MARINA IRIA GARCIA COSTAS

ANAMNESIS

I.- INFORMACION PERSONAL:

Nombre: ________________________________________________________________

Dirección: _________________________________________ Teléfono:______________

Fecha de nacimiento: día: ______ Mes: _______ Año:_______ Edad:_____________

Profesión:________________________________________________________________

Estado civil: Soltera ( ) Casada ( ) Número de hijos: _______________

II.- DATOS SOBRE ESTADO DE SALUD Y MODO DE VIDA

Sufre o a Sufrido de problemas:

Cardiacos ( ) Endocrino ( ) Circulación ( ) Digestivo ( ) Tensión Arterial ( )

Otros: ____________________________________________________________________

Peso actual: _______kilos Talla:_______ Masa Corporal ________ Altura: ___________

Silueta: Pequeña ( ) Mediana: ( ) Grande:( )

Costumbres alimenticias:____________________________________________________

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Modo de vida: Activa ( ) Sedentaria ( )

Fuma: Si ( ) No: ( ) Ocasionalmente ( )

Alcohol: : Si ( ) No: ( ) Ocasionalmente ( )

Calidad de sueño: Buena ( ) Mala ( ) Normal ( )

Deportes practicados: ______________________________________________________

CONTROL DE MEDIDAS
MEDIDAS
Brazo derecho

Brazo izquierdo
Abdomen Alto
Cintura
Abdomen Bajo
Pierna Izquierda
Pierna Derecha

III.- OBSERVACION

Problema a tratar:__________________________________________________________

Localización: Abdomen ( ) Muslos ( ) Nalgas ( ) Espalda ( ) Piernas ( ) brazos ( )

Notas:

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Tratamientos recomendados:________________________________________________

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Tratamientos efectuados:__________________________________________________

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FIRMA ESTETICISTA FIRMA PACIENTE

CC CC

Fecha:_____________________________