COMITÉ DE TRANSPARENCIA

Y VIGILANCIA CIUDADANA FICHA DE A T E N C I O N FICHA N°

El miembro del Comité Local de Transparencia y Vigilancia Ciudadana facilita el llenado de la Ficha de Atención
cuando el Informante/Solicitante (de preferencia el USUARIO) pide hacer llegar su caso al Programa Social
-LA C A N A L I Z A C I Ó N DEL CASO HACIA LOS PROGRAMAS S O C I A L E S E S GRATUITO Y NO REQUIERE FIRMA DE ABOGADO-

I.PROGRAMAponX: JUNTOS ( ¡PENSIÓN 65 ( ) QALIWARMA( ) CUNA MÁS (\ FONCODES( ) 2.FECHA de REGISTRO:

1. DATOS DEL INFOF?MANTE/SOLICITANTE: De preferencia debe ser el(la) m¡smo(a) titular interesado(a)
3. Apellidos Nombres: 4. Documento-DNI:
5. Sexo (Género): IWasculino ( ) Femenino { 6. Fecha-Nacimiento:
7. Es Usuarlo(a)?: Sl( )Fecha Afiliación / / / N0( ) 8. Tiempo Residencia: ( )MESES
9. Correo Electrónico: 10. Teléf. Personal:
11. Institución/Cargo: 12. Telf. Institucional:
13. Departamento: 14. Provincia:
15. Distrito: 16. CCPP/DIrección: c_ H i P-v c o
II. DESCRIPCIÓN AL DETALLE DEL CASO: 17.FEGHA OCURRENCIA:
A) LUGAR DONDE O C U R R I Ó E L C A S O :
18. Departamento: 19. Provincia:
20. Distrito: í Mf\í/\ 21. CCPP/DIrección:
B) D E S C R I P C I Ó N D E L O S H E C H O S RELACIONADOS AL C A S O : El Informante debe precisar bien lo siguiente:
22. LOS HECHOS OCURRIDOS. C U Á N T O S Y Q U I É N E S SON LOS AFECTADOS (cuando son mes de 3 adjuntar listado con: Apellídos.Nombres, DNI, Edad y Observaciones).
Q U I É N E S SON LOS PRESUNTOS o POSIBLES RESPONSABLES QUE MOTIVARON E L CASO. Q U É PIDEN LAS PERSONAS AFECTADAS PARA RESOLVER EL CASO.
PRECISAR CLARAMENTE SI E L CASO YA FUE ANTES PRESENTADO AL OPERADOR DEL PROGRAMA. ¿ Q U É HIZO EL PROGRAMA HASTA AHORA PARA RESOLVER?

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23.TIPO d ATENCIÓN: [consulta ( ) Sugerencia ( ) Pedido ( ) Reclamo ( ) Queja ( / ^ D e n u n c i a ¡ ) 24.TOTAL FOLIOS:

25.DctOS. ADJUNTOS: Memorial ( ) Informe ( ) Oficio ( ) Constancia ( ) Certificado ( ) Partida Nacmto( ) Copia DNI ( ) DJ ( ) Otros ( )
26.0BSERVACIONES:
NOMBRE, FIRMA y SELLO DEL VEEDOR NOMBRE Y FIRMA Y/O HUELLA DIGITAL DEL USUARIO(A¡ O
(MIEMBRO DEL CMIUTÉ LOCAL) INFORMANTE/SOLICITANTE PRINCIPAL

NOMBRES APELLIDOS: NOMBRES APEUIDOS:. MT'—-