Vous êtes sur la page 1sur 14

Scale for the assessment and rating of ataxia (SARA)

1) Pola Jalan 2) Berdiri


Subjek diminta (1) berjalan menuju ke dinding Subjek diminta untuk berdiri (1) dalam posisi netral,
dengan jarak aman lalu berbalik arah dan (2) berjalan (2) dengan kedua kaki sejajar (ibu jari saling
tandem (tumit ke jari) tanpa bantuan. bersentuhan) dan (3) posisi tandem (kedua kaki di
satu garis lurus, tumit dan jari kaki bersentuhan).
0 Normal, tidak ada kesulitan dalam berjalan, Subjek tidak memakai sepatu, mata terbuka. Untuk
berbalik dan berjalan tandem (tidak boleh salah setiap kondisi, dapat dilakukan tiga kali. Hasil terbaik
yang dipakai.
langkah)
1 Sedikit kesulitan, hanya terlihat ketika berjalan 0 Normal, mampu berdiri posisi tandem selama
10 langkah pada tandem gait >10 detik
2 Abnormal, tandem walking >10 langkah tidak 1 Mampu berdiri dengan kaki sejajar tanpa
memungkinkan berayun, tapi tidak mampu posisi tandem
3 Cukup goyah, kesulitan dalam berbalik arah tapi selama >10s
tanpa bantuan 2 Mampu berdiri dengan kaki sejajar selama >10
4 Jelas goyah, diperlukan bantuan berselang dari detik, dengan berayun
dinding 3 Mampu berdiri selama >10 detik tanpa bantuan
5 Sangat goyah, diperlukan bantuan satu tongkat dalam posisi netral, tetapi tidak dengan kaki
atau bantuan minimal dari satu tangan yang lain sejajar
6 Berjalan >10 m hanya dengan bantuan 4 Mampu berdiri selama >10 detik dalam posisi
maksimal (2 tongkat atau stoller atau netral dengan bantuan berselang
pendamping) 5 Mampu berdiri >10 detik dalam posisi netral
7 Berjalan <10 m dengan bantuan maksimal (2 dengan bantuan satu lengan konstan
tongkat atau stoller atau pendamping) 6 Tidak dapat berdiri selama >10 detik bahkan
8 Tidak bisa berjalan, bahkan dengan bantuan dengan bantuan satu lengan konstan

Skor Skor
3) Duduk 4) Gangguan bicara
Subjek diminta untuk duduk di bed pemeriksaan Berbicara dinilai selama percakapan normal.
tanpa bantuan kaki, mata terbuka dan tangan
terbuka kearah depan. 0 Normal
1 Mengacu pada gangguan bicara
0 Normal, tidak ada kesulitan duduk >10 detik 2 Gangguan bicara, tetapi mudah dimengerti
1 Sedikit kesulitan, intermitten sway 3 Terkadang kata-kata sulit dimengerti
2 Constant sway, tetapi dapat duduk >10 detik 4 Banyak kata sulit dimengerti
tanpa support 5 Hanya satu kata yang bisa dimengerti
3 Dapat duduk selama >10 detik dengan bantuan 6 Bicara tidak dapat dipahami / anarthria
berselang
4 Tidak bisa duduk selama >10 detik tanpa
bantuan terus menerus
Skor Skor
5) Finger chase 6) Nose-finger test
Dinilai secara terpisah untuk setiap sisi. Dinilai secara terpisah untuk setiap sisi.
Subjek duduk dengan nyaman. Jika diperlukan, kaki Subjek duduk dengan nyaman. Jika diperlukan,
dan trunk disangga. Pemeriksa duduk di depan kaki dan trunk disangga. Subjek diminta untuk
subjek dan melakukan 5 gerakan pointing mendadak menunjuk berulang kali dengan jari telunjuknya
yang berurutan dan cepat dalam arah yang tidak dapat dari hidung ke jari pemeriksa yang ada di depan
diprediksi dalam bidang frontal sekitar 50% dari subjek sekitar 90% dari jangkauan subjek. Lakukan
dengan kecepatan sedang. Nilai rata-rata
jangkauan subjek. Gerakan memiliki amplitudo 30
berdasarkan amplitudo tremor.
cm dan frekuensi satu gerakan setiap 2 detik. Subjek
diminta untuk mengikuti gerakan dengan jari 0 Tidak ada tremor
telunjuknya, secepat dan setepat mungkin. Nilai rata-
1 Tremor dengan amplitudo <2cm
rata dari tiga gerakan terakhir.
2 Tremor dengan amplitudo <5cm
3 Tremor dengan amplitudo >5cm
0 Tidak ada dismetria
4 Tidak dapat melakukan gerakan
1 Dismetria, di bawah target / overshooting <5 cm
2 Dismetria, di bawah target / overshooting <15 cm
3 Dismetria, di bawah target / overshooting >15 cm
4 Tidak dapat melakukan 5 gerakan

Skor Kanan (R) Kiri (L) Skor Kanan (R) Kiri (L)
Rata-rata kedua sisi (R+L)/2 Rata-rata kedua sisi (R+L)/2
7) Gerakan tangan cepat bergantian 8) Heel-shin slide

Dinilai secara terpisah untuk setiap sisi. Dinilai secara terpisah untuk setiap sisi.
Subjek duduk dengan nyaman. Jika diperlukan, kaki Subjek berbaring di bed pemeriksaan, tanpa
dan trunk disangga. Subjek diminta untuk melakukan melihat kedua tungkainya. Subjek diminta untuk
10 siklus berulang bergantian dari pronasi dan mengangkat satu kaki dan arahkan tumit ke lutut
yang berlawanan, geser ke bawah sepanjang tulang
supinasi tangan di atas pahanya secepat dan setepat
kering menuju pergelangan kaki, dan letakkan
mungkin. Gerakan didemonstrasikan oleh pemeriksa
kembali tungkai di bed pemeriksaan. Gerakan
pada kecepatan sekitar 10 siklus dalam 7 detik. dilakukan sebanyak 3 kali. Gerakan menggeserkan
Waktu yang tepat dalam eksekusi gerakan harus tumit ke bawah dilakukan dalam waktu 1 detik.
dihitung. Jika subjek menggeser tumit kebawah tanpa
menyentuh tulang kering dalam tiga kali
0 Normal. teratur (dilakukan selama <10 detik) percobaan, nilai 4.
1 Sedikit tidak teratur ( dilakukan selama <10 detik)
2 Tidak teratur, gerakan tunggal sulit dibedakan 0 Normal
atau interupsi yang relevan, tetapi melakukan <10 1 Sedikit abnormal, menyentuh tulang kering
detik dipertahankan
3 Sangat tidak teratur, gerakan tunggal sulit untuk 2 Abnormal, tidak menyentuh tulang kering 3
dibedakan atau interupsi yang relevan, dilakukan kali selama 3 kali pengulangan
selama >10 detik 3 Sangat abnormal, tidak menyentuh tulang
4 Tidak dapat menyelesaikan 10 siklus. kering 4 kali atau lebih selana 3 kali
pengulangan
4 Tidak dapat melakukan
Skor Kanan (R) Kiri (L) Skor Kanan (R) Kiri (L)
Rata-rata kedua sisi (R+L)/2 Rata-rata kedua sisi (R+L)/2
BERG BALANCE SCALE

Nama Tanggal

ITEM DESKRIPSI SKOR (0-4)


1. Duduk ke berdiri
2. Berdiri tak tersangga
3. Duduk tak tersangga
4. Berdiri ke duduk
5. Transfers/Berpindah
6. Berdiri dengan mata tertutup
7. Berdiri dengan kedua kaki rapat
8. Meraih ke depan dengan lengan terulur maksimal
9. Mengambil obyek dari lantai
10. Berbalik untuk melihat ke belakang
11. Berbalik 360 derajat
12. Menempatkan kaki bergantian ke balok (step stool)
13. Berdiri dengan satu kaki didepan kaki yang lain
14. Berdiri satu kaki

TOTAL _______

INSTRUKSI UMUM
Pengukuran terhadap satu seri keseimbangan yang terdiri dari 14 jenis tes keseimbangan statis dan
dinamis dengan skala 0-4 (skala didasarkan pada kualitas dan waktu yang diperlukan dalam melengkapi tes).
Alat yang dibutuhkan : stopwatch, kursi dengan penyangga lengan, meja, obyek untuk dipungut dari lantai,
blok (step stool) dan penanda. Waktu tes: 10 – 15 menit. Prosedur tes Pasien dinilai waktu melakukan hal-
hal di bawah ini, sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh Berg
1. DUDUK KE BERDIRI
Instruksi : Silahkan berdiri. Cobalah untuk tidak menggunakan support tangan anda.
( ) 4 Mampu tanpa menggunakan tangan dan berdiri stabil
( ) 3 Mampu berdiri stabil tetapi menggunakan support tangan
( ) 2 Mampu berdiri dengan support tangan setelah beberapa kali mencoba
( ) 1 Membutuhkan bantuan minimal untuk berdiri stabil
( ) 0 Membutuhkan bantuan sedang sampai maksimal untuk dapat berdiri
2. BERDIRI TAK TERSANGGA
Instruksi : Silahkan berdiri selama 2 menit tapa penyangga.
( ) 4 Mampu berdiri dengan aman selama 2 menit
( ) 3 Mampu berdiri selama 2 menit dengan pengawasan
( ) 2 Mampu berdiri selama 30 detik tanpa penyangga
( ) 1 Butuh beberapa kali mencoba untuk berdiri 30 detik tanpa penyangga
( ) 0 Tidak mampu berdiri 30 detik tanpabantuan
Jika subyek mampu berdiri selama 2 menit tak tersangga, maka skor penuh untuk item 3 dan proses
dilanjutkan ke item 4

2. DUDUK TAK TERSANGGA TETAPI KAKI TERSANGGA PADA LANTAI ATAU STOOL
Instruksi : Silahkan duduk dengan melipat tangan selama 2 menit.
( ) 4 Mampu duduk dengan aman selama 2 menit
( ) 3 Mampu duduk selama 2 menit dibawah pengawasan
( ) 2 Mampu duduk selama 30 detik
( ) 1 Mampu duduk selama 10 detik
( ) 0 Tidak mampu duduk tak tersangga selama 10 detik

3. BERDIRI KE DUDUK
Instruksi : Silahkan duduk.
( ) 4 Duduk aman dengan bantuan tangan minimal
( ) 3 Mengontrol gerakan duduk dengan tangan
( ) 2 Mengontrol gerakan duduk dengan paha belakang menopang di kursi
( ) 1 Duduk mandiri tetapi dengan gerakan duduk tak terkontrol
( ) 0 Membutuhkan bantuan untuk duduk

4. TRANSFERS
Instruksi : Atur jarak kursi . Mintalah subyek untuk berpindah dari kursi yang memiliki sandaran
tangan ke kursi tanpa sandaran atau dari tempat tidur ke kursi.
( ) 4 Mampu berpindah dengan aman dan menggunakan tangan minimal.
( ) 3 mampu berpindah dengan aman dan menggunakan tangan
( ) 2 Dapat berpindah dengan aba-aba atau dibawah pengawasan
( ) 1 Membutuhkan satu orang untukmembantu
( ) 0 Membutuhkan lebih dari satu orang untuk membantu

5. BERDIRI TAK TERSANGGA DENGAN MATA TERTUTUP


Instruksi : Silahkan tutup mata anda dan berdiri selama 10 detik.
( ) 4 Mampu berdiri dengan aman selama 10 detik
( ) 3 Mampu berdiri 10 detik dengan pengawasan
( ) 2 Mampu berdiri selama 3 detik
( ) 1 Tidak mampu menutup mata selama 3 detik
( ) 0 Butuh bantuan untuk menjaga agar tidak jatuh

6. BERDIRI TAK TERSANGGA DENGAN KAKI RAPAT


Instruksi : Tempatkan kaki anda rapat dan pertahankan tanpa topangan.
( ) 4 Mampu menempatkan kaki secara mandiri dan berdiri selama 1 menit
( ) 3 Mampu menempatkan kaki secara mandiri dan berdiri selama 1 menit dibawah pengawasan
( ) 2 Mampu menempatkan kaki secara mandiri dan berdiri selama 30 detik
( ) 1 Membutuhkan bantuan memposisikan kedua kaki, mampu berdiri 15 detik
( ) 0 Membutuhkan bantuan memposisikan kedua kaki, tdk mampu berdiri 15 detik

7. MERAIH KEDEPAN DENGAN LENGAN LURUS SECARA PENUH


Instruksi : Angkat tangan kedepan 90 derajat. Julurkan jari-jari anda dan raih kedepan. (Fisioterapis
menepatkan penggaris dan mintalah meraih sejauh mungkin yang dapat dicapai, saat lengan mencapai
90 derajat. Jari tidak boleh menyentuh penggaris saat meraih kedepan. Catatlah jarak yang dapat
dicapai, dimungkinkan melakukan rotasi badan untuk mencapai jarak maksimal).
( ) 4 Dapat meraih secara meyakinkan >25 cm (10 inches)
( ) 3 Dapat meraih >12.5 cm (5 inches) dengan aman.
( ) 2 Dapat meraih >5 cm (2 inches) dengan aman.
( ) 1 Dapat meraih tetapi dengan pengawasan
( ) 0 Kehilangan keseimbangan ketika mencoba

8. MENGAMBIL OBYEK DARI LANTAI DARI POSISI BERDIRI.


Instruksi : Ambil sepatu/sandal yang berada di depan kaki anda.
( ) 4 Mampu mengambil dengan aman dan mudah
( ) 3 Mampu mengambil, tetapi butuh pengawasan
( ) 2 Tidak mampu mengambil tetapi mendekati sepatu 2-5cm (1-2 inches) dengan seimbang dan
mandiri.
( ) 1 Tidak mampu mengambil, mencoba beberapa kali dengan pengawasan
( ) 0 Tidak mampu mengambil, dan butuh bantuan agar tidak jatuh

9. BERBALIK UNTUK MELIHAT KEBELAKANG


Instruksi : Menoleh kebelakan dengan posisi berdiri ke kiri dan kekanan Fisioterapis dapat
menggunakan benda sebagai obyek yang mengarahkan
( ) 4 Melihat kebelakang kiri dan kanan dengan pergeseran yang baik
( ) 3 Melihat kebelakan pada salah satu sisi dengan baik, dan sisi lainnya kurang
( ) 2 Hanya mampu melihat kesamping dengan seimbang
( ) 1 Membutuhkan pengawasan untuk berbalik
( ) 0 Membutuhkan bantuan untuk tetap seimbang dan tidak jatuh
10. BERBALIK 360 DERAJAT
Instruksi : Berbalik dengan satu putaran penuh kemudian diam dan lakukan pada arah
sebaliknya.
( ) 4 Mampu berputar 360 derajat selama
( ) 3 Mampu berputar 360 derajat dengan aman pada satu sisi selama 4 detik atau kurang
( ) 2 Mampu berputar 360 derajat dengan aman tetapi perlahan
( ) 1 Membutuhkan pengawasan dan panduan
( ) 0 Membutuhkan bantuan untuk berbalik

11. MENEMPATKAN KAKI BERGANTIAN KE STOOL DALAM POSISI BERDIRI TANPA


PENYANGGA
Instruksi : Tempatkan kaki pada step stool secara bergantian. Lanjutkan pada stool berikutnya
( ) 4 Mampu berdiri mandiri dan aman, 8 langkah selama 20 detik
( ) 3 Mampu berdiri mandiri dan aman, 8 langkah selama >20 detik
( ) 2 Mampu malakukan 4 langkah tanpa alat bantu dengan pengawasan
( ) 1 Mampu melakukan >2 langkah, membutuhkan bantuan minimal
( ) 0 Membutuhkan bantuan untuk tidak jatuh

12. BERDIRI DENGAN SATU KAKI DI DEPAN KAKI LAINNYA


Instruksi : (Peragakan kepada subyek) Tempatkan satu kaki didepan kaki yang lainnya. Jika anda
merasa kesulitan awali dengan jarak yang luas.
( ) 4 mampu menempatkan dgn mudah, mandiri dan bertahan 30 detik
( ) 3 Mampu menempatkan secara mandiri selama 30 detik
( ) 2 mampu menempatkan dgn jarak langkah kecil, mandiri selama 30 detik
( ) 1 Membutuhkan bantuan untuk menempatkan tetapi bertahan 15 detik
( ) 0 Kehilangan keseimbangan ketikan penempatan dan berdiri

13. BERDIRI DENGAN SATU KAKI


Instruksi : Berdiri dengan satu kaki dan pertahankan.
( ) 4 mampu berdiri dan bertahan >10 detik
( ) 3 mampu berdiri dan bertahan 5-10 detik
( ) 2 mampu berdiri dan bertahan = atau >3 detik
( ) 1 mencoba untuk berdiri dan tidak mampu 3 detik, tetapi mandiri
( ) 0 Tidak mampu, dan membutuhkan bantuan agar tidak jatuh

( ) SKOR TOTAL (Maximum = 56)

Interpretasi Hasil
41-56 : Risiko jatuh rendah
21-40 : Risiko jatuh medium
0-20 : Risiko jatuh tinggi
Barthel Index

Aktivitas Indikator skor Skor


0 : Tidak dapat dilakukan sendiri
Makan 5 : Memerlukan bantuan dalam beberapa hal
10 : Dapat melakukan sendiri
0 : Tidak dapat dilakukan sendiri
Mandi
5 : Dapat dilakukan sendiri
Kebersihan 0 : Memerlukan bantuan
diri 5 : Dapat melakukan sendiri (mencukur, sikat gigi, dll)
0 : tidak dapat dilakukan sendiri
Berpakaian 5 : Memerlukan bantuan minimal
10 : Dapat dilakukan sendiri
0 : Inkontinensia alvi
Defekasi 5 : Kadang terjadi inkontinensia
10 : Tidak terjadi inkontinensia
0 : Inkontinensia uri atau menggunakan kateter
Miksi 5 : Kadang terjadi inkontinensia
10 : Tidak terjadi inkontinensia
0 : Tidak dapat melakukan sendiri
Penggunaan
5 : Memerlukan bantuan
toilet
10 : Mandiri
(dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur)
0 : Tidak dapat melakukan, tidak ada
keseimbangan duduk
Transfer
5 : perlu bantuan beberapa orang, dapat duduk
10 : Perlu bantuan minimal 15 : Dapat
melakukan sendiri
0 : immobilisasi
5 : memerlukan kursi roda
Mobilitas
10 : Berjalan dengan bantuan.
15 : Mandiri / pakai tongkat
0 : Tidak dapat melakukan
Naik Tangga 5 : perlu bantuan
10 : Mandiri
Total Skor (0-100)

Interpretasi hasil
0-20 : Ketergantungan penuh
21-61 : Ketergantungan berat
62-90 : Ketergantungan moderat
91-99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Trunk Impairment Scale (TIS)

No. ITEM Skor


Keseimbangan duduk statis

1. Posisi awal Pasien jatuh atau tidak dapat □0


mempertahankan posisi awal selama 10 detik
tanpa arm support

Pasien dapat mempertahakan posisi awal □2


selama 10 detik

Jika nilai= 0, maka total nilai TIS=0

2. Posisi awal Pasien jatuh atau tidak mempertahankan □0


posisi duduk selama 10 detik tanpa arm
Terapis menyilang kaki support
yang tidak berpengaruh ke
sisi kaki yang hemiplegi Pasien dapat mempertahankan posisi □2
duduk selama 10 detik

3. Posisi awal Pasien jatuh □0


Pasien menyilang kaki
yang tidak berpengaruh Pasien tidak dapat menyilang
ke sisi kaki yang kakinya tanpa arm support di □1
Hemiplegi tempat tidur atau meja

Pasien menyilang kakinya tapi


memindahkan trunk lebih dari □2
10cm atau membantu
menyilangkan dengan tangan

Pasien menyilangkan kaki □3


tanpa memindahkan trunk atau
bantuan
Total keseimbangan statis 0/7
Keseimbangan duduk dinamis
1. Posisi awal Pasien jatuh, butuh bantuan dari upper □ 0
extremity atau elbow tidak menyentuh tempat
Pasien diinstruksikan untuk tidaur atau meja
menyentuh
tempat tiduar atau meja Pasien berpindah secara aktif tanpa bantuan, □1
menggunakan elbow yang elbow menyentuh tempat tidur atau meja
hemiplegi (dengan
memendekan sisi Jika nilai=0, maka item 2 dan 3 nilai 0
hemiplegi dan
memanjangkan sisi
yang tidak terpengaruh)
2. Ulangi item 1 Pasien menunjukan tidak ada pemendekan / □0
pemanjangan atau sebaliknya

Pasien menunjukan
pemendekan / pemanjangan yang sesuai □1

Jika nilai= 0, maka item 3 nilai 0


3. Ulangi item 1 Kompensasi pasien. Beberapa Kemungkinan □ 0
gerakan
kompensasi:
(1) menggunakan alat gerak atas,
(2) contralateral hip abduksi,
(3) hip fleksi (jika elbow menyentuh bed
atau meja lebih dari setengah proximal
femur)
(4) fleksi knee
(5) sliding (bergeser) pada kaki

Pasien bergerak tanpa □1


kompensasi
4. Posisi awal Pasien jatuh, membutuhkan bantuan dari □0
ekstremitas atas atau elbow tidak menyentuh
Pasien diinstruksikan bed atau meja
menyentuh bed atau
meja dengan tidak Pasien bergerak aktif tanpa
□1
menggerakkan elbow bantuan, elbow menyentuh bed
(dengan memendekan sisi atau meja.
yang diam dan
memanjangkan sisi Jika skor= 0, maka skor item 6= 0
hemiplegi) dan kembali
ke posisi awal
5. Ulangi item 4 Pasien menunjukan tidak ada □0
pemendekan/pemanjangan atau sebaliknya

Pasien menunjukan dengan tepat


pemendekan/pemanjangan □1

Jika skor = 0, maka skor item 6


=0

6. Ulangi item 4 Kompensasi pasien. □0


Kemungkinan gerakan
kompensasi pasien:
(6) Menggunakan alat gerak atas
(7) Kontralateral hip abduksi,
(8) Hip fleksi (jika elbow menyentuh bed
atau meja lebih dari setengah proximal
femur)
(9) Fleksi knee
(10) Sliding (bergeser) pada kaki

Pasien bergerak tanpa □1


kompensasi

7. Posisi awal Pasien menunjukan □0


menunjukan tidak ada pemendekan /
Pasien diinstruksikan pemanjangan atau sebaliknya
mengangkat pelvic dari bed
atau meja pada sisi Pasien menunjukan dengan tepat □1
hemiplegi (dengan pemendekan/pemanjangan
memendekan sisi
hemiplegi dan Jika skor = 0, maka skor item 8
memanjangkan sisi yang =0
diam) dan kembali ke posisi
awal

8. Ulangi item 7 Kompensasi pasien. □0


Kemungkinan gerakan
kompensasi pasien:
(3) Menggunakan ekstremitas
atas
(4) Bertolak dengan ipsilateral dari kaki
(tumit tidak berkontak dengan lantai)

Pasien bergerak tanpa


kompensasi □1
9. Posisi awal Pasien tidak menunjukan adanya □0
pemendekan/pemanjangan atau sebaliknya
Pasien di minta untuk
mengangkat pelvicnya Pasien sudah sesuai melakukan
dari bed ke sisi yang
pemendekan/pemanjangan □1
normal(pemendekan oleh
sisi yang normal dan
pemanjangan sisi yang
hemiplegi) dan
kembali ke posisi awal lagi.

10. Ulangi item 9 Kompensasi pasien. □0


Kompensasi yang mungkin dilakukan yaitu:
(3) Menggunakan ekstemitas atas
(4) Dorong kaki yang ipsilateral ke bawah
(tumit tidak boleh menyentuh lantai)

Gerakan pasien tanpa


□1
kompensasi
Total keseimbangan dinamis 0/10

Koordinasi
1. Posisi awal Sisi hemiplegi tidak 3 kali □0
Bergerak
Pasien diminta untuk rotasi
upper trunk 6 kali (shoulder Rotasi yang tidak simetris □1
seharusnya bergerak ke Rotasi yang simetris
anterior 3 kali), sisi yang
bergerak
pertama harus sisi yang Jika score = 0, maka nomor 2 juga = 0 □2
hemiplegic. head harus bisa
terfiksasi pada posisi awal

2. Ulangi item 1 selama 6 Rotasi yang tidak simetris □0


detik

Rotasi yang simetris □1

3. Posisi awal Sisi hemiplegic tidak 3 kali □0


Bergerak
Pasien diminta untuk rotasi
lower trunk 6 kali(knee Rotasi yang tidak simetris □1
harus
bergerak ke anterior) sisi Rotasi yang simetris
yang pertama bergerak □2
harus sisi yang hemiplegic,
Upper trunk harus bisa Jika score = 0, maka nomor 4 juga = 0
terfiksasi pada posisi
awal
4. Ulangi item 3 dalam Rotasi yang tidak simetris □0
waktu 6 detik

Rotasi yang simetris □1

Total Koordinasi 0/6

SUBTOTAL TIS 0/23


POMA Tinetti (Performance Oriented Mobility Assessment)

BALANCE
Instruksi Reaksi pasien Skor
1. Keseimbangan Bersandarslide 0
Duduk Tenang dan aman 2
2. Duduk ke berdiri Tidak mampu tanpa bantuan 0
Mampu dengan bantuan tangan 1
Mampu tanpa bantuan tangan 2
3. Upaya untuk Tidak mampu tanpa bantuan Mampu dengan 0
bangkit lebih dari 1 kali upaya 1
(duduk ke berdiri) Mampu dengan 1 kali upaya 2

4 Keseimbangan Goyah 0
berdiri awal (5 Stabil dengan bantuan 1
detik pertama) Stabil tanpa bantuan 2
5 Keseimbangan berdiri Goyah 0
Stabil dengan base luas / bantuan 1
Stabil dengan base sempit/tanpa bantuan 2

6 Berdiri kaki rapat, terapis Bereaksi akan jatuh 0


memberikan dorongan 3 Terhuyung, goyah Stabil 1
kali di dada 2

7 Berdiri dengan kaki Goyah 0


rapat dan Stabil 1
menutup mata
8 Berputar 360 Langkah tidak kontinyu 0
Derajat Langkah kontinyu 1
Goyah 0
Stabil 1
9 Berdiri ke duduk Tidak aman (salah penempatan, 0
duduk dengan menjatuhkan diri ke
kursi) 1
Menggunakan tangan dengan 2
duduk perlahan
Aman dan duduk perlahan
Skor Keseimbangan /16
BERJALAN
1 Permulaan jalan, segera Ragu-ragu / beberapa kali mencoba 0
setelah aba-aba “jalan” Tanpa keraguan 1
2 Panjang dan tinggi langkah Ayunan kaki kanan tidak melampaui tumpuan 0
kaki kiri
Kaki kanan melampaui tumpuan kaki kiri 1
Ayunan kaki kiri tidak melampaui tumpuan 0
kaki kanan
Kaki kiri melampaui tumpuan kaki kanan 1
3 Foot clearance Kaki kanan tidak menyentuh dari lantai 0
Kaki kanan menyentuh dari lantai 1
Kaki kiri tidak menyentuh dari lantai 0
Kaki kiri menyentuh dari lantai 1
4 Kesimetrisan langkah Panjang langkah kaki kanan dan kiri tidak 0
sama
Panjang langkah kaki kanan dan kiri sama 1
5 Kontinuitas langkah Gerak melangkah tidak berkesinambungan, 0
sering berhenti
Gerak melangkah berkesinambungan 1
6 Garis jalur jalan (amati Ada deviasi 0
penyimpangan salah satu Deviasi ringan / moderat atau menggunakan 1
kaki dengan berjaln sejauh alat bantu berjalan
3m) Berjalan lurus tanpa alat bantu 2
7 Trunk Bergoyang atau menggunakan alat bantu 0
berjalan
Tidak bergoyang, lutut fleksi atau 1
hiperekstensi, atau lengan direntangkan
Tidak bergoyang, tidak fleksi, tidak 2
merentangkan lengan
8 Tumpuan berjalan Tumit berjauhan 0
Tumit hamper bersentuhan saat berjalan 1
Skor berjalan /12
Total skor /28

Interpretasi hasil:
≤18 : Risiko jatuh tinggi
19-23 : Risiko jatuh sedang
≥24 : Risiko jatuh rendah