d | Ala! Al 1 Ratsrance CONDITIONS PARTICULIERES DU CONTRAT D'ASSISTANCE «SGMA SECOURS PLUS» INTERMEDIAIRE [AL HOCEIMA ~ \Matricule Placeur |4706@5GMA ADRESSE i INS DE CONTRAT [SGMAIEXTSPIWDI-IST® AVENANT MODIFIGAJIF NP=1 EST i INOW ET PRENOW Per at ean rm ADRESSE Le Sa RUEANDALOUSACHOCENIA AL UATE DE WASSANCE Joona 947 Senin 00 aes INP DE COMPTE foz2060000080002748793664 PROFESSION Fonctondave GANGUE AGENCE Sn AL ODEN FELERHONE oss [AUTRES CONTRATS DASSURANGES Soon am SBunnant Le Meme MSGUE aia etree te INOWET PRENON DATE DE RASSANCE [Daliouh Roudsina venwnest |_ 1 INOM ET PRENOM i DATE DE rh "ASCENDANT(S) Le souccripteur assuré demand: 2 detaut, a es a oPTiONS FOREAITPIRLAC” [VERGO SUPPLEWENTARE”[UWASCENOAT | [COUPLE ASCENoANTS _[ToTR ARNUEL rive WEL i i (Prime 8 Payer (OH 20.00 Pie aa Mave E0OH Tah G0 [Pine ateranger nt) 790.00 [Encas de souseripton en cours rice fa rive appliquer pa rapport a pve anne et pr someate 10 Bine serene] [est remis au souseroreur assure conjolnteent aux condone paroles les condiions générales du [EANGUES SECOURS PLUS» objet dof decision du minitive chargé des fnances 21200801120 Ot [pralivementsurle some mentionnesi-destue lors dol scuscrpion et 8 occasion do ehaque ronouvel [vatr pra connsiseance der deposiions du conta ot accepts Peneemble de tos lspasiions sans as Isounction| Tontral de la « SOGIETE GENERALE MAHOGANE DE) in 2908, Le souserptour assure rola prime por sent. Le souscriptvr snsure reconnallexpressement "Se contra prond eft 2a houres apres ote de [be souscripteur assurb ddcare avoir lu et accept I clause relative a proteiion des donntes 8 carac NOP sous to numéro Ppoation conformement aux deposition dol lt C2 siege sociale wi au lotecement de la CIM, lt” 31 Route de 'areport-Quh |SAHAM Aasstance dont | Prospecton commercite [Out I autorise SAHAM Aaststance 8 ulliser mes coordonnées 8 des ins de prespections commerciales IRON Faita > AL HOCEALE oa 2016 SIGNATURE DE SAHAM A: (Précée personnal privue au niveau des condi géndrales rocker souseription du prisent. \adasiaot4 88 vous pouvez vous adresse au serge centile do rior Inari Sil Maarout -Casabien tet Priecepopnrdwtns sneha Date déchéance : 3/12/2050 EDU SOUSCRIPTEUR ASSURE parla mention Lu et Approuve)