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Los derechos reproductivos son definidos como la posibilidad de decidir, en forma autónoma
y sin discriminación, si tener o no tener hijos/as, el momento de tenerlos, cuántos/as hijos/as
tener y con quién y el espaciamiento entre sus nacimientos.
Ley 25.673 y Dec Nac. 1.282/2003 que reglamenta la creación del Programa Nacional de Salud
Tabla nº1
* el n°de muertes maternas relacionadas con el embarazo o puerperio hasta 42 días cada
100,000 nacidos vivos.
Este asesoramiento personalizado se denomina CONSEJERíA. Debe ser realizado por personal
capacitado, preferentemente en un ambiente de privacidad, con el objetivo de acompañar a
las mujeres o a la pareja en la toma de decisiones autónomas sobre su salud sexual y
reproductiva, y garantizando en todo momento la confidencialidad de acto médico.
Durante la consulta, existen consideraciones generales que deben ser tenidas en cuenta, tal
como: Efectividad de los diferentes MAC, frecuencia de relaciones sexuales, deseo de fertilidad
futura, costo, efectos secundarios, contraindicaciones, beneficios no contraceptivos,
conocimiento y percepción de la paciente acerca de cada método (mitos) y el estado de salud
de la mujer.
En cuanto a la elección del método anticonceptivo apropiado, debe tenerse en cuenta que el
“mejor método” es aquél que cumple con diversos requisitos, principalmente debe ser:
- Médicamente apropiado (seguro)
- Efectivo, teniendo en cuenta los otros aspectos relacionados a la adherencia, ya que el uso
correcto y consistente aumenta la eficiencia.
- Aceptado por la paciente/pareja
- Que resulte satisfactorio para esa mujer en esa etapa de la vida -
- Accesible, en relación a la posibilidad de costearlo y a la distancia que se deba recorrer para
su obtención.
Según la recomendación de la guía de MAC del Ministerio de Salud de Nación, en la consulta
se debe informar a la mujer con palabras comprensibles : cómo funciona el método, cúal es su
eficacia, el uso correcto del método, esfuerzos y facilidades que implican su uso, cúales son
los efectos secundarios comunes y que puede hacerse ante su aparición, riesgos y beneficios
para la salud inherentes al método, cuales son los signos, síntomas o situaciones de alarma
que requieren una nueva consulta y como acceder a la misma, cuales son las posibilidades de
retorno a la fertilidad después de la interrupción del método, como protegerse de las ITS,
incluyendo el VIH/Sida.
Existen 4 pilares básicos de la OMS sobre anticoncepción. Los dos primeros pilares de esta
serie basada en la evidencia son: “Los criterios médicos de elegibilidad para el uso de
anticonceptivos” , que proporciona orientación con respecto a "quién" puede utilizar métodos
anticonceptivos de manera segura y; “recomendaciones prácticas para el uso de
anticonceptivos”, que proporciona orientación sobre "cómo" utilizar métodos anticonceptivos
de manera segura y efectiva. Estos dos documentos proporcionan una guía basada en la
evidencia para la elección (los criterios médicos de elegibilidad ) y para el uso
(recomendaciones para el uso de anticonceptivos) de los métodos anticonceptivos
El tercer y cuarto pilar: “ Herramientas para la toma de decisiones” para los clientes de
planificación familiar y proveedores y “ Planificación Familiar” : Un Manual Mundial para
proveedores, son herramientas prácticas para mejorar la calidad de orientación de
planificación familiar y el servicio de entrega.
La consulta por anticoncepción debe ser llevada a cabo de acuerdo al máximo nivel de
evidencia científica disponible. Esto se ve facilitado gracias a los criterios de elegibilidad: Son
una serie de guías publicadas por la OMS basadas en la mejor evidencia cieníifica disponible
que proporcionan recomendaciones sobre criterios médicos de elegibilidad basados en
información clínica y epidemiológica actualizada (ver tabla nº 2). Se encuentran disponibles en
el sitio web: www.who.int/reproductive-health. Las mismas se actualizan cada 3 o 4 años
Para los procedimientos de esterilización quirúrgica existen categorías diferentes a las del
resto de los métodos anticonceptivos, basándose en las siguientes cuatro categorías:
- Clase A = esencial y obligatorio en todos los casos para el uso seguro y eficaz del
método anticonceptivo.
- Clase B = contribuye en forma significativa al uso seguro y eficaz, pero la
implementación puede considerarse dentro del contexto de servicios y salud pública.
- Clase C = no contribuye en forma significativa al uso seguro y eficaz del método
anticonceptivo.
Tabla nº2
Los exámenes o pruebas mencionados se aplican a personas sanas. Aquellas personas con
problemas médicos conocidos u otras afecciones especiales pueden requerir exámenes
particulares.
Tabla nº3
Los métodos anticonceptivos son todos aquellos capaces de evitar o reducir las posibilidades
de un embarazo. Pueden utilizarse desde la primera relación sexual y durante toda la vida fértil
de la persona. Existen:
1- Anticonceptivos de barrera
2- Anticonceptivos hormonales
3- Anticonceptivos intrauterinos
4- Anticoncepción quirúrgica
5- Anticonceptivos químicos
6- MELA
7- Métodos basados en el conocimiento de la fertilidad de la mujer
1- ANTICONCEPTIVOS DE BARRERA
CONDON MASCULINO
Actúa como una barrera física bloqueando el pasaje de los espermatozoides
Los condones masculinos disponibles son aquellos fabricados con látex, Poliuretano o
piel de cordero. Pueden asociarse o no a un espermicida. Existe evidencia acerca de
que aquellos lubricados con el espermicida Nonoxynol-9 no solo no son más efectivos,
sino que además pueden causar irritación de la mucosa vaginal, lo que podría resultar
en un aumento de la susceptibilidad a la transmisión del virus HIV.
Dentro de sus ventajas resultan ser unos de los métodos anticonceptivos más
económicos y accesibles, ya que no requieren de prescripción médica; pero sin duda la
más importante de sus ventajas es la protección que brinda frente a las ETS. Sus
desventajas se asocian al requerimiento de un uso correcto y consistente y de la
necesidad de la participación masculina.
Es fácil asumir que todo el mundo sabe cómo usar los condones. Sin embargo, cuando
observamos la disparidad entre las tasas de falla con el uso perfecto del método vs el
uso típico (2% vs 18%), obviamente, hay algo que está fallando. Así que no es
suficiente recomendar el uso de condones, es necesario también enseñar pautas
para el uso correcto: Uso en TODAS las relaciones sexuales; uso “desde el principio
hasta el final”; desenrollar el condón sobre el pene (no desenrollarlo 1°; ); sostener la
base del pene antes de retirarlo de la vagina para que no se deslice; tener varios
disponibles; Usar lubricante apropiado.
CONDON FEMENINO
Se compone de una funda de poliuretano con un anillo flexible en cada extremo. El
anillo en el extremo cerrado de la vaina se encuentra dentro y ancla el condón. El otro
anillo permanece fuera de la vagina después de la inserción y proporciona cierta
protección para los labios y la base del pene durante el coito. Está recubierto en su
interior con un lubricante a base de silicona y viene con lubricante adicional para el
exterior. El lubricante no contiene un espermicida.
Cada condón debe ser utilizado sólo una vez. Puede insertarse hasta 8 horas antes del
coito y puede permanecer en su lugar hasta 8 horas después. Los condones femeninos
y masculinos no deben usarse juntos, ya que pueden adherirse entre sí, haciendo que
uno o ambos pueda deslizarse o desplazarse.
Hay pocos estudios que avalan la protección de este método frente a ETS. Al igual que
ocurre con el condon masculino existe gran disparidad entre las tasas de falla con el
uso perfecto vs el uso típico (5% vs 21%), remarcando la importancia de explicar el
correcto uso en la consulta si es este método el que se ofrece a la paciente.
2- ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
Todos los productos disponibles de ACOC se componen de: Estrógeno (Etinil estradiol
o Valerato o Hemihidrato de estradiol) asociado a un Progestágeno (distintas
formulaciones, dosis, potencia).
Desde los primeros productos disponibles en el mercado hasta la actualidad, se han
producido importantes modificaciones en la composición de los ACOC. Una de ellas
fue la reducción en la dosis del componente estrogénico (ver gráfico nº1).
El 1° anticonceptivo introducido en el mercado en los años 60, el Enovid estaba
compuesto por 150 microgramos de Mestranol , un metil ester del Etinilestradiol, lo
que equivalía a 105 microgramos de EE. La reducción de la dosis de estrógeno se ha
relacionado con la disminución del riesgo de efectos adversos tales como: Stroke;
IAM, TEV y otros efectos 2° como sensibilidad mamaria, naúseas, etc.
En cuanto al progestágeno, de acuerdo al momento de aparición en el mercado, se los
clasifica en:
1°generación: Linestrenol, Acetato de Noretindrona
2°generación: Norgestrel, Levonorgestrel
3°generación: Desogestrel, Gestodeno, Norgestimato
4°generación: Drospirenona, Dienogest
5°generación: Nomegestrol
Otros beneficios no guardan relación con el ciclo menstrual, alguno de ellos son:
Riesgo cardiovascular asociado a ACOC, dentro de ellos los relevantes son la asociación con
TEV, IAM y ACV.
El uso de cualquier ACO conlleva un aumento del riesgo de tromboembolia venosa (TEV),
el cual es máximo durante el primer año de uso. En los estudios epidemiológicos se ha
demostrado que la incidencia de TEV en las mujeres sin factores de riesgo que usan ACOC
(< 50 μg de etinilestradiol) es de:
5 a 10 casos por 100.000 mujeres-años
20 casos por 100.000 mujeres-años ( levonorgestrel)
40 casos por 100.000 mujeres-años (desogestrel/gestodeno).
60 casos por 100.000 en el embarazo.
400 casos por 100.000 en el puerperio
- INYECTABLES
- PARCHES
Consiste en un parche matrizado con un área de 20 cm3, se compone de 3 capas: un
soporte flexible beige, una capa adhesiva intermedia que contiene la carga hormonal y
un recubrimiento que protege la capa adhesiva y se remueve antes de la aplicación.
El parche anticonceptivo transdérmico semanal (Ortho Evra), se aplica una vez a la
semana en el abdomen, glúteos, cara externa del brazo, o parte superior del torso;
siempre sobre piel sana e intacta, evitando la aplicación previa de cremas o polvos
Se recomienda cambiar el sitio de aplicación con cada parche nuevo para evitar
irritación.
Está comprobado que situaciones tales como la realización de ejercicios pesados,
condiciones de mucha humedad o cambios en la temperatura, no afectan las
concentraciones plasmáticas
Se compone de 0,6mg de etinil estradiol y 6 mg de norelgestromin.
El parche proporciona 150 microgramos de norelgestromina / 20 microgramos de
etinilestradiol diariamente a la circulación sistémica. Las concentraciones séricas de
norelgestromina y etinilestradiol dentro del rango anticonceptivo se mantienen
durante un máximo de 10 días, lo que sugiere que la eficacia clínica se mantendría
incluso si se olvida el cambio del parche por un período menor a 48 hs. Si el olvido es
mayor a esta plazo se debe reiniciar la aplicación consecutiva por cuatro semanas y
adicionar un método los primeros 7 días.
Se aplican tres parches de 7 días consecutivos (21 días), seguido de 1 semana sin
parche por ciclo.
El uso del parche debe iniciarse durante las primeras 24 horas de la menstruación; en
estos casos no es necesario el uso concomitante de otro método. Sin embargo, si se
inicia su uso después del día 1 del ciclo menstrual, se recomienda un método
anticonceptivo no hormonal de respaldo.
La eficacia anticonceptiva del parche transdérmico es comparable a la de los
anticonceptivos orales combinados.
En los ensayos clínicos, menos del 3% de los parches fueron reemplazados debido al
parcial (2,9%) o total (1,8%) desprendimiento. La adhesión no se ve afectada por el
calor, la humedad o el ejercicio.
Los estudios comparativos sugieren que las mujeres jóvenes, en particular,utilizan de
manera más consistente el parche que los ACOC.
El parche es un método apropiado para las mujeres que desean la comodidad de un
régimen semanal.
En cuanto a los efectos adversos asociados a este método, los más frecuentemente
reportados son las molestias mamarias y la cefalea ( entre el 21 y 22 % de las
usuarias), seguido por la reacción en el sitio de aplicación (17% de las usuarias)y. por
último las naúseas (16.8% de las usuarias). Con cierta frecuencia, alrededor del 17 %,
las usuarias experimentan sangrados intermenstruales, notorios en el 1er ciclo de uso,
con disminución paulatina con los siguientes ciclos.
- ANILLO VAGINAL
Depresión - 1,7 0
Píldoras:
Consta de un ciclo de 28 píldoras activas sin placebo, por lo cual no hay un sangrado
reglado, y puede presentarse con frecuencia amenorrea o spoting. Para garantizar la
eficacia del método el horario de la toma debe ser estrictamente respetado, ya que
una diferencia de tres horas o más disminuye el efecto anticonceptivo.
Es un método compatible con la lactancia, recomendado junto el MELA
Dependiendo del progestágeno que contenga la píldora pueden ser anovulatorios , en
el caso del Desogestrel ( 75 mcg) o no, si contiene Levonorgestrel ( 0,03mg).
Inyectables: “Depo-provera”
Es un método muy eficaz. Con uso perfecto, la tasa de embarazos no deseados es de 3
por 1.000 mujer/año. Con el "uso típico" la tasa es del 3%, debido principalmente al
retraso en la aplicación. El método proporciona discreción y privacidad, ya que la
usuario no tiene que almacenar los suministros en el hogar; ideal en adolescentes o
en mujeres cuyas parejas no acuerdan acerca del uso de un método anticonceptivo.
Otra de sus ventajas es que no requiere atención diaria y que no está relacionado con
el coito. Por otro lado, obliga a la consulta cuatro veces al año.
La principal desventaja, referida por la mayoría de las pacientes usuarias, es el
aumento de peso, ya que estimula el apetito. Otra desventaja asociada es que, al ser
un método inyectable, es imposible la suspensión inmediata si es mal tolerado. Los
efectos secundarios más comúnmente referidos son: cefalea, nerviosismo, depresión,
acné y caída del cabello.
El retorno promedio a la fertilidad luego de la interrupción del método es de 10
meses. Por lo tanto, no es un buen método para las mujeres que desean espaciar los
embarazos con cierta precisión.
Posee una acción negativa sobre el perfil lipídico, generando aumento del colesterol
total y LDL y disminución del colesterol HDL.
Implantes: “Implanon”
Consiste en una varilla de 4 cm de longitud x 2 mm de espesor, que contiene
Etonogestrel (68 mg), y además posee sulfato de bario, radiopaco.
Sus ventajas son: su alta efectividad, la cual no depende de los “errores del usuario” ;
su efecto a largo plazo, y ser reversible
En cuanto a sus desventajas: tiene un alto costo inicial, su inserción y remoción
requiere entrenamiento y no es fácilmente discontinuable
El patrón de sangrado de los 1° tres meses predice el patrón futuro en la mayoría de
las usuarias, ya que las mujeres con un patrón de sangrado favorable los primeros 3
meses tienden a continuar así
En cambio,las mujeres con un patrón de sangrado desfavorable los primeros 3 meses
tiene sólo un 50 % de probabilidades de mejorar, lo que genera que un 11,3% de las
pacientes discontinúen el método por esta causa.
Su inserción se realiza en la cara interna del brazo, tiene una duración de 5 años.
En cuanto a la remoción, se recomienda: utilizar anestesia local por debajo de la
varilla y realizar una incisión sobre el borde distal. Si se encontrara encapsulado se
deberán emplear maniobras de disección aguda para liberarlo. Si el deseo de la usuaria
es continuar con el método se puede colocar un nuevo implante en el mismo lugar o
en el brazo opuesto.
3- ANTICONCEPTIVOS INTRAUTERINOS (DIU)
En cuanto al mecanismo de acción de este método se sabe que el cobre actúa como
espermicida interfiriendo la motilidad y la supervivencia de los espermatozoides.
Los DIU de cobre producen una reacción inflamatoria estéril, con la consecuente
liberación de Prostaglandinas.
ES por esto que dificultan el transporte, la integridad y la capacitación espermática,
además de afectar la calidad del óvulo, haciéndolo refractario a la fertilización.
En cuanto la eficacia de método existen diferencias entre los DIU de cobre y los diu
liberadores de Levonorgestrel, ya que la tasa de falla durante el 1º año de uso (uso
típico) es de 0.8 y 0.1 respectivamente; no existiendo diferencias significativas en las
tasas de falla con el uso ideal vs el uso típico.
Las ventajas generales de este método, independientemente de si se trata de DIU de
Cobre o SIU liberador de LNG comprenden:
alta eficacia ya que se elimina el “error del usuario”
uso no relacionado con el coito
efecto de larga duración ( 10 años para DIU de Cobre vs 5 años para SIU
liberador de LNG)
reversibles, con rápido retorno a la fertilidad luego de su extracción
discreto
costo-efectivo a largo plazo (gratis en hospitales, prepagos y obra sociales)
baja incidencia de efectos secundarios
Técnica de colocación relativamente sencilla
• Expulsión del dispositivo , cuya incidencia es menor al 10% y más frecuente los
primeros 3 meses y durante el sangrado menstrual)
• Perforación del útero, ya sea durante la inserción o migración. Lo que ocurre con
una frecuencia de 1 de cada 1000 inserciones
Aumenta el riesgo de ITS: El DIU no tiene efecto sobre el riesgo de EPI, el contagio de
los gérmenes causales de EPI se ve asociado a la falta de uso de condón.
Causa aborto: el DIU previene la fertilización por la disminución del pasaje de
espermatozoides.
Aumenta el riesgo de embarazo ectópico: El DIU es un eficaz método anticonceptivo,
como tal reduce el riesgo de embarazo (orto o ectópico). Comparando la tasa anual
para usuarias de DIU: 0,02 por 100 años mujer VS la tasa anual para no usuarias de
ningún método 0,3-0,5
Sólo es un método para multíparas. Solo existe en nulíparas un mayor riesgo de
expulsión, y una mayor dificultad en su inserción para franquear el orificio cervical.
Criterios de eligibilidad de la OMS:2.
Embarazo
Sepsis puerperal o aborto séptico
Anomalías uterinas anatómicas que distorsionen la cavidad uterina o dificulten
la colocación
Metrorragia de causa desconocida
Enfermedad trofoblástica gestacional maligna
Cáncer cervical o endometrial en espera de tratamiento para iniciar (pero no
para continuar).
T.B.C. pelviana
Miomas con distorsión de la cavidad uterina
EPI actual, contraindicación para colocación, pero no para continuidad del
método
Cervicitis purulenta o infección actual por clamidia o gonorrea, como en el
caso de la EPI constituyen contraindicaciones solo para la colocación.
Según las recomendaciones de la OMS, las prácticas que deben realizarse
previo a la colocación del DIU son: un examen pélvico-genital completo y
evaluación del riesgo de ITS mediante un exhaustivo interrogatorio de los
antecedentes.(recomendación tipo A). Constituyen recomendaciones tipo B: la
determinación de hemoglobina y la pesquisa, mediante análisis de laboratorio
de ITS/HIV.
Generalmente no se recomienda la profilaxis con ATB previo a la colocación
del DIU de Cobre. No obstante, deberá tenerse en cuenta la profilaxis en
lugares con prevalencia elevada de infecciones cervicales por gonococo y
clamidia, y medios limitados para la pesquisa de ITS. Se deben dar pautas de
alarma a las usuarias de DIU de Cobre acerca de los síntomas de EPI, sobre
todo durante el 1º mes de uso.
4- ANTICONCEPCIÓN QUIRÚRGICA:
Es uno de los más populares en USA: 28% de las mujeres en edad reproductiva eligen
la ligadura tubaria y el 15% de los varones optan por una vasectomía
- LIGADURA TUBARIA:
Procedimiento quirúrgico que puede realizarse por laparoscopía o por mini
laparotomía. También puede realizarse intracesárea.
El mecanismo de acción consiste en la sección o el bloqueo por medios mecánicos de
ambas trompas uterinas; con una tasa de falla del 0.5%.
En cuanto a las ventajas, al ser un método permanente es altamente efectivo y
seguro. La recuperación posquirúrgica suele ser rápida, no presenta efectos 2° a largo
plazo; no se requiere cooperación de la pareja y su uso no guarda relación con el
coito.
En cuanto a sus desventajas: existe la posibilidad de arrepentimiento, y es un método
difícil de revertir, por lo que para un futuro embarazo se podrían requerir técnicas de
fertilización asistida, con los altos costos que esto conlleva.
Si es decisión de la pareja la elección de un método definitivo, la vasectomía es de
más simple realización.
- ESTERILIZACIÓN TRANSCERVICAL: Essure™
Su mecanismo de acción consiste en la inserción del dispositivo por histeroscopía en la
sección proximal de la trompa, produciendo una reacción inflamatoria que genera el
crecimiento del tejido dentro del dispositivo ocluyendo definitivamente la trompa.
Es necesario el uso de otro MAC los 3 primeros meses posteriores al procedimiento.
La tasa de falla asociada es de 0.2% luego de tres años de uso.
VASECTOMÍA:
Su mecanismo de acción consiste en seccionar cada conducto deferente para impedir
el paso de los espermatozoides en el fluido seminal eyaculado. Presenta una tasa de
fallas de hasta un 0.10 %
En cuanto a sus ventajas: es un método permanente, altamente efectivo y seguro.
La recuperación postprocedimento suele ser rápida; no presenta efectos 2° a largo
plazo; no es necesaria la cooperación de la pareja y, la responsabilidad de la
anticoncepción recae en el varón.
Sus desventajas son: la existencia de arrepentimiento y lo costoso, y técnicamente
dificultoso de revertir el procedimiento. El método no resulta efectivo hasta que los
espermatozoides desaparezcan del tracto reproductivo, para lo cual es necesario
realizar un espermograma previo; y que no ofrece protección para ITS.
6- MELA
El MELA se basa en la natural declinación de la fertilidad que tiene lugar durante el
periodo de lactancia.
En 1988 en la Ciudad de Bellagio ,Italia, tuvo lugar una reunión internacional de
científicos “ Family Health International”, y el Programa Especial en Reproducción
Humana de la OMS. Representantes de diferentes disciplinas como antropología,
demografía, biología reproductiva, obstetricia, ginecología, sociología, nutrición y
expertos en políticas de salud reproductiva, llegaron a un consenso sobre las
condiciones básicas para que la lactancia pueda ser utilizada como un método de
planificación familiar seguro y efectivo.
El consenso del grupo es que el máximo efecto de la lactancia para espaciar embarazo
se logra cuando la madre amamanta por completo o casi por completo y permanece
en amenorrea luego del 56to día post parto. Cuando estás dos condiciones están
presentes, la lactancia provee más del 98% de protección sobre el embarazo los
primeros seis meses.
Los factores más importantes para predecir el retorno de la fertilidad son: el retorno
de la menstruación; el patrón de amamantamiento y el tiempo desde el nacimiento.
Dentro de las ventajas que proporciona este método encontramo que se encuentra
disponible universalmente, que comienza inmediatamente después del parto,
sirviendo de transición para otros métodos anticonceptivos y que proporciona
beneficios para la salud materna y del lactante
En cuanto a sus desventajas, existe gran dificultad de mantener el patrón de lactancia
requerida para la efectividad del método en las madres que trabajan; no protege
contra ITS y HIV/SIDA; favorece transmisión vertical de HIV/SIDA.
Su duración es limitada, ya que no hay certeza de su efectividad después de los seis
meses
Son métodos que consisten en identificar los días fértiles del ciclo, y de abstenerse de
mantener relaciones sexuales o utilizar un método de barrera, en dichos días. Los más
difundidos son: el método de Billings, basado en las características del moco cervical, o
la medición de la temperatura rectal para identificar el leve ascenso correspondiente
al período ovulatorio.
Tiene como ventajas ser un método no hormonal; no tener efectos secundarios; la
necesidad de cooperación de ambos miembros de la pareja, y el de ser el ÚNICO
método aprobado por la iglesia católica.
En cuanto a sus desventajas: requiere mucho entrenamiento y acuerdo entre ambos
miembros de la pareja. Es dificultosa su implementación en situaciones donde el
estado hormonal de la mujer es fluctuante y, por ende, impredecible, tales como:
− parto reciente
− lactancia
− perimenarca
− perimenopausia
− ciclos irregulares
− dificultad para interpretar los signos de fertilidad