REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN KB

BULAN OKTOBER 2016

NOMOR IDENTITAS PASIEN JUMLAH

TGL BESARAN TARIF
NO NAMA PASIEN ALAMAT JENIS KB PELAYANAN PAKET KESELURUHAN PEMERIKSA
NO KTP NO JAMKESMAS NO HP PASIEN TAGIHAN
1 SURTI 3601044107870119 0000791833397 - NANGGALA IMPLANT 12-10-2016 100,000 100,000 BD.HJ SITI RUKMIATI
2 ERAH 3601044601780001 0000791510196 - PARUNGKOKOSAN IMPLANT 07-10-2016 100,000 100,000 BD.NUNUNG H
3 NURHAENI 3601044107850376 0000198409138 - UMBULAN IMPLANT 03-10-2016 100,000 100,000 BD.NUNUNG H
4 TUT ISETIAWATI 3601045205920002 0000791644836 - CIKEUSIK IMPLANT 01-10-2016 100,000 100,000 BD.SANIMAH
400,000

MENGETAHUI CIKEUSIK, 30 OKTOBER 2016

KEPALA PUSKESMAS CIKEUSIK BIDAN KOORDINATOR

Drs. SYARIPUDDIN RACHMAN, MM BD. FITRIANI, SST

NIP.19610426 198212 1 001 NIP. 19770916 2006042 031
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN KB
BULAN NOVEMBER 2016

NOMOR IDENTITAS PASIEN JUMLAH

TGL BESARAN TARIF
NO NAMA PASIEN ALAMAT JENIS KB PELAYANAN PAKET KESELURUHAN PEMERIKSA
NO KTP NO JAMKESMAS NO HP PASIEN TAGIHAN
1 JUBAEDAH 3601044304650001 0000791818075 - UMBULAN IMPLANT 10-11-2016 100,000 100,000 BD.NURHAENI
2 PIAH 360104470187002 0000791621932 - UMBULAN IMPLANT 10-11-2016 100,000 100,000 BD.NURHAENI
3 UPEN 3601044701720002 0000790835883 - UMBULAN IMPLANT 10-11-2016 100,000 100,000 BD.NURHAENI
4 SUNTI 3601046601800001 0002062652422 - UMBULAN IMPLANT 10-11-2016 100,000 100,000 BD.NURHAENI
5 SUMIRAH 3601044306770001 0000791058172 - UMBULAN IMPLANT 10-11-2016 100,000 100,000 BD.NURHAENI
500,000

MENGETAHUI CIKEUSIK, 30 NOVEMBER 2016

KEPALA PUSKESMAS CIKEUSIK BIDAN KOORDINATOR

Drs. SYARIPUDDIN RACHMAN, MM BD. FITRIANI, SST

NIP.19610426 198212 1 001 NIP. 19770916 2006042 031