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HOSPITALIZACION
Fecha y hora de ingreso al hospital: …………………….. Fecha y hora de ingreso al servicio: ……………………….
I. ANAMNESIS
2.-FILIACIÓN:
2.1 NOMBRE Y APELLIDOS:
……………………………………………………………………...DNI……………………………
2.2 EDAD: (meses y años) ……………..2.3 SEXO: F ( ) M( )
2.4 FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:……………………………………………………………
2.5 DOMICILIO: …………………………………………………………………………………………
3.-SINTOMAS PRINCIPALES:
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4.-ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de Enfermedad………………………… Forma de Inicio:………………………… Curso: ………………................
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5.-FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito:………………………………………..Sueño:………………………………..Sed:…………………………………
Orina:…………………………………………………..Deposiciones:……………………………………………
Variación Ponderal:…………………………………………………………………..
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PRENATALES:
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Gestación número……………..Duración………………………….Controlada SI ( ) NO (
Complicaciones………………………………………………………………………………………………………………
NATALES:
POSTNATALES:……………………………………………………………………………………………………………
ALIMENTACION:
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INMUNIZACIONES:
BCG RN ( ) Antihepatitis B RN ( ) Pentavelente 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) Antipolio Oral 1 ( ) 2 ( ) 3( )
(DPT –HIB-VHB)
SPR ( ) Antiamarílica ( ) 1 Ref. DPT ( ) 2 Ref DPT ( ) Ref. SPR ( )
Neumococo 1( ) 2 ( ) 3 ( ) Varicela 1 ( ) 2( ) Hepatitis A 1 ( ) 2 ( )
Influenza 1 ( ) Influenza 2 ( ) Rotavirus 1 ( ) 2 ( ) Papiloma Virus ( )
Meningococo ( )
OTRAS…………………………………………………………………………………………………………………………
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DESRROLLO:
Motor grueso:…………………………………………………………………………………………………………………
Motor fino:………………………………………………………………………………………………………………………
Lenguaje:………………………………………………………………………………………………………………………
Personal Social:…………………………………………………………………………………………………………………
EDAD
INSTRUCCION
OCUPACION
ESTADO CIVIL
ESTADO DE SALUD
10.- ABDOMEN:
Inspección:………………………………………………………………………………………………………………………
Auscultación:……………………………………………………………………………………………………………………
Percusión:……………………………………………………………………………………………………………………
Palpación:………………………………………………………………………………………………………………………
P1:…………………………………… P4:……………………………………….
P2:…………………………………… P5:……………………………………….
P3:…………………………………… P6:………………………………………..
V. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:
H1:…………………………………... H4:…………………………………………
H2:…………………………………… H5:…………………………………………
H3:…………………………………… H6:…………………………………………
X. EVOLUCION
XI. EPICRISIS