OPCIONALES

CONCEPTO PRESTACIONAL
TIPO DE INTERVENCION

DE PRESTACION
DIRECCION REGIONAL DE SALUD AYACUCHO / DIRECCION DE ASEGURAMIENTO PUBLICO
GUIA PARA EL CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION SIS

PRESTACION
TIPO DE ATE DESTINO DEL ASEGURADO PERSONAL QUE REALIZA LA PRESTACION TOPES POR PRESTACIONE

ALTA CITADO

HEMOSPIT.
Licenciado en
TRAREF
AMBULATORIO
NOMBRE DE LA ETAPAS DE PRESTACION VIDA

EMERGENCIA
CODIGO

REFERIDO

Tec. Enf.

Otros
REFERIDO

Mes Dia

Año
FALLECIDO
CODIGO DE

CORTE

Enfermería
ADMINISTRATIVO

GE ER
.AP

OCI
NC
Control de Crecimiento y I-1, I-2,
Desarrollo del Recien 001 PESO AL NACER, SECUELAS AL NECER, PREMATURO, 0 a 28 días I-3, I-4, II-1, II-E AD X X
Nacido Normal

I-1, I-2,
Control de Crecimiento y años
Desarrollo del Niño 001 29 días a <5 II-1, II-E AD X X
I-3, I-4,

Control de crecimiento y desarrollo en niños de 5 a 9 118 años I-1, I-2,

5 a 9 años I-3, I-4, II-1 AD X X

Control de crecimiento y desarrollo en niños de 10 a 119 I-1, I-2,

<12 años 10 a 11 años I-3, I-4, II-1 AD X X

VACUNA DE CORRESPONDER (BGC - Recien Nacido con un

Control del recién nacido con menos de 2,500 gr ó
002 I-1, I-2,
Prematuridad y Secuelas al I-2, I-3,
I-3, I-4, AD X X
Nacer 0 a 28 días I-4, II-1, II-1, II-2
y III II-2 y III

NACIMIENTO
Control del recién nacido con menos de 2,500 gr ó VACUNA DE CORRESPONDER (BGC - Recien Nacido con un
002 I-1, I-2,
Prematuridad y Secuelas al I-2, I-3, 29 dias a 1 I-3, I-4,
Nacer
II-2 y III año II-1, II-2 I-4, II-1, AD X X
y III

Consejería nutricional para niños(as) en riesgo 005 nutricional o desnutrición. IMC EN NIÑOS > A 5 AÑOS

C)Talla /Edad: I-1, I-2,

I-2, I-3, 0 a 11años I-3, I-4,
II-1 I-4, II-1 AD X X
 OPCIONALES

CONCEPTO PRESTACIONAL
TIPO DE INTERVENCION

DE PRESTACION
PRESTACION
TIPO DE ATE DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA CITADO

HEMOSPIT.
Licenciado en
NOMBRE DE LA ETAPAS DE PRESTACION VIDA

AMBULATORIO

EMERGENCIA
CODIGO

REFERIDO

Tec. Enf.
TRAREF

Otros
REFERIDO

Mes Dia

Año
FALLECIDO
CODIGO DE

Enfermería

GE ER
.AP

OCI
NC
INTERVENCIONES PREVENTIVAS

I-1, I-2,
Suplemento de micronutrientes I-2, I-3,
007 0-4 Años I-3, I-4, I-4, II-1 AD X X
II-1

I-1, I-2,
I-2, I-3,
Profilaxis antiparasitaria 008 2 a 14 años I-3, I-4, I-4, II-1 AD X X
II-1

Gestantes 9 a
60 años I-1, I-2, I-1, I-2, I-3, I-4, I-3, I-4,
Atención prenatal 009 II-1, II-E II-1, II-E AD X X

Gestantes 9 a
60 años I-1, I-2, I-1, I-2, I-3, I-4, I-3, I-4, 99403 Consejeria nutricional.
Atención del puerperio normal 010 II-1, II-E II-1, II-E AD X X

Gestantes 9 a
60 años I-2, I-3, I-2, I-3, I-4, II-1, I-4, II-1,
Examenes laboratorio completo de la gestante II-E II-E AD X
011

9 años a I-1, I-2, I-1, I-2,

Exámenes de ecografía obstétrica 60años(gesta I-3, I-4, I-3, I-4, ntes) II-1, II-E II-1, II-E AD X
013

MEF de 9 a
60 años I-1, I-2, I-1, I-2, I-3, I-4, I-3, I-4,
Diagnóstico del embarazo 015 II-1, II-E II-1, II-E AD X

NACIMIENTO
I-1, I-2, I-1, I-2,
Estimulacion temprana para menores de 36 Meses 0 a 3 años I-3, I-4, I-3, I-4, II-1, II-E II-1, II-E X X
016 AD

I-1, I-2, I-1, I-2,

Evaluacion de crecimiento y desarrollo del adolescente 12 a 17 años I-3, I-4, I-3, I-4, II-1, II-E II-1, II-E
017 AD X X

I-1, I-2, I-1, I-2,

09 a 60 años I-3, I-4, I-3, I-4, II-1, II-E II-1, II-E
Salud reproductiva (planificación familiar)
018
AD X
INTERVENCIONES PREVENTIVAS
TIPO DE INTERVENCION

CODIGO DE
CODIGO
PRESTACION
DE PRESTACION
OPCIONALES

AMBULATORIO

REFERIDO

EMERGENCIA

H EMOSPIT. ERALTA CITADO

CONCEPTO PRESTACIONAL

.AP
OY

CONTRAREF CORTE ADMINISTRATIVO

FALLECIDO

Tec. Enf.

Licenciado en
Enfermería

Obstetriz

Nutricionista

Odontólogo

Médico

Especialista
Médico

Psicólogo

Biologo

Tecnologo medico

Otros

Mes Dia

Año
INTERVENCIONES RECUPERATIVAS
TIPO DE INTERVENCION

CODIGO DE
CODIGO
PRESTACION
DE PRESTACION
OPCIONALES

EE.SS ESTRATEGICOS Y FONB AMBULATORIO

REFERIDO

EMERGENCIA

H EMOSPIT. ERALTA CITADO

CONCEPTO PRESTACIONAL

.AP
OY

CONTRAREF CORTE ADMINISTRATIVO

FALLECIDO

Tec. Enf.

Licenciado en
Enfermería

Obstetriz

Nutricionista

Odontólogo

Médico

Especialista
Médico

Psicólogo

Biologo

Tecnologo medico

Otros

Mes Dia

Año
RV: 014:
No se podra realizar las

los 3 días inmediatos al 055

los 2 días inmediatos del 054

(fecha de parto o fecha de alta)

(fecha de parto o fecha de alta) ó
pretaciones 065, 066, 067 durante
INTERVENCIOINNTERVENC

CONCEPTO PRESTACIO
OPCIONALES
DE PRESTACION

Licenciado en
ALTA CITADO

Tec. Enf.

Otros
PRESTACION

AMBULATORIO
TIPO DE ATE DESTINO DEL ASEGURADO

EMERGENCIA

TRAREF
REFERIDO

FALLECIDO

Enfermería
TIPO DE

H EMOSPIT.
NOMBRE DE LA ETAPAS DE PRESTACION VIDA

CODIGO

.AP
REFERIDO

Mes Dia

Año
CODIGO DE

GE ER

OCI
NC
CE Registro de CIE 10: R00 - R99 , obligatorio 2° prof ) médico ) médic II-2 II-3
Puerpera: Fecha de Parto
I-3, I-4, I-4, II-
I-1, I-2, I-2, I-3, Consulta externa 056 edades (0 a
II-1, II-E, 1,II-E, II- Todas las
120 años) AD,
II-2. 2 X X X X X X X

Obturación y curación dental

simple Todas las I-2, I-3, I-2, I-3, 057 edades (0 a I-4, II-1, I-4, II-1,
120 años) II-E II-E AD X X

Obturación y curación dental

compuesta Todas las I-2, I-3, I-2, I-3, 058 edades (0 a I-4, II-1, I-4, II-1,
120 años) II-E II-E AD X X
S RECUPERATIVAS
TIPO DE INTERVENCION

CODIGO DE
CODIGO
PRESTACION
DE PRESTACION
OPCIONALES

AMBULATORIO

REFERIDO

EMERGENCIA

H EMOSPIT. ERALTA CITADO

CONCEPTO PRESTACIONAL

.AP
OY

CONTRAREF CORTE ADMINISTRATIVO

FALLECIDO

Tec. Enf.

Licenciado en
Enfermería

Obstetriz
I-1, I-

Nutricionista

Odontólogo

Médico

Especialista
Médico

Psicólogo

Biologo

Tecnologo medico

Otros

Mes Dia

Año
EE.SS.
SIGUIENTE:

mismo EE.SS
- Con el mismo diagnóstico en el
mismo periodo, en el mismo EE.SS.
RV14: NO SE PUEDE REALIZAR LO

- Realizada con 065 en el mismo día y

- Realizada con 063 el mismo día en el
 OPCIONALES

CONCEPTO PRESTACIONAL
DE PRESTACION
INTERVENCIONES RINETCERUVEPNECIRONATIVAS

PRESTACION

Tecnologo medico
H EMOSPIT. ERALTA CITADO
TIPO DE

Licenciado en
CONTRAREF CORTE ADMINISTRATIVO
AMBULATORIO

Nutricionista

Médico
EMERGENCIA

Odontólogo
CODIGO

Psicólogo
Obstetriz
REFERIDO

Tec. Enf.

Especialista

Biologo
Médico

Otros

Mes Dia

Año
FALLECIDO
CODIGO DE

Enfermería
.AP
OY
OPCIONALES

CONCEPTO PRESTACIONAL
RV 14: prestación anterior: 062, 063,
DE PRESTACION

065, 066, 067, 068 en el mismo día

TIPO DE ATE DESTINO DEL

ASEGURADO PERSONAL QUE REALIZA LA PRESTACION

CONTRAREF CORTE ADMINISTRATIVO

TOPES POR
PRESTACION

PRESTACIONES
REFERIDO

Nutricionista
EMERGENCIA

Tecnologo medico
ETAPAS
H EMOSPIT. ERALTA CITADO
AMBULATORIO

REFERI SERVICIOS PREVENTIVOS Y DIAGNOS Se

Tec. Enf.
FALLECIDO

Biologo
Médico
DE DO OTROS

Mes Dia
DISPOSITIVOS PROCEDIMIENTOS /DIAGNOSTICO POR

Otros
considera

Obstetriz
VIDA TICO PRODUCTOS
NOMBRE DE MEDICOS/ PRODUCTOS IMÁGENES/ LABORATORIO AÑO a
CODIGO

FARMACEUTICOS

Licenciado en
LA SANITARIOS

Médico
partir de:

Odontólogo
(MEDICAMENTOS)
.AP
PRESTACIO OY

Especialista
N
CODIGO DE

Enfermería
(Código CIE 10) (Código) (Código) (Código)
1er
.
Dx
Todas Condi : I-1, I- I-1, I- I-1, I-
I-1, I- cion: I-1, I- I-1, I-2. I-3, I- 99403 Consejeria Nutricional ( Si es visita al RN la consejeria es
las 2, Z74.2, Problemas relacionados con la
necesidad de asistencia domiciliaria y que
Atención extramural ningun otro miembro del hogar puede
rural proporcionar. ó
Z74.3 Problemas relacionados con la
necesidad de

(Visita
075 domiciliaria edades (0 Gestantes: FPP, Edad 2. I-3, 2. I-3, 2. I-3, 2. I-3, I-3,
I-3, I-4, supervision
continua. I- I-3, I-I-3, I-4, 4, II-1, prioritariamente sobre lactancia
materna) 1 4 48
Gestacional
AD
recuperativo y/o dias Puerper : Fecha de I-4, II- I-4, II- I-4, II- I-4, II- 4, II-
preventivo) II-1, Parto. 2do Dx. Razon de la Visita: SEGÚN EL OBJETIVO DE LA VISITA Y GRUPO ETAREO
a II-E ejm. 1 4, II-1II-1, II-E II-E
120años) SMI vacunas( si
amerita) D509-ANEMIA y/o Z918 RIESGO NUTRICIONAL y/o 1, II-E 1, II-E 1, II-E
1, II-E
Z72.4 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA
DIETA Y HABITOS ó ALIMENTICIOS.
CUPERATIVAS

Z001 CONTROL DEL RECIEN NACIDO

I-1, I-2, I D5110 Protesis dental maxilar completa 1 CADA 05

I-1, I-2, I-3, K08.1 Perdida de dienes debida a

Psicólogo
900 60 a mas I-3, - D5211 Protesis maxilar parcial con base de AÑOS
I-4,I-4, accidente, extracción o enfermedad 1 acrilico
II-1, II.2 AD X X X X X periodontal local, , D52120 Protesis dental maxibular completa
II-1, II.2 X K06.9 Transtorno no especificado de la encía
PROTESIS y III I D5212 Protesis mandibular parcial con base de
DENTAL y de la zona edentula, - acrilico
REMOVIBLE (*) K08.0 Exfoliación de los dientes debido a 2
causas sistémicas, ,
K08.9 Transtornos de los dientes y
de sus estructuras de sosten, no
especificado, K00.0 Anodoncia
I
-
3
,

I
-
4
,

I
I
-
1
,
I
I
.
2
TRASLADO (NO TARIFADA)

Todas I-2, I-3, I-1, Condi PRIORIDAD I

X X edades
las X X I-2, I-4, II-1, I- cion:
Gestantes: FPP, Edad
Y II El personal que acompaña
(0 a 3, I-4, debe tener las competencias
Gestacional
Traslado Emergencia Puerper : Fecha de
117 Parto. y el perfil correspondiente;
para garantizar la atención y
cuidados del
paciente referido
Gestante de 9 I-3, I-4, I-3, I-4, Condicion: Z75.3 Problemas relacionados con la atc. De salud no I-1 a II- I-1 a I-1 a I-1 a I-1 a
II-1, II-2 Gestantes: FPP, Edad I-1 a I-1 a II-2
AD
Gestacional
Asignación por Alimento
111

(Gestante y años a II-1 II-1, II- Puerper : Fecha de disponible o 2 II-2 II-2 II-2 II-2
Parto.
familiares) mas 2 inaccesible II-2
Natimuerto > I-1, I-2, I-2, I-3, I- DEACUERDO AL CASO 01 01
SEPELIO

1, I-2, 01
28 semanas I-3, I-4, I-4, II-1, I-
Sepelio de Natimuertos 3, I-4,
112
SEPELIO

EG II-1 II-2 II-1, II-2

DEACUERDO AL CASO 01 01
01
I-1, I-2, I-2, I-3,
SEPELIO

I-1, I-2, Sepelio de Recien Nacidos 116 RN <29 días I-3, I-4,
I-4, II-1, I-3, I-4,
SEPELIO

II-1 II-2 II-1, II-2

I-1, I-2, I-2, I-3, DEACUERDO AL CASO
01 01 01
29 días hasta I-1, I-2, I-3, I-4, I-
4, II-1, I-3, I-4,
Sepelio de Niños
113

11 años
II-1 II-2 II-1, II-2
 INTERVENCIONES RECUINPTERRVEANTCIIOVNAS
TIPO DE

I-1, I-2, I-2, I-3, I- X

01 DEACUERDO AL CASO 01 01
De 12 años a 1, I-2, I-3, I-4, I-4, II-
1, I-3, I-4,
Sepelio de Adolescentes y
114

Adulto
s ma
s II-1 II-2 II-1, II-2

Atención de rehabilitación II-2 II-2 AD X X X

(post fractura y/o post Todas las X X Esguinces y Fx, Sind espalda
200 edades (0 dolorosa, desorden vascular
esguince) a cerebral hemorrágico e
120 isquémico, traumatismo
años) intracraneal, entre otras

I
I
-
2

I
I
-
2

* NACIMIENTO
** NIÑOS PREMATUROS

Se debe registrar los resultados en valores de los siguientes examenes

H
e
m
o
g
l
INTERV. REHAB. PRESTACIONES ADMINISTRATIVAS

o
b
i
n
a

C
o
l
e
s
t
e
r
o
l
T
r
i
g
l
i
c
e
r
i
d
o
s

G
l
u
c
o
s
a
Otros examenes que determinen Positivo o Negativo Registrar 1 ó 2 según corresponda
 CODIGOS PRESTACIONALES ADICIONALES

PRESTACION/OPCIONAL 007 016 008 018

002 Control del recién nacido con
menos de 2,500 gr. X X

Control de crecimiento y
001 desarrollo en menores entre 0 - X X X
4 años

Control de crecimiento y
118 desarrollo en menores entre 5 -
9 años
X
Control de crecimiento y
119 desarrollo en entre de 10 - 11
años
X

017 Atención Integral del

adolescente X X

009 Atención prenatal

010 Atención del puerperio normal X

903 Atenciòn Integral de Salud del

Adulto Mayor

904 Atención Integral de Salud del

Joven y Adulto X
ONALES

022 O24

X X

X X

X X

X X