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Dirección General

de Aeronáutica Civil
Reporte técnico de hechos del accidente
aéreo de la aeronave XA-GAL
SLI2431 DGO-MEX

31 de julio de 2018
1. Marco normativo
• Anexo 13 de la OACI
✓ Documento 9756

• Reglamento interior de la SCT


✓ Artículo 21 fracción XXIII

• Ley de Aviación Civil


✓ Artículos 80 y 81

• Reglamento LAC
✓ Artículos 50, 109, 152, 169, 185, 188, 189 y 190

• Manuales de investigación de la DGAC


2. Artículo 26 del Convenio de Chicago

• En el caso de que una aeronave de un Estado


contratante sufra en territorio de otro Estado
contratante un accidente, el Estado en donde
ocurra el accidente abrirá una investigación,
ajustándose en la medida que lo permitan sus leyes,
a los procedimientos recomendados por la OACI.
• El anexo 13 del convenio establece los criterios y
procedimientos para la investigación de accidentes.
2. Anexo 13 de la OACI

ESTADOS PARTICIPANTES

1. Estado del Suceso


2. Estado de matrícula
3. Estado del explotador
4. Estado de diseño
5. Estado de fabricación
2. Anexo 13 de la OACI

FASES DEL PROCESO


a. La recopilación, el registro y el análisis de toda la
información
b. La protección de determinados registros de las
investigaciones
c. La determinación de las causas y/o factores
contribuyentes
d. La redacción del informe final
e. La publicación de recomendaciones sobre
seguridad operacional
2. Anexo 13 de la OACI
Política de divulgación de la información
• No se darán a conocer los registros siguientes:
a. Grabaciones de las conversaciones y de las
imágenes de a bordo, ni su transcripción.
b. Declaraciones tomadas
c. Comunicaciones entre personas que hayan
participado en la operación de la aeronave
d. Información de carácter médico o personal
e. Grabaciones en las dependencias de control de
tránsito aéreo y su transcripción
f. Análisis y opiniones expresadas por la autoridad
encargada de la investigación y los representantes
acreditados.
g. Proyecto de informe final de la investigación.
3. Comisión Investigadora

Por Anexo 13
• DAIAA, país de suceso
• DGAC, país de matrícula
• ANAC, país de fabricación y diseño de aeronave
• NTSB, país de fabricación de motores

Asesores
• Embraer
• FAA
• General Electric
• SENEAM
• Colegios
• Aeroméxico
4. Informe de actividades

• Arribo al lugar del accidente a las 21:00 horas del 31


de julio.
• La Comandancia de Aeropuerto (Estado de
Matrícula) informó las actividades realizadas y
entregó la coordinación de la investigación a la
DAAIA
• El 01 de agosto arribaron el representante de
Embraer (Estado de fabricación), los representantes
de SENEAM y Medicina Preventiva del Transporte, la
NTSB junto con la FAA y GE (Estado de Fabricación
de los motores).
• Se estableció la metodología de la investigación a
través de Grupos de Trabajo
4. Informe de actividades

• Se establecieron las siguientes prioridades:


1. Recuperar las CVR, FDR, Fadecs, y memorias no
volátiles
2. Toma de fotografías y entrevistas iniciales
3. Recuperación de videos de Circuito Cerrado
4. Carga y balance, reportes de las condiciones de
tiempo
5. Sobre vuelo, para registrar huellas y trayectorias.
6. Medición de coordenadas, rumbos e impactos
7. Corroborar numero de serie de componentes
principales
4. Informe de actividades

Se detectó un contacto del motor izquierdo con la franja


de seguridad de la pista a la altura de la calle de rodaje B.
4. Informe de actividades, sobrevuelo
La aeronave quedó destruida, sin embargo se recuperaron
los registradores de datos de vuelo, de datos de motores
(FADEC) y memorias no volátiles.
4. Informe de actividades

Los motores se desprendieron por impacto, quedando a un costado


de la franja de seguridad de la pista.

Motor 1

Motor 2
4. Informe de actividades

La aeronave tenia instalados dos registradores de vuelo y voz


(DVDR), se envió el que presentaba daños externos a la NTSB.
4. Informe de actividades

Del DVDR que no presenta daños se descargaron datos y


voz en las instalaciones de aviónica de un Taller Autorizado.
4. Informe de actividades

Los FADEC de los motores se enviarán a la NTSB para su lectura


y la confirmación del estado operacional de los motores
4. Informe de actividades

Se recopiló la siguiente documentación:

• Expedientes de los miembros de la tripulación


• Expediente de mantenimiento de la aeronave
• Carpeta de despacho
• Copias de certificados
• Lista de pasajeros
• Declaraciones iniciales
• Condiciones meteorológicas
• Plan de vuelo operacional
• Comunicaciones de los servicios de transito aéreo
• Videos de las cámaras de CCTV
5.Ficha Técnica Embraer-190
• Datos Generales:
Marca y modelo: EMBRAER, ERJ 190-100 IGW
Matrícula: XA-GAL
Número de serie: 19000173
Tiempo total 27,257 horas
• Motor Posición 1 (izquierdo)
Marca: GENERAL ELECTRIC Modelo: CF34-10E6G07
Número de serie: 994426 Tiempo total: 26,768 horas
Tiempo Ultima Reparación Mayor: 2,737horas
• Motores Posición 2 (derecho)
Marca: GENERAL ELECTRIC Modelo: CF34-10E6G07
Número de serie: 424189 Tiempo total: 20,072 horas
Tiempo Ultima Reparación Mayor: 14,614 horas
• Numero de plazas:
Cabina de pilotos: 2 tripulantes y 1 observador
Cabina de pasajeros: 99 pasajeros y 3 sobrecargos
• Certificado de Aeronavegabilidad: 20162850
Servicio: Público de Pasajeros Fecha de emisión: 03 de julio de 2017
6. Grupos de trabajo

• La Comisión Investigadora y Dictaminadora de


Accidentes e Incidentes Aéreos conformó los
siguientes grupos de trabajo:

A. Aeropuertos
B. Mantenimiento
C. Entrevistas
D. Factores Humanos
E. Meteorología
F. Operaciones tierra
G. Operaciones Aire
H. Registradores de datos de vuelo y voz
6. Grupos de trabajo

A. Grupo de trabajo de Aeropuertos:

• Toma de evidencias fotográficas del sitio


• La conformación de los grupos de respuesta a la
emergencia quienes trabajaron rápida y
eficazmente.
• La superficie de la pista no presentó
encharcamientos.
• Ningún componente o emplazamiento propio del
Aeropuerto contribuyó al accidente
6. Grupos de trabajo

B. Grupo de trabajo de mantenimiento:


• Revisión de los últimos servicios de
mantenimiento y del registro de reportes de
tripulaciones.
• Revisión de las bitácoras, las cuales muestran
que se realizaron los trabajos para atender los
reportes de tripulaciones.
• Se revisará la aplicación de boletines de servicio
y directivas de aeronavegabilidad,
mantenimientos programados y otros servicios
de la aeronave y los motores.
6. Grupos de trabajo

C. Grupo de Trabajo de Entrevistas:


• Sobrecargos
• Mecánico
• Oficial de Operaciones
• Controlador de Transito Aéreo
• Personal de Operaciones del Aeropuerto
• Personal del Cuerpo de Rescate y Extinción de
Incendios
• Personal del aeropuerto testigo del accidente
6. Grupos de trabajo

D. Grupo de trabajo de Factores Humanos:


• Tomaron muestras toxicológicas a la
tripulación después del accidente
• Solicitaron la presencia de la tripulación
• Realizarán el análisis del desempeño del
personal técnico aeronáutico (de vuelo y de
tierra).
• Análisis de jornadas de trabajo para
determinar la presencia de fatiga,
procedimientos o actos inseguros
6. Grupos de trabajo

E. Grupo de trabajo de meteorología:


• Analizó la información meteorológica proporcionada a
la tripulación antes del vuelo y las condiciones de
tiempo real al momento del suceso
• Analizó los reportes meteorológicos METAR (reportes
del aeropuerto), SPECI (reportes especiales), TAF
(Pronóstico aeródromo terminal) e imágenes de radar
de SENEAM
• Solicitó información meteorológica a CONAGUA
• Recabó videos del circuito cerrado de tv del
aeropuerto
6. Grupos de trabajo

F. Grupo de trabajo de operaciones tierra:


• Carga y balance de la aeronave
• Contenido de la carpeta de despacho
• Cantidad de reabastecimiento de combustible
• Planificación del vuelo
• Experiencia, capacitación y capacidades de la
tripulación
6. Grupos de trabajo

G. Grupo de trabajo de Operaciones Aire:


• Fases de remolque, carreteo y carrera de
despegue
• Cálculo de velocidades de la aeronave, de
posición de Flaps
• Lectura de las listas de verificación de vuelo
• Coordinación entre miembros de la tripulación
(CRM)
• Existencia de cabina en estéril
6. Grupos de trabajo

H. Grupo de trabajo de Registradores de datos de


vuelo y voz:
• Recuperó la información técnica de vuelo y de voz
del registrador
• Elaboró gráficos y animaciones usando la
información recuperada
• Realizó la transcripción de los audios
• Realizó una animación usando los datos de voz y
vuelo
7. Avances, registrador de datos

Variaciones importantes
en la velocidad del aire

Motores normal, no hay


indicios de falla mecánica
7. Avances, registrador de datos

Las velocidades vertical, lateral y


longitudinal de la aeronave, confirman la
presencia de un factor externo.
7. Avances, Meteorología

• Se detectó la ocurrencia de una micro ráfaga, que


vinculada a la información del grupo de registradores,
induce la línea de investigación de que el factor causal
probable del accidente obedeció a causas meteorológicas.
7. Avances, Meteorología: Micro-ráfaga
7. Avances, condiciones de tiempo

20:14:17 UTC (15:14:17 hora local)


7. Avances, condiciones de tiempo

20:18:36 UTC (15:18:36 hora local)


4 minutos y 19 segundos después
7. Avances, condiciones de tiempo

20:21:49 UTC (15:21:49 hora local)


3 minutos y 13 segundos después
7. Avances.- Simulaciones

Viento de derecha con


33 kt de intensidad
7. Avances, Meteorología

Viento de derecha con


18 kt de intensidad
7. Avances, Meteorología

Viento de cruzado con 11 kt


de intensidad
7. Avances, Meteorología

Viento de cola con 22 kt de


intensidad
7. Avances, Meteorología

Viento de cola con 24 kt de


intensidad
7. Avances, registrador de datos de vuelo
7. Avances. Ejercicios simuladores

• Con la información de los registradores de datos y de


meteorología se construyó un escenario de simulador para
evaluar el desempeño de la tripulación durante la
operación.
• Se llevó a cabo una sesión en la que varias tripulaciones
realizaron el ejercicio de simulador con el escenario
construido sin que ninguno de ellos pudiera alcanzar un
resultado distinto del que se presentó el 31 de julio.
• La información del escenario fue compartida con la NTSB a
fin de que replique el ejercicio.
• Dado el resultado de los ejercicios de simulador, no existe
evidencia de fallas humanas en la conducción de la
aeronave.
7. Avances

• No existe evidencia de fallas mecánicas en la aeronave


• No existe evidencia de fallas humanas en la conducción de
la aeronave. No hubo información para que la tripulación
considerara demorar el despegue y los ejercicios de
simulador concluyeron todos con el mismo resultado.
• Se detectó una sesión de habilitación en ruta no
autorizada. Un tripulante desarrolló las funciones de
copiloto, con el acompañamiento del Comandante, hasta
que este le pidió los controles. Se dio aviso a la autoridad
aeronáutica.
• Las evidencias obtenidas hasta el momento por la
Comisión Investigadora apuntan a los factores
climatológicos como principal línea de investigación
8. Actividades para el dictamen final

• Concluir línea de investigación, con los datos que


arrojen las memorias no volátiles y fadec de
motores.
• Recibir información de los expertos de los Estados de
Diseño y Fabricación de motores y planeador.
• Determinar factores contribuyentes y su impacto
real
• Publicar el informe final el cual contendrá la causa
probable del accidente y las recomendaciones
• La meta es contar con un informe en el mes de
noviembre
Preguntas
.