FORMAT PENGKAJIAN ANAK

I. IDENTITAS DATA
Nama : An. M. Syarwani Alamat : Kota Raden Hilir RT.3
Tempat/tgl lahir : 14 November 2014 Agama : Islam
Usia : 27 bulan Suku Bangsa : Banjar
Pekerjaan Ayah : Swasta Pendidikan Ayah : SLTA
Pekerjaan Ibu : Swasta Pendidikan Ibu : SLTP

II. KELUHAN UTAMA

Keluarga klien datang dengan keluhan anaknya panas tinggi tidak turun-turun dan
muntah.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada hari Selasa Februari 2017 sekitar jam 10.00 ibu klien mengatakan anaknya
mengalami demam selama 5 hari dan muntah 3 kali. Klien juga keluar keringat
berlebih. Ibu klien juga mengatakan anaknya tidak mau makan selama 2 hari hanya
minum dan makan sedikit kue ringan saja. Karena tidak ada persediaan obat dirumah
keluarga klien membawa anaknya ke Rumah Sakit Pambalah Batung Amuntai pada jam
12.35.

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal.
Ibu klien mengatakan selama hamil anaknya, ibu selalu rutin memeriksakan
kandungannya ke pelayanan kesehatan terdekat (Puskesmas). Ibu mendapatkan
Imunisasi TT beberap kali. Saat hamil Ibu tidak pernah mengalami sakit yang parh.
Hanya mual dan muntah di awal kehamilan.
2. Intranatal.
Ibu klien mengatakan ibu hamil anaknya cukup bulan (9 bulan). Proses kelahiran
normal ditolong Bidan desa di daerah ibu tinggal.
3. Postnatal.
Berat badan lahir anak 2900 gram. Dengan letak normal, setelah lahir bayi
menangis dan warna kulit kemerahan

V. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Penyakit waktu kecil :
Ibu klien mengatakan anaknya sebelumnya tidak pernah demam selama 5 hari dan
kalau demam hanya sekitar 2 hari saja.

2. Pernah dirawat di RS :
Ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah dirawat dirumah sakit manapun
sebelumnya.

3. Obat-obatan yang digunakan :

Berdasarkan penuturan Ibu klien, biasanya kalau anaknya panas diberi obat
paracetamol atau memakai obat yang diberikan oleh dokter di Puskesmas.
 4. Tindakan (Operasi ) :
Ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah dilakukan tindakan operasi. Baik
operasi besar atau operasi kecil.

5. Alergi :
Berdasarkan penuturan Ibu klien, anaknya tidak ada riwayat alergi makanan
ataupun alergi obat.

6. Kecelakaan :
Ibu klien mengatakan, anaknya tidak pernah mengalami kecelakaan, baik
kecelakaan lalu lintas ataupun yang lain.
7. Imunisasi :
Ibu klien mengatakan anaknya dapat imunisasi dasar lengkap. BCG, DPT, Polio
ataupun Campak. Tumbuh kembang anak normal sesuaidengan perkembangan
danpertumbuhan.

VI. RIWAYAT KELUARGA (DISERTAI GENOGRAM)

Berdasarkan penuuturan Ibu klien, dalam 3 bulan terakhir tidak ada anggota
keluarga lain yang dirawat di Rumah Sakit atau yang menderita panas dan muntah
seperti klien.

Genogram :

Keterangan
: Perempun

: Laki-Laki

: An. M. Syarwani

------ : Tinggal Serumah

VII. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang Mengasuh :
Klien diasuh oleh kedua orangtuanya, tetapi lebih banyak dan lebih sering bersama
Ibu klien, sedang ayah klien mencari nafkah.

2. Hub dg anggota keluarga :

Berdasarkan Ibu klien, hubungan dengan anggota keluarga lain terjalin dengan
baik. Klien sangat diperhatikan oleh keluarganya.

3. Hub dg teman sebaya :

Selama di Rumah Sakit klien tidak bisa bermain, hanya bisa duduk dan istirahat
diranjang Rumah Sakit.

4. Pembawaan secara umum :

Berdasarkan penuturan Ibu klien, anaknya merupakan anak yang aktif bermain
dengan teman sebaya.

5. Lingkungan rumah :
Ibu klien mengatakan klien tinggal bersama ayah dan ibunya dilingkungan rumah
yang cukup padat warganya.

VIII. KEBUTUHAN DASAR SEBELUM SAKIT DAN SAAT SAKIT

1. Makanan yang disukai / tidak disukai.

Ibu mengatakan anaknya suka makanan apa yang dikasih sama Ibunya.
Selera : Sebelum sakit anaknya makan 3x sehari dengan porsi nasi, ikan, dan sayur.
Dan juga minum secara teratur. Saat sakit anaknya susah untuk diberi makan, setiap
makan mengalami muntah.
Alat makan yang dipakai : Sebelum sakit alat yang pakai piring, gelas dan sendok.
Saat sakit alat makan yang diakai sendok dan tempat makan yang khusus dari
Rumah Sakit dengan dibantu Ibu klien.
Pola makan / Jam : sebelum sakit frekuensi makan klien 3x sehari. Biasanya
anaknya menghabiskan 1 piring nasi, ikan dan sayur yang disediakan oleh Ibunya

2. Pola Tidur
Kebiasaan sebelum tidur : Ibu klien mengatakan anaknya sebelum tidur
menonton TV dan tertidur dimuka TV sekitar jam 21.00 – 22.00.
Tidur Siang : Sebelum sakit biasanya klien ada tidur siang. Saat sakit Ibu
klien mengatakan anaknya rewel dan tidak bisa tidur siang.

3. Mandi :
Sebelum sakit Ibu klien mengatakan anaknya mandi teratur sebanyak 2x sehari
pada saat pagi dan sore hari. Saat sakit Ibu klien mengatakan anaknya hanya
dibersihkan dengan lap atau diseka dang anti pakaian.

4. Aktivitas Bermain :
Ibu klien mengatakan anaknya biasanya bermain bersama anak tetangga yang
seumuran dengan anak klien. Saat di Rumah Sakit Ibu klien megatakan anaknya
hanya dengan kedua orangtuanya dan hanya bisa dermain diatas tempat tidur.
 5. Eliminasi :
Sebelum sakit Ibu klien mengatakan anaknya tidak ada keluhan saat BAB atau
BAK.
Saat sakit Ibu klien mengatakan anaknya hanya BAK 3x sehari dan tidak BAB selama
berada di Rumah Sakit.

IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis :
Febris

2. Tindakan Operasi :
Tidak dilakukan tindakan operasi

3. Status Nutrisi :
Ibu klien mengatakan anak klien berkurang nafsu makan, hanya menghabiskan ¼
porsi makan yang disediakan oleh Rumah Sakit. Berat Badan klien 8kg.

4. Status Cairan :
Ibu klien mengatakan anaknya hanya minum +/- 400ml air putih.

5. Obat-obatan :
- IVFD D½ NS 20tpm
- Inj. Lepixime 3x275 mg
- Sanmol 1 cc (bila perlu)
- Mucos, tiri2 lominal 3x1
- Oxoryl syr 3x ½

6. Aktivitas :
Saat sakit klien hanya beraktivitas di atas tempat tidur, dengan dibantu oleh
Ibunya dan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan.

7. Tindakan Keperawatan :
- Pengukuran tanda-tanda vital
- Pemasangan infus D ½ NS 20tpm
- Pemberian obat, injeksi maupun oral.

8. Hasil Laboratorium :
- MCV 70,50 (Low)
- MCH 26,50(Low)

9. Hasil Rontgen :-

10. Data Tambahan :-

X. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
- Kesadaran Composmentis
- GCS 4 5 6
- Klien sering rewel dan menangis.
Tanda Vital :
- BB sebelum sakit 9kg
- BB saat sakit 8kg
- N : 120x/m
- R : 22x/m
- T : 39,2oC
- SpO2 : 93%

ANTROPOMETRI
TB/BB lahir : 2900 gram
TB / BB sekarang : 8 kg
Lingkar Kepala : 44 cm
Lingkar Perut : 22 cm
LLA : 13 cm

PENGKAJIAN PERSISTEM
1. Sistem Pernapasan
- Inspeksi : Hidung kesimetrisan (+), pernafasan cuping hidung (-) adanya
secretatau polip (-), passase udara (-).
- Inspeksi : leher dan palpasi : pembesaran kelenjar (-), tumor (-).
- Inspeksi : dada bentuk dada ( normal), ukuran ( sama ), gerakan dada ( kiri dan
kanan seimbang, retraksi (-), keadaan PX ( normal)
- Palpasi : Clubbing finger (-).
- Perkusi : -
- Auskultasi :suara nafas ( normal), suara nafas tambahan (-).

2. Sistem Kardiovaskuler
- Inspeksi : Conjungtiva (anemia), bibir (pucat), pembesaran jantung (-)
- Palpasi :Arteri carotis (normal), Tekanan vena jugularis (normal), Ictus
cordis/apex (teraba diantara costa 4)
- Perkusi : -
- Auskultasi : suara jantung tambahan (-), bising aorta (-), murmur (-), gallop (-),
tricuspidalis dan mitral (-).

3. Sistem Persarafan
Saat pengkajian klien sadar penuh ( composmentis).
- Respon buka mata 4
- Respon verbal 5
- Respon motorik 6

4. Sistem Pencernaan
- Inspeksi : seklera (-), bibir (kering), Mulut (stomatitis (-), jumlah gigi (22 buah),
kemampuan menelan (-), gerakan lidah (-).
- Gaster : kembung (-), gerakan peristaltik (-)
- Abdomen :
Inspeksi ; tidak ditemukan luka, bentuk simetris.
Palpasi :
Tidak ditemukan pembesaran di kuadran I – IV
Tidak ditemukan nyeri tekan
 Perkusi : suara timpani
Auskultasi : bising usus (+)
- Anus : kondisi (normal).

5. Perkemihan
Tidak ada keluhan pada sistem perkemihan.

6. Sistem Imunologi
Tidak ada alergi pada obat atau makanan. Imunisasi BCG, DPT.

7. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid, tidak ada ekskresi urin berlebih. Suhu
tubuh tidak seimbang (+)

8. Sistem Muskuloskeletal
- Inspeksi : Tidak ada kelemahan pada anggota gerak.
- Palpasi
Kepala : bentuk kepala bundar
Vertebrae : Normal
Pelvis : Normal
Lutut : Normal
Kaki : Normal
Bahu : Simetrsis, normal
Tangan : Normal

9. Sistem Reproduksi
- Keadaan glendpenis : tidak dikaji
- Testis : tidak dikaji
- Pertumbuhan rambut : tidak dikaji
- Pertumbuhan jakun : tidak dikaji
- Perubahan suara : tidak dikaji

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul :
Menurut Ibu klien, anaknya bukan anak yang cengeng. Klien berani berteman
dengan teman sebaya di dekat rumah.

2. Motorik halus :
Anak sudah bisa mengenali nama benda disekitar dan mampu memegang gelas
sendiri.

3. Kognitif dan bahasa :

Anak semakin bisa berbicara dengan lancar dan bisa mengatakan ingin BAK atau
BAB.

4. Motorik kasar :
Anak bisa berjalan dengan baik.
XII. INFORMASI LAIN
Dalam riwayat keluarga, Ibu klien mengatakan jarang terjadi panas seperti ini.
Dalam keluarga, Ibu klien juga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita
seperti; Hipertensi, asma, atau kencing manis (Diabetes Mellitus).

XIII. RINGKASAN RIWAYAT PERKEMBANGAN

- 0-3 bulan anak sudah mulai bisa tiarap, mengoceh spontan, dan memutar-
mutar kepala kekiri dan ke kanan.
- 3-6 bulan anak sudah mulai bisa duduk, memegang benda disekitarnya.
- 6-12 bulan anak sudah belajar berdiri sedikit demi sedikit, bersuara tanpa arti,
bermain tepuk tangan dan mengucap kata “dadah’
Pada usia 12 bulan lebih :
Motorik kasar : Anak bisa berjalan dengan baik
Motorik halus : Anak bisa memegang gelas sendiri
Sosial : Anak bisa memegang gelas dan sendok untuk makan sendiri dan
minum sendiri.
Bahasa : Anak bicara lancar dan mampu mengucapkan keinginannya untuk
BAK/BAB.

XIV. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
1. DS :
- Ibu klien megatakan
anaknya panas tinggi
selama 5hari. Proses Hipertermi
DO : Infeksi
- Suhu Badan 39,2oC
- Konjungtiva anemia

2. DS :
- Ibu klien mengatakan
anaknya panas tinggi
selama 5hari.
DO : Resiko
- Suhu badan 39,2oC Intake yang kekurangan
- Banyak keringat kurang dan volume cairan
berlebih deperosis
- Badan terasa panas
 3. DS :
- Ibu klien mengatakan,
anaknya sering rewel.
DO :
- Klien tampak susah Cemas
tidur Hipertermi
- Klien tampak sering
menangis.

XV. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.
2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake yang kurang dan
deperosis.
3. Cemas berhubungan dengan Hipertermi

XVI. NCP
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
1. Hipertermi b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau suhu klien
proses infeksi keperawatan selama 1 x 24 (derajat dan pola)
Definisi : suhu jam diharapkan menunjukan perhatikan
tubuh naik
temperatur dalan batas menggigil/diaforsis
diatas rentang
normal normal dengan kriteria: 2. Pantau suhu
-Suhu Tubuh dalam lingkungan,
batas normal
batasi/tambahkan linen
-bebas dari kedinginan
-suhu tubuh stabil 360-370c tempat tidur sesuai
-termoregulasi dbn
indikasi
-nadi dbn
<1 bln : 90-170 3. Berikan kompres
<1 thn : 80-160
hangat hindari
2 thn : 80-120
6 thn : 75-115 penggunaan akohol
10 thn : 70-110
4. Berikan minuman
14 thn : 65-100
>14thn : 60-100 sesuai kebutuhan
 -respirasi dbn
BBL : 30-50 x/m
Anak-anak : 15-30 x/m
Dewasa : 12-20 x/m
2. Resiko Setelah dilakukan tindakan
kekurangan perawatan selama 1 x 24
volume cairan jam diharapkan volume
b/d Intake yang cairan adekuat dengan
kurang dan kriteria:
deperosis - tanda vital dalam batas
normal
- nadi perifer teraba kuat
- haluran urine adekuat
- tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
3. Cemas b/d Setelah dilakukan tindakan
hipertermi perawatan selama 1 x 24
jam diharapkan cemas
hilang dengan kriteria:
- klien dapat mengidentifikasi
hal-hal yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan suhu tubuh
- klien mau berpartisipasi
5. Kolaborasi untuk
pemberian antipiretik
(parasetamol)
1. Ukur/catat haluran
urine dan berat jenis.
2. Catat ketidak
seimbangan masukan
dan haluran kumulatif
3. Pantau tekanan darah
dan denyut jantung
ukur CVP
4. Palpasi denyut perifer
5. Kaji membran
mukosa kering, tugor
kulit yang kurang baik
dan rasa halus
6. Kolaborasi untuk
pemberian cairan IV
sesuai indikasi
7. Pantau nilai
laboratorium,
Ht/jumlah sel darah
merah, BUN,cre,
Elek,LED, GDS
1. Kaji dan identifikasi
serta luruskan
informasi yang dimiliki
klien mengenai
hipertermi
2. Berikan informasi yang
akurat tentang
penyebab hipertermi
3. Validasi perasaan klien
 dalam setiap tidakan yang
dilakukan
- klien mengungkapkan
penurunan cemas yang
berhubungan dengan
hipertermi, proses penyakit
dan yakinkan klien
bahwa kecemasam
merupakan respon yang
normal
4. Diskusikan rencana
tindakan yang
dilakukan berhubungan
dengan hipertermi dan
keadaan penyakit

XVII. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Hipertermi 1. Memantau suhu klien S : Ibu klien mengatakan
berhubungan (derajat dan pola) anaknya panas tinggi
dengan proses memperhatikan selama 5 hari
infeksi. menggigil/ O : Suhu badan 39,2 ͦ C
diaforsis A : Masalah belum teratasi
2. Memantau suhu P : Lanjutkan intervensi
lingkungan,
membatasi/menamba
hkan linen tempat
tidur sesuai indikasi
3. Memberikan kompres
hangat, hindari
penggunaan alkohol
4. Memberikan
minuman sesuai
kebutuhan
5. Mengkolaborasikan
untuk memberikan
antipiretik
(parasetamol)
2. Resiko kekurangan 1. Mengukur/mencatat S : Ibu klien mengatakan
volume cairan haluaran urine dan anaknya masih panas
berhubungan berat jenis selama 5 hari
dengan intake O : Suhu badan 39,2 ͦ C
2. Mencatat ketidak
yang kurang dan - Banyak keringat
seimbangan masukan
deperosis berlebih, badan
dan haluran kumulatif
terasa panas
3. Memantau tekanan A : Masalah belum teratasi
darah dan denyut P : Lanjutkan intervensi
jantung ukur CVP

4. Meraba denyut perifer

5. Mengkaji membran
mukosa kering, tugor
kulit yang kurang
baik dan rasa haus

6. Kolaborasi untuk
pemberian cairan IV
sesuai indikasi

7. Memantau nilai
laboratorium,
Ht/jumlah sel darah
merah, BUN,cre,
Elek,LED, GDS

3. Cemas 1. Mengkaji dan S : Ibu klien mengatakan

berhubungan mengidentifikasi serta anaknya sering rewel
dengan Hipertermi meluruskan informasi O : Klien tampak susah
yang dimiliki orang tidur
tua klien mengenai - Klien tampak sering
hipertermi menangis
2. Memberikan A : Masalah belum teratasi
informasi yang akurat P : Lanjutkan intervensi
 tentang penyebab 1,2 dan 3
hipertermi
3. Memvalidasi
perasaan klien dan
meyakinkan klien
bahwa kecemasam
merupakan respon
yang normal
4. Mendiskusikan
rencana tindakan
yang dilakukan
berhubungan dengan
hipertermi dan
keadaan penyakit

XVIII. Catatan Perkembangan

TGL KODE JAM EVALUASI SOAP

NDX (WIB)
17 1 11.30 S : orang tua klien mengatakan bahwa klien panasnya sudah
berkurang

O : T : 38
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
2 S : orang tua klien mengatakan bahwa rewel klien sudah
berkurang
O : - klien menangis tetapi sudah jarang
- Klien masih sering terbangun pada waktu tidur
A : Masalah Teratasi Sebagian
3 P : Lanjutkan Intervensi
19 1 09.00 S : orang tua klien mengatakan bahwa kien sudah tidak
panas lagi
O : Suhu 37 ͦ C
A : Masalah teratasi
 P : Hentikan Intervensi
S : orang tua klien mengatakan bahwa kien sudah tidak
panas lagi
2 O : - Suhu 37
- Tidak mengigil
- Tidak berkeringat
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
3 S : orang tua klien mengataka bahwa klien sudah tidak rewel
O : - klien tidak pernah menangis
- Tidurnya nyenyak
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi