Vous êtes sur la page 1sur 25

HISTORIA

CLÍNICA
PSIQUIATRICA
Dra. Marissa Díaz Vilca
IX Ciclo
I. ANAMNESIS
A. FILIACIÓN: B. ENFERMEDAD ACTUAL
 Nombre y Apellidos: Evelyn Neyra Anyosa  Motivo de consulta:
 Edad: 22 años - Pérdida de conocimiento
 Sexo: Femenino - Cefalea
 Estado Civil: Soltera - Nauseas
 Ocupación: Estudiante universitaria - Vómitos
 Religión: Católica
 Grado de Instrucción: Superior completo - Arqueología  Forma de inicio: Brusco
 Idioma: Castellano  Tiempo de enfermedad: 1 día
 Fecha de Nacimiento: 14 Septiembre de 1995  Curso de enfemedad: Progresivo
 Lugar de Nacimiento: Ica
 Tiempo en el lugar de procedencia: 22 años
 Domicilio Actual: Urb. Abraham Valdelomar
 Persona Responsable: Javier Neyra Condeña (Padre)
 Relato de enfermedad:
Paciente refiere astenia, cefalea a predomonio derecho con mayor sensibilidad en zona frontal y
temporal, sensación de ansiedad, inició con mareos de leve intensidad, nauseas, adormecimiento
de lengua, comenzó a ver imágenes distorsionadas en todo el campo visual, para luego sentir
pérdida del hemicampo visual izquierdo por haces de luces de diferentes colores, a medida que se
intensifica los mareos e inmediatamente pérdida de conciencia.

Familiar (Padre) relata que encuentra a su hija, en el piso de su dormitorio convulsionando, la


duración de este episodio es de aproximadamente 1 minuto, ayuda a su hija a recostarse en cama
para poder llevarla al hospital en unas horas tiempo en que paciente comienza con vómitos
blanquecinos, sin restos de alimentos unas 5-6 veces hasta que llegan a Emergencias al HRI, donde
luego de tratamiento le dan de alta pero 4 días después regreso por presentar otra convulsión.

Paciente relata que un episodio igual ocurrió hace 2 años atrás, teniendo un total de 3 episodios.
C. FUNCIONES BIOLÓGICAS

 Apetito: Adecuado. Come a las horas adecuadas.


 Sed: Adecuada. 7-8 vasos al día
 Orina: Adecuada 4-5 veces/día
 Deposiciones: Adecuado
 Sueño: Adecuado. Duerme tarde en la madrugada,
pero cumple con sus horas de sueño.
I. ANTECEDENTES Familiar
A. ANTECEDENTES GENERALES Abuelo Paterno: Vivo, sin antecedentes médicos
Vivienda Abuela Paterno: Viva, sin antecedentes médicos.
 Material: Noble Padre. No antecedentes relevantes
 Piso: Sí. 2 pisos
 Techo: Sí Abuelo Materna. Vivo, sin antecedentes. Carácter
 Agua: Sí colérico
 Desagüe: Sí Abuela Materna. Hipertensión arterial
 Luz: Sí Madre. No antecedentes relevantes
 Tipo de vivienda : Urbano
Alimentación Hermano. 16 años.
 Desayuno: Disminuido, algunos días Vestimenta
no desayuna otros si  Frecuencia de cambio: Adecuada. 2-3 veces al día
 Almuerzo: Adecuada  Condiciones de conservación: Buena
 Cena: Adecuado
Ocupación B. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
 Actual: No realiza ninguna actividad laboral Menarquía: 13 años
Menstruación: Todos los meses. Duración: 3 días
Crianza de animales aprox. En la pubertad, los cólicos menstruales eran
1 gato, 1 perro muy dolorosos, al inicio de la menstruación.
Hábitos Número de parejas: 2
 Alcohol: Ocasional los fines de semana Inicio de Relación Sexual: 18 años
 Tabaco: Ocasional los fines de semana 3-4 Ultima RS: Mes de Marzo
cigarrillos Método Anticonceptivo: Ampolla mensual
 Café: No Fórmula Obstetrica: Ninguna. Cero embarazos,
 Gaseosas: Ocasional 1-2 veces a la semana cero partos.
 Ají: No
 Drogas: Una vez probó marihuana.
C. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
 Enfermedades Infancia: No refiere
 Enfermedades Adolescencia, adultez: Ninguna de importancia
 Hospitalizaciones (Causa/Tiempo):

A los 16 años, accidente de tránsito.


Hace 2 años, por convulsiones.
 Intervenciones Quirúrgicas: no
 Alergias: No
 Transfusiones Sanguíneas: No
EXAMEN FÍSICO
ECTOSCOPÍA
FUNCIONES VITALES
 Colaboración: colaborador.
 P/A: 110/80 mmHg
 Orientación: Orientado en Tiempo Espacio
 Temperatura: 37 °C
Persona
 Frecuencia Cardíaca: 75 lcp / min
 Estado General: Buen estado general
 Frecuencia Respiratoria: 15 respiraciones/min
 Nutrición: Buen estado nutricional
 Peso: 69kg
 Tipo Constitucional: Pícnico
 Talla: 1.62m
 Hidratación: Buen estado de hidratación
 IMC: Sobrepeso
 Actitud: Decúbito dorsal
 Fascies: Compuesta
EXAMEN FÍSICO GENERAL

 Piel y anexos: Hidratado, afebril.


 TCS: Aumentado.

 Sistema Linfático: No adenopatías palpables


 Sistema Osteoarticular: Movimientos articulares adecuados, rango articular
adecuado.

 Cabeza y cuello: Normocéfalo. No irgugitación yugular


 Ojos: pupilas foto reactivas
 Tórax y pulmones: MV pasaje adecuado en ACP, no sibilancias
 Cardiovascular: Ruido cardiaco rítmico, no soplos audibles.
 Abdomen: Globoso, RHA(+) blando depresible no doloroso , no circulación
colateral, no visceromegalia.
 Genitourinario: PPL(-) PRU: superior(-) ,medio (-).
 Extremidades:

o Miembro superior: Conservado. Movilidad activa


o Miembro Inferior: conservado. Movilidad activa
o Cicatriz en la rodilla derecha

 Sistema Nervioso: Neurológico


Glasgow: 15/15.
No modificaciones en la marcha
No signos meníngeos.
EXAMEN MENTAL
1.PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD

A. Apariencia general y actividad psicomotora

• Paciente de 22 años. Sexo femenino que aparenta su edad cronológica.


• No presenta maquillaje ni uso de cosméticos
• Su expresión facial es inexpresiva, tensa.
• Su habla tono de voz moderado con claro acento.
• Su marcha, no se observa anormalidades
• No presento gestos, tics, temblores ni movimientos inadecuados durante la
entrevista
B. Molestias y maneras de manifestarlas

• Paciente refiere que siente un buen estado anímico, durante el relato.

• La principal molestia que relato en la entrevista es el miedo que siente que


puede regresar las convulsiones en cualquier momento y lugar, donde nadie
pueda auxiliarla.

• Manifiesta que siente también molestia, en su anterior relación sentimental


quedó con un recuerdo poco agradable por lo que cree que en su actual
relación no presta interés por la experiencia pasada.

• Hasta la edad de 12 años vivió con su abuela materna, y siempre tiene


nostalgia por que extraña vivir con ella, no siente que su hogar actual vive de
forma incómoda pero suele recordar su niñez y asociarla a su abuela por lo que
siente nostalgia.
En la segunda entrevista que se realizo a la paciente nos refiere lo
siguiente:

• Presenta cefalea con frecuencia de 3-5 veces mensual, de leve a moderada


intensidad, por lo que se automedica algunas veces.

• Siente que con frecuencia presenta mal humor cuando sus planes no se cumplen de
la forma en que desea y cuando no le prestan atención.

• Por las noches, algunos días duerme con facilidad pero otros días demora en conciliar
el sueño hasta las 2 – 3 am mientras se pasa revisando el celular.
2. CONCIENCIA

Dentro del tiempo del examen mental, se desarrollo abarcando todos


los aspectos particulares
enfatizando algunos de ellos en relación a encontrar algún trastorno
fundamental.

La paciente fue examinada de modo respetuoso, con algunos datos


relatados por sus familiares.

Orientada en tiempo, espacio y persona


3. REVISIÓN DE FUNCIONES PARCIALES

3.1. Atención

La paciente precisa la atención necesaria a los procedimientos del


examen durante toda la entrevista.
Se noto esfuerzo al responder preguntas del pasado. (relacion
sentimental)

En las alteraciones:

* Indiferencia anormal. Refiere falta de interés (no presta


atención) a los acontecimientos del medio ambiente que
normalmente interesa a cualquier persona.
3.2. Estado de la conciencia

Tiene comprensión ante las circunstancias rutinarias y la situación inmediata,


Entiende el porqué del examen .
NO alteraciones

3.3. Orientación

 Desorientación autopsíquica. No presenta

 Desorientación alopsíquica. Cuando se refiere al


tiempo (fecha) o lugar (ubicación). No presenta
3.4. Lenguaje

 No presenta alteraciones en el lenguaje oral.


 No presenta alteraciones en el lenguaje escrito.
 No presenta alteraciones en el lenguaje mímico.

3.5. Afectividad

 Ansiedad

Paciente refiere con seguridad que siente la tensión de que nuevos


episodios puedan ocurrirle.

 Depresión
Problemas familiares que no quiso comentar
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Transtorno Disociativo:
¿Por qué?
Amnesia disociativa:
Se caracteriza por la presencia de uno o más episodios de amnesia reversible que impide
al paciente recordar experiencias previas, generalmente de naturaleza traumática o
estresante, demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario.
Se subdivide en: Amnesia localizada, Amnesia generalizada, Amnesia sistematizada y
Amnesia continua, si la falta de recuerdo se establece a partir de determinado momento.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Transtorno de Angustia:
¿Por qué?

Los trastornos de angustia se caracterizan, de modo general, por sensaciones


subjetivas de tensión más o menos intensas e intranquilidad difusa, un
estado consciente y comunicable de premoniciones penosas, no
necesariamente relacionadas a amenazas externas.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Transtorno de Afectividad:
¿Por qué?

Transtorno de Depresión:
El humor se describe usualmente como triste y desesperanzado. Algunas
personas presentan irritabilidad, cólera o sentimiento de frustración; otras,
pérdida del placer e interés en actividades que antes disfrutaban, incluyendo
los pasatiempos; otras, se quejan de molestias somáticas más que de
sentimientos de tristeza. Las relaciones interpersonales son afectadas,
incluidas las sexuales.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Transtorno Somatomorfo:
¿Por qué?
Transtorno de somatización
cuadro clínico destacan como rasgo característico, ciertos síntomas físicos que sugieren
una condición médica general y que no son explicados completamente por una
enfermedad física ni por los efectos directos de una sustancia ni por otro trastorno
mental.
Empieza antes de los 30 años, de curso crónico y fluctuante. Está caracterizado por una
combinación de síntomas de dolor, gastrointestinales, sexuales y seudoneurológicos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Incluye:
• esquizofrenia, principalmente la forma catatónica
• episodios de manía
• crisis parciales complejas de epilepsia
• amnesia postconmocional
• trastornos amnésicos inducidos por la ingesta de
sustancias.
“No existe un criterio definido diferencial con la simulación,
por lo cual se debe tomar en consideración la realización de
una adecuada historia clínica, precisar el tipo de personalidad
premórbida y el contexto en que ocurre el cuadro.”
TRATAMIENTO
El tratamiento consta de 3 fases de acuerdo con los datos d la
“JOURNAK OD TRAUMA AND DISSOCIATION”
FASE 1: Establecer seguridad, estabilidad y una reducción de síntomas
FASE 2: Confrontación, superación e integración de recuerdos
traumáticos
FASE 3: integración y rehabilitación
“la psicoterapia, que intenta identificar y ayudar en la solución de los
conflictos básicos responsables de la generación del cuadro.”
De ser necesario se puede utilizar psicofármacos:
• Antidepresivos
• Ansiolíticos
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO