ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

H DENGAN DSS
( Dengue Syock Syndrome) DI RUANG IGD

RSUD KARTINI JEPARA

Oleh:

HERNI SULASTIEN

1008018

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN (Ners)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG
I. PENGKAJIAN
Tanggalpengkajian12 Mei 2011 jam 09.00
A. IdentitasKlien
Nama : Tn.K
Usia : 55 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Tanggal masuk : 12 Mei 2011, jam 09.00
No. Registrasi :
Alamat : Susukan, Ungaran
DxMedis : Snake Bite
PenanggungJawab:
Nama : Tn.T
Pekerjaan : Swasta

B. Pengkajian Primer
a. Airway
Padajalannafastidakterdapatsekret.Tidakterdapatbunyitambahan
(gurgling dan stridor).
b. Breathing
RR : 20x/menit, pergerakandinding dada simetris,
tidakadapenggunaanotot-ototpernapasan,
tidakadapernapasancupinghidung, mukosabibir normal.
c. Circulation
TD : 140/79 mmHg, Nadi : Nadi : 80x/menit, akralhangat,
pasienmengeluhsakitkepala.
d. Disability
Kesadaran : somnolen, GCS : E4M6V5 , besar pupil kanan 2 mm, kiri 2
mm, adareaksiterhadapcahaya.
e. Eksposure
Terpasanginfuspadatangansebelahkiri.Suhu 37,00C.
C. PengkajianSekunder
a. KeluhanUtama
Nyeripada area gigitanditangansebelahkiri.
b. RiwayatPenyakitSekarang
Sekitarsetengah jam yang
lalupasienmelakukankegiatangotongroyongdisekitarlingkunganrumahnya.
Saatmembersihkantaman, tiba-tibaularmenggigittangan (jempol)
kiripasien. Pasienmengatakanularberukurankecil,
berwarnahijau.Pasienlangsungdilarikanke IGD RSUD
Ungaranuntukmendapatkanpertolonganpertama.

c. RiwayatPenyakitDahulu
Pasienmengatakansebelumnyatidakpernahdirawat di RumahSakit.

d. AnamnesaSingkat
Allergies :pasientidakmemilikiriwayatalergi
Medikasi :pasienbelumpernahminumobat anti bisa.
Past Ilness :Tn.Tterakhirsakitsekitar 6bulan yang lalu
Last Meal :Tn.Tterakhirmakantadipagipukul 07.00 WIB
Event of injury :pasientidakpernahjatuh

e. PemeriksaanFisik
1. Kepala:bentukmesocephal, rambuthitambergelombang, tidak
terdapatbenjolandiareakepala.
2. Mata :konjungtivatidakanemis, skeleratidakikterik, bukamata
spontan, berkedip.
3. Hidung :tidakadapolip, simetris, bersih.
4. Mulut :membranmukosa normal, gigisudahada yang tanggal.
5. Leher :tidakterdapatpembesarankelenjarlimfe, tidakada
peningkatan JVP.
6. Dada
a) Paru-paru
Inspeksi : pengembangandinding dada simetriskanan
dankiri, tidak adapenggunaanalatbantu
pernapasan.
Palpasi : tactil fremitus kiridankananseimbang.
Perkusi : suarasonor di kedualapangparu
Auskultasi : tidakadaterdengarsuararonkhi/wheezing.
b) Jantung

Inspeksi : Tidak ada jaringan parut

Palpasi : Tidak ada pembesaran pada jantung
Perkusi : Terdapat sonor
Auskultasi : Ictus cordis ada di IC IV – V sinistra

c) Abdomen

Inspeksi : Bentukdatar, tidakadalesi, tidakada

bekasoperasi.
Auskultasi : Peristaltik usus 10x per menit.
Perkusi : Terdapat suara rthympani
Palpasi : Tidak ada pembesaran massa, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada pembesaran heppar, tidak ada
pembesaran lien.
 d) Ekstremitas

 Atas : pada lengan sebelah kiri bengkak, jempol terasa nyeri

menjalar hingga ke tangan, tangan kiri susah digerakkan.

 Bawah : patela reflek positif hiperreflexia, reflek babynsky

positif, kekuatan otot 100 % yaitu gerakan normal penuh,
menentang gravitasi dengan penahanan penuh.

7. Eliminasi
Pasienmengatakan BAK terakhir 2 jam yang lalu, tidakadamasalahsaat
BAK, warna urine kuningjernih.
Pasienmengatakanbiasanya BAB 1 kali sehari, namunhariinibelum
BAB.

8. NutrisidanCairan
Pasiemengatakanmual, namuntidakmuntah.Polamakan 2 kali sehari,
minum 2 botol air mineral/harisekitar 200 mL.

D. PemeriksaanPenunjang
12 Mei 2011 jam 09.30 WIB
EKG : sinus rythme

E. TerapiMedis
1. Injeksi ABU 1 vial
2. Ciprofloxaxin 2x1
3. Meloxicam 2x2,75 mg
4. Ranitidin 2x1 mpul
5. Infusglukosa 5 % + ABU
 II. ANALISA DATA
NO. TGL/JAM SYMTOMP ETIOLOGI
1. 12.05.2011 Ds : Nyeri
09.00 - Pasienmengatakanjempolsebelahkirinyaterkenagigitanular.
- Pasienmengeluhnyeripada area
gigitanularmenjalarhinggaketangan.
- Skalanyeri : 7
- Waktuterkenapadapukul 08.30 WIB

DO :
Pasientampakmeringiskesakitan.
2. 12.05.2011 DS : Resikotinggipenyebaranbisaular
09.00 - pasienmengeluhjempolterasanyeridanbengkak.
- Pasienmenegluhsakitkepala
- Pasienmengatakanmual

DO :
- Tampakbengkakpada area gigitan
(jempoldanmenjalarketangan)
- Perdarahanpadatempatgigitanular.
- Ekimosis.
- TD : 140/90 mmHg, Nadi : 80x/menit, RR : 20x/menit, S :
37oC.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resikotinggipenyebaranbisaularberhubungandenganpenekananrespo
ninflamasi
2. Nyeriberhubungandengangigitanular

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No.DP TGL/JAM TujuandanKriteriaHasil Intervensi
1 12.05.2011 Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 2x30 menit, 1. Istirahatkanklien, pertahankansuh
09.00 penyebaranbisaulardapatdiminimalkan, degnakriteriahasil : 2. Bersihkanluka
- Bengkakdannyeripadabekasgigitanularberkurang 3. Lakukan cross insisi
- Tidakterjadiekimosis/perdarahan 4. Tutuplukadenganbalutansteril
- Pasientidakmengalamimuntah/keringatdingin 5. Berikancairaninfusglukosa 5%
- Derajatkeracunan 0 6. Kolaborasidanpemberian SABU
- Bisaular yang 7. Berikancefotaxime
sudahmasukkedalamsirkulasiperedarandarahdapatdinetral
kan,
2 12.05.2011 Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 60
menitpertamanyeriberkurang, dengankriterihasil : 1. Kajikeluhannyeri (PQRST)
- Klienmengungkapannyeriberkurang 2. Observasiadanyatanda-tandanyer
- Skalnyeri 5 (ekspresi verbal, TTV)
- Klientampaktenang 3. Pertahankanposisi yang nyamand
- Klienmenunjukkanmekanismekoping 4. Observasiadanyamual/muntahdan
yangefektifdanmampumengontrolnyerisecarabenar. Kolaborasipemberiananalgetik

V. IMPLEMENTASI
NO.DP TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON
1 12.05.2011 Mengawasijalannafas S : pasienmengatakntidaksesaknapas
09.00 O : tidakadapernapasancupinghidung

S : pasienmengatakantidakdemam
09.05 Mengistirahatkanpasien O : TD 140/90 mmHg, N 80x/menit, RR : 20 x/m
09.05 Mengobservasi TTV S ; 37oC.

S:
- P : pasienmenegluhnyerokarenagigitanular
- Q : nyeritekan
- R : nyeripada area jempolhinggalengankiri
Mengkajikeluhannyeri
- Skala : 7

O : pasientampakmeringiskesakitan

S:-
O:
- pasientampakmeringiskesakitan
- lukatamapkbersihdanditutupdengankassasteri

S:-
O:
- infusterpasangpada vena tangankanan
Membersihkandaeralukadanmelakukan cross insisi - tetesaninfus 20 tpm

S:-
O : SABU dimasukkanmelaluicairaninfus

S : pasienmengeluhmualdaninginmuntah
O : pasientampakkeluarkeringatdingin

Melakukanpemasanganinfusglukosa 5%
S : pasientampakaktif
O : injeksimelalui IV

Memberikan SABU drip

S : pasienmengatakansedikitperih
O : skin tesmelalui sub cutan 15o
 S : pasienmengatakntidaktidakgatal/panas
O : injeksimasukmelalui
Mengobservasiadanyamual/muntahdankeringatdingin

Memberikanranitidin 1 ampul

Melakukan skin test cefotaxime

Memeriksahasil skin test

danmemberikaninjeksicefotaxime

VI. EVALUASI
TGL/JAM DP EVALUASI TTD
12.05.2011 1 S:
10.00 - Pasienmengatakantidakmual/muntah
- Pasienmengatakantidaksesaknapas

O:
- Jempoldanlengansebelahkirimasihbengkak
- Tidakterjadiperdarahan
- Derajatkeracunan 1

A : masalahpenyebaranbisaularbelumteratasisebagian
P:
- lanjukanintervesi 1,5, 6 dann
- Pasienpindahkeruangan

12.05.2011 2 S:-
10.00 - pasienmengatakannyeriberkurang
- skalanyeri 6

O:
- TD 140/90 mmHg, N 80x/menit, RR : 20 x/m,
S ; 37oC.
- Pasientampaktenang

A : masalahnyeribelumteratasisebagian
P:
- lanjutkanintervensi 1,2, 3 dan 5
- Pasienpindahkeruangan