ROTEIRO DE ENTREVISTA INICIAL – ADULTO/IDOSO

Data: ____/____/____
Nome: __________________________________________________________________________
Sexo: _____________________Idade:____________Data de nascimento: ______/_______/______
Estado civil: ___________________ Naturalidade:_______________________________________
Escolaridade/escola: ________________________________ Série:_____________Turno:_______
Profissão: _______________________________________________________________________
Trabalha: ( ) Sim ( )Não Onde? ____________________________________________________
Endereço residencial: ______________________________________________________________
Bairro: _________________________________________________ Cep: ____________-_______
Celular/Telefone(s): _______________________________________________________________
Cônjuge e/ou responsável: __________________________________________________________
Idade: _______________Profissão: ___________________________________________________
Filhos: ________________________________________________________Idade _____________
Filhos: ________________________________________________________Idade _____________
Filhos: ________________________________________________________Idade _____________
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Encaminhado por: ___________________________________________________

Modalidade (se convênio – especificar): __________________________________
Necessita de Declaração ou Atestado de comparecimento? ___________________

1. Tratamento prévio:
1.1. Ambulatorial (psicológico, psiquiátrico e/ou neurológico) ou
hospitalização psiquiátrica?
Tipo de tratamento? _________________________ Idade à época? ________
Motivo? _______________________________________________________
Local? _________________________________________________________
1.2. Medicação – uso atual
Qual (is)? _________________________________ Duração? _____________
Motivo? ________________________________________________________
Observações gerais: _______________________________________________
 2. Motivo da consulta
2.1. Qual a motivo de sua vinda aqui, buscando o atendimento psicológico?
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2.2. Desde quando você nota que está esse(s) problema(s)?
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2.3. Que circunstância existiram em relação ao inicio da mesma (causas)?
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2.4. Situação em que ocorre atualmente (onde, com quem?)
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2.5. Houve algum fator agravante dos sintomas? O quê?
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2.6. Houve alguma melhora? ________________ Se sim, qual a causa?
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2.7. Qual atitude da família com relação ao(s) problema(s)?
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2.8. Outras queixas?
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3. Historia de Vida
3.1. Foi planejada? ( ) Sim ( )Não
3.2. Infância (01 a 11 anos)
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3.3. Adolescência (12 a 17 anos)
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3.4. Idade adulta (18 a 59 anos)
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3.5. Terceira idade (a partir 60 anos)
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3.6. Historia conjugais (relacionamentos)
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3.7. Atividade social (fazer amizades)
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3.8. Já sofreu alguma espécie de agressão ou violência doméstica?
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 3.9. Já sofreu alguma espécie de abuso sexual?

3.10. É dependente químico? ______________________

3.11. Em caso afirmativo:
a.Tabagismo ( ) b. Alcoolismo( ) c. Entorpecentes ( )
d. Outros ( ) __________________________________________________
Está em tratamento?
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3.12. Situação atual de vida
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4. Há alguma coisa que gostaria de acrescentar?
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5. O que espera do atendimento?

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6. Exame mental:
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7. Hipótese diagnostica (CID-10):

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8. Observação:
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Campo Grande – MS, ____/____/_______.

RIVANEI DE OLIVEIRA MOURA

PSICÓLOGO
CRP 14/06781-8