Distribución Gratuita

MODELO N*
Subsanación de Incumplimiento
07 Acta de Control NO......oooccconcccoronoss

Datos Generales

Apellidos y Nombres o Razón Social DNI o RUC

Dirección

Correo Electrónico Teléfono

Apoderado / Representante Legal (Nombres y Apellidos) DNI

Inscrito con Partida Registral N* | |

Datos de la Infracción o Incumplimiento

N* de Acta / Oficio Fecha de Intervención Lugar / Punto de Control

]
Tipo de Infracción o Incumplimiento Placa de Vehiculo Intervenido

Breve Reseña de lo Ocurrido

Al respecto les informo que he regularizado dicho incumplimiento, subsanando y obteniendo el documento
correspondiente el cual adjunto

Declaración Jurada

Me comprometo a no volvera incurrir en INFRACCIONES e INCUMPLIMIENTOS, al respecto de las

condiciones de acceso y permanencia tipificadas en el Reglamento Nacional de Administración del Transporte
aprobado mediante D.S. 017-2009-MTC.,

La información que proporciono la presento siendo conocedor de que los documentos formulados responden a la verdad
de los hechos, concordante con el Art 4 inciso 1.7 Principio de Presunción de Veracidad, articulo 32” de la Ley N*”
27444 — Ley de Procedimiento Administrativo General y el articulo 411" del Código Penal y Delito contra la Fe Publica —
Titulo XIX del Código Penal.
No se deje sorprender "Todo trámite ante nuestra Institución es
Gratuito"
Documentos que adjunta

1.- Copia del Acta de Control / Oficio

DADAS coccion nooo roro rrrre
(Especificar)

Autorizo a que se me notifique vía correo electrónico Si |] No []

En concordancia a lo estipulado en el artículo 20* inciso 20,1.2 Ley
27444 Ley del Procedimiento Administrativo General

Al COTTeO eleCtrÓNICOlc rra

Firma
DNI

No se deje sorprender "Todo trámite ante nuestra Institución es Gratuito"