Forma de información sobre el niño y la familia (McCounaghy, 2013)

Fecha actual (mes/día/año) ___/___/___ Llenado por ____________________ Relación con el niño _______________

Nombre del niño ___________________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento(mes/día/año) ___/___/____ Edad ___________ Sexo: Niño Niña

Dirección del niño: _________________________________________________________________________________

PERSONAS CON LA CUSTODIA LEGAL DEL NIÑO

1. Nombre _________________________________________ Relación con el niño ______________________________

Dirección _________________________________________________________________________________________

Teléfono de casa __________________ Teléfono del trabajo __________________ Teléfono celular _______________

Fecha de nacimiento (mes/día/año) ___/___/___ Último nivel de estudios _____________________________________

Tipo de trabajo ________________________________ Lugar de trabajo ______________________________________

Horario de trabajo ________________ ¿Está bien contactar en el trabajo? Sí No ¿Cuándo? _____________

2. Nombre _________________________________________ Relación con el niño ______________________________

Dirección _________________________________________________________________________________________

Teléfono de casa __________________ Teléfono del trabajo __________________ Teléfono celular _______________

Fecha de nacimiento (mes/día/año) ___/___/___ Último nivel de estudios _____________________________________

Tipo de trabajo ________________________________ Lugar de trabajo ______________________________________

Horario de trabajo ________________ ¿Está bien contactar en el trabajo? Sí No ¿Cuándo? _____________

¿El niño es adoptado? No Sí ¿Con quién vive el niño regularmente? ________________________________

OTROS ADULTOS Y NIÑOS VIVIENDO EN EL HOGAR DEL NIÑO

Por favor enliste todos los demás adultos y niños viviendo con el niño, que no están enlistados arriba. Incluir
hermanastros, niños adoptados, así como adultos relacionados y no relacionados.

Nombre Edad Sexo Relación con el niño

____________________________________ _________ ________________ _____________________________
____________________________________ _________ ________________ _____________________________
____________________________________ _________ ________________ _____________________________

HERMANOS O MEDIOS HERMANOS DEL NIÑO QUE NO VIVEN EN SU HOGAR

Nombre Edad Sexo Relación con el niño

____________________________________ _________ ________________ _____________________________
____________________________________ _________ ________________ _____________________________
____________________________________ _________ ________________ _____________________________
PERSONA PARA CONTACTAR POR CITAS PARA EL NIÑO (si son diferentes a las personas con la custodia legal)

Nombre ___________________________________________ Relación con el niño ______________________________

Dirección _________________________________________________________________________________________

Teléfono de casa __________________ Teléfono del trabajo __________________ Teléfono celular _______________

PADRES DE NACIMIENTO DEL NIÑO SI NO SON LAS PERSONAS CON LA CUSTODIA LEGAL

1. Nombre del padre _______________________________________ Fecha de nacimiento (mes/día/año) ___/___/____

Dirección _________________________________________________________________________________________

Tipo de trabajo ________________________________ Último grado de estudios _______________________________

¿Vive? Sí No Año de fallecimiento ____________ Causa de fallecimiento _____________________________

¿Razón por la que no vive con el niño? ___________________ ¿Con qué frecuencia ve al niño? ___________________

2. Nombre de la madre _____________________________________ Fecha de nacimiento (mes/día/año) ___/___/____

Dirección _________________________________________________________________________________________

Tipo de trabajo ________________________________ Último grado de estudios _______________________________

¿Vive? Sí No Año de fallecimiento ____________ Causa de fallecimiento _____________________________

¿Razón por la que no vive con el niño? ___________________ ¿Con qué frecuencia ve al niño? ___________________

Debido a que ocasionalmente realizamos evaluaciones de seguimiento sobre nuestros servicios o necesitamos contactar
a las familias por otras razones, agradeceríamos que nos brindara los nombres de dos personas que supieran dónde
contactarlo(a) si no pudiéramos localizarlo(a).

1. Nombre ___________________________________________________ Teléfono _____________________________

Dirección _________________________________________________________________________________________

2. Nombre ___________________________________________________ Teléfono _____________________________

Dirección _________________________________________________________________________________________

PREOCUPACIONES ACERCA DEL NIÑO

¿Cuáles son sus preocupaciones acerca del niño? ________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

¿Cuáles son las fortalezas del niño? ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
¿Qué es lo que le gustaría que le pasara al niño? _________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

HISTORIA ESCOLAR DEL NIÑO

Escuela del niño ______________________________________ Grado ________ Maestro(a) ____________________

¿Está de acuerdo en que se contacte al personal acerca del niño? Sí No

Persona más adecuada para contactar _____________________________________

Dirección de la escuela _________________________________________________ Teléfono ____________________

Si dijo que sí, describa por favor:

1. ¿El niño ha tenido problemas de aprendizaje? No Sí _______________________________

2. ¿El niño ha tenido problemas de conducta en la No Sí _______________________________

escuela?
3. ¿El niño ha tenido problema sociales en la escuela? No Sí _______________________________

4. ¿El niño está recibiendo alguna ayuda especial en la No Sí _______________________________

escuela (ej. tutorías, educación especial, consejería)?
5. ¿El niño ha sido retenido un año alguna vez? No Sí _______________________________

6. ¿Otros problemas escolares? No Sí _______________________________

HISTORIA MÉDICA DEL NIÑO

Médico/pediatra del niño ___________________________________________ Teléfono __________________________

Dirección del médico _______________________________________________________________________________

Fecha de la última revisión (mes/día/año) ___/___/___ Resultado ____________________________________________

1. ¿El niño toma algún medicamento por problemas emocionales o conductuales? No Sí Por favor describa
abajo:

Nombre del medicamento Dosis Propósito Efecto Médico

_____________________ ___________ ________________________ _________________ ________________
_____________________ ___________ ________________________ _________________ ________________
_____________________ ___________ ________________________ _________________ ________________

2. ¿El niño toma algún medicamento para cualquier otro propósito? No Sí Por favor describa abajo:

Nombre del medicamento Dosis Propósito Efecto Médico

_____________________ ___________ ________________________ _________________ ________________
_____________________ ___________ ________________________ _________________ ________________
_____________________ ___________ ________________________ _________________ ________________
3. ¿El niño ha experimentado alguna enfermedad severa, accidentes, operaciones, discapacidades o problemas médicos
repetidos? No Sí Por favor describa abajo:

Tipo de problema Edad Tratamiento Médico

________________________ __________ ____________________________ _____________________
________________________ __________ ____________________________ _____________________
________________________ __________ ____________________________ _____________________

4. ¿El niño tiene alergias (ej. polvo, polen, mascotas, ciertas comidas)? No Sí Por favor describa abajo:

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

5. ¿Está preocupado acerca de cualquier aspecto de la salud del niño? No Sí Por favor describa abajo:

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

EMBARAZO Y PERIODO NEONATAL

Peso al nacer (kilos/gramos): ___/____

Por favor indique si cualquiera de las siguientes ocurrió durante el embarazo o el periodo de recién nacido de su hijo:

Si dijo que sí, describa por favor:

1. ¿Problemas médicos durante el embarazo de la madre No Sí _______________________________

con su hijo (ej. sangrado, infecciones, alta presión
arterial, diabetes, convulsiones, gran aumento de peso,
lesiones, operaciones?
2. ¿La madre tomó medicamentos durante el embarazo?
3. ¿La madre fumó durante el embarazo?
4. ¿La madre bebió alcohol durante el embarazo?
5. ¿La madre usó drogas durante el embarazo?
6. ¿La madre experimentó estrés inusual durante el
embarazo (ej. problemas maritales, trabajo, problemas
financieros con la situación de vida, problemas con otras
personas)?
7. ¿Hubo problemas durante el trabajo de parto o el
nacimiento (ej. parto prolongado, sangrado, parto de
nalgas, uso de fórceps, cesárea)?
8. ¿El bebé nació prematuramente?
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
No Sí _______________________________
_______________________________
No Sí _______________________________
_______________________________
No Sí _______________________________
_______________________________
No Sí _______________________________
_______________________________
No Sí _______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
No Sí _______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
No Sí _______________________________
_______________________________
 _______________________________
_______________________________
_______________________________
9. ¿El niño tuvo algún problema durante el periodo de No Sí _______________________________
recién nacido (ej. nació azul, defectos del nacimiento, _______________________________
ictericia, convulsiones, infecciones, lesiones, alimentación _______________________________
o problemas de sueño)? _______________________________
_______________________________
10. ¿Fue el niño difícil de cuidar cuando era bebé? No Sí _______________________________
_______________________________

RETRASOS DEL DESARROLLO

Si dijo que sí, describa por favor:

1. ¿Ha identificado algún problema en el desarrollo del No Sí _______________________________

niño? _______________________________
_______________________________
2. ¿Ocurrió alguna de las siguientes dificultades o No Sí _______________________________
retrasos en el desarrollo del niño? _______________________________

a. Caminar solo No Sí _______________________________

b. Hablar No Sí _______________________________

c. Entrenamiento de esfínteres No Sí _______________________________

d. Entrenamiento de vejiga No Sí _______________________________

e. Mantenerse seco durante la noche No Sí _______________________________

f. Amarrarse las cintas de los zapatos No Sí _______________________________

g. Andar en bicicleta No Sí _______________________________

h. Leer No Sí _______________________________

i. Escribir No Sí _______________________________

TEMPERAMENTO DEL NIÑO

Si dijo que sí, describa por favor:

1. ¿El niño es demasiado activo? No Sí _______________________________

2. ¿El niño tiene dificultades para poner atención? No Sí _______________________________

_______________________________
3. ¿Tiene dificultades para mantenerse en una sola No Sí _______________________________
actividad? _______________________________

4. ¿El niño pasa rápido de estar alegre a estar triste, sin No Sí _______________________________
una causa aparente? _______________________________

5. ¿El niño se frustra fácilmente? No Sí _______________________________

6. ¿El niño se molesta por cambios abruptos? No Sí _______________________________

_______________________________
7. ¿Son impredecibles las respuestas emocionales del No Sí _______________________________
niño? _______________________________

8. ¿Le lleva mucho tiempo al niño prepararse para No Sí _______________________________

nuevas situaciones o nuevas personas? _______________________________
_______________________________

9. ¿El niño reacciona fuertemente al dolor físico? No Sí _______________________________

_______________________________
_______________________________
10. ¿El niño reacciona fuertemente a otras cosas? No Sí _______________________________
_______________________________

CONDUCTA TEMPRANA DEL NIÑO

Si dijo que sí, describa por favor:

1. ¿El niño ha tenido algún problema en las siguientes No Sí _______________________________

áreas? Si es así, por favor describa: _______________________________

a. Disciplina No Sí _______________________________

b. Temperamento No Sí _______________________________

c. Peleas No Sí _______________________________

d. Estado de ánimo No Sí _______________________________

e. Mantenerse seco durante la noche No Sí _______________________________

f. Relaciones con los demás No Sí _______________________________

g. Otras conductas No Sí _______________________________

HISTORIA FAMILIAR

¿Algún familiar del niño ha tenido alguno de los Si dijo que sí, describa por favor:
siguientes problemas?

1. Enfermedades neurológicas (ej. convulsiones, ataques, No Sí _______________________________

debilidades) _______________________________

2. Enfermedades crónicas (ej. diabetes, tiroides, No Sí _______________________________

enfermedades cardiovasculares, ataque al corazón)

3. Enfermedades mental (ej. esquizofrenia, trastorno No Sí _______________________________

bipolar, depresión, ansiedad, crisis nerviosa) ______________________________
______________________________
______________________________

4. Retraso mental No Sí _______________________________

5. Problemas de aprendizaje No Sí _______________________________

6. Problemas de conducta No Sí _______________________________

7. Uso excesivo de alcohol No Sí _______________________________

8. Problemas de drogas, adicciones No Sí _______________________________

9. Problemas con la ley No Sí _______________________________

10. Problemas para mantener un empleo No Sí _______________________________

11. Conducta suicida No Sí _______________________________

12. Conducta violenta No Sí _______________________________

13. Otros problemas No Sí _______________________________

14. ¿Algún miembro de la familia del niño a visto a un No Sí _______________________________

psicólogo, psiquiatra u otro trabajador de la salud mental? _______________________________
_______________________________

SITUACIÓN DE VIDA ACTUAL

¿Alguno de los siguientes problemas está presente en la Si dijo que sí, describa por favor:
vida actual del niño?

1. Problemas maritales o relacionales entre los No Sí _______________________________

principales cuidadores del niño _______________________________

2. Problemas con hermanos u otras personas viviendo en No Sí _______________________________

la casa ______________________________
3. Problemas con la situación de trabajo No Sí _______________________________
______________________________

4. Problemas relacionados con el vecindario en que viven No Sí _______________________________

actualmente _______________________________

5. Cambios importantes recientes o estresores en la No Sí _______________________________

situación de vida del niño o de su familia _______________________________

6. Violencia en el hogar o en el vecindario No Sí _______________________________

7. Problemas de alcohol o drogas en el hogar o No Sí _______________________________

vecindario _______________________________

8. Otros problemas No Sí _______________________________

POR FAVOR ESCRIBA CUALQUIER OTRA COSA QUE USTED CONSIDERE QUE NECESITAMOS SABER

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