Temas de actualidad en VIH/SIDA Y ETS

Comisión de SIDA y ETS – Sociedad Argentina de Infectología

Septiembre 2018

EVALUACIÓN INICIAL Y SEGUIMIENTO DE

PACIENTES CON INFECCIÓN POR HIV

Encuentro inicial
Introducción:
La primera consulta es la oportunidad para establecer un vínculo con el paciente, generar
confianza, empatía, escucharlo con atención y transmitirle tranquilidad. El profesional ac-
tuante debe tener adecuado entrenamiento, experiencia en el manejo de esta infección y ac-
ceder a educación médica continua. 1-2-3
Es muy importante valorar el impacto del diagnósticoen el paciente y el significado que le
da. Muchas personas traen un concepto antiguo de lo que significa vivir con HIV, relacionán-
dolo con la presencia de enfermedad (SIDA) y muerte. Es prioritario explicar detalladamente
que en la actualidad las personas con HIV en tratamiento antirretroviral tienen una expecta-
tiva de vida similar a la de la población general.4-5
Informar sobre la confidencialidad del diagnóstico, resguardada por el secreto médico,y la
Ley Nacional de SIDA (Ley Nº 23.798)6-7
Hablar sobre prevención: uso de preservativo y tratamiento de la infección por HIV como
prevención. El uso correcto del preservativo evita la transmisión de HIV y otras Infecciones
de transmisión sexual (ITS).
El tratamiento antirretroviral no solo es útil para mejorar y mantener la salud del paciente,
sino que también tiene impacto sobre su/s parejas o contactos sexuales debido a que los pa-
cientes con carga viral indetectable no transmiten la infección.8-9
Es importante aconsejar el testeo de la/s pareja/s o contactos sexuales, dar información so-
bre Profilaxis Preexposición (PreP) en parejas serodiscordantes (hasta alcanzar la indetecta-
bilidad de la Carga Viral).
Explicar la necesidad de iniciar el Tratamiento antirretroviral (TARV) a la mayor breve-
dad posible; las características del tratamiento y la necesidad de adherencia estricta.Es
conveniente evitar referirse al tratamiento como“de por vida”, pudiendo reemplazarse por la
frase “por tiempo indefinido” ya que puede impactar negativamente, sobre todo en los jóve-
nes.10-11-12. Es beneficioso iniciar el TARV a la brevedad incluso en los pacientes internados
en una Unidad de CuidadosIntensivos.13
Informar sobre las posibilidades de concepción en pacientes en edad fértil.
Proponer modificaciones positivas del estilo de vida, fundamentalmente nutrición adecuada y
actividad física. Motivar el inicio de programa de cesación tabáquica en fumadores.14
Evaluación clínica
Realizar una historia clínica detallada y examen físico completo dando especial atención a
algunos datos en particular.15-16
Anamnesis:
Antecedentes personales
o En relación al HIV:
- Fecha de diagnóstico, motivo por el cual se efectuó la serología.
- Forma de transmisión y fecha probable de infección, síntomas compatibles con se-
roconversión o infección aguda.
- Es importante obtener información sobre serologías previas ya que nos puede
orientar sobre el tiempo de evolución de la infección.
Situaciones de riesgo y uso previo de antirretrovirales en profilaxis Post-exposición
o Preexposición y tiempo desde la última toma.
 - En la actualidad existen diferentes situaciones en las que un paciente infectado
pueda consultar a un profesional por primera vez:
▪ Pacientes con diagnóstico reciente
▪ Pacientes con diagnóstico tiempo atrás, pero que no realizaron controles ni
tratamiento o que lo abandonaron.
▪ Pacientes bajo TARV con respuesta adecuada y seguimiento pero que de-
ben cambiar de profesional por diferentes razones.
▪ Pacientes con diagnóstico de infección por HIV en edad pediátrica que lle-
gan a la adolescencia y deben cambiar de profesional.

Estas diferentes situaciones nos obligan a un abordaje distinto para cada caso,
con problemáticas diferentes que deben considerarse en la consulta, a saber:
- En los pacientes con diagnóstico reciente aplican las recomendaciones generales
expuestas.
- En los pacientes que vemos por primera vez, pero tienen infección diagnosticada
previamente debe interrogarse acerca de: cifra de CD4 y carga viral en el mo-
mento del diagnóstico, nadir de CD4, tratamientos anteriores, fallos terapéuticos;
estudiosde resistencia y adherencia al tratamiento.
- En los Pacientes bajo TARV con respuesta y seguimiento adecuado que deben
cambiar de profesional por diferentes razones, es fundamental el contacto con el
profesional anterior y/o un resumen de historia clínica completo para recabar infor-
mación acerca de tratamientos, etc. y entablar una relación médico-paciente ade-
cuada.
- En los pacientes con diagnóstico de infección por HIV en edad pediátrica que lle-
gan a la adolescencia y deben cambiar de profesional, es prioritario el contacto
con el profesional actuante y los padres, tutores o referentes afectivos para obte-
ner información adecuada de su historia clínica.

o Historia psicosocial: interrogar sobre grupo familiar, pareja, contactos, hijos y amigos
para valorar la red de contención del paciente, preguntar si va a compartir su diagnóstico
con alguien cercano, organizar estudio de contactos en la medida de lo posible. Antece-
dentes de patología psiquiátrica: intentos de suicidio, trastorno de ansiedad, depresión e
 internación de causa psiquiátrica. Valorar la necesidad de apoyo psicosocial. Siempre
que sea posible sería conveniente un primer abordaje interdisciplinario para completar
contención e iniciar la retención en cuidado de la salud desde el primer momento.Esto es
especialmente importante en los pacientes que han debido cambiar de profesional ya que
de no lograrse una adecuada relación médico-paciente con el nuevo profesional podría
afectarse la adherencia y el adecuado seguimiento.17Es importante obtener datos para
contacto (e-mails, teléfono, etc.)
- Sexualidad: sexo al nacer, sexo legal, género.
- Debe evaluarse grado de escolarización.
- Actividad laboral actual (ocupado /desocupado/precariedad laboral)
- Profesión / oficio y horarios habituales en que desarrolla su actividad.
- Distancia/tiempo desde su domicilio hasta el centro de salud, percepción subjetiva
del paciente de la accesibilidad geográfica.
- Pasatiempos, intereses, proyectos.
- Evaluar si realiza actividades que desarrollan la espiritualidad. La realización de
actividades espirituales aumenta la adherencia al tratamiento y disminuye el riesgo
de depresión y abuso de drogas recreacionales.18
o Antecedentes epidemiológicos: lugar de nacimiento y residencias previas, domicilio ac-
tual, viajes realizados, orientando el interrogatorio a áreas de endemicidad para Histo-
plasmosis, Coccidioidomicosis, Chagas, etc. Condiciones de vivienda, suministro de agua
potable (de red).
o Medicación concomitante: es útil tener un apartado dentro de la historia clínica, donde fi-
gure en forma actualizada toda la medicación que toma el paciente, para prevenir efectos
adversos por interacciones de drogas. Incluir uso de productos de medicación alternativa
(herboristería, suplementos nutricionales por actividad deportiva, etc.).
o Alergias.
o Enfermedades concomitantes, haciendo hincapié en: hepatitis virales, tuberculosis, alte-
raciones mentales (ansiedad, depresión), patología ginecológica. También debe incluir
antecedentes de infecciones de transmisión sexual.
- Interrogar especialmente sobre factores de riesgo cardiovascular (RCV), alteracio-
nes renales y óseas que nos orientarán en la elección del tratamiento.
 - Evaluación del Riesgo Cardiovascular a través de scores: ASCVD (atherosclerotic
cardiovascular diseaserisk score); D:A:D (Data Collectionon Adverse Eventsof
Anti-HIV Drugs).12-19-20
La enfermedad cardiovascular (ECV), entre otras condiciones crónicas no marcadoras
de SIDA, ha pasado a ser una causa importante de morbilidad y mortalidad y repre-
senta actualmente el 30 % de la mortalidad atribuida a enfermedades no marcadoras
y por lo menos el 10 % del total de muertes de los pacientes HIV positivos. La infec-
ción por HIV se asocia a un estado de inflamación crónica y aterosclerosis. También
se observa una elevada frecuencia de Síndrome Metabólico (SM). La mayoría de los
estudios realizados a la fecha señalan una prevalencia de SM en pacientes con
HIV/SIDA entre el 17-45,5%, y se ha observado más en los que reciben IP.
o Consumo problemático de drogas o alcohol,para orientar sobre su tratamientodesde el
inicio.El consumo de sustancias que modifican el comportamiento, particularmente aqué-
llas que actúan desinhibiendo las conductas, se asocian con diferentes situaciones no
deseables: pérdida del seguimiento regular con su médico, falta o demora en la realiza-
ción de estudios solicitados, incumplimiento de la medicación antirretroviral, todo esto
desemboca en general en pérdida de adherencia y fallo del tratamiento.17
o Tabaco:Se estima que la prevalencia de fumadores entre las personas con HIV es mayor
que entre la población general. El tabaquismo aumenta el ya elevado riesgo cardiovascu-
lar, el desarrollo de diversas neoplasias y favorece la aparición de algunas infecciones
oportunistas (aftas, muguet, leucoplasia oral vellosa,neumonía bacteriana,neumonía por
Pneumocystis jiroveci, etc). La infección por Mycobacterium avium ha sido relacionada
con el hábito de fumar.
o Historia de Vacunación: se recomienda que se incorpore el interrogatorio sobre vacuna-
ción en todos los pacientes y se utilicen registros de las vacunas recibidas y las indicadas
a fin de garantizar el cumplimiento de las mismas.
o En mujeres: interrogar sobre métodos de contracepción, dificultad para “negociar” el uso
de preservativo. Asesorar sobre interacciones de antirretrovirales y anticonceptivos. Con-
troles ginecológicos. Deseo de maternidad.
o Síntomas: interrogatorio dirigido hacia fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, tos,ce-
falea, alteraciones visuales, aftas o ulceraciones mucosas, dificultades en la deglución,
 síntomas respiratorios, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, síntomas urinarios,
erupciones o lesiones cutáneas, síntomas anogenitales, cambios en la función neuroló-
gica o estado mental. (La OMS recomienda el cribado clínico de la TBC, mediante la pre-
sencia de tos, fiebre y pérdida de peso. En presencia de estos síntomas debería solici-
tarse evaluación para descartar TBC). En mujeres en edad fértil: ritmo menstrual y fecha
de última menstruación.

Antecedentes de enfermedades familiares: cáncer, enfermedades neurológicas, osteoporo-

sis, aterosclerosis, hipertensión arterial, diabetes mellitus, hiperlipidemia, enfermedad coro-
naria precoz (infarto de miocardio en un familiar de primer grado antes de los 55 años en
hombres y de 65 años en mujeres).
Examen físico:
o Signos vitales
o Hábito corporal, buscando evidencia de emaciación u obesidad, mediante el índice de
masa corporal (IMC) y en pacientes que han recibido TARV, evidencia de lipoatrofia
(pérdida de grasa subcutánea en cara, extremidades, glúteos) o lipohipertrofia (acu-
mulación de grasa abdominal visceral, dorso-cervical, ginecomastia, aumento del pe-
rímetro abdominal).Registrar: peso, talla, índice cintura/ cadera. Estas medidas servi-
rán para establecer una comparación en caso de que el paciente desarrolle síndrome
de lipodistrofia(SLD).
o Linfoganglionar: palpación de todos los territorios donde se puedan encontrar adeno-
patías. En pacientes en etapas tempranas de la enfermedad la palpación de adenopa-
tías generalizadas puede corresponder a una Linfadenopatía Generalizada Persis-
tente, propia de la infección por HIV. En etapas avanzadas de la enfermedad las ade-
nopatías se corresponden habitualmente con infecciones oportunistas (TBC, Histo-
plasmosis) o a enfermedades hematológicas, como el linfoma no Hodgkin que tiene
una mayor frecuencia de aparición en estos enfermos que en la población general.
Por este motivo la búsqueda detallada de adenopatías adquiere valor pronóstico y
diagnóstico.
o Dermatológico:detallado examen de la piel, incluyendo la zona genital y perianal.
Prestar especial atención a las uñas de manos y pies. Este examen adquiere mayor
trascendencia cuanto mayor es la inmunosupresión. Pequeñas pápulas o pústulas
 pueden ser el indicio de una enfermedad sistémica con diseminación hematógena
(Micobacterias, Cryptococcus, Histoplasma, Bartonellahenselae, etc.). Lesiones rojo-
vinosas inespecíficas nos pueden alertar sobre Sarcoma de Kaposi. Es muy frecuente
la onicomicosis. La leuconiquia universal se observa en inmunodepresión severa.
o Orofaríngeo: se aplica el mismo criterio que para el examen dermatológico, se hará
un exhaustivo examen de la cavidad oral, en búsqueda de lesiones tales como leuco-
plasia vellosa, úlceras, lesiones aftoides, sarcoma de Kaposi y candidiasis oral; la pre-
sencia de estas lesiones es evidencia de inmunodepresión severa (SIDA); lo que en
un examen inicial nos obliga a indicar profilaxis (PCP). También se evaluará el estado
dentario y de encías ya que la gingivitis es una manifestación común.
o Neurológico: evaluar la presencia de signo-sintomatología neurológica, en busca de
lesiones en sistema nervioso central:con signos de foco neurológico (toxoplasmosis,
Chagas, linfoma primario del SNC), meníngeas (criptococosis, tuberculosis) o periféri-
cas (neuropatías infecciosas o por drogas antirretrovirales).
o Evaluación cognitiva: valorar dificultades en atención, memoria, concentración. Inte-
rrogar si ha tenido periodos con pérdida de memoria (Ej.: ha olvidado la ocurrencia de
algún evento especial reciente, turnos del médico, etc.; si nota que está más lento en
planear actividades o para resolver problemas o si tiene dificultades en poner aten-
ción en una conversación o cuándo lee un libro o cuándo mira una película.) Si la res-
puesta a alguna de estas preguntas es afirmativa se profundiza el estudio.
o Oftalmológico: solicitar fondo de ojo en todo paciente conCD4 < 100 cél/mm3y repetir
cada 6 meses hasta que los CD4 sean >200cél/mm3.
o Cardiovascular: auscultación, (es importante buscar soplos en pacientes usuarios de
drogas endovenosas), pulsos periféricos, edemas.
o Aparato respiratorio: cualquier anomalía que pueda indicar patología pleuropulmonar
o Abdomen: hepatoesplenomegalia
o Genitourinario: ulceras, verrugas. En la mujer examen ginecológico completo.
o Ano-rectal: úlceras, verrugas, fisuras.
o Salud mental: síntomas de depresión, manía, ansiedad.

Estudios complementarios
o Laboratorio general
Hemograma completo, hepatograma, glucemia, proteinograma.
o Función renal:
Solicitar: creatininemia (clearence calculado) y análisis de orina (fisicoquímico y sedimento).
Realizar un estudio renal básico en todos los pacientes en la visita inicial y de seguimiento,
con una periodicidad que dependerá de la presencia de factores de riesgo para enfermedad
renal y el uso de TARV. El estudio renal básico se ampliará si se detectan anormalidades,
incluyendo la interconsulta con Nefrología10.
Se subraya la gran implicancia clínica que tiene la excreción urinaria de proteínas, particular-
mente en ausencia de elevación de la creatinina. Solicitar cociente proteína/creatinina en
orina.
Se debe realizar el ajuste de dosis recomendado para cada medicamento, teniendo en
cuenta las posibles interacciones entre los diferentes fármacos.
o Perfil de lípidos: debido a que muchos fármacos antirretrovirales, la infección por
HIV en sí misma y los factores del huésped están asociados con dislipemia, se debe
obtener un perfil lipídico en ayunas que incluya Colesterol total, HDL-col, LDL-col y
Triglicéridos.
o Vitamina D: se observó que varios fármacos antirretrovirales y la misma infección
pueden provocar una disminución de los niveles de vitamina D en una importante pro-
porción de pacientes.11Por ese motivo se sugiere realizar una determinación basal y
luego adecuar el seguimiento según el resultado.
o Calcio, fósforo, magnesio: Muchos de los fármacos antirretrovirales pueden provo-
car alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico por diversos mecanismos, por ese mo-
tivo es de utilidad obtener una cifra basal y luego continuar el control acorde al es-
quema elegido. Incluir fosfatemia en el control de laboratorio de los pacientes en trata-
miento con tenofovir(TDF).
o Serologías
▪ Sífilis (VDRL)Todos los pacientes deben someterse a exámenes de detección de
sífilis al inicio, en controles semestrales y ante situaciones de riesgo de ITS. Está
indicado realizar una punción lumbar en los pacientes con VDRL reactiva que ten-
gan síntomas o signos neurológicos, oculares o alteraciones en la audición.
 También está indicada si no disminuyen los títulos de VDRL 4 diluciones en 6 a 12
meses luego de un tratamiento adecuado.21-22
▪ Toxoplasmosis (IgG)Todos los pacientes infectados por el HIVdeben someterse a
una prueba de exposición a T. gondii, midiendo anticuerpos IgG. Los adultos sero-
negativos, deben ser aconsejados sobre cómo evitar la infección.
▪ Chagas: La detección serológica de anticuerpos IgG (HAI-IFI-ELISA) es útil para el
diagnóstico en pacientes crónicamente infectados; siempre se hará el diagnóstico
con al menos dos métodos de anticuerpos positivos. La ausencia de serología po-
sitiva aleja el diagnóstico de reactivación de T. cruzi pero no lo descarta, especial-
mente en pacientes con inmusupresión grave y/o usuarios de drogasendoveno-
sas.23
▪ Hepatitis A: (HAV IgG) importante para indicar vacunación
▪ Hepatitis B:detección del antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg), del anti-
cuerpo de superficie de la hepatitis B (HBsAc) y el anticuerpo contra el antígeno
del núcleo total de la hepatitis B (HBc Ac).A los pacientes que son negativos para
HBs Ag y HBsAc pero positivos para HBc Ac, se les puede realizar PCR cualitativa
ocarga viral para Hepatitis B para descartar infección crónica. Los pacientes que
no tienen inmunidad deben vacunarse.
▪ Hepatitis C:se solicitará estudio de anticuerpos a todos los pacientes, en caso de
tener anticuerpos positivos se solicita genotipo y carga viral.
o Antígeno de Cryptococcus: Considerar cribado para el antígeno del Cryptococcus en-
suero en personas con recuento de CD4 <100 cél/mm3.24
o Recuento de CD4: se solicita en la primera consulta, antes de iniciar el tratamiento y
se repite cada 3 a 6 meses. En pacientes con indetectabilidad viral sostenida y
CD4>500cél/mm3 se podría medir en forma anual.
La medición de CD8 y la relación de células CD4 /CD8 es innecesaria ya que los resultados
no se usan en la toma de decisiones clínicas (recomendación fuerte, evidencia de alta cali-
dad).
o Carga viral: se solicita en la primera consulta y antes de iniciar TARV en el caso de
que se hubiera retrasado el inicio del tratamiento. Se sugiere solicitar una carga viral a
los 2 o 3meses del comienzo del nuevo esquema. Luego solicitar idealmente una
 determinación cada 3 meses hasta lograr la carga viral indetectable. Después se con-
tinuará con controles cada 4 a 6 meses.
o Test de resistencia genotípica: en el último Consenso Argentino de Terapia Antirretro-
viral realizado en noviembre de 201612 se estableció lo siguiente
1) Pacientes vírgenes de TARV (naïve):
i. Infección aguda/reciente (≤6 meses):está recomendado
hacer estudio de genotipificación para detectar mutaciones
de resistencia a IP, INTI e INNTI. El ensayo de resistencia
a Inhibidores de integrasa (INSTI)no está recomendado.
ii. Infección crónica (>6 meses):
(a) Inicio de TARV con INNTI: el ensayo de resistencia a
IP, INTI e INNTI por genotipificación está recomen-
dado en personas con infección crónica por HIV antes
de iniciar un TARV que incluya INNTI (AII).
(b) Inicio de TARV con IP: el ensayo de resistencia a IP,
INTI e INNTI puede ser considerado en personas con
infección crónica por HIV-1 antes de iniciar un TARV
que incluya IP (CIII).
(c) No se recomienda realizar el ensayo de resistencia a
INSTI en pacientes naïve con infección crónica (DIII).
2) Pacientes con fracaso virológico:
El Test de resistencia genotípica a IP, INTI e INNTI está re-
comendado en el paciente con fracaso virológico (AI) mien-
tras el paciente está bajo TARV,
El Test de resistencia genotípicaa INSTIs está recomen-
dado en aquellos pacientes con fracaso virológico bajo
TARV que contenga alguna droga de dicha familia (BIII), y
cuando se contemple el uso de un nuevo INSTI en el pró-
ximo esquema. (AII).
3) Abandonos de tratamiento:
 El Test de resistencia genotípicaa IP, INTI e INNTI es el
test de elección (AIII) a realizaren el paciente que haya
suspendido el TARV dentro de las 4 semanas previas
(CIII).
El ensayo de resistencia a IP, INTI e INNTI no debe solici-
tarse si el paciente suspendió el TARV hace más de 4 se-
manas (EIII). En esta situación, podría ser útil reiniciar con
el mismo TARV y solicitar el ensayo de resistencia 6 a 8 se-
manas después, si la carga viral continúa detectable. Se
debe tener siempre en cuenta el riesgo de demorar el inicio
del nuevo régimen.
o Ensayo de tropismo viral no está recomendado excepto si se considera incluir a anta-
gonistas del CCR5 en el tratamiento de rescate (AI).
o HLA-B* 5701: la determinación de la portación del alelo HLA-B* 5701 asociado a hi-
persensibilidad a abacavir debe realizarse siempre antes de iniciar el tratamiento con
esta droga. Un estudio realizado en Argentina mostró una prevalencia del HLA-B *
5701 del 4%.25Los pacientes que son positivos para el haplotipo HLA B * 5701 tienen
un alto riesgo de reacción de hipersensibilidad y no deben ser tratados con abacavir.
o Reacción de Mantoux o PPD: se solicitará a todo paciente en la primera consulta. En
caso de que la reacción sea negativa y el paciente tenga CD4 < 200cél/mm3, se repe-
tirá cuando supere este valor. Dado que nuestro país tiene una prevalencia impor-
tante de tuberculosis se sugiere repetir el test anualmente. Se considera positiva ≥ a 5
mm.
o Radiografía de tórax: Se evaluará según criterio clínico. Se sugiere solicitar en todo
paciente con PPD positiva, antecedentes de enfermedades pulmonares, de contacto
con TBC o cuando se considere necesario.
o Ecografía de abdomen: En pacientes coinfectados con hepatitis B o C y cuando se
considere necesario.
o Examen ginecológico y PAP: Se realizará al momento del diagnóstico y se repetirá
anualmente. Las mujeres infectadas por el HIV deben hacerse una prueba de Papani-
colau cervical al iniciarse la atención, y a los 6 meses. Si los resultados son normales
 se controlará anualmente. Recientemente se incorporó el uso de técnicas moleculares
que permiten la detección de HPV de alto riesgo oncogénico. Su utilización como mé-
todo complementario (co-testing) permite estratificar los grupos de mayor riesgo para
desarrollar patología neoplásica dado su elevado valor predictivo negativo. Entre las
pruebas más frecuentemente utilizadas se encuentran la captura híbrida-Digene HC2
HPV DNA Test (que puede utilizarse a partir de los 30 años) y Cobas®4800 Human
Papillomavirus (Roche) (que puede utilizarse a partir de los 25 años). Esto se debe a
la elevada prevalencia de infecciones por HPV de alto riesgooncogénico en las muje-
res más jóvenes que en general resuelve espontáneamente.26La Sociedad Americana
del Cáncer recomienda mamografías y auto examen mamario para las mujeres, inde-
pendientemente del estado del HIV, a partir de la edad de 40 años. Las guías de So-
ciedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) recomiendan una mamogra-
fía anual para mujeres mayores de 50 años y en mujeres entre 40 y 49 años si son de
alto riesgo. No hay datos que sugieran que las mujeres infectadas por el HIV tengan
un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama en comparación con las mujeres HIV-
negativas.
o PAP anal: Dado el aumento de la frecuencia de displasia y cáncer anal en los pacien-
tes con antecedentes de HPV genital o anal se debe realizar PAP anala todos los pa-
cientes con antecedentes de condilomas. Los hombres que tienen sexo con hombres
y mujeres infectados por el HIV con coinfección por HPV tienen un mayor riesgo de
displasia anal y cáncer.
o Densitometría ósea: Estudios epidemiológicos han mostrado una mayor prevalencia
de disminución de la densidad minera ósea (DMO) en la población infectada por HIV.
Se estima que la prevalencia de osteopenia densitométrica en esta población varía
entre el 40 y el 65% y la osteoporosis ronda el 15%, 3 veces mayor que en la pobla-
ción seronegativa.
Se recomienda realizar DEXA a los pacientes con infección por HIVen las siguientes
circunstancias:27
-Menores de 50 años
•Sin factores de riesgo para osteopenia*: opcional
•Con más de dos factores de riesgo para osteopenia*: aconsejable (C-III)
 -Mayores de 50 años:
*•Sin factores de riesgo o con < 2 factores de riesgo para fracturas acon-
sejable (B-II)
*•Con > 2 factores de riesgo para fracturas: recomendado (A-I)
*Se consideran factores de riesgo para fractura:
– Bajo peso corporal (< 58 kg o IMC < 20 kg/m2).
– Tabaquismo
– Excesivo consumo excesivo de alcohol.
– Edad > 50 años.
– Historia de fracturas óseas en familiar de primer grado.
– Artritis reumatoide.
– Enfermedades asociadas con osteoporosis secundaria
Si bien no se conocen sus causas con precisión se considera que la disminución de la DMO
es multifactorial: además de los factores de riesgo observados en las personas seronegati-
vas inciden la propia infección por el HIV y ciertas drogas antirretrovirales.

Consulta en la que se propone inicio del

TARV
• Hablar sobre la importancia de tomar la medicación diariamente, sin interrupciones para
evitar el desarrollo de mutaciones virales que produzcan resistencia a las drogas antirre-
trovirales

• Aconsejar tomar la medicación en un momento elegido que pueda ser incorporado a su

rutina para evitar olvidos, también pueden utilizarse recordatorios (Ej.: a través de telé-
fono celular o de su familia, etc.). Según el tratamiento relacionarlo con momento del día:
antes de dormir (efavirenz) o desayuno, almuerzo o cena.

• Explicar que la medicación con el tiempo tendría que transformarse en un acto automá-
tico (como manejar o usar calzado) que ya no requiera un esfuerzo adicional. Adaptar el
ejemplo al medio socio cultural del paciente.
• Advertir sobre la posibilidad de algún efecto adverso; la necesidad de algo de paciencia
durante la adaptación. Explicar la importancia de la comunicación con su médico en esta
etapa ya que el Tratamiento es como un "traje a medida" que debe adaptarse a cada per-
sona.

• Dar información sobre interacciones medicamentosas, en lo posible por escrito: dejar en

claro en especial la prohibición absoluta de tomar ergotamínicos (Migral ®; Ibupirac Mi-
gra®, etc.)durante tratamientos con IP/r, Efavirenz o cobicistat. Estos medicamentos son
de fácil acceso (se venden fuera de las farmacias), y frecuentemente son automedicados.

• Abordar claramente el uso de alcohol y drogas recreacionales. Es conveniente evitar su

uso al inicio del tratamiento o moderarlo para mejorar tolerancia y evitar toxicidad super-
puesta. Aconsejar tratamiento para evitar abstinencia. En el caso que el paciente no
pueda o no quiera dejar el consumo aconsejar tomar el TARV antes de tomar alcohol o
drogas que puedan provocar el olvido de la toma.

• Evaluar inicio de profilaxis según el valor de CD4:

 Menos de 200cél/mm3: TMS 800/160 trisemanal.28

 Menos de 100 cél/mm3y anticuerpos para Toxoplasmosis Ig G positivos:
TMS 800/160 diario. 23
 Menos de 50cél/mm3: Azitromicina 1250 mg por semana.

• En pacientes sintomáticos 29o con CD4 <100cél/mm3pedir antigenemia para Cryptococ-

cus previo al inicio de TARV. En caso de ser positiva deberá realizarse TAC de cerebro y
punción lumbar, para descartar criptococosis meníngea y hemocultivos para descartar
enfermedad diseminada. Los pacientes con meningitis por Cryptococcus deben demorar
el inicio del TARV hasta completar 4 semanas de tratamiento antifúngico (entre 2 y 10 se-
manas)23. Los pacientes con antigenemia positiva en los que se descarta meningitis y/o
enfermedad diseminada deben iniciar terapia preventiva con fluconazol (800mg durante 2
semanas, 400mg durante 6 semanas y 200 mg de mantenimiento hasta recuperar
CD4).30

• Los pacientes con meningitis por TBC también deben demorar el TARV. Los pacientes
 con TBC sin compromiso del SNC y con CD4 <50 cél/mm3 deben iniciar TARV dentro de
las 2 primeras semanas de iniciado el tratamiento antiTBC mientras que aquellos con
CD4 >50 cél/mm3pueden iniciar el TARV dentro de las 8 a 12 semanas de iniciado el tra-
tamiento antiTBC.31-32-33

Visitas de seguimiento15-34
Se propone diferenciar el tipo de atención y frecuencia del seguimiento según las características de cada paciente.
Se define cada tipo de paciente:

• Paciente con diagnóstico temprano: personas que han iniciado recientemente el tratamiento contra el
HIV que se encuentran estables clínicamente y que tienen un recuento de CD4 elevado.

• Paciente estable: personas bajo TARV durante al menos un año; sin reacciones adversas a la medica-
ción; sin otras comorbilidades, que no están cursando un embarazo y que comprenden que el tratamiento del HIV,
al menos hasta ahora, tiene una duración indefinida.

• Paciente con diagnóstico tardío o Retrasado: personas que viven con HIV que acceden al tratamiento en
un estadio avanzado de la enfermedad y con un recuento de CD4 inferior a 200 cél/mm . 3

• Paciente con fracaso del tratamiento: personas que toman el tratamiento del HIV y que no responden
adecuadamente. Pueden presentar una o más enfermedades, pueden experimentar reacciones adversas a algún
medicamento y necesitan un cuidadoso seguimiento.1

Según la complejidad de cada paciente se deberá organizar la frecuencia del seguimiento y

el tipo de atención, la experiencia del profesional, complejidad de la institucióny necesidad
de equipo interdisciplinario de apoyo.
Ejemplos de pacientes con distintos grados de complejidad:
Paciente de seguimiento frecuente, (no mayor a un mes)
- Adolescentes
- Embarazadas
- Reciente diagnóstico
- Reinicio de tratamiento por abandono
- Toxicidad o efecto adverso de la medicación
- Consumo problemático actual de drogas o alcohol
- Situación de calle
- Comorbilidad psiquiátrica descompensada
- Fallo virológico
 - Enfermedad oportunista actual en proceso diagnóstico o tratamiento, en
especial Tuberculosis.

Paciente para seguimiento cada 2 o 3 meses o de complejidad intermedia

- Paciente estable, asintomático
- Cuando ya logró su primera carga viral indetectable con el tratamiento
actual
- consumo no problemático de alcohol o drogas
- Comorbilidades en evaluación: HTA, riesgo cardiovascular, óseo, taba-
quismo, EPOC, DBT
- Vulnerabilidad socioeconómica
- CD4 <500cél/mm3

Paciente para seguimiento cada 4 a 6 meses

- Paciente estable asintomático
- Carga viral indetectable desde hace más de 2 años
- Adherencia perfecta, bien adaptado al tratamiento
- Comorbilidades en tratamiento
- Situación socioeconómica estable
- Red de contención familiar
- Sin consumo activo de drogas o alcohol
- CD4 > 500cél/mm3

Controles a realizar en las consultas de seguimiento

o Carga viral plasmática:Al iniciar un nuevo tratamiento antirretroviral (primer trata-
miento o cambio por fallo), sugerimos solicitar una carga viral a los 2 o 3meses del co-
mienzo del nuevo esquema. Luego solicitar idealmente una determinación cada 3 me-
ses hasta lograr la indetectabilidad de la carga viral. Una vez lograda se continuará
con controles cada 6 meses.
o Recuento de CD4, según la situación de cada paciente se controla cada 3 a 6 meses.
Ya no se considera tan importante en el monitoreo del tratamiento. En la actualidad35
se recomienda su uso para decidir inicio y suspensión de profilaxis, decidir pedido de
 antigenemia para Criptococcus (uso de LAM, lipoarabinomanano en orina para diag-
nóstico de TBC, aunque no hay en Argentina hasta la fecha)

En pacientes bajo TARV, estables, con CV indetectable y un recuento de CD4 previo

entre 300 y 500 cel./mm3 puede realizarse cada 12 meses. 236
Recientemente se ha propuesto que la realización del recuento de CD4 no es necesa-
ria en aquellos pacientes estables que realicen CV regularmente.35
En pacientes estables, con carga viral indetectable en forma sostenida y CD4 mayor
de 500 cél/mm3 se puede controlar el CD4 en forma anual.37
o Evaluar adherencia al tratamiento antirretroviral.
o Evaluar la continuidad de las profilaxis.
o Valorar tratamiento para infección latente por M. tuberculosis.38
i. se plantea uso y utilidad de PPD como tamizaje. Indicar tratamiento con
isoniacida 300 mg durante 9 meses a los pacientes con PPD positiva
(mayor o igual a 5 mm). Previamente debe descartarse la Tuberculosis
mediante el interrogatorio acerca de síntomas (tos, fiebre y pérdida de
peso) y Rx de tórax. Debe indicarse Vitamina B6 25 mg/ día para preve-
nir neuropatía. Los pacientes con CD4 < 200 cél/mm3pueden tener PPD
anérgica independientemente de estar o no infectados con Mycobacte-
rium tuberculosis por lo que en países de alta endemicidad se indica
profilaxis con isoniacida universal.28-29 En nuestro medio sería conve-
niente considerar indicar profilaxis en pacientes HIV de reciente diag-
nóstico y CD4 < 200 cél/mm3en función del contexto clínico, toxicidad y
riesgo. Repetir la PPD conCD4 > 200 cél/mm3y volver a evaluar el trata-
miento de la TBC latente.39
ii. Interrogar sobre síntomas.

o Completar vacunación:40-41

- Doble adultos: igual esquema al de población general. 0-1 y 12 meses en

pacientes no vacunados previamente, y/o refuerzo cada 10 años. Podría in-
dicarse Triple bacteriana acelular en un refuerzo.

- Hepatitis B: tres dosis (administrada a los 0, 1 y 6 meses) utilizando una

dosis estándar (10 o 20 µg según el laboratorio productor). Es recomenda-
ble controlar la respuesta inmune entre uno y dos meses después de com-
pletado el esquema. Se considera que el paciente es “respondedor” si el
 nivel de HBSAc es mayor a 10 mUI/ml. En caso de no responder a un es-
quema con dosis convencionales, se puede considerar un segundo es-
quema utilizando doble dosis (20 o 40 µg según la vacuna utilizada). Otras
estrategias propuestas para el manejo de los no respondedores son el uso
de la vía intradérmica o de vacunas con adyuvantes, estas últimas no dispo-
nibles en nuestro país. A diferencia de los inmunocompetentes, en la pobla-
ción con infección por HIV la respuesta inmune a la vacuna contra hepatitis
B es menor y disminuye más rápidamente con el tiempo. Se aconseja por lo
tanto el control anual de la misma. Si esta es menor de 10 mUI/ml, debe
aplicarse una dosis de refuerzo.

- Antineumocócica: esquema secuencial consistente en una dosis de

VCN13 seguida con un intervalo mínimo de 8 semanas por una dosis de
VPN23 con un refuerzo posterior de la misma vacuna a los 5 años y un
nuevo refuerzo a la edad de 65 años. En caso de pacientes con un recuento
de linfocitos CD4 < 200cél/mm3 puede administrarse la dosis de VCN13 y
postergar la de VPN23 hasta la recuperación de la respuesta inmune.

Los pacientes con antecedentes de haber recibido en primer lugar VPN23

deben esperar 1 año desde la última dosis para recibir VCN13.

- Antigripal: anual, en otoño.

- Hepatitis A: El esquema recomendado es de dos dosis (0 y 6 meses) con

la vacuna que contenga una dosis de antígeno de 1440 UI. Primero, debe
descartarse infección previa mediante la determinación de HAVac IgG y no
se debe vacunar en caso de ser positiva.

- Vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH): cuadrivalente, 3 do-

sis 0-2 y 6 meses. Está indicada en hombres y mujeres a partir de los 11
años y hasta los 26.(en las guías europeas se indica hasta los 40 años)

- Meningococo: la infección por HIV no es indicación, puede aplicarse si

tiene otra indicación.
 No indicar vacunas a virus vivos atenuados en pacientes con CD4
<200cél/mm3:

- No indicar vacuna antipoliomielítica Sabin ni en pacientes ni en convivien-

tes, utilizar Salk.

- Vacuna Fiebre amarilla: en residentes de zonas endémicas o viajeros con

CD4 > de 200 cél/mm3que sean menores de 60 años y no tengan otra con-
traindicación.

- Doble o triple viral: puede aplicarse con CD4 > 200 cél/mm3, 2 dosis en la
vida

- Varicela: con CD4 > 200 cél/mm3, interrogar sobre el antecedente de enfer-
medad y/o pedir serología.

- Herpes zoster: faltan evidencias para su indicación

o Es recomendable repetir periódicamente las recomendaciones sobre interaccio-

nes medicamentosas peligrosas realizadas al inicio ya que con el tiempo pueden
no recordarse (por Ej.: uso ergotamínicos conIP/r, Efavirenz y Elvitegravir/ cobicistat)
o Examen físico, medición de tensión arterial, peso y medidas antropométricas (hacerlo
más frecuentemente según antecedentes).
o Reevaluar situación social y psicológica.
o Reevaluar tabaquismo y dieta habitual, riesgo cardiovascular, índice de masa corpo-
ral. Valorar utilización de estatinas para disminuir el riesgo cardiovascular. Valorar tra-
tamiento de obesidad, diabetes e hipertensión arterial. Las estatinas deben ser pres-
criptas a todas las personas con enfermedad vascular establecida y con diabetes tipo
2 o con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, independientemente de los niveles
de lípidos.42 En estos casos es recomendable el manejo conjunto de estas situaciones
con otros Servicios médicos (Clínica Médica, Cardiología, Nutrición, etc.)
o Repetir serologías: VDRL cada 6 meses y HCV según criterio médico. HBsAc anual.
 o Solicitar enzimas hepáticas, glucemia, creatinina, colesterol total, HDL, LDL, triglicéri-
dos (pueden solicitarse más seguido según los antecedentes y si reciben o no hipoli-
pemiantes).
o Por otra parte, algunas determinaciones pueden solicitarse más frecuentemente se-
gún el tratamiento recibido (ej. Solicitar creatinina y orina completa cada 6 meses en
pacientes que reciben tenofovir, y con mayor frecuencia, según criterio médico, en
aquellos que reciben tenofovir más un inhibidor de proteasa (incluyendo fósforo
en sangre, cociente proteína/creatinina en orina, proteinuria); clearence de creatinina
anualmente (calculado por método de Cockroft-Gault o MDRD) en pacientes mayores
de 50 años que reciben tenofovir; lípidos cada 6 meses en los que reciben efavirenz o
inhibidores de proteasa potenciados, etc.).
o Solicitar PAP cervical (mujeres).
o Solicitar ecografía abdominal en pacientes con hepatitis crónica (cada 6 meses en pa-
cientes con cirrosis), e interconsulta con hepatología.

En pacientes pediátricos que llegan a la adolescencia no se recomienda retrasar el traspaso

de seguimiento por la posibilidad que se afecte la adherencia al tratamiento. Es conveniente
la derivación acompañada y cuidada para asegurar la retención en el cuidado de la salud.
Es importante mantener un enfoque integrado y completo de la atención y el apoyo para dar respuesta a las cada vez más
complejas necesidades de las personas que viven con el HIV y contribuir a tengan una vida prolongada, saludable plena e
independiente.
El cambiante panorama del HIV implica que los enfoques en materia de atención deben evolucionar hacia enfoques de
atención y apoyo más holísticos, coordinados e integrados.27-34

Uno de los desafíos más importantes es encontrar la forma de alcanzar el 90-90-90 pro-
puesto por la OMS.
Facilitar el acceso a la atención clínica, apoyo social, salud mental, apoyo en nutrición y ali-
mentación, apoyo legal.
Mejorar la comunicación con el equipo de salud, utilizar contacto telefónico, mensajes de
texto o correo electrónico.
Facilitar la entrega de medicación para períodos más prolongados en pacientes estables
(cada 2 o 3 meses)
Utilización de sistemas informáticos o bases de datos que permitan detectar tempranamente
y/o prevenir el abandono de medicación o controles de laboratorio.
Sería ideal poder incluir como estándar de cuidado del paciente que vive con HIV no solo la
atención médica, provisión de medicación y controles de carga viral sino también el acompa-
ñamiento de profesionales en Salud mental y Trabajo social cuando el caso lo requiera.
 Inicial
Diagnóstico Re- Dx Dx Dx Transición
ciente (Dx) anterior anterior ante- de Pedia-
Sin TARV con aban- rior con tría a
Aspectos Tipo de evaluación 1° visita 2° visita dono de TARV - adulto con Seguimiento Comentarios
(en 1 se-
mana
ARV cambio TARV
aprox.) de mé-
dico

AntecedentesPer-
sonales y/o Familia-
res de enfermedad-
Cardiovascular
- X X X X X SN**
HTA
Renal DBT
Respiratoria
Otros (aclarar)
Comorbilidades
Actuales
- X X X SN SN
Pasadas
Otras Medicaciones - X X X X X X*
Médicos Uso de ARV previos
Como Tratamiento NA*** NA NA X X X NA
Como Prevención X X X X NA NA NA
# Interaccio-
nes riesgo-
Recordar interaccio-
sas: uso con-
nes riesgosas de los -
X NA NA X X Visita control comitante de
ARV que utiliza #
ARV y ergo-
tamina
Evaluar sig-
Examen físico com- nos de inmu-
pleto (incluye exa- nodeficien-
- X X X X X SN
men de región geni-
tal/perianal) cia(ej.: mu-
guet)
Examen Físico
Índice de masa cor-
- X X X X X SN
poral (IMC)
Tensión arterial
- X X X X X X
Circunferencia abdo-
- X X X X X SN
minal
 Inicial Seguimiento Comentarios

Diagnóstico Dx ante-
Reciente Dx Transición
DX an- rior con
anterior de Pedia-
Aspectos Tipo de evaluación terior TARV -
con aban- tría a
1° vi- 2° vi- Sin cambio
dono de adulto Con
sita sita en TARV de mé-
TARV TARV
una se- dico
mana
aprox.
Alcohol - X

Drogas recreaciona-
- X X X X X Cada control
les

Tipo de Dieta - X X X X X Cada control

Actividad física - X X X X X Cada control
Recomendar
Tabaco tratamientos
- X X X X X Cada control
para cesación
Psicosocial tabáquica

Empleo
(tipo de actividad) - X X X X X SN
desempleo

Grupo de pertenencia - X X X X X SN
red de contención
- X X X X X SN
(familia, amistades)
Pareja
- X X X X X SN
Hijos
Preferencia sexual
- X X X X X -

Referirse a
posibilidades
Deseo de concepción X X
X X X X SN de procrear
viviendo con
HIV
Uso de métodos de
X X X X X X Cada control
barrera
Sexualidad
Exámenes de HIV pre-
X - NA NA NA NA -
vios realizados
Ante sínto-
mas sugesti-
Hipogonadismo
- X X X X X SN vos de disfun-
ción hormo-
nal o fatiga
Tratamientos hormo-
- SN SN SN SN SN SN
nales
 Inicial

Dx Reciente
Dx ante- Transición
Dx an- Dx Anterior rior con de Pedia-
Tipo de evaluación terior con aban- TARV tría a aten- Seguimiento Comentarios
Sin dono de cambio ción de
TARV ARV de mé- adulto con
1° vez 2° dico TARV

En cada con-
hemograma Cada 3 a 12
X X X X X trol (c/ 3 a 6
meses
meses)
Glucemia Cada 3 a 12
X X X X X
L meses
A Uremia Cada 3 a 12
X X X X X
B meses
O Creatinina Cada 3 a 12
X X X X X
R meses
T Fosfatemia En caso de
O Calcemia X - - - - - SN tratamiento
R Magnesemia con TDF
I HDL-col Cada 3 a 12
X - X X X X
O meses
Cada 12 me- En caso de
Orina completa
X - X X X X ses tratamiento
o SN con TDF
Cada 3 a 12
Hepatograma X - X X X X meses
o SN
LDL-col Cada 3 a 12
X - X X X X
meses
triglicéridos Cada 3 a 12
X - X X X X
meses
Cociente Albúmina/Pro- Según criterio
X X X X X X SN
teínas médico
Vitamina D X X SN SN SN SN
 Diagnóstico
Dx ante- Transición
reciente
DX an- DX anterior rior con de Pedia-
terior Con aban- TARV y tría a aten-
seguimiento comentarios
Sin dono de cambio ción de
TARV TARV de mé- adulto con
1° vez 2° dico TARV

Cada 3 me-
ses hasta lo-
grar la indec-
tabilidad
Puede reali-
Cada 3 a 6 zarse cada 6
Carga Viral (HIV) X X X X X
meses meses en
aquellos con
Virología CV indetecta-
HIV ble durante al
menos 2
años
Realizar en
Test de resistencia Ge-
X - X X SN SN SN caso de resis-
notípica
tencia
En caso de
Test de Tropismo R5 X - X X X X planear uso
de maraviroc
En pacientes
bajo TARV
estables, con
CV indetecta-
ble y un re-
cuento de
CD4 Cada 3 a 6 CD4 entre
X - X X X X
(valor absoluto/%) meses 300 y 500
Inmunología
cel./mm3
puede reali-
zarse las de-
terminaciones
de CD4 cada
12 meses
Si se va a in-
HLA- B*5701 X - X - X - -
dicar ABC
 Diagnóstico Dx ante- Transición
reciente DX an- DX anterior rior con de Pedia-
terior Con aban- TARV y tría a aten-
seguimiento comentarios
Sin dono de cambio ción de
TARV TARV de mé- adulto con
1° vez 2° dico TARV

Repetir cada
Cada 12 me- 12 meses o
VDRL X X X X X
ses según criterio
médico
Vacunación
HAV(IgG) X X X X X - en los sero-
negativos
Vacunación
AntiHBc
X X X X X - en los sus-
ceptibles
Repetir según
HBsAg
X - X X X - criterio mé-
dico
Realizar al
mes de finali-
HBsAc X X X X X SN
zar la vacu-
nación
Considerar
cribado para
el antígeno
del Cryptoco-
Antigenemia para
X X - - - - ccusen suero
Cryptococcus
en personas
con recuento
de CD4 <100
Coinfecciones
células/ml
Repetir según
HCV(IgG) X X X X X SN criterio mé-
dico
Considerar
Reac-
tivo:>5mm.
PPD - X X SN SN SN SN
Si es NEG
repetircon
CD4>200
Ofrecer vacu-
VZV(IgG) X X X X X SN nación para
varicela
Aconsejar
Toxoplasmosis (IgG) X X X SN SN SN como evitar
infección
CMV(IgG) X X X X X SN
Chagas (IgG) X X X SN SN SN Realizar dos
-ELISA métodos
-IFI o HAI
-Sarampión (IgG) X X X SN SN - Realizar solo
en nacidos
después de
1965(en Ar-
gentina
 inmunizados
a los nacidos
hasta 1965)
Rubeola (IgG) X X X SN SN - Vacunar a los
susceptibles
Paperas (IgG) X X X SN SN - Vacunar a los
susceptibles
 Comorbilidades
DX an- Transi-
Dx ante- Transición
DX ante-
terior Dx ante- ción de
Comisión de SIDA y ETS DX ante- rior con de Pedia- 2018
Septiembre
Diagnóstico rior Con rior con Pediatría
rior
DX anterior TARV y tría a aten- segui-
reciente Con aban-
aban- TARV y a aten-seguimiento comentarios
comentarios come
Sin
Sin TARV cambio ción de miento
dono de
dono cambio de ción de
TARV de mé- adulto con
TARV de médico adulto
dico TARV
TARV con TARV
Modificar se-
En cada con- gún necesi-
TGO/TGP X X X X X
trol dad
Hígado
En coinfecta-
Ecografía abdominal - X X X X SN SN dos con HBV
y/o HCV
Orina completa
X X X X X SN Uso de TDF

Cada 3 a 6
Creatinina/Uremia X X X X X Uso de TDF
meses
Renal
cilindros Cada 12 me- SN o
- - SN SN SN SN
ses Uso de TDF
Proteinuria Cada 12 me- o SN
SN SN SN SN
ses Uso de TDF
o SN
En presencia
Evaluar los Riesgos
- X X X X X Cada 2 años de Factores
de riesgo
Uso de TDF
Sistema óseo
En presencia
Dosaje de Vit. D
X - X X X X SN de Factores
de riesgo
Fosfatemia Cada 12 me-
- - - X X X Uso de TDF
ses
Realizar un
cuestionario
basal y luego
Neurocognitivo ante referen-
- X X SN SN SN SN
cia de sínto-
mas por el pa-
ciente o acom-
pañante
A los 6 me-
ses y luego
PAP-Examen Ginecoló-
Ginecológico - X X X X X cada 12 me-
gico
ses si es nor-
mal
En caso de
antecedentes
Cada 12 me-
Anal PAP anal - X X X X X de HPV anal o
ses
genital
HSH
Recomendada
en PPD (+),
Antecedente
de Enferme-
Pulmonar Rx Tórax - X X X SN SN SN
dades. Pulmo-
nares y
Contacto con
TBC

** SN: según necesidad

28
Comisión de SIDA y ETS Septiembre 2018

***NA: no aplica

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