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Interogatoire

Nom : S
Prenom : N
Sexe : masculin
Date de la naissance : 13.03.2007 Age : 6 mois
Adresse : Chisinau, rue Muncesti 804/2 app.12 Téléphone : 74 70 95
Date d’hospitalisation (indications absolues) : 05.09.2007 heure : 14 : 20
Diagnostique
Diagnostique de rédirection : IRA, bronchopneumonie aigue a droite, otite moyenne bilaterale
Diagnostique initial : Gastroenterocolite aigue, IVA, otite mouenne bilaterale
Diagnostique clinique :
de base : IRA, bronchopneumonie aigue a droite, otite moyenne bilaterale
complications : Pas de complications
maladies associees : ---
I. ANAMNESE DE LA MALADIE
1. Pendant le jour d’hospitalisation en stationnaire, l’enfant s’est plaint de la toux
associee avec une respiration difficile et un peu sonore, vomissements frequents (la vome a un
caractere habituel des aliments non-digerees sans une odeur fetide, pendant la nuit l’enfant a vomite
3 fois), fievre avec une valeur de 38,6°C. Les fecales sont demiliquides d’une couleur jaune-verte.
L’etat de someil de l’enfant a ete affecte par des reveils nocturnes (2 fois) et someil superficiel.
2. L’enfant est considere malade depuis 05.09.2007 heure 12 : 00, quand sont
apparues les premiers symptomes associes avec la fievre 38,6°C. La mere de l’enfant a dit qu’elle a
donne a manger a l’enfant de yaourt „President” peu de temps avant l’apparition du premier
symptome de vomissement. L’yaourt a ete conserve dans le refrigerateur pendant 1 jour en etat
ferme, le produit etant en terme de valabilite.
3. L’evolution de la maladie a eu un caractere lent, avec l’apparition innitiallement
de la vome, puis de la fievre. Pendant la nuit l’enfant a presente une toux seche (sans
expectorations), respiration difficile avec la sensation de dispnee, vomissements. Le matin
(06.09.2007), l’etat general de l’enfant s’est agrave. La temperature elevee s’est maintenue
plusieures heures (=37,3°C).
4. La temperature du corps de l’enfant au moment de l’hospitalisation a constitue
38,6°C, restant a une valeur de 37,3°C. Le someil superficiel est associe avec des reveils frequents
(2-3 fois/nuit). L’appetit n’a pas ete affecte et l’enfant ne pesente pas du soif. Pendant le premier
episode de vomissement l’enfant a manifeste un etat de faiblesse et il pleurait. Des transpirations et
des frissons n’ont pas ete depistees.
5. Manifestations de la maladie de la part des systemes et les organs :
a. Appareil Respiratoire
 L’enfant present une toux seche, non-productive, qui predomine pendant la nuit;
respiration difficile, eliminations sereuses de la cavite nasale. Les muscles auxiliaires ne
participent pas a l’acte de respiration.
 Il est present le tirage intercostale de la partie droite de cage thoracique. Des douleurs
dans la cage thoracique ou dans le dos n’ont pas ete decelees.
 La dispnee est presente sous un caractere leger, surtout expiratoire, sans crises
d’asphyxie. Les ailes nasales ne participent pas dans la respiration.
b. Appareil Cardio-Vasculaire
 Une dispnee de caractere moyen a ete identifiee comme expiratoire et se manifeste en
general pendant les mouvements physiques effectuees de l’enfant. Des acces d’asphyxie
ne sont pas trouves. Les muscles auxiliaires ne participent pas a l’acte de respiration.
Les ailes nasales aussi ne participent pas dans la respiration.
 D’apres l’examination subjective de l’enfant et les donnees que la mere de l’enfant nous
a offert, des douleurs precordiales ou retrosternales manquent.
 Des palpitations ou des sensations du stop cardiaque manquent.
 Des oedemes (de la face, des palpebres, des membres inferieures) manquent.
c. Appareil Digestif
 L’appetit est diminue.
 Des vomissements ont ete enregistrees pendant le premier jour et etaient plus frequement
liees avec l’alimentation, sans nausees.
 Des eructations et des sensations de brulure retrosternale manquent.
 Les regurgitations manquent.
 La vome a eu lieu 3 fois, imediatement apres que l’enfant a mange. Le caractere est
habituel (des aliments nondigerees), sans odeur fetide, en volume identique a la quantite
des aliments ingerees.
 Des douleurs dans l’abdomen n’ont ete pas enregistrees.
 Les fecales sont demiliquides d’une couleur jaune-verte (3-4 defecations/24h), sans
aglomerations, matieres nondigerees, mucosites. De meme, des traces de sang n’ont ete
pas visualisees.
d. Appareil Urogenital
 Dans la region lombaire il n’y a pas des douleurs et le symptome Pasternatski est negatif.
 Les mictions sont libres, indolores, en nombre de 4-6/jour. Le volume de l’urine elimine
a une miction constitue 15 – 20 ml.
 Les oedemes sur le visage, dans la region periorbitale, membres inferieurs, regions
lombaires et sacrale manquent.
e. Systeme Locomoteur
 Les douleurs dans les membres, muscles, articulations ne sont pas presentes.
 Des limitations des mouvements, hiperemie des articulations, eruptions paraarticulaires
manquent.
f. Systeme Endocrinien
 La couleur des teguments est rose-pale. De transpiration abondante ou secheresse de la
peau ne present pas. Le tissu souscutanne est developpe proportionnellement avec une
distribution uniforme.
g. Systeme Nerveux et Organs Sensoriels
 La sensibilite de la peau est situe dans les limites de la norme. Ne presente pas de
cephalee, vertiges, troubles des organs sensitifs et du langage. Les reactions de l’enfant
sont adequats et correspondent a son age.

Conclusion sur l’anamnese de maladie: Les donnees subjectives presentees par la mere de
l’enfant (fievre t=380C, toux seche pendant la nuit, respiration difficile et superficielle,
dyspnee expiratoire, eliminations sereuses de la cavite nasale) nous permettent de supposer
une affection de l’appareil respiratoire.

II. ANAMNESE DE LA VIE DE L’ENFANT


 L’enfant est le premier et l’unique enfant dans la famille. La mere a ete enceinte et a
accouche une seule fois. Pas d’avortements.
 Pendant la periode de grossesse la mere a souffert un etat de toxicose qui a ete present
pendant les mois 2 – 9. De l’hypertension arterielle, nephropathie, eclampsie n’ont pas ete
enregistres. La mere a travaille pendant la grossesse jusqu’au VII-ieme mois.
 Le regime alimentaire de la mere a ete correspondant pour la periode de grosesse, avec des
aliments riches en vitamines, substances nutritives et minerales.
 La duree de la grossesse a constitue 37 semaines. Apres que le liquide amniotique s’est
ecoule (07 :00) on a constate que les contractions uterins ont augmente en intensite jusqu’a 13 : 20,
quand est survenue la delivrance du foetus.
 L’enfant a cri immediatement. L’intensite de cri etait fort.
 Le bebe a la naissance enregistrait : poids –3900g, taille – 48 cm, perimetre cranien – 35cm.
 Le nouveau-ne a ete applique tout de suite, apres la naissance, au sein, et le reflexe de
suction bien fort.
 Le cordon ombilicale est tombe au IV-ieme jour. La plaie ombilicale est cicatrise en 7 jours.
 L’enfant a perdu physiologiquement 80g, le poids est revenu a l’initiale au moment de la
sortie de la maternite (apres 5 jours du moment de l’acouchement).
 L’enfant n’a pas souffert des maladies pendant la periode de nouveau-ne. L’ictere a ete d’une
intensite moyenne (4 jours).
 Developpement statique et moteur : le bebe a commence de tenir sa tete a l’age de 2 mois,
de se tourner d’une cote a l’autre a 5 mois, de se tourner de position dorsale en ventrale a 6 mois.
 Le developpement psychique : a commence a sourir a 2 mois ; de balbutier a 5 mois,
reconnait la mere a partir de 5 mois, les premieres silabes ont ete prononcees a 6 mois.
 L’enfant dort 2 fois pendant la journee : une heure a 1000 (1000 -1100) et deux heures a 1500
(15 -1700).
00

 Jusqu’a present l’enfant a ete allaite seulement naturellement (avec du lait meternel), a
l’exception du cas quand avand l’hospitalisation l’enfant a mange de l’yaourt. L’enfant est applique
au sein a solicitation, utilisant tous les deux seins. La mere ne torde pas le sein apres l’allaitement.
 L’enfant a deux dents centrals, inferieurs.
 L’enfant a fait tous les vaccins qui sont indiques pour son age, la probe a tuberculine aussi.
 Un contact avec les malades infectieux n’a pas ete enregistre.

III. ANAMNESE FAMILIALE

 La mere :
 ne 05.07.1978, groupe sanguine I (0) Rh+
 L’etat de la sante des parents est satisfaisant (pas de maladies chroniques, psychiques,
endocrinienes ou allergiques). Les parents ne consomment pas de l’alcool et ne fumment
pas. Chez le proche-parentes n’a pas decele aucune maladie hereditaire qui pouvait etre
transmise chez l’enfant.
 Chaqun des parrents proviennent des familles a 4 personnes, tous sains et vivants.

IV. CONDITIONS DE VIE

- La mere ne travaille pas, elle est de profession vendeur. Le pere travaille au marche.
- Dans l’appartement a deux chambres vivent 5 personnes, la surface est de 36 m². Les
chambres sont claires, bien chaufees et bien ventilees.
- L’enfant est soigne par la mere.
- L’enfant est baigne une fois par jour et il a son propre lit.
- L’enfant est assure avec de lingerie propre et des habilles correspondantes au saison. On
respecte le regime du jour, l’alimentation, les promenades.
Conclusion sur l’anamnese: D’apres les donnees de l’anamnese on peut conclure que l’enfant se
developpe satisfaisant de point de vu physique, le developpement neuropsichique est moyen. Le
fait que travaille seulement le pere, indique qu’il y a des posibilites limitees d’assurer toutes les
conditions necessaire pour toute la famille.

V. EXAMEN OBJECTIF DE L’ENFANT

1. L’état general du malade est satisfaisant, position active dans le lit.


2. L’état de conscience est claire. Le comportement correspond a l’age.
3. Le systheme nerveux. L’humeur du patient est bon. L’appetit est normal. L’enfant est actif, se
joue avec les jouets. Le reflexe Babinsky est present. Des autres reflexet symptomes n’ont pas
ete signales. Les pupilles sont symetriques, concentration visuelle et auditive normale.
4. La peau est de couleur rose-pale, propre. L’élasticité et l’humidité de la peau sont normales.
5. Le tissu adipeux sous-cutanée est faible developpé – 7mm sur la scapule. Il est repartise
uniformement sur toutes le regions du corp. Les oedémes manquent.
6. Les muscles ont un développement satisfaisant, le tonus est en correspondance avec l’age.
7. Appareil locomoteur Le perimetre cranien – 43,6 cm, le perimetre thoracique – 48 cm, le grand
fonticule n’est pas present, les sutures cranienes, le petit fonticule sont aussi fermes. La cage
thoracique – sans deformations locales et globales. La colonne vertebrale sans deformations. La
forme des articulations est normale, sans diformites. Les mouvements sont libres.
8. Les ganglions lymphatiques cervicales, sous-mandibulaires, axillaires, sus- et sousclavieres ne
se determinent pas
9. L’antropometrie:
poids – 11,1kg (a 6 mois doit etre 8,6kg)
taille – 73 cm.;
perimetre thoracique – 48 cm.,
perimetre cranien – 43,6 cm.
perimetre du bras – 16 cm.
perimetre de jambe – 20 cm.
perimetre de cuisse – 25 cm.

L’appreciation du developpement physique:


indice Erisman : perimetre thoraque - ½*taille =46- 38=8;
L’appreciation de l’indice ponderale: 8,5/11,1=0,76 – dystrophie de II-ieme degre.
L’appreciation apres les tableax centiliques: taille – entre 10-25 centilles, poids – sous 3 centilles,
perimetre cranien – 25-75 centilles, perimetre thoracique – sous 3 centilles.

Conclusion : L’enfant enregistre un developpement physique non-harmonieux et non-


proportionnel. Souuffre de dystrophie de II-ieme degre.

Appareil respiratiore: L’enfant present une toux seche, non-productive, qui predomine pendant la
nuit; respiration difficile, dyspnee expiratoire, eliminations sereuses de la cavite nasale. Les muscles
auxiliaires participent a l’acte de respiration. Il est present le tirage intercostale de la partie droite
de cage thoracique. Frequence des mouvements respiratoires – 44/min.
Cage thoracique symetrique, sans deformations globales ou locales, l’elasticite de cage thoracique
est normale. Percussion comparative – timpanite bilaterale. A l’auscultation- respiration apre sur toute l’aire
pulmonaire, rales seches et petit humides sur les deux cotes de cage thoracique .
Appareil cardiovasculaire: La gibbosité cardiaque, le choc cardiaque, la pulsation dans la région
epigastrale (sous-xyphoidien) ne se determine pas. L’hyper-pulsatilité arteriellevisible au niveau des
carotides (le «danse des carotides»), turgescence des veines jugulaires manquent. Le choc apexien se situe
dans l’espace IV intercostale gauche, situé à 2 cm lateralement de ligne medioclaviere. La force, amplitude,
resistence du choc sont moderées. Dimmensions du choc apexien - 1,0 cm sur l’horisontale. D’autres
sensations à la palpation – frémissement systolique, diastolique, péricardiaque – manquent.
Auscultation : Les bruits cardiaques sont sonores, rythmiques.FCC- 136 b/min.
On determine le pouls sur les arteres radiales, femurales, poplitea, dorsalis pedis et tibialis
posterior. Sur l’artere radiale le pouls est rythmique, plein, la tension et l’amplitude sont en norme,
identique sur les deux mains. La frequence du pouls constitue 136/min
Appareil digestif: la muqueuse buccale et les gencives comportent une couleure rose-pale. La
langue est humide et propre, en carte geographique. Le pacient a 2 dents. L’abdomen à la palpation
est indolore, manquent des hernies ombilicales, de ligne blanche, femorale, inguinale. Le symptome
Şciotkin – Blumberg est negatif. La palpation profonde san particularites.
Appareil urogenital: Des tuméfactions, d’hyperémie de la peau dans la régions lombaire ne se
determinent pas. Manquent des oedemes des paupieres. Les reins ne peuvent pas etre evidenties par
la palpation.La manoeuvre de Giordani est negative.
Systheme endocrin: On enregistre un developpemnet physique non-proportionnel lie a un regime
d’alimentation incorecte. Les genitalles sans particularites. Dans la région de la glande thyroïde il
n’y a pas de modification pathologiques.

VI. DIAGNOSTIQUE PREVENTIF


Tenant compte des plaintes du malade :
- fievre(38,60C)
- une toux seche, non-productive, qui predomine pendant la nuit;
- respiration difficile, superficielle, peu sonore
- dyspnee expiratoire ;
- eliminations sereuses de la cavite nasale,
et les donnes de l’examen objectif (retraction de la cage thoracique a droite, rales seches) on peut
supposer le diagnostique de IRA, bronchopneumonie aigue a droite.

VII. INVESTIGATIONS PARACLINIQUES


1. Analyse generale du sang
2. Analyse generale d’urine
3. La radiographie pulmonaire
4. L’ECG
5. Consultation d’otorinolaringologue

1. Analyse générale du sang

Les indices Norme SI


Hemoglobine 130-160 g/l 116
Erithrocytes 4,0 - 5,0 *1012 /l 4,1
Indice chromatique 0,85-1,05 0,86
Leucocytes 4,0 - 9,0 *109 /l 4,0
Neutrophiles Segmentes 47-72% 19
Neutrophiles non-segm. 1-6% 4
Eosinophyles 0,5-5% 0
Basophiles 0-1%
Lymphocites 19-37% 64
Monocytes 3-11% 13
VSH 2-10 mm/h 5
Hematocrite 0,40-0,48
2. Analyse générale d’urine
INDICES Norme SI
Cantite 12 ml
Couleur Jaune-pale Jaune-pale
3
Densite 1,015-1,030 g/cm 1,015
Transparence Transparente Transparente
Reaction Acide Acide
Proteines 0-0,002 ________
Glucose 0 0
Epitelium
 plat unique 0-3 en champ visuel 2-3
 renal ne se depiste pas En petits cantites
Leucocytes 0-3 dans le champ visuel 2 dans le champ visuel
Erithrocytes 0-2 dans le champ visuel ________

3.ECG:
RR =0,40
FCC – 150 / min,
P = 0,04 (norme)
PQ = 0,06 (norme)
QRS = 0,05 (norme)
QT = 0,25 (norme)
Rythme sinusal, axe electrique du coeur est devie vers le droit. Il y a des troubles d’automatisme
cardiaque. Blocus partiel de branche droit de fascicule His. Diminution des processus metaboliques
dans le myocard ventriculaire.
4.La radiographie pulmonaire
Resultat : Les aires pulmonaires sont claires, sans des opacites pneumoniques. Le dessin
pulmonaire est accentue bilateral. Les hiles sont moderement omogenises. Les sinus costo-
diaphragmatiques sont libres.
L’indice cardio-thoracique est egale : 6,8/13= 0,52 (en norme. Manque la cardiomegalie)

5.Conclusion d’ORL
Otite moyenne aigue bilaterale.

VIII. DIAGNOSTIQUE CLINIQUE


En s’appuyant sur :
 Les plaintes de malade: fievre(38,60C), une toux seche, non-productive, qui predomine
pendant la nuit, respiration difficile et superficielle, dyspnee expiratoire, eliminations
sereuses de la cavite nasale.
 Les resultats obtenus pendant l’examen objectif : retraction de la cage thoracique a droite,
rales seches
 Les resultats des examens complimentaire : AGS (lymphcitose-64%,.), la radiographie
pulmonaire
 Conclusion d’ORL: Rhino-pharingite aigue bilaterale. Otite moyenne aigue bilaterale.
On peut etablire le diagnostic clinique: IRA, bronchopneumonie aigue a droite, Otite moyenne
aigue bilaterale.

IX. EVOLUTION CLINIQUE


05.09.2007 L’etat generale du malade est satisfaisant. ( 36,50C) La conscience est claire. La position
est active. Les teguments sont de couleur rose-pale. L’auscultation des poumons: respiration
vesiculaire, rales seches.
Les bruits cardiaques sont sonores, rythmiques.
Frequence respiratrice 44 resp/min. Pouls = 128 b/min. L’abdomen est souple, indolore a la
palpation.

06.09.2007 L’etat generale du malade est satisfaisant. ( 36,80C) La conscience est claire. La
position est active. Les teguments sont de couleur rose-pale. .
Les bruits cardiaques sont sonores, rythmiques.
Frequence respiratrice 44 resp/min. Pouls = 128 b/min. L’abdomen est souple, indolore a la
palpation.

Les valeures de la temperature corporelle


Le jour La nuit
05.09 37,30C 38,60C

06.09 37,40C 36,60C

07.09 36,50C 36,60C

X. ARGUMENTATION DE LA DIAGNOSE

Conformement aux donnees objectives de l’anamnese, de laboratoire et investigations


paracliniques:
- L’enfant hospitalise avec fievre haute, voix changee, fecales demiliquides, vomissements
frequents
- A l’examen – pale, sans signes de deshidratation, dispnee
- Analise de l’urine – sans modifications

XI. EPICRISE
Le né a 13.03.2007 a été hospitalisé à 05.09.2007 pour diagnostic et traitement. Il presentait les
plaintes suinvantes :
 fievre(380C)
 une toux seche, non-productive, qui predomine pendant la nuit;
 respiration difficile et superficielle,
 dyspnee expiratoire ;
 eliminations sereuses de la cavite nasale.
Le diagnostic clinique etabli etait : IRA, Bronchopneumonie, Otite moyenne aigue bilaterale.

A ete applique le traitement::


 Ampicillini 450.000 x 2 fois par jour.
 Halixol ½ comprime
 Subtil
 Rehidron
 Sol. NaCl 0,9%/3 fois/jour
 Sol.Ac. Boric 3% 2gtts/3 fois/jour dans les oreiiles

Se constate une ammelioration d’etat de patient- les symptomes la fiévre, dyspnée. La toux est
seche, moins prononce.
La date de sortie de l’hopitale est 09.09.2007