AMBULAN GRATIS

PERSYARATAN :
1. PESERTA BPJS
a. Foto Copy Kartu BPJS (KIS, JKN, JAMKESMAS,
ASKES) masih Aktif
b. Foto Copy KTP dan Kartu Keluarga ( KK )
c. Menanda tangani format yang disediakan
puskesmas :
- Format pernyataan Peserta
- Format pernyataan penggunaan Ambulan
d. Bila terjadi kecelakaan Lalulintas ganda ada
surat pernyataan dari kepolisian
2. PESERTA JAMINAN PERSALINAN (JAMPERSAL)
a. Foto Copy Surat Keterangan Tidak Mampu (
SKTM ) dari desa diketahui Kecamatan
b. Foto Copy KTP dan KK
c. Menanda tangani format yang disediakan
puskesmas :
- Format pernyataan Peserta
- Format pernyataan penggunaan Ambulan
Keterangan :
 Pasien di Rujuk atas indikasi Medis Dokter Pemeriksa
 Ambulan gratis hanya berlaku untuk rujukan peserta BPJS
dan Jampersal
 FKTP Lanjutan / Rumah Sakit Rujukan :
1. Rumah Sakit Umum Adji Darmo Kab Lebak
2. Rumah Sakit Misi Kab.Lebak
3. Rumah Sakit Berkah Pandeglang
4. Rumah Sakit Rujukan Provinsi Banten
5. Rumah Sakit Malingping
 KETENTUAN PENGGUNAAN SKTM
DAN KARTU BPJS KESEHATAN

 Surat Keterangan Tidak Mampu ( SKTM )

hanya berlaku untuk keperluan Rujukan ke
Rumah Sakit Adji Darmo bagi peserta
Jampersal
 Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM )
hanya berlaku di Rumah Sakit Rujukan
Provinsi Banten dan Rumah Sakit Malingping
bagi pasien dengan penyakit dan kecelakaan
Lalulintas
 Kartu BPJS Kesehatan bisa juga berlaku untuk
kecelakaan Lalulintas Tunggal atau Kecelakaan
Lalulintas Ganda ( pelayanan UGD, Ranap, dan
Ambulan gratis rujukan ke Rumah Sakit )
 Bila terjadi Kecelakaan Lalulintas Ganda surat
pernyataan kecelakaan dari kepolisian diurus
oleh yang bersangkutan untuk melengkapi
persyaratan diserahkan ke puskesmas
BERKAS PERSYARATAN KLAIM RUJUKAN AMBULAN
KE BPJS CABANG LEBAK

IDENTITAS PASIEN ( Kartu JKN, KK dan KTP )

Format pernyataan peserta
Format pernyataan Penggunaan Ambulan
Resume Medis
Surat Tugas dan SPPD