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Generalidades 4
Definición 4
Epidemiología 4
Etiología 4
Fisiopatología 5
Clasificación 7
Prevención 8
Prevención primaria 8
Cribado 8
Prevención secundaria 9
Diagnóstico 10
Casos clínicos 10
Abordaje paso a paso del diagnóstico 10
Factores de riesgo 13
Factores de riesgo 15
Pruebas diagnósticas 17
Diagnóstico diferencial 20
Criterios de diagnóstico 23
Tratamiento 25
Abordaje paso a paso del tratamiento 25
Visión general del tratamiento 33
Opciones de tratamiento 36
Emergente 50
Seguimiento 51
Recomendaciones 51
Complicaciones 52
Pronóstico 53
Directrices 54
Directrices de diagnóstico 54
Directrices de tratamiento 54
Recursos online 58
Niveles de evidencia 59
Referencias 63
Imágenes 77
Exención de responsabilidad 79
Resumen
◊ La mayoría de las personas son asintomáticas, aunque algunas presentan complicaciones como
cirrosis, carcinoma hepatocelular o insuficiencia hepática.
◊ Tienen mayor riesgo las personas de zonas endémicas (Asia, África, Europa oriental), las personas
que se inyectan drogas ilícitas y las que tienen actividades sexuales de alto riesgo.
◊ Los marcadores serológicos son esenciales para realizar el diagnóstico y evaluar la actividad de la
enfermedad, que incluye la diferenciación entre personas con infección crónica y aguda y portadores
crónicos asintomáticos.
◊ El tratamiento para la infección aguda casi siempre consiste en cuidados de soporte solamente.
Sin embargo, algunos pacientes con infección aguda pueden desarrollar insuficiencia hepática y es
probable que necesiten ser derivados a un centro de trasplante hepático.
Definición
El virus de la hepatitis B (VHB) es un virus ADN que se transmite por vía percutánea y permucosa. La
infección por VHB también es una enfermedad de transmisión sexual. La infección puede provocar una
BASICS
Epidemiología
A nivel mundial, 2 mil millones de personas se han infectado con el virus de la hepatitis B (VHB); de estas,
400 millones tienen VHB crónico y aproximadamente el 33% de la población mundial tiene una infección
actual o previa.[9] La incidencia de infección aguda y la prevalencia de estado de portador crónico varía en
todo el mundo y existen zonas de alta, mediana y baja endemicidad. Casi la mitad de todas las infecciones
está en las zonas altamente endémicas del sudeste de Asia (excepto Japón), China y África.[10] [11]
[Fig-1]
En estas regiones endémicas, ≥8% de las personas tiene VHB crónico.[10] En zonas de baja endemicidad
(p. ej., Europa occidental, Norteamérica, Australia), ≤2% de las personas tiene VHB crónico. Además, el
riesgo de por vida de la infección por VHB varía ampliamente en todo el mundo, desde el 80% en regiones
altamente endémicas hasta <20% en regiones de baja prevalencia.
En EE. UU., una región de baja prevalencia, la incidencia más alta se presenta en adultos sexualmente
activos (de entre 25 y 44 años de edad) de raza negra no hispanos (el doble de incidencia con respecto a
otros grupos étnicos/raciales) y en hombres (una incidencia 1.6 veces más alta que en las mujeres).[12]
Desde 1991, la inmunización contra el VHB ha conducido a una reducción del 80% en el índice de infección
aguda por VHB, con la mayor reducción (98%) en niños <15 años de edad.[12]
Según la segunda encuesta nacional estadounidense de salud y nutrición NHANES II (US National Health
and Nutrition Examination Survey), se ha subestimado a los nativos estadounidenses de las islas de Asia
y del Pacífico como parte de la cantidad total de personas infectadas por el VHB en EE. UU. Además,
existen varias barreras que se han identificado para la atención del VHB en esta población. En general,
dichas barreras incluyen las relacionadas con profesionales de salud, con pacientes y con recursos, lo cual
conduce a una disparidad de salud relacionada con el VHB en la población de nativos estadounidenses de
las islas de Asia y del Pacífico. Por lo tanto, se requieren estrategias eficaces para proporcionar atención
adecuada a la infección por VHB en dicha población.[13]
Etiología
El virus de la hepatitis B (VHB) es un virus ADN envuelto, no citopático, hepatotrófico y altamente infeccioso
que pertenece a la familia de los hepadnavirus.[14] [15] La envoltura exterior del virus contiene 3 antígenos
de superficie relacionados (HBsAg), de los cuales el más abundante es la proteína S. El desarrollo de la
inmunidad humoral y celular contra el HBsAg es de protección. Dentro de la envoltura se encuentra la
nucleocápside viral, o core, que contiene el ADN circular parcialmente bicatenario (HBcAg). Los péptidos
derivados del HBcAg inducen una respuesta inmune celular del huésped crucial contra el VHB. El HBeAg
sirve como marcador para la replicación activa, pero su función se desconoce. La proteína X (HBx) podría
Fisiopatología
BASICS
El virus no mata a los hepatocitos en forma directa.[15] Se cree que la respuesta inmune del huésped a los
antígenos virales es la causa de lesión hepática en la infección por el virus de la hepatitis B (VHB).[16] La
respuesta inmune celular parece tener participación primordial en la patogénesis de la enfermedad, no tanto
así la respuesta inmune humoral. Se cree que la inducción de la respuesta antígeno-específica de linfocitos
T ocurre cuando las células presentadoras de antígeno de los órganos linfáticos presentan epítopos virales
a los linfocitos T huéspedes. Estas células T antígeno-específicas maduran, se expanden y luego migran al
hígado. En la infección aguda por VHB, se elimina la mayoría del ADN del VHB de los hepatocitos mediante
efectos no citocidales de subproductos inflamatorios de linfocitos T CD8+, estimulados por linfocitos T CD4+,
especialmente interferón gamma y factor de necrosis tumoral alfa. Estos causan regulación a la baja de
la replicación viral y desencadenan la lisis directa de los hepatocitos infectados por células T citotóxicas
CD8+ específicas del VHB.[17] Por el contrario, las personas con infección crónica por VHB presentan
respuestas débiles, infrecuentes y limitadas de células T específicas del VHB, y la mayoría de las células
mononucleares en el hígado de infectados crónicos por VHB son no antígeno-específicas.[18]
Debido a la presencia del VHB en sitios extrahepáticos, así como a la presencia de ADN circular cerrado
covalentemente (ADNccc) en los hepatocitos, la erradicación del virus no es un objetivo realista en base a
los fármacos que se encuentran disponibles actualmente. El ADN circular cerrado covalentemente sirve de
modelo para la transcripción de ARN mensajero pregenómico, un paso inicial primordial en la replicación
del VHB.[19] [20] [21] [22] La presencia continua del ADNccc en los hepatocitos se considera como
marcador de persistencia viral. Por desgracia, los tratamientos actuales no han sido eficaces para erradicar
el ADNccc y únicamente pueden reducir sus niveles.[23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] Se ha demostrado
que la persistencia de niveles bajos de ADNccc en el núcleo del hepatocito tiene correlación con el rebote
viral después de la suspensión del tratamiento. Asimismo, la integración de ADN del VHB al núcleo del
hepatocito durante el proceso de replicación podría explicar el mayor riesgo de carcinoma hepatocelular.
Además, la coinfección con el virus de la hepatitis C (VHC) puede incrementar sinérgicamente la tasa de
La evolución natural de la infección por VHB se ha clasificado en 4 fases,[14] en las que influye la edad de la
BASICS
infección, los factores genéticos del huésped, la presencia de otros virus, las mutaciones del VHB y el nivel
de inmunosupresión.
• En neonatos con sistemas inmunitarios inmaduros, el 95% de los infectados se volvieron portadores
crónicos asintomáticos del VHB, en comparación con el 30% de los niños infectados mayores de 6
años de edad.[34]
• La mayoría (70%) de las infecciones primarias por VHB en adultos es asintomática y de resolución
espontánea, con aclaramiento del virus en la sangre y el hígado e inmunidad prolongada a la
reinfección.
• Sin embargo, aproximadamente el 30% de los adultos con infección aguda por VHB puede tener
hepatitis sintomática con ictericia.[34]
• Los pacientes que desarrollan VHB crónico tienen un riesgo de desarrollar cirrosis de entre el 10% y
el 30%, en especial los pacientes de mayor edad con niveles altos de ADN del VHB, o pacientes con
hepatitis C, hepatitis D o coinfección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).[35]
Clasificación
Genotipo del virus de la hepatitis B (VHB)[1]
Los genotipos del VHB se basan en el 8% de variación intratípica de la secuencia nucleotídica completa
del genoma y están distribuidos geográficamente.[2] Los datos revelan que los genotipos del VHB pueden
tener un papel importante en el avance de la hepatopatía relacionada con el VHB y en la respuesta al
tratamiento.[3] Estudios han demostrado un aumento de la seroconversión de HBeAg con el genotipo A y
también con el genotipo B,[3] [4] [5] [6] [7] aunque un estudio demostró que la mejoría en la seroconversión
de HBeAg se limitó solamente al genotipo A.[8] Dado que las mejorías en la respuesta al tratamiento se
observaron con el tratamiento IFN-alfa pegilado y no con el tratamiento de nucleosídicos o nucleotídicos,
podría ser útil una mayor investigación antes de recomendar pruebas de genotipo en la práctica clínica y de
correlacionarlas con la respuesta al tratamiento.[3]
• El genotipo A se encuentra en EE. UU., el norte de Europa y en África. Se asocia con una tasa más
elevada de seroconversión de HBeAg con tratamiento de interferón alfa en comparación con los
genotipos B, C y D.
• Los genotipos B y C se encuentran en Asia y EE. UU. El genotipo B se asocia con una edad más
temprana de seroconversión de HBeAg, necroinflamación hepática menos activa, remisión más
sostenida después de la seroconversión de HBeAg, una tasa más lenta de progresión a cirrosis y una
reducción de las tasas de carcinoma hepatocelular, en comparación con el genotipo C.
• El genotipo D se encuentra en EE. UU., el sur de Europa y en Medio Oriente.
• El genotipo E se encuentra en África.
• Los genotipos F y H se encuentran en América Central y América del Sur.
• El genotipo G se encuentra en África.
Prevención primaria
La prevención primaria puede efectuarse mediante la inmunización pasiva con inmunoglobulina antihepatitis
B (IGHB) o mediante la inmunización activa con vacuna contra la hepatitis B (HBsAg recombinante
inactivo).[47] 1[A]Evidence Las personas con riesgo elevado deben recibir la vacunación contra el virus de
la hepatitis B (VHB): quienes nacieron en zonas hiperendémicas, hombres que tienen relaciones sexuales
con hombres, personas que usan drogas ilícitas por vía intravenosa, pacientes que se someten a diálisis,
individuos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), mujeres embarazadas y personas
que tengan contacto sexual o contacto en el hogar con portadores del VHB con resultado negativo para
marcadores serológicos del VHB.2[B]Evidence La inmunización con la vacuna contra la hepatitis B (HB)
durante el embarazo no parece tener un efecto teratogénico en el feto ni asociación alguna con el trabajo
de parto prematuro o el aborto espontáneo. Sin embargo, los estudios fueron limitados debido a la falta de
aleatorización tamaño pequeño de la muestra o a potencia estadística baja.[48] A los recién nacidos de
madres HBsAg positivas se les debe administrar IGHB y la vacuna contra el VHB inmediatamente después
del parto.3[A]Evidence
Es posible que los pacientes diabéticos que se someten a diálisis renal deban recibir los programas de
vacunación con dosis adaptadas de vacunas y deban realizarse pruebas séricas frecuentes para detectar
pérdida de inmunidad, dado que un metanálisis reciente demostró que dichos pacientes tenían respuestas
inmunes significativamente más bajas a la vacunación contra el VHB en comparación con los pacientes
no diabéticos que se sometían a diálisis.[52] Sin embargo, no hubo asociación entre la respuesta inmune
a la vacuna contra el VHB y el virus de la hepatitis C (VHC) positivo o negativo en pacientes con diálisis
renal.[53] Los individuos VHB seronegativos con enfermedad inflamatoria intestinal se deben vacunar antes
de iniciar la terapia biológica o la de inmunosupresión.[9] Los pacientes inmunosuprimidos podrían necesitar
un aumento en la dosis de la vacuna contra la hepatitis B a fin de lograr la inmunidad.[9]
Cribado
El cribado en personas con riesgo elevado puede reducir la incidencia y la prevalencia, y el diagnóstico y el
tratamiento tempranos pueden evitar el avance de la cirrosis y el carcinoma hepatocelular. Los individuos
con riesgo incluyen lactantes nacidos de madres infectadas por el virus de la hepatitis B (VHB) que tienen
riesgo de transmisión permucosa del VHB a partir de sangre o fluidos infecciosos durante el parto.[36] El
contacto sexual con parejas infectadas es una forma importante de transmisión. El VHB está presente en
grandes cantidades (entre 10^8 y 10^10 copias/mL) en el suero de los individuos infectados y también
se puede detectar en el semen, la saliva y los leucocitos.[14] La inyección de drogas mediante agujas
compartidas puede conducir a la transmisión percutánea de la infección. A nivel mundial, 2 mil millones
de personas se han infectado con el VHB, de las cuales 400 millones tienen VHB crónico y casi la mitad
está en las zonas altamente endémicas del sudeste de Asia (excepto Japón), China y África.[10] [11]
Los pacientes con antecedentes familiares de VHB y/o hepatopatía crónica o carcinoma hepatocelular
también tienen un mayor riesgo de infección. Se cree que un modo de transmisión también es el contacto
continuo estrecho, personal, no aparente o inadvertido de secreciones infecciosas con lesiones cutáneas
o superficies mucosas, ya que el VHB permanece viable fuera del cuerpo durante un periodo de tiempo
indefinido.[44] También debe solicitarse el cribado a todos los pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal antes de que comiencen el tratamiento.[75]
Prevención secundaria
Todas las personas con virus de la hepatitis B (VHB) crónico que no sean inmunes a la hepatitis A deben
vacunarse contra la hepatitis A. Los pacientes con VHB crónico deben evitar el consumo excesivo de alcohol
(>20 g/día para las mujeres y >30 g/día para los hombres), dado que puede ser un factor de riesgo adicional
para el avance rápido a la cirrosis.[181]
Las parejas sexuales de un individuo con HBsAg positivo y todas las personas con las que tenga contacto
en el hogar deben vacunarse contra el VHB si tienen resultado negativo en la prueba para marcadores
serológicos del VHB.
Las personas HBsAg positivas deben usar protección de barrera durante las relaciones sexuales si su pareja
no está vacunada o tiene inmunidad natural, no deben compartir cepillos de dientes ni cuchillas de afeitar,
deben cubrirse los rasguños o cortes abiertos y limpiar la sangre derramada con lavandina o detergente y no
deben donar sangre, órganos ni semen.[69]
Se debe administrar IGHB en la profilaxis postexposición a las parejas sexuales casuales de pacientes con
infección por VHB, seguida de una serie de vacunas contra el VHB.
PREVENTION
Las guías de práctica clínica del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomiendan que
todos los pacientes con diabetes (tipo 1 o 2) de entre 19 y 59 años de edad se vacunen contra la hepatitis
B.[182] Dado que los datos no son tan sólidos, estas guías de práctica clínica no incluyen a pacientes de
más de 60 años de edad con diabetes. La ACIP recomienda que dichas personas se vacunen según el
criterio del médico tratante.
Casos clínicos
Casos clínicos #1
Un hombre asintomático de 40 años de edad se presenta para una consulta de rutina con un aumento
de la alanina transaminasa (ALT) (55 unidades internacionales [UI]/mL). Su madre murió de carcinoma
hepatocelular y tiene una hermana de mediana edad con ”infección por hepatitis B”. La exploración física
es normal y el paciente no tiene ningún estigma crónico de hepatopatía.
Otras presentaciones
Es importante que los médicos reconozcan que la hepatitis B tiene diferentes presentaciones clínicas.
Los pacientes pueden ser asintomáticos, tener el hígado agrandado o presentar signos de masa hepática
o estigma de insuficiencia hepática crónica. Algunos pacientes pueden presentarse por primera vez con
síntomas de hepatitis crónica. Los pacientes con síntomas clínicos (náuseas, vómitos, dolor abdominal,
ictericia, mialgias) pueden tener una presentación aguda de una enfermedad crónica.
Individuos en riesgo
DIAGNOSIS
Los lactantes nacidos de madres infectadas por el virus de la hepatitis B (VHB) tienen riesgo de
transmisión permucosa del VHB por sangre o fluidos infectados durante el parto. El contacto sexual con
parejas infectadas es una forma importante de transmisión. El VHB está presente en grandes cantidades
(entre 10^8 y 10^10 copias/mL) en el suero de los individuos infectados y también se puede detectar
en el semen, la saliva y los leucocitos. La inyección de drogas mediante agujas compartidas puede
conducir a la transmisión percutánea de la infección. A nivel mundial, 2 mil millones de personas se han
infectado con el VHB, de las cuales 400 millones tienen VHB crónico y casi la mitad están en las zonas
altamente endémicas del sudeste de Asia (excepto Japón), China y África. Los hombres tienen un riesgo
de infección por VHB 1.6 veces mayor que las mujeres. Los pacientes con antecedentes familiares de
VHB y/o hepatopatía crónica o carcinoma hepatocelular también tienen un mayor riesgo de infección.
Se cree que un modo de transmisión también es el contacto continuo estrecho, personal, no aparente
o inadvertido de secreciones infecciosas con lesiones cutáneas o superficies mucosas, ya que el VHB
permanece viable fuera del cuerpo durante un periodo indefinido.
Síntomas
Los síntomas clave asociados con la infección aguda por virus de la hepatitis B (VHB), sobre todo en
adultos, son los de un síndrome similar a la enfermedad del suero: fiebre, escalofríos, malestar general,
Análisis clínicos
Inicialmente se solicita hemograma completo (HC), perfil metabólico básico y perfil hepático (aspartato
transaminasa [AST], alanina aminotransferasa [ALT], bilirrubina, fosfatasa alcalina y albúmina). Se
obtienen luego perfiles serológicos completos para el virus de la hepatitis B (VHB) (HBsAg, HBsAb,
HBcAb [IgM e IgG], HBeAg, HBeAb, y ADN del VHB).
Los perfiles serológicos son útiles para diferenciar entre una infección aguda por VHB y una crónica.[47]
[CDC: typical interpretation of serologic test results for hepatitis B virus infection.] Por ejemplo, los
pacientes HBsAg positivos y HBcIgM positivos en presencia del ADN del VHB se diagnostican como
con infección aguda por VHB. Sin embargo, algunos pacientes pueden tener una reactivación aguda
del estado de portador asintomático o un brote de VHB crónico, y mostrar estado positivo para HBcIgM.
Esto es particularmente probable en pacientes con antecedentes conocidos de ser HBsAg positivos y en
personas que reciben quimioterapia u otros fármacos inmunosupresores.[54] [55] Se recomienda obtener
el HBsAg y los anticuerpos totales contra la HBc en esta población y vacunar a quienes tienen estado
seronegativo para VHB antes de iniciar quimioterapia o terapia inmunosupresora.[9] Se debe tener en
cuenta que los pacientes inmunosuprimidos pueden requerir un aumento de la dosis a fin de lograr la
inmunidad para la hepatitis B.[9] Los pacientes con infección crónica por VHB generalmente son HBsAg
DIAGNOSIS
positivos durante >6 meses, HBcIgG positivos, y HBeAg positivos o HBeAg negativos, pero con ADN del
VHB detectable.
Posteriormente se solicita amoníaco sérico, perfil de coagulación (TP/INR) y alfafetoproteína (AFP) a fin
de evaluar el daño hepático. La AFP, junto con el ultrasonido, también puede detectar un CHC.
El genotipo del VHB podría estar involucrado en la progresión de la hepatopatía relacionada con el
VHB y en la respuesta al tratamiento, por lo que la determinación del genotipo puede tener un valor
pronóstico, pero es necesario revalidarlo con una mayor investigación.[3]
Biopsia hepática
Antes de iniciar el tratamiento, los pacientes con virus de la hepatitis B (VHB) crónico podrían necesitar
una biopsia hepática a fin de determinar el grado y la etapa de la hepatopatía. Sin embargo, la biopsia
hepática puede no ser necesaria en todos los pacientes infectados por el VHB y puede no estar indicada
si hay evidencia clínica, de laboratorio o endoscópica de cirrosis y si la biopsia no afecta la decisión del
manejo.[9] En general, la biopsia hepática está indicada si es probable que influya sobre las decisiones
de tratamiento posteriores. No obstante, también se indica la biopsia hepática si existe un aumento
desproporcionado de alanina aminotransferasa (ALT) en comparación con los niveles esperados en un
paciente con VHB crónico y para descartar otras posibles patologías hepáticas coexistentes, como la
hepatopatía no alcohólica. Además, si hay discordancia entre los niveles de ALT y ADN del VHB, se
indica una biopsia hepática para identificar una necroinflamación moderada a grave y/o fibrosis.
El tamaño de la biopsia hepática es de primordial importancia, ya que las biopsias de tamaño pequeño
posiblemente no sean adecuadas para evaluar la etapa de fibrosis y hepatopatía.[9] [57] Aunque existen
riesgos con una biopsia hepática percutánea, el riesgo informado de complicaciones es bajo, con una
complicación por cada 4,000 a 10,000 procedimientos.[9] Para los individuos reacios a someterse a
los riesgos de un procedimiento invasivo, las otras opciones para evaluar una lesión hepática incluyen
elastografía transitoria y marcadores séricos.[9] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63] [64] [65] En Europa, se
utiliza con frecuencia la elastografía transitoria para identificar la cirrosis; sin embargo, se ha limitado
su uso debido a los resultados de falsos positivos causados por inflamación hepática importante y por
la falta de un estándar uniforme para calcular la rigidez hepática.[9] [66] [67] Se requiere una mayor
investigación para validar las pruebas no invasivas de evaluación de fibrosis hepática.
• Infección aguda: HBsAg positivo a <6 meses; HBeAg positivo y ADN del virus de la hepatitis B
(VHB) sérico muy elevado; HBcAb-IgM positivo.
• Infección crónica: HBsAg positivo a >6 meses; enfermedad necroinflamatoria crónica del hígado
debido a infección persistente. Se subdivide en 2 grupos: VHB crónico HBeAg positivo y VHB
crónico HBeAg negativo. ADN del VHB sérico >20,000 UI/mL (>100,000 copias/mL); en el VHB
crónico HBeAg negativo se observan a menudo valores más bajos, de entre 2000 y 20,000 UI/mL
(entre 10,000 y 100,000 copias/mL). Aumento persistente o intermitente en los niveles de AST/ALT.
• Portador HBsAg inactivo: HBsAg positivo a >6 meses; infección persistente del hígado por VHB
sin enfermedad necroinflamatoria significativa en curso. HBeAg negativo, HBeAb positivo. ADN del
virus de la hepatitis B (VHB) sérico <2000 UI/mL. Niveles de ALT/AST persistentemente normales.
La biopsia hepática confirma la ausencia de hepatitis significativa.
• Infección resuelta: ocurre luego de una infección previa sin otras evidencias virológicas,
bioquímicas o histológicas de infección o enfermedad por virus activo. Antecedentes conocidos
previos de hepatitis B aguda o crónica o presencia de HBcAb con o sin HBsAb. HBsAg negativo.
Niveles no detectables (o niveles muy bajos por reacción en cadena de la polimerasa [PCR]
sensible) de ADN del VHB sérico. Niveles de ALT normales.
Factores de riesgo
Fuertes
exposición perinatal en lactante nacido de madre infectada por el virus de la
hepatitis B (VHB)
• Los lactantes nacidos de madres infectadas por el VHB tienen riesgo de transmisión permucosa del
VHB a partir de la sangre o los fluidos infectados durante el parto.[36] La transmisión transplacentaria
en el útero y durante el periodo de lactancia materna son causas menos probables de transmisión del
VHB. El 90% de los lactantes infectados sin profilaxis postexposición desarrolla VHB crónico.
DIAGNOSIS
• El contacto sexual con parejas infectadas es una forma importante de transmisión. En un estudio,
el 13% de los pacientes con infección aguda por virus de la hepatitis B (VHB) fueron hombres que
tuvieron relaciones sexuales con hombres.[37] El VHB está presente en grandes cantidades (entre
10^8 y 10^10 copias/mL) en el suero de los individuos infectados y también se puede detectar en el
semen, la saliva y los leucocitos.[14]
personas con las que tengan contacto en el hogar con el virus de la hepatitis
B (VHB)
• Hacia fines de la década de 1990, en EE. UU. las personas que tenían contacto en el hogar con un
individuo infectado correspondían a aproximadamente el 4% de los casos de infección aguda por
VHB por año.[37] Se cree que el modo de transmisión es el contacto continuo estrecho, personal,
no aparente o inadvertido de secreciones infecciosas con lesiones cutáneas o superficies mucosas,
ya que el VHB permanece viable fuera del cuerpo durante un periodo de tiempo indefinido.[44] Los
niños con infección crónica pueden contaminar de forma inadvertida las superficies del ambiente con
heridas de corte o úlceras abiertas. Se cree que este modo de transmisión representa la mayor parte
de la transmisión horizontal del VHB en niños en zonas hiperendémicas.[45]
Débiles
sexo masculino
• Los hombres tienen un riesgo de infección por VHB 1.6 veces mayor en comparación con las
mujeres.[12]
profesionales de salud
• Históricamente, la tasa de infección por el virus de la hepatitis B (VHB) en trabajadores públicos y
profesionales de salud expuestos a sangre y fluidos corporales ha sido mayor que la de la población
general, debido a la transmisión percutánea o permucosa del VHB. Actualmente, la incidencia
de infección por VHB en profesionales de salud inmunizados es más baja que la de la población
general.[41] También se ha informado la transmisión del VHB de cirujanos infectados a pacientes.[42]
[43]
hemodiálisis
• Se ha detectado al virus de la hepatitis B (VHB) en superficies ambientales y en pérdidas de sangre
durante sesiones de diálisis.[46] Sin embargo, actualmente se informan pocos casos de infección
aguda por VHB en pacientes sometidos a hemodiálisis.[12]
Factores de riesgo
Factores clave de diagnóstico
presencia de factores de riesgo (común)
• Los factores de riesgo clave incluyen exposición perinatal, múltiples parejas sexuales, hombres que
tienen relaciones sexuales con hombres, personas que se inyectan drogas ilícitas, antecedentes
familiares del virus de la hepatitis B (VHB) o de carcinoma hepatocelular, personas que tienen
contacto en el hogar con un individuo infectado y la ascendencia asiática, africana o de Europa del
este.
DIAGNOSIS
hepatitis B (VHB) y es más probable que los pacientes >30 años de edad sean sintomáticos.[34]
También está presente en la infección crónica por VHB con cirrosis o insuficiencia hepática.
• Es más común en pacientes con cirrosis crónica relacionada con el virus de la hepatitis B (VHB) que
incluye cirrosis descompensada.
Pruebas diagnósticas
Primeras pruebas que solicitar
Prueba Resultado
perfil hepático niveles elevados de
transaminasas (ALT/
• Mide la gravedad de la hepatopatía. Niveles elevados debido a
AST), fosfatasa alcalina y
virus de la hepatitis B (VHB) crónico y/o cirrosis, que incluye cirrosis
bilirrubina
descompensada relacionada con el VHB.
• Los límites superiores de normalidad (LSN) se deben reducir
a 30 unidades internacionales (UI)/mL en hombres y 19 UI/
mL en mujeres.[68] En los pacientes HBeAg positivos con ALT
persistentemente normal se deben monitorizar los niveles de ALT
cada 3 a 6 meses y con mayor frecuencia cuando aumentan los
niveles de ALT. Los pacientes HBeAg negativos que tienen ALT
normal con ADN del VHB <2000 UI/mL deben someterse a un
análisis de ALT cada 3 meses durante el primer año, a fin de verificar
el estado de portador inactivo, y luego cada 6 a 12 meses. Se debe
considerar una biopsia hepática y tratamiento en los pacientes con
niveles normales persistentes limítrofes o ligeramente elevados de
ALT, en especial si tienen >40 años de edad.[3]
hemograma completo (HC) anemia microcítica y/o
trombocitopenia
• Los pacientes con bajo volumen corpuscular medio y baja
hemoglobina pueden presentar sangrado de várices asociado con
cirrosis relacionada con el virus de la hepatitis B (VHB). Un recuento
plaquetario bajo es indicio de hipertensión portal causada por cirrosis
relacionada con el VHB.
perfil metabólico básico (PMB) hiponatremia, urea
elevada
• Los pacientes pueden tener hiponatremia debido a sobrecarga de
volumen o a uso de diuréticos en pacientes que tienen cirrosis con
ascitis relacionada con el virus de la hepatitis B (VHB). La urea
puede estar elevada debido a la azotemia prerrenal, la insuficiencia
DIAGNOSIS
renal aguda, la insuficiencia renal crónica o el síndrome hepatorrenal
en cirrosis del hígado.
perfil de coagulación (TP/INR) normal o elevado
• Una prueba inicial para medir el nivel de TP/INR. Es útil para
determinar la capacidad funcional sintética del hígado. Un TP/
INR elevado indica que el paciente podría tener cirrosis hepática o
insuficiencia hepática relacionada con la infección por el virus de la
hepatitis B (VHB).
HBsAg sérico positivo
• Aparece entre 2 y 10 semanas después de la exposición al virus de
la hepatitis B (VHB). En la infección aguda por VHB de resolución
espontánea, el HBsAg generalmente deja de ser detectable luego de
entre 4 y 6 meses de la infección. La persistencia del HBsAg durante
>6 meses implica infección crónica por VHB.[34]
HBsAb sérico positivo
• Aparece varias semanas después de que haya desaparecido el
HBsAg y, en la mayoría de los pacientes, otorga inmunidad de por
vida y sugiere infección resuelta. También se detecta en las personas
inmunizadas con la vacuna contra el virus de la hepatitis B (VHB).
Prueba Resultado
HBcAb sérico (IgM) positivo
• Aparece semanas después de la infección aguda y permanece
detectable durante entre 4 y 8 meses. Durante el periodo ventana
(desde varias semanas hasta meses) después de la desaparición
del HBsAg y antes de la aparición del HBsAb, la detección de IgM
HBcAb puede ser la única manera de realizar el diagnóstico de
infección aguda por virus de la hepatitis B (VHB). Algunos pacientes
con VHB crónico o algunos portadores inactivos del VHB pueden
llegar a ser positivos para el anticuerpo IgM durante brotes agudos o
reactivación aguda, lo que hace que un IgM HBcAb positivo no sea
un marcador completamente confiable para la infección aguda.[12]
HBcAb (IgM + IgG) sérico positivo
• Detectable en casi todos los pacientes que se han expuesto
al virus de la hepatitis B (VHB) (infección aguda o crónica por
VHB). No otorga inmunidad protectora. Puede ser positivo en
los siguientes contextos: 1) infección aguda: durante el periodo
ventana (mayormente IgM HBcAb), y 2) infección crónica (IgG
HBcAb), cuando el HBsAg ha disminuido a niveles no detectables.
Es común en zonas con alta prevalencia de infección por VHB y en
pacientes coinfectados con VIH o hepatitis C. Es la mejor prueba
para el cribado de personas que tengan contacto en el hogar con
individuos infectados por el VHB a fin de determinar la necesidad de
vacunación.[69]
HBeAg sérico positivo
• Es una proteína viral soluble que se encuentra en el suero durante
la primera etapa de la infección aguda por el virus de la hepatitis
B (VHB) y generalmente desaparece cuando alcanza los máximos
niveles séricos de ALT o poco tiempo después. Su presencia
≥3 meses después del inicio de la enfermedad indica una alta
probabilidad de desarrollo de infección crónica por VHB. El HBeAg
que se encuentra en el suero de los portadores del HBsAg indica
una mayor infectividad, con un alto nivel de replicación viral. La gran
DIAGNOSIS
mayoría de los pacientes con infección crónica por VHB con HBeAg
positivo tienen hepatopatía activa; las excepciones incluyen niños
y adultos jóvenes con infección adquirida perinatalmente, con ALT
normal. La seroconversión espontánea de HBeAg positivo a HBeAg
negativo con HBeAb positivo generalmente se asocia con una
reducción del ADN del VHB (≥3 log). Algunos pacientes (mayormente
individuos de edad avanzada) pueden tener hepatopatía activa
con ADN del VHB elevado o detectable sin la presencia de HBeAg
en suero, lo cual resulta en una infección crónica por VHB que es
HBeAg negativa. En los pacientes HBeAg positivos, el estado del
HBeAg debe controlarse cada 6 a 12 meses durante el tratamiento
para la infección crónica por VHB, en especial si los niveles de
ADN del VHB no son detectables en suero, para monitorizar la
seroconversión.[3]
Prueba Resultado
ADN del virus de la hepatitis B (VHB) no detectable o elevado
• Puede medirse con ensayos cualitativos o cuantitativos. Los niveles
de ADN del VHB generalmente se miden por prueba de amplificación
de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La tecnología más
reciente de PCR ha permitido mejorar la sensibilidad, con una
detección de entre 5 y 10 UI/mL y un rango dinámico más amplio, de
hasta entre 8 y 9 log10 UI/mL. La Organización Mundial de la Salud
ha definido un estándar internacional universal para la medición
de ADN del VHB como unidades internacionales por mililitro (1 UI/
mL equivale aproximadamente a 5.6 copias/mL). El nivel de ADN
del VHB se utiliza comúnmente para evaluar la aptitud del paciente
para recibir tratamiento antiviral y para monitorizar la respuesta al
tratamiento.[9] [70] La conferencia de los National Institutes of Health
de 2000 determinó un valor arbitrario >20,000 UI/mL (>100,000
copias/mL) como criterio diagnóstico para la infección crónica
por VHB.[71] Sin embargo, los niveles de ADN del VHB pueden
variar ampliamente en pacientes con infección crónica por VHB (no
detectable en >2,000,000 UI/mL). Por lo tanto, para el pronóstico y la
determinación de la necesidad de un tratamiento, la monitorización
en serie es más importante que un valor único.
Prueba Resultado
HBeAb sérico positivo
• La seroconversión de HBeAg positivo a HBeAb positivo es un
indicador útil para el aclaramiento del virus y sugiere un aclaramiento
del virus de la hepatitis B (VHB) relacionado con el tratamiento. Los
pacientes con seroconversión sostenida generalmente tienen una
mejoría de la histología hepática. Sin embargo, algunos pacientes
se vuelven HBeAb positivos de forma espontánea sin aclaramiento
completo del virus, debido a mutaciones precore o promotoras del
DIAGNOSIS
core (VHB crónico HBeAg negativo) o al desarrollo de un estado de
portador crónico asintomático.
genotipo del virus de la hepatitis B (VHB) positivo
• Se han descrito ocho genotipos del VHB: de A a H.
ultrasonido de hígado márgenes escasamente
definidos y ecos internos
• Se utiliza para el cribado del carcinoma hepatocelular (CHC), junto
irregulares granulares
con la alfafetoproteína (AFP). La sensibilidad del ultrasonido para la
detección del CHC es del 60% (IC del 95%, entre el 44% y el 76%) y
la especificidad es del 97% (IC del 95%, entre el 95% y el 98%).[72]
amoníaco sérico normal o elevado
• Generalmente es elevado en la encefalopatía hepática causada
por cirrosis o la insuficiencia hepática fulminante relacionada con la
infección aguda por el virus de la hepatitis B (VHB) agudo.
Prueba Resultado
biopsia hepática los pacientes pueden
tener: a) biopsia
• Se utiliza para evaluar el grado de hepatopatía y/o fibrosis y para
hepática normal sin
descartar otras causas de daño hepático. La biopsia hepática está
necroinflamación
claramente indicada si es probable que influya sobre las decisiones
de tratamiento. Sin embargo, puede no ser necesaria en cada y/o fibrosis, b)
necroinflamación
paciente con infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB),
leve a moderada
como casos con evidencia clínica, de laboratorio o endoscópica de
con/sin fibrosis, c)
cirrosis, en quienes no se vea afectada la decisión del manejo.[9]
necroinflamación
• La biopsia hepática es sumamente útil en pacientes que no reúnen
moderada a grave con
los criterios actuales de la American Association for the Study of
fibrosis avanzada o
Liver Diseases (AASLD) para iniciar el tratamiento para la infección
cirrosis
crónica por VHB.[3] La biopsia no debe considerarse en pacientes
con valores altos de ALT cercanos al límite superior de normalidad y
>40 años de edad ni en pacientes con necroinflamación moderada y/
o características de hepatopatía avanzada en la biopsia.
alfafetoproteína (AFP) normal o elevada
• Se utiliza para el CHC junto con un ultrasonido cada 6 a 12 meses
en portadores del virus de la hepatitis B (VHB) de alto riesgo. El
nivel de la AFP es elevado en el 75% de los pacientes con CHC,
pero también puede ser normal. La sensibilidad oscila entre el 41%
y el 65% y la especificidad entre el 80% y el 94%.[73] El nivel de
AFP >400 nanogramos/mL tiene una especificidad del 95% para el
CHC.[74] La sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica de la
AFP es menor que la del ultrasonido, pero la AFP se puede utilizar
sola cuando no está disponible el ultrasonido.[3]
Pruebas emergentes
Prueba Resultado
elastografía transitoria aumento de la rigidez
hepática
• Opción no invasiva para evaluar la lesión hepática con la medición
DIAGNOSIS
Diagnóstico diferencial
Infección crónica por VHC • Es posible que no existan • Los pacientes pueden
diferencias en los signos y presentar resultados
síntomas. normales o elevados en las
pruebas de función hepática
(PFH), con anticuerpo contra
el VHC y PCR para el ARN
del VHC en suero positivos.
DIAGNOSIS
Hepatitis por • Pueden existir antecedentes • El anticuerpo IgM contra
citomegalovirus (CMV) de inmunocompromiso, el CMV y la PCR para el
incluido el trasplante de ADN del CMV en suero son
órganos. positivos.
DIAGNOSIS
Hemocromatosis • Es posible que no existan • Saturación de hierro alta
diferencias en los signos y (saturación de transferrina
síntomas. >45%) y mutaciones del
gen de hemocromatosis. La
biopsia hepática muestra
depósito de hierro en los
hepatocitos.
Criterios de diagnóstico
Etapas clínicas de la infección[3] [15]
El tipo de infección se puede dividir en 9 etapas:
• 1. Infección aguda: HBsAg positivo a <6 meses; HBeAg positivo y ADN del virus de la hepatitis B
(VHB) sérico muy elevado; HBcAb-IgM positivo.
• 2. Infección crónica: HBsAg positivo a >6 meses; enfermedad necroinflamatoria crónica del hígado
debido a infección persistente. Se subdivide en 2 grupos: VHB crónico HBeAg positivo y VHB crónico
HBeAg negativo. ADN del VHB sérico >20,000 unidades internacionales (UI)/mL (>100,000 copias/
Los pacientes que desarrollan hepatitis fulminante o insuficiencia hepática por infección aguda por virus
de la hepatitis B (VHB) reciben tratamiento con análogos nucleosídicos o nucleotídicos[9] [77] y también
se deben evaluar simultáneamente para un trasplante de hígado dado el riesgo alto de mortalidad
asociado con insuficiencia hepática sin un trasplante hepático.[78]
Además, se indica tratamiento si existe un riesgo alto de morbilidad y de mortalidad en relación con el
hígado en el futuro próximo (5-10 años) o en el futuro previsible (10-20 años) y si existe una probabilidad
alta de lograr una supresión viral sostenida durante y después del tratamiento.[3] Sin embargo, si el
riesgo de morbilidad y mortalidad en relación con el hígado es bajo en los 20 años próximos y si la
probabilidad de lograr respuesta viral sostenida es baja, no se indica tratamiento.[3]
El objetivo final del tratamiento es la mejora de la disfunción hepática y el desarrollo del estado libre de
enfermedad, marcado por la seroconversión de HBsAg positivo a HBsAg negativo y la producción de
anticuerpos para la hepatitis B (HB). En ocasiones, el tratamiento puede conducir a la pérdida de HBeAg
y a la seroconversión de HBeAg a HBeAb en pacientes HBeAg positivos con VHB crónico. Sin embargo,
la erradicación total del VHB es rara con los tratamientos disponibles actualmente, de modo que la meta
principal del tratamiento en la mayoría de los pacientes con infección crónica por VHB consiste en la
supresión duradera y sostenida de ADN del VHB sérico a niveles no detectables.
El grado de supresión del ADN del VHB está inversamente relacionado con la aparición de la resistencia
relacionada con fármacos. Por lo tanto, una mayor supresión de ADN del VHB sérico es mejor para
TREATMENT
resultados a largo plazo sin producir resistencia al virus. La supresión prolongada también reduce la tasa
de cirrosis, de insuficiencia hepática y de carcinoma hepatocelular (CHC) en pacientes con VHB crónico.
En un estudio, los pacientes que recibieron un tratamiento con análogos nucleosídicos o nucleotídicos
durante más de 24 meses tuvieron una incidencia de CHC significativamente más baja que los pacientes
Existen 7 fármacos actualmente aprobados para el tratamiento del VHB crónico: interferón alfa-2b
estándar, peginterferón alfa-2a y análogos nucleosídicos o nucleotídicos. Los análogos nucleosídicos son
lamivudina, telbivudina y entecavir. Los análogos nucleotídicos son adefovir y tenofovir. Las opciones de
elección de fármacos de primera línea son entecavir, peginterferón alfa-2a y tenofovir.[80] Se sabe que
tanto el entecavir como el tenofovir son fármacos antivirales altamente potentes,4[A]Evidence aunque no
existen ensayos que comparen directamente los 2 fármacos. Sin embargo, las guías de práctica clínica
para el tratamiento del VHB crónico han estado en constante evolución, en especial con la llegada de
nuevos fármacos antivirales altamente potentes con un menor riesgo de resistencia.
Mientras que los interferones generalmente se administran durante un plazo predeterminado, los
análogos nucleosídicos o nucleotídicos se administran hasta lograr objetivos específicos, lo cual podría
equivaler a un tratamiento a largo plazo. En los pacientes HBeAg positivos, la supresión viral se puede
mantener con tratamientos actualmente aprobados en entre el 50% y el 90% de los pacientes si se
suspende el tratamiento después de la seroconversión del HBeAg.[82] Sin embargo, en los pacientes
HBeAg negativos ocurre con frecuencia la recidiva, incluso cuando el ADN del VHB se suprime a niveles
no detectables durante más de 1 año, lo cual hace poco claros los objetivos para el tratamiento y podría
ser necesario un tratamiento de por vida.
El efecto del tratamiento en la prevención de la cirrosis y el CHC es tema de controversia, si bien existe
evidencia de la eficacia tanto del interferón como de los análogos nucleosídicos o nucleotídicos en
ciertos grupos de pacientes.5[A]Evidence
El objetivo principal del tratamiento es la seroconversión de HBeAg positivo a HBeAg negativo, con
producción de HBeAb. Sin embargo, algunos pacientes con seroconversión de HBeAg a HBeAb pueden
TREATMENT
aún presentar bajo ADN del VHB o fluctuación de ADN del VHB durante un largo periodo. A dichos
pacientes se los monitoriza cuidadosamente para detectar posibles brotes del VHB y reversión a HBeAg
positivo. En este contexto, estos pacientes podrían necesitar retratamiento. Los interferones pueden
ser la mejor opción para pacientes con HBeAg positivo, hepatopatía bien compensada, en especial con
genotipo A del VHB, y pacientes con ALT elevada y bajo ADN del VHB sérico.[8] [86] [87] [88] Asimismo,
Las ventajas del tratamiento de interferón/peginterferón alfa incluyen curso de tratamiento corto,
respuesta duradera y una falta de resistencia a fármacos, pero tiene efectos secundarios desagradables
y requiere administración parenteral con monitorización frecuente. Los factores que predicen la respuesta
al interferón incluyen:[96]
En pacientes con cirrosis compensada clínicamente, el tratamiento se inicia si el ADN del VHB es
>2000 UI/mL y/o los niveles de ALT son mayores que el doble del límite superior de normalidad (LSN).
Si el ADN del VHB es <2000 UI/mL, los pacientes deben recibir tratamiento si los niveles de ALT son
elevados, pero si el ADN del VHB no es detectable, es adecuada la observación solamente. Los estudios
de investigación revelaron que la supresión del ADN viral del VHB puede detener el avance natural de la
hepatopatía en cirrosis descompensada[9] [110] [112] y algunas circunstancias revelaron mejorías en la
histología hepática.[9] [113]
En pacientes con cirrosis descompensada con VHB crónico es necesaria la derivación a un centro de
trasplante hepático y se puede considerar el tratamiento en quienes tienen niveles detectables de ADN
del VHB. El peginterferón está contraindicado en la cirrosis descompensada.[9] Para el tratamiento se
recomienda una dosis aumentada de entecavir.[9] El tenofovir es una opción de tratamiento alternativa
en pacientes con cirrosis descompensada.[9] Datos recientes revelan que ambos medicamentos son
seguros y eficaces,[9] [114] [115] [116] aunque ha ocurrido acidosis láctica con análogos nucleosídicos a
largo plazo, como el entecavir.[9] [117]
ADN del VHB en suero.[3] La decisión sobre el tratamiento para el VHB es difícil en el contexto de la
coinfección por VHB y VIH. Se deben monitorizar cuidadosamente a los pacientes coinfectados con
respecto a la actividad del VHB si la enfermedad del VIH permanece sin tratar. Sin embargo, si se trata la
Cuando el paciente no requiere tratamiento para la infección por VIH, el tratamiento de elección es
peginterferón alfa-2a o una combinación de tenofovir y emtricitabina. Las opciones alternativas son una
combinación de lamivudina y adefovir o entecavir y tenofovir. Si el paciente recibe terapia antirretroviral
para infección por VIH, las opciones de fármacos para el tratamiento del VHB incluyen una combinación
de tenofovir con emtricitabina con lamivudina, lamivudina y adefovir, o entecavir y tenofovir.
Las guías de práctica clínica de la European AIDS Clinical Society recomiendan cribado para infecciones
de hepatitis A, B, y C en pacientes infectados por el VIH. Los pacientes con VIH que sean negativos para
la hepatitis A o B se deben vacunar. En el contexto de VHB crónico con coinfección por VIH, es preciso
tomar una decisión con respecto a la necesidad de terapia antirretroviral de gran actividad (HAART) o no.
En caso de infección por VIH estable, no se requiere HAART. Sin embargo, existen varias opciones de
tratamiento, incluido el tratamiento con interferón, el inicio temprano de HAART o el tratamiento selectivo
con nucleosídicos anti-VHB no VIH activo, con el objetivo de lograr niveles no detectables de ADN del
VHB.[122]
en todos los individuos que se sometan a trasplante de médula ósea o trasplante de células madre;
sin embargo, aún no existen datos sobre el periodo ideal para dicho tratamiento.[9] [128] [129] Se
deben realizar pruebas de HBsAg, HBcAb y HBsAb a todos los pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal a fin de evaluar el estado de infección y de vacunación. Todos los pacientes seronegativos
deben vacunarse contra el VHB.[75] Las guías de práctica clínica de la EASL recomiendan un fármaco
Se ha observado la reactivación del VHB con aumento de ADN del VHB en entre el 20% y el 50% de los
portadores de hepatitis B que reciben quimioterapia citotóxica.[3] Se han observado reactivaciones del
VHB en pacientes HBsAg positivos que reciben quimioembolización intraarterial para el tratamiento del
carcinoma hepatocelular (CHC), corticosteroides como parte de regímenes quimioterapéuticos y terapias
inmunosupresoras, como rituximab, infliximab y otros factores de necrosis tumoral.[55] [130] [131] Si bien
la mayoría de los brotes de VHB son asintomáticos, los pacientes que desarrollan ictericia durante la
quimioterapia pueden morir por insuficiencia hepática y sepsis.[54] [130] [131]
El riesgo de reactivación del virus VHB es mayor en los pacientes HBsAg positivos y, por lo tanto,
dichos pacientes deben iniciar un tratamiento antiviral 1 semana antes de recibir un modificador de la
respuesta biológica.[132] Los pacientes HBsAg negativos deben realizarse pruebas adicionales para
evaluar los anticuerpos para la HBc y el ADN viral del VHB.[9] En los individuos con HBsAg negativo,
anticuerpo para la HBc positivo y ADN viral detectable, el manejo clínico debe ser similar al utilizado
para individuos con HBsAg negativo.[9] Se deben realizar análisis de sangre en serie (ALT y ADN
del VHB) e iniciar tratamiento con nucleosídicos o nucleotídicos en personas con HbsAg negativo,
anticuerpos HBc positivo y ADN viral no detectable que reciben terapia inmunosupresora, cuando el
ADN viral es detectable antes de la elevación de las enzimas hepáticas.[9] Se determinó que el periodo
desde la última dosis de rituximab hasta la reactivación es de 3 meses, aunque el 29% ocurrió más
de 6 meses después de la última dosis de rituximab.[133] Dado que el interferón podría empeorar una
enfermedad del intestino irritable subyacente, se prefieren los análogos nucleosídicos o nucleotídicos
para la profilaxis del VHB.[134] Asimismo, las guías de práctica clínica de la AASLD,[3] la EASL,[9]
y la ECCO[75] recomiendan iniciar la profilaxis con fármacos como tenofovir o entecavir en lugar de
lamivudina, principalmente debido a inquietudes sobre la resistencia del VHB asociada con la lamivudina.
Puede considerarse la lamivudina o la telbivudina si la duración estimada del tratamiento es corta (<12
meses) y el ADN del VHB en suero inicial no es detectable.[3]
En el contexto de un trasplante renal, los portadores del HBsAg presentan un aumento de ADN del
VHB y requieren tratamiento con lamivudina.[135] Si bien los ensayos clínicos que utilizan adefovir y
entecavir carecen de pacientes con trasplantes renales, dichos fármacos pueden utilizarse como terapia
alternativa si se requiere tratamiento durante >12 meses, cuando existe un mayor riesgo de resistencia a
la lamivudina. En general, se recomienda entecavir y lamivudina debido a una acción de inicio rápido y a
una falta de nefrotoxicidad; el entecavir es la opción de elección. Se deben evitar los interferones debido
a su posible efecto de supresión de la médula ósea y al riesgo de brote de hepatitis B.
Se recomienda un tratamiento a largo plazo con un nucleosídico o nucleotídico potente para reducir el
ADN del VHB antes del trasplante hepático en individuos HBsAg positivos con fibrosis avanzada o cáncer
hepatocelular.[9] [137] [138] [139] [140] Además, los pacientes con VHB postrasplantados necesitan
profilaxis a largo plazo. Actualmente la atención estándar en la recurrencia del VHB después de un
trasplante hepático incluye una combinación de inmunoglobulina antihepatitis B (IGHB) y un análogo
nucleosídico o nucleotídico (principalmente lamivudina).[136] 11[A]Evidence Generalmente no se
recomienda la monoprofilaxis con lamivudina debido a la alta incidencia de resistencia y reinfección por
VHB.[145] Sin embargo, una revisión sistemática de la literatura de 46 estudios y más de 2100 pacientes
sugiere que la combinación de IGHB con adefovir condujo a una reducción de las tasas de recurrencia
del VHB en comparación con la profilaxis IGHB-lamivudina.[136]
La terapia combinada de lamivudina con adefovir ha mejorado de forma significativa la tasa de rechazo
de injerto a menos del 10%.[9] [138] [139] [140] Actualmente se llevan a cabo estudios con otros
análogos nucleosídicos o nucleotídicos como tenofovir con emtricitabina, o entecavir en monoterapia,
con respecto a una menor duración de la terapia y dosis más baja de inmunoglobulina antihepatitis
B, en el contexto del trasplante hepático.[9] [138] [139] [140] En un estudio pequeño que examinó la
profilaxis de rescate con tenofovir en pacientes postrasplantados con VHB resistente a la lamivudina,
el tenofovir disminuyó de forma marcada y segura la replicación viral del VHB cuando se agregó a
la lamivudina.[146] Otro estudio demostró que el entecavir se puede utilizar como alternativa a la
lamivudina en pacientes postrasplantados con VHB resistente a la lamivudina.[147] Sin embargo, se
necesita una dosis más alta de entecavir en pacientes con VHB resistente a la lamivudina y el riesgo de
resistencia al entecavir es más alto (6% a 1 año) en aquellos con resistencia preexistente a la lamivudina.
Los receptores de trasplante hepático con VHB resistente a la lamivudina deben recibir profilaxis con
IGHB más adefovir, entecavir o tenofovir.[145] En los receptores de trasplante con VHB resistente
al adefovir, se recomienda IGHB con lamivudina o entecavir. La función renal postrasplante se debe
monitorizar estrechamente con terapia dual de inhibidores de la calcineurina y análogos nucleosídicos o
nucleotídicos.[9]
privación de los beneficios iniciales y en un posible riesgo de brote agudo con o sin insuficiencia
hepática.[2] La tasa de resistencia a la telbivudina, aunque es menor que la de la lamivudina, es
aún significativamente alta y va del 2.7% en pacientes HBeAg positivos después de 1 año al 21.7%
en pacientes HBeAg negativos después de 2 años de tratamiento. Sin embargo, la lamivudina o la
Datos recientes sugieren que la emtricitabina, el tenofovir o el entecavir son opciones para reemplazar al
adefovir cuando ocurre resistencia.[9] [150] [151] Sin embargo, se debe tener en cuenta que tenofovir en
monoterapia tiene poca eficacia cuando los pacientes tienen un ADN viral de hepatitis B elevado.[9] [107]
El entecavir, debido a su alta potencia, puede reemplazar al adefovir (como entecavir en monoterapia)
en pacientes con resistencia al adefovir siempre que no haya resistencia concomitante a la lamivudina.
Asimismo, las mutaciones de resistencia al adefovir tienen resistencia cruzada con el tenofovir, lo cual
limita el uso de tenofovir en el VHB resistente al adefovir.[152] [153] En otra serie de casos se informó
que 2 pacientes con VHB resistente al adefovir respondieron al entecavir con una disminución de ADN
del VHB en suero a niveles no detectables.[154]
En pacientes con resistencia a la lamivudina, se puede utilizar una combinación de lamivudina y adefovir,
en lugar de reemplazar la lamivudina con adefovir, dado que el tratamiento combinado demostró mayor
eficacia, con una baja tasa de resistencia a la lamivudina y al adefovir.[3] 12[A]Evidence Las guías de
práctica clínica de la AASLD de 2015 recomiendan la combinación de tenofovir y lamivudina para reducir
la resistencia antiviral; sin embargo, el consenso entre expertos de las guías de práctica clínica de la
EASL de 2012 indica que cambiar el tratamiento al tenofovir tiene la misma eficacia que agregar tenofovir
a la lamivudina.[3] [9] Además, en pacientes con infección crónica por VHB resistente a la lamivudina, la
combinación de emtricitabina y tenofovir puede reemplazar a la lamivudina. También se ha probado el
peginterferón alfa-2a.13[B]Evidence
Los pacientes con VHB crónico y resistencia a la lamivudina tienen un riesgo alto de desarrollar
resistencia al entecavir,[3] que va del 7% a 1 año al 16% a los 2 años.[3] Por lo tanto, el uso de entecavir
en monoterapia se debe evitar en pacientes con resistencia a la lamivudina. Existe información escasa
sobre el manejo de los casos raros de individuos con resistencia al entecavir.[9] Sin embargo, en los
pacientes con evidencia de resistencia al entecavir, las opciones consisten en agregar tenofovir o
cambiar al tenofovir.[9] [148] Si el tenofovir no está disponible, es aceptable agregar adefovir.
Datos recientes revelan que el tenofovir es el fármaco de elección en pacientes embarazadas con virus
de la hepatitis B (VHB), dados los excelentes datos sobre seguridad y alta barrera a la resistencia.[9]
[157] No se han llevado a cabo ensayos clínicos controlados de tenofovir en la prevención de la
La lactancia materna posterior a una inmunoprofilaxis adecuada no incrementa las tasas de transmisión
en comparación con la no lactancia, según una revisión de 10 estudios.[163]
Niños
La hepatitis B crónica tiene una evolución asintomática en la mayoría de los niños. Generalmente es
aceptable un abordaje conservador para el tratamiento del virus de la hepatitis B (VHB), debido a la
escasez de datos clínicos y opciones terapéuticas. Según las conclusiones del panel experto de la
Fundación de la Hepatitis B, no hay indicación de tratamiento durante el estado de portador inactivo,
ni ningún beneficio establecido del tratamiento en niños que están en la etapa de inmunotolerancia,
debido al riesgo alto de desarrollar resistencia a fármacos.[164] Según las guías de práctica clínica
de la AASLD, los niños con niveles de ALT mayores que el doble del LSN se deben considerar para
tratamiento si los niveles de ALT permanecen elevados durante más de 6 meses.[3] En los niños que se
encuentran en la etapa inmunoactiva o de reactivación, la biopsia hepática puede ayudar a orientar las
decisiones sobre el tratamiento. Los antecedentes familiares de hepatopatía, en especial de carcinoma
hepatocelular, pueden ser motivo de tratamiento temprano en algunos casos.[164]
responsabilidad )
Agudo ( resumen )
Agudo ( resumen )
infección aguda por virus de la
hepatitis B (VHB)
1ª cuidados de soporte
1ª
1ª antiviral en monoterapia
1ª cuidados de soporte
Continuado ( resumen )
resistentes a los análogos
nucleosídicos o nucleotídicos
Continuado ( resumen )
1ª
TREATMENT
Opciones de tratamiento
Agudo
infección aguda por virus de la
hepatitis B (VHB)
48 semanas
Agudo
meses tras la seroconversión de HBeAg en
personas HBeAg positivas o hasta alcanzar
el aclaramiento de HBsAg en personas
HBeAg negativas
Opciones secundarias
Agudo
internacionales (UI)/mL (>100,000 copias/mL) y
niveles de ALT mayores que el doble del límite
superior de normalidad (LSN); o en pacientes
HBeAg negativos, con ADN del VHB >2000 UI/
mL (>10,000 copias/mL) y nivel ALT mayor que
el LSN. El objetivo principal del tratamiento es
la seroconversión de HBeAg positivo a HBeAg
negativo, con producción de HBeAb.
Opciones secundarias
O
TREATMENT
Agudo
Agudo
Opciones secundarias
Agudo
» interferón alfa 2b: consulte a un
especialista para obtener información sobre
la dosis
Agudo
quimioterapia, se recomienda continuar el
tratamiento antiviral hasta alcanzar los objetivos
principales terapéuticos para el VHB crónico.[3]
Existen datos escasos con respecto a la
opción de tratamiento óptima.[9] Se pueden
utilizar lamivudina, adefovir y telbivudina
durante periodos breves de tratamiento. Si se
indica un tratamiento a largo plazo o varios
ciclos de inmunosupresión, se recomienda
entecavir o tenofovir dada la alta potencia y
baja resistencia;[9] sin embargo, se prefiere el
entecavir debido a su alta potencia y al bajo
riesgo de resistencia en un tratamiento a largo
plazo.[3]
infección crónica por virus de la
hepatitis B (VHB): mujeres adultas
embara zadas
1ª antiviral en monoterapia
Opciones primarias
Agudo
» Las guías de práctica clínica de la European
Association of the Study of the Liver (EASL)
de 2012 recomiendan un tratamiento con
nucleosídico/nucleotídico posparto de 3 meses
de duración, cuando el único objetivo del
tratamiento es la transmisión perinatal.[9]
1ª cuidados de soporte
Opciones secundarias
Continuado
resistentes a los análogos
nucleosídicos o nucleotídicos
Opciones secundarias
Continuado
eficacia que la incorporación del tenofovir a la
lamivudina.[3] [9]
Continuado
-y-
» tenofovir: 300 mg por vía oral una vez al día
Opciones secundarias
-y-
» tenofovir: 300 mg por vía oral una vez al día
Opciones secundarias
Continuado
» emtricitabina: 200 mg por vía oral una vez
al día
-y-
» tenofovir: 300 mg por vía oral una vez al día
Opciones secundarias
Continuado
-y-
» adefovir: consulte a un especialista para
obtener información sobre la dosis
Opciones secundarias
Continuado
IGHB con lamivudina o entecavir. La función
renal postrasplante se debe monitorizar
estrechamente con terapia dual de inhibidores
de la calcineurina y análogos nucleosídicos o
nucleotídicos.[9]
TREATMENT
Emergente
Valtorcitabina
Es un análogo nucleosídico L que preferencialmente inhibe la síntesis de ADN dependiente de ácido
ribonucleico (ARN). Ha demostrado supresión potente de ADN del virus de la hepatitis B (VHB) en pacientes
HBeAg positivos. Después de 4 semanas de tratamiento, el tratamiento con valtorcitabina mostró una
reducción del 99.9% en la carga viral y tuvo un perfil de seguridad comparable al placebo en un estudio.[3]
La combinación de valtorcitabina y telbivudina se encuentra bajo investigación, en base a datos de modelos
animales sobre un posible efecto sinérgico en la supresión de la replicación del virus de la hepatitis B
(VHB).[169]
Terapia combinada
Las posibles ventajas de este método de tratamiento consisten en una supresión viral más potente/mayor
eficacia y una reducción de las tasas (o prevención) de selección de mutantes del virus de la hepatitis B
(VHB) resistentes a los antivirales, en comparación con la monoterapia. El tratamiento combinado con
análogos nucleosídicos no ha demostrado ninguna mejoría significativa respecto de la eficacia si se lo
compara con el tratamiento con fármacos individuales en pacientes con virus de la hepatitis B (VHB) crónico
que nunca habían recibido tratamiento. Algunos datos retrospectivos sugieren que una combinación de
adefovir y lamivudina en pacientes con resistencia a la lamivudina puede ayudar a reducir la incidencia de
la resistencia al adefovir y podría ser una mejor opción que la administración exclusiva de adefovir como
sustituto de la lamivudina en este grupo de pacientes.[154] De hecho, la American Association for the Study
of Liver Diseases (AASLD) recomienda el uso del tratamiento combinado con lamivudina y adefovir como
tratamiento de primera línea en pacientes con resistencia a la lamivudina y al adefovir.[3] Se están llevando
a cabo ensayos para estudiar los posibles beneficios de combinar los antivirales más potentes que se han
desarrollado más recientemente (telbivudina, tenofovir, entecavir).[169]
Genoterapias
Se han desarrollado genoterapias que utilizan moléculas ARNip (siRNA), ribozima y antisentido. Estos
abordajes están diseñados para la regulación a la baja y la inhibición de la síntesis de ácido ribonucleico
(ARN) del virus de la hepatitis B (VHB) dentro de los hepatocitos. Estos tratamientos demostraron ser
prometedores in vitro y en modelos animales, pero aún se deben evaluar en humanos.[170] Un posible
problema con estos fármacos es el modo de suministro a los hepatocitos y luego al sitio de la replicación del
virus de la hepatitis B (VHB).[169] Otras inquietudes son relativas a la seguridad: activación de respuesta
inmunológica inespecífica, problemas con tratamientos basados en los genes y posibilidad de brote de
hepatitis B con la activación inmune. Se encuentra en progreso un ensayo clínico de fase I.
TREATMENT
Recomendaciones
Seguimiento
FOLLOW UP
Pacientes HBeAg positivos que no se consideran para tratamiento
• La ALT se controla cada 3 meses durante el primer año y luego cada 6 a 12 meses si permanece
estable.[3] Sin embargo, en los pacientes HBeAg negativos con niveles de ADN del VHB >2000
UI/mL (pero <20,000 UI/mL) y niveles de ALT mayores que el LSN pero menores que el doble del
LSN, se considera una biopsia hepática y se inicia tratamiento si muestra inflamación moderada a
grave y/o fibrosis.[3]
Pacientes que reciben tratamiento con interferón o peginterferón
• Los pacientes se deben realizar un hemograma completo (HC) y controlar el perfil hepático cada
4 semanas, se deben realizar TSH y ADN del VHB cada 12 semanas y, si inicialmente son HBeAg
positivos, se deben evaluar para HBeAg/HBeAb cada 24 semanas durante el tratamiento. Una vez
suspendido el tratamiento, se deben realizar un HC, perfil hepático, hormona estimulante de la
tiroides (TSH), ADN del VHB y, si inicialmente son HBeAg positivos, se deben hacer pruebas para
HBeAg/anticuerpo HBe cada 12 semanas durante las primeras 24 semanas.
• El perfil de efectos secundarios de los interferones incluye enfermedad seudogripal, fiebre,
escalofríos, cefalea, malestar general, mialgia, fatiga, anorexia, pérdida de peso y leve pérdida de
cabello.[3] También pueden tener un efecto mielosupresor; sin embargo, la neutropenia (<1000/
mm^3) o la trombocitopenia (<50,000/mm^3) significativas son infrecuentes.[3]
• Los efectos secundarios más problemáticos del tratamiento con interferones incluyen liabilidad
emocional, como irritabilidad, ansiedad, depresión e incluso tendencia suicida.[3]
Pacientes que reciben análogos nucleosídicos o nucleotídicos:
Instrucciones al paciente
Las personas HBsAg positivas deben usar protección de barrera durante las relaciones sexuales si su
pareja no está vacunada o tiene inmunidad natural, no deben compartir cepillos de dientes ni cuchillas
de afeitar, deben cubrirse los rasguños o cortes abiertos y limpiar la sangre derramada con lavandina o
detergente y no deben donar sangre, órganos ni semen.[69]
Los pacientes deben evitar el consumo excesivo de alcohol (>20 g/día para las mujeres; >30 g/día para
los hombres).[181]
Las parejas sexuales de un individuo con HBsAg positivo y todas las personas con las que tenga
contacto en el hogar deben vacunarse contra el VHB si tienen resultado negativo en la prueba para
marcadores serológicos del VHB.
Complicaciones
Se cree que la causa de la hepatitis fulminante asociada con infección aguda de hepatitis B es un
aumento en la respuesta inmune al virus de la hepatitis B (VHB), que ocasiona una lisis inmunomediada
masiva de hepatocitos infectados.[14] Ocurre en <1% (aproximadamente entre el 0.1% y el 0.5%) de
casos de infección aguda por VHB. La coinfección con el virus de la hepatitis C o D aumenta el riesgo de
desarrollar hepatitis fulminante.[177] [178] La remisión a trasplante de hígado es esencial para evitar la
morbilidad y la mortalidad.
La cirrosis ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes con virus de la hepatitis B (VHB) crónico
y se cree que su causa es el ataque inmunitario continuo de células infectadas en el hígado, lo cual
provoca el desarrollo de fibrosis y nódulos regenerativos.[3] [15] Los factores de riesgo asociados con
la progresión a cirrosis incluyen coinfección (con hepatitis C o D y/o VIH), edad avanzada, niveles altos
de ADN del VHB y la toma de alcohol habitual.[35] El tratamiento puede iniciarse en la mayoría de los
pacientes con VHB crónico y cirrosis.
FOLLOW UP
Actualmente la incidencia de cáncer hepatocelular relacionado con el virus de la hepatitis B (VHB)
se ha incrementado y representa el 5% de los cánceres, con una mayor incidencia en pacientes con
cirrosis.[9] [173] Se debe iniciar el cribado para CHC según lo sugieren las guías de práctica clínica
recomendadas.[3] Se cree que el CHC asociado con la hepatitis B es resultado de una inflamación
crónica y regeneración celular.[14] La cirrosis parece ser el mayor factor de riesgo para desarrollar CHC,
aunque entre el 30% y el 50% de los CHC relacionados con el VHB ocurre sin cirrosis.[174] Los factores
de riesgo para el desarrollo del CHC son sexo masculino, edad avanzada, coinfección con hepatitis
C, mutación promotora de core, antecedentes familiares de CHC, presencia de HBeAg y niveles altos
de ADN del VHB.[175] [176] Existe una variación mundial en la incidencia del CHC relacionado con
el VHB, lo cual probablemente esté relacionado con otros factores ambientales de confusión, como la
aflatoxina.[9] El trasplante de hígado se puede considerar en las etapas tempranas, cuando el CHC es
pequeño y sin ninguna evidencia de metástasis.
Pronóstico
Directrices de diagnóstico
Europa
Internacional
Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic
hepatitis B infection
Publicado por: World Health Organization Publicado por última vez:
2015
GUIDELINES
Directrices de tratamiento
Europa
Europa
Adefovir dipivoxil and pegylated interferon alpha for the treatment of chronic
hepatitis B: an updated systematic review and economic evaluation
Publicado por: Health Technology Assessment Programme Publicado por última vez:
2009
GUIDELINES
Entecavir for the treatment of chronic hepatitis B
Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence Publicado por última vez:
2008
Internacional
Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic
hepatitis B infection
Publicado por: World Health Organization Publicado por última vez:
2015
Publicado por: Centers for Disease Control and Prevention Publicado por última vez:
2015
GUIDELINES
of infants, children, and adolescents
Publicado por: Centers for Disease Control and Prevention Publicado por última vez:
2005
Asia
Recursos online
1. CDC: typical interpretation of serologic test results for hepatitis B virus infection. (external link)
ONLINE RESOURCES
Niveles de evidencia
1. Incidencia de la infección por hepatitis B: existe evidencia de buena calidad que indica que las
vacunas derivadas de plasma y las vacunas recombinantes son igualmente eficaces para prevenir la
infección por hepatitis B.
Nivel de evidencia A: Revisiones sistemáticas (RSs) o ensayos clínicos aleatorizados y controlados
(ECACs) de >200 participantes.
2. Prevención de la infección por hepatitis B: existe evidencia de calidad media que indica que la
vacunación universal de lactantes (mediante el uso de vacunas recombinantes o derivadas de
plasma) reduce la hepatitis aguda en comparación con el placebo. La vacunación universal de
lactantes también reduce el riesgo de convertirse en portadores crónicos de hepatitis B.
Nivel de evidencia B: Randomized controlled trials (RCTs) of <200 participants, methodologically
flawed RCTs of >200 participants, methodologically flawed systematic reviews (SRs) or good quality
observational (cohort) studies.
3. Incidencia de la infección por hepatitis B: existe evidencia de buena calidad que indica que la
vacunación previene la infección por hepatitis B, en comparación con el placebo o ningún tratamiento,
en niños nacidos de madres con antígeno de superficie de la hepatitis B positivo.
Nivel de evidencia A: Revisiones sistemáticas (RSs) o ensayos clínicos aleatorizados y controlados
(ECACs) de >200 participantes.
4. Potencia de los agentes antivirales orales: existe evidencia de buena calidad que indica que
el entecavir y el tenofovir son fármacos antivirales orales más potentes que la lamivudina, el
peginterferón alfa-2a, el adefovir y la telbivudina, ya sea como monoterapias o como terapias
combinadas. En un estudio que analizó el primer año de tratamiento en pacientes HBeAg positivos
que nunca habían recibido tratamiento previo, el entecavir fue el más eficaz al mejorar la histología
hepática (probabilidad pronosticada del 56%), mientras que el tenofovir fue el más efectivo al inducir
niveles no detectables de ADN del virus de la hepatitis B (VHB) (88%), la normalización de niveles de
ALT (66%), la seroconversión de HBeAg (20%) y la pérdida del antígeno de superficie de la hepatitis
B (5%). El tenofovir fue también el más eficaz al inducir niveles no detectables de ADN del virus de la
hepatitis B (VHB) (94%) y mejorar la histología hepática (65%) en pacientes HBeAg negativos.[81]
Nivel de evidencia A: Revisiones sistemáticas (RSs) o ensayos clínicos aleatorizados y controlados
(ECACs) de >200 participantes.
5. Prevención de eventos hepáticos: existe evidencia de buena calidad que indica que el tratamiento
con interferón alfa reduce el riesgo de eventos hepáticos generales en un 45% y las complicaciones
cirróticas en un 54%, en comparación con ningún tratamiento o el placebo, en un periodo de entre 1
EVIDENCE SCORES
8. Potencia antiviral relativa de los análogos nucleosídicos o nucleotídicos: existe evidencia de buena
calidad que indica que el entecavir (en 1251 pacientes) produjo mejores respuestas virológicas y
bioquímicas que la lamivudina (en 1188 pacientes).[100] En pacientes con hepatitis B crónica que
nunca habían recibido análogos nucleosídicos o nucleotídicos, el tratamiento a largo plazo (de 3 años
de duración) con entecavir dio como resultado ADN del virus de la hepatitis B (VHB) no detectable en
suero (<300 copias/mL) en el 89% de los casos y una seroconversión de HBeAg en el 27%.[101]
Nivel de evidencia A: Revisiones sistemáticas (RSs) o ensayos clínicos aleatorizados y controlados
(ECACs) de >200 participantes.
EVIDENCE SCORES
10. Efecto del tratamiento del virus de la hepatitis B (VHB) y la cirrosis sobre el riesgo de desarrollar
carcinoma hepatocelular (CHC): existe evidencia de buena calidad que indica que la remisión
virológica inducida por el tratamiento reduce el riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular (CHC).
Se determinó que el riesgo en 3881 pacientes tratados con un análogo nucleosídico o nucleotídico
durante ≥24 meses fue del 2.8% durante un periodo de 46 meses en comparación con el 6.4% en
pacientes sin tratar (P = 0.003).[79] La cirrosis también aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma
hepatocelular (CHC) y los pacientes con cirrosis que nunca recibieron análogos nucleosídicos o
nucleotídicos tuvieron el 10.8% de probabilidad de desarrollar carcinoma hepatocelular (CHC), en
comparación con el 0.5% para pacientes sin cirrosis (P <0.001).
Nivel de evidencia A: Revisiones sistemáticas (RSs) o ensayos clínicos aleatorizados y controlados
(ECACs) de >200 participantes.
11. Recurrencia del virus de la hepatitis B (VHB) postrasplante: existe evidencia de buena calidad que
indica que la profilaxis combinada con inmunoglobulina antihepatitis B (IGHB) y lamivudina reduce
significativamente la recurrencia del virus de la hepatitis B (VHB) en pacientes con trasplante hepático
en comparación con la monoprofilaxis.[141] [142] [143] Dicha combinación redujo la recurrencia del
virus de la hepatitis B (VHB) en un 73%, la mutación YMDD en un 72% y la muerte asociada con
la recurrencia del virus de la hepatitis B (VHB) en un 79%, en comparación con la monoterapia de
lamivudina.[144] Una dosis alta de inmunoglobulina antihepatitis B (IGHB) profiláctica (≥10,000 UI/
día) durante la primera semana posterior al trasplante hepático se asoció con una menor recurrencia
del virus de la hepatitis B (VHB).[136]
Nivel de evidencia A: Revisiones sistemáticas (RSs) o ensayos clínicos aleatorizados y controlados
(ECACs) de >200 participantes.
12. Eficacia de la terapia combinada en infección crónica por virus de la hepatitis B (VHB) resistente a la
lamivudina: existe evidencia de buena calidad de un metanálisis de 6 ensayos con 451 pacientes que
indica que la terapia combinada de lamivudina más adefovir conduce a una mayor reducción de ADN
del virus de la hepatitis B (VHB) que la monoterapia de entecavir en hepatitis B crónica resistente a la
lamivudina a las 24 semanas después del tratamiento.[155]
Nivel de evidencia A: Revisiones sistemáticas (RSs) o ensayos clínicos aleatorizados y controlados
(ECACs) de >200 participantes.
13. Eficacia del tratamiento con peginterferón en infección crónica por virus de la hepatitis B (VHB)
EVIDENCE SCORES
resistente a la lamivudina: existe evidencia de calidad media que indica que el peginterferón alfa-2a
durante 48 semanas es más eficaz para lograr la seroconversión de HBeAg a los 6 meses después
del tratamiento que el adefovir durante 72 semanas en pacientes con hepatitis B crónica HBeAg
positivos.[156]
14. Eficacia del tratamiento con interferón en niños con infección crónica por virus de la hepatitis B (VHB):
existe evidencia de buena calidad que indica que el interferón es eficaz para tratar la hepatitis B
crónica en niños HBeAg positivos. El interferón alfa fue eficaz en el aclaramiento de HBeAg, ADN del
virus de la hepatitis B (VHB) y HBsAg, en la normalización de Alanina aminotransferasa (ALT) y en
lograr la seroconversión de HBeAg, pero no la seroconversión de HBsAg.[165]
Nivel de evidencia A: Revisiones sistemáticas (RSs) o ensayos clínicos aleatorizados y controlados
(ECACs) de >200 participantes.
15. Eficacia y desarrollo de la resistencia con lamivudina en niños con infección crónica por virus de la
hepatitis B (VHB): existe evidencia de buena calidad que indica que la lamivudina produce respuesta
virológica en niños con hepatitis B crónica HBeAg positivos. Se observó seroconversión de HBeAg
en el 22% de los niños tratados con lamivudina en comparación con el 13% en un grupo con placebo
a 1 año.[166] La seroconversión de HBeAg aumentó al 34% después de 2 años de tratamiento
continuo.[167] Sin embargo, la resistencia a la lamivudina requiere un monitoreo cuidadoso, en
especial después de 1 año de tratamiento, ya que se detectó una mutación del virus de la hepatitis B
(VHB) resistente a la lamivudina en el 19%, el 49% y el 64% de los niños, después de 1, 2 y 3 años
de tratamiento, respectivamente.
Nivel de evidencia A: Revisiones sistemáticas (RSs) o ensayos clínicos aleatorizados y controlados
(ECACs) de >200 participantes.
EVIDENCE SCORES
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Figura 1: Distribución geográfica de la infección crónica por VHB
Creado por el Dr. Jared Hossack; usado con autorización
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del producto que acompaña a cada medicamento para verificar las condiciones de uso e identificar cualquier
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original en inglés. Por ejemplo, números de 4 dígitos no incluyen coma o punto decimal; números de 5
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DISCLAIMER
Números 10,000
de
5
dígitos
Números 1000
de
4
dígitos
Números 0.25
<
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contenido traducido se suministra "tal cual". La exactitud o rigurosidad de la traducción no está garantizada
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// Autores:
// Reconocimientos:
Dr Sateesh R. Prakash, Dr Siddarth Verma, and Dr Smruti R. Mohanty would like to gratefully acknowledge
Dr Jared Hossack, a previous contributor to this monograph. JH declares that he has no competing
interests.
// Revisores: