SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y

FORMATO MEDIO AMBIENTE

CÓDIGO 18201-SSOMA-FOR.029

VERSIÓN 00
INSPECCIÓN DE EXCAVACIONES Y ZANJAS FECHA 5/13/2018
PÁGINA 01 de 01

Proyecto / Obra:
Lugar de Bloqueo:
Responsable de la verificación:
FECHA 1 FECHA 2 FECHA 3
VERIFICACIÓN DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

1 ¿Todas las excavaciones abiertas son inspeccionadas? SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A.

2 Previamente a los trabajos de excavación ¿Se han identificado las interferencias subterraneas (cables SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A.
eléctricos, tuberias de agua, desagüe / gas, redes de telefonia o fibra óptica)?

3 Si la excavación se va a efectuar en una zona adyacente a edificaciones o estructuras existentes ¿Se han SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A.
implementado las previsiones (calzadas, muros pantallas, apuntalamientos) para garantizar no afectar la
cimentación de las referidas edificaciones o estructuras?

4 ¿El material saliente fue localizado a la distancia apropiada (mínima de 1.00 metro) con respecto al borde de SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A.
la excavación?

5 ¿El acopio del material que se extrae de excavaciones efectuadas en suelos no estables se efectúa como SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A.
mínimo a 2.00 metros del borde de las mismas?

6 ¿Se observo alguna grieta a los largo de la cima de la excavación o "chisporreteo" de material fino desde los SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A.
taludes de la excavación?

7 ¿Existe talud (o banqueta) adecuado de acuerdo al tipo de suelo de la excavación (igual o mayor a su angulo SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A.
de reposo)?

8 ¿Se observo alguna filtración de agua notable en las paredes de la excavación o en el fondo? SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A.

9 Si se ha identificado la existencia de agua en el subsuelo (nivel freático alto) de la excavación ¿Se ha realizado SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A.
un estudio de mecánica de suelos para diseñar y elegir el sistema y equipos de bombeo adecuados, asi como,
las líneas de evacuación de agua para mantener en condiciones de trabajo adecuadas y seguras las zonas por
excavar?

10 En caso de con cumplirse con el item 7 ¿Fue instalado un sistema de refuerzo (entibado o "caissons") según SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A.
diseño de acuerdo a un estudio de suelos, observandose un apuntalamiento seguro?

11 ¿Se ha encontrado evidencia significativa de fracturas de suelo o rocas? SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A.

12 ¿Se observó alguna evidencia de desprendimiento o socavación de terreno desde la última inspección del SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A.
suelo

13 ¿Se observó algún suelo debilitado o presencia de materiales no previstos? SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A.

14 Cuando se requiere el ingreso de personal a excavaciones de 1.20 metros de profundidad o mas ¿Se han SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A.
colocado accesos mediante escaleras que sobrepasen 1.00 metro del punto de apoyo superior y se ecuentran
aseguradas para prevenir su desplazamiento y/o rampas adecuadas?

15 ¿Se colocan escaleras y/o rampas adicionales para que la distancia que el personal dentro de la escavación SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A.
deba recorrer para llegar a un acceso sea como mínimo de 7.60 metros?

16 ¿Se utilizan barreras de protección y advertencias tales como barandas, tranqueras en toda su extensión, SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A.
cintas de seguridad o cualquier otro medio que sea adecuado instaladas a no menos de 1.80 metros de la
excavación?

17 En las excavaciones de hasta 3.00 metros de profundidad que se encuentran expuestas a compresiones o SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A.
vibraciones originadas por vehículos, equipos u otras causas ¿Las protección colectiva y las señalizaciones se
han colocado a mínimo 3.00 metros del borde de las mismas? Si dichas excavaciones tienen mas de 3.00
metros de profundidad ¿Esa distancia mínima se ha aumentado en 1.00 metro por cada dos metros de
profundidad adicional bajo los 3.00 metros?

18 Si la excavación se ha efectuado en la vía publica ¿La señalización esta confeccionada con elementos de clara SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A.
visibilidad durante el día y con luces eb la noche?

19 ¿El trafico es alejado adecuadamente de los trabajos de excavación? SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A.

20 ¿Existen árboles, rocas u otros peligros en el área que no se han retirado o fijado? SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A.

21 ¿El personal que efectúa la compactación y nivelación del material de relleno colocado dentro de la SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A.
excavación se mantiene alejado a una distancia mínima de 20.00 metros respecto a la zona donde los equipos
mecánicos se encuentran?

22 Cuando se tiene personal trabajando dentro de las excavaciones profundas definidas como espacios SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A.
confinados ¿Se implementan todas las acciones preventivas pertinentes (vigía, medio de evacuación,
medición de condición atmosferica, ingreso con arnés y linea de vida, plan de rescate, etc.)

23 ¿Iluminación adecuada? SI NO N.A. SI NO N.A. SI NO N.A.

firma: firma: firma:
Apellidos y Nombres del Residente de Obra

firma: firma: firma:

Apellidos y Nombres del Supervisor SSOMA

OBSERVACIONES
 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
FORMATO MEDIO AMBIENTE

CÓDIGO CP-SSOMA-FOR.026
VERSIÓN 00
INSPECCIÓN DE USO DE TARJETA Y BLOQUEO FECHA 5/12/2018
PÁGINA 02 de 02
7. QUITAR CANDADOS, AVISOS, BLOQUEOS Y DE EMERGENCIA
7.1. No existe riesgo en operar el equipo. SI NO N.A.

7.2. No hay herramientas en el área de trabajo. SI NO N.A.

7.3. Sistema completamente ensamblado. SI NO N.A.

7.4. Candado retirado previa autorización del supervisor

7.5. Llaves del sistema de bloqueo entregadas al área SSOMA luego de haber retirado el sistema de bloqueo SI NO N.A.

7.6. Número de trabajadores para verificar que no falte nadie SI NO N.A.

8. SUPERVISIÓN DE SSOMA
Apellidos y Nombres:

Cargo:

Firma:

Fecha: