Vous êtes sur la page 1sur 284

Guía de intervención logopédica

en las funciones ejecutivas


Proyecto Editorial
TRASTORNOS DEL LENGUAJE

Serie
Guías de Intervención

Director:
Carlos Gallego
Miguel Lázaro
José Antonio Periáñez
Marcos Ríos-Lago

Guía de intervención logopédica


en las funciones ejecutivas
Consulte nuestra página web: www.sintesis.com
En ella encontrará el catálogo completo y comentado

© José Antonio Periáñez


Marcos Ríos-Lago

© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
Vallehermoso, 34. 28015 Madrid
Teléfono: 91 593 20 98
www.sintesis.com

Impreso en España. Printed in Spain

Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones


penales y el resarcimiento civil previstos en las leyes, reproducir,
registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por
cualquier sistema de recuperación y por cualquier medio, sea mecánico,
electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia
o cualquier otro, sin la autorización previa por escrito
de Editorial Síntesis, S. A.
Índice

Prólogo .............................................................................................................................................................................. 11

Introducción ................................................................................................................................................................ 21

Parte I
Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

Capítulo  1.  Las funciones ejecutivas ..................................................................................... 27


1.1. Concepto de función ejecutiva ................................................................................... 27
1.2. Limitaciones metodológicas y conceptuales ............................................ 31
1.3. Clasificación de las funciones ejecutivas
y modelos de procesamiento .................................................................................... 33
1.3.1. Hacia una clasificación de las funciones ejecutivas ....... 33
1.3.2. El SAS de Norman y Shallice .................................................................. 38
1.3.3. Modelos de procesamiento cognitivo
que incorporan mecanismos de control ....................................... 40
1.4. Las funciones ejecutivas en el procesamiento lingüístico ......... 43
1.4.1. Comprensión ............................................................................................................. 44
1.4.2. Acceso léxico ............................................................................................................ 45
1.4.3. Comprensión del texto o discurso ..................................................... 46
1.4.4. Producción .................................................................................................................... 47
1.5. Epidemiología ................................................................................................................................. 48
Cuadro resumen ......................................................................................................................................... 51
6 Guía de intervención logopédica en las funciones ejecutivas

Exposición de un caso clínico ......................................................................................................51


Preguntas de autoevaluación ........................................................................................................ 52

Capítulo  2.  Alteraciones de las funciones ejecutivas ...................................... 55


2.1. Sustrato neuroanatómico: de los síndromes frontales
a los modelos de control jerárquico ................................................................. 56
2.1.1. Modelo de los tres síndromes frontales ....................................... 57
2.1.2. Modelo de componentes discretos ................................................... 58
2.1.3. Modelos de organización jerárquica ................................................ 61
2.2. La disfunción ejecutiva, alteraciones cognitivas, lingüísticas,
conductuales, emocionales y sociales ............................................................... 64
2.2.1. Déficit de iniciativa ............................................................................................. 65
2.2.2. Problemas en la inhibición de respuestas
o impulsividad .......................................................................................................... 66
2.2.3. Conducta perseverativa ................................................................................. 68
2.2.4. Dificultades para la generación
de alternativas de respuesta ................................................................... 69
2.2.5. Déficit de mantenimiento de la conducta ................................ 70
2.2.6. Desorganización .................................................................................................... 71
2.2.7. Déficit de supervisión ...................................................................................... 72
2.2.8. Conciencia del déficit ....................................................................................... 73
2.2.9. Cognición social y teoría de la mente ............................................ 74
2.2.10. Alteraciones de juicio y toma de decisiones ............................ 76
2.2.11. Lentitud en el procesamiento de información ...................... 77
2.3. Aspectos evolutivos ............................................................................................................... 78
Cuadro resumen .........................................................................................................................................79
Exposición de un caso clínico ..................................................................................................... 80
Preguntas de autoevaluación ........................................................................................................ 81

Capítulo  3.  La evaluación de las funciones ejecutivas .................................... 83


3.1. Proceso de evaluación y diagnóstico:
modelos de procesamiento como herramienta diagnóstica ....... 83
3.2. Historia clínica ............................................................................................................................... 84
3.3. La entrevista .................................................................................................................................... 85
3.4. Instrumentos de evaluación ......................................................................................... 86
3.4.1. Test neuropsicológicos estandarizados ......................................... 87
3.4.2. Cuestionarios ............................................................................................................ 96
3.4.3. Índices de procesamiento ejecutivo
en tareas de tiempos de reacción ..................................................... 98
Índice 7

3.5. Técnicas de neuroimagen y examen neurofisiológico ................. 103


3.5.1. Técnicas de neuroimagen ............................................................................ 103
3.5.2. Examen neurofisiológico .............................................................................. 106
3.6. Evaluación complementaria .......................................................................................... 108
3.7. Diagnóstico y formulación del problema ..................................................... 108
Cuadro resumen .........................................................................................................................................109
Exposición de un caso clínico ...................................................................................................... 110
Preguntas de autoevaluación ........................................................................................................ 115

Parte II
Tratamiento de las disfunciones ejecutivas:
guía para el terapeuta

Capítulo  4.  Objetivos y estrategias de intervención ....................................... 119


4.1. Objetivos del tratamiento .............................................................................................. 121
4.2. Estrategias y condiciones generales de la intervención ............. 126
4.2.1. Marco general: reentrenamiento y compensación ........... 126
4.2.2. Factores implicados: internos y externos .................................... 129
4.2.3. Recurso asistencial y tipos de intervención ............................. 135
4.2.4. Principios de rehabilitación de Prigatano ................................... 137
4.2.5. Desarrollo de la relación terapéutica ............................................. 139
Cuadro resumen .........................................................................................................................................141
Exposición de un caso clínico ...................................................................................................... 142
Preguntas de autoevaluación ........................................................................................................ 143

Capítulo  5.  Técnicas específicas de intervención .................................................. 145


5.1. La intervención logopédica en las funciones ejecutivas ............. 145
5.2. Entrenamiento directo y su uso con objetivos más amplios . 147
5.2.1. Entrenamiento de la anticipación ..................................................... 158
5.2.2. Entrenamiento en supervisión
y detección de los errores ........................................................................... 159
5.2.3. Tareas de planificación .................................................................................. 159
5.2.4. Tareas de recados ............................................................................................... 160
5.2.5. Tareas de manejo de tiempo .................................................................. 161
5.3. Modificación del entorno ............................................................................................... 165
5.4. Entrenamiento en conductas específicas ..................................................... 171
5.4.1. Entrenamiento en lectura (Wilson y Robertson, 1992) . 175
8 Guía de intervención logopédica en las funciones ejecutivas

5.4.2. Entrenamiento en hacer punto para pacientes


con alzhéimer (Adam et al., 2000) ................................................. 176
5.4.3. Entrenamiento en conducción de vehículos
(Kewman et al., 1985) .................................................................................. 178
5.4.4. Entrenamiento en solución de problemas
basado en la memoria ................................................................................... 178
5.4.5. Entrenamiento en habilidades sociales ........................................ 180
5.5. Entrenamiento en estrategias metacognitivas
y autoinstrucciones ................................................................................................................. 183
5.5.1. Entrenamiento en autoinstrucciones
de Meichenbaum y Goodman ............................................................... 186
5.5.2. Programa de resolución de problemas
de Von Cramon y Von Cramon ............................................................... 187
5.5.3. Entrenamiento en consecución de objetivos
(goal management training, Levine et al., 2000) ........... 190
5.5.4. Manejo de la presión del tiempo
(time pressure management, Fassotti et al., 2000) ....... 194
5.6. Autorregulación conductual y conciencia ................................................... 195
5.6.1. Terapia de autorregulación de Cicerone ..................................... 195
5.6.2. Entrenamiento en autosupervisión de Alderman ............. 196
5.6.3. Aprender a marcarse el ritmo (self-pacing) .......................... 197
5.6.4. Mejora de la conciencia del paso del tiempo ....................... 199
5.6.5. Estrategias para mejorar la activación ......................................... 199
5.6.6. Tratamiento de la conciencia de las dificultades ............... 200
5.7. Ayudas externas ......................................................................................................................... 204
5.7.1. Uso de listados (checklists) ..................................................................... 205
5.7.2. Neuropage ...............................................................................................................
® 207
5.7.3. Uso de la agenda ................................................................................................ 208
5.8. Modificación de conducta en rehabilitación ............................................ 211
5.9. Otros procedimientos de intervención
y áreas de interés ..................................................................................................................... 219
5.9.1. Psicoterapia en pacientes neurológicos ........................................ 219
5.9.2. Intervención en formato grupal ............................................................ 222
5.9.3. Intervención farmacológica ........................................................................ 224
5.9.4. Entrenamiento mindfulness ..................................................................... 225
5.10. Generalización de los aprendizajes ..................................................................... 226
Cuadro resumen .........................................................................................................................................228
Exposición de un caso clínico ..................................................................................................... 229
Preguntas de autoevaluación ........................................................................................................ 231
Índice 9

Capítulo  6.  Otros aspectos relacionados con la intervención ........... 233


6.1. Eficacia de la intervención, seguimiento y recaídas ......................... 233
6.1.1. Seguimiento durante el proceso rehabilitador ....................... 236
6.1.2. Recaídas ........................................................................................................................ 236
6.2. Implicación de la familia ..................................................................................................... 238
Cuadro resumen .........................................................................................................................................242
Exposición de un caso clínico ...................................................................................................... 243
Preguntas de autoevaluación ........................................................................................................ 244

Parte III
Tratamiento de las disfunciones ejecutivas:
guía para el paciente (o familiares)

Capítulo  7.  Tratamiento de la disfunción ejecutiva:


guía para el paciente (o familiares) ..................................................................................... 249
7.1. Explicación resumida y clara del problema
(para el paciente o familiares) ................................................................................... 249
7.1.1. Definición ...................................................................................................................... 249
7.1.2. Neuroanatomía ...................................................................................................... 251
7.1.3. Impacto de una lesión sobre estas estructuras ................... 251
7.1.4. Alteraciones más frecuentes en la vida cotidiana ............ 253
7.1.5. Cómo se detectan las alteraciones
(evaluación neuropsicológica) ................................................................. 256
7.2. Objetivos ............................................................................................................................................ 257
7.3. Técnicas ................................................................................................................................................. 258
7.3.1. Pautas para la familia ..................................................................................... 260
7.4. Material de autoayuda ........................................................................................................ 273
Cuadro resumen .........................................................................................................................................273
Exposición de un caso clínico ...................................................................................................... 274
Preguntas de autoevaluación ........................................................................................................ 276

Bibliografía ..................................................................................................................................................................... 279

Claves de respuesta ........................................................................................................................................... 281


Prólogo

En una de las historias de su libro Obabakoak, Bernardo Atxaga


relata:

Efectivamente, el ingeniero Werfell estaba cansado, arre-


pentido de haber dejado su ciudad natal, Hamburgo, para tras-
ladarse a un lugar donde sus ideas resultaban ridículas. Al prin-
cipio, soñaba con volver. “Volveremos, Esteban, y tú estudiarás
en la misma universidad que estudié yo.” Era la frase que más
veces le había oído de niño […]. De haber sido más humilde,
el ingeniero Werfell hubiera aceptado mejor la vida de Obaba.
Y de haber sido más inteligente también. En definitiva, eso era
la inteligencia, la capacidad de adaptarse a cualquier situación.
El que aprendía a adaptarse jamás bajaba a los infiernos. Por
el contrario, alcanzaba la felicidad. ¿De qué habían servido a
su padre los libros, las lecturas, las ideas? Solo para acabar de-
rrotado. Solo los mezquinos se adaptan a la vida, solía decir su
padre. Pero ya no estaba de acuerdo con él. Y tampoco estaba
de acuerdo con la vieja máxima que unía saber y sufrimiento,
con aquello de que, cuanto más sabe el hombre, más sufre. Tal
como se lo decía a sus alumnos, esa mala consecuencia solo pue-
de darse en el primer peldaño del saber. En los siguientes, era
obligado triunfar sobre el sufrimiento.

En 1986, en un libro sobre inteligencia práctica, Ceci y Liker lle-


varon a cabo un estudio en el que trataban de analizar por qué a
algunos apostantes en carreras de caballos les iba mejor que a otros.
12 Guía de intervención logopédica en las funciones ejecutivas

Pues es un hecho ampliamente constatado que, entre los apostantes,


hay individuos que logran unas ganancias pequeñas, pero bastante
regulares a base de apostar. Se encontró que estos apostantes po-
seen una larga experiencia en esto de las apuestas hípicas, por lo
que podía concluirse que los resultados son parejos a la experiencia
acumulada. Sin embargo, observaron que unos apostantes experi-
mentados obtenían ganancias, mientras que a otros no les iba tan
bien. Asimismo valoraron la inteligencia de ambos grupos con los
test clásicos de inteligencia y obtuvieron datos parejos en ambos
grupos. A partir de estos datos, se observó que los apostantes exper-
tos que ganan dinero poseen una inteligencia práctica que se expre-
sa en la capacidad de evaluar la interacción entre muchas variables
que concurren en una carrera como los caballos, qué jinete monta a
cada equino, el estado del césped, etc. Es decir, su cerebro tenía la
capacidad de manejar muchas variables, por lo que la probabilidad
de llevar a cabo predicciones más certeras aumentaba.
De todos modos, tampoco puede afirmarse que un apostante
con una inteligencia práctica brillante para realizar apuestas sea
inteligente también para la vida. La conducta inteligente es el re-
sultado de los ensayos mentales que se llevan a cabo dentro del
cerebro. Es la consecuencia de la capacidad para pensar con rapi-
dez, registrar y manipular información, inhibir interferencias que
aparten del objetivo, acceder a la memoria para encontrar situacio-
nes que se hayan vivido y que guarden alguna similitud con la que
desea resolverse, ser flexible cognitivamente para poder elaborar
diversas hipótesis posibles con el objetivo de solucionar el proble-
ma, llevar a cabo ensayos mentales con cada una de las hipótesis
para anticipar sus consecuencias antes de ponerlas en práctica, to-
mar la decisión sobre cuál es la decisión correcta y, una vez puesta
en marcha la conducta, monitorizar constantemente el desempaño
realizado para valorar si está acercándose o alejándose del obje-
tivo fijado y verificar así la conducta desarrollada. Una conduc-
ta inteligente no es, pues, una conducta automática y refleja, sino
una elaboración que obtiene un producto que sirve para resolver una
situación. Los lóbulos frontales, como estructura, y las funciones
ejecutivas, como procesos asentados en dichas estructuras, gene-
ran acciones potenciales; de este modo, el sistema puede simular
Prólogo 13

situaciones y verificar si la solución elegida es apropiada para la


exigencia del problema.
Los seres humanos son unas criaturas con un gran potencial para
imaginar el futuro y las consecuencias de su conducta sobre este.
Las funciones ejecutivas emergen del encuentro entre el mundo ex-
terno, que propone situaciones que deben resolverse, y el mundo
interno, que imagina soluciones y resultados de esas posibles solu-
ciones. “Los organismos complejos han desarrollado cerebros que
construyen modelos internos del mundo para interaccionar de ma-
nera flexible con un entorno cambiante” (Adolphs). Las funciones
ejecutivas son consideradas como un conjunto de habilidades que
se hallan implicadas en la generación, la supervisión, la regulación,
la ejecución y el reajuste de conductas adecuadas para alcanzar ob-
jetivos complejos, especialmente aquellos que son considerados por
el individuo como novedosos y precisan una solución creativa. Sí,
en la vida cotidiana, se afronta una gran cantidad de situaciones
para las que no se cuenta con un plan de acción predeterminado y,
a lo largo del desarrollo ontogénico, van a ir siendo más complejas
y va a contarse con menos ayuda externa para solucionarlas, por lo
que no es exagerada la afirmación de Lezak cuando sostiene que
las funciones ejecutivas son el eje central que guía las conductas
adaptativas y socialmente aceptadas y aceptables (aunque, tal vez,
se olvide de otro aspecto tan importante como la cognición social).
De hecho, tal vez, puede encontrarse con un nuevo concepto para
“una realidad observada muchos años atrás”, Rylander, en 1939, ya
afirmó que “las personas con daño cerebral frontal se distraen fácil-
mente, no son capaces de captar la globalidad de una realidad com-
pleja… los sujetos son capaces de resolver situaciones rutinarias,
pero incapaces de resolver tareas novedosas”.
En el devenir cotidiano, puede observarse que las situaciones
a las que hay que enfrentarse pueden dividirse en dos grandes
grupos: las que resultan conocidas y rutinarias y aquellas que son
novedosas y, por tanto, debe crearse un plan de acción para resol-
verlas. Dentro de estas últimas, existen algunas que son de natura-
leza más puramente cognitiva, como, por ejemplo, seguir una serie
de pasos lógicos para detectar dónde se encuentra la avería si se
llega a casa y, al darle al interruptor, la luz no se enciende, y otras
en las que se introducen aspectos emocionales y sociales, como
14 Guía de intervención logopédica en las funciones ejecutivas

puede ser tener una reunión de trabajo con el equipo para diseñar
un nuevo modelo de intervención para conseguir la rehabilitación
de las funciones ejecutivas. De todos modos, resulta complicado
establecer una división clara entre aquello que resulta puramen-
te cognitivo y aquello en lo que participan aspectos emocionales.
Sirva como ejemplo el que acaba de ponerse: cuando se diseña
el programa de rehabilitación en equipo, se accede a la memoria
semántica para echar mano de los conocimientos teóricos sobre
las funciones ejecutivas; se consultan artículos que parecen inte-
resantes o se pide opinión a otros profesionales que se consideren
expertos en el tema; se diseñan algunas ideas que parecen razona-
bles, pero algo indica que no van a funcionar, y se pregunta qué
pensaran los demás sobre una idea que se le acaba de ocurrir: en
este último planteamiento, ¿no existe un componente emocional?
Como muy bien señalan Verdejo-García y Bechara, “una
de las principales características de las funciones ejecutivas es
su independencia del input, es decir, los mecanismos ejecutivos
coordinan información procedente de distintos sistemas de en-
trada (percepciones de distintas modalidades sensoriales), proce-
samiento (atención, memoria o emociones) y salida (programas
motores).
En este sentido, las funciones ejecutivas son responsables tan-
to de la regulación de la conducta manifiesta como de la regu-
lación de los pensamientos, recuerdos y afectos que promueven
un funcionamiento adaptativo. Por otro lado, con el propósito de
alcanzar los objetivos planteados, los mecanismos ejecutivos se
coordinan tanto para recuperar información almacenada en el
pasado (mecanismos de acceso y recuperación de información)
como para estimar y anticipar los posibles resultados de distintas
opciones de respuesta en el futuro (mecanismos de planificación,
intención demorada y toma de decisiones)”.
Elkhonon Goldberg es catedrático de neurología en la Escuela
de Medicina de la Universidad de la Ciudad de Nueva York. En el
año 2001, publicó un magnífico libro titulado El cerebro ejecutivo:
lóbulos frontales y mente civilizada. En esta obra, Goldberg sostie-
ne que suele definirse a las personas por sus defectos y sus virtudes
(los psicólogos más por sus defectos). Así, alguien está dotado para
el idioma, pero es torpe en música, o alguien es bueno en matemáti-
Prólogo 15

cas, pero malo en dibujo. Tales descripciones captan una caracterís-


tica particular de la persona, pero no su esencia. Decir que alguien
es listo para las matemáticas no parece lo mismo que afirmar que
ese alguien es una persona inteligente.
Realmente, las personas inteligentes tienen una inteligencia más
natural, más sencilla, más práctica y más cotidiana. Esta inteligencia
se halla estrechamente ligada al concepto de funciones ejecutivas.
Pero ¿qué se entiende por inteligencia ejecutiva o por capacidad re-
solutiva? Esta pregunta está estrechamente relacionada con la bús-
queda de la inteligencia general o factor G, que despertó la curiosi-
dad de Terman o de Binet. Mozart o Einstein poseían un desarrollo
particular de algunas propiedades específicas de la mente (la musi-
cal en el caso de Mozart o la lógico-matemática en el de Einstein),
pero seguro que nadie se atreve a vaticinar su éxito personal en la
vida o su inteligencia intuitiva o su adaptación adecuada basándose
en que eran buenos para la música o para las matemáticas.
Goldberg se pregunta por el factor I, de inteligente, y cree que sí
existe, ya que parece que los seres humanos están dotados para cap-
tar a las personas inteligentes. Para Goldberg, el rasgo fundamental
que se relacionaría con el factor I se refiere a la capacidad del ser
humano de formarse una idea de sí mismo y de otras personas y
de anticipar sus comportamientos, motivaciones e intenciones. Una
persona inteligente no solo debe ser capaz de prever las consecuen-
cias de su propia conducta, sino que también debe prever las conse-
cuencias de los comportamientos de los demás (lo que se denomina
teoría de la mente). Para Goldberg, esta inteligencia sería la inteli-
gencia ejecutiva (funciones ejecutivas), que se reconoce intuitiva-
mente como “ser inteligente”, el factor I. La eclosión de las ciencias
del cerebro ha generado un creciente interés por comprender los
procesos mentales más complejos, así como los sustratos cerebra-
les de dichos procesos. Cuando Goldberg se refiere al factor  I, lo
relaciona con el concepto de inteligencia ejecutiva, por lo que pue-
de aventurarse que una persona inteligente será aquella que posea
buenas funciones ejecutivas.
El éxito de las funciones ejecutivas radica, pues, en la exactitud
y el grado de precisión con las que una persona pueda realizar
predicciones sobre sus posibilidades y las de los demás, sobre sus
limitaciones y las de los otros. Esto hace que la inteligencia sea
16 Guía de intervención logopédica en las funciones ejecutivas

un proceso ejecutivo requerido para operar en un entorno en el


que haya un alto grado de incertidumbre –como dice Wasberger,
“los especialistas tienen éxito solo en ambientes altamente regula-
res”–. La inteligencia ejecutiva es armonía, equilibrio entre el fun-
cionamiento cerebral. La inteligencia ejecutiva es el director de
orquesta, pero de poco sirve si, en el escenario, solo hay un músi-
co tocando reiteradamente el mismo instrumento. La inteligencia
ejecutiva, además, es la integración precisa de procesos cognitivos
fríos con procesos emocionales cálidos que guían la conducta de
las personas en la resolución de situaciones novedosas y cuya base
fundamental es la predicción en aras de reducir la incertidumbre
en un entorno cambiante para garantizar la propia adaptación, la
supervivencia y la calidad de dicha supervivencia.
Este planteamiento lleva a una nueva cuestión. Cuando se ha-
bla de inteligencia, no deberían centrarse dichas reflexiones en el
plano de la definición del término. Si intenta describirse cómo ope-
ra el cerebro para llevar a cabo un acto mental inteligente o una
conducta inteligente, podrá acercarse más a la comprensión de este
concepto. Una pregunta como qué es la inteligencia puede ser sus-
tituida por cómo operan las funciones ejecutivas.
En el contexto de los procesos implicados en un adecuado fun-
cionamiento ejecutivo, se enmarca uno de los debates cruciales
sobre la naturaleza de las funciones ejecutivas: el de si constitu-
yen un constructo unitario o un sistema multimodal de procesa-
miento múltiple con distintos componentes independientes, pero
interrelacionados. Los modelos actualmente vigentes tienden a
inclinarse hacia la segunda hipótesis, si bien aún existe contro-
versia sobre si las funciones ejecutivas son mecanismos unitarios
funcionalmente inespecíficos, pero altamente adaptables (algo
así como una navaja suiza multiusos), o procesos relativamente
modulares jerarquizados y especializados. La visión de las funcio-
nes ejecutivas como un sistema inespecífico y adaptable asume
que no existen, a priori, regiones especializadas en el desempeño
de funciones particulares, sino, más bien, distintas áreas del cór-
tex prefrontal que responden de manera coordinada cuando el
sistema debe resolver nuevos retos. En este sentido, las funciones
ejecutivas se solapan con el concepto de inteligencia fluida en ter-
minología de Catell o con la capacidad para adaptar de manera
Prólogo 17

óptima los recursos cognitivos en función de las demandas cam-


biantes del entorno.
En cuanto al sustrato neuroanátomico de esta inteligencia ejecu-
tiva, se ha planteado que, en el córtex prefrontal, se hallan las fun-
ciones del ser humano que más lo diferencian de otros seres vivos y
que mejor reflejan su especificidad. La inteligencia, la creatividad, la
ejecución de actividades complejas, la toma de decisiones o el juicio
ético y moral se relacionan con el córtex prefrontal. Uno de los pro-
cesos cognitivos que se ha relacionado con la corteza frontal son,
evidentemente, las denominadas funciones ejecutivas. La conducta
inteligente es el resultado de los ensayos mentales que se llevan a
cabo dentro de la cabeza. Es la consecuencia de la capacidad para
programar, regular, controlar y verificar la conducta. Una conduc-
ta inteligente no es una conducta refleja, sino una elaboración que
obtiene un producto que sirve para resolver una situación. Como
se ha explicado antes, la inteligencia es el encuentro entre el mun-
do externo, que propone situaciones que deben resolverse, y el
mundo interno, que imagina soluciones y resultados de esas posi-
bles soluciones, y el encuentro de ambos mundos se produce en la
corteza prefrontal. Un acto inteligente es un resultado, un producto
que surge de la frenética actividad neuronal en el cerebro. Si es un
producto, tal vez, pueda comprenderse mejor si se sigue la pista al
proceso de fabricación.
Otro aspecto relevante es la participación de otros procesos
cognitivos en el funcionamiento ejecutivo y, a su vez, cómo el fun-
cionamiento y el control ejecutivo afecta a otros procesos cogni-
tivos. Sin un sistema atencional o la memoria operativa, no hay
perspectiva de una actividad mental coherente y las funciones
ejecutivas no podrían operar porque no existiría un campo de ac-
tuación estable para que realizaran su función. Funciones, pues,
como la atención o la memoria de trabajo son necesarias para el
proceso de razonamiento, durante el cual se comparan posibles
resultados, se establecen ordenaciones de dichos resultados y se
elaboran inferencias. En este planteamiento, se propone que la ac-
tividad de las funciones ejecutivas, causada por una determinada
representación, opera no solo como un solucionador de problemas,
sino también como un amplificador para la atención y la memoria
funcional continuadas. Los acontecimientos se energizan por se-
18 Guía de intervención logopédica en las funciones ejecutivas

ñales indicativas de que el proceso ya se evalúa y se encuentra en


vías de solución en función de las preferencias del individuo. La
atribución y el mantenimiento de la atención y de la memoria se
motivan, en primer lugar, por preferencias inherentes al organismo
y, después, por preferencias y objetivos adquiridos sobre la base de
las inherentes.
El matemático Henri Poincaré afirmaba que “inventar es elegir”,
aunque la palabra no sea exacta, ya que quien elige examina cada
elemento de la elección uno a uno. Sin embargo, las posibilidades
estériles no aparecen en la mente del inventor. Nunca aparecen en
su consciencia combinaciones estériles, salvo algunas que rechaza,
pero que, hasta cierto punto, poseen características de combinacio-
nes útiles. Todo sucede como si el inventor fuera un examinador
para el segundo grado que solo tuviera que preguntar a los candida-
tos que hubieran superado un examen previo.
Charles Darwin afirmó que “no es la especie más fuerte la que
sobrevive, ni siquiera la más inteligente, sino aquella que mejor se
adapta a los cambios”. El concepto de funciones ejecutivas abarca
varios procesos interrelacionados que los autores de esta obra han
sabido diseccionar con precisión y claridad. Pero una de las cla-
ves fundamentales para comprender el objetivo fundamental de
las funciones ejecutivas es, precisamente, el entenderlas como pro-
cesos que permiten adaptarse a los cambios, sobre todo, en situa­
ciones de alta incertidumbre para poder llevar a cabo predicciones
que conduzcan a la adaptación en un mundo cambiante. Además,
tal y como los autores han organizado el contenido de esta obra,
se ha añadido un valor fundamental a ese impreciso concepto y
este valor no es otro que anclar el funcionamiento ejecutivo en
los modelos provenientes de la biología evolucionista, lo que es de
admirar.
Todos estos aspectos de un concepto tan poliédrico como es
el de las funciones ejecutivas han sabido recoger y desarrollar con
precisión y de forma sencilla y comprensible los autores de esta
obra, y sin perder, para lograrlo, el rigor científico que siempre se
exige al conocimiento en neuropsicología. Como señala Atkins,
“no debemos temer a la ciencia, la ciencia solo precisa un nivel
de explicación que la haga entendible”, y este libro lo ha logrado
de forma precisa y brillante, ya que sus autores han logrado desa-
Prólogo 19

rrollar uno de los libros sobre funciones ejecutivas más rigurosos


y, a la vez, comprensible y sencillo sobre las funciones ejecutivas;
equilibrio difícil de lograr, pero que ellos han conseguido. Solo me
queda dirigirme a los lectores para decirles “que lo disfruten” como
yo he disfrutado con su lectura y mostrar mi gratitud para con los
autores por haberme ofrecido el regalo de invitarme a escribir este
prólogo.

Javier Tirapu Ustarroz


Introducción

Pese a que el fallecimiento de dos individuos en los suburbios de


San Francisco y París en el año 1861 pueda parecer completamen-
te ajeno al objetivo de la introducción de una Guía de interven-
ción logopédica en las funciones ejecutivas, el hecho es que fue
ese el año en el que fallecieron dos de los pacientes cuyos infor-
mes clínicos han suscitado mayor discusión a lo largo de la historia
moderna en referencia al estudio del las funciones ejecutivas y el
lenguaje respectivamente: los casos de Phineas Gage y Louis Vic-
tor Leborgne. Por un lado, la descripción del Dr. Harlow sobre los
síntomas del trabajador del ferrocarril Phineas Gage tras sufrir el
impacto accidental de una barra en la región inferior medial de su
lóbulo frontal constituye la primera descripción detallada de lo que,
muchos años después, se conocería con el nombre de síndrome del
lóbulo frontal y el origen del estudio anatómico y funcional de las
funciones ejecutivas. Por otro lado, la descripción del Dr. Broca
sobre la lesión cerebral frontal inferior de un artesano que, a los
21 años, perdió el habla tras sufrir uno de los ataques epilépticos
que lo aquejaban desde la infancia constituye el primer pilar sobre
el que se cimentarían tanto las clasificaciones clínicas de la afasia
como los actuales modelos neurocognitivos del procesamiento lin-
güístico. Mas allá de lo puramente anecdótico, la confluencia tem-
poral de estos dos hechos cobra relevancia en el momento actual,
a la luz de la proliferación de estudios recientes que demuestran
22 Guía de intervención logopédica en las funciones ejecutivas

el papel regulador de las funciones ejecutivas en el procesamiento


lingüístico.
Por definición, las funciones ejecutivas se sitúan en la parte más
alta de la jerarquía de los procesos cognitivos y, como tales, poseen
la capacidad de regular las operaciones que tienen lugar en dichos
procesos, como en el caso del lenguaje. Desde los ámbitos de inves-
tigación básica, cada vez hay más modelos teóricos que incorporan
nociones de control ejecutivo en sus propuestas; incluso, algunos
llegan a concebir procesos como la producción del lenguaje como
un conjunto de operaciones ejecutivas que se aplican de manera su-
cesiva sobre un sustrato de representaciones lingüísticas específicas.
Así mismo, desde los ámbitos de investigación clínica, cada vez son
más las evidencias que demuestran el papel causal de las dificulta-
des ejecutivas en algunas de las alteraciones del lenguaje presentes
en diferentes enfermedades neurológicas y trastornos psiquiátricos,
como, por ejemplo, el papel de la memoria operativa en las altera-
ciones sintácticas en psicosis. Siendo esta una realidad asumida a
nivel teórico y experimental, no es menos cierto que, actualmen-
te, existen muy pocos manuales y tratados que sinteticen los datos
existentes sobre el papel de las funciones ejecutivas en la regulación
del lenguaje, y menos aún los que abordan esta cuestión desde una
perspectiva aplicada a las demandas clínicas de los profesionales.
La necesidad de recopilar la información existente al respecto en
guías prácticas como la que aquí se presenta se torna especialmente
acuciante al resaltar que la mayor parte de procedimientos de inter-
vención en rehabilitación y terapia logopédica subyacen a progra-
mas de reentrenamiento en los que el restablecimiento de las ope-
raciones lingüísticas, que los pacientes realizaban con anterioridad
de manera automática, depende, en buena medida, de la práctica
y de la repetición de dichas operaciones de manera controlada e
intencional.
Por todo ello, se considera que la profundización en el conoci-
miento de las funciones ejecutivas constituye un objetivo formativo
indispensable para la labor del logopeda, que, hoy por hoy, sigue es-
tando ausente tanto en los manuales propios de la disciplina como
en las aulas de las universidades que imparten dichos estudios.
Con esta guía, pretende ayudarse a subsanar el vacío existente y
animar a los logopedas y a otros profesionales de campos afines a
Introducción 23

profundizar en un ámbito que enriquecerá sus conocimientos sobre


el funcionamiento de los procesos lingüísticos y sus habilidades de
evaluación e intervención en los pacientes que posean alteraciones
del lenguaje.
Para terminar, queremos dedicar este trabajo a Olimpia, Samuel,
Patricia y Juan Manuel.
Parte I

Definición, alteraciones
y evaluación de las
funciones ejecutivas
Las funciones ejecutivas 1

1.1. Concepto de función ejecutiva

El concepto funciones ejecutivas es relativamente nuevo en psico-


logía y neurociencia y remite a un conjunto de procesos complejos
situados en la parte más alta de la jerarquía de operaciones cogniti-
vas responsables del control de la conducta de los individuos. Pese
a que el término no fuera acuñado por Brenda Milner hasta princi-
pios de los años ochenta, el interés por los mecanismos que se con-
ceptualizan bajo este apartado podrían remontarse muy lejos en la
historia del conocimiento. Así, el estudio científico de las funciones
ejecutivas es heredero, en parte, del prolijo interés tanto filosófico
como teológico sobre conceptos como el de libre albedrío, inten-
cionalidad o voluntad como capacidades distintivas de la especie
humana. Desde ciertos postulados dualistas, las digresiones sobre
estos conceptos fueron dirigidas por muchos a la confirmación de la
influencia de la mente inmaterial sobre el sistema nervioso. Sin em-
bargo, ya a mediados del siglo xix, se demostró que pacientes con
lesiones frontales, como en el conocido caso de Phineas Gage, po-
dían perder su capacidad de hacer planes y tomar decisiones adap-
tativas socialmente o realizar juicios morales vinculando, por tanto,
la integridad de dichas habilidades a la del sistema nervioso. Junto
a estos hallazgos, la descripción de actividad cerebral frontal previa
a la ejecución de un movimiento (en torno a 800 ms antes) contri-
28 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

buyó a consolidar la idea de que la intencionalidad es un proceso


cognitivo con sustrato neurofisiológico. Sin embargo, lejos de cerrar
el debate, estos estudios motivaron el inicio del estudio científico
de las funciones ejecutivas. A este respecto, filósofos de la cien-
cia, como Mario Bunge, establecen como definición de intenciona-
lidad o libre albedrío aquellos procesos conductuales o cognitivos
que, lejos de ser independientes de las condiciones antecedentes o
plenamente controlados por la estimulación sensorial, están dirigi-
dos internamente y bajo el control de procesos conceptuales. Sin
embargo, siendo este sin duda uno de los temas centrales que ha
dirigido la investigación en este ámbito, la psicología cognitiva mo-
derna definió el objeto de estudio en funciones ejecutivas de forma
más amplia. En particular, serían aquellos mecanismos implicados
en la regulación, la supervisión y el control del resto de operaciones
cognitivas y conceptuales llevadas a cabo por el sistema de proce-
samiento de los seres humanos. Al menos, pueden identificarse dos
importantes campos de aportaciones tempranas al concepto actual
de funciones ejecutivas, que pasarán a revisarse a continuación: la
psicología cognitiva y la neuropsicología.
Ya a finales del siglo xix, uno de los considerados padres de
la psicología cognitiva, el norteamericano William James, introdu-
jo el concepto de procesamiento controlado. En particular y en el
contexto del estudio de la clasificación de los procesos atenciona-
les, formuló una de las primeras distinciones entre procesos auto-
máticos, al hablar de atención involuntaria o exógena o controlada
por las características de la estimulación externa, y procesos con-
trolados o de atención voluntaria, regulados de manera endógena.
Pero no sería hasta casi los años setena cuando se caracterizarían
de manera más detallada tales operaciones controladas al descri-
bir la estructura de la memoria humana por Atkinson y Shiffrin.
En su trabajo, estos autores plantean la distinción entre estructu-
ras o almacenes de memoria (la memoria a corto plazo), por un
lado, y los procesos de control de la información almacenada, por
el otro. En términos actuales, esta distinción entre estructuras y
procesos equivaldría a la distinción entre la información conte-
nida en la memoria del ordenador y los programas que operarían
sobre dicha información. A lo largo de los años setenta, el concep-
to de procesos de control fue desarrollado de manera explícita o
Las funciones ejecutivas 29

implícita en dos direcciones: la idea de la existencia de sistemas in-


dependientes responsables de los procesos de control y el desarro-
llo de la diferenciación entre procesos controlados y automáticos.
El trabajo de los investigadores en los años posteriores impulsó la
consecución de definiciones cada vez más operativas del concepto.
Entre las características de dichos procesos, se destacaron las de
requerir atención, ser operaciones simples, unitarias y controla-
das, limitadas por la capacidad de almacenamiento a corto plazo,
fáciles de adoptar y modificar, responsables de controlar el flujo
de información entre el almacenamiento a corto y largo plazo y
capaces de mejorar la ejecución conductual de manera rápida.
Desde otra perspectiva de investigación, la consolidación de la
neuropsicología como disciplina vino profundamente impulsada
por la aparición de nuevos trabajos de investigación que ponían
en relación los déficits conductuales de pacientes en distintos test
de evaluación psicológica con distintos patrones de lesión cerebral.
Entre los factores históricos que contribuyeron a tal consolida-
ción, cabría destacar: las secuelas en los pacientes supervivientes
de las guerras mundiales; los avances en neurocirugía –la resección
quirúrgica de porciones de cerebro permite observar la conducta
resultante ante lesiones bien definidas–, y los avances en psicome-
tría y estadística –que permiten el desarrollo de los primeros test
psicológicos que comienzan a ser aplicados a pacientes con lesión
cerebral–. Uno de los primeros autores en establecer la relación
entre lóbulos frontales y lo que hoy se llaman funciones ejecutivas
fue Alexánder R. Luria. El autor señaló que los lóbulos frontales
serían la estructura esencial para la organización de la actividad
intelectual, que incluiría la programación de dichos actos intelec-
tuales y la supervisión de su ejecución. Mediante la observación
de pacientes con lesiones en los lóbulos frontales, Luria describiría
una serie de “trastornos en la iniciativa, motivación, formulación
de metas y planes de acción y el autocontrol de la conducta, aso-
ciados a lesiones frontales”. En los años posteriores, comenzarían
a proliferar los datos de investigación sobre las consecuencias de
las lesiones frontales. Así, por ejemplo, la asociación entre los erro-
res perseverativos en el test de clasificación de cartas de Wisconsin
(WCST, que será descrito en los siguientes apartados) y las lesiones
en los lóbulos frontales fue originalmente establecida por Brenda
30 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

Milner en 1963. En su trabajo, la autora encontró que pacientes con


focos epilépticos en el córtex prefrontal dorsolateral cometían más
errores perseverativos (incapacidad para cambiar una regla de cla-
sificación simple cuando les era requerido) que los pacientes con
focos orbitofrontales, temporales o parietales. Pese a que estudios
de revisión posteriores han cuestionado ampliamente la especifici-
dad del WCST en relación con la evaluación de las lesiones fronta-
les, sin duda, trabajos como este resultaron altamente inspiradores
para psicólogos cognitivos y neuropsicólogos en las décadas poste-
riores, lo que ha motivado un incremento exponencial del volumen
de investigaciones al respecto. De este modo, la investigación neu-
ropsicológica ha contribuido con un amplio número de tareas al
estudio de las funciones frontales en el contexto del daño cerebral
como, por ejemplo, los test de fluidez verbal (FAS), los de planifi-
cación (la torre de Londres o la torre de Hanói), los de memoria
operativa (tareas n-back), los de tareas de cambio atencional (trail
making test o TMT), los de inhibición (go/no go) y los de atención
sostenida o selectiva (tareas CPT o continuous performance tasks),
tal y como se describirá en detalle en el capítulo 3, sobre evalua-
ción de las funciones ejecutivas.
Durante los años ochenta, la acumulación de datos experimen-
tales y neuropsicológicos precedió a la aparición de los primeros
modelos de control ejecutivo e intentos de definiciones operativas
sobre este concepto. Así, en el año 1982, Muriel Lezak utiliza por
vez primera el término funciones ejecutivas tal como se conoce hoy
en día. En su trabajo titulado El problema de la evaluación de las
funciones ejecutivas, la autora define dichas funciones como las
capacidades mentales esenciales para llevar a cabo una conducta
eficaz, creativa y adaptada socialmente (Lezak, 1995). En su formu-
lación, la autora, basándose en los postulados de Luria, agrupa los
componentes o conjuntos de operaciones que, bajo una perspectiva
jerárquica, permitirían explicar cómo los seres humanos desarro-
llan conductas intencionales. De este modo, el primer componente
de las funciones ejecutivas sería la formulación de metas, definida
como la capacidad de generar y seleccionar objetivos o estados de-
seables en el futuro. El segundo componente, una vez formulado el
objetivo conductual o meta del individuo, implicaría la planificación
o selección de las acciones necesarias para alcanzar el objetivo y su
Las funciones ejecutivas 31

correcta secuenciación temporal. En tercer lugar, el componente


denominado desarrollo implicaría capacidades más básicas como
las de iniciar, detener, mantener y cambiar entre acciones planifica-
das. El cuarto y último componente de la función ejecutiva, denomi-
nado ejecución, guardaría relación con la capacidad de supervisar,
ajustar o corregir las acciones puestas en marcha en pro de la con-
secución del logro.
Entre las principales aportaciones de este modelo, está el pro-
porcionar un punto de partida para el desarrollo de la investigación
científica de las funciones ejecutivas. En este sentido, el modelo pro-
porciona un inventario concreto de las habilidades que deben ser
objeto de análisis científico respecto a las funciones ejecutivas. Es
importante señalar que, hasta el momento del surgimiento del mo-
delo de Muriel Lezak, las funciones ejecutivas representaban una
suerte de paraguas conceptual o cajón de sastre que aglutinaba to-
das aquellas conductas, habilidades y procesos cognitivos que exce-
dían los límites de procesos básicos como la percepción, la atención,
la memoria, etc. Además, el modelo describe el conjunto de rela-
ciones que se establecen entre los componentes descritos, donde
existirían procesos de alto nivel y alta abstracción (al hablar del es-
tablecimiento de metas) y procesos de bajo nivel o baja abstracción
(detección de errores), cuya relación jerárquica permitiría explicar
cómo se articulan las operaciones conducentes a la generación de la
conducta intencional. En los siguientes apartados, se describirán los
principales escollos con los que se ha encontrado la investigación
en las dos décadas posteriores a la formulación del modelo, así como
las vías de solución propuestas por diferentes autores, que consti-
tuyen la base de los modelos teóricos actuales sobre las funciones
ejecutivas.

1.2. Limitaciones metodológicas y conceptuales

La investigación durante los años ochenta y noventa comenzó a


poner de manifiesto una serie de problemas respecto al estudio de
las funciones ejecutivas. Así, en su trabajo monográfico Metodolo-
gía de la función frontal y ejecutiva, Patrick Rabbitt (1997) seña-
la la ausencia de definición operativa de muchas de las supuestas
32 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

funciones ejecutivas. Profundizando en dicha crítica, Rabbitt señala


la falta de delimitación entre procesos ejecutivos, conductas que
requieren procesos ejecutivos y tareas que presentan demandas
ejecutivas. A modo de ejemplo, podría categorizarse una conducta
verbal soez e inapropiada de un paciente con daño cerebral como
conducta desinhibida, pero resultaría mucho menos claro que dicha
conducta estuviese motivada por el fracaso de un supuesto proceso
cognitivo inhibitorio o que dicha conducta guarde relación con la
ejecución de un test psicológico de inhibición como en el caso de
una tarea go/no go. Añadiendo aún más confusión, Rabbitt destaca
el frecuente uso inconsistente e intercambiable de las definiciones,
tanto psicológicas como anatómicas, de las funciones ejecutivas y
frontales, donde cada vez es más clara la evidencia de que el pro-
cesamiento ejecutivo subyace a la activación de redes cerebrales
ampliamente distribuidas dentro y fuera de los lóbulos frontales.
A estos problemas conceptuales habría que añadirles, al menos,
dos importantes problemas metodológicos. El primero guarda re-
lación con el hecho de que los test y pruebas empleadas para me-
dir el rendimiento ejecutivo son a menudo, por definición, pruebas
multifactoriales o para cuya ejecución son necesarias múltiples
operaciones mentales ejecutivas y no ejecutivas. Sin duda, se trata
de un problema de difícil abordaje, ya que la puesta en marcha de
procesos de control implica necesariamente la presencia de otros pro-
cesos que deben ser controlados. En el contexto de la evaluación,
este problema hace difícil distinguir cuál de dichos procesos es el
responsable último de la alteración de la conducta. El segundo pro-
blema metodológico concierne a la aparente ineficacia del método
clásico de la neuropsicología de las disociaciones funcionales para
identificar procesos ejecutivos. El método de las disociaciones per-
mite identificar procesos cognitivos independientes entre sí. Para
ello, se requieren dos sujetos con lesiones cerebrales diferentes (1 y
2) y dos tareas experimentales (A y B). El requisito para describir
una disociación es que cada uno de los sujetos muestre dificultades
en una de las tareas y muestren preservada la ejecución en la otra
tarea (por ejemplo, el sujeto 1 solo hace mal la tarea A; el sujeto
2 solo hace mal la tarea B), lo que demuestra independencia ana-
tómica-funcional entre los procesos. A este respecto, como señala
Joaquín Fuster (2008), los estudios lesionales han resultado insu-
Las funciones ejecutivas 33

ficientes a la hora de identificar las partes de la corteza prefron-


tal que desempeñan subprocesos ejecutivos, dado que ni la corteza
prefrontal ni ninguna de sus porciones parece cumplir un papel úni-
co y específico respecto a los procesos ejecutivos.

1.3. Clasificación de las funciones ejecutivas


y modelos de procesamiento

1.3.1. Hacia una clasificación de las funciones ejecutivas

Ante la situación descrita en el apartado anterior, diferentes auto-


res han señalado una vía para erradicar estas dificultades y lograr
una clasificación operativa de las funciones ejecutivas organizada
en seis pasos (véase cuadro 1.1; Rabbitt, 1997).
El proceso comenzaría, en primer lugar (1.º), por intentar dis-
tinguir conductualmente entre las situaciones que requerirían un
procesamiento ejecutivo de aquellas que no lo necesitarían; todo
ello teniendo como objetivo el desarrollo de una taxonomía fun-
cional que permita distinguir entre ejecución, habilidades o con-
ductas que son características de la función ejecutiva de aquellas
que no lo son. El siguiente paso (2.º) implicaría postular los pro-
cesos subyacentes a tales conductas seleccionando aquellos que
realmente tengan la posibilidad de operar en un número amplio
de situaciones y tareas para, así, demostrar su capacidad de ser
generalizados.
A partir de este punto, las posibles líneas de trabajo para de-
mostrar la validez de los procesos propuestos son varias. Una de
ellas implicaría, por un lado, (3.º) la búsqueda de correlaciones
significativas o asociaciones entre las tareas que, presumiblemen-
te, miden el mismo proceso y, por el otro, (4.º) la separación clara
de otros grupos de procesos ejecutivos o búsqueda de disociacio-
nes. Otra fuente potencial de validación procede del (5.º) estudio
de diferentes grupos clínicos de los que podrían esperarse distin-
tos grados de disfunción ejecutiva. Por último, (6.º) la ayuda de
un modelo teórico claramente definido y configurado proporcio-
nará una estructura profunda sobre la que cimentar el estudio de
las bases anatómicas de los procesos ejecutivos tratados.
34 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

Cuadro 1.1.  Propuesta de fases para lograr la generación


de una clasificación operativa de las funciones ejecutivas
Fases Objetivos
1. Identificación de situacio- Establecer un conjunto de situaciones que requieran
nes y tareas con deman- un procesamiento controlado y no puedan resolverse
das ejecutivas. de manera automática. Identificar un conjunto de ta-
reas complejas sobre las que estudiar el tipo de pro-
cesos cognitivos que se ponen en marcha.
2. P
 roposición de procesos Evitar el uso reiterado de nomenclaturas ambiguas
ejecutivos subyacentes. precedentes para tratar de adoptar una clasificación
basada en la evidencia y cuyos conceptos sean sufi-
cientemente amplios.
3. B
 úsqueda de asociaciones. Verificar experimentalmente que la ejecución en si-
tuaciones con demandas ejecutivas supuestamente
comunes se alteran a la vez (análisis de correlaciones,
técnicas factoriales, etc).
4. Búsqueda de disociaciones. Verificar experimentalmente que la ejecución en si-
tuaciones con demandas ejecutivas supuestamente
diferentes muestran disociaciones funcionales (se alte-
ran independientemente unas de otras).
 omparación de grupos
5. C Identificar la presencia de alteraciones ejecutivas espe-
clínicos con diferentes cíficas en grupos clínicos para verificar la robustez de
grados de alteración. los procesos ejecutivos propuestos.
6. E mpleo de modelos teó- Considerar los hallazgos de los modelos experimen-
ricos y neuroanatómicos. tales y las evidencias neuroanatómicas que orienten y
faciliten el establecimiento de consenso con la investi-
gación de otras disciplinas.

Cuadro 1.2.  Resumen de tres taxonomías de situaciones


que requerirían del control ejecutivo
Autores Situaciones
Norman 1. Cuando la complejidad o peligrosidad de una tarea supera el
y Shallice, nivel rutinario y deben seleccionarse y ordenarse secuencias de
1986. respuestas apropiadas.
2. Situaciones en las que las respuestas requeridas no están bien
aprendidas o contienen secuencias de acción novedosas.
3. Aquellas que implican planificación y toma de decisiones.
4. Las que conllevan corrección de errores.
5. Situaciones en las que debe frenarse una tendencia habitual o
una tentación.
Las funciones ejecutivas 35

Rabbitt, 1. Tareas novedosas que precisan la formulación de metas, la pla-


1997. nificación y la elección entre distintas secuencias alternativas de
conducta en función de sus distintas probabilidades de éxito.
2. Situaciones en las que se requiera una búsqueda activa, estraté-
gica o planificada de información en la memoria promovida por
el control voluntario.
3. Aquellas donde es necesario iniciar nuevas secuencias de acción e
interrumpir otras o, lo que es lo mismo, la habilidad de cambio entre
secuencias de respuestas o entre aspectos del medio distintos.
4. Para la prevención de respuestas sociales inadecuadas en fun-
ción del contexto.
5. Para la ejecución de tareas duales que deben ser alternadas de
forma rápida.
6. Para monitorizar la ejecución con el fin de detectar y corregir
los errores.
7. Aquellas que sean accesibles a la conciencia.
Stuss 1. Cuando la información para ser procesada es nueva.
y Alexander, 2. Cuando una información antigua o ya conocida debe ser consi-
2000. derada de forma novedosa.
3. Cuando el nivel de complejidad de la tarea impide que pueda
resolverse mediante procedimientos rutinarios.

Siguiendo la propuesta anterior, diferentes autores han seña-


lado, en primer lugar, situaciones que requerirían la entrada en
funcionamiento del control ejecutivo (cuadro 1.2) y en las que el
procesamiento automático resultaría insuficiente para satisfacer las
demandas de la tarea, como en el caso de situaciones nuevas, peli-
grosas o altamente complejas.
Existen asimismo soluciones en relación con el segundo propósito
para la operativización de las funciones ejecutivas. Por ejemplo, Shallice
propone un conjunto de funciones no rutinarias que resultarían afecta-
das tras la lesión de los lóbulos frontales y el conjunto de tareas capaces
de medirlas. Las hipotéticas funciones ejecutivas son: detección de las
dimensiones relevantes en tareas de clasificación (tareas de cambio de
set atencional), detección de anomalías (tareas oddball de novedad),
inducción de planes relevantes (tarea Brixton de anticipación espacial),
preparación a corto y largo plazo de acciones o eventos específicos (ta-
reas de respuesta demorada y tareas de decisión múltiple), planificación
de contingencias y resultados esperables (torre de Londres), inhibición
36 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

de respuestas prepotentes (test de Stroop) y verificación de los conteni-


dos de la memoria episódica (tareas de recuerdo; véase una descripción
detallada de las tareas mencionadas en el capítulo 3).
Respecto al tercer propósito en relación con la búsqueda de aso-
ciaciones entre las tareas que, presumiblemente, miden el mismo pro-
ceso, las metodologías factoriales como el análisis de componentes
principales proporcionan información estadística sobre el grado de
relación matemática entre las puntuaciones de distintas tareas o test
en un conjunto de sujetos. Estas han sido empleadas para examinar
la estructura interna de las baterías de evaluación de las funciones
ejecutivas, y se ha postulado que cada factor matemático resultante, o
conjunto de puntuaciones agrupadas por su grado de relación entre
sí, podría representar un proceso ejecutivo relativamente indepen-
diente. A modo ilustrativo y pese a que los procesos mencionados no
serán desarrollados en mayor profundidad hasta el siguiente capítu-
lo, el cuadro 1.3 resume los resultados de seis estudios en los que la
aplicación de dicha metodología a los resultados de diversas pruebas
de evaluación de los procesos ejecutivos y del control atencional per-
mitió a los autores proponer los constructos cognitivos subyacentes.
Respecto a la cuarta propuesta sobre la separación de procesos
ejecutivos o búsqueda de disociaciones y a la quinta sobre el estu-
dio de diferentes grupos clínicos de los que cabría esperar distintos
grados de disfunción ejecutiva y distintos componentes de procesa-
miento alterados, existen, por ejemplo, evidencias de disociaciones
entre grupos clínicos sobre procesos como el cambio atencional y el
control de la interferencia. Así, las alteraciones en el cambio aten-
cional (dificultades para reorientar la atención entre diferentes atri-
butos perceptivos) caracterizan de forma predominante a pacientes
con traumatismo craneoencefálico, en los que están relativamente
preservadas otras capacidades atencionales como el control de la
interferencia (dificultades para ignorar la presencia de estímulos
distractores durante la realización de una tarea dada). Por otro lado,
se ha demostrado que las alteraciones del control de la interferen-
cia parecen prototípicas de los pacientes con esquizofrenia (medi-
das en tareas clásicas como el test de Stroop), pero estos muestran
relativamente preservadas como grupo sus habilidades de cambio
atencional (medidas mediante el test TMT; véase una descripción
detallada de estos dos test en el capítulo 3).
Las funciones ejecutivas 37

Cuadro 1.3.  Estudios factoriales de asociaciones


entre tareas de función ejecutiva
Autores Muestra Test Constructos factoriales
Mirsky, Anthony n = 203 sujetos WAIS, tarea de Atención focalizada
y Duncan, 1991. con alteraciones cancelación, WCST, o ejecutiva, cambio,
psiquiátricas y Stroop, TMT y CPT. mantenimiento y
neurológicas y codificación.
controles sanos.
n = 435 niños sanos.
Boone, Ponton, n = 250 sujetos WAIS, figura de Rey, Flexibilidad cognitiva,
Gorsuch, con alteraciones FAS, WMS, WCST, velocidad de
González y psiquiátricas y Stroop y ACT. procesamiento y
Miller, 1998. neurológicas y atención básica o
controles sanos. dividida y memoria a
corto plazo.
Pineda, n = 100 controles FAS, WCST, Stroop, Organización y
Merchan, sanos. TMT. flexibilidad, velocidad
Rosselli y Ardila, de procesamiento,
2000. control inhibitorio y
fluidez verbal.
Spikman, Kiers, n = 60 controles Stroop, tarea de Control y velocidad
Deelman y Van sanos. distracción con de reacción.
Zomeren, 2001. n = 60 pacientes tiempo de reacción,
con traumatismo PASAT, tarea dual
craneoencefálico. con tiempo de
reacción, TMT,
puntuación LOC,
PERSREL.
Bate, Mathias y n = 35 pacientes TEA, Stroop, SDMT, Selección, cambio,
Crawford, 2001. con traumatismo WMS-R Digit Span, mantenimiento y
craneoencefálico. test de Ruff de atención dividida.
n = 35 controles atención selectiva y
sanos. PASAT.
Ríos, Periáñez n = 29 pacientes WCST, Stroop y TMT. Flexibilidad
y Muñoz- con traumatismo cognitiva, control
Céspedes, 2004. craneoencefálico. de la interferencia,
n = 28 controles memoria operativa
sanos. y velocidad de
procesamiento.
38 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

Respecto a la sexta propuesta sobre la utilización de modelos


teóricos claramente definidos y estructurados para proporcionar
una estructura profunda sobre la que cimentar el estudio de las ba-
ses anatómicas de los procesos ejecutivos, cabría señalar que quizá
uno de los modelos de control ejecutivo más influyentes en la his-
toria de la psicología y la neurociencia cognitivas sea el modelo de
atención para la acción de Norman y Shallice (1986), en el que se
definen los mecanismos de procesamiento cognitivo para el control
de la conducta automática e intencional.
En los siguientes apartados, se describe dicho modelo, así como
otros de especial relevancia para los objetivos del presente libro, por
cuanto representan la base teórica para la comprensión de muchas
de las alteraciones lingüísticas asociadas a disfunciones ejecutivas.

1.3.2. El SAS de Norman y Shallice

El modelo consta de tres subcomponentes encargados de la regu-


lación de la acción: los esquemas de acción, el planificador de com-
petición y el sistema atencional supervisor o SAS (del inglés, action
schemas, contention scheduling y supervisory attentional system). En
el corazón del modelo, reside la noción de unidad de control de
esquema o de representaciones del repertorio de respuestas de un
individuo. Estos esquemas designan unidades que controlan accio-
nes sobreaprendidas específicas y que pueden corresponder tanto a
movimientos explícitos simples o complejos (mover un brazo) y a
secuencias de movimientos (peinarse) como a la activación de es-
quemas complejos o guiones (ir a hacer la compra). Las unidades de
control de esquema reciben entradas (inputs) procedentes de fuen-
tes tanto internas como externas al organismo. En algunas ocasio-
nes de novedad o peligro, diversas unidades de esquema pueden ser
activadas simultáneamente. En dichas situaciones, resulta necesario
un proceso de control que asegure la selección del esquema adecua-
do a las demandas de la situación. Norman y Shallice (1986) postu-
laron dos tipos de procesos de selección o de control. En primer lu-
gar, definen un tipo de proceso de selección (contention scheduling
o mecanismo de inhibición lateral) que actuaría de modo pasivo
en tareas familiares o sencillas, por el cual los esquemas activados
Las funciones ejecutivas 39

competirían por manifestarse conductualmente mediante mecanis-


mos de inhibición mutua determinada por la cantidad de activación
alcanzada por cada esquema (intensidad de la señal de entrada, fre-
cuencia de uso, recencia, etc.). Cuando la competición entre esque-
mas no resuelva el conflicto por sí misma, se requerirá la puesta en
marcha de un segundo mecanismo de selección denominado siste-
ma atencional supervisor (SAS).

Figura 1.1.  Modelo del sistema atencional supervisor (SAS)


de Norman y Shallice.

Según estos autores, el SAS es esencial para asegurar la flexi-


bilidad de la conducta, pues su función consiste en responder ante
situaciones novedosas o altamente complejas. Sería un mecanismo
atencional que, mediante el control intencional del individuo, envia-
ría señales de activación o inhibición a los esquemas con el fin de
resolver el conflicto. Pese a que las versiones iniciales del modelo
planteaban el SAS como una entidad única, los autores, en trabajos
recientes, indican que dicho sistema supervisor participaría en, al
menos, ocho subprocesos diferentes, entre los que estarían incluidos
la memoria operativa, la monitorización, el rechazo de esquemas, la
generación espontánea de esquemas, la adopción de distintas estrate-
gias de procesamiento, el establecimiento de metas, la recuperación
40 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

de información de la memoria episódica y el marcador de la realiza-


ción de intenciones demoradas. Es importante señalar que el mode-
lo incorpora un tercer mecanismo de acción lenta situado al mismo
nivel del SAS responsable de la selección y el mantenimiento de la
activación de esquemas a largo plazo denominado vía motivacional.
Dicha vía constituye un puente de comunicación entre los determi-
nantes motivacionales y cognitivos de la conducta intencional, que,
a menudo, son tratados de manera independiente en el ámbito de la
investigación básica.

1.3.3. Modelos de procesamiento cognitivo


que incorporan mecanismos de control

La influencia de mecanismos de supervisión y regulación de la con-


ducta como el SAS descrito en el modelo de Norman y Shallice ha
trascendido tanto a los modelos de procesamiento de la memoria
operativa o la producción lingüística como a los recientes modelos
anatómico-funcionales sobre el control de la conducta intencional. A
continuación, se describen a modo de ejemplo dos modelos cognitivos
y un modelo anatómico-funcional que implementan de forma explí-
cita o implícita las nociones del SAS. La elección de dichos modelos
cumple el doble objetivo de ejemplificar la forma en la que estos han
incorporado nociones de control y de introducir algunos conceptos
claves para el desarrollo de los apartados subsiguientes de esta obra.
En primer lugar, los procesos de control se han vinculado al fun-
cionamiento de la memoria operativa mediante el concepto de eje-
cutivo central definido por Alan Baddeley. El concepto de memoria
operativa deriva del concepto de memoria a corto plazo y propor-
ciona un marco teórico para comprender la función del almacena-
miento temporal y la manipulación de información durante la eje-
cución de tareas cognitivas complejas. En su formulación inicial, el
modelo de la memoria operativa propone la existencia de dos tipos
de componentes: los de almacenamiento y el ejecutivo central. Los
dos componentes de almacenamiento (agenda visoespacial y bu-
cle fonológico) serían sistemas subsidiarios relativamente pasivos
y responderían, principalmente, a estimulación visoespacial y ver-
bal-acústica, mientras que el ejecutivo central sería un componente
Las funciones ejecutivas 41

de control. Entre las funciones más destacadas del ejecutivo central,


destaca la de coordinar información de los diferentes subsistemas.
Se propone como el responsable de los procesos de selección, inicia-
ción y finalización de tareas. Baddeley equipara el ejecutivo central
con el SAS de Norman y Shallice. Los lóbulos frontales serían la es-
tructura cerebral más importante en este componente. Por su parte,
el bucle fonológico-articulatorio sería responsable del almacenaje
de información verbal y acústica. Se compone, a su vez, de dos sub-
sistemas: el almacén fonológico de memoria (capaz de crear huellas
de memoria de material acústico o verbal durante unos segundos) y
otro subsistema que, mediante ensayos articulatorios subvocales o
repaso verbal, mantendría la información en el almacén fonológico
durante más tiempo. Se ha señalado que este componente podría
residir en las áreas 40 y 44 de Brodmann. La agenda visoespacial
sería el segundo componente pasivo del modelo responsable de la
manipulación y el almacenamiento temporal de información visual
y espacial, más representado en el hemisferio derecho del cerebro
(áreas 6, 19, 40 y 47 de Brodmann). Recientemente, Baddeley ha
propuesto la existencia de un cuarto sistema denominado buffer
episódico (véase figura 1.2). Se trataría de un componente con capa-
cidad de almacenamiento temporal limitada y que es el responsable
de la integración de información de diversas fuentes (mediante el
uso de un código multidimensional). Proporciona un puente entre
el bucle fonológico y la agenda visoespacial y se asume bajo el con-
trol del ejecutivo central, por lo que queda neuroanatómicamente
vinculado a las regiones prefrontales derechas del cerebro humano.
Como irá viéndose a lo largo de los distintos apartados de este y
otros capítulos, la memoria operativa constituye un proceso central
en muchas de las operaciones lingüísticas que tienen lugar durante
la comprensión y la producción del lenguaje en los distintos niveles
de análisis del lenguaje desde el procesamiento de fonemas al de
palabras, oraciones o textos.
Otro de los ejemplos más notables para la logopedia en rela-
ción con los procesos ejecutivos implicados en la regulación de la
conducta lingüística es el modelo de la producción del lenguaje
de Levelt (1989). El modelo explica los mecanismos de super-
visión verbal durante la producción mediante tres mecanismos
de bucle conceptual, interno y perceptivo. De acuerdo con esta
42 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

teoría existiría un monitor o supervisor central único localizado


en el sistema de conceptualización responsable de mantener la
información abstracta sobre el mensaje que desea ser transmiti-
do (figura 1.3).

Ejecutivo central

Agenda Buffer Bucle


visuoespacial episódico fonológico

Memoria Memoria Memoria


semántica episódica verbal
visual a largo plazo

FIgura 1.2. Modelo de la memoria de trabajo de Baddeley.

Conceptualización

MONITOR

Mensaje preverbal Bucle conceptual

Codificación gramatical

Selección de lemas Comprensión


Marco sintáctico del habla

Codificación fonológica
Bucle interno
Representación fonémica

Bucle auditivo
Plan fonético

Articulación

Habla audible

FIgura 1.3. Modelo de producción de Levelt.


Las funciones ejecutivas 43

Este sistema de monitorización recibe información del bucle


conceptual, el bucle interno y el bucle auditivo. La misión de los
respectivos bucles consistiría en supervisar o confirmar la ade-
cuación de las sucesivas representaciones del mensaje preverbal
en relación con la intención del hablante e implementar cambios
que disminuyan la probabilidad de producir errores del habla.
En primer lugar e inmediatamente después de la conceptua-
lización del mensaje, el bucle conceptual sería el responsable de
confirmar que la representación del mensaje preverbal generado
corresponde a los conceptos que han sido activados en el siste-
ma conceptual. En segundo lugar, el bucle interno sería respon-
sable de comprobar que el plan de habla codificado mediante la
activación de las representaciones morfológicas prearticulatorias
corresponden a los conceptos inicialmente activados. Este bucle
interno tiene acceso a códigos abstractos, esto es, a los niveles de
planificación gramatical y fonológico. Finalmente, el bucle auditi-
vo sería el responsable de la detección de errores articulados por
medio del sistema de comprensión una vez que el habla ha sido
emitida.

1.4. Las funciones ejecutivas


en el procesamiento lingüístico

La incidencia del procesamiento ejecutivo en las distintas fases y


niveles del procesamiento lingüístico puede considerarse trans-
versal tanto en condiciones normales como patológicas.
A continuación, se revisan algunos de los diferentes niveles
de análisis en los que el procesamiento lingüístico podría venir
dirigido por procesos de control ejecutivo. En particular, van a
examinarse las aportaciones realizadas en el ámbito de la com-
prensión, el acceso léxico, el procesamiento de textos, la produc-
ción y el procesamiento del discurso. Lejos de pretender llevar
a cabo una revisión sistemática, el siguiente apartado trata de
proporcionar al lector algunos ejemplos de la literatura reciente
sobre situaciones normales y patológicas en las que el procesa-
miento lingüístico estaría mediado por distintas operaciones de
carácter ejecutivo.
44 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

1.4.1. Comprensión

La influencia de las funciones ejecutivas en el proceso de compren-


sión oral del lenguaje ha sido puesta de manifiesto con relación al
concepto de memoria operativa. Así, por ejemplo, parece existir
un estrecho vínculo entre el mecanismo de repaso verbal descrito
en el modelo de Baddeley y la velocidad de codificación percep-
tiva del lenguaje. En este sentido, comienzan a existir evidencias
que ponen de manifiesto que algunas de las dificultades de lenti-
tud en la codificación oral de ciertos pacientes con lesión cerebral
e, incluso, de ciertos usuarios de implantes cocleares podrían es-
tar relacionados con una baja capacidad de la memoria operativa.
Por su parte, en el ámbito de la comprensión del lenguaje escrito,
recientes trabajos longitudinales sobre dislexia han revelado que,
además de las dificultades en el procesamiento a nivel fonológico
característicos de este trastorno, en torno a un 60% de dichos in-
dividuos manifiestan problemas en la orientación de la atención
visoespacial en fases tempranas de su escolarización que pronosti-
caron dificultades futuras en la lectura. Pese a que sería incorrecto
conceptualizar la complejidad de la dislexia en términos de dificul-
tades visuales, los resultados de estos trabajos podrían ofrecer al
terapeuta una herramienta adicional por la cual el entrenamiento
de habilidades específicas de control de los mecanismos de orien-
tación espacial de la atención visual podrían resultar de utilidad
en la práctica clínica para mejorar la efectividad de la intervención
logopédica en dislexia.
Las dificultades en memoria operativa también han puesto de
manifiesto su influencia durante la comprensión del lenguaje a nivel
oracional. Así, por ejemplo, los pacientes con daño cerebral con di-
ficultades de memoria operativa tienden a mostrar mayor lentitud y
esfuerzo que sujetos sanos en tareas de repetición de frases en con-
diciones análogas a las de las conversaciones naturales (interferen-
cia, habla simultánea o ruido ambiental). Aun en personas mayores
sanas, una buena capacidad en memoria operativa se ha relacionado
con un buen rendimiento en la comprensión semántica de oracio-
nes, datos que, tomados en conjunto, apuntarían la relativa depen-
dencia de ciertos mecanismos del procesamiento de oraciones del
funcionamiento de la memoria ejecutiva. También en el diagnóstico
Las funciones ejecutivas 45

del trastorno específico del lenguaje (TEL), se ha empleado como


marcador la presencia de alteraciones en la memoria operativa en
tareas de repetición de oraciones. Sin embargo, la memoria opera-
tiva no parece ser el único mecanismo de carácter ejecutivo que
podría estar en la base de ciertas capacidades lingüísticas para la
comprensión de oraciones. Trabajos recientes han propuesto que
la capacidad de comprensión de ciertas oraciones complejas, ambi-
guas o poco plausibles (El hombre mordió al perro) podría depen-
der de mecanismos de control ejecutivo extralingüísticos capaces de
detectar y resolver el conflicto en la selección de uno de los posibles
significados alcanzados a través de diferentes estrategias de análisis
que tendrían lugar en paralelo, por ejemplo, estrategias de adjun-
ción mínima o cierre tardío propias del funcionamiento del analiza-
dor sintáctico, empleo de heurísticos o estrategias de extracción de
significado en función de la frecuencia de ciertas estructuras, etc.,
que podrían generar interpretaciones contradictorias entre sí. Los
datos correlacionales han apuntado la idea de que los individuos
con gran capacidad para gestionar el conflicto a nivel perceptivo o
motor en tareas de tipo Stroop o en tareas de flancos son también
mejores en la gestión del conflicto a nivel lingüístico (véase una
descripción detallada de estas y otras tareas ejecutivas en el capí-
tulo 3). Estos datos han recibido reciente apoyo desde el campo de
la neuroimagen al describirse no solo fenómenos conductuales en
tareas lingüísticas análogos a los de las tareas de conflicto clásicas,
sino también solapamiento entre las áreas cerebrales prefrontales
implicadas en la detección y gestión de uno y otro tipo de conflicto.

1.4.2. Acceso léxico

Las funciones ejecutivas también parecen jugar un papel en rela-


ción con el acceso léxico tanto en tareas de denominación como en
tareas de fluidez verbal. Así, diferentes estudios señalan la relación
existente entre tareas que miden la velocidad a la que el individuo
es capaz de denominar el color de la tinta con el que están escritas
una lista de nombres de colores incongruentes (tarea de denomi-
nación de colores del test de Stroop) y la capacidad de la memo-
ria operativa de dichos individuos, lo que podría estar poniendo
46 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

de manifiesto la necesidad de mantener activos en la memoria los


criterios que guían el acceso léxico para la correcta identificación
de los ítems léxicos que deben ser activados en respuesta a cada
estímulo. Del mismo modo, los estudios de validación de tareas de
fluidez verbal como el FAS, en el que los individuos son instruidos
para evocar el mayor número posible de palabras que comiencen
por una letra dada (véase capítulo 3), han mostrado la implicación
de procesos ejecutivos como la actualización y monitorización de
los contenidos de la memoria operativa que, junto a variables como
el tamaño del vocabulario, darían cuenta de los procesos que sus-
tentan la ejecución en dichas pruebas. También en el contexto de la
rehabilitación de pacientes con afasia anómica, la integridad de las
funciones ejecutivas ha resultado un marcador pronóstico de la efi-
cacia de la terapia. De esta manera, se ha demostrado que el funcio-
namiento de procesos ejecutivos como la solución de problemas o
la capacidad de supervisión constituyen buenos predictores a corto
y largo plazo de la recuperación de pacientes con anomia en pro-
gramas basados en el aprendizaje con o sin errores. Sin duda, estos
resultados podrían estar poniendo de manifiesto la importancia de
los procesos de carácter intencional y controlado en la recuperación
de habilidades previamente automáticas, como el acceso léxico, que,
a consecuencia de una lesión cerebral, deben ponerse en marcha
mediante procesos ejecutivos.

1.4.3. Comprensión del texto o discurso

En la propia literatura psicolingüística y en un nivel de análisis su-


perior al oracional, diversos autores han acudido a explicaciones
basadas en mecanismos con marcado carácter controlado para la
explicación de actividades como la comprensión de textos o la rea-
lización de inferencias. Así, modelos de procesamiento textual y
discursivo, como la teoría macroestructural de Kintsch y Van Dijk,
reconocen de manera implícita la necesidad de mecanismos de
mantenimiento y de manipulación de contenidos en memoria ope-
rativa en los niveles de representación superficial, microestructural
y macroestructural del texto. Dichos mecanismos serían necesarios
tanto para el establecimiento efectivo de relaciones entre las por-
Las funciones ejecutivas 47

ciones del texto como para realizar las operaciones que los indivi-
duos ponen en marcha (denominadas en el modelo, operadores de
supresión, de generalización y de construcción) para reducir de for-
ma progresiva las proposiciones del mismo a una macroproposición
única que resuma los aspectos principales del texto y la relación
de los diferentes elementos del texto entre sí. Recientes trabajos
han reconocido la relación entre la capacidad de comprensión del
discurso de individuos con lesión cerebral y el funcionamiento de la
memoria operativa asociando ambas capacidades al correcto fun-
cionamiento de redes cerebrales frontoparietales.

1.4.4. Producción

Con relación a los mecanismos de producción léxica, recientes tra-


bajos de metaanálisis han propuesto la existencia de, al menos, cua-
tro niveles de control jerárquicamente organizados implicados en
la producción del lenguaje, cuyo sustrato neuroanatómico estaría
relacionado con una red ejecutiva prefrontal rostro-caudal (Bour-
guignon, 2014). En la parte más alta de esta jerarquía de operacio-
nes ejecutivas para el control de la producción del habla, el autor
describe los procesos de control del nivel de discurso responsable
de sopesar la selección de uno entre varios modelos de discurso ex-
traídos de la memoria a largo plazo a partir de la información pre-
sente en el entorno. Este nivel se asociaría a la actividad cerebral de
las regiones frontopolares 10 y 46 de Brodmann. El segundo nivel,
denominado nivel predicativo, sería responsable de la selección de
lemas, o representaciones mentales que contienen las característi-
cas sintácticas de las palabras, a partir de las claves contextuales y
la información seleccionada en el nivel del discurso. Dichos proce-
sos de selección guardarían relación con la actividad de las áreas
cerebrales 45, 46 y 47 de Brodmann. El tercer nivel, denominado
nivel fonológico, sería responsable de la selección de los progra-
mas fonológicos abstractos de las palabras y estaría asociado con la
actividad de las áreas de Brodmann 13, 44 y 6. En cuarto y último
lugar, el nivel fonético (áreas de Brodmann 4 y 6) sería responsable
de la selección de los códigos fonéticos y la puesta en marcha de
los programas motores específicos para la articulación. Por último,
48 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

cabe señalar que el modelo reconoce la existencia de una segunda


red, denominada red motivacional, relacionada con la actividad de
regiones frontomediales superiores y que interactuaría con los dife-
rentes niveles del control verbal implementados en la red ejecutiva,
que proporcionaría el nivel de activación adecuado para la realiza-
ción de las operaciones anteriormente citadas.
Las funciones ejecutivas como el establecimiento de metas, la
planificación o la flexibilidad cognitiva parecen estar tan íntima-
mente ligadas a la elaboración de la estructura narrativa del discur-
so que dicho análisis del discurso constituye para algunos autores
una medida ecológica relevante del funcionamiento de los procesos
ejecutivos en sujetos adultos. La relación entre estas dos actividades
ha sido puesta de manifiesto tanto en muestras de personas sanas
como en pacientes neurológicos y psiquiátricos. Así, en pacientes
con traumatismo craneoencefálico, la complejidad de la estructu-
ra de la historia ha mostrado estar relacionada con la flexibilidad
cognitiva de los pacientes medida empleando test que requieren
alternar entre diferentes reglas de clasificación de estímulos que
responden a las demandas del evaluador (véase una descripción en
el capítulo 3). También en pacientes con esquizofrenia, las altera-
ciones en los niveles de análisis macrolingüísticos (discurso y prag-
mática), caracterizado en esta población por un discurso errático,
desordenado, completado con piezas irrelevantes de información y
frecuentes descarrilamientos, se han asociado a déficits cognitivos
en el control atencional, la planificación de la acción y la ordenación
y secuenciación de la información. En particular, tanto los errores
pragmáticos como los errores de coherencia global medidos duran-
te la narración de una historia resultan predichos por las pruebas
neuropsicológicas de función ejecutiva empleadas (WCST y TMT
respectivamente; véase una descripción detallada de las pruebas en
el capítulo 3).

1.5. Epidemiología

La complejidad de las funciones ejecutivas descritas, junto a las di-


ficultades epistemológicas a las que este constructo ha venido en-
frentándose, ha hecho difícil la recopilación de datos sobre la inci-
Las funciones ejecutivas 49

dencia y la prevalencia de la alteraciones ejecutivas en la población.


Además, no existe un punto de corte a partir del cual las funciones
ejecutivas se consideren afectadas. En este sentido, cabe señalar
que, más que de puntos de corte, debería hablarse de un continuo
de ejecución entre el rendimiento altamente eficiente y el deterioro,
aplicable a todos los componentes de la función ejecutiva señala-
dos. Más aún, las funciones ejecutivas pueden quedar afectadas en
algunos de sus componentes y conservarse en otros. Así, es posible
observar pacientes con problemas de iniciación de conductas (apá-
ticos), sin la presencia de desinhibición y con un rendimiento en la
solución de problemas adecuado. Además, las funciones descritas
se ven frecuentemente alteradas con casi cualquier alteración que
afecte a la integridad del sistema nervioso central (SNC), por lo
que, independientemente de la enfermedad que afecte al paciente,
la prevalencia de estas dificultades es elevada.
Sin entrar en una descripción exhaustiva sobre las características
de las dificultades ejecutivas en diferentes enfermedades, sí pueden,
al menos, enumerarse algunas de las que cursan con este tipo de
alteraciones. En diversas enfermedades de carácter degenerativo
como las demencias, e incluso en el deterioro cognitivo leve, o en
otras enfermedades como el párkinson, se observan alteraciones
ejecutivas de carácter moderado o grave. Todas ellas suelen mostrar
dificultad para formular planes dirigidos a alcanzar metas, para ge-
nerar alternativas de respuesta, para controlar las interferencias del
entorno (distracciones) o para mantener o cambiar una conducta
cuando las necesidades del entorno así lo exigen.
Las alteraciones ejecutivas resultan prototípicas en el daño ce-
rebral adquirido. Por ejemplo, en pacientes con traumatismo cra-
neoencefálico, es frecuente observar una alteración de la capacidad
para manejar conceptos abstractos, para iniciar acciones, para anti-
cipar las consecuencias de la conducta, para supervisar los planes
de acción y para utilizar el feedback del entorno. También suelen
observarse alteraciones en tareas de juicio social, de teoría de la
mente y de cognición social. Muchas de estas dificultades tienen un
claro impacto sobre el uso del lenguaje, de modo que los pacientes
muestran un lenguaje prolijo, inadecuado socialmente, con dificul-
tad para detectar e interpretar adecuadamente claves verbales e, in-
cluso, para interpretar el lenguaje abstracto, las dobles intenciones
50 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

o la ironía. También, en los accidentes cerebrovasculares (ACV), las


alteraciones son dependientes de la localización de la lesión. Así, es
muy frecuente que las funciones ejecutivas queden afectadas, bien
directamente como en los aneurismas de la comunicante anterior,
bien indirectamente por afectación de aquellas áreas muy conecta-
das con la corteza prefrontal.
Existen, además, otras situaciones que pueden cursar con altera-
ciones ejecutivas. Por ejemplo, el perfil de alteraciones propias de un
paciente consumidor de sustancias de abuso también se caracteriza
por alteraciones en las funciones ejecutivas. Por orden de frecuencia,
destacan los problemas de memoria operativa, fluidez, cambio aten-
cional, planificación, atención dividida y control de la interferencia.
Asimismo la regulación de las emociones puede quedar gravemente
afectada, lo que interferiría gravemente en el proceso de toma de de-
cisiones. El perfil de alteración conductual de estas personas puede
ser explicado a partir de dificultades en diferentes componentes eje-
cutivos. Por ejemplo, el enganche atencional que muestran al no po-
der dejar de pensar en el consumo de la sustancia podría relacionarse
con las dificultades de inhibición de respuestas y planes de acción des-
adaptativos e, incluso, para cambiar patrones de conducta que ya no
son útiles. Las dificultades en la toma de decisiones es característica,
igualmente, de estos pacientes. Lo cierto es que, en la actualidad, es
raro encontrar una enfermedad del SNC o alguna condición patoló-
gica, incluidos los trastornos psiquiátricos, que no curse con alguna
alteración ejecutiva como parte de la clínica de la enfermedad. Así,
podrían añadirse a las ya señaladas otras como el autismo, el síndro-
me de Asperger, el TDAH, la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), el
dolor crónico, la esquizofrenia y algunos trastornos de personalidad.
La complejidad de las funciones ejecutivas, así como la posibili-
dad de que alguno de sus componentes quede dañado en cualquie-
ra de las situaciones de alteración señaladas, pone de manifiesto la
relevancia del problema. Además, cabe señalar que estas dificulta-
des afectarán no solo al paciente, sino también a su capacidad de
relación con los cuidadores y con la red social más cercana. Estas
alteraciones afectan con más frecuencia a los pacientes más graves,
pero también son observables en pacientes leves o en fases iniciales
de la evolución de una enfermedad. En algunas, como, por ejem-
plo, el párkinson, muestran disfunciones ejecutivas desde fases muy
Las funciones ejecutivas 51

tempranas de la enfermedad. Así, las dificultades que se observan


tras una alteración en las funciones ejecutivas pueden afectar gra-
vemente al beneficio que el paciente pueda obtener de la terapia,
por lo que deben ser el objetivo del tratamiento en la mayoría de
los casos.

Cuadro resumen

A lo largo del capítulo, se ha definido el concepto de función ejecutiva


y se han puesto de manifiesto algunas de sus dificultades teóricas y
la existencia de un cierto desacuerdo entre diferentes autores para
definirla. Durante las últimas décadas, han sido muchos los intentos
por dar una estructura a un grupo de funciones cognitivas superiores
encargadas de “llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y adaptada
socialmente”. Pese a ello, algunos modelos teóricos han tratado de
estructurar sus componentes, lo que ha dado lugar a una de las princi-
pales herramientas del clínico: los modelos teóricos.
Se han revisado algunas de las aportaciones más importantes en
el campo de las funciones ejecutivas, pero, sobre todo, se han estable-
cido algunas relaciones entre el funcionamiento ejecutivo y el proce-
samiento lingüístico. En concreto, existe una influencia de las funciones
ejecutivas sobre el ámbito de la comprensión, del acceso léxico, en la
comprensión de textos y en la producción de lenguaje.
Por último y con el objetivo de ir señalando algunos aspectos rela-
cionados con la patología del rendimiento ejecutivo, se han introducido
algunas de las alteraciones principales y su presencia en diferentes en-
fermedades que afectan al sistema nervioso central.

Exposición de un caso clínico

D. V. es un paciente de 19 años de edad que sufre una lesión cerebral


como consecuencia de un traumatismo craneoencefálico que ocurrió
tras un accidente en motocicleta, al ser expulsado de la calzada por
52 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

un coche. El paciente fue trasladado al hospital de referencia con una


puntuación en la escala de coma de Glasgow de 5 puntos. Permaneció
en coma durante dos semanas y la amnesia postraumática se alargó
durante cuatro semanas. La neuroimagen inicial puso de manifiesto la
presencia de lesiones en la corteza prefrontal bilateral que afectaban a
la corteza dorsolateral, las regiones mediales y la corteza orbitofrontal,
pequeñas lesiones en cerebelo y una lesión axonal difusa. Hasta el mo-
mento de la lesión, su vida se centraba principalmente en el desarrollo
de su actividad académica, así como en la participación en diferentes
actividades en el ámbito familiar y social. Vive con sus padres y un her-
mano menor (14 años). Se trata de una familia muy abierta en cuanto a
sus costumbres, relaciones sociales y muy bien considerada en el barrio
en el que viven. D. V. siempre se mostró diligente en la realización de
las tareas que le eran encomendadas. Gestionaba adecuadamente sus
tiempos de estudio, controlaba bien los gastos del dinero que recibía
mensualmente por parte de sus padres, participaba regularmente en
las tareas de casa (con una cierta apatía o resistencia en ocasiones,
propia de la edad). Por otra parte, la relación con su hermano nunca
fue buena. Siempre existió una cierta rivalidad que, tras la lesión, se ha
agudizado. Desde un punto de vista social, tenía un reducido grupo de
amigos. Siempre fue algo tímido, aunque eso no le impidió tener una
red social estable. Tras el periodo de hospitalización, que duró dos me-
ses, fue remitido a su domicilio con recomendación de acudir a un cen-
tro especializado en rehabilitación del daño cerebral. De este modo,
acude a consulta para valorar la situación neuropsicológica actual y las
posibilidades rehabilitadoras.

Preguntas de autoevaluación

1. El autor que estableció las bases para comprender lo que hoy lla-
mamos funciones ejecutivas y señaló la existencia de “trastornos en
la iniciativa, motivación, formulación de metas y planes de acción y
autocontrol de la conducta, asociados a lesiones frontales” fue:
a) A. R. Luria. 
b) M. Lezak. 
Las funciones ejecutivas 53

c) B. Milner. 
d) D. T. Stuss. 
e) T. Shallice. 

2. La persona que acuñó el término funciones ejecutivas fue:


a) A. R. Luria. 
b) M. Lezak. 
c) B. Milner. 
d) D. T. Stuss. 
e) T. Shallice. 

3. ¿Cuál de los siguientes componentes del modelo de Norman y


Shallice (1986) está más relacionado con las funciones ejecutivas?
a) Esquemas. 
b) Contention scheduling. 
c) Sistema atencional supervisor (SAS). 
d) Mecanismo motivacional. 
e) Memoria operativa. 

4. ¿Cuál de los siguientes componentes ha mostrado más relación


con la comprensión del lenguaje?
a) Esquemas. 
b) Contention scheduling. 
c) Sistema atencional supervisor (SAS). 
d) Mecanismo motivacional. 
e) Memoria operativa. 

5. Las alteraciones en las funciones ejecutivas:


a) Caracterizan a un tipo específico de enfermedad
del sistema nervioso. 
b) No afectan en modo alguno a los familiares y al entorno
inmediato del paciente. 
c) No guardan relación aparente con el procesamiento
del lenguaje. 
d) Son fácilmente detectables por test muy específicos. 
e) Suelen relacionarse con el funcionamiento de las cortezas
prefrontales. 
Alteraciones de las
funciones ejecutivas
2

Una mañana cualquiera suena el despertador, se apaga (no sin es-


fuerzo) y comienza una rutina de acciones más o menos comple-
jas: preparar un café y unas tostadas, ducharse y vestirse, desear
buenos días a la familia y compartir los primeros momentos del
día con ella. Luego, coger el abrigo, la mochila, etc., y salir de casa
con un destino previamente fijado (el lugar de trabajo). De cami-
no, puede encontrarse con algún vecino y saludarlo cordialmente
(como marcan las normas sociales propias de la cultura en la que
se viva), comprar el periódico, coger el coche y conducir por una
ruta bien conocida hasta que se encuentra con una calle cortada y
debe pensar una ruta alternativa. Mientras tanto, va escuchándo-
se la radio y, de vez en cuando, se cambia la emisora. Además, de-
ben controlarse las propias emociones si las noticias que se escu-
chan no son agradables (o incluso molestan). Cuando, finalmente,
se llega al trabajo, una cierta cantidad de tareas están esperando.
Algunas implicarán respuestas más o menos automáticas, mien-
tras que otras implicarán una gran planificación, delicadas tomas
de decisiones e interacciones sociales cargadas de sutilezas.
Los modelos teóricos descritos en el capítulo anterior tratan
de explicar los procesos básicos de los que depende cada una de
estas cuestiones, desde las más básicas y automáticas, hasta las
56 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

más complejas. Pero, tras una lesión cerebral o una enfermedad


que afecte al sistema nervioso central, cada uno de esos compo-
nentes puede quedar gravemente afectado de forma específica.
Estas dificultades podrán manifestarse en forma de impulsividad,
dificultades de juicio social, egocentrismo, falta de empatía, per-
severación, conducta errática, dificultades para alcanzar las me-
tas establecidas, comportamiento rígido, pensamiento concreto y
limitada capacidad para supervisar la propia conducta y utilizar
la información del entorno, por señalar algunas de las más fre-
cuentes. Volviendo a leer el párrafo inicial, se observa que, desde
la primera de las acciones, por automáticas que parezcan, se exige
una cierta implicación de las funciones ejecutivas. La manifesta-
ción de las alteraciones ejecutivas es compleja y afecta a aspectos
cognitivos, emocionales y conductuales. Estas dificultades no se
encuentran encapsuladas o aisladas como otras alteraciones neu-
ropsicológicas, sino que interactúan de forma compleja. Pese a
ello, va a tratar de presentarse un esquema sencillo que permita
estructurar y organizar estas alteraciones.

2.1. Sustrato neuroanatómico: de los síndromes


frontales a los modelos de control jerárquico

Lo primero que debería señalarse en relación con el sustrato


neuroanatómico de las funciones ejecutivas es que, al igual que
se ha descrito en el nivel conceptual, no existe un único modelo
neuroanatómico capaz de acomodar la multitud de datos experi-
mentales y clínicos sobre las funciones ejecutivas.
Pese a que, en este volumen, se adoptan preferentemente las
recientes propuestas de control jerárquico (descritas al final de
este apartado), resulta imprescindible hacer referencia, al me-
nos, a otras dos perspectivas que coexisten actualmente tanto en
los ámbitos de trabajo clínico como en los de investigación. Es
decir, está haciéndose referencia al modelo clásico de los tres
síndromes frontales, la visión de componentes ejecutivos discre-
tos procedente de la investigación en neuroimagen y las modernas
propuestas de control jerárquico, las cuales van a describirse con
detalle a continuación.
Alteraciones de las funciones ejecutivas 57

2.1.1. Modelo de los tres síndromes frontales

La idea clásica de la neuropsicología sobre qué lesiones específicas


de porciones de la corteza prefrontal generan conjuntos de síntomas
específicos dio lugar a uno de los primeros modelos neuroanatómi-
cos sobre el sustrato de las funciones ejecutivas denominado mode-
lo de los síndromes frontales. En particular, esta visión establece qué
lesiones de distintas porciones de las cortezas prefrontales podrían
dar lugar a la manifestación de uno de los tres siguientes síndromes:
un síndrome propiamente disejecutivo, en el que la principal carac-
terística es el déficit en las funciones ejecutivas (entendidas como
algo cercano a la solución de problemas); un síndrome desinhibido
o pseudopsicopático, caracterizado por desinhibición conductual, y
un síndrome apático, definido por una reducción de las conductas
espontáneas, así como indiferencia y pobreza afectiva. Tres circuitos
córtico-subcorticales fueron inicialmente asociados a cada síndro-
me prefrontal (figura 2.1):

Córtex dorsolateral
Córtex orbitofrontal o ventral
4
6
8
9
10
9/46d
11
46 9/46v
10 47/12
45a 45b
44
45a

47/12 13 14

4 6
8
9

24
32
10
33
25

Córtex ventromedial o medial


14 11

Figura 2.1.  Organización de la corteza frontal y localización de las regiones


típicamente asociadas a cada uno de los tres síndromes prefrontales clásicos.
Los números indican las áreas de Brodmann correspondientes a cada región.
58 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

1. El circuito prefrontal dorsolateral, relacionado con un sín-


drome disejecutivo y caracterizado por déficit en funciones
ejecutivas; anomalías en la programación motora; dificulta-
des para fijar objetivos, planificar el modo de alcanzarlos y
resolver problemas sin solución conocida; rigidez cognitiva;
incapacidad de generar hipótesis; reducción de la fluidez
verbal y no verbal, y déficit en formación de estrategias de
aprendizaje y de construcción o copia de diseños complejos.
2. El circuito lateral orbitofrontal, relacionado con un síndrome
desinhibido y caracterizado por la desinhibición conductual,
franqueza excesiva, despreocupación, irritabilidad, euforia,
falta de tacto, labilidad emocional y conducta dependiente
de claves externas (se caracteriza por una conducta guiada
por la estimulación externa).
3. El circuito del cíngulo anterior, relacionado con un síndrome
apático, caracterizado por las dificultades para iniciar con-
ductas, indiferencia, ausencia de reacción ante estímulos do-
lorosos y mutismo acinético en los casos más graves.

Pese a que, como muchos autores han indicado, estos tres síndro-
mes deben considerarse con cautela dada la existencia de pocos casos
puros en los que se observe una adscripción a un único síndrome
(pues lo habitual es que los pacientes manifiesten características de
varios simultáneamente), se trata de una clasificación que, hoy por
hoy, sigue guiando abundantes trabajos de investigación y ciertos as-
pectos de la práctica clínica cotidiana. Así, manuales recientes publi-
cados sobre la materia, como el volumen titulado El córtex prefrontal
de Joaquín Fuster (2008), asumen que, pese a la dificultad de estudiar
las funciones de las cortezas frontales a partir de lesiones heterogé-
neas y, a menudo, difíciles de delimitar, sí existen ciertos grupos de
síntomas que tienden a ocurrir de manera conjunta tras las lesiones
prefrontales y que varían en función de la localización de la lesión.

2.1.2. Modelo de componentes discretos

A lo largo de los años noventa, el empleo de las modernas técni-


cas de neuroimagen permitió profundizar en el conocimiento sobre
Alteraciones de las funciones ejecutivas 59

qué regiones prefrontales se mostraban activas durante el desem-


peño de tareas con demandas ejecutivas específicas. Al menos, tres
regiones prefrontales han sido investigadas sistemáticamente con
relación a tres conjuntos de procesos bien definidos desde el ám-
bito de la neuroimagen funcional. Por un lado, el córtex prefrontal
dorsolateral (áreas de Brodmann 46 y 9/46) ha sido relacionado con
la memoria operativa, de modo que la intensidad de la activación
de las cortezas prefrontales dorsolaterales guarda relación directa
con la carga de memoria exigida en la tarea. Así, cuanto mayor es la
carga de la memoria operativa, mayor es la activación en esta región
(figura 2.2).

1-back 2-back

Figura 2.2. Activación asociada a diferentes cargas de la memoria operativa.


Las tareas n-back serán descritas con detalle en el capítulo 3.
Fuente: Hospital Ruber Internacional.

Pese a que, actualmente, existe debate científico sobre si el papel


de las cortezas dorsolaterales guardan relación con el mero manteni-
miento de la información o la selección y manipulación de la misma,
parece claro el papel de dichas cortezas en la memoria operativa.
En segundo lugar, la porción anterior del giro frontal inferior
(área de Brodmann 47/12) ha sido relacionada con la red ejecutiva
en virtud de sus extensas conexiones con regiones cerebrales tem-
porales y parietales. Esta región prefrontal ventral parece activarse
cuando estímulos de baja frecuencia, inesperados o previamente
aprendidos como señales relevantes aparecen interrumpiendo el
procesamiento de la información en curso. Esta visión es consistente
con el rol atribuido a esta región en la interrupción o el cortocircui-
60 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

to de la atención en presencia de eventos sensoriales novedosos o


potencialmente relevantes conductualmente. El establecimiento de
divisiones funcionales dentro del giro frontal inferior constituye un
campo de investigación en desarrollo en la neuroimagen funcional
actual. Algunas de las tareas experimentales que, frecuentemente,
han capturado la activación de esta región prefrontal son las tareas
de inhibición (go/no go) en las que los sujetos deben responder a
un conjunto de estímulos frecuentes (números presentados en una
pantalla) e inhibir sus respuestas a otros presentados de manera
intercalada y de baja frecuencia (letras). También las tareas deno-
minadas de cambio de regla (del inglés, task switching), relacionadas
con la flexibilidad cognitiva, han mostrado activación del giro fron-
tal inferior cuando una señal informa a los sujetos de la necesidad
de cambio de criterio de clasificación en tareas tipo WCST (dejar de
clasificar un conjunto de estímulos visuales por su color para pasar
a clasificarlos por su forma).
En tercer lugar, el córtex cingulado anterior (áreas de Brodmann
24 y 32) ha sido señalado como uno de los nodos más importantes
de la red ejecutiva, en parte motivado por su extensa conectividad
con distintas regiones corticales frontales y no frontales. Diferentes
porciones de esta estructura cerebral han mostrado de forma consis-
tente activación en situaciones de detección de errores, atención di-
vidida, monitorización del conflicto, dolor, administración de refuer-
zos, generación de palabras y cambio de tarea. Parece existir relativo
acuerdo en que uno de los procesos más importantes desempeñados
por el cíngulo anterior es manejar el conflicto cognitivo o la moni-
torización y la detección del conflicto entre vías de procesamiento
o esquemas de acción activados de forma simultánea (en el sentido
descrito por el modelo de Norman y Shallice). Este sería el tipo de
proceso que se pondría en marcha ante estímulos de tipo Stroop,
donde una tarea automática como la lectura de palabras que deno-
minan colores competiría con la tarea encomendada a los sujetos
de denominar el color de la tinta con la que dichas palabras están
escritas. De acuerdo con esta visión, las señales emitidas por el cín-
gulo alcanzarían otras regiones prefrontales cuya función sería la de
resolver tal conflicto sesgando el procesamiento de la información
mediante la activación de unos circuitos cerebrales en detrimento
de otros (nombrar el color en vez de leer la palabra).
Alteraciones de las funciones ejecutivas 61

2.1.3. Modelos de organización jerárquica

En los últimos años, diversos autores han empleado la idea de jerar-


quía en sus modelos anatómico funcionales de las funciones eje-
cutivas para acomodar los datos proporcionados por las modernas
técnicas de neuroimagen funcional. En particular, algunos autores
han sugerido que las áreas frontales interactúan unas con otras de
manera jerárquica siguiendo un eje rostral-caudal para el control
cognitivo y conductual. Estas propuestas implican la asunción de
la existencia de una relación de dominancia donde regiones más
anteriores de alto nivel modularían el procesamiento de regiones
de bajo nivel más posteriores en mayor medida que a la inversa.
Un ejemplo paradigmático al respecto viene representado por el
modelo de Koechlin y Sumerfield (2007).

 Selección de respuesta
 Categorización de secuencias  Ejecución de reglas E-R
Control motor corporal
 Selección de secuencias de respuesta
 Aprendizaje de reglas E-R Motor
Premotor

 Categorización de secuencias CPFL post.


 Selección de suprasecuencias
 Mantenimiento de metas CPFL ant. 6 4
8

 Establecimiento de metas
9/46
 Supervisión de metas episódicas
 Integración relacional

CPFL polar
10 45 44,6 4

 Inhibición cognitiva (emocional, 47/12


atencional y mnésica)
 Cambio de tarea
 (Re)Aprendizaje de relaciones
estímulo-refuerzo
 Representaciones semánticas

Control motor facial


 Silabificación (HI)
 Inhibición motora
 Representación decisiones premotoras
 Codificación fonética y articulación (HI)
Eje rostral-caudal dorsal  Representación de decisiones motoras
Eje rostral-caudal ventral

FIgura 2.3. Divisiones (y áreas de Brodmann) de la corteza prefrontal


establecidas por el modelo de Koechlin y Sumerfield.

La visión de los autores ofrece una explicación sobre cómo esta-


ría fraccionado funcionalmente el córtex prefrontal y sobre cómo
tendría lugar la integración de la información que es procesada en
62 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

el sistema (véase figura 2.3). A partir de los datos de neuroimagen


funcional obtenidos en un complejo diseño experimental en el que
las demandas de control cognitivo eran manipuladas de forma cre-
ciente, los autores proponen que el córtex prefrontal estaría subdi-
vidido en cuatro regiones principales, responsables de la puesta en
marcha de cuatro tipos de mecanismos de control ejecutivo en fun-
ción de las distintas capacidades de representación de información
de dichas cortezas. Las cortezas premotoras (área de Brodmann 6)
serían responsables de implementar el nivel más básico de control
o control sensorial, que implicaría el control necesario para selec-
cionar una acción simple. Las cortezas prefrontales laterales pos-
teriores (áreas de Brodmann 9, 44 y 45) serían responsables del
control contextual o la capacidad de seleccionar representaciones
premotoras o mapas estímulo-respuesta de acuerdo con las señales
del entorno que acompañan a los estímulos (responder al estímu-
lo rojo que aparece en una pantalla con la mano izquierda o al
estímulo azul con la derecha siguiendo las instrucciones del expe-
rimentador en una tarea de selección de respuesta). Las cortezas
prefrontales laterales anteriores (área de Brodmann 46) imple-
mentarían el control episódico, entendido como la capacidad de
selección de sets de tarea o conjuntos estables de asociaciones en-
tre estímulos y respuestas de acuerdo con metas internas (decidir
si se clasifican las cartas del test WCST por el set o categoría color
o por la categoría forma). Por último, las áreas frontopolares (área
de Brodmann 10) serían el sustrato neuroanatómico de lo que, en
el modelo, se denomina control de branching, entendido como los
procesos de control que permiten interrumpir temporalmente una
tarea o episodio conductual (leer el correo electrónico) mientras
otro se ejecuta (contestar al teléfono) para, posteriormente, recu-
perar el primero. Pese a que, a simple vista, los niveles de control
puedan parecer más cercanos a la realidad de la investigación de
laboratorio, conviene reconocer que todas las actividades de la ru-
tina diaria implican la activación de representaciones en los distin-
tos niveles. Por tanto, si mientras se trabaja se recuerda que debe
hacerse la compra, estarán implementándose procesos de control
de branching que, a su vez, implicarán la activación de niveles de
control inferiores hasta alcanzar el nivel de los movimientos sim-
ples definidos como procesos de control sensorial. Recientemente
Alteraciones de las funciones ejecutivas 63

y como fue mencionado en el capítulo anterior, diferentes modelos


dentro de esta concepción jerárquica de la organización anatómi-
co-funcional de los procesos de control ejecutivo han incorporado
un quinto componente, denominado red motivacional, asociado a
la actividad de las cortezas prefrontales mediales y al córtex cin-
gulado anterior que interactuaría con los cuatro niveles de control
descritos (Bourguignon, 2014).
Actualmente, la confluencia de las propuestas tempranas sobre
la clasificación de las operaciones ejecutivas y las evidencias proce-
dentes tanto de la acumulación de datos clínicos como de los mo-
dernos estudios con técnicas de neuroimagen están comenzando a
ofrecer importantes marcos de convergencia conceptual sin prece-
dentes. En esta línea, el cuadro 2.1 establece una correspondencia
entre la clasificación de las funciones ejecutivas establecida por
Lezak (véase capítulo 1) y las recientes propuestas neuroanatómi-
cas de organización jerárquica de las funciones ejecutivas y de la
producción del lenguaje. La utilización de este tipo de esquemas
conceptuales con fuerte base empírica proporcionará al clínico un
instrumento de utilidad tanto en las fases de evaluación como en
las de intervención sobre las alteraciones disejecutivas en la base de
ciertas alteraciones del lenguaje.

Cuadro 2.1.  Correspondencia entre las funciones ejecutivas


según Lezak, niveles de control jerárquico y operaciones cognitivas
en los modelos anatómico-funcionales actuales
Niveles
Funciones Operaciones Áreas
de control Operaciones
ejecutivas en la producción de
jerárquico ejecutivas
(Lezak) del lenguaje Brodmann
prefrontal
Formulación Control de Selección de objeti- Generación 10 y 46.
de metas. branching. vos y metas. del discurso.
Planificación Control Selección y secuen- Generación 44, 45
y selección. episódico. ciación de acciones y secuenciación y 47.
para alcanzar los de palabras y gene-
objetivos. ración de oraciones.
Codificación fonoló- 45.
gica y silabificación.
64 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

Desarrollo. Control Selección Denominación, 6, 9, 44


contextual. de representaciones codificación fonética y 45.
premotoras E-R y articulatoria.
y detención y cambio
de acciones planifi-
cadas.
Control Iniciación y manteni- Articulación, repe- 4 y 6.
sensorial. miento de acciones. tición y lectura de
palabras y oraciones.
Ejecución. Control mo- Capacidad Supervisión de la 24 y 32.
tivacional. de supervisión producción y co-
y ajuste o correc- rrección de errores.
ción de las acciones
ejecutadas.

2.2. La disfunción ejecutiva, alteraciones cognitivas,


lingüísticas, conductuales, emocionales y sociales

Mientras los apartados precedentes han tratado de profundizar


en la delimitación conceptual y teórica de las funciones ejecutivas
entendidas como procesos neurocognitivos, este tiene por objeto
describir el conjunto de conductas observables que se han rela-
cionado con la disfunción ejecutiva. Resulta clave en este pun-
to clarificar la distinción entre conductas observables y procesos.
Con ello, intentará minimizarse la confusión conceptual que se
puso de manifiesto en apartados precedentes y clarificar el modo
de evaluar e intervenir en estas alteraciones. A este respecto, la
labor del clínico consistirá con frecuencia en tratar de identificar,
en primer lugar, dichas conductas disejecutivas presentes en el
paciente. En segundo lugar, deberán establecerse hipótesis diag-
nósticas sobre cuáles de los procesos ejecutivos subyacen a las
conductas disejecutivas observadas. Sin duda, este proceso de for-
mulación de hipótesis a partir de los modelos de procesamiento
y la refutación de las mismas en función de las evidencias recopi-
ladas durante la evaluación recursiva constituyen propiamente el
modo de trabajo de la perspectiva de intervención cognitiva.
A continuación, se describen dichas alteraciones conductuales
disejecutivas.
Alteraciones de las funciones ejecutivas 65

2.2.1. Déficit de iniciativa

La característica principal de este déficit es la disminución de la


conducta espontánea, impersistencia y escaso esfuerzo. Los pacien-
tes muestran dificultades para iniciar conductas de diferente índole,
tales como el inicio de un plan de acción simple (levantarse a por un
vaso de agua) o complejos (preparar una comida) y suelen mostrar
un afecto aplanado. Esta dificultad no solo afecta a tareas comple-
jas, sino que incluye también las que implican una respuesta casi
automática a estímulos del entorno, como coger un teléfono cuan-
do suena o apagar el despertador, que pueden dejar sonando hasta
que se apague solo. Puede afectar tanto a las conductas observables
como a la cognición y a las emociones. La apatía, en su vertiente
cognitiva, afecta a la falta de interés general y a la despreocupación
por uno mismo. Los aspectos emocionales guardan relación con la
ausencia de reactividad emocional ante sucesos positivos o nega-
tivos en forma de aplanamiento afectivo y ausencia de intensidad
emocional, lo que incluye una falta de respuesta a estímulos o ac-
tividades que, antes de la lesión, resultaban reforzantes. El compo-
nente conductual es, quizá, el más llamativo y se caracteriza por una
falta de productividad, esfuerzo, dependencia para la iniciación de
las acciones y disminución de la actividad en general. Cuando estos
pacientes son ayudados o empujados a actuar mediante control ex-
terno de su actividad por un terapeuta o familiar, suelen realizar las
tareas normalmente. Una vez que la estimulación externa que man-
tiene la actividad desaparece, suelen volver a la situación de apatía.
La apatía está asociada a problemas de impulso para actuar (drive)
y no a una baja motivación. No se trata de que no quieran actuar,
alcanzar metas, etc. De hecho, al ser preguntados, muchos de ellos
señalan cosas que les gustan, intereses, deseos y necesidades, pero
son incapaces de arrancar e iniciar las conductas para alcanzarlos.
Algunos pacientes se encuentran felices realizando actividades una
vez que han sido empujados por otros a ello, pero se muestran inca-
paces de hacerlo de un modo espontáneo. Estos pacientes tienden
a funcionar mejor en entornos bien estructurados tales como cen-
tros de rehabilitación, centros de día, etc. En los casos más graves
(síndrome apático), el paciente permanece pasivo, no expresa de-
seos, intenciones, no solicita nada y no busca reforzadores, incluso
66 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

aquellos más básicos para la propia supervivencia como la comida


o la bebida. No debe confundirse este estado de desinterés debido
a la apatía con un bajo nivel de activación. Tampoco debe confun-
dirse con un problema depresivo, ya que la principal característica
es la ausencia de emociones negativas en el paciente apático (que
sí están presentes en el paciente con depresión). Deben distinguirse
estas dificultades de carácter orgánico de otras propiamente psico-
lógicas, como reacción a circunstancias personales y sociales, tales
como conductas fóbicas, miedo a las consecuencias de una conduc-
ta, etc.
En cuanto a la conducta lingüística y la comunicación, estos pa-
cientes apáticos suelen mostrar dificultades para iniciar conversa-
ciones, su expresión es muy limitada y, en ocasiones, se reduce a
responder a las preguntas que se les hacen. La emisión de respues-
tas verbales preguntas abiertas suele ser muy difícil para ellos y, ha-
bitualmente, contestan diciendo “No sé”. Pero sí suelen responder
bien a preguntas que se responden con sí o no. Además, suelen mos-
trar un afecto y contacto planos durante las interacciones sociales.

2.2.2. Problemas en la inhibición de respuestas o impulsividad

Para mostrar una conducta flexible dirigida a alcanzar metas, es


necesario tener capacidad para frenar conductas y tendencias de
respuesta más o menos automáticas. Se trata de una capacidad com-
pleja de adquisición tardía.
Los pacientes con dificultades de inhibición, que, en los casos
más graves, se denomina síndrome desinhibido, se caracterizan por
ser incansables, estar en estado de euforia, tener un pensamiento
grandilocuente y, en no pocas ocasiones, presentan una pérdida de
criterios morales y éticos. Algunos presentan reacciones despro-
porcionadas, irritabilidad, hipersexualidad e hiperactividad, incluso
pueden presentar conductas antisociales y un cierto nivel de para-
noidismo. Generalmente, el umbral de tolerancia es bajo, con alta
reactividad emocional y pérdidas de control.
Así, el problema principal consistiría en la dificultad para con-
trolar las conductas guiadas por impulsos internos o por la estimu-
lación inmediata externa (cualquier estímulo atractivo del entorno
Alteraciones de las funciones ejecutivas 67

puede desencadenar una conducta asociada y abandonar, así, el


plan de acción en curso). Estas alejarían a los individuos de aque-
llas conductas dirigidas por una meta previamente establecida. Se
muestran incapaces de posponer una respuesta, aunque exista una
instrucción explícita para no responder, por una hiperreactividad a
los estímulos del entorno (casi como reflejos automáticos), con lo
que llegan a mostrar un comportamiento claramente desinhibido
en los casos más graves.
El cuadro 2.2 resume los cinco tipos de manifestaciones, por su
frecuencia, intensidad e influencia sobre el adecuado funcionamien-
to en la vida cotidiana.

Cuadro 2.2.  Manifestaciones clínicas con influencia


sobre el adecuado funcionamiento en la vida cotidiana
ordenadas por su frecuencia, intensidad e influencia
Manifestación Descripción
Síndrome de Estímulos concretos activan conductas asociadas de forma auto-
dependencia mática.
ambiental y de Por ejemplo: una botella-beber, un cepillo de dientes-lavarse los
conductas de dientes, etc. Estas conductas, aun siendo correctas en cuanto a su
utilización. ejecución, están fuera de contexto y se consideran socialmente
inapropiadas en ese momento.
En términos del modelo de Norman y Shallice, implicaría la activa-
ción automática de esquema de acción, que ganaría muy rápida-
mente toda la activación para desencadenar la conducta asociada.
Distractibilidad. Dificultad para frenar la influencia de los estímulos distractores, ya
sean estos externos o internos (los propios pensamientos o las
sensaciones corporales).
Por ejemplo: la conducta de un paciente puede mostrarse errática
porque sus pensamientos (y las acciones asociadas) van cambiando
constantemente, en ocasiones, centrándose en elementos circuns-
tanciales y poco relevantes para alcanzar las metas.También es posi-
ble que los pacientes se queden como parados y sin apenas actuar,
simplemente centrados en sus propias ideas, que capturan toda
su atención y frenan cualquier otra conducta observable desde el
exterior.
Para Norman y Shallice, podría estar asociada a la existencia de
esquemas que se activan y desactivan de un modo aleatorio, lo que
muestra un fallo en el funcionamiento del dirimidor de conflictos.
68 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

Impulsividad. Los pacientes afectados tienden a actuar de modo impulsivo, sin va-
lorar las posibilidades reales para ejecutar la conducta y sin valorar
las consecuencias de la misma, simplemente dejándose llevar por
los propios deseos e impulsos e, incluso, abandonando la conducta
en curso.
Por ejemplo: puede manifestarse como una dificultad para frenar
respuestas habituales a favor de otras menos frecuentes, para cam-
biar rutinas diarias o controlar el consumo de comidas y bebidas.
Desinhibición Despreocupación por normas sociales y consecuencias de los ac-
social. tos. Implica actuar o hablar de un modo contrario a las normas
socialmente aceptadas.
Por ejemplo: exceso de familiaridad en el trato o realización de
conductas sexuales en contextos inadecuados. Estas conductas
ocurren incluso en pacientes que conocen con claridad las normas
y convenciones sociales para la interacción. En el ámbito del lengua-
je y la comunicación, se observan dificultades para respetar los tur-
nos de palabra (con una tendencia a interrumpir y a monopolizar la
conversación), un lenguaje precipitado, la presencia de comentarios
pueriles y un lenguaje obsceno. Algunos de estos pacientes tienen
lesiones en el hemisferio derecho y muestran un discurso prolijo,
una tendencia a emitir respuestas tangenciales y un habla con un
contenido socialmente inapropiado.
Agresividad. La agresividad verbal o física hacia objetos o personas (incluida la
agresividad hacia sí mismo). El objetivo suele ir dirigido a la intimi-
dación más que a producir un daño. La dificultad para alcanzar las
metas, resolver problemas o comunicarse puede llevar a situacio-
nes de frustración que pueden derivar en agresividad. La ausencia
de mecanismos de control interno puede hacer que estas respues-
tas, una vez iniciadas, no sean controlables. De igual forma, si no se
controlan por parte del entorno, pueden llegar a ser una respuesta
habitual y generalizada.

2.2.3. Conducta perseverativa

En las conductas perseverativas, los pacientes permanecen engan-


chados a un tipo de esquema de acción y son incapaces de frenarlos
para cambiar a un esquema o modo de respuesta alternativa. Las
perseveraciones son un patrón de acción que ya no es apropiado
para la situación, incluso aunque la acción sea realizada correcta-
mente, bien sea por el cambio en las circunstancias, bien porque
el objetivo ya ha sido alcanzado. La incapacidad para cambiar el
Alteraciones de las funciones ejecutivas 69

esquema de acción lleva a que la conducta sea ineficiente e inapro-


piada. De acuerdo con Norman y Shallice, una respuesta perseve-
rativa podría ser considerada un exceso de activación de un patrón
de conducta (un esquema). Podrían, por tanto, ser entendidas como
un problema de inhibición de un esquema que ya no es apropiado.
Luria definió dos tipos de perseveraciones: las compulsivas y re-
petitivas, en las que existe una tendencia a repetir una tarea ante-
riormente realizada en el contexto de una nueva tarea, y la inercia
comportamental, que implica la dificultad para detener una acción,
a pesar de tener la orden de hacerlo.
Existen numerosas situaciones en el ámbito del lenguaje y la co-
municación donde pueden observarse. Por ejemplo, pacientes que
preguntan una y otra vez las mismas cosas, utilizando para ello las
mismas palabras, o pacientes que repiten una y otra vez las mismas
frases. En este sentido, hay que señalar un tipo de respuesta parti-
cular, como son las respuestas sí y no. En este caso, es fácil encon-
trar pacientes que muestran dificultades para organizar respuestas
a preguntas abiertas, por lo que los profesionales facilitan el diálogo
haciendo preguntas que puedan ser respondidas de forma afirma-
tiva o negativa. Es muy frecuente que la primera respuesta emitida
ante la primera pregunta adquiera un carácter perseverativo y sea
emitida con mayor probabilidad que la respuesta alternativa. Por
ello, es importante que el terapeuta varíe el tipo de pregunta para
provocar que las respuestas sean sí y no también de forma alterna.

2.2.4. Dificultades para la generación


de alternativas de respuesta

Implica la dificultad para responder de forma espontánea, creativa,


fluida y flexible. Los pacientes son incapaces de generar soluciones
alternativas a un problema (qué hacer si se dejan las llaves dentro
de casa), de evocar elementos de una categoría (decir animales, o
muebles) o de generar ideas y planes de acción novedosos. Los pa-
cientes pueden emitir una respuesta, pero quedarse bloqueados si
esta no funciona, pues son incapaces de generar nuevas posibilida-
des; está asociado a la capacidad para pensar de un modo flexible.
Las alteraciones de este componente implican una conducta rígida y
70 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

pueden ir asociadas a un pensamiento concreto. Es un componente


controvertido porque, posiblemente, está solapado con elementos
ya descritos, especialmente con lo que algunos autores han llamado
flexibilidad reactiva, que se encuentra más relacionada con las res-
puestas perseverativas y la dificultad para cambiar de estrategias de
respuesta con los cambios en el entorno. Pero, en este caso, se hace
referencia a lo que otros han denominado flexibilidad espontánea,
algo que se encuentra muy afectado en pacientes apáticos y que
está relacionada con la falta de fluidez de ideas.
En relación con el lenguaje y la comunicación, un paciente con
esta dificultad sería incapaz de proponer temas de conversación
y sus respuestas serían muy similares o repetitivas. Además, ten-
dería a mostrar una comportamiento más reservado, que estaría
asociado a la dificultad para generar ideas y para responder a las
demandas del interlocutor.

2.2.5. Déficit de mantenimiento de la conducta

Guarda relación con la capacidad para mantener la atención en la


tarea y persistir en ella hasta que ha sido completada. Requiere un
adecuado funcionamiento de la memoria operativa, ya que es ahí
donde debe mantenerse activo el objetivo a alcanzar. También se
sustenta en la capacidad para frenar respuestas alternativas. Los
problemas en este nivel implicarían que los pacientes abandonan
las tareas antes de finalizarlas, si bien la causa de ese abandono debe
ser analizada con más detalle por parte del profesional. En este sen-
tido, es posible analizar las causas del abandono de la conducta por
alteraciones que afectan al paciente, bien por exceso, bien por de-
fecto. De este modo, los pacientes afectados por una desinhibición
(exceso) abandonarán la conducta porque ha surgido otra más inte-
resante, mientras que los apáticos (defecto) perderán el interés pro-
gresivamente y llegarán a abandonar la conducta. Pero es necesario
valorar el adecuado funcionamiento de la memoria operativa y de
la atención sostenida (la capacidad de mantener la atención en una
tarea largos periodos de tiempo), ya que es muy característico de
los pacientes que presenten fatiga, algo que también irá haciendo
disminuir el rendimiento hasta que la tarea sea abandonada.
Alteraciones de las funciones ejecutivas 71

En el ámbito del lenguaje y la comunicación, estas dificultades


de mantenimiento de la conducta pueden adoptar la forma de pér-
dida de interés por la conversación o falta de mantenimiento del
tema de la misma, así como un discurso ralentizado que puede que-
dar interrumpido a mitad de frase o pérdida del hilo argumental por
distractibilidad.

2.2.6. Desorganización

Se trata de la dificultad para la organización y secuenciación de ac-


tos, pensamientos y el mismo discurso de un modo adecuado para
alcanzar una meta. Implica la identificación de metas, la planifica-
ción del modo de alcanzarlas, la anticipación de lo que puede ocurrir
y el sentido del tiempo, necesario para la adecuada organización de
la conducta. Se encuentra especialmente afectado en los pacientes
con síndrome disejecutivo. Así, un paciente mostraría una conducta
desorganizada y sin una secuencia clara de acciones. Por ejemplo,
podría observarse que, para freír un huevo, primero, echaría el hue-
vo en la sartén; a continuación, la sal; luego, pondría la sartén en el
fuego, y, por último, echaría el aceite. Cada una de estas cuestiones
puede estar afectada de modo específico. Es decir, puede haber pa-
cientes que no sean capaces de establecer objetivos y metas, pero
que sí sean capaces de organizar los pasos adecuados para alcanzar-
los si alguien externo establece esos objetivos. También puede darse
el efecto contrario, de modo que hay pacientes que sí fijan bien las
metas, pero son incapaces de planificar el modo de alcanzarlas. Hay
que señalar que el nivel de inteligencia es independiente de las ca-
pacidades para desarrollar estos planes de acción. Algunos pacien-
tes se caracterizan por disponer del conocimiento necesario para
desarrollar esos planes de acción, pero son incapaces de realizarlo.
La aplicación de ese conocimiento estaría alterada. Para Norman y
Shallice, la mayoría de estas dificultades para planificar, anticiparse,
etc., estarían relacionadas con el funcionamiento del componente
superior del modelo (el sistema atencional supervisor, SAS). Pero,
en los casos más graves, puede observarse incluso la dificultad para
realizar tareas y actividades bien conocidas, como si fuese una pér-
dida de conocimiento procedimental o apraxia. En estos casos y de
72 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

acuerdo con los términos propuestos por estos autores, se trataría


de una secuenciación alterada de esquemas.
En el ámbito del lenguaje y la comunicación, se observaría en
pacientes con dificultades para estructurar el discurso y para man-
tener el tema de conversación o con limitaciones para expresarse
de un modo conciso. También se manifiesta en un discurso tangen-
cial, que genera dificultades para realizar una entrevista y una li-
mitación en la capacidad para dar respuestas directas a preguntas
sencillas, respuestas circunstanciales, a veces, sobre temas vaga-
mente relacionados con el asunto de interés, y en conversaciones
que saltan de un tema a otro de forma errática. En pacientes con
lesiones en el hemisferio izquierdo, puede detectarse un discurso
desorganizado.

2.2.7. Déficit de supervisión

Este componente comprende tanto las dificultades para evaluar


la propia conducta como los problemas para modificarla durante
la ejecución de las tareas. Algunos pacientes muestran marcados
problemas para observarse a sí mismos, algo que afecta tanto a las
conductas explícitas como a la capacidad para detectar y observar
los propios pensamientos y las emociones o capacidad de introspec-
ción. En el ámbito de este libro, destaca, por tanto, la incapacidad de
los pacientes para detectar los propios errores y utilizarlos para me-
jorar su rendimiento, además de ser poco críticos con su conducta.
Sin embargo, mantienen conservada la capacidad para detectar los
errores que cometen otras personas. Estas capacidades se conside-
ran necesarias para que los pacientes se impliquen en el proceso re-
habilitador, acojan el uso de estrategias compensatorias y aprendan
nuevas habilidades para compensar las dificultades.
Puede añadirse aquí la escasa utilización de la información apor-
tada por el entorno en diferentes situaciones que debería ayudar a
modificar la conducta. Las que van desde las ayudas y pautas para
guiar una conducta hasta las claves sociales en situaciones de in-
teracción con los iguales. Sería el caso, por ejemplo, de pacientes
impulsivos y desinhibidos que no reaccionan ante caras de disgusto
o desaprobación por lo que acaban de decir o hacer.
Alteraciones de las funciones ejecutivas 73

2.2.8. Conciencia del déficit

También denominada anosognosia, describe la situación en la que


el individuo niega o parece no conocer la existencia de sus dificul-
tades. Podría entenderse como un estado agravado de la dificultad
para supervisar la propia conducta. Generalmente, se considera que
la autoconciencia es la capacidad para percibirse a uno mismo en
términos relativamente objetivos mientras se mantiene un sentido
de subjetividad. Implica la interacción entre el conocimiento que se
tiene de una situación y los sentimientos que generan una interpre-
tación subjetiva de esa situación. La alteración en alguno de estos
componentes lleva a la ausencia de conciencia sobre la situación en
la que se vive. La falta de conciencia de las dificultades puede ser un
potencial obstáculo para el éxito de la rehabilitación por una mini-
mización por parte del paciente del impacto de sus problemas en la
vida diaria. Este hecho puede provocar también una baja motivación
por el tratamiento e, incluso, a una resistencia al mismo. Lo que ocu-
rre en estos casos se refleja de forma muy clara en la afirmación de
Prigatano cuando señala que “Cuando la espalda está mal, esta avisa
al cerebro, pero, cuando el cerebro está mal, ¿a quién avisa?”.
Pero tener o no conciencia del propio rendimiento no es una cues-
tión de todo o nada. La conciencia de las propias dificultades no se
aplica por igual a todos los ámbitos de la vida y la toma de concien-
cia puede implicar varias fases. Las alteraciones de la conciencia del
déficit se han categorizado en tres niveles: conocimiento de los dé-
ficits, que implica entender las dificultades, pero no tanto porque el
paciente las identifique como propias, sino porque el entorno más
cercano informa permanentemente sobre la existencia de esos pro-
blemas; conciencia de las consecuencias o conocimiento sobre el im-
pacto funcional inmediato para realizar el trabajo, para conducir o
para desempeñar otras actividades de la vida diaria, y, por último,
el conocimiento de las implicaciones para el futuro o capacidad de
establecer metas realistas acordes con la situación y predecir cuál es
el pronóstico a largo plazo de esas dificultades para incorporar esa
información en el proceso de toma de decisiones sobre la propia vida.
Además, cabe señalar que esta dificultad no afecta por igual a todas
las áreas, sino que suele adquirirse una mayor conciencia del rendi-
miento sobre las capacidades físicas en primer lugar; posteriormente,
74 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

sobre el rendimiento en actividades de la vida cotidiana; a continua-


ción, sobre las capacidades cognitivas, y, por último, sobre la propias
emociones. Este funcionamiento no es específico del daño cerebral y
se aplica también a consumidores de tóxicos, trastornos de la alimenta-
ción e, incluso, a los individuos sanos.
En el ámbito del lenguaje, la falta de conciencia de enfermedad
se ha asociado a ciertos tipos de afasia de comprensión o afasias
tipo Wernicke, así como en pacientes jergafásicos en los que, pese
a la completa ininteligibilidad del discurso para el oyente, los pa-
cientes gesticulan, entonan y enfatizan la producción como si, in-
ternamente, el discurso fuera completamente correcto. La falta de
conciencia de los déficits suele estar asociada a graves lesiones y a
un peor pronóstico en la evolución de los pacientes.

2.2.9. Cognición social y teoría de la mente

La teoría de la mente hace referencia a la capacidad para percibir


cómo piensan y sienten otras personas y cómo esos pensamientos
y sentimientos se relacionan con nosotros. De acuerdo con Javier
Tirapu, dentro del concepto de cognición social, se aglutinan dife-
rentes componentes o constructos psicológicos. Así, las perspectivas
más actuales consideran dentro de esta los siguientes subprocesos:
la teoría de la mente, la percepción emocional, la percepción y el
conocimiento social, el estilo o sesgo atribucional, el procesamiento
emocional y la empatía.
La empatía se define como la capacidad de comprender y com-
partir los pensamientos, deseos y sentimientos de otra persona.
Mediante pruebas de neuroimagen y estudios de comportamiento
realizados en humanos y otros animales, se han descrito sus bases
neurobiológicas, que constan de dos grandes sistemas: el sistema
emocional y el sistema cognitivo. Son entidades independientes que
se desarrollan en edades diferentes y utilizan neurotransmisores y
redes neuroanatómicas diferenciadas. La empatía cognitiva se des-
cribe como la habilidad para crear una teoría sobre el estado mental
y cognitivo de otra persona teniendo en cuenta su perspectiva. Este
proceso de comprensión desde la perspectiva de otra persona pare-
ce que desarrolla la teoría de la mente, que puede ser definida como
Alteraciones de las funciones ejecutivas 75

la habilidad para ponerse en el lugar de otra persona e imaginar sus


pensamientos y sentimientos. En la empatía cognitiva, se detallan
dos vertientes de la teoría de la mente: la cognitiva y la emocional.
Pueden parecer muy similares, pero la teoría de la mente cognitiva
se refiere a la habilidad para hacer inferencias de las creencias de
otras personas, mientras que la teoría de la mente emocional hace
referencia a la habilidad para hacer inferencias de las emociones de
los demás (saber cómo se siente). Sin embargo, la empatía emocio-
nal se define como la capacidad para experimentar una respuesta
empática únicamente observando y percibiendo una emoción ex-
perimentada por otra persona, la cual engloba una gran variedad
de procesos subyacentes como el reconocimiento y el contagio de
emociones y la capacidad para compartir el dolor (sentir cómo se
siente) (figura 2.4).

Figura 2.4.  Cognición social y teoría de la mente


(también ToM, del inglés theory of mind).
Fuente: cortesía de Javier Tirapu.

Por todo ello, las alteraciones de esta capacidad podrían enten-


derse como la dificultad para identificar y comprender los pensa-
mientos, sentimientos e intenciones de otros. Estos pacientes serían
ciegos a la mente de sus interlocutores. Algunos pacientes pueden
mostrar dificultades para interpretar claves sociales, así como un
comportamiento egocéntrico y poco empático. Estos problemas
afectan también al adecuado funcionamiento del sentido del hu-
mor, sobre todo aquellos aspectos más sutiles como la comprensión
76 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

de la ironía y las dobles intenciones. Todo ello dificulta la relación


con personas del entorno. De un modo resumido, las alteraciones en
la teoría de la mente implicarían dificultades para explicar la pro-
pia conducta y la de otros, comprender emociones, predecir el com-
portamiento y las emociones futuras de otros, entender puntos de
vista distintos al propio, inferir las intenciones de otros, comprender
cómo las propias conductas pueden afectar al pensamiento y a las
emociones de otras personas o entender normas de interacción so-
cial. Pese a que el conjunto de síntomas que se conceptualizan bajo
el apartado son disociables y, a menudo, pueden darse de manera
independiente en diferentes trastornos y patologías como en el caso
del daño cerebral, se han considerado definitorias de alteraciones
psiquiátricas como la esquizofrenia.

2.2.10. Alteraciones de juicio y toma de decisiones

Las alteraciones en la toma de decisiones y la respuesta ante tareas


que implican realizar juicios sociales o morales suelen estar grave-
mente afectadas. Algunos pacientes muestran dificultades para el
razonamiento abstracto y una menor capacidad de conceptualiza-
ción. Sin embargo, algunos pacientes –con un cociente intelectual
en el rango de la normalidad, que no muestran defectos en el razo-
namiento, que pueden responder de forma adecuada en el contexto
del laboratorio y sin otros problemas cognitivos (atención, memoria
operativa, etc.)– fallan en la toma de decisiones en el ámbito social
en contextos reales. Para Damasio, las emociones juegan un papel
crucial en estos casos. La toma de decisiones exige conocimiento
sobre la situación, conocimiento de las distintas opciones y cono-
cimiento de las consecuencias inmediatas y futuras de la elección.
Cuando se toma una decisión, es necesario que el individuo valore
el incentivo de cada una de las opciones disponibles. Para ello, pue-
den ponerse en marcha procesos cognitivos o emocionales. En si-
tuaciones complejas, el componente racional no es suficiente, por lo
que entran en juego los componentes emocionales o lo que Dama-
sio denomina marcadores somáticos, que son señales emocionales
asociadas a cambios somáticos, por ejemplo, viscerales, musculares,
posturales, etc., y pueden funcionar bien como señales de alarma
Alteraciones de las funciones ejecutivas 77

ante lo inadecuado, rechazando la acción y guiando la conducta ha-


cia otras alternativas, o como señales de incentivo, impulsando la
realización de la conducta. Dichos marcadores han ido formándose
a lo largo de toda la historia de aprendizajes de un individuo me-
diante la asociación de determinados estados emocionales y somá-
ticos a diferentes eventos. De este modo, ante la presencia de dichos
eventos, el organismo recuperaría la información almacenada ses-
gando la toma de decisiones. Así, algunos pacientes, con sus capaci-
dades de razonamiento aparentemente preservadas, tienden a fallar
en tareas de toma de decisiones por su incapacidad para generar o
recuperar estos marcadores y, por extensión, por su dificultad para
acceder a la información emocional aprendida sobre las consecuen-
cias futuras de su conducta, lo que los lleva hacia la elección de
alternativas de conducta inadecuadas.

2.2.11. Lentitud en el procesamiento de información

Se trata de una de las alteraciones principales en pacientes que han


sufrido una lesión cerebral. Implica la ralentización de la velocidad
a la que pueden realizarse una serie de operaciones cognitivas, por
lo que la cantidad de información que puede ser procesada por uni-
dad de tiempo se verá reducida. De este modo, el comportamiento
de los afectados no solo será lento, sino que, en muchas ocasiones,
será ineficiente. Para que muchas de las respuestas que se dan dia-
riamente sean eficaces (alcancen el objetivo), han de realizarse de
un modo rápido. Por ejemplo, tomar una decisión sobre si coger un
desvío de la autopista o no hacerlo, sobre si da tiempo o no a cruzar
una calle ante un coche que se acerca o, simplemente, si se descuel-
ga el teléfono o no ante una llamada entrante. Si estas decisiones no
se toman con rapidez, no cumplirán su objetivo. Por tanto, la eva-
luación de la velocidad de procesamiento es relevante, ya que tiene
un impacto importante sobre el funcionamiento de otros procesos
cognitivos y sobre la vida cotidiana de los pacientes.
La velocidad de respuesta es necesaria en un contexto comuni-
cativo. Por ejemplo, en una conversación entre varias personas que
van alternando el turno de palabra y se interrumpen en ocasiones, un
paciente lento perderá gran parte de la información que se exponga
78 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

y tendrá dificultades para expresar sus ideas, pues la rapidez de estas


interacciones impedirá que se le dé el tiempo necesario para ello.

2.3. Aspectos evolutivos

Actualmente, se desconoce si el desarrollo ontogenético de las funcio-


nes ejecutivas sigue una maduración en fases o estadios u obedece a un
proceso gradual de maduración continuo. Pese a ello, la creciente infor-
mación neuroanatómica sobre fases en la maduración de las estructuras
del lóbulo frontal que tendría lugar hasta la edad adulta (proliferación,
sinaptogénesis, mielinización o poda neural) ha sugerido a muchos la
posibilidad de desarrollo en estadios que seguirían trayectorias dife-
rentes en, al menos, cuatro dominios cognitivos: control atencional,
procesamiento de la información, flexibilidad cognitiva y estableci-
miento de metas. Para muchos de estos autores el desarrollo en cada
uno de estos dominios sería diferente, no necesariamente lineal y alta-
mente dependiente de las adquisiciones en otros niveles de ejecución.

Memoria operativa

Control inhibitorio

Atención sostenida

Flexibilidad cognitiva

Planificación

Formulación de metas

Solución de problemas

Control atencional

Velocidad de procesamiento

12 s 7m 2a 3a 4a 5a 8a 9a 12 a 15 a 16-19 a 20-29 a

FIgura 2.5. Trayectorias de desarrollo ontogenético de las funciones


ejecutivas (los puntos sobre las líneas indican periodos de cambio significativo).

Estos modelos de desarrollo reconocen asimismo la importan-


cia de la estimulación ambiental en la aceleración de ciertos pro-
Alteraciones de las funciones ejecutivas 79

cesos de maduración cerebral y ciertos ritmos de adquisición de


habilidades ejecutivas específicas. Bajo este enfoque, autores como
De Luca y Leventer (2010) han revisado recientemente la cues-
tión ofreciendo un mapa de trayectorias de desarrollo en diferentes
operaciones ejecutivas. La figura 2.5 representa de forma gráfica y
a modo de resumen los datos reportados por los autores. En dicha
figura, pueden observarse, mediante un diagrama, los momentos en
los que se producen cambios significativos en diferentes operacio-
nes ejecutivas, en una escala temporal desde las 12 semanas hasta
los 29 años.

Cuadro resumen

A través de los diferentes apartados del presente capítulo, se ha re-


visado, en primer lugar, el sustrato neuroanatómico de las funciones
ejecutivas partiendo de la visión clásica de la neuropsicología acerca
de la existencia de tres regiones anatómicas principales cuya lesión
originaría uno de los tres síndromes frontales y llegando a los actua-
les modelos sobre la organización jerárquica de las cortezas frontales,
responsables de la implementación de procesos de control de com-
plejidad creciente.
En el segundo apartado, se han descrito en profundidad las princi-
pales alteraciones conductuales resultado de la alteración de las funcio-
nes ejecutivas. Entre las alteraciones conductuales descritas, destacan
las dificultades para iniciar conductas, para frenarlas, para cambiarlas en
respuesta ante las necesidades del entorno, para generar alternativas
de respuesta, para establecer objetivos y planificar el modo de alcan-
zarlos, para mantener la conducta hasta que se consiguen y para su-
pervisar la propia conducta adaptándola en función de la información
que se recibe del entorno. Por último, se han revisado cuestiones estre-
chamente relacionadas con las funciones ejecutivas, como son la teoría
de la mente, la capacidad para tomar decisiones y su relación con las
emociones y la velocidad de procesamiento. Como se ha puesto de
manifiesto, en muchos casos, las conductas disejecutivas no pueden ser
80 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

conceptualizadas en términos de todo o nada, sino como parte de un


continuo.
En el último apartado del capítulo, se ha resumido la información
reciente respecto al desarrollo ontogenético de las funciones ejecu-
tivas. Como cabe extraer de los resultados presentados, dicho desa-
rrollo constituye un proceso lento y gradual que, de acuerdo con las
investigaciones más actuales, podría prolongarse hasta la edad adulta.

Exposición de un caso clínico

Durante las fases iniciales de evolución de la lesión, la conducta de D. V.


fue evolucionando. Presentó características propias de los tres síndro-
mes prefrontales. Por un lado, su conducta era desinhibida en entornos
sociales, mientras que, en entornos más familiares, su comportamiento
tendía a ser apático. De igual forma, presentaba una conducta errática
y desorganizada, propia de un síndrome disejecutivo.
La situación evolucionó favorablemente hasta que los procesos
más básicos, como la atención, el lenguaje y la memoria, mostraron
un rendimiento casi normalizado. No mostraba problemas de cálculo,
apraxia o agnosias. Y su rendimiento intelectual se situaba en el rango
superior de la población. Pese a ello, mostraba una marcada incapaci-
dad para realizar tareas complejas que impliquen el adecuado manejo
de los tiempos y la secuenciación de acciones de un modo ordenado.
La impulsividad que lo caracteriza hace que cometa numerosos
errores, que, de poder mejorar su capacidad para frenar los compor-
tamientos y valorar las consecuencias de su conducta, disminuirían de
forma muy significativa. Cuando se controla externamente la cadencia
del proceso de toma de decisiones, los errores desaparecen casi por
completo.
Por supuesto, la capacidad para realizar varios planes de acción de
forma coordinada y simultánea (multitasking) era inexistente. Aunque
era conocedor de esta limita, se embarcaba con frecuencia en pro-
yectos que exigían estas capacidades, lo que demuestra una falta de
conciencia del impacto de sus dificultades sobre su vida cotidiana.
Desde un punto de vista social, muestra algunas alteraciones que
pueden ser interpretadas en el contexto de la teoría de la mente.
Muestra dificultades para comprender los dobles sentidos, la ironía y
Alteraciones de las funciones ejecutivas 81

algunas bromas sutiles. Le cuesta mucho ver y comprender puntos de


vista diferentes al suyo y se hace necesario explicarle todo con detalle
hasta que, en ocasiones, lo da por válido. Este hecho conlleva que sea
algo suspicaz en ocasiones, incluso con su propia familia y amigos, lo
que agrava su dificultad para mantener relaciones sociales duraderas.
Estas impresiones iniciales sobre su situación cognitiva exigen una
evaluación exhaustiva que permita una adecuada descripción de los
problemas, la delimitación de su alcance y una detección de los meca-
nismos cognitivos conservados, que serán la base para la selección de
los procedimientos de intervención.

Preguntas de autoevaluación

1. El síndrome caracterizado por una desinhibición conductual se re-


laciona con lesiones en:
a) La corteza dorsolateral prefrontal. 
b) Las áreas mediales de lóbulos frontales. 
c) Las áreas orbitofrontales. 
d) Los núcleos de la base. 
e) El cerebelo. 

2. El síndrome apático se caracteriza por:


a) La presencia de comportamientos impulsivos. 
b) La dificultad para el establecimiento de objetivos. 
c) La presencia de emociones negativas y de depresión. 
d) Las dificultades para iniciar conductas. 
e) Una excesiva flexibilidad en la conducta. 

3. Una conducta perseverativa implica:


a) Que el paciente repite una y otra vez una conducta. 
b) Que un esquema está hipoactivado. 
c) Un exceso de inhibición en el sistema. 
d) Que el paciente se distrae con facilidad. 
e) Un comportamiento flexible que se adapta sin problemas
al entorno. 
82 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

4. La lentitud en el procesamiento de la información:


a) Es una alteración poco frecuente en lesiones del sistema
nervioso. 
b) No afecta a otros procesos cognitivos y a la comunicación. 
c) Guarda relación con la eficacia y eficiencia de las conductas. 
d) No es necesario que sea valorado en el contexto de las
funciones ejecutivas. 
e) Es un ejemplo de conducta desorganizada. 

5. El síndrome de dependencia ambiental guarda relación con:


a) Las respuestas perseverativas. 
b) La aparición de respuestas automáticas y las dificultades
de inhibición. 
c) La lentitud en el procesamiento de información. 
d) Las alteraciones en el juicio y toma de decisiones. 
e) La teoría de la mente. 
La evaluación de las
funciones ejecutivas
3

3.1. Proceso de evaluación y diagnóstico: modelos


de procesamiento como herramienta diagnóstica

El lector interesado en aspectos clínicos y aplicados acerca de las


funciones ejecutivas podría pensar que los aspectos teóricos resul-
tan innecesarios en una obra eminentemente práctica como la pre-
sente o que, en el mejor de los casos, resultan interesantes, pero no
demasiado útiles para el ámbito clínico. Muy al contrario, conocer
los aspectos teóricos acerca de las funciones ejecutivas resulta una
condición necesaria para la adecuada detección e interpretación de
las dificultades en los pacientes, pues estas no son siempre eviden-
tes a lo largo de un proceso de evaluación. Solo la adecuada inter-
pretación de los test neuropsicológicos a la luz de los modelos de
procesamiento permitirá una descripción completa de las dificul-
tades que presenta el paciente e, igualmente importante, aquellos
componentes conservados que serán la base para el diseño de un
programa de intervención.
Con un cierto entrenamiento, cualquier persona puede adminis-
trar test clásicos como el trail making test (TMT) o el test de Stroop
–incluso será posible corregir otros más complejos como el WCST–,
si bien quien desconoce los modelos teóricos no podrá interpretar
adecuadamente los resultados mostrados por un paciente. En no
pocos casos, la administración de pruebas estandarizadas no será
84 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

posible por las dificultades que presente el paciente; por ejemplo,


en pacientes con grave espasticidad que no puedan realizar pruebas
manipulativas o en pacientes con alteraciones visuales que impidan
la adecuada realización de los test. En estos casos, el conocimiento
de los modelos teóricos y la interacción de sus componentes se con-
vierte en la principal herramienta del evaluador, pues permite es-
tructurar las observaciones y darles coherencia, tratando de integrar
las dificultades del paciente en un diagnóstico funcional coherente.
Por último, como parte del proceso de rehabilitación, quizá sea
posible emplear un abordaje restaurador (dirigido a reducir el dé-
ficit mediante el entrenamiento de la función alterada). Para la
adecuada selección de las tareas rehabilitadoras, será igualmente
necesario conocer los mecanismos ejecutivos que resultan necesa-
rios para su realización. Así, ante un juego de cartas, búsqueda de
diferencias, solución de un problema o cualquier otra tarea emplea-
da en el ámbito de la rehabilitación, el terapeuta seleccionará los
ejercicios que pongan en marcha el componente que desea entrenar
en el paciente. El terapeuta experto y conocedor de los modelos
teóricos dispone de una herramienta adecuada que lo capacita para
elegir los ejercicios más apropiados en cada caso, aquellos que per-
mitan trabajar al paciente en la zona de desarrollo próximo, centrar
la intervención sobre aquellos componentes alterados y aportar cla-
ves y guías adecuadas al paciente.

3.2. Historia clínica

Es importante que, antes de iniciar cualquier proceso de evaluación,


se disponga de la información suficiente del paciente para poder
interpretar con corrección los resultados que se deriven de la admi-
nistración de las pruebas y de todo el proceso de evaluación.
La historia clínica constituye un documento médico-legal que re-
coge toda la información clínica acerca del paciente, tanto previa a
que acuda a la consulta como la que forma parte del proceso de eva-
luación y tratamiento actuales. El registro de información se inicia en
el primer contacto con el paciente e implica una anamnesis, momen-
to en el que se recogen de la narración del paciente o de un familiar
todos aquellos datos relevantes para interpretar la situación clínica
La evaluación de las funciones ejecutivas 85

actual. Además, irán incorporándose todos los hallazgos obtenidos a


lo largo del proceso de evaluación, las interpretaciones de los resul-
tados, los juicios clínicos, el diagnóstico y los diferentes objetivos de
tratamiento, así como las estrategias de intervención implementadas
para alcanzarlos.
Con el transcurso del tiempo, deben ir registrándose los cambios
ocurridos, de modo que vaya teniéndose una información completa
del curso y evolución de las alteraciones. El registro de toda la in-
formación es siempre relevante, pero, en el ámbito de las lesiones
cerebrales, es relativamente frecuente que toda esta información sea
requerida en algún momento del proceso por un juez cuando haya
cuestiones legales por resolver, por ejemplo, en casos de pacientes
con lesión cerebral por un accidente de tráfico, en situaciones de im-
putabilidad cuando algunos de los pacientes (con frecuencia del sub-
tipo desinhibido) cometen algún delito, cuando se producen cambios
de testamentos (en casos de demencia), etc.

3.3. La entrevista

En la entrevista inicial con el paciente (y, en muchos casos, con sus


familias) y a lo largo de los primeros días de contacto, es necesa-
rio recabar información sobre aspectos demográficos y clínicos. En
cuanto a las variables demográficas, debe registrarse la edad, domi-
nancia manual, lengua materna y presencia de un segundo idioma,
formación y nivel de estudios, profesión y trabajos desempeñados,
aficiones y personalidad previa, entre otros. Respecto a la lesión o a
la presencia de síntomas: descripción subjetiva de lo ocurrido, que-
jas subjetivas, etiología de la lesión (en caso de ser una lesión co-
nocida y diagnosticada), fecha de la lesión, gravedad y localización.
Conviene igualmente registrar el nivel de alerta del paciente, su
capacidad para realizar la entrevista y el nivel de colaboración, el
contacto que es capaz de establecer con el evaluador, la presencia
de dificultades sensoriales, motoras o del lenguaje (al margen de
que sea necesaria una evaluación más completa, es necesario, ini-
cialmente, hacerse una idea superficial del estado de las habilidades
básicas de comunicación) y la presencia de cualquier alteración que
pueda afectar a los resultados de la evaluación.
86 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

Aunque, al principio, no será fácil detectar todos los síntomas


y alteraciones, quizá, sea posible observar la presencia de conduc-
tas que hagan pensar en la presencia de irritabilidad, impulsividad,
agresividad, egocentrismo, infantilismo, desinhibición, rigidez de
conducta, oposicionismo, apatía, labilidad emocional y otras alte-
raciones del estado de ánimo. Todo ello puede ser evaluado poste-
riormente, pero a lo mejor es posible, desde el inicio, ir elaborando
hipótesis sobre la presencia o ausencia de estos componentes.
También habrá que estar atento ante la presencia de intentos de
falseamiento de respuesta, presentes ocasionalmente cuando exis-
tan posibles ganancias secundarias, algo relativamente frecuente en
entornos médico-legales.

3.4. Instrumentos de evaluación

Los instrumentos de evaluación conductual de las funciones eje-


cutivas pueden ser clasificados en tres grandes grupos: los test neu-
ropsicológicos estandarizados, los cuestionarios y las pruebas de
laboratorio o paradigmas experimentales. Aunque, en última ins-
tancia, la mayoría de los test derivan de la sistematización de ta-
reas que, en origen, se emplearon para la investigación, hay varias
características que diferencian estos dos procedimientos. Entre las
particularidades y principales ventajas de los test neuropsicológicos
clásicos, destaca la existencia de materiales y normas de aplicación
estandarizados bien definidos. Los test han generado abundantes
datos normativos y estudios de validación que avalan su empleo
en diferentes culturas y distintas poblaciones clínicas. Además, el
volumen de datos de investigación que se acumulan respecto al fun-
cionamiento de estas pruebas en poblaciones sanas y clínicas hace a
menudo difícil prescindir de ellas. Sin embargo, pese a la gran sensi-
bilidad que estas pruebas han venido demostrando en la detección
de las alteraciones disejecutivas, es cierto que, en su mayoría, fue-
ron diseñadas hace décadas con fines diferentes para los que hoy
se emplean y en ausencia de marcos teóricos adecuados. Los test
neuropsicológicos carecen en general de especificidad respecto a
los procesos ejecutivos que miden. En este sentido, resulta difícil
esclarecer qué operación cognitiva clave es responsable de la pobre
La evaluación de las funciones ejecutivas 87

ejecución de un paciente en dichos test. En la práctica clínica, este


es un problema que se solventa empleando una variedad de prue-
bas que comparten ciertas operaciones ejecutivas para determinar
el grado de consistencia entre los resultados de la ejecución.
En contraposición a las tareas neuropsicológicas clásicas, el de-
sarrollo de nuevos paradigmas experimentales a la luz de nuevos
modelos neurocognitivos de procesamiento ha favorecido la apari-
ción de procesos más específicos para la evaluación de las funcio-
nes ejecutivas. Frente a los test neuropsicológicos, los paradigmas
experimentales gozan de mayor especificidad y su uso viene avala-
do por prolijas líneas de investigación donde se aglutinan datos de
rendimiento normal, rendimiento patológico y estudios de fisiología
y neuroimagen. En el lado negativo de la balanza, el evaluador se
enfrenta a la ausencia de criterios sistemáticos o instrucciones para
la aplicación de estas tareas y de baremos normativos que establez-
can qué rendimiento puede ser considerado normal o patológico
y multitud de variantes respecto al tipo de estímulos, intervalos o
respuestas a emplear. Por último, van a revisarse algunos de los
cuestionarios que completan el elenco de herramientas para la eva-
luación de las funciones ejecutivas desde una perspectiva más eco-
lógica. Estos plantean preguntas respecto a la conducta de los pa-
cientes en contextos más complejos y realistas de la vida cotidiana,
lo que ayuda a establecer la relación entre los déficits cognitivos de
los pacientes y sus dificultades funcionales en la vida diaria. En defi-
nitiva, hoy por hoy, resulta difícil prescindir de unas y otras pruebas
de evaluación dado que solo combinándolas pueden alcanzarse de
forma satisfactoria los objetivos de la evaluación. En los siguientes
apartados, se describen los procedimientos más empleados para la
valoración del estado de las funciones ejecutivas.

3.4.1. Test neuropsicológicos estandarizados

A) Trail making test (TMT)

Esta prueba se compone de dos partes, A y B. En la parte A, el


examinado debe unir con una línea continua 25 números consecuti-
vos (1-2-3-4, etc.), que aparecen dentro de un círculo distribuidos de
88 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

forma aleatoria en un folio. La parte B consiste igualmente en una


lámina en la que se encuentran distribuidos 25 números y letras y el
examinado debe unir con una línea continua unos y otras de forma
alternativa (1-A-2-B-3-C, etc.). Las dos partes deben realizarse en
el menor tiempo posible sin cometer errores. Se registra el tiempo
empleado en completar cada una de las partes incluido el que se
haya utilizado en realizar correcciones sobre errores indicados por
el examinador. Los estudios de validación han señalado que la parte
A del test podría considerarse un buen indicador de la velocidad de
los procesos de búsqueda visual, mientras que la puntuación B-A
obtenida de restar el tiempo entre ambas partes proporciona un
marcador de flexibilidad cognitiva y cambio de tarea.

B) Test de colores y palabras (Stroop)


Las tareas de tipo Stroop se han aplicado al estudio de una am-
plia variedad de funciones psicológicas desde que fueron introduci-
das por vez primera a finales del siglo xix y, hoy por hoy, han llegado
a ser uno de los métodos de valoración neuropsicológica más comu-
nes. Las tareas de tipo Stroop se basan en el hecho de que consume
más tiempo nombrar los colores de manchas de color que leer pala-
bras y todavía consume mucho más tiempo nombrar los colores de
la tinta con la que están impresos los nombres de diferentes colores,
sobre todo cuando la palabra está impresa en una tinta distinta al
color que denota esa palabra (cuando el individuo debe nombrar
el color rojo con el que está impresa la palabra verde). Entre las
explicaciones del fenómeno, se ha señalado que la ralentización de
las respuestas se debe a un conflicto de respuesta, a un fallo en la
inhibición de respuestas o a una incapacidad para filtrar las caracte-
rísticas irrelevantes para la tarea solicitada, por ejemplo, controlar la
interferencia de tarea de la lectura. Los pacientes que tienen proble-
mas en este tipo de tareas también suelen mostrar dificultades para
concentrarse y para evitar las distracciones. El conflicto de respuesta
se plantea entre la forma de la palabra, que actúa como un estímulo
dominante, y la tinta con la que está impresa la palabra, que es un
estímulo menos destacado para el lector experto. Aunque existen
varios formatos de esta tarea, la versión comercializada en castella-
no incluye tres ensayos: lectura de nombres de colores impresos en
La evaluación de las funciones ejecutivas 89

tinta negra, lectura de cruces impresas en tres tintas (verde, rojo y


azul) y lectura de nombres de colores impresos en tres tintas (verde,
rojo y azul). Cada ensayo consta de 100 ítems presentados en pági-
nas separadas y se puntúa el número de ítems leídos correctamente
en 45 s, así como los errores cometidos en ese tiempo que deben ser
corregidos sobre la marcha por el examinador.

C) Dígitos directos e inversos (WAIS)


En esta prueba, el examinador lee en voz alta una serie de dí-
gitos a razón de un dígito por segundo y el examinado debe tratar
de repetir la serie a continuación. En la tarea de dígitos directos, el
examinado repite la serie en el mismo orden en el que se ha presen-
tado (serie: 5-8-2; respuesta: 5-8-2). Por el contrario, en la tarea de
dígitos inversos, debe repetir la secuencia en orden inverso a como
se la han presentado (serie: 5-8-2; respuesta: 2-8-5). La prueba co-
mienza con una serie de dos dígitos y va aumentándose el tamaño
de las series progresivamente. En cada ensayo, se leen dos series de
la misma longitud y, si el examinado repite correctamente, al menos,
una de las dos, se pasa al siguiente ensayo, en el que la serie tiene un
dígito más que las anteriores. La prueba finaliza cuando el examina-
do falla dos series de la misma longitud. La tarea en orden directo
permite medir tanto el número de series completadas como su lon-
gitud, lo que proporciona un índice de la capacidad de la memoria
operativa. Por su parte, los estudios de validación relacionan la eje-
cución en la tarea en orden inverso con el componente ejecutivo de
manipulación de información en la memoria operativa o ejecutivo
central del modelo de Baddeley (véase capítulo 1).

D) Fluidez verbal (FAS)


El FAS, también conocido como test de asociación verbal contro-
lada (del inglés, COWAT), consiste en tres ensayos de producción
verbal de palabras. Las letras f, a y s han sido el grupo de palabras
más empleado desde su introducción por Benton y su equipo y, por
este motivo, también se conoce como FAS por referencia a estas
tres letras. En la administración de esta prueba, se pide a los sujetos
que nombren, en un minuto, tantas palabras como sean capaces que
90 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

empiecen por la letra dada, evitando dar nombres propios, repeti-


ciones de palabras o palabras derivadas de las ya mencionadas. La
fluidez verbal medida con esta prueba ha demostrado ser un indi-
cador sensible del daño cerebral. Las lesiones frontales, izquierdas
y derechas tienden a reducir la fluidez verbal, aunque las lesiones
izquierdas afectan de modo más severo a las puntuaciones en esta
prueba.
En su versión semántica, el examinador pide a los evaluados que
indiquen palabras pertenecientes a una categoría semántica dada
(animales, frutas, etc.). Los estudios de validación relacionan en
partes iguales la ejecución del test con los procesos de control eje-
cutivo y fluidez verbal.

E) Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST)


El material consiste en 4 tarjetas de referencia y 128 tarjetas de
respuesta, estas últimas divididas en 2 mazos de 64 cartas cada uno.
Las tarjetas contienen figuras geométricas que varían en la forma,
el color y el número de sus elementos. Al comenzar la tarea, el eva-
luador ofrece al sujeto una tarjeta de respuesta y le pide que la em-
pareje con una de las cuatro tarjetas de referencia. Sin embargo, no
se indica al evaluado el criterio que debe seguir para emparejar las
cartas. Tras la respuesta del sujeto, el evaluador indica si la tarjeta
está bien o mal emparejada, pero sigue sin desvelar al individuo
de forma explícita el principio de clasificación correcto. Ello obli-
ga al sujeto a tantear por ensayo y error hasta descubrir la regla
de clasificación establecida por el test. Una vez que el sujeto ha
clasificado correctamente diez tarjetas consecutivas, el principio de
clasificación cambia sin previo aviso, por lo que el sujeto debe cam-
biar su respuesta para encontrar el nuevo. La tarea se da por finali-
zada cuando el sujeto logra alcanzar 10 ensayos correctos durante
6 cambios de regla sucesivos o cuando se agotan las 128 tarjetas
de clasificación. Entre las puntuaciones más interesantes del test
en función de los estudios de validación existentes, destacan el nú-
mero de errores perseverativos o fallos de clasificación por empleo
de una regla ya descartada como incorrecta, que se emplean como
marcador de flexibilidad cognitiva, y los errores no perseverativos
o pérdidas ocasionales de la regla de clasificación correcta, que se
La evaluación de las funciones ejecutivas 91

han relacionado con la capacidad de la memoria operativa y de la


atención sostenida.

F) Test del mapa del zoo


La prueba forma parte de la batería BADS (behavioural assess-
ment of the dysexecutive syndrome) y, en ella, se pide a los sujetos
que describan, sobre el supuesto plano de un zoo, los pasos que se-
guirían para visitar una serie de lugares indicados por el examinador.
Para alcanzar el objetivo, el evaluado debe seguir una serie de reglas
preespecificadas por el evaluador: comenzar en la entrada, salir por
el área de descanso y pasar por los senderos del zoo una sola vez. El
mapa y las reglas han sido construidos de modo que solo son posibles
cuatro alternativas para no infringir alguna de las reglas indicadas.
El test consta de dos versiones: el objetivo de la tarea es idéntico en
ambas, pero las instrucciones varían modulando el grado de estructu-
ración de la tarea a realizar. En ambas versiones, el sujeto debe visi-
tar seis de los doce lugares que aparecen en el mapa (la cafetería, el
recinto de los osos y el de los elefantes) con diferentes demandas de
planificación. Se contabilizan errores si los sujetos incumplen las res-
tricciones y se valora la habilidad del sujeto para minimizar errores
modificando su actuación sobre la base de un feedback, una vez que
la regla haya sido infringida. La ejecución en ambos ensayos permite
evaluar de forma cuantitativa la habilidad espontánea de planifica-
ción del sujeto cuando la estructura de la tarea es mínima (primer
ensayo) en comparación con la habilidad para seguir una estrategia
impuesta cuando la estructura de la tarea es alta (segundo ensayo).
Entre los aspectos más importantes de la evaluación mediante esta
prueba, destaca la posibilidad de valorar en qué medida el empleo
de estrategias de compensación como el empleo de listas organizadas
podrían resultar de utilidad para compensar las dificultades disejecu-
tivas de planificación de los pacientes.

G) Figura compleja de rey


La ejecución de este test consiste en solicitar al sujeto exami-
nado que copie una figura compleja a mano y sin límite de tiempo,
donde se valora la capacidad de organización y planificación de
92 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

estrategias para la resolución de problemas, así como su capaci-


dad visoconstructiva. Después, sin previo aviso y sin la ayuda del
modelo, el examinado debe reproducir, inmediatamente y a los 3
min de nuevo, la misma figura con el fin de evaluar su capacidad
de memoria no verbal. Cada uno de estos intentos se puntúa sobre
una escala que oscila desde un mínimo de 0 a un máximo de 36
puntos. La puntuación media de un adulto sano es de 32 puntos.
Una comparación de las puntuaciones correspondientes a cada se-
sión ayuda al clínico a determinar la presencia de déficits visográ-
ficos o visomemorísticos, al igual que su relativa gravedad. Desde
la evaluación de las funciones ejecutivas, uno de los aspectos más
relevantes del test lo ofrece la forma en la que el paciente planifica
y ejecuta la copia de la figura compleja, ya que permite identificar
patrones típicos y atípicos de copia.

H) Torre de Hanói y torre de Londres


La torre de Hanói es un rompecabezas que surge en el siglo xix
en el ámbito de las matemáticas, si bien ha sido utilizada en el ámbi-
to de la psicología del pensamiento como herramienta para el estu-
dio del razonamiento y la resolución de problemas. Fue importada
al terreno de la neuropsicología y se usa con frecuencia para la eva-
luación de la planificación en la resolución de problemas, pero es
una prueba que implica múltiples componentes como la memoria
operativa, el control de impulsos y la generación de alternativas de
respuesta. Los materiales consisten en tres discos en su versión más
sencilla, de tamaños crecientes y que están apilados en uno de los
tres postes disponibles, por ejemplo, en el derecho. El objetivo del
evaluado es desplazarlos al poste de la izquierda y que queden en la
misma posición. El evaluado es instruido para realizar la tarea en el
menor número de movimientos posible y respetando dos reglas: los
discos solo pueden moverse de uno en uno y los discos más grandes
no pueden colocarse encima de los más pequeños. La valoración
de la prueba se realiza en función del número de movimientos que
han sido necesarios para lograr el objetivo y la observación de las
reglas de la tarea. La adaptación estandarizada de la prueba toma
el nombre de torre de Londres. En este caso, se emplean bolas de
colores en lugar de los discos de diferente tamaño y los tres postes
La evaluación de las funciones ejecutivas 93

disponibles también tienen diferente tamaño. Esta prueba consta


de un cuadernillo con diez problemas para resolver, en los que se
muestra una posición inicial y una posición final que debe conseguir
el sujeto en un número de movimientos preestablecido.

I) Letras y números (WAIS)


En la tarea de letras y números, se presenta verbalmente al sujeto
una serie que contiene letras y números que deben ser recordados
para, posteriormente, repetirlos, pero nombrando en primer lugar
los números en orden ascendente y, después, las letras en orden alfa-
bético. Se trata de una tarea que, además de implicar el componente
de mantenimiento de la información en la memoria operativa, exige
su manipulación. De este modo, es una tarea que implica al ejecuti-
vo central para su correcto desempeño.

J) Fluidez de dibujos
Esta prueba fue diseñada para ser análoga a las tareas de fluidez
verbal ya descritas, pero basándose en un componente no verbal. La
tarea consta de dos partes. En la primera, el participante debe rea-
lizar en un folio tantos dibujos abstractos como pueda (condición
libre) durante 5 min. En la segunda parte, se impone una limitación
que consiste en que debe emplear para cada dibujo 4 líneas o com-
ponentes con un tiempo límite de 4 min. La prueba permite obser-
var el número total de dibujos realizados y puede matizarse con el
número de dibujos que pueden ser interpretados como respuestas
perseverativas, dibujos que son objetos reales identificables, dibu-
jos realizados sin cumplir la condición de las cuatro líneas u otros
errores (dibujos en espejo, pequeñas modificaciones sobre dibujos
ya realizados, etc.). Algunos autores han sugerido que la primera
parte de dibujo libre es la más sensible a las alteraciones asociadas
al córtex prefrontal, ya que no deja de ser una prueba que obliga al
participante a generar alternativas de respuesta. Existe una versión
alternativa a esta prueba que goza de gran difusión, denominado
test de los 5 puntos, que requiere igualmente la generación de dibu-
jos bajo la presión del tiempo. En este caso, se presenta al paciente
un folio dividido en 40 matrices de 5 puntos (5 puntos formando
94 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

un rectángulo con un punto en el centro), presentados en 8 filas y 5


columnas. Los participantes deben, en 5 min, realizar tantos dibujos
como puedan conectando los 5 puntos y utilizando exclusivamente
líneas rectas.
Antes de iniciar la prueba, el evaluador realiza dos ejemplos, el
primero uniendo los 5 puntos y el segundo utilizando solo 2 de ellos
para mostrar al examinado que ese tipo de respuestas también son
admitidas. Una vez iniciada la tarea, solo puede indicarse al pacien-
te que ha cometido algún error la primera vez que lo haga. Además,
podrá utilizar tantas hojas como necesite dentro del tiempo límite
marcado.

K) Tarea de estimación cognitiva (cognitive estimation test, CET)


Se trata de una tarea dirigida a evaluar la capacidad para gene-
rar estrategias efectivas para la solución de problemas. En concreto,
los pacientes deben producir estimaciones correctas para responder
a una serie de preguntas que se les realiza. Estas preguntas no tie-
nen una respuesta aceptada, correcta y conocida, sino que pueden
ser respondidas solamente tras haber realizado un mínimo razona-
miento con ellas. Por ejemplo, ¿cuánto pesa un caballo?, ¿cuántos
elefantes hay en España? o ¿cuánto se tarda en recorrer un kilóme-
tro a pie? En todos los casos, resulta necesario elaborar y valorar
diferentes alternativas, estimar rangos razonables o, incluso, realizar
pequeños cálculos. Existen diferentes versiones de este test, pero
hay cierto acuerdo en señalar que los pacientes con lesiones pre-
frontales realizan peor la tarea, ya que dan respuestas bizarras con
mayor frecuencia que controles sanos o que pacientes con lesiones
en regiones posteriores. Entre los problemas para realizar la tarea,
se han mencionado la dificultad en la selección y la regulación del
componente de planificación. Pese a que es posible obtener una
puntuación cuantitativa, resulta de utilidad valorar la presencia de
aciertos y errores en dominios específicos, como la estimación del
tiempo, la cantidad, el tamaño o el peso, que puedan quedar afec-
tados de forma selectiva. Otros componentes que pueden modular
la ejecución en la tarea son el conocimiento general del mundo, las
capacidades intelectuales generales e, incluso, el razonamiento nu-
mérico y la capacidad para la visualización mental de imágenes.
La evaluación de las funciones ejecutivas 95

L) Test de Brixton

El material consiste en un cuaderno con 56 páginas en las que se


muestran 10 círculos, 5 en la fila de arriba y 5 en la fila de abajo. En
cada una de las páginas, uno de los círculos está coloreado de azul.
La posición del círculo coloreado va cambiando de página en página,
y esos cambios vienen regidos por una regla sencilla que el paciente
debe averiguar y estimar cuál será la posición que ocupará el círculo
coloreado en la siguiente página. La regla cambia sin previo aviso
en algunos momentos, lo que obliga al paciente a averiguar la nueva
regla. Debe registrarse el número de errores que se cometen. Frente
a otras tareas de razonamiento y extracción de reglas, esta presenta
la ventaja de no exigir respuestas verbales, sino, simplemente, que el
paciente señale el lugar de aparición estimado para cada círculo. La
duración total de la tarea es de unos 5 min. Algunos de los errores
disejecutivos observados consisten en respuestas extrañas, en cuanto
a que no resulta posible establecer la regla que está siendo empleada.

M) Test de Hayling
La tarea consta de 15 frases a las que le falta la última palabra. En
la primera parte de la prueba, el evaluador va leyendo cada una de
esas frases en voz alta y el paciente debe completarla con una pala-
bra lo más rápidamente posible. Por ejemplo, “Para enviar una carta
por correo, primero, debo pegarle un…”, y el paciente debe decir
sello. Si bien, en la segunda parte, el paciente debe afrontar una
tarea algo más compleja, ya que debe completar las oraciones con
una palabra completamente desconectada del significado de la fra-
se. Por ejemplo, “El cielo es de color…”, y una buena respuesta para
completar la frase con éxito podría ser zapato. De este modo, el
paciente debe frenar la tendencia a dar una respuesta automática
(como sería azul en este ejemplo) a favor de una menos automática.
La duración de la tarea es de unos 5 min y es frecuente observar
pacientes con lesiones prefrontales con una auténtica imposibilidad
de responder a las preguntas con palabras de otro campo semántico.
Muchos de ellos son incapaces de inhibir la respuesta automática y,
aunque se den cuenta de su error, no pueden dar respuestas alter-
nativas a la prueba.
96 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

N) Tarea del juego de azar de Iowa (Iowa gambling task)

El juego de azar de Iowa fue desarrollado en el ámbito de la


investigación para evaluar el proceso de toma de decisiones en la
vida real. La tarea se presenta en la pantalla de un ordenador, don-
de aparecen cuatro montones de cartas. Se indica al sujeto que debe
ir levantando cartas de cada uno de esos cuatro montones y que
siempre ganarán una cierta cantidad de dinero. Sin embargo, ade-
más de dar dinero, algunas cartas llevan asociada una penalización,
por la que también se retira algo del dinero ganado. El objetivo del
juego es ganar el máximo dinero posible, para lo cual el sujeto debe
detectar los montones buenos y los malos e ir sesgando su tendencia
de respuestas hacia los montones que permiten un saldo positivo.
La investigación ha puesto de manifiesto que los pacientes con le-
siones en la corteza orbitofrontal suelen perseverar en la elección
de los malos montones, por lo que pierden progresivamente dine-
ro y son relativamente insensibles a las contingencias de pérdida.
Los pacientes conocen la pérdida, pero no reaccionan a ella como si
de un castigo se tratara, ya que no muestran reacciones fisiológicas
asociadas al castigo.

3.4.2. Cuestionarios

Más allá de las tareas prototípicas empleadas en los procesos de


evaluación neuropsicológica, existen algunos cuestionarios dise-
ñados para capturar algunas cuestiones relacionadas con el rendi-
miento ejecutivo en la vida cotidiana y que son de difícil captura
mediante las pruebas clásicas de papel y lápiz.

A) Cuestionario DEX (disexecutive syndrome questionnaire)


El cuestionario DEX acompaña a la batería BADS (behavioural
assessment of the dysexecutive syndrome) y se trata de una de las
pocas escalas que permite cuantificar las percepción subjetiva del
paciente sobre la presencia de conductas alteradas. Se presenta en
dos versiones: una para el paciente, redactada en primera persona, y
otra para un familiar cercano o cuidador, redactada en tercera per-
La evaluación de las funciones ejecutivas 97

sona. Consta de 20 preguntas que tratan de recoger aspectos rela-


cionados con las emociones, el cambio de personalidad, los cambios
de motivación, problemas de conducta y otros cambios cognitivos.
En cada ítem, se presenta una situación y el participante debe res-
ponder en una escala Likert de cinco puntos la frecuencia de apari-
ción de esas conductas.
La existencia de dos versiones permite comparar la conciencia
que el paciente tiene de su propia situación con la que aporta un
familiar o persona cercana al paciente, aunque no debe olvidarse
que la falta de conciencia del déficit no afecta exclusivamente al
paciente. De un modo más específico, los ítems tratan de recoger
conductas tales como respuestas perseverativas, problemas de pla-
nificación, impulsividad, dificultades de razonamiento, fabulaciones,
euforia, apatía, desinhibición y respeto de normas sociales, entre
otras. Algunos autores han sugerido una estructura factorial que
incluye tres factores principales (inhibición, intencionalidad y me-
moria ejecutiva), que correlacionan bien con el rendimiento en di-
ferentes tareas de tipo ejecutivo, y dos factores secundarios (afecto
positivo y afecto negativo). También existe una versión para niños.

B) Escala de comportamiento del sistema frontal (frontal systems


behavior scale, FrSBe)

Es una escala breve que presenta una estructura de tres factores,


asociados a algunos de los modelos neuroanatómicos ya menciona-
dos, como son apatía, desinhibición y disfunción ejecutiva. Se trata
de un cuestionario de 46 ítems de tipo Likert, que incluyen una me-
dida global de deterioro ejecutivo, además de cuestiones para cada
uno de los componentes ya señalados. Consta de dos formas, para el
paciente y para el familiar o cuidador. Además, permite hacer una
estimación del rendimiento previo a la lesión, lo que puede ser de
utilidad en algunas ocasiones. De igual forma, está disponible una
versión para niños, también en formato de dos observadores. Pese
a que algunos pacientes pueden mostrar un rendimiento normal en
tareas neuropsicológicas clásicas, es frecuente observar que estos
fracasan en diferentes situaciones sociales de la vida cotidiana. Es
en este ámbito donde una escala como la FrSBe puede ayudar a
recoger esta sintomatología de un modo estructurado.
98 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

C) Evaluación conductual de la función ejecutiva (behavior rating


inventory of executve function, BRIEF)

Se trata de un cuestionario específico para la población infantil


que permite la recogida de información sobre el rendimiento ejecu-
tivo en la vida diaria de un niño por parte de padres y profesores,
de modo que se presenta en dos formas de 86 ítems. Proporciona
diferentes índices: global de función ejecutiva, de regulación con-
ductual, de inhibición, de flexibilidad, de control emocional, de ini-
ciativa, de memoria de operativa, de planificación y de supervisión.
Su interpretación debe hacerse en el contexto de una evaluación
completa de las funciones ejecutivas. El cuestionario permite obte-
ner un perfil de resultados y se ha empleado en diferentes grupos de
pacientes (daño cerebral, TDAH y TEA, entre otros).

3.4.3. Índices de procesamiento ejecutivo


en tareas de tiempos de reacción

A) Tiempo de reacción simple

En estas tareas sencillas, los participantes son instruidos a rea-


lizar un acto motor simple (presionar un botón) ante la aparición
de un estímulo diana determinado en la pantalla del ordenador (un
círculo). En términos de las modernas concepciones jerárquicas de
los procesos de control, las demandas de la tarea requerirían control
sensorial o la selección de acciones motoras en respuesta a estímu-
los (áreas motoras BA 4). Se mide el tiempo de reacción y el núme-
ro de omisiones y falsas alarmas ante una secuencia de estímulos
diana, que aparecen durante un breve periodo de tiempo (200 ms),
con intervalos interestímulo de 1 y 5 s y en series de 30 o más estí-
mulos. La tarea puede presentarse en otras modalidades sensoriales
(auditiva, táctil, etc.).

B) Tareas de tiempos de reacción complejas


En estas tareas, los participantes son instruidos a emitir una
respuesta ante la aparición de un estímulo A y una respuesta dife-
La evaluación de las funciones ejecutivas 99

rente ante un estímulo B, que son intercalados aleatoriamente en


una serie. La tarea ha sido empleada como medida de la toma de
decisiones y los procesos de selección de respuesta. En el sentido
de los modelos jerárquicos de control, la tarea requiere control con-
textual o la capacidad de selección de representaciones premotoras
o mapas estímulo-respuesta de acuerdo con las señales del entorno
que acompañan a los estímulos (áreas premotoras BA 9, 44 y 45).
Se miden el tiempo de reacción y los errores de comisión (pulsar el
botón incorrecto ante un estímulo), aunque también pueden me-
dirse falsas alarmas y omisiones. Los estímulos son presentados con
una duración breve (200 ms); con intervalos interestímulo cortos, en
torno a 1 s, y en series de 30 o más estímulos.

C) Paradigmas de orientación espacial de tipo Posner


En las tareas típicas de orientación espacial de la atención, el
experimentador proporciona señales al sujeto al comienzo de cada
ensayo relativas a la localización más probable de aparición (iz-
quierda o derecha) de un estímulo objetivo que aparecerá a conti-
nuación. Las señales que preceden a los estímulos diana suelen ser
flechas en el centro de la pantalla que señalizan el lugar al que debe
atenderse. Al igual que en el caso anterior, esta tarea requiere un
control contextual o la capacidad de selección de representaciones
premotoras o mapas estímulo-respuesta de acuerdo con las señales
del entorno que acompañan a los estímulos.
La principal ventaja que aporta respecto a las tareas de tiempos
de reacción complejas es la de permitir la separación de forma tem-
poral de los procesos de toma de decisiones (durante la aparición
de la señal espacial) y los procesos de selección de respuesta (du-
rante la presentación de la diana). Esta posibilidad resulta de in-
terés bajo el prisma de la evaluación, dado que permite manipular
de manera independiente los tiempos e intervalos disponibles para
cada tipo de operación y variar, de esta forma, el nivel de dificultad
de la tarea.
Normalmente, suelen medirse el tiempo de reacción y los erro-
res de comisión (que suponen responder de forma errónea a un
estímulo), aunque también pueden valorarse las falsas alarmas y
las omisiones.
100 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

D) Paradigmas de cambio de tarea y el coste del cambio

Los paradigmas de cambio de tarea han sido adoptados en los


últimos veinte años para el estudio de los mecanismos de control
dirigidos por las metas internas de los sujetos. El denominador co-
mún entre las diferentes versiones de este paradigma reside en que
los sujetos son instruidos para cambiar de forma repetida entre dos
o más tareas simples a partir de las instrucciones del experimen-
tador. Por ejemplo, un procedimiento común consiste en alternar
en ensayos consecutivos entre dos tareas simples como responder
si un número es par o impar (tarea 1) o indicar si dicho número es
superior o inferior a 5 (tarea 2). En cada ensayo, la instrucción de
cambiar (o repetir) de tarea puede ser indicada mediante señales o
pistas que preceden cada ensayo diana (task-cueing) o a través del
establecimiento a priori de una secuencia fija del tipo CRCRCR,
donde C indica un ensayo de cambio y R, un ensayo de repetición.
El resultado habitual en este tipo de procedimiento experimental
es que las respuestas de los participantes tienden a ser más lentas y
los errores más frecuentes en los ensayos de cambio frente a los de
repetición, fenómeno denominado coste del cambio. Existe cierto
consenso en atribuir parte de dicho coste al tiempo consumido por
un mecanismo de control ejecutivo implicado en la reconfiguración
de los recursos de procesamiento para la ejecución de la nueva ta-
rea. Dicho mecanismo de reconfiguración puede implicar un cam-
bio de la atención entre los distintos elementos o atributos percep-
tivos, entre categorías abstractas de clasificación, la recuperación de
metas de la memoria episódica, activación (o inhibición) de reglas
condición-acción en la memoria operativa o el ajuste de los paráme-
tros de respuesta. En el esquema del control jerárquico, estas tareas
implicarían el control episódico o la capacidad de selección de sets
de tarea o conjuntos estables de asociaciones estímulo-respuesta de
acuerdo con metas internas (áreas dorsolaterales BA 46).

E) Tareas go/no go y el número de falsas alarmas


La tarea go/no go permite explorar la capacidad de inhibición
ante respuestas competitivas. Consiste en responder presionando
un botón a los estímulos definidos como go por el experimentador
La evaluación de las funciones ejecutivas 101

y no pulsar ante la aparición de un estímulo no go, generalmente in-


frecuente. La capacidad inhibitoria se mide normalmente mediante
el número de falsas alarmas o respuestas a estímulos no go. La ve-
locidad de aparición de los estímulos resulta clave a la hora de mo-
dular la dificultad de la tarea. En el esquema del control jerárquico,
estas tareas también implicarían el control episódico o la capacidad
de selección de sets de tarea o conjuntos estables de asociaciones
estímulo-respuesta de acuerdo con metas internas, donde dichos
sets estables variarían entre responder o no responder.

F) Tareas de tipo Stroop y las medidas de interferencia


La atención ejecutiva entendida como control de la interferen-
cia es medida habitualmente mediante tareas en las que existe una
incompatibilidad entre las dimensiones del estímulo o la respuesta.
Esto ocurre, por ejemplo, en los paradigmas de tipo Stroop, en los
que se pone de manifiesto uno de los aspectos fundamentales del
control cognitivo y el comportamiento dirigido a metas, esto es, la
habilidad para seleccionar una respuesta débil, pero relevante para
la tarea, frente a una que está más fuertemente establecida, pero
que debe ser inhibida. En concreto, los participantes tienen que
nombrar el color de la tinta en la que está escrita una palabra cuyo
significado es incongruente con dicho color. Por ejemplo, al presen-
tar la palabra rojo escrita en tinta verde, el participante tendrá que
inhibir la respuesta automática, que sería leer la palabra rojo, a fa-
vor de verde, que es el color de la tinta; esta última respuesta no es
automática, sino que requiere un procesamiento controlado. A dife-
rencia de la versión estandarizada del test de Stroop, en estas tareas,
suele emplearse como marcador de la capacidad de control de la
interferencia la diferencia en tiempo de reacción entre los ensayos
incongruentes y los ensayos congruentes. Mayores puntuaciones de
diferencia indicarían un peor control atencional.

G) Tareas de flancos y la ralentización poserror


En las tareas de flancos de tipo Eriksen, los participantes tienen
que responder de forma tan rápida y precisa como les sea posible
indicando la dirección de una flecha presentada brevemente en el
102 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

centro de la pantalla. La flecha central estaría rodeada o flanqueada


por otras flechas que pueden señalar en la misma dirección (en la
condición congruente, “> > > > >”) o también en dirección opuesta
(en la condición incongruente, “< < > < <”). Las respuestas son más
lentas en las condiciones con mayor incongruencia (en las que se
actúa bajo condiciones conflictivas) que en aquellas con una incon-
gruencia menor o sin ella, en las que no intervendrían mecanismos
de atención ejecutiva y control de la interferencia de respuesta. En
estas tareas, podría medirse la capacidad ejecutiva de control de la
interferencia tanto a través del conteo del número de errores como
de la comparación del tiempo de reacción en las condiciones incon-
gruentes con las congruentes. En este caso, cuanto mayor fuera la
diferencia entre el tiempo de reacción de ensayos incongruentes y
los congruentes, peor índice de control de la interferencia obtendría
el participante. Estas tareas también permiten calcular un índice de
monitorización o capacidad de supervisión de la conducta mediante
el cómputo de la ralentización poserror o el tiempo de reacción de
los ensayos correctos tras la comisión de un error. Así, la ralentiza-
ción indicaría el tiempo que el individuo necesita para corregir su
patrón de conducta tras la comisión de un error, lo que proporciona
un marcador del control motivacional y monitorización que se ha
descrito en los modelos de control jerárquico.

H) Tareas n-back y tiempo de respuesta


En las tareas n-back, los estímulos (letras o números normal-
mente) son presentados de forma secuencial y los sujetos son en-
trenados para responder a cualquier elemento que sea idéntico a la
presentada en uno, dos o tres ensayos previos. Así, mientras que, en
una tarea 1-back, los sujetos deben responder si el ítem que aparece
en la pantalla corresponde al presentado en el ensayo previo, en
las tareas 2-back, la respuesta debería ser emitida cuando el ítem
actual empareja el presentado en dos ensayos previos. Entre las me-
didas empleadas para valorar la eficacia de la memoria operativa en
esta tarea, destacarían, por un lado, el número de errores cometidos
(errores por omisión de respuesta o por comisión) y, por otro, el
tiempo de reacción empleado en responder. La manipulación del
intervalo entre la aparición de los ítems puede determinar de forma
La evaluación de las funciones ejecutivas 103

importante la dificultad de la tarea y, por tanto, su sensibilidad al de-


terioro, por lo que es más difícil responder si la tasa de presentación
de ítems es rápida (menos de 2 s entre ítems). En su versión espa-
cial, los ítems consisten en elementos que aparecen en una posición
dada de la pantalla (en una de las nueve posiciones que resultarían
de dividir la pantalla mediante dos líneas horizontales y dos verti-
cales) y que los sujetos deben comparar con las posiciones de los
ítems presentados con anterioridad.

3.5. Técnicas de neuroimagen


y examen neurofisiológico

3.5.1. Técnicas de neuroimagen

Las técnicas de neuroimagen tienen como objetivo principal contri-


buir en el diagnóstico de enfermedades y, a partir de los hallazgos
establecidos, pronosticar la futura evolución de la enfermedad en el
paciente evaluado. Además, el uso de la neuroimagen permite el es-
tablecimiento de relaciones cerebro-conducta. En este sentido, co-
bra relevancia el estudio de las alteraciones presentes en los pacien-
tes con lesión cerebral y su impacto sobre el rendimiento cognitivo.
Además, es posible estudiar su evolución a lo largo del tiempo, lo
que permite supervisar los procesos de evolución y reorganización
del sistema nervioso asociados a los tratamientos.
La técnica de imagen cerebral que ofrece una mayor resolución
espacial es, sin duda, la resonancia magnética (RM). Esto permite
obtener imágenes de gran calidad que delimitan con precisión la
morfología y anatomía del sistema nervioso. De un modo más es-
pecífico y en relación con el estudio de las cortezas prefrontales y
la anatomía asociada a las funciones ejecutivas, hay que describir
algunos hallazgos obtenidos mediante técnicas anatómicas y otros
obtenidos mediante técnicas funcionales, todas ellas disponibles en
resonancia magnética.
En cuanto a la imagen anatómica, las imágenes en T1 y T2 permi-
ten distinguir las diferencias entre sustancia gris, sustancia blanca y lí-
quido cefalorraquídeo. Particularmente, las imágenes en T1 informan
sobre la anatomía y permiten la detección de cambios morfológicos,
104 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

mientras que las imágenes en T2 muestran información sobre la fisio-


patología, lo que permite la identificación de lesiones en el sistema
nervioso (figura 3.1).

Figura 3.1.  Resonancias magnéticas de pacientes con lesiones cerebrales


por tumor cerebral (A), ictus (B) y traumatismo craneoencefálico (C).

De igual modo, ambas permiten la medición del tamaño de al-


gunas estructuras relacionadas con el rendimiento ejecutivo. Sin
duda, mediante estas técnicas de morfometría (entre las que destaca
la voxel based morphometry o morfometría basada en vóxeles) y la
realización de diversos estudios lesionales, la investigación actual ha
proporcionado información que resulta tremendamente importan-
te para lograr la validación de los modelos neuroanatómicos de las
funciones ejecutivas.
Es preciso destacar el papel que, en los últimos años, ha cobrado
una técnica específica denominada tensor de difusión por RM. Esta
permite el estudio de la sustancia blanca cerebral con gran precisión
e informa sobre la integridad de los axones y otras propiedades aso-
ciadas a la conectividad entre las neuronas. Los hallazgos recientes
han mostrado la anatomía que conecta las cortezas prefrontales con
regiones parietales, occipitales y temporales (fascículo longitudinal
superior y fascículo cingulado), con la corteza occipital (fascículo
frontooccipital superior e inferior), temporal inferior (fascículo un-
cinado), temporal superior (fascículo arqueado) y con otras regio-
nes límbicas. La lesión de alguna de estas estructuras se manifiesta
La evaluación de las funciones ejecutivas 105

como un síndrome de desconexión, lo que ocasiona un déficit simi-


lar al que se produce por lesiones corticales.
Por último, las imágenes funcionales más características son las
que emplean el contraste BOLD (del inglés, blood oxigen level de-
pendent), que se basa en las propiedades magnéticas de la sangre
con y sin oxígeno. Gracias a esta técnica de registro de la actividad
cerebral, más propia del campo de la investigación, actualmente de
dispone de datos sobre la asociación entre la activación de diferen-
tes porciones de la corteza cerebral y algunos de los procesos pues-
tos en marcha en diversas tareas de control ejecutivo mencionadas
en este capítulo (cuadro 3.1).

Cuadro 3.1.  Asociación entre la activación de diferentes porciones


de la corteza cerebral y algunos de los procesos puestos
en marcha en diferentes tareas de control ejecutivo
Resultados globales
Mecanismo evaluado Tarea
de la neuroimagen
Ejecución simultánea. Duales. Prefrontal dorsolateral
y cíngulo anterior.

Control de la interferencia Stroop y go/no go. Cíngulo anterior, parietal


o inhibición. y regiones subcorticales.

Manipulación, actualización Dígitos directos, dígitos Prefrontal dorsolateral.


y supervisión. inversos y n-back.

Alternancia cognitiva Wisconsin card sorting test. Cortezas frontal inferior


y flexibilidad. y dorsolateral y cíngulo
anterior y parietal.
Planificación. Torre de Londres. Prefrontal dorsolateral
y orbital.

Torre de Hanói. Parietal izquierdo, ganglios


basales y cerebelo.

Toma de decisiones. Juego de cartas. Frontal ventral medial,


frontal ventral lateral,
cíngulo anterior, núcleo
accumbens e ínsula.
106 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

3.5.2. Examen neurofisiológico

El estudio de los correlatos neurofisiológicos de los procesos de


control ejecutivo supone una vía complementaria para la evalua-
ción de estos procesos. En particular, técnicas como los potenciales
evocados cerebrales (PP. EE.) han demostrado recientemente su
sensibilidad a la hora de detectar cambios eléctricos en la actividad
cerebral asociados a la puesta en marcha de diferentes operaciones
de control ejecutivo. La lógica subyacente a este procedimiento es
la de que, independientemente de la localización específica de di-
chas fuentes de actividad eléctrica cerebral (en muchas ocasiones,
multideterminadas por la actividad de diferentes regiones cortica-
les y subcorticales), dichos componentes o picos de actividad pue-
den asociarse funcionalmente a operaciones de control cognitivo
específicas. En este apartado, se revisan dos ejemplos de marcado-
res neurofisiológicos estables de operaciones ejecutivas específicas
medibles a través de los PP. EE.

A) Procesos de detección de errores y monitorización de conflicto


La investigación electrofisiológica ha descrito la existencia de
dos componentes de los potenciales evocados relacionados con la
comisión de errores en tareas de elección múltiple con tiempos de
reacción como la tarea de flancos de Eriksen, tareas de tipo Stroop
o las tareas go/no go. Por un lado, se ha descrito un componen-
te negativo (error related negativity, ERN) de amplitud máxima
en el electrodo frontal-central Cz, cuya latencia es de entre 70 y
100 ms posterior a la comisión de un error. Una de las primeras
pruebas a favor de la interpretación de la ERN como concomitan-
te fisiológico de un mecanismo de detección de errores procede
de experimentos con tareas de flancos. De forma consistente, los
sujetos tienden a responder más lentamente a los ensayos denomi-
nados incompatibles, en los que las letras flanco son distintas a la
letra diana (HHSHH, SSHSS), que a los llamados compatibles, en
los que dichas letras distractoras corresponden con la letra central
(SSSSS, HHHHH). Los primeros estudios en relación con la ERN
demostraron que este componente presentaba una mayor ampli-
tud durante los ensayos erróneos de la tarea de flancos cuando se
La evaluación de las funciones ejecutivas 107

premiaba la eficacia (forzando un mayor nivel de monitorización)


frente a los ensayos erróneos de la condición en los que se premia-
ba la velocidad de la respuesta (menor nivel de monitorización).
Para muchos autores, la ERN sería una señal de alarma del
sistema cognitivo que detectaría la comisión de los errores en vir-
tud de un proceso de comparación entre la representación de la
respuesta correcta y la de la respuesta ejecutada. Los errores, en
comparación con las respuestas correctas, también generan un se-
gundo componente que sigue temporalmente a la ERN y que se ha
denominado error positivity o Pe. En comparación con la ERN, el
componente Pe muestra una distribución más central y posterior
(con su amplitud máxima en torno a Cz). En contraposición a la
ERN, el componente Pe reflejaría el mecanismo ejecutivo activado
para ajustar las decisiones posteriores a los errores que permitieran
la corrección del mismo.

B) Procesos de control preparatorio


Un creciente corpus de evidencias electrofisiológicas ha comen-
zado a proporcionar apoyo convergente a la existencia de una rela-
ción entre un pico de los potenciales evocados cerebrales denomi-
nado P3a (de polaridad positiva, de distribución frontoparietal y de
latencia entre 300 o 500 ms) y los mecanismos de reconfiguración
preparatoria durante el cambio de tarea. En un trabajo pionero so-
bre los correlatos electrofisiológicos del cambio de tarea, las señales
auditivas, en un paradigma similar al WCST, generaron una activi-
dad P3a que consistía en dos componentes principales: un compo-
nente frontocentral denominado P3 temprano y un segundo pico de
distribución central parietal denominado P3 tardío. En particular, el
componente P3 temprano reflejaría el mecanismo de inhibición de
la regla en curso, mientras que el componente P3 tardío respondería
a las necesidades de actualización de los mapas estímulo-respuesta
específicos de la tarea que debía implementarse.
Así, parece que los componentes P3a temprano y tardío registrados
en paradigmas de cambio de tarea constituirían marcadores neurofi-
siológicos específicos de la capacidad de control preparatorio para la
reconfiguración de los recursos de la memoria operativa, o mecanismos
de control episódico descritos en los modelos de control jerárquico.
108 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

3.6. Evaluación complementaria

En el ámbito de la evaluación (y posterior rehabilitación) de las


funciones ejecutivas, es necesario tener en cuenta, al menos, dos as-
pectos asociados. Por un lado, se requiere una evaluación global del
rendimiento cognitivo del paciente, al menos, en forma de rastreo
que recoja atención, memoria, lenguaje, praxias, gnosias, cálculo y
otras cuestiones relacionadas con la presencia de problemas de con-
ducta y alteraciones en el estado de ánimo. Hay que destacar la eva-
luación de la conciencia del déficit (frecuentemente alterado tras
una lesión cerebral) y las expectativas que el paciente tiene sobre el
proceso de evaluación y la posible rehabilitación posterior. Solo así
podrá hacerse una idea global de las posibilidades rehabilitadoras y
realizar una elección de las estrategias de intervención más adecua-
das. Una evaluación dirigida a la rehabilitación debe considerar los
aspectos conservados y no solo la presencia de alteraciones (algo
más propio de un contexto médico-legal). Por otra parte, es nece-
saria una evaluación del contexto social del paciente, los apoyos
familiares y sociales de los que dispone, etc., ya que ellos serán parte
importante a lo largo del proceso de tratamiento.

3.7. Diagnóstico y formulación del problema

A todos los resultados obtenidos, hay que darles una estructura


coherente. Es necesario aunar los datos obtenidos de la entrevista
con el paciente y con su familia, de las pruebas administradas y de
los autoinformes para que pueda darse una explicación coherente a
toda la información obtenida. En este punto, es donde los modelos
teóricos descritos en los capítulos 1 y 2 se convierten en una he-
rramienta imprescindible para el clínico. Se observará la presencia
de asociaciones y disociaciones en los resultados de los test y en la
conducta mostrada por el paciente.
El objetivo de este análisis es detectar las dificultades del pa-
ciente, ya que, una vez detectadas, ayudarán a tomar decisiones so-
bre los objetivos del tratamiento; labor que no debe hacer el clínico
exclusivamente, sino que tendrá que consensuar con el paciente y
su entorno más cercano. También las dificultades que presenta el
La evaluación de las funciones ejecutivas 109

paciente ayudan a descartar procedimientos de intervención que


requieran el adecuado funcionamiento de un proceso alterado. Por
ejemplo, si es necesario el buen funcionamiento de la atención di-
vidida y el paciente presenta dificultades en este aspecto, no será
posible emplear mecanismos compensatorios que exijan dividir la
atención.
De igual forma, habrá que detectar los procesos cognitivos con-
servados porque, en ellos, se sustentará gran parte de las interven-
ciones posteriores.
Por último, se hará una evaluación del entorno más cercano del
paciente para detectar apoyos y posibles coterapeutas que ayuden
a extender, a lo largo del día, las intervenciones y pautas estable-
cidas por el terapeuta. Como se verá más adelante, será necesaria
su participación para poner en marcha algunos de los métodos de
intervención en los contextos habituales del paciente, como son el
domicilio, en situaciones familiares, con amistades en entornos so-
ciales y, si es posible, en entornos educativos y laborales.

Cuadro resumen

El propósito de este capítulo ha sido revisar algunos de los aspectos


más importantes a tener en cuenta en el momento de evaluar un pa-
ciente con posibles dificultades de tipo ejecutivo.
En la primera parte del mismo, se hace énfasis en lo que puede ser
la principal herramienta de evaluación: los modelos teóricos de funcio-
nes ejecutivas. La aplicación de los test neuropsicológicos de evaluación
requiere un cierto entrenamiento, pero es fácilmente alcanzable por
un individuo que lo practique. Incluso la corrección de los test puede
ser una rutina más o menos automática. Sin embargo, la interpretación
de los resultados (tanto el dato objetivo aportado por el test como
para la ineludible observación de la conducta durante la realización de
la tarea) solo es posible si el clínico dispone del conocimiento teórico
para ello. Este aspecto no solo es relevante para la evaluación, sino
también para la adecuada planificación de los objetivos de tratamiento.
110 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

En el momento de realizar la historia clínica del paciente, deben


recogerse todos aquellos aspectos que, posteriormente, vayan a permi-
tir la adecuada interpretación de los resultados de la evaluación y una
planificación correcta de los objetivos de la intervención. Algo similar se
aplica a la entrevista con el paciente y su familia, donde es posible ob-
servar directamente algunas de las dificultades que presenta el paciente.
El grueso del capítulo se centra en la descripción de algunos de
los test neuropsicológicos, cuestionarios y pruebas de laboratorio más
habituales para la evaluación y comprensión de las funciones ejecutivas.
Pese a que puede destacarse la sensibilidad para detectar dificultades,
la mayoría no permite una detección directa del componente cognitivo
responsable del mal rendimiento. Por esta razón, será necesario pasar
amplias baterías de pruebas para garantizar que la existencia de una
dificultad va a ser detectada y para la búsqueda de asociaciones y di-
sociaciones que permitan al clínico descubrir el componente cognitivo
alterado.
Hay que destacar la facilidad de implementación de la mayoría de
estas pruebas, que, en pocos minutos, aportan una información insusti-
tuible para el clínico. Ahora bien, los avances en la tecnología y la pre-
sencia generalizada de ordenadores en el ámbito clínico animan al uso
de tareas más experimentales, propias de entornos de investigación. Su
validación y uso en el ámbito clínico, posiblemente, ayudarán a la mejor
detección de los procesos alterados y conservados en los pacientes
que han sufrido una lesión cerebral.
Algo similar ocurre con las técnicas de neuroimagen y de regis-
tro de la actividad cerebral. Hoy por hoy, su uso en el ámbito clínico
para detectar alteraciones de tipo ejecutivo es muy limitado o, inclu-
so, inexistente. Sin embargo, los avances en la investigación permitirán,
previsiblemente, un uso más frecuente para la detección de alteracio-
nes ejecutivas y para ayudar en la toma de decisiones sobre el pronós-
tico y los posibles tratamientos que deben aplicarse en cada paciente.

Exposición de un caso clínico

Una vez que D. V. fue dado de alta en el hospital donde fue tratado ini-
cialmente, regresó a su domicilio. En ese momento, algunas dificultades
empiezan a manifestarse de forma evidente, por lo que se solicita la
La evaluación de las funciones ejecutivas 111

realización de una valoración neuropsicológica centrada fundamental-


mente en el rendimiento ejecutivo. Cuando D. V. acude a la consulta,
lo hace con un cierto oposicionismo y suspicacia. Dice no entender
las razones para ir a una evaluación porque él considera que su rendi-
miento es normal. Lo que desea es reincorporarse lo antes posible a
sus estudios de Ciencias Económicas, retomar sus entrenamientos de
atletismo y volver a montar en moto. También se mostró algo egocén-
trico al narrar la situación en la que se encuentra. Él no muestra quejas
subjetivas más allá del excesivo control que su entorno ejerce y las
limitaciones de libertad a las que se encuentra sometido. Esta situación
pone de manifiesto una limitada conciencia de sus dificultades y, sobre
todo, del impacto que estas tienen en su vida cotidiana. En algunos mo-
mentos, decía que quería terminar la evaluación, que estaba cansado
y que no entendía muy bien por qué tenía que responder todas esas
preguntas, todo ello sin llegar a ser agresivo y tratando de mantener un
tono educado. Quizá, podría decirse que su sinceridad excedía lo acep-
tado socialmente. Pese a ello, terminó todas las pruebas que formaban
parte del protocolo de evaluación. En ocasiones, realizó comentarios
jocosos que interrumpían el desarrollo de las tareas y era necesario
redirigirlo hacia ellas. También pudo observarse un cierto infantilismo.
El rendimiento de los mecanismos básicos de la atención se conside-
ró adecuado. Mostró una cierta sensibilidad ante los distractores inter-
nos (los propios pensamientos e ideas obsesivas) y los externos (objetos
encima de la mesa que cogía y manipulaba). Cualquier idea o pensamien-
to capturaba su atención guiando la conversación y sacándolo de la tarea
que estaba realizando. No se aprecia una disminución del rendimiento
a medida que avanza la sesión; muestra una buena atención sostenida y
buena resistencia a la fatiga. Así, se detectaron problemas en tareas de
atención selectiva (control de la interferencia), atención alternante, y se
mostró incapaz de realizar varias tareas de forma simultánea. Además,
todas las tareas las realizó con una leve lentitud.
Su rendimiento en tareas de lenguaje puso de manifiesto un habla
fluida, pero con interrupciones ocasionales dadas las dificultades de ac-
ceso léxico que presenta (anomia). Su discurso es moderadamente des-
organizado, lo que parece ligado a la afectación de la capacidad ejecutiva
de planificación que presenta. Se observan parafasias semánticas de for-
ma ocasional. En cuanto a la comprensión, no existen dificultades en la
respuesta a órdenes sencillas. Si bien los problemas emergen en el mo-
112 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

mento de incorporar órdenes e instrucciones complejas. Posiblemente,


en algunos casos, no sea verdaderamente un problema de comprensión,
sino de cambio e integración a las normas de la nueva tarea que debe
realizar, algo más propio de las dificultades ejecutivas que presenta. Por
otra parte, no se observan otras alteraciones de comunicación.
El rendimiento en tareas de memoria se situó por debajo de lo es-
perado para su grupo de referencia. Destacó un bajo rendimiento de
la memoria operativa, tanto en la capacidad para mantener como en la
capacidad para manipular información a corto plazo. Por otra parte no
mostró una dificultad para almacenar información a largo plazo siempre
que estuviera atento durante la fase de aprendizaje de textos y listados
de palabras. Sin embargo, sí se observaron mayores problemas en el
momento de recuperar esa información a largo plazo y se hizo necesaria
la administración de algunas claves que facilitaron el recuerdo. De este
modo, el rendimiento fue claramente mejor en tareas de reconocimien-
to que en tareas de evocación espontánea. No se observaron otros
problemas de memoria semántica y parece estar al tanto de la actuali-
dad, si bien el procesamiento que hace de la información es superficial y
muy ligado a respuestas estereotipadas (al preguntar por la actualidad en
España, respondía “Los políticos, como siempre, dando problemas”, “La
economía va fatal” o “Los deportistas españoles están teniendo éxito”,
pero mostraba dificultades para concretar sus respuestas).
El rendimiento ejecutivo del paciente se encuentra afectado. Se de-
tectaron dificultades de mayor o menor gravedad, pero que compro-
metían a casi todas las áreas ejecutivas. Además, mostró una muy escasa
conciencia del déficit. Él no refiere cambios en la capacidad para tomar
decisiones, si bien, a lo largo de la evaluación, se pone de manifiesto
una importante dificultad para fijar metas, planificar el modo de alcan-
zarlas, secuenciar adecuadamente cada uno de los pasos para alcanzar
un objetivo y supervisar la actividad hasta el final. Se observaron con-
ductas impulsivas que lo llevaban a cometer numerosos errores. Estas
parecen aumentar su frecuencia e intensidad en contextos sociales o a
dar respuestas tangenciales y poco precisas e, incluso, marcadamente
desinhibidas, siempre de acuerdo con la información aportada por la
familia.También se detectó una marcada rigidez en la conducta y mostró
dificultades para adaptarse de manera adecuada a los cambios de tarea.
Ambas dificultades se observaron con claridad al analizar su discurso.
Este era, en ocasiones, desorganizado y guiado por un cierto enganche
La evaluación de las funciones ejecutivas 113

atencional. Se fija a un tema y no lo deja, pese a los intentos del en-


torno por cambiar la conversación. En otros momentos, su discurso se
muestra errático y cambia de tema sin una lógica aparente. Durante la
sesión de evaluación, no se observaron síntomas de apatía, pero la fa-
milia refiere que, en algunas ocasiones, se sienta en el sofá, delante de la
televisión y no muestra interés específico por realizar ninguna actividad.
Sin embargo, no muestra sentimientos de tristeza o desánimo, sino una
cierta desafección por actividades que antes sí le resultaban de interés.
Tampoco muestra una buena supervisión de su propio rendimiento, no
corrige espontáneamente los errores que comete durante la realiza-
ción de las tareas y, en ocasiones, lo hace cuando se le señala el error
explícitamente. Tampoco emplea adecuadamente el feedback que se
le da sobre su rendimiento. Por último y en contraste con lo que solía
observarse de acuerdo con la información recogida de la familia, puede
señalarse la presencia de un pensamiento algo concreto en ocasiones.
No presentó otras alteraciones en procesos como el cálculo. Tam-
poco se observaron dificultades en praxias o en el reconocimiento
de figuras geométricas y objetos de la vida cotidiana representados
en imágenes. No hubo dificultades en el reconocimiento de caras fa-
mosas, pero sí alguna dificultad en el reconocimiento de expresiones
emocionales. El siguiente cuadro resume las puntuaciones obtenidas en
algunas de las pruebas de evaluación empleadas.

Cuadro 3.2.  Puntuaciones obtenidas en algunas


de las pruebas de evaluación empleadas en el paciente D.V.
Test Resultados
WAIS-III. Clave de números: 42 (punt. escalar: 4).
Búsqueda de símbolos: 22 (punt. escalar: 5).
Índice de velocidad de procesamiento: 70 (centil: 2).

Letras y números: 9 (punt. escalar: 7).

Dígitos directos: 9 (span: 6).


Dígitos inversos: 5 (span: 4).
Total de dígitos: 14 (punt. escalar: 8).

Información: 20 (punt. escalar: 12).


114 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

Escala de memoria Orientación e información: 14.


de Weschler. Control mental: 6.
Memoria lógica I: unidades: 16/25; 7/25; total: 23 (centil: 25).
Memoria lógica II: unidades: 16/25; 5/25; total: 21 (centil: 33).

Torre de Hanói Número de movimientos: 24.


(3 piezas). Tiempo de ejecución: 1 min y 29 s.
Errores tamaño: 3.
Errores 1 en 1: 3.

Test de N.º de intentos aplicados: 116.


clasificación R. correctas: 83.
de cartas de Errores: 33 (28,4%).
Wisconsin R. perseverativas: 24 (20,7%).
(WCST). Err. perseverativos: 18 (15,5%).
Err. no perseverativos: 15 (12,9%).
R. nivel conceptual: 75 (64,7%).
Categorías: 6.
Ensayos 1.ª categoría: 11.
Pérdida de la actitud: 2.
Fluidez verbal Letra F: 5 + 3 + 1 + 3 = 12.
(FAS). Letra A: 5 + 2 + 1 + 2 = 10.
Letra S: 4 + 2 + 2 + 2 = 10.
Total: 32. (centil: 20)

Animales: 7 + 7 + 3 + 3 = 20 (centil: 50).


Frutas: 7 + 1 + 1 + 0 = 9.
Nombres propios: 7 + 1 + 6 + 7 = 21.
Total: 50.
Test de Stroop. P = 87 (punt. típica: 39).
C = 52 (punt. típica: 31).
PC = 15 (punt. típica: 15).
INTERF = -17,55 (punt. típica: 33).

Trail making test. Forma A: 42 s (centil: 5).


Forma A: 0 errores.
Forma B: 174 s (centil: 5).
Forma B: 4 errores.
TMT-B/A: 4,1 (centil: 5).
TMT B-A: 132 (centil: 5).

Escala DEX Puntuación total: 39.


(BADS).
La evaluación de las funciones ejecutivas 115

ICP-PCRS. Actividades vida diaria: 22/40.


Habilidades sociales: 17/35.
Cognición: 25/45.
Emoción: 12/30.
Total: 76/150.
CFVD. Memoria: 9/22.
Emociones: 6/16.
Organización: 7/14.
Concentración: 9/10.
Comunicación: 6/10.
Insight: 6/10.
Otros: 0/2.
Total: 43/84.

Preguntas de autoevaluación

1. Para la correcta evaluación de las funciones ejecutivas (señale la


respuesta falsa):
a) No son necesarios los modelos teóricos de rendimiento
ejecutivo. 
b) Se emplearán pruebas estandarizadas. 
c) Se tendrá en cuenta la información de la familia y el entorno. 
d) Es necesario escuchar al paciente y su vivencia en primera
persona. 
e) Puede ser apropiado el uso de tareas de tiempos
de reacción. 

2. Una prueba apropiada para la evaluación de la atención alterante y


un componente de flexibilidad cognitiva puede ser:
a) El test de Stroop. 
b) El trail making test. 
c) Los dígitos directos e inversos (WAIS). 
d) La torre de Hanói. 
e) La tarea de letras y números (WAIS). 
116 Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

3. ¿Cuál de las siguientes pruebas de evaluación ejecutiva tiene un


componente lingüístico más marcado?
a) Test de Hayling. 
b) WCST. 
c) Tarea del juego de azar de Iowa. 
d) Torre de Hanói. 
e) Paradigma de tipo Posner. 

4. ¿Cuál de las siguientes pruebas sería más apropiada para la evalua-


ción de la planificación?
a) FAS. 
b) Dígitos directos e inversos. 
c) Mapa del zoo. 
d) Tarea del juego de azar de Iowa. 
e) Test de Stroop. 

5. La técnica de neuroimagen que ofrece una mayor resolución espa-


cial para la identificación de una lesión es:
a) La electroencefalografía y los potenciales evocados. 
b) La magnetoencefalografía. 
c) La resonancia magnética. 
d) La tomografía computerizada. 
e) La tomografía por emisión de positrones. 
Parte II

Tratamiento de las
disfunciones ejecutivas:
guía para el terapeuta
Objetivos y estrategias
de intervención
4

La rehabilitación de las funciones ejecutivas es compleja y no exis-


te una herramienta única para el trabajo con el paciente. Una de
las posibles causas de esta dificultad es, como ya se revisó en el
capítulo 1 de esta obra, la falta de acuerdo sobre los componen-
tes que las conforman. Asumiendo que se trata de un conjunto de
mecanismos, es difícil establecer un único procedimiento de inter-
vención para este complejo sistema de operaciones. A lo largo de
los años, se han diseñado distintos procedimientos de intervención
que forman parte del arsenal terapéutico de los profesionales con
el objetivo de que, en función de las dificultades y el entorno inme-
diato del paciente (familia, red social, etc.), se seleccionen aque-
llos que son más adecuados a cada caso. Por lo tanto, no existe
un procedimiento estandarizado general que pueda ser aplicado
ciegamente a pacientes con alteraciones de tipo ejecutivo. Tiende a
utilizarse un enfoque más ecléctico y pragmático, dirigido a la so-
lución de las dificultades que el paciente presenta en su vida coti-
diana. Eso no es óbice para que, una vez seleccionada la estrategia
o herramienta de intervención, haya que seguir los pasos estruc-
turados para implementarla (este hecho será tratado con mayor
profundidad al detallar algunos de los programas específicos que
serán revisados en el capítulo 5).
120 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

Pese a que el intento por optimizar el rendimiento de las fun-


ciones ejecutivas tras una lesión cerebral es un enfoque deseado
por la mayoría de pacientes y terapeutas, no siempre es posible su
implementación y éxito. En algunas ocasiones, las intervenciones
pueden ir dirigidas a la compensación de dificultades específicas en
contextos concretos, y la selección de estos entornos y modos de
intervención han de ser consensuados entre el paciente y el tera-
peuta. Para decidir qué enfoque es el más adecuado en cada caso,
es necesario el conocimiento de los modelos teóricos que permitan
detallar la naturaleza de las alteraciones del paciente, así como re-
cabar información sobre el posible pronóstico del paciente y las
probabilidades de cambio dada la situación de enfermedad de cada
caso. Además, habrá que delimitar las dificultades específicas de
cada paciente y sus puntos fuertes (aspecto que, en numerosas oca-
siones, se olvida), así como establecer unos objetivos organizados
jerárquicamente.
En función de la conceptualización de las dificultades del pa-
ciente, la estrategia a utilizar será distinta. Así, un paciente que, en
el proceso de evaluación, se caracterice por la comisión de nume-
rosas parafasias por una escasa supervisión de la propia conducta
y una cierta impulsividad será tratado de forma distinta que un pa-
ciente que cometa muchos errores porque repite sistemáticamente
la misma respuesta verbal errónea u otro que ignora aspectos rele-
vantes del entorno para emitir su discurso. Dicho de otro modo, los
objetivos de la rehabilitación deben considerar los hallazgos obte-
nidos en el proceso de evaluación interpretados de forma correcta
a partir de los modelos teóricos existentes. Y todo ello sin olvidar
el consenso con el paciente y la relevancia cotidiana de las habili-
dades tratadas.
Por último, antes de iniciar el repaso de estas posibles herramien-
tas de tratamiento, es necesario indicar que algunas de ellas han sido
puestas a prueba en estudios de grupo, mientras que otras se han
probado en estudios de caso único. Los diferentes estudios tienen
distinta capacidad de extrapolación de los resultados obtenidos. La
revisión aquí presentada no pretende indicar grados de efectividad
de cada tipo de intervención, sino describir las herramientas dispo-
nibles en la literatura para que el clínico bien formado elija la más
adecuada para cada paciente. Dicho esto, hay que añadir que todos
Objetivos y estrategias de intervención 121

los procedimientos de intervención empleados por los clínicos han


de estar basados en evidencias publicadas y obtenidas mediante in-
vestigación de calidad. En este sentido, puede señalarse que, en el
ámbito de la neuropsicología, no existen protocolos de tratamiento
claramente establecidos y aceptados que indiquen, paso a paso, el
tipo de intervención a realizar y las decisiones a tomar una vez que
esos tratamientos se muestren o no efectivos; aunque ya empiezan
a existir guías clínicas que recomiendan el uso de determinadas he-
rramientas y la meta a alcanzar. Este es un claro punto de mejora en
el ámbito del tratamiento de las funciones ejecutivas. Sin embargo,
en otras disciplinas como la medicina, esos protocolos están más
difundidos.

4.1. Objetivos del tratamiento

En el momento de fijar los objetivos del tratamiento, es necesario


considerar varios aspectos: el impacto que las dificultades tienen
sobre la vida cotidiana, las reglas de priorización (Red Menni de
Daño Cerebral), el consenso de los objetivos con el paciente y su
entorno y los modelos de procesamiento como herramienta de tra-
tamiento. A continuación, se desarrolla con detalle cada uno de
estos puntos.
En primer lugar, debe ser considerado el impacto de las dificulta-
des en la vida cotidiana. De hecho, esa es la razón principal para ini-
ciar un programa de rehabilitación: que mejore el funcionamiento
en la vida diaria. Ahora bien, ¿es posible tener un esquema para des-
cribir adecuadamente el impacto de la lesión sobre el rendimiento
del paciente? Posiblemente, el mejor esquema es el propuesto por
la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2001). Para la OMS, el
término discapacidad hace referencia a “los aspectos negativos de
la interacción entre un individuo con una condición de salud deter-
minada y los factores contextuales (físicos, ambientales, personales
y sociales)”. El término genérico puede ser dividido en tres compo-
nentes: deficiencias, limitaciones en la actividad y restricciones en la
participación (que pasan a describirse a continuación). Las deficien-
cias hacen referencia al nivel orgánico e implican dificultades en las
funciones fisiológicas o en las estructuras corporales de una persona
122 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

(pérdidas, defectos o alteraciones de la función) o que supongan


una desviación significativa respecto a la norma estadísticamente
establecida. En el caso de una lesión cerebral, hace referencia a la
lesión o alteración del tejido cerebral o a la afectación de los pro-
cesos cognitivos que sustentan las estructuras dañadas. Las limita-
ciones en la actividad hacen referencia al nivel personal y tendrían
como consecuencia las limitaciones en la actividad. Esta engloba
las dificultades que un individuo puede tener para ejecutar acciones
o tareas. Estas dificultades pueden aparecer como una alteración
cualitativa o cuantitativa en la manera en la que las personas des-
empeñan las actividades en comparación con otras que no tienen
un problema de salud similar. Mientras que el concepto de déficit
o deficiencia responde a aspectos muy biológicos, la discapacidad
refleja las perturbaciones en el rendimiento funcional del individuo.
En tercer lugar, las restricciones en la participación hablan de una
afectación en el nivel social, en el nivel de la participación, es decir,
en el acto de involucrarse en una situación vital. El término recoge
los problemas que una persona puede experimentar al involucrarse
en situaciones vitales, tales como relaciones interpersonales o labo-
rales en el contexto real en el que vive. La presencia de una restric-
ción en la participación viene determinada por la comparación de
la participación de la persona con discapacidad con la participación
de una persona sin discapacidad en una situación análoga o que sea
comparable.
La consideración de estos tres niveles tiene importantes impli-
caciones en el momento de establecer los objetivos del tratamiento
de una persona con lesión cerebral. Por una parte, pone en eviden-
cia que las diferentes secuelas del daño cerebral (físicas, cognitivas,
emocionales y sociales) no pueden ser estudiadas como problemas
aislados, sino que exigen una actividad coordinada de los diferentes
profesionales de la rehabilitación. Por otra parte, resalta la necesi-
dad de acercarse a modelos basados en una perspectiva integral,
que tenga en consideración no solo las deficiencias, sino también el
carácter psicosocial de la discapacidad y las consecuencias a largo
plazo de este tipo de lesiones.
De este modo, como norma general, será necesario centrarse en
el nivel de la actividad y de la participación. En ocasiones, quizá
sea necesario centrarse en el nivel de la deficiencia (sobre todo en
Objetivos y estrategias de intervención 123

los pacientes más graves y en fases iniciales del proceso de rehabi-


litación) y elegir objetivos terapéuticos muy específicos centrados
en una alteración de un componente ejecutivo, pero, en contra de
lo que suele creerse, esto debería ser la excepción y no la norma.
El objetivo último de la rehabilitación debe ser que la persona sea
capaz de seguir un proceso adecuado de inserción en la vida autó-
noma e independiente y la integración social. Cuando esto no sea
posible, los objetivos irán dirigidos a ayudar al paciente y a su fa-
milia a garantizar la mayor calidad de vida posible y, quizá, buscar
recursos asistenciales adecuados para ello (centros de día, centros
ocupacionales, hogares tutelados o talleres protegidos). Esto signi-
fica tener en consideración no solo los problemas cognitivos y con-
ductuales de los pacientes, sino también, y sobre todo, su repercu-
sión en la vida cotidiana desde un punto de vista funcional y social.
Bajo ningún concepto el esfuerzo rehabilitador debe limitarse a la
mejoría de las puntuaciones de los pacientes en determinadas prue-
bas neuropsicológicas. Es necesario señalar que, en todos los casos,
el objetivo de la rehabilitación debe ser asegurar la autonomía y
máxima independencia del paciente, así como su bienestar y calidad
de vida. Para ello, tratará de optimizarse su rendimiento cognitivo,
pero será igualmente necesario acompañar al paciente en la toma
de conciencia de la nueva situación que le ha tocado vivir y ayudar-
lo en el proceso de elaborar un nuevo proyecto de vida, tanto a él
como a su familia y entorno más inmediato.
Para Barbara Wilson, los objetivos básicos de la intervención
pueden resumirse en reducir las consecuencias de las deficiencias
cognitivas en la vida diaria y disminuir el nivel en el que estas
deficiencias impiden el funcionamiento. De igual modo, estos pue-
den ser desglosados en cuatro objetivos específicos: asegurar la
autonomía personal y favorecer la socialización, favorecer la es-
timulación de las funciones cognitivas superiores, acompañar a la
persona en la toma de conciencia de sus dificultades y acompañar
a la persona y a sus allegados en el trabajo de elaborar un nuevo
proyecto de vida.
En segundo lugar, es necesario disponer de unas reglas de prio-
rización sobre el tipo de déficit (Red Menni de Daño Cerebral) que
ayuden a tomar decisiones en el establecimiento de objetivos tera-
péuticos, como indica el cuadro 4.1.
124 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

Cuadro 4.1.  Reglas de priorización de la intervención sobre el tipo de déficit


Esta es una prioridad en todos los casos. Cuando existen riesgos
para el propio paciente o para su entorno, debe ser el primer obje-
tivo de la intervención. Estas alteraciones deben abordarse a través
La alteración
del tratamiento específico del paciente, pero también mediante el
conductual
entrenamiento adecuado para el manejo de estas situaciones a la
grave
familia. Siempre deben evitarse situaciones de peligro, lo que implica
una adecuada formación de los miembros del entorno (familia y
cuidadores).
La selección de objetivos funcionales comenzará a tener impacto de
Déficits forma casi inmediata, algo que el paciente y su entorno valorarán
funcionales positivamente. Se seleccionarán objetivos relevantes para la inde-
pendencia personal.
Es muy importante detectar las dificultades en los componentes de
los procesos cognitivos y detectar los aspectos conservados que van
a ser la base de la rehabilitación. En algunos casos, podrán ser entre-
nados los componentes alterados. La selección del componente a
Déficits
reentrenar implica que se considere cuál de los componentes alte-
cognitivos
rados tendrá una mayor impacto sobre el programa global de trata-
miento En otros, será necesario emplear mecanismos compensato-
rios basados en los procesos conservados para minimizar o paliar el
impacto de las dificultades.
Las alteraciones de la conciencia de las dificultades pueden condicio-
nar el éxito del programa de rehabilitación, al menos, de dos formas.
Por un lado, el paciente podría no implicarse adecuadamente en la
rehabilitación por no reconocer la necesidad de la misma. Por otra
parte, puede ser que el paciente no detecte las situaciones de la
vida diaria en las que tiene problemas. Tampoco iniciará el uso de
Conciencia
las herramientas y estrategias compensatorias entrenadas. Además,
de dificultad
el paciente, al no considerar el posible impacto de un error, podría
ponerse en situaciones de riesgo. Cuando existan posibilidades de
mejora y la mejora de conciencia tenga un impacto positivo en el
funcionamiento del paciente, debe trabajarse la conciencia del déficit.
La mejora de la conciencia no debe ser un objetivo en sí misma, sino
solo un vehículo para alcanzar la mayor autonomía del paciente.
En la mayoría de las ocasiones, el éxito global del tratamiento de-
penderá de la implicación de la familia. Por esta razón, resulta im-
prescindible incorporar en el tratamiento aquellas cuestiones que
Entorno generen un mayor malestar y sobrecarga tanto en la familia como en
familiar los cuidadores. Sus necesidades deben ser detectadas mediante una
comunicación fluida y constante, por lo que también será preciso es-
tablecer con todos los implicados una adecuada relación terapéutica.
Objetivos y estrategias de intervención 125

En tercer lugar, es necesario consensuar los objetivos con el pa-


ciente y su entorno. Pese a que este aspecto puede parecer obvio,
se olvida en numerosas ocasiones. En algunos momentos, el clíni-
co puede centrarse excesivamente en sus conocimientos y dejar de
lado las verdaderas necesidades del paciente. Por ejemplo, quizá
pueda pensarse que tratar de mejorar la capacidad de la memoria
operativa es un objetivo muy importante para la vida del paciente,
pero puede que él considere que es más importante aún aprender
a mantener una adecuada velocidad en el lenguaje porque se da
cuenta de que suele hablar muy rápido y la gente no le entiende.
En este caso, por muy importante que se considere el trabajo con la
memoria operativa, hay que consensuar el objetivo y hacer compa-
tible el punto de vista del clínico con las necesidades del paciente
y la familia en el proceso de toma de decisiones. Por ejemplo, si un
paciente presenta irritabilidad y problemas de conducta, es posible
que él mismo no informe de ello o, incluso, que esa dificultad no se
detecte fácilmente en situaciones de evaluación y tratamiento en
un despacho. Por esta razón, es preciso recabar información de la
familia. Si los familiares reportan esta agresividad del paciente y,
sobre todo, si se estima un cierto riesgo para el paciente o alguna
persona del entorno, eso debe ser prioritario y consensuarlo con el
paciente y su familia.
En cuarto lugar, es muy importante considerar los modelos de
procesamiento como una herramienta más en el tratamiento. Los
modelos teóricos de referencia (en este caso, de las funciones eje-
cutivas) posibilitan la detección de los componentes alterados que
afectarán al funcionamiento cotidiano y deben ser tratados. La idea
general que caracteriza la relación entre la neuropsicología cognitiva
y la rehabilitación es que no es posible intervenir sobre un proceso
alterado sin poseer un conocimiento adecuado del funcionamiento
del mismo. Bajo la perspectiva de la neuropsicología cognitiva, las
conductas del paciente se asientan en el buen o mal funcionamiento
de sus procesos cognitivos. En este sentido, comprender un proce-
so implica poder describir cuáles son los componentes del sistema
cognitivo en cuestión que han quedado inalterados y cuáles han
quedado dañados. Este tipo de exploración no puede ser conducida
en ausencia de un modelo teórico que especifique los componentes
relevantes del proceso. Si el objetivo del proceso de rehabilitación
126 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

es la restauración de las funciones alteradas, el empleo de los mo-


delos teóricos sobre el procesamiento normal se hace esencial. Así,
los modelos teóricos permiten identificar con detalle cuáles son los
componentes dañados y qué tratamiento puede ser seleccionado
para intervenir en esos componentes específicos. La ausencia de un
modelo teórico de referencia dificulta o impide la programación de
tratamientos de restauración, ya que lo que necesita ser restaurado
no ha sido ni siquiera identificado.
Por último, y casi a modo de repaso, es importante que el clínico,
en el momento de fijar los objetivos de tratamiento y organizar el
plan de intervención, trate de contestar a las siguientes preguntas
(adaptado de Halligan y Wade, 2006): ¿cuáles son los déficits cog-
nitivos?, ¿cómo causan los problemas del paciente?, ¿qué factores
influyen en dichos problemas? y ¿qué puede hacerse para mejorar
el problema? Nunca hay que olvidar que el objetivo último de la
rehabilitación es facilitar la ejecución de diferentes actividades de
la vida cotidiana en áreas como la académica, la vocacional, la social
o la recreativa.

4.2. Estrategias y condiciones generales


de la intervención

4.2.1. Marco general: reentrenamiento y compensación

Una vez establecidas algunas de las ideas que deben estar presentes
a lo largo de todo el proceso de rehabilitación, conviene entrar en
el detalle de qué estrategias existen para el abordaje de la reha-
bilitación. Una de las cuestiones principales que deben decidirse
en el proceso de rehabilitación es si hay que intentar restaurar el
proceso cognitivo alterado (recuperar la función perdida) o ense-
ñar al paciente diferentes estrategias que le permitan compensar
las dificultades. Lamentablemente, las evidencias de que las funcio-
nes ejecutivas perdidas pueden ser completamente restauradas no
son muy numerosas. Por el contrario, cada vez hay más evidencias
de que el aprendizaje y uso de estrategias mentales alternativas, el
aprendizaje de procedimientos y rutinas concretos que puedan ser
aplicados a distintas situaciones o, incluso, el uso de ayudas exter-
Objetivos y estrategias de intervención 127

nas pueden hacer mejorar el rendimiento del paciente en diferentes


situaciones del día a día.

A) Reentrenamiento de la función
El reentrenamiento de la función puede tener un papel real,
aunque limitado, en la recuperación del paciente. El propio Oliver
L. Zangwill ya señaló en 1947 que algunos componentes ejecutivos
mejoraban gracias al entrenamiento directo (al igual que algunos
aspectos del lenguaje y la comunicación). En algunas ocasiones,
este enfoque se denomina restauración de la función. La restaura-
ción implicaría conseguir que el proceso volviera a funcionar tal y
como lo hacía antes de la lesión, algo que, salvo en el caso de los
pacientes más leves, quizá no sea posible. Por esta razón, es más
apropiado el término reentrenamiento de la función. De esta forma,
el reentrenamiento de la función implica que, al intervenir direc-
tamente sobre el componente alterado, se alcance un rendimiento
lo más normalizado posible en ese componente específico. Ahora
bien, es muy posible que el modo en el que el cerebro se reorga-
nice para realizar esa función cognitiva no tenga tantas similitudes
con el modo en el que lo hacía antes de haber sufrido la lesión. De
esta idea, se deduce la siguiente: que, quizá, pueda no lograrse la
verdadera restauración y tan solo se consiga que, mediante el entre-
namiento, el cerebro genere nuevas estrategias de procesamiento
incorporando nuevas operaciones cognitivas, nuevas estrategias de
afrontamiento y de solución de los problemas, etc. Muchos cam-
bios no van a ser detectables para un observador externo. De ser
así, el reentrenamiento implicaría que la realización de ejercicios y
tareas ayudaría al paciente para que sortee su dificultad por medio
de procesos alternativos, algo que puede ocurrir sin la participación
consciente e intencionada del paciente. Este abordaje, en definiti-
va, trataría de mejorar el rendimiento de la función o componente
alterado a través de la utilización y optimización de los sistemas
cognitivos conservados. La mejoría puede ser intrasistémica (entre-
nar al sujeto para realizar las tareas utilizando niveles más básicos o
más elevados dentro del mismo sistema funcional) o intersistémica
(adiestrar al paciente para emplear otros sistemas funcionales, algo
ya a medio camino entre el reentrenamiento y la compensación).
128 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

B) Compensación de la función

Históricamente, la rehabilitación neuropsicológica fue conside-


rada como la restauración de las funciones cognitivas alteradas tras
un daño cerebral y se puso el énfasis en reparar el déficit causado
por el daño en las estructuras cerebrales. Sin embargo, las perspec-
tivas actuales atribuyen importancia no solo al reentrenamiento del
déficit cognitivo, sino también a la disminución de los problemas
particulares causados por el mismo y al impacto que tales altera-
ciones tienen en la participación social y en la calidad de vida del
paciente. Cuando el reentrenamiento de la función no es posible
(o no consigue los resultados esperados), es necesario poner en
marcha estrategias de carácter compensatorio. Estas van dirigidas
a facilitar la rehabilitación de actividades funcionales mediante es-
trategias alternativas o ayudas externas que reduzcan la necesidad
de requisitos cognitivos. Las estrategias compensatorias incluyen la
modificación del entorno, el ajuste de expectativas y el aprendizaje
de nuevas habilidades, entre otras. Por lo tanto, se emplean métodos
que tienen como objetivo cambiar el rendimiento funcional, sin in-
tentar modificar directamente las alteraciones cognitivas subyacen-
tes. En este caso, se trata de la construcción de un nuevo abordaje
de las tareas que reemplace al dañado de forma irremediable por
la lesión. Esta situación tiene la particularidad de que el método
elegido debe ser entrenado de forma sistemática para que sea bien
utilizado; no como en el reentrenamiento, en el que la propia inicia-
tiva del paciente puede no ser tan necesaria. Bajo este apartado, se
incluirían también los procedimientos de reeducación, que permiti-
rán que se realice la actividad, pero de un modo distinto a como lo
haría un individuo sano (el ejemplo que el propio Zangwill sugiere
es el uso del método braille, por el cual las personas invidentes sus-
tituyen la visión por el tacto).
Así, la pregunta que tiene que plantearse ante un paciente es
¿hay que ayudar al paciente a recuperar la capacidad perdida, tal y
como lo hacía antes, o ayudarlo a compensar el déficit en esa capa-
cidad mediante el uso de otros procesos o estrategias? La solución
a esta pregunta es de una gran importancia clínica, ya que el trata-
miento que se realice será claramente diferente. La distinción entre
reentrenamiento de la función y compensación de la función es im-
Objetivos y estrategias de intervención 129

portante en varios aspectos. Por un lado, el tipo de actividades que


se realizan para reentrenar la función suelen ser muy artificiales y
es preciso demostrar que los avances conseguidos en la consulta son
generalizables a diferentes actividades de la vida diaria. Por otro
lado, el tipo de ejercicios que ponen énfasis en la compensación
eliminan este paso previo y van directamente a entrenar diferentes
habilidades que son importantes para el paciente en el contexto de
su vida cotidiana.
En algún momento, puede no verse muy clara la distinción en-
tre un abordaje restaurador (o basado en el reentrenamiento de la
función) y un enfoque más compensador. De hecho, es posible que
no sean dos niveles dicotómicos, sino que sean parte de un continuo
en el que se pasa de una verdadera restauración de la función (en
los pacientes más leves) a una compensación completa mediante la
reorganización del entorno del paciente o el uso de ortopedia para
los procesos cognitivos (agendas, grabadoras, etc.) en los pacientes
más graves. Sea como fuere, sí parece claro que, de un modo u otro,
hay que intentar restablecer o reforzar los patrones de conducta
previamente aprendidos, establecer nuevos patrones de actividad
cognitiva por medio de estrategias alternativas de abordaje y afron-
tamiento de la actividad, introducir nuevos patrones de actividad
gracias a mecanismos compensatorios externos y, en todos los casos,
ayudar al paciente y a su familia a adaptarse a la nueva condición de
discapacidad y mejorar el funcionamiento global.

4.2.2. Factores implicados: internos y externos

Existen múltiples factores que pueden influir en la toma de decisio-


nes desde el inicio del proceso rehabilitador. Como norma general,
se acude a factores relacionados con la propia lesión o enfermedad
del paciente (factores internos), tales como la gravedad, localiza-
ción de la lesión, tiempo de evolución, etc. Sin embargo, estos son
solo algunos de los elementos que deben considerarse en el ámbito
de la rehabilitación. Hay otros aspectos prácticos, como la simple
distancia del domicilio al centro de rehabilitación o la existencia de
recursos económicos, que pueden condicionar de forma muy mar-
cada el éxito global del programa de rehabilitación y, por ello, han
130 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

de tenerse en cuenta en el momento de tomar decisiones. A conti-


nuación, se comienza analizando los factores internos, ligados a las
características del individuo y de su lesión.

A) Factores internos

Las características de la lesión suponen uno de los primeros


factores que pueden influir en la toma de decisiones. De partida,
su localización influirá sobre los procesos cognitivos alterados. Ya
se ha señalado, en la parte de revisión anatómica, la existencia de
diferentes patrones de lesión con consecuencias diferenciadas en
las funciones ejecutivas. Por lo tanto, una lesión prefrontal medial
implicará, seguramente, un cierto nivel de apatía, lo que debe ser
tenido en cuenta en el momento de diseñar las intervenciones, ya
que es muy posible que el peso de la sesión y la iniciativa dependan
en todo momento del terapeuta. Por otra parte, es posible que un
paciente con una lesión orbital muestre una conducta más impulsi-
va, lo que obligará al terapeuta a diseñar unas intervenciones en las
que el paciente tenga un cierto nivel de independencia, pero que
harán que el terapeuta también ponga en marcha un programa de
modificación de conducta para ir guiando adecuadamente el com-
portamiento del paciente. Por último, una localización más dorso-
lateral de la lesión implicará que el terapeuta tenga que supervisar
de forma muy exhaustiva las estrategias de resolución de problemas
aportando feedback inmediato, así como estrategias de resolución
de problemas alternativas en caso de que las del paciente no fun-
cionen correctamente. En definitiva, la localización de la lesión ten-
drá como consecuencia un patrón de alteraciones diferente, lo que
obligará al clínico al diseño de un plan de intervención ajustado a
esas necesidades.
De igual forma, la localización de la lesión puede influir en el pro-
nóstico del paciente, ya que hay regiones cuyas lesiones no tienen
un buen pronóstico desde el punto de vista de la restauración de la
función; en este sentido, destacan las lesiones mediales y los síndro-
mes apáticos. En algunos casos, este hecho está relacionado con la
etiología de la lesión. El tipo de lesión o enfermedad puede influir
en el proceso de evolución y tendrá influencia en el alcance de la
lesión: si es global o específica (y está bien localizada), así como del
Objetivos y estrategias de intervención 131

grado de plasticidad que puedan mostrar las regiones afectadas. Por


ejemplo, la presencia de una lesión prefrontal por un traumatismo
craneoencefálico abierto (una herida por un proyectil) será más lo-
calizada y encapsulada que una lesión por un traumatismo cerrado
ocasionado por un accidente de tráfico a gran velocidad que, ade-
más de presentar contusiones prefrontales, puede tener afectadas
la conectividad del lóbulo frontal con otras estructuras del cerebro
de forma generalizada. Las lesiones más localizadas podrían bene-
ficiarse más de un enfoque ligado al reentrenamiento de la función,
mientras que las lesiones más generalizadas tendrán más indicado
un abordaje compensatorio. Ambos comparten en todo caso que la
lesión no tiene por qué empeorar a lo largo del tiempo. Este hecho
es diferente cuando se trata de una enfermedad degenerativa o en
el caso de un tumor cerebral, con pronósticos distintos y tiempos de
evolución también diferentes. Esta evolución y la duración de las
mismas obligarán a que el terapeuta establezca diferentes tipos de
tratamiento, la urgencia de algunas intervenciones y la pertinencia
de las mismas.
La gravedad de la lesión es un factor determinante. Como nor-
ma general, las lesiones más leves permitirán un abordaje más di-
rigido al reentrenamiento de la función, mientras que las lesiones
más graves llevarán hacia el uso de un enfoque más compensatorio.
En muchas patologías, la gravedad viene determinada por el tiempo
de evolución tal y como ocurre en las enfermedades degenerativas
y las demencias. Así, la fase del proceso de evolución en la que se
encuentra el sujeto es otro factor que puede inclinar hacia uno u
otro tipo de intervención. De este modo, la implementación de es-
trategias de reentrenamiento tendrá más sentido al principio de la
evolución, cuando todavía se conservan los procesos de plasticidad
neuronal de un modo más íntegro, mientras que, en fases más avan-
zadas, la compensación de la función alterada y el manejo de las
variables ambientales tendrán mayor probabilidad de éxito.
Hay que destacar también el rendimiento cognitivo general del
paciente, su capacidad para automatizar conductas (paso de contro-
lado a automático) y la propia presencia de alteraciones ejecutivas,
que condicionarán los métodos de intervención que pueden ser uti-
lizados en cada caso. Antes de todo proceso rehabilitador, es preciso
realizar una evaluación exhaustiva del estado cognitivo del paciente
132 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

en la que se estudien todas las alteraciones que sufre. Estas dificul-


tades indicarán qué tipo de intervenciones no podrán emplear en
la rehabilitación. Por ejemplo, en pacientes que tengan dificultades
para dividir la atención entre dos tareas, no tendrán muchas posibi-
lidades de éxito las estrategias dirigidas a la supervisión de la propia
conducta y al entrenamiento en autoinstrucciones. Por el contrario,
este paciente se beneficiará más de otras intervenciones como el
modelado. Es necesario detectar también qué mecanismos están
conservados, ya que, sobre ellos, se sustentarán las intervenciones y
permitirán seleccionar el procedimiento adecuado. En relación con
esta capacidad cognitiva, existen algunas alteraciones que dificultan
en gran medida el tratamiento del paciente. Por ejemplo, las altera-
ciones en la capacidad para mantener la atención largos periodos
de tiempo (atención sostenida) dificultan el buen aprovechamien-
to de las sesiones de rehabilitación. Otras alteraciones, como las que
afectan a la memoria, van a condicionar el tipo de herramientas
compensatorias que pueden ser empleadas. Es de particular impor-
tancia la falta de conciencia de las dificultades que pueda mostrar el
paciente, puesto que la presencia de ese déficit hará que el paciente
no vea la importancia del tratamiento rehabilitador y muestre un
gran desinterés por la rehabilitación, sin implicarse en las sesiones
y con escaso uso de las herramientas y estrategias compensatorias.
A modo de resumen, puede señalarse que, como norma gene-
ral, los enfoques restauradores están más indicados para pacientes
leves, con lesiones más o menos localizadas, con menor tiempo de
evolución y con una mayor conciencia de enfermedad. Por el con-
trario, un paciente grave y con muchos años de evolución, con poca
iniciativa y escasa conciencia de la enfermedad o con muy alto gra-
do de dependencia se beneficiará más de un tratamiento de carácter
compensatorio, que está basado en la manipulación del ambiente y
la implementación de rutinas y, en general, de abordajes que exijan
menos control voluntario por parte del paciente.

B) Factores externos
Existen otros factores que, aunque no están directamente rela-
cionados con las características de la lesión, pueden influir de forma
muy determinante en el proceso de evolución. El clínico debe consi-
Objetivos y estrategias de intervención 133

derarlos en el proceso de toma de decisiones sobre los tratamientos,


ya que, en función de ellos, han de organizarse procedimientos de
intervención diferentes. Su relevancia radica en la influencia que
tienen sobre la duración y calidad del proceso de rehabilitación.
Otro de los factores más relevantes, en este caso, de tipo psicoso-
cial, es la situación familiar del paciente afectado. Algunos autores
han señalado que uno de los principales marcadores de pronóstico
de un tratamiento es la situación familiar previa a la lesión. Por esta
razón, es necesaria la implicación de la familia en el proceso de es-
tablecimiento de objetivos, toma de decisiones y, en definitiva, todo
el proceso de rehabilitación. Nunca debe olvidarse el consenso con
la familia en cada aspecto de la rehabilitación: no siempre las priori-
dades del paciente, de su familia y del clínico van a coincidir. Segura-
mente, lo hagan en la cuestión principal (alcanzar el máximo nivel de
independencia y de autonomía del que el paciente sea capaz), pero
no en el orden de los objetivos o de los procedimientos rehabilitado-
res implementados. Es importante que las familias participen en la
rehabilitación como coterapeutas, ya que son ellas quienes pasan más
horas con el paciente y su implicación permite extender las pautas
de intervención al domicilio del paciente. De igual forma, la familia
también sufre las consecuencias del accidente en primera persona y
se hace necesario su propio tratamiento. Como parte de este proceso,
es muy frecuente la necesidad de información sobre el cerebro, cómo
funciona y qué implica su lesión (véase la guía para el paciente y los
familiares en el capítulo 7). El desconocimiento de las consecuencias
de la lesión y de la evolución de los pacientes genera situaciones de
incertidumbre, desesperanza o ansiedad, lo que condiciona la partici-
pación de los familiares. Sin embargo, la implicación de los familiares
en la rehabilitación, proporcionándoles información y ayudando a
resolver los problemas que irán surgiendo, sí facilitará su bienestar.
Este bienestar es imprescindible para que ellos puedan dar al fami-
liar afectado el trato y atención que requiere, aunque también aquí
las situaciones son múltiples. Desde familias numerosas muy bien co-
hesionadas con una adecuada reestructuración de los roles familiares
hasta familias desestructuradas con graves limitaciones para el ajuste
a la nueva situación que toca vivir. Por ello, el apoyo familiar espe-
rado al alta también debe ser considerado en cada momento de la
toma de decisiones. La interacción de la situación con otros factores
134 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

(económicos, acceso físico a los recursos, etc.) no es bien conocida,


pero se estima relevante.
Por ejemplo, uno de los factores determinantes es la disponibili-
dad de recursos económicos para sufragar los gastos derivados de la
lesión. Pese a que la falta de estos recursos sea un factor claramente
indeseado, en la actualidad, puede determinar la duración de los
tiempos de rehabilitación y la cantidad de materiales y complejidad
de las ayudas técnicas y externas que se utilicen en la rehabilitación.
Estos tratamientos suelen ser largos y costosos. Ante la ausencia
de un financiador externo (público o privado), los pacientes y las
familias deben considerar las posibilidades económicas, y el clínico
debe asesorar honestamente sobre el mejor modo de invertir esos
recursos: tratamientos cortos de alta intensidad, tratamientos más
prolongados con menor frecuencia de sesiones, reuniones con el pa-
ciente para reentrenar la función frente a sesiones con la familia
para alargar los tiempos de terapia, etc. Estas son algunas de las po-
sibilidades, pero cada situación es única y debe ser cuidadosamente
evaluada.
Otro de estos factores es el acceso físico a los recursos. Conside-
rando el entorno más inmediato y el momento actual, no todas las
ciudades están dotadas de centros de rehabilitación especializados
o ni siquiera disponen de profesionales con formación en el área de
la rehabilitación de las lesiones del sistema nervioso. Esta situación
obliga a que muchos pacientes y sus familias tengan que recorrer
demasiados kilómetros al día para llegar a un centro de rehabili-
tación o, incluso, que esas familias deban abandonar su domicilio
habitual para desplazarse a vivir temporalmente a otra ciudad. Es-
tas cuestiones deben ser tenidas en cuenta en varios aspectos. Por
un lado, el clínico debe considerar que el paciente no estará desa-
rrollando la rehabilitación en su entorno habitual, por lo que los
aprendizajes establecidos deberán, posteriormente, ser generaliza-
dos a su ambiente original. En esa situación, será la familia quien
deba implementar muchos cambios y ayudar en esa generalización
(en ausencia de un terapeuta cercano), lo que hará necesaria una
formación de los familiares y cuidadores en estas habilidades. Por
otra parte, la situación de desplazamiento no es deseable, así que el
clínico deberá tomar decisiones sobre qué procedimientos de inter-
vención poner en marcha para minimizar el tiempo de alejamiento
Objetivos y estrategias de intervención 135

del domicilio habitual. En este caso, el clínico ha de decidir si vale


la pena dedicar más tiempo a la formación de los familiares y cui-
dadores para que ellos puedan extender, con una cierta supervi-
sión, la rehabilitación más allá del momento del alta. Estos aspectos
pueden no parecer relevantes desde el punto de vista teórico en la
rehabilitación. Sin embargo, son muy reales y afectan diariamente
al proceso rehabilitador.
Por último, pueden considerarse otros factores de tipo legal,
como la resolución de juicios asociados al accidente o lesión su-
frida, la existencia de ganancias secundarias asociadas a la lesión
(posibles indemnizaciones, etc.), la posible decisión de una incapa-
citación civil del paciente y el establecimiento legal de condiciones
de dependencia, así como otros avatares propios del día a día que
pueden afectar igualmente a estas personas.

4.2.3. Recurso asistencial y tipos de intervención

El entorno en el que se realiza la rehabilitación puede imponer una


serie de restricciones, pero también puede tener una serie de ven-
tajas. Algunos centros disponen de espacios bien equipados para la
rehabilitación, espacios normalizados para el entrenamiento (cafe-
tería, máquinas expendedoras, espacios de uso común, etc.).
La posibilidad de trabajar en un despacho equipado con un or-
denador (y software apropiado), micrófonos y otros materiales de
estimulación y reentrenamiento siempre es deseable. Este entor-
no de trabajo puede ser bien utilizado en sesiones individuales y
grupales (con cuidado de mantener un tamaño del grupo adecuado
para los objetivos que pretenden alcanzarse). Además, el uso de sa-
las para sesiones grupales donde aplicar entrenamiento con varias
personas simultáneamente también es de gran utilidad. En el ámbi-
to de las funciones ejecutivas, disponer de entornos normalizados y
cambiantes supone una gran ventaja para poner a prueba los apren-
dizajes que van realizándose a lo largo del tratamiento. Este he-
cho facilitaría el trabajo de la generalización de las estrategias. Por
ejemplo, un paciente con el que está trabajándose el volumen de su
voz, algo que puede afectar a la interacción con los iguales (habi-
lidades sociales). El trabajo en el despacho puede ser interesante,
136 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

pero lo es más poder ir a la cafetería del hospital y trabajarlo en ese


entorno (para que el paciente busque un equilibrio entre el tono
elevado para que lo escuche su interlocutor, pero no tan elevado
como para que otras personas en otras mesas puedan escucharlo).
Es cierto que cada fase del proceso de intervención tendrá sus
objetivos y, posiblemente, los entornos de trabajo vayan cambiando
a lo largo del proceso. Así, en la fase más aguda, problemas como
la irritabilidad, la desinhibición u otros deberán ser entrenados y
controlados por un neuropsicólogo, pero todo el equipo terapéutico
deberá seguir las pautas establecidas para controlar ese comporta-
miento tan frecuente. En la fase posaguda, irá cobrando más impor-
tancia el reentrenamiento de la función (algo no muy útil durante
la fase aguda), por lo que el uso de un despacho para el trabajo
individual y de espacios comunes para el trabajo grupal será de gran
utilidad. Un entorno hospitalario impone una serie de restriccio-
nes y ventajas, como la necesidad de cumplir horarios de desayu-
no, sesiones, comida, descanso, salida e interacción con la familia
y otros pacientes, etc. La existencia de un entorno muy controlado
con normas claras de funcionamiento permitirá el mejor ajuste del
paciente a esas rutinas (algo casi imprescindible en pacientes con
alteraciones de tipo ejecutivo). Por el contrario, el uso de un recur-
so abierto, como una unidad ambulatoria, facilitaría las salidas a
la calle y el trabajo en entornos reales (supermercados, cafeterías,
uso de transporte público, etc.). El trabajo y la atención domiciliaria
tienen la principal ventaja del trabajo en el entorno más inmediato
del paciente, lo que facilita en gran medida la generalización de los
aprendizajes y el uso de materiales propios del paciente y de su en-
torno. Por otra parte, un recurso residencial tendría las ventajas de
ser un entorno controlado donde poder aplicar programas que sean
supervisados por los profesionales que trabajan allí.
Por último, existe una cierta controversia sobre el uso de las se-
siones individuales y grupales. La literatura científica señala las
bondades tanto de las sesiones individuales como de las sesiones
grupales. El trabajo individual (un paciente-un terapeuta) permite
una mayor atención a las necesidades de cada individuo, una mejor
selección de los objetivos y una mayor capacidad de corrección y
feedback sobre la conducta del paciente. En general, se ha consi-
derado que este es el mejor procedimiento de intervención y, por
Objetivos y estrategias de intervención 137

tanto, es imprescindible. No obstante, la posibilidad de realizar gru-


pos terapéuticos debe ser considerada siempre que los objetivos
establecidos puedan ser alcanzados de modo óptimo en un entor-
no grupal, ya que existe una serie habilidades que solo pueden ser
aprendidas y puestas en marcha en sociedad y en interacción con
los iguales. Además, suponen que son un entorno excelente para
aplicar los aprendizajes establecidos en las sesiones individuales y
recibir refuerzos y castigos sociales (de gran efectividad) y para to-
mar conciencia de las propias dificultades. Por lo tanto, estos grupos
deberían considerarse una modalidad de tratamiento complemen-
taria, cuyo objetivo no sería tanto la recuperación de la función, sino
trabajar otros aspectos relacionados. Si bien el uso de estas sesiones
grupales no está libre de críticas, al menos, en los casos en los que se
emplea como único recurso terapéutico. Esta parece ser una discu-
sión vacía una vez resueltos los aspectos éticos en la intervención.
Cada procedimiento tiene su utilidad y este no debe descartarse
por el uso inadecuado que, en ocasiones, se haya hecho de él (algo
similar a lo que ocurre con la psicocirugía, desdeñada por ciertos
ámbitos de la psiquiatría, pero tremendamente útil para el paciente
en determinadas circunstancias). Así, puede concluirse que el uso
de los diferentes dispositivos y procedimientos ha de hacerse de un
modo ético y siempre ligado a los objetivos establecidos para cada
paciente. Como no existen tantas herramientas de intervención ni
de procedimientos infalibles, no debe descartarse de antemano nin-
guna que haya recibido evidencias científicas de su utilidad. Se vol-
verá a estas cuestiones del formato grupal más adelante.

4.2.4. Principios de rehabilitación de Prigatano

George P. Prigatano es uno de los autores que más ha trabajado


para optimizar los procedimientos de intervención, especialmente
en aquellos aspectos que tienen que ver con el bienestar del pacien-
te, la toma de conciencia de sus dificultades y el uso de la relación
terapéutica. En este contexto, el autor desarrolló trece principios de
rehabilitación que deberían ser considerados por todos los clínicos,
si bien alguno de ellos es de especial relevancia en el tratamiento de
las alteraciones de las funciones ejecutivas (cuadro 4.2).
138 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

Cuadro 4.2.  Principios de rehabilitación según Prigatano


  1. El clínico debe comenzar la intervención centrándose en la experiencia subjetiva
y fenomenológica del paciente para reducir sus frustraciones y confusión y para
implicarlo en el proceso de rehabilitación.
  2. La sintomatología del paciente es una mezcla de las características cognitivas y de
personalidad premórbidas, junto con los cambios neuropsicológicos producidos
por el accidente y la patología cerebral.
 3. La rehabilitación neuropsicológica se dirige tanto a las alteraciones cerebrales
superiores como al manejo de las situaciones sociales interpersonales.
  4. La rehabilitación neuropsicológica ayuda al paciente a observar su propia conducta
y a aprender sobre los efectos directos e indirectos del daño cerebral. Esto ayuda
a manejar mejor las reacciones catastróficas y la elección de objetivos y metas.
 5. No se conocen completamente las relaciones entre cognición, personalidad y
emoción. Todo ello afecta a la rehabilitación neuropsicológica y son de especial
relevancia en el tratamiento de las funciones ejecutivas.
  6. Se sabe poco sobre el reentrenamiento de la función cognitiva, ya que la natura-
leza de estas funciones no es bien conocida. Sin embargo, pueden establecerse
algunas guías de tratamiento.
  7. La intervención psicoterapéutica es, a menudo, parte importante de la rehabili-
tación neuropsicológica. Ayuda al paciente y a la familia a manejar las pérdidas. Es
un proceso altamente individualizado.
  8. El trabajo con estos pacientes produce reacciones emocionales tanto en la familia
como en los terapeutas. Es importante un adecuado manejo de estas emociones,
ya que influyen en el tratamiento del paciente.
  9. Cada programa de rehabilitación debe ser dinámico, con un cambio y desarrollo
permanentes para ajustarse a las necesidades del paciente. Se caracterizará por un
inagotable esfuerzo creativo y una revisión constante de la bibliografía científica.
10. Los fallos en la identificación de pacientes susceptibles de ser tratados con éxito
crea desconfianza y falta de credibilidad en la profesión. Esto obliga a tratar solo
a aquellos pacientes en los que existan objetivos terapéuticos (ya vayan estos di-
rigidos a la mejoría del paciente o al mantenimiento del rendimiento). Del mismo
modo, obligará a estudiar procedimientos de intervención que no se dominen
para poder actuar de un modo más completo en todos los pacientes. Por último,
es necesario ser honesto en el momento de consensuar el alta del paciente y no
alargar los tratamientos más allá de lo necesario ni acortarlos cuando aún son
necesarios.
11. Las alteraciones en la conciencia del déficit no se consideran lo suficiente, no
se entienden bien y se subestiman. Sin embargo, son muy relevantes y pueden
condicionar el éxito global del programa de tratamiento. La falta de conciencia
del déficit puede ser un objetivo en sí mismo, ahora bien, no siempre es perti-
nente su tratamiento. Solo cuando cumpla un objetivo superior y sea necesario,
Objetivos y estrategias de intervención 139

será establecido como objetivo, ya que puede ser un trabajo costoso y doloroso
para el paciente. En la mayoría de las ocasiones, lo más apropiado es acompañar
al paciente en el proceso de toma de conciencia y permanecer cerca de él para,
cuando se produzca esa toma de conciencia, poder ayudarlo a construir un nue-
vo proyecto de vida.
12. Una planificación competente e innovadora se centra en la adecuada compren-
sión de los mecanismos de recuperación y en los modelos de funcionamiento y
patrones de deterioro. Es importante que el clínico conozca muy bien los meca-
nismos de alteración y los perfiles de recuperación propios de la enfermedad del
paciente.
13. La rehabilitación de los pacientes requiere el uso de evidencias científicas y feno-
menológicas. Ambas son necesarias para maximizar la recuperación y adaptación
del paciente.

4.2.5. Desarrollo de la relación terapéutica

El desarrollo de un vínculo o alianza terapéutica es uno de los pri-


meros aspectos en los que vale la pena invertir tiempo. Es posible
que vaya a pasarse un largo periodo de tiempo acompañando al
paciente en el proceso de evolución de su enfermedad (semanas,
meses o incluso años), por lo que se hace necesario establecer una
relación que permita un entorno de confianza en el que tratar cual-
quier tema que pueda surgir, motivar cuando sea necesario, acom-
pañar en los momentos difíciles y favorecer la cooperación. El tera-
peuta puede elegir temas de conversación que sean del interés del
paciente y en los que sea experto, desarrollar un trabajo conjunto
en el que destaque la colaboración para fijar metas y alcanzarlas y
hacer uso de la empatía (tratando de comprender el punto de vista
del paciente, su situación y sensaciones).
El clínico debe estar familiarizado con el uso de la comunicación
no verbal, por ejemplo, con posturas abiertas y receptivas, respetar y
utilizar el espacio personal, mantener el contacto ocular (mostran-
do respeto y preocupación) y emplear un tono de voz adecuado y
sincero, pero no condescendiente. La relación terapéutica basada en
el respeto, la confianza y la empatía mejorará tanto las posibilidades
de implicación en las sesiones como el aprovechamiento del progra-
ma de intervención. El desarrollo de esta relación terapéutica será
necesario sea cual sea el procedimiento de intervención elegido
140 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

para las dificultades ejecutivas. Se considera importante en todo el


proceso rehabilitador, pero se hace imprescindible para el manejo
de las alteraciones ejecutivas; lo que se hace extensivo también a
todos los miembros de la familia.
Algunos pacientes pueden presentar problemas de apatía, falta
de motivación, irritabilidad, suspicacia-paranoidismo, etc., lo que no
favorecerá su implicación en el proceso de rehabilitación. El estable-
cimiento de una relación adecuada con el paciente favorecerá la dis-
minución del impacto de algunas de estas características o, al menos,
pondrá al paciente en mejor disposición para observar las pautas que
el clínico vaya estableciendo. Es posible que, como parte de las conse-
cuencias de la lesión, el paciente se encuentre desmotivado (e inclu-
so apático), deprimido, ansioso, etc., por lo que puede no estar muy
animado para iniciar el tratamiento y cumplir con las tareas y pautas
que vayan siéndole encomendadas. En ocasiones, los pacientes se
mantienen en la realización de conductas disruptivas o comentarios
dirigidos a boicotear la sesión. En estos casos, la relación terapéutica
permitirá ejercer un cierto nivel de persuasión e, incluso, autoridad
para fomentar el cumplimiento de pautas y el uso de herramientas
compensatorias, así como para garantizar el adecuado progreso de
la rehabilitación. Sea como fuere, el paciente debe percibir al clínico
como alguien que ayuda, no como alguien que exige y domina (aun-
que esto pueda ser útil puntualmente, especialmente en pacientes
con lesión en el córtex prefrontal).
Es importante también devolver la sensación de control al pa-
ciente y fomentar un papel activo y no pasivo en el paciente. Hay
que devolver el poder y la capacidad terapéutica al paciente, de
modo que sea consciente de que él puede provocar los cambios
necesarios para mejorar su rendimiento cotidiano. En este sentido,
puede promoverse la atribución interna del cambio. Dicho de otro
modo, el paciente debe tener la sensación de que lleva las riendas
en diferentes situaciones y no sentirse siempre dependiente de las
decisiones de otros. No debe ser difícil seleccionar algunas conduc-
tas del día a día que sean responsabilidad exclusiva del paciente.
Eligiendo junto a él conductas sencillas al inicio y complicándolas a
medida que el paciente va ganando en independencia, será posible
que vaya mejorando la confianza en el propio rendimiento, aspecto
esencial en el conjunto de la terapia.
Objetivos y estrategias de intervención 141

Cuadro resumen

Las alteraciones de las funciones ejecutivas son muy prevalentes e in-


capacitantes y no parecen mostrar un patrón de recuperación espon-
tánea que permita un buen pronóstico final. Por ello, estas dificultades
ejecutivas deben ser tratadas y la rehabilitación debe estar guiada por
modelos teóricos. Estos esquemas permiten tomar decisiones sobre la
jerarquía y la relación de los componentes que van a ser entrenados,
así como observar la realidad del paciente tratando de detectar esos
componentes alterados y cómo pueden afectar a la vida cotidiana.
El uso de estos programas de intervención debe ajustarse a las
necesidades específicas de cada individuo y ha de centrarse en aquellas
dificultades concretas que tengan sentido en la vida diaria del paciente.
Sin duda, los objetivos del tratamiento deben ser consensuados con
el paciente y, en numerosas ocasiones, con su entorno más inmediato.
Los enfoques principales en rehabilitación son dos: reentrenamien-
to y compensación de la función. Por un lado, las evidencias muestran
que el reentrenamiento de las funciones ejecutivas puede producir
mejorías leves o moderadas en el ámbito de las alteraciones específi-
cas de componentes ejecutivos. Las actividades que se realicen en el
contexto de la terapia deben clasificarse de un modo jerárquico. Así,
el clínico podrá ir ajustando la dificultad de las tareas en función de los
progresos del paciente a lo largo de las sesiones, pero también dentro
de la misma sesión. También será posible trabajar un componente es-
pecífico aumentando progresivamente la dificultad.
Por otra parte, el entrenamiento en estrategias compensatorias ha
mostrado un mayor impacto sobre el funcionamiento de los pacien-
tes en el día a día. Parece claro que el entrenamiento en conductas
concretas y la inclusión de habilidades metacognitivas ha mostrado un
mejor efecto global en los tratamientos. En algunas situaciones, es ne-
cesario el uso de modificaciones del entorno y el empleo de ayudas
externas, lo que permite minimizar el impacto de las dificultades, aun-
que los procesos ejecutivos afectados no mejoren.
En el proceso de establecimiento de objetivos, es necesario con-
siderar algunos factores internos (tales como las características de la
lesión, gravedad, localización, etc.) y otros externos (tales como facto-
142 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

res de tipo psicosocial, económico, de acceso a los recursos, etc), ya


que todos ellos van a influir en las posibilidades de poner en marcha y
mantener el tratamiento hasta la consecución de los objetivos.
Por último, se revisan algunos de los principios establecidos por G.
P. Prigatano que deben ser considerados en todo proceso de interven-
ción. Algunos de ellos guardan una estrecha relación con el estableci-
miento de una adecuada relación terapéutica, algo que se considera
imprescindible y que puede condicionar de manera determinante el
éxito global del programa de rehabilitación.

Exposición de un caso clínico

Una vez realizada la evaluación y pese a las reticencias iniciales, D. V.


comienza un programa de rehabilitación. Pese a que la evaluación había
puesto de manifiesto la presencia de algunas conductas que podrían
ser objeto de tratamiento, se dedicaron los primeros momentos a es-
tablecer un vínculo terapéutico con D. V. y, sobre todo, a consensuar
con él las prioridades en cuanto a los objetivos que iban a perseguirse.
En primer lugar, desea volver a estudiar en la facultad y continuar
con sus rutinas habituales. Este aspecto se considera poco realista en
el momento de iniciar el tratamiento, pero se evita la confrontación
con el paciente y, por el contrario, se le indica que va a recibir ayuda
para alcanzar esa meta. En este contexto, es posible establecer unos
requerimientos cognitivos que permitan esa reincorporación a los es-
tudios y, además, garanticen que eso ocurre en las mejores condiciones
cognitivas. Así, se establecen unos primeros objetivos de tratamiento
consensuados con el paciente:

–– Mejorar la capacidad de organización de las tareas y tiempos.


–– Mejorar el control de los impulsos que le llevan a cometer
errores innecesarios.

Durante este periodo inicial del tratamiento y a la luz de la buena


evolución que había mostrado el paciente en otros procesos cogniti-
vos (como la atención y la memoria), se decidió dedicar parte de las
sesiones al reentrenamiento de los procesos marcados. Sin embargo,
existían unos objetivos secundarios que consistía en utilizar esas sesio-
Objetivos y estrategias de intervención 143

nes para mejorar la conciencia del déficit e ir entrenando al paciente


en estrategias compensatorias. En concreto:

–– Mejorar la conciencia de las dificultades.


–– Entrenar en estrategias compensatorias para el control de los
impulsos, que, posteriormente, deberá utilizar de forma activa y,
finalmente, de un modo automático.
–– Iniciar la generalización de las habilidades entrenadas al contex-
to social comenzando por sus padres (objetivo cercano) y con
su hermano (objetivo más complejo).

Preguntas de autoevaluación

1. ¿Cuál de los siguientes aspectos no se considera relevante para el


establecimiento de objetivos?
a) El impacto de las dificultades en la vida cotidiana. 
b) La aplicación de reglas de priorización. 
c) El consenso con el paciente y su familia o entorno. 
d) Los modelos teóricos de rendimiento ejecutivo. 
e) Las puntuaciones en los test neuropsicológicos. 

2. El término que recoge las dificultades para involucrarse en situacio-


nes vitales como una relación social o laboral se denomina:
a) Deficiencia. 
b) Limitación en la actividad. 
c) Restricción en la participación. 
d) Incapacidad. 
e) Minusvalía. 

3. La estrategia dirigida a la recuperación de la función ejecutiva tal y


como funcionaba antes de producirse la lesión se denomina:
a) Reentrenamiento de la función. 
b) Compensación de la función. 
c) Ayuda externa. 
d) Modificación del entorno. 
e) Entrenamiento en estrategias metacognitivas. 
144 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

4. Señala la afirmación incorrecta en relación con los principios de


rehabilitación según Prigatano:
a) La intervención psicoterapéutica es, a menudo, parte
importante de la rehabilitación neuropsicológica. 
b) El trabajo con estos pacientes produce reacciones
emocionales tanto en la familia como en los terapeutas. 
c) Cada programa de rehabilitación debe ser dinámico, con
un cambio y desarrollo permanentes para ajustarse a las
necesidades del paciente. 
d) A la hora de establecer los objetivos terapéuticos, debe
priorizarse la opinión del terapeuta sobre la del paciente
o la familia. 
e) La rehabilitación neuropsicológica se dirige tanto a las
alteraciones cerebrales superiores como al manejo de las
situaciones sociales interpersonales. 

5. Respecto a los programas de intervención en funciones ejecutivas:


a) Existen numerosos programas y numerosas evidencias
respecto a su efectividad. 
b) Se centran en el principio de restauración. 
c) Existe un programa específico para cada conducta
disejecutiva detectada. 
d) Debe adecuarse la intervención a las dificultades
específicas del paciente. 
e) Durante la rehabilitación, no es tan importante considerar
los modelos teóricos como en las fases de evaluación. 
Técnicas específicas
de intervención
5

5.1. La intervención logopédica


en las funciones ejecutivas

El trabajo de las funciones ejecutivas en el ámbito de la logopedia


cobra sentido, al menos, en tres aspectos. En primer lugar, debe con-
siderarse un trabajo transdisciplinar de intervención. Es frecuente
oír que la rehabilitación debe realizarse siguiendo un enfoque mul-
tidisciplinar. En este, diferentes profesionales trabajan con un obje-
tivo, pero ninguna de las disciplinas pierde sus códigos y leyes, por
lo que se limitan a aportar lo que les es propio. Frente a ello, se pro-
pone trabajar con un abordaje transdisciplinar, que va más allá de
las disciplinas, no se concentra en ellas y se centra en el problema a
resolver que tiene el paciente. En este enfoque, las disciplinas se re-
lacionan y comparten las propias teorías, incorporan ideas de otras,
se integran en algunos aspectos e incorporan todo lo novedoso de la
mezcla resultante. Lamentablemente, ninguna disciplina se ha mos-
trado completamente efectiva en el tratamiento de las lesiones en
el sistema nervioso, por lo que solo el trabajo conjunto permitirá
alcanzar los objetivos significativos y funcionales para el paciente.
Ahora bien, esto no significa que cualquier profesional pueda reali-
zar cualquier tarea, sino que la colaboración con otros profesionales
y el conocimiento de las herramientas que manejan aumentará las
posibilidades de colaboración y entendimiento entre ellos.
146 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

En segundo lugar, hay que considerar los aspectos comunes en-


tre lenguaje y funciones ejecutivas. El tratamiento de la comunica-
ción (en todos sus aspectos) y las funciones ejecutivas poseen indu-
dablemente numerosos aspectos comunes, como se ha revisado en
los capítulos 1 y 2. Para aquellos pacientes que presentan una afec-
tación del hemisferio izquierdo, es frecuente encontrar un discurso
desorganizado, empobrecido o poco fluido. La relación de estas al-
teraciones podría, en algunos casos, estar íntimamente relacionada
con alteraciones propias del síndrome disejecutivo y el subtipo apá-
tico. Por otra parte, las lesiones derechas suelen caracterizarse por
presentar un discurso tangencial y socialmente inapropiado, algo
muy relacionado también con el síndrome disejecutivo y con el des-
inhibido respectivamente. Más aún, algunas de las alteraciones más
frecuentes del lenguaje pueden ser interpretadas en relación con
modelos teóricos de las funciones ejecutivas como, por ejemplo, la
disminución de la fluidez, la aparición de respuestas perseverativas
y, sobre todo, la aparición de un discurso desinhibido que ignora las
normas sociales. Todo ello hace del entorno de trabajo en logopedia
un lugar apropiado para la implementación de las herramientas que
se describirán en las páginas siguientes. En todo caso, la elección de
las herramientas más apropiadas y el modo de ponerlas en marcha
debería ser consensuado con un neuropsicólogo en el contexto de
trabajo transdisciplinar.
En tercer lugar, es importante considerar el abordaje de las habi-
lidades sociales e interpersonales. El impacto de las alteraciones del
lenguaje y las alteraciones ejecutivas suele hacerse evidente en el
contexto de las relaciones interpersonales y en la aplicación de las
habilidades sociales. Por ejemplo, es difícil reconocer qué disciplina
es la más adecuada para trabajar problemas comunicativos en los
que es necesario cierto nivel de razonamiento y abstracción, como
la interpretación de frases ambiguas, captar la ironía, comprender
los chistes o bromas, entender las segundas intenciones e, incluso,
en el momento de mantener la estructura lógica del discurso. Todo
ello requiere un cierto nivel de metacognición y teoría de la mente,
algo que está íntimamente relacionado con la corteza prefrontal y
las funciones ejecutivas.
Ya se ha hecho referencia a la importancia de los modelos teó-
ricos en el ámbito de la rehabilitación. Quizá sea en el ámbito del
Técnicas específicas de intervención 147

lenguaje y la logopedia donde esta importancia ha tenido un mayor


impacto para el trabajo diario con los pacientes. Por ejemplo, algu-
nos de los modelos teóricos del lenguaje (Levelt, 1989) requieren el
uso de procesos controlados (véase una revisión en el apartado 1.4).
En estos casos, actividades que antes se hacían de forma automática
(el acceso léxico) ahora han de hacerse de forma intencional y po-
niendo en marcha mecanismos compensatorios de carácter contro-
lado. El logopeda que quiera aprender cómo utilizar las funciones
ejecutivas en este contexto debería partir del modelo de interven-
ción del lenguaje elegido, identificar fases y procesos que requieran
el control ejecutivo y, a partir de ahí, utilizar las técnicas del modo
que corresponda. Por lo tanto, el logopeda podrá beneficiarse de
algunos de los procedimientos que se expondrán en las páginas si-
guientes. De igual forma, muchos de dichos procedimientos están
relacionados y se sustentan en un cierto nivel de rendimiento del
lenguaje, como el entrenamiento en autoinstrucciones, el control
verbal de la conducta, etc. En todos estos casos, será necesario el
trabajo coordinado tanto del logopeda como del neuropsicólogo
con el objetivo de implementar el plan de autoinstrucciones más
adecuado para un paciente, dado su nivel de rendimiento y com-
prensión del lenguaje.

5.2. Entrenamiento directo y su uso


con objetivos más amplios

Tal y como se ha señalado, la idea subyacente al reentrenamiento


del proceso o componente alterado es que la práctica de una fun-
ción cognitiva concreta por medio de ejercicios y tareas pondrá en
marcha esa función alterada, lo que, a la larga, hará que ese proceso
vuelva a funcionar de un modo parecido a como lo hacía antes de
la lesión. Por lo tanto, el objetivo del tratamiento sería mejorar los
déficits a través de la realización de planes de entrenamiento o ac-
tividades sistemáticas que deben reforzar las habilidades perdidas
o que funcionan por debajo de lo que sería esperable. Las tareas
serían ejecutadas de un modo similar a como se hacía antes de la
lesión y de un modo también parecido a como lo hacen las personas
que no han tenido una lesión.
148 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

El fundamento teórico sobre el que se basa este tipo de inter-


vención reside en la concepción de que la estimulación de los distin-
tos componentes de los procesos cognitivos conducirá progresiva-
mente a un mejor procesamiento y a una automatización de dichos
procesos, por lo que mostrará un mejor rendimiento. Se asume que
la práctica repetida llevará a una mejora de las funciones ejecutivas
que estén implicadas en la realización de esas tareas y en tareas
semejantes o del mismo dominio.
Algunas propuestas postulaban en el pasado que el entrenamien-
to inespecífico podría servir como un entrenamiento global que no
exigía un diagnóstico claro sobre los componentes a trabajar. Por
entrenamiento inespecífico, se entiende la aplicación, generalizada
y no guiada por una fase de diagnóstico de componentes alterados,
de una serie de ejercicios de contenido cognitivo que no vayan di-
rigidos a la mejora del componente alterado. Este abordaje se basa
en el supuesto de que las funciones ejecutivas son una función más
o menos unitaria o más o menos presente en casi cualquier tarea
que se realice. Sin embargo, este enfoque se ha mostrado ineficiente,
al menos en el caso de lesiones cerebrales.
Por el contrario, el enfoque que se ha mostrado más útil (aunque
no exento de controversia y resultados contradictorios en múltiples
investigaciones) es el del entrenamiento específico de los compo-
nentes alterados. Para ello, es necesaria una evaluación completa de
las funciones ejecutivas y una selección de aquellos procesos o me-
canismos que se detectan alterados: selección y ejecución de planes
cognitivos, selección de metas, planificación, secuenciación, inicia-
ción, ejecución y sentido del tiempo. Al igual que estos componen-
tes pueden quedar afectados de forma específica, se considera que
también pueden ser entrenados de un modo específico. Se trata de
un enfoque claramente basado en el déficit y debe ser orientado
mediante modelos teóricos que ofrezcan un esquema de actuación
(ya se han revisado estos aspectos teóricos en el capítulo 1). En es-
tos casos, solo mediante un modelo teórico de referencia, se sabrá
qué componentes deben tratarse mediante ejercicios específicos.
Este tipo de entrenamientos suelen utilizar la dificultad de las
tareas como criterio para organizarlas a lo largo de cada sesión y
a medida que avanza el tratamiento. El entrenamiento puede se-
guir un orden secuencial y jerárquico tomando decisiones sobre los
Técnicas específicas de intervención 149

componentes alterados y seleccionando aquellos que, de un modo


más claro, vayan a tener un impacto sobre el rendimiento general
del paciente. Así, se comenzará con las tareas sencillas, siempre
ajustadas a las posibilidades del paciente (o a su zona de desarrollo
próximo), e irán complicándose a medida que el paciente progrese.
De igual forma, pueden manejarse otros aspectos como la modali-
dad sensorial de los estímulos, el tipo de respuesta que se solicita al
paciente, el formato de las tareas (lápiz y papel o informatizadas),
puede tener un aspecto más lúdico, etc., es decir, las posibilidades
son múltiples.
Algunos de los materiales disponibles para este reentrenamien-
to de las funciones ejecutivas se encuentran en formato de papel y
lápiz. Durante un tiempo, se emplearon para rehabilitar materiales
muy similares a las pruebas de evaluación neuropsicológica de las
funciones ejecutivas (tareas de tipo TMT, Stroop, etc.). Algunos de-
sarrollos posteriores han ido alejándose de ese enfoque inicial con
el objetivo de conservar la integridad de las pruebas de evaluación y
su utilidad para el diagnóstico (véanse algunos de los ejemplos que
se recogen en el cuadro 5.1).
Algunos materiales de este tipo han sido publicados siguiendo
una secuencia jerárquica de dificultad creciente. Estos planteamien-
tos son correctos y facilitan el trabajo del clínico. En todo caso, no
deben ser aplicados de forma ciega y ha de confirmarse que encajan
con las necesidades del paciente y con los resultados de la evalua-
ción neuropsicológica. El uso de estas herramientas y materiales ha
de hacerse guiado siempre por los modelos teóricos mencionados.
También la elaboración de materiales específicos para pacientes
concretos es una práctica habitual. Como se ha señalado en otro
lugar, es necesario adaptar los materiales a las necesidades concre-
tas de cada paciente, pero también a sus motivaciones. El trabajo
realizado con materiales y estímulos que el paciente considera cer-
canos mejorará su implicación en la terapia, pues verá su utilidad
de un modo más claro y conectará con diferentes actividades que
pueden ser relevantes en su vida diaria. La posibilidad de elaborar
o adaptar materiales de papel y lápiz es evidente, pero muchos de
los programas informáticos disponibles también permiten un cierto
nivel de adaptación al paciente ajustando el tipo de estímulo, los
tiempos de presentación de los mismo, el tiempo de respuesta, etc.
150 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

Cuadro 5.1.  Ejemplos de ejercicios por componentes


Se realizarán ejercicios que pongan en marcha la memoria opera-
tiva con diferentes niveles de dificultad y tipo de información. Por
ejemplo:
Memoria
operativa –– Tareas verbales: Pedro es mayor que Juan, pero menor que Rita,
¿quién es mayor de los tres?
–– Tareas visuales: ¿Cuántos giros a la derecha hay que dar para ir
desde el despacho hasta la cafetería del hospital?
Puede trabajarse dando al paciente un ejercicio sin explicarle las ins-
trucciones. Debe averiguarlas por ensayo-error. Se refuerzan todos
Iniciativa
los intentos para proponer una posibilidad. En general, hace falta re-
forzar las aproximaciones sucesivas.
Con algún ejercicio de, por ejemplo, resolución de problemas, puede
establecerse que, una vez enunciado el problema (serán problemas
Inhibición
sencillos de fácil respuesta), el paciente deberá esperar 5 s (o 10, 15,
de respuestas
etc.) para responder. Puede complementarse con entrenamiento en
autoinstrucciones o estimación de tiempos, entre otros.
Tarea de dibujos: se indicará al paciente que dibuje, por ejemplo,
un coche. A continuación, se le pedirá un dibujo distinto, una casa,
y tratará de controlarse que no repita el mismo dibujo del coche
con diferentes estrategias (iniciando nosotros el dibujo, haciendo no-
Perseveracio-
sotros un dibujo completo para que lo copie, etc.). Irán pidiéndose
nes
diferentes dibujos y supervisando su conducta para evitar las perse-
veraciones.
Se trabajará igualmente la conciencia del déficit y la supervisión de
la conducta.
Ejercicios de resolución de problemas que, progresivamente, van ha-
ciéndose más complejos (limitando las posibles respuestas):

Generación –– Terapeuta: ¿Qué harías si te dejaras las llaves dentro de casa?


de alternativas –– Paciente: Llamar a mis padres por teléfono para que me traigan otras.
–– Terapeuta: Te has quedado sin batería y no puedes llamar.
–– Paciente: Voy a casa de mi vecino y le pido su teléfono.
–– Terapeuta: Está de vacaciones y no hay otros vecinos a esa hora, etc.
Nombrar tantas palabras como sea posible para cada una de las
siguientes categorías en 60 s para cada una:

Generación –– Animales.
de alternativas –– Palabras que empiecen por las letras s, f, m, n, p, etc.
(lenguaje) –– Nombres que empiecen por m.
–– Frutas y vegetales que empiecen por las letras b, c, t, etc.
–– Objetos que tengan surcos.
–– Cosas que saltan.
Técnicas específicas de intervención 151

Problemas de diferente tipo adaptados a los intereses y posibilidades


del paciente. Por ejemplo: “Tienes nueve bolas de igual aspecto, pero
Resolución
una pesa más y no sabes cuál es. También tienes una balanza de dos
de problemas
platos. Utilizando la balanza en dos ocasiones, debes averiguar cuál es
la bola que pesa más. ¿Qué dos intentos harías?
Pueden plantearse dilemas morales y discutir sobre ellos. Pueden
Juicio y toma presentarse situaciones más abstractas (¿Está bien robar?) o situacio-
de decisiones nes más cercanas al paciente (¿Podrías faltar a una sesión de rehabi-
litación para quedarte en casa echándote la siesta?)
Pueden utilizarse diferentes ejercicios para entrenar al paciente en la
Lentitud búsqueda de un equilibrio entre velocidad de respuesta y precisión
de las mismas. Este trabajo se realizaría con un cronómetro.
Buscar en internet alguna información:

Búsqueda –– Una dirección y un número de teléfono de un lugar donde com-


de información prar un toldo en Santiago de Compostela.
(internet) – – Una tienda de ropa de segunda mano en Bilbao.
–– El teléfono de un restaurante en Sevilla donde pueda irse con
niños.
Búsqueda Leer un artículo del periódico o un párrafo de un libro y, luego, tratar
de información de generar una oración que resuma el tema o idea principal de lo
(análisis que se ha leído.
de información)
Hacer una lista de, al menos, siete pasos que permitan alcanzar cada
uno de los siguientes objetivos:

Planificación –– Poner una repisa en la cocina.


–– Cambiar el neumático de una bicicleta.
–– Trasladarse a otra ciudad.
–– Cocinar una comida para dos personas.

Los avances tecnológicos están permitiendo una gran versatili-


dad en la creación de tareas y materiales dirigidos a la estimulación
de los procesos cognitivos y al reentrenamiento de las funciones
ejecutivas. Además, el uso generalizado de ordenadores y tabletas
está facilitando su incorporación al contexto clínico de un modo
muy claro (véanse las figuras de la 5.1 a la 5.9). Estos materiales
tienen importantes ventajas, que se describen a continuación.
Al ser materiales creados para la rehabilitación, suelen ser de fá-
cil y rápido acceso, por lo que el clínico no necesita invertir tiempo
en el diseño de los ejercicios y tareas y puede ocuparse de la toma
152 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

de decisiones sobre el tratamiento del paciente y de la aplicación del


mismo. En este sentido, sería interesante que las tareas estuvieran
agrupadas en torno a los componentes ejecutivos que pueden ser
objeto de tratamiento y que se derivan de un modelo teórico de re-
ferencia. La evaluación realizada por el profesional permitiría una
fácil selección de las tareas que pueden trabajarse con el paciente.
Es importante señalar que, en el contexto de la rehabilitación, no
es posible encontrar tareas que rehabiliten de un modo específico,
sino que podrán seleccionarse ejercicios que pongan en marcha ese
componente en el que se tiene interés.
Entre sus principales ventajas, destacan las siguientes. Primero,
permiten flexibilidad y gran capacidad de adaptación de los progra-
mas a los pacientes. La posibilidad de ajustar las modalidades senso-
riales, el tamaño de los estímulos, la disposición espacial, la dificultad
de las tareas, el tipo de estímulos (infantiles, adultos, temáticas es-
pecíficas, etc.), la presencia de un reloj y el control de tiempo en la
pantalla, y manipular la presencia de distractores visuales o auditivos
durante la tarea, entre otros, aumenta la versatilidad de estas herra-
mientas de intervención. Posibilitan la repetición de las tareas. Esto
permite la administración de un feedback tras cada intento, aportar
estrategias al paciente, la práctica repetida, el uso de las aproximacio-
nes sucesivas, la posibilidad de trabajar el manejo de las frustraciones
ante la comisión de errores, la aplicación en la estrategia de afronta-
miento, etc. La duración de los ejercicios cobra especial relevancia,
ya que podría alargarse mezclando el componente ejecutivo selec-
cionado con el componente de atención sostenida propio de muchas
situaciones de la vida cotidiana. Por otra parte, acortar el ejercicio
hasta unos pocos segundos permitiría repetir un ejercicio en nume-
rosas ocasiones, teniendo así, por ejemplo, la posibilidad de mostrar
al paciente su capacidad de mejoría gracias a la práctica sucesiva. Al-
gunos ejercicios de muy corta duración tienen un componente pseu-
doadictivo que motiva a algunos pacientes a repetir las tareas hasta
alcanzar un rendimiento deseado. En segundo lugar, ofrecen la posi-
bilidad de registrar los resultados y los avances que pueden mostrarse
de un modo gráfico fácilmente visible para el paciente y su entorno.
Se trata de presentar resultados objetivos de cambio en aquellas ta-
reas que son entrenadas. Es cierto que esta mejoría no tiene por qué
ser extrapolable a otras actividades de la vida diaria, pero sí puede
Técnicas específicas de intervención 153

emplearse como una información de carácter motivador. Asimismo


resulta posible ajustar diferentes modos de respuesta e interacción
con el ordenador para personas con necesidades de adaptación (mi-
crófonos de respuesta, pulsadores, control con movimiento ocular y
otros periféricos). Por último, existe la alternativa del trabajo on-line
en tiempo real, que minimiza la necesidad de un terapeuta presente
físicamente y reduce los desplazamientos del paciente al centro de
rehabilitación.

FIgura 5.1. Bichos: juego de ordenador. Los bichos están en movimiento


(cada nivel, aumenta el número de bichos y la velocidad a la que se mueven)
y hay que separar los escarabajos de las mariquitas. Para ello, ha de controlarse
la barra central con el ratón para dejar pasar a los bichos que corresponda.
Fuente: NeuronUp.

FIgura 5.2. Pare la bola: juego de ordenador. Hay que pulsar justo cuando
se calcula que la bola estará dentro de los límites del círculo. En cada nivel,
cambia la velocidad a la que va la bola y se reduce el tamaño del círculo.
Fuente: NeuronUp.
154 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

FIgura 5.3. Letras desordenadas: puede realizarse on-line o puede hacerse


en lápiz y papel. Se ordenan las letras mentalmente para formar una palabra
con sentido. Se requiere buena capacidad de memoria operativa y cierta
flexibilidad cognitiva. Fuente: NeuronUp.

FIgura 5.4. Movimiento de cubos mentalmente: hay que calcular cómo


quedarían los cubos colocados tras realizar una serie de movimientos
en un orden determinado. Fuente: NeuronUp.

FIgura 5.5. Ordenar pasos: planificar el orden los diferentes pasos que deben
seguirse para realizar una actividad. Puede ser desde el ordenador o con lápiz
y papel. El nivel aumenta según aumenta el números de pasos
en los que se divide la actividad. Fuente: NeuronUp.
Técnicas específicas de intervención 155

FIgura 5.6. Pirámides de cartas: colocar las cartas que se presentan sobre
la que está sacada en el mazo siguiendo el orden adecuado. Si no, puede
cambiarse de carta en el mazo. En los niveles superiores, hay dos barajas.
Supervisión e impulsividad. Fuente: NeuronUp.

FIgura 5.7. Suma de figuras: imaginar la figura que se formaría al juntar


las que aparecen en pantalla. Rellenar los huecos que aparecen coloreados.
Planificación y supervisión. Fuente: NeuronUp.

FIgura 5.8. Robot: copiar el modelo del robot, pero invertido (en espejo).
Control inhibitorio. Fuente: NeuronUp.
156 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

FIgura 5.9. Última ventana iluminada: cada vez, van iluminándose más ventanas
más rápidamente y hay que seguir la secuencia. En el momento en el que dejan
de iluminarse, debe indicarse cuál ha sido la última.
Fuente: NeuronUp.

Uno de los aspectos más relevantes que han de tenerse en cuen-


ta cuando se empleen ejercicios para el reentrenamiento de algún
componente ejecutivo son las instrucciones que se dan al paciente
para la realización de la tarea. Las tareas no rehabilitan en sí mis-
mas, sino el uso que se hace de ellas, que, en el mejor de los casos,
permite la mejoría de los pacientes. Un mismo ejercicio puede ser
empleado de múltiples formas y pondrá en marcha mecanismos
cognitivos diferentes en función de las instrucciones, pautas, ayudas
y claves que se den al paciente. Incluso que sea el paciente el que
use el ordenador o que sea el propio terapeuta el que lo haga mar-
cará algunas diferencias. Por ejemplo, imagínese que está utilizán-
dose el Buscaminas (un juego bien conocido por muchos lectores y
con versiones disponibles en numerosas páginas de internet), el uso
que se le dé puede ser:

1. Sin darle instrucciones, tal y como haría cualquiera persona.


¿Alguien ha leído las instrucciones del juego? Posiblemente,
muy poca gente lo hace y la mayoría va infiriendo las nor-
mas de la tarea por ensayo-error. De este modo, el paciente
se verá obligado a averiguar el funcionamiento de la tarea,
las normas, a generar alternativas de respuesta intentando
diferentes cosas, a detectar sus errores y a aprender de ellos,
etc. Esto podría ser de utilidad, por ejemplo, en pacientes con
Técnicas específicas de intervención 157

un leve o moderado nivel de apatía, de modo que, al realizar


cualquier intento, este sea reforzado.
2. Dándole las instrucciones, pero solo parcialmente. De este
modo, el paciente ya dispone de unas pautas para iniciar la
tarea, pero debe terminar de probar cosas para, mediante en-
sayo-error, terminar de descubrir las normas que rigen en el
ejercicio. Por ejemplo, puede indicársele que debe descubrir
unas bombas distribuidas por el tablero y que, pulsando so-
bre las casillas, aparecerán unos números que lo ayudarán a
descubrirlas. Sin embargo, no se le da el significado de los
números y debe ser su labor buscarlo. Mediante esta estra-
tegia, se facilita el inicio del ejercicio en pacientes más apá-
ticos, pero se ponen en marcha componentes ejecutivos más
complejos, junto con la necesidad de emplear estrategias de
razonamiento y solución de problemas.
3. Otra posibilidad es dar al paciente el ratón para que él ma-
neje el juego, pero, en pacientes muy impulsivos, debe ser el
clínico quien lo controle. De este modo, puede proponerse al
paciente que dé instrucciones verbales sobre la casilla en la
que debe pulsar. Así, el paciente tendrá menos posibilidades
de que sus conductas impulsivas (levantar muchas casillas sin
control) frustren el objetivo final de la tarea. A medida que el
paciente vaya controlando esos impulsos, se le permitirá que
sea él quien levante las casillas. Esto también puede hacerse
progresivamente, por ejemplo, el paciente debe decir el mo-
vimiento que va a realizar a continuación, se le da el ratón,
realiza el movimiento, devuelve el ratón al terapeuta y, así,
sucesivamente.
4. Si lo que desea trabajarse es la capacidad de la memoria ope-
rativa o la capacidad para resolver problemas mentalmente,
no ha de permitirse que el paciente vaya levantando casillas
una a una, sino que se le solicitará que diga cuáles son las
próximas dos, tres o cuatro casillas que va a levantar y que
explique las razones por las cuales está seguro de que pue-
de levantar esas casillas sin peligro de encontrar una bomba
debajo.
5. El establecimiento de turnos para realizar el ejercicio tam-
bién puede ser utilizado. Por ejemplo, la primera casilla la
158 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

levanta el paciente; la segunda, el terapeuta; la tercera, el


paciente, y, así, sucesivamente. En este contexto, es posible
trabajar el modelado, el afrontamiento de los errores (provo-
cándolos intencionadamente y mostrando al paciente cómo
afrontarlos), el respeto de normas sociales, el manejo de la
frustración, etc. Todo ello puede facilitarse o complicarse mo-
dificando la presión del tiempo (con la presencia y uso de un
reloj), aumentando el número de bombas escondidas (o dis-
minuyéndolo para facilitar la tarea) o empleando diferentes
tamaños de tablero. También es posible utilizar distractores
auditivos (poniendo la radio en el propio ordenador), dis-
tractores visuales (proyectando una película o un vídeo en la
misma pantalla), etc.

A continuación, se detallan algunos ejemplos de reentrenamien-


to de funciones específicas.

5.2.1. Entrenamiento de la anticipación

En cuanto a la capacidad de planificación, las funciones ejecutivas


tienen mucho que ver con la anticipación de lo que va a ocurrir.
Esto afecta tanto al propio comportamiento como al de las perso-
nas de alrededor. Por esto, tiene sentido entrenar al paciente para
predecir su propia conducta y sus consecuencias con el objetivo, si
es que es posible, de restablecer esta capacidad y vincularla con un
mecanismo de feedback que permita supervisar la propia conducta
y ajustarla a las necesidades del entorno. El simple hecho de que
los pacientes anticipen su rendimiento ante la tarea que van a rea-
lizar los obliga a una mínima reflexión sobre el problema y permi-
te al terapeuta volver sobre la respuesta del paciente para aportar
feedback, analizar lo sucedido, reforzar las conductas apropiadas y
aportar pautas para corregir la conducta si es necesario. Una vez
realizado el entrenamiento con tareas sencillas de papel y lápiz o
tareas informatizadas, se solicitará al paciente que aporte diferentes
situaciones de su vida cotidiana en las que pueda aplicar esa capaci-
dad para predecir su rendimiento. Como en otras situaciones, sería
deseable ir automatizando este mecanismo de modo que se pase
Técnicas específicas de intervención 159

de algo completamente controlado a una conducta de anticipación


más automática. Destacaría, en este caso, la capacidad para antici-
par las consecuencias de las verbalizaciones en un contexto social y
de comunicación, lo que supone una de las principales dificultades
para estos pacientes.

5.2.2. Entrenamiento en supervisión y detección de los errores

El paciente puede no ser consciente de los errores que comete du-


rante la realización de una tarea. En este sentido, los pacientes de-
ben saber que el funcionamiento automático que los caracterizaba y
del que disfrutaban antes de la lesión puede no ser suficiente y que
han de ser muy conscientes de sus dificultades y de la necesidad de
estar atentos a esas claves para, a partir de ahí, controlar su conduc-
ta del modo entrenado. En estos casos, conviene parar al paciente
de forma inmediata, dirigir su atención hacia el error cometido y pe-
dirle que vaya registrando esos errores de forma sistemática en un
papel. A medida que la tarea avanza, va pidiéndose al paciente que
revise los errores que tiene registrados, que observe si algunos van
desapareciendo y van apareciendo otros nuevos, si van disminuyen-
do su frecuencia o su intensidad, etc. Es muy importante acompañar
al paciente en este proceso para ir aportando feedback y pautas para
el cambio y ayudarlo a interpretar los errores cometidos, siempre
reforzando el esfuerzo y haciéndole ver las posibilidades de mejo-
ra al implementar las estrategias que están enseñándosele. Como
siempre, la capacidad para generalizar los aprendizajes es muy limi-
tada, por lo que habrá que buscar situaciones específicas de la vida
cotidiana del paciente donde poner en marcha esta estrategia y que
sea entrenado en situaciones relevantes para su día a día.

5.2.3. Tareas de planificación

El contexto de la terapia permite que se exponga al paciente a múl-


tiples situaciones en las que debe planificar actividades y resolver
ejercicios. En general, se emplean desde situaciones teóricas que
exigen planificar algo hasta la planificación de actividades reales
160 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

para que sean ejecutadas en contextos reales. Por ejemplo, el tera-


peuta señala una situación y el paciente debe resolverla, indicando
los pasos para alcanzar la meta de forma oral o por escrito. Este tipo
de intervenciones exige la creación de múltiples situaciones que irán
presentándose al paciente con una dificultad creciente. Por ejemplo,
primero, describir los pasos necesarios para realizar una tarea senci-
lla (cocinar una cena); segundo, secuenciar adecuadamente las fases
para organizar un problema más complejo (organizar un viaje de un
fin de semana), y, tercero, mejorar la eficiencia en la planificación,
buscando la solución más económica (mejorando los procedimien-
tos de búsqueda en internet).
Esto puede aplicarse a situaciones como planificar una excur-
sión, una comida con amigos, una salida a un museo o cualquier otra
situación relevante para el paciente, incluso en la propia organiza-
ción de las actividades para realizar en cada una de las sesiones de
tratamiento o cómo resolver las tareas que le sean encomendadas
hasta la próxima sesión. Además, estas situaciones pueden ser adap-
tadas para incorporar otras funciones ejecutivas, como la capacidad
para generar alternativas. De este modo, si el paciente sugiere una
respuesta, se le ponen pegas para que tenga que generar nuevas
alternativas ajustándose a las nuevas exigencias de la situación. Por
ejemplo, si se le pide que resuelva qué hacer si se ha dejado las
llaves dentro de casa y el paciente dice que llamaría al cerrajero,
decirle que se ha quedado sin batería en el móvil; si dice que le pide
el teléfono a un vecino, contestarle que no hay ningún vecino de
confianza en ese momento, y, así, sucesivamente.

5.2.4. Tareas de recados

En esta tarea, el terapeuta propone una serie de recados que debe


terminar el paciente, en general, tareas sencillas para desarrollarlas
en entornos cercanos como ir a una cafetería cercana y averiguar el
horario o buscar un supermercado y averiguar el precio de una caja
de galletas. Estas tareas pueden ir aumentando en complejidad, por
ejemplo, iniciándose en el contexto de la consulta, saliendo al resto
del hospital, en el entorno del centro de rehabilitación, y, finalmen-
te, en el contexto real del paciente. En algún momento, puede su-
Técnicas específicas de intervención 161

marse la necesidad de planificación para completar adecuadamente


el recado encomendado.
Mediante estas tareas, el clínico puede hacer ajustes para que
se entrene de un modo más o menos específico la planificación, la
iniciativa, la secuenciación, la generación de alternativas e, incluso,
la ejecución de las tareas y la supervisión de la propia conducta.
Por ejemplo, si quiere trabajarse el uso de estrategias compensa-
torias, puede permitirse al paciente que tenga una hoja en blanco
y un lápiz con el que tomar notas sobre las tareas encomendadas.
Si desea trabajarse la planificación, puede pedírsele un recado que
requiera pasos previos hasta alcanzar el objetivo y, si desea traba-
jarse la capacidad de la memoria operativa, se le pide que todas las
operaciones mentales las haga sin ayuda de un papel y un lápiz. En
este tipo de intervenciones, se hace muy evidente la necesidad de
que el clínico maneje bien los modelos teóricos ya descritos. Tam-
bién pueden ponerse tareas más o menos sencillas con poca carga
de planificación, pero que exijan su realización en un tiempo limita-
do, lo que permitirá incorporar la velocidad de procesamiento y la
estimación de tiempos en el proceso de rehabilitación. Por último,
este tipo de intervenciones son especialmente útiles con pacientes
de alto rendimiento, ya que puede ponerse énfasis en aquellos com-
ponentes que requieren más estimulación; además, es uno de los
grupos en los que la restauración de los procesos cognitivos parece
funcionar mejor. En estos, el nivel de exigencia puede ser muy alto
y pueden combinarse varios componentes ejecutivos en la misma
tarea, junto con la presión del tiempo y la necesidad de supervisar
permanentemente la propia conducta.

5.2.5. Tareas de manejo de tiempo

Algunos pacientes deben reaprender a ajustar su comportamiento


en función de las limitaciones temporales. Esto implica la capaci-
dad para percibir adecuadamente el paso del tiempo y para realizar
estimaciones correctas de cuánto se tardará en realizar una deter-
minada conducta y sus subcomponentes (lo que incluye también
posibles imprevistos, etc.). Cada una de estas variables puede ser
entrenada también de modo específico.
162 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

Por ejemplo, puede pedirse al paciente que estime el paso del


tiempo. Puede iniciarse con periodos cortos, en los que el paciente
deba avisar cuando crea que han transcurrido, 10 s, 20 s, 45 s, 1 min
y 30 s, etc., sin distractores y alargando progresivamente el tiempo
a estimar. Posteriormente, pueden pedírsele duraciones más largas
en las que medie la realización de otros ejercicios (también de tipo
ejecutivo). Este tipo de ejercicios pueden ser realizados de forma
individual o combinados, creando situaciones de atención dividida y
complicando así la correcta realización de las tareas. De este modo,
se incorpora un componente de memoria prospectiva muy ligado
al rendimiento ejecutivo y a otros componentes atencionales y de
memoria operativa.
Para casi cualquier ejercicio que se realice durante las sesiones,
puede pedirse al paciente que estime el tiempo que va a llevarle y,
posteriormente, se supervise si su estimación ha sido real o no. Me-
diante las ayudas y pautas del clínico, el paciente irá aprendiendo a
ajustar mejor sus estimaciones. También es posible utilizar ayudas
externas, como alarmas, que vayan avisando del paso del tiempo,
por ejemplo, cada 5 o 10 min (o lo que sea apropiado para cada pa-
ciente). También puede incorporarse esta capacidad en el momento
de aprender a utilizar una agenda o al planificar el horario semanal,
momento en el que el paciente debe estimar lo que le llevará cada
actividad y organizar así el horario de un modo correcto. Todo ello
puede realizarse también mentalmente, complicando así la tarea,
pero poniendo énfasis en el uso de la memoria operativa. Por últi-
mo, también es posible que sea el propio paciente el que señale los
momentos de cambiar de tarea o actividad a lo largo de la sesión e
ir generalizando progresivamente esa habilidad a otras situaciones
de la vida cotidiana en su propio contexto. La idea es que la respon-
sabilidad de la gestión del tiempo vaya recayendo progresivamente
sobre el paciente y que esta capacidad se generalice.
Existen ciertos planes estructurados que recogen algunos de es-
tos componentes de un modo más o menos ordenado. Destaca, por
ejemplo, el entrenamiento en la selección y ejecución de planes cog-
nitivos (profile of the executive control system, PRO-EX; Braswell,
1993). También el cognitive remediation threapy (CRT, de Dela-
hunty y Morice, 1993; Wykes et al., 1998-1999), que consiste en un
tipo de reentrenamiento de la función que se diseñó para mejorar
Técnicas específicas de intervención 163

el rendimiento cognitivo y el funcionamiento social de los pacientes


que han pasado por él, especialmente en algunas tareas ejecutivas
(test de clasificación de cartas de Wisconsin y test de los 6 elemen-
tos, entre otros). También pretende mejorarse la autoestima de los
participantes. Pese a que algunos estudios mostraron su efectividad
con relación a los procesos cognitivos, sin embargo, no se encontra-
ron resultados concluyentes sobre la capacidad para mejorar las in-
teracciones sociales de los pacientes. El programa incluye ejercicios
de flexibilidad cognitiva (cambio atencional), memoria operativa y
planificación y consta de 40 sesiones individuales de una hora (3 y
5 veces por semana).
Ahora bien, estos materiales y modo de intervención no están
exentos de críticas. La principal ya ha sido señalada y supone su
cuestionada efectividad. Todo este tipo de intervenciones no ha
sido investigado de un modo apropiado. Pese a ello, lo cierto es que
se trata de uno de los enfoques más extendidos a la hora de elaborar
las sesiones de rehabilitación. Es un enfoque que, intuitivamente,
parece correcto y existe cierta lógica en él a la luz de los modelos
teóricos que se han revisado. Sin embargo, las evidencias de la res-
tauración de las funciones ejecutivas alteradas son realmente pocas.
Existen hallazgos a favor y en contra, por lo que el clínico debe bus-
car siempre la información científica más actualizada para contras-
tar la efectividad de estas intervenciones y la posible aparición de
evidencias que terminen por avalar o descartar el reentrenamiento
de la función mediante estos procedimientos. Es importante señalar
que estas intervenciones, en todo caso, se han mostrado más efecti-
vas en fases posagudas tras haber sufrido una lesión y en pacientes
más leves y han perdido su capacidad para tener un impacto en
el día a día del paciente a medida que se avanza en el tiempo de
evolución (fase crónica) y en los pacientes más graves. Solo la inves-
tigación clínica (siguiendo el método científico) permitirá conocer
el auténtico impacto de estas intervenciones, que también será re-
cogido en guías clínicas, metaanálisis, revisiones, etc. En el caso de
que estas intervenciones sean útiles, lo serán en la medida en que,
como recogen Sohlberg y Mateer, los objetivos estén claramente
definidos, los pacientes y su familia los entiendan y los compartan y
se tomen medidas pre y postratamiento para valorar la efectividad
de estas intervenciones de un modo continuado y, si no resultan
164 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

de utilidad, redirigir rápidamente el tratamiento hacia otro tipo de


intervenciones y promover y supervisar la generalización de las ca-
pacidades adquiridas. Tanto los pacientes como su entorno deben
ser conscientes del impacto (limitado) de estas intervenciones en
la mayoría de los casos, si bien las personas no expertas tienden a
pensar que este es el tipo de intervenciones más eficaces, siempre
con la sensación de que lo mejor que puede ocurrir al paciente es
que sus funciones vuelva a ser restituidas (algo difícil de conseguir
en un gran número de pacientes).
En todo caso, no debe perderse de vista que el objetivo del re-
entrenamiento de la función no es mejorar el rendimiento en la ta-
rea entrenada, sino mejorar los procesos cognitivos que subyacen a
ella. Debido a que esto no siempre es posible, lo que se pretenderá
igualmente es que el paciente vaya entrenando e interiorizando la
capacidad para regular su conducta. De este modo, la utilización
del reentrenamiento de la función y estas tareas y ejercicios puede
ser la excusa para trabajar otros aspectos. En particular, suponen
una buena oportunidad para poner en marcha otras herramientas y
estrategias de intervención, tales como: el uso de estrategias meta-
cognitivas, aprender a distribuir los recursos atencionales, emplear
el control verbal de la conducta, utilizar el repaso subvocal, entre-
narse en la anticipación de las demandas de la tarea y en la organi-
zación de la misma antes de enfrentarse a ella, aprender a ajustar la
velocidad a la que puede rendirse sin cometer errores (self-pacing),
controlar y supervisar la propia conducta o mejorar la conciencia de
su propio rendimiento y, sobre todo, de las dificultades.
Las tareas de papel y lápiz, así como las de ordenador, permi-
ten crear una situación óptima de entrenamiento, donde el paciente
pueda probar sin riesgo algunas de las estrategias aprendidas, con la
adecuada supervisión del terapeuta y tratando de establecer cómo
ponerlas en marcha en situaciones reales del día a día del paciente.
A continuación, sería deseable que se repasaran con el paciente al-
gunas situaciones de la vida cotidiana donde quizá comete los mis-
mos errores o donde esas dificultades le impiden completar la tarea.
En ese momento, quizá sea posible animarlo a utilizar en su vida
real las mismas estrategias que ha aprendido en la consulta y que ha
utilizado con éxito para resolver un ejercicio de ordenador. Es más,
es posible encomendarle tareas muy concretas de su vida cotidiana
Técnicas específicas de intervención 165

en las que deba poner en marcha lo aprendido en la sesión. Solo


la supervisión cercana y permanente, la aplicación de refuerzos y
castigos contingentes y la guía del clínico permiten que este tipo de
intervenciones sean efectivas. Existen otros problemas en su aplica-
ción, como es, por ejemplo, el uso del ordenador por personas ma-
yores (desconocimiento de estas tecnologías), la poca familiaridad
con este tipo de ejercicios cognitivos, una predisposición negativa,
la propia presencia de otras alteraciones cognitivas (especialmente
el aprendizaje y la memoria) y variables emocionales (sentimientos
de minusvalía, baja autoestima, etc.), entre otras.

5.3. Modificación del entorno

Uno de los enfoques que se ha mostrado útil no va dirigido a me-


jorar el rendimiento ejecutivo del paciente, sino a evitar que lo ne-
cesite. De este modo, las modificaciones del entorno del paciente
pueden ayudar a que apenas existan las demandas de tipo ejecutivo
y que el paciente pueda ir respondiendo de forma más o menos
automatizada a su entorno más inmediato. Por lo tanto, aquí pue-
den englobarse todas las adaptaciones y cambios del entorno que
pueden mitigar las dificultades del paciente. El objetivo es orga-
nizar el contexto más inmediato de modo que puedan evitarse las
situaciones en las que son necesarias las funciones ejecutivas o, al
menos, prevenir las dificultades de inicio, mantenimiento, control,
etc., de la conducta. Por supuesto, este tipo de intervenciones no son
excluyentes y pueden darse de forma combinada con otros aborda-
jes. Una modificación efectiva del entorno será ajustada para cada
paciente específico y requiere una evaluación continuada para de-
tectar las necesidades de modificación de estas ayudas. En este sen-
tido, tanto el paciente como sus cuidadores más cercanos aportarán
información muy valiosa en ese proceso de ajuste y utilización de
estas ayudas.
Sohlberg y Mateer sugieren dos categorías distintas en este ma-
nejo del entorno: organización del espacio físico y manipulación de
aspectos fisiológicos.
En cuanto al primero de los puntos, la organización del espacio
físico permitiría reducir la necesidad de las funciones ejecutivas o, al
166 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

menos, reducir su implicación en algunos aspectos. Estas modifica-


ciones pueden dividirse en dos grupos: las dirigidas a eliminar con-
ductas (sobre todo, distractores que puedan capturar la atención del
paciente y llevarlo a cometer errores o a distraerse) y las dirigidas
a iniciar conductas (de modo que algunos estímulos disparen auto-
máticamente conductas concretas o que la aparición de un deter-
minado objeto o señal indique al paciente de modo inequívoco qué
es lo que debe hacer). En todos los casos, se requiere la evaluación
del entorno concreto del paciente y es necesario un diálogo con él y
su familia para detectar las áreas en las que es necesario un cambio
y organizar el entrenamiento necesario para su uso adecuado. Por
una parte, será necesario detectar los lugares que deben ser modifi-
cados, como sitios ruidosos (música de fondo, televisión, etc.) o con
múltiples distractores (personas entrando y saliendo, niños jugando
cerca, múltiples objetos encima de la mesa, etc.), o tomar decisiones
sobre los elementos que disparen conductas (a veces, para eliminar-
los o, en otras ocasiones, para potenciarlos, como un ordenador con
internet que distraiga o indique al paciente el objetivo a realizar)
y, por otra parte, detectar lugares más propicios para desarrollar
actividades, como un restaurante más silencioso, un despacho con
menos elementos distractores, una cocina sin muchos objetos a la
vista, etc. (cuadro 5.2).

Cuadro 5.2.  Ejemplos de modificaciones en el entorno


–– Cerrar las puertas de la habitación para minimizar las distracciones.
–– Apagar la radio o la televisión o usar tapones en los oídos.
–– Apagar el sonido del móvil.
–– Usar señales de no molestar durante la realización de alguna actividad.
–– Etiquetar los tarros de la cocina.
–– Usar una pizarra o un tablero de mensajes con separaciones para distintos
contenidos.
–– Organizar la nevera por tipos de comida o, incluso, por menús diarios.
–– Organizar un área de trabajo específica para las diferentes tareas cotidianas, con los
elementos necesarios para cada tarea de forma exclusiva.
–– Preparar un sistema de alarmas de pago de recibos, revisión de facturas, etc., para
lo que pueden servir de gran ayuda los programas informáticos y aplicaciones
disponibles en la actualidad.
–– Usar calendarios para planificar las actividades diarias.
Técnicas específicas de intervención 167

–– Organizar los cajones con los elementos necesarios para cada tarea.
–– Uso de listados y recordatorios visibles en lugares concretos del domicilio con los
materiales que es necesario llevar al colegio, oficina, gimnasio, parque, compra, etc.
(cartera, teléfono, llaves, dinero, carné y documentos, bolsa de deporte, etc.).
–– Listados de pasos para asearse o maquillarse, pegados en el espejo del cuarto de baño.
–– Menús específicos para cada día de la semana, pegados en la nevera o escritos en
una pizarra en la cocina.
–– Recordatorios de la rutina antes de irse a la cama o para levantarse, junto a la cama
(poner el despertador a las ocho de la mañana, tomar la medicación, cerrar con llave
la puerta de casa, revisar que está apagada la televisión y preparar la ropa para el día
siguiente).
–– Horarios y listados de tareas pendientes, localizados en los lugares donde esas tareas
deben realizarse (en el salón, el dormitorio o el despacho de trabajo, entre otros.).

Una mención especial puede tener el caso de los niños en edad


escolar, con los que los profesores pueden establecer, entre otros,
descansos especiales para mantener la atención de estos niños en
un nivel óptimo, permitir el uso de tapones para evitar distracciones,
eliminar papeles y distractores de la mesa (control de estímulos),
sentarlos lejos de posibles distractores (como ventanas, puertas o
relojes) o anotar pautas en pequeñas tarjetas para facilitar la tarea.
En cuanto a la manipulación de los factores fisiológicos, es fre-
cuente que, tras una lesión cerebral, existan alteraciones en algunos
de los factores que midan la regulación de los estados internos y
afecten al desempeño de diferentes actividades cotidianas. Esto se
ve agravado en aquellos casos en los que los pacientes no regulan
adecuadamente su comportamiento, los tiempos dedicados a cada
actividad, la supervisión de su conducta y, sobre todo, que no pue-
den improvisar soluciones concretas para las diferentes situaciones
que puedan surgir. Todo ello caracteriza a los pacientes con altera-
ciones de tipo ejecutivo. De este modo, sería deseable una adecuada
organización y estructuración de algunos aspectos, tales como:

–– Nutrición: suele ser importante regular tanto los horarios como


las cantidades ingeridas y los alimentos y sustancias que se to-
man. Por ejemplo, las bebidas con cafeína y otros excitantes
pueden no estar indicadas en algunos casos (y deben evitarse),
pero, en otras ocasiones, pueden ser un elemento adecuado
168 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

para aumentar los niveles de activación y servir como señal de


aviso de que va a iniciarse una conducta determinada (antes
de entrar en clase, a media mañana, al iniciar una actividad de-
portiva, etc.). En otros casos, es necesario pautar la ingesta de
bebidas (incluso de agua) para evitar la deshidratación o, por
el contrario, controlarla mediante programas de modificación
de conducta. También es importante tener claramente esta-
blecidos los momentos en los que se realizará cada una de las
comidas del día, algo que facilitará la organización del tiempo
dividiendo la jornada y pautando qué comer en cada uno de
esos momentos.
–– Higiene del sueño: los patrones de sueño y descanso también
pueden verse alterados, por lo que puede ser necesario ha-
cer un entrenamiento en estrategias y técnicas de relajación.
Además, la privación de sueño afecta negativamente al ren-
dimiento ejecutivo. En algunas ocasiones, puede ser suficien-
te la organización de unos horarios de sueño y descanso, por
ejemplo, estableciendo la hora de despertarse, pautando una
siesta diaria de una duración bien elegida y una hora fija para
volver a la cama por la noche. En otras ocasiones, esto puede
vincularse con las tomas de medicación, por ejemplo, y orga-
nizar conjuntamente la medicación y el descanso. Las siestas
cortas o los descansos largos durante el día podrían mejorar
la tolerancia a la frustración, ayudar a evitar la conducta im-
pulsiva y aumentar la seguridad en el lugar de trabajo. Los
resultados sugieren que dormir la siesta podría ser una inter-
vención beneficiosa para los individuos que tengan que man-
tenerse despiertos durante periodos largos y que se mejora la
capacidad de perseverar en las tareas difíciles o frustrantes.
–– Nivel de actividad: los niveles de activación y arousal del
paciente pueden cambiar a lo largo del día. Por esta razón,
puede ser apropiado ajustar las actividades y horarios de las
diferentes tareas en función de esas fluctuaciones para buscar
un rendimiento óptimo. En algunos casos, es posible detectar
estímulos o actividades que activan o relajan al paciente, por
lo que este aspecto también puede ser utilizado de acuerdo
con las necesidades. También es importante buscar periodos
de descanso a lo largo de la jornada.
Técnicas específicas de intervención 169

–– Supervisión de la administración de medicación: se trata de una


actividad relevante en pacientes que pueden tener unos patro-
nes de medicación complejos y su adecuada evolución y bienes-
tar dependen de ello. La medicación debe ser administrada de
acuerdo con la prescripción, por lo que puede ser necesario un
entrenamiento en ayudas externas para asegurar la administra-
ción de todas las tomas, de modo que los pacientes sean inde-
pendientes en este aspecto. Pueden utilizarse alarmas, avisado-
res, avisos desde una agenda electrónica o un teléfono móvil, etc.
También, como se ha señalado, puede vincularse la realización
de determinadas conductas o diferentes momentos o acciones
del día con la toma de la medicación pautada. Por ejemplo, en
el desayuno, la comida y la cena o al levantarse, en la siesta y
al acostarse. El establecimiento de un nexo fuerte entre estas
conductas facilitará los automatismos y la creación de rutinas
saludables difíciles de modificar y muy resistentes al cambio.
–– Otras necesidades fisiológicas: además de las dificultades eje-
cutivas, algunos pacientes pueden tener dificultades para ir al
servicio y necesitar ayuda de terceras personas. En algunos
casos, los pacientes pueden no ser capaces de seguir las pau-
tas o planes para hacer transferencias entre la silla y el aseo y
pueden requerir ayuda. Organizar tiempos fijos para ello, a la
misma hora todos los días, facilita la organización del entorno
y también de la vida cotidiana. Por ejemplo, siempre antes de
las comidas (donde quizá haya siempre un miembro de la fa-
milia o un cuidador disponible) o a media mañana y a media
tarde (que también puede servir como periodo de descanso
de la actividad que esté realizándose), etc.
–– Actividades centradas en los otros: se trata de situaciones es-
peciales porque el destinatario de las acciones no es el propio
paciente, sino alguien de su entorno. Por ejemplo, una madre
o un padre con dificultades de organización de los horarios,
dificultades para identificar el paso del tiempo, y que tienen
problemas de memoria (todo ello muy común con pacientes
con lesión en el córtex prefrontal). Supóngase que este padre
tiene un hijo pequeño a su cargo durante unos ratos a lo largo
del día y olvida que debe cambiarle los pañales. En estos ca-
sos, resulta de gran utilidad vincular alguna conducta frecuente
170 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

que se sepa que va a ocurrir con total seguridad con aquella


que desea establecerse, como podría ser revisar y cambiar los
pañales de su hijo. Así, cada vez que el paciente vaya al servi-
cio, podría pedírsele que también revise los pañales de su hijo
o que, cada vez que beba agua, revise a su hijo; etc. De este
modo, pueden establecerse cadenas de conductas adaptativas
que podrían facilitar la vida del paciente y de su entorno.

Es necesario señalar que el trabajo con la familia, amigos y com-


pañeros en el entorno laboral es imprescindible. Es importante que
comprendan la necesidad de realizar esas modificaciones del en-
torno, que entiendan la naturaleza de las dificultades ejecutivas y
que se impliquen en la realización de las modificaciones que sean
aceptables para su entorno. Unas modificaciones impuestas exter-
namente generarán problemas. De nuevo, es necesario consensuar
los objetivos con el paciente y con el resto de implicados.
Es importante conocer bien las conductas automáticas y sobrea-
prendidas que resultan útiles en la vida cotidiana del paciente. Mu-
chas de ellas son disparadas por estímulos concretos que, estando
situados de un modo estratégico, pueden facilitar el desempeño de
actividades de un modo más independiente. Por ejemplo, en pa-
cientes graves con muchas dificultades para seguir una secuencia de
acciones guiada mentalmente, quizá sería deseable que los objetos
que deben usar para realizar esa conducta fuesen encontrándolos
de un modo ordenado (la ropa para vestirse: primero, encuentra la
ropa interior y calcetines; a continuación, la camisa, los pantalones,
el cinturón, el jersey, y, por último, los zapatos). De este modo, la
propia estimulación va guiando la conducta del paciente.
También, algo más cercano al lenguaje, es posible instalar diferen-
tes tableros de comunicación o sistemas análogos con diferentes con-
tenidos en diversos lugares del domicilio para que guíen la iniciación
de temas de conversación específicos en cada entorno. Debe tenerse
en cuenta que el ambiente social puede ser modificado limitando el
número de personas con las que el paciente interactúa, controlando el
ruido de fondo, por ejemplo, yendo a locales que no tienen música de
fondo o que son menos ruidosos, o limitando el número de estímulos
presentes para el paciente, por ejemplo colocándolo de espaldas a la
entrada del local para que no se distraiga con cada persona que entra
Técnicas específicas de intervención 171

o sale del mismo. Otro tipo particular de modificación del entorno es


manipular las contingencias de refuerzo aplicadas en grupos sociales.
Estas pueden ser aplicadas por el entorno más inmediato y dirigi-
das a reforzar o a castigar las respuestas perseverativas, la impulsivi-
dad, la desinhibición conductual, las conductas inapropiadas, etc., por
ejemplo, aplicando refuerzo diferencial de tasas bajas o programas de
intervalo, que son menos habituales en estos contextos y no suelen
aplicarse de forma espontánea. Incluso ante situaciones novedosas,
sería deseable que existieran adaptaciones específicas bien entrena-
das para que el paciente inicie una solución compensatoria, algo que
podría estar muy ligado a la aplicación de estrategias metacognitivas,
que serán descritas más adelante en esta misma obra.
Para terminar este apartado, cabe señalar que el trabajo transdis-
ciplinar (terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, logopedas, enfer-
meros y neuropsicólogos, entre otros) puede maximizar la utilidad
de este tipo de intervenciones si se consideran las contribuciones
específicas que cada uno de estos profesionales puede aportar.

5.4. Entrenamiento en conductas específicas

El entrenamiento en habilidades y conductas específicas se ha mos-


trado eficaz en pacientes con daño cerebral cuando ha sido necesa-
rio instaurar comportamientos concretos relevantes para el paciente.
Debe ser aplicado cuando se ha detectado una conducta o habilidad
específica relevante, por ejemplo, para volver al trabajo, para ser más
independiente en el domicilio o, simplemente, por el interés que el pa-
ciente puede tener en realizar esa actividad. También es de aplicación
cuando existen déficits lo suficientemente graves como para que no
sea posible un entrenamiento más generalizado, por ejemplo, con es-
trategias metacognitivas. En el entrenamiento de tareas específicas, se
busca la automatización de habilidades y actividades concretas sin una
expectativa sobre su generalización. Se trata, por tanto, de que los pa-
cientes, mediante la práctica repetida y otras estrategias, terminen por
automatizar la tarea entrenada y la realicen con éxito, independien-
temente de que los procesos cognitivos subyacentes para realizarla
mejoren o no. De igual forma, se plantea que los pacientes aprendan a
detectar las claves y señales de aviso para el inicio de estas actividades.
172 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

Así, se consigue que los pacientes adquieran de nuevo capacidades


perdidas que pueden ser muy reforzantes y motivadoras, con el efecto
añadido que esto puede tener sobre el programa de tratamiento en
general y sobre el vínculo terapéutico que se establece. Una vez rea-
lizado el entrenamiento, se asume que el paciente debe ser capaz de
realizar esa actividad de forma independiente incluyendo todas las fa-
ses, desde su inicio y mantenimiento hasta la consecución del objetivo,
y, de ser posible, que esto sea realizado de un modo automático.
El aprendizaje de esas habilidades puede realizarse siguiendo
varios procedimientos y herramientas: el modelado, las autoinstruc-
ciones, el moldeamiento, la práctica repetida con ayudas, el enca-
denamiento hacia atrás, el reforzamiento diferencial, etc. En todo
caso, un posible esquema de funcionamiento es el siguiente:

1. Analizar la tarea y describir cada uno de los pasos necesarios


para su realización, recogiendo todas las etapas y organizán-
dolas en una secuencia lógica.
2. Elaborar un listado de pasos a seguir adaptado a cada pacien-
te y que haga explícita la rutina a realizar, este listado facilita
que el paciente no se pierda en la secuencia de acciones, limi-
ta la carga cognitiva y reduce las posibilidades de fatiga.
3. Practicar la tarea y la rutina aportando siempre un feedback
permanente y empleando el aprendizaje sin errores. El objeti-
vo es que la tarea se automatice progresivamente. Es deseable
que la práctica se realice en el mismo contexto en el que esa
conducta va a ser realizada, ya que esto facilita la recupera-
ción posterior de esos elementos aprendidos. El aprendizaje
sin errores es un procedimiento de interacción con los pacien-
tes descrito por Barbara Wilson. De acuerdo con alguna de las
propiedades de la memoria, los conocimientos y contenidos
generados por el individuo se recuerdan con mayor probabi-
lidad que los que han generado otras personas. De este modo,
trata de evitarse que el paciente cometa errores durante la ad-
quisición de un nuevo aprendizaje (ya sea este un nombre, un
concepto, una habilidad, etc.). Siempre se facilitarán las res-
puestas del paciente porque, en caso de cometer un error, exis-
ten muchas posibilidades de que este vuelva a repetirse.
Técnicas específicas de intervención 173

4. Aplicar refuerzos y motivar para que el paciente y su entor-


no empleen esa rutina. Es importante iniciar los tratamientos
con actividades que sean en sí mismas reforzantes para los
pacientes. Ellos deben participar en el momento de fijar los
objetivos. El uso de refuerzos externos aplicados de forma
contingente es, desde luego, una herramienta de gran utili-
dad. Sin embargo, en estos casos, no hay que olvidar el uso de
la motivación intrínseca y el empoderamiento del paciente.
Él debe tener la sensación de que lleva las riendas y tiene
capacidad para controlar y cambiar la situación, al menos
parcialmente, y su implicación en la elección de las metas que
deben alcanzarse forma parte de ese proceso.

Martelli emplea las 3 P: planificar, practicar y promover actitu-


des terapéuticas. Este último aspecto es, en ocasiones, olvidado y
debe formar parte de un plan global de rehabilitación.
Han mostrado su utilidad en pacientes con síndrome de depen-
dencia ambiental, respuestas perseverativas, impulsividad, baja con-
ciencia del déficit y otras alteraciones ejecutivas, incluso de carácter
grave. Con pacientes graves, puede no tener mucho sentido hacer un
entrenamiento de carácter general que pueda ser aplicado a diferentes
situaciones, sino elegir conductas y actividades muy concretas y entre-
narlas de un modo específico. Ahora bien, es un requisito imprescindi-
ble que los pacientes tengan capacidad para establecer nuevos apren-
dizajes, al menos una secuencia de pasos que puedan realizar de modo
rutinario. Algunos ejemplos de conductas que pueden ser entrenadas
de forma específica son aseo personal, vestido, montar en transporte
público (metro o autobús) y seguir una ruta concreta, lavar los pla-
tos, cocinar platos sencillos o complejos, escribir y contestar correos
electrónicos, jugar con el ordenador (tabletas o videoconsolas), poner
lavadoras, tender la ropa y planchar, realizar llamadas de teléfono (o
aprender a utilizar diferentes aplicaciones del teléfono móvil) o ma-
nejar la televisión y otros equipos accesorios (DVD, discos duros, etc).
Existen algunos ejemplos más complejos en la literatura como
el entrenamiento en la lectura en pacientes con daño cerebral, el
entrenamiento en hacer punto en pacientes con alzhéimer, la con-
ducción de vehículos, etc. Como norma general, se seleccionarán
174 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

situaciones específicas, como salir de compras, salir a comer a un


restaurante, ir a una fiesta o acto social, etc.
También pueden ser aplicadas para el uso de ayudas externas y
herramientas útiles en la comunicación. En pacientes que están en un
proceso de rehabilitación del lenguaje, pueden instaurarse conductas
concretas que faciliten la comunicación o, simplemente, que requieran
el uso del lenguaje. Por ejemplo, el uso de una grabadora del teléfono
móvil puede ser muy útil, pero, en estos casos, además, si se tiene éxito,
puede servir como refuerzo. Imagínese un paciente que empieza a po-
der articular el lenguaje, pero aún tiene dificultades para recordar ta-
reas pendientes o para tomar notas por escrito. En este caso, el uso de
la grabadora del teléfono móvil puede ayudar a minimizar el impacto
de esa dificultad, pero, además, puede ser una actividad muy motiva-
dora en sí misma y que potencie el uso del lenguaje en distintos mo-
mentos del día, por lo que puede fijarse esta habilidad como un hito
más o un objetivo específico más que puede ser trabajado y alcanzado.
Una de las ventajas principales de estas intervenciones es que
puede ser muy efectiva, incluso en la fase crónica y pasado mucho
tiempo desde el momento de la lesión. Algunos de los tratamien-
tos pueden alargarse durante varios meses e, incluso, años (siempre
que existan objetivos terapéuticos), y el aprendizaje de nuevas ha-
bilidades (o el reentrenamiento de habilidades y conductas previas)
puede ser de gran utilidad. En este sentido, el tratamiento en fase
crónica de algunos pacientes puede no ser muy distinto a un trata-
miento psicoterapéutico más convencional, en el que los pacientes
aprenden diferentes conductas para que sean aplicadas en la vida
cotidiana. Por ejemplo, imagínese un paciente con una lesión cere-
bral que, años después de la lesión, desea presentarse a unas oposi-
ciones. A lo mejor, hace mucho tiempo que dejó de estudiar y carece
de rutinas y procedimientos adecuados para ello. En estos casos, es
posible hacer un entrenamiento en técnicas de estudio e instaurar
un repertorio de conductas apropiado para alcanzar su objetivo.
Otro ejemplo podría ser, quizá, un paciente que desea aprender a
utilizar internet. En este caso, sería posible dedicar parte de las sesio-
nes a utilizar un navegador y entrenarlo en las distintas habilidades ne-
cesarias para manejar adecuadamente esta herramienta. Esto mismo
podría ser aplicado en los casos en los que el paciente desee aprender a
utilizar una determinada red social (Facebook, Twitter, LinkedIn, etc.).
Técnicas específicas de intervención 175

Otra ventaja de estas intervenciones es que, en algunos casos,


pueden ser aplicadas en formato grupal, por ejemplo, para tareas
de cocina, aseo y otras actividades de la vida diaria que pueden ser
realizadas en contextos reales. De este modo, pueden incorporarse
todas las posibilidades de un entrenamiento en habilidades sociales,
conciencia del déficit, aplicación de refuerzos y castigos de tipo so-
cial y otras actividades para las que un grupo es una situación ideal.
Cabe señalar que, en algunos casos, pueden ser necesarias las
adaptaciones de la tarea siguiendo las pautas descritas en el aparta-
do anterior. Por ejemplo, organizar al paciente todo el material ne-
cesario para desarrollar una actividad, cambiar las características de
la tarea (al cocinar un plato que requiere seis ingredientes, facilitarlo
reduciéndolo a tres) o, quizá, aportar un feedback permanente du-
rante la ejecución en la fase de entrenamiento para ayudándolo a
detectar los errores, etc. También es posible incorporar otro tipo de
ayudas, como listados, notas tipo pósit, autoinstrucciones o cualquier
herramienta que facilite y optimice la adquisición de la habilidad.
Como con otros procedimientos de intervención, es muy impor-
tante evaluar la efectividad de la intervención. En este caso, sería
sencillo contabilizar, por ejemplo, el número de veces que el pacien-
te realiza esa actividad a lo largo de la semana tras el entrenamiento
o el tiempo que permanece en la tarea.
Pese a sus grandes ventajas y a las evidencias a favor de su efectivi-
dad, este enfoque no está exento de críticas. La principal es que el cos-
te de efectividad de estas intervenciones no es tan claro. Pese a que se
consigue que una actividad concreta sea realizada, el tiempo invertido
para instaurar esa capacidad puede ser excesivo, con el agravante de
que lo aprendido durante el proceso no va a ser generalizado a otras
conductas. Por esta razón, debe ser bien valorado el inicio de estas in-
tervenciones y, sobre todo, consensuado con el paciente y su entorno.
A continuación, se describen algunos de los ejemplos más cono-
cidos de este procedimiento de intervención.

5.4.1. Entrenamiento en lectura (Wilson y Robertson, 1992)

Estos autores pusieron en marcha un procedimiento de condiciona-


miento y de autosugestión para minimizar las dificultades durante la
176 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

lectura de un paciente con una lesión grave. Este fue entrenado en


estrategias de relajación y control de la respiración, que tenía que ini-
ciar antes de ponerse a leer. También fue entrenado en la capacidad
para definir cuánto tiempo iba a estar leyendo, intentando no cometer
errores ni tener lapsus de atención. Esta duración fue aumentando
progresivamente a medida que fue mejorando en la lectura. El pro-
cedimiento se basó en una técnica de moldeamiento. El paciente fue
entrenado para identificar sus errores de atención durante la lectura.
Estos errores se concretaban en pérdidas de atención que lo obliga-
ban a releer los párrafos y frases en varias ocasiones o cuando se daba
cuenta de que su mente estaba divagando y estaba pensando en te-
mas alejados de la lectura que tenía en marcha. Una vez establecida
la línea base, empezó a practicar con periodos de lectura en los que
estaba seguro que no iba a tener ninguna pérdida de atención (de
acuerdo con lo establecido en la línea base, se sabía que ese era un
periodo seguro, sin errores). Conseguido el periodo establecido, to-
maba un breve descanso. Si en una sesión conseguía el objetivo, este
aumentaba un 10% en la siguiente. Los periodos de lectura se fueron
aumentando de un modo constante y progresivo, pasando de 1 a 5 min
sin errores, pudiendo disfrutar de la lectura por puro placer tras unas
160 sesiones. En una segunda fase del tratamiento, el paciente debía
poner en marcha las mismas estrategias, pero en presencia de distrac-
tores o en situaciones más parecidas a lo que era su puesto de trabajo
habitual, donde no se había obtenido una completa generalización de
la habilidad. Estos procedimientos muestran un rendimiento óptimo
en los casos en los que el paciente conserva la capacidad para regular
y controlar su conducta. Otros autores han realizado procedimientos
similares, pero adaptados específicamente a cada paciente, incluso
existiendo casos en los que los entrenamientos están basados en la
secuencia de aprendizaje y las pautas que se dan a niños en edad de
aprender a leer y mejorar así la comprensión lectora de los pacientes.

5.4.2. Entrenamiento en hacer punto


para pacientes con alzhéimer (Adam et al., 2000)

El objetivo del entrenamiento era reducir el nivel de apatía que


presentaba una paciente con enfermedad de Alzheimer. Se preten-
Técnicas específicas de intervención 177

día restaurar una habilidad que antes formaba parte del ocio de la
paciente. Una vez que se comprobó que el conocimiento semántico
de los componentes implicados en la tarea estaba conservado, se
inició el procedimiento. La paciente era capaz de explicar verbal-
mente diez tipos de puntos distintos y podía realizarlos sin mucha
dificultad. Tampoco había dificultades para el manejo de las agujas
de tejer.
De este modo, la dificultad principal se encontraba en el eleva-
do nivel de apatía que presentaba y que dificultaba el inicio de la
actividad. Se le sugirió que tejiera un jersey para su nieta de dos
años, como aspecto motivador. Para detectar otras dificultades, se
realizó una grabación en vídeo que, posteriormente, fue estudiada
con detalle y puso de manifiesto graves alteraciones del control de
la interferencia y de la inhibición de la información irrelevante en la
memoria operativa y dificultades para planificar los pasos adecua-
dos y convertir su pensamiento en conducta. Es decir, alteraciones
en el funcionamiento del ejecutivo central.
Fue necesario ir presentando de forma progresiva los patrones
que debía copiar, ya que, de otro modo, no era capaz de compren-
derlos y de organizarlos secuencialmente. Tras esta sencilla adapta-
ción, se habían solucionado, al menos parcialmente, algunas de las
fases de la planificación de la tarea. Fue también necesario hacer
fotocopias de los patrones en mayor tamaño, ya que no podía ver
bien cada una de las líneas que debía copiar (de nuevo, otra sencilla
adaptación de la tarea).
Las dificultades de memoria operativa hacían que se perdiera
cuando tenía que contar los puntos que había dado, y esto en con-
diciones de atención dividida, ya que, mientras tanto, debía realizar
los puntos y memorizar la posición por la que iba en el patrón. Se
realizó una nueva adaptación de la tarea para reducir las deman-
das del ejecutivo central: debía ir tachando en el patrón las líneas
que ya había realizado y los puntos hechos, de modo que se reducía
la necesidad de mantener la información en la memoria operativa.
A medida que se fueron realizando las sesiones de entrenamien-
to, se detectó alguna dificultad más, que también fue solucionada
mediante adaptaciones específicas para ella y una mínima super-
visión. Así, ninguno de sus procesos cognitivos alterados fue trata-
do directamente (ni posiblemente mejoró), pero ganó autonomía e
178 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

independencia para realizar una tarea deseada, tejiendo unas dos


horas y media al día al terminar el programa y en torno a una hora y
media a medida que fue progresando la enfermedad. Los familiares
la animaban diariamente a que tejiera, por lo que la implicación de la
familia en estos programas se hace también imprescindible. El re-
fuerzo que obtienen es muy importante, ya que, durante los tiempos
que la paciente dedicaba a tejer, el entorno disponía de tiempo para
realizar también otras actividades.

5.4.3. Entrenamiento en conducción de vehículos


(Kewman et al., 1985)

En este estudio, se entrenó a un grupo de pacientes con daño cerebral


en diferentes ejercicios cognitivos y conductuales relacionados con
la conducción de vehículos. Para ello, se empleó un vehículo eléctrico
en el que se impartió una serie sesiones de entrenamiento acompa-
ñados por un profesor de conducción con experiencia en pacientes
con discapacidad. Estos entrenamientos consistieron en 8 sesiones
de 2 h de duración cada una, en las que se entrenaban 7 maniobras
distintas necesarias para la conducción de un vehículo convencional.
Durante la conducción del vehículo, los pacientes debían realizar
una serie de tareas e informar cada vez que pasaban por delante de
unas señales determinadas y otras tareas cognitivas de tipo atencio-
nal. Además, recibían un feedback sobre su rendimiento (demasiado
a la izquierda o derecha, posición satisfactoria, calidad de los giros,
etc.). Ahora bien, es importante que el entrenamiento recibido sea
estructurado y no un mero contacto circunstancial y espontáneo con
el vehículo.

5.4.4. Entrenamiento en solución de problemas


basado en la memoria

En algunas ocasiones, para resolver un problema, se utilizan los co-


nocimientos pasados sobre cómo resolver problemas parecidos. Al
enfrentarse a un problema novedoso, recuperar de la memoria si-
tuaciones similares puede ayudar en la resolución. Parece que los
Técnicas específicas de intervención 179

pacientes con lesión cerebral no emplean este tipo de estrategias


de forma espontánea, por lo que, quizá, podrían ser entrenados en
esta habilidad específica. Se trataría, por tanto, de emplear la memo-
ria autobiográfica para resolver problemas novedosos o apoyar la
planificación de una respuesta apropiada para la situación. Eso in-
tentaron Hewitt et al. (2006) al entrenar a pacientes para recuperar
memorias autobiográficas y resolver problemas actuales. Se ponía
énfasis en el valor que tiene toda la historia de aprendizajes median-
te el uso de claves específicas para acceder a los recuerdos. Para ello,
se pedía a los participantes en el estudio (personas con lesión cere-
bral) que respondieran cómo resolver una serie de situaciones del
día a día que se consideraban muy abiertas (por las posibles solucio-
nes que podrían darse) y poco frecuentes (en cuanto a su frecuencia
de aparición). Por ejemplo, se pidió que describieran durante dos
minutos cómo organizar una mudanza, cómo buscar y comprar un
coche nuevo o como comprar una alfombra nueva. Algunos partici-
pantes fueron entrenados siguiendo un protocolo por el cual se los
informaba de que las personas mejoran sus capacidades de planifi-
cación si son capaces de pensar en situaciones donde hayan tenido
un problema similar que hayan solucionado. A continuación, se les
daba un ejemplo con la situación de cómo planificar unas vacacio-
nes, recuperando detalles de cuándo tuvieron que hacer esto en el
pasado y siguiendo un procedimiento de modelado. Luego, se daba
algún ejemplo más hasta que los pacientes mostraban claramente
una comprensión de cómo utilizar su memoria autobiográfica para
resolver una situación y del valor que esto tiene. Durante un tiempo,
se practicaba esta capacidad en el contexto de problemas concretos.
Además, delante de los pacientes, había una tarjeta con una frase
clave que decía “Intenta pensar en una ocasión y situación concreta
en la que has realizado una tarea similar en el pasado”. Tras esta
frase de entrenamiento, volvían a presentárseles algunas situaciones
del día a día que debían responder. Sin embargo, en esta ocasión, las
respuestas, basadas en su memoria autobiográfica, fueron más com-
pletas que en la fase de línea base, lo que puso de manifiesto una
relevancia clínica de esta intervención. Pese a haber mostrado un
impacto moderado, no cabe duda de que puede ser una estrategia
útil con algunos pacientes como parte de un programa más amplio
en solución de problemas. Por otra parte, hay que tener en cuenta
180 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

que no se conoce la generalización de esta capacidad más allá de las


situaciones con las que se ha trabajado. Pero sí se observó un efecto
colateral positivo, ya que los participantes entrenados mejoraron su
capacidad para recuperar memorias autobiográficas.

5.4.5. Entrenamiento en habilidades sociales

No es el objetivo del presente texto realizar una revisión exhaustiva


de los procedimientos de entrenamiento en habilidades sociales. Sin
embargo, las alteraciones ejecutivas resultan devastadoras para las
habilidades comunicativas y el desempeño en situaciones de carác-
ter social. Es evidente que las personas que presentan alteraciones
ejecutivas muestran una red social muy reducida que está formada
principalmente por los miembros de su propia familia. Por su impac-
to en la calidad de vida, se revisarán a continuación algunos aspectos
relevantes. Se trata de un abordaje positivo, en el sentido de que
pretende dotarse al paciente de nuevas habilidades o recuperar las
perdidas. Es necesario que los programas sean individualizados para
cada caso, identificando las habilidades que deben ser mejoradas o
adquiridas. Se selecciona una serie de habilidades para las que se
establece un programa de intervención y, una vez adquirida la ha-
bilidad, habrá que practicarla en contextos naturales y niveles de
exigencia para facilitar la generalización. Los programas de entrena-
miento en habilidades sociales son múltiples y pueden ser adaptados
a las necesidades específicas de cada paciente o grupo de trabajo. En
todo caso, un programa genérico para pacientes con lesión cerebral
podría contener aspectos como los detallados en el cuadro 5.3.

Cuadro 5.3.  Programa de entrenamiento


en habilidades sociales para daño cerebral
–– Identificar las habilidades que deben ser entrenadas (establecimiento de objetivos).
Deben seleccionarse conductas socialmente eficaces.
–– Estructurarlo en una fase de preparación (se dan instrucciones generales de cómo
funcionará el programa de entrenamiento), una fase de adquisición (donde se enseñan
y practican las habilidades) y una fase de generalización (donde se enseña el uso del
feedback y la autoobservación y la aplicación de refuerzos y autorrefuerzos).
Técnicas específicas de intervención 181

–– Utilizar el modelado para mostrar al paciente el modo de actuación. Cuanto más


similar al paciente sea el modelo, mejor (otro paciente más experto).También pueden
emplearse modelos óptimos (como el clínico o alguien a quien el paciente admire de
algún modo).
–– Emplear el aprendizaje sin errores.
–– Ir aumentando la dificultad de las situaciones progresivamente.
–– Dar instrucciones claras y concisas, señalando la importancia de adquirir la conducta
elegida.
–– Repetir periódicamente los conceptos claves.
–– Permitir la práctica repetida de los ejercicios y habilidades. Se necesita mucha práctica
para llegar a automatizar algunos comportamientos (objetivo especialmente deseable
en pacientes con problemas de tipo ejecutivo). Es deseable que la práctica sea masiva.
–– Dar a los pacientes un papel activo en el proceso, de forma que se sientan parte del
diseño y selección de las conductas.
–– Emplear frecuentemente el role-play.
–– Utilizar feedback. Es parte imprescindible en todo programa de habilidades sociales. El
feedback debe ser inmediato o, incluso, simultáneo a la práctica de las conductas. Las
grabaciones en vídeo son de gran utilidad en este contexto.
–– Usar adecuadamente los refuerzos, que pueden ser de diferente tipo: refuerzos socia-
les, materiales, etc. Siempre deben ser inmediatos y contingentes, válidos y adecuados
(ni escasos ni excesivos, ya que perderían su valor).
–– Generalizar los aprendizajes. Aumentar progresivamente la complejidad de las interac-
ciones (diferentes personas, entornos familiares-no familiares, contextos con distrac-
tores, situaciones estresantes, etc.).

Algunas de las conductas que pueden ser objetivo de tratamien-


to podrían ser las siguientes: iniciar conversaciones, disminuir el
número de interrupciones en una conversación (aumentar el res-
peto por los turnos de palabra), comprobar que el interlocutor está
comprendiendo el discurso, evitar temas delicados o controvertidos
(también evitar temas con alta carga emocional si el paciente no
los controla bien), reducir la tendencia a los monólogos (introducir
expresiones para dar participación a los interlocutores) o mejorar el
manejo de la mirada y el control de los espacios sociales (contacto
físico, distancia, etc.), entre otras muchas.
En el cuadro 5.4, pueden observarse algunos de los componen-
tes del lenguaje y de la comunicación que podrían ser fácilmente
incorporados a un programa de entrenamiento para adquirir habi-
lidades sociales.
182 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

Cuadro 5.4.  Aspectos que pueden ser incorporados


al entrenamiento en habilidades sociales
–– Inteligibilidad.
–– Calidad de la voz.
–– Prosodia.
Aspectos
–– Fluidez.
verbales
–– Velocidad del habla.
–– Inicio de verbalizaciones.
–– Otros aspectos formales del lenguaje.
–– Control postural.
–– Movimiento de las manos.
Componentes –– Gestos comunicativos.
no verbales –– Expresión facial.
–– Control de la mirada.
–– Variación del estilo comunicativo en función del contexto.
–– Selección de temas de conversación.
–– Inicio e introducción de temas.
–– Mantenimiento del tema.
Otros –– Respeto de los turnos.
componentes –– Respeto de normas sociales.
–– Uso del feedback del entorno.
–– Adecuación de los contenidos (ser informativo sin exceso
de información).

Existen algunos programas específicos como el proceso para


hacer amigos (Building friendship process, Glang et al., 1997), que
fue creado para disminuir la soledad de un grupo de jóvenes con
lesión cerebral. Se trataba de un programa implementado en entor-
nos educativos en el que se incorporaban voluntarios e intentaba
aumentarse el número de oportunidades para que los pacientes tu-
vieran la posibilidad de establecer relaciones sociales (incorporarse
a asociaciones escolares, designar compañeros acompañantes, or-
ganizar un sistema de compañeros para el rato de la comida, etc.).
Este tipo de programas tienen éxito mientras haya un grupo de
personas implicado en su mantenimiento. Lo que sí es claro es que
los programas deben ocurrir en el entorno cotidiano del paciente y
deben afectar a las rutinas normalizadas, como el rato de la comida,
el recreo, a la salida del colegio quedando para estudiar o para un
rato de ocio, etc.
Técnicas específicas de intervención 183

En cualquier caso, el entrenamiento en habilidades sociales en el


ámbito de las lesiones cerebrales y las alteraciones de las funciones
ejecutivas debe incluir algunos aspectos relacionados con la cogni-
ción social, como la comprensión de situaciones sociales, detección
de claves sociales, el estilo de afrontamiento, la teoría de la mente
y la detección y comprensión de expresiones emocionales en los in-
terlocutores. Algunos aspectos relacionados con la metacognición y
el lenguaje también pueden ser incorporados como parte del entre-
namiento en habilidades sociales: comprensión de las dobles inten-
ciones y dobles mensajes, la ironía, el sentido del humor, disminuir
la suspicacia, etc. La literatura ha mostrado que la aplicación de pro-
gramas estructurados basados en la práctica gradual y guiada, mejoró
la capacidad de las personas con daño cerebral para comprender los
sentimientos de otras personas a partir de sus expresiones faciales y
lenguaje corporal. Un entrenamiento breve y estructurado en el reco-
nocimiento de emociones faciales, centrado en rasgos faciales y en la
compresión de las propias experiencias emocionales, mejora la capa-
cidad para reconocer la emoción de las caras, la capacidad de inferir
acerca de cómo ellos y otros se sentirían en una situación hipotética
y su comportamiento socioemocional, lo que disminuye la aparición
de conductas agresivas.

5.5. Entrenamiento en estrategias metacognitivas


y autoinstrucciones

Las estrategias metacognitivas implican el uso de los propios proce-


sos cognitivos para el control del comportamiento y la resolución de
problemas. Se caracterizan por la capacidad que tiene el individuo
para observar el propio proceso, modificarlo y utilizarlo para alcan-
zar el éxito en la tarea. Dicho de otro modo, implican la capacidad
para conocer conscientemente el funcionamiento cognitivo propio y
regular así el comportamiento. De un modo parecido, las autoinstruc-
ciones permiten el uso del lenguaje para la regulación y el control
de la conducta. El entrenamiento en autoinstrucciones tiene su ori-
gen en las ideas de Vygotsky y Luria, que indicaron que la conducta
voluntaria está mediada por el lenguaje. También este planteamien-
to fue asumido por los creadores de las técnicas de modificación de
184 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

conducta. Para Luria, la formulación de un plan interno de acción y


la autorregulación posterior del comportamiento se conseguían gra-
cias a la mediación de una conducta verbal propositiva. Este lengua-
je interior adquiere un carácter regulador, pero Luria sugiere que la
mera repetición de las instrucciones de la tarea es insuficiente para
alcanzar el objetivo. En 1982, él propone que el lenguaje externo
de un niño lo ayuda a regular su conducta y que esto se transforma
progresivamente en los adultos en el diálogo interior que permite
regular el comportamiento. Además, elaboró la hipótesis de que los
lóbulos frontales estaban implicados en este lenguaje interior y que
los síndromes disejecutivos se caracterizaban por una dificultad en
la autorregulación, lo que lleva a problemas de impulsividad, perse-
veración y dificultades de planificación y solución de problemas. Así,
este conjunto de intervenciones incluyen las autoinstrucciones ver-
bales, la autoobservación y el entrenamiento en solución de proble-
mas, entre otros; consideradas todas ellas estrategias metacognitivas.
Mediante estas estrategias, pretende enseñarse al paciente a planifi-
car y a realizar una conducta siguiendo unas pautas sencillas paso a
paso, centrando su atención en esas pautas correctas y tratando de
no dejarse llevar por las distracciones que puedan ocurrir. Además,
presentan algunas ventajas tales como que permiten la focalización
de la atención en los elementos claves y más relevantes de la tarea
y el uso de esquemas mentales (esquemas de acción) que facilitan
y organizan el procesamiento de la información y la estructura de
las acciones. De este modo, pueden ser aplicables a un gran número
de conductas específicas, como el control de los impulsos, el gasto de
dinero, el control de las verbalizaciones en una situación social, etc.;
lo que incluye también aspectos emocionales del comportamiento,
como el control de la labilidad emocional, y algunas técnicas de con-
trol del pensamiento.
En la actualidad, se considera que el uso de la metacognición y
las autoinstrucciones es una de las estrategias de intervención más
prometedoras. La investigación indica que son de gran utilidad en
pacientes con alteraciones en las funciones ejecutivas, si bien pue-
den requerir una adaptación específica para cada uno de los pacien-
tes que sean tratados. Para algunos casos, irá dirigido a la iniciación
de conductas o la planificación y resolución de un problema muy
concreto, mientras que, para otros, puede ir dirigida a regular de
Técnicas específicas de intervención 185

un modo generalizado su comportamiento y participar en un pro-


ceso de reincorporación al puesto de trabajo. En general, suele ser
más útil en aquellos pacientes con un cierto nivel de rendimiento
cognitivo, pero, sobre todo, con una adecuada conciencia de sus di-
ficultades, y en aquellos con un adecuado nivel de motivación para
solucionar los problemas del día a día. Este programa puede ser
aplicado, por ejemplo, en casos de pacientes que dan varias respues-
tas aleatorias e incorrectas antes de emitir la respuesta correcta, de
modo que puedan aprender a regular y controlar verbalmente su
conducta. Por el contrario, aquellos pacientes con elevados nive-
les de negativismo y confrontación y la presencia de alteraciones
graves de conducta no son claros candidatos para el uso de estas
estrategias. Tampoco aquellos con amnesias graves que tengan di-
ficultades para establecer nuevos aprendizajes, quienes se benefi-
ciarán más de técnicas de modelado y aprendizaje procedimental.
Por último, aquellos con graves dificultades de lenguaje no podrán
emplear estas estrategias para el control y regulación de la conduc-
ta. Este último aspecto es de especial importancia, ya que exigirá la
colaboración estrecha entre el área de logopedia y la de neuropsi-
cología. Sohlberg y Mateer resumen las características generales de
estas intervenciones en 10 puntos:

1. Identificar las tareas o problemas en las que interfieren las


dificultades ejecutivas. Deben seleccionarse actividades que
vayan a mejorar el funcionamiento cotidiano del paciente,
incluso aunque estos sean muy específicos y no vayan a gene-
ralizarse a otras actividades cotidianas.
2. Reconocer la naturaleza de la alteración ejecutiva (impulsi-
vidad, perseveración, falta de planificación, ausencia de de-
tección de errores, etc.) que vaya a ser tratada o que, sin ser
objetivo del tratamiento, pueda interferir con él.
3. Diseñar el procedimiento de autoinstrucciones o la estrategia
metacognitiva adecuada a cada caso.
4. Utilizar el modelado siguiendo paso por paso lo que deberá
realizar el paciente. El modelado es muy útil en todos los ca-
sos, pero puede ser especialmente relevante en pacientes con
dificultades cognitivas moderadas y graves (e incluso el único
procedimiento válido en ocasiones).
186 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

  5. Fundamentar el tiempo para la práctica y repetición de las


actividades mientras se siguen las autoinstrucciones verbales,
  6. Emplear tarjetas con mensajes claves o pautas que disparen
las distintas fases de las autoinstrucciones.
  7. Ir reduciendo el uso de ayudas explícitas a favor de otras
más discretas. Es muy importante dar al paciente numerosas
oportunidades para practicar las pautas aprendidas.
  8. Ir desvaneciendo y haciendo invisible la estrategia emplea-
da, generalmente por medio del lenguaje subvocal o habla
interna.
  9. Decidir si las autoinstrucciones entrenadas pueden ser apli-
cadas a otras situaciones o problemas para facilitar la gene-
ralización.
10. Si la generalización es posible, animar al paciente a realizar un
autorregistro acerca del uso de las autoinstrucciones y aque-
llas situaciones que, potencialmente, podrían beneficiarse del
uso de estas estrategias. Con esta información, se plantearán
nuevas situaciones para generalizar y servir de feedback y re-
fuerzo al paciente, mejorando la capacidad para supervisar
su rendimiento. Los siguientes apartados muestran algunos
ejemplos concretos de este tipo de intervenciones.

5.5.1. Entrenamiento en autoinstrucciones


de Meichenbaum y Goodman

El entrenamiento en autoinstrucciones incluye varios métodos que


promueven la regulación de la conducta por medio del lenguaje,
que se vincula a la acción, disminuyendo la posibilidad de que se
emitan respuestas indeseadas, por ejemplo, respuestas impulsivas.
Se considera como una herramienta que hace uso de estrategias in-
ternas, lo que implica que el individuo emplee algún tipo de rutina
mental o autoinstrucción de algún tipo. Estas suelen incluir accio-
nes como preguntarse acerca de las demandas de la tarea que hay
que realizar, planificar y repetir mentalmente los pasos para alcan-
zar el objetivo fijado y el lenguaje interior para repasar esos pasos,
seguir una guía mental para completar la tarea y autoadministrarse
refuerzos tras finalizarla. Cabe señalar que, bajo este apartado, pue-
Técnicas específicas de intervención 187

den englobarse tanto el entrenamiento en una actividad median-


te el seguimiento de un listado concreto de instrucciones como un
entrenamiento metacognitivo más amplio que implique también el
control verbal de la conducta.
Mediante la práctica repetida de una serie de instrucciones ver-
bales durante la ejecución de la tarea, se pretende que la conducta
vaya siendo interiorizada y quede bajo el control del individuo. Es-
tos autores desarrollaron un entrenamiento que facilita la interio-
rización progresiva del acto verbal, lo que, a la larga, puede ayudar
en la autorregulación verbal y, como fin último, a la automatiza-
ción de la conducta. Por ejemplo, es posible entrenar a un paciente
para que diga una serie de frases que van a ponerlo en disposición
de afrontar una actividad concreta (realizar un examen: “Ánimo,
ya lo has conseguido en más ocasiones”, “Eres un experto haciendo
exámenes, hasta hoy, has aprobado todas las asignaturas”, “Hay que
centrarse, cuanto más, mejor”, etc.).
Otros han puesto a prueba estas instrucciones verbales para la
realización de conductas como el aseo personal en la ducha, lo que
limita el número de distracciones y el mantenimiento de la atención
en la tarea.

5.5.2. Programa de resolución de problemas


de Von Cramon y Von Cramon

Este programa está dirigido al tratamiento de las dificultades de


solución de problemas enseñando a los pacientes una técnica que
les permita reducir la complejidad que implica el abordaje de un
problema mediante su separación en partes más sencillas y mane-
jables. El objetivo de este programa es que los pacientes dividan
problemas complejos en otros más sencillos y ralenticen el proceso
de toma de decisiones para que este sea, a su vez, más controla-
do, siguiendo unos pasos bien estructurados, frente a la tendencia
que muestran muchos pacientes de contestar de forma impulsiva
en estas situaciones. Pero, al contrario que el grupo de Cicerone,
estos autores sí postulaban el uso de esta estrategia para el entrena-
miento específico de una actividad concreta (el entrenamiento en
autorregulación de Cicerone será descrito en el apartado 5.6.1, pero
188 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

ya puede anticiparse que no perseguía ese objetivo, sino el entrena-


miento de un procedimiento que pudiera ser aplicado a diferentes
situaciones).
Basado en el programa de resolución de problemas de D’Zu-
rilla y Goldfried (1971), estos autores ajustaron cinco etapas para
adaptarlo a las necesidades de los pacientes con lesión cerebral.
Así, el programa consistía en (1) orientación al problema, (2) defi-
nición y formulación del problema, (3) generación de alternativas
de respuesta, (4) toma de decisiones y (5) supervisión de la solu-
ción. Mediante el entrenamiento en estos pasos, se pretende que
los pacientes pasen por la identificación y el análisis del problema,
la separación de información relevante e irrelevante para la resolu-
ción de ese problema, el reconocimiento de las relaciones entre las
variables implicadas y su combinación para solucionar el problema,
la producción de nuevas soluciones (flexibilidad cognitiva), el uso
de diferentes representaciones mentales (visual, verbal, diagramas
mentales, razonamiento abstracto, etc.) y la supervisión de la propia
conducta para, finalmente, evaluar la solución alcanzada.
Cada una de estas cuestiones, ha de ser trabajada de forma es-
pecífica. Por ejemplo, la selección de información relevante e irre-
levante puede trabajarse con ejercicios como elaborar telegramas,
en los que ha de condensarse mucho la información y seleccionar
solo aquello relevante. O, por ejemplo, la generación de alterna-
tivas de respuesta, en la que pueden señalarse objetos al paciente
para que invente usos posibles de ese objeto. Vale la pena hacer
explícito que este paso que acaba de describirse guarda mucha
relación con el reentrenamiento de una función o actividad es-
pecífica. De este modo, puede observarse cómo, en ocasiones, los
procedimientos de intervención no son excluyentes y deben for-
mar parte de complejos programas de intervención adaptados in-
dividualmente a cada tipo de paciente.
De igual forma, este trabajo puede ser realizado en grupo y pue-
de promoverse que los propios pacientes supervisen las respuestas
dadas por otros, aportando feedback y recibiéndolo de los compa-
ñeros, con lo que implica también para cuestiones de carácter social.
Los pacientes que han utilizado este procedimiento para resol-
ver problemas adquieren también la capacidad para planificar, su-
pervisar su conducta, detectar e identificar sus propias dificultades,
Técnicas específicas de intervención 189

generan más respuestas alternativas y mejoran, en definitiva, en la


capacidad para solucionar problemas. Algunos autores han sugeri-
do que reduce el pensamiento concreto y mejora la capacidad de
razonamiento. Todo ello, quizá, ocurra mediante la adquisición
de nuevos esquemas (recuérdese el modelo de Norman y Shallice
descrito en el capítulo 1).
Pueden ser adaptados a cada caso particular. Por ejemplo, en
algunos casos, los pacientes pueden no retener los pasos a seguir,
por lo que puede proponerse por escrito al paciente ser grabados
en un teléfono móvil, etc., de modo que se facilite al paciente su uso
cotidiano e inmediato cuando sea necesario.
Se han aplicado de múltiples formas. Por ejemplo, en formatos
de 24 sesiones repartidas unas 2 o 4 veces por semana, en formato
individual o grupal con sesiones de entre 1 y 2 h. Cada grupo podría
contener entre 4 y 6 pacientes, en los que puede trabajarse de múl-
tiples formas, por ejemplo, asignando roles diferentes a cada uno de
sus miembros.
Otro paciente tratado por estos mismos autores realizó un pro-
grama en tres pasos. Este iba dirigido a la realización de actividades
en el contexto laboral real del paciente, por lo que los programas
también parecen ser útiles en esas situaciones. Consistió, primero,
en la identificación del problema: el paciente mostraba una tenden-
cia a enfrentarse a los problemas de forma rígida y fue entrenado
para buscar sistemáticamente toda la información disponible para
resolver el problema laboral que se le planteaba; segundo, en la ge-
neración de hipótesis y toma de decisiones: se entrenó al paciente
para separar la información relevante de la irrelevante y evaluar los
pros y contras de la solución encontrada, y, tercero, en la evaluación
de la solución: se enseñó al paciente a valorar lo seguro que estaba
sobre la necesidad de la tarea y lo que se le pedía emitiendo juicios
definitivos cuando estaba con altos niveles de seguridad. En los ca-
sos en los que no mostraba una alta seguridad en sus respuestas, fue
entrenado para discutir la situación con sus superiores. Por supues-
to, se utilizó el entrenamiento en autoinstrucciones para resolver las
situaciones concretas.
En este caso, se alcanzó una clara mejoría en el rendimiento tras
doce meses de terapia específica, que le permitió una reincorpora-
ción al puesto de trabajo. Además, mejoró también la conciencia de
190 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

sus dificultades, si bien el entrenamiento fue altamente específico


y no se encontró ningún tipo de generalización a otras tareas. Solo
mejoró en las actividades entrenadas directamente.
Es importante señalar que algunos pacientes no se benefician de
este tipo de intervenciones, sobre todo aquellos que toman concien-
cia de la dificultad o complejidad de algunos problemas, ya que hace
que se genere una cierta confusión y que abandonen la resolución
de las tareas. De este modo, es necesario que el clínico sea cons-
ciente de que las intervenciones no son inocuas y ha de valorarse
muy bien el posible coste y los beneficios de la intervención. Por el
contrario, algunos pacientes propensos a responder de una forma
impulsiva o que cometan errores en los procesos de razonamiento
pueden beneficiarse claramente de esta intervención.

5.5.3. Entrenamiento en consecución de objetivos


(goal management training, Levine et al., 2000)

Se ha señalado que una de las dificultades principales de los pa-


cientes es la pérdida de control sobre su propia conducta o negli-
gencia del objetivo. Un individuo sano, mediante un procedimien-
to de análisis de medios-fines, evalúa el resultado de cada acción
para detectar diferencias entre el estado actual de la meta y la meta
originalmente planteada. Este proceso funciona en forma de bucle
hasta que las discrepancias entre el estado actual y la meta estable-
cida son mínimas. Sin embargo, en pacientes con lesión cerebral,
este mecanismo de ajuste puede estar afectado y que la conducta
pierda su carácter propositivo. Cuando existe una disociación entre
lo que el paciente sabe que debe realizar para alcanzar el objetivo
y el uso adecuado de esa información para guiar la conducta, es lo
que se conoce como negligencia de la meta o negligencia del objeti-
vo. De este modo, los pacientes se muestran incapaces de fijar metas
y submetas hasta alcanzar un objetivo final y de supervisar el plan
de acción. Y cuando lo hacen, pueden quedarse anclados en una de
ellas o pasar de forma aleatoria de una a otra.
Levine et al. (2000) desarrollaron y estandarizaron una inter-
vención denominada goal management training (GMT). Se basa
en la relación existente entre la red cerebral que da soporte a la
Técnicas específicas de intervención 191

atención sostenida y las funciones ejecutivas. De este modo, los


errores de atención podrían ser eliminados con la presencia de
alertas periódicas que pongan en marcha este sistema atencional.
El objetivo es que los pacientes puedan mantener su atención en
la tarea y codifiquen mejor los objetivos y subobjetivos que deben
alcanzar. Pretende que los pacientes sean entrenados en la capa-
cidad para atender de un modo deliberado y controlado a cada
una de las fases del programa mientras realizan las tareas. Los
elementos principales de este programa GMT son la psicoeduca-
ción, la práctica de las tareas, la estructura narrativa y la práctica
del mindfulness.
El proceso de intervención, que es una adaptación de las técni-
cas de solución de problemas, implica cinco pasos, cada uno de los
cuales supone una meta en sí mismo:

1. El paciente es entrenado para evaluar la situación actual y las


metas establecidas (¿qué estoy haciendo?).
2. Se seleccionan las metas correctas (¿cuál es la meta u objeti-
vo que debo alcanzar?).
3. Se establecen los subpasos y submetas para alcanzar el obje-
tivo (división en pasos).
4. Se ayuda a los pacientes a aprender y a recordar las metas y
submetas (¿conozco los pasos que debo seguir?).
5. Los pacientes deben supervisar sus acciones y compararlas
con la meta originalmente establecida (¿estoy haciendo lo
que he planificado?).

En el caso de que exista un desajuste entre la meta establecida


y el objetivo alcanzado, debe repetirse el proceso para minimizar
esa discrepancia.
Algunos autores han utilizado un paso inicial, que denominan
STOP (‘para’), que sirve para arrancar con los cinco puntos seña-
lados. De hecho, este paso inicial se considera imprescindible en
aquellos pacientes que funcionan “con el piloto automático pues-
to” y se dejan llevar por las conductas rutinarias. La finalidad de
este paso inicial es que el paciente se pregunte a sí mismo si está
haciendo lo correcto para conseguir el objetivo establecido y dirija
su atención a la tarea de interés (cuadro 5.5).
192 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

Cuadro 5.5. Programa STOP


–– ¿Qué estoy haciendo?
Stop/Para
–– Debo fijarme en la pizarra mental.
Define –– Definir la tarea principal y la meta que debo alcanzar.
Lista –– Establecer los pasos o fases necesarias para alcanzarla meta.
Aprende –– Aprender los pasos necesarios.
Hazlo –– Seguir los pasos establecidos.
–– Atender a la pizarra mental mientras realizo la tarea.
Revisa
–– ¿Estoy haciendo lo que he planificado?

Para que el programa pueda ser aplicado, es necesario el buen


funcionamiento de la memoria operativa, que cumple el papel de
pizarra mental donde los pacientes repasan los pasos a seguir. El
clínico y los pacientes deben ser conscientes de las dificultades que
pueden tener en el momento de implementar el procedimiento,
por lo que, quizá, sea necesario realizar adaptaciones de la tarea
y del entorno o implementar otras estrategias para ir resolviendo
los obstáculos. De cara a la generalización de los aprendizajes, cada
vez que el paciente va aprendiendo uno de los cinco pasos, deben
ir buscándose ejemplos relevantes e inmediatos del día a día, así
como otros ejemplos más generales para que el paciente sea cons-
ciente del uso que puede darse a esa herramienta en diferentes
situaciones. El paciente tendrá que realizar tareas en casa diseña-
das para generalizar al domicilio lo aprendido en la consulta. Este
programa puede ser utilizado para el entrenamiento de múltiples
conductas, como preparar una comida, organizar la ropa que nos
vamos a poner, etc. Hay que destacar la rapidez de su implemen-
tación. Algunos trabajos han enseñado el programa al paciente en
una única sesión, aunque otros sugieren su aprendizaje y prácti-
ca a lo largo de varias sesiones. Por ejemplo, puede aplicarse en
programas de 2 sesiones semanales a lo largo de 8 o 10 semanas,
como parte de un programa más amplio de rehabilitación. En todo
caso, la inversión de tiempo inicial se compensa con el aprendizaje
de una herramienta o estrategia que podrá ser aplicada posterior-
mente a diferentes situaciones con la ayuda de un terapeuta o un
coterapeuta (un miembro de la familia bien entrenado). Al igual
Técnicas específicas de intervención 193

que ocurre con intervenciones similares, el objetivo último es que


los pacientes sean capaces de interiorizar y automatizar, al menos
parcialmente, algunas de estos procedimientos.
Manly et al. (2002) desarrollaron una idea muy ingeniosa y sen-
cilla para optimizar este procedimiento. Su idea se basa en la apli-
cación de este sistema que acaba de describirse, pero introduciendo
un sistema de alarmas externo que ayuda a los pacientes a focalizar
su atención en la tarea en diferentes momentos del día. Estas alar-
mas sonaban en un dispositivo móvil (habitualmente el teléfono)
de forma aleatoria e inesperada en cualquier momento del día. Esas
alarmas tenían una baja frecuencia, es decir, se presentaban de for-
ma esporádica, pero, cada vez que sonaban, obligaban al paciente
entrenado a repasar los cinco pasos necesarios para completar la ta-
rea, tal y como se entrena en el GMT. De este modo, se aumentaban
las probabilidades de que, cada cierto tiempo, los pacientes revisa-
ran si estaban haciendo lo que debían, lo que mejoraba el vínculo
entre el objetivo a conseguir y lo que realmente estaban haciendo.
Es interesante señalar que las alarmas eran meros pitidos y no con-
tenían información alguna sobre el objetivo de las tareas. Simple-
mente, hacían que el paciente tomara conciencia de la necesidad de
realizar el programa STOP y su aplicación los reorientaba hacia los
objetivos de lo que estuvieran haciendo y hacia el seguimiento de
los pasos concretos para completar la tarea.
Existen programas similares o que siguen principios equivalen-
tes. Algunos autores han utilizado un procedimiento similar, pero
aplicado al inicio de conversaciones e interacciones sociales. Me-
diante una técnica de avisos externos intermitentes, Sohlberg et al.
(1988) daban instrucciones al paciente para que iniciara una con-
versación. De este modo, se dejaba poca responsabilidad sobre el
paciente para que recordara que tiene que iniciar conversaciones
con el objetivo de que se centrara en la actividad comunicativa pro-
piamente dicha. Otros, como Evans (2001), aplicaron un programa
similar al GMT y al entrenamiento en solución de problemas para
mejorar las dificultades atencionales, si bien su aplicación era en
un formato grupal (aunque constituyendo parte de un programa
más amplio de tratamiento). En este caso, las primeras sesiones del
grupo se realizaban dos veces por semana y se dedicaban a revisar
las dificultades atencionales, mientras que las últimas se dedican a
194 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

entrenar estrategias de solución de problemas. Estas estrategias se


presentan como listados de tareas (checklist) con los pasos para so-
lucionar un problema a partir de un esquema básico. También se-
guía el principio básico por el cual los pacientes deben ir progresi-
vamente interiorizando el uso de ese esquema para que, finalmente,
sea aplicado de un modo automático.

5.5.4. Manejo de la presión del tiempo


(time pressure management, Fassotti et al., 2000)

Una de las dificultades que se observa con mucha frecuencia tras


una lesión en el sistema nervioso es la lentitud en el procesamien-
to de información. En general, el impacto del reentrenamiento de
la función es limitado para acelerar esa velocidad y, en ocasiones,
el aumento de la velocidad viene asociado al paso de un procesa-
miento controlado a uno más automático (y, por tanto, más ágil).
Estos autores diseñaron un programa que pretende instaurar una
estrategia compensatoria cuyo objetivo es enseñar a los pacientes a
compensar la lentitud en el procesamiento de información que los
caracteriza.
La idea básica es que los pacientes aprendan e interioricen una
norma: “Darme más tiempo para realizar las tareas”. De este modo,
no es un programa que vaya dirigido a acelerar el procesamiento
de la información ni a aumentar la velocidad en la planificación y
ejecución de las respuestas. Por el contrario, se pretende que el pa-
ciente, tomando conciencia de sus dificultades, aprenda a organizar
algunas de las tareas teniendo en cuenta esa limitación.
La estrategia consiste en una serie de autoinstrucciones para
que los pacientes dispongan de más tiempo para realizar las tareas.
Consta de cuatro pasos. En el primero, el paciente debe preguntarse
si tiene que realizar dos o más tareas para las que no tiene mucho
tiempo y, por ello, debe realizarlas de forma simultánea. Si la res-
puesta es sí, pasar al paso 2. Si la respuesta es no, realizar las tareas
de forma secuencial, una tras otra. En el segundo, debe elaborarse
un plan corto sobre qué cosas deben hacerse, cuáles son los pasos
a completar (subobjetivos) y preparar todo lo necesario antes de
iniciar la tarea principal. En el tercero, también debe prepararse
Técnicas específicas de intervención 195

un plan de emergencia que describa qué hacer en caso de que sea


superado por la presión del tiempo. En el cuarto, el paciente debe
aplicar el plan inicial y revisar el plan de emergencia regularmente,
supervisando la tarea periódicamente.
En resumen, se pretende que los pacientes sean más conscientes
de sus capacidades y dificultades en la planificación de su día a día,
así como de la necesidad de mantener un entorno bien organizado.

5.6. Autorregulación conductual y conciencia

Las técnicas de autorregulación de la conducta tienen como obje-


tivo principal que el paciente sea capaz de regular y controlar su
comportamiento. La supervisión de la propia conducta es un ele-
mento importante para el adecuado rendimiento ejecutivo. Esta
intervención se focaliza en dos aspectos principales: por un lado, la
mejoría de la conciencia sobre el propio rendimiento (componente
metacognitivo) y, por otro, realizar un programa de reforzamiento
diferencial de tasas bajas. Algunos autores han desarrollado progra-
mas específicos para reentrenar o mejorar la capacidad para super-
visar el propio rendimiento. A continuación, se tratan algunos de los
ejemplos más significativos.

5.6.1. Terapia de autorregulación de Cicerone

El grupo de Cicerone adaptó el entrenamiento en autoinstruccio-


nes para hacerlo más específico a los pacientes con daño cerebral
frontal y estructuró un programa que ponía énfasis en que la meta
de la terapia de autorregulación no es entrenar una tarea específi-
ca, sino la capacidad de interiorizar un proceso de autorregulación
que pudiera ser aplicado a diferentes situaciones. El entrenamiento
consiste en que los pacientes verbalicen las acciones antes y du-
rante la ejecución de unas tareas que sirven de práctica, e impli-
ca tres etapas. En la primera (verbalización explícita), el paciente
debe verbalizar en voz alta los pasos que tiene que realizar para
alcanzar el objetivo; en una segunda fase, su verbalización debe ser
solo susurrada en voz baja, y, en la última fase, el lenguaje debe
196 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

ser encubierto (habla interna), pensándolo para sí mismo. Conlleva


entre 10 y 20 h de entrenamiento durante unas 5 o 10 semanas. Los
resultados que obtuvieron en sus investigaciones mostraron que la
mayoría de los pacientes redujeron significativamente el número
de errores que cometían en la realización de las tareas. Además,
algunos pacientes tuvieron un entrenamiento extra para la gene-
ralización de lo aprendido y mostraron, posteriormente, un uso es-
pontáneo de estas estrategias en tareas de la vida cotidiana simila-
res a la entrenada. También se ha observado cierta efectividad si se
hace un entrenamiento específico para fomentar la generalización
y mejoría en conductas sociales. Ahora bien, pese a que este tipo de
estrategia goza de un gran apoyo en la literatura científica, hay que
ser conscientes de que su aplicación depende, en gran medida, de
un rendimiento cognitivo general mínimo. De este modo, aquellos
pacientes con dificultades para dividir o alternar su atención entre
la tarea de interés y la verbalización de las instrucciones no se be-
neficiarán tanto de su uso, por lo que deberían emplearse procedi-
mientos alternativos como, por ejemplo, el modelado.

5.6.2. Entrenamiento en autosupervisión de Alderman

Con estos mismos objetivos, Alderman establece un procedimiento


en cinco pasos. Fase 1: deben tomarse medidas objetivas de ren-
dimiento y, más concretamente, de las conductas inapropiadas del
paciente. Con ello, se establece una línea base. Fase 2: autorregistro
por parte del paciente de la conducta a observar o eliminar (se le
da un contador y debe registrar cada vez que pide comida de for-
ma impulsiva e inadecuada). Al final del tiempo establecido para la
supervisión, se comparan los registros del paciente y del terapeuta
(que fue registrando también las conductas a observar). Habitual-
mente, habrá discrepancias entre ambos registros, ya que los pa-
cientes tienden a minimizar la ocurrencia de esos comportamientos.
Se inicia el trabajo acerca de la conciencia de las dificultades y del
propio rendimiento. Fase 3: se ayuda y acompaña al paciente du-
rante el registro de esas conductas indeseadas. Cuando esta ocurre,
si el paciente no ha sido consciente de ello, se le indica inmediata-
mente lo sucedido. Es importante que el feedback y la supervisión
Técnicas específicas de intervención 197

sean inmediatos, ya que, de otro modo, perdería su efecto. Fase 4:


vuelve a dejarse al paciente que registre él solo las conductas. Se
aplican refuerzos si los registros se acercan progresivamente a los
del terapeuta (aproximaciones sucesivas). Fase 5: el paciente debe
generalizar todas esas observaciones a otros contextos. Se mejora
el rendimiento de este momento acompañándolo de un programa
de refuerzo apropiado a cada caso (tasas bajas, razón variable, etc.).
Este entrenamiento se realizó en 2 sesiones semanales de 30 min
durante 6 meses. Se ha mostrado un cierto éxito de esta interven-
ción en pacientes con poca conciencia de sus dificultades de tipo
social y desinhibición, con presencia de conductas inadecuadas y
fuera de contexto o conductas antisociales. Ha mostrado incluso
cierta efectividad en pacientes en los que otras técnicas de modi-
ficación de conducta habían sido ineficaces. No obstante, lo que no
está claro es si, con la aplicación de estos programas, los pacientes
mejoran su capacidad para supervisar la conducta (entendida como
un proceso cognitivo) o, simplemente, han adquirido una rutina por
medio de la cual observan algunos rasgos de su comportamiento y
los emplean para regularlo.

5.6.3. Aprender a marcarse el ritmo (self-pacing)

En gran cantidad de ocasiones, es necesario buscar un equilibrio


entre la velocidad a la que se dan respuestas y la precisión y exac-
titud de las mismas. Es bien conocido que, al acelerar la velocidad
de respuesta, se corre el riesgo de aumentar el número de errores
que se cometen. Por el contrario, disminuir la velocidad aumenta el
número de aciertos, pero a costa de ser, quizá, excesivamente lentos
en la realización de las tareas. De este modo, aprender a buscar un
equilibrio es importante en múltiples actividades de la vida diaria.
Lamentablemente, en no pocas ocasiones, prima la velocidad sobre
la exactitud y tienden a darse respuestas rápidas y poco precisas. En
el contexto de la rehabilitación, debe animarse a los pacientes a res-
ponder siguiendo otro esquema: siempre debe primar la exactitud
en las respuestas sobre la velocidad. Tras haber sufrido una lesión
cerebral, debe intentarse que se aprendan correctamente las habili-
dades y que estas se ejecuten de un modo adecuado. En ocasiones,
198 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

al tratar de acelerar el desempeño de las tareas, se corre el riesgo


de aumentar esos errores y que el individuo, finalmente, aprenda a
realizar esa actividad de un modo precipitado. Por lo tanto, hay que
ayudar al paciente a tomar conciencia de este hecho y a que apren-
da a buscar un equilibrio adecuado entre velocidad y exactitud en
las respuestas.
Con este objetivo, es posible utilizar diferentes estrategias, pero
hay que reconocer el valor de las tareas de ordenador y los ejerci-
cios de papel y lápiz (propios del reentrenamiento de las funciones)
con el objetivo de trabajar la regulación de este componente de
velocidad y exactitud. Muchos pacientes quieren mantener el ritmo
que tenían antes de la lesión, pero ahora no les resulta posible. El
proceso de aprender a marcarse el ritmo ayuda a los pacientes a
observar su propio rendimiento, a conocerlo y a ajustar su ritmo
a sus capacidades de un modo mucho más realista (siempre con la
ayuda del clínico).
Una dificultad que puede aparecer tiene que ver con el negati-
vismo de los pacientes a ralentizar su comportamiento. Podría pa-
recer contraintuitivo que, teniendo en cuenta que la lentitud es una
dificultad evidente para los pacientes, se pretenda que su compor-
tamiento no vaya rápido, sino más lento aún. En este sentido, hay
que hacer ver al paciente la necesidad de aprender adecuadamente
la secuencia de acciones para alcanzar el éxito, pero, sobre todo,
hay que demostrarle que la velocidad vendrá sola por medio de la
práctica. Cuando se repite constantemente una actividad, va agili-
zándose su realización sin apenas tomar conciencia de ello.
Por último, el ritmo que puede seguir un paciente no solo está
relacionado con la velocidad a la que puede emitir una respuesta, ya
que existen muchos factores que afectan a este hecho, como la fatiga
(la necesidad de realizar pausas), la presencia de cambios de tarea (el
conocido coste del cambio) y las dificultades para la organización de
los tiempos (un problema ejecutivo prototípico), entre otros.
En este sentido, puede ser necesario que el paciente aprenda a
detectar los síntomas de fatiga más frecuentes en él, los cuales au-
mentan su lentitud y el número de errores; sea capaz de establecer
descansos de duración limitada; consiga no realizar múltiples cam-
bios de tareas, ya que resultarán mucho más costosos para él que
para los demás individuos, etc.
Técnicas específicas de intervención 199

5.6.4. Mejora de la conciencia del paso del tiempo

Ser consciente del paso del tiempo también es relevante. Ya se des-


cribió en el apartado 5.2.5 alguna estrategia para el entrenamiento
directo del manejo del tiempo. Sin embargo, sería deseable que los
pacientes mejoraran también en la conciencia del paso del tiempo.
Es necesario tener conciencia del paso del tiempo para poder pla-
nificar correctamente las tareas y la agenda diaria, para no demo-
rarse más de lo necesario en algunas actividades o para dedicar a
cada actividad el tiempo que merecen. Algo a medio camino entre
la ayuda externa (que se describirá en el próximo apartado) y el
aumento de la conciencia del paso del tiempo con el uso de alarmas.
Algunos pacientes que han perdido la noción del tiempo pueden
beneficiarse de un aviso externo y objetivo del transcurso de los
minutos u horas. En estos casos, tiene sentido que, si un paciente
dispone de una hora para realizar una tarea (revisar y contestar co-
rreos electrónicos), cuando el paciente va a iniciar la tarea, se ponga
una alarma justo una hora después. De este modo, transcurrido el
tiempo, el paciente sabe que debe dar por finalizada esa actividad.
Ahora bien, este procedimiento resuelve el problema, pero no pone
énfasis en la mejora de la conciencia. Para ello, sería, quizá, más
interesante aún que el paciente se ponga cuatro alarmas, una cada
15 min para que sea consciente del paso de los minutos y que pueda
ajustar el ritmo al que va realizando la tarea antes de que el tiempo
máximo se haya extinguido. Esto le permitirá supervisar su propio
rendimiento, ajustar la velocidad de sus respuestas y, en caso de que
no pueda completar la tarea, dedicar los últimos 15 min a planificar
cuándo va a poder realizarla, anotarlo en su agenda, avisar a las per-
sonas implicadas, etc.; con lo que se vincula este trabajo con otros
que, seguramente, están realizándose para mejorar el rendimiento
ejecutivo del paciente.

5.6.5. Estrategias para mejorar la activación

Algunos pacientes pueden tener dificultades para mantener la aten-


ción en la tarea largos periodos de tiempo y controlar las múltiples
distracciones a las que se ven sometidos. Todo el mundo ha podido
200 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

experimentar esa sensación, por ejemplo, al estar quedándose dormi-


dos viendo la televisión y casi no poder controlarlo. Quizá, en estos
casos, el uso de alguna estrategia puede conseguir que se mantenga
despierto y atento a la tarea. Algunas estrategias pueden ser de ca-
rácter cognitivo, como supervisar de forma consciente la actividad
que está realizándose, pues minimiza la posibilidad de distracción, o
aplicar alguno de los programas que han sido descritos y que facilitan
redirigir la atención hacia la tarea. Existen también otras estrategias
que no deben ser menospreciadas, como el control de la respiración
(realizar tres o cuatro respiraciones profundas), ponerse de pie, cami-
nar unos pasos, refrescarse con un poco de agua, etc. Todas estas pe-
queñas estrategias aumentan el nivel de activación y mejoran, gene-
ralmente, la capacidad atencional del paciente. Estos procedimientos
son muy poco costosos y es relativamente fácil evaluar su efectividad
en un paciente concreto a lo largo de las sesiones. De igual forma,
para algunos pacientes, puede ser apropiado tomar una bebida esti-
mulante antes de realizar una tarea que exija atención (bebidas con
cafeína).
Por último, también puede utilizarse un proceso de condiciona-
miento clásico, muy potente y bastante resistente a la mayoría de
lesiones cerebrales. Así, podría asociarse la presencia de algunos es-
tímulos del entorno a un estado de activación óptimo para la tarea
(un despacho o una mesa concretas en las que se obtiene un buen
rendimiento). También podrían incorporarse rutinas activadoras,
las cuales predisponen a la realización de un buen trabajo (como
los rituales que realizan los deportistas antes de su participación en
una competición).

5.6.6. Tratamiento de la conciencia de las dificultades

La conciencia de las dificultades es una de las alteraciones más fre-


cuentes en pacientes neurológicos. Ya se ha tratado en el libro un
entrenamiento para la detección de los errores y para la supervisión
de la propia conducta, si bien esa parte del tratamiento podría ser
insuficiente si no se combina con otros aspectos relacionados con la
toma de conciencia de la dificultad y su incorporación a la hora de
planificar y organizar la propia vida. Realmente, por su prevalencia y
Técnicas específicas de intervención 201

por su impacto clínico, merecería su abordaje en una obra monográ-


fica. Este objetivo excede por mucho lo que aquí puede ser tratado,
pero vale la pena, al menos, nombrar algunas de las estrategias más
habituales para aumentar la conciencia del rendimiento y las difi-
cultades en estos pacientes. Es preciso recordar que el abordaje de
las dificultades de conciencia no puede ser un objetivo último, sino
que debe ser el medio para obtener una meta final. Es decir, si el pa-
ciente mejora su conciencia sobre las dificultades, pero eso no sirve
para que aumente su independencia y calidad de vida, es un aspecto
que no debe ser tratado de forma explícita. Si, por el contrario, au-
mentar la conciencia de los problemas va a permitir que aumente su
implicación en las terapias, una mejora en el uso de herramientas y
estrategias compensatorias, una reducción de los riesgos que corre el
paciente y su familia, etc., entonces, será un objetivo perfectamente
lícito. No hay que olvidar que aumentar la conciencia de los proble-
mas conlleva, en muchos casos, un estado de ánimo depresivo o, al
menos, puede resultar doloroso para el paciente a corto plazo. En
la actualidad, se piensa que el mejor modo de trabajar esta toma de
conciencia no pasa por enfrentar al paciente a sus errores y fracasos,
sino por acompañarlo (no empujarlo) en esta toma de conciencia y,
en el momento en el que tenga un coste emocional, estar cerca para
ayudarlo a construir un nuevo proyecto de vida. Esto es algo que irá
ocurriendo en la mayoría de los casos de un modo espontáneo.
En todo caso, ya se han señalado algunos abordajes estructurados,
entre los que puede destacarse el de Cicerone, que, mediante el uso
de las autoinstrucciones, entrenó varios pacientes para supervisar su
propia conducta y rendimiento. Por medio de la práctica repetida y el
apoyo de un clínico, el paciente mejoró en el reconocimiento de los
propios errores y en la corrección de los mismos. Primero, pedía a
los pacientes que anticiparan y estimaran cuál iba a ser su rendimiento
en unas tareas de solución de problemas (alguno de los pacientes ya
había sido entrenado en estrategias de solución de problemas y utilizó
ese aprendizaje para hacer una estimación adecuada). De este modo,
los pacientes comienzan a anticipar las consecuencias de su conducta.
En algunos casos, fue necesario entrenar en un procedimiento formal
de detección de errores, de modo que, en cuanto un paciente cometía
un error, el clínico dirigía su atención hacia ese error y lo ayudaba
a llevar un registro de los que iba cometiendo (este aspecto puede
202 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

ser fácilmente incorporado en un programa de reentrenamiento de


la función. Así, iba comparándose la estimación inicial que el propio
paciente había hecho con el rendimiento real que alcanzaba. Progre-
sivamente, iban abandonándose las tareas artificiales de solución de
problemas sustituyéndolas por situaciones más reales, y seguía reci-
biendo el apoyo y la supervisión por parte del clínico. De este modo,
el entrenamiento en supervisión de la conducta puede ser transfor-
mado en una autoinstrucción más para que el paciente la ponga en
marcha en aquellas situaciones que lo exijan.
Existen algunas herramientas de carácter más lúdico que pue-
den favorecer progresivamente la toma de conciencia. Por ejemplo,
la autopista de la conciencia (Chittum et al., 1996), el trivial de la
conciencia (Zhou et al., 1996) o, en España, la escalada de la con-
ciencia (Caballero Coulon et al., 2007) introducen un componente
de entretenimiento mientras se trabajan algunos aspectos del pro-
cesamiento cognitivo. La escalada de la conciencia pretende la me-
joría del grado de conciencia de los pacientes mediante un juego
terapéutico que aumenta la motivación e implicación de los pacien-
tes en las sesiones. Está pensado para su uso en sesiones de entre
3 y 7 pacientes con una duración de entre 60 y 90 min. En estas
sesiones, están presentes dos psicólogos expertos que facilitan la di-
námica del grupo y la autoobservación. Antes del inicio del juego,
en cada sesión, durante 10 o 15 min, se da una explicación sobre
algunos aspectos relacionados con el funcionamiento del cerebro,
su fisiología, su anatomía, etc. También se incluyen contenidos sobre
las secuelas del daño cerebral, los mecanismos de recuperación, los
tratamientos, etc. Justo después, se inicia una partida. El formato es
de un juego de mesa en el que hay que avanzar por un tablero con
casillas de cuatro tipos, tal y como se describe en el cuadro 5.6. Los
participantes se dividen en dos grupos que deben ir contestando
una serie de preguntas en función de la casilla en la que hayan caído.
Algunos de los contenidos abordados tratan la información que se
da al inicio de cada sesión (conocimiento), otros implican respuestas
más profundas sobre cómo afectan las dificultades a la vida coti-
diana (razonamiento), otros presentan situaciones reales y juego de
roles y se ponen en marcha estrategias compensatorias (acción) y,
por último, se hacen breves ejercicios de refuerzo para favorecer el
aspecto lúdico y otros aspectos motivacionales (unión).
Técnicas específicas de intervención 203

Cuadro 5.6.  Niveles de juego y áreas asociadas


Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV
Contenido Conocimiento. Razonamiento. Acción. Unión.
Etapas Psicoeducativa. Integración. Ensayo. Cohesión grupal.
Áreas Información. Asimilación. Role-play. Socialización.

El uso de estos juegos en sesiones de grupo supone una situación


propicia para la aplicación de refuerzos sociales, el entrenamiento
de habilidades sociales, la inhibición de la conducta, etc.
Estos juegos terapéuticos pueden ser una herramienta de gran
utilidad en la rutina terapéutica cotidiana, ya que pueden facili-
tar la interacción social (entre pacientes y en la relación terapeu-
ta-paciente). Los participantes en estas sesiones mejoraron su co-
nocimiento de las dificultades, su implicación en la vida cotidiana
y también en el uso de esta información para planificar su día a
día. En algunos casos, los pacientes pueden mostrar un cierto nivel
de resistencia a asumir como ciertas las evidencias que los clíni-
cos aportan sobre el rendimiento del paciente. A veces, llega a ser
realmente sorprendente la capacidad de los pacientes para rebatir
y discutir las evidencias, tratando de explicar mediante excusas el
origen de los errores. En estos casos, puede ser de gran utilidad
el uso de grabaciones de vídeo del paciente durante la realización
de las tareas de interés para, posteriormente, mostrárselas al pa-
ciente para su valoración. Este videofeedback puede ser empleado
para diferentes objetivos. Ayuda a reconocer los puntos débiles, así
como los aspectos conservados, y a detectar discrepancias entre la
sensación espontánea del paciente sobre su propia conducta y la con-
ducta real y objetiva que ha sido grabada. Puede ser muy útil con
aquellos pacientes con los que desea trabajarse la sutileza de las
interacciones sociales o desean analizarse detalladamente situacio-
nes complejas.
Por último, pero muy relevante, el trabajo de la conciencia del
déficit tiende a enfocarse como un aumento del conocimiento de
las dificultades, olvidando las capacidades y potencialidades del
paciente. En muchos casos, el objetivo de la intervención es que
el pacien­te sea capaz de realizar una valoración objetiva sobre su
204 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

propio rendimiento y detectar los puntos débiles, pero siendo cons-


ciente de la importancia de sus capacidades.

5.7. Ayudas externas

El uso de agendas, listados (checklists), libretas de notas y otras


ayudas externas forma parte de las estrategias compensatorias.
Muchas de ellas son utilizadas con éxito para la intervención so-
bre problemas de memoria y la atención. De igual forma, algunas
de estas herramientas también pueden ser empleadas para com-
pensar las dificultades de tipo ejecutivo. El objetivo principal de
las ayudas externas es minimizar el impacto de las dificultades en
la vida cotidiana, sin que se espere una mejoría específica en el
componente ejecutivo alterado. Así, el uso de estas herramientas
puede hacer innecesaria la puesta en marcha de ese componente
ejecutivo sorteando, de algún modo, las dificultades. Se trataría,
por tanto, de la ortopedia de los procesos cognitivos y ejecuti-
vos. Se caracterizan por los siguientes aspectos: suelen implicar
el aprendizaje de una nueva habilidad o una nueva rutina, son
herramientas flexibles y su uso puede ser adaptado a las necesi-
dades específicas de cada paciente, la misma herramienta podría
ser empleada para paliar diferentes problemas de tipo ejecutivo
y algunas han mostrado una cierta capacidad de generalización a
nuevas situaciones.
Este tipo de herramientas incluyen pósits, notas en la nevera,
avisos en el teléfono de las tareas pendientes, uso de agendas físicas
o electrónicas, listas de tareas pendientes, calendarios, grabadoras,
etc. Cualquier elemento disponible puede ser adaptado como ayu-
da externa. Algunos pacientes inician el uso de estas herramientas
de forma espontánea. En estos casos, el clínico debe observar este
uso, que, en un gran número de casos, será perfectamente adecua-
do, si bien algunos pacientes pueden hacer un uso subóptimo de
estas herramientas y el clínico puede ayudar, junto con la familia, a
ajustar mejor su utilización. No debe olvidarse en todo caso que las
estrategias generadas por los propios pacientes tienden a ser mejor
recordadas que cualquiera que le venga impuesta desde el exterior,
por lo que siempre deben ser consideradas en un lugar preferente.
Técnicas específicas de intervención 205

En ocasiones, los pacientes emplean varias herramientas de forma


simultánea, lo que no siempre es una buena idea (especialmente en
pacientes con dificultades de atención y memoria, pero sobre todo
en aquellos con dificultades ejecutivas). De nuevo, el clínico ayu-
dará a concentrar todas estas herramientas en un único recurso si
es deseable (un paciente que lleva varios pósits, un cuaderno y una
agenda, quizá, puede aunar todas ellas en un mejor uso de la agenda
o implementar todo ello en un teléfono móvil, con la posibilidad de
incorporar avisos y alarmas).
Algunos pacientes y sus familias pueden rechazar inicialmente
el uso de estas ayudas externas, debido, sobre todo, a que pueden
interpretarlo como que ya no hay posibilidades de recuperación de
la función perdida. En ocasiones, esto es así y se hace necesaria la
incorporación de las ayudas externas, pero, en otros casos, la ayuda
externa permite centrar los esfuerzos cognitivos en alguno de los
componentes que interesa trabajar. Por ejemplo, un paciente con
dificultades de organización del tiempo se beneficiará del uso de la
agenda en dos aspectos: por un lado, se reducirán sus dificultades de
control del horario si emplea adecuadamente la agenda y, por otro,
cada vez que organice la agenda, estará reentrenando esas funcio-
nes alteradas. Véanse algunos ejemplos.

5.7.1. Uso de listados (checklists)

El uso de un listado puede ser aplicado a diferentes alteraciones.


Algunas personas las emplean para controlar su impulsividad. Por
ejemplo, escribiendo una lista de tareas pendientes, pueden pensar
mejor el orden en el que realizarlas y hacer una adecuada prioriza-
ción. Para otros, el simple hecho de elaborar estas listas va dando
algo más de tiempo (unos pocos segundos) para pensar en ellas y
reflexionar de un modo ligeramente superior al que harían si no ela-
boraran la lista, lo que podría permitir la generación de alternativas
de respuesta sobre la marcha. Otras personas necesitarán la lista
para poder revisar y manipular mucha información simultáneamen-
te (por dificultades de memoria operativa). Incluso el uso de listas
puede ayudar a descargar la memoria de las tareas pendientes, lo
que facilitará un mejor control de los procesos de ansiedad y una
206 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

liberación de los recursos atencionales y de memoria para la reso-


lución de otras tareas. En otras ocasiones, las listas pueden incluir
explícitamente el objetivo específico que ha de alcanzarse. Incluso
podrían adaptarse aún más, por ejemplo, incluyendo los primeros
pasos para comenzar la conducta, lo que facilitaría su inicio para
el paciente. Además, pueden ser utilizadas en múltiples contextos
y tienen la ventaja de que, socialmente, están muy bien aceptadas.
En el cuadro 5.7, se muestran algunos ejemplos, desde el más senci-
llo para un paciente con leves dificultades (que no requiere claves
complejas porque un simple nombre evoca toda la tarea que debe
realizar) hasta uno más complejo en el que se dan pautas de inicio
de la actividad (ya que, de omitirse, el paciente podría no iniciar la
actividad). La selección del tipo de lista deberá basarse en las nece-
sidades concretas de cada paciente.

Cuadro 5.7.  Ejemplos de listados de tareas


con diferente nivel de complejidad y detalle
Listado de tareas Listado de tareas Listado de tareas pendientes con objetivos
pendientes pendientes con detalles o pautas
Fontanero. Llamar al fontanero. Llamar al fontanero para arreglar la ducha:
pedir un presupuesto previo.
Gas. Pagar el recibo del gas. Pagar el recibo del gas (mes de febrero) en
la sucursal de la calle Arapiles.
Arroz, leche y Comprar arroz, leche y Preparar un postre para una cena de amigos
azúcar. azúcar. con arroz, leche y azúcar.
Carmen. Llamar a Carmen. Felicitar a Carmen por su cumpleaños (16).
Jaime. Llamar a Jaime. Recordar a Jaime que revise la declaración
de la renta.
Pediatra. Cita con el pediatra. Pedir cita con el pediatra para la vacuna de
Alejandro (solo en horario de tarde).
DNI. Pedir cita para renovar Pedir cita para renovar el DNI en el 060.
el DNI.
Bombillas. Comprar bombillas de Comprar 2 bombillas de 45 W (que posean
45 W. un casquillo pequeño): pedir el recibo.
Pilas. Comprar pilas para el Comprar dos pilas pequeñas para el mando
mando a distancia de la de la televisión.
televisión.
Técnicas específicas de intervención 207

5.7.2. Neuropage®

Pese a que empieza a ser una ayuda externa algo obsoleta desde
el punto de vista tecnológico, el Neuropage (busca) propuesto por
Barbara Wilson, supuso una revolución en el uso de estas herra-
mientas por la incorporación de equipamientos electrónicos por-
tátiles a la rehabilitación neuropsicológica. Se trata de un busca en
el que los pacientes pueden recibir alarmas en momentos determi-
nados del día, junto con un mensaje de texto que ayuda a iniciar
las acciones programadas. Estas han sido planificadas previamen-
te en un ordenador que envía los mensajes al busca del paciente.
Algunos pacientes conservan un rendimiento cognitivo adecuado
en casi todos los procesos cognitivos, pero, quizá, adolecen de una
dificultad para iniciar conductas o para convertir el pensamiento en
acción. Otros pueden olvidar la realización de algunas tareas (por
dificultades de memoria prospectiva). Todos estos pacientes, pese a
saber qué realizar y cómo hacerlo, necesitan alguien que los avise y
anime a iniciar esas conductas (un familiar o un cuidador). Algunas
herramientas externas como el Neuropage ayudan mucho a los pa-
cientes a realizar las tareas al mismo tiempo que reducen la respon-
sabilidad de una tercera persona en la consecución de los objetivos,
ya que, una vez programadas, el sistema se encarga de avisar pun-
tualmente al paciente. En este caso, el paciente sí recibe un mensaje
de texto con un contenido específico que lo ayuda a reconducir su
conducta. Ese mensaje podría servir como frase mágica, trabajada
previamente con el paciente, que active un plan de acción o esté
vinculada a cualquier cosa de interés, como, por ejemplo, alguno de
los procedimientos metacognitivos de tratamiento ya señalados, y
dispare una cierta conducta (control verbal de la conducta u otro).
También ha sido señalado como relevante el pitido que produce
el Neuropage. Este funciona como activador del sistema atencional,
lo que permite mejorar el inicio de conductas y el mantenimien-
to de la atención durante un cierto periodo de tiempo. Pero ha de
tenerse en cuenta que algunas personas muestran una tendencia
a habituarse ante la aparición repetida de un estímulo, por lo que
habrá que valorar la efectividad de esta cuestión o, incluso, la posi-
bilidad de cambiar el sonido con una cierta frecuencia para evitar
este problema y mantener el efecto generador de alerta. Quizá, hoy,
208 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

suene obsoleto, pero el uso de este sistema fue muy novedoso cuan-
do surgió y supuso los primeros pasos en el uso de la tecnología y la
realización de investigaciones que mostraron su efectividad.

5.7.3. Uso de la agenda

La agenda es, posiblemente, una de las herramientas principales


que el neuropsicólogo (y otros clínicos) utilizarán para la rehabili-
tación de las funciones ejecutivas y la memoria. En principio, es un
recurso genérico que no tiene un modo concreto de uso. Se trata
de una herramienta más a disposición del paciente y el clínico para
darle el uso que se ajuste mejor a las necesidades concretas de cada
caso. En algunos casos, podría ser utilizada para organizar el hora-
rio cotidiano en pacientes que tienen dificultades para organizar su
tiempo sobre la marcha y deben seguir pautas bien planificadas. En
otros casos, podría servir para que el paciente dedique un tiempo a
planificar su jornada y las actividades pendientes y que preste aten-
ción a la estructura del día y al paso del tiempo. También podría
ser utilizado para que un paciente aprendiera a establecer objetivos
realistas, planificar el momento del día en el que va a realizarlos
y, posteriormente, que supervise el rendimiento obtenido. En otro
orden de cosas, podría servir para trabajar cuestiones relacionadas
con la memoria episódica o con la memoria prospectiva (muy vin-
culadas ambas con el rendimiento ejecutivo).
La elección del tipo de agenda también puede ser importante.
Desde luego, la aparición de agendas electrónicas incorporadas en
el teléfono móvil o como parte de las cuentas de correo electrónico
(tipo Gmail, Hotmail y otras) a las que acceder desde dispositivos
portátiles u ordenadores convencionales está cambiando el uso que
se hace de estos recursos. Los pacientes pueden aprender a insertar
eventos, fechas de celebraciones relevantes y tareas pendientes y a
planificar el momento de realizar esas conductas. En muchos casos,
es posible que sean los familiares, cuidadores e, incluso, los tera-
peutas los que puedan insertar eventos en esas agendas, de modo
que puedan planificarse externamente las actividades y el paciente
solo tenga que cumplir lo que va avisándole la agenda. El uso de
agendas electrónicas tiene la ventaja de que pueden programarse
Técnicas específicas de intervención 209

también avisos y alarmas, de modo que el paciente puede despreo-


cuparse y no mirar la agenda periódicamente porque se le avisará
puntualmente del momento en el que debe iniciar una tarea concre-
ta. El uso de esta posibilidad debe ser bien valorado porque pueden
existir casos en los que se desee que el paciente sí esté preocupado
por la revisión periódica de la agenda (cuando quieran instaurarse
conductas de control del paso del tiempo, de supervisión de la pro-
pia conducta, etc.). Algo similar puede ocurrir con la herramienta
que da la posibilidad de repetir ese evento semanalmente, mensual-
mente o anualmente. El empleo de la estrategia de repetir en x días,
horas, minutos es, en general, positivo, pero se corre un grave riesgo
en el caso de pacientes apáticos, con dificultades de iniciativa, que
podrán posponer eternamente el inicio de una actividad que, de re-
petirse demasiado, podría generar habituación y el efecto avisador
o de alarma perdería su utilidad. En algunos casos, se recomienda
que no se utilice esa herramienta concreta, ya que su uso puede ser
un marcador de mal pronóstico para la realización de esa actividad.
Otras posibilidades implican el uso de la geolocalización. En es-
tos casos, es viable planificar los eventos cuando el paciente portador
del teléfono geolocalizado llegue o salga de un lugar concreto. Por
ejemplo, en un paciente que debe realizar una llamada de teléfono,
pero no tiene una hora fija para realizarla, es posible introducir un
evento en la agenda tipo “Llamar a la tía Carmen para felicitarla”,
pero no fijar un aviso a una hora, sino al llegar a casa. De este modo,
en cuanto se entre en casa, sonará la alarma recordando la llamada
pendiente. El uso de estas herramientas electrónicas está incremen-
tando las posibilidades de interacción con el paciente, pero, al mis-
mo tiempo, puede situarlo en un lugar excesivamente pasivo, que,
en ocasiones, no es nada deseable. Por lo tanto, habrá que decidir en
cada caso la pertinencia o no de utilizar alguna prestación de estas
herramientas electrónicas.
Por otra parte y siguiendo con la elección del recurso más apro-
piado, algunas personas se beneficiarán del uso de una agenda en for-
mato de papel. Existen múltiples formatos que pueden considerarse:

1. Existen agendas que dedican una página a cada día, otras tienen
la semana completa a la vista (dedicando dos páginas para una
semana). Este aspecto debe tenerse en cuenta en función de las
210 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

necesidades de espacio para escribir que necesite el paciente:


algunos tendrán una letra muy grande (quizá, por dificultades
motoras), otros necesitarán mucho espacio para anotar nume-
rosos detalles y otros se manejarán sin problemas empleando
algunas palabras claves que les indique la tarea planificada.
2. Algunas agendas tienen un horario pautado en el margen iz-
quierdo de la página y otras no. Esto puede ser muy útil para
pacientes con dificultades en el control y manejo del tiempo,
ya que pueden señalar la hora de inicio de la actividad y la
hora de finalización estimada (algo que, posteriormente, po-
dría supervisar y corregir si también está trabajándose con la
conciencia del déficit).
3. En algunos casos, existe un espacio en blanco en la parte in-
ferior para hacer anotaciones y observaciones, que puede ser
de utilidad, pero también puede convertirse en un distractor.
Este espacio se emplea para anotar ideas generales que deben
tenerse presentes, frases motivadoras, recordatorios más ge-
néricos sobre cómo enfrentarse a las tareas, etc.
4. Desde luego, el tamaño y aspecto físico de la agenda también
es relevante y, de hecho, puede ser utilizada como cualquier
otro elemento que permita transmitir una cierta imagen al
paciente (una agenda de cuero oscuro más formal, de colo-
res más vivos y juveniles, personalizada con fotografías, etc.).
Estas agendas pueden incluir unas primeras páginas con da-
tos personales del paciente que él pueda consultar periódica-
mente o siempre que lo necesite. También pueden incorporar
una página donde vaya colocándose el horario semanal, con
las sesiones de rehabilitación o las actividades deportivas o
sociales que tenga planificadas con un horario fijo semanal,
etc. Es decir, el grado de personalización de este recurso pue-
de ser extraordinario. En definitiva, habrá que elegir el mode-
lo y formato pensando en el uso que va a darse en cada caso.

El uso de teléfonos móviles con múltiples aplicaciones se ha


convertido en una herramienta imprescindible en el día a día de la
rehabilitación neuropsicológica. Cada vez ofrecen más prestaciones
y el trabajo conjunto entre diferentes profesionales (al menos neu-
ropsicólogo, terapeuta ocupacional y logopeda) facilitarán la opti-
Técnicas específicas de intervención 211

mización de su uso. El empleo de alarmas no solo para despertarse


por la mañana, sino para recordar conductas como el aseo personal,
la preparación del desayuno, no olvidar mirar por la ventana para
ver qué tiempo hace, etc. Mediante la geolocalización, podrán esta-
blecerse otros recordatorios, por ejemplo, comprar el pan justo al
pasar por delante de la panadería.
El seguimiento de pautas de medicación también puede verse
muy facilitado por medio de aplicaciones para el móvil. En oca-
siones, el uso del móvil puede ser empleado solo temporalmente
para ir pasando progresivamente la responsabilidad de controlar la
conducta al propio paciente. Todo este avance tecnológico será op-
timizado a lo largo de los próximos años, y el desarrollo de nuevos
elementos que forman parte del atuendo habitual (relojes inteli-
gentes, ropa inteligente, etc.) permitirá la mayor adaptación de las
ayudas externas a las necesidades concretas de cada paciente. De
igual forma, permitirán conseguir una gran cantidad de datos sobre
el comportamiento de los pacientes (supervisión de alta frecuen-
cia), lo que contribuirá a aumentar la calidad de las investigaciones
y el conocimiento que se derive de ellas.

5.8. Modificación de conducta en rehabilitación

La modificación de conducta y las terapias de conducta pueden ayu-


dar en la instauración o eliminación de determinadas conductas. Es
posible entender la rehabilitación cognitiva como un proceso en el
que el paciente con una lesión cerebral debe aumentar la frecuencia
de aparición de conductas adaptativas (como el uso de una agen-
da para compensar las dificultades de organización del tiempo) o
para disminuir la probabilidad de aparición de otras desadaptativas
(reducir la aparición de respuestas perseverativas). Así, pueden em-
plearse las técnicas de modificación de conducta como parte de las
estrategias disponibles para la rehabilitación. En las técnicas de
modificación de conducta, se incluyen el condicionamiento clásico,
el condicionamiento operante y el aprendizaje vicario. Todos ellos
tienen en común el análisis y la manipulación de la asociación entre
los estímulos y las respuestas de los pacientes, incluyendo las con-
secuencias de estas en forma de estímulos reforzantes o aversivos,
212 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

con el objetivo de aumentar las conductas deseables y eliminar las


no deseadas.
Pese a que estos principios pueden ser aplicados a todas las situa-
ciones en las que media el aprendizaje, lo cierto es que la modifica-
ción de conducta se aplica en el ámbito del daño cerebral fundamen-
talmente para la intervención en alteraciones del comportamiento,
tales como irritabilidad, agresividad, desinhibición y otras conductas
no deseables. Estas son muy frecuentes en pacientes con afectación
en las cortezas prefrontales y la modificación de conducta puede ser
de utilidad para el control de comportamientos impulsivos (en pa-
cientes desinhibidos), para instaurar hábitos y rutinas (en pacientes
disejecutivos) y para intentar reforzar patrones de comportamiento
(en pacientes apáticos). Corresponderá al clínico discernir las causas
del comportamiento y el procedimiento más adecuado para interve-
nir en cada caso observando las siguientes cuestiones. Las conduc-
tas no suelen ocurrir de forma aleatoria y pueden estar relaciona-
dos con algunos estímulos que las preceden y otros que las siguen.
Algunos comportamientos tienen un propósito o sirven para algo,
mientras que otros pueden ir dirigidos a cambiar una situación del
entorno que les resulta incómoda o indeseable, por lo que, tras las
apariencias, puede haber una intención comunicativa. Hay que tra-
tar de entender la función de una conducta, más que ceñirse a las
características de ese comportamiento. Para intentar el cambio de
una conducta, hay que intentar conocer y comprender su intención
y su propósito.
Las intervenciones conductuales se basan en la identificación de
estímulos desencadenantes de una conducta y los patrones de re-
fuerzo que los mantienen. Mediante el desarrollo de planes estruc-
turados de refuerzo y castigo, intentan modificarse esos patrones de
conducta e instaurar otros más adaptativos para situaciones concre-
tas, con la esperanza de que, al darse determinados estímulos y con-
tingencias, algunos comportamientos vayan desapareciendo y otros
aumentando su frecuencia de aparición. Como norma general, es
mejor aumentar las respuestas deseables que, simplemente, inten-
tar disminuir las indeseadas y, por supuesto, suele ser más efectivo
el control de las conductas que preceden al comportamiento (y lo
provocan) que la intervención sobre las consecuencias del compor-
tamiento. Los pasos a seguir podrían ser los siguientes:
Técnicas específicas de intervención 213

–– Identificar las conductas objeto de tratamiento: es necesario


establecer una medida de frecuencia o intensidad, que ser-
virá de línea base para el inicio del tratamiento. La conducta
objetivo debe ser definida con claridad, de forma explícita,
concreta y cuantificable. Algunas conductas pueden ser pro-
blemáticas por exceso o por defecto (cuadro 5.8).

Cuadro 5.8.  Ejemplos de conductas problemáticas


Déficits conductuales Excesos de conducta
–– Pérdida de iniciativa. –– Agitación.
–– Apatía. –– Deambulación.
–– Pérdida del impulso o motivación. –– Inquietud.
–– Pérdida de la comunicación –– Ira y agresividad.
y el movimiento. –– Impulsividad y desinhibición.

–– Identificar los antecedentes: son los factores que aparecen an-


tes de la conducta y la provocan. Se trata de identificar la situa-
ción o estímulo concreto que ocurrió inmediatamente antes
del inicio del comportamiento problemático (o deseado). Pue-
den ser estímulos como ruidos, presencia de objetos o perso-
nas, frases concretas, etc. También la realización de conductas
concretas puede ser un disparador de otras conductas (el aseo,
la comida, tareas cognitivamente demandantes, etc., en las que
el paciente puede tener dificultad, lo que dispara conductas
indeseadas). La fatiga es especialmente relevante en este ám-
bito, por lo que debe ser observada de forma específica, sobre
todo en determinados momentos del día cuando el cansancio
es más frecuente. Algunos de estos desencadenantes pueden
ser manifiestos y otros encubiertos, más difíciles de detectar
(cognitivos o fisiológicos).
–– Identificar las consecuencias: se trata de observar la experien-
cia del paciente inmediatamente después de haber ocurrido
la conducta, que suelen estar relacionadas con el aumento
o disminución de la frecuencia de aparición de la conducta.
Algunas consecuencias serán observables, como expresiones
214 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

faciales en otras personas, respuestas verbales u otras accio-


nes en respuesta al comportamiento del paciente. En el cua-
dro 5.9, se describen los tipos de consecuencias.

Cuadro 5.9.  Tipos de refuerzo y castigo


Objetivo Se da algo al paciente Se quita algo al paciente
Aumentar la frecuencia de Refuerzo positivo (en el Refuerzo negativo (en el
aparición de la conducta. que el sujeto recibe una que desaparece algo desa-
recompensa al realizar la gradable o aversivo al reali-
conducta). zar la conducta).
Disminuir la frecuencia de Castigo positivo (en el que Castigo negativo (en el
la aparición de la conducta. se presenta aversivo tras la que suele eliminarse algo
aparición de la conducta). agradable o deseado por el
sujeto tras la emisión de la
respuesta).

–– Identificar tipos de refuerzos: siempre deben ser significativos


para el paciente. Existen refuerzos primarios (comida, bebida,
sexo), secundarios (elogios, actividades deseadas, juguetes, etc.)
y generalizados (que permiten el acceso a otros refuerzos: dine-
ro o fichas). También pueden ser refuerzos tangibles (carame-
los, juguetes, etc.), reforzadores de la actividad y reforzadores
sociales (los más potentes habitualmente). Algunos refuerzos
serán externos (cuando los aplica alguien distinto a quien los
recibe), o autoaplicados (cuando el propio paciente es quien se
los administra).

En el trabajo con pacientes con lesiones cerebrales, es necesa-


rio identificar también factores cognitivos que pueden influir en la
aplicación de los programas de intervención, como problemas de
atención o memoria. Además, es necesario valorar los recursos dis-
ponibles en el entorno del paciente para implementar el programa,
sobre todo si los familiares y cuidadores están implicados en el cum-
plimiento del programa o su aplicación no va a ser consistente (lo
que socavaría el éxito del programa). En este ámbito, es muy impor-
tante que los clínicos y el resto del equipo estén muy implicados en
Técnicas específicas de intervención 215

el mantenimiento de los programas y sean capaces de reforzar las


conductas apropiadas mientras se extinguen las no deseadas.
A continuación, se describen al detalle las técnicas más frecuen-
tes para la instauración de conductas:

–– El uso de claves e instigación de la conducta: incluye las so-


licitudes verbales explícitas para que el paciente realice una
conducta. También pueden emplearse otro tipo de claves para
el inicio de las conductas. En este sentido, el mejor procedi-
miento es el que emplea cada clave para generar una conducta
concreta y no asociar una misma clave con varias ­conductas,
ya que podría interferir en el objetivo deseado.
–– Moldeamiento: consiste en el reforzamiento de las aproxi-
maciones sucesivas a la conducta que quiere instaurarse. Es
de gran utilidad, sobre todo, cuando la conducta que desea
instaurarse no está en el repertorio conductual del pacien-
te. También es útil cuando la conducta que el paciente está
realizando no se parece a la conducta objetivo y hay que ir
reforzando las aproximaciones a la conducta deseada. Por
esta razón, es siempre más fácil empezar los programas de
modificación de conducta con respuestas que ya tenga adqui-
ridas el paciente. Además, es preferible empezar con aquellas
conductas que más rápidamente alcanzarán el éxito. En todo
caso, el clínico empleará instigadores (verbales, visuales y fí-
sicos) para promover el acercamiento a la conducta objetivo.
–– Desvanecimiento: se basa en la desaparición progresiva de las
claves y ayudas que se dan al paciente para que realice la
conducta deseada. Al inicio, se dan al paciente todas las cla-
ves que va a necesitar para alcanzar la meta, si bien, a medida
que va realizando correctamente la conducta deseada, van
reduciéndose paulatinamente las ayudas externas que recibe.
–– Encadenamiento: se emplea cuando hay que enseñar a un pa-
ciente una secuencia completa de acciones que deben ser reali-
zadas en un orden concreto. En el encadenamiento hacia delan-
te, el clínico enseña al paciente el primer paso de la secuencia
y va indicando verbalmente cuáles son los pasos siguientes
repitiéndolos hasta que se ha automatizado la realización de
la tarea. Por el contrario, en el encadenamiento hacia atrás, el
216 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

clínico ayuda al paciente a hacer toda la secuencia y empiezan


a retirarse las claves y ayudas empezando por el último paso.

Existen técnicas más apropiadas para la instauración de compor-


tamientos deseables, como el uso de una agenda, una grabadora, un
comunicador o conductas socialmente apropiadas; mientras que otras
técnicas son más apropiadas para la eliminación de conductas inde-
seadas, por ejemplo, si es necesario disminuir la aparición de conduc-
tas disruptivas o desadaptativas, como la ansiedad, el miedo, la baja
autoestima, etc. En el cuadro 5.10, se recogen algunas de las técnicas
principales. Aunque, en algunas ocasiones, estas técnicas de modifica-
ción de conducta han sido criticadas y han tenido alguna connotación
negativa, prácticamente, todas ellas forman parte del día a día de to-
dos los individuos. Por ejemplo, el coste de respuesta está presente en
la retirada de puntos del carné de conducir, el sueldo a fin de mes es
un programa de refuerzo de intervalo fijo, el modelado se emplea en
el ámbito educativo constantemente, etc.

Cuadro 5.10.  Procedimientos habituales en modificación de conducta


Técnicas para potenciar o mantener Técnicas para reducir o eliminar conductas
conductas (dirigidas a aumentar la (dirigidas a disminuir la probabilidad
probabilidad de aparición de una conducta) de aparición de una conducta)
–– Encadenamiento. –– Reforzamiento diferencial de tasas
–– Desvanecimiento de claves. bajas.
–– Modelado. –– Reforzamiento diferencial de otras
–– Programas de refuerzo. conductas.
–– Técnicas de resolución de problemas, –– Reforzamiento de conductas
incompatibles.
autoinstrucciones y otras técnicas
–– Coste de la respuesta. Programas
metacognitivas. de economía de fichas.
–– Tiempo fuera de reforzamiento.
–– Saciedad del refuerzo.
–– Sobrecorrección de los errores.
–– Programas de extinción.
–– Control de estímulos.
–– Contratos de contingencias y contratos
conductuales.
–– Otras técnicas aversivas
y de condicionamiento clásico.
Técnicas específicas de intervención 217

El uso de tablas de registro de comportamientos es de gran uti-


lidad por varios motivos. Por un lado, permiten el establecimiento
de una línea base para saber exactamente cuántas veces se realiza
la conducta que quiere cambiarse. Al mismo tiempo, facilitan la
toma de conciencia del paciente del número de veces que realiza
la conducta y de la intensidad de ese comportamiento. Además, en
el ámbito de la rehabilitación de las funciones ejecutivas, obliga a
la autoobservación, lo que, por extensión, facilitará el estableci-
miento de otros objetivos en el programa de tratamiento.
Las técnicas de modificación de conducta se han mostrado úti-
les en pacientes que no responden a otros tipos de intervención, in-
cluyendo aquí a los pacientes con máximos niveles de gravedad. La
investigación ha mostrado que un procedimiento que incluye el uso
de instrucciones y refuerzos para mejorar la capacidad de supervi-
sión de los pacientes y, de este modo, reducir los comportamientos
inadecuados. En general, se emplea una combinación de refuerzo de
conductas deseadas (con una economía de fichas) y extinción de las
no deseadas (mediante tiempo fuera). Para el éxito del programa, es
necesaria una alta implicación del personal que tiene contacto con el
paciente (auxiliares, enfermeras, monitores, familiares, etc.), así como
una consistencia en la aplicación del programa de conducta. En oca-
siones, es necesario aplicar, junto con el programa de modificación
de conducta, algún procedimiento de intervención más dirigido al
contenido del pensamiento del paciente. La idea fundamental es que
la conducta y las emociones vienen determinadas por cómo el indi-
viduo percibe e interpreta las diferentes experiencias. Por lo tanto, la
reestructuración cognitiva trataría de modificar esos pensamientos,
de modo que resulte en un cambio del comportamiento y de las emo-
ciones del sujeto. Existen indicaciones de su utilidad en la mejora
de la actitud de los pacientes hacia la rehabilitación, aumentando la
motivación y reduciendo la hostilidad y la ansiedad. Los programas
de reestructuración cognitiva obtienen unos resultados discutibles.
Estas intervenciones pueden ser útiles para trabajar aspectos moti-
vacionales y la implicación del paciente, pero lo más probable es que
sean los planes de modificación de conducta los que cambien el com-
portamiento y no tanto la intervención cognitiva.
En cuanto a la efectividad de estos procedimientos, los resulta-
dos más relevantes indican que la modificación de conducta que se
218 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

basa en el conductismo radical resulta más efectiva para los tras-


tornos conductuales que las técnicas cognitivas. Dentro de estas
técnicas conductuales, destacan el sistema de fichas, la extinción
y, sobre todo, el coste de respuesta, que parece particularmente
eficaz en sujetos con afectación ejecutiva. Pese a estos resultados,
siempre ha de valorarse cuál es el programa más apropiado para
cada paciente en concreto, teniendo en cuenta que los programas
basados en refuerzos siempre son preferibles a aquellos que están
fundamentados en castigos.
Existen también programas más específicos a disposición de los
clínicos para situaciones particulares. Por ejemplo, en algunos casos,
no desea aumentarse o disminuirse una conducta, sino enseñar al
paciente en qué contextos esa conducta es deseable y cuáles no lo
es. En este caso, el tratamiento de elección sería un entrenamiento
en discriminación, que enseñaría al paciente a detectar claves socia-
les que indicaran que su conducta es apropiada (estímulos discrimi-
natorios que indican que el refuerzo está disponible). Otro ejemplo
son los programas de inhibición recíproca, en los que embarcarse en
una conducta es incompatible con la realización de otra indeseada.
Una posible aplicación de este sería en el caso de un paciente que
no para de insultar o escupir a los miembros del equipo de enferme-
ría, en la que, si se le da algo de comer o de beber, que sea deseado
por él (lo que permitiría la disminución de la conducta y el inicio de
un programa de refuerzo de conductas alternativas). En el ámbito
del daño cerebral, es común que se empleen tareas distractoras y
reforzantes para los pacientes que son incompatibles con la reali-
zación de alguna conducta disruptiva. En estos casos, hay que tener
cuidado de que, en vez de reforzar una conducta alternativa, esté
reforzándose la propia conducta desadaptativa si el paciente, final-
mente, consigue lo que desea.
Por último, es preciso señalar que, pese a su eficacia, existen si-
tuaciones que aún suponen un reto importante para las técnicas de
modificación de conducta aplicadas a las lesiones cerebrales. En este
caso, destacan los problemas de apatía, ya que las técnicas de modifi-
cación de conducta parecen más efectivas cuando tratan de eliminar-
se o disminuirse conductas disruptivas que aparecen por exceso que
cuando su objetivo es implementar el repertorio conductual de los
pacientes y que mejore su conducta autoiniciada.
Técnicas específicas de intervención 219

5.9. Otros procedimientos de intervención


y áreas de interés

5.9.1. Psicoterapia en pacientes neurológicos

Juan Manuel Muñoz Céspedes siempre dice que “antes de ser neu-
ropsicólogos, somos psicólogos”. De este modo, todas las técnicas
que forman parte de la formación básica como psicólogos deben ser
incorporadas al proceso rehabilitador de estos pacientes. Una vez
más, surge la necesidad del trabajo conjunto de diferentes profesio-
nales para maximizar las posibilidades de éxito en el tratamiento
de un paciente. La psicoterapia debe formar parte de un programa
holístico de rehabilitación de pacientes neurológicos. En ocasiones,
su función ha estado vinculada a la toma de conciencia de las difi-
cultades, pero, progresivamente, ha ido abordando cuestiones más
típicas de una psicoterapia convencional en personas sin lesión ce-
rebral, como el tratamiento de la ansiedad, la ira, la frustración, los
sentimientos de pérdida y otras reacciones emocionales asociadas
a la nueva situación tras el diagnóstico o la lesión.
Los objetivos están relacionados, generalmente, con la acepta-
ción de la situación, el establecimiento de metas realistas y significa-
tivas para el paciente, la instauración de estrategias de afrontamien-
to más adaptativas, el fortalecimiento de la autoestima, el manejo
de las emociones y el mantenimiento de la estabilidad emocional a
largo plazo. No está claro el beneficio de un abordaje psicoterapéu-
tico en todos los pacientes con lesiones neurológicas. Sin embargo,
existen evidencias de que, al menos en pacientes leves y moderados,
su efecto puede ser beneficioso. De hecho, en el caso de las lesiones
de carácter leve, puede que la única intervención necesaria sea la
psicoterapéutica (en traumatismos leves), pero, como norma gene-
ral, acompañará a una intervención más amplia que incluya otros
componentes cognitivos. También la psicoterapia puede tener un
carácter preventivo para tratar de minimizar la sintomatología que
pueda ocurrir en el futuro, lo que dota al paciente de las estrategias
adecuadas de afrontamiento.
Una lesión cerebral afecta a las relaciones sociales, al funcio-
namiento vocacional e, incluso, a cambios en el poder adquisitivo.
Hay áreas que deben ser, al menos, valoradas como, por ejemplo,
220 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

identificar las antiguas expectativas para la propia vida (que pue-


den verse gravemente afectadas y generarán un grave sentimiento
de pérdida), comprender y aceptar cómo la lesión ha introducido
cambios en la vida, la autoestima y las valoraciones que el paciente
hace de sus propias dificultades y capacidades y, en general, las re-
acciones emocionales ante la nueva situación. En algún momento
del proceso, los pacientes tomarán conciencia de que los objetivos
que tenían previamente establecidos posiblemente nunca vayan a
ser alcanzables.
Hay momentos a lo largo del proceso de rehabilitación que
pueden ser especialmente delicados y deben ser considerados en
este abordaje psicoterapéutico. Por ejemplo, el momento del alta
hospitalaria y el paso al domicilio, el momento de reincorporarse
a un puesto de trabajo (un arma de doble filo, ya que, aun sien-
do deseable, posiblemente, exponga al paciente a situaciones de
fracaso o sensación de bajo rendimiento), el momento del alta
en el tratamiento, etc. Además, existen algunas ideas que son re-
currentes en los pacientes con una lesión cerebral, las cuales se
encuentran recogidas en el cuadro 5.11.
En el momento de la intervención, debe incluirse una escucha
activa, educación sobre lo ocurrido, entrenamientos en relajación,
normalización de las dificultades, evitar la estigmatización, etc. Al-
gunos abordajes de tipo cognitivo-conductual y con un componente
de psicoeducación se han mostrado eficaces para disminuir la irrita-
bilidad de los pacientes, pero moderadamente efectivos con la au-
toestima, la ansiedad, la depresión y en el grado de conciencia del
rendimiento.
Mediante la intervención con técnicas de mindfulness (véase
una descripción detallada en el apartado 5.9.4), se han conseguido
resultados positivos en la salud mental para los síntomas depresivos
y para la mejora de la percepción de estrés en personas que han
sufrido lesiones cerebrales traumáticas. También los principios de
intervención sistémicos son de gran utilidad en este ámbito, tanto
aplicados al paciente como, desde luego, a la familia. De lo que no
cabe duda es de que el paciente debe tener un lugar donde poder
comentar sus sensaciones, inquietudes, miedos, etc., sin sentirse juz-
gado. El simple hecho de sentirse escuchado puede tener un gran
valor.
Técnicas específicas de intervención 221

Cuadro 5.11.  Otras intervenciones psicológicas en pacientes con lesión cerebral


–– Pensamientos y sentimientos tras la lesión o el diagnóstico.
–– Respuestas y reacciones naturales (y normalizadas) ante la situación vivida.
–– Reacciones desproporcionadas o mantenidas en exceso (que sí exigirán un abordaje
específico).
–– Miedos comunes: a la repetición de un accidente o recaídas, a las caídas (por dificultades
de deambulación), a ser una carga para otros (familia), al efecto de la lesión sobre el
resto de la familia, a la pérdida de poder adquisitivo, a ser abandonado por la pareja
o familia, inseguridad por el futuro, a los plazos de evolución, a un pronóstico a largo
plazo, vulnerabilidad, etc.
–– Trampas del pensamiento: pensamientos automáticos no basados en la realidad y poco
objetivos que se repiten de forma pseudoobsesiva. Solo porque los pacientes piensen
en algo, no significa que sea cierto, pero ellos pueden situarlo en un lugar central de su
vida. Por ejemplo, un paciente que se queja de problemas de equilibro (posiblemente
reales), pero con un coste emocional muy elevado. La realidad muestra que estas
dificultades no le impiden montar en bicicleta, esquiar, hacer deporte, deambular con
normalidad por la montaña, etc.
–– Pensamientos todo o nada. Las cosas no son blancas o negras. Ni los pacientes hacen
todo mal ni todo bien. Es necesario buscar un equilibrio objetivo.
–– Pensamientos del tipo debería..., que indican al paciente, de forma equivocada, lo
que debería poder hacer pasado cierto plazo de tiempo. Estos plazos los establece
el paciente (y, a veces, su entorno) de forma arbitraria y poco fundamentada. Por
ejemplo: “Ya debería estar conduciendo”, “Ya debería volver a trabajar”, “Ya debería
estar caminando”, “Este ejercicio es muy fácil y debería hacerlo bien”, etc.
–– Evitación de situaciones. Se trata de simples conductas de evitación que obtienen
un refuerzo negativo, pero que van aislando progresivamente al paciente y reducen
la calidad de vida. Hay que incorporar al paciente a situaciones desafiantes, pero
ajustadas a sus posibilidades de éxito, y deben ser reforzantes.

En relación con la falta de conciencia de las limitaciones, ya fue-


ron revisados algunos métodos de intervención. Sin embargo, no
debe olvidarse que este abordaje psicoterapéutico debe acompa-
ñar a los procedimientos de exposición, al comparar estimación y
rendimiento, al emplear el videofeedback, etc. El acompañamiento
en el proceso de toma de conciencia parece ser, en la actualidad,
el procedimiento más aceptado, algo muy cercano a lo que puede
ser un abordaje psicoterapéutico. Incluso el límite entre la falta de
conciencia de las limitaciones y la reacción emocional como meca-
nismo de defensa no está bien establecido. Puede que aun la transi-
ción de falta de conciencia hacia la plena conciencia de la situación
222 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

incorpore alguna fase de negación, por lo que, sea cual sea el origen
de la dificultad del paciente, el abordaje psicoterapéutico puede ser
la herramienta más adecuada.
Un aspecto que no debe olvidarse es reducir los síntomas de
victimización. Se corre el riesgo de que el paciente aumente su
dependencia del entorno y afloren sensaciones de dependencia e
incapacidad. Así, hay que devolver al paciente las riendas de su
vida, y que considere que el poder del cambio también reside en
él mismo. Debe facilitarse la autoobservación y hay que ayudarlo
a hacer juicios justos de sí mismo para que aprenda a valorar ob-
jetivamente el propio rendimiento. Hay que revisar las evidencias
existentes a favor y en contra de la idea del paciente. También hay
que ser realista, tan malo es un excesivo negativismo como un op-
timismo desproporcionado. No deben ser excesivamente exigentes
consigo mismos ni laxos con el resto (tampoco a la inversa sería un
juicio justo). Este modo de analizar la realidad puede hacer que el
estrés sea más manejable.
Las intervenciones psicológicas en general (modificación de
conducta y psicoterapias de corte psicodinámico) están demostran-
do su eficacia en el tratamiento de problemas específicos en la po-
blación con daño cerebral adquirido. En la actualidad, es imprescin-
dible ir un paso más allá de la rehabilitación cognitiva tradicional
e incorporar estos componentes psicoterapéuticos como parte del
tratamiento holístico.

5.9.2. Intervención en formato grupal

Ya se ha señalado que la intervención en formato grupal no está


exenta de críticas en algunos entornos. Sin embargo, cuando se em-
plea con unos objetivos claramente establecidos y consensuados
con el paciente, su familia y otros terapeutas, es una herramienta
más que está a disposición del clínico, así que no debe ser rechaza-
da de antemano. No todos los pacientes ni todas las fases de evo-
lución de una enfermedad podrán utilizar el formato grupal, por
lo que su uso debe ser considerado para cada caso individual. No
obstante, debe considerarse que, como norma general, presenta
múltiples beneficios, tales como: proporcionar un entorno seguro
Técnicas específicas de intervención 223

en el que expresar adecuadamente opiniones y emociones, pueden


aplicarse refuerzos sociales para ir ajustando el comportamiento,
permite el aprendizaje vicario, es más ecológico, permite aprove-
char la influencia del grupo y disminuir el coste de los tratamientos,
manteniendo elevados niveles de atención terapéutica. Un grupo
bien estructurado y moderado por un profesional puede potenciar
cambios comportamentales deseados y alineados con los objetivos
globales del programa de rehabilitación de un paciente concreto. El
clínico debe ser capaz de generar objetivos colectivos, además de
los objetivos individuales de cada paciente, e incorporarlos durante
la realización de tareas atractivas.
En relación con las personas que forman el grupo, es importante
considerar que la estabilidad en los miembros de un grupo permite
la cohesión progresiva y la generación de unas relaciones de con-
fianza que facilitarán la consecución de los objetivos. También el ta-
maño del grupo es relevante. En este sentido, las recomendaciones
indican que los tamaños reducidos son más beneficiosos. Los grupos
grandes son más difíciles de manejar, disminuyen las posibilidades
de participación y se corre el riesgo de que aumenten las distraccio-
nes y, por extensión, disminuya la motivación.
Acerca de los contenidos de las sesiones y los objetivos que pue-
den alcanzarse, vale la pena señalar algunos de ellos: entrenamiento
en habilidades sociales, conciencia del déficit, control de los impul-
sos, control de las reacciones emocionales, etc.
Sobre los procedimientos específicos de aplicación, puede se-
ñalarse que, prácticamente, todas las intervenciones descritas a lo
largo del capítulo 4 podrían ser aplicadas en un entorno grupal. Es
cierto que algunas requerirán una adaptación en función del nú-
mero de pacientes del grupo, las características de los mismos, los
recursos materiales disponibles, etc. Además, existen algunos te-
mas que encajar perfectamente para que sean abordados median-
te este enfoque y poder trabajar los aspectos ejecutivos asociados
(comprensión del daño cerebral, de resolución de problemas y goal
management training o GMT, de manejo del estado de ánimo, de
autoestima, de relajación, de comunicación y habilidades sociales,
de control de los impulsos, etc.). Por ejemplo, en un grupo para
el aumento de la iniciativa en conversaciones, puede organizarse
un sistema de fichas que va rotando y el poseedor de la ficha debe
224 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

proponer un tema, el siguiente participante debe iniciar la conver-


sación con una pregunta, el tercero debe iniciar la respuesta y un
posible cuarto participante debe completar esa respuesta. La ficha
va rotando sucesivamente para que todos los miembros del grupo
participen desde todos los roles. Otra posibilidad es dar un número
de fichas a todos los participantes y que, cada vez que alguien in-
tervenga en la conversación, dé una ficha al terapeuta. Al final, el
ganador es el paciente que se quede sin fichas antes.
La planificación de discusiones sobre temas de actualidad, role-
play, el uso de juegos de mesa que promueven la iniciativa, la gene-
ración de alternativas y la interacción (tipo Tabú, Pictionary, etc.),
salidas organizadas fuera del centro de rehabilitación, etc. El tera-
peuta debe gestionar bien los grupos, dar pistas y claves a quien las
necesite y animar a los pacientes a emplear las técnicas que han ido
aprendiendo a lo largo de las sesiones individuales.

5.9.3. Intervención farmacológica

Las evidencias de que las alteraciones ejecutivas pueden ser trata-


das mediante el uso de fármacos son escasas y no concluyentes. No
es el objetivo de esta obra revisar de forma exhaustiva la literatu-
ra sobre intervención farmacológica. Sin embargo, puede señalarse
que algunos trabajos han tratado de estudiar su eficacia tanto de un
modo global sobre el rendimiento del paciente como de un modo
más específico, focalizándose en la mejoría de componentes ejecuti-
vos concretos. Todos los trabajos han tratado de modular dos siste-
mas de neurotransmisión principales, como son el dopaminérgico y
el noradrenérgico. Así, el uso de metilfenidato, que aumenta los nive-
les disponibles de dopamina y norepinefrina, ha mostrado una cierta
mejoría en la capacidad atencional de los pacientes con TDAH, me-
jorando el rendimiento en tareas de memoria operativa y planifica-
ción. Este mismo fármaco ha sido empleado en algunos trabajos con
pacientes con daño cerebral adquirido, mostrando una ligera mejoría
en precisión de respuestas y en la velocidad de las mismas. También
la bromocriptina se ha mostrado de algún modo efectiva para el con-
trol de la conducta, la memoria, la atención y la concentración, dismi-
nuyendo la impulsividad y las respuestas perseverativas. Resultados
Técnicas específicas de intervención 225

similares ha mostrado la amantadina. Sin embargo, estos estudios


han sido realizados con muestras pequeñas o en trabajos de caso úni-
co. Así, el uso de fármacos con el objetivo de mejorar el rendimiento
ejecutivo aún no está suficientemente justificado.

5.9.4. Entrenamiento mindfulness

El entrenamiento mindfulness, y la meditación en general, hace re-


ferencia a una familia de procedimientos de entrenamiento men-
tal diseñados para familiarizar al individuo en el manejo de tipos
específicos de actividad mental. Una de las formas más simples de
meditación consiste en la focalización de la atención de manera sos-
tenida en la respiración, en una secuencia de puntos corporales o,
incluso, en un objeto visual externo (una vela o una imagen). En
el transcurso de este ejercicio atencional, el individuo es instruido
para identificar o etiquetar sensaciones, emociones o pensamien-
tos que puedan interrumpir el ejercicio e, inmediatamente después,
retomar la tarea atencional. En los últimos años, han cobrado rele-
vancia los estudios que evalúan la eficacia de intervenciones mind-
fulness sistematizadas en el tratamiento de las secuelas emocionales
y cognitivas asociadas a distintas enfermedades (véase el programa
de reducción de estrés basado en mindfulness –mindfulness based
stress reduction o MBSR– de Kabat-Zinn, 1990). Existen programas
de entrenamiento breves que se implementan en sesiones de 20 min
durante 5 días, incluso en formato grupal, lo que hace que sean es-
pecialmente viables a la hora de combinarlos con otros formatos
de intervención. La aplicación de este tipo de programas en dife-
rentes poblaciones clínicas ha sugerido una relación directa entre
la práctica de mindfulness y una mejora en la calidad de vida de los
pacientes, así como en aspectos cognitivos específicos como la ac-
tualización de la información en la memoria de trabajo, la memoria
autobiográfica y las mejoras en la flexibilidad cognitiva, en la capa-
cidad de inhibición de respuestas automáticas y en el rendimiento
en situaciones de planificación y toma de decisiones. El impacto
del entrenamiento mindfulness en las diferentes mejoras cognitivas
parece mediado parcialmente por el efecto de la técnica sobre los
procesos de control ejecutivo.
226 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

Hasta la fecha, se han registrado efectos beneficiosos en el rendi-


miento cognitivo, principalmente en procesos como la atención, las
funciones ejecutivas y la memoria operativa, en el envejecimiento
normal, en pacientes con deterioro cognitivo leve y en fases tem-
pranas de la enfermedad de Alzheimer, en individuos con déficit
de atención por hiperactividad y en víctimas de accidentes cere-
brovasculares. Sin embargo, los programas de entrenamiento breve
parecen insuficientes en la intervención de pacientes graves como
aquellos con daño cerebral traumático.

5.10.  Generalización de los aprendizajes

A lo largo de la presente obra se ha hecho referencia en múlti-


ples ocasiones a la capacidad y necesidad de generalización de los
aprendizajes. No está clara la capacidad de generalizar los aprendi-
zajes establecidos en un área o áreas cognitivas adyacentes y, menos
aún, al funcionamiento en diferentes actividades de la vida cotidia-
na. Tan solo unos pocos estudios muestran generalización más allá
de la tarea entrenada. Esta situación obliga a reflexionar sobre el
modo en el que se realizan estos tratamientos. Si el objetivo es po-
ner a funcionar un proceso cognitivo como funcionaba antes de la
lesión y esto llegara a conseguirse, el trabajo específico en la gene-
ralización no sería necesario. Un proceso cognitivo funcionando co-
rrectamente entraría en juego sin dificultades cuando fuese necesa-
rio. Sin embargo, este no parece ser el caso y, aunque haya mejoría,
siguen existiendo dificultades en múltiples situaciones del día a día.
Quizá, es posible que, en el mejor de los casos, el proceso cognitivo
se haya recuperado y esté disponible, pero no sea disparado por de-
terminados estímulos del entorno real y cotidiano del paciente, de
modo que, en esas situaciones, se disparan rutinas más aprendidas,
impulsivas y menos planificadas. Si este fuese el caso, y parece serlo,
sí se haría necesario dedicar parte del tiempo de tratamiento a la
generalización de los aprendizajes adquiridos en el entorno de una
consulta o un hospital a otros entornos más cercanos al paciente.
La investigación sobre la memoria indica con rotundidad que los
aprendizajes son contextuales y son recuperados con más facilidad
en el lugar y circunstancias en las que fueron aprendidos. Por esta
Técnicas específicas de intervención 227

razón, trasladar la rehabilitación al contexto real del paciente es


algo deseable.
En todos los casos, debe intentarse la generalización de los
aprendizajes desde el inicio de la rehabilitación. Esto ha de hacerse
de un modo explícito, tratando que, cada cosa que se hace en la
sesión, pueda ser aplicada a alguna situación de la vida diaria. Por
ejemplo, imagínese que está trabajando con una tarea de ordenador
para el entrenamiento del control de impulsos. Mientras el paciente
la realiza, ha de poner en marcha los mecanismos y estrategias que
han sido entrenados a lo largo de las sesiones (un entrenamiento
en solución de problemas aplicado a un juego de ordenador como
el Buscaminas). Una vez resuelta con éxito esa tarea, el terapeuta
debe animar al paciente a buscar alguna actividad de su día a día
en la que esté cometiendo ese tipo de errores, una situación con-
creta en la que le ocurre (o una persona con la que rinde peor) y se
le pone como tarea hasta la próxima sesión que ponga en marcha
la misma estrategia compensatoria que sí le ha resultado útil en la
tarea de ordenador. Si es posible, puede completarse con role-play,
modelado, el uso de alarmas y avisadores en el móvil (para que re-
cuerde la tarea y la estrategia a seguir). A continuación, en la sesión
siguiente, se revisará lo realizado en el domicilio y puede propo-
nerse que aplique esa misma estrategia en otro entorno, con otra
persona, etc. Por último, pueden detectarse situaciones en las que la
estrategia no se haya generalizado y hacer un entrenamiento espe-
cífico para ese entorno concreto.
Algunos autores han sugerido tres niveles de generalización
(Kvavilashvili y Ellis, 2004). El primer nivel se corresponde con la
generalización que existe entre dos tareas iguales. El segundo nivel
corresponde con la generalización que se produce entre una tarea
de rehabilitación y tareas que requieren procesos cognitivos simi-
lares. El tercer nivel implica la generalización de lo aprendido en
actividades y funciones no entrenadas. De este modo, debe tenerse
presente que las tareas deben ser significativas para el paciente han
de ser similares a tareas de la vida real y que la mejoría en las ta-
reas entrenadas debe suponer una mejoría en la vida cotidiana del
paciente (generalización del laboratorio a la vida diaria). Por todo
ello, debe trabajarse la generalización en todos los ámbitos de la
intervención e, incluso, es posible que deba ser incorporado como
228 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

un apartado más en el programa de tratamiento. Sin duda, estas


cuestiones acerca de la generalización de los aprendizajes estableci-
dos se encuentra en la base de un programa de rehabilitación eficaz.

Cuadro resumen

En el presente capítulo, se sugiere que las intervenciones tengan un


carácter transdisciplinar, consideren las relaciones entre lenguaje y fun-
ciones ejecutivas e incorporen como un aspecto relevante el abordaje
de las habilidades sociales y las relaciones interpersonales. Así, el traba-
jo coordinado entre, al menos, el logopeda y el neuropsicólogo se hace
imprescindible para el abordaje completo de estas dificultades.
Es posible intentar un entrenamiento directo del mecanismo cogni-
tivo afectado, asumiendo que la puesta en marcha de un componente
cognitivo hará que este mejore e, incluso, que mejorara en otras tareas
similares, si bien el impacto de este tipo de intervenciones parece limi-
tado. En todo caso, es posible utilizar estas situaciones de rehabilitación
de un modo más amplio, por ejemplo, para realizar un entrenamiento
en estrategias metacognitivas, aprender a distribuir los recursos aten-
cionales, practicar el control verbal de la conducta o ajustar la velocidad
a la que pueden realizarse las tareas sin cometer errores.
A lo largo del capítulo, se revisan algunos de los procedimientos de
intervención más frecuentes, tales como el entrenamiento en supervi-
sión y la detección de errores, el entrenamiento en planificación o el
aprendizaje de pautas para el manejo del paso del tiempo.
De igual forma, se describen procedimientos aplicables en los casos
en los que el reentrenamiento de la función no es posible o es limitado:
modificaciones del entorno, el entrenamiento en habilidades específi-
cas, el entrenamiento en estrategias metacognitivas y, sin duda, el uso
de ayudas externas (como una agenda).
Lo que sí se pone de manifiesto es que los tratamientos deben
ser individualizados e incluir una supervisión cercana e inmediata del
paciente, la aplicación contingente de refuerzos (y castigos) y la per-
manente guía del clínico. En este sentido, las propuestas de Vygotsky
Técnicas específicas de intervención 229

acerca de la zona de desarrollo próximo y el andamiaje se consideran


centrales para la estimulación de los procesos cognitivos en este con-
texto. Además, habrá que dirigir al paciente hacia las consecuencias
de su conducta para mejorar la conciencia del problema. El paciente
debe poder repetir las tareas realizadas y las habilidades adquiridas a lo
largo de las próximas sesiones y, por supuesto, con su familia y entorno,
donde esa habilidad ha de ser utilizada. La práctica permite que se me-
jore el rendimiento en esa habilidad entrenada, pues se aprende por
repetición y por ensayos sucesivos; lo que también es relevante en el
campo de la rehabilitación. No puede pensarse que, como el paciente
ha practicado unos minutos con el clínico en la sesión, ya ha adquirido
una habilidad o es capaz de implementar una estrategia.
Por último, se revisan algunos aspectos que han de tenerse en cuenta
en el programa de rehabilitación, como la posibilidad de emplear técnicas
psicoterapéuticas, sesiones en formato grupal o la colaboración con un
psiquiatra para la administración de una terapia farmacológica.

Exposición de un caso clínico

Una vez establecidos los objetivos, se inicia el proceso de rehabilitación.


Así, durante una primera fase de tratamiento, se realizaron tareas de
papel y lápiz y ejercicios de ordenador que permitieron ir mejorando
la conciencia de su propio rendimiento e ir dando pautas de mejora
(introduciendo, sobre todo, un entrenamiento en autoinstrucciones).
A lo largo de las sesiones, fue observándose una cierta mejoría en
los diferentes componentes ejecutivos que fueron trabajados, si bien,
más allá de esta mejora, pudo observarse cómo su rendimiento mejo-
raba considerablemente con las pautas externas que aportaba el clínico.
Por esta razón, se hizo un entrenamiento en autoinstrucciones; al princi-
pio, con mucha supervisión externa, pero, progresivamente, fue contro-
lado por el propio paciente.Todos los días que acudía a sesiones (3 días
por semana), se establecían pequeñas tareas que debía realizar en el
domicilio: una vinculada a las tareas de reentrenamiento que se habían
desarrollado en la sesión (buscando la generalización de lo aprendido) y
otra relacionada con el entrenamiento en autoinstrucciones que estaba
centrada en uno de los miembros de su familia, con la que convivía.
Además, fueron incorporándose pequeños objetivos circunstanciales
230 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

relacionados con los acontecimientos de la vida cotidiana. La mayoría


de ellos ocupaban parte de la sesión, pero este hecho no impedía que
se mantuvieran los objetivos previamente establecidos.
El tratamiento se mantuvo durante unos cuatro meses. Posterior-
mente, existió la posibilidad de que retomara los estudios universita-
rios. En ese momento, fue necesario intervenir en nuevas situaciones y
se establecieron nuevos objetivos:

–– Ansiedad ante la reincorporación al entorno universitario.


–– Generalización de los avances conseguidos en las interacciones
sociales al ámbito de la universidad.
–– Incorporación de un entrenamiento en habilidades sociales, el
cual incluyó un aumento de la conciencia sobre el egocentrismo
que lo caracterizaba; un entrenamiento en la detección de claves
sociales, detección e interpretación de expresiones faciales, y un
entrenamiento dirigido a mejorar su capacidad para interpretar
mejor las ideas de los interlocutores (teoría de la mente).

Para alcanzar estas metas, decidió comenzarse un entrenamiento en


técnicas de respiración y relajación (se consideró que podría ser de uti-
lidad para este momento y para diversas situaciones futuras). En cuanto
a las interacciones sociales, empezó a establecerse una tarea en cada
sesión que debía ser implementada en el contexto de la universidad. Por
ejemplo, el paciente solía participar activamente en todas las clases, con
preguntas frecuentes, comentarios ante los contenidos que iba transmi-
tiendo el profesor, etc. El paciente pudo detectar que eso generaba un
cierto malestar entre los compañeros (algo que también iba siendo tra-
tado mediante psicoeducación, role-play y entrenamiento en autoobser-
vación). Dadas las dificultades para controlar sus participaciones en clase
y el riesgo de pérdida de contactos sociales, se estableció que solo podía
participar una vez en cada una de las asignaturas diariamente. Unas dos
semanas después, se revisó esta cuestión y aún se consideró un número
demasiado elevado, por lo que se redujo el número de participaciones a
una diaria (este límite fue decidido por el propio paciente tras valorar la
situación con el terapeuta). Así, el paciente no debía decidir si participar
o no, sino, simplemente, dónde gastar su participación cotidiana.
Se redujo la frecuencia de sesiones a dos por semana. El tratamiento
siguió su progreso durante varias semanas, en las que, puntualmente,
Técnicas específicas de intervención 231

iban surgiendo pequeños objetivos que requerían la dedicación de algo


de tiempo: pequeñas situaciones conflictivas saliendo por la noche con
los amigos, ratos de soledad a la hora de la comida en la universidad,
pequeñas dificultades para mantener la atención en los textos que de-
bía estudiar, sensación de un excesivo control por parte de sus padres,
etc. La mayoría de estas situaciones requerían una intervención a me-
dio camino entre lo psicoterapéutico y la aplicación o generalización
de algunas de las estrategias que habían sido aprendidas para resolver
otros problemas. Entre ellos, puede señalarse que la realización de los
primeros exámenes no fue muy exitosa, no tanto por su capacidad
de establecer aprendizajes (realmente su memoria es una de las bases
principales del tratamiento, ya que muestra un rendimiento excelente),
sino por dificultades detectadas en el momento de realizarlos. Esta si-
tuación llevó a consensuar nuevos objetivos específicos para ella:

–– Control de los impulsos en el contexto de los exámenes.


–– Control de las emociones.
–– Adecuar su sensación de rendimiento con el rendimiento real.
–– Control del manejo del tiempo.

Muchas de las habilidades adquiridas hasta ese momento permitie-


ron una solución rápida a estas situaciones, ya que requirió que se apli-
caran procedimientos conocidos a nuevas situaciones. En este sentido, la
capacidad para supervisar su propio rendimiento y la capacidad para el
seguimiento de pautas establecidas contribuyeron positivamente al éxito.

Preguntas de autoevaluación

1. Uno de los componentes no verbales que hay que abordar en el


entrenamiento en habilidades sociales es:
a) La inteligibilidad. 
b) La prosodia. 
c) La fluidez. 
d) El control postural. 
e) La velocidad del habla. 
232 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

2. Entre los excesos de conducta prototípicos en lesiones cerebrales,


se encuentra:
a) La apatía. 
b) La pérdida de impulso. 
c) La falta de iniciativa. 
d) La agitación. 
e) La lentitud. 

3. Entre los procedimientos habituales de modificación de conducta


para la reducción de conductas, destacan:
a) El encadenamiento. 
b) El modelado. 
c) La resolución de problemas. 
d) El desvanecimiento de claves. 
e) El coste de respuestas. 

4. Las modificaciones del entorno tienen como objetivo principal:


a) Recuperar el rendimiento ejecutivo previo a la lesión. 
b) Poner a prueba la recuperación ejecutiva del paciente. 
c) Desencadenar respuestas automáticas para hacer que sea
innecesario el buen funcionamiento ejecutivo. 
d) Instaurar conductas nuevas en el repertorio del paciente. 
e) Desarrollar habilidades específicas en pacientes leves. 

5. El entrenamiento en autoinstrucciones de Meichenbaum y Good-


man tiene como objetivo principal:
a) Recuperar el rendimiento ejecutivo previo a la lesión. 
b) Conseguir el control verbal de la conducta. 
c) Utilizar ayudas externas. 
d) Evitar la repetición como parte del entrenamiento. 
e) Ser implementado en los pacientes más graves. 
Otros aspectos relacionados
con la intervención
6

6.1. Eficacia de la intervención, seguimiento y recaídas

A lo largo de los capítulos previos, han ido señalándose algunas


ideas acerca de la efectividad de las intervenciones sobre las funcio-
nes ejecutivas en cada uno de los enfoques posibles. Pese a ello, vale
la pena revisar algunas cuestiones que deben ser tenidas en cuenta
por los clínicos en el trabajo diario con los pacientes. La eficacia de
estos procedimientos de intervención no está claramente estableci-
da. Es posible recomendar su uso, pero con cierta cautela. Los resul-
tados de la investigación muestran desde una completa ineficiencia
de algunas intervenciones hasta evidentes cambios en la vida coti-
diana de las personas e, incluso, la ralentización de las dificultades
cognitivas en procesos degenerativos. Pero, pese a la inconsisten-
cia de los resultados de muchas de las investigaciones publicadas,
es posible extraer algunas conclusiones en las que sí hay un cierto
acuerdo. Todo lo que pueda medirse debe ser medido. Para valorar
la eficacia de las intervenciones, será necesario observar, al menos,
tres niveles de respuesta. En primer lugar, los cambios en el rendi-
miento evaluados con medidas psicométricas. También se observará
si la tarea entrenada ha mostrado cambios en su rendimiento, pero,
fundamentalmente, se percibirá si los entrenamientos han tenido
un impacto en la vida diaria del paciente y su entorno. La literatura
234 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

suele mostrar cambios en las tareas entrenadas y, en algunos casos,


sobre el rendimiento cognitivo evaluado con test neuropsicológicos
clásicos. Recientemente, ha empezado a prestarse atención al des-
empeño en la vida cotidiana. Estos aspectos guardan una estrecha
relación con el impacto que las intervenciones tienen sobre el défi-
cit, la actividad y la participación (niveles que ya han sido descritos
en capítulos anteriores). A la hora de establecer el impacto de las
intervenciones, podrían considerarse los siguientes aspectos:

–– El tipo de recurso en el que el paciente ha sido tratado (hos-


pitalización, ambulatorio, residencia, centro de día, etc.), ya
que impondrá algunos límites en los objetivos.
–– El grado de independencia adquirida en la vida diaria y la
necesidad de la presencia de un cuidador.
–– Las posibilidades de regresar a un empleo competitivo o éxi-
to en un programa de readaptación profesional.
–– El uso significativo del tiempo libre y el ocio.
–– La naturaleza de las relaciones con la familia y el entorno
más inmediato.
–– La participación en otras actividades sociales.

En la actualidad, no está claramente establecido cómo cambia


la vida cotidiana de los pacientes y su entorno inmediato, pero este
hecho se debe más a la ausencia de estudios que a la existencia de
trabajos que hayan puesto de manifiesto la ineficiencia de los tra-
tamientos.
En relación con este último punto, es importante señalar que,
en el ámbito de la rehabilitación de las funciones ejecutivas (y en el
ámbito de la rehabilitación de pacientes neurológicos en general),
están produciéndose pequeños avances frecuentes, muchos de los
cuales indican qué estrategias son más adecuadas para cada tipo
de paciente y fase de la enfermedad, pero también muestran qué
tipo de estrategias de intervención parecen ineficaces y deben ser
abandonadas por los clínicos. A este respecto, la literatura científica
es una de las mejores herramientas del clínico. El uso de las bases
de datos como Pubmed, PsycINFO, SpeechBITE o PsycBITE, en-
tre otras, debería ser muy frecuente, ya que es donde se encuentran
las evidencias sobre los procedimientos ya investigados. Pese a la
Otros aspectos relacionados con la intervención 235

utilidad de esas bases de datos, el acceso a la información debe fil-


trarse y el clínico tiene que ser capaz de contestar preguntas como
¿el paciente es similar a los del estudio?, ¿es posible ese tratamien-
to en este entorno?, ¿cuáles son los riesgos y los beneficios para el
paciente?, ¿cuáles son los valores y las expectativas del paciente? o
¿encajan con el tratamiento o existen tratamientos alternativos? De
no hacerlo, se corre el riesgo de aplicar tratamientos inadecuados a
pacientes que no los necesitan o que no van a beneficiarse de ellos.
Pese a esto, no debe pararse en el intento por identificar las difi-
cultades del paciente y tratar de intervenir sobre ellas, teniendo en
cuenta que los cambios en la vida cotidiana son el objetivo principal
de los tratamientos.
Además, deben evaluarse todos los componentes ejecutivos
que han sido objeto de tratamiento. Pero no han de obviarse otros
procesos y mecanismos que también pueden verse afectados por
el procedimiento de rehabilitación. Por ejemplo, tomar medidas de
un componente de control de impulsos que ha sido tratado es rele-
vante, pero también lo es ver cómo afecta eso al uso que el paciente
hace del lenguaje, a la cantidad y calidad de las interacciones socia-
les y al bienestar subjetivo que el paciente experimenta al finalizar
el tratamiento. Todo ello puede ilustrar perfectamente el éxito glo-
bal del programa de tratamiento.
Por último, hay que considerar siempre los riesgos y beneficios
de una intervención. En general, se piensa en los efectos benefi-
ciosos de un tratamiento o, en el peor de los casos, en la ausen-
cia de efectos. Existen hallazgos que hacen pensar que algunos
tratamientos pueden tener un efecto deletéreo sobre el paciente.
Por ejemplo, durante el trabajo de información al paciente o su
familia sobre los efectos del daño cerebral, pueden anticiparse
unos problemas para los que, quizá, aún no están preparados, lo
que aumentará los niveles de ansiedad, bajará los niveles de im-
plicación en el tratamiento o, incluso, provocará una sensación de
estigma (ya descrita en otros grupos clínicos, como los pacientes
con psicosis). De este modo, es necesario valorar las intervencio-
nes y ser cuidadoso con la práctica impulsiva y desconsiderada o
descontextualizada de las intervenciones aquí descritas. Es pre-
ciso realizar una evaluación completa por parte de profesionales
y en entornos que sepan dar respuesta a los posibles imprevistos.
236 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

6.1.1. Seguimiento durante el proceso rehabilitador

A lo largo del proceso de rehabilitación, van a encontrarse dificul-


tades y limitaciones. Entre las más frecuentes, puede destacarse la
dificultad del paciente para aprender y aplicar las estrategias com-
pensatorias entrenadas en las sesiones. En algunos casos, esas es-
trategias son aprendidas, pero no se emplean de forma espontánea
en el momento en el que son necesarias en la vida cotidiana o en el
ambiente natural. En otros casos, son las propias dificultades ejecu-
tivas (como los problemas de conducta en pacientes desinhibidos o
la apatía grave que dificulta notablemente el proceso rehabilitador)
las que supongan la principal limitación para el éxito de los trata-
mientos. Sea cual sea la dificultad existente, esta debe ser detectada
con rapidez y ha de valorarse la posibilidad de esquivarla mediante
otros abordajes terapéuticos.
En este sentido, es necesario disponer de un plan de evaluacio-
nes periódicas para evidenciar los avances o retrocesos que muestre
el paciente. Hay que ser eficaces en la medida del éxito o ausencia
del mismo, corrigiendo inmediatamente aquellas variables necesa-
rias para maximizar el éxito del tratamiento. La evaluación conti-
nua ha de incorporar indudablemente las observaciones diarias que
se hacen del paciente en las sesiones (y los ya conocidos modelos
teóricos), que permitirán hacer estas evaluaciones de un modo más
informal. Además, será necesario planificar evaluaciones más es-
tructuradas de forma periódica mediante protocolos que puedan
eliminar el efecto de la práctica y permitan detectar verdaderos
cambios en el paciente.

6.1.2. Recaídas
El proceso de rehabilitación no se extenderá ad infinitum y hay que
plantear el momento en el que una fase llega a su fin para pasar a
una fase siguiente. En realidad, muchos de estos pacientes necesi-
tarán un tratamiento de mantenimiento a largo plazo. Por tanto, y
de forma general, mientras existan objetivos de tratamiento, seguirá
trabajándose con el paciente. En el momento en el que ya no exis-
tan objetivos que conseguir con el paciente, habrá que plantearse
si queda algún objetivo por alcanzar con su familia o con los cui-
Otros aspectos relacionados con la intervención 237

dadores (aprendizaje de pautas de manejo, control de situaciones


conflictivas, etc.). Puede que, por la finalización de los objetivos, sea
necesario pasar a una fase posterior y llegue el momento del alta en
el servicio de rehabilitación. ¿Qué criterios pueden seguirse para el
alta? De acuerdo con Sánchez Cubillo, el alta debe llegar: cuando
se considere que todos los objetivos planteados se han cumplido,
cuando la familia también lo considere así, cuando se presuma que
ya no puede hacerse más o cuando la familia también lo piense así
(o lo entienda).
Además, es muy importante considerar que la familia y el pa-
ciente no se sientan abandonados. Hay que encaminar el futuro (lo
que puede ser un objetivo en sí mismo para el último trimestre) y
siempre hay que dejar una puerta abierta para retomar sesiones
ante la aparición de dificultades, consultar, visitar, etc. Este aspec-
to es especialmente importante, sobre todo teniendo en cuenta
que, en muchos de los casos, se producirán recaídas que obliguen
a acudir de nuevo al centro de rehabilitación o a contactar con el
terapeuta.
En algunas ocasiones, puede darse el alta durante el proceso re-
habilitador, pero, quizá, también existan circunstancias en las que
se haga necesario un tratamiento de mantenimiento a largo plazo.
Las situaciones más típicas incluyen que la familia o el paciente lo
soliciten, que el proceso de alta no haya llegado a su fin (por so-
breprotección, por los ritmos de adaptación psicológica, etc.) o que
se tengan sospechas de que los avances puedan desaparecer. Sin
embargo, este tipo de sesiones tendrán un formato algo distinto, así
como objetivos que sean menos concretos, y, posiblemente, impli-
carán la reducción de la frecuencia de las sesiones. También suelen
incluirse, además, objetivos psicoterapéuticos y de acompañamien-
to, entre otros.
Por último, en aquellos pacientes que son dados de alta o deri-
vados a su domicilio o a otro tipo de recurso asistencial, sería muy
deseable realizar un seguimiento periódico, por ejemplo, a los 6, a
los 12 o a los 24 meses, con la finalidad de medir el mantenimiento
de los objetivos alcanzados a largo plazo. En algunas ocasiones,
estas evaluaciones periódicas pueden permitir la identificación de
marcadores y situaciones de riesgo, lo que, sin duda, sirve como
ayuda en la prevención de posibles recaídas.
238 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

6.2. Implicación de la familia

Lezak señaló hace treinta años que las lesiones cerebrales son un
asunto familiar. Desde entonces, se ha avanzado mucho y cada vez
se presta más atención a las familias en este ámbito. A lo largo de
todo el libro, se ha puesto de manifiesto la importancia de las fa-
milias en el tratamiento de los pacientes con lesiones cerebrales,
ya que tienen, al menos, dos papeles principales: la familia como
paciente y la familia como coterapeuta.
La familia es, desde el momento de la lesión o el diagnóstico, el
soporte principal del paciente, pero sufre la incertidumbre sobre
el futuro y también debe participar en la elaboración de un nuevo
proyecto de vida. El diagnóstico marca un antes y un después en la
vida de la familia, y cada uno de sus miembros deberá elaborar y
afrontar la nueva situación. El funcionamiento de la familia se ve
afectado en todas sus dimensiones: miembros de la familia, subsis-
temas parental, conyugal, fraternal, paternofilial, etc., lo que obliga
a cambiar rutinas, roles en la familia, afrontar nuevas necesidades, y
a adaptarse a las nuevas circunstancias.
Por lo tanto, el coste emocional es evidente, se ha perdido a un
ser querido tal y como era. Pueden aparecer sentimientos de so-
brecarga, es necesario afrontar las pérdidas, tomar decisiones, vivir
con incertidumbre y no dejar de gestionar adecuadamente otros
aspectos de la vida. En este contexto, es muy posible que surja un
desgaste psicológico en forma de ansiedad, depresión, irritabilidad,
miedo, culpa, negación, retraimiento, sentimientos de soledad y ais-
lamiento. Todo ello debe ser matizado en función de la gravedad de
las lesiones del paciente, de su situación física, cognitiva, emocional,
etc., lo que abarca desde la máxima dependencia hasta el máximo
nivel de autonomía. Pero estas reacciones son ciertamente frecuen-
tes y no deben ser ignoradas.
Tal y como se muestra en el cuadro 6.1, las familias van pasan-
do por una serie de fases en el proceso de adaptación. Muchas de
ellas presentan carencias en las habilidades de afrontamiento y re-
solución de problemas y también puede aparecer una ausencia de
conciencia de la situación, negación e, incluso, cierta resistencia al
cambio, ya que, en frecuentes ocasiones, siguen pensando que, con
el tiempo, todo volverá a la normalidad.
Otros aspectos relacionados con la intervención 239

Cuadro 6.1.  Estadios de la reacción emocional


de la familia ante una lesión cerebral
Shock Deseo de supervivencia del paciente
Esperanza. Tras la mejoría inicial, se mantiene una esperanza de recuperación.
Realidad. El progreso aún es visible, pero la recuperación empieza a ser más lenta.
Aceptación. Empieza a tomarse conciencia de que el paciente no volverá a retomar
su vida tal y como la dejó en el momento de la lesión.
Ajuste. Se produce el ajuste a la nueva situación vital.

Por estas razones, las familias deben ser cuidadas y tratadas. Tie-
nen que recibir una atención integral y personalizada que facilite
el proceso de cambio y la adaptación a la nueva situación. Ellas
mismas deben ir teniendo una mayor sensación de control de la
situación y aprender a cuidarse y a optimizar la calidad de vida.
El tratamiento debe incorporar el desarrollo de nuevas habilida-
des, el reconocimiento de las pérdidas y el adecuado manejo de las
emociones. Algunas de las necesidades principales de las familias
son: sostenimiento de la esperanza, percepción de competencia y
control, elaboración del duelo por la vida anterior a la enferme-
dad, comprensión de las emociones y normalización de las mismas,
además de la normalización social. En el cuadro 6.2, se recogen los
distintos niveles de intervención posibles en el ámbito familiar.
Hay que señalar que, pese a que la figura de un profesional con
formación específica en el tratamiento de familias es deseable (ge-
neralmente un psicólogo con formación en terapia familiar), todos
los miembros del equipo de rehabilitación deben ofrecer un cierto
nivel de soporte emocional y comprender que están acompañan-
do a las familias en uno de los peores momentos de su vida. Por
otra parte, las familias son, en muchas ocasiones, el soporte prin-
cipal de los pacientes, y su implicación en la rehabilitación se hace
imprescindible. Son ellos quienes pasan más tiempo con el pacien-
te y tienen la posibilidad de extender los tratamientos y las pautas
establecidas por más horas a lo largo del día. Suelen presentar una
mayor motivación en los tratamientos a largo plazo, lo que permiti-
rá extender el seguimiento de pautas una vez que los profesionales
hayan dado de alta al paciente. Además, los familiares que están
240 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

bien formados y se implican en el proceso de rehabilitación se bene-


fician personalmente de ello, ya que disminuyen sus sentimientos de
culpa e indefensión y comprenden mejor lo que ocurre al paciente.
En este ámbito, hay que tener presentes dos problemas principales
que deben ser evitados desde el principio mediante la formación
adecuada de las familias y cuidadores: el problema de la sobrepro-
tección y la existencia de cuidadores inadecuados.

Cuadro 6.2.  Niveles de intervención en el ámbito familiar


Nivel de Proceso en el que se proporciona información sobre la naturaleza
formación/ del daño cerebral y la rehabilitación.
psicoeducación
Es un nivel más y tratan de darse orientaciones específicas para
Nivel de cada caso, así como pautas de manejo. No es solo mera informa-
orientación ción, sino un procedimiento aplicado a casos concretos para resol-
ver problemas específicos.
Se acude a ella cuando hay problemas que, quizá, venían de an-
tes de la lesión o cuando la reacción familiar al daño cerebral está
creando pautas de interacción desadaptativas o una comunicación
Terapia familiar que lleva a más problemas en vez de a resolverlos. El objetivo es
resolver esos patrones de interacción y desarrollar o restablecer la
unidad familiar. En el caso de la pareja, se incluyen también otros
problemas, del ámbito de la sexualidad, por ejemplo.
Terapias En caso de que fuera necesario para algún miembro de la familia, el
individuales cuidador principal u otro miembro que lo requiera.
Grupos de Generalmente, queda cubierto con asociaciones de familias que
apoyo y dan un soporte a distintos niveles, desde clínico hasta de asesora-
asociaciones miento legal.

La primera de ellas, el problema de la sobreprotección, puede


generar una excesiva dependencia del paciente a largo plazo y no
permitirá el adecuado aprovechamiento de las múltiples situacio-
nes terapéuticas que surgirán en el día a día. En segundo lugar, la
presencia de cuidados inadecuados y la utilización de pautas de ma-
nejo e interacción incorrectas puede condicionar el éxito de algunos
componentes de la rehabilitación. Es importante que las familias
reciban una completa formación y asesoramiento de cómo interac-
Otros aspectos relacionados con la intervención 241

tuar con un paciente disejecutivo, cómo controlar el comportamien-


to desinhibido o cómo guiar la conducta de un paciente apático.
No hay que infravalorar el importante papel que desempeñan
las familias como agentes activos en el proceso de rehabilitación de
sus miembros. Debe considerarse a las familias como algo más que
simples receptores de los servicios de salud. Han de ser elementos
consultivos y participativos dentro del equipo de rehabilitación. Las
familias bien preparadas y formadas en pautas y estrategias de cui-
dado tendrán una mayor sensación de control de la situación y una
autoestima superior, lo que redundará también en un mejor cui-
dado del paciente. Por ejemplo, en los casos en los que el paciente
disejecutivo no aplique espontáneamente las estrategias entrenadas
y tampoco se haga un uso adecuado de avisadores, alarmas, agendas,
etc., será necesario que el familiar más cercano o el cuidador sea
entrenado para funcionar como disparador o avisador y se ponga en
marcha la estrategia entrenada con el paciente. En otros momentos,
será necesario que las familias aporten claves externas para guiar la
conducta. A veces, los pacientes no pueden o no saben utilizar sus
propias sensaciones o emociones para guiar su comportamiento. En
estos casos, es importante que, en su entorno, se disponga de claves
que los ayuden a tomar decisiones sobre qué conducta es la más
apropiada o cuándo no hacer o decir alguna cosa.
Las familias deben conocer en qué consisten las dificultades del
paciente. La psicoeducación también es importante, sobre todo en
las fases iniciales de evolución del paciente. En estos momentos, será
necesario que aprendan que la conducta de estos pacientes puede
caracterizarse por egocentrismo, baja empatía, rigidez de conducta,
impulsividad, baja tolerancia a la frustración, etc., y ayudarlos a hacer
atribuciones e interpretaciones adecuadas sobre la conducta del pa-
ciente. Las familias también deben ser conscientes de que, aunque sus
críticas y sugerencias al paciente pretenden ser bienintencionadas y
están dirigidas a ayudarlo, no siempre van a ser bien recibidas. Por lo
tanto, han de estar preparadas para afrontar mejor estas situaciones
y hacer atribuciones correctas ante el comportamiento del pacien-
te. Este aspecto forma parte del proceso de aprendizaje y educación
en el que la familia debe participar. Por ejemplo, las familias deben
aprender que la dificultad para iniciar conductas (propia del síndro-
me apático) no significa que el paciente se haya vuelto vago. Este
242 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

tipo de atribuciones son desadaptativas, además de erróneas. Otro


ejemplo es el de aquellos pacientes que no recuerdan las acciones a
realizar en el futuro (problemas de memoria prospectiva), que nada
tiene que ver con que el paciente no tenga interés por lo que le piden
o que no se preocupe por mejorar.
Algunos problemas de conducta, como la agresividad, la irri-
tabilidad, etc., pueden ser analizados con la familia para detectar
posibles disparadores de esos comportamientos, lo que ayuda a la
familia a manejar y a controlar determinadas situaciones entrenán-
dolos en pautas de comportamiento con el familiar afectado que
sean generadoras de conductas más adaptativas en el paciente. Por
ejemplo, los entornos (físicos, horarios y personas) bien estructura-
dos y predecibles son un buen entorno para el mejor desarrollo del
paciente, en el que sea posible dar un feedback inmediato (o refuer-
zo o castigo) ante cualquier desviación de la conducta deseada.

Cuadro resumen

Existe una cierta controversia sobre la efectividad de algunas de las


intervenciones que se emplean con frecuencia en el ámbito de la reha-
bilitación. Por esta razón, es necesario ir supervisando los cambios que
el paciente va realizando y, sobre todo, cómo estos tienen un impacto
en la vida diaria. Son tres los niveles en los que valorar la efectividad de
las intervenciones: sobre la tarea entrenada, en otras medidas psico-
métricas relacionadas y sobre la vida cotidiana. En todo caso, hay que
destacar el escaso número de estudios centrados en la efectividad de
los tratamientos.
Debe realizarse una evaluación continua a lo largo de las sesiones.
En cada sesión, irán observándose los avances o retrocesos que tengan
lugar y deberán influir en las decisiones sobre el tratamiento a seguir:
cuándo iniciar, mantener, cambiar y terminar un tratamiento.
Es muy importante facilitar la generalización desde el inicio del tra-
tamiento. Este es uno de los retos principales en la rehabilitación y una
de las dificultades con las que todo clínico se encontrará en algún mo-
Otros aspectos relacionados con la intervención 243

mento. Si las actividades y tareas realizadas con el paciente en la sesión


no tienen un impacto en su vida diaria, la rehabilitación realmente ha
servido de poco. El paciente debe ver que lo que hace en las sesiones
es aplicable a su día a día y que hay que tratar de traducir los objetivos
que se establezcan a un lenguaje que sea comprensible por él y su
entorno, además de que tenga una aplicación directa en las actividades
que realiza diariamente.
Es preciso aprender cómo aprovechar las posibilidades que ofre-
cen las sesiones individuales y grupales y los distintos entornos en los
que poder trabajar (despachos, pasillos y zonas comunes del hospital,
cafeterías, entornos habituales del paciente, domicilio, tiendas, etc.). La
rehabilitación ha de ser individualizada, lo que no quiere decir que deba
ser, exclusivamente, en sesiones individuales. Por el contrario, significa
que debe ser adaptada a cada paciente concreto, una vez estudiadas
sus dificultades, puntos fuertes, recursos disponibles, etc. En la selección
de los objetivos, debe estar implicado el paciente, la familia y el tera-
peuta. Solo el consenso en el establecimiento de los objetivos permiti-
rá un éxito del tratamiento en el largo plazo.
El proceso de alta también ha de ser tratado de forma especial, ya
que, en esa fase final de las intervenciones, tanto el paciente como su
familia no pueden sentirse abandonados. Por esta razón, hay que en-
caminarlos hacia las fases siguientes del proceso rehabilitador (fase de
mantenimiento) y debe dejarse la puerta abierta para que, en caso
de necesidad, vuelva a acudirse para resolver las cuestiones que pue-
dan surgir. Es posible que ocurran recaídas que activen de nuevo situa-
ciones ya resueltas, pero que exijan algo de atención o un seguimiento.
Por último, hay que considerar la implicación de la familia en todo
el proceso rehabilitador, que ocupa dos lugares principales. Por un lado,
sufre las consecuencias de la lesión de un familiar, con todo lo que
ello implica. Por otra parte, sus miembros han de realizar un papel de
coterapeutas y extender los aprendizajes realizados en el contexto de la
consulta a otras situaciones del día a día.

Exposición de un caso clínico

Son muchos los objetivos que aún están pendientes de consecución.


Los problemas no desaparecen, sino que solo van cambiando y, a me-
244 Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

dida que un paciente va progresando y enfrentándose a nuevas situa-


ciones en la vida cotidiana, surgirán nuevos objetivos de tratamiento.
Se consideró apropiado reducir las sesiones a una por semana. En esa
sesión, se revisaba lo realizado a lo largo de la semana anterior, se tra-
bajaba con alguno de los objetivos establecidos y se planificaban tareas
que debía realizar durante la semana siguiente.
Aunque el paciente fue dado de alta, acude puntualmente a pe-
queñas series de sesiones (no más de dos o tres sesiones) dirigidas a
conseguir nuevos objetivos para los que él considera que necesita algo
de ayuda y supervisión externa, los cuales suelen estar asociados a la
impulsividad que, pese a que, tras entrenamientos específicos, mejora
claramente, no suele generalizar los aprendizajes ante nuevas situacio-
nes a las que se enfrenta y aparecen los errores por falta de reflexión.
También acude para trabajar algunos aspectos de las relaciones sociales,
en los que suele estar implicado el elevado egocentrismo que lo carac-
teriza y algunas cuestiones relacionadas con la teoría de la mente: difi-
cultades para captar la ironía, dobles sentidos, captar claves sociales, bro-
mas sutiles y complicidad (que, antes o después, necesita hacer explícita
y consensuarla con su interlocutor). Aunque la tendencia general ha
sido trabajar estas cuestiones en sesiones individuales, en la actualidad,
se considera que su incorporación a sesiones de grupo para el entre-
namiento de la conciencia del propio rendimiento, habilidades sociales,
podrían beneficiarlo y, quizá, facilitar la generalización de algunas de sus
habilidades a otros ámbitos en los que le resulta difícil su aplicación.

Preguntas de autoevaluación

1. La eficacia de los procedimientos de intervención en las funciones


ejecutivas:
a) Los resultados varían en función de qué variables sean
consideradas para el análisis de la eficacia. 
b) No se dispone de evidencias que apoyen su empleo. 
c) Los resultados de las investigaciones son consistentes. 
d) Está ampliamente demostrada. 
e) No es una información determinante a la hora
de seleccionar y aplicar los procedimientos. 
Otros aspectos relacionados con la intervención 245

2. Indica cuál de los siguientes criterios no es fundamental a la hora


de dar el alta a un paciente:
a) Que el terapeuta considere que cumplidos los objetivos. 
b) Que la familia considere que cumplidos los objetivos 
c) Cuando el terapeuta piensa que no puede hacerse más. 
d) Cuando la familia considera que no puede hacerse más. 
e) Cuando el dinero para financiar la intervención termina. 

3. Las fases de reacción emocional de la familia a una lesión cerebral


no incluyen:
a) Shock. 
b) Esperanza. 
c) Ajuste. 
d) Aceptación. 
e) Rechazo. 

4. La intervención psicoeducativa en la familia del paciente con daño


cerebral implica:
a) Orientaciones específicas sobre el manejo del paciente
y sus conductas. 
b) Resolver patrones disfuncionales de interacción
con el paciente. 
c) Proporcionar implicación general sobre el daño cerebral
y el proceso de rehabilitación. 
d) Trabajo individualizado sobre aspectos emocionales.
e) Asesoramiento legal a la familia. 

5. La intervención con la familia del paciente con daño cerebral:


a) Solo puede ser desempeñada por un terapeuta familiar. 
b) Solo puede ser desempeñada por un psicólogo. 
c) Corresponde a personal con formación específica. 
d) Todos los miembros que forman el equipo deben ofrecer
un cierto nivel de apoyo emocional. 
e) No es objeto de intervención en daño cerebral. 
Parte III

Tratamiento de las
disfunciones ejecutivas:
guía para el paciente
(o familiares)
Tratamiento de la disfunción
ejecutiva: guía para el
7
paciente (o familiares)

7.1. Explicación resumida y clara del problema


(para el paciente o familiares)

7.1.1. Definición

El término función ejecutiva es un paraguas conceptual bajo el cual


se incorporan un conjunto de procesos cognitivos, emocionales y
comportamentales. Las funciones ejecutivas son parte de los pro-
cesos cognitivos superiores y están implicadas en casi todo lo que
se conoce coloquialmente como comportamientos inteligentes. Las
funciones ejecutivas son las responsables del control y la regulación
de otros procesos cognitivos o mentales. Como se ha señalado, se
trata de un conjunto de mecanismos cognitivos, entre los que pue-
den señalarse las capacidades para:

–– Establecer objetivos.
–– Planificar el modo de alcanzar esos objetivos.
–– Mantener la conducta hasta que se ha alcanzado el objetivo,
pero también saber cuándo abandonar un comportamiento
que no resulta eficaz.
–– Supervisar el propio rendimiento en las tareas y detectar los
errores que se cometen.
250 Parte III. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el paciente…

–– Tener una mente abierta y flexible.


–– Realizar varias tareas simultáneamente (multitasking).
–– Resolver problemas para los que no se dispone de una solu-
ción conocida.
–– Ser consciente del propio rendimiento.
–– Aprender reglas y la capacidad para detectar normas de fun-
cionamiento del entorno.
–– Mantener una conducta socialmente adaptada, así como la
observación y el respeto de las normas sociales.
–– Tomar decisiones.
–– Motivarse.
–– Iniciar conductas de forma espontánea.
–– Inhibir respuestas y comportamientos inapropiados.
–– Controlar las emociones.
–– Adaptar el comportamiento a las circunstancias del entorno.

La mayoría de las personas realizan estos actos prácticamente


sin darse cuenta en su vida cotidiana. Esto quiere decir que se llevan
a cabo de un modo más o menos automático y casi sin ser conscien-
te de ello. En general, funcionamos con el piloto automático y este
es bastante experto para realizar tareas complejas.
Lo cierto es que, en general, podría decirse que las vidas de las
personas son relativamente rutinarias y que suelen utilizar compor-
tamientos que tienen muy bien aprendidos para realizar la mayoría
de las actividades diarias. Ahora bien, ¿qué ocurre cuando la rutina
no es suficiente para enfrentarse a las actividades cotidianas? Pues
que deben entrar en juego estas funciones ejecutivas. ¿Cómo suele
ser un día normal, cualquier día de lunes a viernes, por ejemplo?
Levantarse a la misma hora, apagar el despertador, desayunar, du-
charse, vestirse, coger el transporte para ir al trabajo siguiendo la
misma ruta de todos los días, para encontrarse con la misma gente
en el trabajo, comer en el mismo sitio y volver a casa siguiendo la
misma ruta cada día. Es decir, pura rutina. Pero ¿qué ocurre si la ca-
fetera no funciona correctamente?, ¿qué pasa si, de camino al tra-
bajo, hay una calle cortada?, ¿qué sucede si el restaurante donde
se come todos los días está cerrado? En ese momento, las rutinas
no funcionan y es necesario que se pongan en marcha las funcio-
nes ejecutivas: elegir un nuevo restaurante donde ir a comer (fi-
Tratamiento de la disfunción ejecutiva: guía para el paciente (o familiares) 251

jar objetivo), buscar en los alrededores un restaurante alternativo


(buscar alternativas de respuesta y tomar decisiones), hay que ser
capaz de generar alternativas (flexibilidad) y de buscar un nuevo
sitio mientras se llama por teléfono a algunas personas con las que
se ha quedado para comer con el objetivo de avisarlas del cambio
de lugar (multitarea y también la capacidad para anticipar lo que
otros van a hacer); todo ello implica ser capaces de adaptarse a los
imprevistos, etc.
Es importante señalar que las funciones ejecutivas dejan de ser
necesarias en el momento en el que va automatizándose un com-
portamiento. Cuando el automatismo ya no sirve, las funciones eje-
cutivas vuelven a entrar en juego para resolver la situación.

7.1.2. Neuroanatomía
Se considera que estas funciones guardan una estrecha relación
con las cortezas prefrontales del cerebro, que constituye una de
las regiones más conectadas del mismo y, en numerosas ocasiones,
es considerado como un director de orquesta que coordina a otras
áreas del cerebro indicando cómo deben trabajar. En la figura 7.1, se
muestra la localización de estas estructuras. Tal y como puede ob-
servarse, ocupan gran parte del cerebro, por lo que su lesión es bas-
tante frecuente en diferentes enfermedades, por ejemplo, trauma-
tismos craneoencefálicos, accidentes cerebrales vasculares (ACV),
demencias, esclerosis múltiple e, incluso, la aparición de algunas
enfermedades psiquiátricas.
Además, existe una amplia red de conexiones entre las cortezas
prefrontales y otras regiones del cerebro. Estas estructuras se deno-
minan axones y forman amplias redes de comunicación que deben
mantenerse intactas para el adecuado funcionamiento ejecutivo.

7.1.3. Impacto de una lesión sobre estas estructuras


Como consecuencia de una lesión cerebral o una enfermedad, estos
mecanismos pueden verse gravemente afectados, lo que implicará
un menoscabo en el rendimiento en múltiples actividades de la vida
cotidiana. El efecto de esos problemas afecta a la competencia de
los individuos en las relaciones sociales y familiares y en el ocio y
252 Parte III. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el paciente…

tiempo libre, así como a la posibilidad de tener un puesto de trabajo


remunerado.

31 2
Área motora primaria
5
8 4
9 6 7
Córtex premotor
40
10 46 39
44 43 41
Opérculo frontal 52
42
19
18
45 22
11 21 37
38
47 17
20

Córtex prefrontal 31 2

Área dorsolateral 8
6 4 5
7
Área orbitofrontal o ventral 9 24
23 31
19
Área ventromedial o medial 10 32 33

29 26 30 18

11 25 27 17
34 18
28 35 37 19
38 36
20

FIgura 7.1. Localización de las cortezas prefrontales y división


en áreas dorsolateral, orbitofrontal y medial.

Como norma general, una lesión en estas estructuras afectará a


algunas de las funciones descritas en las páginas precedentes. Sin
embargo, existen tres patrones de lesión que son muy comunes y
dan lugar a tres tipos de síndromes bien diferenciados, que son los
siguientes:

1. Síndrome de tipo disejecutivo: caracterizado por la dificultad


para establecer objetivos, planificar el modo de alcanzarlos,
supervisar el comportamiento y mantener activos los planes
de acción hasta alcanzar las metas. Tiene que ver con la capa-
cidad para resolver problemas.
2. Síndrome de tipo desinhibido: se caracteriza por la pérdida de
capacidad para controlar los impulsos. En ocasiones, los pa-
cientes no pueden frenar la realización de algunos compor-
tamientos dirigidos a la satisfacción inmediata. En otras, no
respetan las normas sociales, aunque las conozcan, y suelen
mostrar una cierta irritabilidad, falta de empatía, euforia, un
Tratamiento de la disfunción ejecutiva: guía para el paciente (o familiares) 253

comportamiento errático guiado por los impulsos, inestabili-


dad emocional y dificultades para realizar juicios morales.
3. Síndrome de tipo apático: se caracteriza por la ausencia de
interés por las cosas y los acontecimientos, la ausencia de ac-
tividad y la nula respuesta emocional. Destaca la dificultad
para iniciar conductas de forma espontánea y la ausencia o
disminución de contenidos en el pensamiento. Suele incluir
indiferencia afectiva, reducción de la fluidez verbal y de ideas,
ausencia de motivación y conductas autoiniciadas y la imper-
sistencia en el mantenimiento de conductas para alcanzar
una meta.

En numerosas ocasiones, las lesiones de un paciente abarcan va-


rias de estas regiones, por lo que no es raro encontrar un paciente
que presente características de uno, de dos o de los tres síndromes
descritos. También es necesario indicar que algunas alteraciones en
las funciones ejecutivas pueden aparecer tras haber tenido una le-
sión en los lóbulos parietales, los núcleos de la base o, incluso, el
cerebelo. La razón que explica este fenómeno es que, como ya se
ha señalado, las cortezas prefrontales son una de las regiones más
conectadas del cerebro y necesita otras áreas para funcionar correc-
tamente. Cuando alguna de ellas falla, todo el sistema de funciona-
miento ejecutivo puede verse afectado.
Hay que señalar también que, cuando las conexiones entre dife-
rentes regiones no quedan cortadas, pero sí dañadas, se observará
una marcada lentitud en la velocidad para detectar estímulos del
entorno, procesarlos y planificar y ejecutar una respuesta. Todo fun-
ciona más o menos bien, pero lentamente, debido a una lesión en
los axones (estructuras de conexión entre regiones).

7.1.4. Alteraciones más frecuentes en la vida cotidiana


Actualmente, se sabe que la presencia de estas dificultades ejecuti-
vas constituyen una de los problemas principales para el regreso de
los individuos a un entorno normalizado. Tal y como se ha mostra-
do, están implicadas en prácticamente la totalidad de actividades no
rutinarias del día a día. Solo la realización de actividades automati-
zadas y bien aprendidas queda fuera de su influjo.
254 Parte III. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el paciente…

Al preguntar a un paciente que tiene dificultades ejecutivas so-


bre qué es lo que siente, su respuesta puede estar muy alejada de
la realidad. También ocurre con mucha frecuencia que las personas
con alteraciones de tipo ejecutivo no tienen conciencia de enferme-
dad, es decir, no son conscientes de sus dificultades. Ellos pueden
afirmar que están perfectamente y que no entienden por qué deben
ir a un centro de rehabilitación. Pueden no detectar lo inapropiado
de su comportamiento ni sus dificultades para resolver problemas,
no supervisan su comportamiento, no hacen caso de lo que les dicen
otros y, por lo tanto, no corrigen su forma de actuar. Su comporta-
miento puede afectar de forma considerable a las relaciones socia-
les, laborales e, incluso, familiares.
También pueden presentar dificultades de tipo emocional por
exceso (manía) o por defecto (depresión), baja tolerancia a la frus-
tración, irritabilidad, escasa resonancia afectiva, apatía, etc., lo que
podría agravar el aislamiento social a medio y largo plazo.
El retorno al trabajo puede ser muy complicado o, incluso, impo-
sible en algunos casos. Muchos pacientes son incapaces de secuen-
ciar adecuadamente las tareas para terminar un trabajo, pueden ser
erráticos en su funcionamiento diario, abandonar las tareas, presen-
tar fatiga, priorizar de modo incorrecto o no tener motivación para
acudir al trabajo y ausentarse.
En el cuadro 7.1, se muestra cómo diferentes alteraciones de tipo
ejecutivo pueden afectar a dos situaciones frecuentes en la vida dia-
ria, como, por ejemplo, ir a hacer la compra al supermercado, y de
qué manera afectarían estos problemas en una situación de interac-
ción social.
Es muy importante señalar que todas estas dificultades pueden
ser una consecuencia de la lesión que han sufrido y, por lo tanto, no
clasificarse conductas intencionadas. En muchas ocasiones, las fami-
lias interpretan de forma equivocada estos comportamientos y atri-
buyen intencionalidad a estos errores. Por ejemplo, un paciente que
no colabora al poner la mesa para comer puede ser visto como un
vago, cuando, en realidad, presenta dificultades de tipo apático, por
lo que no hay nada que él pueda hacer por sí solo para resolver esa
cuestión. Otro ejemplo común es el de pacientes que se dejan lle-
var por los impulsos y su entorno interpreta esos comportamientos
como que se ha vuelto un derrochador que está desperdiciando su
Tratamiento de la disfunción ejecutiva: guía para el paciente (o familiares) 255

vida, cuando, en realidad, el paciente puede presentar un problema


de desinhibición que no sabe controlar y del que no es consciente.
Un caso más doloroso para la familia puede ser un paciente que no
besa a su mujer y a sus hijos, quienes interpretan que ya no los quiere,
cuando, en realidad, puede tratarse de un paciente con lesión en las
regiones del cerebro que se encargan del procesamiento de las emo-
ciones y no tiene ningún control sobre sus sentimientos ni capacidad
para ello. Ninguno de estos comportamientos es intencionado y solo
el tratamiento adecuado permitirá que se solucionen o, al menos, que
puedan ser compensados, minimizando su impacto sobre el entorno.

Cuadro 7.1.  Alteraciones ejecutivas en dos situaciones cotidianas


Comprar en el supermercado Situación de interacción social
Ausencia de No inicia las conversaciones. No va a la compra cuando se
iniciativa. Presenta un afecto plano y una vacía la nevera.
expresión limitada.
Dificultades de Comentarios inapropiados, no Compra impulsiva y de objetos
inhibición. respeta los turnos. innecesarios, pero llamativos.
Dificultades para el Pierde el interés enseguida por No compra todo lo que se ha
mantenimiento de la la conversación y no mantiene previsto en su lista.
conducta. el tema.
Dificultades de Salta de un tema a otro, discur- No hace ninguna lista, no usa
organización. so pobre y poco relacionado carteles de información y no
con el tema central. mira el reloj.
Problemas para Tiene poco que decir, dificultad Si no encuentra un producto,
generar alternativas para generar frases y responder no busca un sustituto.
de respuesta. preguntas abiertas.
Conciencia del No tiene conciencia de sus No piensa que tenga ningún
rendimiento y las dificultades comunicativas y no problema para hacer la compra
dificultades. observa marcadores sociales. semanal.
Fuente: adaptado de Sohlberg y Mateer, 2001.

La rehabilitación de estas funciones ejecutivas constituye, hoy


en día, uno de los mayores retos en el campo de la rehabilitación
cognitiva.
256 Parte III. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el paciente…

7.1.5. Cómo se detectan las alteraciones


(evaluación neuropsicológica)

Uno de los primeros objetivos del clínico es evaluar el rendimiento


cognitivo del paciente y utilizar esos resultados para el adecuado
diseño del programa de intervención. La evaluación proporciona
información muy detallada del rendimiento cognitivo y emocional
del paciente, así como sobre su comportamiento, y hace especial
énfasis en las alteraciones que presenta, pero, sobre todo, en las ca-
pacidades conservadas, ya que, en ellas, va a sustentarse el programa
de rehabilitación. La evaluación también incorporará algunas cues-
tiones relacionadas con el entorno más inmediato del paciente: su
familia.
Los resultados obtenidos en dicha evaluación ayudarán en la
toma de decisiones para establecer qué procedimientos son los más
adecuados en el tratamiento.
Algunas de las cuestiones que el clínico ha de responder son las
siguientes:

–– ¿Cuáles son las dificultades principales para el paciente? ¿Y


para su familia?
–– ¿Cómo afectan estas al funcionamiento cotidiano?
–– ¿Cuáles son los objetivos que se plantea el paciente? ¿Son
realistas dada la situación actual? ¿Es posible que vuelva al
colegio, estudios o trabajo?
–– ¿Cuál es el alcance de las lesiones y cómo afectan al rendi-
miento ejecutivo?
–– ¿Tiene problemas de lentitud? ¿Controla las distracciones?
¿Qué tal realiza tareas poco estructuradas? ¿Requiere super-
visión? ¿Qué tal planifica y maneja los tiempos?
–– ¿Presenta otros problemas cognitivos? ¿Y emocionales?
¿Autoestima? ¿Tolerancia a la frustración?
–– ¿Cómo afronta el paciente y su familia estas alteraciones eje-
cutivas?
–– ¿Qué tipo de rehabilitación es la más apropiada para este
caso? ¿Es posible reentrenar la función? ¿Mejorará su situa-
ción vital mediante la incorporación de compensaciones y
ayudas externas?
Tratamiento de la disfunción ejecutiva: guía para el paciente (o familiares) 257

–– ¿Qué limitaciones o problemas se detectan para el éxito del


programa de rehabilitación?

Además, los clínicos utilizarán una serie de test neuropsicológi-


cos para objetivar el funcionamiento de cada uno de los componen-
tes de las funciones ejecutivas y llegar a una descripción completa
de la situación. Estas pruebas tienen el aspecto de juegos, cuestiona-
rios, puzles o ejercicios con problemas que debe resolver el paciente.
Ya se ha señalado que las funciones ejecutivas se ponen en marcha
ante situaciones novedosas y ante problemas para los que no se dis-
pone de una solución conocida. Es por esta razón que la situación
ideal es que el paciente no conozca de antemano el contenido de los
test, ya que perderían su valor diagnóstico. Por último, cabe señalar
que, en muchas tareas, no hay respuestas correctas o incorrectas,
sino situaciones-problema que el paciente debe resolver lo mejor
que pueda para que el clínico observe el modo de hacerlo y elija
adecuadamente el procedimiento de intervención.

7.2. Objetivos

Existen unos objetivos generales en el ámbito de la rehabilitación


y, en cada paciente concreto, se establecerán unos objetivos especí-
ficos para resolver la situación específica que lo afecta. No hay que
olvidar, en todo caso, que no se trabaja con procesos cognitivos, sino
con personas que tienen problemas cognitivos, por lo que debe ser
el bienestar del paciente y su autonomía lo que sea considerado
central en el tratamiento.
Los objetivos generales fueron establecidos por la Unión Euro-
pea en el año 2000 y señalan que una unidad de rehabilitación debe:

–– Asegurar la autonomía personal y favorecer la socialización.


–– Favorecer la estimulación de las funciones cognitivas supe-
riores.
–– Acompañar a la persona en la toma de conciencia de sus di-
ficultades.
–– Acompañar a la persona y a sus allegados (familia) en el tra-
bajo de elaborar un nuevo proyecto de vida.
258 Parte III. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el paciente…

Además, se fijarán unos objetivos específicos derivados de los re-


sultados de la evaluación. En todo caso, no es el clínico en exclusiva
quien los establecerá, ya que estos son consensuados con el pacien-
te en función de su relevancia, sus prioridades y sus deseos. Desde
luego, el clínico informará de los resultados de la evaluación y de los
objetivos que él considere prioritarios, pero el consenso debe estar
presente en todos los casos.

7.3. Técnicas

Existen dos abordajes principales para el tratamiento de las fun-


ciones cognitivas y, en este caso, aplicados a la rehabilitación de las
funciones ejecutivas:

1. Reentrenamiento de la función: va dirigida a conseguir que la


función afectada vuelva a funcionar tal y como lo hacía antes
de haber tenido la lesión. En la mayoría de las ocasiones, esto
no es posible e intenta alcanzarse el nivel máximo del que el
paciente sea capaz dada su situación (optimización). El abor-
daje suele estar basado en la realización de ejercicios muy
bien seleccionados que pongan en marcha el componente
alterado para que, junto con la guía del terapeuta y la super-
visión permanente, ese componente vaya mejorando progre-
sivamente su funcionamiento.
2. Compensación de la función: en los casos en los que el reen-
trenamiento de la función no es posible (o es incompleto),
tratan de buscarse procedimientos alternativos para que la
dificultad señalada tenga el menor impacto posible en la vida
cotidiana. En esta situación, existen múltiples estrategias di-
rigidas a esa meta.

Es importante poner de manifiesto que el reentrenamiento no


siempre es posible y que la literatura no es clara acerca de la efecti-
vidad de estas intervenciones. Por el contrario, sí es muy clara seña-
lando que las compensaciones facilitan la vida del paciente desde el
inicio, por lo que deben ser empleadas ya al iniciar los tratamientos.
Algunos pacientes y familias evitan su uso porque interpretan que
Tratamiento de la disfunción ejecutiva: guía para el paciente (o familiares) 259

se ha tirado la toalla y que no va a trabajarse para que el paciente


recupere la función alterada (lo que consideran un objetivo prio-
ritario). Esto es un error, ya que el uso de las estrategias compen-
satorias favorece en no pocas ocasiones el reentrenamiento de la
función. Sin embargo, estas cuestiones pueden ser tratadas indivi-
dualmente con los terapeutas de cada caso concreto.
La elección del enfoque de la rehabilitación será individualizado
para cada paciente. Siempre dependerá del tipo de paciente, de sus
metas, de la fase en la que se encuentre dentro del proceso de re-
cuperación, de la respuesta a las intervenciones, de la conciencia de
las dificultades, de la motivación para el cambio, de la accesibilidad
a determinados recursos y del estado cognitivo general.
El establecimiento de hábitos y rutinas será una de las principa-
les herramientas terapéuticas. Por esta razón, el entrenamiento en
las sesiones de rehabilitación es importante, pero casi lo es más la
práctica en el entorno habitual del paciente con sus personas más
cercanas. Los clínicos deben organizar la forma de realizar ese en-
trenamiento con un apoyo adecuado y con expectativas correctas
sobre el tiempo que requerirá el entrenamiento hasta que esa nueva
rutina se convierta en un hábito. Posiblemente, una de las cosas más
difíciles para todas las personas sea cambiar de hábitos y de ruti-
nas (es realmente muy difícil), pero, precisamente porque se trata
de acciones muy automáticas que escapan al autocontrol, una vez
aprendidas por los pacientes, serán muy resistentes al cambio, lo
que facilitará el desempeño de las actividades cotidianas, incluso en
circunstancias adversas. Una vez establecidas, harán que el día a día
sea más sencillo.
La mayoría de los programas incorporarán un componente psi-
coeducativo para que el paciente y la familia conozcan las conse-
cuencias de la lesión. Es importante que todos los implicados co-
nozcan bien las alteraciones propias de la enfermedad en cuestión,
su impacto sobre el funcionamiento diario tanto del paciente como
de la familia y otras cuestiones relacionadas incluso con la logística
diaria y con aspectos legales.
Por último, es importante el diálogo constante entre el paciente,
la familia y el equipo terapéutico. En ese contexto, será fácil llegar
a acuerdos sobre los objetivos que deben alcanzarse a lo largo del
tratamiento. Lamentablemente, no siempre se hace, lo que lleva al
260 Parte III. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el paciente…

mantenimiento de posiciones cada vez más alejadas entre el pacien-


te y los terapeutas. G. P. Prigatano lo recogió de forma muy elo-
cuente en uno de sus escritos, en el que señalaba que los terapeutas
piensan que la terapia es el más importante de los factores de mejo-
ría de un paciente; mientras que los fracasos se atribuyen a la poca
motivación del paciente y a la familia, a la resistencia al tratamiento
o a sus expectativas poco realistas. Al mismo tiempo, los pacientes
piensan que la mejoría se debe a la propia motivación y al apoyo de
sus familias y el fracaso se atribuye a la terapia y al terapeuta. Por
ello, es importante incorporar los valores, las creencias y las expec-
tativas del paciente y su familia a la terapia antes de intervenir y
transmitirles información clara e inequívoca para consensuar juntos
los objetivos del tratamiento.

7.3.1. Pautas para la familia


La familia tiene dos roles en esta situación, y ninguno de ellos pue-
de ser ignorado:

1. Como paciente.
2. Como coterapeuta.

La familia sufre las consecuencias de la lesión cerebral. Cuan-


do un miembro de la familia ha sufrido un daño serio, las vidas de
todos los miembros sufren un cambio. Desde los momentos ini-
ciales de incertidumbre y la progresiva mejoría hasta la toma de
conciencia de las situaciones a las que van a ir enfrentándose van
poco a poco afectando a los miembros de la familia más cercanos
al paciente. Organizarse el horario para ir al hospital, mantener las
responsabilidades en el trabajo y en casa, cubrir las necesidades del
resto de la familia y afrontar el estrés producido por todo esto. Los
sentimientos de ira, culpa, fracaso, negación y miedo son algo pare-
cido a lo que sufre una persona que ha perdido a alguien querido.
Estos sentimientos van agotándoles y, debido a la larga duración
del proceso de rehabilitación, estos momentos van apareciendo de
forma cíclica, con momentos peores y momentos mejores. El nivel
de estrés puede ser muy elevado. El cuidado de un paciente con le-
sión cerebral puede ser un trabajo a tiempo completo, que conlleva
Tratamiento de la disfunción ejecutiva: guía para el paciente (o familiares) 261

una elevada carga emocional. Los cambios de personalidad y los


problemas de conducta pueden ser muy estresantes. Algunos de las
situaciones a las que las familias suelen enfrentarse son:

–– Estrés, ansiedad y depresión.


–– Aumento de las responsabilidades.
–– Cambio de roles.
–– Afectación de las relaciones familiares.
–– Reducción de la comunicación con el paciente afectado (pa-
reja, progenitor, hijos, etc.).
–– Disminución del tiempo de ocio y tiempo libre.
–– Reducción de las relaciones sociales.
–– Reducción de la vida íntima con la pareja.
–– Sentimientos de cansancio y frustración.
–– Dolor por las pérdidas, entre otros.

En este contexto, es importante que las familias estén cuidadas y


reciban el apoyo y soporte necesarios para afrontar todas la nuevas
situaciones que pueden surgir. Quizá, sea necesario intervenir en
distintos ámbitos. Por un lado, las familias y el paciente deben reci-
bir información de la situación clínica, que los ayudará a ir tomando
las decisiones apropiadas en cada momento. Además, recibirán una
formación que impartirá el equipo de rehabilitación para responder
adecuadamente a los cambios y aprenderán a manejar mejor al fa-
miliar afectado. Proporcionar información minimiza la impotencia
y el miedo a lo desconocido, incrementa la cooperación con los pro-
fesionales sanitarios y mejora la capacidad de afrontamiento de las
conductas problemáticas de su familiar.
A continuación, puede ser necesario una orientación más especí-
fica sobre cómo interactuar con el familiar afectado y cómo resolver
algunas de las cuestiones que surgirán. Si la familia empieza a tener
problemas más allá del daño cerebral de uno de sus miembros, qui-
zá, sea necesario comenzar un proceso de terapia familiar. Algunos
de estos problemas son que se desdibujen demasiado los roles en la
familia, que empiece a desestructurarse, que la familia enferme, etc.
También puede ser apropiado que algunos de sus miembros reciban
terapias individuales, lo que contribuirá al mejor ajuste de los dife-
rentes miembros a la nueva situación. Es necesario normalizar los
262 Parte III. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el paciente…

sentimientos que vayan surgiendo, y esto se verá facilitado con una


intervención adecuada en algunos de los niveles descritos.
Tal y como recoge FEDACE, “las familias que mejor se adaptan
son aquellas cuyos miembros se apoyan mutuamente, son capaces
de expresar sentimientos y emociones abiertamente y muestran
flexibilidad para afrontar los cambios. Además, no tienden a ver la
discapacidad como algo perjudicial o amenazante en su vida fami-
liar. También son capaces de dialogar abiertamente, mantener las
actividades fuera del hogar y apreciar las capacidades residuales de
la persona afectada, permitiéndole mantener una función en el en-
torno familiar. Estos patrones son, a su vez, característicos de las
familias que se adaptan bien a los efectos del TCE. Finalmente, la
posibilidad de disponer de ayuda profesional externa también pue-
de ser considerada como un factor crucial en el ajuste de la familia”.
Las familias que permanecían unidas tras un daño cerebral se
caracterizaban por unos niveles de control más elevados, lo que su-
gería que utilizaban más normas y procedimientos en la vida fami-
liar. Estas familias también tomaban decisiones espontáneas o cam-
biaban las rutinas diarias con menos frecuencia, ya que el paciente
funcionaba mejor en un ambiente estable y bien controlado debido
a los problemas de memoria, de funciones ejecutivas y de control
de la conducta.
A otro nivel, es importante el papel que las familias tienen
como coterapeutas. Las familias deben aceptar que algunas de las
consecuencias de la lesión van a permanecer a largo plazo, por lo
que se hace necesario que reciban el entrenamiento apropiado en
una serie de habilidades que facilitarán la convivencia, permitirán
un mejor trato y cuidado del paciente y les darán una mayor sen-
sación de control y autoestima. Entre ellas, y muy relacionado con
el rendimiento de las funciones ejecutivas, será necesario que las
familias conozcan algunos de los principios básicos de las técni-
cas de modificación de conducta y se habitúen al uso de términos
como refuerzo, castigo y extinción y conozcan algunos de los pro-
cedimientos más habituales.
En los siguientes apartados, se describen detalladamente algu-
nas de las preguntas que se plantean con más frecuencia los miem-
bros de las familias cuidadoras en relación con las funciones ejecu-
tivas del paciente.
Tratamiento de la disfunción ejecutiva: guía para el paciente (o familiares) 263

A) ¿Ha cambiado su personalidad?

Existen algunos cambios de personalidad asociados a las le-


siones en la corteza prefrontal. Algunos de estos cambios pueden
parecer una amplificación de la personalidad previa del indivi-
duo. Si antes era un tipo muy sociable, ahora puede pasar a serlo
demasiado y llegar a ser desinhibido. Si antes era tímido y con
tendencia al aislamiento, ahora puede ser muy apático. Pero este
patrón no siempre se cumple y se observan patrones claramente
contrarios.
Efectivamente, puede darse un cambio muy importante de per-
sonalidad, por lo que habrá que aprender a manejarse en esta nueva
situación. La ayuda de los profesionales especializados en el cui-
dado de los familiares puede ser de gran utilidad para adaptarse a
estos cambios.
Una de las situaciones más comunes, y grave al mismo tiempo, la
sufren quienes deben afrontar la pérdida de la persona a la que se
amaba. Es posible que el paciente nunca vuelva a tener la persona-
lidad original. Los cambios pueden ser casi imperceptible o pueden
ser muy significativos y de larga duración. Algunas personas dicen
cosas como “Estoy casada con un extraño”. La estabilidad y equi-
librio de toda la familia pueden quedar afectados. En lugar de un
hombre y una mujer que mantienen una relación adulta, los pape-
les se han cambiado por dos personas que mantienen una relación
adulto-niño. Estos cambios son frustrantes tanto para el paciente
como para la pareja y requerirán la intervención de los profesiona-
les adecuados.

B) ¿Es necesario reorganizar los roles en la familia?


Cada miembro de la familia tenía un papel que cumplir. Quizá,
ahora es necesario que alguien tome, al menos temporalmente, las
responsabilidades que cubría la persona que ahora ha sufrido una
lesión cerebral. El tiempo (y la rehabilitación) irán diciendo hasta
dónde puede llegarse, pero lo más común es que algunas funciones
relacionadas con la toma de decisiones, la planificación de la vida
familiar a medio y largo plazo y otras cuestiones acerca del funcio-
namiento familiar deban ser redistribuidas.
264 Parte III. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el paciente…

A medida que la persona afectada vaya mejorando, se valora-


rá la posibilidad de que vaya retomando responsabilidades sin que
nadie corra riesgos. Lo deseable sería que retomara todas las activi-
dades prácticamente como las dejó, pero, en caso de no ser posible,
habrá que asignarle funciones significativas y relevantes dentro del
núcleo familiar.

C) ¿Cómo puedo ayudarlo a iniciar conductas?


La falta de motivación y de espontaneidad o apatía es un resul-
tado directo del daño cerebral en las estructuras del lóbulo frontal
que regulan la emoción y la motivación. Por lo que, a menudo, estas
personas son incapaces de concebir un plan de actividades y de es-
forzarse para conseguir determinadas metas, ya que las habilidades
cognitivas que se encargan de elaborar planes están dañadas. Esta
falta de iniciativa y de espontaneidad resulta tremendamente frus-
trante para los familiares y cuidadores.
De todos modos, hay que tener mucho cuidado con no confun-
dir la apatía y la falta de motivación con el cansancio y la fatiga e,
incluso, con la depresión. Los síntomas de apatía suelen ser graves,
pero muchos pacientes pueden desempeñar algunas actividades si
alguien los ayuda a iniciarlas.
Algunas estrategias pueden ser verbales (“Preparados, listos, ya”
e iniciar con él la actividad) y otras, físicas (ayudando a iniciar el
movimiento). Además, es preciso ser firme y, en algunas ocasiones,
decirle a la persona con daño cerebral “Vamos a ir a…” en vez de
preguntarle “¿Quieres ir a…?”, ya que la pregunta lleva implícita la
posibilidad de que conteste que no quiere ir a ningún sitio.
También es de gran utilidad el desarrollo de un sistema para di-
rigir la conducta del paciente, por ejemplo, mediante órdenes com-
plejas (en lugar de decir “Ponte la camisa”, puede comentarse “Pre-
párate para ir a rehabilitación”, lo que incluye muchas más acciones
y hará que el paciente sea más autónomo).
Por último, hay que señalar que resulta muy importante manejar
correctamente las consecuencias de sus diferentes respuestas y ac-
tos, lo que supone recompensarlo por lo que hace bien y no darle las
mencionadas recompensas cuando no se comporte adecuadamente,
según lo establecido previamente.
Tratamiento de la disfunción ejecutiva: guía para el paciente (o familiares) 265

D) A veces, es muy rígido e inflexible, ¿es normal?

Este tipo de conducta rígida puede asemejarse a una visión en


túnel en la que la persona con daño cerebral se obsesiona con una
idea en particular y la defiende obstinadamente. La raíz de este pro-
blema se encuentra de nuevo en el daño neurológico que existe en
los lóbulos frontales. El individuo tiene problemas a la hora de cam-
biar de una línea de pensamiento a otra. El pensamiento se vuelve
más rígido o concreto. La persona se vuelve inflexible en su forma
de pensar y, generalmente, se queda anclado en una sola idea.
Es preciso tratar de comprender esta forma de comportarse y,
en la medida de lo posible, ignorarla. También hay que dirigir la
atención del paciente a otras nuevas ideas o hacia conductas más
constructivas y útiles. Esta forma de comportarse es, a menudo, con-
secuencia de la ansiedad, por lo que, eliminando los miedos que
tiene, puede conseguirse que tenga en cuenta otras opiniones y que
baraje nuevas posibilidades e ideas. Por último, no hay que enfren-
tarse a este tipo de comportamiento ni menospreciarlo, pues solo
conseguirá aumentarse su ansiedad y, con ella, las obsesiones.

E) ¿Cómo hacer que controle su comportamiento e impulsos?


El control de los impulsos puede ser una de las alteraciones más
incapacitantes y que puede afectar en mayor medida a las relacio-
nes sociales. La persona actúa por impulsos, diciendo lo primero
que se le pasa por la cabeza y expresando todos sus sentimientos y
opiniones sin pensar en cuales serán sus consecuencias. Es como si
el freno que controla su conducta se hubiese bloqueado. La persona
responde como si no fuese capaz de juzgar y analizar cuidadosa-
mente, sopesar diferentes opciones o inhibir conductas inapropia-
das. Esta problemática surge a raíz de un daño neurológico en las
áreas de los lóbulos frontales. Es un tema complejo, por lo que es
preciso que los terapeutas les sirvan de guía sobre las formas espe-
cíficas de ayudar a su familiar.
Sin embargo, es posible dar algunas pautas básicas. Es impor-
tante hablar con calma al paciente; pedirle las cosas con cariño;
avisarlo antes de que vaya a hacerse algo con él (tocarlo, ayudarlo
a vestirse, etc.); puede pedírsele que haga las cosas más despacio
266 Parte III. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el paciente…

y con cuidado; cuando vaya a formulársele una pregunta, avisarlo


de que puede tomarse su tiempo para responder, etc. Puede ser
útil desarrollar alguna estrategia para redirigir su comportamien-
to inadecuado hacia conductas más correctas (cambiando el foco
de atención de un tema de conversación a otro).
También es necesario transmitir de forma clara e inequívoca que
su conducta no es adecuada. Puntualmente, también puede serse
tajante. Ser estricto con algunas cuestiones desde el inicio puede ser
una buena idea, ya que impedirá que su conducta impulsiva se vea
reforzada.
Estas son solo algunas de las posibles respuestas a las múltiples
situaciones que van a aparecer. Pero, ante todo, mantener la calma
(algo fácil de decir, pero difícil de hacer).
También es importante ayudarlo a detectar sus propios errores,
pero sin hacer que se sienta mal: “No nos ha salido muy bien ¿ver-
dad?, ¿cómo podemos mejorarlo?, ¿qué ha ocurrido, cómo lo ves?”.

F) ¿Debo empatizar con el paciente?

En primer lugar, hay que intentar comprender su situación. Po-


siblemente, está pasando por uno de los peores momentos de su
vida y necesita comprensión y apoyo, algo que solo la familia y los
amigos pueden aportarle (y, quizá, el equipo de rehabilitación). Hay
que comprender sus errores y no hacer que se sienta mal por ellos.
La crítica constructiva debería ser una buena ayuda, pero, en oca-
siones, es mal recibida por el paciente. Por ello, hay que buscar el
mejor momento para hacerlas. Vale la pena, seguir las pautas de los
terapeutas que trabajan con el paciente.
También es buena idea normalizar la situación en la medida de
lo posible. Aun siendo una situación atípica, es necesario tratar a su
familiar como lo habría hecho antes de la lesión.

G) ¿Debo resolver yo los problemas o dejar al paciente


que lo haga?

Debe acompañarse al paciente en el momento de resolver


problemas, pero no resolverlos por él. Es posible que los proble-
mas sean muy complejos para que los resuelva él solo. En esos
Tratamiento de la disfunción ejecutiva: guía para el paciente (o familiares) 267

casos, hay que dar alguna pauta o clave que lo ayude, pero que
no sea tan explícita como para que él no deba realizar un cierto
esfuerzo. Si se hace por él, puede generarse una dependencia en
el paciente y dificultar el proceso global de rehabilitación.
Siempre tiene que evitarse la sobreprotección, pues cuantas más
cosas se hagan por él, peor será la recuperación. A menudo, esta so-
breprotección ocurre porque las familias se sienten tristes o culpa-
bles y están preocupadas por los daños que puedan producirse. Los
familiares deben preguntarse: ¿es esto lo mejor que puedo hacer por
mi familiar para que sea independiente? La persona que ha sufrido
un daño cerebral necesita la oportunidad de saber qué cosas puede y
no puede hacer y acertar o fallar como cualquier otra persona.
Igualmente, hay que ayudarlo a corregir aquellas cosas que le
han salido mal y acompañarlo en el proceso de revisar lo ocurrido:
¿qué ha pasado?, ¿por qué no ha salido bien?, ¿cómo puede mejo-
rarse? Estas preguntas, unidas a alguna frase de ánimo realista (“La
próxima vez, saldrá mejor”), servirán de gran ayuda al paciente.

H) ¿Quién debe tomar las decisiones?


Siempre que sea posible, el paciente debe participar en la toma
de decisiones sobre aquello que lo afecta. A veces, es difícil que él lo
haga en situaciones muy abiertas, por lo que puede ser más sencillo
ofrecerle varias alternativas y que él decida qué es lo que prefiere
hacer. Por ejemplo, dónde pasar la tarde (cine o parque), qué comer
(carne o pescado), qué ropa ponerse (la camisa roja o la azul), etc.

I) ¿Cómo puedo ayudarlo a planificar?


Esta será una de las actividades que, con mayor frecuencia, habrá
que realizar con el paciente. Supone, además, una de las que pueden
ser más exigentes en un principio, pero, de realizarse bien, le permiti-
rá ganar autonomía e independencia. Por ejemplo, la planificación de
los horarios y el uso de la agenda son actividades que pueden hacerse
varias veces al día (desayuno, comida y cena). Quizá, puede planifi-
carse por la noche lo que se hará al día siguiente y, en el desayuno y
la cena, solo revisar qué tareas están planificadas. Esa noche, deberá
planificarse el día siguiente y, así, sucesivamente.
268 Parte III. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el paciente…

También es importante la anticipación, por lo que puede ayudarse


al paciente a planificar una tarea compleja antes de que llegue el mo-
mento de realizarla. Tener todo listo puede aumentar las posibilidades
de éxito. Siempre que el paciente pueda implicarse en la resolución y
planificación, así se hará: pidiéndole que estime los tiempos, que bus-
que en la agenda el mejor momento para realizar la tarea, etc.

J) ¿Cómo puedo comunicarme con él?


Depende en gran medida de las dificultades de comunicación
y lenguaje del paciente, pero, si se asume que no tiene dificultades
en los aspectos formales del lenguaje, debe utilizarse la denomi-
nada comunicación cooperativa, que consiste en implicar y hacer
partícipe a la otra persona de lo que se dice, metiéndose como parte
implicada para que se anime a que la tarea se haga en conjunto y
el paciente no se sienta solo. Por ejemplo: “Venga, ahora vamos a
levantarnos de la cama y a ducharnos” (aunque solo vaya a hacerlo
el paciente) o “Vamos a quitarnos el abrigo, que hace calor”.
En otras circunstancias, vale la pena mantener un diálogo con el
paciente que lo implique en las tareas y lo ayude a dirigir la aten-
ción a ellas. Consiste en realizar preguntas sencillas que lo ayuden
a mantener la atención en la tarea. Por ejemplo: mientras se ve el
pronóstico del tiempo en la televisión, preguntarle qué le parece
el tiempo del próximo fin de semana; mientras lee el periódico, pre-
guntarle qué pasa por el mundo, etc.
Por cierto, si el paciente no es un niño, nunca hay que tratarlo
como tal. Todos las personas merecen un trato digno y ajustado a
su edad.

K) ¿Cómo manejar el cansancio y la fatiga?

El cansancio y la fatiga son comunes en las personas que han te-


nido una lesión cerebral. En estos casos, pueden darse alteraciones
en los patrones de vigilia y sueño, que agravarán la situación.
Es deseable que procure mantenerse un patrón adecuado de
descanso y una higiene del sueño. Con la ayuda del equipo de re-
habilitación, podrán pautarse descansos periódicos en las tareas
cotidianas, ratos de sueño (una siesta a media tarde) y, en caso de
Tratamiento de la disfunción ejecutiva: guía para el paciente (o familiares) 269

necesidad, el equipo médico podrá pautar fármacos hipnóticos para


mejorar el descanso nocturno.

L) A veces, es muy impaciente e irritable, ¿cómo actuar?


Una lesión en las cortezas prefrontales puede hacer efectiva-
mente que los pacientes se vuelvan más impacientes e irritables. Las
emociones pueden empezar a variar de una manera más extrema en
cuestión de segundos provocado por pequeños detalles o, incluso,
sin ningún desencadenante aparente.
Algunas veces, esos cambios tan bruscos pueden recordar al
temperamento de los niños pequeños, donde una explosión de en-
fado puede transformarse rápidamente en un estado de calma total
o, incluso, pueden comenzar a reírse. Igual que el niño va apren-
diendo a controlar sus emociones de una manera más efectiva, así
lo hace una persona con daño cerebral. Estas dificultades se ven aún
más exacerbadas por la gran cantidad de estrés y frustración que un
paciente con daño cerebral sufre en la medida de que es consciente
de las capacidades que ha perdido. Además de estas dificultades, el
individuo que sufre daño cerebral es menos capaz de filtrar elemen-
tos distractores o ruidos de fondo que pueden resultar francamente
irritantes y que hacen que la situación sea aún peor.
Es muy importante reconocer cuáles pueden ser los desencade-
nantes de esos comportamientos y evitarlos. Muchas veces, trata de
intervenirse sobre las consecuencias de un comportamiento (me-
diante castigos o refuerzos) y se olvida que, generalmente, es mucho
más efectivo intervenir sobre los antecedentes.
Las rutinas bien adquiridas dificultan la aparición de estas situa-
ciones de impaciencia e irritabilidad. También puede ser de utilidad
tratar de redirigir su atención hacia temas o estímulos tranquiliza-
dores e incompatibles con esa situación de irritabilidad.

M) ¿Son los comportamientos del paciente extraños?


Los errores que cometen los paciente no suelen ser cosas bizarras
y extrañas. Posiblemente, cometen los mismos errores que comete
cualquiera que no haya tenido una lesión cerebral, pero, quizá, ocu-
rren con más frecuencia o más intensidad. Ahora bien, la explicación
270 Parte III. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el paciente…

a estos errores o a su forma de comportarse sí puede ser distinta a


la de un individuo sano. En este sentido, es muy importante que las
familias sean conscientes de que no se ha vuelto un vago o un perezo-
so, sino que tiene una lesión en el cíngulo anterior que se caracteriza
por la marcada apatía. Respecto a los problemas de desinhibición e
irritabilidad, puede explicarse a las familias que dichas conductas son
consecuencia directa del daño cerebral y proporcionar, a continua-
ción, pautas o consejos para reducir dichos comportamientos.
En todo caso, es necesario consultar al terapeuta ante la apa-
rición de conductas atípicas por si pudiera ser necesaria esta in-
formación para cambiar el rumbo de la rehabilitación y el tra­
tamiento.

N) A veces, tengo la sensación de que abusa de nosotros,


¿es posible?

Son los familiares los que sufren la mayor parte de los abusos del
paciente. Justo tras el accidente, es muy frecuente que el paciente
muestre una cierta utilización de su familia. A medida que comienza a
desarrollar un mayor control sobre su conducta, se vuelve más socia-
ble con los profesionales que lo atienden, los amigos y los extraños y
puede incluso llegar a controlar sus impulsos en algunas situaciones.
Sin embargo, en casa o con la familia, donde él siempre se ha sentido
relajado, sin tener que hacer un esfuerzo o aparentar normalidad, con-
tinuará comportándose del mismo modo abusivo. Esta conducta es es-
pecialmente marcada en pacientes con alteraciones de tipo ejecutivo.
Frecuentemente, estos abusos crean verdaderas dificultades en
casa. Los familiares, a menudo, se encuentran en el compromiso de
tener que evitar cualquier cosa que pueda enfadarlo. Así, cambian
muchas cosas solo por agradarle y, progresivamente, puede llegarse a
una situación de manipulación y control por parte del paciente.
En primer lugar, no hay que tomárselo de una manera personal.
Pese a ello, no debe permitirse a sí mismo vivir atemorizado. Sucum-
bir a las amenazas del paciente puede llevar a que se establezca un
patrón de conducta que luego tardará años en desaparecer. Si hay
niños pequeños involucrados en el problema, hay que ayudarlos a
reconocer y evitar los comportamientos del paciente que resultan
potencialmente dañinos. Si hay riesgo de que se hiera a los niños, es
Tratamiento de la disfunción ejecutiva: guía para el paciente (o familiares) 271

mejor alejarlos de la situación y consultar con un profesional. Tam-


bién hay que educar a los demás miembros de la familia para que
aprendan a responder a las amenazas continuas. Si la persona con
daño cerebral descubre que puede conseguir lo que desea si se lo
pide a uno de ellos y no a otro, claramente, aprenderá a manipular
al primero para obtener lo que quiere.

Ñ) ¿Cambiarán las relaciones sociales?


Cuando una paciente con daño cerebral regresa a casa, suele
ocurrir que la familia reduce el contacto con amigos, salidas, etc.,
para permitir que el paciente se encuentre en un ambiente cómo-
do, agradable y que dé el máximo apoyo. Es comprensible que esto
ocurra durante un tiempo, pero el peligro es que esta situación se
prolongue más de lo que debería. Es un error aislarlo del entorno
en el que siempre se ha movido y perder los viejos contactos. Este
patrón de no salir ni relacionarse puede llegar a ser un hábito difícil
de romper.
En los casos en los que el paciente presenta dificultades ejecuti-
vas, el mantenimiento de la red social puede ser difícil porque algu-
nos amigos no son capaces de comprender los cambios de conducta
del paciente, no aceptan su forma de ser actual o, simplemente, se
encuentran incómodos porque no saben cómo interactuar con él.
Por estas razones, es muy importante que no se pierda el contac-
to con la red social y de amistades a lo largo del proceso. Los amigos
nos cuidan, pero también les gusta sentirse cuidados.

O) Sus sentimientos hacia el resto de la familia parecen haber


cambiado, ¿es esto posible?

El daño cerebral puede afectar a las respuestas emocionales de


una persona. Así, la libido, la sensibilidad y la capacidad para em-
patizar pueden desaparecer, mientras que otros sentimientos como
el egocentrismo pueden aumentar. Esto significa que las relaciones
personales pueden cambiar.
La situación puede ser más difícil para una mujer o un marido
que para un padre o un hijo, ya que se elige a la pareja por su forma
de ser, su personalidad, pero, a los padres y a los hijos, no se los elige.
272 Parte III. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el paciente…

Puede ser más fácil para una madre cuidar a su hijo porque ya lo ha
hecho en numerosas ocasiones. A menudo, se oye a un miembro de
una pareja decir que sigue queriéndolo, pero de una forma distinta,
ya no es amor romántico, sino algo más parecido a lo que se siente
por un hermano.

P) A veces, parece no darse cuenta de lo que le pasa,


¿por qué ocurre?

Esta autoconsciencia se refiere a la capacidad para entender y


juzgar los propios puntos fuertes y débiles y de detectar cómo las
propias acciones tienen efecto en los demás. Estas funciones menta-
les superiores se localizan en los lóbulos frontales del cerebro y, por
lo tanto, son altamente susceptibles de ser dañados.
Otra posible razón es que las personas se pasan la vida entera
construyendo una imagen de sí mismas, aprendiendo sobre sus des-
trezas y debilidades, desarrollando expectativas, esperanzas, planifi-
cando, desarrollando actitudes y creencias sobre sí mismas. Solo hay
que pensar en lo que puede suponer que todo esto cambie repenti-
na y drásticamente. El paciente puede recuperar completamente la
consciencia pasados unos días o unas semanas tras el accidente. La
realidad física de su mundo ha cambiado, mientras que sus creencias
y expectativas son exactamente las mismas de siempre. La realidad
de la nueva situación va a tardar en asentarse. El paciente va a ne-
cesitar todavía un tiempo para que cambie las creencias que tenía
sobre sí mismo y las expectativas sobre su futuro.
Por último, un tercer factor que contribuye a la falta de auto-
consciencia es la natural tendencia del ser humano a negar la exis-
tencia de una realidad dolorosa, lo cual no deja de ser un modo de
preservar su autoestima y su salud mental. El proceso de negación
constituye un estadio natural por el que todas las personas pasan
cuando sufren una pérdida o un duelo. Es como si la mente solo per-
mitiese ser consciente de lo que puede soportarse emocionalmente.
Ante cualquier acontecimiento penoso, la negación acaba siendo
sustituida por el enfado, la tristeza o la depresión y, finalmente, por
la aceptación.
Esta situación podrá mejorar progresivamente. Pese a ello, habrá
que buscar un equilibrio entre la confrontación (exposición a los
Tratamiento de la disfunción ejecutiva: guía para el paciente (o familiares) 273

errores) y el acompañamiento en la toma de conciencia de las difi-


cultades (sin precipitarla). El asesoramiento del equipo terapéutico
puede ayudar a la familia a decidir cuál es el mejor modo de actuar
en cada caso.

7.4. Material de autoayuda

Esta obra incluye un anexo que puede descargarse en la página


web de la editorial, www.sintesis.com, con una selección de recursos
electrónicos y lecturas recomendadas dirigida a mejorar el cono-
cimiento sobre las funciones ejecutivas, las lesiones cerebrales y el
modo de abordarlas.

Cuadro resumen

Una guía sobre intervención logopédica en funciones ejecutivas para


el paciente o la familia debe incluir información práctica sobre su con-
cepto y la importancia de las mismas en la regulación de la conducta
intencional. Ello implica describir ejemplos de situaciones concretas
que requieren de su puesta en marcha (establecer metas, secuenciar
acciones, resolución de problemas, mantenimiento de las conductas,
etc.). La descripción de aspectos neuroanatómicos puede ser de uti-
lidad para clarificar el impacto que dichas lesiones cerebrales podrían
tener en diferentes ámbitos. Para ello, resulta didáctica la visión de los
síndromes ejecutivos, mediante la cual tanto pacientes como familiares
pueden comenzar a entender la asociación entre síntomas cognitivos,
emocionales y conductas del paciente.
Resulta interesante la explicación del proceso de intervención des-
de las fases iniciales de evaluación y establecimiento de objetivos hasta
las fases posteriores de tratamiento. Ello, a su vez, permitirá introducir
los conceptos de reentrenamiento y compensación, lo que, en última
instancia, permitirá ajustar las expectativas del proceso de intervención.
Asimismo resulta de capital importancia informar en una guía de este
274 Parte III. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el paciente…

tipo cuáles podrían ser los roles a adoptar por la familia durante el pro-
ceso, ya sea como pacientes o como coterapeutas, anticipando dificul-
tades futuras y caracterizando la importancia de su papel activo para
la consecución de la mejora. Entre estas dificultades, las más frecuentes
implican el cambio de roles familiares, los efectos del estrés mantenido,
la alteración de las relaciones familiares, personales y laborales, etc.
Será de gran interés facilitar recursos de apoyo generales y espe-
cíficos desde las fases tempranas. Entre ellos, son de carácter general
otras guías de familia o asociaciones de familiares y pacientes. También
serán fuentes de apoyo específicas las recomendaciones respecto al
manejo de síntomas como la inflexibilidad, la iniciación de conductas,
el control de impulsos e irritabilidad, el manejo de resolución de pro-
blemas y la toma de decisiones en situaciones cotidianas o indicaciones
respecto a cómo debe ser la comunicación familia-paciente.

Exposición de un caso clínico

Desde los primeros contactos con D. V. y su familia, intentó facilitarse


información clara y concisa sobre la situación en la que se encontraban.
Una de las demandas principales de casi todas los pacientes y sus fami-
lias es la información sobre las lesiones cerebrales, su impacto sobre el
comportamiento y, sobre todo, sobre el pronóstico. Esta última resulta
difícil de anticipar, ya que la casuística es múltiple y el pronóstico sobre
el éxito de la rehabilitación puede ser incierto. Ahora bien, siempre es
posible aportar información de interés sobre otros aspectos y, quizá,
sobre la posibilidad de alcanzar objetivos a corto plazo.
De este modo, se explicó tanto a D. V. como a su familia las relacio-
nes entre anatomía y función (importante en el caso de D. V., ya que
la localización de la lesión supone una clínica compleja, con síntomas
extremos, que puede generar mucho malestar e incomprensión en
la familia), el alcance de sus lesiones y las principales dificultades que
esas lesiones podían conllevar, algo que sería establecido de un modo
más concreto mediante el proceso de evaluación. Tras esta informa-
ción inicial, se realizó la evaluación y, una vez terminada, se hizo una
devolución de información explicando con más detalle el alcance de las
dificultades observadas y el establecimiento de un consenso sobre los
objetivos a alcanzar, tanto con el paciente como con la familia.
Tratamiento de la disfunción ejecutiva: guía para el paciente (o familiares) 275

En el caso de D. V., se hizo un primer nivel de intervención de tipo


psicoeducativo, así como un nivel más específico de orientación familiar
para la resolución de problemas concretos cuando fueron surgiendo.
En cuanto al nivel psicoeducativo, se dieron explicaciones breves
sobre aspectos teóricos asociados a cada proceso cognitivo alterado,
haciendo hincapié en los componentes ejecutivos, de especial importan-
cia en el caso de D. V. El alto nivel educativo de la familia permitió pro-
fundizar en numerosos aspectos de la lesión y sus características. Todo
ello facilitó la comprensión de la situación y la mejoría en la implicación
en el tratamiento de todas las partes. Hubo una serie de aspectos en
los que se profundizó, aportando también algunos materiales y lecturas
específicas sobre la importancia de las rutinas (deseables por cuanto
facilitan la organización de la vida), así como la comprensión de los tres
perfiles prefrontales clásicos, para que la familia comprenda la apatía en
el entorno familiar y la desinhibición en otros contextos sociales, propias
de la lesión que sufrió D. V. De este modo, intentó controlarse desde el
inicio que no hicieran atribuciones equivocadas, tales como: “Ahora D.
V. es un vago” o “Lo hace por fastidiar”. En este caso, la familia solicitó ir
más allá de algunas lecturas de tipo divulgativo y pidieron el acceso a do-
cumentos científicos (artículos) que les fueron facilitados puntualmente.
También se intervino directamente con D.V. en el ámbito psicoedu-
cativo, ya que se consideró apropiado que conociera con cierto detalle
la situación en la que se encontraba. Ello permitió mejorar la conciencia
del déficit y aumentar su implicación en el proceso de tratamiento. Se
tomaron precauciones en el momento de facilitar información sobre
la situación ajustándola a cada momento, siendo realista, pero evitando
que perdiese la esperanza.
Tanto a D. V. como a su familia, se les advirtió que la lectura de
información general sobre las lesiones cerebrales hay que hacerla con
una cierta cautela, ya que no siempre se ajusta completamente a cada
caso. La información que fueron leyendo fue comentada con el tera-
peuta y fueron matizándose aquellos aspectos que no se ajustaban
claramente a su caso.
En cuanto a otras intervenciones a lo largo del proceso de re-
habilitación, fue implementándose lo que se consideró apropiado en
cada momento del proceso: fases iniciales, evolución inicial, regreso
al domicilio, fase de estabilización, reincorporación a diferentes ac-
tividades sociales, etc. Se explicaron periódicamente las tareas que
276 Parte III. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el paciente…

iban realizándose en las sesiones y su objetivo, sobre todo aquellos


aspectos relacionados con la generalización de los aprendizajes y el
establecimiento de hábitos y rutinas. Así, por ejemplo, hubo que in-
troducir algunas sesiones de entrenamiento para que los familiares
aprendieran pautas de manejo y no le pidieran que resolviera simul-
táneamente varias tareas, sino una tarea tras otra, lo que facilita la
adecuada consecución de los objetivos. En otro momento, fue nece-
sario mejorar la gestión del dinero que se asignaba semanalmente a
D. V., ya que incurría en gastos innecesarios, y una mejor comprensión
de los planes de modificación de conducta para que no fueran boico-
teados, incluso sin ser consciente de que estaba ocurriendo.
Estas intervenciones permitieron un mejor conocimiento de la
situación a la que se enfrentaban. Se consiguió una mejor compren-
sión de la conducta del paciente y una mayor comprensión de su
papel como coterapeutas. Las reuniones periódicas mantenidas per-
mitían ir aclarando cuestiones concretas y fueron utilizándose para
explicar nuevos contenidos relacionados con el momento evolutivo
en el que se encontraban. Siempre se dieron pautas específicas a
medida que iban surgiendo las conductas problema. Esta interven-
ción se hacía de un modo muy rápido, gracias a la comunicación
frecuente y fluida entre el terapeuta y la familia.
Por último, aunque no siempre fue necesario, el padre de D. V. re-
quirió el inicio de un proceso terapéutico para sí mismo, ya que las di-
ficultades de ajuste a la nueva situación se hicieron más evidentes en él.
Para ello, fue derivado a un psicólogo especialista en terapia individual.

Preguntas de autoevaluación

1. Indica cuál de las siguientes tareas no demandaría procesamiento


ejecutivo:
a) Fijar objetivos. 
b) Tomar decisiones. 
c) Generar alternativas de respuesta. 
d) Realizar varias tareas a la vez. 
e) Secuenciar acciones cotidianas. 
Tratamiento de la disfunción ejecutiva: guía para el paciente (o familiares) 277

2. Las funciones ejecutivas se asocian a la actividad cerebral en las


regiones:
a) Occipitales. 
b) Prefrontales. 
c) Temporales. 
d) Hipocampo. 
e) Amígdala. 

3. El síndrome disejecutivo se caracteriza por:


a) Dificultad para establecer objetivos, planificar y supervisar
el comportamiento. 
b) Pérdida de capacidad para controlar los impulsos. 
c) Ausencia de interés por las cosas. 
d) Inestabilidad emocional. 
e) Indiferencia afectiva. 

4. No es un objetivo general de la rehabilitación:


a) Asegurar la autonomía personal y favorecer la socialización. 
b) Acompañar a la persona y a sus allegados (familia)
en el trabajo de elaborar un nuevo proyecto de vida. 
c) Mejorar la conciencia de enfermedad. 
d) Acompañar a la persona durante la toma de conciencia
de sus dificultades. 
e) Favorecer la estimulación de las funciones cognitivas
superiores. 

5. Señala la opción incorrecta respecto a la familia del paciente con


lesión cerebral:
a) Actúa como coterapeuta. 
b) Actúa como paciente. 
c) Sufre cambios a causa de la enfermedad del paciente. 
d) Tiene que recibir formación mediante psicoeducación
desde el principio. 
e) No debe intervenir en el proceso de rehabilitación. 
Bibliografía

Con el propósito de poner en práctica principios ecológicos, econó-


micos y prácticos, el listado completo y actualizado de las fuentes
bibliográficas empleadas por el autor en este libro se encuentra dis-
ponible en la página web de la editorial www.sintesis.com.
Las personas interesadas pueden descargárselo y utilizarlo como
más les convenga: conservar, imprimir, utilizar en sus trabajos, etc.

Baddeley, A. D. (1986). Working memory. Oxford: Clarendon Press.


Bilbao, A. y Díaz, J. L. (2008). Guía de manejo cognitivo y conductual de
personas con daño cerebral: manual para profesionales que trabajan en
la rehabilitación de personas con daño cerebral. Ministerio de Educa-
ción, Política Social y Deporte. Madrid: Imserso.
Chung, C. S. Y.; Pollock, A.; Campbell, T.; Durward, B. R. y Hagen, S.
(2013). Cognitive rehabilitation for executive dysfunction in adults
with stroke or other adult with non-progressive acquired brain damage.
Cochrane Database of Systematic Reviews, 4, art. CD008391.
De Luca, C. R. y Leventer, R. J. (2010). Developmental trajectories of
executive function across the lifespan. En V. Anderson, R. Jacobs y P. J.
Anderson: Executive functions and the frontal lobes: a lifespan perspec-
tive. Nueva York: Psychology Press.
Halligan, P. W. y Wade, D. T. (2005). Effectiveness of rehabilitation for
cognitive deficits. Nueva York: Oxford University Press.
Koechlin, E. y Summerfield, C. (2007). An information theoretical
approach to prefrontal executive function. Trends in Cognitive Science,
11, 229-235.
280 Guía de intervención logopédica en las funciones ejecutivas

Levelt, W. J. M. (1989). Speaking: From intention to articulation. Cam-


bridge: MIT Press.
Lezak, M. D. (ed.) (1995). Neuropsychological assessment. Nueva York:
Oxford University Press.
Muñoz Céspedes, J. M. y Tirapu Ustarroz, J. (2001). Rehabilitación neu-
ropsicológica. Madrid: Síntesis.
Muñoz Marrón, E. (ed.) (2009). Estimulación cognitiva y rehabilitación
neuropsicológica. Barcelona: UOC.
Nieto López, S.; González Rey, N.; Jaramillo Hernández, A. M. y
Ríos-Lago, M. (2015). Tratamiento de la impulsividad en formato gru-
pal para pacientes con daño cerebral adquirido. En J. Celma Merola
(ed.): Bases teóricas y clínicas del comportamiento impulsivo. Barcelo-
na: San Juan de Dios.
Norman, D. y Shallice, T. (1986). Attention to action: Willed and auto-
matic control of behavior. En R. Davidson, G. Schwartz y D. Shapiro
(eds.): Consciousness and self regulation: Advances in research and the-
ory. Nueva York: Plenum Press.
Prigatano, G. P. (1999). Principles of neuropsychological rehabilitation.
Nueva York: Oxford University Press.
— (2000). A brief overview of four principles of neuropsychological re-
habilitation. En A. C. Christensen y B. P. Uzzell (eds): International
handbook of neuropsychological rehabilitation, 115-125. Nueva York:
Kluwer Academic/Plenum.
Safont, D.; Saavedra, G. y Barreto, M. P. (eds.) (2009). Familias y daño
cerebral adquirido. Cuadernos FEDACE sobre Daño Cerebral Adqui-
rido. Madrid: FEDACE.
Simons, D. J.; Boot, W. R.; Charness, N.; Gathercole, S. E.; Chabris, C.
F.; Hambrick, D. Z. y Stine-Morrow, E. A. (2016). Do “brain-training”
programs work? Psychol Sci Public Interest, 17, 103-186.
Sohlberg, M. M. y Mateer, C. (2001). Cognitive rehabilitation: An integra-
tive neuropsychological approach. Nueva York: Guildford Press.
Strauss, E.; Sherman, E. M. S. y Spreen, O. (2006). A compendium of neu-
ropsychological tests: Administration, norms and commentary (3.ª ed.).
Nueva York: Oxford University Press.
Stuss, D. T.; Winocur, G. y Robertson, I. H. (2010). Cognitive neuroreha-
bilitation: Evidence and application. Cambridge: Cambridge University
Press.
Tirapu, J.; García Molina, A.; Ríos-Lago, M. y Ardila, A. (2012). Neuro-
psicología del córtex prefrontal y de las funciones ejecutivas. Barcelona:
Viguera.
Claves de respuesta

Capítulo 1 Capítulo 5

a b c d e a b c d e
1. Pregunta      1. Pregunta     
2. Pregunta      2. Pregunta     
3. Pregunta      3. Pregunta     
4. Pregunta      4. Pregunta     
5. Pregunta      5. Pregunta     

Capítulo 2 Capítulo 6

a b c d e a b c d e
1. Pregunta      1. Pregunta     
2. Pregunta      2. Pregunta     
3. Pregunta      3. Pregunta     
4. Pregunta      4. Pregunta     
5. Pregunta      5. Pregunta     

Capítulo 3 Capítulo 7

a b c d e a b c d e
1. Pregunta      1. Pregunta     
2. Pregunta      2. Pregunta     
3. Pregunta      3. Pregunta     
4. Pregunta      4. Pregunta     
5. Pregunta      5. Pregunta     

Capítulo 4

a b c d e
1. Pregunta     
2. Pregunta     
3. Pregunta     
4. Pregunta     
5. Pregunta     