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CUADERNOS DE

PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA

Variables Culturales y Diagnóstico Psiquiátrico


Infantil: Un Caso Clínico
Cultural Variables and Child Psychiatric Diagnosis: A Case Report
Raquel Seijas Gómez1, Guillermo Larraz Geijo2
Recibido: 20/07/12
Aceptado: 18/01/13

Resumen

Objetivos: 1) Hacer una revisión breve de las variables culturales y religiosas en el diagnós-
tico de Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) en la infancia, comparando las visiones univer-
salista y relativista de los Trastornos Mentales; 2) Describir un caso clínico de Amnesia
Disociativa en una paciente de 12 años, realizar un diagnóstico diferencial en función del con-
texto cultural, explicar su evolución durante el ingreso en una Unidad de Hospitalización Breve,
y proponer un plan de intervención desde un enfoque multiprofesional.
Método: Se ha realizado una búsqueda no sistemática en EBSCO-HOST y PSICODOC con
los términos “dissociative amnesia”, “TOC, children and religión/TOC, children and culture”,
“TOC, children and Islam”, “TOC and Islam”.
Conclusiones: La evaluación de la sintomatología obsesivo-compulsiva observada durante el
ingreso permite descartar, teniendo en cuenta la tradición cultural islámica, el diagnóstico
comórbido de Trastorno Obsesivo Compulsivo. Las tradiciones culturales y religiosas determi-
nan las normas de comportamiento de las sociedades, así como los criterios de lo que es adap-
tativo o, al contrario, se considera patológico. Es imprescindible formar a los profesionales de
salud mental en competencia intercultural.

Pal abras cl av e: Psiquiatría transcultural. Trastorno Obsesivo-Compulsivo. Amnesia Disociativa.


Rituales.

1
Residente de Psicología Clínica. Hospital Universitario
Son Espases. Palma de Mallorca.
2
Psicólogo Clínico. IBSMIA- Hospital Universitario Son
Espases. Palma de Mallorca.
Co rres po ndenci a: Dra. Raquel Seijas Gómez
Hospital Universitario Son Espases
Carretera de Valdemossa, 79
07010 Palma de Mallorca
Correo electrónico: raquelseijasgomez@yahoo.es

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Summary

Aims: The aims of these estudy are: 1) To do a brief review of the cultural and religious
variables in the Obsessive-compulsive disorder (TOC) diagnosis in childhood, comparing uni-
versalist and relativistic approaches in Mental Disorders; 2) To describe a clinical case of
Dissociative Amnesia in a 12-year-old patient, making a differential diagnosis depending on the
contextual factors, and explaining her evolution while the admission in a Brief Hospitalization
Unit, and finally to purpose the therapeutic aims from a multiprofessional approach.
Method: A non systematic search has been done in EBSCO-HOST and PSICODOC, using the
terms “dissociative amnesia”, “ TOC, children and religión/TOC, children and culture”, “TOC,
children and Islam”, “TOC and Islam”.
Conclusions: The obsessive compulsive symptomatology evaluated during the admission
allows to reject, having into account Islamic cultural rules, a comorbid diagnosis of Obsessive
Compulsive Disorder. Cultural and religious issues establish conduct rules and the criterion of
what is or not adaptative. It is essential that professionals in Mental Health were trained in
intercultural aptitudes.

Key wo rds : Psychiatry transcultural. Obsessive-compulsive disorder. Dissociative Amnesia. Rituals.

INTRODUCCIÓN bajo dentro de la AEN, para elaborar una guía de


valoración de la competencia cultural en este ám-
La diversidad cultural es cada vez más frecuen- bito y destinada a población adulta (Grupo de tra-
te entre la población atendida en Salud Mental. bajo de la AEN, 2011).
Ante la decisión de categorizar cierta sintomatolo- Desde la creación de los sistemas de clasifica-
gía como patológica, los profesionales deben ción, se han encontrado dos posturas opuestas
tener presentes las variables culturales de los pa- entre los profesionales de salud mental: por una
cientes, que determinarán el criterio de lo que es o parte, aquellos que defienden el carácter universal
no adaptativo en función de las normas sociales de los diagnósticos; y por otra parte, los que op-
de referencia. La última edición del DSM (DSM- tan por una postura relativista que tenga en
IV-TR, y el próximo DSM-V) incorpora dentro cuenta las variaciones culturales. Desde una pos-
de cada trastorno mental las variaciones culturales tura universalista, los criterios diagnósticos, los
que puede mostrar la sintomatología (apartado factores de protección y de riesgo (como el género
“Síndromes dependientes de la edad, sexo, cultu- o la pertenencia a una sociedad occidental), y las
ra”), además de un apéndice (Apéndice J), en el tasas de comorbilidad serían comunes a todos los
que se incluyen una guía para la formulación cul- trastornos psiquiátricos. Así, algunos autores en-
tural y un listado de síndromes dependientes de la cuentran que las tasas de comorbilidad y las de
cultura (American Psychiatric Association, 2002). eficacia de los tratamientos psicológicos y psi-
La competencia cultural en Salud Mental es una quiátricos, aplicados a diferentes trastornos men-
medida de calidad de los servicios sanitarios de un tales, pueden generalizarse a diferentes culturas y
país, y potencia la comprensión de las diferencias países (Rousseau, Measham y Bathiche-Suidan,
sociales entre grupos. Aunque las barreras a nivel 2008; Canino y Alegría, 2009).
institucional y estructural han disminuido, es Frente a esto, los partidarios de un relativis-
necesaria una mayor formación a nivel clínico. mo cultural aplicado al ámbito de la Salud Men-
Con el objetivo de proponer unos criterios de tal defenderían que la propia cultura determina las
evaluación objetiva de la competencia intercultu- variables antes mencionadas, e incluso las tasas
ral de las instituciones en Salud Mental, en Es- de prevalencia podrían llegar a doblarse depen-
paña se ha creado recientemente un grupo de tra- diendo de la población estudiada. Bird (2002) ha

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demostrado cómo la prevalencia del TDAH en las aspecto que varía entre culturas es el patrón de
diferentes culturas varía (por ejemplo, en la cul- afrontamiento empleado ante la enfermedad men-
tura oriental la tasa es la doble de la hallada en tal, que podría llegar a ser un criterio de psicopa-
población americana), aunque el autor destaca que, tología en otras culturas que no compartan esa
haciendo referencia a los tres clusters de síndro- forma de tratamiento y la consideren disfuncional.
mes definitorios (hiperactividad, impulsividad e Por ejemplo, en la tradición musulmana, se em-
inatención), son universalmente reconocidos y se plean tanto amuletos como la repetición verbal de
recogen en todos los estudios, independientemen- frases del Corán (Balbo Ambrosolio y Pis-Diez
te de la procedencia cultural de las muestras. En Pretti, 2007). El repetir, bien de forma implícita
otras culturas encontramos síndromes propios, o manifiesta, algunas conductas, pensamientos o
como el llamado “ataque de nervios” (Rousseau, palabras como forma de protección o reparación
Measham et al., 2008) o estilos de afrontamien- del malestar, formaría parte de muchos ritos reli-
to diferentes. Desde un enfoque conciliador entre giosos y sería similar a la fenomenología defini-
el universalismo y el relativismo, los criterios toria del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC
diagnósticos tendrían una validez universal para en adelante).
algunos trastornos, mientras que en otros casos Por tanto, se puede afirmar que hay cierta se-
habría que plantearse la entidad diagnóstica en mejanza entre las conductas de repetición y sobre-
función de las variables culturales (Canino y Ale- valoración del pensamiento mágico, propio de al-
gría, 2009). gunas tradiciones religiosas, y el TOC. Algunas
En este trabajo describimos el caso clínico de de las características de este trastorno están pre-
una adolescente de 12 años, a la que denominare- sentes en grupos de diferentes edades, y son co-
mos K, que ingresa, en una Unidad de Hospita- munes tanto a población adulta como a población
lización Psiquiátrica Infantil de un hospital de las infantil: las obsesiones y compulsiones en pobla-
Islas Baleares, con un episodio de Amnesia Diso- ción infantil no se distinguen de las observadas
ciativa. La evaluación de la sintomatología obse- en la población adulta ni a nivel cualitativo ni cuan-
sivo-compulsiva observada durante el ingreso per- titativo, exceptuando la sintomatología caracterís-
mite descartar, teniendo en cuenta la tradición cul- tica de los cuadros de PANDAS (Weissman, Bland;
tural islámica, el diagnóstico comórbido de Trastorno Canino, Greenwald, Hwu, Lee et al., 1994). Sin
Obsesivo Compulsivo. embargo, también es frecuente observar en adul-
tos y en niños la existencia conjunta de pensa-
VARIABLES CULTURALES Y miento mágico y razonamiento lógico que no lle-
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO gan a ser indicadores de psicopatología (Evans,
Milanak, Medeiros, Ross, 2002).
La prevalencia de los trastornos de ansiedad es A pesar de que en la actualidad se reconoce una
diferente entre poblaciones si tenemos en cuenta etiología multifactorial del TOC, existen varios mo-
las variables culturales; por ejemplo, un reciente delos explicativos que conceden mayor relevancia
estudio en población clínica infantil árabe indica a determinadas variables (Belloch, Sandín, Ramos,
que el Trastorno por Estrés Postraumático es el 2008). Por una parte, los modelos del aprendizaje
más prevalente en los niños, datos que no se re- resaltan los principios del condicionamiento y la
flejan en la población occidental (Tanios, Abou- naturaleza aprendida de este trastorno (por ejem-
Saleh, Karam, Salamoun, Mneimneh, Karam, plo, el modelo bifactorial de Mowrer o la teoría
2009). Las manifestaciones psicopatológicas son de la incubación de Eysenck). Otros modelos subra-
diferentes según la cultura de referencia: la cultura yan el papel del modelado en contexto familiar
marroquí describe como formas patológicas más (como el modelo de Rachman). Finalmente, desde
comunes la posesión y el hechizo, mucho menos la orientación cognitiva se subrayan el papel de
frecuentes en la cultura occidental. Sin embargo, ciertas variables cognitivas (pensamientos, expec-
las somatizaciones y los síntomas disociativos, tativas, evaluaciones…) que la persona pone en
también frecuentes en las muestras marroquíes, marcha ante ciertos estímulos que distorsionan el
son más frecuentes en la cultura occidental. Otro procesamiento de la información y contribuyen al

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mantenimiento del trastorno. De entre los mo- Datos sociodemográficos y antecedentes: K.
delos, el de Salkovskis (Salkovskis, 1985,1989) es natural de España. Sus padres han nacido en Ma-
es uno de los más citados y el que mejor se adap- rruecos. Es la mayor de 3 hermanos, de 10 y 5 años,
ta al caso clínico descrito en este trabajo. Los ras- también de nacionalidad española. Vive en un mu-
gos de alta responsabilidad y perfeccionismo son nicipio costero a las afueras de la capital. Este cur-
factores de riesgo, para el desarrollo de un TOC, en so ha comenzado 1º de E.S.O. en el instituto de su
todos los grupos de edad (Bird 2001). Salkovskis zona, estudios primarios en colegio del mismo mu-
defiende que la percepción de responsabilidad o nicipio. Afirma tener un buen rendimiento acadé-
culpa del daño propio o ajeno que anticipan los mico, y clases de refuerzo en algunas asignaturas
pacientes les lleva a realizar las compulsiones (catalán y matemáticas). También se informa de
como forma de reducción del malestar. Yorulmaz, una buena adaptación social y familiar. En la his-
Inozu, y Gültepe (2010) encuentran que las varia- toria evolutiva, se recoge que el desarrollo psico-
bles de necesidad de certeza y control, y la de fu- motor es normal y no hay antecedentes personales
sión pensamiento-acción en población infantil, ni familiares, médicos y psiquiátricos relevantes.
incrementan también la probabilidad de desarrollar La primera vez que acude a Urgencias, se le pau-
un TOC. Algunos autores han defendido la simi- ta un ansiolítico de acción corta (Diazepam de 0.5
litud entre estas variables de pensamiento (necesi- mg) para reducir la intensidad de la sintomatolo-
dad de control, empleo de rituales mentales como gía ansiosa que refiere la paciente y la madre. Se
forma de reducción del malestar, o rituales de pre- realiza TAC craneal que descarta alteraciones es-
paración para el rezo) y la sintomatología TOC tructurales a nivel cerebral, y el análisis de tóxi-
en tradiciones religiosas diferentes (Yorulmaz, Gen- cos en orina permite descartar la etiología de con-
çoz, Woody; 2009). Sin embargo, los estudios en- sumo de sustancias. Posteriormente, acude de nue-
cuentran prevalencias más elevadas en población vo a Urgencias, con cierta mejoría en la memoria
musulmana frente a la cristiana (Eapen, Al-Sa- a largo plazo (en este momento es capaz de recor-
bosy, Saeed, y Sabri 2004; Mullick y Goodman, dar el nombre de sus hermanos, y recuerda varios
2005; Yorulmaz, Gençoz, Woody; 2009). Aunque versos del Corán). Persiste en esta segunda visita
los estudios presentan algunos sesgos metodoló- la indiferencia ante los déficits cognitivos que
gicos que imposibilitan la generalización de los motivaron la asistencia al hospital, y además K.
hallazgos (composición muestral diferente y em- afirma estar muy preocupada por el futuro y des-
pleo de pruebas psicométricas con criterios de es- taca la obligación de tener éxito en los estudios.
pecificidad y sensibilidad diferentes que reflejan Ante las dificultades de manejo familiar de la
tasas de prevalencia de psicopatología muy va- situación del momento y dadas las características
riada incluso dentro del mismo territorio), la di- del cuadro observado, se decide ingreso en la Uni-
versidad de resultados es un ejemplo de la influen- dad de Hospitalización Breve para valoración de la
cia cultural en el criterio y manifestaciones de la evolución y confirmación diagnóstica.
psicopatología. Exploración psicopatológica al ingreso: la pa-
ciente se encuentra consciente y parcialmente orien-
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO tada (falla el mes). Colaboradora. Su lenguaje es
normal en tono y tasa. Presenta una amnesia la-
Motivo de consulta: K. es una paciente de 12 cunar, con ausencia de ansiedad ante dichos défi-
años que acude a Urgencias con episodio de amne- cits. No se observan otras alteraciones cognitivas
sia no congruente con patología orgánica. La madre en la entrevista. Su discurso está centrado en la
relata cuadro de bradipsiquia, amnesia anterógrada necesidad de perfeccionismo, y refleja una elevada
(incapacidad de aprendizaje de contenidos académi- motivación de logro en el ámbito académico.
cos) y retrógada (olvido de citas e información o Además de la ansiedad observada durante la des-
hábitos cotidianos), reducción de horas de sueño cripción de sus metas académicas, no se objetivan
(que dedicaba a estudiar), y reducción del apetito. obsesiones o rituales en otros ámbitos. No se ob-
Estas alteraciones ocurrían desde hacía varios días y serva sintomatología depresiva, y tampoco la re-
la paciente no se mostraba preocupada por ellas. fieren los padres de la paciente. No se objetiva clí-

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nica psicótica y tampoco ideación autolítica. Pre- didas correspondientes. La paciente no llegó a te-
senta un buen apoyo familiar y social. El diagnós- ner pérdidas de orina durante los días que perma-
tico al momento del ingreso es Episodio disocia- neció ingresada. El hecho de que la suciedad aso-
tivo. ciada a las pérdidas de orina disparase en K. un ele-
vado nivel de ansiedad, debe entenderse desde la
Evolución durante el ingreso: Durante el in-
importancia concedida a los rituales de limpieza
greso persisten las dificultades en la recuperación previos a la oración que son característicos de la
de información si no se le proporcionan claves. doctrina musulmana.
K. verbaliza su tendencia rumiativa en las entre- Las entrevistas con la madre de la paciente apor-
vistas de seguimiento (por ejemplo dice que re- tan más información respecto al estado de K. en los
cuerda imágenes de un accidente sucedido unos días días previos al ingreso: K. había mantenido un ele-
antes del ingreso, y también palabras o frases de vado nivel de estrés (tiempo reducido de sueño y
conversaciones). Reconoce ansiedad anticipatoria descanso e incremento de horas dedicadas al estu-
y miedos varios: miedo a enfermar, miedo a que le dio), y dificultades de pensamiento y memoria (pér-
ocurra algo a su familia… que no interfieren en dida de información selectiva). Al cuarto día la me-
su vida diaria. Se describe como dudosa, y muy nor fue capaz de relatar de forma coherente y deta-
preocupada por agradar a los demás. Como estra- llada el episodio de amnesia que motivó el ingreso;
tegia de disminución de la ansiedad, dice que re- y situó como desencadenante del mismo la ele-
cita versos del Corán. Concede mucha importan- vada ansiedad y esfuerzo intelectual que había rea-
cia a los rituales de limpieza, afirmando dedicarles lizado los días previos. La intervención iniciada
más tiempo (una mayor frecuencia y duración) en la Unidad de Hospitalización se orienta hacia
que los demás miembros de su familia, también el entrenamiento en estrategias de reducción de la
musulmana. En la Unidad de Hospitalización Bre- ansiedad y que favorezcan la autopercepción de con-
ve se observa la siguiente sintomatología de ca- trol; y se propone la organización del tiempo de-
rácter obsesivo: una elevada preocupación por la dicado a las demandas escolares para evitar la acu-
limpieza (reiteradamente pide al personal de la mulación de tareas.
Planta consultar a su madre la frecuencia con la
que debe realizar las conductas diarias de lavado), Diagnóstico al alta: Amnesia Disociativa
por la comida (composición del menú y si ha co- (F44.0)
mido o no carne) y por las reglas de las activida- Diagnóstico diferencial: La paciente no cum-
des programadas. Dice estar muy preocupada por pliría el criterio temporal de la Enuresis nocturna
“un problema que puede solucionar ella sola”, sin primaria, dado que los episodios ocurrían de for-
especificar de qué se trata y calificándolo como la ma muy puntual. De entre todos los trastornos de
principal preocupación. Ansiedad, es necesario realizar el diagnóstico dife-
La urgencia de comprobación y las conductas rencial con el Trastorno de Ansiedad Generalizada.
de lavado llevan a plantear, en un primer momento, La paciente refería ideas intrusivas y necesidad de
la hipótesis diagnóstica de TOC. Esta hipótesis reaseguración de sus conductas de limpieza corpo-
se descarta posteriormente al no objetivarse di- ral y el cumplimiento de las normas de la UHB,
chas compulsiones y tener como marco de referen- además de empleo de repeticiones mentales de
cia las costumbres religiosas de la paciente. Poco versos del Corán al incrementar su nivel de ansie-
después, K. reconoce que el problema que más le dad. K. también está preocupada por su rendimien-
preocupa es el poder tener alguna pérdida de orina to académico y los juicios externos. Se descartó el
durante la noche, tal y como le venía ocurriendo diagnóstico de Trastorno de Ansiedad Generalizada
desde hace varios años, de forma puntual, y para las porque: 1) la paciente presentaba ideas referidas a
que no refería etiología psicológica y tampoco la realización de acciones (obligatoriedad de hacer
orgánica. Cuando se comenta este aspecto con el determinadas conductas o limpieza, frases dichas
personal de la Planta se comprueba que, ya desde en conversaciones previas) y empleaba como for-
el primer momento del ingreso, se había tenido mar de reducción de estrés la confirmación externa
en cuenta este aspecto y se habían tomado las me- y la repetición mental. Estos dos aspectos son pro-

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pios de las ideas obsesivas y las compulsiones Zouzouni y Squire; 1997; Kikuchi, Fujii, Abe,
propias del TOC, y no tanto de las preocupacio- Suzuki, Takagi, Mugikura et al; 2009).
nes características del Trastorno de Ansiedad Las conductas de lavado y de repetición mental
Generalizada; 2) a excepción de la ansiedad gene- de versos del Corán que refiere en un primer mo-
rada por la elevada autoexigencia en el ámbito mento, deben encuadrarse dentro del marco cultu-
académico (más frecuente en los niños con ral y religioso islámico. La información obtenida
Trastorno de Ansiedad Generalizada –American desde el ámbito escolar y familiar, las observacio-
Psychiatric Association 2002–), el resto de preo- nes del personal de la UHB y las entrevistas clíni-
cupaciones deben contextualizarse teniendo en cas realizadas con los psicólogos y el psiquiatra,
cuenta los aspectos culturales y religiosos de la descartan la presencia de psicopatología; e invali-
paciente, y, por tanto, no interferían de forma sig- dan la hipótesis de TOC planteada en un primer
nificativa en su vi da y no podrían etiquetarse momento. Además, tal y como se ha mencionado
como un trastorno mental. antes, estas conductas no interfieren de forma sig-
Plan de intervención al alta: Al alta de la Uni- nificativa en ningún aspecto cotidiano.
dad de Hospitalización Breve, es derivada a la Uni- La literatura clínica ha confirmado que un ele-
dad de Salud Mental Infanto Juvenil para segui- vado grado de responsabilidad, de perfeccionismo,
miento por psicología clínica. Los objetivos terapéu- la necesidad de agradar a los demás y la dependen-
ticos del tratamiento, de acuerdo a las necesidades cia externa, son factores de riesgo para el desarro-
detectadas durante el ingreso, son: el entrenamien- llo de psicopatología obsesivo-compulsiva. Tanto
to en manejo de ansiedad, la planificación del la paciente como la madre de esta describen un
tiempo y la restructuración cognitiva de aquellas funcionamiento premórbido, en el que están pre-
distorsiones relativas a la baja percepción de auto- sentes todas estas características, que fueron foco
eficacia, la autoatribución de responsabilidad, y de trabajo ambulatorio.
elevada dependencia del criterio externo, aspectos Este caso clínico ejemplifica la necesidad de
observados durante el ingreso. A nivel escolar se tener en cuenta los factores culturales y religiosos a
decide potenciar la coordinación con el centro es- la hora de establecer un diagnóstico psiquiátrico. Se
colar y supervisar la eficacia de los cambios in- hace imprescindible el contar con múltiples fuentes
troducidos. de información (en población infantil, con la fami-
lia y la escuela) que confirmen la repercusión fun-
DISCUSIÓN cional que puedan tener las quejas del paciente; ade-
más de información sobre el contexto cultural de
La amnesia retrógrada presentada por la paciente procedencia. En los últimos años, el incremento pro-
cumpliría los criterios de Amnesia Disociativa, gresivo de la multiculturalidad en la población de-
trastorno incluido dentro de la categoría de Tras- mandante de Salud Mental en nuestro país, y, espe-
tornos Disociativos en el DSM-IV-TR y en los cíficamente, en las Islas Baleares, hace imprescindi-
Trastornos disociativos y de Conversión en la CIE- ble la formación en este ámbito para realizar un
10. K. presentaba una incapacidad transitoria de diagnóstico psiquiátrico válido, establecer objetivos
recordar aspectos autobiográficos, característica defi- psicoterapéuticos y pautar ciertos psicofármacos
nitoria de este trastorno. Además, estaban preserva- (Martínez Moneo y Martínez Larrea; 2006). Se
das la habilidad de adquirir nuevos aprendizajes, la puede afirmar, por tanto, que la competencia cultu-
memoria implícita y el resto de capacidades cogniti- ral en salud mental es una medida de calidad de los
vas (Brandt y Van Gorp; 2006). Otra característica, servicios sanitarios de un país, y potencia la com-
y que también presentaba la paciente, es la ausencia prensión de las diferencias sociales entre grupos.
de afectación o ‘belle indifèrence’. Sin poder llegar a
establecer una relación causal, algunos autores han
BIBLIOGRAFÍA
destacado que el elevado nivel de estrés durante perío-
dos de tiempo variables tendría un papel inhibidor 1. Ameri can Ps y chi atri c As s o ci ati o n. (APA)
en el circuito ejecutivo frontal y podría producir (2000). Diagnostic and statistical manual of men-
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