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ANTICOCEPCIÓN

La elección de un método anticonceptivo se encuentra incluida dentro de los derechos


reproductivos de cada persona. Los derechos sexuales y reproductivos son reconocidos como
derechos humanos básicos. Son inherentes a mujeres y hombres sin distinción de edad, clase,
etnia, nacionalidad, orientación sexual o religión.

Los derechos sexuales establecen la garantía de disfrutar de una sexualidad libremente


elegida, sin sufrir violencia ni abuso sexual, con posibilidades de evitar los riesgos de
transmisión de enfermedades, y con respeto de la orientación sexual y de la identidad de
género de cada persona sin discriminación.

Los derechos reproductivos son definidos como la posibilidad de decidir, en forma autónoma
y sin discriminación, si tener o no tener hijos/as, el momento de tenerlos, cuántos/as hijos/as
tener y con quién y el espaciamiento entre sus nacimientos.

Históricamente, la disponibilidad de métodos anticonceptivos en Argentina estuvo


condicionada por diferentes restricciones del marco legal. Con el advenimiento de la
democracia comenzó a facilitarse su uso. A partir de la sanción de la Ley Nacional 25.673, que
creo el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable en el ámbito del
Ministerio de Salud de la Nación, se avanzó en garantizar la provisión gratuita de métodos
anticonceptivos , tanto en el sistema público como en obras sociales y prepagas.

Ley 25.673 y Dec Nac. 1.282/2003 que reglamenta la creación del Programa Nacional de Salud

Artículo 2.- Serán objetivos de este programa:


a) Alcanzar para la población el nivel más elevado de salud sexual y procreación responsable
con el fin de que pueda adoptar decisiones libres de discriminación, coacciones o violencia;
b) Disminuir la morbimortalidad materno-infantil;
c) Prevenir embarazos no deseados;
d) Promover la salud sexual de los adolescentes;
e) Contribuir a la prevención y detección precoz de enfermedades de transmisión sexual, de
vih/sida y patologías genital y mamarias;
f) Garantizar a toda la población el acceso a la información, orientación, métodos y
prestaciones de servicios referidos a la salud sexual y procreación responsable;

Con la sanción en el año 2006 de la Ley Nacional 26.130 de Anticoncepción Quirúrgica se


reconoció a la ligadura tubaria y a la vasectomía como métodos anticonceptivos y se legalizó
su práctica en forma gratuita para personas mayores de edad.

Uno de los principales problemas en salud pública es el porcentaje de embarazos no


planificados, cuya cifra alcanza hasta un 50 % aun en países desarrollados como USA, donde
ocurren alrededor de 3 millones de embarazos no intencionales al año y estos se dan en
mayores proporciones en mujeres jóvenes y adolescentes, en minorías raciales, en aquellas
con menores ingresos y nivel de educación. A su vez, existe relación entre embarazos no
planificados y la obtención de resultados perinatales adversos, condicionando también un
aumento en los costos destinados a la salud ( en USA alrededor de 5 billones/año)
Es de destacar que, si bien en un 50% de los embarazos no planeados no existía el uso de
métodos anticonceptivos, la otra mitad de los mismos ocurre en mujeres que estaba utilizando
algún MAC.

En algunos casos el embarazo puede convertirse en una situación de vulnerabilidad para la


salud de la madre, esto se observa con claridad en las tasas de mortalidad materna* de
diferentes países (ver tabla nº1)

Tabla nº1

PAIS TASA DE MORTALIDAD MATERNA


Argentina 39
Chile 19
Paraguay 153
Bolivia 230
USA 13
Haití 630

* el n°de muertes maternas relacionadas con el embarazo o puerperio hasta 42 días cada
100,000 nacidos vivos.

El abordaje de la consulta por anticoncepción dentro del marco de la salud sexual y


reproductiva sitúa al equipo de salud frente a personas que en la mayoría de los casos no
acuden por una enfermedad, sino que están sanas y necesitan tomar decisiones sobre un
aspecto de su sexualidad como es la elección del método anticonceptivo.

Este asesoramiento personalizado se denomina CONSEJERíA. Debe ser realizado por personal
capacitado, preferentemente en un ambiente de privacidad, con el objetivo de acompañar a
las mujeres o a la pareja en la toma de decisiones autónomas sobre su salud sexual y
reproductiva, y garantizando en todo momento la confidencialidad de acto médico.

Durante la consulta, existen consideraciones generales que deben ser tenidas en cuenta, tal
como: Efectividad de los diferentes MAC, frecuencia de relaciones sexuales, deseo de fertilidad
futura, costo, efectos secundarios, contraindicaciones, beneficios no contraceptivos,
conocimiento y percepción de la paciente acerca de cada método (mitos) y el estado de salud
de la mujer.

En cuanto a la elección del método anticonceptivo apropiado, debe tenerse en cuenta que el
“mejor método” es aquél que cumple con diversos requisitos, principalmente debe ser:
- Médicamente apropiado (seguro)
- Efectivo, teniendo en cuenta los otros aspectos relacionados a la adherencia, ya que el uso
correcto y consistente aumenta la eficiencia.
- Aceptado por la paciente/pareja
- Que resulte satisfactorio para esa mujer en esa etapa de la vida -
- Accesible, en relación a la posibilidad de costearlo y a la distancia que se deba recorrer para
su obtención.
Según la recomendación de la guía de MAC del Ministerio de Salud de Nación, en la consulta
se debe informar a la mujer con palabras comprensibles : cómo funciona el método, cúal es su
eficacia, el uso correcto del método, esfuerzos y facilidades que implican su uso, cúales son
los efectos secundarios comunes y que puede hacerse ante su aparición, riesgos y beneficios
para la salud inherentes al método, cuales son los signos, síntomas o situaciones de alarma
que requieren una nueva consulta y como acceder a la misma, cuales son las posibilidades de
retorno a la fertilidad después de la interrupción del método, como protegerse de las ITS,
incluyendo el VIH/Sida.

Existen 4 pilares básicos de la OMS sobre anticoncepción. Los dos primeros pilares de esta
serie basada en la evidencia son: “Los criterios médicos de elegibilidad para el uso de
anticonceptivos” , que proporciona orientación con respecto a "quién" puede utilizar métodos
anticonceptivos de manera segura y; “recomendaciones prácticas para el uso de
anticonceptivos”, que proporciona orientación sobre "cómo" utilizar métodos anticonceptivos
de manera segura y efectiva. Estos dos documentos proporcionan una guía basada en la
evidencia para la elección (los criterios médicos de elegibilidad ) y para el uso
(recomendaciones para el uso de anticonceptivos) de los métodos anticonceptivos
El tercer y cuarto pilar: “ Herramientas para la toma de decisiones” para los clientes de
planificación familiar y proveedores y “ Planificación Familiar” : Un Manual Mundial para
proveedores, son herramientas prácticas para mejorar la calidad de orientación de
planificación familiar y el servicio de entrega.

La consulta por anticoncepción debe ser llevada a cabo de acuerdo al máximo nivel de
evidencia científica disponible. Esto se ve facilitado gracias a los criterios de elegibilidad: Son
una serie de guías publicadas por la OMS basadas en la mejor evidencia cieníifica disponible
que proporcionan recomendaciones sobre criterios médicos de elegibilidad basados en
información clínica y epidemiológica actualizada (ver tabla nº 2). Se encuentran disponibles en
el sitio web: www.who.int/reproductive-health. Las mismas se actualizan cada 3 o 4 años

Para los procedimientos de esterilización quirúrgica existen categorías diferentes a las del
resto de los métodos anticonceptivos, basándose en las siguientes cuatro categorías:

- A (Aceptar) = No hay razones médicas para negar la esterilización a una persona en


esta condición.
- C (Cuidado) = El procedimiento normalmente se puede realizar, pero con preparación
y precauciones adicionales
- R (Retrasar) = hasta que la condición sea evaluada y/o corregida. Proveer métodos
temporales alternativos de anticoncepción.
- E (Especial) = El procedimiento debe llevarse a cabo en lugares que cuenten con
cirujanos/as y personal experimentados.

También existe una categorización a tener en cuenta en la consulta por anticoncepción, y es la


referida a los exámenes o pruebas de rutina a realizarse antes de proveer un método
anticonceptivo. En personas sanas las categorías constituyen:

- Clase A = esencial y obligatorio en todos los casos para el uso seguro y eficaz del
método anticonceptivo.
- Clase B = contribuye en forma significativa al uso seguro y eficaz, pero la
implementación puede considerarse dentro del contexto de servicios y salud pública.
- Clase C = no contribuye en forma significativa al uso seguro y eficaz del método
anticonceptivo.

Tabla nº2

Basado en dichas recomendaciones, debería realizarse:

- Para colocación de DIU: examen de pelvis genital. Evaluación de riesgo de ITS


- Para esterilización femenina: examen de pelvis genital y medición de TA.
- Se aconseja medir la presión arterial antes de iniciar el uso de AOCs, AICs, AOPS, AIPS e
implantes. Sin embargo, en algunos lugares no hay mediciones de presión arterial
disponibles. En muchos de estos lugares, los riesgos de morbilidad y mortalidad del
embarazo son altos, y los métodos hormonales constituyen uno de los pocos
anticonceptivos ampliamente disponibles. En esos lugares no se debe negar a las
mujeres el uso de métodos hormonales simplemente por no poder realizar la
medición de la presión arterial.

Los exámenes o pruebas mencionados se aplican a personas sanas. Aquellas personas con
problemas médicos conocidos u otras afecciones especiales pueden requerir exámenes
particulares.

Un factor importante a tener en cuenta en la recomendación de un método anticonceptivo es


la tasa de fallas con el uso habitual vs el uso correcto de cada método. (ver tabla nº3 )

Tabla nº3

% de mujeres con embarazo no planificado durante el 1er año de uso

MÉTODO USO TÍPICO USO PERFECTO


Ninguno 85% 85%
Espermicida 29% 18%
Coito interrumpido 22% 4%
Abstinencia periódica 25% 4%
Diafragma 12% 6%
Condon 18% 2%
Píldora, parche, anillo 9% 0.3%
Inyectable combinado 3% 0.05%
DIU Tcu 380 0.8% 0.6%
Esterilización femenina 0.5% 0.5%
Esterilización masculina 0.15% 0.10%

Los métodos anticonceptivos son todos aquellos capaces de evitar o reducir las posibilidades
de un embarazo. Pueden utilizarse desde la primera relación sexual y durante toda la vida fértil
de la persona. Existen:

1- Anticonceptivos de barrera
2- Anticonceptivos hormonales
3- Anticonceptivos intrauterinos
4- Anticoncepción quirúrgica
5- Anticonceptivos químicos
6- MELA
7- Métodos basados en el conocimiento de la fertilidad de la mujer
1- ANTICONCEPTIVOS DE BARRERA
CONDON MASCULINO
Actúa como una barrera física bloqueando el pasaje de los espermatozoides
Los condones masculinos disponibles son aquellos fabricados con látex, Poliuretano o
piel de cordero. Pueden asociarse o no a un espermicida. Existe evidencia acerca de
que aquellos lubricados con el espermicida Nonoxynol-9 no solo no son más efectivos,
sino que además pueden causar irritación de la mucosa vaginal, lo que podría resultar
en un aumento de la susceptibilidad a la transmisión del virus HIV.
Dentro de sus ventajas resultan ser unos de los métodos anticonceptivos más
económicos y accesibles, ya que no requieren de prescripción médica; pero sin duda la
más importante de sus ventajas es la protección que brinda frente a las ETS. Sus
desventajas se asocian al requerimiento de un uso correcto y consistente y de la
necesidad de la participación masculina.
Es fácil asumir que todo el mundo sabe cómo usar los condones. Sin embargo, cuando
observamos la disparidad entre las tasas de falla con el uso perfecto del método vs el
uso típico (2% vs 18%), obviamente, hay algo que está fallando. Así que no es
suficiente recomendar el uso de condones, es necesario también enseñar pautas
para el uso correcto: Uso en TODAS las relaciones sexuales; uso “desde el principio
hasta el final”; desenrollar el condón sobre el pene (no desenrollarlo 1°; ); sostener la
base del pene antes de retirarlo de la vagina para que no se deslice; tener varios
disponibles; Usar lubricante apropiado.

CONDON FEMENINO
Se compone de una funda de poliuretano con un anillo flexible en cada extremo. El
anillo en el extremo cerrado de la vaina se encuentra dentro y ancla el condón. El otro
anillo permanece fuera de la vagina después de la inserción y proporciona cierta
protección para los labios y la base del pene durante el coito. Está recubierto en su
interior con un lubricante a base de silicona y viene con lubricante adicional para el
exterior. El lubricante no contiene un espermicida.
Cada condón debe ser utilizado sólo una vez. Puede insertarse hasta 8 horas antes del
coito y puede permanecer en su lugar hasta 8 horas después. Los condones femeninos
y masculinos no deben usarse juntos, ya que pueden adherirse entre sí, haciendo que
uno o ambos pueda deslizarse o desplazarse.
Hay pocos estudios que avalan la protección de este método frente a ETS. Al igual que
ocurre con el condon masculino existe gran disparidad entre las tasas de falla con el
uso perfecto vs el uso típico (5% vs 21%), remarcando la importancia de explicar el
correcto uso en la consulta si es este método el que se ofrece a la paciente.

DIAFRAGMA Y CAPUCHÓN CERVICAL


El diafragma y los capuchones cervicales son dispositivos de goma que forman una
barrera física para evitar que los espermatozoides lleguen al cuello uterino. Ambos
requieren el uso de un espermicida junto con el dispositivo.

Una de sus ventajas es que no contienen hormonas y prácticamente no tienen efectos


secundarios. Sin embargo, vienen en una gama de tamaños y requieren la colocación
por un profesional de la salud. Debe reajustarse en caso de pérdida o ganancia de peso
y post parto. Su uso requiere práctica y puede ser frustrante y desalentador durante el
proceso de aprendizaje. El diafragma tiene una tasa de fracaso del 6% con un uso
perfecto, pero el 20% con uso típico. El capuchón cervical es más efectivo en mujeres
nulíparas que en las mujeres que han tenido hijos. Con el uso típico, la tasa de fracaso
en las mujeres nulíparas es del 20%, pero es del 40% en las mujeres que han tenido
hijos. Muy pocas mujeres están optando por estos métodos en la actualidad.

2- ANTICONCEPTIVOS HORMONALES

A. Anticoncepción hormonal combinada (Estrógeno +Progestágeno)


 ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS
 INYECTABLES COMBINADOS:
-Mesigyna/ Ginediol (enantato de noretisterona 50mg y valerato de
estradiol 50 mg)

-Perlutal/ Atrimon (acetofénido de dihidroxiprogesterona 150mg y


enantato de estradiol 10 mg)

- Cyclofem(acetato de medroxiprogesterona 25mg y cipionato de


estradiol 5 mg)
 PARCHES: Evra (norelgestromin 6 mg y EE 0,6 mg ; libera 150
mcg/20mcg cada 24hs)
 ANILLOS: nuvaring (EE 2,7 mg y etonogestrel 11,7 mg; libera
15mcg/120mcg cada 24hs)

- ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS: (ACOC)

Todos los productos disponibles de ACOC se componen de: Estrógeno (Etinil estradiol
o Valerato o Hemihidrato de estradiol) asociado a un Progestágeno (distintas
formulaciones, dosis, potencia).
Desde los primeros productos disponibles en el mercado hasta la actualidad, se han
producido importantes modificaciones en la composición de los ACOC. Una de ellas
fue la reducción en la dosis del componente estrogénico (ver gráfico nº1).
El 1° anticonceptivo introducido en el mercado en los años 60, el Enovid estaba
compuesto por 150 microgramos de Mestranol , un metil ester del Etinilestradiol, lo
que equivalía a 105 microgramos de EE. La reducción de la dosis de estrógeno se ha
relacionado con la disminución del riesgo de efectos adversos tales como: Stroke;
IAM, TEV y otros efectos 2° como sensibilidad mamaria, naúseas, etc.
En cuanto al progestágeno, de acuerdo al momento de aparición en el mercado, se los
clasifica en:
1°generación: Linestrenol, Acetato de Noretindrona
2°generación: Norgestrel, Levonorgestrel
3°generación: Desogestrel, Gestodeno, Norgestimato
4°generación: Drospirenona, Dienogest
5°generación: Nomegestrol

Su mecanismo de acción se basa en diversas acciones:


- Inhibición de la ovulación (inhibiendo el eje Hipotálamo-Hipófiso-Gonadal). Siendo
ésta su principal acción anticonceptiva.
- Alteración del moco cervical, bloqueando el pasaje espermático
- Adelgazamiento del endometrio, con alteraciones en la implantación
- Disminución de la motilidad tubaria.

Las principales ventajas asociadas a este método son:


- Alta eficacia en prevenir embarazo cuando son tomados correctamente (3 embarazos
cada 1000 mujeres/año)
- No interfiere con el coito
- Rápido retorno a la fertilidad (2 semanas postsuspención)
- Muy seguros cuando se prescriben a las usuarias adecuadas
- Pueden ser utilizados durante todos los años reproductivos.

Además de las ventajas previamente enumeradas existen beneficios asociados al uso de


ACOC, algunos relacionados con el ciclo menstrual, tales como:

- Disminución del sangrado menstrual, tanto en relación a la duración como a la


cantidad de pérdida de sangre. Secundario a este beneficio, se observa mejoría de la
anemia ferropénica, la cual representa un importante problema de salud
principalmente en países en desarrollo en donde otros factores como la deficiente
nutrición, el menor intervalo intergenésico y las parasitosis, entre otros contribuyen a
su gran prevalencia. (alrededor de un 50% de las usuarias refieren disminución del
sangrado menstrual)
- Ciclos más regulares
- Menor incidencia de dismenorrea hasta en un 60%, lo cual conlleva menor ausencia
laboral y escolar , y menor requerimiento de analgésicos
- Menor severidad del Sindrome premenstrual , reduciendo síntomas como: tensión
mamaria, hinchazón, calambres, irritabilidad y aumento del apetito (10% de las
mujeres padecen un disconfort severo).
- Desaparición del “spotting ovulatorio” o “Mittelschmerz”. Se refiere a la desaparición
del sangrado que algunas mujeres pueden manifestar durante la ovulación dado por
el descenso en los niveles de Estradiol luego del pico de LH.
- Menor incidencia de hemorragia uterina disfuncional causada por ciclos
anovulatorios.

Otros beneficios no guardan relación con el ciclo menstrual, alguno de ellos son:

- Mejoría de los síntomas dolor e hipermenorrea relacionados con la endometrosis,


siendo de elección el uso de rango extendido y algunos gestágenos con probada
eficacia. (Dienogest)
- En pacientes con Sindrome de ovario poliquístico: inhibe la producción de andrógenos
ováricos, regula el ciclo, disminuye las manifestaciones clínicas del hiperandrogenismo
tales como: hirsutismo, acné, etc. Son de elección los preparados con progestágeno
de acción antiandrogénica tales como Ciproterona o Drospirenona.
- Disminución del riesgo de enfermedad fibroquística de la mama (mastopatía
fibroquística y fibroadenomas)
- Mejoría del acné/hirsutismo/seborrea, de cualquier etiología. Acción ejercida por el
descenso de andrógenos libres y la inhibición sobre la LH
- Mejoría de los síntomas perimenopáusicos
- Reducción del riesgo de folículo hemorrágico, dado que suprimen la ovulación.
También se reduce la incidencia de otros quistes ováricos funcionales por la supresión
de FSH y LH
- Disminución del riesgo de Cáncer de endometrio (Metanálisis: el riesgo de reduce un
56% con 4 años de uso, 67% con 8 años de uso, 62% con 12 años de uso. Se mantiene
por 15 a 20 años)
- Disminución del riesgo de cáncer de ovario ( La incidencia disminuye 41% con 4 años
de uso, 54% luego de ocho años y 61% después de los 12 años de uso. Se mantiene por
15 a 20 años).

En cuanto a las desventajas asociadas a este método, las generales constituyen:

- Necesidad de una toma correcta y consistente, lo cual puede disminuir la adherencia


- Necesidad de almacenamiento, fácil acceso y la falta de privacidad sobre todo en
pacientes adolescentes o en mujeres cuya pareja rechaza la anticoncepción.
- No provee protección contra enfermedades de transmisión sexual
- Posibilidad de aparición de efectos secundarios, generalmente en los 1° ciclos, tales
como: nauseas, vómitos, cefalea, turgencia y molestias mamarias, disminución de la
libido, aumento de la pigmentación de la piel (melasma).

Riesgo cardiovascular asociado a ACOC, dentro de ellos los relevantes son la asociación con
TEV, IAM y ACV.

El uso de cualquier ACO conlleva un aumento del riesgo de tromboembolia venosa (TEV),
el cual es máximo durante el primer año de uso. En los estudios epidemiológicos se ha
demostrado que la incidencia de TEV en las mujeres sin factores de riesgo que usan ACOC
(< 50 μg de etinilestradiol) es de:
5 a 10 casos por 100.000 mujeres-años
20 casos por 100.000 mujeres-años ( levonorgestrel)
40 casos por 100.000 mujeres-años (desogestrel/gestodeno).
60 casos por 100.000 en el embarazo.
400 casos por 100.000 en el puerperio

Se debe tener en cuenta la presencia de otros factores que aumentan potencialmente el


riesgo de sufrir un evento tromboembólico tales como: mayor edad, antecedentes
familiares positivos , portadoras de mutaciones trombogénicas, inmovilización
prolongada, intervención quirúrgica mayor, cualquier cirugía de extremidades inferiores o
traumatismo grave, obesidad y tabaquismo

El IAM es un evento de extrema rareza en pacientes en edad fértil. Se debe tener en


cuenta otros factores de riesgo `presentes, principalmente pacientes tabaquistas, mayores
de 35 años, en las cuales se ha demostrado un aumento del riesgo de IAM asociado al
consumo de ACO, por lo que esta condición constituye una contraindicación para su
prescripción.

El riesgo relativo (RR) de Accidente cerebrovascular isquémico en usuarias de ACOC es de


1,5 para los de baja dosis y de 5.3 para dosis alta. Al igual que en otros eventos
cardiovasculares es de suma importancia la presencia de factores de riesgo tales como:
tabaquismo; edad mayor a 35 años, HTA, dislipemias, obesidad y la migraña con y sin aura.

Constituyen contraindicaciones para el uso de ACOC (categoría 4 de la OMS):

- Lactancia materna menos de 6 semanas post parto


- Fumadora mayor de35años y mayor de 15 cigarrillos/día
- Múltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular (3/4)
- HTA mayor de 160/100
- Enfermedad vascular
- TVP o EP presente o pasado
- Cirugía mayor con inmovilización prolongada
- Mutaciones trombogénicas (factor V, protrombina, deficit de proteina c y
antitrombina)
- Cardiopatía isquémica actual o pasada
- Accidente cerebro vascular
- Valvulopatía con complicaciones (HTP, riesgo de fibrilación auricular, antecedentes de
endocarditis)
- Mayor de 35 que toma acoc y aparece migraña sin aura
- Migraña con aura cualquier edad
- Cáncer de mama
- DBT con nefropatía/neuropatía/retinopatía
- DBT con más de 20 años de duración
- Hepatitis viral activa
- Cirrosis descompensada
- Tumores hepáticos (adenoma, hepatoma)

- INYECTABLES

La anticoncepción hormonal inyectable puede ser con progestágeno solo, de aplicación


trimestral (Acetato de Medroxiprogesterona 150 mg, cuya marca comercial es
Depoprovera) no disponible en nuestro país pero ampliamente utilizada en el resto del
mundo; o anticoncepción con inyectables combinados de uso habitual en nuestro medio

Los anticonceptivos combinados inyectables, que contienen una progestina más un


estrógeno, se crearon para abordar los efectos secundarios molestos de los preparados de
sólo progestina. Los efectos negativos incluyen cambios en el tipo de hemorragia (Hatcher
2004a), así como la duración extensa de la anticoncepción. El retraso promedio de la
concepción después del uso del Acetato de Medroxiprogesterona de liberación prolongada
(DMPA) es de nueve a diez meses desde la última inyección, más extenso que con otros
métodos hormonales (Schwallie 1974; Pardthaisong 1980; Kaunitz 2000). Además, lleva
meses para que el fármaco pueda metabolizarse después de interrumpirse el método. Esta
es una desventaja para las mujeres que experimentan efectos secundarios desagradables.

La forma de administración es 1er aplicación el primer día de la menstruación (hasta el 5°


día) y luego siempre el mismo día del mes.(+/- 3-7 días).

- PARCHES
Consiste en un parche matrizado con un área de 20 cm3, se compone de 3 capas: un
soporte flexible beige, una capa adhesiva intermedia que contiene la carga hormonal y
un recubrimiento que protege la capa adhesiva y se remueve antes de la aplicación.
El parche anticonceptivo transdérmico semanal (Ortho Evra), se aplica una vez a la
semana en el abdomen, glúteos, cara externa del brazo, o parte superior del torso;
siempre sobre piel sana e intacta, evitando la aplicación previa de cremas o polvos
Se recomienda cambiar el sitio de aplicación con cada parche nuevo para evitar
irritación.
Está comprobado que situaciones tales como la realización de ejercicios pesados,
condiciones de mucha humedad o cambios en la temperatura, no afectan las
concentraciones plasmáticas
Se compone de 0,6mg de etinil estradiol y 6 mg de norelgestromin.
El parche proporciona 150 microgramos de norelgestromina / 20 microgramos de
etinilestradiol diariamente a la circulación sistémica. Las concentraciones séricas de
norelgestromina y etinilestradiol dentro del rango anticonceptivo se mantienen
durante un máximo de 10 días, lo que sugiere que la eficacia clínica se mantendría
incluso si se olvida el cambio del parche por un período menor a 48 hs. Si el olvido es
mayor a esta plazo se debe reiniciar la aplicación consecutiva por cuatro semanas y
adicionar un método los primeros 7 días.
Se aplican tres parches de 7 días consecutivos (21 días), seguido de 1 semana sin
parche por ciclo.
El uso del parche debe iniciarse durante las primeras 24 horas de la menstruación; en
estos casos no es necesario el uso concomitante de otro método. Sin embargo, si se
inicia su uso después del día 1 del ciclo menstrual, se recomienda un método
anticonceptivo no hormonal de respaldo.
La eficacia anticonceptiva del parche transdérmico es comparable a la de los
anticonceptivos orales combinados.
En los ensayos clínicos, menos del 3% de los parches fueron reemplazados debido al
parcial (2,9%) o total (1,8%) desprendimiento. La adhesión no se ve afectada por el
calor, la humedad o el ejercicio.
Los estudios comparativos sugieren que las mujeres jóvenes, en particular,utilizan de
manera más consistente el parche que los ACOC.
El parche es un método apropiado para las mujeres que desean la comodidad de un
régimen semanal.
En cuanto a los efectos adversos asociados a este método, los más frecuentemente
reportados son las molestias mamarias y la cefalea ( entre el 21 y 22 % de las
usuarias), seguido por la reacción en el sitio de aplicación (17% de las usuarias)y. por
último las naúseas (16.8% de las usuarias). Con cierta frecuencia, alrededor del 17 %,
las usuarias experimentan sangrados intermenstruales, notorios en el 1er ciclo de uso,
con disminución paulatina con los siguientes ciclos.
- ANILLO VAGINAL

Consiste en un anillo flexible y transparente de 54 mm x 4mm. La membrana de


Evatano® (acetato de viniletileno) que lo rodea controla la liberación hormonal. Se
halla compuesto de 2,7 mg de etinilestradiol y 11,7 mg de etonogestrel dispersos
uniformemente dentro del cuerpo del anillo. La exposición al EE es 3,4 veces menor
en la usuaria del anillo, y 2 veces menor en la usuaria de ACOC comparada con el
parche, otorgándole la gran ventaja a este método de tener menores efectos
asociados a la exposición a estrógenos.
En cuanto al uso de método debe insertarse en la vagina tomándolo entre el pulgar e
índice, y dejarlo en su lugar por 3 semanas. La posición exacta del anillo en la vagina no
es decisiva para el efecto anticonceptivo
Luego de 21 días se debe extraer y descartar y se inicia un descanso de 7 días en el
cual ocurrirá un sangrado por deprivación. El anillo puede extraerse durante las
relaciones sexuales pero no por más de 3 hs.
En caso de expulsión se debe lavar con agua tibia y recolocar.
Con relación a los efectos adversos observados con este método, existen tres series de
casos publicadas que arrojas distintas incidencias de cada de uno de ellos (ver tabla)

Evento Dieben, 2002 Roumen, 2001 Bjarnadottir,2002


adversos N:2322 (%) N: 1145 (%) N: 121 (%)
cefalea 5,8 6,6 3,3

leucorrea 4,8 5,3 2,5

vaginitis 5,6 5 4,1

EA 4,4 3,8 2,5


relacionados
con el
1
anillo
nauseas 3,2 2,8 5

Aumento de 4 2,2 3,3


peso
Tensión - 1,9 4,1
mamaria

Depresión - 1,7 0

B. ANTICONCEPTIVOS CON PROGESTÁGENOS SOLOS

Por carecer del componente estrogénico, proporcionan ventajas en relación a la disminución


del impacto sobre el sistema cardiovascular, de particular importancia principalmente en
mujeres hipertensas, con riesgo elevado de trombosis, con migraña (vascular) o fumadoras
mayores de 35 años. Otras ventajas generales son: ser métodos fácilmente reversibles,
provocar amenorrea o sangrados muy leves. Dado su efecto inhibitorio sobre la ovulación y la
atrofia endometrial que producen mejoran la dismenorrea, la metrorragia, el síndrome
premenstrual y los síntomas relacionados a la endometrosis. Además su uso se asocia a
disminución del riesgo de cáncer de endometrio y ovario, así como también de padecer
enfermedad pelviana inflamatoria.

En cuanto a sus desventajas: generan alteraciones del ciclo menstrual, principalmente


sangrado frecuente o continuo, producen ganancia de peso y cambios de humor, pudiendo
empeorar los síntomas en una depresión de base.

 Píldoras:
Consta de un ciclo de 28 píldoras activas sin placebo, por lo cual no hay un sangrado
reglado, y puede presentarse con frecuencia amenorrea o spoting. Para garantizar la
eficacia del método el horario de la toma debe ser estrictamente respetado, ya que
una diferencia de tres horas o más disminuye el efecto anticonceptivo.
Es un método compatible con la lactancia, recomendado junto el MELA
Dependiendo del progestágeno que contenga la píldora pueden ser anovulatorios , en
el caso del Desogestrel ( 75 mcg) o no, si contiene Levonorgestrel ( 0,03mg).

 Inyectables: “Depo-provera”
Es un método muy eficaz. Con uso perfecto, la tasa de embarazos no deseados es de 3
por 1.000 mujer/año. Con el "uso típico" la tasa es del 3%, debido principalmente al
retraso en la aplicación. El método proporciona discreción y privacidad, ya que la
usuario no tiene que almacenar los suministros en el hogar; ideal en adolescentes o
en mujeres cuyas parejas no acuerdan acerca del uso de un método anticonceptivo.
Otra de sus ventajas es que no requiere atención diaria y que no está relacionado con
el coito. Por otro lado, obliga a la consulta cuatro veces al año.
La principal desventaja, referida por la mayoría de las pacientes usuarias, es el
aumento de peso, ya que estimula el apetito. Otra desventaja asociada es que, al ser
un método inyectable, es imposible la suspensión inmediata si es mal tolerado. Los
efectos secundarios más comúnmente referidos son: cefalea, nerviosismo, depresión,
acné y caída del cabello.
El retorno promedio a la fertilidad luego de la interrupción del método es de 10
meses. Por lo tanto, no es un buen método para las mujeres que desean espaciar los
embarazos con cierta precisión.
Posee una acción negativa sobre el perfil lipídico, generando aumento del colesterol
total y LDL y disminución del colesterol HDL.

Recientemente ha habido mucha preocupación en relación al efecto del método sobre


la densidad mineral ósea. En un estudio, se asoció con una disminución del 3,1% en la
densidad ósea lumbar en comparación con un aumento del 9,5% entre los sujetos de
control después de dos años de uso en mujeres adolescentes. Un estudio a gran escala
de mujeres entre 18-54 años de edad encontró que hubo una disminución del 7,2%
de la densidad ósea vertebral en usuarias. El déficit fue mayor para las mujeres que
iniciaron el uso antes de los 21 años y las que lo utilizaron durante más de 15 años.
Los criterios de la Organización Mundial de la Salud sugieren que los beneficios de
Depo-Provera en mujeres desde la menarca hasta los 18 años siguen siendo
superiores a los riesgos.

 Implantes: “Implanon”
Consiste en una varilla de 4 cm de longitud x 2 mm de espesor, que contiene
Etonogestrel (68 mg), y además posee sulfato de bario, radiopaco.
Sus ventajas son: su alta efectividad, la cual no depende de los “errores del usuario” ;
su efecto a largo plazo, y ser reversible
En cuanto a sus desventajas: tiene un alto costo inicial, su inserción y remoción
requiere entrenamiento y no es fácilmente discontinuable
El patrón de sangrado de los 1° tres meses predice el patrón futuro en la mayoría de
las usuarias, ya que las mujeres con un patrón de sangrado favorable los primeros 3
meses tienden a continuar así
En cambio,las mujeres con un patrón de sangrado desfavorable los primeros 3 meses
tiene sólo un 50 % de probabilidades de mejorar, lo que genera que un 11,3% de las
pacientes discontinúen el método por esta causa.
Su inserción se realiza en la cara interna del brazo, tiene una duración de 5 años.
En cuanto a la remoción, se recomienda: utilizar anestesia local por debajo de la
varilla y realizar una incisión sobre el borde distal. Si se encontrara encapsulado se
deberán emplear maniobras de disección aguda para liberarlo. Si el deseo de la usuaria
es continuar con el método se puede colocar un nuevo implante en el mismo lugar o
en el brazo opuesto.
3- ANTICONCEPTIVOS INTRAUTERINOS (DIU)
En cuanto al mecanismo de acción de este método se sabe que el cobre actúa como
espermicida interfiriendo la motilidad y la supervivencia de los espermatozoides.
Los DIU de cobre producen una reacción inflamatoria estéril, con la consecuente
liberación de Prostaglandinas.
ES por esto que dificultan el transporte, la integridad y la capacitación espermática,
además de afectar la calidad del óvulo, haciéndolo refractario a la fertilización.
En cuanto la eficacia de método existen diferencias entre los DIU de cobre y los diu
liberadores de Levonorgestrel, ya que la tasa de falla durante el 1º año de uso (uso
típico) es de 0.8 y 0.1 respectivamente; no existiendo diferencias significativas en las
tasas de falla con el uso ideal vs el uso típico.
Las ventajas generales de este método, independientemente de si se trata de DIU de
Cobre o SIU liberador de LNG comprenden:
 alta eficacia ya que se elimina el “error del usuario”
 uso no relacionado con el coito
 efecto de larga duración ( 10 años para DIU de Cobre vs 5 años para SIU
liberador de LNG)
 reversibles, con rápido retorno a la fertilidad luego de su extracción
 discreto
 costo-efectivo a largo plazo (gratis en hospitales, prepagos y obra sociales)
 baja incidencia de efectos secundarios
 Técnica de colocación relativamente sencilla

En cuanto a las desventajas generales del método:

• Problemas menstruales; tales como menstruaciones más abundantes y dolorosas

• Disconfort durante la colocación, presentandose dolor o sangrado

• Expulsión del dispositivo , cuya incidencia es menor al 10% y más frecuente los
primeros 3 meses y durante el sangrado menstrual)

• Perforación del útero, ya sea durante la inserción o migración. Lo que ocurre con
una frecuencia de 1 de cada 1000 inserciones

• Requiere visita el consultorio y colocación y extracción realizadas por personal


entrenado

• No otorga protección frente a ITS

Existen diversos mitos entorno al uso del DIU:

Aumenta el riesgo de ITS: El DIU no tiene efecto sobre el riesgo de EPI, el contagio de
los gérmenes causales de EPI se ve asociado a la falta de uso de condón.
Causa aborto: el DIU previene la fertilización por la disminución del pasaje de
espermatozoides.
Aumenta el riesgo de embarazo ectópico: El DIU es un eficaz método anticonceptivo,
como tal reduce el riesgo de embarazo (orto o ectópico). Comparando la tasa anual
para usuarias de DIU: 0,02 por 100 años mujer VS la tasa anual para no usuarias de
ningún método 0,3-0,5
Sólo es un método para multíparas. Solo existe en nulíparas un mayor riesgo de
expulsión, y una mayor dificultad en su inserción para franquear el orificio cervical.
Criterios de eligibilidad de la OMS:2.

Modelos de uso más frecuente:


I. Tcu 380 A: compuesto de Polietileno con Sulfato de Bario (Radiopaco)
Posee un largo de 36 mm y un ancho de 32mm. El insertor mide 4,4mm. Su
duración aprobada por la FDA es de 10 años.
Las ventajas de este modelo son su alta eficacia y larga duración. Por no
contener hormonas pueden utilizarse en mujeres con condiciones médicas que
contraindiquen el uso de métodos hormonales. Por esta característica también
conservan el patrón de sangrado habitual, es decir el ritmo menstrual de la
usuaria. En cuanto a sus desventajas algunas usuarias pueden presentar
hipermenorrea/ metrorragia y dismenorrea, principalmente en los primeros
meses de uso.
II. Multiload 375/250: compuesto de Polietileno con Sulfato de Bario con 375 o
250 mm2 de Cobre en su rama vertical. Ambos vienen en 2 tamaños que
difieren en el largo ( standard 35mm, short 24 mm), mientras que conservan el
mismo ancho: 18mm. En cuanto a la duración; para el 375 es de 5 años y
para el 250 de 3 años.
III. Nova T: compuesto de Polietileno con Sulfato de Bario; 200 mm2 de Cobre y
un corazón de plata en la rama vertical. Posee un largo y un ancho de 32 mm.
El insertor es de 3,6mm. Su duración es de 5 años.

Constituyen contraindicaciones para el uso de DIU (categoría IV de la OMS):

 Embarazo
 Sepsis puerperal o aborto séptico
 Anomalías uterinas anatómicas que distorsionen la cavidad uterina o dificulten
la colocación
 Metrorragia de causa desconocida
 Enfermedad trofoblástica gestacional maligna
 Cáncer cervical o endometrial en espera de tratamiento para iniciar (pero no
para continuar).
 T.B.C. pelviana
 Miomas con distorsión de la cavidad uterina
 EPI actual, contraindicación para colocación, pero no para continuidad del
método
 Cervicitis purulenta o infección actual por clamidia o gonorrea, como en el
caso de la EPI constituyen contraindicaciones solo para la colocación.
Según las recomendaciones de la OMS, las prácticas que deben realizarse
previo a la colocación del DIU son: un examen pélvico-genital completo y
evaluación del riesgo de ITS mediante un exhaustivo interrogatorio de los
antecedentes.(recomendación tipo A). Constituyen recomendaciones tipo B: la
determinación de hemoglobina y la pesquisa, mediante análisis de laboratorio
de ITS/HIV.
Generalmente no se recomienda la profilaxis con ATB previo a la colocación
del DIU de Cobre. No obstante, deberá tenerse en cuenta la profilaxis en
lugares con prevalencia elevada de infecciones cervicales por gonococo y
clamidia, y medios limitados para la pesquisa de ITS. Se deben dar pautas de
alarma a las usuarias de DIU de Cobre acerca de los síntomas de EPI, sobre
todo durante el 1º mes de uso.

SISTEMA INTRAUTERINO LIBERADOR DE LEVONORGESTREL:


Consiste en un dispositivo intrauterino de 32 mm de largo, que libera 20
microgramos/día de Levonorgestrel. Su duración es de 5 años, con un margen
de seguridad de aproximadamente 2 años.
Posee casi un 100 % seguridad y eficacia, lo que lo hace comparable a la
esterilización tubaria, con una tasa de fracasos de 0,2% embarazos/100
mujeres año-uso. El riesgo de embarazo ectópico es de 0,02 % a 0.06% /100
mujeres año-uso.
Es rápidamente reversible, con una posibilidad de concepción posterior a su
remoción de 80% durante el 1°año
No presenta efectos sobre la tensión arterial, el metabolismo lipídico, de
hidratos de carbono, enzimas hepáticas y sistema de coagulación.
Posee además beneficios no asociados a la anticoncepción siendo de utilidad
en el tratamiento del: Sangrado uterino anormal (metrorragia
/hipermenorrea), habiendo descartado causas orgánicas, ya que disminuye
hasta 40 ml luego de seis meses de uso, comparable con la efectividad de la
ablación endometrial; Dismenorrea y dolor pelviano crónico; otorga
protección endometrial durante el tratamiento hormonal con tamoxifeno en
mujeres peri o post menopáusicas.
En cuanto a los efectos adversos asociados a su uso, los más frecuentemente
reportados son: Spotting; Tensión mamaria (0,8%); Acné (2,3%); Cambios de
humor (2,9%); Cambios en el peso corporal; Cefalea (2,8%);Folículos
persistentes.

Criterios de elegibilidad de la OMS:


CATEGORÍA 3 CATEGORÍA 4
TVP/EP actual -
Menos de 48 hs post parto -
(no hay evidencia disponible)
Cardiopatía isquémica (para continuar) Cardiopatía isquémica (para iniciar)
Migraña con aura (para continuar) Migraña con aura (para iniciar)
Antecedente de cáncer de mama Cáncer de mama actual
Hepatitis viral activa -
Cirrosis grave descompensada -
Tumores hepátiicos benignos o malignos -

4- ANTICONCEPCIÓN QUIRÚRGICA:
Es uno de los más populares en USA: 28% de las mujeres en edad reproductiva eligen
la ligadura tubaria y el 15% de los varones optan por una vasectomía

El 29 de agosto de 2006 se publicó en el Boletín Oficial la Ley nacional Nº 26.130, y


entró en vigencia el 7 de septiembre de 2006
Dicha ley regula el régimen para la realización de las prácticas médicas denominadas
“ligadura de trompas de Falopio” y "ligadura de conductos deferentes o vasectomía”
en cualquier hospital o clínica de cualquier punto del país, sea público o privado.
Todas las personas capaces y mayores de edad tienen derecho a acceder a estas
prácticas de anticoncepción quirúrgica, previo consentimiento informado.
Se deben informar de manera clara, completa y adaptada a las necesidades del
solicitante, las características y efectos de la intervención, y las posibilidades de
acceder a otros métodos anticonceptivos no quirúrgicos.
No se requiere consentimiento del cónyuge o conviviente ni autorización judicial,
excepto en los casos de personas declaradas judicialmente incapaces y que tanto en el
sector público como en el privado, la intervención quirúrgica debe realizarse sin costo
alguno para el/la requirente.
Si el médico tratante decide no realizar la práctica amparándose en su derecho a la
objeción de conciencia, la institución, pública o privada, debe disponer los reemplazos
necesarios de manera inmediata de tal forma de poder brindar el servicio solicitado.

- LIGADURA TUBARIA:
Procedimiento quirúrgico que puede realizarse por laparoscopía o por mini
laparotomía. También puede realizarse intracesárea.
El mecanismo de acción consiste en la sección o el bloqueo por medios mecánicos de
ambas trompas uterinas; con una tasa de falla del 0.5%.
En cuanto a las ventajas, al ser un método permanente es altamente efectivo y
seguro. La recuperación posquirúrgica suele ser rápida, no presenta efectos 2° a largo
plazo; no se requiere cooperación de la pareja y su uso no guarda relación con el
coito.
En cuanto a sus desventajas: existe la posibilidad de arrepentimiento, y es un método
difícil de revertir, por lo que para un futuro embarazo se podrían requerir técnicas de
fertilización asistida, con los altos costos que esto conlleva.
Si es decisión de la pareja la elección de un método definitivo, la vasectomía es de
más simple realización.
- ESTERILIZACIÓN TRANSCERVICAL: Essure™
Su mecanismo de acción consiste en la inserción del dispositivo por histeroscopía en la
sección proximal de la trompa, produciendo una reacción inflamatoria que genera el
crecimiento del tejido dentro del dispositivo ocluyendo definitivamente la trompa.
Es necesario el uso de otro MAC los 3 primeros meses posteriores al procedimiento.
La tasa de falla asociada es de 0.2% luego de tres años de uso.

VASECTOMÍA:
Su mecanismo de acción consiste en seccionar cada conducto deferente para impedir
el paso de los espermatozoides en el fluido seminal eyaculado. Presenta una tasa de
fallas de hasta un 0.10 %
En cuanto a sus ventajas: es un método permanente, altamente efectivo y seguro.
La recuperación postprocedimento suele ser rápida; no presenta efectos 2° a largo
plazo; no es necesaria la cooperación de la pareja y, la responsabilidad de la
anticoncepción recae en el varón.
Sus desventajas son: la existencia de arrepentimiento y lo costoso, y técnicamente
dificultoso de revertir el procedimiento. El método no resulta efectivo hasta que los
espermatozoides desaparezcan del tracto reproductivo, para lo cual es necesario
realizar un espermograma previo; y que no ofrece protección para ITS.

5- ANTICONCEPTIVOS QUÍMICOS: ESPERMICIDAS


Su componente activo es el Nonoxinol-9 , un surfactante que destruye la membrana
de los espermatozoides.
No necesita de prescripción médica y es un método de fácil uso. Pero sus desventajas
son: no otorga protección contra ITS; su uso frecuente puede causar irritación
vaginal, lo que puede aumentar la susceptibilidad al HIV, es por esto que en pacientes
con HIV-SIDA constituye categoría 4 de la OMS; y por último, si es utilizado como
único método anticonceptivo posee una alta tasa de falla: Uso perfecto 18% y Uso
típico 29%.

6- MELA
El MELA se basa en la natural declinación de la fertilidad que tiene lugar durante el
periodo de lactancia.
En 1988 en la Ciudad de Bellagio ,Italia, tuvo lugar una reunión internacional de
científicos “ Family Health International”, y el Programa Especial en Reproducción
Humana de la OMS. Representantes de diferentes disciplinas como antropología,
demografía, biología reproductiva, obstetricia, ginecología, sociología, nutrición y
expertos en políticas de salud reproductiva, llegaron a un consenso sobre las
condiciones básicas para que la lactancia pueda ser utilizada como un método de
planificación familiar seguro y efectivo.
El consenso del grupo es que el máximo efecto de la lactancia para espaciar embarazo
se logra cuando la madre amamanta por completo o casi por completo y permanece
en amenorrea luego del 56to día post parto. Cuando estás dos condiciones están
presentes, la lactancia provee más del 98% de protección sobre el embarazo los
primeros seis meses.
Los factores más importantes para predecir el retorno de la fertilidad son: el retorno
de la menstruación; el patrón de amamantamiento y el tiempo desde el nacimiento.
Dentro de las ventajas que proporciona este método encontramo que se encuentra
disponible universalmente, que comienza inmediatamente después del parto,
sirviendo de transición para otros métodos anticonceptivos y que proporciona
beneficios para la salud materna y del lactante
En cuanto a sus desventajas, existe gran dificultad de mantener el patrón de lactancia
requerida para la efectividad del método en las madres que trabajan; no protege
contra ITS y HIV/SIDA; favorece transmisión vertical de HIV/SIDA.
Su duración es limitada, ya que no hay certeza de su efectividad después de los seis
meses

7- MÉTODOS BASADOS EN EL CONOCIMIENTO DE LA FERTILIDAD DE LA MUJER.

Son métodos que consisten en identificar los días fértiles del ciclo, y de abstenerse de
mantener relaciones sexuales o utilizar un método de barrera, en dichos días. Los más
difundidos son: el método de Billings, basado en las características del moco cervical, o
la medición de la temperatura rectal para identificar el leve ascenso correspondiente
al período ovulatorio.
Tiene como ventajas ser un método no hormonal; no tener efectos secundarios; la
necesidad de cooperación de ambos miembros de la pareja, y el de ser el ÚNICO
método aprobado por la iglesia católica.
En cuanto a sus desventajas: requiere mucho entrenamiento y acuerdo entre ambos
miembros de la pareja. Es dificultosa su implementación en situaciones donde el
estado hormonal de la mujer es fluctuante y, por ende, impredecible, tales como:
− parto reciente
− lactancia
− perimenarca
− perimenopausia
− ciclos irregulares
− dificultad para interpretar los signos de fertilidad