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UNIVERSIDADE DE ARARAQUARA

PSICOPATOLOGIA

Curso de Graduação em Psicologia

Prof. Fábio de Carvalho Mastroianni

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PARTE I - Conceitos Básicos PARTE III – As Grandes Síndromes Psiquiátricas

1 - Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais 3 1 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos 35


2 - Transtornos do Humor (Afetivos) 45
PARTE II - As Funções Psíquicas e suas Alterações
3 - Transtornos Orgânicos 55
1 - A Consciência e suas alterações 7
4 - Transtornos de Ansiedade 53
2 - A Atenção e suas alterações 9
5 - Transtornos relacionados ao uso de substâncias 75
3 - A Orientação e suas alterações 10
6 - Transtornos relacionados à alimentação 81
4 - A Sensopercepção e suas alterações 11
7 - Transtornos não-orgânicos do Sono 88
5 - A Memória e suas alterações 13
8 - Transtornos relacionados ao gênero e ao comportamento
6 - O Pensamento e suas alterações 17 sexual 96

7 - O Juízo e suas alterações 19 9 - Transtornos de Personalidade 107

8 - A Afetividade e suas alterações 22 10 - Transtornos de Sintomas Somáticos 114

9 - A Vontade, a Psicomotricidade e suas alterações 25 Referências 125

10 - A Linguagem e suas Alterações 28


11- A Consciência do eu e suas alterações 30

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uma ciência básica que serve de auxilio a outras práticas, psiquiatria por exem-
PARTE I - Conceitos Básicos plo. Sendo ciência, é diferente de dogma, pois não julga moralmente o objeto e,
por ser ciência, possui seus limites, pois não se pode compreender ou explicar
tudo o que existe em um homem por meio de conceitos psicopatológicos. A psi-
1 - Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais copatologia é tida, portanto, como: uma das abordagens possíveis de se compre-
ender o homem mentalmente doente, mas não a única e exclusiva.

Semiologia em saúde é o estudo dos sinais e sintomas das doenças, que Os sintomas possuem dois aspectos básicos: a forma, que é a estrutura
permite ao profissional ordenar os fenômenos observados, formular diagnósticos básica, semelhante a todos os indivíduos, por exemplo: delírio, ansiedade; e o
e empreender terapêuticas. Semiologia = ciência dos signos; seu elemento nu- conteúdo, que é aquilo que preenche essa estrutura (pessoal), por exemplo:
clear é o signo. Signo = é um tipo de sinal, qualquer estímulo emitido pelo objeto conteúdo de culpa, perseguição, medo de elevadores ou de sangue entre outros.
estudado, p.ex.: Coriza = sinal/signo de resfriado, gripe, entre outros; Esqueci- Os conteúdos estão ligados à história de vida do paciente, sua cultura e persona-
mentos, falhas de raciocínio, senilidade = sinal/signo de demência; Ouvir vozes = lidade. Neste sentindo, juntando os dois aspectos pode-se observar fenômenos
sinal/signo de alucinação. Em psicopatologia, sinais são os comportamentos ou sintomas tais como: delírio de ciúmes, de perseguição, etc.
objetivos, verificáveis pela observação direta do paciente (objeto do estudo), des-
te modo, pode-se separá-los em: Signos - sinais comportamentais objetivos e Transtorno Mental x Normalidade
Sintomas - vivências subjetivas relatadas, comunicadas pelo paciente, ou então:
O conceito de normalidade em psicopatologia impõe a análise do contex-
(sintomas objetivos) = aquilo que é observado pelo examinador e (sintomas sub-
to sociocultural. Existem diversos critérios de normalidade e anormalidade em
jetivos) = aquilo que é percebido apenas pelo paciente, relatado por ele.
psicopatologia, dependendo para a adoção destes a opção filosófica, ideológica e
A Semiotécnica é o processo específico (procedimento) de observação e
pragmática de cada profissional. A seguir listar-se-á diversos critérios (insuficien-
coleta de sinais e sintomas e sua correspondente interpretação, enquanto que as
tes) utilizados ao longo dos tempos para se definir o que é ou não, ser normal. O
Síndromes podem ser definidas como: conjunto, agrupamentos relativamente
critério de ausência de doença é um deles, porém, o próprio critério já se mostra
constantes e estáveis de determinados sinais e sintomas – descrição momentâ-
contraindicado, uma vez que se trata de uma definição negativa, onde “ser nor-
nea ≠ doença específica. De modo geral, define-se Psicopatologia como o con-
mal é não ser....”. O critério ideal também é bastante subjetivo e além de ser
junto de conhecimentos referentes ao adoecimento mental do ser humano, é a
utópico, depende do que determinada cultura define como padrões de idealiza-
ciência que trata da natureza essencial do transtorno mental.
ção. Não obstante, este critério pode gerar graves exclusões, segregando àque-
A psicopatologia tem parte de suas raízes na tradição médica e outra na les que não conseguem atingir estes ideais aspirados e almejados.
tradição humanística (filosofia, artes, psicanálise, psicologia), contudo é uma ci-
ência autônoma, não é um prolongamento da Neurologia nem da Psicologia. É
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Outro critério que já foi bastante utilizado e em algumas condições ainda Quando os sintomas apresentados pelo paciente estão em sintonia e co-
é usado é o critério estatístico, onde àqueles que apresentam determinadas adunam com a imagem e com a representação que o indivíduo tem sobre si
características em maior frequência são considerados “dentro da faixa da norma- mesmo, utilizamos a expressão egossintônico, ou seja, neste caso o indivíduo
lidade” e as minorias, que apresentam determinadas características com menor considera que seus impulsos, expressões e atitudes correspondem com a per-
frequência, estariam fora desta faixa e, portanto, considerados anormais e por cepção que ele tem de si e, portanto, ele não se perturba com estes aspectos.
conseguinte, excluídos. Outra definição ou critério utópico seria o de bem-estar, Seu oposto, ou seja, quando os sintomas, expressões, impulsos ou comporta-
uma vez que um completo bem-estar em diversas áreas, com ausência de confli- mentos contrariam e perturbam o indivíduo, o qual sente que algo em si não cor-
tos também parece distante, além de oferecer margens à subjetividade. Com responde à sua imagem pessoal, utilizamos a expressão egodistônico.
relação à subjetividade que estes critérios podem gerar, é interessante observar a
Voltando então ao exemplo acima – onde o sujeito é dependente de ál-
definição de dois conceitos chave em psicopatologia.
cool e já desenvolveu problemas de saúde e envolvimento com situações de risco
Em saúde mental, este tema é bastante complexo e muito já se foi discu- para e si para outros e não pondera que este uso esteja lhe sendo disfuncional ou
tido, uma vez que a existência de diagnósticos, de certo modo, sempre favoreceu está lhe trazendo prejuízos – pode-se considerar que este indivíduo está egos-
e favorecerá exclusões. No entanto, é possível encontrar manuais específicos sintônico em relação aos sintomas da dependência de álcool. Outro indivíduo
que sugerem alguns critérios sintomáticos para determinados tipos de transtorno com sintomas idênticos ou este mesmo indivíduo em um momento distinto de sua
mental, como por exemplo, a CID (Classificação Internacional de Doenças) e o vida ou do tratamento, pode vir a apresentar crítica em relação à sua condição e
DSM (Manual diagnóstico de Saúde Mental). Em psicopatologia, é muito impor- passar a considerar a necessidade de modificar estas atitudes, pois agora ele já
tante, e útil, considerar também como o indivíduo portador de um transtorno men- não mais considera que estas expressões e comportamentos (sintomas) condi-
tal se relaciona com seu(s) sintoma(s). zem com a imagem ou representação que ele possui sobre si, neste caso pode-
se dizer que o sujeito está egodistônico em relação ao seu transtorno.
Verifica-se que a percepção que o indivíduo, supostamente portador de
um transtorno mental, possui a respeito de sua condição é muito variável, sendo Mesmo os referidos manuais, como se poderá ver durante todo o curso,
possível que ele possa estar sofrendo e provocando sofrimento a outros indiví- não devem ser vistos como sentenças ou considerações definitivas sobre os
duos, sem se quer perceber esta disfuncionalidade. Um exemplo bastante prático transtornos mentais. Prova disso é que eles precisam passar por revisões perió-
é não muito difícil de imaginarmos é um sujeito dependente de álcool que já de- dicas, a CID, por exemplo, está na sua 10ª edição e uma nova edição deverá ser
senvolveu problemas de saúde e envolvimento com situações de risco para e si em breve apresentada. Já o DSM, passou pela última revisão em 2013, sendo
para outros e não pondera que este uso esteja lhe sendo disfuncional ou está lhe lançado no Brasil (versão traduzida) no ano de 2014 a 5ª edição do manual. De
trazendo prejuízos. Sob estas condições, um importante denominador, é avaliar modo geral, para se diferenciar um sintoma entre normal ou “anormal”, deve-se
como o sujeito se encontra ou se relaciona com o seu sintoma. ponderar três critérios básicos, não tendo sido fácil, segundo Durand e Barlow,
(2011), chegar a esta definição:

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 Envolve uma disfunção psicológica (alteração emocional, comportamental
Eixo 1 Diagnóstico do Transtorno Mental
e/ou cognitiva)
Eixo 2 Diagnóstico de personalidade e do nível de inteligência
 Causa desconforto, angústia e acarreta prejuízos sociais e ocupacionais

 Se apresenta fora do contexto sociocultural do indivíduo Eixo 3 Diagnóstico de transtornos somáticos associados

Eixo 4 Problemas psicossociais e eventos da vida desencadeantes ou


associados
O Diagnóstico em Psicopatologia
Eixo 5 Avaliação Global do Nível de funcionamento Psicossocial (AGF)
Em termos éticos e práticos, qual é o valor ou a importância de um diag-
nóstico psicopatológico? Ele é sem valor, serve apenas para “rotular” as pessoas
consideradas “diferentes”, “excêntricas” ou ele auxilia a prática, a compreensão e
à definição de estratégias terapêuticas? O que é psicodiagnóstico? Psicodiag- Exemplo clínico: Eixo 1 – Síndrome de dependência de álcool

nóstico são construtos/ideias que servem para conhecer o objeto, no caso, o Eixo 2 – Personalidade histriônica
paciente. Deve-se diferenciá-lo da realidade do paciente, pois por mais completo
Eixo 3 – Cirrose hepática alcoólica
que seja, nenhum instrumento ou conjunto de instrumentos são suficientes para
apreender a realidade de um indivíduo. Além disso, nenhum diagnóstico clínico é Eixo 4 – estressores psicossociais – desemprego contí-

capaz de definir um ser humano em sua essência, correndo-se o risco do diag- nuo, dependência financeira, abandono familiar

nóstico se transformar em uma forma de rotulá-lo. Eixo 5 – Funcionamento adaptativo atual avaliado em 25,

O psicodiagnóstico se baseia nos dados clínicos, composto por sinais e grave dependência dos serviços clínico e social

sintomas avaliados no momento da entrevista. Constitui-se de dois aspectos es-


senciais: a) os dados clínicos momentâneos (exame psíquico) e b) os dados
Na versão atual (DSM-5) o sistema multiaxial foi abandonado, de qual-
clínicos evolutivos (anamnese, história pregressa do transtorno). Neste sentido,
quer forma, fatores psicossociais e contextuais importantes continuam sendo
deve ser pluridimensional, considerando o maior número possível de fatores e
feitos em anotações separadas. A escala AGF ou GAF (eixo 5 ) foi excluída devi-
aspectos associados. A antiga versão do DSM (DSM-IV e DSM-IV R) utilizava o
do à ausência de clareza conceitual e psicometria questionável na prática cotidia-
diagnóstico pluridimensional baseado num sistema multiaxial composto de 5 par-
na (subjetividade envolvida). A nova edição buscou uma harmonização com a
tes: o dados de saúde mental (1); nível de inteligência e disfuncionalidade da
CID-11 (próxima), pois a existência de duas classificações distintas dificulta a
personalidade (2); os dados de saúde clínica (3); fatores psicossociais associa-
coleta e o uso de estatísticas nacionais de saúde, complicando também as tenta-
dos (4) e nível de funcionalidade psicossocial (5), conforme quadro abaixo:
tivas de replicar resultados científicos entre países. A maioria das diferenças pro-
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eminentes entre as classificações do DSM e da CID não reflete, necessariamen- geradamente emotivas ou que favoreçam falsas intimidades; comentários valora-
te, diferenças científica reais, mas representa subprodutos históricos de proces- tivos ou julgamentos morais; pena ou compaixão; hostilidade; fala prolixa ou de-
sos de comitês independentes. masiadamente complexa, devendo-se também saber interromper de forma res-
peitosa o paciente quando o discurso se mostra improdutivo para a avaliação;
anotações, observando-se se estas incomodam o paciente.
A Avaliação em Psicopatologia
O primeiro contato deve produzir no paciente uma sensação de confiança
e alívio do sofrimento, deve-se facilitar a fala do paciente, deixando-o “desabafar”
A entrevista e a observação são os principais instrumentos de conheci-
(catarse). É importante garantir sigilo e colaboração mútua, evitando-se pausas e
mento. A entrevista permite a avaliação de 2 (dois) importantes aspectos: a) o
silêncios prolongados. Informações de parentes e terceiros podem ajudar a com-
aspecto evolutivo, composto com o histórico dos sintomas e sinais, antecedentes
preender melhor o quadro; assim como outros profissionais que já tiveram conta-
pessoais, familiares e do meio social, podendo eles serem também coletados
to com o paciente. Por fim, é válido também distinguir se os sinais ou sintomas se
através de uma anamnese; b) os aspectos momentâneos ou atuais, que se refere
configuram em dissimulação ou simulação. A primeira é o ato de negar ou es-
ao exame do estado mental atual, ou seja, o exame psíquico das funções men-
conder voluntariamente a presença de sinais e sintomas psicopatológicos, já a
tais. No entanto, uma avaliação psicopatológica não limita somente a estes ins-
segunda é a tentativa de criar, apresentar, como o faria um ator, voluntariamente
trumentos, muitos outros compõem este tipo de avaliação, entre eles: a avalia-
um sintoma, sinal ou vivência que de fato não o tem.
ção física, que pode ser feita tanto pelo psiquiatra, quanto pelo clínico geral; a
avaliação neurológica, que visa identificar topograficamente uma possível lesão
ou disfunção no sistema nervoso central e/ou periférico; o psicodiagnóstico
As Funções Psíquicas
complementar que pode ser realizado através de testes de personalidade, scree-
O estudo das funções psíquicas, embora realizado de forma isolada, é
ning e inventários entre outros e; os exames complementares que podem ser
apenas uma forma didática e útil para um estudo aprofundado e detalhado. Desta
exames laboratoriais, de neuroimagem, de SPECT, entre outros.
forma, a separação das funções deve ser considerada apenas em termos práti-
A entrevista com o paciente configura-se em uma habilidade que reside
cos e não como modo de se compreender um indivíduo em sua totalidade. Deve-
no “como” perguntar, no “quando” falar e no “evitar” falas ou comportamentos que
se considerar que não existem funções psíquicas isoladas, é a pessoa inteira que
possam inibir a observação e análise do indivíduo avaliado. Deve-se privilegiar
adoece e não uma função. São consideradas as funções psíquicas: a) Consci-
uma relação empática, pois dependendo da situação o profissional vai falar muito
ência; b) Atenção; c) Orientação; d) Memória; e) Sensopercepção; f) Pensa-
ou pouco, daí a importância de entrar em “sintonia” com o paciente, sabendo-se
mento; g) Juízo; h) Vontade e psicomotricidade; i) Afetividade; j) Linguagem
se colocar no lugar dele, sem se confundir ou assumir papéis que não estejam
e k) as funções compostas: consciência e valoração do eu; personalidade e
relacionados à função de entrevistador/avaliador. De modo geral, deve-se evitar:
a inteligência.
posturas rígidas, estereotipadas; atitude neutra ou fria excessivas; reações exa-
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A consciência não constitui algo imóvel, estático, mas sim em constante
Leituras Recomendadas movimento, que ao se voltar para a realidade demarca um campo: campo da

Básica: consciência:

DALGALARRONDO, Paulo. Aspectos Gerais da Psicopatologia. In:


DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos trans-
tornos mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 23-34.

DALGALARRONDO, Paulo. Avaliação do paciente e funções psíquicas


alteradas. In: DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia
Realidade CS ICS
dos transtornos mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 61-84.

Sistema psíquico

Alterações normais da consciência – processos fisiológicos


PARTE II - As Funções Psíquicas e suas Alterações
Complementar ao estado de “plena consciência”, ou seja, o estado vigil,
existe o sono que juntos formam o ciclo sono-vigília. O sono é um estado de
consciência que pode ser dividido em 5 (cinco) estágios: a) Sono REM (movimen-
1 - A Consciência e suas alterações to rápido dos olhos) ou sono paradoxal ocupa de 20-25% do sono total, nele ocor-
re a maior parte dos sonhos em forma de histórias; b) Sono não-REM (movimento
não-rápido dos olhos) que pode ser divido em 4 estágios: estágio 1 - representa
Consciência significa com conhecimento / com ciência. Do ponto de vista uma transição da vigília para o sono e ocupa cerca de 5% do tempo gasto dor-
neuropsicológico, a consciência é o estado de estar desperto, acordado, vigil, mindo, em adultos saudáveis; estágio 2 - caracterizado por formatos de ondas de
lúcido. Do ponto de vista psicológico, a consciência é: a dimensão subjetiva da EEG específicos (fusos de sono e complexos K), ocupa cerca de 50% do tempo
atividade psíquica do sujeito que se volta para a realidade. É a capacidade do de sono; estágios 3 e 4 - também conhecidos coletivamente como sono de ondas
indivíduo de entrar em contato com a realidade, perceber e conhecer seus obje- lentas, onde se encontram os níveis mais profundos de sono, eles ocupam cerca
tos. Dentro desse processo, destacam-se duas formas de orientação da consci- de 10-20% do tempo de sono. O sono REM ocorre ciclicamente durante a noite,
ência: a consciência do eu: conhecimento que temos de existirmos como indivi- alternando-se com sono NREM a cada 80-100 minutos, aproximadamente.
dualidade distinta das demais coisas do mundo e a consciência dos objetos:
conhecimento dos objetos que ocupam o campo da consciência.

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Alterações “anormais” da consciência – processos psicopatológicos a) Estados Crepusculares: ocorre estreitamento transitório da consciên-
cia, com a conservação da atividade motora mais ou menos organizada. O paci-
As alterações podem ocorrer de forma quantitativa, ou seja, há um rebai-
ente pode executar uma série de atos coordenados e com certa finalidade, embo-
xamento do nível de consciência do estado vigil (consciência) ao estado de não-
ra inconscientes, como por exemplo: andar sem destino, enfrentar situações
consciência. Entre as alterações quantitativas encontram-se:
complexas como o sistema de transportes de uma grande cidade, fazer longas
a) Obnubilação da Consciência: há uma turvação da consciência, um viagens. Estas alterações surgem e desaparecem de forma abrupta e tem uma
rebaixamento de leve a moderado do nível de consciência. Há dificuldade de duração variável, de poucas horas a algumas semanas, acompanhado de amné-
integrar as informações oriundas do ambiente, certa confusão; ocorre diminuição sia em relação às vivências. Em alguns casos podem ocorrer atos explosivos,
do grau de clareza do sensório, com lentidão da compreensão e também, dificul- violência e descontrole emocional. Alguns autores utilizam o termo “estado se-
dade de concentração; gundo” quando a alteração é ocasionada por fatores emocionais e estados cre-
b) Sopor: é um estado marcante de turvação da consciência, o paciente pusculares quando as causas são orgânicas;
pode ser apenas despertado por estímulo energético, sobretudo de natureza b) Dissociação da Consciência: há uma fragmentação ou divisão no
dolorosa. Há um rebaixamento de moderado a grave do nível de campo da consciência, ocorrendo perda da unidade psíquica comum do ser hu-
consciência. Nesta alteração, o paciente apresenta-se evidentemente sonolento, mano; ocorre em situações de grande ansiedade, como forma de lidar ou de se
com reações de defesa, mas sem ação espontânea. defender da ansiedade (uma forma de se desligar da realidade). As crises nor-
c) Coma: é o grau mais profundo de rebaixamento da consciência, não é malmente duram de minutos a horas e ocorrem com certa frequência nos qua-
possível qualquer atividade voluntária consciente, há ausência de qualquer indí- dros de histeria. Sua manifestação mais frequente é o sonambulismo, uma forma
cio de atividade consciente. A escala de coma de Glasgow é um dos inventários de dissociação a consciência;
mais conhecidos e utilizados para se medir a gravidade do coma entre: muito c) Transe: dissociação da consciência que se assemelha a um sonhar
grave; grave; moderado e leve. O rebaixamento do nível de consciência pode ser acordado, mas dele difere pela presença motora automática e estereotipada
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observado em quadros tais como o Delirium (enquadram-se aqui as alterações acompanhada de suspensão parcial dos movimentos voluntários. Ocorrem ge-
tais como o estado onírico como a amência ou confusão mental). ralmente em contextos religioso-culturais, porém, não se deve confundir o transe
As alterações podem ocorrer também de forma qualitativa, contudo, há religioso com o transe histérico, este último, patológico;
quase sempre um rebaixamento do nível de consciência nestas alterações, ainda d) Estado hipnótico: é um estado de consciência reduzida e estreitada e
que mínimo; entre elas destacam-se: de atenção concentrada, que pode ser induzido por outra pessoa (hipnotizador).
É semelhante ao transe onde fenômenos podem ser induzidos, causando altera-
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Trata-se de uma síndrome etiologicamente não específica caracterizada por perturbações simultâ-
neas de consciência e atenção, percepção, pensamento, memória, comportamento psicomotor, emo- ções no indivíduo hipnotizado. É uma técnica refinada de concentração da aten-
ção e ciclo sono-vigília. Será melhor abordada em Transtornos orgânicos (CID) ou Transtornos
Neurocognitivos (DSM - 4º bimestre).
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ção e de alteração induzida da consciência, por isso considerada anormal, po- A atenção pode ser de dois tipos: voluntária, que exprime concentração
rém, pode ser utilizada de maneira terapêutica. ativa e intencional sobre um objeto ou espontânea, atenção suscitada pelo inte-
resse momentâneo, incidental que o objeto desperta, ou seja, involuntária. Com
relação à direção, a atenção pode ser externa, quando projetada para fora do
mundo subjetivo do sujeito, ou interna, quando se volta para os processos men-
Leitura Recomendada
tais, introspectiva, reflexiva. Além disso, a atenção possui amplitude, que pode
Básica: ser focal, quando se mantém concentrada sobre um determinado campo ou dis-
DALGALARRONDO, Paulo. A consciência e suas alterações. In: DAL- persa , quando não se concentra em um determinado campo, espalhando-se.
GALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos
mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 88-101. Com relação às propriedades da atenção, existe a tenacidade que é a
capacidade de fixar a atenção sobre determinada área ou objeto e a vigilância,
capacidade que permite o indivíduo mudar o seu foco de um objeto para outro.
Neste sentido, baseado nestas propriedades, se pode dividir a atenção em: a)
atenção sustentada, capacidade de manter a atenção sobre determinado objeto
e b) atenção seletiva, capacidade de selecionar estímulos e objetos específicos.
2 - A Atenção e suas alterações
A atenção flutuante, apontada por Freud não está relacionada a estas proprie-
dades, trata-se de uma técnica utilizada na clínica psicanalítica que consiste em
deixar fluir livremente a atividade mental, consciente e inconsciente, suspenden-
A atenção é a direção da consciência, o estado de concentração da ativi-
do-se ao máximo as motivações, desejos e memórias.
dade mental sobre determinado objeto:

Alterações da atenção

a) Hipoprosexia: há uma perda básica da capacidade de concentração e

Objeto CS ICS da atenção em todos os seus aspectos, com fadigabilidade aumentada, dificul-
tando a percepção e a compreensão dos estímulos ambientais;

b) Hiperprosexia: é um estado de atenção exacerbada, há aumento


quantitativo da atenção, uma superatividade da atenção espontânea;

c) Distração: não se trata de um déficit de atenção, mas sim a uma su-


perconcentração sobre determinados conteúdos e inibição dos demais, diferente
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da distraibilidade, pois nela há aumento () da tenacidade e diminuição () da Alterações da orientação
vigilância, enquanto que na ...
a) Desorientação por redução do nível de consciência: também co-
d) Distraibilidade: há dificuldade ou incapacidade de se fixar ou se man- nhecida como desorientação toporosa ou confusa, é aquela em que o indivíduo
ter em qualquer coisa que implique esforço produtivo, a atenção é muito facilmen- está desorientado por turvação da consciência, perdendo a capacidade de inte-
te desviada, ocorrendo diminuição () da tenacidade e aumento () da vigilância. grar os estímulos ambientais;

b) Desorientação por déficit de memória: também conhecida como de-


sorientação amnéstica, é quando o indivíduo perde a capacidade de fixar as in-

Leitura Recomendada formações, perdendo a noção do fluir do tempo e do deslocamento do espaço;

Básica: c) Desorientação Demencial: ocorre não apenas pela perda da memória

DALGALARRONDO, Paulo. A atenção e suas alterações. In: DALGA- de fixação, mas pela perda e desorganização global das funções cognitivas, ocor-
LARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos re, portanto em quadros demenciais;
mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 102-108.
d) Desorientação Oligofrênica: ocorre em indivíduos com graves défi-
cits intelectuais, por dificuldade em compreender o ambiente, de reconhecer e
interpretar as normas sociais (calendário, horas, datas);

3 - A Orientação e suas alterações e) Desorientação Apática ou abúlica: ocorrem devido a uma marcante
alteração do humor e da volição, em indivíduos gravemente deprimidos, a falta de
interesse e motivação de investir energia no mundo e se ater aos estímulos am-
A consciência é a 1ª (primeira) função psíquica a ser avaliada e a orien- bientais os tornam, assim, desorientados;
tação é a melhor forma de avaliá-la. Trata-se da capacidade do indivíduo de se
f) Desorientação Delirante: ocorre em indivíduos que estão imersos em
situar quanto a si mesmo e ao ambiente. Obviamente, a orientação não é uma
um profundo estado delirante, é comum a dupla orientação, na qual a orientação
função autônoma e depende de outras funções, principalmente a memória e a
delirante (falsa) coexiste com a correta (real);
sensopercepção. Denomina-se autopsíquica, a orientação em relação a si pró-
prio, enquanto que a capacidade de se orientar em relação ao mundo, ou seja, g) Desorientação Histérica: ocorre em quadros histéricos graves, ge-

quanto ao tempo e ao espaço, denomina-se alopsíquica. O processo de desori- ralmente acompanhados de alterações da identidade pessoal;

entação ocorre primeiramente em relação ao tempo, apenas com o agravamento h) Desorientação por desagregação: ocorre em pacientes psicóticos,
da desorientação é que esta se dá em relação ao espaço e por último em relação geralmente portadores de esquizofrenia em estado crônico.
a si mesmo, seguindo a seguinte ordem: Tempo  Espaço  Si mesmo.
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Imagem e Representação
Leitura Recomendada

Básica: O elemento básico da sensopercepção é a imagem perceptiva real ou


DALGALARRONDO, Paulo. A sensopercepção e suas alterações. In: imagem apenas; a imagem se caracteriza por: nitidez, corporeidade, estabilida-
DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos trans-
de, extrojeção, ininfluenciabilidade voluntária e completude, enquanto que a re-
tornos mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 119-136.
presentação (imagem representativa ou mnêmica) é a re-apresentação da ima-
gem na consciência, sem a presença real, externa do objeto, se caracteriza por:
pouca nitidez, pouca corporeidade, instabilidade, introjeção, e incompletude.
Quando a evocação da representação é feita de forma bastante precisa e muito
4 - A Sensopercepção e suas alterações
semelhante à percepção real, denominamos de imagem eidética (eidetismo).

Denominamos de pareidolias o fenômeno de perceber imagens visuais


A sensopercepção é uma função importante na relação do indivíduo com voluntariamente a partir de estímulos imprecisos, como por exemplo: ver objetos
o mundo interno e externo (ambiente), didaticamente pode-se dividi-la em: a) formados pelas nuvens. A imaginação, portanto seria uma atividade psíquica
sensação – fenômeno gerado por estímulos físicos (luz, som, calor, pressão), voluntária que consiste na evocação de imagens mnêmicas (percebidas no pas-
químicos (substâncias com sabor ou odor) ou biológicos variados, originados fora sado) ou na criação de novas imagens (imagem criada), neste sentido, a fantasia
ou dentro do organismo, que produzem alterações nos órgãos receptores, esti- é um produto minimamente organizado da imaginação.
mulando-os e b) percepção – processo neuropsicológico de transformação de
estímulos puramente sensoriais em fenômenos perceptivos conscientes; é a to- Alterações da sensopercepção
mada de conhecimento sensorial de objetos ou de fatos exteriores mais ou
Pode-se dividir as alterações da sensopercepção em quantitativas e qua-
menos complexos. A sensação é um fenômeno passivo, já a percepção é ativa.
litativas, com relação às primeiras têm-se:
A percepção é a construção de um percepto pelo sistema nervoso e pela
a) Hiperestesia: é a condição na qual as percepções se encontram
mente do sujeito que dá significado a uma experiência a partir da síntese dos
anormalmente aumentadas em sua intensidade ou duração, ocorre principalmen-
estímulos sensoriais, confrontados com experiências passadas registradas na
te em intoxicações por LSD ou após ingestão de maconha, cocaína, entre outras
memória associadas ao contexto sociocultural em que o indivíduo se insere. A
substâncias psicodislépticas (alucinógenas, perturbadoras ou psicoticomiméti-
percepção, portanto não é o resultado passivo do conjunto de estímulos sensori-
cas); já a hiperpatia é o aumento de uma sensação desagradável, como a sen-
ais, mas sim recriações da mente de quem as percebe. Para melhor compreen-
sação de uma queimação dolorosa provocada por um leve estímulo da pele;
der estes processo, é importante diferenciar imagem de representação.

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b) Hipoestesia: é a condição na qual as percepções se encontram Outra possibilidade de alucinação auditiva, relacionada também com alte-
anormalmente diminuídas em sua intensidade ou duração; ocorrem principalmen- rações da consciência do eu, é a Sonorização do pensamento, que é uma vi-
te em indivíduos depressivos que podem perceber o mundo circundante como vência sensorial de ouvir o próprio pensamento. Pode-se dividi-las em: a) eco do
mais escuro, sem brilho, com cores pálidas, coisas sem sabores ou sem odores; pensamento – o paciente reconhece claramente que está ouvindo os próprios
pensamentos; b) sonorização de pensamentos como vivência alucinatório-
c) Anestesias táteis e analgesias: as anestesias táteis implicam na per-
delirante – o paciente ouve pensamentos que foram introduzidos em sua cabeça
da da sensação tátil em determinada área da pele; já a analgesia se refere à per-
por alguém estranho, sendo agora ouvidos por ele, trata-se de uma vivência de
da das sensações dolorosas de áreas da pele e partes do corpo. São denomina-
influência e c) publicação do pensamento – paciente tem a nítida sensação de
das de parestesias sensações táteis desagradáveis, embora não sentidas como
que as pessoas ouvem o que ela pensa no exato momento em que está pensan-
dor, descritas como “formigamentos, adormecimentos, picadas, agulhadas ou
do, como se não houvesse barreiras entre o interno (eu) e o externo (mundo).
queimação”. A Parestesia de Berger é a mais conhecida.
As alucinações visuais também se dividem em simples, também deno-
Com relação às qualitativas têm-se:
minadas de fotopsias, onde o indivíduo vê cores, bolas e pontos brilhantes ou
a) Ilusão: é a percepção deformada de um objeto real e presente; sem-
complexas, estas incluem figuras de pessoas, partes do corpo, entidades, objetos
pre há um objeto externo real, mas a percepção é adulterada por
inanimados, animais entre outros; podem incluir a visão de uma cena completa,
fatores diversos. Basicamente ocorrem nas seguintes condições: estado de re-
denominadas de alucinações cenográficas. Estas podem aparecer com perso-
baixamento do nível de consciência; estado de fadiga grave ou inatenção mar-
nagens minúsculos entre objetos reais, denominadas de alucinações liliputia-
cante e em alguns estados afetivos devido a sua intensidade, nestas situações,
nas. Sempre que as alucinações ocorrerem em pessoas idosas, estado físico
elas são denominadas de ilusões catatímicas. As ilusões mais comuns são as
geral ruim, em intoxicações/abstinência de álcool ou drogas deve-se aventar a
visuais e as auditivas;
possibilidade de causa orgânica.
b) Alucinação: é a percepção clara e definida de um objeto, sem que es-
Nas alucinações táteis, o paciente sente espetadas, insetos ou peque-
te esteja presente, sem o estímulo sensorial respectivo. São mais comuns em
nos animais correndo sobre sua pele, são frequentes alucinações táteis sentidas
pessoas com transtornos mentais graves, mas podem ocorrer em pessoas que
nos genitais. As alucinações olfativas e gustativas geralmente são raras,
não, necessariamente, os apresente. As alucinações se dividem em tipos, de
quando surgem são acompanhadas de forte conteúdo emocional, podendo estar
acordo com o órgão do sentido relacionado. As auditivas são as mais comuns
relacionadas a interpretações delirantes, por exemplo: “sinto cheiro de veneno de
nos transtornos mentais, pode-se dividi-las em simples, nelas são ouvidos ape-
rato na comida, pois estão tentando me envenenar” ou “sinto gosto de ácido na
nas ruídos primários (cliques, burburinhos, zumbidos) e complexas, onde as mais
comida, pois estão tentando me matar”. Outros tipos de alucinações, também
comuns são as audioverbais, na qual o indivíduo escuta vozes sem qualquer
relacionadas aos sentidos, são as alucinações cenestésicas e cinestésicas.
estímulo real (presente). Geralmente as vozes insultam ou ameaçam o sujeito.
Nas primeiras ocorrem percepções incomuns e claramente anormais em diferen-

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tes partes do corpo, por exemplo: sentir o cérebro diminuir, o fígado despedaçar, d) Pseudo-alucinação: embora se pareça com a alucinação, dela se di-
uma víbora dentro do abdômen. Na segunda (cinestésicas), ocorrem percepções fere por não apresentar aspectos vivos e corpóreos de uma imagem perceptiva
alteradas de movimento do corpo, como por exemplo: sentir o corpo afundando, o real, por exemplo: “parece uma voz .... é como se fosse uma imagem ....”. Dife-
braço se elevando, entre outras. rente da alucinação falta a crença nessa alucinação, é também, egodistônica,
enquanto a alucinação é egossintônica.
Outro tipo de alucinação são as alucinações funcionais (em função de),
diferentes da ilusão em que apenas há a deformação de um objeto real e presen-
te, nestas o objeto real e presente (estímulo real) apenas desencadeiam a aluci- Leitura Recomendada

nação, como por exemplo: o paciente começa a ouvir vozes assim que o chuveiro Básica:
ou a torneira da pia são abertos. Existem ainda as alucinações denominadas de DALGALARRONDO, Paulo. A sensopercepção e suas alterações. In:
combinadas (sinestesias), estas são experiências alucinatórias com várias DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos trans-
tornos mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 119-136.
modalidades sensoriais (visão, tato, audição...), por exemplo: o paciente vê uma
pessoa que fala com ele e que o toca, se relaciona. Filmes: Ray; O pescador de ilusões; Mente Brilhante, entre outros.

Alucinações menos comuns são as alucinações extracampinas, estas


são alucinações experimentadas fora do campo sensoperceptivo usuais, por
exemplo: o paciente vê um objeto atrás de suas costas ou atrás de uma parede.
5 - A Memória e suas alterações
Também rara é a alucinação autoscópica, nestas o indivíduo vê a si mesmo,
fora do próprio corpo contemplando a si mesmo (fenômeno do duplo). Duas
formas de alucinações que podem ocorrer em indivíduos “normais” ou sem ne-
A memória é a capacidade de registrar, manter e evocar os fatos já ocor-
cessariamente serem portadores de um transtorno mental são as alucinações
ridos, relaciona-se intimamente com a consciência, atenção e o interesse afetivo.
hipnagógicas e hipnopômpicas. As primeiras se manifestam no momento em
É uma atividade altamente diferenciada do sistema nervoso, que permite ao indi-
que o indivíduo está adormecendo, enquanto que as hipnopômpicas ocorrem na
víduo registrar, conservar e evocar a qualquer momento os dados aprendidos de
fase em que o indivíduo está despertando.
uma experiência. A memória é composta de 3 (três) fases ou elementos básicos:
c) Alucinose: é o fenômeno pelo qual o indivíduo percebe tal alucinação a) fase de percepção, registro e fixação; b) fase de retenção e conservação; e c)
como estranha à sua pessoa, são acompanhadas de críticas pelo sujeito, reco- fase de reprodução e evocação. Para a formação das unidades de memória a
nhecendo seu caráter patológico. Diferente da alucinação, nela falta a crença região do hipocampo (sistema límbico) é fundamental.
nessa alucinação, ela é egodistônica, enquanto que a alucinação é egossintônica.
O processo de memorização está relacionado a diversos fatores psicoló-
gicos. Dividindo-se de acordo com cada fase citada acima, podem-se destacar os

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seguintes fatores. Na fase de fixação, contribuem os seguintes aspectos: do dos”. Do mais recente  para o mais antigo; do mais complexo  para o mais
nível de consciência e do estado geral do organismo; da capacidade de manu- simples; dos mais estranhos  para os mais familiares e dos mais neutros 
tenção da atenção (tenacidade); da sensopercepção preservada; do interesse e para os mais afetivos.
colorido emocional relacionado ao conteúdo (afetividade); do empenho e interes-
se do indivíduo em aprender (vontade); do conhecimento anterior e da capacida-
de de compreensão do conteúdo; da disposição temporal das repetições; dos Tipos de memória
canais sensoperceptivos envolvidos (multicanais auxiliam na fixação). A) Memória Explícita ou Declarativa: nela há um processo consciente e

Na fase de conservação, contribui para a memorização, a repetição e a voluntário, por exemplo: evocar fatos ocorridos ou conhecimentos adquiridos.

associação com outros elementos, enquanto que na fase de evocação, o esque- Neste sentido, pode-se dividi-la em: a) memória episódica – recordação consci-

cimento pode estar relacionado a fatores fisiológicos, devido ao desinteresse ente de fatos reais, por exemplo, “Ontem almocei com o meu amigo em um res-

ou desuso da informação e, por fatores psicológicos, ocasionado por repres- taurante chinês” e b) memória semântica – recordação dos significados, inclui o

são, as informações ficam estocadas no sistema pré-consciente; ou por recalque, conhecimento dos objetos, por exemplo: Ontem = dia anterior a hoje; Amigo =

as informações ficam estocados no sistema inconsciente, segundo as contribui- pessoa que gostamos e que confidenciamos intimidade; Restaurante chinês =

ções da Psicanálise. Além disso, a memorização é feita através de um processo, local especializado na culinária chinesa.

este processo de memorização se divide em 3 fases: B) Memória Implícita ou Não-declarativa: é uma memória automática

a) memória imediata ou de curtíssimo prazo: capacidade de reter o ou reflexa, não depende de fatores conscientes e voluntários; manifesta-se em

material imediatamente após ser percebido. Depende de fatores como a concen- ações motoras e em atividades que não podem ser expressas por palavras, por

tração, a fadigabilidade e de certo treino – sua capacidade é limitada; exemplo: caminhar, andar de bicicleta, datilografar, tocar um instrumento.

b) memória recente ou de curto prazo: capacidade de reter a informa- C) Memória de trabalho (operante ou executiva): refere-se a um con-

ção por um período curto de tempo, de poucos minutos até meia ou uma hora – junto amplo de habilidades cognitivas que permite que informações novas e anti-

sua capacidade também é limitada; gas sejam mantidas ativas a fim de serem manipuladas. É utilizada no exercício
de tarefas específicas, como pro exemplo: seguir a orientação de um endereço,
c) memória remota ou de longo prazo: é a capacidade de evocação de
memorizar o número de um telefone e depois discar.
informações e acontecimentos ocorridos no passado, meses ou anos – sua capa-
cidade é bem mais ampla que as anteriores.

Em caso de esquecimentos ou perda de memória, a regressão mnêmica Alterações patológicas da memória


costuma seguir uma lei, conhecida como Lei de Ribot:: “a perda dos conteúdos As alterações da memória podem ser divididas em quantitativas e qualita-
mnêmicos tende a ocorrer na ordem e no sentido inverso em que foram adquiri- tivas. Com relação às primeiras têm-se:
14
a) Hipermnésia: mais do que uma alteração, é a aceleração do processo a) Ilusões mnêmicas: há um acréscimo de elementos falsos a um nú-
de evocação, deve-se diferenciá-la de hipertrofia da memória. Esta alteração cleo verdadeiro de memória a lembrança adquire um caráter fictício;
ocorre em episódios de visão panorâmica da vida, denominada de ecmnésia,
b) Alucinações mnêmicas: são verdadeiras criações imaginativas, o
outro tipo de alteração da memória, mas que é qualitativa;
conteúdo não corresponde a nenhum acontecimento de fato ocorrido. As alucina-
ções mnêmicas, junto às ilusões mnêmicas constituem o material básico para a
formação dos delírios (alteração dos juízos – capítulo 7);

retrógrada Dano/Trauma anterógrada c) Fabulações: as fabulações ou confabulações são invenções, produtos


da imaginação utilizados para cobrir vazios de memória. Não há intenção de
mentir ou de enganar, tanto é que elas podem ser induzidas, direcionadas pelo
examinador, diferentes, portanto, das anteriores, onde o indivíduo está “conven-

retroanterógrada cido” de sua existência;

d) Criptomnésia: é o falseamento da memória, onde determinados con-


teúdos surgem como fatos novos. O indivíduo vivencia e conta histórias fortemen-
b) Hipomnésia ou amnésias: é a perda da capacidade de fixar, manter te conhecidas como se fossem suas. Trata-se de um processo que pode ocorrer
ou evocar antigos conteúdos mnêmicos. As amnésias podem ter dois tipos de em alguns episódios de plágio;
origem: a) amnésia psicogênica: há perdas de elementos mnêmicos que tem um
e) Ecmnésia: é a revivescência intensa, abreviada e panorâmica de uma
valor psicológico específico (valor simbólico, afetivo), tal conteúdo pode ser recu-
recordação, o indivíduo revive uma lembrança de forma intensa e condensada,
perado por um estado hipnótico por exemplo; b) amnésia orgânica: há perdas de
como por exemplo no fenômeno da visão panorâmica da vida;
elementos mnêmicos relacionados a acidentes e doenças, de maneira geral se-
gue a Lei de Ribot. Já em relação aos tipos, as amnésias se dividem em: I) am- f) Lembrança obsessiva: é o surgimento espontâneo de imagens mnê-

nésia anterógrada: o indivíduo não consegue mais fixar elementos mnêmicos a micas passadas, que não podem ser repelidas conscientemente. Ocorre nitida-

partir o momento em que ocorreu o dano/trauma (psicológico ou orgânico); II) mente em pacientes com transtorno obsessivo compulsivo.

amnésia retrógrada: o indivíduo perde a memória para fatos ocorridos antes da-
no/trauma e III) amnésia retroanterógrada: há déficits para o que ocorreu antes e
Transtornos do Reconhecimento
depois do dano/trauma, conforme a ilustração acima.
Reconhecimento é a capacidade de identificar o conteúdo mnêmico como
Já nas alterações qualitativas, há uma deformação do processo de evo-
lembrança e diferenciá-la da imaginação e de representações atuais. Algumas
cação, entre elas, destacam-se:
alterações do reconhecimento podem ocorrer em estado de fadiga e não são,
15
necessariamente, patológicas, como por exemplo, o fenômeno do já visto (Dé- indivíduo identifica falsamente uma pessoa estranha como se fosse alguém de
jàvu), no qual o indivíduo tem a nítida impressão de que está vendo, ouvindo, seu círculo pessoal; III) Síndrome de Capgras - o paciente diz que a pessoa que
pensando ou vivenciando no momento, algo que já foi experimentado no passado o visitou dizendo ser seu familiar é na verdade um sósia dessa pessoa, uma falsa
e o fenômeno do jamais visto, onde o indivíduo apesar de já ter passado por cópia e IV) Síndrome do duplo subjetivo - o paciente acredita que outra pessoa
determinada experiência, tem a nítida sensação de que nunca a viu, ouviu, pen- transformou-se fisicamente a ponto de tornar-se idêntica a ela própria.
sou ou viveu. De qualquer forma, tais alterações podem estar associadas a al-
guns transtornos mentais. Os transtornos do reconhecimento dividem-se em Leitura Recomendada
dois grandes grupos: I) as Agnosias, de origem essencialmente cerebral e II) os
Básica:
transtornos do reconhecimento associados aos transtornos mentais, sem
DALGALARRONDO, Paulo. A memória e suas alterações. In: DALGA-
base orgânica definida. LARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos
mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 137-154.
a) Agnosias: são déficits do reconhecimento de estímulos sensoriais, ob-
jetos e fenômenos. Não podem ser explicados por déficits sensoriais, transtornos Filmes: Amnésia; Visões de um crime; Como se fosse a primeira vez;
Procurando Nemo, entre outros.
da linguagem ou perdas cognitivas globais. De acordo com os sentidos, as princi-
pais formas de agnosia são: I) Agnosias táteis - ocorre uma incapacidade de
reconhecer as formas do objeto colocado nas mãos (astereognosia) ou há capa-
cidade de reconhecer as formas, mas incapacidade de reconhecimento global de
tal objeto. Na primeira não há reconhecimento das formas, na segunda o paciente
consegue descrever como o objeto é, mas não sabe qual objeto é apresentado;
II) Agnosias visuais - incapacidade de reconhecer os objetos visualmente, o
paciente os vê, descreve como são, mas não sabe o que são e, III) Agnosias
auditivas: incapacidade de reconhecer sons - não linguísticos (agnosia auditiva
seletiva) ou sons linguísticos (agnosia verbal).

b) Transtornos do reconhecimento associados aos transtornos men-


tais: estas síndromes podem ser consideradas tanto como transtornos do reco-
nhecimento como quadros delirantes ou transtornos da consciência do eu, entre
eles se destacam: I) Falso desconhecimento - o paciente não reconhece pes-
soas familiares ou muito próximas, dizendo jamais tê-los visto anteriormente; II)
Falso reconhecimento - também conhecida como síndrome de Frégoli, onde o

16
mento do bebê. Já o raciocínio, é o processo que conduz ao estabelecimento de
6 - O Pensamento e suas alterações relações significativas entre os conceitos e entre juízos.

Resumidamente, pode-se afirmar que conceitos formam juízos, juízos


conduzem a formação de novos juízos que formam o raciocínio. Por exemplo
O pensamento tem como função selecionar e orientar os dados do co-
nessa sequência: Conceito (1) = mãe; Conceito (2) = bebê Juízo (1) = a mãe
nhecimento, tendo como objetivo alcançar uma integração significativa; é um tipo
cuida do bebê; Conceito (3) = cuidar de; Conceito (2) = bebê; Juízo (2) = os cui-
de comportamento encoberto, mas que pode ser expresso e, portanto, observado
dados favorecem o desenvolvimento do bebê. A relação significativa que se extrai
através da linguagem. O pensamento se constitui através de elementos sensori-
destes juízos formados por conceito é o raciocínio = Os cuidados maternos favo-
ais, que oferecem substrato para o processo de pensar: imagens perceptivas e as
recem o desenvolvimento do bebê.
representações. Os elementos que constituem o pensamento são: o conceito, o
juízo e o raciocínio.

Os conceitos se formam a partir das representações, porém, não apre- Alterações dos Elementos do Pensar
sentam elementos de sensorialidade, não sendo possível contemplá-los, nem
Em relação aos conceitos dois tipos de alteração são possíveis, estas
imaginá-los. Trata-se de um elemento cognitivo e intelectivo, não é possível ouvi-
são mais facilmente observadas em paciente psicóticos, são elas: a) Desintegra-
lo ou senti-lo; é o elemento estrutural básico e nele se exprimem apenas os ca-
ção dos conceitos: quando os conceitos perdem seu significado original, ou
racteres essenciais dos objetos e dos fenômenos. Para extraí-lo, é necessário
seja, a ideia de determinado objeto e a palavra que normalmente a designa pas-
eliminar os caracteres de sensorialidade, devendo-se também ocorrer generaliza-
sam a não mais coincidir, por exemplo: Ateu = a teu comando = comandado de
ção, ou seja, ele deve ser válido para todos os objetos. Por exemplo, “tente des-
Deus, invertendo-se, portanto o significado original e b) Condensação dos con-
crever qual é a função, o significado e como é um determinado objeto, sem re-
ceitos: ocorre quando dois ou mais conceitos são fundidos em uma só ideia,
presentá-lo, apenas explicar através da linguagem verbal, sem apontar”.
formação de neologismos por exemplo. Em relação aos juízos a sua alteração é
O juízo é o processo que conduz ao estabelecimento de relações signifi- denominada de: c) Delírio: devido a sua importância no estudo das psicopatolo-
cativas entre os conceitos básicos, é, portanto a relação entre dois conceitos, por gias será posteriormente estudada de forma detalhada (capítulo 7).
exemplo: Conceito (1) = cadeira; Conceito (2) = utilidade; Juízo = a cadeira é útil.
Em relação ao raciocínio / pensamento diversas formas de alteração
Linguisticamente, conceitos se expressam por palavras e juízos por frases ou
podem ser observadas, entre elas:
proposições. Outros exemplos podem ser encontrados em: Conceito (1) = mãe;
Conceito (2) = bebê; Juízo (1) = a mãe cuida do bebê ou neste: Conceito (3) = a) Pensamento mágico: alteração que fere frontalmente os princípios da

cuidar de; Conceito (2) = bebê; Juízo (2) = os cuidados favorecem o desenvolvi- lógica formal e da realidade; nela seguem-se os desígnios dos desejos, das fan-
tasias, adequando a realidade ao pensamento, ou seja, faz-se uma associação
puramente subjetiva de fatos objetivos;
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b) Pensamento dereístico: uma forma de pensamento mágico que se i) Pensamento desagregado: pensamento radicalmente incoerente, os
opõe marcadamente ao pensamento realista. O pensamento obedece a lógica e conceitos e os juízos não se articulam, ocorre mistura aleatória de palavras sem
a realidade naquilo em que interessa ao sujeito, distorcendo a realidade para sentido, uma espécie de “salada de palavras” que nas alterações da linguagem
adaptá-la aos seus anseios – a mitomania é um bom exemplo; são denominadas de jargonofasia, esquizofasia, observada, portanto em paci-
entes psicóticos crônicos;
c) Pensamento concreto (concretismo): neste tipo de alteração não
ocorre a distinção entre a dimensão abstrata, simbólica e a dimensão concreta j) Pensamento obsessivo: nele predominam ideias ou representações
imediata dos fatos. Não se consegue utilizar metáforas, ou seja, leva-se ao pé da que, apesar de absurdas ou repulsivas, se impõem à consciência do indivíduo de
letra sem entender o que essa metáfora significa. Por exemplo, “tirar o cavalo da modo persistente e incontrolável, observada em quadros de Transtorno obsessivo
chuva é entendido como uma necessidade de se retirar o animal da chuva, ao compulsivo (TOC).
invés do que a expressão culturalmente significa”;

d) Pensamento inibido: ocorre a inibição do raciocínio, com diminuição


O Processo do pensar
da velocidade, tornando o pensamento lento e pouco produtivo;
No processo do pensar distinguem-se três aspectos: o curso, a forma e
e) Pensamento vago: a concatenação de conceitos e juízos em raciocí-
o conteúdo. O curso é o modo como o pensamento flui, a sua velocidade e o
nio é feita de forma imprecisa, ocorrendo falta de clareza e precisão do raciocínio;
seu ritmo ao longo do tempo, já a forma é a estrutura básica, sua “arquitetura”,
f) Pensamento prolixo: discurso que dá longas voltas ao redor do tema, preenchida pelos mais diversos conteúdos, ou seja, é o modo como o pensamen-
com dificuldade em obter uma construção direta, clara e acabada, falta a capaci- to se “mostra se apresenta, seu formato”, enquanto que o conteúdo é aquilo que
dade de síntese. Nunca se chega ao ponto central, roda-se em cima do mesmo dá substância ao pensamento, os seus temas predominantes, o assunto em si.
tema, eventualmente, conclui-se o raciocínio; Cada um destes processos pode apresentar alterações que recebem denomina-

g) Pensamento deficitário (oligofrênico): é um pensamento de estrutu- ções específicas. Algumas são semelhantes às alterações dos elementos do

ra pobre e rudimentar, os conceitos são escassos e utilizados de forma mais con- raciocínio, estudas anteriormente, porém recebem nomenclaturas distintas por se

creta do que abstrata; tratar de alterações também do processo, não se restringindo somente aos ele-
mentos. Com relação às alterações do curso, destacam-se:
h) Pensamento confusional: nesta alteração, devido à turvação da
consciência, apresenta-se um pensamento incoerente, que impede o indivíduo de a) Aceleração do pensamento (Taquipsiquismo): o pensamento flui de

apreender de forma clara e precisa os estímulos ambientais e processar o seu forma muito acelerada, uma ideia se sucedendo à outra rapidamente, podendo

raciocínio, relacionado, portanto ao rebaixamento da função consciência; dificultar a compreensão do raciocínio;

18
b) Lentificação do pensamento (Bradpsiquismo): o pensamento pro- Com relação ao conteúdo do pensamento, não se utiliza em psicopatolo-
gride lentamente de forma dificultosa; há certa latência entre as perguntas e as gia a denominação alteração de conteúdo, mas existem determinados temas que,
respostas que o paciente apresenta; geralmente preenchem os sintomas psicopatológicos e são mais comumente
observados, entre eles destacam-se os conteúdos: persecutórios; depreciativos;
c) Bloqueio ou interceptação do pensamento: nesta alteração, ao rela-
religiosos; sexuais; de poder, riqueza, prestígio ou grandeza; de ruína ou culpa e
tar algo, o paciente de forma brusca e repentina interrompe seu pensamento e
conteúdos hipocondríacos, entre outros.
consequentemente sua fala, como se estivesse paralisado;

d) Roubo do pensamento: frequentemente associado ao bloqueio do


pensamento, porém, neste tipo de alteração o paciente tem a nítida sensação de
que seu pensamento foi roubado de sua mente por uma força ou ente estranho, Leitura Recomendada

ou objeto (antena, máquina). Trata-se de uma vivência de influência, uma forma Básica:
de alteração da consciência do eu, assim como envolve uma alteração do juízo, DALGALARRONDO, Paulo. O pensamento e suas alterações. In: DAL-
constituindo-se também em um delírio. Ambas as funções serão posteriormente GALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos
mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 193-205.
estudadas (capítulos 7 e 11).

Já em relação às alterações da forma, destacam-se:

a) Fuga de ideias: é uma alteração secundária à aceleração do pensa-


mento, onde as ideias se seguem de forma extremamente rápida perturbando as
associações lógicas; 7 - O Juízo e suas alterações
b) Dissociação do pensamento: os pensamentos passam a não seguir
uma sequência lógica e bem organizada, neste sentido, os juízos não se articu-
O juízo é um elemento do pensamento e ajuizar quer dizer julgar, portan-
lam de forma coerente uns com os outros; há uma desorganização do
to todo juízo implica em um julgamento. Os juízos podem ser falseados por inú-
pensamento que dificulta a compreensão;
meras formas, sendo ou não patológicos; entre os não-patológicos destacam-se
c) Afrouxamento das associações – Descarrilamento do pensamento
os erros simples e entre os patológicos destacam-se as ideias prevalentes e os
e Desagregação do pensamento: em ordem crescente de gravidade constitu-
delírios. O erro simples se origina da ignorância, do julgar apressado e com
em-se em perdas dos enlaces associativos e da coerência do pensamento; o
base em premissas falsas, por exemplo: pensar que o sol gira em torno da terra,
sujeito vai se perdendo em sua forma de pensar até chegar a uma desagregação.
se me cair um dente, um conhecido meu irá morrer. Os erros são passíveis de
Estas alterações são observadas principalmente em pacientes psicóticos crônicos
serem corrigidos pela experiência, pelas provas e pelos dados que a realidade
e em quadros demenciais.
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oferece, além disso, são psicologicamente compreensíveis podendo ocorrer devi- quem ele convive; d) podem eventualmente progredir para um delírio verdadeiro;
do à ignorância ou por situações afetivas intensas. e) o paciente não busca ajuda por conta destas ideias e f) assemelham-se a con-
vicções religiosas ou políticas apaixonadas.
Outras formas de ajuizar, não necessariamente patológicas, são: a) os
preconceitos, juízos a priori, baseados em falsas premissas e que geralmente
visam atender os interesses de determinados grupos sociais em relação a um b) O Delírio: as ideias delirantes ou delírio são juízos patologicamente

grupo, por exemplo: racismo, classismo, sexismo e b) as crenças culturais e su- falsos – é um erro do ajuizar que tem origem no transtorno mental. Não é a falsi-

perstições, juízos compartilhados por determinado grupo cultural (religioso, políti- dade do conteúdo da crença que caracteriza o delírio, mas sobretudo a justificati-

co, étnico). As superstições geralmente são motivadas por fatores afetivos (dese- va para a crença e o tipo de evidência que lhe assegura que as coisas são assim.

jos, temores), como por exemplo: não comer determinados alimentos em algu- Neste sentido, os delírios possuem 4 (quatro) características importantes que

mas religiões; não passar em baixo de escadas, guardar um trevo de quatro fo- devem ser levadas em conta em seu diagnóstico:

lhas, pé de coelho etc...

Já em relação às alterações patológicas destacam-se:

a) Ideias prevalentes ou sobrevaloradas: são alterações do ajuizar


que, por conta da importância afetiva (catatimia), adquirem predominância enor-
me sobre os demais pensamentos, conservando-se obstinadamente na mente do
indivíduo. Distinguem-se das ideias obsessivas, pois são egossintônica, ou sejá,
aceitas pelo indivíduo, o qual se identifica com elas. Em uma escala de muito
insight até pouco insight pode-se encontrar a seguinte sequência: Ideias obses-
sivas (muito insight)  ideias prevalentes  delírios (pouco insight). Exemplos
de ideias prevalentes são: uma mãe que se preocupa excessivamente com um
filho quando este sai, acreditando que ele sempre está em perigo; um amante
Contudo, os delírios podem ocorrer em mais de uma pessoa, são os de-
inseguro que não pára de pensar se sua amada realmente o ama, buscando em
nominados: delírios compartilhados ou loucura a dois (folie à deux). Isso pode
cada detalhe provas contra esse amor.
ocorrer através do contato entre um sujeito realmente psicótico ou com transtorno
As ideias prevalentes possuem algumas características importantes: a) delirante que, ao interagir intimamente com uma pessoa influenciável ou com
são sustentadas com grande convicção, porém menos que no delírio; b) são personalidade dependente, acaba por gerar o delírio nesta ou nestas pessoas
compreensíveis a partir das experiências passadas de um indivíduo e de sua mais frágeis ou sugestionáveis. Com relação à estrutura os delírios podem ser
personalidade; c) causam sofrimento ou disfunção no sujeito e naqueles com divididos em primário ou secundário (ideias deliróides):

20
passa, como se a ansiedade e desorganização que se vive, passasse a ter um
Delírio primário Delírio secundário sentido, o objeto ou a situação (real) apenas desencadeou o delírio.
x
(ideias delirantes) (ideias deliróides)
É psicologicamente Deriva de condições psicologica-
incompreensível, impenetrável mente compreensíveis
Alguns tipos de Delírios
Origina-se de uma alteração Estão ligados a alterações
primária do pensamento de outras funções a) De perseguição (persecutório): o sujeito acredita que é vítima de um
complô e está sendo perseguido por pessoas conhecidas ou desconhecidas, este
é o tema mais frequente dos delírios;
A temática delirante está relacionada a um tipo de alteração do humor,
denominado humor delirante, uma espécie de período pré-delirante, ou fase de b) De referência (autorreferência): o sujeito apresenta a tendência do-
construção do delírio, onde ele não se expressa, mas se encontra latente. Nesse minante a experimentar fatos cotidianos, fortuitos como referentes à sua pessoa –
período o paciente experimenta aflição e ansiedade intensas, como se algo terrí- ser alvo frequente e constante de referências depreciativas, caluniosas; este tipo
vel fosse acontecer, mas ele não sabe muito bem o que é. O humor delirante de delírio geralmente ocorre associado à perseguição;
cessa quando o sujeito configura o delírio, ou seja, o delírio surge como uma
c) De influência ou controle: o sujeito vivencia intensamente o fato de
revelação inexplicável do que está acontecendo.
estar sendo controlado, comandado ou influenciado por pessoa ou entidade ex-
Embora para o observador externo possa parecer estranho, para o deli- terna; algo/alguém controla seus sentimentos, suas funções corporais, nele tam-
rante, as conclusões ou juízos, lhes faz “todo o sentido”, por exemplo: “Ah! Agora bém contém um conteúdo persecutório, além disso, implica, necessariamente
eu sei, entendi tudo, aquelas pessoas estão querendo me matar, estão fazendo uma alteração da função consciência do eu (capítulo 11);
um complô contra mim”. Muitas vezes o indivíduo se “acalma”, pois acaba a am-
d) De grandeza, poder: o sujeito acredita ser extremamente especial,
bivalência entre dúvida x certeza ou entre ansiedade x delírio. Deve-se pensar no
dotado de capacidades e poderes, ter um destino espetacular; pensa que pode
delírio como uma construção, um processo de tentativa de reorganização do
tudo, tem poderes e conhecimentos superiores ou especiais. Geralmente se ob-
funcionamento mental; um esforço para lidar com a desorganização que a doen-
serva estas formas de delírio em alterações do humor (afetividade), em quadros
ça de fundo lhe traz.
denominados maníacos. Nestes casos, portanto são ideias deliróides e não delí-
c) Percepção Delirante: neste tipo de alteração, o delírio surge a partir rios, pois a alteração do juízo é secundária à alteração da afetividade, ou seja, se
de uma percepção normal, que imediatamente recebe significação delirante. Por o humor estiver estável, o delírio tende a desaparecer;
exemplo: “um sujeito entra em um recinto com pessoas vestidas com trajes de
e) Místico ou religioso: o sujeito afirma ser ou receber mensagens de
cor preta (uma percepção real) e imediatamente entende que aquilo significa que
que é o novo messias, um Deus, um Jesus, um santo poderoso ou até mesmo
estão tramando contra a sua pessoa”. A percepção delirante é vivenciada como
uma revelação, uma descoberta abrupta que o leva a entender tudo o que se
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um demônio; não se deve confundir este tipo de delírio com fanatismo religioso
ou a fé religiosa, dada as condições socioculturais; Leitura Recomendada

f) De ciúmes, de infidelidade: o sujeito percebe-se traído pelo cônjuge Básica:

de forma vil e cruel, que o outro tem centenas de amantes; normalmente o indiví- DALGALARRONDO, Paulo. O juízo e suas alterações. In: DALGALAR-
RONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos men-
duo é extremamente dependente do ser amado. Nestes casos, é difícil diferenciar tais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 206-231.
quando é delírio e quando é ideia prevalente;
Filmes: Teoria da Conspiração; K-Pax, o caminho da luz; Spider, desa-
g) Erótico ou Erotomania: nestes casos, o sujeito afirma que uma pes- fie a sua mente; Mente Brilhante; Dom Casmurro, entre outros.
soa de destaque social ou de grande importância para o paciente está totalmente
apaixonada por ele;

h) De conteúdo depressivo: estão intimamente relacionados a estados


8 - A Afetividade e suas alterações
depressivos, podem-se destacar os: De ruína no qual o sujeito vive um repleto de
desgraças, acredita que está condenado à miséria, o futuro lhe reserva a ele e a
sua família apenas sofrimentos e fracassos, pode chegar a acreditar que está
A vida afetiva é a dimensão psíquica que dá cor, brilho e calor a todas as
morto ou que todos estão mortos; De culpa e de auto-acusação - o sujeito afir-
vivências humana; sem a afetividade a vida mental se torna vazia, sem sabor.
ma sem base real, ser culpado por tudo de ruim que acontece no mundo e na
Define-se afeto como a qualidade e o tônus emocional que acompanha uma ideia
vida das pessoas que o cercam, de ser pessoa indigna, pecaminosa e que deve
ou uma representação, neste sentido, afetividade é um termo genérico que com-
ser punida e, de Negação de órgãos, nestes casos, o indivíduo relata que o seu
preende várias modalidades de vivências afetivas, como por exemplo: o humor,
corpo está destruído ou morto.
as emoções e os sentimentos. Humor ou estado de ânimo é a disposição afe-
tiva de fundo que penetra toda a experiência psíquica, a lente afetiva que dá às

Diagnóstico Diferencial vivências do sujeito, a cada momento, uma cor particular. Esse estado amplia ou
reduz o impacto das experiências reais e, muitas vezes, modifica o seu sentido e
As ideias delirantes, diferente das ideias prevalentes, são marcadas
a sua natureza. O humor é vivido corporalmente e se relaciona com as funções
por convicção extraordinária; certeza subjetiva praticamente absoluta; impossibi-
vegetativas, é somático e psicológico. Exemplos de humor são: humor irritado,
lidade de modificação da ideia pela experiência e possuem caráter associal, ou
humor depressivo, humor maníaco ou elevado, entre outros.
seja, não compartilhado pelo grupo cultural do sujeito. Nas ideias obsessivas,
diferente das ideias delirantes, o sujeito sofre com elas, tem crítica em relação a As Emoções, por sua vez são reações afetivas agudas, momentâneas,

seu caráter absurdo, ou seja, são egodistônicas, enquanto que nas ideias deliran- desencadeadas por estímulos significativos; é um estado afetivo intenso de curta

tes falta, de modo geral, a crítica ao caráter absurdo, são egossintônicas. duração, originado como reação do indivíduo a certas excitações internas ou
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externas, conscientes ou não. É um movimento emergente, uma tempestade duo não produz reações afetivas nos outros nem reage diante de uma situação
anímica que desconcerta, comove e perturba o instável equilíbrio existencial, afetiva específica.
assim como o humor é uma experiência somática e psíquica. Exemplos de emo-
Sentimentos e/ou emoções relacionadas à esfera afetiva que merecem
ções podem ser: a alegria, a raiva, o susto, entre outras. Já os Sentimentos são
atenção e diferenciação são: a ansiedade, a angústia e o medo. A Ansiedade é
estados e configurações afetivas estáveis, são mais atenuados que às emoções
um estado desconfortável, de apreensão negativa em relação ao futuro, uma
em sua intensidade e menos reativos a estímulos passageiros. Geralmente estão
inquietação interna desagradável, enquanto que a Angústia assemelha-se a
relacionados a representações, valores e conteúdos intelectuais; é um estado
ansiedade, mas tem conotação mais corporal e mais relacionada ao passado; a
“mais mental” do que somático – são as ideias que representam os afetos, mas
angústia se relaciona à sensação de aperto no peito e na garganta, de compres-
energizadas por esses afetos, como por exemplo: tristeza, tesão, amor, culpa. A
são, sufocamento. Já o Medo, diferente da angústia e da ansiedade, o se volta a
Paixão, por fim, é um estado afetivo extremamente intenso, que domina a ativi-
objetos mais ou menos precisos, o medo, quase sempre é medo de algo.
dade psíquica como um todo, nela o indivíduo dirige a atenção e o interesse em
uma só direção, inibindo os demais interesses.

A afetividade pode influenciar as demais funções, seja através do humor, Alterações Patológicas da Afetividade
das emoções, sentimentos ou paixões. Denomina-se Catatimia, quando as ou- Com relação às alterações do humor, o gráfico abaixo ilustra as princi-
tras funções psíquicas são alteradas devido à ação da afetividade, a ilusão cata- pais alterações possíveis, segundo os principais manuais:
tímica é um exemplo de alteração da função sensopercepção devido à ação da
afetividade. Conforme foi estudado anteriormente, a fixação de um conteúdo na
memória pode ocorrer de forma mais fácil, quando ocorre uma associação afetiva
no armazenamento desta informação. A lembrança obsessiva, por exemplo, ge- Humor maníaco / euforia
ralmente está ligada a uma questão afetiva, esta influência da função afetividade
sobre a memória e o pensamento, são exemplos de catatimia. Humor hipomaníaco
Humor normal
A vida afetiva ocorre sempre num contexto de relações do Eu com o
Humor distímico
mundo e com as pessoas; à capacidade do indivíduo ser influenciado afetiva-
mente por estímulos externos denomina-se sintonização afetiva, enquanto que Humor depressivo
a capacidade do indivíduo em transmitir, irradiar ou contaminar os outros com o
seu estado afetivo, permitindo que os demais entrem em sintonia com ele, deno-
mina-se irradiação afetiva. Já a impossibilidade ou dificuldade tanto de sintoni-
a) Distimia: é o termo utilizado por Dalgalarrondo (2008), que designa a
zação quanto de irradiação afetiva denomina-se rigidez afetiva, nestas o indiví-
alteração básica do humor, tanto no sentido da exaltação quanto da inibição,
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deste modo o autor utiliza nomenclaturas tais como: distimia hipotímica e distimia tre a esfera ideativa e a afetiva. É mais comum, observar nos casos clínicos a
hipertímica. No gráfico acima, foram ilustradas as nomenclaturas que os princi- expressão “humor congruente” ou “humor incongruente”. A definição é a
pais manuais (CID e DSM) utilizam para diferenciar os tipos de alteração de hu- mesma para este tipo de alteração, mas Dalgalarrondo prefere classificar esta
mor, neste sentido, na prática, não se utiliza os termos sugeridos por Dalgalar- alteração, ou seja, a contradição entre a esfera ideativa e a afetiva como uma
rondo (2008), devendo-se privilegiar a nomenclatura dos manuais; alteração das emoções e dos sentimentos; na prática, porém, é mais comum
associar este contraste com a expressão humor;
b) Disforia: é a distimia (alteração qualquer de humor) quando acompa-
nhada de uma tonalidade afetiva desagradável, mal-humorada – fortemente e) Embotamento afetivo e devastação afetiva: perda profunda de todo
acompanhada pela irritação, amargura ou agressividade. A irritabilidade patoló- tipo de vivência afetiva; ao contrário da apatia, que basicamente é subjetiva, o
gica, é uma expressão da disforia, trata-se de uma hiper-reatividade desagradá- embotamento é observável por meio da postura e da atitude
vel, hostil e agressiva exagerada; do paciente. A apatia e a anedonia são mais comuns em pacientes depressivos,
enquanto que o embotamento se observa em pacientes psicóticos;
c) Puerilidade: alteração do humor que não se encontra localizada no
gráfico acima, pois ela se caracteriza muito mais pelo aspecto infantil, regredido, f) Labilidade afetiva e incontinência afetiva: são estados nos quais
nele o sujeito ri ou chora por motivos banais, sua vida afetiva é superficial, sem ocorrem mudanças súbitas e imotivadas de humor, sentimentos ou emoções.
afetos profundos, do que uma elevação ou diminuição do humor. Neste tipo de alteração o sujeito não consegue conter de forma alguma suas
reações afetivas; geralmente elas são bastante desproporcionais e exageradas,
Com relação às alterações das emoções e dos sentimentos, têm-se:
sendo mais facilmente observadas em personalidades histéricas;
a) Apatia: é a diminuição da excitabilidade emotiva e afetiva; o paciente
g) Fobias: são medos desproporcionais e incompatíveis com as possibi-
não pode sentir alegria, tristeza, raiva nem nada. Nesta alteração, o indivíduo
lidades de perigo real oferecidas por desencadeantes chamados situações fobí-
sabe a importância afetiva que determinada experiência deveria ter, mas não
genas. Embora existam diversas formas de fobia, duas delas, devido à frequên-
consegue sentir nada (afetos);
cia merecem maior atenção e definição: I) a agorafobia, medo de espaços am-
b) Anedonia: é um fenômeno muito próximo da apatia e pode ocorrer de
plos e de aglomerações como estádios, cinemas, congestionamentos, supermer-
forma simultânea; significa a perda da capacidade de sentir prazer;
cados; locais ou situações onde possa ser difícil escapar ou onde o auxílio possa
c) Hipomodulação do afeto: é a incapacidade do indivíduo de modular a não estar disponível e II) a fobia social, o medo de contato com interações soci-
resposta afetiva de acordo com a situação existencial, indica, portanto rigidez na ais, principalmente pessoas pouco familiares e em situações onde se possa sentir
sua relação com o mundo e com as pessoas; estar sendo examinado, avaliado ou criticado;

d) Inadequação do afeto ou paratimia: trata-se de uma reação comple- h) Pânico: é uma situação de intenso medo e de pavor relacionado, ge-
tamente incongruente às situações existenciais, é uma contradição profunda en- ralmente, ao perigo imaginário de morte iminente, descontrole ou

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desintegração. Manifesta-se através de ataques e crises agudas de extrema an- O Ato volitivo ou ato de vontade é traduzido pelas expressões típicas
siedade, medo de morte, de perder o controle e de acentuada descarga autonô- do “eu quero” ou “eu não quero”; como é influenciado pela razão e pelos afetos,
mica. Por fim, existem alguns sentimentos que embora considerados normais, em distinguem-se em motivos (razões intelectuais) e móveis (influências afetivas).
determinadas ocasiões e em certo grau podem ter implicações patológicas, entre Além disso, o ato evolutivo é realizado através de um Processo Volitivo, que
eles destacam-se o ciúme e inveja. pode ser em 4 fases distintas:

I) Intenção ou propósito: nesta fase se esboçam as tendências básicas


do indivíduo, suas inclinações e interesses (impulsos, desejos e temores
Leitura Recomendada
inconscientes exercem influência decisiva sobre o ato volitivo) muitos de-
Básica:
les podem ser imperceptíveis para o indivíduo;
DALGALARRONDO, Paulo. A afetividade e suas alterações. In: DAL-
GALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos II) Deliberação: nesta fase ocorre uma ponderação consciente, o indiví-
mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 155-173.
duo faz uma análise básica do que seria positivo ou negativo, favorável
Filmes: Mr. Jones; Sideways, entre umas e outras; As faces de Helen; O ou desfavorável;
lado bom da vida, entre outros.
III) Decisão propriamente dita: esta fase é o momento culminante do
processo volitivo, é o instante que demarca o começo da ação, no qual os
móveis e os motivos vencidos dão lugar aos vencedores; é a fase de pre-

9 - A Vontade, a Psicomotricidade e suas alterações paração (pré – para a ação);

IV) Execução: etapa final do processo volitivo, envolve o conjunto de


atos psicomotores simples e complexos decorrentes da decisão, coloca-
A Vontade é uma dimensão complexa da vida mental, relacionada inti- dos em funcionamento.
mamente com as esferas instintivas, afetiva e intelectiva. Já o Instinto é o modo
relativamente organizado e complexo de resposta comportamental de uma dada
espécie para melhor sobreviver em seu ambiente natural, como por exemplo: as O ato de vontade pautado por essas 4 (quatro) etapas é denominado de

reações e os comportamentos associados à fome e outros instintos de sobrevi- ação voluntária. O oposto a ação voluntária são os atos impulsivos, uma espécie

vência. O Desejo, por sua vez é um querer, um anseio, um apetite de natureza de curto circuito do ato voluntário, neles as três primeiras fases são abrupta-

consciente ou não, que busca sempre satisfação, é diferente de Necessidade, mente abolidas; os atos impulsivos diferem-se dos atos compulsivos, conforme

pois estas são fixas e inatas, independem da cultura e da história individual, não se pode observar no quadro abaixo:

são móveis como os desejos – que dependem da cultura e da história individual.

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Atos Impulsivos x Atos Compulsivos e) Bulimia: (fome de boi) compulsão ou impulso irresistível de ingerir ra-
pidamente grande quantidade de alimento; após a ingestão há o senti-
 Abole as 3 primeiras fases do  Ocorre tentativa de adiá-lo, de
ato voluntário em função da inten- refrear o ato mento de culpa, medo de engordar e consequente indução de vômito ou
sidade do desejo ou dos temores uso de laxantes. Trata-se de um diagnóstico específico (F50.2) perten-
 São egodistônicos, experenci-
 São egossintônicos, não se ados como indesejáveis e estra- cente aos transtornos alimentares;
tenta evitá-los ou adiá-los nhos ao indivíduo;
f) Dipsomania: impulso ou compulsão periódica de ingerir grandes quan-
 Geralmente são associados a  Há sensação de alívio ao se tidades de álcool até ficar inconsciente;
impulsos patológicos de natureza realizar o ato
inconsciente ou à incapacidade de g) Cleptomania: impulso ou compulsão de roubar, precedido geralmente
tolerância a frustração  São associados a ideias
de intensa ansiedade e apreensão que apenas se alivia quando o indiví-
obsessivas
duo realiza o roubo. O valor do objeto não é o fator mais importante, mas
sim a ansiedade gerada pela possibilidade de se praticar o ato;

Alguns impulsos e compulsões patológicas h) Jogo patológico: é a compulsão por jogos de azar, fazer apostas, es-
pecular com dinheiro, apesar de prejuízos financeiros e sociais percebi-
Dalgalarrondo (2008) lista uma série impulsos e compulsões patológicas,
dos pelo sujeito. Em sua última versão (5ª), o DSM inclui este transtorno
entre elas, destacam-se:
no mesmo capítulo das dependências de substâncias psicoativas;
a) Automutilação: impulso ou compulsão seguido de comportamento de
i) Compulsão por comprar: o indivíduo sente necessidade premente de
autolesão voluntária; tricotilomania, impulso ou compulsão de arrancar
comprar objetos sem observar a utilidade, sem ter necessidade ou até
os fios de cabelo, é também uma forma de automutilação;
mesmo poder utilizar tais objetos;
b) Frangofilia: impulso ou compulsão patológica de destruir os objetos
j) Impulsos ou compulsões da esfera Sexual: são diversos os atos im-
que circundam o indivíduo;
pulsivos ou compulsivos relacionados a esta esfera, eles serão melhor
c) Piromania: impulso de atear fogo a objetos, prédios e lugares; explorados no último bimestre em transtornos de preferência sexual ou

d) Impulso ou ato suicida: deve-se sempre investigar em pacientes de- parafilias (F65) no capítulo de transtornos relacionados ao gênero e

primidos e cronicamente ansiosos que se apresentam desesperançados ao comportamento sexual. Entre eles se destacam: fetichismo, exibici-

ou desmoralizados. Trata-se um critério que pode estar presente no diag- onismo, voyeurismo, froterismo, pedofilia, pederastia, gerontofilia, ninfo-

nóstico de episódio depressivo (F32) ou transtorno afetivo bipolar (F31), mania, satiríase, zoofilia, necrofilia e coprofilia. Além destes, Dalgalarron-

entre outros diagnósticos em que o humor esteja alterado; do (2008) ainda cita outras formas de impulso e compulsão, como por

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exemplo: compulsão à masturbação, utilização de roupas íntimas do sexo
oposto, introdução de objetos na vagina e no ânus. a) Agitação psicomotora: é a aceleração e exaltação de toda a ativida-
de motora do indivíduo, é uma das alterações mais comuns entre as alterações
da psicomotricidade e está ligada a um taquipsiquismo (aceleração) geral. Ge-
Alterações da Vontade ralmente está associada aos quadros maníacos, episódios esquizofrênicos agu-
dos, quadros paranoides e em síndromes demenciais e orgânicas;
a) Hipobulia/Abulia: é a diminuição ou até abolição da atividade volitiva,
nesta alteração o indivíduo não tem vontade para nada, sente-se desanimado, b) Lentificação psicomotora: ao contrário da anterior, reflete a lentifica-
sem “pique”. Geralmente está associada a apatia e anedonia, são típicas em ção de toda a atividade psíquica (bradpsiquismo), toda a atividade voluntária tor-
quadros depressivos; na-se lenta, difícil, “pesada”;

b) Negativismo: oposição às solicitações do meio, nesta alteração, o in- c) Estupor: é a perda de toda a atividade espontânea que atinge o indi-
divíduo se nega a colaborar, opondo-se ao contato interpessoal. A sitiofobia, re- víduo globalmente em um estado de consciência aparentemente preservado e de
cusa em se alimentar e o mutismo, uma alteração da linguagem são exemplos de capacidade sensório motora para reagir ao ambiente. Nestes quadros, o indivíduo
negativismo. Estas alterações geralmente são observadas em quadros de esqui- geralmente fica restrito ao leito e pode chegar a defecar e a urinar no local, não
zofrenia (catatônica) e quadros depressivos graves; se alimenta e se lá deixado sem cuidados, fatalmente irá falecer. O estupor pode
ser dividido em três tipos: I) estupor melancólico, observado em quadros de-
c) Obediência automática: é o oposto do negativismo, nela, perde-se a
pressivos, geralmente é hipotônico, ou seja, a musculatura do paciente se mostra
autonomia e a capacidade de conduzir seus atos volitivos, também é mais facil-
relaxada, flácida; II) estupor histriônico, está relacionado a fatores psicogênicos
mente observada em quadros psicóticos graves e, principalmente, na esquizofre-
compreensíveis, trata-se de uma reação emocional e fisionômica de perplexida-
nia catatônica (F20.2);
de, que paralisa o sujeito e III) estupor catatônico, neste o enfermo permanece
d) Fenômenos em eco (ecopraxia, ecolalia, ecomimia e ecografia): imóvel, não reage aos estímulos mais intensos nem manifesta movimentos
neste tipo de alteração, o indivíduo repete de forma automática o entrevistador ou de defesa, é mais comum a manifestação hipertônica (músculos enrijecidos);
a pessoa do meio, perdendo, portanto a autonomia sobre os seus movimentos.
d) Estereotipias motoras: são repetições automáticas e uniformes de
determinado ato motor complexo, indicando marcante perda do controle voluntá-

Alterações da Psicomotricidade rio. O indivíduo repete o mesmo gesto com as mãos dezenas ou centenas de
vezes em um mesmo dia. O maneirismo é um tipo de estereotipia motora carac-
Psicomotricidade são as alterações finais do ato volitivo, ligadas portan-
terizada por movimentos bizarros repetitivos, complexos e esdrúxulos;
to ao prejuízo ou disfuncionalidade das expressões finais do comportamento mo-
e) Tiques: são atos coordenados, repetitivos, breves e intermitentes, em
tor, entre elas, pode-se destacar:
geral envolvendo um grupo de músculos. Os tiques acentuam-se muito com a
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ansiedade; a maioria é reflexo condicionado que surgiu associado a determina-
dos estímulos emocionais ou físicos. São alterações mais comumente observa- 10 - A Linguagem e suas Alterações
das em crianças ansiosas e podem ocorrer em pessoas sem qualquer alteração
mental. Quando envolve a função da linguagem são denominados tiques verbais; A linguagem é o principal instrumento de comunicação dos seres huma-

f) Conversão: são sintomas físicos de origem psicogênica (podendo ha- nos e é fundamental na elaboração e na expressão do pensamento. Possui di-

ver paralisias, anestesias, parestesia, cegueira). Ocorre em situações estressan- versas funções, entre elas destacam-se: a) a função comunicativa, que garante a

tes, de ameaça ou conflito intrapsíquico ou interpessoal significativo para o indiví- socialização do indivíduo; b) a função de suporte do pensamento, ou seja, auxilia

duo, geralmente ocorre em personalidades histéricas. Na CID-10, estas altera- a função pensamento; c) a função de expressar emoções, a linguagem é, portan-

ções podem aparecer em quadros de Transtornos motores dissociativos to um instrumento de expressão das vivências internas e subjetivas e d) possui

(F44.4),de Anestesia e perda sensorial dissociativas (F44.6) e em Convul- uma função ligada à dimensão artística e lúdica, como se pode observar através

sões dissociativas (F44.5), diagnósticos que serão estudados no capítulo de da poesia, literatura e música, entre outras.

Transtornos de Sintomas Somáticos no último bimestre; As alterações desta função podem ser divididas em dois tipos: I) altera-

g) Apragmatismo ou hipopragmatismo: é a dificuldade ou incapacida- ções secundárias a uma lesão neuronal identificável; II) Disfemias e Disfo-

de de realizar condutas volitivas e psicomotoras minimamente complexas como nias e III) alterações da linguagem associadas a transtornos psiquiátricos

cuidados higiênicos ou outras tarefas produtivas básicas em seu meio. Nesta primários, estas últimas, geralmente associadas às alterações de outras funções

alteração, não há incapacidade neurológica para a realização, diferente, portanto psíquicas e em diagnósticos psiquiátricos mais complexos.

da apraxia, na qual a incapacidade decorre de lesões neuronais corticais.

Alterações secundárias a uma lesão neuronal identificável


Leitura Recomendada a) Afasia: é a perda da linguagem falada e escrita, por incapacidade de
Básica: compreender e utilizar os símbolos verbais. Refere-se à perda de habilidade lin-
DALGALARRONDO, Paulo. A vontade, a psicomotricidade e suas alte- guística que foi previamente adquirida no desenvolvimento cognitivo, deve-se,
rações. In: DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia portanto à lesão neuronal no SNC. Existem 3 (três) tipos de afasia: I) Afasia de
dos transtornos mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 174-192.
expressão ou de Broca, nesta, apesar do órgão fonador se manter preservado,
Filme: O líder da classe; Freud além da alma; O solista, entre outros. o indivíduo não consegue falar ou fala com dificuldades. A compreensão da lin-
guagem está relativamente preservada; II) Afasia de compreensão ou de Wer-
nicke, nesta o indivíduo continua podendo falar, mas sua fala é muito defeituosa
e às vezes incompreensível, ao contrário da anterior, o paciente não consegue

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compreender a linguagem (falada e escrita) e III) Afasia Global, um tipo grave de intercalação de fonemas, ou apenas trepidação na elocução. Pode ocorrer tanto
afasia, que envolve lesões amplas; devido a defeitos mecânicos da fonação (excessiva rapidez de emissão da voz,
uso de tons inadequados, respiração viciosa) como devido a fatores emocio-
b) Parafasias: são formas mais discretas de déficits de linguagem, nas
nais, tais como timidez, ansiedade, entre outros;
quais o indivíduo deforma determinadas palavras (ocorre no início das síndromes
demenciais), o sujeito passa, por exemplo a designar cadeira de “cameila”, livro d) Dislalia: é uma alteração da linguagem falada que resulta da deforma-
de “ibro”, entre outras; ção, da omissão ou da substituição dos fonemas, podendo ser: orgânicas, resul-
tando de defeitos na língua, dos lábios, da abóbada palatina ou de qualquer outro
c) Agrafia: é a perda, por lesão orgânica, da linguagem escrita, sem que
componente do aparelho fonador, ou funcionais, nestas não se observam altera-
haja qualquer déficit motor ou perda cognitiva global, enquanto Alexia: é a perda,
ções orgânicas do aparelho fonador, sendo a sua origem geralmente psicogênica,
de origem neurológica, da capacidade previamente adquirida para a leitura;
gerada por conflitos interpessoais ou por imitação.
d) Disartria: é a incapacidade de articular corretamente as palavras, de-
vido a alterações neuronais referentes ao aparelho fonador. A fala é pastosa,
aparentemente “embriagada”, de difícil compreensão; Alterações da linguagem associadas a transtornos psiquiátricos

a) Logorréia, taquifasia e loquacidade: ocorre produção aumentada


(logorréia) e acelerada (taquifasia) da linguagem verbal, um fluxo incessante de
Disfonias e Disfemias
palavras e frases, podendo haver perda da lógica do discurso. Na loquacidade o
Disfonia e Disfemia são alterações da linguagem, da fala produzida pela
aumento não sofre qualquer prejuízo da lógica do discurso, diferente da logorréia;
mudança na sonoridade das palavras. As primeiras têm origem orgânica, mas
b) Bradifasia: é uma alteração da linguagem oposta à taquifasia, nela o
diferentes das anteriores, não se devem a lesões neuronais, já as disfemias, pos-
paciente fala muito vagarosamente, as palavras seguem-se umas às outras de
suem etiologia psicológica, entre elas destacam-se:
forma lenta e difícil;
a) Afonia (disfonia): o indivíduo não consegue emitir qualquer som ou
c) Mutismo: ausência de resposta verbal oral por parte do paciente, em-
palavra, esta alteração é causada por uma disfunção do aparelho fonador ou um
bora ele pudesse fazê-lo. Os fatores etiológicos podem ser de natureza neurobio-
defeito na respiração, é, portanto de causa orgânica;
lógica, psicótica ou psicogênica. É uma forma de negativismo verbal, de se opor à
b) Afemia (disfemia): é como a afonia, mas diferente dela, está relacio-
solicitações do ambiente;
nada a conflitos e fatores psicogênicos, geralmente associado a estados emocio-
d) Ecolalia: é a repetição da última ou das últimas palavras que o entre-
nais intensos;
vistador, ou alguém do ambiente, falou ou dirigiu ao paciente, uma forma de fe-
c) Gagueira (disfemia): trata-se da dificuldade ou da impossibilidade de
nômeno em eco, visto na função vontade;
pronunciar certas sílabas no começo ou ao longo de uma frase, com repetição ou
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e) Palialia: é a repetição automática e estereotipada pelo paciente, da úl- Funções Psíquicas Compostas
tima ou das últimas palavras que ele mesmo emitiu em seu discurso, enquanto
São funções que, diferente das anteriores, resultam de uma somatória de
que a Logoclonia é repetição automática e voluntária das últimas sílabas que
atividades e capacidades mentais, entre elas destacam-se: a) Consciência do
pronunciou. Ambas ocorrem principalmente em quadros demenciais;
Eu; b) Personalidade (será estudada junto com os transtornos de personalidade)
f) Tiques Verbais ou fonéticos: são produções de fonemas ou palavras e c) Inteligência (não será estudada nesta disciplina).
de forma recorrente, imprópria e irresistível, geralmente envolvem sons guturais,
abruptos e espasmódicos. Uma forma um pouco mais rara é a coprolalia – que
envolve a emissão de palavras obscenas, vulgares ou relativas a excrementos,
11- A Consciência do eu e suas alterações
esta última pode ser observada em alguns pacientes que possuem a síndrome de
Giles De La Tourrete;

g) Verbigeração: é a repetição, de forma monótona e sem sentido co- Está relacionada à origem e o desenvolvimento do eu, ou seja, relaciona-
municativo aparente, de palavras, sílabas ou trechos de frases, diferente da eco- das ao processo de diferenciação entre Eu e o não-EU. De acordo com a abor-
lalia, envolvem frases e tom é mais monótono; dagem psicanalítica, a criança forma gradativamente o seu eu através: a) do con-

h) Mussitação: - é a produção repetitiva de uma voz muito baixa, mur- tato contínuo com a realidade e a consequente submissão à suas vicissitudes; b)

murada, em tom monocórdico, sem significado comunicativo. O paciente fala do investimento amoroso e narcísico dos pais sobre ela; c) da projeção dos dese-

“para si”, apenas movendo discretamente os lábios. jos inconscientes dos pais sobre ela e a sua consequente assimilação destes
desejos e d) da identificação da criança com os pais, estes são tomados como
modelo e são introjetados. A consciência do Eu surge do sentimento de oposi-
Leitura Recomendada ção entre o Eu e o mundo, pressupõe, portanto a tomada de consciência do pró-

Básica: prio corpo, do “Eu físico” – esquema de imagem corporal. Jaspers destacou

DALGALARRONDO, Paulo. A linguagem e suas alterações. In: DALGA- quatro características principais desta função psíquica, entre elas: 1) Consciência
LARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos de atividade do Eu; 2) Consciência de unidade do Eu; 3) Consciência da identi-
mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 232-244.
dade do Eu no tempo e 4) Consciência da oposição do Eu em relação ao mundo.
Filme: O líder da classe; O discurso do Rei, entre outros.
A Consciência de atividade do Eu é a consciência íntima de que, em
todas as atividades psíquicas que ocorrem, é o próprio Eu que as realiza e a pre-
sencia, ela se constitui através do processo evolutivo de personalização, fenô-
meno no qual se percebe em todas as atividades psíquicas um tom especial de
“meu”, de “pessoal”, daquilo que é feito e vivenciado por mim mesmo. A desper-
30
sonalização, portanto seria uma alteração patológica deste processo, envolve o este transtorno como: Transtorno Dissociativo de Identidade (DSM V) e Trans-
sentimento de perda ou de transformação do Eu, uma vivência de estranhamen- torno de Personalidade Múltipla (F44.81).
to e infamiliaridade consigo mesmo. Nesta forma de alteração, há uma sensa-
Já na Consciência de identidade do Eu no tempo, alguns pacientes,
ção intensa de estranhamento do indivíduo com o seu próprio corpo, denominada
quando possuem esta função alterada, relatam que atualmente em comparação à
assim de despersonalização corporal. Pode também, haver perda de relação
sua vida anterior (em especial antes do início da psicose) já não são a mesma
de familiaridade com o mundo comum, nesta forma de alteração, pessoas e luga-
pessoa: “Ao descrever a minha história, tenho consciência de que apenas uma
res parecem estranhos, as coisas, tudo parece estranho, a denominação correta
parte do meu Eu atual vivenciou tudo isso que aconteceu no passado”. Por fim,
para este fenômeno é: desrealização.
existe a Consciência da oposição do eu em relação ao mundo, que é a cons-
Outras duas formas de alteração da consciência de atividade do Eu são: ciência da clara oposição do Eu ao mundo externo (separação entre o Eu subjeti-
a) Alteração da consciência da existência que consiste na suspensão da sen- vo e o espaço externo). Na alteração deste tipo de consciência, o indivíduo sente
sação normal do próprio Eu, corporal e psíquico; é a condição na qual o homem que o seu eu se expande para o mundo exterior e não mais se diferencia deste.
existindo já não pode mais sentir a sua existência, por exemplo: “Sou apenas
Isto leva os enfermos a buscarem identificações em objetos e coisas do
uma máquina, um autômato / sinto-me como um nada, um morto” e b) Alteração
mundo inanimado – ele pode “sentir”, situar objetos externos dentro dele. Nesta
da consciência de execução, nessa condição, o paciente ao pensar ou desejar
alteração, não existe barreira entre o eu e o mundo externo, há certa permeabili-
alguma coisa, sente, porém que de fato foi outro que pensou ou desejou tais
dade, o que se denomina transitivismo, segundo Paim (1993, p. 212):
pensamentos ou desejos e os impôs de certa maneira. Os pensamentos po-
“(..) Trata-se da impossibilidade de estabelecer a distinção en-
dem ser vivenciados como feitos e impostos por alguém ou algo externo. O rou- tre aquilo que é próprio do indivíduo e aquilo que pertence ao
bo de pensamento e o delírio ou vivência de influência se enquadram aqui. meio exterior. É a permeabilidade e por fim, o apagamento do
limite entre os dois domínios.
A Consciência de unidade do Eu é uma consciência de que o Eu é sen-
tido como algo uno e indivisível, ainda que haja ambivalência de sentimentos ou É possível observar este tipo de alteração da consciência do eu em alte-
conflitos internos. Na alteração desse tipo de consciência, o indivíduo se sente rações tais como: eco do pensamento, publicação do pensamento, sonoriza-
radicalmente dividido, sente-se anjo e demônio ao mesmo tempo, ou homem e ção do pensamento. Pode ser observado também em fenômenos culturais co-
mulher simultaneamente. Difere da dissociação psíquica porque nesta, o indiví- mo: o êxtase religioso, a meditação profunda e no fenômeno da possessão. A
duo não alterna entre duas possibilidades, ele é as duas possibilidades distintas possessão patológica é uma alteração da consciência caracterizada pelo fato
ao mesmo tempo. A dissociação psíquica também conhecida como estados de o indivíduo se sentir possuído por entidades sobrenaturais, geralmente espíri-
segundos envolve, por sua vez, a alternância de estados da consciência em que tos e demônios. A possessão pode também ser uma forma de manifestação de
o sujeito assume duas ou mais personalidades distintas. Os manuais denominam alteração da consciência de atividade do Eu. Uma forma comum de transitivismo

31
e possessão, na Idade Média, era a licantropia: casos de delírio de possessão paciente se mostrava, por vezes, incoerente e de maneira pouco compreensível
devido ao modo como ela organizava o seu discurso. Além disso, mostrava-se
corporal, onde os pacientes acreditavam ter se transformado em lobo.
desconfiada, inquieta e extremamente dispersa. Não interagia com o avaliador e
buscava se isolar num canto, evitando um contato mais próximo. Acreditava que
não estava doente e que era vítima de uma conspiração da qual os médicos que
haviam consultado também faziam parte. Avaliação das funções mentais:
Leitura Recomendada

Básica:
Consciência não foi observada nenhuma alteração
DALGALARRONDO, Paulo. Funções psíquicas compostas e suas alte-
rações: consciência e valoração do Eu, personalidade e inteligência. In: Atenção alterada: distraibilidade
DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos trans- Orientação preservada
tornos mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 245-256.
Senso-percepção alterada: alucinações auditivas
Filme: As três máscaras de Eva; Psicose; Quero ser Jonh Malcovich,
entre outros. Memória preservada

Pensamento alterado: dissociação do pensamento


alterado: delírio persecutório, de referência;
Juízo
de influência
Ilustração de Caso – Exame psíquico Afetividade alterada: embotamento afetivo

A paciente é do sexo feminino, nasceu no interior do Mato Grosso, possui Vontade alterada: agitação psicomotora
atualmente 23 anos de idade e aos 20 começou a apresentar os primeiros sinto-
Linguagem preservada
mas psicóticos quando cursava o primeiro ano de Direito. A partir de então, pas-
sou a se isolar progressivamente da família e dos amigos, queixando-se de se alterada: consciência de execução
Consciência do Eu
sentir triste. Havia perdido o apetite e o estado da paciente foi piorando progres- – vivência da influência
sivamente, passando também a ter insônia. Foi levada para a consulta com um
médico clínico que lhe prescreveu Diazepam® para ser tomado no período notur- A seguir, realize a mesma avaliação para os casos de esquizofrenia e ou-
no. A paciente teve melhora do sono, mas começou a dizer que seus amigos de
faculdade haviam se unido aos seus vizinhos para humilhá-la e que o tom de voz tros transtornos psicóticos na parte III da apostila.
dos professores estava esquisito. Passava pelos corredores da universidade e
percebia que seus colegas “faziam-lhe sinais obscenos”. Em casa passou a ficar EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
cada vez mais isolada e deixou de assistir TV, pois achava que estavam divul- 1) É uma perturbação da consciência dos objetos que consiste numa reação des-
gando notícias sobre ela. Começou a se queixar de que não podia tomar banho,
pois os vizinhos a estavam observando através de uma câmera. Passou a procu- norteada, intranquila, confusa, desorientada, associada com medo e alucinações:
rar microfones ocultos pela casa porque sentia que estava recebendo algum tipo a) estado crepuscular
de transmissão de rádio que afetava o seu raciocínio, além disso, dizia que ouvia b) delirium
vozes comentando as transmissões. Decidiu então deixar a faculdade, pois dessa
c) obnubilação da consciência
forma conseguiria algum tipo de tranquilidade. Com o agravamento dos sintomas,
foi levada para a consulta com um médico psiquiatra. Durante a realização do d) estupor
exame psíquico, foi possível confirmar os comportamentos e ideias acima descri- e) dissociação da consciência
tas, porém, a condução da entrevista foi bastante difícil, uma vez que a fala da
32
2) Em psicopatologia, êxtase, transitivismo, possessão e estados segundos tra- 6) Dentre as alterações da linguagem, aquela que se caracteriza por repetição
tam-se de alterações: incessante durante dias, semanas e até meses, de palavras e frases pronuncia-
a) da memória das em tom monótono, declamatório ou patético e é observado nos estados de-
b) da atenção menciais, em transtornos confusionais e na esquizofrenia, especialmente na for-
c) do pensamento ma catatônica, denomina-se:
d) da consciência do eu a) mutismo
e) da orientação b) bradilalia
c) verbigeração
3) Como é denominada a alteração do pensamento citada abaixo (Bumke, apud d) mussitação
Paim, 1983): e) ecolalia
“Boa tarde! Sim, boa tarde, se a vida é tão doce como mel. Gosta também de
açúcar – fábrica de açúcar – a cana e a corda – não quer enforcar-se? Você 7) Em qual dos seguintes comportamentos podemos localizar o “C” do TOC
assassino – pai do assassino – o colarinho – o colarinho da camisa – branca
(Transtorno Obsessivo compulsivo):
como a neve é a inocência – ah, a ingênua inocência! (...)”.
a) preocupação com o controle financeiro
a) pensamento obsessivo
b) ideias obscenas e intrusivas
b) pensamento concreto
c) impulsos difíceis de controlar
c) pensamento inibido
d) repetir mentalmente uma frase
d) desagregação do pensamento
e) esperar pacientemente a ideia obsessiva se dissipar
e) roubo do pensamento

8) Correlacione as alterações às patologias e em seguida assinale a alternativa


4) Assinale a alternativa que corresponde a “uma percepção deformada de um
correta:
objeto real e presente”:
Alterações Patologias
a) ilusão mnêmica
I – do raciocínio ( ) Agnosia visual
b) alucinose II – do juízo ( ) Hipoprosexia
c) delírio III – da atenção ( ) Puerilismo
d) ilusão IV – da afetividade ( ) percepção delirante
V – da memória ( ) Prolixidade
e) alucinação
A sequência correta é:
5) Alteração no qual o paciente tem a crença de que: estranhos são pessoas
a) V – III – IV – II - I
conhecidas e estão disfarçadas, trata-se da síndrome de:
b) III – IV – I – V - II
a) Clerambault
c) IV – III – I – V - II
b) Ganser
d) V – III – IV – I – II
c) Frégoli
e) II – I – IV – III – V
d) Ekbom
e) Capgras
33
9) Com relação aos conceitos da psicopatologia, é INCORRETO afirmar: Alterações Definições
1. repetição de palavras de forma incessante durante dias,
a) a alucinação é a percepção real de um objeto inexistente, ou se- I - fuga de ideias
semanas e até meses
ja, são percepções sem um estímulo externo e se constituem em
II - Inibição do pensamento 2. excesso de detalhes no discurso, sem importância
alterações das funções de juízo e crítica
3. aceleração excessiva do curso do pensamento, levando à
b) os delírios primários constituem um juízo patologicamente falso III – verbigeração
perda da linha de raciocínio
da realidade. Este juízo falso deve apresentar as seguintes ca-
IV – prolixidade 4. perda da capacidade criativa dos conteúdos
racterísticas: deve apresentar-se como uma convicção subjeti-
vamente irremovível e uma crença absolutamente inabalável; de- 5. pensamento que se impõem ao paciente contra a sua vonta-
V – desagregação
de e é reconhecido por ele
ve ser impenetrável e incompreensível para o indivíduo normal,
VI – pensamento obsessivo 6. perda dos enlaces associativos das ideias
bem como, impossível de sujeitar-se às influências de correções
quaisquer, seja através da experiência ou da argumentação lógi-
ca e impossibilidade de conteúdo plausível
c) a memória é a capacidade de fixar, conservar em latência e re-
produzir, evocar ou representar. Por imagem mnêmica entende-
se a revivescência, na memória, de uma imagem sensorial, sem
que esteja presente o objeto que a produziu. Ela é imprecisa, in-
corpórea, instável, introjetada, influenciável voluntariamente
d) a consciência é a capacidade neurológica de captar o ambiente
e de se orientar de forma adequada, é estar lúcido. A consciência
pode ser considerada do ponto de vista psiquiátrico como um
processo de coordenação e de síntese da atividade psíquica. É
uma das funções psíquicas com a qual estabelecemos contato
com a realidade, através da qual tomamos conhecimento direto e
imediato dos fenômenos que nos cercam
e) a atenção é o processo mediante o qual concentramos a nossa
atividade psíquica sobre o estímulo que a solicita, distinguem-se
duas formas de atenção: a espontânea e a voluntária

10) Com base no quadro ao lado, assinale a alternativa que apresenta a sequên-
cia correta:

a) I-1; II-6; III-3; IV-5; V-4; VI-2.


b) I-4; II-3; III-1; IV-2; V-6; VI-5.
c) I-2; II-5; III-6; IV-3; V-4; VI-1.
d) I-3; II-4; III-1; IV-2; V-6; VI-5.
e) I-3; II-4; III-1; IV-2; V-5; VI-6.
Respostas dos exercícios de fixação
1) b; 2) d; 3) d; 4) d; 5) c; 6) c; 7) c; 8) a; 9) a; 10) d.
34
2
pensamento, a fala e o movimento de uma pessoa, seu prognóstico é reservado,
PARTE III – AS GRANDES SÍNDROMES PSIQUIÁTRICAS pois a recuperação completa da esquizofrenia geralmente é rara. Deste modo,
não só a compreensão sobre a natureza deste transtorno, como o seu tratamento
se mostram complexos.

Em sua etiologia, compreende-se que o transtorno envolve predisposi-


1 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos
ção genética, mas requer a ativação intrapsíquica e interpessoal, onde fatores
psicológicos e ambientais apresentam considerável importância em seu desen-
As síndromes psicóticas ca- volvimento. A esquizofrenia não envolve um único gene, mas sim múltiplos genes
racterizam-se por sintomas típicos que combinados podem tornar o indivíduo vulnerável, deste modo, ainda que a
como: alucinações, delírios, pensa- genética possa predispor determinado indivíduo ao transtorno, isto não significa
mento desorganizado e comporta- que o sujeito necessariamente irá desenvolver este quadro.
mentos claramente bizarros. Os auto-
Estudos cerebrais indicam que o tamanho do ventrículo, ou melhor, sua
res de orientação psicodinâmica ten-
dilatação pode ser observada em alguns portadores da esquizofrenia, mas não
dem a dar ênfase à perda de contato
necessariamente se observa tal alteração em todos os portadores. Embora le-
com a realidade como dimensão
sões cerebrais possam causar ou acompanhar a esquizofrenia, não há um local
central da psicose, neste sentido, o
específico no cérebro que possa explicar toda a gama de sintomas do transtorno.
paciente psicótico passaria a viver fora da realidade ou fora do princípio de reali-
Mesmo assim, alguns teóricos construíram a hipótese da lesão latente, em que
dade. O termo psicótico tem sido utilizado para caracterizar muitos comporta-
uma lesão cerebral prematura (durante o desenvolvimento) causaria o transtorno,
mentos incomuns e a esquizofrenia é um dos transtornos que envolvem compor-
mas ao invés da lesão resultar deterioração imediata e progressiva, permaneceria
tamento psicótico, que no sentido mais estrito da palavra envolve a presença de
latente e inativa, até que mais tarde os sinais começariam a surgir.
sintomas tais como: alucinações e delírios.
Outra teoria que busca fundamentação orgânica, mas nem todos os es-
tudos apontam para esta correlação é a hipótese viral, que sugere uma possível
A) ESQUIZOFRENIA (F20) exposição pré-natal ao vírus da gripe (gestantes que tiveram contato com o vírus

Por sua frequência e importância clínica, a esquizofrenia é considerada entre o quarto e o sexto mês de gestação) como explicação para o transtorno, no

a principal forma de psicose, mas outros diagnósticos englobam o grupo destes entanto, ainda não há provas suficientes para a existência de um “esquizovírus”.

transtornos, tanto é que a CID 10 os classifica como: Esquizofrenia, transtornos


2
esquizotípico e delirantes (F20-F29). A esquizofrenia pode abalar a percepção, o Esta palavra é muito utilizada na área de saúde e significa prever ou supor o que deverá acontecer
em termos de evolução de determinada moléstia, seria um sinal ou indício de um acontecimento
futuro, ou seja, é o parecer do especialista a respeito da provável evolução de uma doença.
35
A efetividade da ação química de alguns medicamentos para determinados gru- giar-se-á aqui a utilização da CID-10, destacando-se apenas as devidas distin-
pos de portadores da esquizofrenia também sugere outra possível explicação ções entre eles, quando necessário. De acordo com a CID-10, os principais sin-
para o fenômeno: desequilíbrio nos neurotransmissores. Em alguns indivíduos o tomas que indicam o quadro de esquizofrenia são:
sistema dopaminérgico se mostra muito ativo, enquanto em outros haveria défi-
(a) eco do pensamento, inserção ou roubo do pensamento, irradiação do pensa-
cits de glutamato ou de receptores NMDA (N-metil-d-aspartato) no sistema ner- mento;

voso central, daí a importância da utilização dos medicamentos denominados de (b) delírios de controle, influência ou passividade claramente referindo-se ao cor-
po ou movimento dos membros ou pensamentos específicos, ações ou sensa-
“antipsicóticos” no tratamento da esquizofrenia. ções, percepção delirante;
(c) vozes alucinatórias comentando o comportamento do paciente ou discutindo
Contudo, nem todas estas observações e teorias dão conta de explicar a entre elas sobre o paciente ou outros tipos de vozes alucinatórias vindas de al-
complexidade do fenômeno, podendo-se verificar que fatores psicológicos e soci- guma parte do corpo

ais podem complicar ainda mais o quadro, devendo-se, portanto pensar em estra- (d) delírios persistentes de outros tipos que são culturalmente inapropriados e
completamente impossíveis, tais como identidade política ou religiosa ou poderes
tégias terapêuticas conjuntas que associem intervenções psicossociais e farma- e capacidades sobre-humanas (p.ex. ser capaz de controlar o tempo ou de se
3 comunicar com seres de outro planeta);
coterapia . Entre os fatores psicológicos destacam-se principalmente os estres-
(e) alucinações persistentes de qualquer modalidade, quando acompanhadas por
sores familiares, onde interações disfuncionais entre os membros, com altos índi- delírios “superficiais” ou parciais, sem claro conteúdo afetivo ou por ideias sobre-
ces de hostilidade, crítica ou intimidade intrusiva influenciam tanto na origem valoradas persistentes ou quando ocorrem todos os dias durante semanas ou
meses continuadamente;
quanto na evolução do tratamento, daí a importância de se incluir a família no
(f) interceptações ou interpolações no curso do pensamento resultando em dis-
4
tratamento destes pacientes (o caso “Como um copo na quina da cadeira” ilustra curso incoerente, irrelevante ou neologismos;

bem este tipo de situação associando tratamento individual, familiar e farmacote- (g) comportamento catatônico, tal como excitação, postura inadequada ou flexibi-
lidade cérea, negativismo, mutismo e estupor;
rapia para a estabilização do quadro do paciente).
(h) sintomas “negativos”, tais como apatia marcante, pobreza do discurso e embo-
tamento ou incongruência de respostas emocionais, usualmente resultando em
retraimento social e diminuição do desempenho social; deve ficar claro que estes
sintomas não são decorrentes de depressão ou medicação neuroléptica;
DIAGNÓSTICO
(i) uma alteração significativa e consistente na qualidade global de alguns aspec-
tos do comportamento pessoal, manifestada por perda de interesse, falta de obje-
Os critérios de classificação da CID-10 e da versão anterior do DSM (IV e tivos, inatividade, uma atitude ensimesmada e retraimento social.
IV-R) eram bastante semelhantes, inclusive em sua nomenclatura. Na edição
atual (DSM-5), os subtipos de esquizofrenia foram extintos, havendo apenas um A exigência é que um mínimo de um sintoma claro (e em geral dois ou
diagnóstico único para o transtorno, porém, sem ignorar que se trata de um qua- mais se são menos claros) pertençam a qualquer um dos grupos listados entre
dro bastante heterogêneo. Por ser universal e ao mesmo tempo didático, privile- (a) e (d), ou sintomas de pelo menos dois dos grupos referidos como (e) a (f)
devem estar claramente presentes pela maior parte do tempo durante o perío-
3
É o conjunto de intervenções e metodologias no tratamento de pacientes, através de medicações.
4
O referido caso integra a prova a ser realizada em grupo.
36
do de 1 (um) mês ou mais. Quando a duração do quadro é inferior a 1 (um) mo: Outros transtornos mentais orgânicos especificados decorrentes de lesão e
mês, denomina-se Transtorno Psicótico Esquizofreniforme Agudo (F23.2). disfunção cerebral e de doença física (F06.8). Já o DSM-5, por sua vez, utiliza
apenas a expressão Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica,
em que os sintomas são uma consequência fisiológica direta.
Diferenças entre os manuais

O tempo de duração no DSM-5 é diferente, em seu critério “C” o ma-


nual define que para se diagnosticar a esquizofrenia, os sintomas devem estar Semiologia dos transtornos psicóticos
presentes por pelo menos 6 (seis) meses. Quando não há necessariamente
um declínio no funcionamento social e ocupacional e o tempo é inferior a 6 De acordo com Dalgalarrondo (2008), nas últimas décadas, tem-se dado
(seis) meses, mas superior a um mês, a nomenclatura utilizada pelo referido
manual é: Transtorno Esquizofreniforme. O diagnóstico que corresponde ao mais importância à diferenciação da esquizofrenia em três subtipos. Tais conjun-
F23.2 da CID-10 neste manual é: Transtorno Psicótico Breve, onde após o tos de sintomas facilitam a especificação da esquizofrenia e de seus subtipos,
período de um mês, o retorno ao funcionamento pré-mórbido (antes das alte-
rações) deve ser completo. tornando o estudo do diagnóstico, mais claro e didático, são eles:

I – síndrome negativa ou deficitária (sintomas negativos)

O diagnóstico da esquizofrenia não deve ser feito na presença de sinto-  distanciamento afetivo – embotamento afetivo
mas depressivos ou maníacos nítidos, a menos que os sintomas psicóticos te-  retração social
nham precedido o transtorno afetivo. Ao mesmo tempo, não deve ser diagnosti-  empobrecimento da linguagem e do pensamento (alogia)
cada na presença de doença cerebral clara (incluindo aí, lesões cerebrais) ou  diminuição da vontade e hipopragmatismo
durante estados de intoxicação ou abstinência de drogas. Para estas condições a  negligência quanto a si mesmo
nomenclatura utilizada por ambos os manuais é: Transtorno Psicótico induzido  lentificação e empobrecimento psicomotor
por substâncias psicoativas. A CID-10, entretanto, classifica este fenômeno em
5
outro grupo de transtornos , segundo o tipo de droga administrada pelo indivíduo II – síndrome positiva ou produtiva (sintomas positivos)

(F 1x.5), onde a numeração do “x” varia conforme a droga utilizada.  alucinações

Quando condições orgânicas definem a etiologia do transtorno, a CID-10  ideias delirantes


classifica estas psicoses orgânicas em outro grupo de transtornos (Transtornos  comportamentos bizarros – atos impulsivos
Mentais Orgânicos F00-F09), podendo-se destacar: a Alucinose orgânica (F06.0);  agitação psicomotora
o Transtorno catatônico orgânico (F06.1) e o Transtorno delirante orgânico  ideias bizarras – não necessariamente delirantes
(F06.2), além disso pode também ser classificada em quadros denominados co-  produções linguísticas novas como neologismos

5
Transtornos relacionados ao uso de substâncias psicoativas (F10-F19) que serão estudados e
melhor compreendidos no próximo bimestre.
37
III – síndrome desorganizada com predomínio de desorganização uma vez que a fala da paciente se mostrava, por vezes, incoerente e de maneira
pouco compreensível devido ao modo como ela organizava o seu discurso. Além
mental e comportamental
disso, mostrava-se desconfiada, inquieta e extremamente dispersa. Não interagia
com o avaliador e buscava se isolar num canto, evitando um contato mais próxi-
 pensamento progressivamente desorganizado
mo. Acreditava que não estava doente e que era vítima de uma conspiração da
 comportamentos desorganizados, vestimentas e aparência qual os médicos que haviam consultado também faziam parte.
bizarras
 afeto inadequado e afeto pueril
EXERCÍCIO nº 2

Para melhor fixação destes conceitos, realize alguns exercícios que per- Um homem de 21 anos foi trazido ao setor de emergência pela polícia de-
pois de ter sido encontrado sentado no meio de uma rua de grande movimento.
mitam identificar quais sintomas, em um determinado caso clínico, pertencem a Ao ser abordado pelos oficiais, não soube explicar onde estava, tampouco preci-
algumas destas síndromes. Para tanto, vamos reapresentar o caso do exercício sar o tempo em que estava nesse local. À guisa de explicação, o paciente falou:
“As vozes me disseram para fazer isso”. Relata que no último ano sentiu que “as
da parte II e em seguida o caso da prova em grupo do bimestre anterior. Em am- pessoas não são quem elas dizem ser”. Começou a se isolar em seu quarto e
bos, deve-se separar os sintomas de acordo com as síndromes (I, II ou III). largou a escola. Afirma que ouve vozes lhe dizendo para fazer “coisas más”. Ge-
ralmente existem duas ou três vozes falando, e muitas vezes comentam entre si o
seu comportamento. Afirma que tenta se controlar, mas que às vezes essas vo-
zes emitem ordens que ele não consegue se desvencilhar.
EXERCÍCIO nº 1
Nega estar usando drogas ou álcool, embora relate ter fumado maconha
A paciente é do sexo feminino, nasceu no interior do Mato Grosso, possui ocasionalmente no passado. Diz que interrompeu essa prática nos últimos seis
atualmente 23 anos de idade e aos 20 começou a apresentar os primeiros sinto- meses porque “isso deixa as vozes mais altas”. Nega qualquer problema médico
mas psicóticos quando cursava o primeiro ano de Direito. A partir de então, pas- e não está tomando medicamento. Durante a entrevista, percebeu-se que o paci-
sou a se isolar progressivamente da família e dos amigos, queixando-se de se ente estava sujo e desalinhado, com má higiene. Parecia um pouco nervoso no
sentir triste. Havia perdido o apetite e o estado da paciente foi piorando progres- ambiente, caminhando em torno da sala de exame, sempre com as costas para
sivamente, passando também a ter insônia. Foi levada para a consulta com um uma parede, bastante agitado. Não refere sentimentos negativos e seu afeto é
médico clínico que lhe prescreveu Diazepam® para ser tomado no período notur- congruente, apesar de se sentir bastante ameaçado e se mostrar extremamente
no. A paciente teve melhora do sono, mas começou a dizer que seus amigos de desconfiado em relação às pessoas. Seus familiares ratificam a ideia que ele tem
faculdade haviam se unido aos seus vizinhos para humilhá-la e que o tom de voz permanecido muito tempo isolado, sem interagir com ninguém. Sua fala tem velo-
dos professores estava esquisito. Passava pelos corredores da universidade e cidade, ritmo e tons normais, mas seus processos de pensamento são tangenci-
percebia que seus colegas “faziam-lhe sinais obscenos”. Em casa passou a ficar ais e ocasionalmente se notam associações desorganizadas. Ele nega qualquer
cada vez mais isolada e deixou de assistir TV, pois achava que estavam divul- ideação suicida ou homicida.
gando notícias sobre ela. Começou a se queixar de que não podia tomar banho,
pois os vizinhos a estavam observando através de uma câmera.
Passou a procurar microfones ocultos pela casa porque sentia que estava A partir da compreensão destas síndromes, fica mais fácil identificar e re-
recebendo algum tipo de transmissão de rádio que afetava o seu raciocínio, além
alizar o diagnóstico específico da esquizofrenia, segundo os seus principais tipos.
disso, dizia que ouvia vozes comentando as transmissões. Decidiu então deixar a
faculdade, pois dessa forma conseguiria algum tipo de tranquilidade. Com o Para o aprendizado do aluno, será destacado e cobrado em avaliação, apenas os
agravamento dos sintomas, foi levada para a consulta com um médico psiquiatra.
4 (quatro) subtipos principais de esquizofrenia: paranoide; hebefrênica ou de-
Durante a realização do exame psíquico, foi possível confirmar os comportamen-
tos e ideias acima descritas, porém, a condução da entrevista foi bastante difícil,

38
7
sorganizada; catatônica e simples. Os outros tipos referem-se à esquizofrenia b) Esquizofrenia hebefrênica (F20.1) ou desorganizada
indiferenciada; residual e sem outra especificação.
Este subtipo é caracterizado por pensamento desorganizado, comporta-
mento bizarro (caretas, maneirismos) e afeto pueril (rir de maneira tola em ocasi-
ões impróprias); o pensamento está desorganizado, o discurso é cheio de diva-
a) Esquizofrenia paranoide (F20.0)
gações e o comportamento do paciente se torna caracteristicamente sem objetivo
É o subtipo mais comum de esquizofrenia, onde predominam delírios re-
e vazio de propósito. Inicia-se entre as idades de 15 e 25 anos e tende a ter um
lativamente estáveis com frequência paranoide, usualmente acompanhados por
diagnóstico pobre devido ao rápido desenvolvimento de sintomas negativos. As
alucinações (auditivas) e perturbações da percepção, do afeto, da vontade. Sin-
alucinações e os delírios (sintomas ‘positivos’) podem estar presentes, mas usu-
tomas catatônicos (alterações da vontade e da psicomotricidade) podem estar
almente não são proeminentes e tendem a não se posicionar em torno de um
presentes, mas não são proeminentes. Neste sentido, os sintomas mais comu-
tema central como no subtipo anterior, são mais fragmentários. Os quadros ge-
6
mente observados são os relativos ao conjunto II (síndrome positiva ou produti-
ralmente são crônicos e não demonstram remissão (melhora dos sintomas) sen-
va), podendo, entretanto, outros sintomas dos outros conjuntos (I e III) surgirem
do necessário um período de 2 a 3 meses de observação para assegurar que os
na evolução de alguns quadros. Comparado aos outros subtipos a esquizofrenia
comportamentos se mantêm. Todas as síndromes (I, II e III) podem estar presen-
paranoide é a que apresenta melhor prognóstico e o início tende a ser mais tardio
tes, mas a mais proeminente é a última; o DSM-IV-R destaca em seu critério “B”
que as formas hebefrênica e catatônica, deste modo nem sempre o discurso de-
que os sintomas do subtipo seguinte (catatônico) não devem ser satisfeitos para
sorganizado e as alterações da afetividade se apresentam. Entre os exemplos
o diagnóstico de esquizofrenia desorganizada.
mais comuns de sintomas paranoides podem-se destacar:

(a) delírios de perseguição, referência, missão especial, mudanças cor-


porais ou ciúmes; c) Esquizofrenia catatônica (F20.2)
(b) vozes alucinatórias que ameaçam o paciente ou lhe dão ordens ou
alucinações auditivas simples – assobios, zunidos Este subtipo é caracterizado por perturbações psicomotoras proeminen-
ou risos;
tes. As respostas motoras tendem a ser incomuns, como por exemplo: perma-
(c) alucinações olfativas ou gustativas, de sensações sexuais ou outras
corporais; alucinações visuais podem ocorrer, porém raramente são pre- nência em posições fixas (flexibilidade cérea); atividade motora excessiva (hiper-
dominantes. cinesia) ou de forma oposta, apresentando ora negativismo, ora obediência au-
tomática e até mesmo rigidez (estupor). Em alguns casos é possível observar
Os delírios podem ser de quase qualquer tipo, mas os de controle, in- maneirismos corporais e faciais estranhos como caretas, e falta de controle em
fluência e crenças persecutórias de vários tipos são os mais característicos. relação às respostas, o que leva os pacientes a repetirem ou imitarem as pala-

7
A CID 10 utiliza o termo hebefrenia, uma vez que normalmente é diagnosticada pela primeira vez em
6
A CID 10 especifica que os sintomas “negativos” tais como o embotamento afetivo e o comprometi- adolescentes e adultos jovens (Hebe, do grego, quer dizer jovem, refere-se à deusa da juventude),
mento da volição, estão frequentemente presentes, porém, não dominam o quadro clínico. enquanto que o DSM-IV-R adota os mesmos critérios, mas utiliza o termo desorganizada.
39
8
vras (ecolalia) ou movimentos (ecopraxia) dos outros. De acordo com Barlow e d) Esquizofrenia simples (F20.6)
Durand (2011) a frequência deste tipo de transtorno tem se tornado cada vez
É um tipo em que apesar de faltarem sintomas psicóticos característicos,
mais rara, grande parte do sucesso desta infrequência se deve a efetividade dos
observa-se um (insidioso) lento e progressivo empobrecimento psíquico e com-
medicamentos neurolépticos (antipsicóticos), o que tem gerado debates acerca
portamental, com negligência quanto aos cuidados de si mesmo (higiene, roupas,
da necessidade de se prosseguir classificando este subtipo como uma forma
saúde), embotamento afetivo e distanciamento social. Há um declínio no desem-
distinta da esquizofrenia.
penho total, sendo importante destacar que delírios e alucinações não são evi-
De acordo com a CID-10, é válido esclarecer que sintomas catatônicos dentes e o transtorno é menos psicótico que os subtipos anteriores. No subtipo
não são exclusivos do diagnóstico de esquizofrenia, podendo eles ser provoca- residual se observam os mesmos sintomas ‘negativos’ (embotamento afetivo,
dos por doença cerebral, perturbações metabólicas, por ingestão de álcool ou uso perda da volição), porém, na esquizofrenia simples, estes se desenvolvem sem
de substâncias psicotrópicas, assim como podem decorrer de transtornos do serem precedidos por nenhum sintoma francamente psicótico (delírios e alucina-
humor. No que se refere ao grupo de transtornos que estamos estudando (Trans- ções). A CID-10 destaca a dificuldade de se realizar este diagnóstico, uma vez
tornos psicóticos), os sintomas catatônicos transitórios e isolados podem ocorrer que para se realizar com confiabilidade, depende-se do estabelecimento de um
no contexto de qualquer outro subtipo de esquizofrenia, no entanto, para o subti- desenvolvimento lento e progressivo dos sintomas ‘negativos’. De modo geral,
po catatônico, um ou mais dos seguintes comportamentos deve dominar o qua- define-se este transtorno como:
dro clínico:
“... sem nenhuma história de alucinações, delírios ou outras
manifestações de um episódio psicótico anterior e com altera-
(a) estupor (diminuição marcante da reatividade ao meio-ambiente e de ções significativas no comportamento pessoal, manifestadas
movimentos e atividade espontâneos) ou mutismo; como uma perda de interesse marcante, inatividade e retrai-
(b) excitação (atividade motora aparentemente sem sentido, não influen- mento social” (p. 94).
ciada por estímulos externos);
(c) postura inadequada (assunção voluntária e a manutenção de postu-
9
ras inapropriadas ou bizarras); e) outros subtipos de esquizofrenia
(d) negativismo (uma resistência aparentemente imotivada a todas as
instruções ou tentativas de ser movido ou movimento em direção em Os outros dois tipos de esquizofrenia, de acordo com a CID-10, são clas-
oposta); sificadas como: residual (F20.5) e indiferenciada (F20.3). A CID-10 classifica a
(e) rigidez (manutenção de uma postura rígida contra esforços de ser
primeira como um estágio crônico no desenvolvimento da esquizofrenia, na qual
movido);
(f) flexibilidade cérea (manutenção de membros e corpo em posições ex- houve uma clara progressão de um estágio inicial de sintomas psicóticos (aluci-
ternamente impostas) e nações e delírios) para um estágio mais tardio caracterizados por sintomas ‘nega-
(g) outros sintomas tais como obediência automática (cumprimento au- tivos’ de longa duração. O DSM-IV-R destacava que embora neste período resi-
tomático de instruções) e perseveração de palavras e frases.

8
Interessante observar que no DSM-IV-R, este subtipo sequer é categorizado.
9
Tais subtipos não serão cobrados em avaliação, são aqui apresentados somente pelo valor didático.
40
dual não se observe mais delírios ou alucinações, sintomas “remanescentes” C) TRANSTORNO DELIRANTE (PARANÓIA) (F22.0)
como crenças negativas e ideias incomuns não delirantes podem estar presentes.
Caracteriza-se pelo surgimento e pelo desenvolvimento de um delírio ou
Já esquizofrenia do tipo indiferenciada refere-se aos casos em que os critérios
sistema delirante com relativa preservação da personalidade e do resto do psi-
gerais para esquizofrenia (F20) são satisfeitos, porém, não se satisfaz os critérios
quismo, geralmente se desenvolve um delírio isolado ou um conjunto de delírios
para os subtipos: paranoide, hebefrênica ou desorganizada e catatônica.
interligados relacionados entre si que são persistentes e podem durar a vida toda.
Para se realizar este diagnóstico, os delírios devem estar presentes por pelo
menos 3 meses. Não deve haver evidência de doença cerebral, alucinações audi-
B) TRANSTORNOS ESQUIZOAFETIVOS (F25)
tivas e sintomas esquizofrênicos tais como vivências de influência (delírios de
Neste grupo de transtorno, sintomas psicóticos (alucinações e delírios) e
controle ou influência). Alguns sintomas depressivos podem surgir, mas nunca o
episódios de alteração de humor podem estar relacionados, porém, este diagnós-
embotamento afetivo; em alguns casos, pode haver a presença de alucinações
tico só deve ser dado nos casos em que ambos os sintomas (psicóticos e afeti-
olfativas e táteis, mas sempre relacionados com o conteúdo do delírio.
vos) ocorrem simultaneamente ou distam de poucos dias um do outro dentro do
De modo mais frequente, observam-se delírios do tipo: persecutórios, hi-
mesmo episódio de doença. Segundo Barlow e Durand (2011) antigamente as
pocondríacos, ou grandiosos; estes geralmente estão relacionados com situações
pessoas que apresentavam estas alterações eram classificadas apenas na cate-
de vida do indivíduo e, devido à frequência, antigamente este transtorno era de-
goria esquizofrenia, foram as últimas edições dos manuais que trouxeram esta
nominado de paranoia. Neste sentido, delírios bizarros (que não fazem parte da
especificação (esquizoafetivo).
vida do indivíduo e que não ocorrem na vida real) não se enquadram neste diag-
Ainda neste bimestre, mais especificamente no próximo capítulo, estudar-
nóstico. Pode-se observar retração e isolamento social de alguns indivíduos, con-
se-á os transtornos de humor, neste sentido, apenas citar-se-á os subtipos de
tudo esta dinâmica se deve aos delírios. Comparada à esquizofrenia, o transtorno
transtorno esquizoafetivo, deixando para explorar e compreender suas caracterís-
delirante tende a surgir mais tarde, entre 40 e 49 anos.
ticas mais adiante. É válido, porém, desde já assinalar que os transtornos de
Uma forma curiosa e também mais rara deste transtorno é o: transtorno
humor também podem apresentar sintomas psicóticos, recebendo para tanto,
delirante induzido (F24). Nele somente uma pessoa sofre de um transtorno ge-
uma classificação específica (com ou sem sintoma psicóticos). O diagnóstico
nuinamente psicótico, enquanto o outro (geralmente uma personalidade sugesti-
diferencial destes transtorno para os de tipo esquizoafetivo se relacionam a pro-
onável, dependente e subserviente) que convive próxima a este indivíduo (psicó-
eminência e a ordem em que os sintomas surgem. Quando os sintomas psicóti-
tico) passa a compartilhar dos mesmos juízos que o sujeito delirante. Usualmente
cos surgem primeiro ou aparecem simultaneamente aos sintomas de alteração de
os delírios do indivíduo “induzido” cessam quando estes são separados. Outros
humor, o diagnóstico a ser dado é Transtorno esquizoafetivo, variando o subti-
nomes pelos quais este transtorno ficou popularmente conhecido são: folie à
po, de acordo com a alteração de humor: a) de tipo maníaco (F25.0); b) de tipo
deux e psicose simbiótica. Nos exercícios a seguir descreva a hipótese diagnós-
depressivo (F25.1) e c) de tipo misto (F25.2)

41
tica mais adequada para os seguintes casos. Terminado os exercícios, faça o Paciente - É, eu engravidei nesse período.
mesmo em relação aos exercícios 1 e 2 logo acima. Profissional - Engravidou quando?
Paciente - Ano passado.
Profissional - Tá de quantos meses?
EXERCÍCIO nº 3 Paciente - Nove meses, perto de ganhar.
Profissional - Nove?! Mas sua barriga tá tão pequenininha, nem parece...
Paciente M., 39 anos, sexo feminino
Paciente - É porque ele fica dentro, assim, ó! (Aponta abaixo dos seios)
Profissional - Que ano nós estamos?
Profissional - E o pai? Vi na sua ficha que você é solteira...
Paciente - 2003, não? (correto 2005)
Paciente - Não sei dele não... Acho que é irresponsável.
Profissional - A senhora está internada por quê?
Profissional - Quem é?
Paciente - Porque escuto muitas vozes. Meu marido fala que estou louca. O se-
Paciente - É um cantor. Zezé de Camargo.
nhor escuta Deus, não escuta?
Profissional - Mas ele sabe que você tá grávida dele?
Profissional - Como é este negócio de escutar Deus?
Paciente - Ele sabe, ele vai entrar na Justiça. Ele quer a guarda.
Paciente - Ele fala que eu sou santa, sou rica, sou cantora... Compositora. Eu
Profissional - Mas você já encontrou com ele?
faço a música e os cantores gravam.
Paciente - Não...
Profissional - Que música a senhora fez que outro cantor gravou?
Profissional - E como ficou grávida? Se nunca transou com ele...
Paciente - Muitas...
Paciente - Às vezes já transei, não sei...
Profissional - Qual? Fala uma.
Paciente - Como ia ficar grávida sem transar?
Paciente - Eu não lembro, porque eu estava envenenada, meu marido me deu
Paciente - Eu não sei como! Eu era fã dele e fiquei.
veneno pra comer.
Profissional - Mas você já fez algum exame, teste de gravidez?
Profissional - Por que ele queria te matar?
Paciente - Não precisa...
Paciente - Por causa do meu dinheiro.
Profissional - Mas como soube que tava grávida?
Profissional - Onde está este dinheiro seu?
Paciente - De repente. O coraçãozinho dele começou a bater.
Paciente - No banco. Tem no Rio de Janeiro também.
Profissional - Ainda não entendo como é que alguém fica grávida sem ter tran-
Profissional - Quanto?
sado...
Paciente - 350 milhões de dólares. 360.
Paciente - Às vezes é pela fé...
Profissional - Você conhece alguém que já engravidou assim?
EXERCÍCIO nº 4 Paciente - Minha irmã. O médico disse que ela não podia ter filhos ... e ela
engravidou.
Paciente P., 29 anos, sexo feminino
Profissional - Mas ela tem marido?
(Responde corretamente dados de identificação)
Paciente - Tem.
Profissional - Por que você está internada?
Profissional - Então eles devem ter transado...
Paciente - Falam que eu sou muito nervosa, e eu estou grávida, comecei a pas-
Paciente - É, mas eles usavam camisinha, e camisinha é seguro! Eu vi no Fan-
sar mal agora de manhã, me deu uma cólica, não tava aguentando. Falam que
tástico! Fez vários testes lá.
sou doente, que tenho que tratar.
Profissional - Falam que você está doente?

42
13) Cinthya sente que o rádio a está "forçando" para executar determinadas
Leituras Recomendadas ações contra a sua vontade. O tipo de delírio e quadro mais provável dela são,
respectivamente:
Básica: a) delírio de influência em um quadro de esquizofrenia paranoide
WHO, Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento b) delírio de influência em um quadro de transtorno delirante
da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre: c) delírio persecutório em um quadro de esquizofrenia paranoide
Artmed, 1993. (páginas 83-107).
d) delírio persecutório em um quadro de transtorno delirante
Complementar:
American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de 14) Embotamento afetivo, alogia, abulia e hipopragmatismo são todos:
transtornos mentais: DSM-5. Tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento, a) sintomas negativos da esquizofrenia.
et.al,. 5 ed. Porto Alegre: Artes Médicas 2014. (páginas 87-112).
b) sintomas positivos da esquizofrenia.
Filmes: O pescador de ilusões; O solista; Mente Brilhante; Spider, desa- c) sintomas que aparecem exclusivamente em transtornos esquizo-
fie a sua mente; Teoria da Conspiração, Estamira, entre outros.
afetivo.
d) sintomas que aparecem exclusivamente em transtornos esquizo-
freniformes
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
11) Os profissionais da saúde se referem aos sintomas da esquizofrenia que são 15) Janaína foi diagnosticada com esquizofrenia pelo psiquiatra. Desde a busca
exageros ou distorções de pensamentos normais, das emoções e do comporta- pelo profissional e o consequente diagnóstico, seus familiares observam que ela
mento como sintomas: não tem qualquer interesse em construir relações sociais e permanece trancada
a) positivos em seu quarto na maioria das vezes. Qual alternativa descreve este sintoma e
b) negativos qual tipo de esquizofrenia ela poderia se enquadrar:
c) deficitários a) delírios em um quadro de esquizofrenia paranoide
d) residuais b) retração social em um quadro de esquizofrenia simples
e) mistos c) retração social em um quadro de esquizofrenia hebefrênica
d) embotamento afetivo em um quadro de esquizofrenia simples
12) Em qual das seguintes fases da esquizofrenia os sintomas psicóticos são
mais proeminentes: 16) Raimundo é o zelador de uma grande corporação e ultimamente está total-
a) fase prodrômica mente convencido de que as decisões que toma durante a limpeza afetam o fun-
b) fase residual cionamento da empresa de forma mais significativa do que as decisões tomadas
c) fase ativa pelos diretores. Receia que atitudes incorretas possam levar a firma à falência e
d) na esquizofrenia esquizofreniforme por isto exigiu ao presidente a contratação de uma equipe de limpeza e manuten-
e) em todas as fases ção que possa auxiliá-lo. Em seu lar a esposa não nota nada estranho em seu
comportamento, a não ser o fato de que ele tem se ocupado e se preocupado
demais com o trabalho, mostrando-se disperso quando falam com ele. Raimundo

43
negou fazer uso de álcool ou de drogas e não relatou qualquer experiência ou 20) Michelle foi internada em um hospital psiquiátrico e afirma que existe uma
vivência incomum, a não ser o forte senso de reponsabilidade que desenvolveu pessoa que quer matá-la. Apresenta diversos outros delírios de perseguição e
com relação ao futuro da empresa e dos demais empregados. Seu diagnóstico desde então, vem apresentando sintomas de um episódio depressivo. Seu diag-
mais provável é: nóstico mais provável é:
a) transtorno delirante a) transtorno esquizofreniforme
b) transtorno esquizoafetivo b) transtorno esquizoafetivo
c) esquizofrenia delirante c) transtorno depressivo com sintomas psicóticos
d) psicose orgânica d) esquizofrenia paranoide

17) Clara sofre de uma forma grave de esquizofrenia. Seu discurso é incompre- 21) Esquizofrenia ___________ é caracterizada por movimentos corporais sem
ensível. Ela usa palavras que possuem significados altamente idiossincráticos, os propósito e repetitivos ou por postura enrijecidas.
quais não pertencem a qualquer linguagem humana existente. Esta forma de a) paranoide
esquizofrenia é referida como esquizofrenia: b) desorganizada
a) simples c) catatônica
b) desorganizada d) simples
c) catatônica
d) paranoide 22) Leonardo convenceu sua avó de que os outros membros da sua família foram
raptados pelo governo e que precisam fugir porque eles serão os próximos. Am-
18) Dario acusa seus pais de conluio com os alienígenas de Marte em uma tenta- bos têm planejado uma fuga e foram até o banco sacar todo o dinheiro que pos-
tiva de matá-lo. A partir da informação dada, seria mais adequado concluir que, suem em suas aplicações e deverão embarcar para outro estado ainda nesta
na possibilidade de um diagnóstico de esquizofrenia, o tipo seria: noite. Nenhum deles tentou telefonar para os familiares porque temem ser rastre-
a) simples ados pelos telefones. É possível que eles tenham desenvolvido:
b) desorganizada a) um transtorno delirante do tipo grandioso
c) catatônica b) transtorno delirante compartilhado
d) paranoide c) esquizofrenia paranoide
d) transtorno esquizoafetivo
19) Júlia dizia escutar choro de bebê e afirmava com veemência que ainda esta-
va grávida, sentindo as contrações, mesmo após ter sido submetida a um aborto.
Os sintomas se mantiveram por quase um mês. O diagnóstico mais indicado,
segundo a CID-10, para Júlia seria de:
a) transtorno psicótico breve
b) transtorno esquizofreniforme
c) esquizofrenia paranoide.
d) esquizofrenia hebefrênica Respostas dos exercícios de fixação
11) a; 12) c; 13) a; 14) a; 15) b; 16) a; 17) b; 18) d; 19) b; 20) b; 21) c; 22) b.
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Diferenças entre os manuais
2 - Transtornos do Humor (Afetivos)
Enquanto na CID-10 a caracterização dos subtipos de episódios já se configu-
ra em um diagnóstico, o DSM-5 define estas características apenas para con-
figurá-los em critérios que, posteriormente, irão definir o tipo de transtorno do
humor. Ambos os manuais criam subcategorias para denominar se o referido
Nestes transtornos, a perturbação fundamental é episódio é acompanhado ou não de sintomas (CID-10) ou características
uma alteração do humor ou afeto, geralmente para de- (DSM-5) psicóticas. Os manuais também oferecem uma distinção entre os
episódios, segundo o grau de gravidade (leve, moderado ou grave/severo para
pressão (com ou sem ansiedade associada) ou elação CID-10) e graus: leve, moderado, moderado-grave e grave para o DSM-5.
(mania, euforia). Caracterizam-se por uma multiplicidade Enquanto o DSM-5 classifica o grau de gravidade de acordo com o número de
sintomas, a CID-10 reconhece que a diferenciação de grau se baseia em um
de sintomas afetivos, instintivos e neurovegetativos, idea- julgamento clínico complicado que envolve o número, tipo e gravidade dos
tivos e cognitivos, relativos à autovaloração, à vontade e sintomas presentes. Interessante, porém observar que ambos consideram que
aspectos ou características psicóticas pertencem somente ao grau severo ou
à psicomotricidade. Certamente fatores biológicos, genéticos e neuroquímicos grave, dada a disfuncionalidade que estas alterações provocam.
têm importante peso nos diversos quadros, além disso, medicamentos como an-
tidepressivos e estabilizadores do humor têm importante contribuição no trata-
mento. A etiologia envolve um composto de forças, incluindo estressores psico- Episódio, fase, crises e surtos
lógicos interpessoais, biológicos e ambientais agindo sobre a estrutura cerebral.
Segundo Dalgalarrondo (2008) episódio ou fase se refere a um período
de sintomas que tem duração de dias a semanas, meses ou anos. Passado este
período, o indivíduo retorna ao que era antes, sem alterações duradouras ou
Depressão e Ansiedade
sequelas à sua personalidade, é diferente, portanto de crises ou surtos. Já as
Ambas as sintomatologias possuem aspectos comuns e quase todos que crises ou ataques se caracterizam pelo surgimento e término abruptos dos sin-
possuem diagnóstico de depressão também se mostram ansiosos, no entanto, tomas, durando segundos ou minutos e também não deixam sequelas à persona-
nem todos os pacientes que são ansiosos são deprimidos. Sintomas tais como lidade do indivíduo, como por exemplo: crise epiléptica; histérica; de agitação
anedonia e lentificação das capacidades motoras e cognitivas são mais centrais e psicomotora e ataque de pânico. O surto por sua vez, possui uma duração mais
pertencentes aos quadros de depressão, além disso o teor do conteúdo cognitivo variável, caracteriza-se como uma ocorrência aguda que faz eclodir um quadro
(o que o indivíduo está pensando) costuma ser mais negativo nos sujeitos de- que deixa sequelas muitas vezes irreversíveis ao indivíduo, como por exemplo:
pressivos. Os sintomas listados a seguir são mais específicos da depressão: surto de esclerose múltipla e o surto psicótico.
incapacitação; humor deprimido; perda de interesse; ausência de prazer; ideação
suicida e libido diminuída. Já para a ansiedade são mais específicos: apreensão;
tensão; irritabilidade; tremores; preocupação excessiva e pesadelos.

45
DIAGNÓSTICOS (3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex.,
mais de 5% do peso corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do
A) EPISÓDIO DEPRESSIVO (F32) apetite quase todos os dias.
Nota: Em crianças, considerar falha em apresentar os ganhos de peso esperados
Ambos os manuais destacam características como: humor deprimido, (4) insônia ou hipersonia quase todos os dias
(5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por
perda de interesse e prazer, energia reduzida levando a uma fatigabilidade au- outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar
mentada e atividade diminuída como as principais alterações deste tipo de episó- mais lento)
(6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias
dio. Tanto o DSM-5 quanto a CID-10 sugerem que para se realizar o diagnóstico (7) sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que
um período de pelo menos 2 (duas) semanas se mostra necessário, no entanto pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente auto-
recriminação ou culpa por estar doente)
períodos mais curtos podem ser razoáveis se os sintomas são inusualmente gra- (8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, qua-
ves ou de início rápido (CID-10). Se não forem tratados, os episódios depressivos se todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros)
(9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer),
tendem a durar até 9 (nove) meses em média, enquanto que para os episódios ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio
maníacos este tempo, sem tratamento é em média de 3 até 6 meses. ou plano específico para cometer suicídio.
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
O DSM-5 apresenta uma descrição mais detalhada e didática dos sinto- funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida
mas que compõem o quadro, enquanto que a CID-10 se ocupa mais em estabe- do indivíduo.

lecer a distinção entre os variados graus de gravidade. Neste sentido, privilegiar- C. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substân-
cia (por ex., droga de abuso ou medicamento) ou a outra condição médica
se-á neste capítulo descrever os critérios do DSM-5: (por ex., hipotireoidismo).

Os critérios A-C representam um Episódio Depressivo Maior, já o Trans-


Episódio Depressivo Maior (DSM-5)
torno Depressivo Maior inclui os dois critérios a seguir:
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o
mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funci- D. A ocorrência do episódio depressivo não é mais bem explicada por trans-
onamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido torno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno
ou (2) perda do interesse ou prazer. delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psi-
cótico não especificado.
Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição médica geral ou alucinações
ou delírios incongruentes com o humor. E. Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco.
(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado
por relato subjetivo (por ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita
por outros (por ex., chora muito).
Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável
B) TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE (F33)
(2) interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase
todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicado A presença de somente um episódio de depressão durante a vida geral-
por relato subjetivo ou observação feita por outros) mente é raro, o diagnóstico de Transtorno Depressivo Recorrente é caracteri-
zado por episódios repetidos de depressão. Para se distinguir um episódio de-
46
pressivo de outro, ambos devem estar separados por um período de pelos menos
dois meses, durante os quais o indivíduo não esteve deprimido. A CID-10 especi- Além disso, diferente da versão anterior, o DSM-5 separou os transtornos
fica da seguinte maneira: “(b) pelo menos dois episódios devem ter durado por anteriormente denominados “afetivos” em dois capítulos específicos: Transtor-
um mínimo de duas semanas e devem ter sido separados por pelo menos vários nos Depressivos e Transtorno Bipolar e Transtornos relacionados. Com
meses sem perturbação significativa de humor”. relação aos primeiros, incluiu outros dois novos diagnósticos que não eram con-
templados nas versões anteriores, tampouco são tratados de maneira específica
pela CID-10. Os novos diagnósticos são o Transtorno disruptivo de desregula-
Depressão, Luto e as novas contribuições do DSM-5 ção do humor (F34.8) caracterizado por um temperamento explosivo com graves
e recorrentes manifestações verbais ou físicas de agressividade desproporcio-
Fatores biológicos, genéticos e neuroquímicos têm importante peso nos
nais, em intensidade ou duração, à situação ou provocação. Os sintomas devem
diversos quadros depressivos, do ponto de vista psicológico a depressão tem
se manifestar ao menos três vezes por semana, em dois ou mais ambientes,
uma relação fundamental com as experiências de perda. Embora a CID-10 reco-
persistir por no mínimo um ano e o transtorno deve ser primeiramente identificado
nheça estes aspectos, não destaca um critério específico para esta forma de
entre os seis e os dezoito anos de idade. O outro diagnóstico é o Transtorno
relação entre o luto e a depressão. A versão anterior do DSM (IV e IV-R) estabe-
Disfórico Pré-menstrual (N94.3) caracterizado por um conjunto de sintomas de
lecia um critério específico, definindo o tempo para se diferenciar o luto da de-
alteração de humor presentes na maioria dos ciclos menstruais, seguido de uma
pressão, como podia se verificar no critério E:
melhora poucos dias depois do início da menstruação.
E. Os sintomas não são melhor explicados por Luto (ou seja, após a
perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de 2 me-
ses ou são caracterizados por acentuado prejuízo funcional, preocu-
pação mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou
retardo psicomotor. Depressão no período puerperal

Reações referentes à adaptação ao parto costumam durar entre 1 e 5 di-


Na edição atual, entretanto, o DSM-5 retirou este critério, incluindo em
as após o nascimento da criança, ocorrendo entre 50 a 80% das mulheres. Du-
uma nota explicativa esta forma de diferenciação:
rante este período as mães podem ficar chorosas e ter oscilações temporárias de
10
Ao diferenciar luto de um episódio depressivo maior (EDM), é útil humor, tais alterações são respostas normais ao estresse do nascimento e desa-
considerar que, no luto, o afeto predominante inclui sentimentos de
vazio e perda, enquanto no EDM há humor deprimido persistente e parecem rapidamente. Estas reações, entretanto são bem menos intensas que os
incapacidade de antecipar felicidade e prazer (...) O conteúdo do
pensamento associado ao luto geralmente apresenta preocupação sintomas que configuram a depressão e podem estar relacionadas às dificulda-
com pensamentos e lembranças do falecido, em vez de ruminações des impostas pela nova rotina. No entanto, 13% das puérperas se enquadram
autocríticas ou pessimistas encontradas no EDM.
nos critérios de depressão. Durante as 4 (quatro) primeiras semanas após o parto
10
A CID-10 não utiliza o termo “Maior”, esta é uma denominação própria do DSM, pois anteriormente é importante reconhecer a possibilidade de possíveis episódios psicóticos, de-
havia distinção para os quadro de depressão, classificados em maior ou menor. O termo menor cor-
responde ao que hoje denomina-se distimia.
47
pressivos ou maníacos, em alguns casos trágicos, em meio a um episódio ou (2) necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois
de apenas 3 horas de sono)
surto a mãe pode vir a matar o recém nascido.
(3) mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar
(4) fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão
correndo
(5) Distraibilidade (isto é, a atenção é desviada com excessiva facilidade
Episódios relacionados à elação do humor para estímulos externos insignificantes ou irrelevantes)
(6) aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na
Além do episódio depressivo, visto acima, existem outros dois tipos de escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora
episódio que, embora a CID-10 já os classifique como diagnóstico, o DSM-5 utili- (7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto poten-
cial para consequências dolorosas (por ex., envolvimento em surtos in-
za-os apenas como critérios para diagnósticos mais abrangentes, entre eles: contidos de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros
tolos)
C. A perturbação do humor é suficientemente grave para causar prejuízo
C) EPISÓDIO MANÍACO (F30) acentuado no funcionamento social ou profissional ou para exigir a hospitali-
zação, a fim de prevenir dano a si mesmo e a outras pessoas, ou existem ca-
Ambos os manuais destacam características como: humor elevado e um racterísticas psicóticas.

aumento na quantidade e na velocidade da atividade física e mental como as D. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos diretos de uma substân-
cia (por ex., uma droga de abuso, um medicamento ou outro tratamento) ou
principais alterações deste tipo de episódio. Tanto o DSM-5 quanto a CID-10 outra condição médica (por ex., hipertireoidismo).
sugerem que para se realizar o diagnóstico um período de pelo menos 1 (uma)
semana se mostra necessário, devendo ser grave o suficiente para perturbar o
D) EPISÓDIO HIPOMANÍACO (F30.0)
ritmo normal de trabalho e atividades sociais. Em alguns episódios maníacos o
humor é irritável e desconfiado (disfórico) ao invés de exaltado. A disforia geral- Hipomania é um grau mais leve de mania, no qual as anormalidades do
mente é mais frequente quando se aproxima do final do episódio maníaco. humor e do comportamento são por demais persistentes e marcantes, de modo
geral apresenta as mesmas características que a mania, sendo importante, por-
tanto destacar as diferenças: a) a hipomania jamais é acompanhada de alucina-
Episódio Maníaco (DSM-5)
ções ou delírios, ou seja, sintomas psicóticos com elevação de humor perten-
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, ex-
cem somente à mania; b) problemas no funcionamento social e ocupacional, co-
pansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade dirigi-
da a objetivos ou da energia, durando pelo menos 1 semana (ou qualquer mo por exemplo dificuldade em se concentrar, podem estar presentes, mas não
duração, se a hospitalização é necessária).
causam prejuízos notáveis como no caso de episódio maníaco e também não
B. Durante o período de perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes
exigem hospitalização. Quando um período curto de hipomania ocorre como pre-
sintomas persistiram (quatro, se o humor é apenas irritável) e estiveram pre-
sentes em um grau significativo: lúdio ou consequência da mania, não se deve especificá-la separadamente.
(1) autoestima inflada ou grandiosidade

48
Episódio Hipomaníaco (DSM-5) Ambos os manuais descrevem este episódio como mistura ou alternância
rápida de sintomas maníacos e depressivos; estes sintomas podem alternar-se
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expan-
sivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade ou energia, du- rapidamente de um dia para o outro ou até mesmo de uma hora para a outra.
rando todo o tempo ao longo de pelo menos 4 dias, nitidamente diferente
Para a CID-10, este diagnóstico só deve ser feito se as duas condições (depres-
do humor habitual não-deprimido.
são e mania) são proeminentes, além disso, a CID-10 exige que o quadro se
B. idem ao critério B para episódio maníaco
mantenha por pelo menos 2 (duas) semanas, enquanto que o DSM-5 não especi-
C. O episódio está associado com uma inequívoca alteração no funcionamen-
to, que não é característica do indivíduo quando assintomático. fica o período. Para o DSM-5, quando ambos os sintomas (mania e depressão)
D. A perturbação do humor e a alteração no funcionamento são observáveis são proeminentes ou todos os sintomas de ambos são preenchidos, deve-se
por outras pessoas. predominar o diagnóstico de: Episódio maníaco, com características mistas –
E. O episódio não é suficientemente grave para causar prejuízo acentua- devido ao prejuízo acentuado e à gravidade clínica da mania plena.
do no funcionamento social ou ocupacional, ou para exigir a hospitaliza-
ção. Existindo características psicóticas, por definição o episódio é ma-
níaco.
F. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos diretos de uma substân- Transtornos Bipolares
cia (por ex., uma droga de abuso, um medicamento ou outro tratamento) ou
outra condição médica (por ex., hipertireoidismo). E) TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR (F31)

Caracterizado por episódios nos quais o humor e os níveis de atividade


Episódios Mistos do paciente estão significativamente perturbados, onde em algumas ocasiões há
elevação do humor (hipomania ou mania) e em outras, rebaixamento (depres-
A versão anterior do DSM (IV e IV-R) definia o episódio misto como um
são). Como os pacientes que sofrem somente de episódios repetidos de mania
tipo específico de episódio, ou seja, como um quarto tipo de episódio, além dos:
são comparativamente raros e se assemelham (em sua história familiar, persona-
depressivo, maníaco e hipomaníaco. A CID-10 não descreve um diagnóstico
lidade pré-mórbida, idade de início e prognóstico a longo prazo) àqueles que têm
específico para este tipo de episódio, considerando-o apenas uma variação pos-
também, pelo menos, episódios ocasionais de depressão, são também classifica-
sível dos tipos de Transtorno Afetivo Bipolar (TAB), como por exemplo: Trans-
dos como bipolares. O DSM-5 também considera bipolar àqueles que apresen-
torno afetivo bipolar, episódio atual misto (F 31.6). Já a nova versão, o DSM-
tam um episódio hipomaníaco ou qualquer um, com características mistas.
5, considera este tipo de variação como um especificador dos outros três tipos
de episódio: a) episódio maníaco ou hipomaníaco, com características mistas e b) Em ambos os manuais deve-se, logo após a designação de TAB, infor-
episódio depressivo, com características mistas. Os especificadores são utiliza- mar qual é o episódio atual e se há sintomas psicóticos, como por exemplo, a
dos quando um determinado quadro predomina, por exemplo: os critérios para seguinte classificação: Transtorno Afetivo Bipolar, episódio atual depressivo,
episódio depressivo foram preenchidos, mas pelo menos três dos sintomas ma- sem sintomas psicóticos. Perceba que a CID-10 exige ambas as especifica-
níacos ou hipomaníacos coexistem durante a maioria dos dias. ções, ou seja, mesmo que não se observe sintomas psicóticos, este especificador
49
de “ausência” deve ser anotado. O DSM-5 localiza o capítulo Transtorno Bipola- Transtornos Persistentes do Humor
res e transtornos relacionados entre os capítulos de transtornos psicóticos e
São transtornos de humor persistentes e usualmente flutuantes, nos
transtornos depressivos, “em virtude do reconhecimento de seu lugar como uma
quais as alterações de humor não são suficientemente graves. No máximo se
ponte entre as duas classes diagnósticas em termos de sintomatologia, história
aproximam de episódios hipomaníacos ou de depressões leves, como a distimia;
familiar e genética”. (APA, 2014, p. 123). O diagrama abaixo apresenta as possi-
ainda que sejam considerados “mais leves”, envolvem considerável angústia e
bilidades de variação de humor, segundo os episódios estudados acima:
incapacidade subjetiva, pois duram por anos e às vezes pela maior parte da vida
adulta. Embora tenham longa duração, são distintos dos transtornos de persona-
lidade, pois há evidência, originada de estudos familiares, de que eles são gene-
ticamente relacionados aos transtornos de humor e algumas vezes passíveis dos
mesmos tratamentos destes. Neste grupo se destacam a Ciclotimia (F 34.0) e a
Distimia (F 34.1).

1 2 3 4 5 6 F) TRANSTORNO CICLITÍMICO (F34.0)

Ambos os manuais apresentam critérios semelhantes, mas pela maneira


1 – humor normal (eutímico) 4 - hipomania didática a qual o DSM-5 descreve, privilegiar-se-á ilustrar os seus critérios:
2 – episódio maníaco 5 - distimia
3 – episódio misto 6 – episódio depressivo A. Por pelo menos dois anos (um ano em crianças e adolescentes), presença
de vários períodos com sintomas hipomaníacos que não satisfazem os crité-
rios para um episódio hipomaníaco e vários períodos com sintomas depressi-
vos que não satisfazem os critérios para um Episódio depressivo maior.
O DSM-5 divide o Transtorno afetivo bipolar em dois tipos. No TAB tipo I, B. Durante o período antes citado de 2 anos (1 ano para crianças e adoles-
deve ter ocorrido pelo menos um episódio maníaco e no TAB tipo II deve ter centes), os períodos hipomaníaco e depressivo estiveram presentes por pelo
menos metade do tempo e o indivíduo não permaneceu ficou sem os sintomas
ocorrido pelo menos um episódio hipomaníaco e jamais ter ocorrido episódio do Critério Apor mais de dois meses consecutivos.
maníaco. Em caso de episódio maníaco único, deve-se investigar melhor a histó- C. Os critérios para um episódio depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco
ria do paciente para verificar a existência de algum episódio depressivo, caso não nunca foram satisfeitos.

haja episódio depressivo, deve-se classificar como TAB tipo I episódio maníaco D. Os sintomas no Critério A não são mais bem explicados por transtorno es-
quizoafetivo nem estão sobrepostos a esquizofrenia, transtorno esquizofreni-
único. A CID-10 não faz esta especificação por tipo, conforme observado, deno- forme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia ou
mina-se apenas: Transtorno afetivo bipolar + episódio atual + com/sem sin- outro transtorno fisiológico não especificado.

tomas psicóticos.

50
E. Os sintomas não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância H. Os sintomas causam sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no
(por ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (por ex., funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do
hipertiroidismo). indivíduo.
F. Os sintomas causam sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no
funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do
indivíduo. Diagnóstico Diferencial

Transtornos do humor podem vir acompanhados de sintomas psicóti-


G) TRANSTORNO DISTÍMICO (F34.1) cos, assim como a Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos podem vir

A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por acompanhados de alterações do humor, nestes casos, deve-se investigar qual
relato subjetivo ou por observação feita por outras pessoas, pelo período mí- dos sintomas surgiu primeiro, por exemplo, para se diagnosticar um Episódio
nimo de dois anos.
Maníaco com sintomas psicóticos, estes sintomas (psicóticos) não podem prece-
Nota: Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, com duração mínima de um ano.
der a alteração do humor. Pacientes com Esquizofrenia podem ter Episódios De-
B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes caracterís-
ticas: pressivos, mas estes costumam se desenvolver mais tarde no decorrer da doen-
ça. No Transtorno Esquizoafetivo, as alterações de humor ocorrem simultanea-
1. Apetite diminuído ou alimentação em excesso
2. Insônia ou hipersonia mente com os sintomas psicóticos, porém, deve-se avaliar esses sintomas com
3. Baixa Energia ou fadiga
cuidado ao longo do tempo, pois diferente dos pacientes com Esquizofrenia, os
4. Baixa Autoestima
5. Concentração pobre ou dificuldade em tomar decisões pacientes com Transtorno Esquizoafetivo têm sintomas de alteração de humor
6. Sentimentos de desesperança
durante porções significativas do transtorno.
C. Durante o período de dois anos (um ano para crianças ou adolescentes) de
perturbação, o indivíduo jamais esteve sem os sintomas dos Critérios A e B Transtornos do humor podem estar relacionados ao uso de substân-
por mais de dois meses.
cias psicoativas, nestes casos o primeiro passo é realizar a desintoxicação e
D. Os critérios para um transtorno depressivo maior podem estar continua-
observar se há alteração/normalização do humor. A nomenclatura correta é: sín-
mente presentes por dois anos.
drome de dependência (F1x.24) ou uso nocivo (F1x.14) segundo a CID-10 e
E. Jamais houve um episódio maníaco ou um hipomaníaco e jamais foram sa-
tisfeitos os critérios para transtorno ciclotímico. Transtorno do humor induzido por substância/medicamento segundo o
F. A perturbação não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo nem DSM-5. Perceba que a CID-10, classifica as complicações devido ao uso de
estão sobrepostos a esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno
substâncias psicoativas em um capítulo específico denominado de Transtornos
delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia ou outro transtorno fi-
siológico não especificado. mentais e de comportamento decorrentes do uso de substâncias psicoati-
G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos de uma substância (por vas (F10-F19). O “x” refere-se ao tipo de substância utilizada, enquanto que o
ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (por ex., hi-
primeiro número depois do ponto “.” significa uso (1) ou dependência (2). O quinto
pertiroidismo).
dígito do código, o número quatro “4” significa “atualmente usando”. Para simplifi-
car o estudo e a compreensão de que o transtorno do humor se deve ao uso des-
51
tas substâncias, poderá o aluno simplesmente utilizar: Transtorno do Humor Transtornos orgânicos do humor (F06.3) segundo a CID-10 e Transtorno do
induzido por substância. humor devido a outra condição médica, segundo o DSM-5. Por fim, é impor-
tante considerar que diante da possibilidade de se diagnosticar a depressão, o
clínico deve sempre investigar o risco de suicídio com perguntas diretas, tais co-
Condição médica Transtorno do humor
Doença de Parkinson Depressão mo: “Você está pensando ou já pensou em se matar? Você já desejou ou tentou
Doença de Huntington Depressão ou Mania morrer?”. Estas observações direcionaram a equipe a determinar a necessidade
Doença de Wilson Mania ou não de internação e cuidados intensivos. A seguir, responda qual é a hipótese
Acidente Vascular Cerebral Depressão ou Mania diagnóstica mais provável nos casos abaixo.
Neoplasia cerebral Depressão ou Mania
Trauma cerebral Depressão ou Mania
Encefalite Depressão ou Mania EXERCÍCIO nº 5
Esclerose múltipla Depressão ou Mania Um executivo de 52 anos se apresenta com o humor deprimido, despertar
Epilepsia de lobo temporal Mania matinal precoce, energia diminuída, distraibilidade, anedonia, pouco apetite e
Hipertireoidismo Depressão ou Mania perda de peso nos últimos 3 meses. Seus sintomas começaram logo depois de
ter sofrido infarto no miocárdio. Embora não tivesse sequelas significativas, ele se
Hipotireoidismo Depressão sente menos motivado e pouco realizado em sua vida e em seu trabalho, acredi-
Hiperparatireoidismo Depressão tando agora estar fragilizado. Em consequência disso, não se esforça como antes
Hipoparatireoidismo Depressão e seu desempenho está começando a declinar.
Uremia Depressão ou Mania
Síndrome de Cushing Depressão EXERCÍCIO nº 6
Doença de Addison Depressão
Um homem de 27 anos é trazido ao setor de emergência pelos amigos e
Lupus erimatoso sistêmico Depressão pelo colega de quarto. Eles afirmam que o paciente não tem dormido nas últimas
Artrite reumatóide Depressão 3 ou 4 semanas e que perceberam que ele fica acordado à noite, limpando o
Deficiência do fosfato Depressão apartamento. Adquiriu um novo computador e um aparelho digital de CD, embora
o colega de quarto afirme que ele não tem dinheiro para comprar esse tipo de
Deficiência de vitamina B12 Depressão ou Mania
coisa. O paciente também tem se vangloriado para os amigos de que dormiu com
SIDA – Aids Depressão três mulheres diferentes na última semana, mas esse não é o seu comportamen-
to habitual, e tem estado muito irritado e explosivo. Tem bebido “um monte de
álcool” nas duas últimas semanas, o que não é característico. Os amigos afirmam
Além disso, transtornos do humor podem estar relacionados a uma não tê-lo visto usar drogas e acreditam que não tenha problema médico nem
tome qualquer medicamento prescrito. Não estão a par de qualquer história fami-
condição médica, nestes casos, o exame físico ou as constatações de laborató-
liar de transtornos médicos ou psiquiátricos. Informam que o paciente estuda
rio precisam demonstrar uma relação fisiológica causal entre a doença médica serviço social.
(clínica) e a mudança de humor. A tabela ao lado ilustra algumas condições mé- Em um exame de estado mental, o paciente se mostra alternadamente
irritável e exaltado. Está usando uma camisa laranja forte e uma calça vermelha,
dicas que podem estar relacionadas. Para estes casos, a nomenclatura correta é:
e suas meias, não formam um par. Fica caminhando pela sala e se recusa a sen-
52
tar quando convidado pelo examinador. Sua fala é rápida e alta, e é difícil inter- próprio raciocínio e não conseguir terminar a maior parte das ideias e frases que
rompe-lo. Afirma que o seu humor está “ótimo” e está muito zangado com os ensejava. Propõe planos mirabolantes para a reforma do Brasil ou a invenção de
amigos por obrigá-lo a vir ao hospital. Fala que eles provavelmente insistiram
um trem bala com a velocidade da luz. A informação posterior da família revelou
nisso por “estarem com inveja do meu sucesso com as mulheres”. Afirma que
está destinado a algo grandioso. Seus processos de pensamento são tangenciais que ele apresenta tais crises anualmente, sempre na mesma época. Não foram
e ele nega qualquer ideação suicida ou homicida, alucinações ou delírios. encontrados vestígios de uso de drogas.
Indique em qual categoria abaixo o quadro descrito pode ser enquadrado:
a) transtornos depressivos
Leituras Recomendadas
b) transtornos do humor induzido por uso de substâncias
Básica: c) transtornos bipolares
d) transtornos delirante
WHO, Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento
da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre: e) transtornos persistentes do humor
Artmed, 1993. (páginas 108-129).
Complementar: 24) A principal diferença entre transtorno depressivo e transtorno distímico é que:
a) no transtorno distímico, nem todos os critérios de um episódio
American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de
transtornos mentais: DSM-5. Tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento, depressivo são preenchidos
et.al,. 5 ed. Porto Alegre: Artes Médicas 2014. (páginas 123-188). b) no transtorno distímico, os sintomas depressivos ocorrem por um
Filmes: Mr. Jones; Sideways, entre umas e outras; As faces de Helen; O tempo limitado, caracterizando um episódio depressivo
lado bom da vida, entre outros. c) o transtorno depressivo é de natureza crônica
d) a pessoa que sofre de transtorno distímico experimenta elevadas
alterações de humor
e) todas as alternativas anteriores
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
23) Hamilton, 27 anos, foi levado ao serviço de urgência psiquiátrica pela polícia, 25) Qual dos seguintes sintomas se encaixa nos critérios de um ep. depressivo:
pois corria em altíssima velocidade em via pública e, intencionalmente, abalroou a) humor eufórico a maior parte do dia
uma das viaturas policiais estacionadas. Foi notado o seu comportamento estra- b) aumento do interesse em atividades prazerosas
nho, eufórico e desinibido, logorreico, vangloriando-se do seu feito e dizendo ser c) insônia ou hipersonia
o Ayrton Senna do Brasil. Não se mostrou agressivo, mas resistiu à abordagem d) redução na produção de neurotransmissores serotoninérgicos
policial sem entender o motivo da mesma. À admissão é cordato, com contato e) nenhuma das alternativas anteriores
fácil, bizarramente afetuoso, abraçando funcionários, dizendo falar várias línguas
e insistindo em se expressar em árabe, inglês, francês, hindu, gualtemalteco e 26) O paciente é um homem de 40 anos de idade que iniciou consumo
senegalês. De fato só conseguia pronunciar algumas palavras caricatas, estereo- de cannabis e álcool aos 22 anos, heroína aos 23 e, consumos injetáveis com
tipadas, com um sotaque fajuto que o fazia rir a si mesmo e aos outros. Parecia o partilha de material, aos 25. Com a evolução do quadro, o paciente passou a
tempo todo envolvido em uma brincadeira que, paradoxalmente, levava a sério. O consumir apenas heroína, diariamente. Em 1997, iniciou tratamento da toxicode-
fluxo das ideias, planos e projetos era intenso a ponto de se perder no curso do pendência e realizou diversas consultas psiquiátricas apenas para o tratamento

53
da toxicodependência, sem outro diagnóstico. Entre 2001 e 2004, o paciente mais cuidado com a sua alimentação e seu problema de pressão alta durante a
permaneceu abstinente por 2 anos e 4 meses, o que foi comprovado por análises gestação. É possível que ela possua qual dos seguintes diagnósticos:
de urina. No entanto, durante o acompanhamento psiquiátrico realizado neste a) transtorno depressivo recorrente
período, verificou-se cada vez mais constante suas queixas de alterações do b) transtorno distímico
humor, tais como insônia, falta de energia, apatia, desesperança e dificuldades c) transtorno depressivo com aspectos psicóticos
para tomar decisões. Neste momento o paciente foi diagnosticado: d) transtorno ciclotímico
a) com um quadro de transtorno de humor induzido por uso de e) transtorno bipolar, episódio atual depressivo
substâncias
b) com um quadro de transtorno orgânico do humor 30) Júlia vem sofrendo de alterações significativas de humor nos últimos quatro
c) com um quadro de transtorno depressivo meses. Às vezes numa mesma semana ela experimenta insônia, refere sentir-se
d) com um quadro de transtorno bipolar, episódio atual depressivo com pouca energia, dificuldade de se concentrar e de realizar seus afazeres,
e) com um quadro de transtorno distímico queixando-se de um vazio enorme e sentimentos inadequados de culpa. No en-
tanto, em outros dias se mostra diferente, parecendo muito alegre, super confian-
27) Maria apresenta um quadro contínuo de disfunção que a impede de se sentir te e com muita energia, sem se queixar de problemas para dormir, pelo contrário
verdadeiramente feliz ou bem-adaptada, descrevendo-se como triste e desconfor- afirma que duas a três horas de sono lhe são suficientes. Estas últimas caracte-
tável a maior parte do tempo. No entanto, ela nunca chegou a desenvolver um rísticas surgem com maior frequência aos finais de semana, mas ela negou ter
episódio depressivo. É provável que Maria seja diagnosticada com: feito qualquer uso de droga ou de bebidas alcoólicas. Seu diagnóstico mais pro-
a) transtorno ciclotímico vável é de:
b) transtorno distímico a) transtorno ciclotímico
c) transtorno depressivo recorrente b) transtorno bipolar, episódio atual mania
d) transtorno bipolar, episódio atual depressivo c) transtorno orgânico do humor
e) transtorno depressivo d) transtorno bipolar, episódio atual misto
e) transtorno esquizoafetivo
28) A forma mais branda de transtorno de humor que envolve uma oscilação me-
nos intensa entre os estados de euforia e tristeza é conhecido como: 31) Miguel é dependente de crack e procurou tratamento no ambulatório por obri-
a) transtorno distímico gação de seus pais, os quais não o aceitariam mais em casa se ele continuasse
b) transtorno depressivo usando. Os diversos fármacos utilizados para aliviar a fissura não surtiram efeito,
c) transtorno ciclotímico. levando-o a constantes recaídas. Em discussão com a equipe Miguel revelou que
d) transtorno bipolar, episódio atual misto o uso de maconha o auxiliava a diminuir a fissura pelo crack, embora ele não se
e) transtorno esquizoafetivo considerasse dependente, uma vez que só utilizava em situações festivas e, se-
gundo ele, “de maneira controlada e em poucas doses”. Apesar das considera-
29) Kiara tem experimentado humor deprimido e sentimentos de culpa a maior ções feitas pela equipe, Miguel prosseguiu fazendo uso de maconha cada vez
parte dos dias, desde que ela teve um aborto espontâneo há três anos. Ela acre- mais constante, como forma de evitar a fissura pelo crack, conseguindo perma-
dita que perdeu o bebê devido à sua própria negligência e que poderia ter tido necer abstinente desta substância há aproximadamente três meses. Contudo,

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faltou ao tratamento nas três últimas semanas porque não sente vontade de sair
da cama, se diz muito cansado, engordou 9 Kg desde a última pesagem realizada 3 - Transtornos Orgânicos
no ambulatório em sua última consulta, se mostra irritado com os familiares, sem
vontade de fazer nada ou de sair com os amigos. Sua mãe diz que ele também
não consegue dormir e chora sem qualquer motivo aparente, dizendo que sua Este bloco de transtornos compreende uma série de transtornos mentais
vida não tem a menor graça. É possível que Miguel tenha desenvolvido: reunidos em virtude de terem em comum uma etiologia demonstrável de doença
a) um transtorno de humor induzido por uso de substâncias ou lesão cerebral, ou outra afecção que leve a uma disfunção cerebral. A a dis-
b) um quadro de transtorno orgânico do humor
função pode ser primária, como em doenças, lesões ou afecções que afetam o
c) um quadro de transtorno depressivo
cérebro direta ou preferencialmente ou a disfunção pode ser secundária, como
d) um quadro de transtorno bipolar, episódio atual depressivo
e) um quadro de transtorno distímico em doenças e transtornos sistêmicos que atacam o cérebro somente como um
dos múltiplos órgãos ou sistemas corporais envolvidos. Na CID 10, o termo “or-
32) Complete a seguinte sentença: “Trata-se de paciente do sexo feminino, 62 gânico” significa simplesmente que a síndrome assim classificada pode ser atri-
anos, casada, com seis anos de escolaridade formal. A história psiquiátrica da
buída a uma doença ou transtorno cerebral ou sistêmico, independentemente
paciente iniciou-se por volta dos 30 anos de idade, quando desenvolveu compor-
diagnosticável. No DSM-IV, a expressão transtorno mental orgânico foi abando-
tamento desorganizado, alucinações auditivas, delírios persecutórios e de in-
fluência, situação que ensejou a sua primeira internação psiquiátrica. Durante a nada por implicar, incorretamente, que transtornos mentais “não-orgânicos” não
internação, evoluiu, posteriormente, com períodos de mania simultâneos ou não possuem uma base biológica, agrupava-os em 3 seções distintas: a) Delirium,
aos sintomas esquizofrênicos, recebendo diagnóstico de: Demência, Transtornos Amnésticos e Outros Transtornos Cognitivos; b)
______________________________”.
Transtornos Mentais devido a uma Condição Médica Geral e c) Transtornos
relacionados a substâncias.
a) transtorno bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóti-
cos Na nova edição (DSM-5) o manual passou a denominá-los de: Transtor-
b) transtorno bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóti-
nos Neurocognitivos (TNC). Apesar dos déficits cognitivos estarem presentes
cos
em muitos transtornos mentais, senão em todos, considera-se aqui apenas àque-
c) esquizofrenia paranoide
d) transtorno esquizoafetivo, episódio atual mania les cujas características centrais são cognitivas. Os TNCs são aqueles em que a
e) transtorno delirante cognição prejudicada não estava presente ao nascimento ou muito no início da
vida, representando assim, um declínio a partir de um nível de funcionamento. O
DSM-5 ainda separa os TNC´s em maior e leve, não sendo o foco deste capítulo
aprofundar nestas considerações, todavia, a tabela a seguir demonstra como a
nova edição da APA classifica um deles (TNC leve):
Respostas dos exercícios de fixação
23) c; 24) a; 25) c; 26) e; 27) b; 28) a; 29) b; 30) d; 31) c; 32) d.
55
Demências

A Demência é uma síndrome decorrente de uma doença cerebral, usual-


mente de natureza crônica e progressiva, na qual há perturbação de múltiplas
funções corticais superiores incluindo: memória, pensamento, orientação, com-
preensão, cálculo, capacidade de aprendizagem, linguagem e julgamento. Na
demência não há obnubilação da consciência. Os comprometimentos de função
cognitiva são comumente acompanhados, e ocasionalmente precedidos, por de-
terioração no controle emocional, comportamento social ou motivação. A demên-
cia produz declínio apreciável no funcionamento intelectual e usualmente alguma
interferência com atividades pessoais do dia-a-dia, tais como: limpeza, vestimen-
ta, alimentação e higiene pessoal, entre outras. O requisito primário para o diag-
nóstico é a evidência de um declínio tanto na memória quanto no pensamento.
Os sintomas e o comprometimento acima mencionados devem ser evidentes por
pelo menos 6 meses, para um diagnóstico clínico confiável seja feito.

A) DEMÊNCIA NA DOENÇA DE ALZHEIMER (F 00)

É uma doença cerebral degenerativa primária de etiologia desconhecida,


com aspectos neuropatológicos e neuroquímicos característicos; instala-se usu-
almente de modo insidioso e desenvolve-se lenta, mas continuamente por um
período de anos. A demência na doença de Alzheimer é atualmente irreversível.

B) DEMÊNCIA VASCULAR (F 01)

Anteriormente chamada de arteriosclerótica, inclui a demência por múlti-


plos infartos, podendo também se seguir a uma sucessão de acidentes vascula-
res cerebrais agudos. A demência é usualmente o resultado de infartos do cére-
bro decorrentes de doenças vasculares, incluindo a doença cerebrovascular hi-
pertensiva, os infartos são usualmente pequenos, mas cumulativos em seu efeito.
56
Demência em outras doenças classificadas em outros locais (F 02) E) DEMÊNCIA NA DOENÇA DE HUNTINGTON (F 02.2)

É uma doença degenerativa que afeta o SNC e provoca movimentos in-


C) DEMÊNCIA NA DOENÇA DE PICK (F 02.0) voluntários dos braços, das pernas e do rosto. É uma doença hereditária, causa-
da por uma mutação genética, tendo o filho(a) da pessoa afetada 50% de proba-
É uma doença neurodegenerativa, apresentando um quadro de atrofia
bilidades de desenvolvê-la, porém, se um descendente não herdar o gene da
seletiva dos lobos frontais e temporais, tanto que no DSM-5 é denominado
doença, não a desenvolverá nem a transmitirá à geração seguinte.
Transtorno Neurocognitivo Frontotemporal. Esta demência é causada por
excesso de proteína tau nos neurônios conhecidos como corpos de Pick. Geral-
mente afeta o lobo frontal e/ou o lobo temporal danificando a capacidade de raci- F) DEMÊNCIA NA DOENÇA DE PARKINSON (F 02.3)
ocínio, expressão de linguagem e autocontrole; é semelhante a Doença de Al- É uma doença idiopática, ou seja, é primária e de causa obscura. Há de-
zheimer, mas na doença de Pick os sintomas comportamentais aparecem muito generação e morte celular dos neurónios produtores de dopamina. Os sintomas
antes da perda de memória começando por volta dos 40-60 anos de idade. A da doença de Parkinson variam de um paciente para o outro. Em geral, no iní-
causa exata da acumulação patológica de proteína tau é desconhecida, mas cio, eles se apresentam de maneira lenta, insidiosa, e o paciente tem dificuldade
muitos genes anormais diferentes encontrados são suspeitos de causar Pick po- de precisar a época em que apareceram pela primeira vez. A lentificação dos
dendo ter influência hereditária. movimentos e os tremores nas extremidades das mãos, muitas vezes notados
apenas pelos amigos e familiares, costumam ser os primeiros sinais da doença. A
D) DEMÊNCIA NA DOENÇA DE CREUTZFELDT-JAKOB (F 02.1) diminuição do tamanho das letras ao escrever é outra característica importante.
Outros sintomas podem estar associados ao início da doença: rigidez muscular;
É uma desordem cerebral caracterizada por perda de memória, tremores,
acinesia (redução da quantidade de movimentos), distúrbios da fala, dificuldade
desordem na marcha, postura rígida e ataques epilépticos devido a uma rápida
para engolir, depressão, dores, tontura e distúrbios do sono, respiratórios, uriná-
perda de células cerebrais, presumivelmente causadas por um agente transmis-
rios, entre outros.
sor – proteína chamada príon. O DSM-5 denomina como Transtorno Neuro-
cognitivo devido à Doença de Príon. Nela incluem diversas doenças causadas
por agentes transmissíveis conhecidos como príons. O tipo mais comum é a do- G) DEMÊNCIA NA DOENÇA CAUSADA PELO HIV (F 02.4)
ença esporádica de Creutzfeldt-Jakob (DCJ), sua variante é menos comum e está Neste tipo de demência, o paciente apresenta-se tipicamente com quei-
associada: à transmissão da encefolopatia espongiforme bovina, conhecida como xas de esquecimento, lentificação, concentração pobre e dificuldades com reso-
a “doença da vaca louca”. O curso geralmente é sub-agudo, levando à morte lução de problemas e de leitura. É uma demência devido a uma doença sistêmi-
dentro de 1-2 anos. ca, ou seja, que envolve diversos sistemas do organismo. A degeneração cere-
bral é causada pelo próprio HIV e não por doenças oportunistas. As proteínas

57
virais danificam as células nervosas diretamente ou através da infecção de célu- (d) perturbação do ciclo sono-vigília (insônia ou em casos graves,
perda total do sono ou reversão do ciclo sono-vigília; sonolência diur-
las inflamatórias no cérebro e na medula espinhal. O HIV pode, em seguida, in- na; piora noturna dos sintomas; sonhos perturbadores ou pesadelos,
duzir essas células a danificar e desativar as células nervosas. os quais podem continuar como alucinações após o despertar);
(e) perturbações emocionais, p ex. depressão, ansiedade ou medo,
irritabilidade, euforia, apatia ou perplexidade abismada.

H) SÍNDROME AMNÉSTICA ORGÂNICA, NÃO INDUZIDA POR


J) OUTROS TRANSTORNOS MENTAIS DECORRENTES DE LESÃO
ÁLCOOL E OUTRAS SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS (F 04)
E DISFUNÇÃO CEREBRAIS E DE DOENÇA FÍSICA (F 06)
Trata-se de uma síndrome de comprometimento proeminente da memória
Estas condições têm em comum aspectos clínicos que não permitem por
recente e remota. Enquanto que a memória imediata está preservada, a capaci-
si mesmos um diagnóstico presuntivo de uma doença mental orgânica, tal como
dade de aprender material novo está marcantemente reduzida e isso resulta em
demência ou delirium; ao invés disso, as manifestações clínicas assemelham-se
amnésia anterógrada e desorientação temporal. Deve haver história ou evidência
ou são idênticas àquelas de transtornos não considerados como “orgânicos”.
objetiva de uma afecção ou doença cerebral, além disso a percepção e outras
Para esta classificação, s seguintes critérios devem ser atendidos:
funções cognitivas, incluindo o intelecto, estão usualmente intactas e proporcio-
nam um pano de fundo contra o qual a perturbação de memória mostra-se parti- (a) evidência de doença, lesão ou disfunção cerebral ou de uma do-
ença física sistêmica, sabidamente associada a uma das síndromes
cularmente evidente. relacionadas;
(b) uma relação temporal (semanas ou poucos meses) entre o de-
senvolvimento da doença subjacente e o início da síndrome mental;
I) DELIRIUM (F 05) (c) recuperação do transtorno mental seguindo-se à remoção ou me-
lhora da causa presumida subjacente;
Trata-se de uma síndrome etiologicamente não específica caracterizada (d) ausência de evidência que sugira uma causa alternativa da sín-
drome mental (tal como uma forte história familiar ou estresse precipi-
por perturbações simultâneas de consciência e atenção, percepção, pensamento, tante).
memória, comportamento psicomotor, emoção e ciclo sono-vigília:
Neste sentido, pode-se diagnosticar de acordo com a expressão dos sin-
(a) comprometimento de consciência e atenção (em continuum de
obnubilação à coma; capacidade reduzida para dirigir, focar, susten- tomas, como por exemplo: transtornos orgânicos do humor; transtornos orgânicos
tar e mudar a atenção);
de ansiedade e transtorno orgânico de personalidade, entre outros.
(b) perturbação global da cognição (distorções perceptivas, ilusões e
alucinações – mais frequentemente visuais; comprometimento do
pensamento abstrato e compreensão, com ou sem delírios transitó-
rios, mas tipicamente com algum grau de incoerência; comprometi-
mento das memórias imediata e recente, mas com a memória remota
relativamente intacta; desorientação temporal assim como, em casos
mais graves, espacial e pessoal);
(c) perturbações psicomotoras (hipo ou hiperatividade e mudanças
imprevisíveis de uma a outra; tempo de reação aumentado; aumento
ou diminuição do fluxo da fala; intensificação de reação de susto);
58
lembrança dos acontecimentos que ocorreram antes do acidente. Qual dos se-
Leituras Recomendadas guintes diagnósticos melhor se adequa a sua condição?
a) Demência na doença de Parkinson
Básica: b) Transtorno amnéstico
WHO, Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da c) Delirium
CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre: Artmed, d) Demência na doença de Alzheimer
1993. (páginas 42-68).
Complementar: 36) Carmen trabalhou em uma empresa de fabricação de pesticidas durante anos
American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de e, recentemente, ela tornou-se cada vez mais esquecida. Se sua perda de memó-
transtornos mentais: DSM-5. Tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento, ria persistir, é provável dela ser diagnosticada com
et.al,. 5 ed. Porto Alegre: Artes Médicas 2014. (páginas 591-644). a) Delirium
Filmes: Diário de uma paixão; O filho da noiva; Amnésia; Para sempre Ali- b) Intoxicação aguda.
ce, entre outros. c) Transtorno amnéstico devido a uma condição médica geral
d) Transtorno amnéstico induzido por substâncias

37) Demência é melhor definida como:


EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
a) uma desordem cromossômica causada pela presença de uma
33) A condição temporária em que os indivíduos experimentam uma obnubilação terceira cópia do cromossomo 21, associado com atraso no cres-
da consciência, não estão cientes do que está acontecendo ao seu redor e, são cimento e capacidade cognitiva física
incapazes de se concentrar ou prestar atenção é referido como: b) um estado agudo de confusão
a) delirium c) uma forma de comprometimento cognitivo generalizado envol-
b) acinesia vendo déficits progressivos nas funções cognitivas de uma pes-
c) agnosia soa
d) demência d) uma forma aguda de discinesia em que a parte afetada do corpo
está paralisada
34) Qual dos seguintes sintomas é central no quadro de delirium?
a) um estado agudo de confusão 38) João possui sessenta anos e tem dificuldades em lembrar informações bási-
b) desinibição social cas, como o seu próprio endereço. Muitas vezes não consegue reconhecer as
c) perda da coordenação motora fina pessoas e não pode executar atividades motoras simples. Inicialmente experi-
d) perda progressiva da memória, linguagem, cálculo e raciocínio mentou a perda de memória, há alguns anos; ao longo do tempo estes sintomas
têm aumentado. Ele não sente quaisquer flutuações na consciência, mas é inca-
35) Cinthya se envolveu em um acidente de moto há dois meses e sofreu um paz de realizar atividades do dia-a-dia. Qual dos seguintes diagnósticos descre-
ferimento na cabeça. Ela foi incapaz de lembrar qualquer de suas informações veria melhor a condição de João:
pessoais, como seu nome, profissão e onde ela morava. Ela não tinha nenhuma a) Delirium

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b) Demência na doença de Alzheimer enquanto os indivíduos com Alzheimer experimentam primeiro
c) Transtorno Amnéstico problemas de memória
d) Simulação d) a doença de Pick afeta o córtex cerebral, enquanto a doença de
Alzheimer não o atinge
39) Fred, um senhor de 70 anos de idade, foi diagnosticado com a doença de
Alzheimer. Ele tem dificuldade em entender o que os outros estão dizendo e tam- 42) Michelle, uma senhora de setenta e dois anos de idade, era uma pessoa mui-
bém é incapaz de falar para os outros. Este sintoma, por vezes comum nos indi- to recatada e delicada. Nos últimos oito meses, ela vem se comportando de uma
víduos que desenvolvem a demência no processo da doença, é referido: maneira muito impulsiva e violenta. Há algumas semanas vem apresentando
a) Como uma afasia também problemas de memória, além de outros sintomas de demência. É mais
b) como uma agnosia provável que Michelle sofra de:
c) como um delirium a) Demência vascular
d) como uma amnésia b) Demência na doença de Pick
c) Demência na doença de Alzheimer
40) Doença de Pick é melhor definida como: d) Demência na doença de Parkinson
a) uma condição na qual um indivíduo sofre de alguns problemas de
memória, mas não apresenta sintomas de demência 43) Doença de Parkinson é melhor definida como:
b) uma doença degenerativa relativamente rara que afeta os lobos a) uma doença que pode causar demência e que envolve a degene-
frontal e temporal do córtex cerebral e que pode provocar de- ração de neurónios nas estruturas subcorticais que controlam os
mência movimentos motores
c) uma condição que causa demência hereditária que envolve uma b) uma doença degenerativa relativamente rara que afeta os lobos
deterioração generalizada das estruturas cerebrais subcorticais e frontal e temporal do córtex cerebral e que causa demência
partes do córtex frontal que controlam os movimentos motores c) uma condição que causa demência hereditária que envolve uma
d) uma forma aguda de discinesia em que a parte afetada do corpo deterioração generalizada das estruturas cerebrais subcorticais e
está paralisada partes do córtex frontal que controlam os movimentos motores
d) uma condição que causa demência por uma sucessão de aciden-
41) Qual das seguintes afirmações descreve a principal diferença entre a demên- tes vasculares cerebrais agudos
cia na doença de Pick e a demência na doença de Alzheimer?
a) a Doença de Pick é causada por exposição a substâncias tóxicas, 44) Qual das seguintes doenças envolve a degeneração neuronal na base dos
enquanto a doença de Alzheimer não é gânglios e as estruturas subcorticais que controlam os movimentos motores?
b) o indivíduo com demência na doença de Pick apresenta perda de a) Demência vascular
memória mais cedo do que os indivíduos com doença de Alzhei- b) Demência na doença de Pick
mer c) Demência na doença de Alzheimer
c) o indivíduo com demência na doença de Pick sofre alterações do d) Demência na doença de Parkinson
comportamento antes de começar a ter problemas de memória

60
45) Doença de Huntington é melhor definida como: a) Demência vascular
a) uma forma de demência semelhante à doença de Alzheimer, com b) Demência na doença de Pick
perda progressiva de memória, a linguagem, cálculo, e raciocínio, c) Demência na doença de Alzheimer
bem como outras funções mentais superiores d) Demência na doença de Parkinson
b) uma condição que causa demência hereditária que envolve uma e) Demência na doença de Creutzfeldt-Jakob
deterioração generalizada das estruturas cerebrais subcorticais e
partes do córtex frontal que controlam os movimentos motores
c) uma doença neurológica transmitida de animais para seres hu-
manos, que leva à demência e morte resultante de acúmulos de
proteínas anormais no cérebro
d) uma forma de demência causada por ataques transitórios na qual
o fluxo de sangue ao cérebro é interrompido por uma artéria obs-
truída ou rebentar

46) Doença de Creutzfeldt-Jakob é melhor definida como:


a) uma condição na qual um indivíduo sofre de alguns problemas de
memória, mas não apresenta sintomas de demência
b) uma condição que causa demência hereditária que envolve uma
deterioração generalizada das estruturas cerebrais subcorticais e
partes do córtex frontal que controlam os movimentos motores
c) uma doença neurológica transmitida de animais para seres hu-
manos, que leva à demência e morte resultante de acúmulos de
proteínas anormais no cérebro
d) uma forma de demência causada por ataques transitórios na qual
o fluxo de sangue ao cérebro é interrompido por uma artéria obs-
truída ou rebentar

47) Stephen recentemente teve um acidente vascular cerebral, pois já vinha so-
frendo de hipertensão durante os últimos anos. Desde que ele teve o acidente
vascular cerebral, tem encontrado dificuldades em entender o que as pessoas
estão dizendo. Ele é incapaz de pronunciar palavras simples e está encontrando
dificuldades para se comunicar. Além disso, não consegue completar as tarefas
de rotina sozinho, como se vestir ou fazer um brinde. É mais provável que ele Respostas dos exercícios de fixação
esteja sofrendo de: 33) a; 34) a; 35) b; 36) d; 37) c; 38) b; 39) a; 40) b; 41) c; 42) b; 43) a; 44) d;
45) b; 46) c; 47) a .
61
(...) pais superprotetores e intrusivos e em demasia e que “fa-
4 - Transtornos de Ansiedade cilitam o caminho” para seus filhos nunca deixando que expe-
rimentem qualquer adversidade, criam uma situação em que
os filhos nunca aprendem como enfrentar os problemas quan-
do eles surgem (BARLOW; DURAND, 2011, p. 137).
A ansiedade é um mecanismo de defesa
do nosso corpo e faz parte do funcionamento nor-
mal da fisiologia dos homens e dos animais, tanto Ataques de Pânico
a ansiedade quanto o medo podem ser bons, pro- Os ataques de pânico não estão limitados somente aos transtornos de
tegendo-nos ou nos preparando para reações de ansiedade, podendo ser vistos em outros transtornos mentais, tais ataques estão
luta ou fuga, por outro lado, também podem ser relacionados com avisos tanto externos quanto internos. Os avisos internos são,
ruins se exagerados, interferindo no desempenho por exemplo, o aumento dos batimentos cardíacos ou da respiração, entre outros,
físico e intelectual. A ansiedade é um estado de humor orientado para o futuro, enquanto que os avisos externos podem ser lugares ou situações semelhantes
caracterizado por apreensão porque não somos capazes de prever ou controlar a um lugar ou situação em que o ataque de pânico ocorreu. Em relação a estes
os eventos que estão por vir, como se disséssemos: “Algo pode dar errado e não avisos, podemos classificá-los em:
sei se terei capacidade para lidar com isso, mas tenho que estar preparado”.
a) Ataques de pânico inesperados (não evocados): o início do ataque não
O medo é a reação de alarme imediata de perigo, a fobia caracteriza-se está associado com um ativador situacional, isto é, ocorre espontanea-
pelo medo que é excessivo e irracional, enquanto que o pânico é uma resposta mente, “vindo do nada”;
intensa e aguda de alarme/medo que ocorre em momento inadequado quando
b) Ataques de pânico ligados a situações (evocados): ocorrem, quase
não se há nada a temer, gerando um ataque de pânico. Uma vez que a situação
que invariavelmente, logo após a exposição ou antecipação a um evoca-
que gerou ansiedade desaparece, dissipam-se também os sintomas físicos e
dor ou ativador situacional;
psíquicos a ela relacionados, os transtornos de ansiedade, ao contrário, confi-
guram-se em um problema psicológico que perturba o sujeito a ponto de atrapa- c) Ataques de pânico predispostos pela situação: tendem a ocorrer na

lhar sua vida e do qual ele não consegue se livrar por conta própria, pois mesmo exposição ao evocador ou ativador situacional, mas não estão invaria-

“sabendo” que não há nada a temer, continua-se ansioso. velmente associados ao evocador e não ocorrem necessariamente após
a exposição, por exemplo: ataques tendem a ocorrer mais quando o su-
A área do cérebro mais associada com a ansiedade é o sistema límbico
jeito está dirigindo, mas existem momentos em que a pessoa dirige e não
e está diretamente associada com circuitos cerebrais e neurotransmissores espe-
tem ataques, ou estes ocorrem após dirigir por meia hora.
cíficos tais como: Gaba; noradrenalina; serotonina e corticotropina. A cultura tam-
bém exerce forte influência em sua determinação e a ação dos pais na primeira O ataque de pânico não se configura em um diagnóstico, mas sua defi-

infância tem importante influência: nição é importante para a compreensão dos transtornos mentais, neste sentido,

62
pode-se defini-los da seguinte maneira: “os ataques de pânico são manifestações ansiedade (F41); III) Transtorno Obsessivo-compulsivo (F42) e IV) Reação a es-
abruptas de ansiedade que ocorrem sob forma de crises intermitentes, com a tresse grave e transtornos do ajustamento (F43). Nesta nova edição (DSM-5)
eclosão de vários sintomas ansiosos, em número e intensidade significativos”. A separou os transtornos de ansiedade em três novos capítulos, aproximando-se
nova edição do DSM (5ª edição) não trouxe alterações significativas em relação da nomenclatura da CID-10 e, incluiu outros que faziam parte dos Transtornos
aos seus critérios diagnósticos, se comparado ao DSM-IV-TR, no entanto, exige Somatoformes e Transtornos do controle do Impulso com o Transtorno Obsessi-
que a presença destes ataques seja anotada como um especificador do trans- vo-Compulsivo:
torno, por exemplo: Transtorno de Estresse Pós Traumático com ataques de
pânico ou Fobia Específica com ataques de pânico, exceto quando o diagnós-
tico é de Transtorno de Pânico.

Segundo o DSM-5, o ataque de pânico é: um surto abrupto de medo


ou de desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o
qual ocorrem quatro (ou mais) dos seguintes sintomas: 1) Palpitações ou
ritmo cardíaco acelerado; 2) Sudorese; 3) Tremores ou abalos; 4) Sensações de
falta de ar ou sufocamento; 5) Sensações de asfixia; 6) Dor ou desconforto torá-
cico; 7) Náusea ou desconforto abdominal; 8) Sensação de tontura, instabilidade,
vertigem ou desmaio; 9) Calafrios ou ondas de calor; 10) Parestesias (anestesia
ou sensações de formigamento); 11) Desrealização (sensações de irrealidade) ou
despersonalização (sensação de estar se distanciando de si mesmo); 12) Medo
de perder o controle ou “enlouquecer” e 13) Medo de morrer.

Transtornos de ansiedade nos manuais I) Transtornos fóbico-ansiosos (CID-10 F40)


O termo Transtornos de Ansiedade refere-se a um capítulo que a antiga
De acordo com a CID-10, compõem este grupo: a) F40.0 Agorafobia e
versão do DSM (IV e IV-TR) utilizava para se referir a um conjunto de transtornos
suas especificações (.00) sem transtorno de pânico e (.01) com transtorno de
em que sintomas de ansiedade são proeminentes. Estes mesmos transtornos são
pânico; b) F40.1 Fobias Sociais; c) F40.2 Fobias específicas (isoladas); d)
encontrados na CID-10, dentro de quatro subcapítulos de um conjunto maior de-
F40.8 Outros transtornos fóbico ansiosos e e) F40.9 Transtorno fóbico-ansioso,
nominado: Transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatofor-
não especificado. O DSM-IV considerava a agorafobia como um especificador do
mes, são eles: I) Transtornos fóbico ansiosos (F40); II) Outros Transtornos de
transtorno de pânico, ao contrário, portanto da CID-10; já o DSM-5 distingue am-
63
bos os transtornos não sendo necessário classificar agorafobia dentro de um B) FOBIAS SOCIAIS (F40.1)
quadro de transtorno de pânico, quando ela se configura em uma esquiva aos
Estão centradas em torno de um medo de expor-se a outras pessoas, le-
ataques de pânico inesperados. Ambos os diagnósticos são, entretanto, realiza-
vando à evitação de situações sociais; elas podem ser: a) delimitadas como res-
dos quando a agorafobia não se limita apenas a esquiva dos ataques de pânico.
trição em comer ou falar em público ou encontrar-se com pessoa(s) do sexo ex-
posto ou b) difusas, envolvendo todas as situações sociais fora do círculo familiar.
O medo envolve principalmente ser alvo de atenção ou de ser avaliado por outras
A) AGORAFOBIA (F40.0)
pessoas, sendo este o foco principal da ansiedade. De acordo com a CID-10,
Inclui medos não apenas de espaços abertos como foi originalmente in-
os critérios são:
cluído, mas também relacionado à presença de multidões e a dificuldade de um
(...)
escape fácil e imediato para um local seguro (usualmente o lar). Refere-se a um
(b) a ansiedade deve ser restrita ou predominar em situações sociais.
agrupamento interrelacionado e frequentemente sobreposto de fobias que abran-
gem medos de sair de casa. A falta de uma saída imediatamente disponível é um
O medo de falar em público é o tipo mais comum, o DSM 5 sugere espe-
dos aspectos-chave de muita destas situações agorafóbicas, sendo este o foco
cificar somente desempenho se a fobia esta restrita a esta possibilidade de situ-
principal da ansiedade. De acordo com a CID-10, os critérios são:
ação e sugere a nomenclatura: Transtorno de Ansiedade Social.
(...)
(b) a ansiedade deve ser restrita (ou ocorrer principalmente) a pelo
menos duas das seguintes situações: multidões, lugares públicos, vi-
ajar para longe de casa e viajar sozinho; ... C) FOBIAS ESPECÍFICAS (isoladas) (F40.2)

Estão restritas a situações altamente específicas, podendo o contato


A presença ou ausência de transtorno de pânico pode ser registrada com evocar pânico, as situações mais comuns são: determinados animais, altura,
as seguintes especificações: (F40.00) sem transtorno de pânico e (F40.01) com trovão, escuridão, voar, espaços fechados, urinar ou evacuar em banheiros públi-
transtorno de pânico. A presença de outros sintomas como depressão, desperso- cos, comer certos alimentos, ir ao dentista, ver sangue ou ferimentos ou exposi-
nalização, sintomas obsessivos e fobias sociais não invalidam o diagnóstico, ção a doenças específicas. O medo envolve principalmente a presença de um
desde que estas condições não dominem o quadro. Se os sintomas depressivos objeto ou situação específica, sendo este o foco principal da ansiedade. De
precederam os sintomas fóbicos, talvez o diagnóstico de episódio depressivo acordo com a CID-10, os critérios são:
(F32) seja mais apropriado. Trata-se do mais incapacitante dos transtornos fóbi-
(...)
cos, pois muitos pacientes ficam confinados ao lar, tornando-se esta uma condi-
(b) a ansiedade deve ser restrita à presença do objeto ou situação
ção crônica. fóbica determinada ...

64
Fobias a ferimentos com sangue diferem das demais por causarem bra- D) TRANSTORNO DE PÂNICO (F41.0)
dicardia ao invés de taquicardia, além disso, questões relacionadas a medo de
Refere-se a ataques recorrentes de ansiedade grave (pânico), não restri-
doenças merecem uma atenção especial. Se o medo está relacionado a doenças
tos a qualquer situação ou conjunto de circunstâncias, ou seja, podem ser impre-
específicas o diagnóstico correto é Transtorno hipocondríaco (F45.2), mas se
visíveis, inesperados. Um sujeito em ataque de pânico frequentemente experi-
estiver relacionado a situações específicas onde a doença poderia ser adquirida o
menta um crescente de medo e sintomas autonômicos, levando-o a uma retirada
diagnóstico de fobia específica se aplica. Caso o medo tome proporções deliran-
apressada de onde está. Um ataque de pânico com frequência é seguido por um
tes (4 critérios) o diagnóstico de Transtorno delirante (F22.0) deve ser aplicado.
medo persistente de ter outro ataque, sendo este o foco principal da ansieda-
A diferença entre pessoas com fobia específica daquelas com agorafobia de. Para um diagnóstico definitivo, vários ataques graves de ansiedade autonô-
com transtorno de pânico é que as primeiras experimentam ataques de pânico mica devem ter ocorrido num período de cerca de 1 mês:
somente diante do objeto ou situação fóbica, enquanto nas segundas os ataques
(a) em circunstâncias onde não há perigo objetivo;
podem ocorrer de forma inesperada. Na infância, é mais comum a presença de (b) sem estarem confinados a situações conhecidas ou previsíveis e
uma ansiedade específica denominada de: Transtorno de Ansiedade e Separa- (c) com relativa liberdade de sintomas ansiosos entre os ataques
ção, caracterizada pela preocupação persistente e irreal de que algo acontecerá
com seus pais ou pessoas importantes para ela. Se os critérios para um transtorno depressivo são preenchidos ao mesmo
tempo, o diagnóstico de transtorno de pânico não deve ser aplicado. A versão
anterior (DSM-IV-R) exigia especificar se o transtorno era com ou sem agorafo-
II) Outros Transtornos de ansiedade (CID-10 F41)
bia, diferente, portanto da CID-10. A versão atual (DSM-5) se aproxima mais da
De acordo com a CID-10, compõem este grupo: a) F41.0 Transtorno de CID-10 e não exige esta especificação, pois entende que a esquiva agorafóbica
pânico; b) F41.1 Transtorno de ansiedade generalizada; c) F41.2 Transtorno presente em pacientes com transtorno de pânico faz parte do diagnóstico. O refe-
misto de ansiedade e depressão; d) F41.3 Outros transtornos misto de ansiedade rido manual destaca esta característica em seu critério “B”:
e depressão; e) F41.8 Outros transtornos de ansiedade especificados e f) F41.9
(...)
Transtorno de ansiedade, não especificado. O DSM-5 não considera transtornos
B. Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês (ou mais) de
mistos de ansiedade e depressão. Ambos os diagnósticos em negrito (Transtorno uma ou de ambas as seguintes características:

de Pânico e Transtorno de Ansiedade Generalizada) ainda prosseguem sendo 1. Apreensão ou preocupação persistente acerca de ataques de pâ-
nico adicionais ou sobre suas consequências (p. ex., perder o contro-
denominados de Transtornos de Ansiedade na nova edição do DSM-5. A CID- le, ter um ataque cardíaco, “enlouquecer”).
10 os separa dos anteriores, porque eles não estão restritos a qualquer situação 2. Uma mudança desadaptativa significativa no comportamento, rela-
cionada aos ataques (p. ex., comportamentos que têm por finalidade
ambiental em particular. evitar ataques de pânico, como a esquiva de exercícios ou situações
desconhecidas).

65
tampouco alguma delas fortemente predomina o quadro. Tende a ser mais crôni-
No DSM-5, quando a esquiva agorafóbica não se refere ao medo de ter co e os pacientes costumam buscar o clínico geral, pois as queixas se concen-
novos ataques de pânico e os critérios para agorafobia (F40.0) são preenchidos, tram em relação aos sintomas físicos. Neste transtorno, o foco da ansiedade está
ambos os diagnósticos devem ser dados, enquanto que na CID-10, a presença presente em todos os eventos da vida diária, sendo este o foco principal da
de Agorafobia exclui o diagnóstico de transtorno de pânico (F41.0). Na ocorrência ansiedade. O paciente deve ter sintomas primários de ansiedade na maioria dos
de ambos os fenômenos, ou seja, esquivas agorafóbicas e ataques de pânico, o dias por pelo menos várias semanas e usualmente por vários meses. Esses sin-
diagnóstico mais adequado segundo a CID-10 é: Agorafobia com transtorno de tomas devem envolver elementos de:
pânico (F40.01). No transtorno de pânico, a esquiva mais comum é a esquiva
(a) apreensão (preocupações sobre desgraças futuras, sentir-se “no
agorafóbica, mas outras formas de se evitar novos ataques de pânico também limite”, dificuldade de concentração, etc.);

podem ser observadas. (b) tensão motora (movimentação inquieta, cefaleias tensionais, tre-
mores, incapacidade de relaxar);
Não só no transtorno de pânico, mas nos transtornos de ansiedade em (c) hiperatividade autonômica (sensação de cabeça leve, sudorese,
taquicardia ou taquipneia, desconforto epigástrico, tonturas, boca se-
geral é comum observar a comorbidade deste transtorno com problemas relacio- ca, etc.)
nados ao uso de álcool ou drogas. Devido à questão cultural observa-se esta
forma de “esquiva” ou de evitação da ansiedade principalmente em homens:
III) Transtorno obsessivo compulsivo (CID-10 F42)
Assim, os homens podem deixar-se vencer por problemas ainda mais
sérios do que o transtorno de pânico (...) esses homens são tão pre- De acordo com a CID-10, compõem este grupo o F42 Transtorno obsessi-
judicados pelo abuso de álcool que os clínicos podem não observar
que eles também têm transtorno de pânico (BARLOW; DURAND, vo-compulsivo e suas especificações: a) F42.0 Predominante pensamentos obsessivos
2011. p. 149). ou ruminações; b) F42.1 Predominante atos compulsivos (rituais obsessivos); c) F42.2
Pensamentos e atos obsessivos mistos; d) F42.8 Outros transtornos obsessivo-
Outra forma comum de esquiva no transtorno de pânico é a chamada es- compulsivos e e) F42.9 Transtorno obsessivo-compulsivo, não especificado. O DSM-5
quiva interoceptiva que consiste em evitar sensações físicas internas: agrupou este diagnóstico em um capítulo específico com os transtornos relacio-

Alguns pacientes evitam se exercitar porque isso produz atividade nados, baseado nas crescentes evidências científicas de aproximação entre es-
cardiovascular aumentada ou respiração mais rápida o que lhes faz 11
tes transtornos. Concluiu que o Transtorno Dismórfico Corporal e o Transtorno
lembrar dos ataques de pânico e os faz pensar que um deles poderia
estar começando. Outros evitam saunas ou qualquer outro lugar que de Acumulação são caracterizados por sintomas cognitivos (pensamentos) tais
os faça transpirar (BARLOW; DURAND, 2011. p. 147).
como: percepção de defeitos ou falhas na aparência física no primeiro e a per-
cepção da necessidade de guardar os pertences no segundo:
E) TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (F41.1)

Caracterizam-se por serem generalizados e persistentes, portanto o


11
Os quadros acima visam apenas apontar as novas contribuições do DSM-5, tais diagnósticos não
transtorno não se restringe a qualquer circunstância ambiental em particular,
serão cobrados em avaliação, por se distinguirem da CID-10.
66
F) TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO (F42)

Algumas definições prévias sobre os termos se mostram inicialmente ne-


cessárias, pensamentos obsessivos: são ideias, imagens ou impulsos que en-
tram na mente do indivíduo repetidamente de uma forma estereotipada. São qua-
se invariavelmente angustiantes (porque são violentos ou obscenos ou simples-
mente porque são percebidos como sem sentido) e o paciente usualmente tenta,
sem sucesso, resistir-lhes. Já os atos ou rituais compulsivos: são comporta-
mentos estereotipados que se repetem muitas vezes. Eles não são em si agradá-
veis nem resultam na execução de tarefas inerentemente úteis. O indivíduo se-
guidamente os vê como prevenindo algum evento objetivamente improvável, en-
volvendo com assiduidade dano para o paciente ou por ele causado.

As obsessões mais comuns são: contaminação (1º); impulsos agressivos


(2º); teor sexual (3º); preocupações somáticas (4º) e necessidade de simetria (5º).
Incluiu ainda a Tricotilomania e o Transtorno de Escoriação (skin-picking)
As compulsões são frequentemente “mágicas” de modo que não mantêm ne-
porque ambos se caracterizam por comportamentos repetitivos focados no pró-
nhuma relação lógica com a obsessão. Neste transtorno, o pensamento e o ato
prio corpo, seus critérios são:
estão associados e o foco do medo ou da ansiedade é um pensamento, sendo
este o foco principal da ansiedade. Para um diagnóstico definitivo, sintomas
obsessivos, atos compulsivos ou ambos devem estar presentes na maioria dos
dias por pelo menos duas semanas consecutivas e ser uma fonte de angústia ou
de interferência com as atividades. Os sintomas obsessivos devem ter as seguin-
tes características:

(a) eles devem ser reconhecidos como pensamentos ou impulsos do


próprio indivíduo;
(b) deve haver pelo menos um pensamento ou ato que é ainda resis-
Com relação ao transtorno de escoriação (skin-picking), o DSM-5 o dis- tido, sem sucesso, ainda que possam estar presentes outros aos
tingue de Autolesão Não Suicida que está no capítulo específico: Condições quais o paciente não resiste mais;

para Estudos Posteriores. (c) o pensamento de execução do ato não deve ser em si mesmo
prazeroso (o simples alívio da tensão ou ansiedade não é, neste sen-
tido, considerado como prazer);

67
(d) os pensamentos, imagens ou impulsos devem ser desagradavel- traumático (TEPT) o foco da ansiedade é a revivência do trauma, lembrança ou
mente repetitivos.
desespero, sendo, portanto este o foco principal da ansiedade.

Os subtipos da CID-10 apenas definem qual predomina: a) F42.0 Predo- De acordo com a CID-10, as diretrizes são:

minante pensamentos obsessivos ou ruminações; b) F42.1 Predominante atos Deve haver uma conexão temporal imediata e clara entre o impacto
de um estressor excepcional e o início dos sintomas; o início é usu-
compulsivos (rituais obsessivos) e F42.2 Pensamentos e atos obsessivos mistos.
almente dentro de poucos minutos, se não imediato. Além disso, os
sintomas:
(a) mostram um quadro misto e em geral mutável; em adição ao es-
tado inicial de “atordoamento”, depressão, ansiedade, raiva, desespe-
IV) Transtornos de Reação e Estresse Grave (CID-10 F43) ro, hiperatividade e retraimento podem todos ser vistos, mas nenhum
tipo de sintoma predomina por muito tempo;
De acordo com a CID-10, compõem este grupo: a) F43.0 Reação aguda
(b) resolvem-se rapidamente (no máximo dentro de poucas horas)
a estresse; b) F43.1 Transtorno de estresse pós-traumático e c) F43.2 Trans- naqueles casos onde a remoção do ambiente estressante é possível;
em casos onde o estresse continua ou não pode ser, por sua nature-
tornos de ajustamento. O DSM-5 utiliza outros nomes para o primeiro e o terceiro za, revertido, os sintomas geralmente começam a diminuir depois de
diagnóstico: Transtorno de Estresse Agudo e Transtorno de Adaptação. A 24-48 horas e são usualmente mínimos após cerca de 3 dias.

CID-10 separa este conjunto de transtornos dos anteriores, porque incluem trans-
O DSM-IV-TR e o DSM-5 não consideram esta reação uma forma de
tornos identificáveis em relação às influências causais que produziram a reação.
transtorno, diagnosticando as consequências da exposição ao trauma somente
Os transtornos agrupados nessa categoria são uma consequência direta de grave
se os sintomas se apresentam em um período superior a 3 (três) dias:
estresse agudo ou de trauma continuado. O DSM-5 ainda inclui o Transtorno de
Apego Reativo e Transtorno de Interação Social Desinibida, ambos geral-
mente diagnosticados na infância.

G) REAÇÃO AGUDA AO ESTRESSE (F43.0)

É um transtorno transitório de gravidade significativa, o qual diminui den-


tro de horas e ou dias (até 3 dias no máximo). O estressor pode ser uma experi- Além disso, o DSM-IV-TR e o DSM-5 só consideram em seu critério “A”

ência traumática esmagadora envolvendo séria ameaça à segurança ou integri- que ambos os diagnósticos (TEA e TEPT) só devem ser aplicados diante de uma

dade física do paciente ou pessoa(s) amada(s) (p. ex., catástrofe natural, aciden- exposição concreta ou ameaça contra a integridade física:

te, batalha, assalto, estupro) ou mudança inusualmente súbita e ameaçadora na


posição social e/ou relações do indivíduo, tal como perdas múltiplas ou incêndio
doméstico. Tanto neste transtorno quanto no Transtorno de estresse pós-

68
10: “não deve ser diagnosticado a menos que haja evidência de que ele surgiu
dentro de 6 meses após um evento traumático de excepcional gravidade”.

O DSM-5 propõe um especificador “com expressão tardia” quando os


critérios diagnósticos não são atendidos até pelo menos 6 meses. Os motivos
pelos quais alguns indivíduos só expressam os sintomas mais tarde ainda não é
claro; o mais comum é que os sintomas surjam próximos ao incidente, mas de
maneira geral, em situações trágicas o índice de TEPT se mostra baixo. A CID-10
não faz este tipo de especificação, mas sugere que sequelas manifestadas muito
tempo depois e que se mostram crônicas devem ser diagnosticadas como Alte-
ração permanente da personalidade após exposição catastrófica (F62.0).

H) TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO (F43.1)

Surge como uma resposta tardia ou protraída a um evento ou situação I) TRANSTORNO DE AJUSTAMENTO (F43.2)
estressante de natureza excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica, como por
Neste transtorno os sintomas surgem como consequência a um período
exemplo: desastre natural ou feito pelo homem, combate, acidente sério, teste-
de adaptação a uma mudança significativa de vida ou em consequência de um
munhar a morte violenta de outros ou ser vítima de tortura, terrorismo, estupro ou
evento de vida estressante (incluindo a presença ou possibilidade de doença
crime. Verifica-se que aqui a CID-10 também só considera eventos que acarre-
física). Além disso, o estressor pode ter afetado a integridade das relações soci-
tem ou ameacem a integridade física (própria ou próxima), mantendo-se igual ao
ais de um indivíduo (por perdas ou experiências de separação) ou o sistema mais
DSM-5. Sintomas típicos incluem episódios de repetidas revivescências do trau-
amplo de suportes e valores sociais (migração ou status de refugiado), podendo
ma sob a forma de memórias intrusas (flashbacks) ou sonhos, além disso: sensa-
envolver somente o indivíduo como também seu grupo ou comunidade. Os sin-
ção de “entorpecimento” e embotamento emocional, levando-o a afastar-se ou-
tomas mais típicos incluem: humor deprimido, ansiedade, preocupação (ou mistu-
tras pessoas, presença de anedonia, falta de responsividade ao ambiente e evi-
ra destes), sensação de incapacidade de adaptação, de planejar o futuro ou con-
tação de atividades e situações recordativas do trauma.
tinuar na situação atual e algum grau de incompetência no desempenho da rotina
Podem ocorrer surtos dramáticos e agudos de medo, pânico ou agres- diária. O início usualmente ocorre dentro de 1 mês após a mudança de vida e a
são, desencadeados por estímulos relacionados ao trauma, usualmente ocorre duração dos sintomas não excede 6 meses, exceto no caso de: F43.21 reação
um estado de hiperexcitação autonômica com hipervigilância, uma reação de depressiva prolongada.
choque aumentada e insônia. Comumente este quadro está associado há de-
O DSM-5 denomina de Transtorno de Adaptação, definindo que ele
pressão, risco de suicídio e uso de álcool e outras drogas. De acordo com a CID-
ocorre dentro de três meses do início do estressor ou estressores identificáveis

69
(critério A); há sofrimento intenso desproporcional à gravidade ou à intensidade Diagnóstico Diferencial
do estressor, considerando-se o contexto cultural e os fatores culturais que pode-
A marca registrada dos transtornos de pânico são os ataques de pânico
riam influenciar a gravidade e a apresentação dos sintomas (critério B. 1), os
inesperados, na ausência de qualquer estímulo específico, esta condição é dis-
sintomas não representam luto normal (critério D) e uma vez que o estressor ou
tinta dos demais transtornos de ansiedade. O comportamento de esquiva no
suas consequências tenham cedido, os sintomas não persistem por mais de seis
transtorno de pânico (esquiva agorafóbica) está associado com o medo de ter um
meses (critério E). Este diagnóstico pode ser dado após a morte de um ente que-
novo ataque de pânico, enquanto nos demais transtornos, as esquivas estão
rido quando a intensidade, a qualidade e a persistência das reações de luto ex-
relacionadas a situações específicas. Na CID-10 o diagnóstico de agarofobia
cedem o que se esperaria considerando-se a cultura e religião do indivíduo.
predomina sobre o de Transtorno de Pânico, tornando-se este um especificador
Quando o sofrimento pelo luto persiste por 12 meses (adultos) e 6 meses (crian-
dela: (.00) sem transtorno de pânico e (.01) com transtorno de pânico. O DSM-5
ças) o DSM-5 sugere em Condições para Estudos Posteriores: Transtorno do
não exige esta especificação, pois entende que a esquiva agorafóbica presente
Luto Complexo Persistente.
no transtorno de pânico faz parte do diagnóstico, neste sentido, quando a agora-
fobia (esquiva) não se refere ao medo de ter novos ataques de pânico e os crité-
rios para agorafobia são preenchidos, ambos os diagnósticos devem ser dados.
V) Outros Transtornos de Ansiedade
O protótipo da fobia específica do tipo situacional difere da agorafobia
Numerosas condições médicas podem causar ataques de pânico e outros
com transtorno de pânico, principalmente porque a esquiva das situações (fo-
sintomas de ansiedade, nestes casos, deve-se diagnosticar pela CID-10 - Trans-
bígenas) ocorre na ausência de ataques de pânico inesperados e recorrentes, ou
torno orgânico de ansiedade (F06.4) e pelo DSM-5 - Transtorno de Ansieda-
seja: não se apresenta ansiedade invasiva, porque seu temor se limita a objetos e
de Devido a Outra Condição Médica; Transtorno de Obsessivo-Compulsivo
situações específicas e circunscritas. Nas fobias sociais, a ansiedade de de-
e Transtorno Relacionado Devido a Outra Condição Médica. Para Transtor-
sempenho, o medo do palco e a timidez em situações sociais que envolvem pes-
nos Relacionados a Trauma e Estressores não existe a classificação: Devido a
soas estranhas são comuns e não devem ser diagnosticadas como fobia social,
Outra Condição Médica, haja vista a etiologia definida do transtorno. Exemplos de
a menos que a ansiedade ou esquiva tragam prejuízo clinicamente significativo. A
condições médicas capazes de causar Ataques de Pânico e outros sintomas de
ansiedade social e a esquiva de situações sociais não devem ser diagnosticadas
ansiedade incluem: hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, feocromocitoma, dis-
como fobia social se ocorrem apenas durante o curso de outro transtorno men-
funções vestibulares, transtornos convulsivos e condições cardíacas (por ex.,
tal, tais como: episódio depressivo; distimia; esquizofrenia e transtorno dismórfico
arritmias, taquicardia supraventricular). Deve-se diagnosticar Transtorno de An-
corporal (hipocondria).
siedade ou outro Induzido por Substância/Medicamento, se devidos ao uso
e/ou abstinência (DSM-5). Como a CID-10 exige especificações numéricas para Um diagnóstico de TOC (transtorno obsessivo-compulsivo) não deve
fazer tais distinções, privilegiar-se-á a nomenclatura do DSM-5. ser dado se os pensamentos, impulsos, imagens ou comportamentos recorrentes
ou intrusivos estiverem exclusivamente relacionados com outros transtornos, por
70
exemplo: preocupação com a aparência física dentro de um quadro de transtor- outro transtorno mental, estes diagnósticos devem ser dados, por exemplo: trans-
no dismórfico corporal (hipocondria); preocupação com um objeto ou situação torno psicótico breve/transtorno esquizofreniforme, transtorno conversivo, trans-
temida em um quadro de fobia específica ou social. Contudo, pode ser dado um torno depressivo ou acrescidos ao TEPT. O diagnóstico de TEPT diferencia-se de
diagnóstico adicional de TOC, se o conteúdo das obsessões e das compulsões TEA (transtorno de estresse agudo – DSM-5) e de Reação aguda ao estresse
não estiver relacionado a outro transtorno mental. No TOC as obsessões devem principalmente em relação ao período (vide tabela fl. 56).
ser distinguidas das excessivas preocupações de um quadro de TAG (transtorno
As características de um TAG (transtorno de ansiedade generalizada)
de ansiedade generalizada), pois as obsessões não envolvem problemas ou
se diferenciam da ansiedade não-patológica por: a) são difíceis de controlar e
circunstâncias da vida real, sendo percebidas pelo indivíduo como inadequadas:
tipicamente interferem de modo significativo no funcionamento; b) são mais inva-
geralmente os sintomas são egodistônicos.
sivas, aflitivas e duradouras e c) frequentemente ocorrem sem desencadeantes.
Na questão relativa à preocupação com doenças, a tabela abaixo busca O diagnóstico de TAG só deve ser feito de forma adicional a outro transtorno,
detalhar melhor estas diferenciações: quando o foco da ansiedade e preocupação não tem relação com o transtorno, ou
seja, quando não está relacionada a: ansiedade relacionada a ter um ataque de
pânico (transtorno de pânico); sentir embaraço, ser avaliado em público (fobia
social); ser contaminado (transtorno obsessivo-compulsivo); ganhar peso
(anorexia nervosa); ter uma doença grave (transtorno hipocondríaco) ou ter
múltiplas queixas físicas (transtorno de somatização).

A ansiedade generalizada é uma característica comumente associada


aos Transtornos do Humor e Transtornos Psicóticos, não devendo ser diag-
Em alguns casos, a capacidade de indivíduos com TOC reconhecerem nosticada em separado se ocorrer exclusivamente durante o curso dessas condi-
que as obsessões e compulsões são excessivas e irracionais pode se perder e ções. No TAG, os pensamentos obsessivos representam problemas ou circuns-
alcançar proporções delirantes, nestes casos, pode ser indicado um diagnóstico tâncias da vida real e não envolvem compulsões, como no TOC; por fim, não se
adicional de Transtorno Delirante, por exemplo: o indivíduo acredita que por ter deve diagnosticar TAG se a ansiedade ocorre exclusivamente durante o curso de
desejado, causou a morte de outra pessoa. TEPT (transtorno de estresse pós-traumático). Em transtornos de ansiedade

Para um diagnóstico de TEPT (transtorno de estresse pós-traumático), de modo geral deve-se estar atento ao foco da ansiedade, excluindo-se sempre

o estressor deve ser de natureza extrema (ameaçador à vida). Eventos traumáti- as condições médicas e os efeitos do uso ou abstinência de substâncias e medi-

cos com outra gravidade (abandono pelo cônjuge, demissão do emprego) podem camentos, esta é a maneira mais fácil de diferenciá-los.

indicar um diagnóstico de Transtorno de Ajustamento/Adaptação; além disso,


se as respostas sintomáticas ao estressor extremo satisfazem os critérios para
71
EXERCÍCIO nº 7 EXERCÍCIO nº 9
J. sexo masculino, branco, 44 anos, 3º grau completo, gerente de banco, Há 8 anos, a paciente notou uma preocupação excessiva com os cuida-
separado, um filho. Há três anos, J. sofreu um assalto na agência bancária onde dos do filho recém-nascido, associada ao temor de contaminá-lo com alguma
era gerente administrativo: quatro homens armados, um deles com uma granada, doença. Lavava-se exaustivamente e mantinha limpos todos os objetos necessá-
entraram no banco, ameaçaram-no e agrediram-no fisicamente. Optou por abrir o rios para a troca da criança. Com o tempo, as obsessões ficaram mais centradas
cofre que tinha mais dinheiro por medo de ser morto. Teve uma arma colocada no medo de se contaminar com fezes e, assim, contrair uma doença grave ou
dentro de sua boca, e ao final, foi trancado no cofre, onde ficou por cerca de uma morrer. A principal manifestação disso se deu em rituais após defecar. Iniciou
hora. Após o assalto, sem ser socorrido, teve de ir sozinho à delegacia. Nos dias tomando um banho, que foi se tornando cada vez mais extenso e elaborado,
subsequentes, para conseguir trabalhar, passava na roleta da agência e voltava após cada evacuação. Da mesma forma, temia a contaminação de maçanetas
várias vezes, muito sobressaltado, tremia e sentia calafrios. Emagreceu 12 kg em das portas por pessoas que não faziam a higiene como ela fazia. Por causa dis-
2 meses. Desde então, não consegue mais permanecer em locais fechados nem so, deixou de usar banheiros públicos e evitava o contato com tais objetos. A
utilizar elevador, mesmo tendo de subir mais de dez andares. paciente reconhecia que esse medo era excessivo, mas não conseguia deixar de
sentir-se extremamente angustiada com a possibilidade de contaminação.
Não dirige mais. Passou a sentir-se em permanente estado de alerta,
com a impressão de estar sendo seguido ou de que poderia acontecer-lhe algu- Na época da primeira consulta, apresentava um grande prejuízo de suas
ma coisa a qualquer momento; sente-se ameaçado, principalmente por homens atividades habituais, perdendo mais de 4 horas por dia em rituais de limpeza.
negros (um dos assaltantes era negro). O coração fica acelerado, tem dificuldade Após evacuar, limpava-se diversas vezes com papel higiênico úmido, chegando a
de respirar e mal-estar. Refere pesadelos frequentes sobre o assalto e temas introduzi-lo no orifício anal. Lavava o vaso sanitário, tomava um banho, iniciando
relacionados. Tem sensação de insegurança quando anoitece, por isso evita sair pelas partes que considerava mais contaminadas e, depois, para as menos con-
à noite. Após o assalto, ficou descuidado com a aparência, distanciou-se de ami- taminadas. Lavava o restante do banheiro e tomava um novo banho, sempre
gos e familiares, não saía de casa, tinha crises de choro, dificuldade de concen- seguindo uma sequência rígida. Como resultado, sentia-se fraca, esgotada e
tração e ideação suicida. Atualmente, apresenta melhora do humor, porém ainda triste, tinha a pele bastante ressecada e chegou a ficar 8 dias sem evacuar e a
tem medo de locais fechados, insegurança, principalmente quando está sozinho. apresentar fissuras anais em decorrência dos rituais. Havia deixado de trabalhar
Às vezes, tem a sensação de que pode estar sendo seguido. Não consegue pas- e de frequentar ambientes públicos. Qual é a hipótese diagnóstica?
sar perto de carros-fortes ou agências bancárias. Tem pesadelos e não consegue
mais dirigir. Qual é a hipótese diagnóstica?
EXERCÍCIO nº 10

EXERCÍCIO nº 8 Um homem de 28 anos descreve medo persistente de falar em público.


Embora não tenha dificuldade em situações nas quais precisa falar com uma
A paciente compareceu ao ambulatório relatando extrema ansiedade nos pessoa, fica extremamente ansioso quando precisa falar em público para mais
três meses anteriores à primeira avaliação. Apresentava sudorese, taquicardia, pessoas, temendo ser humilhado. Relata um episódio em que foi forçado a falar
falta de ar, tontura e sensação de morte iminente duravam de 10 a 15 minutos. no último minuto, o que resultou em sentimentos de pânico, tremores, cólicas
Esses ataques de ansiedade aconteciam com frequência de duas a três vezes abdominais e medo de defecar nas calças. Devido a esse problema, não tem sido
por semana. M. relatou que, desde então, ficou muito angustiada e preocupada promovido em seu local de trabalho. Qual é a hipótese diagnóstica?
com a possibilidade de novos episódios. Passou a evitar transportes públicos e
lugares cheios, não ia mais a shoppings, como gostava, com receio de "passar
mal". Não apresentava sintomas depressivos ou referentes a outros transtornos
de ansiedade. Qual é a hipótese diagnóstica?

72
esses sintomas por várias semanas, depois das quais eles desapareceram de
Leituras Recomendadas maneira gradual. O provável diagnóstico é?

Básica:
50) Regina é solteira, possui 32 anos e dois filhos, buscou ajuda profissional para
WHO, Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento seus sentimentos de ansiedade de longa duração. Apesar de sua vida ser relati-
da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre:
vamente estável em termos financeiros e interpessoais, ela se preocupa a maior
Artmed, 1993. (páginas 130-149).
parte do tempo com problemas financeiros que desenvolverá, com a possibilida-
Complementar:
de de seus filhos ficarem doentes e com a situação política do país que dificultará
American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de tanto a sua vida quanto a de seus filhos. A maior parte do tempo, ela se sente
transtornos mentais: DSM-5. Tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento,
desconfortável e tensa e, às vezes, sua tensão se torna tão extrema que começa
et.al,. 5 ed. Porto Alegre: Artes Médicas 2014. (páginas 189-290).
a tremer e a suar. Tem dificuldades para dormir à noite. Durante o dia, é inquieta
Filmes: Copycat: a vida imita a morte; Um corpo que cai; O aviador; e tensa, consultou uma variedade de médicos especialistas, mas nenhum deles
Melhor é impossível; Máfia no divã, entre outros.
foi capaz de diagnosticar um problema físico. Seu provável diagnóstico é?

51) Frida é uma ex-funcionária dos Correios de 28 anos que buscou tratamento
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO devido a ataques de pânico recorrentes, os quais a levaram a ficar com medo de
48) Marcos é um estudante do ensino médio de 16 anos encaminhado para tra- dirigir. Ela ficou tão apavorada com a perspectiva de ter um ataque de pânico no
tamento por sua professora, que ficou perturbada pela preocupação do aluno trabalho que solicitou licença médica. Embora saísse de casa em companhia de
sobre o perigo representado por uma tomada elétrica na parede de sua sala de sua mãe, agora é incapaz de sair sob quaisquer circunstâncias. Sua família está
aula. Marcos suplicava diariamente para que a professora desligasse a tomada a preocupada com a possibilidade de ela se tornar totalmente reclusa. Seu provável
fim de impedir que alguém fosse eletrocutado de modo acidental ao passar por diagnóstico é?
ela. A professora lhe disse que sua preocupação era infundada, mas ele continu-
ou tão angustiado que se sentia compelido, quando entrava e saía da sala de 52) Pedro é um estudante universitário de 19 anos que relata ficar aterrorizado
aula, a examinar dentro da tomada com uma lanterna para ter certeza de que não ante a perspectiva de falar em classe. Sua ansiedade sobre esta questão é tão
havia um fio solto exposto. Durante a aula, ele não conseguia pensar em nada intensa que ele se matriculou em turmas muito grandes de aulas expositivas,
mais além da tomada. O provável diagnóstico é? onde se senta no fundo da sala, reclinando-se em sua cadeira para tornar-se o
mais invisível possível. Algumas vezes, um de seus professores costuma chamar
49) Bruno é um assistente jurídico de 29 anos que era psicologicamente saudável aleatoriamente os alunos para responder a certas perguntas. Quando isso ocorre,
até duas semanas atrás, quando sobreviveu a um incêndio que destruiu seu ele começa a tremer e a suar. Às vezes, sai correndo da sala para voltar ao dor-
apartamento e muitos prédios de seu bairro. Desde o incêndio, ele tem sido ator- mitório por algumas horas e tenta se acalmar. Seu provável diagnóstico é?
mentado por imagens em que acorda e vê seu quarto tomado pela fumaça. Em-
bora tenha sido tratado e liberado após algumas horas do pronto-socorro, ele se 53) Alberto é um advogado de 32 anos de idade que busca tratamento para o seu
descreveu em um estado de confusão, emocionalmente insensível às preocupa- desconforto em dias de chuva, mais especificamente quando elas são intensas e
ções de seus amigos e familiares e parecendo entorpecido. Continuou a vivenciar se apresentam como tempestades. Desde os quatro anos de idade e durante

73
toda a vida ele foi desenvolvendo estratégias para lidar com este temor. Sempre 56) Amilton era um passageiro em um terrível acidente de carro que deixou qua-
que possível, evita sair quando há previsão de tempestade. Ele não apenas per- tro de seus amigos mortos. Ele tem pesadelos contínuos que vão e voltam para
manece dentro de casa, mas assegura-se de estar em um local sem janelas e aquela noite fatídica. Além de ficar emocionalmente entorpecido sobre toda a
sem aparelhos elétricos. À medida que seu trabalho foi crescendo em responsa- situação, ele se sente muito culpado, porque ele sobreviveu ao acidente. Amilton
bilidades, Alberto descobriu que não poderia mais se dar o luxo de se ausentar pode ser diagnosticado como tendo:
por causa destes temores, tampouco arrumar desculpas para faltar nas reuniões a) T. de ansiedade generalizada.
em dias de chuva. Seu provável diagnóstico é? b) Transtorno do pânico.
c) Fobia específica.
54) Elisabeth é uma mãe de 48 anos de idade e possui dois filhos, os quais re- d) T. de estresse pós-traumático.
centemente saíram de casa para estudar fora. Durante o ano anterior, seus perí-
odos menstruais tornaram-se muito mais pesados e mais irregulares. Buscando 57) Kátia, uma mulher de 52 anos que vive sozinha, leva para a sua residência
uma explicação, ela começou a passar os seus dias lendo tudo que pôde encon- um gato de rua após o outro e, atualmente, tem mais de trinta gatos em sua casa.
trar sobre câncer uterino. Embora os livros médicos especificassem distúrbio Ela pode estar sofrendo de:
menstrual como um aspecto comum da menopausa, um artigo de jornal mencio- a) Fobia.
nava a possibilidade de câncer uterino. Ela logo marcou uma consulta com sua b) Transtorno obsessivo compulsivo.
ginecologista que, após realizar diversos exames, conclui que seus sintomas c) Fobia social.
eram quase certamente devidos à proximidade da menopausa. Convencida de d) Agorafobia.
que sua médica estava tentando protegê-la de saber a “terrível verdade”, consul-
tou um ginecologista após o outro, em busca de alguém que diagnosticasse de
maneira adequada o que estava certa tratar-se de uma doença fatal. Ela então
decidiu sair de seu emprego como vendedora de uma loja de departamento, por-
que se preocupava em permanecer longas horas em pé na caixa registradora, o
que poderia agravar ainda mais a sua condição médica e, portanto, não poderia
ficar amarrada a um emprego que estava interferindo em suas consultas médi-
cas. Seu provável diagnóstico é?

55) Nair ocasionalmente experimenta períodos de intenso pavor e uma ansiedade


esmagadora que surgem sem motivo. Estes períodos são marcados por tremo-
res, ondas de calor e calafrios, e a sensação de que ela está perdendo o controle.
Nair pode ser diagnosticada como tendo:
a) T. de estresse pós-traumático
Respostas dos exercícios de fixação
b) T. de ansiedade generalizada 48) T. Obsessivo compulsivo; 49) T. de Estresse Pós-Traumático (CID), ou T. de
c) Fobia específica Estresse Agudo (DSM-5); 50) T. de Ansiedade Generalizada; 51) Agorafobia c/ T.
d) Transtorno do pânico de Pânico (CID), ou T. de Pânico (DSM-5); 52) Fobia Social; 53) Fobia Específica
(tempestades); 54) T. Hipocondríaco ou Hipocondria; 55) d; 56) d; 57) b.
74
Já em relação ao mecanismo de ação, a classificação das drogas é fun-
5 - Transtornos relacionados ao uso de substâncias damentada na compreensão de como elas produzem os seus respectivos efeitos
no SNC, neste sentido, pode-se dividi-las em: a) Depressoras, são àquelas que
promovem uma redução das atividades cerebrais e uma diminuição do ritmo de
Uma importante diferenciação a ser suas ações e das funções orgânicas de modo geral, deixam as pessoas mais
realizada em relação a estes transtornos, é relaxadas, exemplos desta categoria são: álcool, tranquilizantes, solventes e
distinguir substância psicoativa de substância opióides; b) Estimulantes, são àquelas que aumentam a velocidade do processo
psicotrópica. As duas substâncias agem no
cerebral, estimulam a transmissão de sistemas excitatórios cerebrais. Fazem com
SNC (Sistema Nervoso Central), produzindo que as pessoas se sintam mais alertas, com mais energia, exemplos desta cate-
alterações no comportamento, humor e cogni- goria são: nicotina, anfetamina, cocaína, cafeína e c) Perturbadoras ou também
ção. A diferença encontra-se no fato de que chamadas de alucinógenas, pois perturbam a fisiologia do SNC, produzindo uma
as substâncias psicotrópicas apresentam propriedades altamente reforçadoras,
mudança qualitativa no seu funcionamento. Provocam alterações mentais tais
aumentando, portanto, as chances de desenvolvimento de dependência. De como delírios, ilusões e alucinações (psicoticomiméticas), exemplos desta cate-
acordo com a OMS (Organização Mundial de Saúde), droga é qualquer substân- goria são: maconha, cogumelos e substâncias sintéticas como o LSD.
cia natural ou sintética que, administrada por qualquer via no organismo, afete
sua estrutura ou função, alteram: sensação, humor, consciência e funções psico-
lógicas e comportamentais.

Com relação à origem podem ser divididas em: a) natural como certas
plantas e até mesmo animais que contêm substâncias psicotrópicas, as quais
servem como matérias-primas usadas diretamente como droga ou extraída e
purificada, são exemplos: cogumelos, trombeteira, sapo punhos-fechados mar-
rom; b) semi-sintética, estas são resultados de reações químicas, nas drogas
naturais, realizadas geralmente em laboratórios, são exemplos: cocaína, tabaco,
álcool e c) sintéticas, estas são produzidas, unicamente, por manipulações quími-
cas em laboratório e não dependem, para sua confecção, de substâncias vege-
tais ou animais como matéria-prima, são exemplos: MDMA (Ecstasy) e LSD. A
via de administração destas substâncias pode ocorrer de 4 (quatro) formas distin-
tas: oral; respiratória; cutânea e intravenosa.

75
Para se pensar em problemas relacionados ao uso destas substâncias, a ve ser diagnosticado se a síndrome de dependência, um transtorno
psicótico ou outra forma específica de transtorno relacionado ao uso
ilustração acima auxilia a pensar a relação entre consumo e problemas relacio- de drogas ou álcool está presente.
nados a estas práticas, sendo um modelo útil, também, para se pensar em pro-
gramas e políticas de saúde. Outro modelo também bastante interessante é o Até a quarta edição do DSM, os manuais divergiam somente na questão
oferecido por Thase – sobre a psicopatologia do beber: referente ao abuso ou uso nocivo de substâncias psicotrópicas, convergindo em
relação aos critérios para a síndrome de dependência (somente a redação era
distinta, não o entendimento). Nesta última edição, o DSM-5 aboliu a nomenclatu-
ra de abuso de substâncias, inserindo os critérios anteriormente utilizados para
abuso, dentro do diagnóstico de dependência, ampliando assim o número de
usuários que passam a ser considerados dependentes de álcool ou drogas e se
diferenciando cada vez mais da CID-10. Até a edição anterior (DSM-IV) exigia-se
a presença de no mínimo 3 (três) critérios entre os 7 (sete) existentes, enquanto
que na atual edição (DSM-5) exige-se apenas 2 (dois) entre os 11 (onze) critérios
existentes. Os manuais também apresentam nomenclatura distinta para estes
transtornos: Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso
Os manuais nas questões relacionadas ao uso de drogas de substância psicoativa (CID-10) e Transtornos relacionados a Substâncias
e Transtornos Aditivos (DSM-5).
A CID-10 utiliza a nomenclatura uso nocivo, que significa uma conse-
quência decorrente do uso de substância psicoativa que acarreta em dano real à O DSM-5 inclui neste capítulo o transtorno anteriormente denominado de
saúde física ou mental de um indivíduo que não é dependente: jogo patológico, que fazia parte do capítulo dos Transtornos do Controle do
Impulso; nesta edição, sua nomenclatura passa a ser Transtorno do jogo. Sua
Um padrão de uso de substância psicoativa que está causando dano
à saúde. O dano pode ser físico (como nos casos de hepatite decor- inserção junto ao capítulo dos transtornos relacionados a substâncias se deve às
rente de autoadministração de drogas injetáveis) ou mental (p. ex.
episódios de transtorno depressivo secundário a um grande consumo evidências de que os comportamentos do jogo ativam sistemas de recompensa
de álcool). O diagnóstico requer que um dano real deva ter sido cau- semelhantes aos ativados pelas drogas, produzindo sintomas comportamentais
sado à saúde física e mental do usuário. Padrões nocivos de uso são
frequentemente criticados por outras pessoas e estão com frequência que podem ser comparados àqueles produzidos em dependentes de álcool ou
associados a consequências sociais diversas de vários tipos. O fato
de que um padrão de uso ou uma substância em particular não seja outras drogas. No que se refere ao tipo de substâncias, ambos os manuais tam-
aprovado por outra pessoa, pela cultura ou possa ter levado a conse- bém classificam a intoxicação ou a dependência, de acordo com a substância. É
quências socialmente negativas, tais como prisão ou brigas conju-
gais, não é por si mesmo evidência de uso nocivo. A intoxicação esta especificação que definirá o código numérico:
aguda ou a “ressaca” não é por si mesma evidência suficiente do da-
no à saúde requerido para codificar uso nocivo. O uso nocivo não de-

76
F10.___ Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de álcool A) SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA (F1x.2)
F11.___ Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de opióides
F12.___ Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de canabinóides Um diagnóstico definitivo de dependência deve usualmente ser feito so-
F13.___ Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de sedativos ou hipnóticos mente se 3 (três) ou mais dos seguintes requisitos tiverem sido experenciados ou
F14.___ Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de cocaína exibidos em algum momento durante o ano anterior:
F15.___ Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de outros estimulantes,
incluindo a cafeína (a) um forte desejo ou senso de compulsão para consumir a substân-
cia;
F16.___ Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de alucinógenos
(b) dificuldades em controlar o comportamento de consumir a subs-
F17.___ Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de tabaco
tância em termos de seu início, término ou níveis de consumo;
F18.___ Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de solventes voláteis (c) um estado de abstinência fisiológico quando o uso da substância
F19.___ Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de múltiplas drogas e uso de cessou ou foi reduzido, como evidenciado por: a síndrome de absti-
outras substâncias psicoativas nência característica para a substância ou o uso da mesma substân-
cia (ou intimamente relacionada) com a intenção de aliviar ou evitar
sintomas de abstinência; (F1x.3 ou F1x.4)
(d) evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da
Na CID-10, a numeração depois do “.” especifica as condições clínicas do substância psicoativa são requeridas para alcançar efeitos original-
indivíduo, segundo a descrição abaixo: mente produzidos por doses mais baixas (exemplos claros disto são
encontrados em indivíduos dependentes de álcool e opióides, que
podem tomar doses diárias suficientes para incapacitar ou matar
F1x.0 Intoxicação aguda
usuários não tolerantes);
F1x.1 Uso nocivo
(e) abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos em
F1x.2 Síndrome de Dependência favor do uso da substância psicoativa, aumento da quantidade de
F1x.3 Estado de abstinência tempo necessária para obter ou tomar a substância ou para se recu-
perar de seus efeitos;
F1x.4 Estado de abstinência com delirium
(f) persistência no uso da substância, a despeito de evidência clara
F1x.5 Transtorno psicótico de consequências manifestamente nocivas, tais como dano ao fígado
F1x.6 Síndrome amnéstica por consumo excessivo de bebidas alcoólicas, estados de humor de-
F1x.7 Transtorno psicótico residual e de início tardio pressivos consequentes a períodos de consumo excessivo da subs-
tância ou comprometimento do funcionamento cognitivo relacionado
F1x.8 Outros transtornos mentais e de comportamento à droga; deve-se fazer esforços para determinar se o usuário estava
F1x.9 Transtorno mental e de comportamento não especificado realmente (ou se poderia esperar que estivesse) consciente da

Conforme fora apontado acima, a última edição do DSM (5ª ed.) trouxe
Um quarto dígito especificador pode ser colocado em alguns casos, por
mudanças significativas que, segundo os autores, visam se aproximar da próxima
exemplo: F10.20  Síndrome de dependência de álcool, atualmente abstinente.
edição da CID. Para se diagnosticar dependência, deve-se observar: um padrão
problemático de uso de (substância), levando a comprometimento ou sofrimento
clinicamente significativos, manifestado por pelo menos dois dos seguintes crité-
rios, ocorrendo durante um período de 12 meses:
77
1. (substância) é frequentemente consumida em maiores quantida-
des ou por um período mais longo do que o pretendido.
2. Existe um desejo persistente ou esforços malsucedidos no senti-
do de reduzir ou controlar o uso de (substância) ou na recupera-
ção de seus efeitos.
3. Muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção
de (substância), na utilização de (substância) ou na recuperação
de seus efeitos.
4. Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar (substância).
5. Uso recorrente de (substância), resultando em fracasso em de-
sempenhar papéis importantes no trabalho, na escola ou em ca-
sa.
6. Uso continuado de (substância), apesar de problemas sociais ou
interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerba-
dos pelos seus efeitos.
7. Importantes atividades sociais, profissionais ou recreacionais são
abandonadas ou reduzidas em virtude do uso de (substância).
8. Uso recorrente de (substância) em situações nas quais isso re-
presenta perigo para a integridade física. No novo manual (DSM-5), foi feita uma nova classificação de intensidade
9. O uso de (substância) é mantido apesar da consciência de ter um da dependência, onde: a presença de 2 a 3 critérios é considerada uma depen-
problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que ten-
de a ser causado ou exacerbado pela (substância). dência leve; já a presença de 4 a 5 critérios é considerada uma dependência
10. Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos:
a. Necessidade de quantidades progressivamente maiores de moderada, enquanto que a presença de 6 ou mais critérios é considerada uma
(substância) para alcançar a intoxicação ou o efeito desejado. dependência grave. A seguir, realize os dois exercícios abaixo e tente localizar
b. Efeito acentuadamente menor com o uso continuado da mes-
ma quantidade de álcool. os critérios estudados acima, nos discursos dos pacientes, lembrando que os
11. Abstinência, manifestada por qualquer um dos seguintes aspec-
tos: critérios da CID-10 devem prevalecer.
a. Síndrome de abstinência característica de (substância)
b. A (substância ou substância estreitamente relacionada) é con-
sumida para aliviar ou evitar os sintomas. EXERCÍCIO nº 11
Paciente A
O DSM-5, ainda separa os critérios em quatro grupos distintos: critérios Eu comecei o uso de drogas com 14 anos, primeiramente pelo fato de eu ser uma
de baixo controle (1-4); critérios de prejuízo social (5-7); critérios de uso pessoa muito envergonhada e em segundo por que eu gostava muito da “vida livre” que o
usuário possui. Andava na rua sem rumo, sempre acompanhada pelas drogas. No início
arriscado (8 e 9) e critérios farmacológicos (10 e 11). Em relação aos critérios usava cigarro, álcool e maconha, até que um dia eu conheci a cocaína e, durante vários
anos, usei diariamente. A cocaína era minha companheira, sem ela eu nada fazia. Foi
que antigamente eram aplicados para abuso (na versão do DSM-IV), o qual foi então que em um “belo” dia um acontecimento inesquecível ocorreu. Um velho amigo meu,
extinto, observa-se que eles foram, de certo modo, inseridos nos critérios 5, 6 e 8, com quem eu sempre cheirava cocaína, me disse que iria até a minha casa e que levaria
uma “parada” que, na minha cabeça, era cocaína, mas para a minha decepção era Crack.
enquanto que o critério antes existente de problemas legais, não se manteve na
Nunca pesei em usar essa droga, mas naquele momento eu já estava na fissura
nova edição, dada a complicação de se avaliar este critério. Visando recordar os para cheirar e então não recusei o convite e fumei a droga que, mais para frente, destruiria
minha vida. Depois dessa primeira experiência com o Crack, foram meses usando sempre.
critérios anteriormente utilizados: Meu amigo ia a minha casa e nós fumávamos por vários dias seguidos. Em certo momento

78
ele decidiu parar e eu não consegui, era mais forte que eu. Quando a dependência quími- substância psicoativa (F 1x.5). Este quadro deve ser diagnosticado quando os
ca tomou conta de mim fui internada, mas sempre que saía tinha recaídas ....
sintomas psicóticos são considerados excessivos àqueles geralmente associados
Paciente B
à síndrome de intoxicação ou de abstinência e quando os sintomas são suficien-
Apenas sou mais um cara que se perdeu nas drogas. Tenho 31 anos, comecei a
usar drogas com 17 anos. Comecei fumando maconha, ia para salões de dança com pes- temente severos para indicar uma atenção clínica independente.
soas que fumavam e comecei a dar um “peguinha” aqui outro ali e quando eu vi já estava
fumando direto, esse foi o primeiro passo, depois experimentei a cocaína, cheirei uma vez Caso os sintomas persistam além de 4 semanas, outras causas devem
e me deu aquela euforia e gostei e sempre que tinha dinheiro ou algum "colega" que colo-
cava pra cheirar, eu cheirava mas não era ainda a minha droga de preferência foi quando ser consideradas para os sintomas psicóticos. Os fatores que sugerem que os
conheci o crack, é fumei o meu primeiro mesclado, deu aquela sensação legal mas que
sintomas psicóticos são mais bem explicados por um transtorno psicótico primário
logo passa e você quer mais, sempre mais e nunca esta satisfeito e daí pra frente tudo
começou a dar errado. ao invés do uso de substâncias incluem: a) persistência dos sintomas por um
Eu tinha uma moto que meu pai tinha me dado para trabalhar, trabalhei certo período substancial de tempo (isto é, cerca de 1 mês) após o final da Intoxicação
tempo, depois parei, a droga não me deixava ir pra frente, foi ai que comecei a fazer rolo
com a moto, trocava a troco de outra daqui a pouco já fazia outra troca errada e daí por com Substância ou Abstinência aguda de Substância; b) ocorre o desenvol-
diante o crack vinha acabando comigo, já tinha parado de estudar já não ligava pra nada,
arrumava um serviço trabalhava e daqui a pouco já saia do serviço, fazia algum curso e vimento de sintomas substancialmente excessivos aos que seriam esperados,
não terminava, nada dava certo, estava magro, acabado, feio, andando de qualquer jeito, tendo em vista o tipo ou quantidade da substância usada ou a duração do uso,
vendendo as minhas coisas, acabando com tudo, arrumando dívidas e mais dívidas, aca-
bando com o patrimônio da minha família que é meu também, e que mais tarde irá me além disso c) uma história de transtornos psicóticos primários recorrentes tam-
fazer falta. Tudo que é de ruim eu fiz, meus pais ficando mal já estavam perdendo a ale-
gria de viver de tanto problema que eu trazia para eles, já não obedecia mais o que eles bém é um indicativo de que os sintomas não estão necessariamente ligados ao
falavam, eu não dava ouvidos e sendo que foram eles que me livraram da morte por mui- uso da substância, contudo, mesmo uma história prévia de transtorno psicótico
tas vezes. Em casa também nada dava certo, só brigas com minha esposa, sendo que
tenho uma filhinha de 2 anos e 3 meses, e ela vendo tudo isso acontecendo já não aguen- primário não descarta a possibilidade de um transtorno psicótico induzido por
tava mais!....
substância psicoativa.
Relatos parcialmente extraídos do site do Centro Terapêutico Viva, disponível em
http://www.ctviva.com.br

Abuso de substâncias que não produzem dependência (F55)


Dependências de substâncias e sintomas psicóticos Este diagnóstico não pertence aos transtornos mentais e de comportamento de-
correntes do uso de substâncias psicoativas (F10 – F19), pertencem às síndro-
Substâncias psicoativas podem favorecer o surgimento de sintomas psi-
mes comportamentais associadas a perturbações fisiológicas e fatores físi-
cóticos, além disso alguns transtornos psicóticos podem ser induzidos pelo uso
cos. Uma ampla variedade de substâncias medicamentosas e de medicamentos
de substâncias psicoativas. Se os sintomas psicóticos estão diretamente ligados
populares pode estar aqui compreendida, entretanto os grupos particularmente
aos efeitos farmacológicos agudos da substância consumida e desaparecem com
importantes são: antidepressivos, laxativos, analgésicos que podem ser adquiri-
o tempo, após o seu efeito, estamos falando de: intoxicação aguda (F 1x.0).
dos sem prescrição médica, tais como a aspirina e o paracetamol, antiácidos,
Agora se os sintomas psicóticos não podem ser explicados inteiramente com
vitaminas, esteroides ou hormônios, ervas ou remédios folclóricos populares es-
base numa intoxicação aguda e também não participam de um quadro de uma
pecíficos e outras substâncias como os diuréticos.
síndrome de abstinência, diagnostica-se: transtorno psicótico induzido por
79
60) As mudanças físicas e psicológicas que acompanham a interrupção de uma
Leituras Recomendadas substância são especificamente referidas como _________________.
a) abstinência
Básica: b) abuso
WHO, Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento c) dependência
da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre: d) tolerância
Artmed, 1993. (páginas 69-82).
Complementar: 61) Qual das seguintes substâncias pode ser classificada como um depressor do
American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de Sistema Nervoso Central (SNC):
transtornos mentais: DSM-5. Tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento, a) álcool
et.al,. 5 ed. Porto Alegre: Artes Médicas 2014. (páginas 481-590).
b) anfetamina
Filmes: O vôo; Meu nome não é Jonhnny; Despedida em Las Vegas; 28 c) maconha
dias; Quando um homem ama uma mulher; Diário de um adolescente;
d) cocaína
Réquiem para um sonho, entre outros.

62) A maioria das drogas de abuso, direta ou indiretamente tem como alvo o cen-
tro de recompensas do cérebro, inundando seus circuitos com:
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO a) serotonina
b) tiamina
58) _____________________ é um padrão mal adaptativo de uso de substância
c) dopamina
que se manifesta por um conjunto de sintomas cognitivos, comportamentais e
d) histamina
fisiológicos durante um período de 12 meses, causado pelo uso continuado de
uma substância.
63) Qual das seguintes alternativas representa um dos efeitos da cocaína?
a) tolerância à substância
a) uma diminuição no estado de alerta mental
b) dependência de uma substância
b) uma sensação de fadiga extrema
c) uso nocivo de uma substância
c) um aumento na energia
d) abstinência de uma substância
d) uma diminuição na pressão sanguínea

59) _____________________ ocorre quando um indivíduo requer quantidades


64) Depois de ter usado uma certa droga, Tânia experimentou alucinações visu-
cada vez maiores de uma substância, a fim de atingir os seus efeitos desejados,
ais. Ela sentiu que podia ver insetos que rastejavam em torno dela; porém suas
ou se sente menos dos seus efeitos depois de usar a mesma quantidade da
visões não são reais. Qual das drogas é mais provável que ela tenha usado?
substância.
a) haxixe
a) abstinência
b) morfina
b) abuso
c) álcool
c) sensibilização
d) LSD
d) tolerância
80
65) Hidrocodona, oxicodona, morfina, codeína, e outras substâncias psicoativas
que aliviam a dor são referidas como __________________. 6 - Transtornos relacionados à alimentação
a) opióides
b) estimulantes
c) antiácidos
Os transtornos alimentares caracterizam-se
d) anti-histamínicos
por severas perturbações no comportamento ali-
66) Retirada da cafeína pode resultar em todos os seguintes sintomas EXCETO: mentar, entre eles, destacam-se principalmente: a
a) dores de cabeça Anorexia nervosa e a Bulimia nervosa. Segundo
b) irritabilidade Barlow e Durand (2011), a incidência destes trans-
c) insônia
tornos começou a aumentar durante a década de
d) fadiga
1950 e no início dos anos 1960, permanecendo
67) Qual das seguintes substâncias não pode ser considerada psicotrópica: nas décadas seguintes. A taxa de mortalidade dos transtornos alimentares, em
a) maconha particular a anorexia nervosa, é a mais alta entre todos os transtornos psicológi-
b) anabolizante cos, até mesmo que a depressão; mais de 90% dos casos graves referem-se a
c) crack
mulheres jovens que vivem em um ambiente competitivo no aspecto social. Em-
d) ecstasy
bora aspectos psicológicos e biológicos possam estar relacionados, contribuições
mais significativas para a etiologia parecem ser os fatores socioculturais.

Do ponto de vista social pesquisas apontam o quanto as modelos de


revistas como playboy ou candidatas à Miss América foram se tornando cada vez
mais magras entre os anos de 1958 a 1978. Esta mesma pesquisa realizada en-
tre os anos de 1979 e 1988 indicam que 60% das modelos e candidatas pesavam
15% ou mais abaixo do nível normal para a idade e altura. Mulheres que assistem
mais a TV, tendem a ter maior insatisfação com o próprio corpo, além disso, ob-
serva-se que os homens tendem a querer ser mais pesados e musculosos do que
são, enquanto que as mulheres em ser mais magras. Em relação ao padrão fa-
miliar as famílias de pacientes com anorexia nervosa tendem a ser preocupadas
com aparências e ávidas por manter a harmonia, para isso: tendem a negar ou

Respostas dos exercícios de fixação ignorar os sentimentos negativos e a atribuir os problemas a outras pessoas.
58) b; 59) d; 60) a; 61) a; 62) c; 63) c; 64) d; 65) a; 66) c; 67) b.
81
Do ponto de vista biológico pesquisas apontam evidência substancial torno alimentar restritivo/evitativo; Anorexia nervosa; Bulimia nervosa; Transtorno
no importante papel desempenhado pelo hipotálamo e seus principais neuro- da compulsão alimentar; Outro transtorno alimentar especificado e Transtorno
transmissores: norepinefrina, dopamina e a serotonina. Parentes de pacientes alimentar não especificado.
com transtorno alimentar têm 4 a 5 vezes mais propensão de desenvolver do que
a população geral. Do ponto de vista psicológico observa-se que mulheres com
A) ANOREXIA NERVOSA (F 50.0)
transtorno alimentar ficam muito preocupadas com o modo pelo qual são vistas
pelos outros; tendem a se perceber como fraudes, considerando falsas quaisquer O termo anorexia é uma designação incorreta, uma vez que a perda do
impressões que elas façam para se tornar adequadas, autossuficientes ou valori- apetite geralmente é rara. As características essenciais do transtorno são: a re-
zadas, além disso, tendem a se sentirem impostoras em seus grupos, o que as cusa do indivíduo em manter um peso corporal na faixa normal mínima e um te-
leva a experimentar altos níveis de ansiedade social (BARLOW; DURAND, 2011). mor intenso de ganhar peso e uma perturbação significativa na percepção da
forma ou tamanho do corpo. Ocorre mais comumente em garotas adolescentes e
A obesidade não está inclusa no DSM-5 como um transtorno mental,
mulheres jovens, mas podem raramente afetar garotos adolescentes e homens
uma gama de fatores genéticos, fisiológicos, comportamentais e ambientais que
jovens, assim como crianças que estão próximas da puberdade e mulheres pró-
variam entre os indivíduos contribui para o desenvolvimento da obesidade. Con-
ximas da menopausa. De acordo com a CID-10, todos os critérios são requeridos:
tudo, tanto a CID-10 quanto o DSM-5 reconhecem associações entre obesidade e
uma série de transtornos mentais, tornando-se ela um fator de risco para os (a) o peso corporal é mantido em pelo menos 15% abaixo do espera-
do (tanto perdido quanto nunca alcançado) ou o índice de massa
transtornos mentais. A CID-10 não a classifica como um transtorno alimentar, corporal de Quelet (IMC) em 17,5 ou menos. Pacientes pré-púberes
sugerindo que para condições onde a obesidade é identificada como a causa de podem apresentar falhas em alcançar o ganho de peso esperado du-
rante o período de crescimento;
uma perturbação psicológica, ela seja diagnosticada no grupo específico do (b) a perda de peso é autoinduzida por abstenção de “alimentos que
transtorno mental, como por exemplo: outros transtornos do humor F38 ou trans- engordam” e um ou mais do que se segue: vômitos auto induzidos;
purgação auto induzida; exercício excessivo; uso de anorexígenos
torno neurótico não-especificado F48.9. O contrário, ou seja, quando comporta- e/ou diuréticos;
mentos alimentares levam à obesidade sim, são considerados neste grupo, como (c) há uma distorção da imagem corporal na forma de uma psicopato-
logia específica por meio da qual um pavor de engordar persiste co-
se observa em: Hiperfagia associada a outra condições psicológicas F50.4. mo uma ideia intrusiva e sobrevalorada e o paciente impõe um baixo
limiar de peso a si próprio;
Com relação aos diagnósticos deste grupo de transtorno, a CID-10 inclui: (d) um transtorno endócrino generalizado envolvendo o eixo hipo-
talâmico-hipofisário-gonadal é manifestado em mulheres como ame-
Anorexia nervosa (F50.0); Anorexia nervosa atípica (F50.1); Bulimia nervosa norreia e em homens como perda de interesse e potência sexual (...);
(F50.2); Bulimia nervosa atípica (F50.3); Hiperfagia associada a outras perturba- (e) se o início é pré-puberal, a sequência de eventos da puberdade é
demorada ou retida (...) Com a recuperação, a puberdade é com fre-
ções psicológicas (F50.4); Vômitos associados a outras perturbações psicológi- quência completada normalmente, porém a menarca é tardia.
cas (F50.5); Outros transtornos alimentares (F50.8) e Transtorno alimentar, não
especificado (F50.9). Já o DSM-5 inclui: Pica; Transtorno de ruminação; Trans-

82
rexia nervosa se queixa da perda de peso em si, pois frequentemente estas pes-
soas não possuem insight para o problema ou apresentam uma considerável
negação. Além dos sintomas físicos atribuíveis à inanição e amenorreia, algumas
outras características podem estar associadas, entre elas: constipação; dor ab-
dominal; bradicardia; erosão do esmalte dos dentes e calos no dorso da mão
(devido à indução de vômitos). Entre os transtornos que podem estar associa-
dos, os transtornos do Humor merecem atenção especial, pois quando seria-
mente abaixo do peso, muitos indivíduos com anorexia nervosa manifestam sin-
tomas depressivos, tais como: humor deprimido; retraimento social; irritabilidade;
insônia e interesse diminuído por sexo e apresentações sintomáticas que satisfa-
O DSM-5 e a versão anterior exigem especificar o subtipo no que se refe-
zem critérios para um Transtorno Depressivo Recorrente (F33) ou Episódio
re ao critério (b) da CID-10, são eles: a) tipo restritivo: nos últimos 3 (três) me-
Depressivo (F32). Os sintomas do humor devem, portanto, ser reavaliados após
ses, o indivíduo não se envolveu em episódios recorrentes de compulsão alimen-
uma recuperação completa ou parcial do peso.
tar ou purgativo. A perda de peso é conseguida essencialmente por meio de di-
eta, jejum e/ou exercício excessivo e b) tipo compulsão alimentar purgativa: Além disso, indivíduos com anorexia nervosa podem apresentar caracte-
nos últimos 3 (três) meses o indivíduo se envolveu em episódios recorrentes de rísticas obsessivo-compulsivas, podendo-se verificar que a maioria deles se
compulsão alimentar ou purgativa (vômitos autoinduzidos ou uso indevido de preocupa excessivamente com alimentos e com o corpo, podendo levá-lo a com-
laxantes, diuréticos ou enemas). O DSM-5 acrescenta ainda a classificação de portamentos obsessivos tais como: coleção de receitas ou armazenamento de
gravidade, conforme se observa na tabela abaixo: comida; pesagens excessivas; medições obsessivas e uso persistente do espelho
para verificação de áreas do corpo percebidas como “gordas”. A autoestima des-
ses indivíduos depende em alto grau de sua forma e peso corporais. Outra asso-
ciação está relacionada ao controle dos impulsos e o uso indevido de subs-
tâncias, pois estes indivíduos estão mais propensos a terem dificuldade de con-
trolar seus impulsos, assim como estão mais vulneráveis a abusarem de subs-
tâncias psicoativas, entre elas, destaque para o uso de anorexígenos, tais como
as anfetaminas.

Encaminhamentos, condições médicas e transtornos associados

O indivíduo frequentemente é levado por membros da família após a


ocorrência de uma acentuada perda de peso. Raramente um indivíduo com ano-
83
Diagnóstico Diferencial exatamente os descritos na anorexia nervosa atípica da CID-10 (F50.1): amenor-
reia e perda de peso significativa levando a um IMC abaixo do normal.
É importante considerar que devido a outra condição médica, diversas
doenças também podem levar a perda de peso, entre elas: doenças gastrointes- Com relação ao tratamento, é importante destacar que a anorexia ner-
tinais; tumores cerebrais e AIDS. Além disso, no episódio depressivo (F32) pode vosa é um transtorno sério e pode ser fatal, exigindo por vezes hospitalizações
ocorrer uma severa perda de peso, enquanto que na esquizofrenia (F20) os indi- médica e psiquiátrica. Pacientes com anorexia nervosa raramente se submetem
víduos podem apresentar um comportamento alimentar incomum e, em conse- de maneira voluntária à realimentação e a outros regimes de tratamento, além
quência disso, uma perda de peso significativa, contudo, estes indivíduos não disso, podem ser hábeis em esconder os seus sintomas. O tratamento é compli-
têm um desejo excessivo de ganhar peso ou medo excessivo de perder peso, cado e pode ser muito difícil, os principais objetivos são: fazer o pacienta alcançar
assim como não apresentam uma distorção da imagem corporal. Por fim, deve-se um peso saudável; tratar complicações físicas; restabelecer um padrão saudável
considerar que algumas características diagnósticas da Anorexia Nervosa fazem de alimentação; corrigir crenças distorcidas sobre alimentação; tratar outras con-
parte dos critérios para: fobias sociais (F40.1), como sentir-se mal de ser visto dições psiquiátricas comórbidas e abordar questões familiares que contribuem
comendo em público; transtorno obsessivo compulsivo (F42), como obsessões e para a doença, além disso, intervenções psicossociais são sempre necessárias e
compulsões relacionadas aos alimentos e transtorno dismórfico corporal (F 45.2), envolvem psicoterapia individual e terapia familiar.
como preocupar-se com um defeito imaginário em sua aparência física. Contudo,
se os comportamentos referem-se apenas ao comportamento alimentar, aos ali-
C) BULIMIA NERVOSA (F 50.2)
mentos e se a distorção está apenas relacionada à forma e ao tamanho do corpo,
tais transtornos não devem ser diagnosticados de forma adicional. As características essenciais da bulimia nervosa consistem em: compul-
(DSM) (CID)
sões alimentares ou hiperfagia e métodos compensatórios inadequados
para evitar ganho de peso; uma auto avaliação excessivamente influenciada pela
B) ANOREXIA NERVOSA ATÍPICA (F 50.1) forma e peso do corpo. Seu início normalmente é mais tardio do que na anorexia
Este termo deve ser usado para indivíduos nos quais um ou mais dos as- nervosa e pode inclusive começar na vida adulta. De acordo com a CID-10, uma
pectos-chave na anorexia nervosa, tais como amenorreia ou perda de peso signi- paciente previamente anorética pode, primeiro, parecer melhorar como um resul-
ficativa estão ausentes, mas que por outro lado apresentam um quadro clínico tado de ganho de peso e possivelmente um retorno de menstruação, mas um
razoavelmente típico. Na CID-10 a maior diferença entre os diagnósticos de ano- padrão pernicioso de hiperfagia e vômitos torna-se então estabelecido. Esta é,
rexia nervosa e de bulimia nervosa, refere-se apenas aos episódios de com- portanto a maior diferença diagnóstica entre a anorexia e a bulimia nervosa
(DSM) (CID) para a CID-10: hiperfagia e índice de massa corporal (IMC). Segundo esta classi-
pulsão alimentar ou hiperfagia presentes na bulimia nervosa. Como o
DSM-5 inclui o subtipo compulsão alimentar purgativa para a anorexia nervosa, ficação, todos os critérios são requeridos:
os únicos critérios que diferenciam um diagnóstico do outro neste manual são

84
(a) há uma preocupação persistente com o comer e um desejo irre- redução do medo de ganhar peso. Outros comportamentos purgativos incluem o
sistível de comida; o paciente sucumbe a episódios de hiperfagia, nos
quais grandes quantidades de alimento são consumidas em curto pe- uso indevido de laxantes e de diuréticos. Além disso, ao invés de comportamen-
ríodo de tempo; tos purgativos, os indivíduos com bulimia nervosa podem jejuar por um dia ou
(b) o paciente tenta neutralizar os efeitos “de engordar” dos alimentos
através de um ou mais do que se segue: vômitos autoinduzidos; abu- mais ou exercitar-se excessivamente na tentativa de compensar o comer compul-
so de purgantes, períodos alternados de inanição; uso de drogas tais
sivo. A CID-10 não cita a utilização de exercícios físicos excessivos como uma
como anorexígenos ou diuréticos;
(c) a psicopatologia consiste de um pavor mórbido de engordar e o estratégia adotada, apenas o DSM (IV-TR e o 5). A nova versão (DSM-5) retirou
paciente coloca para si mesmo um limiar de peso nitidamente defini-
os especificadores: tipo com ou sem purgação.
do, bem abaixo de seu peso pré-mórbido que constitui o peso ótimo
ou saudável na opinião do médico. Há frequentemente, mas não
sempre, uma história de um episódio prévio de anorexia nervosa.

Condições médicas e transtornos associados


Características associadas à compulsão alimentar ou hiperfagia As principais constatações físicas da bulimia nervosa incluem: cáries den-

O ato de ingerir continuamente pequenas quantidades de comida durante tárias devido à erosão do esmalte dos dentes; glândulas parótidas e salivares
o dia inteiro não seria considerado uma compulsão alimentar. Embora varie o tipo aumentadas e calos no dorso da mão (devido à indução de vômitos). Na Síndro-
12
de alimento consumido durante os ataques de hiperfagia, ele tipicamente inclui: me de Kleine-Levin é comum os pacientes apresentarem características de
doces e alimentos com alto teor calórico, tais como sorvetes ou bolos. As com- hipersonia, hiperfagia e hipersexualidade, porém: isto se deve a uma condição
pulsões alimentares geralmente ocorrem em segredo, pois os indivíduos com médica. Os indivíduos com bulimia nervosa apresentam uma frequência maior de
bulimia nervosa tipicamente se envergonham de seus problemas alimentares e sintomas depressivos: Ddistimia (F34.1), episódio Depressivo (F.32) e frequen-
procuram ocultar seus sintomas. A compulsão alimentar frequentemente prosse- temente atribuem os sintomas depressivos ao quadro. A hiperfagia pode ocorrer
gue até que o indivíduo se sinta desconfortável, ou mesmo dolorosamente reple- em indivíduos com episódio depressivo, porém, nesses pacientes não há um
to. Do ponto de vista psicológico, a hiperfagia é tipicamente desencadeada por comportamento compensatório inadequado ou uma preocupação exagerada com
estados de humor disfóricos, estressores, intensa fome após restrição por dietas, a forma e o peso. Também pode ocorrer maior frequência de sintomas de ansi-
ou sentimentos relacionados a peso, forma do corpo e alimentos. Além disso, a edade devido ao quadro de bulimia nervosa, tais como medo de situações soci-

compulsão alimentar pode reduzir temporariamente a disforia, mas autocríticas e ais, entre outras.
humor deprimido frequentemente ocorrem logo após. Já em relação ao uso de substâncias o álcool e as drogas estimulantes
Estas compulsões ou “ataques” de hiperfagia geralmente vêm acompa- são utilizadas, principalmente, na tentativa de controlar o apetite
nhados de comportamento compensatório inadequado, a técnica compensa- 12
É um raro distúrbio neurológico caracterizado por períodos recorrentes de quantidade de sono
tória mais comum, após um episódio de compulsão periódica, é a indução de excessivo (hipersonia) e comer. No início de um episódio o paciente se torna sonolento e dorme
durante a maior parte do dia e da noite, acordando só para comer ou ir ao banheiro. Quando acorda-
vômito. Os efeitos imediatos do vômito incluem: alívio do desconforto físico e do, o comportamento de todo paciente é alterado. Eles também sofrem confusão, desorientação,
ausência total de energia (letargia), e a falta de emoções (apatia).
85
e o peso corporal. Os indivíduos com bulimia nervosa podem apresentar proble- cação (SOE) para as condições que não se preenchiam estes dois transtornos.
mas de comportamento, impulsividade e instabilidade, traços que são encontra- Na nova versão (DSM-5) foram introduzidos outros diagnósticos que buscam
dos em pacientes com transtorno de personalidade emocionalmente instável especificar melhor os critérios, assim como indicar possibilidades de prognósti-
(F60.3) e do tipo bordeline (F60.31). A CID-10 apenas aponta que a diferencia- cos. Em relação à cronologia, àqueles mais comumente observados na infância e
ção pode se tornar difícil requerendo-se o uso de mais de um código diagnóstico adolescência, introduziu o Transtorno de Pica (F 50.8 – outros transtornos ali-
nestes transtornos associados; já o DSM-5 orienta a incluir ambos os diagnósti- mentares):
cos destes transtornos associados, quando ambos os transtornos forem satisfei-
A. Ingestão persistente de substâncias não nutritivas, não alimentares, du-
tos, ou seja: deve-se primeiramente verificar qual quadro predomina e se ambos rante um período mínimo de um mês.
B. A ingestão ... é inapropriada ao estágio de desenvolvimento
forem evidentes, diagnosticar os dois. O tratamento da bulimia nervosa raramen-
C. O comportamento alimentar não faz parte de uma prática culturalmente
te exige hospitalização como ocorre na anorexia nervosa, a menos que estejam aceita
presentes problemas médicos graves ou ideação suicida. D. (...) é suficientemente grave a ponto de necessitar de atenção clínica
adicional quando ocorre no contexto de outro transtorno mental.

Além da bulimia e da anorexia nervosa foram incluídos: Transtorno de


D) HIPERFAGIA ASSOCIADA A OUTRAS PERTURBAÇÕES PSICOLÓGICAS (F50.4)
Ruminação (o alimento regurgitado pode ser remastigado, novamente deglutido
Estes diagnóstico deve ser dado quando a hiperfagia tiver levado o indi-
ou cuspido); Transtorno Alimentar Restritivo (falta de interesse ou esquiva
víduo à obesidade como uma reação a eventos angustiantes, entre eles: perda;
baseada na característica sensorial do alimento) e o Transtorno de Compulsão
acidentes; operações cirúrgicas e outros eventos emocionalmente angustiantes.
Alimentar (basicamente envolve períodos de compulsão alimentar sem as carac-
Contudo, a obesidade não deve ser diagnosticada aqui, quando ela for a causa
terísticas de outros transtornos alimentares). O diagnóstico diferencial será apre-
da perturbação psicológica de outros transtornos. Conforme fora abordado ante-
sentado na tabela a seguir com as seguinte nomenclaturas: Transtorno de Rumi-
riormente, a CID-10 não a classifica como um transtorno alimentar, sugerindo que
nação (TR); Transtorno de Alimentar Restritivo (TAR); Transtorno de Compulsão
para condições onde a obesidade é identificada como a causa de uma pertur-
Alimentar (TCA); Anorexia Nervosa (AN) e Bulimia nervosa (BN).
bação psicológica, ela seja diagnosticada no grupo específico do transtorno
mental, como por exemplo: outros transtornos do humor (F38) ou transtorno neu-
rótico não-especificado (F48.9).

Os transtornos alimentares no DSM-5

A versão anterior do DSM (IV-TR) descrevia apenas a anorexia e a buli-


mia nervosa e indicava a especificação Transtorno Alimentar Sem Outra Especifi-
86
apenas porque começou a comer cada vez mais restritivamente e a limitar sua
No DSM-5 as únicas características que diferenciam a Anorexia nervosa escolha a alimentos cujo conteúdo calórico preciso ela conhecesse.
da Bulimia nervosa são: amenorreia e IMC abaixo do normal, presentes em No dia seguinte à formatura na faculdade, Kim foi internada em um pro-
grama de tratamento de transtorno da alimentação, pesando 39,5 kg. Teve difi-
pacientes com Anorexia. Já a CID-10 aponta a hiperfagia (compulsão alimentar)
culdade de em ajustar-se ao tratamento nessa unidade e o deixou prematura-
como uma característica própria da Bulimia e só menciona em seus critérios o mente, quando atingiu o peso de 47 kg. Após deixar o programa reiniciou as
compulsões periódicas, os vômitos e o abuso de laxantes (até 8 supositórios por
IMC abaixo do normal para a Anorexia, podendo um IMC dentro da normalidade
dia), mas seu peso aumentou para 53 kg. Para se permitir para de vomitar, co-
ser classificado como Anorexia nervosa atípica (F50.1). meçou a exercitar-se, levantando às 5 h da manhã e correndo 8 km todas as
manhãs. Seu peso diminui para 43 kg. Tornou-se cada vez mais obcecada com o
emagrecimento, reduzindo seu peso para 37 kg, ponto em que foi novamente
admitida no programa de internação hospitalar para transtornos da alimentação.
EXERCÍCIO nº 12
A partir desse relato, especifique: a) o diagnóstico mais provável; b) as
Caso clínico – Kim 29 anos, sexo feminino características que mais lhe chamaram a atenção; c) quais questões você elabo-
A paciente possui 29 anos, é solteira possui 1,56 m de altura e passou raria junto a essa paciente para chegar a um diagnóstico mais preciso e d) como
por programas especializados no tratamento de transtornos da alimentação. A você orientaria o tratamento dessa paciente
infância de Kim não foi fácil, depois da separação de seus pais, quando ainda era
menina, ela e a irmã mais velha ficaram com a mãe, uma mulher jovem e bem-
intencionada, cuja infância foi marcada pelo suicídio da própria mãe. A mãe de
Kim tornou a casar-se com Sonny, um homem vários anos mais moço, tendo Leituras Recomendadas
entrado na família com pouco mais de 20 anos de idade. Sonny alternava entre
comportamentos de flerte e de abuso com as enteadas, às vezes agarrando-as Básica:
violentamente ou batendo nelas. Embora ele não tenha mantido relações sexuais
com Kim, muitas vezes violou sua privacidade quando ela estava despida – por WHO, Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da
exemplo, entrava no banheiro quando ela estava tomando banho – e fez obser- CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre: Ar-
vações aviltantes sobre o seu corpo. Kim conseguia obter a aprovação de Sonny tmed, 1993. (páginas 173-177).
desempenhando serviços físicos como, por exemplo, massagem quando ele soli- Complementar:
citava. Ela não tinha história de transtorno depressivo maior, mas relatava sinto-
mas depressivos e ideias suicidas em conexão com seus sintomas cada vez pio- American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de
res de transtorno de alimentação. Além disso, a dependência de álcool instável transtornos mentais: DSM-5. Tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento,
de sua mãe,era uma fonte adicional de preocupação. et.al,. 5 ed. Porto Alegre: Artes Médicas 2014. (páginas 329-354).
Durante seus anos de infância e adolescência, Kim teve um peso de Filmes: Cisne Negro; Maus Hábitos; Thin (documentário); entre outros.
normal a sobrepeso, atingindo o peso máximo de 77 kg aos 15 anos e mantendo
o peso de 72,5 kg durante o ensino médio e o início da faculdade. Aos 20 anos,
durante seu primeiro ano de faculdade, sua perda de peso começou de maneira
inocente, com a decisão de frequentar um programa de controle de peso e, con-
sequentemente, reduzir seu peso para 57,7 kg. Embora fosse aconselhada a
permanecer nos 57,7 kg, continuava a perder peso. Com 54,5 kg, tornou-se ame-
norréica e assim permaneceu até a década seguinte. Nessa época também co-
meçou a induzir o vômito quando se sentia muito cheia depois de comer. Após
três meses vomitando, começaram as compulsões periódicas, quando comia
enormes quantidades de comida. Conseguiu para de vomitar após seis meses,
87
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO 72) Qual dos seguintes exemplos se constitui em comportamento compensatório
inadequado em transtornos alimentares:
68) O transtorno alimentar caracterizado por uma incapacidade de manter o peso
a) André jejua uma vez por mês, por um dia, a fim de se manter
normal, um medo intenso de ganhar peso e a percepção distorcida do corpo é
saudável
conhecido como:
b) Martha usa laxantes sempre que se depara com prisão de ventre
a) transtorno de despersonalização
c) Jéssica corre trinta minutos por dia, todos os dias, a fim de se
b) bulimia nervosa
manter em forma
c) anorexia nervosa
d) Sheila compensa as calorias extras por vômitos após as refeições
d) transtorno obsessivo compulsivo
pesadas

69) Isabel tem medo de ganhar peso e visando evitar se tornar gorda, tem comido
73) Relacione as patologias descritas abaixo, segundo os critérios da CID-10,
muito menos. Seu comportamento alimentar restritivo a deixou severamente
com suas respectivas sintomatologias, colocando:
abaixo do peso, além disso, ela é excessivamente preocupada com a forma de
seu corpo. Qual das seguintes alternativas melhor explica a condição de Isabel,
( 1 ) Anorexia Nervosa – ( 2 ) Bulimia Nervosa – ( 3 ) Anorexia e Bulimia Nervosa
segundo os critérios do DSM 5:
a) hiperfagia associada a condições psicológicas ( ) superestimação da forma e do peso, julgando a si mesmo, em grande
b) bulimia nervosa parte, em termos de forma e peso, ou seja, desejo de ser magro e medo de
c) transtorno do pânico ser gordo
d) anorexia nervosa ( ) hiperfagia recorrente
( ) A manutenção ativa de um peso indevido, com IMC menor ou igual a 17,5
70) Qual das seguintes condições, segundo a CID-10, envolve alternância entre ( ) Amenorreia
os extremos de comer grandes quantidades de comida em um curto espaço de
tempo e, depois compensar as calorias adicionadas por meio de ações extremas A alternativa que preenche, na sequência, os parênteses acima é:
para evitar ganhar peso? a) 2 – 2 – 1 – 3
a) hiperfagia associada a condições psicológicas b) 1 – 3 – 2 – 1
b) anorexia nervosa atípica c) 1 – 2 – 1 – 2
c) anorexia nervosa d) 3 – 2 – 1 – 1
d) bulimia nervosa
74) Relacione as patologias descritas abaixo, segundo os critérios do DSM-5,
71) Dolores tem vinte e poucos anos, gosta de comer frituras, doces e de beber
com suas respectivas sintomatologias, colocando:
bastante na hora das refeições. Mais tarde, entretanto ela compensa as altas ( 1 ) Anorexia Nervosa – ( 2 ) Bulimia Nervosa – ( 3 ) Anorexia e Bulimia Nervosa
calorias com vômitos, a fim de ficar em forma. É provável que ela sofra de: ( ) compulsão alimentar recorrente
a) anorexia nervosa ( ) comportamento compensatório inadequado
b) transtorno dismórfico corporal ( ) A manutenção ativa de um peso indevido, com IMC menor ou igual a 17,5
c) bulimia nervosa ( ) Amenorreia
d) transtorno de ruminação
88
A alternativa que preenche, na sequência, os parênteses acima é: 7 - Transtornos não-orgânicos do Sono
a) 2 – 2 – 1 – 3
b) 3 – 3 – 1 – 1
c) 3 – 2 – 1 – 2
A CID-10 inclui neste grupo, somente os transtornos de sono nos quais
d) 3 – 2 – 1 – 3
as causas emocionais são consideradas como sendo um fator primário, daí o
nome: não-orgânicos. Transtornos do sono de origem orgânica estão codifica-
dos em outro “livro/parte” do referido manual  G47.__ (transtornos não psico-
gênicos). O DSM-5, entretanto, inclui todos eles no mesmo capítulo e se baseia
na CIDS-2, uma classificação específica para estes transtornos: Classificação
Internacional dos Distúrbios do Sono (CIDS-2). Neste sentido, além daqueles
transtornos denominados “não-orgânicos” do caderno “F” da CID-10, inclui os
outros citados no caderno “G” e que não possuem, necessariamente, origem
emocional (psicogênicos).

A tabela abaixo ilustra os transtornos do sono de ambos os manuais:

O Sono

O sono é um estado da consciência complementar ao estado de vigília,


ambos estados, formam um ciclo de alternância chamado ciclo sono-vigília: o
Respostas dos exercícios de fixação ciclo sono-vigília faz parte do ciclo cicardiano (ritmo cicardiano) que tem a dura-
68) c; 69) d; 70) d; 71) c; 72) d; 73) d; 74) b.
89
ção de aproximadamente 24 horas, sendo responsável por todo o ciclo biológico  Sono REM (movimento rápido dos olhos) ou sono paradoxal: ocupa de 20-25%

do corpo influenciado pela luz. Além do sono, regula funções tais como: atividade do sono total, nele ocorre a maior parte dos sonhos em forma de histórias

digestiva, produção de hormônio e regulação térmica entre outros processos que  O sono REM ocorre ciclicamente durante a noite, alternando-se com sono NREM
se repetem diariamente. A distribuição desta atividade é controlada pelo Sistema a cada 80-100 minutos, aproximadamente.
Nervoso Central e a Glândula Pineal tem a importante função de sincronizar os
ritmos biológicos, através da informação claridade-escuridão, regulando assim a
secreção da melatonina. O sono é, portanto, uma necessidade fisiológica com-
plementar ao estado de vigília.

Para um estado ótimo de vigília, um adulto requer aproximadamente de 7


(sete) a 8 (oito) horas de sono num período de 24 horas, mas esse dado varia de
acordo com a idade:

 De 0 anos a 3 anos: mais de 10 horas de sono;


 De 4 anos a 6 anos: em media 10 horas de sono;
 De 7 anos a 8 anos: em media 9 horas de sono;
 De 9 anos a 14 anos: em media 8 horas de sono;
 De 15 anos a 16 anos: em media 7 horas de sono;
 De 17 anos a 50 anos: em media 6 horas de sono;

 Acima de 51 anos: podem dormir menos de 6 horas, havendo variações.


Os transtornos não-orgânicos do sono, de acordo com a CID–10, são di-
O sono é um estado de consciência que pode ser dividido em 5 estágios:
vididos em 2 (dois) grupos:
 Sono não-REM (movimento não-rápido dos olhos) que se divide em 4 etapas: a) Dissonias, onde a perturbação predominante é na quantidade, quali-
 Estágio 1: representa uma transição da vigília para o sono e ocupa cer- dade ou regulação do sono, decorrente de causas emocionais, são eles:
ca de 5% do tempo gasto dormindo, em adultos saudáveis insônia não-orgânica; hipersonia não-orgânica e transtorno do ciclo sono-

 Estágio 2: caracterizado por formatos de ondas de EEG específicos (fu-


vigília e

sos de sono e complexos K), ocupa cerca de 50% do tempo de sono b) Parassonias, onde as perturbações são eventos episódicos anormais
que ocorrem durante o sono, são eles: sonambulismo; terrores noturnos e
 Estágio 3 e 4: conhecidos coletivamente como sono de ondas lentas,
pesadelos.
são os níveis mais profundos de sono e ocupam cerca de 10-20% do tempo
de sono

90
Dissonias de insônia deve ser adicionado depois do diagnóstico principal. Este quadro não
se aplica às chamadas “insônias transitórias”: poucas noites de falta de sono
A) INSÔNIA não-orgânica (F 51.0)
relacionadas a um estressor psicossocial, sendo melhor classificada como rea-
A insônia é uma condição de quantidade e/ou qualidade insatisfatória de ção aguda a estresse (F 43.0) ou transtorno de ajustamento (F 43.2).
sono a qual persiste durante um período considerável de tempo; normalmente se
Em relação ao tratamento, é interessante observar que na visão compor-
desenvolve em um período de estresse da vida e pode tratar-se de: a) uma difi-
tamental-cognitiva, a insônia é compreendida como um comportamento apren-
culdade em adormecer (mais comum), b) de permanecer adormecido ou c) de um
dido. Muitos pacientes se condicionaram negativamente para dormir, sendo ne-
despertar matinal precoce, mas usualmente os pacientes podem relatar a combi-
cessário, portanto um descondicionamento. Este procedimento inclui instruir o
nação destas queixas. Quando experimentada repetidas vezes pode levar ao
paciente a usar a cama apenas para dormir, caso não adormeçam em 5 minutos,
aumento do medo de falta de sono, criando um círculo vicioso. Indivíduos com
devem sair da cama e procurar outra atividade em outro local da casa; técnicas
insônia se descrevem sentindo-se tensos, ansiosos, preocupados ou deprimidos
de relaxamento e o uso de medicamentos benzodiazepínicos podem ser úteis,
na hora de dormir “como se os pensamentos estivessem correndo” e com fre-
estes últimos, porém, apenas em curto prazo, pois não devem ser usados conse-
quência tentam enfrentar sua tensão tomando medicamentos ou álcool. Segundo
cutivamente por mais de duas semanas. Além disso, orientar o paciente a respei-
os critérios diagnósticos da CID-10, têm-se:
to da higiene do sono também pode ser útil.
(a) a queixa é tanto de dificuldade de adormecer quanto de se manter
dormindo ou de pobre qualidade de sono;
Algumas dicas para a boa higiene do sono incluem: alimentar-se em ho-
(b) a perturbação de sono ocorreu pelo menos 3 vezes por semana
durante pelo menos 1 mês; rários regulares durante o dia e não tarde da noite; tomar um banho “longo” e
(c) há preocupação com falta de sono e consideração excessiva so- bem quente perto da hora de ir para a cama; beber um copo de leite morno perto
bre suas consequências à noite e durante o dia;
(d) a quantidade e/ou qualidade insatisfatória de sono causa angústia da hora de ir para a cama; evitar sonecas durante o dia; levantar-se sempre a
marcante ou interfere com o funcionamento social e ocupacional mesma hora todos os dias; ir dormir sempre a mesma hora todos os dias; não
usar substâncias que possam prejudicar o sono como cafeína, álcool, nicotina ou
A insônia é um sintoma comum de outros transtornos mentais, tais como: estimulantes; começar um programa de exercícios físicos e evitar estimulação à
transtornos afetivos; de ansiedade; orgânicos; alimentares; transtornos psicóticos noite, em vez disso, ouvir música ou ler um livro.
e uso de substâncias ou ingestão de certas medicações. Se a insônia ocorre
apenas como um dos múltiplos sintomas de um transtorno mental ou de uma
condição física, isto é, não domina o quadro clínico, o diagnóstico deve ser limita- B) HIPERSONIA não-orgânica (F 51.1)
do àquele do transtorno mental ou físico subjacente. Se a insônia é uma das
queixas principais e é percebida como uma condição em si mesma, o diagnóstico A hipersonia é uma condição de sonolência diurna excessiva e ataques
de sono ou transição prolongada para o estado plenamente vigil após o despertar
91
e que: a) não são explicados por uma quantidade inadequada de sono e b) a encefalite, meningite, lesões cerebrais, tumores cerebrais e doenças degenerati-
ausência de fatores orgânicos sugere que a origem é psicogênica. Condições vas, entre outras.
orgânicas a serem descartadas incluem: a Narcolepsia, condição neurológica
caracterizada por episódios irresistíveis de sono. O sintoma mais expressivo é a
sonolência diurna excessiva, que deixa o indivíduo em perigo durante a realiza- C) TRANSTORNO não-orgânico DO CICLO SONO-VIGÍLIA (F 51.2)
ção de tarefas comuns. A causa é o déficit do neurotransmissor orexina, devido a
perda de células no hipotálamo que produzem a hipocretina e; a Apneia de so- É definido como uma perda de sincronia entre o ciclo sono-vigília do indi-

no, é a suspensão da respiração durante o sono, podendo durar alguns segun- víduo com o ciclo sono vigília desejável, resultando em: queixas de insônia e/ou

dos, após os quais é retomada a respiração normal, ocorrendo várias vezes du- hipersonia. O transtorno geralmente se dá em associação a várias condições

rante o sono – na maior parte das vezes é insuficiente para despertar a pessoa, psiquiátricas, como transtornos de personalidade e afetivos e/ou: em indivíduos

mas há uma alteração no padrão do sono (profundo-superficial) modificando a que frequentemente mudam o turno de trabalho ou viajam através de fusos horá-

qualidade do sono. Segundo os critérios diagnósticos da CID-10, têm-se: rios (jet-lag). Esta alteração circadiana é basicamente biológica, embora um com-
ponente emocional também possa estar operando. Segundo os critérios diagnós-
(a) sonolência diurna excessiva ou ataques de sono, não explicados
por uma quantidade de sono inadequada, ou transição prolongada ticos da CID-10, têm-se:
para o estado plenamente vigil, após o despertar;
(b) perturbação do sono ocorrendo por mais de 1 mês ou por perío- (a) o padrão de sono-vigília do indivíduo está fora de sincronia com o
dos recorrentes de menor duração, causando angústia marcante ou ciclo sono-vigília, que é normal para uma sociedade em particular e
interferência com o funcionamento social e ocupacional; compartilhado pela maioria das pessoas no mesmo ambiente cultural;
(c) ausência de sintomas auxiliares de narcolepsia (cataplexia, parali- (b) insônia durante o principal período de sono e hipersonia durante o
sia de sono, alucinações hipnagógicas) ou evidência clínica de ap- período de vigília são experimentados quase todos os dias por pelo
neia de sono (parada respiratória noturna, sons resfolegantes intermi- menos 1 mês ou recorrentemente por períodos mais curtos de tempo;
tentes típicos, entre outros.); (c) a quantidade, qualidade e regulação insatisfatória do sono cau-
(d) ausência de qualquer condição neurológica ou médica, da qual a sam angústia marcante ou interferem com o funcionamento social ou
sonolência diurna possa ser sintomática. ocupacional.

A hipersonia frequentemente é encontrada como o sintoma de um Trans- Os manuais divergem em relação ao tempo de observação dos sintomas

torno do humor (bipolar, em episódios depressivos e em transtorno depressivo em todas as dissonias, pois no DSM-5, exige-se: pelo menos 3 (três) vezes por

recorrente). Se ocorrer apenas como um sintoma de um transtorno mental, tal semana nos últimos 3 (três) meses. Os transtornos-não-orgânicos do ciclo sono-

como um transtorno do humor, este diagnóstico não deve ser acrescentado, po- vigília podem estar associados a diversos quadros, entre eles: Transtornos de

rém, se: a hipersonia for a queixa principal ou predominante em pacientes com ansiedade, personalidade e de humor. O diagnóstico deve ser adicionado des-

outros transtornos mentais, o diagnóstico deve ser adicionado. Deve-se diferenci- de que este transtorno seja predominante no quadro clínico e não deve estar

ar a hipersonia não-orgânica da apneia de sono e de condições orgânicas como:

92
relacionado a uma substância psicotrópica ou condição médica .O DSM-5 subdi- (b) durante o episódio, o indivíduo tem uma face fixa e inexpressiva e
está relativamente não responsivo aos esforços de outros e pode ser
vide este transtorno em diversos subtipos: despertado somente com dificuldade considerável;
(c) ao despertar (seja de um episódio ou na manhã seguinte), o indi-
 Tipo fase do sono avançada (adiantamento nos horários de início do víduo não tem recordação do episódio;
sono ou de acordar)
(d) dentro de vários minutos do sair do episódio, não há comprome-
 Tipo fase do sono atrasada (atrasos nos horários de início do sono ou timento da atividade mental ou comportamento, embora possa haver
de acordar) inicialmente um curto período de alguma confusão e desorientação;
 Tipo sono-vigília irregular (os horários de início do sono ou de acordar (e) não há nenhuma evidência de um transtorno mental orgânico, tal
ficam desorganizados) como demência, ou de um transtorno físico, tal como epilepsia.

 Tipo sono-vigília não de 24 horas (os horários não se sincronizam em


um ambiente de 24 horas)
O sonambulismo deve ser diferenciado de crises epiléticas psicomoto-
 Tipo trabalho em turnos (insônia e hipersonia associadas ao turno de
trabalho) ras, pois raramente estas ocorrem apenas à noite, contudo, o transtorno convul-
sivo não impossibilita a coexistência do sonambulismo. Também deve ser dife-
renciado de Fuga Dissociativa (F 44.1), nestes, os episódios são muito mais
Parassonias longos e os pacientes estão mais alertas e capazes de comportamentos comple-
D) SONAMBULISMO (F 51.3) xos e intencionais. Nos Terrores noturnos há intensa vocalização, motilidade e
descarga autonômica (gritos de pânico).
O sonambulismo é um estado de consciência alterada no qual fenôme-
nos de sono e vigília estão combinados. durante o episódio o indivíduo se levanta
da cama e caminha exibindo baixos níveis de consciência, reatividade e habilida- E) SONAMBULISMO (F 51.4)
de motora. Usualmente ocorre durante o primeiro terço do sono, particularmente
nos estágios mais profundos do sono (estágios 3 e 4) [Não-REM]. Sonambulismo Os terrores noturnos são episódios noturnos de extremo terror e pânico
e terrores noturnos (F 51.4) estão muito intimamente relacionados, pois ambos associados com intensa vocalização, motilidade e autos níveis de descarga auto-
são considerados transtornos do despertar; devido a similaridade entre esses nômica. O indivíduo senta ou levanta com um grito aterrorizado, com frequência
transtornos, ambos têm sido considerados como parte do mesmo continuum no- correndo para a porta como se tentando escapar. Embora em crianças este fe-
sológico (Transtorno de Despertar do sono Não-REM – DSM-5). Ambas as condi- nômeno possa fazer parte do desenvolvimento emocional e neurológico, é impor-
ções são muito mais comuns na infância, o que indica o papel dos fatores de tante tomar cuidados para que durante os episódios elas não se machuquem. O
desenvolvimento em sua etiologia. Segundo os critérios da CID-10, têm-se: tratamento geralmente consiste em tranquilizar os pais de que, com o tempo, a
criança superará estes eventos inofensivos. Ao despertar, não há, usualmente,
(a) o sintoma predominante é um ou mais episódios de levantar da
cama, usualmente durante o primeiro terço do sono noturno, e andar; recordação do episódio. Segundo os critérios diagnósticos da CID-10, têm-se:

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(a) o sintoma predominante é que um ou mais episódios de despertar com gritos aterrorizantes, com descarga autonômica extrema, além disso, os
do sono começam com um grito aterrorizado e são caracterizados
por intensa ansiedade, motilidade corporal e hiperatividade autonô- terrores noturnos ocorrem mais tipicamente no primeiro terço do sono e neles,
mica – taquicardia, respiração rápida, pupilas dilatadas e sudorese; não há a lembrança do episódio ao despertar. Segundo os critérios diagnósticos
(b) esses episódios repetidos tipicamente duram 1-10 minutos e usu-
almente ocorrem durante o primeiro terço do sono; da CID-10, têm-se:
(c) há relativa não responsividade aos esforços de outros para influ-
enciar o evento de terror noturno e tais esforços são quase invaria- (a) despertar de sonos noturnos ou sestas com recordações detalha-
velmente seguidos por vários minutos de desorientação e movimen- das e vívidas de sonhos intensamente assustadores, usualmente en-
tos perseverativos; volvendo ameaças à sobrevivência, segurança ou autoestima; o des-
pertar pode ocorrer em qualquer hora durante o período de sono,
(d) a recordação do evento, se há alguma, é mínima (usualmente li- mas tipicamente durante a segunda metade;
mitada a uma ou duas imagens mentais fragmentadas);
(b) ao despertar dos sonhos assustadores, o indivíduo rapidamente
(e) não há nenhuma evidência de um transtorno físico tal como tumor torna-se orientado e alerta;
cerebral ou epilepsia.
(c) a experiência onírica em si e a perturbação do sono resultante
causam angústia marcante ao indivíduo.

Como visto anteriormente, estão intimamente ligados ao sonambulismo


e, portanto: também deve ser diferenciado de crises epiléticas psicomotoras. O que o DSM-5 denomina Transtorno comportamental do sono REM
Em contraste com os Pesadelos (F 51.5), não ocorrem a qualquer hora da noite caracteriza-se por episódios de movimentos complexos proeminentes, muitas
e o despertar não é tão fácil, assim como a recordação vívida do evento. Além vezes envolvendo lesões a si próprio durante sono, diferente, portanto dos pesa-
disso, pesadelos ocorrem durante o sono-REM e a lembrança geralmente é vívi- delos ou transtorno de pesadelo.
da, enquanto que no sonambulismo e nos terrores noturnos os episódios ocor-
rem nos estágios 3 e 4 do sono Não-REM.
Leituras Recomendadas

Básica:

F) PESADELOS (F 51.5) WHO, Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento


da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre:
Artmed, 1993. (páginas 178-187).
Os pesadelos são experiências oníricas carregadas de ansiedade ou pa-
Complementar:
vor, das quais o indivíduo tem recordação muito detalhada. Ao despertar as expe-
American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de
riências oníricas são extremamente vívidas e o indivíduo rapidamente torna-se transtornos mentais: DSM-5. Tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento,
alerta. O uso de certas drogas psicotrópicas e a sua abstinência podem contribuir et.al,. 5 ed. Porto Alegre: Artes Médicas 2014. (páginas 361-377).

para a ocorrência dos pesadelos, na infância eles estão usualmente relacionados Filmes: Insônia; Clube da luta; entre outros.

a uma fase específica do desenvolvimento emocional. A diferença entre pesade-


los e terrores noturnos é que os últimos são marcados por ansiedade intensa,

94
79) Ao avaliar uma paciente de cerca de 40 anos de idade com diagnóstico prévio
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
de depressão, a alteração de sono mais frequente que se pode encontrar em sua
75) Entre os distúrbios do sono em crianças, o terror noturno e os pesadelos história é:
apresentam características comuns. Qual alternativa é comum no terror noturno e a) somente insônia
ajuda na diferenciação dos quadros de pesadelo na infância? b) despertar precoce
a) taquicardia c) sonolência diurna
b) sudorese d) pesadelos repetidos
c) expressão de medo e) insônia e/ou hipersonia
d) não lembrança do fato ocorrido no outro dia
e) choro 80) Samuel é um gerente de supermercado casado, tem 58 anos e busca acon-
selhamento conjugal porque sua esposa decidiu que não deseja mais ser desper-
76) Considerando a classificação internacional dos transtornos do sono (CIDS-2), tada por causa de seus roncos, insistindo para que eles durmam em quartos se-
são consideradas parassonias, exceto: parados. Além disso, ele tem se sentido constantemente cansado e sonolento
a) despertar com confusão durante o dia. Ao ser encaminhado para um especialista, sua polissonografia
b) sonambulismo apontou que ele apresenta períodos de suspensão da respiração, em média a
c) terror noturno cada 4 minutos. Ele está sendo avaliado e se está explorando a possibilidade de
d) transtorno de pesadelo ele usar um dispositivo mecânico preso sobre o nariz, que permita a ele e sua
e) insônia esposa retomarem seus padrões anteriores de sono, na mesma cama. O diag-
nóstico mais provável de Samuel é:
77) Segundo a 5ª Edição do Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios a) insônia
Mentais da American Psychiatric Association (DSM-5), para que se possa fazer o b) hipersonia
diagnóstico de Transtorno da Insônia, o indivíduo deve apresentar dificuldades c) apneia ou hipopneia obstrutiva do sono
em iniciar ou manter o sono com uma frequência e duração mínima de: d) transtorno do pesadelo
a) três vezes na semana durante três meses e) narcolepsia
b) duas vezes na semana durante seis meses
c) quatro vezes na semana durante um mês 81) Levantar e da cama e perambular enquanto aparentemente adormecido; des-
d) duas vezes na semana durante dois meses pertares repentinos do sono, geralmente com gritos de pânico e dificuldade em
e) três vezes na semana durante um mês manter o sono são, respectivamente, características dos seguintes transtornos:
a) pesadelos / terror noturno / insônia
78) Qual das seguintes parassonias ocorre apenas no estágio do sono REM?: b) sonambulismo / pesadelos / hipersonia
a) pesadelos c) sonambulismo / apneia do sono / insônia
b) sonilóquios d) sonambulismo / terrores noturnos / insônia
c) sonambulismo e) terror noturno / sonambulismo / hipersonia
d) terror noturno
e) todas ocorrem no sono REM
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82) Ausência total de fluxo de ar durante o sono; necessidade irreprimível de
dormir, levando a perda do tônus muscular e desalinhamento do ritmo circadiano 8 - Transtornos relacionados ao gênero
são, respectivamente, características dos seguintes transtornos:
a) apneia / sonambulismo / transtorno do ciclo sono vigília e ao comportamento sexual
b) pesadelos / terrores noturnos / transtorno do ciclo sono vigília
c) apneia / hipersonia / transtorno do ciclo sono vigília
d) sonambulismo / narcolepsia / transtorno do ciclo sono vigília
A sexualidade humana é um fenômeno comple-
e) apneia / narcolepsia / transtorno do ciclo sono vigília
xo no qual estão presentes fatores biológicos, psicológi-
83) Dificuldade em permanecer totalmente acordado após o despertar; dificulda- cos e socioculturais; além disso, seu desenvolvimento
de para iniciar o sono, com despertar matinal precoce e ocorrências repetidas de está ligado a fatores genéticos, embriológicos, endocri-
sonhos prolongados, disfóricos e bem lembrados que geralmente incluem algum
nológicos, anatômicos, psicológicos e sociais. A sexua-
tipo de ameaça são, respectivamente, características dos seguintes transtornos:
lidade pode ser definida por dois fatores: a) identidade
a) hipersonia / sonambulismo / terror noturno
b) hipersonia / insônia / pesadelos sexual ou gênero, características sexuais biológicas e psicológicas que marcam
c) narcolepsia / insônia / pesadelos a autoimagem e a imagem social de um indivíduo no que se refere a sua defini-
d) apneia / sonambulismo / transtorno do ciclo sono vigília ção sexual e b) comportamento sexual, refere-se a toda e qualquer resposta,
e) hipersonia / narcolepsia / terror noturno
aberta ou encoberta, que envolva alguma excitação na direção de um objeto se-
xual; respostas sexuais que se caracterizam por complexos processos fisiológi-
cos. (inclui as parafilias e as disfunções sexuais). O DSM-IV incluía todos os
transtornos num mesmo capítulo, enquanto a CID-10 sempre os dividiu em capí-
tulos distintos. Neste sentido, os transtornos relacionados ao gênero e ao com-
portamento sexual podem ser divididos em: I - Disfunção sexual, não causada por
transtorno ou doença orgânica (F52) ou Disfunções Sexuais (DSM-5); II - Trans-
tornos de identidade sexual (F64) ou Disforia de Gênero (DSM-5) e III - Transtor-
nos de preferência sexual (F65) ou Transtornos Parafílicos (DSM-5).

Disfunções Sexuais

A disfunção sexual, conforme a CID-10, cobre os vários modos nos quais


Respostas dos exercícios de fixação um indivíduo é incapaz de participar de um relacionamento sexual como ele de-
75) d; 76) e; 77) a (DSM-5) ou e (CID-10); 78) a; 79) e; 80) c; 81) d; 82) e; 83) b.
96
sejaria. Pode haver falta de interesse, falta de prazer ou falha das respostas fisio- A tabela a seguir demonstra a diferença de nomenclaturas dos transtor-
lógicas necessárias para a interação sexual efetiva ou incapacidade de controlar nos, de acordo com o manual de classificação e etapa do ciclo de resposta:
ou experimentar orgasmo. A resposta sexual é um processo psicossomático e
ambos os processos estão envolvidos na etiologia da disfunção. Para o DSM-5:

a resposta sexual tem uma base biológica essencial, embora, em ge-


ral, seja vivenciada em um contexto intrapessoal, interpessoal e cul-
tural, envolvendo, portanto uma interação complexa entre fatores bio-
lógicos, socioculturais e psicológicos.

A compreensão sobre o ciclo de resposta sexual ajuda a entender a di-


nâmica do comportamento sexual e sua disfuncionalidade. A antiga versão do
DSM (IV-TR) dividia os transtornos de acordo com as etapas do ciclo, mas a nova
versão não manteve esta classificação, de qualquer forma, compreender as eta-
pas facilita o entendimento. O ciclo de resposta sexual pode ser dividido em 4
(quatro) fases:

a) Desejo: esta fase consiste de fantasias acerca da atividade sexual e


desejo de ter atividade sexual;
b) Excitação: consiste em um sentimento subjetivo de prazer sexual e al-
O DSM-5, diferente da CID-10 utiliza subtipos e especificadores para este
terações fisiológicas concomitantes. As principais alterações no homem
consistem de tumescência e ereção peniana, já na mulher envolve vaso- conjunto de transtornos, os subtipos são usados para designar o início da difi-
congestão pélvica, lubrificação e expansão vaginal e turgescência da ge-
culdade.(ao longo da vida x adquirido), o primeiro refere-se a um problema que
nitália externa;
está presente desde as primeiras experiências sexuais, enquanto o segundo apli-
c) Orgasmo: consiste de um clímax do prazer sexual, com liberação da
tensão sexual e contração rítmica dos músculos do períneo e órgãos re- ca-se em indivíduos nos quais os transtornos sexuais se desenvolvem após um
produtores. No homem, existe uma sensação de inevitabilidade ejacula-
período de função sexual relativamente normal. Outro binômio é (generalizado x
tória, seguida de ejaculação de sêmen, enquanto na mulher ocorrem
contrações (nem sempre experimentadas subjetivamente como tais) da situacional), primeiro refere-se a dificuldades sexuais que não se limitam a certos
parede do terço inferior da vagina. Em ambos os gêneros, o esfíncter
tipos de estimulação, situações ou parceiros, enquanto que o segundo aplica-se
anal contrai-se ritmicamente;
em indivíduos nos quais as dificuldades sexuais que ocorrem somente com de-
d) Resolução: consiste de uma sensação de relaxamento muscular e
bem-estar geral. Os homens são fisiologicamente refratários à outra ere- terminados tipos de estimulação, situações ou parceiros.
ção e orgasmo por um período variável de tempo, já as mulheres podem
ser capazes de responder a uma estimulação adicional quase que imedi-
atamente após o orgasmo.

97
Já os fatores podem ser relevantes para se compreender a etiologia ou (F40.2), este diagnóstico adicional não é dado. A aversão também pode estar
planejar o tratamento adequado, eles se dividem em: a) fatores relacionados ao relacionada a determinados aspectos da experiência sexual, ou a quaisquer es-
parceiro, como por exemplo problemas sexuais ou estado de saúde; b) fatores tímulos sexuais (p.ex. beijos, toques).
associados ao relacionamento, devido à falta de comunicação ou discrepâncias
Já no transtorno de falta de prazer sexual (F52.11) as respostas sexuais
no desejo para a atividade sexual; c) fatores relacionados a vulnerabilidade indi-
ocorrem normalmente e o orgasmo é experimentado, mas há uma falta de prazer
vidual, como por exemplo má imagem corporal, história de abuso sexual ou emo-
apropriado. Esta queixa é muito mais comum em mulheres do que em homens e
cional, comorbidades psiquiátricas (depressão, ansiedade) ou estressores (perda
inclui denominações tais como: anedonia (sexual). É importante diferenciar este
de emprego, luto); d) fatores culturais ou religiosos: inibições relacionadas a proi-
transtorno de Falta ou perda de desejo sexual (F52.0), onde: naquele (F52.0) a
bições de atividade sexual ou prazer; atitudes em relação à sexualidade e e) fato-
falta não é de prazer e sim de desejo, podendo, após a estimulação e iniciação
res médicos relevantes para o prognóstico, curso ou tratamento.
adequada, obter-se prazer sexual; já neste (F 52.11) há uma falta de prazer na
atividade sexual de modo geral, nas diversas fases do ciclo de resposta.
A) FALTA OU PERDA DE DESEJO SEXUAL (F 52.0)

Diagnosticado quando a perda de desejo sexual é o problema principal, C) FALHA DE RESPOSTA SEXUAL (F 52.2)
ou seja, não é secundária a outras dificuldades sexuais, tais como falha de ere-
Em homens, o problema principal é a disfunção de ereção, isto é, dificul-
ção ou dispareunia. Além disso, a falta de desejo não impossibilita prazer ou exci-
dade em desenvolver ou manter uma ereção adequada para o intercurso satisfa-
tação sexual, apenas torna a iniciação da atividade sexual menos provável. Este
tório. Se a ereção ocorre normalmente em certas situações, como por exemplo
diagnóstico também inclui denominações tais como: frigidez e transtorno do dese-
durante a masturbação ou sono ou com uma parceira diferente a causa prova-
jos sexual hipoativo.
velmente é psicogênica. Já em mulheres o problema principal é o ressecamen-
to vaginal ou falha de lubrificação; a causa pode ser psicogênica, patológica (p.
B) AVERSÃO SEXUAL E FALTA DE PRAZER SEXUAL (F 52.1)
ex. infecção) ou deficiência de estrogênio (p. ex. pós-menopausa). Este diagnós-

No transtorno de aversão sexual, a perspectiva de interação sexual com tico inclui denominações tais como: transtorno de excitação sexual feminino,

um parceiro é associada a fortes sentimentos negativos, produzindo medo ou transtorno de ereção masculina e impotência sexual.

ansiedade suficientes para que a atividade sexual seja evitada. A intensidade da


As mulheres não costumam ter uma resposta tão negativa quanto os
reação pode variar desde uma ansiedade moderada e falta de prazer até um
homens na disfunção da excitação sexual, isso pode estar relacionado ao fato de
extremo sofrimento psicológico; alguns indivíduos podem apresentar ataques de
que o problema pode ser mais facilmente resolvido com: recuperação do senti-
pânico, com extrema ansiedade, sensações de terror, desmaios, etc. Embora a
mento afetivo, uso maior de jogos antes da penetração e uso de lubrificantes.
aversão possa satisfazer, tecnicamente, critérios para a Fobia Específica
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Para o homem, a dificuldade pode surgir desde o início de uma experiência se- apenas em despertares de sonhos eróticos ou com masturbação. Em muitos
xual ou apenas no momento da penetração; as dificuldades frequentemente es- casos, um padrão de excitação sexual parafílica pode estar presente, devendo-se
tão associadas com: ansiedade sexual, medo do fracasso, preocupações acerca investigar. Embora a ejaculação retardada possa ser percebida como vantagem,
do desempenho e redução do sentimento subjetivo de excitação e prazer sexual. ela pode favorecer a exaustão psicológica e levar a enorme frustração, pois favo-
Alguns começam a questionar-se quanto à sua virilidade, podendo gerar medo de rece altos níveis de tensão sem que possa ser descarregada, além disso, pode
novos fracassos, reduzindo o seu interesse, a autoestima e o colocando num também levar a um desconforto e à frustração da parceira.
ciclo vicioso de falha genital. Contudo, diversos casos podem ter origem orgânica:
deficiências hormonais, infecções e alcoolismo, entre outros. E) EJACULAÇÃO PRECOCE (F 52.4)

É a incapacidade de controlar a ejaculação o suficiente para ambos os


D) DISFUNÇÃO ORGÁSMICA (F 52.3)
parceiros gozarem a interação sexual. A CID-10, como se observa, não determi-
Neste transtorno, o orgasmo não ocorre ou está marcantemente retarda- na tempo, já o DSM-5 define como: “... que ocorre durante atividade sexual com
do; é mais comum em mulheres do que em homens. Embora a CID-10 não es- parceira dentro de aproximadamente um minuto após a penetração vaginal e
pecifique, alguns estudos apontam que muitas mulheres não são orgásmicas em antes do momento desejado pelo indivíduo”. O clínico deve levar em considera-
todas as situações-estimulações, mas isto não implica em uma disfunção sexual. ção os fatores que afetam a duração da fase de excitação, tais como: idade, no-
Existem mulheres que são orgásmicas em qualquer situação e com qualquer vidade da parceira ou situação sexual e frequência da atividade sexual recente.
parceiro, outras que dependem do parceiro, das condições ambientais e da esti- Alguns homens são capazes e aprendem a retardar a ejaculação em um relacio-
mulação erótica e há também àquelas que não conseguem orgasmos da forma namento em longo prazo, mas podem experimentar a recorrência da ejaculação
coital, alcançando-o apenas de forma masturbatória (com ou sem o parceiro). precoce com uma nova parceira.
Somente pode ser classificada como anorgásmica se a quantidade de orgasmos
A Ejaculação Precoce raramente é causada por fatores orgânicos, sendo
obtidos por qualquer meio é tão baixa que se constitui em fonte de sofrimento ou
melhor explicada, portanto, por fatores psicológicos, onde a ansiedade tem um
insatisfação. O DSM-5, em seus critérios, coloca a seguinte denominação: viven-
papel importante. Alguns homens não se incomodam em ejacular precocemente,
ciadas em todas ou quase todas as ocasiões (aproximadamente 75 a 100%).
enquanto que outros questionam a sua masculinidade/virilidade levando-os a um
Nos homens, a disfunção pode ocorrer de diversas formas, na mais co- ciclo vicioso. Enquanto a mulher aprende a ter orgasmos, o homem aprende a
mum, o homem não consegue atingir o orgasmo durante o intercurso, mas con- controlar e a retardá-los; a mulher, uma vez que tenha aprendido a atingir o or-
segue através de outras formas de estimulação. Uns conseguem apenas após gasmo, raramente perderá essa capacidade, ao menos que haja uma interferên-
uma prolongada e intensa estimulação não-coital, sendo que alguns podem até cia na excitação. Já o homem, em determinadas situações, pode haver recorrên-
considerar a penetração uma obrigação e não um prazer, outros conseguem cia da ejaculação precoce.

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diagnosticado, ou seja, adicionado. Diversas nomenclaturas estão relacionadas
F) VAGINISMO não-orgânico (F 52.5)
ao transtorno: Ninfomania, donjuanismo e satiríase.

São espasmos dos músculos que circulam a vagina, causando oclusão


da abertura vaginal; a penetração do pênis é impossível ou se torna dolorosa. O Outras nomenclaturas e Diagnóstico Diferencial
transtorno é encontrado com maior frequência em mulheres mais jovens, mulhe-
res com atitudes negativas em relação ao sexo e em mulheres com histórico de Para as disfunções sexuais que não se enquadram nas classificações
abuso e/ou trauma sexual; o problema é mais psicológico do que orgânico e acima, a CID-10 sugere: F52.8 Outras disfunções sexuais, não causadas por
quando ocorre como reação secundária a alguma dor local, não deve ser classifi- transtorno ou doença orgânica ou F 52.9 Disfunção sexual, não causada por
cado como vaginismo não-orgânico. transtorno ou doença orgânica, não especificada. Já o DSM-5 inclui: Disfunção
sexual induzida por Substância/Medicamento e Outra disfunção Sexual Especifi-

G) DISPAREUNIA não-orgânico (F 52.6) cada / Disfunção Sexual Não especificada. As disfunções sexuais podem ocorrer
em associação com outra disfunção sexual, na qual ambas devem ser anotadas,
Envolve dor durante o intercurso sexual e ocorre tanto em homens quan- exceto no caso de Vaginismo e Dispareunia. Um diagnóstico de disfunção se-
to em mulheres; mais frequentemente uma condição patológica local é atribuída e xual, geralmente não é feito, quando é melhor explicado por outro transtorno
então se diagnostica em outra categoria. Entre os fatores orgânicos, destacam- mental, além disso, problemas ocasionais e não persistentes ou recorrentes de
se: infecções, deficiências hormonais, remédios que causam ressecamento, dis- desejo, excitação, orgasmo e dor que não são acompanhados por acentuado
túrbios na uretra, na vagina, no pênis, prepúcio, testículos e próstata, entre ou- sofrimento ou dificuldade interpessoal não devem ser considerados como diag-
tros. Em alguns casos, porém, nenhuma causa óbvia é aparente e fatores emoci- nósticos de disfunções sexuais.
onais podem estar relacionados, o que caracteriza este transtorno: Dispareunia
psicogênica.
Transtornos de Identidade Sexual (F64)

H) IMPULSO SEXUAL EXCESSIVO (F 52.7)


A CID-10 inclui neste grupo, os seguintes diagnósticos: F64.0 Transexua-
lismo; F64.1 Transvestismo de duplo papel; F64.2 Transtorno de identidade se-
Ambos, homens e mulheres, podem ocasionalmente queixarem-se de
xual na infância; F64.8 Outros transtornos de identidade sexual e F64.9 Transtor-
impulso sexual excessivo como um problema; usualmente ocorre no fim da ado-
no de identidade sexual, não especificado. No entanto, diferente do DSM-5, não
lescência ou início da vida adulta. A CID-10 considera que quando o impulso
oferece uma definição a respeito do tema, gerando por vezes, certa confusão e
sexual é secundário de um transtorno afetivo (F30-39) ou ocorre nos estágios
discussão. No que se refere ao termo GÊNERO, a nova edição o prefere em re-
iniciais de demência (F00-03), Nestes casos, o transtorno subjacente deve ser
lação a SEXO, pois este último está relacionado a indicadores biológicos (mascu-
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lino e feminino) compreendidos no contexto de capacidade reprodutiva; assim, para se realizar o diagnóstico: a identidade transexual deve ter estado presente
indivíduos com indicadores biológicos conflitantes ou ambíguos de sexo (interse- persistentemente por pelo menos 2 anos e não deve ser uma sintoma de outro
xuais) podem ser identificados de acordo com o gênero, definido como: “o papel transtorno mental, tal como esquizofrenia, nem estar associada a qualquer anor-
público desempenhado (em geral juridicamente reconhecido) como meni- malidade intersexual, genética ou do cromossomo sexual.
no/homem ou menina/mulher”.

B) TRANSVESTISMO DE DUPLO PAPEL (F 64.1)


A partir desta definição de gênero, outras se tornam possíveis, como por
exemplo, Designação de gênero que se refere à designação inicial como ho- É o uso de roupas do sexo oposto durante parte da existência para des-
mem/menino ou mulher/menina, o que geralmente ocorre no nascimento, conhe- frutar a experiência temporária de ser membro do sexo oposto. Não há qualquer
cido como o “gênero do nascimento”; Redesignação de gênero que denota uma desejo de uma mudança de sexo mais permanente ou de redesignação sexual
alteração oficial (e geralmente legal) de gênero e a nomenclatura utilizada pelo cirúrgica associada, além disso, nenhuma excitação sexual acompanha a troca
DSM-5 para estes transtornos: Disforia de gênero esta se refere ao sofrimento de roupas, o que distingue este diagnóstico do transtorno transvestismo feti-
que pode acompanhar a incongruência entre o gênero experimentado ou expres- chista (F65.1). Outra denominação para este transtorno inclui: Transtorno de
so e o gênero designado de uma pessoa. Eembora esta incongruência não cause identidade sexual da adolescência ou idade adulta, tipo não transexual.
desconforto em todos os indivíduos, muitos acabam sofrendo se as intervenções
físicas desejadas (cross-sex) por meio de hormônios e/ou de cirurgia não estão
C) TRANSTORNO DE IDENTIDADE SEXUAL NA INFÂNCIA (F 64.2)
disponíveis. Este termo é mais descritivo que transtorno de identidade de gênero
(DSM-IV), pois foca a disforia como o problema clínico e não a identidade por si Manifesta-se inicialmente durante a primeira infância (e sempre antes da
própria, por fim, existe a denominação Transgênero, esta se refere ao amplo puberdade), caracterizando-se por: angústia persistente e intensa com relação ao
espectro de indivíduos que, de forma transitória ou persistente, se identificam sexo designado; desejo de ser (ou insistência de que é) do outro sexo; preocupa-
com um gênero diferente do nascimento. ção persistente com a vestimenta e/ou atividades do sexo oposto e/ou repúdio
pelo próprio sexo do paciente. O diagnóstico requer uma profunda perturbação
A) TRANSEXUALISMO (F 64.0) no sentido de masculinidade e feminilidade: não é suficiente que a menina seja
estabanada ou levada como um menino ou que o menino tenha comportamento
Este transtorno se caracteriza por um desejo de viver e ser aceito como de menina. Crianças com este transtorno negam ser perturbadas por isso, embo-
um membro do sexo oposto, usualmente acompanhado por uma sensação de ra possam se angustiar pelo conflito com as expectativas de sua família, colega
desconforto ou impropriedade de seu próprio sexo anatômico, havendo: desejo ou rejeição que isso possa gerar. É mais observável em meninos, sendo interes-
de se submeter a tratamento hormonal e/ou cirurgia para tornar seu corpo tão sante que muitos poucos exibirão transexualismo na vida adulta, embora a maio-
congruente quanto possível com o sexo preferido/desejado. Segundo a CID-10,

101
ria dos adultos com transexualismo relatem ter tido um problema de identidade transtornos de preferência sexual (F65.8) e Transtornos de preferência sexual,
sexual na infância. não especificado (F65.9).

Em ambos os gêneros existe, em geral, uma manifestação precoce de


A) FETICHISMO (F 65.0)
comportamentos estereotipadamente associado ao sexo oposto: o comportamen-
to grosseiramente feminino em meninos e insistência exagerada de atividades É a dependência de alguns objetos inanimados como um estímulo para
masculinas por meninas podem diminuir no início da adolescência, mas a maioria excitação e satisfação sexuais; muitos fetiches são extensões do corpo humano
mantém uma orientação homossexual. Raramente, o transtorno pode estar asso- tais como artigos de vestuário e calçados, às vezes caracterizados por alguma
ciado a um repúdio persistente pelas estruturas anatômicas do sexo designado. textura particular, tais como borracha, plástico ou couro. Deve ser diagnosticado
Em meninas pode se manifestar por repetidas declarações de que elas têm, ou somente se o fetiche é a fonte mais importante de estimulação sexual ou é es-
irá crescer, um pênis, além de rejeição por urinar sentada, ou declarações de que sencial para resposta sexual satisfatória. O fetichismo é limitado quase que ex-
não querem que os seios cresçam e em meninos pode se manifestar por repeti- clusivamente a homens.
das declarações de que eles vão crescer fisicamente para se tornarem mulher, ou
de que o pênis e os testículos são repugnante ou vão desaparecer.
B) TRANSVESTISMO FETICHISTA (F 65.1)

Deve ser diferenciado do anterior porque os artigos de vestimenta não


Transtornos de Preferência Sexual13 (F65)
são apenas usados, mas também para criar a aparência de uma pessoa do sexo
oposto. Conforme fora observado anteriormente, se diferencia do transvestismo
O termo parafilia para o DSM-5 representa qualquer interesse sexual in-
transexual (F64.0 e F64.1) por sua clara associação à excitação e o forte desejo
tenso e persistente que não aquele, voltado para a estimulação genital ou para
de tirar a roupa assim que o orgasmo ocorre e a excitação sexual diminui.
carícias preliminares com parceiros humanos que consentem e apresentam fenó-
tipo normal e maturidade física. O DSM-5 a diferencia de Transtorno Parafílico,
que é uma parafilia que está causando sofrimento ou prejuízo ao indivíduo ou C) EXIBICIONISMO (F 65.2)

cuja satisfação implica dano ou risco de dano pessoal a outros. A CID-10 catego-
Tendência persistente ou recorrente a expor a genitália a estranhos (usu-
riza os seguintes transtornos: Fetichismo (F65.0); Transvestismo fetichista
almente do sexo oposto) ou a pessoas em lugares públicos, sem convite ou pre-
(F65.1); Exibicionismo(F65.2); Voyeurismo (F65.3); Pedofilia (F65.4); Sadomaso-
tensão de contato mais íntimo. O ato é comumente seguido de masturbação e
quismo (F65.5); Transtornos múltiplos de preferência sexual (F65.6); Outros
está quase inteiramente limitado a homens heterossexuais; se a pessoa para
quem se exibe parece chocada, assustada ou impressionada, a excitação é fre-

13
quentemente intensificada.
No DSM-5 a nomenclatura usada é Transtornos Parafílicos.
102
D) VOYEURISMO (F 65.3) G) TRANSTORNOS MÚLTIPLOS DE PREFERÊNCIA SEXUAL (F 65.6)

Uma tendência recorrente ou persistente a olhar pessoas envolvidas em Às vezes mais de um transtorno de preferência sexual ocorre em uma
comportamentos sexuais ou íntimos, tais como despir-se; isso usualmente leva à pessoa e nenhum tem uma precedência clara. A combinação mais comum é feti-
excitação sexual e masturbação e é realizado sem que a pessoa observada tome chismo, transvestismo fetichista e sadomasoquismo.
conhecimento desta situação.

H) OUTROS TRANSTORNOS DE PREFERÊNCIA SEXUAL (F 65.8)


E) PEDOFILIA (F 65.4)
Uma variedade de outros padrões de preferência e atividades sexuais
Caracteriza-se por uma preferência sexual por crianças usualmente de pode ocorrer, entre eles destacam-se: escatologia telefônica; frotteurismo; zoofi-
idade pré-puberal ou no início da puberdade. Contatos entre adolescentes sexu- lia; estrangulamento ou anóxia para intensificar a excitação; preferência por par-
almente maduros e adultos são socialmente reprovados, mas não estão necessa- ceiros com alguma anormalidade anatômica particular, tal como membro ampu-
riamente associados à pedofilia. É raramente identificada em mulheres, o mais tado; necrofilia e introdução de objetos no reto ou na uretra, entre outros.
comum são homens que por serem cronicamente frustrados com parceiros sexu-
ais adultos, voltam-se para crianças como substitutos. O DSM-5 manteve o crité-
EXERCÍCIO nº 13
rio: ter no mínimo 16 anos e ser pelo menos 5 anos mais velho que a criança ou
Paciente do sexo feminino, 43 anos, branca, separada, procurou o servi-
crianças e a Nota: não incluir um indivíduo no fim da adolescência envolvido em ço ambulatorial dizendo "ter um impulso incontrolável para fazer ligações telefôni-
um relacionamento sexual contínuo com pessoa de 12 ou 13 anos de idade. Além cas". Relatou, então, que nos últimos meses chegava a passar noites em claro e
parte do dia ao telefone, discando para os números que costumam proporcionar a
disso, o DSM-5 inclui na definição: fantasias sexualmente excitantes, impulsos ou conversação simultânea entre vários indivíduos, em que simulava relações sexu-
comportamentos. ais ou marcava encontros, tendo tido por volta de cinquenta parceiros somente no
último ano (na maioria das vezes, sem exigir deles o uso de preservativos). Ape-
sar das tentativas, não conseguia alterar o ritmo das ligações, o que, segundo ela
própria, vinham lhe causando prejuízos financeiros (devido aos altos valores nas
F) SADOMASOQUISMO (F 65.5) contas telefônicas), profissionais (pois seu desempenho nas horas de trabalho
havia decaído, em função do tempo gasto e da privação de sono impostas pelas
Caracteriza-se por uma preferência por atividade sexual que envolve ser- atividades anteriormente descritas) e afetivos (não conseguindo posicionar-se
perante seu casamento, já comprometido).
vidão ou a inflição de dor ou humilhação. Se o indivíduo prefere ser objeto, é ma-
Além disso, referia disfunções sexuais, tipo anorgasmia, com a grande
soquismo, se prefere ser o executor é sadismo; frequentemente um indivíduo maioria dos parceiros. Definia seu humor como sendo cheio de "altos e baixos".
obtém excitação sexual de ambas as atividades – sadomasoquismo. Deve ser Quando estava alegre, sentia um nítido aumento da libido e, quando deprimida,
buscava nas relações sexuais uma espécie de alívio para a baixa autoestima, ao
diagnosticado somente se a atividade é a fonte mais importante de estimulação sentir-se capaz de seduzir ou proporcionar prazer a alguém. Negava o uso abusi-
ou é essencial para a satisfação sexual. vo de álcool ou outras substâncias psicoativas, mas costumava automedicar-se
103
com diuréticos e laxantes (não sendo constatado nenhum distúrbio hidroeletrolíti- única menina que não se vestiu de prenda, e sim de bombachas, como seu par
co). Tinha binges alimentares, porém não em frequência que permitisse o diag- na apresentação.
nóstico de transtorno alimentar, segundo o DSM-IV. Qual é o diagnóstico?
Apresenta uma boa relação com os pais e com o irmão. Em entrevista
com os pais, ressaltaram uma necessidade da menina em chamar a atenção em
casa; percebem certa ansiedade diante da ausência materna, o que foi também
EXERCÍCIO nº 14
foi percebido e relatado na escola. Acredito que a problemática apresentada pela
O caso clínico apresentado é de uma menina de cinco anos e onze me- menina está intimamente relacionada à depressão materna. Sendo assim, creio
ses, a qual chamarei de Manoela. Manoela é uma menina muito bonita, tem ca- ser de extrema importância destacar alguns fatos da história da mãe da paciente.
belos lisos, finos, um pouco acima da linha dos ombros, na cor castanho claro. No ano anterior ao nascimento da paciente, ocorreu o falecimento de seu avô
Nesse período, vestia-se com cores escuras e, geralmente, com calças ou ber- materno, o qual tinha uma forte ligação com Cláudia. Após a morte do pai, Cláu-
mudas e camiseta. As roupas, apesar de terem estampas das meninas superpo- dia, mãe de Manoela, relata ter entrado em depressão. Salienta que sente até
derosas, do bob esponja e do piu-piu, aparentavam ser mais masculinas, tendo hoje que o pai faleceu sem que pudesse dizer a ele muita coisa.
como preferência a cor azul marinho. Atualmente, veste-se com roupas mais Devido a essa situação, iniciou tratamento psicológico e psiquiátrico, os
coloridas, tendo como preferência as cores amarelo e rosa. quais manteve até engravidar da paciente. Concomitante à morte do pai, Cláudia
Manoela chegou para tratamento, aos quatro anos de idade, acompa- descobriu um nódulo no seio. Aproximadamente cinco anos antes, já havia pas-
nhada pela mãe, tendo sido encaminhada pela orientadora da escola devido à sado por uma cirurgia para retirada de outro nódulo. Passou por uma nova cirur-
dificuldade de relacionamento com os colegas e a certo grau de isolamento. Acho gia, retirando o cisto, pouco antes da gestação de Manoela. Só dividiu essa situa-
importante colocar a percepção relatada pela triadora no momento anterior à ção com o marido, escondendo de sua mãe e suas irmãs. Refere ser extrema-
avaliação inicial que, ao ver a menina na sala de espera, teve a impressão de ter mente fechada, sendo muito difícil se abrir, pois guarda tudo para si, sofrendo
visto um menino. Os pais mostraram-se motivados com o início do tratamento. No sozinha. No início da avaliação, achei que jamais me conectaria com essa mãe, o
período de avaliação, ocorreram sessões com o casal e sessões individuais com que foi modificando-se à medida que o tratamento foi evoluindo. Qual é o diag-
cada um dos pais. Após o início do tratamento, ocorreram algumas sessões da nóstico mais provável?
menina com a mãe, bem como da menina com o pai. Depois de estabelecido o
contrato, iniciei tratamento com Manoela na frequência de duas sessões sema-
nais, as quais mantenho até esse momento. Leituras Recomendadas
De início, acompanhei os pais quinzenalmente; hoje, os vejo uma vez por
mês. Durante alguns meses, se tornou necessário o acompanhamento semanal Básica:
da mãe da paciente. Os pais manifestaram certa preocupação com a idade pre- WHO, Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da
coce da menina em iniciar tratamento psicoterápico, não entendendo muito bem o CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre: Artmed,
motivo da intervenção. Cláudia, mãe da paciente, tem quarenta e dois anos. 1993. (páginas 188-190; 210-216).
Apresenta-se, geralmente, com roupas de cores neutras, cabelo preso, brincos
pequenos e os saltos baixos. O marido, Edgar, dois anos mais velho que a espo- Complementar:
sa, é mais extrovertido e bem humorado, porém um tanto “aéreo”. A paciente tem American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de
um irmão, Juliano, que tem treze anos, pelo qual tem grande admiração, “idolatra- transtornos mentais: DSM-5. Tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento,
o” - conforme referem os pais. et.al,. 5 ed. Porto Alegre: Artes Médicas 2014. (páginas 423-460;685-706).
Em reunião na escola, ainda no período de avaliação, descreveram Ma- Filmes: Dr. Kinsey: vamos falar sobre sexo?; Meninos não choram; Tran-
noela como uma menina triste, sendo relatado, pela professora e pela orientadora samérica; XXY; O Lenhador; Confiar; Ninfomaníaca, volumes I e II; As van-
educacional, que sempre apresentou ali dificuldade de adaptação. Não interagia tagens de ser invisível; Shame, entre outros
com os colegas, preferindo fazer as atividades sozinha. Não ficava junto com as
meninas, nem mostrava interesse pelos brinquedos utilizados pelas mesmas. Na
festa junina, realizada pela escola com apresentação dos alunos, Manoela foi a
104
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO V – fantasias e impulsos sexuais intensos e sexualmente excitantes de se
esfregar contra ou acariciar um estranho insuspeito
84) Emílio torna-se sexualmente excitado quando vê fotografias de sexo explícito.
Ele também fica muito ligado quando sua amante fica totalmente nua na frente
As condições descritas acima referem-se respectivamente a quais parafilias:
dele. O comportamento de Emílio pode ser descrito como:
a) Sadismo – exibicionismo – fetichismo transvéstico – fetichismo - frotte-
a) fetichista
rismo
b) frotterista
b) voyeurismo – exibicionismo – fetichismo – parcialismo - frotterismo
c) voyeurista
c) voyeurismo – exibicionismo – fetichismo transvéstico – fetichismo – frotte-
d) normal
rismo
d) voyeurismo – exibicionismo – fetichismo – voyeurismo - frotterismo
85) Por mais de um ano Josué vem tendo recorrentes e intensas fantasias sexu-
almente excitantes, nas quais se utiliza de objetos não-humanos para saciar seus
88) Em qual disfunção o indivíduo tem um nível anormalmente baixo de interesse
desejos sexuais. Este comportamento faz com Josué se angustie e se culpe por
em atividade sexual?
estas práticas. Ele está sofrendo de:
a) transtorno de aversão sexual
a) Uma disfunção sexual
b) transtorno de excitação sexual
b) um distúrbio erétil
c) transtorno erétil
c) um mau funcionamento sexual
d) anorgasmia/frigidez
d) um transtorno parafílico
e) transtorno do desejo sexual hipoativo

86) Qual das seguintes condições definem uma parafilia?


89) Daisy é bastante interessada em sexo, mas não experimenta, durante a ativi-
a) o objeto de desejo deve ser um objeto inanimado
dade sexual, mudanças em sua vagina que normalmente precedem as relações
b) deve envolver funcionamento fisiológico anormal
sexuais. Daisy pode sofrer de:
c) ocorrem em condições de curto prazo
a) transtorno de aversão sexual
d) deve haver uma dependência em relação ao alvo da excitação
b) anorgasmia/frigidez
sexual
c) transtorno do desejo sexual hipoativo
d) transtorno de excitação sexual feminino
87) Analise as seguintes condições:
I – observar a nudez ou atividade sexual de outras pessoas que não têm
90) ____________ é uma disfunção sexual caracterizada por uma antipatia ativa
conhecimento de estar sendo observado;
de relações sexuais ou atividades sexuais relacionadas:
II – impulsos sexuais e fantasias excitantes que envolvem a exposição de
a) Transtorno de Aversão Sexual
seus órgãos genitais a um estranho;
b) Transtorno do desejo sexual hipoativo
III – maior preocupação e dependência com um objeto ao invés da intimi-
c) Disfunção Orgásmica
dade sexual com um parceiro para alcançar a satisfação sexual;
d) Transtorno de excitação sexual feminina
IV – intensa excitação sexual ou obsessão erótica com os tornozelos dos
homens ao ponto de excluir todos os outros estímulos eróticos
105
91) Luís costuma ser muito interessado em sexo, mas seu pênis permanece flá- 96) Relacione a primeira coluna, sobre disfunções sexuais, com a segunda colu-
cido apesar de estimulação erótica. Luís pode ser diagnosticado com: na, sobre sintomas.
a) Transtorno de aversão sexual
b) Transtorno do desejo sexual hipoativo ( 1 ) Transtorno do desejo sexual hipoativo
c) Transtorno erétil ( 2 ) Transtorno da aversão sexual
d) Disfunção orgásmica ( 3 ) Transtorno orgásmico feminino
( 4 ) Dispareunia
92) Laís costuma ter interesse em atividade sexual e se torna sexualmente exci- ( 5 ) Vaginismo
tada frente aos estímulos desta natureza. No entanto, apesar da estimulação, ela
não consegue atingir o orgasmo. Qual das seguintes disfunções sexuais pode ser
( ) Resposta muito negativa à atividade sexual, geralmente caracterizada por
adequada à situação dela: medo ou nojo. Costuma evitar a atividade sexual
a) Transtorno do orgasmo feminino ( ) Falta ou ausência de fantasias sexuais e de desejo de atividade sexual
b) Vaginismo ( ) Espasmo involuntário de músculos adjacentes ao terço inferior da vagina em
c) Dispareunia resposta à tentativa de penetração
d) Transtorno do desejo sexual hipoativo ( ) Atraso ou ausência de orgasmo após uma fase normal de excitação e um
grau adequado de estimulação

93) Qual disfunção sexual afeta homens e mulheres e envolve recorrente ou per- ( ) Dor na região genital antes, durante ou depois da relação sexual

sistente dor genital antes, durante ou após a relação sexual:


a) Anorgasmia Assinale a alternativa que corresponde a sequência correta:
b) Dispareunia a) 2–1–5–3–4
c) Disfunção Orgásmica b) 4–3–5–1–2
c) 2–1–4–3–5
d) Transtorno de aversão sexual d) 1–2–3–4–5

94) Qual transtorno é caracterizado por uma discrepância entre a designação de


gênero de um indivíduo e sua identidade de gênero?
a) Travestismo de duplo papel
b) Travestismo fetichista
c) Homossexualidade
d) Transtorno de identidade de gênero

95) O termo utilizado para se referir a indivíduos com transtorno de identidade de


gênero que escolhem se submeter à cirurgia de redesignação de gênero é?
a) transexuais
b) homossexuais
c) intersexuais Respostas dos exercícios de fixação
d) hermafroditas 84) d; 85) d; 86) d; 87) b; 88) e; 89) d; 90) a; 91) c; 92) a; 93) b; 94) d; 95) a; 96) a.
106
ação e o diagnóstico devem ser baseados em tantas fontes de informações quan-
9 - Transtornos de Personalidade to possíveis.

A CID-10 subdivide estes transtornos de acordo com agrupamentos de


A personalidade é o conjunto integrado de tra- traços que correspondem às manifestações comportamentais mais assíduas, são
ços psíquicos, consistindo no total de características eles: Transtorno de personalidade paranoide (F60.0); Transtorno de personali-
individuais em sua relação com o meio, conjugando ten- dade esquizoide (F60.1); Transtorno de personalidade antissocial (F60.2);
dências inatas e experiências adquiridas; paradoxalmen- Transtorno de personalidade emocionalmente instável (F60.3); Transtorno de
te é relativamente dinâmica e estável ao mesmo tempo: personalidade histriônica (F60.4); Transtorno de personalidade anancástica
“Mostra-se essencialmente dinâmica, podendo ser mutá- (F60.5); Transtorno de personalidade ansiosa (de evitação) (F60.6); Transtorno
vel, sem ser necessariamente instável”. A personalidade de personalidade dependente (F60.7) e Outros transtornos de personalidade
inclui todos os fatores físicos, biológicos, psíquicos e (F60.8). Perceba que o Transtorno (de personalidade) esquizotípico (F21), em-
socioculturais. Os traços de personalidade por sua vez, são padrões persisten- bora indique uma alteração da personalidade, não é classificado dentro deste
tes no modo de perceber, relacionar-se e pensar sobre o ambiente e sobre si conjunto, mas sim dentro das esquizofrenias e outros transtornos psicóticos.
mesmo, exibidos em uma ampla faixa de contextos sociais e pessoais.
O DSM-5 manteve a mesma nomenclatura e redação da edição anterior,
porém, em uma seção específica (seção III) sugeriu um novo modelo de diagnos-
Transtornos de Personalidade (F60)
tico e classificação, no modelo vigente têm-se: AGRUPAMENTO A - Transtorno

A CID-10 inclui neste bloco uma variedade de condições e padrões de de personalidade paranoide; Transtorno de personalidade esquizoide e Trans-

comportamento clinicamente significativos, os quais, tendem a ser persistentes e torno de personalidade esquizotípica; AGRUPAMENTO B - Transtorno de per-

são a expressão do estilo de vida e do modo de se relacionar, consigo mesmo e sonalidade antissocial; Transtorno de personalidade borderline; Transtorno de

com os outros. Algumas destas condições e padrões de comportamento surgem personalidade histriônica e Transtorno de personalidade narcisista (F60.8);

precocemente no curso do desenvolvimento individual, como resultado tanto de AGRUPAMENTO C - Transtorno de personalidade evitativa; Transtorno de per-

fatores constitucionais como da experiência social; não são secundários a outro sonalidade dependente e Transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva.

transtorno mental ou doença cerebral, embora possam preceder ou coexistir com


A CID-10 considera que variações culturais e regionais, nas manifesta-
outros transtornos. Diferente de alterações da personalidade são condições que
ções e condições de personalidade, são importantes, mas o conhecimento ainda
perduram e aparecem na infância ou adolescência e continuam pela vida adulta e
é escasso, nestes casos, onde as condições são reconhecidas em uma dada
não como consequência de estresse grave ou prolongado, neste sentido, a avali-
parte do mundo, mas não correspondem a nenhum dos subtipos, sugere colocar
o seguinte diagnóstico: Outros transtornos de personalidade (F60.8). Conside-
107
rando que a personalidade se desenvolve ao longo das primeiras etapas, ambos (a) sensibilidade excessiva a contratempos e rejeições;
(b) tendência a guardar rancores persistentemente, isto é, recusa a
os manuais consideram improvável que o diagnóstico de transtorno de personali-
perdoar insultos e injúrias ou desfeitas;
dade seja apropriado antes da maioridade. A CID-10 considera ser improvável o (c) desconfiança e uma tendência invasiva a distorcer experiências
por interpretar erroneamente as ações neutras ou amistosa de outros
diagnóstico antes dos 16 ou 17 anos e o DSM-5 pondera ser improvável antes
como hostis ou desdenhosas;
dos 18 anos. Apesar das distintas nomenclaturas, os manuais convergem na (d) um combativo e obstinado senso de direitos pessoais em desa-
cordo com a situação real;
descrição dos padrões de comportamento nos transtornos.
(e) suspeitas recorrentes, sem justificativa, com respeito à fidelidade
sexual do cônjuge ou parceiro sexual;
(f) tendência a experimentar autovalorização excessiva, manifesta em
Diretrizes Diagnósticas uma atitude persistente de autorreferência;
(g) preocupação com explicações "conspiratórias”, não substancia-
das, de eventos ocorrendo próximos ao paciente assim como no
A CID-10 utiliza uma classificação geral para qualquer transtorno especí-
mundo.
fico de personalidade (F60):

(a) atitudes e condutas marcantemente desarmônicas, envolvendo B) T. DE PERSONALIDADE ESQUIZOIDE (F 60.1)


em várias áreas de funcionamento, p.ex. afetividade, excitabilidade,
controle de impulsos, modos de percepção e de pensamento e estilo
de relacionamento com os outros; Este transtorno se caracteriza por:
(b) o padrão anormal de comportamento é permanente, de longa du- (a) poucas (se algumas) atividades produzem prazer;
ração e não limitado a episódios de doença mental;
(b) frieza emocional, afetividade distanciada ou embotada;
(c) o padrão anormal de comportamento é invasivo e claramente mal
adaptativo para uma ampla série de situações pessoais e sociais; (c) capacidade limitada para expressar sentimentos calorosos, ternos
ou raiva para com os outros;
(d) as manifestações acima sempre aparecem durante a infância ou
adolescência e continuam pela idade adulta; (d) indiferença aparente a elogios ou críticas;
(e) o transtorno leva à angústia pessoal considerável, mas isso pode (e) pouco interesse em ter experiências sexuais com outra pessoa
se tornar aparente apenas tardiamente em seu curso; (levando-se em conta a idade);
(f) o transtorno é usual, mas não invariavelmente associado a pro- (f) preferência quase invariável por atividades solitárias;
blemas significativos no desempenho ocupacional e social. (g) preocupação excessiva com fantasia e introspecção;
(h) falta de amigos íntimos ou de relacionamentos confidentes (ou ter
Para diagnosticar os subtipos de transtornos descritos a seguir, é, em ge- apenas um) e falta de desejo de tais relacionamentos;
ral, requerida uma evidência clara da presença de pelo menos 3 (três) dos tra- (i) insensibilidade marcante para com normas e convenções sociais
predominantes.
ços comportamentos indicados.

C) T. DE PERSONALIDADE ESQUIZOTÍPICA (F 21)


A) T. DE PERSONALIDADE PARANOIDE (F 60.0)
Este transtorno é listado no bloco dos transtornos psicóticos (F20-29),
Este transtorno se caracteriza por: devido às semelhanças com estes transtornos. É caracterizado por comporta-

108
mento excêntrico e anomalias de pensamento e afeto, os quais se assemelham com aspectos Psicóticos, pelo fato de que estes transtornos são caracterizados
àqueles vistos na esquizofrenia, contudo, nenhuma anomalia esquizofrênica defi- por um período de sintomas psicóticos persistentes (delírios e alucinações). Para
nida e característica tenham ocorrido em qualquer estágio. O transtorno segue um diagnóstico adicional de Transtornos da Personalidade deste agrupamento,
um curso crônico com flutuações de intensidade e apenas ocasionalmente ele este deve ter estado presente antes do início dos sintomas psicóticos e persistir
evolui para a esquizofrenia. Não há um início definido e sua evolução, curso são após a remissão destes, daí a necessidade da nomenclatura “Pré-mórbido”, exi-
usualmente aqueles de um transtorno de personalidade. Com relação a este as- gida pelo DSM-5, conforme se observa na nota ao lado. A tabela abaixo auxilia a
pecto, o DSM-5 inclui a seguinte nota ao final dos critérios: observar as principais diferenças entre os transtornos deste agrupamento:

Nota: se os critérios são satisfeitos antes do início de Esquizofrenia,


acrescentar "Pré-Mórbido", por ex., "Transtorno da Personalidade
Esquizotípica (Pré-Mórbido)". Transtorno de Personalidade Paranoide Esquizoide Esquizotípica

Este transtorno se caracteriza por: Ideação paranóide X X

(a) afeto inapropriado (o indivíduo parece frio e distante); Pensamento mágico X

(b) comportamento ou aparência que é estranho, excêntrico ou Experiências perceptivas e distorções


X
peculiar; cognitivas incomuns
(c) pobre relacionamento com outros e uma tendência a retraimento
Acentuada excentricidade ou esquisitice X
social;
(d) crenças estranhas ou pensamento mágico influenciando o com- Isolamento social / distanciamento in-
X X X
portamento e inconsistentes com normas subculturais; terpessoal
(e) suspeita ou ideias paranoides; Afetividade restrita X X X
(f) ruminações obsessivas sem resistência interna, frequentemente
com conteúdos dismorfofóbicos, sexuais ou agressivos;
(g) experiências perceptivas inusuais, incluindo somatossensoriais
(corporais) ou outras ilusões, despersonalização ou desrealização; Identifique no exercício a seguir, qual é o diagnóstico mais provável.
(h) pensamento vago, circunstancial, metafórico, superelaborado ou
estereotipado, manifestado por um discurso estranho ou de outras EXERCÍCIO nº 15
formas, sem incoerência grosseira;
(i) episódios quase psicóticos ocasionais e transitórios, com intensas Uma mulher de 24 anos é admitida no setor obstétrico para o parto de um
ilusões, alucinações auditivas ou outras ideias deliróides, usualmente bebê do sexo masculino. Um dia após o parto, o serviço obstétrico pede uma
ocorrendo sem provocação externa. consulta com o psiquiatra. Este entrevista a paciente e descobre que a gravidez
resultou de um estupro sofrido há 9 meses. A paciente planeja dar o bebê para
adoção. Afirma que jamais procurou um psiquiatra e que nunca sentiu necessida-
de de fazer isso. Fala detalhadamente como o estupro estava “escrito nas estre-
Diagnóstico Diferencial (agrupamento A) las” para todos verem; ela é apaixonada por astronomia. Nega ter qualquer pen-
samento ou pesadelo recorrente sobre o estupro.
Os transtornos de personalidade deste agrupamento (DSM-5) podem ser Diz que tem poucos amigos íntimos, que prefere estudar astronomia e
diferenciados do Transtorno Delirante, Esquizofrenia e Transtorno do Humor projeção astral em casa sozinha. Acredita profundamente em reencarnação, em-

109
bora saiba que sua família acha estranha essa crença. Fala que trabalhou inter- E) T. DE PERSONALIDADE EMOCIONALMENTE INSTÁVEL (F 60.3)
mitentemente como “vidente com bola de cristal”, mas jamais teve emprego re-
munerado, de tempo integral. Durante o exame de estão mental, a paciente está
Trata-se de um transtorno de personalidade no qual há uma tendência
sentada ereta em sua cama hospitalar, usando camisola do hospital e um robe,
que está vestindo às avessas. Seu cabelo está penteado, embora um lado esteja marcante a agir impulsivamente sem consideração das consequências, junto com
trançado e o outro não. Coopera com o entrevistador. Afirma que seu humor é
instabilidade afetiva. A capacidade de planejar pode ser mínima e acessos de
bom, e seu afeto é congruente, embora conscrito. Seus processos de pensamen-
to são tangenciais e apresenta ideias de referência, mas nenhuma ideação suici- raiva intensa podem com frequência levar à violência ou a “explosões comporta-
da ou homicida, nem alucinações nem delírios.
mentais”, estas são facilmente precipitadas quando atos impulsivos são criticados
ou impedidos por outros. Duas variantes deste transtorno de personalidade são
especificadas e ambas compartilham esse tema geral de: impulsividade e falta
D) T. DE PERSONALIDADE ANTISSOCIAL (F 60.2)
de autocontrole.

Este transtorno se caracteriza por:


a) Tipo Impulsivo (F60.30): as características predominantes são insta-
(a) indiferença insensível pelos sentimentos alheios; bilidade emocional e falta de controle de impulsos, além disso, acessos
(b) atitude flagrante e persistente de irresponsabilidade e desrespeito
por normas, regras e obrigações sociais;
de violência ou comportamento ameaçador são comuns, particularmente
(c) incapacidade de manter relacionamentos, embora não haja difi- em resposta a críticas de outros;
culdades em estabelecê-los;
(d) muito baixa tolerância à frustrações e um baixo limiar para des-
b) Tipo Borderline (limítrofe) (F60.31): várias das características de ins-
carga de agressão, incluindo violência;
(e) incapacidade de experimentar culpa e de aprender com a experi- tabilidade emocional estão presentes em – adição, a autoimagem, objeti-
ência, particularmente punição;
vos e preferências internas (incluindo a sexual) do paciente são com fre-
(f) propensão marcante para culpar os outros ou para oferecer racio-
nalizações plausíveis para o comportamento que levou o paciente a quência pouco claras ou perturbadas. Há em geral sentimentos crônicos
conflito com a sociedade.
de vazio, além de uma propensão a se envolver em relacionamentos in-
Interessante observar que o diagnóstico de Transtorno de conduta tensos e instáveis, os quais, podem causar repetidas crises emocionais e
(F91) durante a infância e adolescência, ainda que não invariavelmente presente, pode estar associada com esforços excessivos para evitar abandono
pode dar maior suporte ao diagnóstico. Embora este transtorno esteja bastante e uma série de ameaças de suicídio ou atos de autolesões.
relacionado com o uso de drogas, um diagnóstico de TPAs não deve ser feito,
a menos que os sinais dessa personalidade estejam presentes desde a infân-
F) T. DE PERSONALIDADE HISTRIÔNICA (F 60.4)
cia/adolescência e continuado na vida adulta.
Este transtorno se caracteriza por:

(a) auto dramatização, teatralidade, expressão exagerada de emo-


ções;
110
(b) sugestionabilidade, facilmente influenciada por outros ou circuns- Diagnóstico Diferencial (agrupamento B)
tâncias;
(c) afetividade superficial e lábil;
Nos transtornos de personalidade antissocial (TPAs) e de personalidade
(d) busca contínua de excitação, apreciação por outros e atividades
nas quais o paciente seja o centro das atenções; narcisista (TPNa), ambos podem ser insensíveis, exploradores e destituídos de
(e) sedução inapropriada em aparência ou comportamento;
empatia, mas o TPNa não inclui características de agressividade, impulsividade e
(f) preocupação excessiva com atratividade física.
falsidade, além disso, indivíduos com TPAs podem não necessitar tanto de admi-
Aspectos associados podem incluir egocentrismo, autoindulgência, ânsia ração e inveja dos outros como os de TPNa. Indivíduos com TPNa costumam
contínua de apreciação, sentimentos que são facilmente feridos e comportamento carecer de uma história de transtorno da conduta na infância ou comportamento
manipulativo persistente para alcançar as próprias necessidades. criminoso na vida adulta. Nos transtornos de personalidade antissocial (TPAs)
os indivíduos utilizam-se de manipulações para obterem vantagens pessoais,
G) T. DE PERSONALIDADE NARCISISTA (F 60.8) financeiras, poder ou outra forma de gratificação, enquanto que indivíduos com
transtorno de personalidade histriônica (TPHi) e de personalidade borderline
A descrição deste transtorno só é realizada pelo DSM-5: (TPBl) a manipulação tem como objetivo obter apoio e afeto dos outros.

Um padrão invasivo de grandiosidade (em fantasia ou comportamen-


to), necessidade de admiração e falta de empatia, que começa no Os indivíduos com TPAs tendem a ser menos instáveis emocionalmente
início da idade adulta e está presente em uma variedade de contex-
tos, indicado por pelo menos cinco dos seguintes critérios:
e mais agressivos do que aqueles com TPBl. Os transtornos de personalidade
1) sentimento grandioso da própria importância (por ex., exagera borderline (TPBl) e de personalidade histriônica (TPHi) se caracterizam por
realizações e talentos, espera ser reconhecido como superior
sem realizações comensuráveis) busca de atenção, manipulação e rápidas mudanças de emoção, porém os indi-
2) preocupação com fantasias de ilimitado sucesso, poder, inteli- víduos com TPBl distinguem-se pela autodestrutividade, ataques de raiva nos
gência, beleza ou amor ideal
relacionamentos íntimos, com rompimentos raivosos e sentimentos crônicos de
3) crença de ser "especial" e único e de que somente pode ser
compreendido ou deve associar-se a outras pessoas (ou insti- vazio e solidão. Os indivíduos com transtornos de personalidade histriônica
tuições) especiais ou de condição elevada
(TPHi) e de personalidade narcisista (TPNa) são ávidos pela busca de atenção,
4) exigência de admiração excessiva
5) sentimento de intitulação, ou seja, possui expectativas irracio- mas os com TPHi prezam ser vistos como frágeis ou dependentes casos isso
nais de receber um tratamento especialmente favorável ou
sirva para a obtenção de atenção, enquanto que os indivíduos com TPNa dese-
obediência automática às suas expectativas;
6) é explorador em relacionamentos interpessoais, isto é, tira van- jam obter louvores por sua “superioridade”. Ideias ou ilusões paranoides podem
tagem de outros para atingir seus próprios objetivos
estar presentes em indivíduos com TPBl e de personalidade esquizotípica
7) ausência de empatia: reluta em reconhecer ou identificar-se
com os sentimentos e necessidades alheias (TPEt), mas em indivíduos com TPBl estes sintomas são mais transitórios e rea-
8) frequentemente sente inveja de outras pessoas ou acredita ser tivos a problemas interpessoais.
alvo da inveja alheia
9) comportamentos e atitudes arrogantes e insolentes.

111
EXERCÍCIO nº 16 I) T. DE PERSONALIDADE ANSIOSA (de evitação) (F 60.6)

Um homem de 45 anos foi admitido à unidade cardíaca de tratamento in-


tensivo depois de sofrer um ataque cardíaco. Vinte e quatro horas depois da in- Este transtorno se caracteriza por:
ternação foi chamada a psiquiatra para fazer uma avaliação, porque o paciente
estava tentando sair do hospital contra a recomendação médica. Quando a psi- (a) sentimentos persistentes e invasivos de tensão e
quiatra entrou no quarto, ela o encontra vestido e gritando com toda a força: “Eu apreensão;
não serei tratado dessa maneira! Como você se atreve?”. Apesar disso, o pacien- (b) crença de ser socialmente inepto, pessoalmente desinteressante
te concorda em se sentar e conversar com a psiquiatra. ou inferior aos outros;
(c) preocupação excessiva em ser criticado ou rejeitado em situações
Disse a ela que os membros da equipe são extremamente grosseiros e sociais;
não o tratam “da maneira como está acostumado”. Relata que é proprietário de (d) relutância em se envolver com pessoas, a não ser com certeza de
um pequeno negócio, que está crescendo e “assim que as pessoas perceberem ser apreciado;
plenamente o meu potencial, eu serei um milionário” Não consegue entender
(e) restrições no estilo de vida devido à necessidade de segurança fí-
porque a equipe não lhe traz comida de uma lanchonete de fora, já que a comida sica;
do hospital é tão ruim. Pergunta à psiquiatra se, depois da entrevista, ela buscará
(f) evitação de atividades sociais e ocupacionais que envolvam conta-
alguma comida para ele, e fica zangado quando ela diz que não. Então olha com to interpessoal
inveja para o relógio dela, novo e caro. Ao exame do estado mental, a psiquiatra
significativo por medo de críticas, desaprovação ou rejeição.
não encontra transtorno de processo ou conteúdo de pensamento, e o paciente
está totalmente orientado para pessoa, lugar e tempo.
Aspectos associados incluem hipersensibilidade à rejeição e críticas.

H) T. DE PERSONALIDADE ANACÁSTICA (F 60.5)


J) T. DE PERSONALIDADE DEPENDENTE (F 60.7)
Este transtorno se caracteriza por:
Este transtorno se caracteriza por:
(a) sentimentos de dúvida e de cautela excessiva;
(b) preocupação com detalhes, regras, listas, ordem, organização ou (a) encorajar ou permitir a outros tomarem a maioria das importantes
esquemas; decisões da vida do indivíduo;
(c) perfeccionismo que interfere com a conclusão de tarefas; (b) subordinação de suas próprias necessidades àquelas dos outros
dos quais é dependente e aquiescência aos desejos desses;
(d) consciencioso em excesso, escrupulosidade e preocupação inde-
vida com produtividade com exclusão do prazer e das relações inter- (c) relutância em fazer exigências ainda que razoáveis às pessoas
pessoais; das quais depende;
(e) pedantismo e aderência excessivos à convenções sociais; (d) sentir-se inconfortável ou desamparado quando sozinho por cau-
sa de medos exagerados de incapacidade de se auto cuidar;
(f) rigidez e teimosia;
(e) preocupações com medos de ser abandonado por uma pessoa
(g) insistência não razoável por parte do paciente para que os outros
com a qual tem um relacionamento íntimo e de ser deixado para cui-
se submetam exatamente à sua maneira de fazer as coisas ou relu-
dar de si próprio;
tância não razoável em permitir que os outros façam as coisas;
(f) capacidade limitada de tomar decisões cotidianas sem um exces-
(h) intrusão de pensamentos ou impulsos insistentes e inoportunos
so de conselhos e reasseguramento pelos outros.

É facilmente distinguível do Transtorno Obsessivo-Compulsivo devido


à ausência de verdadeiras obsessões e compulsões.
112
Aspectos associados podem incluir perceber-se como desamparado in- e distanciamento social aparentes, mas enquanto nos indivíduos com TPEz isto
competente e com falta de vigor. se deve à ausência de interesse na intimidade, nos indivíduos com TPAn isto se
deve à dedicação excessiva ao trabalho.

Diagnóstico Diferencial (agrupamento C) EXERCÍCIO nº 17


Um homem de 42 anos procura um psiquiatra afirmando que sua vida
O transtorno de personalidade evitativa (TPEv) pode estar sobreposto “está se desmantelando”. Ele explica que, desde que a namorada de dois meses
o deixou, tem estado “inconsolável”. Diz que está tendo dificuldade para dormir à
com a Fobia Social (F40.1) de modo que ambas representem alternativas de
noite, pois fica lamentando a sua perda. Quando solicitado a descrever a namo-
condições similares. A evitação caracteriza tanto o TPEv quanto a Agorafobia rada, diz “ela era o amor da minha vida, simplesmente linda, linda”. Não conse-
(F.40) sendo que eles são frequentemente concomitantes. Os indivíduos TPEv gue dar outro detalhe sobre ela. Fala que saíram juntos cinco vezes, mas que
simplesmente sabia que ela era a mulher certa para ele. Relata que ao longo da
podem apresentar dificuldade em confiar nas outras pessoas, mas diferentes dos vida frequentemente se sentiu “nas profundezas do desespero”, mas também “no
topo do mundo”. Nega qualquer história psiquiátrica ou problema médico.
indivíduos do agrupamento A o medo é de se sentirem embaraçados, rejeita-
dos, ou serem considerados inadequados e não por temerem ações malévolas Ao exame de estado mental, observa-se que o paciente está vestindo
uma camisa colorida, com um desenho tropical e calças caque. Ele se inclina
como no TPPa ou por falta de interesse nos outros como nos TPEt e TPEz. Indi- repetidamente para tocar o braço da entrevistadora enquanto fala, e é cooperati-
víduos com TPEv e com TPDe se caracterizam por sentimentos de inadequação, vo durante a entrevista. Às vezes soluça por um curto período de tempo quando
fala da namorada. Depois, sorri amplamente ao fazer perguntas pessoais à en-
hipersensibilidade à críticas e necessidades de garantia, mas o foco dos indiví- trevistadora. Sua fala tem ritmo normal, embora às vezes fale um pouco alto.
duos com TPEv é de evitar humilhação e rejeição, enquanto os indivíduos com Descreve seu humor como “horrivelmente deprimido”. Seu afeto é eutímico a
maior parte do tempo, e com variação completa. Seus processos de pensamento
TPDe o foco é o de ser cuidado, protegido. e conteúdo de pensamento estão dentro de limites normais.

Os indivíduos com transtorno de personalidade dependente (TPDe) tem


Transtornos de Personalidade mistos e outros (F61 e F62)
dificuldade de lidar com o abandono, mas diferente dos indivíduos com TPBl –
que reagem com sentimento de vazio, raiva e reclamação – reagem com cres- Esta categoria se refere aos transtornos e anormalidades de personalida-
cente submissão e docilidade, ou buscam outras pessoas que possam oferecer de que são frequentemente inoportunos, mas não demonstram os padrões espe-
apoio e cuidados. Os indivíduos com TPDe necessitam de reasseguramento e cíficos de sintomas dos quadros descritos em (F60 – Transtorno específico de
aprovação assim como àqueles com TPHi, mas diferentes destes últimos que se personalidade), são eles: a) F61.01 Transtornos mistos de personalidade,
caracterizam pelo exibicionismo e exigências de atenção, costumam ser dóceis e neste, os indivíduos apresentam vários aspectos dos transtornos descritos em
retraídos. Os indivíduos com transtorno de personalidade anancástica (TPAn) e F60._, mas sem um conjunto predominante de sintomas que permitam um diag-
com TPNa buscam a perfeição, mas os primeiros possuem autocrítica e não nóstico específico; b) F61.11 Alterações inoportunas da personalidade, são
acreditam que atingiram a perfeição. Os indivíduos com transtorno de personali- transtornos secundários a um diagnóstico principal de um transtorno afetivo (F30-
dade anancástica (TPAn) e com TPEz podem ser caracterizados por formalidade F39) ou de ansiedade (F40-43) coexistente e c) F62 Alterações permanentes
113
de personalidade não atribuíveis à lesão cerebral ou doença cerebral, estes
são transtornos de personalidade que se desenvolvem seguindo-se a estresse Leituras Recomendadas
catastrófico ou excessivo prolongado em pessoas que tiveram experiência trau-
Básica:
mática devastadora, com nenhum transtorno prévio de personalidade.
WHO, Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da
CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre: Artmed,
1993. (páginas 194-206).
Complementar:
American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de
transtornos mentais: DSM-5. Tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento,
et.al,. 5 ed. Porto Alegre: Artes Médicas 2014. (páginas 645-684).
Filmes: Precisamos conversar sobre Kevin; Anne (documentário); Garota
interrompida; Hannibal; O talentoso Ripley

EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
97) Rosana é uma mulher de 30 anos de idade, muito tímida, que geralmente fica
em casa e não interage com outras pessoas. Rosana pode estar sofrendo de
transtorno de personalidade:
a) evitativa
b) paranoide
c) dependente
d) antissocial

98) Victor tem demonstrado um padrão de longa data de comportamentos mani-


Fonte: Rangé (1995)
puladores e de má reputação. Ele tem problemas relacionados ao uso de drogas
e tem uma longa ficha criminal para uma variedade de crimes. O que é pior, ele
não mostra nenhum remorso por algumas das coisas que ele fez. Victor seria
mais provável de ser diagnosticado como tendo transtorno de personalidade:
a) borderline
b) histriônico
c) antissocial
d) evitativa

114
99) Qual das seguintes condições abaixo não está associada a uma pessoa com a) ansiosa
transtorno de personalidade borderline: b) histriônica
a) comportamentos autodestrutivos c) esquizóide
b) pensamentos obsessivos d) paranoide
c) medo de ser abandonado e) dependente
d) humor instável
103) Em sua festa de despedida, Eliana chorou copiosamente e ficou dominada
100) Pessoas com transtorno de personalidade paranoide tendem a: pela emoção ao pensar que estava indo embora, ainda que todos soubessem
a) Tornarem-se excessivamente dependente dos outros que, na verdade, ela estava super contente de estar saindo da cidade e se afas-
b) envolverem-se em atos criminosos tando de todos deste local. Seus colegas de trabalho também se recordaram de
c) serem impulsivas. partidas de outros colegas, quando ela expressou certo exagero, uma vez que
d) manter distância de outras pessoas nem era tão próxima e estas pessoas, além de comentarem durante a festa das
inúmeras tentativas dela em seduzir os homens no escritório. As atitudes de Elia-
101) A palavra "obsessivo", aplicada a indivíduos que sofrem de distúrbio de per- na descritas acima, aproximam-na de qual de transtorno de personalidade:
sonalidade obsessivo-compulsivo (DSM-5) ou anancástica (CID-10) refere-se: a) borderline
a) a pensamentos repetitivos e específicos que não saem da mente b) dependente
destes indivíduos c) histriônica
b) a comportamentos ritualísticos que estas pessoas geralmente se d) narcisista
envolvem e) esquizóide
c) às reações emocionais imprevisíveis que eles costumam apre-
sentar 104) O cabelo de Lívia é geralmente despenteado e ela usa roupas que remon-
d) à rigidez com que estes indivíduos realizam certas tarefas tam à década de 1960. Seus modos de pensar e lidar com outras pessoas são
e) à tendência persistente deles em desenvolver um transtorno ob- bastante excêntricos e ela tem a ideia de que consegue se comunicar telepatica-
sessivo-compulsivo mente com seu irmão que vive em outra região do país, pressentindo quando ele
está mal ou em apuros. Sua mãe refere que ela sempre teve um comportamento
102) Reginaldo sempre foi chamado por colegas e parentes de “bebezão da ma- diferenciado e raramente seguia o modo de pensar, agir ou vestir-se de suas
mãe”. Ele possui 28 anos, mas geralmente deixa sua mãe tomar todas as deci- colegas. Na hipótese de um transtorno de personalidade, o mais provável seria:
sões em sua vida, tais como: o local onde deve trabalhar, qual profissão seguir, o a) esquizoide
que lhe é melhor vestir e o que deveria assistir ou ler, assim como os locais onde b) esquizotípica
deve ou não frequentar. Apesar da implicância de pessoas próximas, Reginald c) dependente
parece não se importar e invariavelmente ele responde: "Mamãe sabe o que é d) narcisista
melhor para mim". Na possibilidade de um transtorno de personalidade, o mais e) paranoide
provável, diante estas características é:

115
105) Caio frequentemente se vangloria de quão talentoso ele é como professor e 108) Uma jovem procura um serviço de saúde mental e refere um grande senti-
considera que a razão de ele nunca ser promovido se deve ao fato de ninguém mento de vazio, mesmo quando está junto de seu namorado, que ela descreve
apreciá-lo totalmente. Ele se ressente de outros professores que foram promovi- como sendo muito gentil, amável e tolerante com suas frequentes crises de ciú-
dos antes dele e afirma que todos tem o costume de se autopromover, diminuin- mes e sua impulsividade. Tem muito medo de que ele a abandone. Numa das
do suas qualidades. Constantemente exige que os outros realizem e atendam as brigas do casal, ela o acusa de não se importar com ela e, ao vê-lo se afastar,
suas necessidades e, mas se mostra insensível quando se trata do sentimentos começa a bater a cabeça na parede. Refere ainda episódios nos quais se envol-
das outras pessoas. Se fosse diagnosticado com um transtorno de personalidade, veu em lutas corporais com pessoas que a desapontaram e se queixa de, às
o mais provável seria: vezes, comer compulsivamente. O quadro apresentado caracteriza um transtorno
a) Paranoide da personalidade:
b) antissocial a) Histriônica
c) narcisista b) Narcisista
d) anancástica c) Paranoide
d) Borderline
106) Dumont é um motorista de caminhão interestadual. Muitas pessoas que e) Dependente
trabalham e convivem com ele o consideram solitário. Ele por sua vez é indiferen-
te à ideia de casamento, não demonstra preocupação com este tema e raramente
expressa suas emoções, sendo difícil observá-lo iniciando uma conversa ou es-
tabelecendo diálogo com outras pessoas. Alguns o consideram metido e antisso-
cial. Se assumirmos que o problema de Dumont é de longa data, o diagnóstico
mais apropriado é de:
a) Transtorno de personalidade narcisista
b) Transtorno de personalidade evitativa
c) Transtorno de personalidade antissocial
d) Transtorno de personalidade esquizoide
e) Transtorno de personalidade esquizotípica

107) A característica essencial do transtorno da personalidade antissocial é a


presença de uma tendência a:
a) planejar meticulosamente suas ações e seu futuro
b) enganar e a manipular as pessoas ao seu redor
c) preocupar-se excessivamente com sua própria segurança
d) controlar meticulosamente manifestações de agressividade
e) apresentar autoestima prejudicada
Respostas dos exercícios de fixação
97) a; 98) c; 99) b; 100) d; 101) d; 102) e; 103) c; 104) b; 105) c; 106) d; 107) b; 108) d

116
à dificuldade destes pacientes em perceber a origem ou contribuição psicológica
10 - Transtornos de Sintomas Somáticos para o sintoma e utilizarem preferencialmente os serviços básicos e primários de
saúde, considerou importante que os critérios fossem mais úteis a estes profissi-
O aspecto principal destes transtornos, segun- onais e não somente aos de saúde mental. Considera também que o termo ante-
do a CID-10, é: a apresentação repetida de sintomas rior (Somatoforme – DSM-IV) era impreciso e que não são os sintomas somáticos
físicos juntamente a solicitações persistentes de inves- em si o que caracterizam estes transtornos, mas sim o modo como este sintomas
tigações médicas, apesar de repetidos achados nega- são apresentados e interpretados. Além disso, considera inapropriado dar a um
tivos e de reasseguramento pelos médicos de que os indivíduo um diagnóstico de transtorno mental, apenas por não se conseguiu
sintomas não têm base física. Se quaisquer transtor- demonstrar uma causa médica, reforçando a dicotomia entre mente e corpo.
nos físicos estão presentes, eles não explicam a natu- Neste sentido, o diagnóstico principal segundo o DSM-5 é: presença de
reza e a extensão dos sintomas ou a angústia e a pre- sintomas somáticos perturbadores associados a pensamentos, sentimentos
ocupação do paciente, além disso, o paciente usual- e comportamentos anormais em resposta a estes sintomas. Na edição ante-
mente resiste às tentativas de discutir a possibilidade de causação psicológica. O rior o transtorno factício (F68.1) era apresentado em um capítulo específico,
grau de compreensão, tanto física quanto psicológica, sobre a causa dos sinto- nesta edição, considerou-se que estes sujeitos também se apresentam com sin-
mas é frequentemente desapontador e frustrante para médico e paciente. tomas somáticos e estão convencidos de que se trata de uma doença médica,
por isso os agrupou neste bloco. Pertencem a este grupo:

Transtornos Somatoformes (F45)

Nestes transtornos, há muitas vezes um grau de comportamento de cha-


mar a atenção (histriônico), principalmente em pacientes que estão ressentidos
por sua incapacidade de persuadir os médicos da natureza essencialmente física
de sua doença e da necessidade de se realizar mais investigações ou exames.
Compõem este grupo, os seguintes transtornos: Transtorno de somatização
(F45.0); Transtorno somatoforme indiferenciado (F45.1); Transtorno hipocondría-
co (F45.2); Disfunção autonômica somatoformes (F45.3); Transtorno doloroso
somatoforme persistente (F45.4); Outros transtornos somatoformes (F45.8) e A) TRANSTORNO DE SOMATIZAÇÃO (F 45.0)
Transtorno somatoforme não-especificado (F45.9).
Este transtorno envolve sintomas físicos múltiplos, recorrentes e frequen-
Em sua nova edição (DSM-5), a APA preferiu denominar este bloco co- temente mutáveis, presentes por vários anos, antes de o paciente ser encami-
mo: Transtornos de sintomas somáticos e transtornos relacionados. Devido
117
nhado a um profissional de saúde mental. Há uma longa e complicada história de fundamentos para presumir uma causação psicológica, mas não deve haver ne-
contato com serviços médicos tanto primários quanto especializados, onde mui- nhuma base física para os sintomas nos quais o diagnóstico psiquiátrico é base-
tas investigações negativas ou operações infrutíferas podem ter sido realizadas. ado e d) pode haver padrões sintomáticos de curta duração, menos de dois anos
Os sintomas podem estar relacionados a qualquer parte ou sistema do corpo, por exemplo, e menos notáveis. Quando a queixa predominante é de dor e esta
mas as queixas mais comuns são: a) sensações gastrintestinais (dor, eructa- não pode ser explicada por um processo fisiológico ou doença física, o diagnósti-
ção, regurgitação, vômito, náusea...); b) sensações cutâneas anormais (coceiras, co é: Transtorno doloroso somatoforme persistente (F45.4).
queimação, formigamento, dormência, sensibilidade, etc ...) e erupções e man-
chas estão entre as mais comuns; c) queixas sexuais e menstruais também são
Diagnóstico Diferencial
comuns e d) depressão e ansiedade também são frequentemente presentes e
podem justificar o tratamento específico. Com relação às doenças físicas, investigações ou consultas posteriores
devem ser consideradas quando há modificação na ênfase ou estabilidade das
O curso é crônico e flutuante e frequentemente está associado a rompi-
queixas físicas, podendo sugerir possível doença física. As chances deste paci-
mento do comportamento social, interpessoal e familiar; é muito mais comum em
entes desenvolverem doenças físicas é a mesma para qualquer outra pessoa da
mulheres do que em homens e geralmente começa no início da vida adulta. Mui-
sua idade. Para sintomas de depressão e ansiedade é importante destacar que
tas vezes ocorre dependência ou abuso de medicação (geralmente sedativos e
graus variados destes sintomas acompanham estes pacientes, não devendo adi-
analgésicos). Um diagnóstico definitivo requer a presença de:
cionar outro diagnóstico a não ser que a depressão e a ansiedade sejam suficien-
(a) pelo menos dois anos de sintomas físicos múltiplos e variáveis pa- temente marcantes e persistentes para justificar. Deve-se diferenciá-los de trans-
ra os quais nenhuma explicação adequada foi encontrada;
(b) recusa persistente de aceitar a informação ou o reasseguramento tornos delirantes, esquizofrenia ou depressão com delírios de sintomas
de diversos médicos de que não há explicação física para os sinto- somáticos, pois nestes a qualidade bizarra das crenças são mais típicas e os
mas;
(c) certo grau de comprometimento do funcionamento social e familiar sintomas físicos de natureza constante são menos presentes.
atribuíveis à natureza dos sintomas e ao comportamento resultante.

Inclui: transtorno psicossomático múltiplo e síndrome de queixas múltiplas C) TRANSTORNO HIPOCONDRÍACO (F 45.2)

Este diagnóstico envolve uma preocupação persistente com a possibili-


B) TRANSTORNO DE SOMATIZAÇÃO INDIFERENCIADO (F 45.1) dade de ter um ou mais transtornos físicos sérios e progressivos. Os pacientes
Este diagnóstico é utilizado quando o quadro clínico completo e típico do manifestam queixas somáticas persistentes (T. de ansiedade de doença DSM-5)
Transtorno de somatização não é preenchido, situações em que: a) pode faltar ou preocupação persistente com sua aparência física (T. Dismórfico Corporal
a maneira forçada e dramática das queixas; b) o comprometimento do funciona- DSM-5). O transtorno físico ou o desfiguramento temido pode ser especificado
mento social e familiar (critério “c”) pode estar totalmente ausente; c) pode haver pelo paciente, mas mesmo assim o grau de convicção sobre sua presença e a

118
ênfase sobre um transtorno em vez de outro variam entre as consultas. Usual- com hipocondria daqueles com transtorno de ansiedade e pânico, uma vez que
mente o paciente cogitará a possibilidade de que outras doenças físicas possam estes últimos geralmente são tranquilizados por explicações fisiológicas e as con-
existir em adição àquele proeminente. Ocorre tanto em homens como em mulhe- vicções sobre a presença de doenças físicas não evoluem como nos primeiros.
res e raramente se apresenta pela primeira vez antes dos 50 anos, interessante
observar que o encaminhamento para o psiquiatra geralmente é mal aceito. Para
D) DISFUNÇÃO AUTONÔMICA SOMATOFORME (F 45.3)
um diagnóstico definitivo ambos os critérios seguintes devem estar presentes:
Este diagnóstico refere-se a queixas ou sintomas físicos de um órgão que
(a) crença persistente na presença de pelo menos uma doença física
séria causando o sintoma ou sintomas apresentados, ainda que in- está amplamente ou completamente sob a inervação e controle autonômicos,
vestigações e exames repetidos não tenham identificado qualquer havendo excitação autonômica que os leva a “acreditar” na existência de uma
explicação física adequada, ou uma preocupação persistente com
uma suposta deformidade ou desfiguramento; doença clínica (física). Os sistemas mais comuns são: a) coração e sistema
(b) Recusa persistente de aceitar a informação ou reasseguramento cardiovascular (F45.30); b) trato gastrintestinal superior (F45.31); c) trato
de vários médicos diferentes de que não há nenhuma doença ou
anormalidade física causando os sintomas. gastrintestinal inferior (F45.32); d) sistema respiratório (F45.33) e e) sistema
Inclui também outras denominações tais como: transtorno dismórfico cor- geniturinário (F45.34).
poral; dimorfofobia (não delirante); neurose hipocondríaca e hipocondria.

E) TRANSTORNO CONVERSIVO (DSM-5)


Diagnóstico Diferencial
Este diagnóstico, também denominado de Transtorno de Sintomas
Diferente do transtorno de somatização, na hipocondria a ênfase é na Neurológicos Funcionais pelo DSM-5, se subdivide em diversos outros diag-
presença do transtorno em si e nas suas consequências futuras e não nos sinto- nósticos na CID-10, entre eles pode-se destacar os transtornos motores disso-
mas individuais como no transtorno de somatização. Na hipocondria a atenção é ciativos (F44.4), neste, a variedade mais comum é a perda de capacidade de
mais dirigida à presença de um processo mórbido sério e progressivo e às suas mover o todo ou uma parte de um membro ou membros; a paralisia pode ser
consequências incapacitantes, ou seja, enquanto o hipocondríaco tende a pedir parcial ou completa, como pode haver também estremecimento ou tremor exage-
investigações para determinar ou confirmar a doença, o paciente somatizador rado. Algumas pacientes podem “imitar” ataques epiléticos em termos de movi-
tende a pedir tratamento para eliminar os sintomas. Além disso, pacientes soma- mento, mas a mordedura de língua e incontinência urinária são raras e a perda
tizadores podem fazer uso excessivo de drogas, enquanto que os pacientes hipo- da consciência está ausente, recebendo o nome de: convulsões dissociativas
condríacos temem drogas e seus efeitos colaterais. Diferente dos transtornos (F44.5). Outro transtorno é a anestesia e perda sensorial dissociativas (F44.6),
delirantes, nos pacientes com transtorno hipocondríaco as crenças não têm a na qual ocorre perda dos órgãos do sentido e anestesia de algumas áreas da
mesma fixidez daquelas com transtornos depressivos ou esquizofrenia acompa- pele; surdez e anosmia (olfato) são menos frequentes que a visão.
nhadas por delírios somáticos. Por fim, deve-se também distinguir os pacientes

119
F) TRANSTORNO FACTÍCIO (F 68.1)

Na CID-10, sua nomenclatura principal já o define: Produção intencional


ou invenção de sintomas ou incapacidades físicas ou psicológicas. No en-
tanto, a CID-10 também reconhece outras expressões, tais como: transtorno fac-
tício; síndrome do “rato” de hospital; síndrome de Munchhausen e síndrome do
paciente peregrino. Neste transtorno o indivíduo inventa sintomas repetida e con-
sistentemente, se são físicos, incluem: auto inflição de cortes ou abrasões (arra-
nhões) para produzir sangramento ou a auto injeção de substâncias tóxicas. A
imitação de dor e insistência sobre a presença de sangramento podem ser tão
convincentes e persistentes que investigações e operações repetidas são reali-
zadas em vários hospitais e clínicas diferentes, mesmo com achados repetida-
mente negativos.

A motivação para este comportamento é quase sempre obscura e pre-


sumivelmente interna e a condição é mais bem interpretada como: um transtorno
de comportamento de doença e do papel de doente. Este transtorno facilmente
se distingue dos transtornos somatoformes, pelo fato de que os sintomas são
produzidos de forma voluntária, ainda que o conflito seja de origem consciente.
No entanto, é importante diferenciá-lo da Simulação (Z76.5), pois nela a produ-
ção ou invenção de sintomas ou incapacidades (tanto físicas como psicológicas)
Interessante observar que estes três transtornos descritos acima, além de também é intencional, porém, ela é motivada por incentivos externos, tais como:
outros, conforme se observa no quadro anterior, não pertencem ao grupo dos evasão de processos criminais; obtenção de drogas ilícitas; evitação de recruta-
transtornos somatoformes (F45), mas sim ao grupo de transtornos dissociativos mento militar; tentativas de obter auxílio doença; ingresso em programas de be-
(F44). A edição atual da APA (DSM-5), porém, o manteve no mesmo capítulo em nefício ou habitação e licença saúde, entre outros.
que pertencia na edição anterior (DSM-IV), assim como conservou a nomenclatu- O DSM-5 divide este transtorno em dois tipos: Transtorno Factício Auto
ra (transtorno conversivo). Seu diagnóstico, portanto, inclui diversas outras espe- imposto e Transtorno Factício Imposto a Outro. Neste segundo, o indivíduo apre-
cificações da CID-10 que pertencem a outro grupo de transtornos (dissociativos). senta outro (vítima) a terceiros como doente, incapacitado ou lesionado. A CID-
10, entretanto não reconhece este segundo tipo e como geralmente as vítimas
deste segundo diagnóstico inclui crianças, sugere outros possíveis diagnósticos,
120
tais como: Síndrome do bebê ou criança espancada SOE (T74.1) e Munchhausen meçou a se sentir insegura, não saía à rua desacompanhada, deixou de dirigir,
permanecendo a maior parte do tempo trancada em seu quarto.
por procuração (abuso de criança) (T74.8).
Nessa mesma época, notou contrações faciais involuntárias, a tal ponto
que, às vezes, apresentava dificuldade para falar. Passou a se olhar constante-
EXERCÍCIO nº 18 mente ao espelho com a nítida impressão de que suas faces estavam caídas.
Pergunta insistentemente aos familiares sobre sua própria aparência e sente-se
1) Uma mulher de 42 anos descreve história de 20 anos de muitas quei- inconformada com o fato de que seus familiares "se recusam a enxergar" as alte-
xas, incluindo dor nas articulações, disúria, dor de cabeça, dor no peito, náusea, rações que lhe ocorrem no corpo. Está firmemente convencida de que a muscula-
vômitos, menstruações irregulares e visão dupla. Embora não ocorram todos ao tura da face está flácida e de que as bochechas desabaram. Toca constantemen-
mesmo tempo, vem sofrendo de um ou outro desses problemas em toda a sua te o rosto, repetidas vezes durante a consulta, como se quisesse manter os mús-
vida adulta. Foram feitos muitos exames, e ela se hospitalizou diversas vezes, culos elevados. Refere também insônia e incapacidade de se relacionar com
mas ainda não foi encontrada causa específica. Ela é extremamente ansiosa e, pessoas do sexo masculino. Queixa-se de que já teve algumas relações amoro-
como consequência disso, tornou-se incapacitada de modo significativo. sas frustradas e de que "tudo o que começa não vai pra frente". Cursou engenha-
2) Um homem de 36 anos é encaminhado a um médico clínico para ava- ria química, mas não exerceu a profissão. Refere ter dificuldade nos relaciona-
mentos pessoais; afastou-se do convívio social, apresenta falta de motivação e
liação de suas queixas. Ele está convencido de que tem câncer de cólon, apesar
medo do futuro. Não há antecedentes mórbidos psiquiátricos entre os familiares.
de ter sido informado de que isso é improvável devido à sua idade mais jovem.
A paciente refere com insistência que não só a face está flácida e caída, mas
Ocasionalmente, nota que há sangue no papel higiênico e sente cólicas abdomi-
também os seios e as nádegas.
nais quando come demais. Um exame dos prontuários médicos revela diversas
consultas anteriores associadas a essas mesmas queixas ou semelhantes, inclu- Refere também ter-se submetido à psicoterapia há dez anos, durante três
indo resultados repetidamente negativos de testes para sangue oculto nas fezes meses. A motivação para a procura desse tipo de tratamento foi timidez, insegu-
e resultados normais de enemas de bário. Ele continua com medo de morrer de rança e crises de pânico, além de dificuldades nos relacionamentos interpesso-
câncer e pede uma colonoscopia. ais. Não conseguia tomar nenhuma decisão relativa a seu futuro. Nega ter obtido
qualquer benefício com a psicoterapia. Nega ter feito uso de qualquer droga ou
3) Uma mulher de 38 anos chega para avaliação de um abscesso na co-
medicamento à época em que os sintomas corporais apareceram. Ainda não se
xa. Sua ficha documenta numerosas idas a hospitais e internações. Ela é hospita-
submeteu a nenhum tipo de tratamento medicamentoso para o problema atual,
lizada, o abscesso é drenado e ela é tratada com antibióticos. Culturas laboratori-
exceto tomar alprazolam 0,5 mg/dia na tentativa de reduzir sua ansiedade e insô-
ais indicam micro-organismos consistente com matéria fecal, e um exame físico
nia. O exame clínico mostra uma mulher jovem de boa aparência, bem vestida,
adicional revela muitas cicatrizes antigas, presumivelmente auto infligidas.
comunicando-se normalmente, orientada têmporo-espacialmente e alopsiquica-
mente. O exame da face não mostra alterações na pele, o tônus muscular é nor-
mal, os movimentos faciais são normais e simétricos, a sensibilidade cutânea da
EXERCÍCIO nº 19
face é normal, o reflexo córneo-palpebral está presente bilateralmente, não há
C., 39 anos, sexo feminino, solteira, de nível universitário. Refere que há evidência de atrofias ou outras alterações de qualquer natureza. Não há também
dez anos apresentou, sem motivo aparente, vários episódios sequenciais nos nenhuma evidência de que tenha alterações nos seios ou nádegas.
quais tinha tontura, opressão no peito, insônia, medo de ficar sozinha, inseguran-
ça para dirigir e sensação de que lhe faltava o ar. Nessa época, foi medicada com
clomipramina obtendo melhora dos sintomas. Havia cerca de dois meses, ao EXERCÍCIO nº 20
achar que a musculatura da face se tornara flácida, iniciou uma sequência de
A., 23 anos, casada, do lar, 2o grau completo, evangélica. Foi trazida pe-
exercícios físicos para reforçá-la. Colocava na boca um dispositivo metálico, co-
lo marido e pela irmã ao Serviço de Emergência por não conseguir falar. Os
mo se fosse uma mola que distendia suas bochechas, e fazia diariamente uma
acompanhantes relatavam que a paciente, após voltar de um culto, chegou a sua
série de exercícios durante mais ou menos 15 minutos. Concomitantemente, co-
casa sem falar, expressando-se apenas por sons incompreensíveis e gestos. Foi
levada nos dois dias seguintes a dois serviços de pronto-atendimento, recebendo
121
o diagnóstico de amigdalite e “nervoso”. Nas semanas anteriores, A. vinha des-
confiando de uma possível traição do marido, o que havia motivado desentendi-
mentos entre o casal. Na noite anterior ao início dos sintomas, o casal teve nova EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
discussão e a paciente foi morar com a irmã, relatando estar muito angustiada.
109) A característica essencial do Transtorno conversivo (DSM-5) é que o indiví-
Não havia antecedentes mórbidos nem quadro prévio de sintomas neuro-
duo experimenta uma:
lógicos. A. nunca havia realizado tratamento psiquiátrico, porém a família relatava
uma tentativa de suicídio no passado. Apesar de ser considerada uma pessoa a) desconexão cognitiva com o seu ambiente ao redor
“nervosa” pelos familiares, não foi possível estabelecer nenhum diagnóstico psi- b) mudança no funcionamento corporal não devido a uma condição
quiátrico prévio. A família negava o aparecimento de outros possíveis déficits médica subjacente
neurológicos transitórios, como o acometimento da função motora. A. estava
c) alteração na identidade
acompanhada de familiares, com vestes próprias e adequadas para a situação.
Encontrava-se consciente, porém incapaz de se expressar verbalmente, emitindo d) súbita mudança de humor que vão desde depressão a mania
apenas sons incompreensíveis. Tampouco foi capaz de escrever ou obedecer a
comandos verbais. Mostrava-se calma, sem polarização do humor e sem sinais 110) Amanda, uma mulher de 28 anos de idade, que recentemente perdeu seu
de ansiedade. Não era possível avaliar o pensamento, a memória, a inteligência,
único filho em um acidente de afogamento, vem passando por um estresse con-
o juízo ou a capacidade crítica. Não foram observados outras alterações psico-
motoras nem indícios de alterações sensoperceptivas. siderável e turbulência emocional. Ela acordou uma manhã e estava apavorada
ao descobrir que ela era incapaz de andar. Seu marido a levou para uma clínica
onde o médico descartou qualquer condição médica subjacente para os sintomas
Leituras Recomendadas de Amanda. Neste caso, qual dos seguintes transtornos Amanda pode estar so-
frendo:
Básica: a) transtorno de somatização
WHO, Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da b) anestesia e perda sensorial dissociativa
CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre: Artmed, c) transtorno factício
1993. (páginas 149-167; 218).
d) transtorno hipocondríaco
Complementar: e) transtornos motores dissociativos
American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de
transtornos mentais: DSM-5. Tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento, 111) As pessoas com hipocondria acreditam erroneamente que
et.al,. 5 ed. Porto Alegre: Artes Médicas 2014. (páginas 309-328). a) reações corporais normais representam os sintomas de uma do-
Filmes: As duas faces de um crime; Meu primeiro amor; Segredos na noite, ença grave
entre outros. b) estão assistindo-se a partir de um ponto fora de seus corpos
c) os outros estão sempre conspirando contra eles
d) suas ações estão sendo monitoradas por outros.
e) as dores que sentem carecem de um tratamento específico

122
112) Qual das seguintes afirmações corresponde às características de pessoas 115) Jeremias diz a seus amigos e colegas que ele está sofrendo de uma condi-
com T. Hipocondríaco: ção neurológica grave. Muitas vezes ele simula o sintoma de sua doença para
a) elas raramente desenvolvem pensamentos obsessivos e/ou com- que os amigos o levem até o pronto socorro mais próximo. Além disso, anda ob-
portamentos compulsivos cecado com a procura de cuidados médicos, ele pode estar sofrendo de:
b) elas constantemente buscam reafirmação dos outros sobre o a) transtornos motores dissociativos
modo como se percebem b) transtorno de personalidade histriônica
c) elas buscam incansavelmente alívio para a dor imaginada c) convulsões dissociativas
d) infligem e simulam sintomas como forma de fazer os outros acre- d) síndrome de Munchausen
ditarem que estão doentes e) transtorno hipocondríaco

113) Maria está preocupada que seus quadris são demasiado grandes e mais
116) Rachel, uma bailarina de 35 anos de idade, vem passando por considerável
largos do que normalmente deveriam ser, tornando-se continuamente preocupa-
estresse emocional após a morte de seu mentor. Para aumentar o seu sofrimen-
da com esta ideia. Apesar de constante reafirmação de amigos e familiares, con-
to, ela se envolveu em uma longa disputa de propriedade com seus parentes que
trários a esta percepção, ela continua a se preocupar com o volume dos quadris,
a deixou emocionalmente e financeiramente frágil. Uma noite, ao dirigir de volta
o que a faz se sentir terrível. Qual das seguintes alternativas sugere ser o seu
para casa, ela percebeu que estava perdendo lentamente a visão. Os exames
diagnóstico:
médicos confirmaram a ausência de qualquer condição médica subjacente. Ra-
a) transtorno de somatização
chel pode estar sofrendo de:
b) anorexia nervosa
a) transtorno de somatização
c) transtorno hipocondríaco
b) anestesia e perda sensorial dissociativa
d) transtorno obsessivo-compulsivo
c) transtorno factício
e) transtorno de personalidade histriônica
d) transtorno hipocondríaco
114) Veronica sempre foi atenta a uma marquinha em forma de bola em sua bo- e) transtornos motores dissociativos
checha direita que ela tem desde o nascimento. Ela acorda cedo todas as ma-
nhãs e passa várias horas diante do espelho e aplica cremes e maquiagens para 117) Nos últimos seis anos, Arthur recorrentemente tem reclamando sobre vários
disfarçar esta marca antes de sair de casa, procurando escondê-la, pois teme sintomas e problemas corporais, tais como dificuldade em respirar, dor no peito, e
que os outros fiquem impressionados com esta mancha que, para ela, sugere ser náuseas. No entanto, os exames médicos não oferecem qualquer base para tais
um tumor que não para de crescer, deixando-a extremamente preocupada. O afirmações. Qual dos seguintes transtornos Arthur pode estar sofrendo:
comportamento de Veronica pode ser associado com a qual dos seguintes trans- a) transtorno de somatização
tornos: b) anestesia e perda sensorial dissociativa
a) transtorno de somatização c) transtorno factício
b) transtorno de personalidade ansiosa d) transtorno hipocondríaco
c) transtorno factício e) transtornos motores dissociativos
d) transtorno hipocondríaco
e) transtorno obsessivo-compulsivo

123
118) Simulação envolve: otoscopia realizada pelo otorrinolaringologista mostrava coágulos nos condutos,
a) fingimento de sintomas ou distúrbios sem a finalidade de qual- que, aspirados, exibiam tímpanos normais. Coagulograma, CT de ossos tempo-
quer ganho particular, mas por causa de uma necessidade de rais e angioressonância foram normais, tendo o paciente recebido alta para tra-
cuidados em saúde tamento ambulatorial. Na manhã seguinte, quando deveria deixar o hospital, a
b) fingimento deliberado de sintomas e doenças físicas ou distúrbios mãe do paciente alertou para grande quantidade de sangue encontrada nos len-
psicológicos por um motivo oculto çóis da criança, desproporcional a qualquer otorragia espontânea jamais vista,
c) má interpretação das funções corporais normais como sinais de que não fosse de origem tumoral. O paciente foi novamente internado para inves-
doença grave. tigação otoscópica sob microscopia e anestesia geral. Já na antessala cirúrgica, a
d) falsamente induzir sintomas físicos em outra pessoa genitora convocou a equipe médica a fim de mostrar sangramento auricular bila-
teral no paciente. Notou-se que ambas as conchas mostravam-se repletas de
119) Laura, uma menina de 15 anos de idade, é a filha mais nova do casal Olivei- coágulos escuros. Após inalação anestésica com máscara aberta e, sob micros-
ra Andrade. Ela diz se sentir negligenciada por seus pais e, muitas vezes se re- copia, restos de coágulos recentes e antigos na forma de crostas foram aspirados
cusa a comer, dizendo estar passando mal. Ao forçá-la, ela insiste que não está e lavados no ouvido direito e o conduto auditivo mostrava-se absolutamente nor-
bem e pede repetidamente a seus pais para levá-la ao hospital, onde geralmente mal. O diagnóstico provável é de:
recebe soro. Após examinar Laura, Dr. Haroldo, que muitas vezes a acompanha, a) transtorno de somatização
disse a seus pais que seu comportamento parecia ser mantido por uma necessi- b) transtorno de personalidade histriônica
dade interior de ser cuidada, descrevendo sua satisfação em permanecer no c) transtorno factício autoimposto
hospital e próxima aos demais pacientes, com quem interage muito bem. Neste d) transtorno factício por procuração
caso, é mais provável que Laura seja diagnosticada com: e) simulação
a) transtorno de somatização
b) transtorno de personalidade histriônica 121) Uma mulher procura atendimento médico há 8 anos, queixando-se de ter
c) transtorno factício sido acometida de uma série de doenças de origem misteriosa. Ao comentar so-
d) transtorno hipocondríaco bre o seu caso, relata que dores de cabeça devastadoras foram seguidas por
e) anorexia nervosa meses de dores crônicas nas costas. Depois, desenvolveu problemas respirató-
rios, que a obrigavam a fazer muita força para respirar. O que a preocupa atual-
120) William, com dois anos e cinco meses, foi trazido pelos pais ao hospital, com mente é uma forte dor de estômago. Os médicos foram incapazes de encontrar
história de otorragia (sangramento pelo conduto auditivo externo) bilateral e febre qualquer base orgânica para suas enfermidades. O quadro descrito ilustra um
há quatro dias. Examinado pelo pediatra de plantão, este encontrou rolha de cera caso de:
e coágulos nos condutos auditivos. Durante a internação, a mãe acompanhou o a) transtorno factício autoimposto
paciente na enfermaria, relatando a médicos e paramédicos otorragias alternadas b) hipocondria
entre um ouvido e outro, acompanhadas de vômitos, sempre à noite, testemu- c) transtorno de conversão
nhados por sua vigília integral. Registre-se que a referida senhora tinha o hábito d) distúrbio de simulação
de permanecer na enfermaria nessas horas, apenas vestida com roupas íntimas, e) distúrbio de somatização
chamando a atenção de médicos e paramédicos por sua inusitada conduta. A

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122) Marque V (verdadeira) ou F (falsa) para as seguintes afirmativas sobre
Transtornos de sintomas somáticos e, em seguida, assinale a alternativa que Referências
apresenta a sequência correta de letras:
( ) O Transtorno doloroso caracteriza-se por uma dor que se torna o fo-
co predominante do quadro clínico, sendo suficientemente grave a ponto DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos
mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
de indicar atenção médica. Fatores psicológicos supostamente exercem
um papel significativo no início, na gravidade, exacerbação ou manuten- PAIN, Isaías. Curso de Psicopatologia 11 ed. São Paulo: EPU, 1993.
ção da dor BARLOW, David. H.; DURAND, Mark V. Psicopatologia: uma abordagem inte-
( ) O Transtorno dismórfico corporal caracteriza-se pelo paciente ter grada. São Paulo: Cengage Learning, 2011. 676 p.
uma excessiva preocupação com um defeito real na sua aparência BERGERET, Jean; FLORES, Maria Elísia V. Personalidade Normal e Patológi-
( ) Transtorno de somatização caracteriza-se pela presença de queixas ca. Porto Alegre: Artmed, 1998.
somáticas múltiplas, recorrentes e clinicamente significativas, por diver- JASPERS, Karl. Psicopatologia geral. São Paulo: Atheneu, 1979.
sos anos, para as quais é solicitada atenção médica, aparentemente não- American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de trans-
devidas a nenhuma condição clínica relevante tornos mentais: DSM-5. Tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento, et.al,. 5 ed.
( ) A hipocondria é caracterizada por haver uma doença grave e o paci- Porto Alegre: Artes Médicas 2014.
ente se basear em interpretações equivocadas de sensações corporais WHO, Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10:
Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre: Artmed, 1993.
a) V–F–V–V FOUCAULT, Michel. Doença mental e psicologia. Rio de Janeiro: Ed. Tempo
b) V–F–V–F Brasileiro, 1994.
c) F–F–F–V KAPLAN, Harold, I. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e
d) V–V–V–F Psiquiatria Clínica. 9 ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.
RANGÉ, Bernard. Psicoterapia Comportamental e Cognitiva de Transtornos
Psiquiátricos. Campinas: Psy, 1995.
WHITBOURNE, Susan K.; HALGIN, Richard P. Psicopatologia: Perspectivas
clínicas dos transtornos psicológicos. 7 ed. São Paulo: ArtMed, 2015. 458 p.

Respostas dos exercícios de fixação


109) b; 110) e; 111) a; 112) b; 113) c; 114) d; 115)d; 116) b; 117) a; 118) b; 119) c; 120) d;
121) e; 122) b

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