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Introducción
Las Directrices para sobrevivir a la sepsis proporcionan un marco adecuado para guiar la terapia para la mayoría de los
pacientes con shock séptico [1]. La terapia antimicrobiana apropiada y oportuna, el control de la fuente si está
indicado, la terapia con líquidos y los vasopresores dirigidos siguen siendo la columna vertebral del tratamiento. Sin
embargo, una pequeña proporción de pacientes no responde a estas medidas y se deteriora precipitadamente en
shock refractario y fallo progresivo de múltiples órganos. Este subgrupo de pacientes a menudo está poco
representado en grandes ensayos controlados aleatorios que investigan la eficacia de las intervenciones en el shock
séptico. Como resultado, hay poca evidencia concluyente para guiar el manejo en esta población en particular.
El shock séptico refractario se define de manera variable como la presencia de hipotensión, con disfunción del órgano
terminal, que requiere dosis altas de apoyo vasopresor a menudo mayor que
0,5 μg / kg / min de norepinefrina o equivalente [2]. Independientemente de la definición precisa, existe una
mortalidad asociada de hasta el 60%. Además, los pacientes con requerimientos de vasopresores mayores de 1 μg /
kg / min de norepinefrina o equivalentes que continúan deteriorándose clínicamente tienen una mortalidad informada
tan alta como 80 a 90% [3, 4]. El fallo del microcircuito y las consecuencias isquémicas asociadas son:
Se observan con frecuencia y se necesitan desesperadamente estrategias terapéuticas alternativas para mejorar los
resultados en este pequeño subgrupo de pacientes en estado crítico.
En este artículo de punto de vista, describimos un enfoque pragmático y multifacético para el manejo de pacientes
con shock séptico refractario. La lista de intervenciones descritas a continuación se extrae de nuestra experiencia
clínica en el manejo de pacientes con bacterias confirmadas o sospechosas de producir toxinas en un centro
especializado en insuficiencia respiratoria grave en el Reino Unido. Se reconoce que algunas de estas intervenciones
carecen de una base de evidencia sólida. Nuestra intención no es recuperar la evidencia actual de cada componente
de la terapia, sino simplemente describir nuestro enfoque institucional con una breve referencia a la literatura
relevante seleccionada.
Albúmina
Los requerimientos iniciales de fluidos en estos pacientes a menudo exceden significativamente el régimen inicial
recomendado de 30 ml / kg. Nuestra práctica es usar cristaloides balanceados para el reemplazo de volumen inicial,
guiados por la monitorización dinámica del gasto cardíaco y la ecocardiografía, seguido de un 20% de solución de
albúmina humana si se requiere reanimación con líquidos. Durante la fase temprana del shock severo, nos dirigimos
a un nivel de albúmina sérica de> 30 g / l. La albúmina mantiene la presión oncótica del plasma y actúa como un
antioxidante y como un tampón para el equilibrio ácido-base. Aunque faltan pruebasconcluyentes de la reanimación
con albúmina, un análisis de subgrupos de 1121 pacientes con shock séptico en el ensayo ALBIOS demostró una
reducción de la mortalidad [5]. Otros estudios también han sugerido un efecto beneficioso. Sin embargo, continúa el
debate sobre el papel de la albúmina en el shock séptico, con preocupaciones principalmente relacionadas con la
rentabilidad [6]. Nuestro enfoque se basa en razones fisiológicas, una sugerencia de beneficio en estudios clínicos y
pruebas limitadas de daños asociados con la administración de albúmina.
Hidrocortisona
El uso de corticosteroides en el shock séptico se ha estudiado con frecuencia. Se ha argumentado que el tratamiento
con esteroides reduce la duración del shock y la duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI) [7]. Los
grandes ensayos controlados aleatorios no han podido identificar un beneficio claro de supervivencia [8]. Sin embargo,
los efectos beneficiosos solo se pueden ver en aquellos pacientes con las puntuaciones más altas de gravedad de la
enfermedad [9]. Nuestra práctica es administrar una infusión de hidrocortisona (8 mg / h después de un bolo de 50
mg) a todos los pacientes con shock séptico refractario, ya que estos pacientes tienen más probabilidades de
beneficiarse y hay pocas pruebas de daño. Esto se apoya en los resultados del estudio APPROCHS [10] publicado
recientemente, en el que se observó un beneficio de supervivencia en una población de pacientes con shock séptico
con alta mortalidad (43,0% frente a 49,1% en los controles). Esto se compara con ninguna diferencia en el resultado
en el estudio AD-RENAL, donde la mortalidad observada fue mucho menor (27,9% frente a 28,8% en los controles)
[11].
Levosimendan
La cardiomiopatía séptica que resulta en un estado de bajo gasto cardíaco es relativamente común en pacientes con
shock séptico refractario. Las saturaciones venosas centrales (ScvO2) pueden ser difíciles de interpretar en este
contexto debido a un importante emparejamiento de la utilización de oxígeno. La ecocardiografía de detección
identifica a aquellos pacientes con función miocárdica con deterioro moderado a severo y puede excluir las causas
cardiogénicas primarias. La dobutamina se ha usado tradicionalmente en este contexto, pero la exacerbación de la
taquicardia existente y el aumento del consumo de oxígeno en el miocardio limitan su utilidad.Alternativamente, se
puede lograr una función cardíaca mejorada utilizando levosimendan junto con el mantenimiento de niveles de calcio
ionizado superiores a 1,2 mmol / l. Aunque el ensayo LeoPARDS no encontró beneficios con levosimendan en
pacientes con sepsis [31], es difícil extrapolar estos hallazgos a un subgrupo con shock refractario. Solo el 10% de los
pacientes estudiados demostraron evidencia de un estado de bajo gasto cardíaco y la mortalidad fue mucho menor
de lo que se esperaría en este subgrupo. Nuestra práctica es administrar levosimen- dan a pacientes con características
ecocardiográficas de función sistólica del ventrículo izquierdo moderada a severamente deteriorada y alteración de la
perfusión del órgano terminal. La preocupación por la necesidad potencial de un aumento de los requisitos de
vasopresores puede ser mitigada por muchos de los puntos descritos anteriormente en este artículo.
Epoprostenol y heparina
La prostaciclina intravenosa tiene efectos beneficiosos sobre el flujo micro-circulatorio. Se ha demostrado que
aumenta el suministro de oxígeno en pacientes críticos [32] y revertir con éxito la isquemia periférica simétrica del
miembro secundaria a vasopresores de dosis altas en el shock séptico [33]. Su uso más amplio está frecuentemente
limitado por preocupaciones sobre la exacerbación de la hipotensión; Otros vasodilatadores, como los nitratos, son
utilizados por otros centros, pero según nuestra experiencia, no parecen ser tan efectivos. En pacientes con shock
séptico refractario con moteado periférico, comenzamos una infusión de eopastenol de dosis baja (0,5 a 5 ng / kg /
min) para mejorar el flujo micro-circulatorio y prevenir la aparición de eventos trombóticos periféricos. Nuestra
experiencia es que las complicaciones isquémicas periféricas se reducen y rara vez se encuentra un compromiso
hemodinámico si la infusión de prostaciclina se valora muy lentamente. En el contexto de la coagulación intravascular
diseminada y la sospecha de microtrombosis del órgano terminal, y en ausencia de contraindicaciones absolutas,
también iniciamos infusión intravenosa de heparina en dosis bajas (tasa fija de 250 a 500 UI / h).
Apoyo extracorpóreo
Finalmente, en pacientes altamente seleccionados con shock séptico refractario (a menudo en el contexto de
insuficiencia respiratoria grave), la tecnología extracorpórea que proporciona soporte respiratorio y / o cardíaco logra
estabilidad y gana tiempo para que las intervenciones terapéuticas descritas anteriormente tengan un impacto. Los
beneficios del soporte extracorpóreo incluyen el mejoramiento del suministro global de oxígeno, la reducción de las
presiones intratorácicas por la reducción de los requisitos mecánicos de ventilación, la mejora del aclaramiento del
dióxido de carbono y el manejo ácido-base, y el mejor rendimiento del miocardio. Una publicación reciente ha
informado resultados clínicos positivos utilizando este enfoque [37].
El manejo del shock séptico refractario sigue siendo extremadamente desafiante. Creemos que cuando las
intervenciones convencionales establecidas no logran realizar mejoras, es necesario un enfoque diferente utilizando
estrategias pragmáticas. Muchas de las intervenciones descritas aquí han demostrado ser plausibles biológicamente
pero carecen de pruebas concluyentes. Sin embargo, muchos permanecen sin estudiar en el contexto del shock séptico
refractario. La mayoría de estas estrategias son relativamente baratas, ampliamente accesibles y es probable que
estén disponibles en la mayoría de las instituciones. Nuestra creencia colectiva es que un enfoque a medida puede
ayudar a lograr la estabilidad hemodinámica y revertir el deterioro progresivo en este pequeño subgrupo de pacientes
en estado crítico con una mortalidad muy alta.