HIPERPLASIA EPITELEAL FOCAL

Resumen

LA hiperplasia epitelial focal (HEF) es una enfermedad no muy frecuente apareciendo en

grupos aislados de indios nativos de América del norte, Centroamérica y Brasil, pueblos nativos
nórdicos y otros grupos de Europa y África. El término fue empleado por Archard, Heck y
Stanley, en 1965, para describir las lesiones bucales que presentaban ciertos grupos indios en
Nuevo México. La denominación de enfermedad de Heck proviene del doctor Heck, quien
idéntico a un paciente con esta condición en la región de Gallup, Nuevo México, en 1961.
Otros nombres que ha recibido son: papilomatosis oral florida y papilomatosis múltiple focal.

La hiperplasia epitelial focal conocida también como enfermedad de Heck es una patología
benigna que se caracteriza por la presencia de múltiples pápulas en la mucosa de la cavidad
bucal, producida por el virus del papiloma humano afectando principalmente niños y
adolescentes. Se reporta caso clínico de paciente femenina de 7 años de edad, remitida por
odontopediatría al servicio de estomatología y cirugía oral, por presentar múltiples pápulas en
mucosa bucal, de tamaño variable, asintomáticas y de 8 meses de evolución, se realizó biopsia
excisional en una de las lesiones y el estudio anatomopatológico reportó hiperplasia epitelial
sin atipias; como terapéutica se aplicó ácido tricloroacético al 80%, observándose resolución
de las lesiones con seis topicaciones

Introducción

a hiperplasia epitelial focal (HEF) es una patología benigna inusual de la mucosa bucal, que
predomina en niños y de poca frecuencia en adultos. Es de etiología viral producida por el virus
del papiloma humano (VPH), relacionada con los subtipos virales 13 y 32, los cuales se pueden
determinar con técnicas de hibridación del DNA y reacción en cadena de la polimerasa.

1,2 La presentación clínicamente se caracteriza por mostrar múltiples pápulas que pueden
afectar encía, mucosa labial, yugal y lengua, el tamaño es variable entre 0,1 y 0,5 cm de
diámetro, superfi cie lisa, aunque algunas veces puede ser rugosa, del mismo color de la
mucosa adyacente, base sésil, de crecimiento lento, con tendencia a confluir y asintomática

muchas veces son detectadas en exámenes de rutina. Las lesiones pueden progresar, remitir
espontáneamente o permanecer sin modificaciones, aunque es difícil verlas en el adulto.

Dada la poca frecuencia con la que se hace este diagnóstico en niños y adolescentes

El estudio histopatológico idéntica la formación de capas de paraqueratina y acantosis extensa.

Las células epiteliales del estrato espinoso muestran núcleos grandes, con citoplasma
vacuolado que indican una degeneración coilocitósica; también

es frecuente la presencia de células o cuerpos mitosoides4 Los diagnósticos diferenciales se

pueden enfocar hacia la semejanza clínica como papiloma bucal, condiloma acuminado,
verruga vulgar y síndrome de cowden.

En cuanto al tratamiento es muy importante destacar que esta enfermedad tiene tendencia a
la regresión espontánea; pero dicha regresión persiste por 10 hasta 30 años, lo que implica
que los pacientes presentaran las lesiones todo el período de la niñez, juventud y parte de la
adultez, generando problemas bucales y psicosociales como el rechazo.6
La excisión quirúrgica, criocirugía, ablación con láser y aplicación de ácido tricloroacético
(ATA), son algunas de las diferentes alternativas de tratamiento empleadas para esta
patología.7 El ATA fue creado en la década de 1830 y se utilizó en humanos por primera vez en
1926, está compuesto por carbono, cloro, oxigeno e hidrogeno y produce una

Reporte de casos

desnaturalización, precipitación y destrucción de las lesiones por coagulación química del

tejido afectado.8,9

El ATA es utilizado en el tratamiento de infecciones por el VPH a nivel vaginal en patologías

como papiloma, condiloma y verrugas vulgares, arrojando buenos resultados en
concentraciones superiores al 80%;10,11 sin embargo autores como Little et al, reportaron
que en las infecciones bucales por el VPH una de las terapéuticas con buenos resultados es la
aplicación con ATA y recomiendan concentraciones entre 80 y 90%.12 Mata et al, reportaron
una serie de casos de pacientes pediátricas femeninas diagnosticadas con hiperplasia epitelial
focal, los cuales fueron tratados con crioterapia y ATA, observando resolución completa de las
lesiones en todos los casos a los dos años de seguimiento.13

Los pasos a seguir para la aplicación del ácido se basaron en la guía del manejo ginecológico;
primero se debe lavar con abundante agua y secar la superfi cie de lesión, seguidamente
aplicar ATA en una de las lesiones con un hisopo, pasados 90 segundos de la aplicación, la
lesión tomará una coloración blanca intensa por la quemadura química que produce el ácido,
finalmente aplicar en la cavidad bucal una sustancia amortiguadora creada por una mezcla de
agua y bicarbonato de sodio en polvo, para neutralizar el PH del ácido y eliminar residuos que
puedan afectar tejidos adyacentes; repetir el proceso en cada una de las lesiones.14

Caso clínico

Se presenta caso de paciente con diagnóstico de HEF donde se implementó tratamiento con
ATA al 80% y se observó el comportamiento clínico de la patología ante esta opción
terapéutica.

Paciente femenina 7 años que acude a consulta particular al servicio de estomatología y cirugía
oral, por presentar múltiples pápulas en mucosa bucal, asintomáticas y con un tiempo de
evolución de 9 meses, en los antecedentes personales reporta secuelas de labio y paladar
fisurado, no presenta alteraciones de órganos y sistemas.

Al examen clínico intrabucal realizado en el servicio se observaron múltiples pápulas

localizadas en toda la extensión de la mucosa labial superior, inferior y punta de la lengua, con
un tamaño aproximado de 9 mm de diámetro, consistencia blanda, del mismo color de la
mucosa adyacente y asintomáticas (Figura 1); por las características clínicas se realizó
impresión

clínica con hiperplasia epitelial focal; se realizo biopsia excisional en una de las lesiones
localizada en mucosa yugal y se corroboró el diagnóstico con el estudio anatomopatológico
que reportó epitelio con acantosis, papilomatosis, hiperqueratosis, las redes de cresta
elongadas, presencia de células vacuoladas grandes con núcleos redondeados intensamente
basofi licos que indican coilocitosis compatible con hiperplasia epitelial sin atipías.

Se aplicó el ATA al 80% en todas las lesiones cada quince días (Figura 2), notándose en los
controles disminución en el diámetro y altura de las lesiones a las que fueron observadas
inicialmente; para observar resolución completa de las lesiones, se tuvieron que realizar cinco
aplicaciones más con el ácido, notándose una mucosa sana con buena elasticidad, con un color
rosado pálido, vascularizada, húmeda y brillante (Figura 3), la paciente no manifestó
sintomatología, ni temor en todo el proceso y no presenta recidiva después de 12 meses de
seguimiento.

Discusión

La HEF es una patología de etiología viral que afecta principalmente a niños; autores como
Bassioukas et al y cuberos et al, describen que se caracteriza clínicamente por la presencia de
múltiples pápulas, localizadas con mayor frecuencia en la mucosa labial, yugal y lengua, del
mismo color de la mucosa adyacente, superfi cie lisa, de un tamaño que puede variar entre 0,1
y 10 mm de diámetro, de crecimiento lento y asintomáticas;15,16 características clínicas que
se presentaron totalmente en el presente caso.

Gonzalez et al, reportaron que microscópicamente en la HEF se presenta acantosis,

proyecciones epiteliales, papilomatosis, células de forma ovoide con citoplasma aumentado y
núcleos desplazados llamadas coilocitos, también hay presencia de cuerpos mitosoides e infi
ltrado infl amatorio;17 estos cambios celulares fueron reportados en el estudio
anatomopatológico del caso presentado. Little et al, reportaron que una de las alternativas de
tratamiento que muestra buenos resultados en infecciones bucales originadas por el VPH es la
aplicación de ATA y recomiendan concentraciones entre 80 y 90%;12 coincidiendo con el
presente trabajo donde se realizaron topicaciones con ATA al 80% y se observó resolución
completa de las lesiones después de su cuarta aplicación.

Epidemiología
Los estudios realizados por reportes de casos aportan que el rango etario de la H.E.M., es
común entre los 3 y los 13 años; y que no es común observar estas lesiones por encima de los
18 años de edad; lo que quiere decir la frecuencia de la incidencia está relacionada con las dos
primeras décadas de la vida.

Existen reportes aislados de casos por encima de los veinte años de edad con frecuencia de
incidencia de 0,73% en poblaciones mestizas. La incidencia en cuanto al sexo se encuentra
relacionada con mayor predominio en el género femenino. La Hiperplasia Epitelial Multifocal;
conocida comúnmente como enfermedad de Heck, es una infección que se encuentra
principalmente en grupos aislados de indios de América del Norte, Centroamérica y Brasil,
pueblos nativos nórdicos y otros grupos de Europa y África.

En los países del Centro y Sudamérica, el porcentaje alcanzado en estudios de prevalencia

sobre indios americanos ha sido de un 3,5% como máximo y solamente la excepción se ha
presentado en Venezuela donde hubo una prevalencia entre 1.600 escolares, demostrada en
el trabajo de Sonería y Fonseca del año 1964 de un 34%. En Sudamérica y México son lugares
geográficos donde se han presentado la mayor cantidad de reportes de casos que demuestran
la prevalencia de esta lesión y su posible relación con algunas zonas geográficas. En cuanto a la
raza, la enfermedad disminuye en mestizo y es aún más rara en caucásicos y en individuos de
raza negra.

Incidencia
Con respecto a la localización anatómica la lesión de HEF afecta tanto el labio superior e
inferior 32 casos (40%), seguido por afección a la mucosa del carrillo – labio superior – labio
inferior 19 casos (24%); solo el labio inferior 7 casos (8%); labio superior 4 casos (5%); mucosa
del carrillo 4 casos (5%); mucosa de carrillo – labio superior – labio inferior – lengua 3 casos
(4%) mucosa de carrillo – labio superior – lengua 2 casos (3%) mucosa del carrillo – lengua 2
casos (3%); mucosa del carrillo – labio superior 2 casos (3%); mucosa de carrillo – labio inferior
un caso (1%); labio superior – labio inferior – lengua un caso (1%)

Características Clínicas
La HEF es asintomática y aparece como múltiples lesiones populares o nodulares,
séseis o pediculadas, de aspecto liso o arrugado, midiendo algunos milímetros de
diámetro. Esas lesiones presentan la misma coloración de la mucosa bucal y pueden
desaparecer cuando esta se distiende. Las lesiones están típicamente repartidas por la
mucosa bucal, alcanzando, respectivamente, mucosa del labio inferior, mucosa yugal,
comisuras, mucosa del labio superior, lengua, encías, mucosa alveolar, palato, pilar
amigdalino anterior (Jaramilo, Rodríguez, 1991). La HEF debe ser distinguida
clínicamente
Características Histopatológicas
La superficie de las lesiones de hiperplasia epitelial focal se caracteriza por capas
considerablemente engrosadas del paraqueratina ya acantosis extensa (figura2). Las
células epiteliales del estrato espinoso superior presentan núcleos aumentados de
tamaño y citoplasmas vacuolado claro (coilocitos) que indican infección por el VIH. La
capa de células basales muestra un aumento de la actividad mitótica. Un hallazgo
frecuente es la presencia en el estrato espinoso de células con una disposición poco
habitual del material nuclear, que se asemeja a figuras mitóticas anormales, y que se
denominan células o cuerpos mitosoides (figura3). El tejido conjuntivo subyacente
suele ser laxo y estar bien vascularizado, y presenta un infiltrado variable de linfocitos

Diagnóstico
El diagnostico de estas lesiones se hace básicamente por el aspecto clínico de las
lesiones con respectiva biopsia de las mismas, las cuales deben ser procesadas
mediante el estudio histopatológico para confirmar el diagnostico definitivo.
Sin embargo a partir de la década de los años 70, la H.E.M., se asoció a una causa viral,
específicamente con el virus Papiloma Humano (V.P.H), la cual ha cobrado mayor
fuerza a medida que se realiza investigaciones en el área de Biología Molecular, como
lo son Hibridación del ADN y la Reacción en cadena de la polimerasa (RCP), que han
servido de herramienta diagnostica en la investigación de los cambios histológicos del
tejido en las lesiones producidas por el V.P.H., donde se muestra gran sensibilidad y
especificidad.
Los diagnósticos diferenciales de la H.E.M., deben realizarse con las otras lesiones
benignas producidas por el V.P.H como son las verrugas vulgar, el papiloma escamoso
múltiple, el condiloma acuminado bucal, que están relacionados este último con
enfermedades de transmisión sexual o de abuso sexual en niños y adolescentes, otras
entidad aislada como fibroma traumático producidos como repuesta reactiva a lo largo
del plano de oclusión bien sea en mucosa de carrillos o de lengua, con los síndromes
de Cowden y neurofibromatosis entre otros que presentan aspectos clínicos muco
cutáneos.
Pronósticos El pronóstico de las lesiones de H.E.M., es bueno al considerar que la
mayoría de ellos remiten espontáneamente, sin embargo, es necesaria la evaluación
periódica, para evitar la malignización de las lesiones sobre todo si están asociados con
hábitos que puedan afectar las mucosas (fumar, alcohol, relaciones orogenitales y
facticias).

Tratamiento
Aquellas lesiones que no remiten espontáneamente pueden extirparse
quirúrgicamente. Hasta que el diagnostico se haya establecido con seguridad en cada
paciente, las lesiones deberían ser extirpardas quirúrgicamente y remitidas a un
laboratorio para su diagnóstico definitivo. Se ha encontrado la aplicación tópica de
interferón beta es una alternativa efectiva para algunos pacientes. Hay una alternativa
de tratamiento reciente que consiste en la utilización del láser de dióxido de carbono
se ha transformado en una alternativa de tratamiento para remoción de varias
lesiones de la mucosa bucal (Frame, 1984; Horch et al., 1986). Luomanen (1990)
sugiere el tratamiento de la HFE utilizando láser de C02.0 resultado de la aplicación del
láser de C02 en lacavidad bucal promueve la desaparición de las lesiones, con un daño
mínimo a los tejidos adyacentes, y no demuestra reincidencia por lo menos en los
primeros 18 meses después de la aplicación. Terapia excisional, crioterapia (Lang et al.,
1984; Petzoldt et al., 1982) y aplicación local de vitaminas (también son métodos
utilizados para tratamiento (Lang et al., 1984). Sin embargo, de acuerdo con varios
relatos de la literatura, se sabe que las lesiones disminuyen espontáneamente en
algunos años, con bajos índices de reincidencia (Shafer et al., 1983; Idris y Prabhu,
1983; Ghandour.
Reporte de casos
Mata et al, reportaron una serie de cuatro casos de pacientes con HEF, los cuales fueron
manejados con de crioterapia y aplicación de ATA, observando resolución completa de las
lesiones después de dos años de seguimiento; los resultados observados en el presente caso
en donde solo se aplicó ATA al 80%, discrepan con Mata et al, en cuanto al tiempo de
resolución de las lesiones, ya que la ausencia completa de lesiones se presentó a los dos
meses, después de la sexta topicación con el ácido.

Conclusión

Para el presente caso la aplicación de ácido tricloroacético fue una técnica terapéutica eficaz y
efectiva en la HEF, pues se consiguió la resolución de la patología en forma rápida, poco
traumática, bajo costo, sin generar ansiedad y temor en la paciente

Figura 1

Múltiples pápulas localizadas en mucosa yugal izquierda.

Figura 2

Aplicación de ácido tricloroacético sobre las lesiones al 80%

Figura 3

SEGUNDO CASO

Control clínico donde se observó resolución completa de las lesiones y todas las características
de una mucosa sana

PRESENTACIÓN DEL CASO Se presenta el caso de una paciente femenina, blanca, de ocho años
de edad, con antecedentes de buena salud, que acudió a consulta externa de Dermatología,
por presentar lesiones verrugosas en la mucosa de labios, carrillos y bordes de la lengua, de
cuatro años de evolución, para lo cual había llevado diversos tratamientos sin mejoría del
cuadro clínico. Además, refirió que dichas lesiones le dificultaban la masticación y le producían
traumas dolorosos a la hora de masticar los alimentos. Al examen dermatológico de la cavidad
bucal, se encontraron múltiples pápulas ovaladas, con tendencia a agruparse, diseminadas en
toda la cavidad bucal y en la lengua, del color de la mucosa oral, de consistencia blanda, de
superficie lisa y brillante, de 0,3 mm a 1 cm, no dolorosas.
El estudio anatomopatológico, realizado el 2 de julio del 2015, reportó lesión exofítica benigna,
revestida por epitelio escamoso con acantosis, papilomatosis e hiperqueratosis, con un
estroma de vasos sanguíneos congestivos, cambios que guardan relación con los encontrados
en la enfermedad de Heck. Durante seis meses la paciente recibió tratamiento para la
enfermedad, basado en el uso de inmunomoduladores y electrofulgaración de las lesiones. En
este tiempo no presentó recidivas, aunque se mantuvo con seguimiento regular en consulta de
Dermatología. DISCUSIÓN La hiperplasia epitelial focal o enfermedad de Heck es una
enfermedad de etiología viral que afecta principalmente a niños. Algunos autores describen
que se caracteriza clínicamente por la presencia de múltiples pápulas, localizadas con mayor
frecuencia en la mucosa labial, yugal y en la lengua, del mismo color de la mucosa adyacente,
superficie lisa, de un tamaño que puede variar entre 0,1 y 10 mm de diámetro, de crecimiento
lento y asintomáticas; características clínicas presentes en esta paciente. Los elementos
diagnósticos que permiten hacer el diagnóstico de esta enfermedad, se basan en los hallazgos
encontrados en el examen clínico y la biopsia de las lesiones.1,12 Varios estudios reportan la
presencia de VPH tipo 13 y 32 en esta enfermedad, a través de la detección del ADN viral
mediante las técnicas de

hibridación y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), en la mayoría de los casos

estudiados.6-8 El estudio por microscopía electrónica muestra partículas virales de disposición
cristaloide en el núcleo.7,11 En esta paciente las pruebas para detección de virus fueron
negativas, al menos hasta el momento en que fue redactado este informe. Estudios sobre esta
enfermedad sugieren realizar el diagnóstico diferencial de la misma con afecciones como las
verrugas vulgares, el condiloma acuminado, el nevó esponjoso blanco bucal, el leucoedema de
la mucosa bucal, el Síndrome de Cowden's y el papiloma escamoso múltiple.4-6 En esta
paciente se descartaron todas estas afecciones, lo que unido a las manifestaciones clínicas que
presenta y al resultado del examen anatomopatológico, permitió confirmar el diagnóstico de
una enfermedad de Heck. En relación al tratamiento, se describe que la enfermedad es de
naturaleza benigna y con el tiempo las lesiones presentan regresión espontánea.13 Como
esquemas terapéuticos se describen la utilización de la electrocirugía, la electrofulguración,
crioterapia y el uso de láser para las lesiones de gran tamaño, pero en general, no se requiere
ningún tratamiento en particular, ya que se reportan remisiones espontáneas de las
lesiones.4,6,9 En este caso se utilizó electrofulguración en el caso de las lesiones mayores y
sintomáticas con buena evolución y resultados favorables. Como se describe, la enfermedad
de Heck es una

importante para lograr un diagnóstico precoz y certero, así como para prevenir posibles
complicaciones.