1

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN TN.”K”
DENGAN SUSPECT DHF GRADE I DI RUANG IGD RSUD SURADADI

Nama Mahasiswa :
Agus Heru F / P1337420318112

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG – JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI KEPERAWATAN PEKALONGAN TAHUN 2018
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN TN.”K”
 2

DENGAN SUSPECT DHF GRADE I DI RUANG IGD RSUD SURADADI

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk : 29 Oktober 2018
Jam masuk : 12.00 WIB
Rumah sakit : RSUD Suradadi
No. RM : 13017345
Tanggal pengkajian : 29 Oktober 2018
Nama Klien : Tn. “K”
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Purwahamba 12/03
Nama penanggung jawab : Tn. “P”
 Keluhan Utama :
Klien mengeluh demam, mual muntah dan nafsu makan dan minum kurang, pusing
dan nyeri pada bagian kepala dan sendi pada angka 5 (skala 0-10) seperti di tekan.

 Riwayat Perjalanan Penyakit:

Klien mengatakan demam sejak 3 hari yang lalu, badan terasa pegal-pegal, dan nyeri
pada bagian kepala. Klien mengatakan keluhan ini timbul setelah bangun tidur.
Karena setelah 3 hari tidak kunjung sembuh kemudian klien di bawa ke RSUD
Suradadi

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak pernah menderita penyakit apapun
sebelumnya.

 Riwayat Alergi:
Klien mengatakan bahwa ia tidak pernah mengalami alergi terhadap obat-obatan dan

A. Primary Survey
1. Airway:
Setelah dilakukan pemeriksaan jalan napas pasien bebas tanpa sumbatan ataupun
gangguan
2. Breathing:
Pernapasan pasien spontan tanpa gangguan ataupun menggunakan alat bantu
napas
3. Circulation:
 Nadi : nadi klien kuat 80x/menit
 CRT : kembali normal dalam waktu <2 detik
 Warna kulit : kulit klien normal tidak pucat ataupun kuning
 Perdarahan : tidak terdapat perdarahan pada klien
 Turgor kulit : turgor pasien baik

4. Disability/Neurological
 Respon : klien sadar (alert)
 Pupil : pupil isokor (sama besar)
 Reflek : reflek klien normal
 GCS : E4 V5 M6

B. Secondary Survey
 3

Pemeriksaan Status Generalis

 Kesadaran : Composmentis
 BB : 65 kg
 TB/PB : 170 cm
 Tanda-Tanda Vital :
- TD : 110/80 mmHg
- N : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- T : 38,1 0C
Diagnosa Medis : Suspect DHF grade I

Penilaian Resiko Jatuh

Tgl 29/10/18 29/10/18
No. Item Penilaian Jam 08.00 09.00
Skor IA 1
1. USIA
a. Kurang dari 60 tahun 0
b. Lebih dari 60 tahun 1 0 0
c. Lebih dari 80 tahun 2
2. DEFISIT SENSORIS
a. Kacamata bukan bifocal 0
b. Kacamata bifocal 1
c. Gangguan pendengaran 1 0 0
d. Kacamata multifocal 2
e. Katarak/glaucoma 2
f. Hampir tidak melihat/buta 3
3. AKTIVITAS
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 1 1 1
c. ADL dibantu penuh 2
4. RIWAYAT JATUH
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh <1 tahun 1 0 0
c. Jatuh <1 bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
5. KOGNISI
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2 0 0
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6. PENGOBATAN DAN PENGGUNAAN ALAT
KESEHATAN
a. <4 jenis pengobatan 1 1 1
b. Antihipertensi/hipoglikemik/antidepresan 2
c. Sedative/psikotropika/narkotika 2
d. Infus/epidural/spinal/dower kateter/traksi 2
7. MOBILITAS
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3 0 0
e. Dibantu penuh/bed rest/nurse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8. POLA BAB/BAK
a. Teratur 0 0 0
 4

b. Inkontinensia urine/feces 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9. KORMOBIDITAS
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK 2 -
b. Gangguan saraf pusat/Parkinson 2 -
c. Pascah bedah 0-24 jam 3
All skor 2 2
Keterangan :
Skor Rendah 0-7 √ √
Skor Tinggi 8-13
Skor Sangat Tinggi ≥14

 Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Darah Tanggal 29 Oktober 2018
Pemeriksaan Hasil Normal Units
WBC 1,55 5,2 – 12,4 10e3 / µL
HGB 14,1 14 - 18 g / dL
HCT 38 42 - 52 %
PLT 98 130 - 400 10e3 / µL

- Terapi Medis
 Infus NaCl : 15 tpm
 Paracetamol : 3 x 3
 Ondamcentron : 3 x 8 gr
 5

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Analisa Data
No. Data Etiologi Problem
1. DS : Klien mengeluh demam Virus dengue Gangguan
sejak 3 hari dan tidak ↓ termoregulasi :
nyaman dengan demamnya Viremia hipertermi
↓
DO : Respon hipotalamus
- Tanda-Tanda Vital : ↓
 TD: 110/80 mmHg Hipertermi
 N : 80 x/menit
 RR: 20 x/menit
 T : 38,1 0C
2. DS: Klien mengatakan nyeri Virus Gangguan rasa
di kepala dan sendi seperti di ↓ nyaman nyeri
tekan Viremia
↓
DO : Proses patolgis penyakit
- Nyeri pada angka 5 (skala ↓
0-10) Nyeri
- Klien tampak meringis
3. DS : Klien mengeluh mual Peningkatan permeabilitas Gangguan
muntah dan nafsu makan memberan pemenuhan
kurang ↓ kebutuhan
Kebocoran plasma ke nutrisi : kurang
DO : ekstra vaskuler abdomen dari kebutuhan
- Klien tampak mual dan ↓
muntah Mual muntah
- Klien tampak lemas ↓
Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
4. DS : Klien menyatakan nafsu Viremia Resiko tinggi
minum kurang ↓ defisit volume
Hipertermi cairan
DO : ↓
- Klien tampak mual dan Peningkatan permeabilitas
muntah pembuluh darah
- Klien tampak lemas ↓
- Suhu tubuh = 38,1o C Resiko tinggi deficit
- Mukosa bibir tidak kering volume cairan

B. Rumusan Diagnosa
1. Gangguan termoregulasi : hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
(viremia) ditandai dengan klien mengeluh demam sejak 3 hari, Tanda-Tanda
Vital : TD : 110/80 mmHg; N : 80 x/menit; RR : 20 x/menit dan T : 38,1 0C
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses patologis penyakit
ditandai dengan Klien mengatakan nyeri di kepala dan sendi seperti di tekan, nyeri
pada angka 5 (skala 0-10), dan klien tampak meringis
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan mual, muntah ditandai dengan klien mengeluh mual muntah dan nafsu
makan kurang, klien tampak mual dan muntah, dan klien tampak lemas
4. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan
permeabilitas pembuluh darah ditandai dengan klien menyatakan nafsu minum
kurang, klien tampak mual dan muntah, klien tampak lemas, suhu tubuh = 38,1 o C,
dan mukosa bibir tidak kering
 6

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

a) Prioritas Masalah
1. Gangguan thermoregulasi : hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
(viremia)
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses patologis penyakit
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan mual, muntah
4. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan
permeabilitas pembuluh darah

b) Rencana Keperawatan
Hari/ Dx Tujuan Intervensi Rasional
tanggal
29 Oktober I Setelah 1. Kaji saat 1. Mengidentifikasi pola
2018 dilakukan timbulnya demam. demam pasien.
tindakan 2. Observasi tanda 2. Tanda vital
keperawatan vital (suhu, nadi, tensi, merupakan acuan untuk
selama 15 menit pernafasan) setiap 3 mengetahui keadaan umum
diharapkan jam. pasien.
gangguan 3. Anjurkan pasien 3. Peningkatan suhu
termoregulasi : untuk banyak minum tubuh mengakibatkan
hipertermi (2,5 liter/24 jam.±7 penguapan tubuh meningkat
berkurang gelas) sehingga perlu diimbangi
dengan kriteria dengan asupan cairan yang
hasil: banyak.
- Pasien 4. Berikan 4. Dengan vasodilatasi
mengatakan kompres hangat. dapat meningkatkan
kondisi penguapan yang
tubuhnya mempercepat penurunan
nyaman. suhu tubuh.
- TTV dalam 5. Anjurkan untuk 5. Pakaian tipis
batas normal. tidak memakai selimut membantu mengurangi
dan pakaian yang penguapan tubuh.
tebal. 6. Pemberian cairan
6. Kolaborasi sangat penting bagi pasien
terapi cairan intravena dengan suhu tinggi.
dan obat-obatan sesuai
program dokter.
29 Oktober II Setelah 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui berapa
2018 dilakukan nyeri yang dialami berat nyeri yang dialami
perawatan pasien pasien.
selama 10 menit 2. Mengurangi rasa
diharapkan 2. Berikan posisi nyeri
gangguan rasa yang nyaman,
nyaman nyeri usahakan situasi 3. Dengan relaksasi
pasien dapat ruangan yang tenang. pasien dapat melupakan
3. Ajarkan pasien
berkurang perhatiannya terhadap nyeri
teknik relaksasi
dengan kriteria yang dialami.
hasil: 4. Analgetik dapat
- Pasien menekan atau mengurangi
mengatakan 4. Kolaborasi obat-obat nyeri pasien.
 7

nyerinya analgetik
hilang
- Nyeri berada
pada skala 0-
3.
29 Oktober III Setelah 1. Kaji keluhan 1. Menetapkan cara
2018 dilakukan mual, sakit menelan, mengatasinya.
tindakan dan muntah yang
keperawatan dialami pasien.
selama 10 menit 2. Kaji cara / 2. Cara menghidangkan
diharapkan bagaimana makanan makanan dapat
perubahan status dihidangkan. mempengaruhi nafsu makan
nutrisi kurang pasien.
3. Berikan
dari kebutuhan 3. Membantu
makanan yang mudah
tubuh berkurang mengurangi kelelahan
ditelan seperti bubur.
dapat teratasi pasien dan meningkatkan
dengan kriteria : 4. Berikan asupan makanan.
- pasien makanan dalam porsi 4. Menghindari mual
mampu kecil dan frekuensi dan muntah.
menghabiska sering.
n makanan 5. Catat jumlah / 5. Mengetahui
sesuai dengan porsi makanan yang pemenuhan kebutuhan
porsi yang dihabiskan oleh pasien nutrisi.
diberikan setiap hari.
/dibutuhkan. 6. Kolaborasi 6. Antiemetik
- Klien tampak pemberian obat-obatan membantu pasien
tidak lemas antiemetik sesuai mengurangi rasa mual dan
program dokter. muntah dan diharapkan
intake nutrisi pasien
meningkat.
29 Oktober IV Setelah 1.Kaji keadaan umum 1. Mengidentifikasi
2018 dilakukan pasien (lemah, pucat, masalah-masalah pasien.
tindakan takikardi) serta tanda-
keperawatan tanda vital. 2. Agar dapat segera
selama 10 menit 2.Observasi tanda-tanda dilakukan tindakan untuk
diharapkan syock. menangani syok
resiko tinggi 3. Pemberian cairan IV
3.Berikan cairan
deficit volume sangat penting bagi pasien
intravena sesuai
cairan tidak ada yang mengalami kekurangan
program dokter
dengan criteria cairan tubuh karena cairan
hasil: langsung masuk ke dalam
- Mukosa 4.Anjurkan pasien untuk pembuluh darah.
bibir lembab banyak minum. 4. Asupan cairan sangat
- Suhu dalam diperlukan untuk menambah
batas normal volume cairan tubuh.
- Intake 5.Catat intake dan 5. Mengetahui
adekuat output. keseimbangan cairan.
 8

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien : Tn.”K”
Umur : 28 tahun
No. RM : 13017345
Hari/ Dx Jam Implementasi Respon hasil Paraf
tanggal
29 Oktober I 12.20 1. Mengkaji saat 1. Klien
2018 timbulnya demam. mengatakan demam
WITA
muncul sejak 3 hari
yg lalu dan tidak
kunjung sembuh
2. Mengobservasi
tanda vital (suhu, nadi,
2. Tanda-Tanda
tensi, pernafasan) setiap
Vital:
3 jam.
- TD : 110/80
mmHg
- N : 80 x/menit
3. Menganjurkan - RR : 20 x/menit
- T : 38,1 0C
pasien untuk banyak
minum (2,5 liter/24 jam. 3. Klien
±7gelas) mengatakan akan
minum banyak
4. Menganjurkan
klien untuk tidak
memakai selimut dan
pakaian yang tebal. 4. Klien tampak
mengikuti instruksi

29 Oktober II 12.30 1. Mengkaji tingkat 1. Nyeri klien

2018 nyeri yang dialami berada pada angka 5
WITA
pasien (skala 0-10)

2. Klien tampak
2. Memberikan
nyaman dengan posisi
posisi yang nyaman,
semi fowler
usahakan situasi ruangan
yang tenang.

3. Mengajarkan 3. Klien tampak

pasien teknik relaksasi antusis dan mampu
nafas dalam melakukan tekhnik
relaksasi

29 Oktober III 12.40 1. Mengkaji keluhan 1. Klien mengeluh

2018 mual, sakit menelan, dan masih sering mual
muntah yang dialami dan muntah.
pasien.

2. Menganjurkan 2. Klien
makanan dalam porsi mengatakan akan
kecil dan frekuensi makan dalam porsi
sering.
 9

kecil tapi sering.

3. Mencatat jumlah /
porsi makanan yang 3. Klien
dihabiskan oleh pasien menghabiskan 1
setiap hari. sampai 1 ½ piring
per hari

29 Oktober IV 12.50 1.Mengobservasi tanda- 1. Klien tidak

2018 tanda syock. menunjukkan tanda-
tanda syok

2.Menganjurkan pasien
2. Klien
untuk banyak minum.
menyatakan akan
3.Mencatat intake dan banyak minum
output.
3. Klien minum 3
sampai 4 gelas/hari
dan kencing 300 -
4.Berkolaborasi terapi 400 cc
cairan intravena dan
obat-obatan sesuai 4. Klien mendapat
program dokter. terapi:
 Infus NaCl : 15 tpm
 Pct 3 x 3
 Ondamcentron : 3 x
8 gr
 10

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama klien : Tn.”K”
Umur : 28 tahun
No. RM : 13017345

Hari/ta Dx Jam Catatan Perkembangan Paraf

nggal
29 I 14.00 S:
Oktober WIB Klien mengeluh badannya masih terasa panas dan
2018 belum nyaman dengan kondisinya.

O:
- Tanda-Tanda Vital :
 TD : 110/70 mmHg
 N : 78 x/menit
 RR : 21 x/menit
 T : 37,9 0C

A:
Masalah gangguan thermoregulasi : hipertermi
belum teratasi

P:
Perawatan klien dilanjukan di ruang perawatan

29 II 14.00 S:
Oktober WIB Klien mengatakan masih nyeri di kepala dan sendi
2018 seperti di tekan

O:
- Nyeri pada angka 4 (skala 0-10)
- Klien masih tampak sedikit meringis

A:
Masalah gangguan rasa nyaman nyeri teratasi
sebagian

P:
Perawatan klien dilanjukan di ruang perawatan

29 III 14.00 S:
Oktober WIB Klien mengeluh masih mual, tapi tidak muntah
2018
O:
- Klien masih tampak mual, tapi tidak muntah
- Klien masih tampak lemas

A:
Masalah tapi tidak muntah teratsi sebagian

P:
Perawatan klien dilanjukan di ruang perawatan
 11

29 IV 14.00 S:
Oktober Klien menyatakan mulai akan mencoba untuk
2018 minum

O:
- Klien tampak mulai minum air dengan sedikit
tapi sering
- Klien tampak mual
- Klien masih tampak lemas
- Suhu tubuh = 37,9o C
- Mukosa bibir tidak kering

A:
Masalah resiko tinggi defisit volume cairan teratasi
sebagian

P:
Perawatan klien dilanjukan di ruang perawatan