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Hepatitis B

La información clínica correcta y disponible exactamente donde es necesaria

Última actualización: Dec 11, 2015


Tabla de Contenidos
Resumen 3

Generalidades 4
Definición 4
Epidemiología 4
Etiología 4
Fisiopatología 5
Clasificación 7

Prevención 8
Prevención primaria 8
Cribado 8
Prevención secundaria 9

Diagnóstico 10
Casos clínicos 10
Abordaje paso a paso del diagnóstico 10
Factores de riesgo 13
Factores de riesgo 15
Pruebas diagnósticas 17
Diagnóstico diferencial 20
Criterios de diagnóstico 23

Tratamiento 25
Abordaje paso a paso del tratamiento 25
Visión general del tratamiento 33
Opciones de tratamiento 36
Emergente 50

Seguimiento 51
Recomendaciones 51
Complicaciones 52
Pronóstico 53

Directrices 54
Directrices de diagnóstico 54
Directrices de tratamiento 54

Recursos online 58

Niveles de evidencia 59

Referencias 63

Imágenes 77

Exención de responsabilidad 79
Resumen

◊ La mayoría de las personas son asintomáticas, aunque algunas presentan complicaciones como
cirrosis, carcinoma hepatocelular o insuficiencia hepática.

◊ Tienen mayor riesgo las personas de zonas endémicas (Asia, África, Europa oriental), las personas
que se inyectan drogas ilícitas y las que tienen actividades sexuales de alto riesgo.

◊ Los marcadores serológicos son esenciales para realizar el diagnóstico y evaluar la actividad de la
enfermedad, que incluye la diferenciación entre personas con infección crónica y aguda y portadores
crónicos asintomáticos.

◊ El tratamiento para la infección aguda casi siempre consiste en cuidados de soporte solamente.
Sin embargo, algunos pacientes con infección aguda pueden desarrollar insuficiencia hepática y es
probable que necesiten ser derivados a un centro de trasplante hepático.

◊ El tratamiento para la infección crónica incluye análogos nucleosídicos o nucleotídicos, interferón


alfa e interferón alfa pegilado.
Hepatitis B Generalidades

Definición
El virus de la hepatitis B (VHB) es un virus ADN que se transmite por vía percutánea y permucosa. La
infección por VHB también es una enfermedad de transmisión sexual. La infección puede provocar una
BASICS

enfermedad de resolución espontánea que no requiere ningún tratamiento, particularmente en el caso de


la infección adquirida en edad adulta, pero también puede ocasionar un estado de infección crónica si se
adquiere por vía perinatal o en la primera infancia.

Epidemiología
A nivel mundial, 2 mil millones de personas se han infectado con el virus de la hepatitis B (VHB); de estas,
400 millones tienen VHB crónico y aproximadamente el 33% de la población mundial tiene una infección
actual o previa.[9] La incidencia de infección aguda y la prevalencia de estado de portador crónico varía en
todo el mundo y existen zonas de alta, mediana y baja endemicidad. Casi la mitad de todas las infecciones
está en las zonas altamente endémicas del sudeste de Asia (excepto Japón), China y África.[10] [11]
[Fig-1]

En estas regiones endémicas, ≥8% de las personas tiene VHB crónico.[10] En zonas de baja endemicidad
(p. ej., Europa occidental, Norteamérica, Australia), ≤2% de las personas tiene VHB crónico. Además, el
riesgo de por vida de la infección por VHB varía ampliamente en todo el mundo, desde el 80% en regiones
altamente endémicas hasta <20% en regiones de baja prevalencia.

En EE. UU., una región de baja prevalencia, la incidencia más alta se presenta en adultos sexualmente
activos (de entre 25 y 44 años de edad) de raza negra no hispanos (el doble de incidencia con respecto a
otros grupos étnicos/raciales) y en hombres (una incidencia 1.6 veces más alta que en las mujeres).[12]
Desde 1991, la inmunización contra el VHB ha conducido a una reducción del 80% en el índice de infección
aguda por VHB, con la mayor reducción (98%) en niños <15 años de edad.[12]

Según la segunda encuesta nacional estadounidense de salud y nutrición NHANES II (US National Health
and Nutrition Examination Survey), se ha subestimado a los nativos estadounidenses de las islas de Asia
y del Pacífico como parte de la cantidad total de personas infectadas por el VHB en EE. UU. Además,
existen varias barreras que se han identificado para la atención del VHB en esta población. En general,
dichas barreras incluyen las relacionadas con profesionales de salud, con pacientes y con recursos, lo cual
conduce a una disparidad de salud relacionada con el VHB en la población de nativos estadounidenses de
las islas de Asia y del Pacífico. Por lo tanto, se requieren estrategias eficaces para proporcionar atención
adecuada a la infección por VHB en dicha población.[13]

Etiología
El virus de la hepatitis B (VHB) es un virus ADN envuelto, no citopático, hepatotrófico y altamente infeccioso
que pertenece a la familia de los hepadnavirus.[14] [15] La envoltura exterior del virus contiene 3 antígenos
de superficie relacionados (HBsAg), de los cuales el más abundante es la proteína S. El desarrollo de la
inmunidad humoral y celular contra el HBsAg es de protección. Dentro de la envoltura se encuentra la
nucleocápside viral, o core, que contiene el ADN circular parcialmente bicatenario (HBcAg). Los péptidos
derivados del HBcAg inducen una respuesta inmune celular del huésped crucial contra el VHB. El HBeAg
sirve como marcador para la replicación activa, pero su función se desconoce. La proteína X (HBx) podría

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Hepatitis B Generalidades
estar involucrada en el desarrollo de carcinoma hepatocelular. La ADN polimerasa cumple una función de
transcriptasa inversa para la síntesis de cadenas de ADN del VHB, tanto positivas como negativas.[14] [15]

Fisiopatología

BASICS
El virus no mata a los hepatocitos en forma directa.[15] Se cree que la respuesta inmune del huésped a los
antígenos virales es la causa de lesión hepática en la infección por el virus de la hepatitis B (VHB).[16] La
respuesta inmune celular parece tener participación primordial en la patogénesis de la enfermedad, no tanto
así la respuesta inmune humoral. Se cree que la inducción de la respuesta antígeno-específica de linfocitos
T ocurre cuando las células presentadoras de antígeno de los órganos linfáticos presentan epítopos virales
a los linfocitos T huéspedes. Estas células T antígeno-específicas maduran, se expanden y luego migran al
hígado. En la infección aguda por VHB, se elimina la mayoría del ADN del VHB de los hepatocitos mediante
efectos no citocidales de subproductos inflamatorios de linfocitos T CD8+, estimulados por linfocitos T CD4+,
especialmente interferón gamma y factor de necrosis tumoral alfa. Estos causan regulación a la baja de
la replicación viral y desencadenan la lisis directa de los hepatocitos infectados por células T citotóxicas
CD8+ específicas del VHB.[17] Por el contrario, las personas con infección crónica por VHB presentan
respuestas débiles, infrecuentes y limitadas de células T específicas del VHB, y la mayoría de las células
mononucleares en el hígado de infectados crónicos por VHB son no antígeno-específicas.[18]

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BASICS Hepatitis B Generalidades

Ciclo de vida del VHB


De Ganem D, Prince AM. Hepatitis B virus infection - natural history and clinical
consequences. N Engl J Med. 2004; 350:1118-1129; usado con autorización

Debido a la presencia del VHB en sitios extrahepáticos, así como a la presencia de ADN circular cerrado
covalentemente (ADNccc) en los hepatocitos, la erradicación del virus no es un objetivo realista en base a
los fármacos que se encuentran disponibles actualmente. El ADN circular cerrado covalentemente sirve de
modelo para la transcripción de ARN mensajero pregenómico, un paso inicial primordial en la replicación
del VHB.[19] [20] [21] [22] La presencia continua del ADNccc en los hepatocitos se considera como
marcador de persistencia viral. Por desgracia, los tratamientos actuales no han sido eficaces para erradicar
el ADNccc y únicamente pueden reducir sus niveles.[23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] Se ha demostrado
que la persistencia de niveles bajos de ADNccc en el núcleo del hepatocito tiene correlación con el rebote
viral después de la suspensión del tratamiento. Asimismo, la integración de ADN del VHB al núcleo del
hepatocito durante el proceso de replicación podría explicar el mayor riesgo de carcinoma hepatocelular.
Además, la coinfección con el virus de la hepatitis C (VHC) puede incrementar sinérgicamente la tasa de

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Hepatitis B Generalidades
fibrosis, cirrosis y cáncer hepatocelular,[9] [30] [31] [32] dado que tanto el VHB como el VHC ocupan el
mismo hepatocito en forma independiente.[9] [33]

La evolución natural de la infección por VHB se ha clasificado en 4 fases,[14] en las que influye la edad de la

BASICS
infección, los factores genéticos del huésped, la presencia de otros virus, las mutaciones del VHB y el nivel
de inmunosupresión.

• En neonatos con sistemas inmunitarios inmaduros, el 95% de los infectados se volvieron portadores
crónicos asintomáticos del VHB, en comparación con el 30% de los niños infectados mayores de 6
años de edad.[34]
• La mayoría (70%) de las infecciones primarias por VHB en adultos es asintomática y de resolución
espontánea, con aclaramiento del virus en la sangre y el hígado e inmunidad prolongada a la
reinfección.
• Sin embargo, aproximadamente el 30% de los adultos con infección aguda por VHB puede tener
hepatitis sintomática con ictericia.[34]
• Los pacientes que desarrollan VHB crónico tienen un riesgo de desarrollar cirrosis de entre el 10% y
el 30%, en especial los pacientes de mayor edad con niveles altos de ADN del VHB, o pacientes con
hepatitis C, hepatitis D o coinfección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).[35]

Clasificación
Genotipo del virus de la hepatitis B (VHB)[1]
Los genotipos del VHB se basan en el 8% de variación intratípica de la secuencia nucleotídica completa
del genoma y están distribuidos geográficamente.[2] Los datos revelan que los genotipos del VHB pueden
tener un papel importante en el avance de la hepatopatía relacionada con el VHB y en la respuesta al
tratamiento.[3] Estudios han demostrado un aumento de la seroconversión de HBeAg con el genotipo A y
también con el genotipo B,[3] [4] [5] [6] [7] aunque un estudio demostró que la mejoría en la seroconversión
de HBeAg se limitó solamente al genotipo A.[8] Dado que las mejorías en la respuesta al tratamiento se
observaron con el tratamiento IFN-alfa pegilado y no con el tratamiento de nucleosídicos o nucleotídicos,
podría ser útil una mayor investigación antes de recomendar pruebas de genotipo en la práctica clínica y de
correlacionarlas con la respuesta al tratamiento.[3]

• El genotipo A se encuentra en EE. UU., el norte de Europa y en África. Se asocia con una tasa más
elevada de seroconversión de HBeAg con tratamiento de interferón alfa en comparación con los
genotipos B, C y D.
• Los genotipos B y C se encuentran en Asia y EE. UU. El genotipo B se asocia con una edad más
temprana de seroconversión de HBeAg, necroinflamación hepática menos activa, remisión más
sostenida después de la seroconversión de HBeAg, una tasa más lenta de progresión a cirrosis y una
reducción de las tasas de carcinoma hepatocelular, en comparación con el genotipo C.
• El genotipo D se encuentra en EE. UU., el sur de Europa y en Medio Oriente.
• El genotipo E se encuentra en África.
• Los genotipos F y H se encuentran en América Central y América del Sur.
• El genotipo G se encuentra en África.

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Hepatitis B Prevención

Prevención primaria
La prevención primaria puede efectuarse mediante la inmunización pasiva con inmunoglobulina antihepatitis
B (IGHB) o mediante la inmunización activa con vacuna contra la hepatitis B (HBsAg recombinante
inactivo).[47] 1[A]Evidence Las personas con riesgo elevado deben recibir la vacunación contra el virus de
la hepatitis B (VHB): quienes nacieron en zonas hiperendémicas, hombres que tienen relaciones sexuales
con hombres, personas que usan drogas ilícitas por vía intravenosa, pacientes que se someten a diálisis,
individuos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), mujeres embarazadas y personas
que tengan contacto sexual o contacto en el hogar con portadores del VHB con resultado negativo para
marcadores serológicos del VHB.2[B]Evidence La inmunización con la vacuna contra la hepatitis B (HB)
durante el embarazo no parece tener un efecto teratogénico en el feto ni asociación alguna con el trabajo
de parto prematuro o el aborto espontáneo. Sin embargo, los estudios fueron limitados debido a la falta de
aleatorización tamaño pequeño de la muestra o a potencia estadística baja.[48] A los recién nacidos de
madres HBsAg positivas se les debe administrar IGHB y la vacuna contra el VHB inmediatamente después
del parto.3[A]Evidence

Generalmente, el programa de vacunación consiste en administrarla a intervalos de 0, 1 y 6 meses. Los


pacientes que no hayan recibido la tercera dosis de vacunación a los 6 meses pueden recibirla a los 12
meses con igual inmunogenicidad protectora.[49] En adolescentes, un programa de 2 dosis de la fórmula
para adultos combinada de vacunas contra la hepatitis A y B es tan eficaz como el programa de 3 dosis
PREVENTION

convencional de la fórmula pediátrica en cuanto a que proporciona 10 años de inmunogenicidad.[50] En


el año 10, el 85.9% de los 300 adolescentes que recibieron el programa para adultos de 2 dosis tuvo
resultado positivo para el anticuerpo contra la hepatitis B, en comparación con el 85.1% que recibió el
programa pediátrico de 3 dosis. Se recomienda una prueba serológica posterior a la vacunación, entre 1 y
2 meses después de la última inyección.[51] Se deberá volver a vacunar a las personas que no respondan
serológicamente.

Es posible que los pacientes diabéticos que se someten a diálisis renal deban recibir los programas de
vacunación con dosis adaptadas de vacunas y deban realizarse pruebas séricas frecuentes para detectar
pérdida de inmunidad, dado que un metanálisis reciente demostró que dichos pacientes tenían respuestas
inmunes significativamente más bajas a la vacunación contra el VHB en comparación con los pacientes
no diabéticos que se sometían a diálisis.[52] Sin embargo, no hubo asociación entre la respuesta inmune
a la vacuna contra el VHB y el virus de la hepatitis C (VHC) positivo o negativo en pacientes con diálisis
renal.[53] Los individuos VHB seronegativos con enfermedad inflamatoria intestinal se deben vacunar antes
de iniciar la terapia biológica o la de inmunosupresión.[9] Los pacientes inmunosuprimidos podrían necesitar
un aumento en la dosis de la vacuna contra la hepatitis B a fin de lograr la inmunidad.[9]

Cribado
El cribado en personas con riesgo elevado puede reducir la incidencia y la prevalencia, y el diagnóstico y el
tratamiento tempranos pueden evitar el avance de la cirrosis y el carcinoma hepatocelular. Los individuos
con riesgo incluyen lactantes nacidos de madres infectadas por el virus de la hepatitis B (VHB) que tienen
riesgo de transmisión permucosa del VHB a partir de sangre o fluidos infecciosos durante el parto.[36] El
contacto sexual con parejas infectadas es una forma importante de transmisión. El VHB está presente en
grandes cantidades (entre 10^8 y 10^10 copias/mL) en el suero de los individuos infectados y también
se puede detectar en el semen, la saliva y los leucocitos.[14] La inyección de drogas mediante agujas
compartidas puede conducir a la transmisión percutánea de la infección. A nivel mundial, 2 mil millones
de personas se han infectado con el VHB, de las cuales 400 millones tienen VHB crónico y casi la mitad
está en las zonas altamente endémicas del sudeste de Asia (excepto Japón), China y África.[10] [11]
Los pacientes con antecedentes familiares de VHB y/o hepatopatía crónica o carcinoma hepatocelular
también tienen un mayor riesgo de infección. Se cree que un modo de transmisión también es el contacto
continuo estrecho, personal, no aparente o inadvertido de secreciones infecciosas con lesiones cutáneas
o superficies mucosas, ya que el VHB permanece viable fuera del cuerpo durante un periodo de tiempo
indefinido.[44] También debe solicitarse el cribado a todos los pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal antes de que comiencen el tratamiento.[75]

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Hepatitis B Prevención

Prevención secundaria
Todas las personas con virus de la hepatitis B (VHB) crónico que no sean inmunes a la hepatitis A deben
vacunarse contra la hepatitis A. Los pacientes con VHB crónico deben evitar el consumo excesivo de alcohol
(>20 g/día para las mujeres y >30 g/día para los hombres), dado que puede ser un factor de riesgo adicional
para el avance rápido a la cirrosis.[181]

Las parejas sexuales de un individuo con HBsAg positivo y todas las personas con las que tenga contacto
en el hogar deben vacunarse contra el VHB si tienen resultado negativo en la prueba para marcadores
serológicos del VHB.

Las personas HBsAg positivas deben usar protección de barrera durante las relaciones sexuales si su pareja
no está vacunada o tiene inmunidad natural, no deben compartir cepillos de dientes ni cuchillas de afeitar,
deben cubrirse los rasguños o cortes abiertos y limpiar la sangre derramada con lavandina o detergente y no
deben donar sangre, órganos ni semen.[69]

Se debe administrar IGHB en la profilaxis postexposición a las parejas sexuales casuales de pacientes con
infección por VHB, seguida de una serie de vacunas contra el VHB.

PREVENTION
Las guías de práctica clínica del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomiendan que
todos los pacientes con diabetes (tipo 1 o 2) de entre 19 y 59 años de edad se vacunen contra la hepatitis
B.[182] Dado que los datos no son tan sólidos, estas guías de práctica clínica no incluyen a pacientes de
más de 60 años de edad con diabetes. La ACIP recomienda que dichas personas se vacunen según el
criterio del médico tratante.

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Hepatitis B Diagnóstico

Casos clínicos
Casos clínicos #1
Un hombre asintomático de 40 años de edad se presenta para una consulta de rutina con un aumento
de la alanina transaminasa (ALT) (55 unidades internacionales [UI]/mL). Su madre murió de carcinoma
hepatocelular y tiene una hermana de mediana edad con ”infección por hepatitis B”. La exploración física
es normal y el paciente no tiene ningún estigma crónico de hepatopatía.

Otras presentaciones
Es importante que los médicos reconozcan que la hepatitis B tiene diferentes presentaciones clínicas.
Los pacientes pueden ser asintomáticos, tener el hígado agrandado o presentar signos de masa hepática
o estigma de insuficiencia hepática crónica. Algunos pacientes pueden presentarse por primera vez con
síntomas de hepatitis crónica. Los pacientes con síntomas clínicos (náuseas, vómitos, dolor abdominal,
ictericia, mialgias) pueden tener una presentación aguda de una enfermedad crónica.

Abordaje paso a paso del diagnóstico


La evolución natural de la hepatitis B es variable, compleja y dinámica. El mejor método para realizar el
diagnóstico de infección por virus de la hepatitis B (VHB) consiste en tener una sospecha clínica para los
individuos en riesgo y evaluar los resultados de pruebas serológicas específicas para el VHB y relacionadas
con el hígado. Aproximadamente el 70% de los pacientes con infección aguda por VHB son asintomáticos
y, por lo tanto, el diagnóstico suele ser difícil. Los pacientes con infección crónica por hepatitis B también
pueden ser asintomáticos o tener signos y síntomas de hepatopatía crónica, que incluyen cirrosis y sus
complicaciones, carcinoma hepatocelular (CHC) e insuficiencia hepática.

Individuos en riesgo
DIAGNOSIS

Los lactantes nacidos de madres infectadas por el virus de la hepatitis B (VHB) tienen riesgo de
transmisión permucosa del VHB por sangre o fluidos infectados durante el parto. El contacto sexual con
parejas infectadas es una forma importante de transmisión. El VHB está presente en grandes cantidades
(entre 10^8 y 10^10 copias/mL) en el suero de los individuos infectados y también se puede detectar
en el semen, la saliva y los leucocitos. La inyección de drogas mediante agujas compartidas puede
conducir a la transmisión percutánea de la infección. A nivel mundial, 2 mil millones de personas se han
infectado con el VHB, de las cuales 400 millones tienen VHB crónico y casi la mitad están en las zonas
altamente endémicas del sudeste de Asia (excepto Japón), China y África. Los hombres tienen un riesgo
de infección por VHB 1.6 veces mayor que las mujeres. Los pacientes con antecedentes familiares de
VHB y/o hepatopatía crónica o carcinoma hepatocelular también tienen un mayor riesgo de infección.
Se cree que un modo de transmisión también es el contacto continuo estrecho, personal, no aparente
o inadvertido de secreciones infecciosas con lesiones cutáneas o superficies mucosas, ya que el VHB
permanece viable fuera del cuerpo durante un periodo indefinido.

Síntomas
Los síntomas clave asociados con la infección aguda por virus de la hepatitis B (VHB), sobre todo en
adultos, son los de un síndrome similar a la enfermedad del suero: fiebre, escalofríos, malestar general,

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Hepatitis B Diagnóstico
artralgias y erupción maculopapular o urticaria. Otros posibles síntomas incluyen ictericia, náuseas,
vómitos y dolor en el cuadrante superior derecho (CSD), que ocurren aproximadamente en el 30% de
los pacientes con infección aguda por VHB.[34] La gran mayoría de los pacientes con VHB crónico son
asintomáticos hasta que presentan CHC, cirrosis y sus complicaciones, o insuficiencia hepática.

Halla zgos de la exploración física


Los hallazgos físicos clave en pacientes sintomáticos con infección aguda por virus de la hepatitis B
(VHB) son hepatomegalia sensible a la palpación e ictericia. Sin embargo, los pacientes con VHB crónico
sin cirrosis, insuficiencia hepática ni CHC podrían presentar una exploración física normal. Algunos
pacientes con VHB crónico pueden presentar eritema palmar y angioma aracniforme, con o sin signos de
hipertensión portal, e incluso ascitis, ictericia y asterixis (que sugiere encefalopatía hepática).

Análisis clínicos
Inicialmente se solicita hemograma completo (HC), perfil metabólico básico y perfil hepático (aspartato
transaminasa [AST], alanina aminotransferasa [ALT], bilirrubina, fosfatasa alcalina y albúmina). Se
obtienen luego perfiles serológicos completos para el virus de la hepatitis B (VHB) (HBsAg, HBsAb,
HBcAb [IgM e IgG], HBeAg, HBeAb, y ADN del VHB).

Los perfiles serológicos son útiles para diferenciar entre una infección aguda por VHB y una crónica.[47]
[CDC: typical interpretation of serologic test results for hepatitis B virus infection.] Por ejemplo, los
pacientes HBsAg positivos y HBcIgM positivos en presencia del ADN del VHB se diagnostican como
con infección aguda por VHB. Sin embargo, algunos pacientes pueden tener una reactivación aguda
del estado de portador asintomático o un brote de VHB crónico, y mostrar estado positivo para HBcIgM.
Esto es particularmente probable en pacientes con antecedentes conocidos de ser HBsAg positivos y en
personas que reciben quimioterapia u otros fármacos inmunosupresores.[54] [55] Se recomienda obtener
el HBsAg y los anticuerpos totales contra la HBc en esta población y vacunar a quienes tienen estado
seronegativo para VHB antes de iniciar quimioterapia o terapia inmunosupresora.[9] Se debe tener en
cuenta que los pacientes inmunosuprimidos pueden requerir un aumento de la dosis a fin de lograr la
inmunidad para la hepatitis B.[9] Los pacientes con infección crónica por VHB generalmente son HBsAg

DIAGNOSIS
positivos durante >6 meses, HBcIgG positivos, y HBeAg positivos o HBeAg negativos, pero con ADN del
VHB detectable.

Posteriormente se solicita amoníaco sérico, perfil de coagulación (TP/INR) y alfafetoproteína (AFP) a fin
de evaluar el daño hepático. La AFP, junto con el ultrasonido, también puede detectar un CHC.

El genotipo del VHB podría estar involucrado en la progresión de la hepatopatía relacionada con el
VHB y en la respuesta al tratamiento, por lo que la determinación del genotipo puede tener un valor
pronóstico, pero es necesario revalidarlo con una mayor investigación.[3]

Estudios por imágenes


Se debe solicitar un ultrasonido inicial del hígado a fin de evaluar otras hepatopatías, incluido el CHC.
Se puede utilizar la exploración de abdomen por TC con contraste trifásica o IRM con contraste para
diagnosticar un CHC cuando se considera probable, en base a los antecedentes, la exploración física
y los análisis clínicos, incluida la alfafetoproteína (AFP) elevada. Las guías de práctica clínica de la
American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) recomiendan un ultrasonido de hígado
cada 6 y 12 meses en portadores del virus de la hepatitis B (VHB) con riesgo elevado y en pacientes con
cirrosis. Los portadores del virus de la hepatitis B (VHB) con riesgo elevado incluyen: hombres asiáticos
>40 años de edad y mujeres asiáticas >50 años de edad, pacientes con antecedentes familiares de

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Hepatitis B Diagnóstico
CHC, personas africanas >20 años de edad y todo portador del VHB >40 años de edad con aumento
persistente o intermitente de Alanina aminotransferasa (ALT) y/o niveles altos de ADN del VHB (>2000
UI/mL).[56]

Biopsia hepática
Antes de iniciar el tratamiento, los pacientes con virus de la hepatitis B (VHB) crónico podrían necesitar
una biopsia hepática a fin de determinar el grado y la etapa de la hepatopatía. Sin embargo, la biopsia
hepática puede no ser necesaria en todos los pacientes infectados por el VHB y puede no estar indicada
si hay evidencia clínica, de laboratorio o endoscópica de cirrosis y si la biopsia no afecta la decisión del
manejo.[9] En general, la biopsia hepática está indicada si es probable que influya sobre las decisiones
de tratamiento posteriores. No obstante, también se indica la biopsia hepática si existe un aumento
desproporcionado de alanina aminotransferasa (ALT) en comparación con los niveles esperados en un
paciente con VHB crónico y para descartar otras posibles patologías hepáticas coexistentes, como la
hepatopatía no alcohólica. Además, si hay discordancia entre los niveles de ALT y ADN del VHB, se
indica una biopsia hepática para identificar una necroinflamación moderada a grave y/o fibrosis.

El tamaño de la biopsia hepática es de primordial importancia, ya que las biopsias de tamaño pequeño
posiblemente no sean adecuadas para evaluar la etapa de fibrosis y hepatopatía.[9] [57] Aunque existen
riesgos con una biopsia hepática percutánea, el riesgo informado de complicaciones es bajo, con una
complicación por cada 4,000 a 10,000 procedimientos.[9] Para los individuos reacios a someterse a
los riesgos de un procedimiento invasivo, las otras opciones para evaluar una lesión hepática incluyen
elastografía transitoria y marcadores séricos.[9] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63] [64] [65] En Europa, se
utiliza con frecuencia la elastografía transitoria para identificar la cirrosis; sin embargo, se ha limitado
su uso debido a los resultados de falsos positivos causados por inflamación hepática importante y por
la falta de un estándar uniforme para calcular la rigidez hepática.[9] [66] [67] Se requiere una mayor
investigación para validar las pruebas no invasivas de evaluación de fibrosis hepática.

Etapas clínicas de la infección


El tipo de infección se puede dividir en 9 etapas:[3] [15]
DIAGNOSIS

• Infección aguda: HBsAg positivo a <6 meses; HBeAg positivo y ADN del virus de la hepatitis B
(VHB) sérico muy elevado; HBcAb-IgM positivo.
• Infección crónica: HBsAg positivo a >6 meses; enfermedad necroinflamatoria crónica del hígado
debido a infección persistente. Se subdivide en 2 grupos: VHB crónico HBeAg positivo y VHB
crónico HBeAg negativo. ADN del VHB sérico >20,000 UI/mL (>100,000 copias/mL); en el VHB
crónico HBeAg negativo se observan a menudo valores más bajos, de entre 2000 y 20,000 UI/mL
(entre 10,000 y 100,000 copias/mL). Aumento persistente o intermitente en los niveles de AST/ALT.
• Portador HBsAg inactivo: HBsAg positivo a >6 meses; infección persistente del hígado por VHB
sin enfermedad necroinflamatoria significativa en curso. HBeAg negativo, HBeAb positivo. ADN del
virus de la hepatitis B (VHB) sérico <2000 UI/mL. Niveles de ALT/AST persistentemente normales.
La biopsia hepática confirma la ausencia de hepatitis significativa.
• Infección resuelta: ocurre luego de una infección previa sin otras evidencias virológicas,
bioquímicas o histológicas de infección o enfermedad por virus activo. Antecedentes conocidos
previos de hepatitis B aguda o crónica o presencia de HBcAb con o sin HBsAb. HBsAg negativo.
Niveles no detectables (o niveles muy bajos por reacción en cadena de la polimerasa [PCR]
sensible) de ADN del VHB sérico. Niveles de ALT normales.

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Hepatitis B Diagnóstico
• Exacerbación aguda (brote): aumento intermitente de la actividad de las aminotransferasas >10
veces el límite superior de normalidad y >2 veces el valor basal.
• Reactivación: reaparición de la enfermedad inflamatoria activa del hígado en una persona con
estado de portador inactivo conocido o una infección por VHB resuelta.
• Aclaramiento de HBeAg: pérdida de HBeAg en una persona que antes era HBeAg positiva.
• Seroconversión de HBeAg: pérdida de HBeAg y aparición de HBeAb en una persona que antes
era HBeAg positiva y HBeAb negativa.
• Reversión de HBeAg: reaparición de HBeAg en una persona que antes era HBeAg negativa y
HBeAb positiva.

Factores de riesgo
Fuertes
exposición perinatal en lactante nacido de madre infectada por el virus de la
hepatitis B (VHB)
• Los lactantes nacidos de madres infectadas por el VHB tienen riesgo de transmisión permucosa del
VHB a partir de la sangre o los fluidos infectados durante el parto.[36] La transmisión transplacentaria
en el útero y durante el periodo de lactancia materna son causas menos probables de transmisión del
VHB. El 90% de los lactantes infectados sin profilaxis postexposición desarrolla VHB crónico.

múltiples parejas sexuales


• El contacto sexual con parejas infectadas es una forma importante de transmisión. En un estudio,
el 27% de los pacientes con infección aguda por virus de la hepatitis B (VHB) había tenido contacto
heterosexual con una o varias parejas infectadas.[37] El VHB está presente en grandes cantidades
(entre 10^8 y 10^10 copias/mL) en el suero de los individuos infectados y también se puede detectar
en el semen, la saliva y los leucocitos.[14]

hombres que tienen relaciones sexuales con hombres

DIAGNOSIS
• El contacto sexual con parejas infectadas es una forma importante de transmisión. En un estudio,
el 13% de los pacientes con infección aguda por virus de la hepatitis B (VHB) fueron hombres que
tuvieron relaciones sexuales con hombres.[37] El VHB está presente en grandes cantidades (entre
10^8 y 10^10 copias/mL) en el suero de los individuos infectados y también se puede detectar en el
semen, la saliva y los leucocitos.[14]

inyección por uso de drogas


• La inyección de drogas mediante agujas compartidas puede conducir a la transmisión percutánea de
la infección. Se ha informado el uso de drogas mediante inyección en el 18% de los pacientes con
una infección aguda por virus de la hepatitis B (VHB) documentada.[37]

ascendencia asiática, africana o de Europa del este


• La gran mayoría de los pacientes son de Asia, África o Europa del este.

antecedentes familiares de virus de la hepatitis B (VHB) y/o hepatopatía


crónica
• Los pacientes con antecedentes familiares del VHB presentan un mayor riesgo de infección.

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Hepatitis B Diagnóstico
antecedentes familiares de carcinoma hepatocelular (CHC)
• Las personas con antecedentes familiares de CHC tienen un mayor riesgo de infección por virus de la
hepatitis B (VHB), debido al riesgo alto de que el CHC sea resultado del VHB.

personas con las que tengan contacto en el hogar con el virus de la hepatitis
B (VHB)
• Hacia fines de la década de 1990, en EE. UU. las personas que tenían contacto en el hogar con un
individuo infectado correspondían a aproximadamente el 4% de los casos de infección aguda por
VHB por año.[37] Se cree que el modo de transmisión es el contacto continuo estrecho, personal,
no aparente o inadvertido de secreciones infecciosas con lesiones cutáneas o superficies mucosas,
ya que el VHB permanece viable fuera del cuerpo durante un periodo de tiempo indefinido.[44] Los
niños con infección crónica pueden contaminar de forma inadvertida las superficies del ambiente con
heridas de corte o úlceras abiertas. Se cree que este modo de transmisión representa la mayor parte
de la transmisión horizontal del VHB en niños en zonas hiperendémicas.[45]

Débiles
sexo masculino
• Los hombres tienen un riesgo de infección por VHB 1.6 veces mayor en comparación con las
mujeres.[12]

antecedentes de enfermedades de transmisión sexual (ETS)


• La mayoría de los pacientes de raza negra y de raza blanca adquieren la infección por el virus de la
hepatitis B (VHB) principalmente por transmisión sexual en la edad adulta.

pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)


• Hasta el 10% de las personas infectadas con el VIH está coinfectada con el virus de la hepatitis
B (VHB) crónico y el 80% de los pacientes infectados por el VIH tiene evidencia serológica de
exposición al VHB.[38]
DIAGNOSIS

infectados con el virus de la hepatitis C (VHC)


• Aproximadamente entre el 10% y el 15% de los pacientes con el virus de la hepatitis B (VHB) crónico
están coinfectados con el VHC.[39]

transfusión de sangre o hemoderivados


• En EE. UU., la tasa actual de infección por el virus de la hepatitis B (VHB) relacionada con transfusión
es de aproximadamente el 0.002% por receptor de transfusión.[40] El cribado obligatorio de
hemoderivados se realiza en EE. UU. y en el Reino Unido desde principios de la década de 1970.

profesionales de salud
• Históricamente, la tasa de infección por el virus de la hepatitis B (VHB) en trabajadores públicos y
profesionales de salud expuestos a sangre y fluidos corporales ha sido mayor que la de la población
general, debido a la transmisión percutánea o permucosa del VHB. Actualmente, la incidencia
de infección por VHB en profesionales de salud inmunizados es más baja que la de la población
general.[41] También se ha informado la transmisión del VHB de cirujanos infectados a pacientes.[42]
[43]

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Hepatitis B Diagnóstico
antecedentes de encarcelamiento
• Debido a factores de riesgo asociados (uso de drogas mediante inyección, conducta sexual riesgosa,
tatuajes), los pacientes con antecedentes de encarcelamiento tienen un riesgo más elevado de
exposición al virus de la hepatitis B (VHB).

hemodiálisis
• Se ha detectado al virus de la hepatitis B (VHB) en superficies ambientales y en pérdidas de sangre
durante sesiones de diálisis.[46] Sin embargo, actualmente se informan pocos casos de infección
aguda por VHB en pacientes sometidos a hemodiálisis.[12]

Factores de riesgo
Factores clave de diagnóstico
presencia de factores de riesgo (común)
• Los factores de riesgo clave incluyen exposición perinatal, múltiples parejas sexuales, hombres que
tienen relaciones sexuales con hombres, personas que se inyectan drogas ilícitas, antecedentes
familiares del virus de la hepatitis B (VHB) o de carcinoma hepatocelular, personas que tienen
contacto en el hogar con un individuo infectado y la ascendencia asiática, africana o de Europa del
este.

Otros factores de diagnóstico


exploración física normal (común)
• Aproximadamente el 70% de los pacientes con infección aguda por virus de la hepatitis B (VHB) son
asintomáticos.

ictericia (poco común)


• Está presente en aproximadamente el 30% de los pacientes con infección aguda por virus de la

DIAGNOSIS
hepatitis B (VHB) y es más probable que los pacientes >30 años de edad sean sintomáticos.[34]
También está presente en la infección crónica por VHB con cirrosis o insuficiencia hepática.

hepatomegalia (poco común)


• Es más común en la infección aguda por virus de la hepatitis B (VHB) que en la crónica.[34]

ascitis (poco común)


• Es más común en pacientes con cirrosis crónica relacionada con el virus de la hepatitis B (VHB).

fiebre/escalofríos (poco común)


• Es parte de un síndrome similar a la enfermedad del suero y está presente en algunos pacientes con
infección aguda por virus de la hepatitis B (VHB).

malestar general (poco común)


• Es parte de un síndrome similar a la enfermedad del suero y está presente en algunos pacientes con
infección aguda por virus de la hepatitis B (VHB).

erupción maculopapular o urticaria (poco común)

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Hepatitis B Diagnóstico
• Es parte de un síndrome similar a la enfermedad del suero y está presente en algunos pacientes con
infección aguda por virus de la hepatitis B (VHB).

dolor en el cuadrante superior derecho (CSD) (poco común)


• Puede estar presente en pacientes con infección crónica o aguda por virus de la hepatitis B (VHB).

fatiga (poco común)


• Está presente en pacientes con infección crónica o aguda por virus de la hepatitis B (VHB) que
incluye cirrosis hepática.

náuseas/vómitos (poco común)


• Es parte de un síndrome similar a la enfermedad del suero y está presente en algunos pacientes con
infección aguda por virus de la hepatitis B (VHB).

artralgia/artritis (poco común)


• Es parte de un síndrome similar a la enfermedad del suero y está presente en algunos pacientes con
infección aguda por virus de la hepatitis B (VHB).

eritema palmar (poco común)


• Puede estar presente en pacientes con infección crónica por virus de la hepatitis B (VHB) que incluye
cirrosis.

angiomas aracniformes (poco común)


• Pueden estar presentes en pacientes con infección crónica por virus de la hepatitis B (VHB) que
incluye cirrosis.

esplenomegalia (poco común)


• Es más común en pacientes con cirrosis crónica relacionada con el virus de la hepatitis B (VHB).

asterixis (poco común)


DIAGNOSIS

• Es más común en pacientes con cirrosis crónica relacionada con el virus de la hepatitis B (VHB) que
incluye cirrosis descompensada.

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Hepatitis B Diagnóstico

Pruebas diagnósticas
Primeras pruebas que solicitar

Prueba Resultado
perfil hepático niveles elevados de
transaminasas (ALT/
• Mide la gravedad de la hepatopatía. Niveles elevados debido a
AST), fosfatasa alcalina y
virus de la hepatitis B (VHB) crónico y/o cirrosis, que incluye cirrosis
bilirrubina
descompensada relacionada con el VHB.
• Los límites superiores de normalidad (LSN) se deben reducir
a 30 unidades internacionales (UI)/mL en hombres y 19 UI/
mL en mujeres.[68] En los pacientes HBeAg positivos con ALT
persistentemente normal se deben monitorizar los niveles de ALT
cada 3 a 6 meses y con mayor frecuencia cuando aumentan los
niveles de ALT. Los pacientes HBeAg negativos que tienen ALT
normal con ADN del VHB <2000 UI/mL deben someterse a un
análisis de ALT cada 3 meses durante el primer año, a fin de verificar
el estado de portador inactivo, y luego cada 6 a 12 meses. Se debe
considerar una biopsia hepática y tratamiento en los pacientes con
niveles normales persistentes limítrofes o ligeramente elevados de
ALT, en especial si tienen >40 años de edad.[3]
hemograma completo (HC) anemia microcítica y/o
trombocitopenia
• Los pacientes con bajo volumen corpuscular medio y baja
hemoglobina pueden presentar sangrado de várices asociado con
cirrosis relacionada con el virus de la hepatitis B (VHB). Un recuento
plaquetario bajo es indicio de hipertensión portal causada por cirrosis
relacionada con el VHB.
perfil metabólico básico (PMB) hiponatremia, urea
elevada
• Los pacientes pueden tener hiponatremia debido a sobrecarga de
volumen o a uso de diuréticos en pacientes que tienen cirrosis con
ascitis relacionada con el virus de la hepatitis B (VHB). La urea
puede estar elevada debido a la azotemia prerrenal, la insuficiencia

DIAGNOSIS
renal aguda, la insuficiencia renal crónica o el síndrome hepatorrenal
en cirrosis del hígado.
perfil de coagulación (TP/INR) normal o elevado
• Una prueba inicial para medir el nivel de TP/INR. Es útil para
determinar la capacidad funcional sintética del hígado. Un TP/
INR elevado indica que el paciente podría tener cirrosis hepática o
insuficiencia hepática relacionada con la infección por el virus de la
hepatitis B (VHB).
HBsAg sérico positivo
• Aparece entre 2 y 10 semanas después de la exposición al virus de
la hepatitis B (VHB). En la infección aguda por VHB de resolución
espontánea, el HBsAg generalmente deja de ser detectable luego de
entre 4 y 6 meses de la infección. La persistencia del HBsAg durante
>6 meses implica infección crónica por VHB.[34]
HBsAb sérico positivo
• Aparece varias semanas después de que haya desaparecido el
HBsAg y, en la mayoría de los pacientes, otorga inmunidad de por
vida y sugiere infección resuelta. También se detecta en las personas
inmunizadas con la vacuna contra el virus de la hepatitis B (VHB).

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Hepatitis B Diagnóstico

Prueba Resultado
HBcAb sérico (IgM) positivo
• Aparece semanas después de la infección aguda y permanece
detectable durante entre 4 y 8 meses. Durante el periodo ventana
(desde varias semanas hasta meses) después de la desaparición
del HBsAg y antes de la aparición del HBsAb, la detección de IgM
HBcAb puede ser la única manera de realizar el diagnóstico de
infección aguda por virus de la hepatitis B (VHB). Algunos pacientes
con VHB crónico o algunos portadores inactivos del VHB pueden
llegar a ser positivos para el anticuerpo IgM durante brotes agudos o
reactivación aguda, lo que hace que un IgM HBcAb positivo no sea
un marcador completamente confiable para la infección aguda.[12]
HBcAb (IgM + IgG) sérico positivo
• Detectable en casi todos los pacientes que se han expuesto
al virus de la hepatitis B (VHB) (infección aguda o crónica por
VHB). No otorga inmunidad protectora. Puede ser positivo en
los siguientes contextos: 1) infección aguda: durante el periodo
ventana (mayormente IgM HBcAb), y 2) infección crónica (IgG
HBcAb), cuando el HBsAg ha disminuido a niveles no detectables.
Es común en zonas con alta prevalencia de infección por VHB y en
pacientes coinfectados con VIH o hepatitis C. Es la mejor prueba
para el cribado de personas que tengan contacto en el hogar con
individuos infectados por el VHB a fin de determinar la necesidad de
vacunación.[69]
HBeAg sérico positivo
• Es una proteína viral soluble que se encuentra en el suero durante
la primera etapa de la infección aguda por el virus de la hepatitis
B (VHB) y generalmente desaparece cuando alcanza los máximos
niveles séricos de ALT o poco tiempo después. Su presencia
≥3 meses después del inicio de la enfermedad indica una alta
probabilidad de desarrollo de infección crónica por VHB. El HBeAg
que se encuentra en el suero de los portadores del HBsAg indica
una mayor infectividad, con un alto nivel de replicación viral. La gran
DIAGNOSIS

mayoría de los pacientes con infección crónica por VHB con HBeAg
positivo tienen hepatopatía activa; las excepciones incluyen niños
y adultos jóvenes con infección adquirida perinatalmente, con ALT
normal. La seroconversión espontánea de HBeAg positivo a HBeAg
negativo con HBeAb positivo generalmente se asocia con una
reducción del ADN del VHB (≥3 log). Algunos pacientes (mayormente
individuos de edad avanzada) pueden tener hepatopatía activa
con ADN del VHB elevado o detectable sin la presencia de HBeAg
en suero, lo cual resulta en una infección crónica por VHB que es
HBeAg negativa. En los pacientes HBeAg positivos, el estado del
HBeAg debe controlarse cada 6 a 12 meses durante el tratamiento
para la infección crónica por VHB, en especial si los niveles de
ADN del VHB no son detectables en suero, para monitorizar la
seroconversión.[3]

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Prueba Resultado
ADN del virus de la hepatitis B (VHB) no detectable o elevado
• Puede medirse con ensayos cualitativos o cuantitativos. Los niveles
de ADN del VHB generalmente se miden por prueba de amplificación
de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La tecnología más
reciente de PCR ha permitido mejorar la sensibilidad, con una
detección de entre 5 y 10 UI/mL y un rango dinámico más amplio, de
hasta entre 8 y 9 log10 UI/mL. La Organización Mundial de la Salud
ha definido un estándar internacional universal para la medición
de ADN del VHB como unidades internacionales por mililitro (1 UI/
mL equivale aproximadamente a 5.6 copias/mL). El nivel de ADN
del VHB se utiliza comúnmente para evaluar la aptitud del paciente
para recibir tratamiento antiviral y para monitorizar la respuesta al
tratamiento.[9] [70] La conferencia de los National Institutes of Health
de 2000 determinó un valor arbitrario >20,000 UI/mL (>100,000
copias/mL) como criterio diagnóstico para la infección crónica
por VHB.[71] Sin embargo, los niveles de ADN del VHB pueden
variar ampliamente en pacientes con infección crónica por VHB (no
detectable en >2,000,000 UI/mL). Por lo tanto, para el pronóstico y la
determinación de la necesidad de un tratamiento, la monitorización
en serie es más importante que un valor único.

Pruebas que considerar

Prueba Resultado
HBeAb sérico positivo
• La seroconversión de HBeAg positivo a HBeAb positivo es un
indicador útil para el aclaramiento del virus y sugiere un aclaramiento
del virus de la hepatitis B (VHB) relacionado con el tratamiento. Los
pacientes con seroconversión sostenida generalmente tienen una
mejoría de la histología hepática. Sin embargo, algunos pacientes
se vuelven HBeAb positivos de forma espontánea sin aclaramiento
completo del virus, debido a mutaciones precore o promotoras del

DIAGNOSIS
core (VHB crónico HBeAg negativo) o al desarrollo de un estado de
portador crónico asintomático.
genotipo del virus de la hepatitis B (VHB) positivo
• Se han descrito ocho genotipos del VHB: de A a H.
ultrasonido de hígado márgenes escasamente
definidos y ecos internos
• Se utiliza para el cribado del carcinoma hepatocelular (CHC), junto
irregulares granulares
con la alfafetoproteína (AFP). La sensibilidad del ultrasonido para la
detección del CHC es del 60% (IC del 95%, entre el 44% y el 76%) y
la especificidad es del 97% (IC del 95%, entre el 95% y el 98%).[72]
amoníaco sérico normal o elevado
• Generalmente es elevado en la encefalopatía hepática causada
por cirrosis o la insuficiencia hepática fulminante relacionada con la
infección aguda por el virus de la hepatitis B (VHB) agudo.

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Hepatitis B Diagnóstico

Prueba Resultado
biopsia hepática los pacientes pueden
tener: a) biopsia
• Se utiliza para evaluar el grado de hepatopatía y/o fibrosis y para
hepática normal sin
descartar otras causas de daño hepático. La biopsia hepática está
necroinflamación
claramente indicada si es probable que influya sobre las decisiones
de tratamiento. Sin embargo, puede no ser necesaria en cada y/o fibrosis, b)
necroinflamación
paciente con infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB),
leve a moderada
como casos con evidencia clínica, de laboratorio o endoscópica de
con/sin fibrosis, c)
cirrosis, en quienes no se vea afectada la decisión del manejo.[9]
necroinflamación
• La biopsia hepática es sumamente útil en pacientes que no reúnen
moderada a grave con
los criterios actuales de la American Association for the Study of
fibrosis avanzada o
Liver Diseases (AASLD) para iniciar el tratamiento para la infección
cirrosis
crónica por VHB.[3] La biopsia no debe considerarse en pacientes
con valores altos de ALT cercanos al límite superior de normalidad y
>40 años de edad ni en pacientes con necroinflamación moderada y/
o características de hepatopatía avanzada en la biopsia.
alfafetoproteína (AFP) normal o elevada
• Se utiliza para el CHC junto con un ultrasonido cada 6 a 12 meses
en portadores del virus de la hepatitis B (VHB) de alto riesgo. El
nivel de la AFP es elevado en el 75% de los pacientes con CHC,
pero también puede ser normal. La sensibilidad oscila entre el 41%
y el 65% y la especificidad entre el 80% y el 94%.[73] El nivel de
AFP >400 nanogramos/mL tiene una especificidad del 95% para el
CHC.[74] La sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica de la
AFP es menor que la del ultrasonido, pero la AFP se puede utilizar
sola cuando no está disponible el ultrasonido.[3]

Pruebas emergentes

Prueba Resultado
elastografía transitoria aumento de la rigidez
hepática
• Opción no invasiva para evaluar la lesión hepática con la medición
DIAGNOSIS

de la rigidez hepática mediante un ultrasonido. En Europa se utiliza


con frecuencia la elastografía transitoria para identificar la cirrosis;
sin embargo, se ha limitado su uso debido a los resultados de falsos
positivos causados por inflamación hepática importante y por la falta
de un estándar uniforme para calcular la rigidez hepática.[9] [65] [66]
[67] Se requiere mayor investigación para validar esta prueba no
invasiva de evaluación de fibrosis hepática.

Diagnóstico diferencial

Enfermedad Signos o síntomas Pruebas


diferenciadores diferenciadoras
Infección aguda por el • Es posible que no existan • Los análisis clínicos séricos
virus de la hepatitis A diferencias en los signos y serán positivos para el
(VHA) síntomas. anticuerpo IgM del VHA.

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Enfermedad Signos o síntomas Pruebas


diferenciadores diferenciadoras
Infección aguda por el • Es posible que no existan • Los análisis clínicos séricos
virus de la hepatitis C diferencias en los signos y serán positivos para el
(VHC) síntomas. anticuerpo contra el VHC,
y la reacción en cadena de
la polimerasa (PCR) para el
ARN será positiva para la
hepatitis C. En general, los
pacientes con VHC agudo
sintomáticos presentan
niveles muy altos de ALT,
AST y bilirrubina.

Infección crónica por VHC • Es posible que no existan • Los pacientes pueden
diferencias en los signos y presentar resultados
síntomas. normales o elevados en las
pruebas de función hepática
(PFH), con anticuerpo contra
el VHC y PCR para el ARN
del VHC en suero positivos.

Coinfección del VHB con • Es posible que no existan • El ARN de la hepatitis D y


el virus de la hepatitis D diferencias en los signos y el anticuerpo IgM contra la
(VHD) síntomas. El paciente puede hepatitis D en suero serán
tener un aumento repentino positivos.
en el perfil hepático.

Infección aguda por el • Los síntomas y signos • El anticuerpo (IgM) contra


virus de la hepatitis E pueden ser idénticos a los el VHE sérico será positivo,
(VHE) de otras hepatitis virales incluida la PCR para el ARN
agudas. Es más frecuente del VHE.
en mujeres embarazadas de
países en vías de desarrollo
con clima cálido.

DIAGNOSIS
Hepatitis por • Pueden existir antecedentes • El anticuerpo IgM contra
citomegalovirus (CMV) de inmunocompromiso, el CMV y la PCR para el
incluido el trasplante de ADN del CMV en suero son
órganos. positivos.

Hepatitis por el virus de • En general, los pacientes • Prueba monospot y de


Epstein-Barr (VEB) pueden experimentar anticuerpos heterófilos en
fiebre, fatiga, faringitis, suero positiva. El anticuerpo
malestar general, mialgia y IgM contra el VEB y la PCR
linfadenopatía (en especial para el ADN del VEB en
en la cadena cervical suero son positivos.
posterior).

Hepatitis por virus herpes • El paciente puede • El anticuerpo IgM contra


simple (VHS) estar inmunosuprimido el VHS y la PCR para el
o embarazada pero ADN del VHS en suero son
también puede ser positivos.
inmunocompetente. Los
pacientes pueden presentar
hepatitis viral aguda con o
sin insuficiencia hepática.

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Enfermedad Signos o síntomas Pruebas


diferenciadores diferenciadoras
Hepatitis alcohólica • Es posible que no existan • Pruebas serológicas
aguda diferencias en los signos negativas para la hepatitis
y síntomas. Antecedentes viral. El nivel de AST es más
de consumo de alcohol elevado que el de ALT, con
moderado o excesivo. gamma glutamil transferasa
elevada. La biopsia
hepática puede mostrar
esteatosis, abombamiento
de hepatocitos, hialina
de Mallory, infiltración
neutrofílica lobular, con o sin
fibrosis pericelular.

Hepatitis inducida por • Es posible que no existan • La biopsia hepática puede


fármacos o toxinas diferencias en los signos mostrar características
y síntomas. Puede existir de lesión hepatocelular,
antecedentes de exposición colestásica o de patrón
a fármacos o toxinas mixto, incluida la colestasis.
hepatotóxicas.

Hepatitis autoinmune • Es posible que no existan • Puede haber aumento de los


diferencias en los signos y niveles séricos de globulina,
síntomas. anticuerpo antinuclear,
anticuerpo antimúsculo liso,
anticuerpos microsomales
de hígado/riñón y/o
anticuerpos contra antígeno
soluble hepático/antígeno
hepático pancreático. La
histología hepática puede
mostrar hepatitis de interfaz
con infiltrados de células
plasmáticas.
DIAGNOSIS

Obstrucción biliar • Los síntomas asociados a • El ultrasonido, la exploración


la obstrucción biliar pueden por TC o la colangiografía
incluir dolor en el cuadrante por IRM pueden mostrar
superior derecho (CSD), dilatación de las vías
fiebre/escalofríos, ictericia, biliares. En caso de
prurito, náuseas y vómitos. obstrucción maligna, puede
observarse una masa en el
hígado.

Hepatopatías • Los pacientes pueden • Una exploración por TC o


metastásicas ser asintomáticos o tener IRM de abdomen puede
síntomas y signos de mostrar una o más masas
neoplasia maligna de otros metastásicas en el hígado.
sitios primarios, incluidas
características obstructivas
biliares.

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Hepatitis B Diagnóstico

Enfermedad Signos o síntomas Pruebas


diferenciadores diferenciadoras
Hepatitis isquémica • Los pacientes pueden • El electrocardiograma
aguda presentar síntomas de (ECG) puede mostrar
isquemia, como insuficiencia características de
cardíaca aguda, shock o isquemia miocárdica o
sepsis. infarto de miocardio. La
radiografía de tórax (RT) y
el ecocardiograma pueden
mostrar características
de insuficiencia cardíaca
congestiva. El ultrasonido
Doppler de hígado puede
mostrar trombosis de la vena
porta u oclusión aguda de la
arteria hepática.

Síndrome de Budd-Chiari • Es posible que no existan • El ultrasonido Doppler puede


diferencias en los signos y mostrar trombosis de la vena
síntomas. hepática o trombosis de la
vena cava inferior.

Hígado graso agudo del • Las pacientes embarazadas • Diagnóstico de exclusión


embara zo pueden presentar ictericia. de otras enfermedades
con síntomas y signos
característicos en pacientes
embarazadas.

Enfermedad de Wilson • Es posible que no existan • Nivel aumentado de cobre


diferencias en los signos y en orina, disminución de
síntomas. ceruloplasmina sérica y
anillos de Kayser-Fleischer
en examen realizado con
lámpara de hendidura.

DIAGNOSIS
Hemocromatosis • Es posible que no existan • Saturación de hierro alta
diferencias en los signos y (saturación de transferrina
síntomas. >45%) y mutaciones del
gen de hemocromatosis. La
biopsia hepática muestra
depósito de hierro en los
hepatocitos.

Criterios de diagnóstico
Etapas clínicas de la infección[3] [15]
El tipo de infección se puede dividir en 9 etapas:

• 1. Infección aguda: HBsAg positivo a <6 meses; HBeAg positivo y ADN del virus de la hepatitis B
(VHB) sérico muy elevado; HBcAb-IgM positivo.
• 2. Infección crónica: HBsAg positivo a >6 meses; enfermedad necroinflamatoria crónica del hígado
debido a infección persistente. Se subdivide en 2 grupos: VHB crónico HBeAg positivo y VHB crónico
HBeAg negativo. ADN del VHB sérico >20,000 unidades internacionales (UI)/mL (>100,000 copias/

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Hepatitis B Diagnóstico
mL); en el VHB crónico HBeAg negativo a menudo se observan valores más bajos, de entre 2000 y
20,000 UI/mL (entre 10,000 y 100,000 copias/mL). Aumento persistente o intermitente en los niveles
de AST/ALT.
• 3. Portador HBsAg inactivo: HBsAg positivo a >6 meses; infección persistente del hígado por VHB sin
enfermedad necroinflamatoria significativa en curso. HBeAg negativo, HBeAb positivo. ADN del VHB
sérico <2000 UI/mL. Niveles de ALT/AST persistentemente normales. La biopsia hepática confirma la
ausencia de hepatitis significativa.
• 4. Infección resuelta: ocurre luego de una infección previa sin evidencias adicionales virológicas,
bioquímicas o histológicas de infección o enfermedad por virus activo. Antecedentes conocidos
previos de hepatitis B aguda o crónica o presencia de HBcAb con o sin HBsAb. HBsAg negativo.
Niveles no detectables (o niveles muy bajos por reacción en cadena de la polimerasa [PCR] sensible)
de ADN del VHB sérico. Niveles de ALT normales.
• 5. Exacerbación aguda (brote): aumento intermitente de la actividad de las aminotransferasas >10
veces el límite superior de normalidad y >2 veces el valor basal.
• 6. Reactivación: reaparición de la enfermedad inflamatoria activa del hígado en una persona con
estado de portador inactivo conocido o una infección por VHB resuelta.
• 7. Aclaramiento de HBeAg: pérdida de HBeAg en una persona que antes era HBeAg positiva.
• 8. Seroconversión de HBeAg: pérdida de HBeAg y aparición de HBeAb en una persona que antes era
HBeAg positiva y HBeAb negativa.
• 9. Reversión de HBeAg: reaparición de HBeAg en una persona que antes era HBeAg negativa y
HBeAb positiva.
DIAGNOSIS

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Hepatitis B Tratamiento

Abordaje paso a paso del tratamiento


Tratamiento de la infección aguda
Generalmente, los pacientes con infección aguda por el virus de la hepatitis B (VHB) solo necesitan
cuidados de soporte. Más del 95% de las personas con infección aguda logrará la seroconversión con la
aparición de anticuerpos contra la hepatitis B (HB) en ausencia de tratamiento.[9] [76]

Los pacientes que desarrollan hepatitis fulminante o insuficiencia hepática por infección aguda por virus
de la hepatitis B (VHB) reciben tratamiento con análogos nucleosídicos o nucleotídicos[9] [77] y también
se deben evaluar simultáneamente para un trasplante de hígado dado el riesgo alto de mortalidad
asociado con insuficiencia hepática sin un trasplante hepático.[78]

Tratamiento de la infección crónica


El tratamiento está indicado para pacientes con infección crónica por virus de la hepatitis B (VHB)
con un nivel alto de alanina aminotransferasa (ALT) pretratamiento, ADN del VHB sérico detectable
y necroinflamación moderadamente activa con o sin fibrosis en biopsia hepática. Según las guías de
práctica clínica más recientes de la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), se
deben considerar los siguientes factores antes de comenzar el tratamiento:[3]

• la edad del paciente.


• la gravedad de la hepatopatía.
• la probabilidad de respuesta.
• los posibles eventos adversos.
Las guías de práctica clínica de la European Association for the Study of the Liver (EASL) de 2012
también recomiendan considerar factores adicionales, como antecedentes familiares de cáncer
hepatocelular y manifestaciones extrahepáticas.[9]

Además, se indica tratamiento si existe un riesgo alto de morbilidad y de mortalidad en relación con el
hígado en el futuro próximo (5-10 años) o en el futuro previsible (10-20 años) y si existe una probabilidad
alta de lograr una supresión viral sostenida durante y después del tratamiento.[3] Sin embargo, si el
riesgo de morbilidad y mortalidad en relación con el hígado es bajo en los 20 años próximos y si la
probabilidad de lograr respuesta viral sostenida es baja, no se indica tratamiento.[3]

El objetivo final del tratamiento es la mejora de la disfunción hepática y el desarrollo del estado libre de
enfermedad, marcado por la seroconversión de HBsAg positivo a HBsAg negativo y la producción de
anticuerpos para la hepatitis B (HB). En ocasiones, el tratamiento puede conducir a la pérdida de HBeAg
y a la seroconversión de HBeAg a HBeAb en pacientes HBeAg positivos con VHB crónico. Sin embargo,
la erradicación total del VHB es rara con los tratamientos disponibles actualmente, de modo que la meta
principal del tratamiento en la mayoría de los pacientes con infección crónica por VHB consiste en la
supresión duradera y sostenida de ADN del VHB sérico a niveles no detectables.

El grado de supresión del ADN del VHB está inversamente relacionado con la aparición de la resistencia
relacionada con fármacos. Por lo tanto, una mayor supresión de ADN del VHB sérico es mejor para
TREATMENT

resultados a largo plazo sin producir resistencia al virus. La supresión prolongada también reduce la tasa
de cirrosis, de insuficiencia hepática y de carcinoma hepatocelular (CHC) en pacientes con VHB crónico.
En un estudio, los pacientes que recibieron un tratamiento con análogos nucleosídicos o nucleotídicos
durante más de 24 meses tuvieron una incidencia de CHC significativamente más baja que los pacientes

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Hepatitis B Tratamiento
sin tratar, pero el tratamiento no elimina el riesgo por completo.[79] Entre los pacientes tratados, se
asoció cirrosis, HBeAg negativo inicial e imposibilidad de mantener la remisión virológica con un mayor
riesgo de CHC.[79] Sin embargo, no existen ensayos aleatorizados que apoyen la noción de que la
supresión prolongada reduce la tasa de cirrosis, insuficiencia hepática o CHC.

Existen 7 fármacos actualmente aprobados para el tratamiento del VHB crónico: interferón alfa-2b
estándar, peginterferón alfa-2a y análogos nucleosídicos o nucleotídicos. Los análogos nucleosídicos son
lamivudina, telbivudina y entecavir. Los análogos nucleotídicos son adefovir y tenofovir. Las opciones de
elección de fármacos de primera línea son entecavir, peginterferón alfa-2a y tenofovir.[80] Se sabe que
tanto el entecavir como el tenofovir son fármacos antivirales altamente potentes,4[A]Evidence aunque no
existen ensayos que comparen directamente los 2 fármacos. Sin embargo, las guías de práctica clínica
para el tratamiento del VHB crónico han estado en constante evolución, en especial con la llegada de
nuevos fármacos antivirales altamente potentes con un menor riesgo de resistencia.

Mientras que los interferones generalmente se administran durante un plazo predeterminado, los
análogos nucleosídicos o nucleotídicos se administran hasta lograr objetivos específicos, lo cual podría
equivaler a un tratamiento a largo plazo. En los pacientes HBeAg positivos, la supresión viral se puede
mantener con tratamientos actualmente aprobados en entre el 50% y el 90% de los pacientes si se
suspende el tratamiento después de la seroconversión del HBeAg.[82] Sin embargo, en los pacientes
HBeAg negativos ocurre con frecuencia la recidiva, incluso cuando el ADN del VHB se suprime a niveles
no detectables durante más de 1 año, lo cual hace poco claros los objetivos para el tratamiento y podría
ser necesario un tratamiento de por vida.

El efecto del tratamiento en la prevención de la cirrosis y el CHC es tema de controversia, si bien existe
evidencia de la eficacia tanto del interferón como de los análogos nucleosídicos o nucleotídicos en
ciertos grupos de pacientes.5[A]Evidence

VHB sin coinfección/comorbilidad


El tratamiento se debe iniciar de inmediato si el paciente presenta ictericia o descompensación o si una
biopsia hepática muestra inflamación moderada a grave y/o fibrosis significativa.[3]

Se debe considerar el tratamiento si el paciente no presenta pérdida espontánea de HBeAg después


de un periodo de observación de entre 3 y 6 meses y si tiene un nivel de ADN del virus de la hepatitis
B (VHB) >20,000 unidades internacionales (UI)/mL y niveles de ALT mayores que el doble del límite
superior de normalidad (LSN). Además, se puede considerar una biopsia hepática antes del tratamiento
en dichos pacientes compensados clínicamente y también en pacientes mayores de 40 años de edad,
con niveles persistentemente altos de ALT (hasta el doble del LSN) o con antecedentes familiares
de CHC.[3] Sin embargo, de acuerdo con las guías de práctica clínica actualizadas de la European
Association for the Study of the Liver (EASL), generalmente no se requiere biopsia hepática en pacientes
con evidencia clínica de cirrosis ni en quienes tienen indicado tratamiento independientemente del grado
de actividad o etapa de fibrosis.[9]

El objetivo principal del tratamiento es la seroconversión de HBeAg positivo a HBeAg negativo, con
producción de HBeAb. Sin embargo, algunos pacientes con seroconversión de HBeAg a HBeAb pueden
TREATMENT

aún presentar bajo ADN del VHB o fluctuación de ADN del VHB durante un largo periodo. A dichos
pacientes se los monitoriza cuidadosamente para detectar posibles brotes del VHB y reversión a HBeAg
positivo. En este contexto, estos pacientes podrían necesitar retratamiento. Los interferones pueden
ser la mejor opción para pacientes con HBeAg positivo, hepatopatía bien compensada, en especial con
genotipo A del VHB, y pacientes con ALT elevada y bajo ADN del VHB sérico.[8] [86] [87] [88] Asimismo,

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Hepatitis B Tratamiento
el interferón alfa o el peginterferón alfa son los fármacos que ofrecen las mejores oportunidades para
una tasa de respuesta sostenida fuera del tratamiento. Una investigación preliminar reciente sugiere la
utilidad de medir los niveles de HbsAg en la semana 12 del tratamiento con peginterferón para evaluar la
probabilidad de una seroconversión de HBeAg; sin embargo, se requieren más estudios para validar esta
práctica.[9] [89] Datos emergentes revelaron que un nivel de HBsAg <1500 UI/mL indica una probable
seroconversión de HBeAg, y niveles de HBsAg >20,000 UI/mL o una reducción inicial mínima en el
HBsAg sugerirían baja probabilidad de seroconversión.[9] [89] Estudios recientes también han sugerido
que una disminución de HBsAg podría ser un factor pronóstico de pérdida de HBsAg y una respuesta
virológica sostenida en ausencia de tratamiento.[9] [90] [91] [92] Se han llevado a cabo diversos estudios
para examinar la eficacia de varias formulaciones de interferón como monoterapia o en combinación con
un análogo nucleosídico o nucleotídico.6[A]Evidence En la actualidad, existen datos escasos de eficacia
y seguridad sobre la terapia combinada con peginterferón y análogos nucleosídicos o nucleotídicos y, por
lo tanto, las guías de práctica clínica de la EASL recomiendan evitar dicho enfoque.[9]

Las ventajas del tratamiento de interferón/peginterferón alfa incluyen curso de tratamiento corto,
respuesta duradera y una falta de resistencia a fármacos, pero tiene efectos secundarios desagradables
y requiere administración parenteral con monitorización frecuente. Los factores que predicen la respuesta
al interferón incluyen:[96]

• ALT inicial >5 veces el LSN.


• ADN del VHB inicial <20,000,000 UI/mL.
• genotipo A o B del VHB.
Los pacientes HBeAg positivos con niveles de ALT elevados también responden a los nucleosídicos o
nucleotídicos con una alta tasa de seroconversión de HBeAg a HBeAb con tratamiento continuado de
más de 1 año, pero con un mayor riesgo de resistencia con tratamiento a largo plazo.[3] El adefovir es
menos potente que otros análogos nucleosídicos o nucleotídicos y está asociado con una creciente tasa
de resistencia antiviral después del primer año de tratamiento.[3] 7[A]Evidence Por lo tanto, se utiliza
mejor como un fármaco de segunda línea.[3] Se prefiere la monoterapia con entecavir o tenofovir a la
monoterapia con adefovir o lamivudina debido a su mayor potencia antiviral.8[A]Evidence La tasa de
seroconversión de HBeAg luego de 1 año de tratamiento con lamivudina es del 17%, que es similar a
la de un ciclo de tratamiento de 16 semanas con interferón alfa, pero más baja que la del tratamiento
de 1 año con peginterferón alfa.[102] La pérdida de HBeAg es básicamente similar a las de telbivudina
y lamivudina con 1 y 2 años de tratamiento, pero si bien la telbivudina es mucho más potente que la
lamivudina para suprimir el ADN del VHB,[103] [104] 8[A]Evidence también se puede asociar con tasas
más altas de elevación de creatinina cinasa.[105] Además, tanto el tratamiento con lamivudina como
con telbivudina dan como resultado una tasa muy alta de resistencia antiviral.[98] Por lo tanto, ninguna
monoterapia se considera como primera línea y ni de elección, excepto cuando se planea únicamente
un ciclo de tratamiento corto. La lamivudina conduce a la formación de aproximadamente el doble de
mutaciones resistentes que la telbivudina (15%-20% por año, con virus resistente en entre el 70% y
el 80% de los pacientes después de 4-5 años de tratamiento).[106] 7[A]Evidence Con respecto a los
pacientes resistentes a la lamivudina, el actual consenso de expertos consiste en cambiar a tenofovir,
aunque la eficacia se mantiene si se añade tenofovir a la lamivudina.[9] [107] Las guías de práctica
clínica de la EASL sugieren añadir adefovir solamente en situaciones de resistencia a la lamivudina
TREATMENT

cuando los individuos no tienen acceso al tenofovir.[9]

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Hepatitis B Tratamiento
Cirrosis
Se administra tratamiento para mejorar la supervivencia y para reducir la morbilidad y mortalidad
relacionadas con el hígado, al evitar la insuficiencia hepática o la necesidad de un trasplante de
hígado. En pacientes con cirrosis descompensada o compensada, la mejor opción de tratamiento
es la monoterapia de entecavir o tenofovir (si no hay resistencia a la lamivudina) o una combinación
de fármacos antivirales (nucleosídico más nucleotídico). Esto disminuye el riesgo de resistencia
al fármaco y también logra una rápida supresión viral antes del trasplante de hígado en pacientes
descompensados.[3] Se deben evitar el interferón y el peginterferón alfa en pacientes con evidencia de
cirrosis descompensada, debido a las altas tasas informadas de eventos adversos graves, incluida sepsis
y riesgos de descompensación hepática, asociados con el tratamiento.[108]Sin embargo, el tratamiento
con peginterferón es una opción eficaz y segura para individuos con cirrosis compensada.[9] [109] El
adefovir puede no ser la mejor opción como monoterapia para pacientes con cirrosis descompensada
debido a que el riesgo de resistencia y nefrotoxicidad puede ser alto cuando se utiliza a largo plazo. La
lamivudina en monoterapia tampoco se utiliza en este grupo de pacientes debido al riesgo de brote y
de insuficiencia hepática que se asocian con la resistencia a la lamivudina.[110] En un metanálisis de
22 estudios se examinaron los resultados de eficacia y seguridad de diversos análogos nucleosídicos
o nucleotídicos orales en pacientes con cirrosis descompensada por virus de la hepatitis B (VHB) y se
halló que, si bien todos los análogos nucleosídicos o nucleotídicos orales mejoraron los parámetros
virológicos, bioquímicos y clínicos al cabo de 1 año, la eficacia de la lamivudina y telbivudina estaba
limitada por la resistencia a fármacos, mientras que la eficacia del adefovir estaba limitada por su
potencia y su inicio de acción más lento.[111] 9[A]Evidence

En pacientes con cirrosis compensada clínicamente, el tratamiento se inicia si el ADN del VHB es
>2000 UI/mL y/o los niveles de ALT son mayores que el doble del límite superior de normalidad (LSN).
Si el ADN del VHB es <2000 UI/mL, los pacientes deben recibir tratamiento si los niveles de ALT son
elevados, pero si el ADN del VHB no es detectable, es adecuada la observación solamente. Los estudios
de investigación revelaron que la supresión del ADN viral del VHB puede detener el avance natural de la
hepatopatía en cirrosis descompensada[9] [110] [112] y algunas circunstancias revelaron mejorías en la
histología hepática.[9] [113]

En pacientes con cirrosis descompensada con VHB crónico es necesaria la derivación a un centro de
trasplante hepático y se puede considerar el tratamiento en quienes tienen niveles detectables de ADN
del VHB. El peginterferón está contraindicado en la cirrosis descompensada.[9] Para el tratamiento se
recomienda una dosis aumentada de entecavir.[9] El tenofovir es una opción de tratamiento alternativa
en pacientes con cirrosis descompensada.[9] Datos recientes revelan que ambos medicamentos son
seguros y eficaces,[9] [114] [115] [116] aunque ha ocurrido acidosis láctica con análogos nucleosídicos a
largo plazo, como el entecavir.[9] [117]

Coinfección por VIH


El virus de la hepatitis B (VHB) no tiene ningún efecto significativo en la evolución natural de la infección
por VIH, pero la infección por VIH y su tratamiento pueden afectar profundamente la evolución natural
del VHB. La reactivación del VHB puede ocurrir en la infección por VIH.[118] Los pacientes coinfectados
por VIH y VHB pueden tener una reducción de las tasas de seroconversión y un nivel más alto de
TREATMENT

ADN del VHB en suero.[3] La decisión sobre el tratamiento para el VHB es difícil en el contexto de la
coinfección por VHB y VIH. Se deben monitorizar cuidadosamente a los pacientes coinfectados con
respecto a la actividad del VHB si la enfermedad del VIH permanece sin tratar. Sin embargo, si se trata la

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enfermedad del VIH, puede haber una reconstitución inmune que conduzca a una infección crónica grave
por VHB.[119]

El tenofovir, la lamivudina y la emtricitabina tienen actividad contra ambos virus.[120] Además, el


entecavir puede tener actividad moderada contra el VIH y actúa inhibiendo la transcriptasa inversa del
VIH, de manera similar a la actividad de la lamivudina y la emtricitabina.[121] La monoterapia con alguno
de estos 3 fármacos puede generar un virus resistente al VIH y por lo tanto no se deben usar solos en
pacientes coinfectados por VIH y VHB si la infección por VIH no requiere tratamiento, a fin de evitar que
se vea comprometida una futura terapia antirretroviral.

Cuando el paciente no requiere tratamiento para la infección por VIH, el tratamiento de elección es
peginterferón alfa-2a o una combinación de tenofovir y emtricitabina. Las opciones alternativas son una
combinación de lamivudina y adefovir o entecavir y tenofovir. Si el paciente recibe terapia antirretroviral
para infección por VIH, las opciones de fármacos para el tratamiento del VHB incluyen una combinación
de tenofovir con emtricitabina con lamivudina, lamivudina y adefovir, o entecavir y tenofovir.

Las guías de práctica clínica de la European AIDS Clinical Society recomiendan cribado para infecciones
de hepatitis A, B, y C en pacientes infectados por el VIH. Los pacientes con VIH que sean negativos para
la hepatitis A o B se deben vacunar. En el contexto de VHB crónico con coinfección por VIH, es preciso
tomar una decisión con respecto a la necesidad de terapia antirretroviral de gran actividad (HAART) o no.
En caso de infección por VIH estable, no se requiere HAART. Sin embargo, existen varias opciones de
tratamiento, incluido el tratamiento con interferón, el inicio temprano de HAART o el tratamiento selectivo
con nucleosídicos anti-VHB no VIH activo, con el objetivo de lograr niveles no detectables de ADN del
VHB.[122]

Coinfección con hepatitis D


Generalmente se observa hepatitis fulminante en la coinfección del virus de la hepatitis B (VHB) con el
virus de la hepatitis D (VHD).[9] [123] El objetivo principal del tratamiento es la supresión de la replicación
del VHD, la normalización de la ALT y una mejoría en la histología hepática. El interferón es el pilar del
tratamiento actual.[3]Se requiere tratamiento a largo plazo; sin embargo, se requieren más estudios para
determinar la duración de elección del tratamiento.[9] [123] [124] Un estudio sugiere que una dosis alta
de interferón alfa tiene más respuestas virológicas, histológicas y bioquímicas que una dosis baja de
interferón alfa.[125] La mayoría de los pacientes sufren una recidiva una vez que se ha interrumpido la
administración de una dosis alta de interferón alfa, pero mantienen una mejoría en la histología hepática
a los 10 años.[126] El peginterferón alfa 2b fue aprobado para la coinfección por hepatitis D, pero se ha
suspendido su administración en algunos países por motivos comerciales (no por razones de seguridad)
y es probable que se agote a comienzos de 2016. Los análogos nucleosídicos o nucleotídicos han tenido
resultados desalentadores.

Terapia inmunosupresora o quimioterapia


Se deben realizar pruebas de HBsAg y anti-HBc en pacientes que tienen riesgo alto de infección por
virus de la hepatitis B (VHB) antes de iniciar la administración de fármacos quimioterápicos o fármacos
inmunosupresores.[9] [127] Los datos sugieren la adición de análogos nucleosídicos o nucleotídicos
TREATMENT

en todos los individuos que se sometan a trasplante de médula ósea o trasplante de células madre;
sin embargo, aún no existen datos sobre el periodo ideal para dicho tratamiento.[9] [128] [129] Se
deben realizar pruebas de HBsAg, HBcAb y HBsAb a todos los pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal a fin de evaluar el estado de infección y de vacunación. Todos los pacientes seronegativos
deben vacunarse contra el VHB.[75] Las guías de práctica clínica de la EASL recomiendan un fármaco

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Hepatitis B Tratamiento
nucleosídico o nucleotídico profiláctico al inicio de la quimioterapia o durante un periodo determinado de
la terapia inmunosupresora, independientemente del nivel de ADN del VHB, y continuar hasta 12 meses
después de completar la terapia.[9] Sin embargo, si los portadores del VHB tienen ADN del VHB >2000
UI/mL antes de iniciar la quimioterapia, se recomienda continuar el tratamiento antiviral hasta alcanzar
los objetivos principales terapéuticos para el VHB crónico.[3] Existen datos escasos con respecto a la
opción de tratamiento óptima.[9] Se pueden utilizar lamivudina, adefovir y telbivudina durante periodos
breves de tratamiento. Si se indica un tratamiento a largo plazo o varios ciclos de inmunosupresión, se
recomienda entecavir o tenofovir dada la alta potencia y baja resistencia.[9]

Se ha observado la reactivación del VHB con aumento de ADN del VHB en entre el 20% y el 50% de los
portadores de hepatitis B que reciben quimioterapia citotóxica.[3] Se han observado reactivaciones del
VHB en pacientes HBsAg positivos que reciben quimioembolización intraarterial para el tratamiento del
carcinoma hepatocelular (CHC), corticosteroides como parte de regímenes quimioterapéuticos y terapias
inmunosupresoras, como rituximab, infliximab y otros factores de necrosis tumoral.[55] [130] [131] Si bien
la mayoría de los brotes de VHB son asintomáticos, los pacientes que desarrollan ictericia durante la
quimioterapia pueden morir por insuficiencia hepática y sepsis.[54] [130] [131]

El riesgo de reactivación del virus VHB es mayor en los pacientes HBsAg positivos y, por lo tanto,
dichos pacientes deben iniciar un tratamiento antiviral 1 semana antes de recibir un modificador de la
respuesta biológica.[132] Los pacientes HBsAg negativos deben realizarse pruebas adicionales para
evaluar los anticuerpos para la HBc y el ADN viral del VHB.[9] En los individuos con HBsAg negativo,
anticuerpo para la HBc positivo y ADN viral detectable, el manejo clínico debe ser similar al utilizado
para individuos con HBsAg negativo.[9] Se deben realizar análisis de sangre en serie (ALT y ADN
del VHB) e iniciar tratamiento con nucleosídicos o nucleotídicos en personas con HbsAg negativo,
anticuerpos HBc positivo y ADN viral no detectable que reciben terapia inmunosupresora, cuando el
ADN viral es detectable antes de la elevación de las enzimas hepáticas.[9] Se determinó que el periodo
desde la última dosis de rituximab hasta la reactivación es de 3 meses, aunque el 29% ocurrió más
de 6 meses después de la última dosis de rituximab.[133] Dado que el interferón podría empeorar una
enfermedad del intestino irritable subyacente, se prefieren los análogos nucleosídicos o nucleotídicos
para la profilaxis del VHB.[134] Asimismo, las guías de práctica clínica de la AASLD,[3] la EASL,[9]
y la ECCO[75] recomiendan iniciar la profilaxis con fármacos como tenofovir o entecavir en lugar de
lamivudina, principalmente debido a inquietudes sobre la resistencia del VHB asociada con la lamivudina.
Puede considerarse la lamivudina o la telbivudina si la duración estimada del tratamiento es corta (<12
meses) y el ADN del VHB en suero inicial no es detectable.[3]

En el contexto de un trasplante renal, los portadores del HBsAg presentan un aumento de ADN del
VHB y requieren tratamiento con lamivudina.[135] Si bien los ensayos clínicos que utilizan adefovir y
entecavir carecen de pacientes con trasplantes renales, dichos fármacos pueden utilizarse como terapia
alternativa si se requiere tratamiento durante >12 meses, cuando existe un mayor riesgo de resistencia a
la lamivudina. En general, se recomienda entecavir y lamivudina debido a una acción de inicio rápido y a
una falta de nefrotoxicidad; el entecavir es la opción de elección. Se deben evitar los interferones debido
a su posible efecto de supresión de la médula ósea y al riesgo de brote de hepatitis B.

Carcinoma hepatocelular (CHC), trasplante hepático e infección


TREATMENT

por virus de la hepatitis B (VHB)


Los pacientes con VHB permanecen en riesgo de CHC incluso después de varios años de remisión
virológica inducida por el tratamiento,[136] aunque el riesgo es significativamente menor en este

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grupo que en el de los pacientes sin tratamiento alguno. La cirrosis aumenta el riesgo de desarrollar
CHC.10[A]Evidence

Se recomienda un tratamiento a largo plazo con un nucleosídico o nucleotídico potente para reducir el
ADN del VHB antes del trasplante hepático en individuos HBsAg positivos con fibrosis avanzada o cáncer
hepatocelular.[9] [137] [138] [139] [140] Además, los pacientes con VHB postrasplantados necesitan
profilaxis a largo plazo. Actualmente la atención estándar en la recurrencia del VHB después de un
trasplante hepático incluye una combinación de inmunoglobulina antihepatitis B (IGHB) y un análogo
nucleosídico o nucleotídico (principalmente lamivudina).[136] 11[A]Evidence Generalmente no se
recomienda la monoprofilaxis con lamivudina debido a la alta incidencia de resistencia y reinfección por
VHB.[145] Sin embargo, una revisión sistemática de la literatura de 46 estudios y más de 2100 pacientes
sugiere que la combinación de IGHB con adefovir condujo a una reducción de las tasas de recurrencia
del VHB en comparación con la profilaxis IGHB-lamivudina.[136]

La terapia combinada de lamivudina con adefovir ha mejorado de forma significativa la tasa de rechazo
de injerto a menos del 10%.[9] [138] [139] [140] Actualmente se llevan a cabo estudios con otros
análogos nucleosídicos o nucleotídicos como tenofovir con emtricitabina, o entecavir en monoterapia,
con respecto a una menor duración de la terapia y dosis más baja de inmunoglobulina antihepatitis
B, en el contexto del trasplante hepático.[9] [138] [139] [140] En un estudio pequeño que examinó la
profilaxis de rescate con tenofovir en pacientes postrasplantados con VHB resistente a la lamivudina,
el tenofovir disminuyó de forma marcada y segura la replicación viral del VHB cuando se agregó a
la lamivudina.[146] Otro estudio demostró que el entecavir se puede utilizar como alternativa a la
lamivudina en pacientes postrasplantados con VHB resistente a la lamivudina.[147] Sin embargo, se
necesita una dosis más alta de entecavir en pacientes con VHB resistente a la lamivudina y el riesgo de
resistencia al entecavir es más alto (6% a 1 año) en aquellos con resistencia preexistente a la lamivudina.

Los receptores de trasplante hepático con VHB resistente a la lamivudina deben recibir profilaxis con
IGHB más adefovir, entecavir o tenofovir.[145] En los receptores de trasplante con VHB resistente
al adefovir, se recomienda IGHB con lamivudina o entecavir. La función renal postrasplante se debe
monitorizar estrechamente con terapia dual de inhibidores de la calcineurina y análogos nucleosídicos o
nucleotídicos.[9]

Pacientes resistentes o refractarios a los análogos nucleosídicos o


nucleotídicos
Se define como pacientes que no responden a los análogos nucleosídicos o nucleotídicos a aquellos que
tienen una disminución <1 log10 UI/mL en ADN del virus de la hepatitis B (VHB) en suero después de
un mínimo de 6 meses de tratamiento.[148] Estos pacientes deben iniciar un tratamiento alternativo que
incluya el uso de un análogo nucleosídico o nucleotídico de alta potencia y baja resistencia (entecavir o
tenofovir) o posiblemente peginterferón alfa.[3]

Los patrones de resistencia en el VHB crónico también influyen en la opción de fármacos. No se


recomienda el uso de lamivudina y telbivudina como fármacos de primera línea, dado que el tratamiento
a largo plazo con estos fármacos está asociado con una alta tasa de resistencia.[3] La tasa de resistencia
a la lamivudina aumenta desde el 20% en el año 1 hasta el 70% a los 5 años, lo cual resulta en la
TREATMENT

privación de los beneficios iniciales y en un posible riesgo de brote agudo con o sin insuficiencia
hepática.[2] La tasa de resistencia a la telbivudina, aunque es menor que la de la lamivudina, es
aún significativamente alta y va del 2.7% en pacientes HBeAg positivos después de 1 año al 21.7%
en pacientes HBeAg negativos después de 2 años de tratamiento. Sin embargo, la lamivudina o la

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telbivudina se pueden usar solas en la mayoría de los pacientes únicamente como tratamiento a corto
plazo. En general, la resistencia del VHB al adefovir es de aproximadamente el 15% a las 192 semanas
de tratamiento.[3] [97] En los pacientes HBeAg negativos, la tasa acumulativa de resistencia al adefovir a
1, 2, 3, 4 y 5 años es del 0%, 3%, 11%, 18% y 29% respectivamente.[3] [149]

Datos recientes sugieren que la emtricitabina, el tenofovir o el entecavir son opciones para reemplazar al
adefovir cuando ocurre resistencia.[9] [150] [151] Sin embargo, se debe tener en cuenta que tenofovir en
monoterapia tiene poca eficacia cuando los pacientes tienen un ADN viral de hepatitis B elevado.[9] [107]
El entecavir, debido a su alta potencia, puede reemplazar al adefovir (como entecavir en monoterapia)
en pacientes con resistencia al adefovir siempre que no haya resistencia concomitante a la lamivudina.
Asimismo, las mutaciones de resistencia al adefovir tienen resistencia cruzada con el tenofovir, lo cual
limita el uso de tenofovir en el VHB resistente al adefovir.[152] [153] En otra serie de casos se informó
que 2 pacientes con VHB resistente al adefovir respondieron al entecavir con una disminución de ADN
del VHB en suero a niveles no detectables.[154]

En pacientes con resistencia a la lamivudina, se puede utilizar una combinación de lamivudina y adefovir,
en lugar de reemplazar la lamivudina con adefovir, dado que el tratamiento combinado demostró mayor
eficacia, con una baja tasa de resistencia a la lamivudina y al adefovir.[3] 12[A]Evidence Las guías de
práctica clínica de la AASLD de 2015 recomiendan la combinación de tenofovir y lamivudina para reducir
la resistencia antiviral; sin embargo, el consenso entre expertos de las guías de práctica clínica de la
EASL de 2012 indica que cambiar el tratamiento al tenofovir tiene la misma eficacia que agregar tenofovir
a la lamivudina.[3] [9] Además, en pacientes con infección crónica por VHB resistente a la lamivudina, la
combinación de emtricitabina y tenofovir puede reemplazar a la lamivudina. También se ha probado el
peginterferón alfa-2a.13[B]Evidence

Los pacientes con VHB crónico y resistencia a la lamivudina tienen un riesgo alto de desarrollar
resistencia al entecavir,[3] que va del 7% a 1 año al 16% a los 2 años.[3] Por lo tanto, el uso de entecavir
en monoterapia se debe evitar en pacientes con resistencia a la lamivudina. Existe información escasa
sobre el manejo de los casos raros de individuos con resistencia al entecavir.[9] Sin embargo, en los
pacientes con evidencia de resistencia al entecavir, las opciones consisten en agregar tenofovir o
cambiar al tenofovir.[9] [148] Si el tenofovir no está disponible, es aceptable agregar adefovir.

Aún no se ha descrito la resistencia al tenofovir; por lo tanto, el tratamiento de elección es esporádico.[9]


Sin embargo, en situaciones de sospecha de resistencia al tenofovir, se debe realizar un análisis de
genotipo y fenotipo para ayudar a identificar toda posible resistencia cruzada.[9] Una vez confirmada la
resistencia al tenofovir, se recomienda la adición de un análogo nucleosídico; sin embargo, en ausencia
de resistencia a la lamivudina o tratamiento previo con lamivudina, es aceptable cambiar el régimen
del fármaco a entecavir.[9] En circunstancias de resistencia a varios fármacos, es útil la evaluación de
genotipo a fin de elegir la terapia dual óptima con un análogo nucleosídico o nucleotídico.[9]

Embara zo y periodo de lactancia materna


Según las guías de práctica clínica de la EASL, el peginterferón está contraindicado durante el
embarazo.[9] La lamivudina, el adefovir y el entecavir están en la lista de la Administración de Alimentos
y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) como fármacos de categoría C para el embarazo, y la
TREATMENT

telbivudina y el tenofovir figuran como fármacos de categoría B.

Datos recientes revelan que el tenofovir es el fármaco de elección en pacientes embarazadas con virus
de la hepatitis B (VHB), dados los excelentes datos sobre seguridad y alta barrera a la resistencia.[9]
[157] No se han llevado a cabo ensayos clínicos controlados de tenofovir en la prevención de la

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transmisión perinatal. La telbivudina y la lamivudina se pueden administrar durante el tercer trimestre de
embarazo y demuestran seguridad y una reducción en la transmisión intrauterina y perinatal del VHB
cuando se administran con la vacuna y la inmunoglobulina antihepatitis B.[9] [158] [159] [160] [161]
[162] Las guías de práctica clínica de la EASL de 2012 recomiendan un tratamiento con nucleosídico/
nucleotídico posparto de 3 meses de duración cuando el único objetivo del tratamiento es la transmisión
perinatal.[9]

La lactancia materna posterior a una inmunoprofilaxis adecuada no incrementa las tasas de transmisión
en comparación con la no lactancia, según una revisión de 10 estudios.[163]

Niños
La hepatitis B crónica tiene una evolución asintomática en la mayoría de los niños. Generalmente es
aceptable un abordaje conservador para el tratamiento del virus de la hepatitis B (VHB), debido a la
escasez de datos clínicos y opciones terapéuticas. Según las conclusiones del panel experto de la
Fundación de la Hepatitis B, no hay indicación de tratamiento durante el estado de portador inactivo,
ni ningún beneficio establecido del tratamiento en niños que están en la etapa de inmunotolerancia,
debido al riesgo alto de desarrollar resistencia a fármacos.[164] Según las guías de práctica clínica
de la AASLD, los niños con niveles de ALT mayores que el doble del LSN se deben considerar para
tratamiento si los niveles de ALT permanecen elevados durante más de 6 meses.[3] En los niños que se
encuentran en la etapa inmunoactiva o de reactivación, la biopsia hepática puede ayudar a orientar las
decisiones sobre el tratamiento. Los antecedentes familiares de hepatopatía, en especial de carcinoma
hepatocelular, pueden ser motivo de tratamiento temprano en algunos casos.[164]

Si se requiere tratamiento, se recomienda interferón como tratamiento de primera línea.[164]


14[A]Evidence

Los análogos nucleosídicos o nucleotídicos, como la lamivudina o el adefovir, se consideran tratamientos


de segunda línea debido al riesgo de resistencia,[164] aunque estudios que utilizaron lamivudina han
demostrado resultados positivos.15[A]Evidence

Actualmente el uso de adefovir está autorizado en pacientes de 12 años de edad y mayores.[164] Un


estudio de gran tamaño muestral que examinó el tratamiento con adefovir en comparación con placebo
en niños demostró que los niños de entre 12 y 17 años lograron efectos clínicos significativamente
mayores (ADN del VHB en suero <1,000 copias/mL y alanina aminotransferasa normal) en comparación
con aquellos tratados con placebo (23% contra 0%; P = 0.007).[168] Esa diferencia no se notó en
niños de entre 2 y 12 años de edad. Sin embargo, se desconoce la duración óptima del tratamiento con
adefovir y también se desconocen los datos relacionados con la frecuencia de brotes postratamiento con
adefovir en niños.[164]

Visión general del tratamiento


Consulte una base de datos de medicamentos local para obtener información detallada sobre fármacos
incluyendo contraindicaciones, interacciones farmacológicas y dosificación alternativa. ( ver Exención de
TREATMENT

responsabilidad )

Agudo ( resumen )

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Agudo ( resumen )
infección aguda por virus de la
hepatitis B (VHB)

1ª cuidados de soporte

insuficiencia hepática o adjunto análogos nucleosídicos ± trasplante


hepatitis fulminante hepático

infección crónica por virus de la


hepatitis B (VHB): personas adultas
no embara zadas

sin coinfección o 1ª interferón o antiviral en monoterapia


comorbilidad

con cirrosis compensada 1ª tratamiento antiviral combinado o en


monoterapia

con cirrosis 1ª antiviral en monoterapia


descompensada

adjunto trasplante de hígado

con coinfección por virus 1ª peginterferón o tratamiento antiviral


de la inmunodeficiencia combinado
humana (VIH): sin
tratamiento antirretroviral

con coinfección por virus 1ª tratamiento antiviral combinado


de la inmunodeficiencia
humana (VIH): en
tratamiento antirretroviral

con coinfección por 1ª tratamiento con interferón


hepatitis D

en quimioterapia o 1ª antiviral en monoterapia


terapia inmunosupresora

infección crónica por virus de la


hepatitis B (VHB): mujeres adultas
embara zadas

1ª antiviral en monoterapia

infección crónica por virus de la


hepatitis B (VHB): niños

1ª cuidados de soporte

2ª interferón o antiviral en monoterapia


TREATMENT

Continuado ( resumen )
resistentes a los análogos
nucleosídicos o nucleotídicos

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Continuado ( resumen )

resistencia a la 1ª tratamiento antiviral combinado


lamivudina

resistencia al adefovir: 1ª antiviral en monoterapia


pacientes que nunca
recibieron análogos
nucleosídicos o
nucleotídicos

resistencia al adefovir: 1ª tratamiento antiviral combinado


antecedentes previos
de resistencia a la
lamivudina

resistencia al entecavir 1ª tratamiento antiviral combinado

resistencia a la 1ª tratamiento antiviral combinado


telbivudina

pacientes que no responden a


los análogos nucleosídicos o
nucleotídicos

1ª antiviral en monoterapia o peginterferón

postrasplante hepático: recurrencia


del virus de la hepatitis B (VHB)

1ª inmunoglobulina y/o tratamiento antiviral


contra la hepatitis B

TREATMENT

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Opciones de tratamiento

Agudo
infección aguda por virus de la
hepatitis B (VHB)

infección aguda por virus de la 1ª cuidados de soporte


hepatitis B (VHB)
» Generalmente, los pacientes con infección
aguda por el virus de la hepatitis B (VHB) solo
necesitan cuidados de soporte.

» Más del 95% de las personas con infección


aguda logrará la seroconversión con la aparición
de anticuerpos contra la hepatitis B (HB) en
ausencia de tratamiento.[9] [76]
insuficiencia hepática o adjunto análogos nucleosídicos ± trasplante
hepatitis fulminante hepático
Opciones primarias

» lamivudina: 100 mg por vía oral una vez al


día

» adefovir: 10 mg por vía oral una vez al día

» Los pacientes que desarrollan hepatitis


fulminante o insuficiencia hepática por infección
aguda por virus de la hepatitis B (VHB) reciben
tratamiento con análogos nucleosídicos y,
al mismo tiempo, se debe evaluar a dichos
pacientes para trasplante de hígado debido a
que existe un riesgo alto de mortalidad asociado
con la insuficiencia hepática sin trasplante
hepático.[78]
infección crónica por virus de la
hepatitis B (VHB): personas adultas
no embara zadas

infección crónica por virus de 1ª


la hepatitis B (VHB): personas
adultas no embara zadas

sin coinfección o 1ª interferón o antiviral en monoterapia


comorbilidad
Opciones primarias

» peginterferón alfa-2a: 180 microgramos por


vía subcutánea una vez a la semana durante
TREATMENT

48 semanas

» entecavir: 0.5 mg por vía oral una vez al


día durante 12 meses, continuar durante 6

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Agudo
meses tras la seroconversión de HBeAg en
personas HBeAg positivas o hasta alcanzar
el aclaramiento de HBsAg en personas
HBeAg negativas

» tenofovir: 300 mg por vía oral una vez al día


para el tratamiento a largo plazo, continuar
durante 12 meses tras la seroconversión
de HBeAg en personas HBeAg positivas o
hasta alcanzar el aclaramiento de HBsAg en
personas HBeAg negativas

Opciones secundarias

» interferón alfa-2b: 5 millones de unidades


por vía subcutánea una vez al día; o 10
millones de unidades por vía subcutánea
tres veces a la semana; continuar durante 16
semanas a 6 meses si el paciente es HBeAg
positivo, o durante 48 semanas si es HBeAg
negativo

» lamivudina: 100 mg por vía oral una vez


al día para el tratamiento a largo plazo,
continuar durante 12 meses tras la aparición
de HBeAb con pérdida de HBeAg en
personas HBeAg positivas o hasta alcanzar
el aclaramiento de HBsAg en personas
HBeAg negativas

» telbivudina: 600 mg por vía oral una vez


al día para el tratamiento a largo plazo,
continuar durante 12 meses tras la aparición
de HBeAb con pérdida de HBeAg en
personas HBeAg positivas o hasta alcanzar
el aclaramiento de HBsAg en personas
HBeAg negativas

» adefovir: 10 mg por vía oral una vez al día


para el tratamiento a largo plazo, continuar
durante 12 meses tras la seroconversión
confirmada de HBeAg en personas HBeAg
TREATMENT

positivas o hasta alcanzar el aclaramiento de


HBsAg en personas HBeAg negativas

» Se recomienda tratamiento en pacientes


HBeAg positivos, con niveles de ADN del virus
de la hepatitis B (VHB) >20,000 unidades

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Agudo
internacionales (UI)/mL (>100,000 copias/mL) y
niveles de ALT mayores que el doble del límite
superior de normalidad (LSN); o en pacientes
HBeAg negativos, con ADN del VHB >2000 UI/
mL (>10,000 copias/mL) y nivel ALT mayor que
el LSN. El objetivo principal del tratamiento es
la seroconversión de HBeAg positivo a HBeAg
negativo, con producción de HBeAb.

» Los interferones pueden ser la mejor opción


para pacientes con HBeAg positivo, hepatopatía
bien compensada, en especial con genotipo
A del VHB, y pacientes con ALT elevada y
bajo ADN del VHB sérico.[8] [86] [87] [88]
Además, estos fármacos ofrecen la mejor
oportunidad para obtener una tasa de respuesta
sostenida cuando los pacientes dejan de estar
en tratamiento. Las ventajas incluyen ciclo
de tratamiento corto, respuesta duradera y
falta de resistencia a fármacos, aunque tienen
efectos secundarios desagradables y requieren
administración parenteral con monitorización
frecuente.

» Los pacientes HBeAg positivos con niveles


de ALT elevados también responden a los
nucleosídicos o nucleotídicos con una alta
tasa de seroconversión de HBeAg a HBeAb
con tratamiento continuado de más de 1 año,
pero con un mayor riesgo de resistencia con
tratamiento a largo plazo.[3]
con cirrosis compensada 1ª tratamiento antiviral combinado o en
monoterapia
Opciones primarias

» entecavir: 0.5 mg por vía oral una vez al día

» tenofovir: 300 mg por vía oral una vez al día

Opciones secundarias

» adefovir: 10 mg por vía oral una vez al día


-y-
» lamivudina: 100 mg por vía oral una vez al
día

O
TREATMENT

» telbivudina: 600 mg por vía oral una vez al


día
-y-
» adefovir: 10 mg por vía oral una vez al día

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Agudo

» tenofovir: 300 mg por vía oral una vez al día


-y-
» emtricitabina: 200 mg por vía oral una vez
al día

» En pacientes con cirrosis compensada


clínicamente, el tratamiento se inicia si el ADN
del virus de la hepatitis B (VHB) es >2000 UI/mL
y/o los niveles de ALT son mayores que el doble
del LSN. Si el ADN del VHB es <2000 UI/mL, los
pacientes deben recibir tratamiento si los niveles
de ALT son elevados, pero si el ADN del VHB
no es detectable, es adecuada la observación
solamente.

» Tratamiento también para la supresión viral


antes del trasplante de hígado.
con cirrosis 1ª antiviral en monoterapia
descompensada
Opciones primarias

» entecavir: 1 mg por vía oral una vez al día

» tenofovir: 300 mg por vía oral una vez al día

» En pacientes con cirrosis descompensada


con virus de la hepatitis B (VHB) crónico, se
recomienda para el tratamiento una dosis
aumentada de entecavir.[9]

» El tenofovir es una opción alternativa en


pacientes con cirrosis descompensada.[9] Datos
recientes revelan que tanto el entecavir como el
tenofovir son seguros y eficaces,[9] [114] [115]
[116] aunque ha ocurrido acidosis láctica con
análogos nucleosídicos a largo plazo, como el
entecavir.[9] [117]
adjunto trasplante de hígado

» En pacientes con cirrosis descompensada


con virus de la hepatitis B (VHB) crónico es
necesaria la derivación a un centro de trasplante
hepático y se puede considerar el tratamiento en
quienes tienen niveles detectables de ADN del
VHB.
con coinfección por virus 1ª peginterferón o tratamiento antiviral
de la inmunodeficiencia combinado
TREATMENT

humana (VIH): sin


Opciones primarias
tratamiento antirretroviral
» peginterferón alfa-2a: 180 microgramos por
vía subcutánea una vez a la semana

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Agudo

» tenofovir: 300 mg por vía oral una vez al día


-y-
» emtricitabina: 200 mg por vía oral una vez
al día

Opciones secundarias

» lamivudina: 150 mg por vía oral dos veces


al día como régimen antirretroviral
-y-
» adefovir: 10 mg por vía oral una vez al día

» entecavir: 0.5 mg por vía oral una vez al día


-y-
» tenofovir: 300 mg por vía oral una vez al día

» Cuando el paciente no requiere tratamiento


para la infección por VIH, el tratamiento
de elección es peginterferón alfa-2a o una
combinación de tenofovir y emtricitabina. Las
opciones alternativas son una combinación de
lamivudina y adefovir o entecavir y tenofovir.
con coinfección por virus 1ª tratamiento antiviral combinado
de la inmunodeficiencia
Opciones primarias
humana (VIH): en
tratamiento antirretroviral
» tenofovir: 300 mg por vía oral una vez al día
-y-
» emtricitabina: 200 mg por vía oral una vez
al día

» lamivudina: 150 mg por vía oral dos veces


al día como régimen antirretroviral
-y-
» adefovir: 10 mg por vía oral una vez al día

» entecavir: 0.5 mg por vía oral una vez al día


-y-
» tenofovir: 300 mg por vía oral una vez al día

» Si el paciente recibe terapia antirretroviral para


infección por VIH, las opciones de fármacos
para el tratamiento del virus de la hepatitis B
TREATMENT

(VHB) incluyen una combinación de tenofovir


con emtricitabina, lamivudina y adefovir, o
entecavir y tenofovir.
con coinfección por 1ª tratamiento con interferón
hepatitis D
Opciones primarias

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Agudo
» interferón alfa 2b: consulte a un
especialista para obtener información sobre
la dosis

» El interferón es el pilar del tratamiento


actual.[3] Se requiere tratamiento a largo plazo;
sin embargo, son necesarios más estudios
para determinar la duración de elección del
tratamiento.[9] [123] [124] Un estudio sugiere
que una dosis alta de interferón alfa tiene
más respuestas virológicas, histológicas y
bioquímicas que una dosis baja de interferón
alfa.[125] La mayoría de los pacientes sufren
una recidiva una vez que se ha interrumpido la
administración de una dosis alta de interferón
alfa, pero mantienen una mejoría en la histología
hepática a los 10 años.[126] El peginterferón
alfa 2b fue aprobado para la coinfección
por hepatitis D, pero se ha suspendido su
administración en algunos países por motivos
comerciales (no por razones de seguridad) y es
probable que se agote a comienzos de 2016.
Los análogos nucleosídicos o nucleotídicos han
tenido resultados desalentadores.
en quimioterapia o terapia 1ª antiviral en monoterapia
inmunosupresora
Opciones primarias

» entecavir: 0.5 mg por vía oral una vez al día

» tenofovir: 300 mg por vía oral una vez al día

» lamivudina: 100 mg por vía oral una vez al


día

» adefovir: 10 mg por vía oral una vez al día

» telbivudina: 600 mg por vía oral una vez al


día

» Se recomienda un fármaco nucleosídico


o nucleotídico profiláctico al inicio de la
TREATMENT

quimioterapia o durante un periodo determinado


de la terapia inmunosupresora, y se utiliza
durante 6 meses después de completar la
quimioterapia.[3] Sin embargo, si los portadores
del virus de la hepatitis B (VHB) tienen ADN
del VHB >2000 UI/mL antes de iniciar la

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Hepatitis B Tratamiento

Agudo
quimioterapia, se recomienda continuar el
tratamiento antiviral hasta alcanzar los objetivos
principales terapéuticos para el VHB crónico.[3]
Existen datos escasos con respecto a la
opción de tratamiento óptima.[9] Se pueden
utilizar lamivudina, adefovir y telbivudina
durante periodos breves de tratamiento. Si se
indica un tratamiento a largo plazo o varios
ciclos de inmunosupresión, se recomienda
entecavir o tenofovir dada la alta potencia y
baja resistencia;[9] sin embargo, se prefiere el
entecavir debido a su alta potencia y al bajo
riesgo de resistencia en un tratamiento a largo
plazo.[3]
infección crónica por virus de la
hepatitis B (VHB): mujeres adultas
embara zadas

1ª antiviral en monoterapia
Opciones primarias

» tenofovir: 300 mg por vía oral una vez al día

» telbivudina: 600 mg por vía oral una vez al


día

» lamivudina: 100 mg por vía oral una vez al


día

» Datos recientes revelan que el tenofovir es el


fármaco de elección en pacientes embarazadas
con virus de la hepatitis B (VHB), dados los
excelentes datos sobre seguridad y alta barrera
a la resistencia.[9] [157] Está clasificado por la
Administración de Alimentos y Medicamentos
de los Estados Unidos (FDA) como fármaco de
categoría B en el embarazo. No se han llevado
a cabo ensayos clínicos controlados de tenofovir
en la prevención de la transmisión perinatal.

» La telbivudina y la lamivudina se pueden


administrar durante el tercer trimestre de
embarazo y demuestran seguridad y una
reducción en la transmisión intrauterina y
perinatal del VHB cuando se administran con
la vacuna y la inmunoglobulina antihepatitis
TREATMENT

B.[9] [158] [159] [160] [161] [162] La telbivudina


está clasificada por la FDA como fármaco de
categoría B en el embarazo y la lamivudina está
clasificada por la FDA como categoría C.

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Agudo
» Las guías de práctica clínica de la European
Association of the Study of the Liver (EASL)
de 2012 recomiendan un tratamiento con
nucleosídico/nucleotídico posparto de 3 meses
de duración, cuando el único objetivo del
tratamiento es la transmisión perinatal.[9]

» La lactancia materna posterior a una


inmunoprofilaxis adecuada no incrementa las
tasas de transmisión en comparación con la no
lactancia, según una revisión de 10 estudios.[9]
infección crónica por virus de la
hepatitis B (VHB): niños

1ª cuidados de soporte

» Generalmente la hepatitis B crónica tiene


una evolución asintomática en niños y es
aceptable un abordaje conservador, debido
a la escasez de datos clínicos y opciones
terapéuticas. No hay indicación de tratamiento
durante el estado de portador inactivo, ni ningún
beneficio establecido del tratamiento en niños
que están en la etapa de inmunotolerancia,
debido al riesgo alto de desarrollar resistencia a
fármacos.[164]
2ª interferón o antiviral en monoterapia
Opciones primarias

» interferón alfa-2b: consulte a un


especialista para obtener información sobre
la dosis

Opciones secundarias

» lamivudina: consulte a un especialista para


obtener información sobre la dosis

» adefovir: consulte a un especialista para


obtener información sobre la dosis

» Los niños con niveles de alanina


aminotransferasa (ALT) >2 veces el límite
superior de normalidad se deben considerar
para tratamiento si los niveles de ALT
permanecen elevados durante más de 6
meses.[3] En los niños que se encuentran
en la etapa inmunoactiva o de reactivación,
TREATMENT

la biopsia hepática puede ayudar a orientar


las decisiones sobre el tratamiento. Los
antecedentes familiares de hepatopatía, en
especial de carcinoma hepatocelular, pueden
ser motivo de tratamiento temprano en algunos
casos.[164]

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Continuado
resistentes a los análogos
nucleosídicos o nucleotídicos

resistentes a los análogos 1ª


nucleosídicos o nucleotídicos

resistencia a la 1ª tratamiento antiviral combinado


lamivudina
Opciones primarias

» tenofovir: 300 mg por vía oral una vez al día

» lamivudina: sin coinfección por VIH: 100 mg


por vía oral una vez al día; coinfección por
VIH: 150 mg por vía oral dos veces al día
-y-
» adefovir: 10 mg por vía oral una vez al día

» tenofovir: 300 mg por vía oral una vez al día


-y-
» emtricitabina: 200 mg por vía oral una vez
al día

Opciones secundarias

» entecavir: 0.5 mg por vía oral una vez al día


-y-
» tenofovir: 300 mg por vía oral una vez al día

» telbivudina: 600 mg por vía oral una vez al


día
-y-
» tenofovir: 300 mg por vía oral una vez al día

» telbivudina: 600 mg por vía oral una vez al


día
-y-
» adefovir: 10 mg por vía oral una vez al día

» Las guías de práctica clínica de la American


Association for the Study of Liver Diseases
(AASLD) de 2015 recomiendan la combinación
de tenofovir y lamivudina para reducir la
TREATMENT

resistencia antiviral; sin embargo, el consenso


entre expertos de las guías de práctica clínica
de la European Association for the Study of
the Liver (EASL) de 2012 indica que el cambio
por un tratamiento con tenofovir tiene la misma

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Continuado
eficacia que la incorporación del tenofovir a la
lamivudina.[3] [9]

» En pacientes con resistencia a la lamivudina,


se puede utilizar una combinación de lamivudina
y adefovir, en lugar de reemplazar la lamivudina
con adefovir, dado que el tratamiento combinado
demostró mayor eficacia, con una baja tasa
de resistencia a la lamivudina y al adefovir.[3]
Además, en pacientes con infección crónica
por virus de la hepatitis B (VHB) resistente a la
lamivudina, la combinación de emtricitabina y
tenofovir puede reemplazar a la lamivudina.

» Se debe suspender la lamivudina antes de


iniciar un tratamiento con emtricitabina, entecavir
o telbivudina.

» En este grupo de pacientes no se recomienda


la monoterapia de entecavir debido a un riesgo
alto de resistencia al entecavir.
resistencia al adefovir: 1ª antiviral en monoterapia
pacientes que nunca
Opciones primarias
recibieron análogos
nucleosídicos o
» entecavir: 0.5 mg por vía oral una vez al día
nucleotídicos
Opciones secundarias

» tenofovir: 300 mg por vía oral una vez al día

» El entecavir, debido a su alta potencia,


puede reemplazar al adefovir en pacientes con
resistencia al adefovir siempre que no haya
resistencia concomitante a la lamivudina.

» En pacientes con resistencia al adefovir,


la opción de tratamiento depende de
los antecedentes previos con análogos
nucleosídicos o nucleotídicos y el ADN viral.[9]
En pacientes que nunca recibieron análogos
nucleosídicos o nucleotídicos (antes del
adefovir), el cambio por entecavir o tenofovir
es admisible. Si el ADN viral es elevado, el
entecavir es el fármaco de elección, dado que
la monoterapia con tenofovir tiene poca eficacia
en personas con ADN viral de hepatitis B
elevado. Además, las mutaciones de resistencia
al adefovir tienen resistencia cruzada con el
tenofovir: por lo tanto, el uso de tenofovir puede
estar limitado en el virus de la hepatitis B (VHB)
resistente al adefovir.[152] [153]
TREATMENT

resistencia al adefovir: 1ª tratamiento antiviral combinado


antecedentes previos
Opciones primarias
de resistencia a la
lamivudina
» emtricitabina: 200 mg por vía oral una vez
al día

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Continuado
-y-
» tenofovir: 300 mg por vía oral una vez al día

» En pacientes con resistencia al adefovir,


la opción de tratamiento depende de
los antecedentes previos con análogos
nucleosídicos o nucleotídicos y el ADN viral.[9]
En el manejo de pacientes con antecedentes
de resistencia a la lamivudina, se recomienda
cambiar a tenofovir con el agregado de un
análogo nucleosídico.[9] Si se utiliza un régimen
de emtricitabina y tenofovir, se debe suspender
el adefovir.
resistencia al entecavir 1ª tratamiento antiviral combinado
Opciones primarias

» entecavir: 0.5 mg por vía oral una vez al día


-y-
» tenofovir: 300 mg por vía oral una vez al día

» tenofovir: 300 mg por vía oral una vez al día

Opciones secundarias

» entecavir: 0.5 mg por vía oral una vez al día


-y-
» adefovir: 10 mg por vía oral una vez al día

» Existe información escasa sobre el manejo


de los casos raros de individuos con resistencia
al entecavir. En los pacientes con evidencia
de resistencia al entecavir, se puede agregar
tenofovir o cambiar al tenofovir.[9] [148] Si
el tenofovir no está disponible, es aceptable
agregar adefovir.
resistencia a la 1ª tratamiento antiviral combinado
telbivudina
Opciones primarias

» telbivudina: 600 mg por vía oral una vez al


día
-y-
» adefovir: 10 mg por vía oral una vez al día

» telbivudina: 600 mg por vía oral una vez al


día
TREATMENT

-y-
» tenofovir: 300 mg por vía oral una vez al día

Opciones secundarias

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Continuado
» emtricitabina: 200 mg por vía oral una vez
al día
-y-
» tenofovir: 300 mg por vía oral una vez al día

» En este grupo de pacientes no se recomienda


la monoterapia de entecavir debido a un riesgo
alto de resistencia al entecavir.
pacientes que no responden a
los análogos nucleosídicos o
nucleotídicos

1ª antiviral en monoterapia o peginterferón


Opciones primarias

» entecavir: 0.5 mg por vía oral una vez al día

» tenofovir: 300 mg por vía oral una vez al día

Opciones secundarias

» peginterferón alfa-2a: 180 microgramos por


vía subcutánea una vez a la semana

» Se define como pacientes que no responden


a los análogos nucleosídicos o nucleotídicos a
aquellos que tienen una disminución <1 log10
UI/mL en ADN del virus de la hepatitis B (VHB)
en suero después de un mínimo de 6 meses de
tratamiento.[148] Estos pacientes deben iniciar
un tratamiento alternativo que incluya el uso de
un análogo nucleosídico o nucleotídico de alta
potencia y baja resistencia (entecavir o tenofovir)
o posiblemente peginterferón alfa.[3]
postrasplante hepático: recurrencia
del virus de la hepatitis B (VHB)

1ª inmunoglobulina y/o tratamiento antiviral


contra la hepatitis B
Opciones primarias

» inmunoglobulina antihepatitis B: consulte


a un especialista para obtener información
sobre la dosis
-y-
» lamivudina: consulte a un especialista para
obtener información sobre la dosis
TREATMENT

» inmunoglobulina antihepatitis B: consulte


a un especialista para obtener información
sobre la dosis

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Continuado
-y-
» adefovir: consulte a un especialista para
obtener información sobre la dosis

» lamivudina: consulte a un especialista para


obtener información sobre la dosis
-y-
» adefovir: consulte a un especialista para
obtener información sobre la dosis

Opciones secundarias

» inmunoglobulina antihepatitis B: consulte


a un especialista para obtener información
sobre la dosis
-y-
» entecavir: consulte a un especialista para
obtener información sobre la dosis

» inmunoglobulina antihepatitis B: consulte


a un especialista para obtener información
sobre la dosis
-y-
» tenofovir: consulte a un especialista para
obtener información sobre la dosis

» Se recomienda un tratamiento a largo plazo


con un nucleosídico o nucleotídico potente para
reducir el ADN del virus de la hepatitis B (VHB)
antes del trasplante hepático en individuos
HBsAg positivos con fibrosis avanzada o cáncer
hepatocelular.[9] [137] [138] [139] [140] Los
pacientes con VHB postrasplantados necesitan
profilaxis a largo plazo. Actualmente el estándar
de tratamiento para la recurrencia de VHB
después de un trasplante hepático incluye una
combinación de inmunoglobulina antihepatitis B
(IGHB) y un análogo nucleosídico o nucleotídico
(generalmente lamivudina).[136] También
se puede utilizar una combinación de IGHB
con adefovir. Una revisión sistemática de la
literatura sugirió que la combinación de IGHB
con adefovir condujo a una reducción de las
tasas de recurrencia del VHB en comparación
con la profilaxis IGHB-lamivudina.[136] La
terapia combinada de lamivudina con adefovir
ha mejorado de forma significativa la tasa
TREATMENT

de rechazo de injerto a menos del 10%.[9]


[138] [139] [140] Los receptores de trasplante
hepático con VHB resistente a la lamivudina
deben recibir IGHB más adefovir, entecavir o
tenofovir.[145] En los receptores de trasplante
con VHB resistente al adefovir, se recomienda

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Continuado
IGHB con lamivudina o entecavir. La función
renal postrasplante se debe monitorizar
estrechamente con terapia dual de inhibidores
de la calcineurina y análogos nucleosídicos o
nucleotídicos.[9]

TREATMENT

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Hepatitis B Tratamiento

Emergente
Valtorcitabina
Es un análogo nucleosídico L que preferencialmente inhibe la síntesis de ADN dependiente de ácido
ribonucleico (ARN). Ha demostrado supresión potente de ADN del virus de la hepatitis B (VHB) en pacientes
HBeAg positivos. Después de 4 semanas de tratamiento, el tratamiento con valtorcitabina mostró una
reducción del 99.9% en la carga viral y tuvo un perfil de seguridad comparable al placebo en un estudio.[3]
La combinación de valtorcitabina y telbivudina se encuentra bajo investigación, en base a datos de modelos
animales sobre un posible efecto sinérgico en la supresión de la replicación del virus de la hepatitis B
(VHB).[169]

Terapia combinada
Las posibles ventajas de este método de tratamiento consisten en una supresión viral más potente/mayor
eficacia y una reducción de las tasas (o prevención) de selección de mutantes del virus de la hepatitis B
(VHB) resistentes a los antivirales, en comparación con la monoterapia. El tratamiento combinado con
análogos nucleosídicos no ha demostrado ninguna mejoría significativa respecto de la eficacia si se lo
compara con el tratamiento con fármacos individuales en pacientes con virus de la hepatitis B (VHB) crónico
que nunca habían recibido tratamiento. Algunos datos retrospectivos sugieren que una combinación de
adefovir y lamivudina en pacientes con resistencia a la lamivudina puede ayudar a reducir la incidencia de
la resistencia al adefovir y podría ser una mejor opción que la administración exclusiva de adefovir como
sustituto de la lamivudina en este grupo de pacientes.[154] De hecho, la American Association for the Study
of Liver Diseases (AASLD) recomienda el uso del tratamiento combinado con lamivudina y adefovir como
tratamiento de primera línea en pacientes con resistencia a la lamivudina y al adefovir.[3] Se están llevando
a cabo ensayos para estudiar los posibles beneficios de combinar los antivirales más potentes que se han
desarrollado más recientemente (telbivudina, tenofovir, entecavir).[169]

Genoterapias
Se han desarrollado genoterapias que utilizan moléculas ARNip (siRNA), ribozima y antisentido. Estos
abordajes están diseñados para la regulación a la baja y la inhibición de la síntesis de ácido ribonucleico
(ARN) del virus de la hepatitis B (VHB) dentro de los hepatocitos. Estos tratamientos demostraron ser
prometedores in vitro y en modelos animales, pero aún se deben evaluar en humanos.[170] Un posible
problema con estos fármacos es el modo de suministro a los hepatocitos y luego al sitio de la replicación del
virus de la hepatitis B (VHB).[169] Otras inquietudes son relativas a la seguridad: activación de respuesta
inmunológica inespecífica, problemas con tratamientos basados en los genes y posibilidad de brote de
hepatitis B con la activación inmune. Se encuentra en progreso un ensayo clínico de fase I.
TREATMENT

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Hepatitis B Seguimiento

Recomendaciones
Seguimiento

FOLLOW UP
Pacientes HBeAg positivos que no se consideran para tratamiento

• Los niveles de alanina aminotransferasa (ALT) se controlan cada 3 a 6 meses y la pérdida de


HBeAg y el estado de HBeAb se controlan cada 6 a 12 meses. Los niveles de ALT y de ADN del
virus de la hepatitis B (VHB) se miden con mayor frecuencia (cada 1 a 3 meses) si hay aumento en
los niveles de ALT. Se puede considerar una biopsia hepática si los pacientes permanecen HBeAg
positivos con ADN del VHB >20,000 unidades internacionales (UI)/mL y tienen una edad >40
años o si permanecen HBeAg positivos con ADN del VHB >20,000 UI/mL con aumento limítrofe
en los niveles de ALT (menos que el doble del límite superior de normalidad [LSN]) después de
un periodo de entre 3 y 6 meses o si tienen antecedentes familiares de carcinoma hepatocelular
(CHC). El tratamiento se debe iniciar si la biopsia hepática muestra inflamación moderada a grave
y/o fibrosis significativa.
Pacientes HBeAg negativos que no se consideran para tratamiento

• La ALT se controla cada 3 meses durante el primer año y luego cada 6 a 12 meses si permanece
estable.[3] Sin embargo, en los pacientes HBeAg negativos con niveles de ADN del VHB >2000
UI/mL (pero <20,000 UI/mL) y niveles de ALT mayores que el LSN pero menores que el doble del
LSN, se considera una biopsia hepática y se inicia tratamiento si muestra inflamación moderada a
grave y/o fibrosis.[3]
Pacientes que reciben tratamiento con interferón o peginterferón

• Los pacientes se deben realizar un hemograma completo (HC) y controlar el perfil hepático cada
4 semanas, se deben realizar TSH y ADN del VHB cada 12 semanas y, si inicialmente son HBeAg
positivos, se deben evaluar para HBeAg/HBeAb cada 24 semanas durante el tratamiento. Una vez
suspendido el tratamiento, se deben realizar un HC, perfil hepático, hormona estimulante de la
tiroides (TSH), ADN del VHB y, si inicialmente son HBeAg positivos, se deben hacer pruebas para
HBeAg/anticuerpo HBe cada 12 semanas durante las primeras 24 semanas.
• El perfil de efectos secundarios de los interferones incluye enfermedad seudogripal, fiebre,
escalofríos, cefalea, malestar general, mialgia, fatiga, anorexia, pérdida de peso y leve pérdida de
cabello.[3] También pueden tener un efecto mielosupresor; sin embargo, la neutropenia (<1000/
mm^3) o la trombocitopenia (<50,000/mm^3) significativas son infrecuentes.[3]
• Los efectos secundarios más problemáticos del tratamiento con interferones incluyen liabilidad
emocional, como irritabilidad, ansiedad, depresión e incluso tendencia suicida.[3]
Pacientes que reciben análogos nucleosídicos o nucleotídicos:

• La lamivudina generalmente es bien tolerada, aunque se ha informado un leve aumento del


nivel de ALT (de entre 2 y 3 veces).[3] La telbivudina también es generalmente bien tolerada; sin
embargo, se han informado casos de miopatía y neuropatía periférica.[104] [180]
• Se ha informado que el tenofovir causa síndrome de Fanconi e insuficiencia renal, así como
también osteomalacia y disminución de la densidad ósea. Se recomienda la monitorización de
creatinina sérica y de fósforo.[3] Se conoce que el adefovir también causa nefrotoxicidad. Por lo
tanto, se debe monitorizar la creatinina sérica cada 3 meses en todos los pacientes que reciben
adefovir durante más de 1 año.[3]
• El perfil hepático se debe monitorizar cada 12 semanas y los niveles de ADN del VHB cada 12
a 24 semanas y, si inicialmente son HBeAg positivos, se debe evaluar para HBeAg/HBeAb cada
24 semanas durante el tratamiento. En general, se recomienda que los pacientes se sometan

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Hepatitis B Seguimiento
a una monitorización regular incluso después de la seroconversión, dado que se conoce que
la reactivación del VHB luego de la seroconversión ocurre en aproximadamente el 20% de los
pacientes. Se deben realizar pruebas para creatinina sérica cada 12 semanas en los pacientes
FOLLOW UP

que toman adefovir o tenofovir.


Cribado periódico para CHC con ultrasonido y alfafetoproteína (AFP) si se desea, cada 6 meses para
pacientes con cirrosis y portadores del VHB de alto riesgo (hombres asiáticos >40 años de edad, mujeres
asiáticas >50 años de edad, personas con antecedentes familiares de CHC, personas africanas >20
años de edad y portadores >40 años de edad con elevación persistente de ALT y/o ADN del VHB >2000
UI/mL).[56]

Instrucciones al paciente
Las personas HBsAg positivas deben usar protección de barrera durante las relaciones sexuales si su
pareja no está vacunada o tiene inmunidad natural, no deben compartir cepillos de dientes ni cuchillas
de afeitar, deben cubrirse los rasguños o cortes abiertos y limpiar la sangre derramada con lavandina o
detergente y no deben donar sangre, órganos ni semen.[69]

Los pacientes deben evitar el consumo excesivo de alcohol (>20 g/día para las mujeres; >30 g/día para
los hombres).[181]

Las parejas sexuales de un individuo con HBsAg positivo y todas las personas con las que tenga
contacto en el hogar deben vacunarse contra el VHB si tienen resultado negativo en la prueba para
marcadores serológicos del VHB.

Complicaciones

Complicaciones Período de Probabilidad


tiempo
insuficiencia hepática fulminante corto pla zo bajo

Se cree que la causa de la hepatitis fulminante asociada con infección aguda de hepatitis B es un
aumento en la respuesta inmune al virus de la hepatitis B (VHB), que ocasiona una lisis inmunomediada
masiva de hepatocitos infectados.[14] Ocurre en <1% (aproximadamente entre el 0.1% y el 0.5%) de
casos de infección aguda por VHB. La coinfección con el virus de la hepatitis C o D aumenta el riesgo de
desarrollar hepatitis fulminante.[177] [178] La remisión a trasplante de hígado es esencial para evitar la
morbilidad y la mortalidad.

cirrosis largo pla zo medio

La cirrosis ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes con virus de la hepatitis B (VHB) crónico
y se cree que su causa es el ataque inmunitario continuo de células infectadas en el hígado, lo cual
provoca el desarrollo de fibrosis y nódulos regenerativos.[3] [15] Los factores de riesgo asociados con
la progresión a cirrosis incluyen coinfección (con hepatitis C o D y/o VIH), edad avanzada, niveles altos
de ADN del VHB y la toma de alcohol habitual.[35] El tratamiento puede iniciarse en la mayoría de los
pacientes con VHB crónico y cirrosis.

carcinoma hepatocelular (CHC) largo pla zo medio

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Hepatitis B Seguimiento

Complicaciones Período de Probabilidad


tiempo

FOLLOW UP
Actualmente la incidencia de cáncer hepatocelular relacionado con el virus de la hepatitis B (VHB)
se ha incrementado y representa el 5% de los cánceres, con una mayor incidencia en pacientes con
cirrosis.[9] [173] Se debe iniciar el cribado para CHC según lo sugieren las guías de práctica clínica
recomendadas.[3] Se cree que el CHC asociado con la hepatitis B es resultado de una inflamación
crónica y regeneración celular.[14] La cirrosis parece ser el mayor factor de riesgo para desarrollar CHC,
aunque entre el 30% y el 50% de los CHC relacionados con el VHB ocurre sin cirrosis.[174] Los factores
de riesgo para el desarrollo del CHC son sexo masculino, edad avanzada, coinfección con hepatitis
C, mutación promotora de core, antecedentes familiares de CHC, presencia de HBeAg y niveles altos
de ADN del VHB.[175] [176] Existe una variación mundial en la incidencia del CHC relacionado con
el VHB, lo cual probablemente esté relacionado con otros factores ambientales de confusión, como la
aflatoxina.[9] El trasplante de hígado se puede considerar en las etapas tempranas, cuando el CHC es
pequeño y sin ninguna evidencia de metástasis.

glomerulonefritis asociada a hepatitis B largo pla zo bajo

La glomerulonefritis relacionada con el virus de la hepatitis B (VHB) no es una complicación común de


la infección por VHB, y la causa de la glomerulonefritis en la infección por VHB es tema de controversia.
El tratamiento óptimo tampoco está bien definido. Una revisión sistemática y un metanálisis que
evaluaron la seguridad y la eficacia del interferón y la lamivudina en pacientes infectados por VHB con
glomerulonefritis informaron remisión del síndrome nefrítico con aclaramiento de la replicación del VHB, lo
cual sugiere una función causal del VHB en el desarrollo de la glomerulonefritis.[179]

Pronóstico

Pacientes con infección crónica por virus de la hepatitis B (VHB)


HBeAg positivos
El objetivo principal del tratamiento está bien definido en esta población de pacientes, en función de la
previsibilidad y durabilidad de la seroconversión a HBeAb. Cuando se suspende el tratamiento después
de lograr la seroconversión, la supresión viral se mantiene en entre el 50% y el 90% de los pacientes. La
seroconversión está asociada con una mejoría sostenida a largo plazo en la histología hepática.[171] Sin
embargo, la cura verdadera (pérdida de HBsAg y HBsAb) ocurre en un porcentaje muy bajo de pacientes
tratados (entre el 1% y el 5%).[15] [172]

Pacientes con infección crónica por virus de la hepatitis B (VHB)


HBeAg negativos
El objetivo principal del tratamiento para este grupo de pacientes no está bien definido. Por lo tanto, la
duración del tratamiento es prolongada y probablemente requiera ser de por vida. Además, la recidiva en
este grupo de pacientes es frecuente incluso cuando hay supresión viral completa después de la suspensión
de fármacos (ADN del VHB no detectable) durante >1 año.[3]

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Hepatitis B Directrices

Directrices de diagnóstico

Europa

Hepatitis B (chronic): diagnosis and management of chronic hepatitis B in


children, young people and adults
Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence Publicado por última vez:
2013

Internacional

Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic
hepatitis B infection
Publicado por: World Health Organization Publicado por última vez:
2015
GUIDELINES

América del Norte

AASLD guidelines for treatment of chronic hepatitis B


Publicado por: American Association for the Study of Liver Disease Publicado por última vez:
2015

Sexually transmit ted diseases treatment guidelines, 2015: viral hepatitis


Publicado por: Centers for Disease Control and Prevention Publicado por última vez:
2015

Directrices de tratamiento

Europa

Hepatitis B (chronic): diagnosis and management


Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence Publicado por última vez:
2013

Sexually transmit ted infections in primary care


Publicado por: Royal College of General Practitioners; British Publicado por última vez:
Association for Sexual Health and HIV 2013

EASL clinical practice guidelines: management of chronic hepatitis B virus


infection (revised)
Publicado por: European Association For The Study Of The Liver Publicado por última vez:
2012

54 Esta versión en PDF de la monografía de BMJ Best Practice está basada en la


versión disponible en el sitio web actualizada por última vez en: Dec 11, 2015.
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Hepatitis B Directrices

Europa

Adefovir dipivoxil and pegylated interferon alpha for the treatment of chronic
hepatitis B: an updated systematic review and economic evaluation
Publicado por: Health Technology Assessment Programme Publicado por última vez:
2009

United Kingdom national guideline: management of the viral hepatitides A,


B, & C
Publicado por: British Association for Sexual Health and HIV Publicado por última vez:
2008

Telbivudine for the treatment of chronic hepatitis B


Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence Publicado por última vez:
2008

GUIDELINES
Entecavir for the treatment of chronic hepatitis B
Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence Publicado por última vez:
2008

Adefovir dipivoxil and peginterferon alfa-2a for the treatment of chronic


hepatitis B
Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence Publicado por última vez:
2006

Internacional

Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic
hepatitis B infection
Publicado por: World Health Organization Publicado por última vez:
2015

América del Norte

AASLD guidelines for treatment of chronic hepatitis B


Publicado por: American Association for the Study of Liver Diseases Publicado por última vez:
2015

Advisory Commit tee on Immunization Practices (ACIP) recommended


immunization schedule for adults aged 19 years and older - United States,
2015
Publicado por: Centers for Disease Control and Prevention Publicado por última vez:
2015

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55
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Hepatitis B Directrices

América del Norte

Advisory Commit tee on Immunization Practices (ACIP) recommended


immunization schedule for persons aged 0 through 18 years - United States,
2015
Publicado por: Centers for Disease Control and Prevention Publicado por última vez:
2015

ACIP recommended immunization schedule for persons aged 0 through 18


years - United States, 2015: catch-up immunization schedule for persons
aged 4 months through 18 years who start late or who are more than 1 month
behind
Publicado por: Centers for Disease Control and Prevention Publicado por última vez:
2015

Sexually transmit ted diseases treatment guidelines, 2015: viral hepatitis


GUIDELINES

Publicado por: Centers for Disease Control and Prevention Publicado por última vez:
2015

Sexually transmit ted diseases treatment guidelines, 2015: clinical prevention


guidance
Publicado por: Centers for Disease Control and Prevention Publicado por última vez:
2015

Sexually transmit ted diseases treatment guidelines, 2015: special


populations
Publicado por: Centers for Disease Control and Prevention Publicado por última vez:
2015

CDC guidance for evaluating healthcare personnel for hepatitis B virus


protection and for administering postexposure management
Publicado por: Centers for Disease Control and Prevention Publicado por última vez:
2013

Canadian immunization guide. Part 4 - active vaccines: hepatitis B vaccine


Publicado por: Public Health Agency of Canada Publicado por última vez:
2012

Recommendations for identification and public health management of


persons with chronic hepatitis B virus infection
Publicado por: National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and Publicado por última vez:
TB Prevention 2008

Viral hepatitis in pregnancy


Publicado por: American Congress of Obstetricians and Gynecologists Publicado por última vez:
2007

56 Esta versión en PDF de la monografía de BMJ Best Practice está basada en la


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Hepatitis B Directrices

América del Norte

Serological testing for suspected viral hepatitis


Publicado por: Alberta Clinical Practice Guidelines Publicado por última vez:
2006

A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of


hepatitis B virus infection in the United States. Recommendations of the
Advisory Commit tee on Immunization Practices (ACIP) part 2: immunization
of adults
Publicado por: Centers for Disease Control and Prevention Publicado por última vez:
2006

A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of


hepatitis B virus infection in the United States. Recommendations of the
Advisory Commit tee on Immunization Practices (ACIP) part 1: immunization

GUIDELINES
of infants, children, and adolescents
Publicado por: Centers for Disease Control and Prevention Publicado por última vez:
2005

Asia

Consensus recommendations on immunization


Publicado por: Indian Academy of Paediatrics Publicado por última vez:
2008

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Hepatitis B Recursos online

Recursos online
1. CDC: typical interpretation of serologic test results for hepatitis B virus infection. (external link)
ONLINE RESOURCES

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Hepatitis B Niveles de evidencia

Niveles de evidencia
1. Incidencia de la infección por hepatitis B: existe evidencia de buena calidad que indica que las
vacunas derivadas de plasma y las vacunas recombinantes son igualmente eficaces para prevenir la
infección por hepatitis B.
Nivel de evidencia A: Revisiones sistemáticas (RSs) o ensayos clínicos aleatorizados y controlados
(ECACs) de >200 participantes.

2. Prevención de la infección por hepatitis B: existe evidencia de calidad media que indica que la
vacunación universal de lactantes (mediante el uso de vacunas recombinantes o derivadas de
plasma) reduce la hepatitis aguda en comparación con el placebo. La vacunación universal de
lactantes también reduce el riesgo de convertirse en portadores crónicos de hepatitis B.
Nivel de evidencia B: Randomized controlled trials (RCTs) of <200 participants, methodologically
flawed RCTs of >200 participants, methodologically flawed systematic reviews (SRs) or good quality
observational (cohort) studies.

3. Incidencia de la infección por hepatitis B: existe evidencia de buena calidad que indica que la
vacunación previene la infección por hepatitis B, en comparación con el placebo o ningún tratamiento,
en niños nacidos de madres con antígeno de superficie de la hepatitis B positivo.
Nivel de evidencia A: Revisiones sistemáticas (RSs) o ensayos clínicos aleatorizados y controlados
(ECACs) de >200 participantes.

4. Potencia de los agentes antivirales orales: existe evidencia de buena calidad que indica que
el entecavir y el tenofovir son fármacos antivirales orales más potentes que la lamivudina, el
peginterferón alfa-2a, el adefovir y la telbivudina, ya sea como monoterapias o como terapias
combinadas. En un estudio que analizó el primer año de tratamiento en pacientes HBeAg positivos
que nunca habían recibido tratamiento previo, el entecavir fue el más eficaz al mejorar la histología
hepática (probabilidad pronosticada del 56%), mientras que el tenofovir fue el más efectivo al inducir
niveles no detectables de ADN del virus de la hepatitis B (VHB) (88%), la normalización de niveles de
ALT (66%), la seroconversión de HBeAg (20%) y la pérdida del antígeno de superficie de la hepatitis
B (5%). El tenofovir fue también el más eficaz al inducir niveles no detectables de ADN del virus de la
hepatitis B (VHB) (94%) y mejorar la histología hepática (65%) en pacientes HBeAg negativos.[81]
Nivel de evidencia A: Revisiones sistemáticas (RSs) o ensayos clínicos aleatorizados y controlados
(ECACs) de >200 participantes.

5. Prevención de eventos hepáticos: existe evidencia de buena calidad que indica que el tratamiento
con interferón alfa reduce el riesgo de eventos hepáticos generales en un 45% y las complicaciones
cirróticas en un 54%, en comparación con ningún tratamiento o el placebo, en un periodo de entre 1
EVIDENCE SCORES

y 13 años.[83] El interferón es de particular beneficio al reducir el riesgo de carcinoma hepatocelular


(CHC) en pacientes con cirrosis, mientras que los análogos nucleosídicos o nucleotídicos reducen
el riesgo en pacientes sin cirrosis y con infección por hepatitis B crónica HBeAg positivos.[84]
De manera similar, el interferón reduce el riesgo de carcinoma hepatocelular (CHC) en pacientes
asiáticos con infección por hepatitis B crónica HBeAg positivos.[85]

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Hepatitis B Niveles de evidencia
Nivel de evidencia A: Revisiones sistemáticas (RSs) o ensayos clínicos aleatorizados y controlados
(ECACs) de >200 participantes.

6. Eficacia del interferón como monoterapia o en combinación con análogos nucleosídicos o


nucleotídicos: existe evidencia de buena calidad que indica que el interferón alfa convencional en
pacientes con hepatitis B crónica HBeAg positivos mejora las respuestas serológicas, biomédicas y
virológicas en comparación con el placebo o ningún tratamiento.[93] Un metanálisis de 14 ensayos
en los que se examinaron aproximadamente 2700 pacientes demostró que el tratamiento basado
en peginterferón alfa (como monoterapia o en combinación con lamivudina) es más eficaz que la
monoterapia de lamivudina al lograr el aclaramiento o la seroconversión de HBsAg en pacientes tanto
HBeAg positivos como HBeAg negativos.[94] Diversos estudios han demostrado que se requiere
una dosificación más alta y una mayor duración del tratamiento para mantener la seroconversión de
HBeAg durante 6 meses luego al tratamiento.[93] [95]
Nivel de evidencia A: Revisiones sistemáticas (RSs) o ensayos clínicos aleatorizados y controlados
(ECACs) de >200 participantes.

7. Desarrollo de la resistencia a los análogos nucleosídicos o nucleotídicos: existe evidencia de buena


calidad que indica una tasa general de resistencia al adefovir de aproximadamente el 15% a las
192 semanas.[3] [97] También existe evidencia de buena calidad de un estudio multicéntrico grande
que indica que la lamivudina conduce a la formación de aproximadamente el doble de mutaciones
resistentes que la telbivudina.[98] En un estudio de tasas de ineficacia de tratamiento en pacientes
con viremia persistente (ADN del virus de la hepatitis B (VHB) >3 log(10) copias/mL) sometidos a
tratamiento con lamivudina durante 12 a 52 semanas que cambiaron a telbivudina durante 1 año,[99]
en comparación con quienes continuaron con lamivudina, los niveles de ADN del virus de la hepatitis
B (VHB) y las tasas de ineficacia de tratamiento fueron significativamente más bajas en los pacientes
que habían cambiado a la telbivudina después de 52 semanas de tratamiento.
Nivel de evidencia A: Revisiones sistemáticas (RSs) o ensayos clínicos aleatorizados y controlados
(ECACs) de >200 participantes.

8. Potencia antiviral relativa de los análogos nucleosídicos o nucleotídicos: existe evidencia de buena
calidad que indica que el entecavir (en 1251 pacientes) produjo mejores respuestas virológicas y
bioquímicas que la lamivudina (en 1188 pacientes).[100] En pacientes con hepatitis B crónica que
nunca habían recibido análogos nucleosídicos o nucleotídicos, el tratamiento a largo plazo (de 3 años
de duración) con entecavir dio como resultado ADN del virus de la hepatitis B (VHB) no detectable en
suero (<300 copias/mL) en el 89% de los casos y una seroconversión de HBeAg en el 27%.[101]
Nivel de evidencia A: Revisiones sistemáticas (RSs) o ensayos clínicos aleatorizados y controlados
(ECACs) de >200 participantes.
EVIDENCE SCORES

9. Eficacia de análogos nucleosídicos o nucleotídicos en pacientes con cirrosis descompensada por


virus de la hepatitis B (VHB): existe evidencia de buena calidad que indica que la lamivudina produjo
la tasa más alta de ADN del virus de la hepatitis B (VHB) no detectable después de 1 año (83%),
en comparación con el 80% tratado con etravirina y el 41% con adefovir. Sin embargo, se produjo
resistencia a la lamivudina en el 11% en comparación con el 0% en aquellos tratados con adefovir,
etravirina o tenofovir. Las tasas de supervivencia a un año sin trasplante variaron desde el 78% con

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Hepatitis B Niveles de evidencia
lamivudina hasta el 95% con tenofovir y hasta el 94% con telbivudina, aunque la tasa de resistencia
con telbivudina fue del 29% a los 2 años.[111]
Nivel de evidencia A: Revisiones sistemáticas (RSs) o ensayos clínicos aleatorizados y controlados
(ECACs) de >200 participantes.

10. Efecto del tratamiento del virus de la hepatitis B (VHB) y la cirrosis sobre el riesgo de desarrollar
carcinoma hepatocelular (CHC): existe evidencia de buena calidad que indica que la remisión
virológica inducida por el tratamiento reduce el riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular (CHC).
Se determinó que el riesgo en 3881 pacientes tratados con un análogo nucleosídico o nucleotídico
durante ≥24 meses fue del 2.8% durante un periodo de 46 meses en comparación con el 6.4% en
pacientes sin tratar (P = 0.003).[79] La cirrosis también aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma
hepatocelular (CHC) y los pacientes con cirrosis que nunca recibieron análogos nucleosídicos o
nucleotídicos tuvieron el 10.8% de probabilidad de desarrollar carcinoma hepatocelular (CHC), en
comparación con el 0.5% para pacientes sin cirrosis (P <0.001).
Nivel de evidencia A: Revisiones sistemáticas (RSs) o ensayos clínicos aleatorizados y controlados
(ECACs) de >200 participantes.

11. Recurrencia del virus de la hepatitis B (VHB) postrasplante: existe evidencia de buena calidad que
indica que la profilaxis combinada con inmunoglobulina antihepatitis B (IGHB) y lamivudina reduce
significativamente la recurrencia del virus de la hepatitis B (VHB) en pacientes con trasplante hepático
en comparación con la monoprofilaxis.[141] [142] [143] Dicha combinación redujo la recurrencia del
virus de la hepatitis B (VHB) en un 73%, la mutación YMDD en un 72% y la muerte asociada con
la recurrencia del virus de la hepatitis B (VHB) en un 79%, en comparación con la monoterapia de
lamivudina.[144] Una dosis alta de inmunoglobulina antihepatitis B (IGHB) profiláctica (≥10,000 UI/
día) durante la primera semana posterior al trasplante hepático se asoció con una menor recurrencia
del virus de la hepatitis B (VHB).[136]
Nivel de evidencia A: Revisiones sistemáticas (RSs) o ensayos clínicos aleatorizados y controlados
(ECACs) de >200 participantes.

12. Eficacia de la terapia combinada en infección crónica por virus de la hepatitis B (VHB) resistente a la
lamivudina: existe evidencia de buena calidad de un metanálisis de 6 ensayos con 451 pacientes que
indica que la terapia combinada de lamivudina más adefovir conduce a una mayor reducción de ADN
del virus de la hepatitis B (VHB) que la monoterapia de entecavir en hepatitis B crónica resistente a la
lamivudina a las 24 semanas después del tratamiento.[155]
Nivel de evidencia A: Revisiones sistemáticas (RSs) o ensayos clínicos aleatorizados y controlados
(ECACs) de >200 participantes.

13. Eficacia del tratamiento con peginterferón en infección crónica por virus de la hepatitis B (VHB)
EVIDENCE SCORES

resistente a la lamivudina: existe evidencia de calidad media que indica que el peginterferón alfa-2a
durante 48 semanas es más eficaz para lograr la seroconversión de HBeAg a los 6 meses después
del tratamiento que el adefovir durante 72 semanas en pacientes con hepatitis B crónica HBeAg
positivos.[156]

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Hepatitis B Niveles de evidencia
Nivel de evidencia B: Randomized controlled trials (RCTs) of <200 participants, methodologically
flawed RCTs of >200 participants, methodologically flawed systematic reviews (SRs) or good quality
observational (cohort) studies.

14. Eficacia del tratamiento con interferón en niños con infección crónica por virus de la hepatitis B (VHB):
existe evidencia de buena calidad que indica que el interferón es eficaz para tratar la hepatitis B
crónica en niños HBeAg positivos. El interferón alfa fue eficaz en el aclaramiento de HBeAg, ADN del
virus de la hepatitis B (VHB) y HBsAg, en la normalización de Alanina aminotransferasa (ALT) y en
lograr la seroconversión de HBeAg, pero no la seroconversión de HBsAg.[165]
Nivel de evidencia A: Revisiones sistemáticas (RSs) o ensayos clínicos aleatorizados y controlados
(ECACs) de >200 participantes.

15. Eficacia y desarrollo de la resistencia con lamivudina en niños con infección crónica por virus de la
hepatitis B (VHB): existe evidencia de buena calidad que indica que la lamivudina produce respuesta
virológica en niños con hepatitis B crónica HBeAg positivos. Se observó seroconversión de HBeAg
en el 22% de los niños tratados con lamivudina en comparación con el 13% en un grupo con placebo
a 1 año.[166] La seroconversión de HBeAg aumentó al 34% después de 2 años de tratamiento
continuo.[167] Sin embargo, la resistencia a la lamivudina requiere un monitoreo cuidadoso, en
especial después de 1 año de tratamiento, ya que se detectó una mutación del virus de la hepatitis B
(VHB) resistente a la lamivudina en el 19%, el 49% y el 64% de los niños, después de 1, 2 y 3 años
de tratamiento, respectivamente.
Nivel de evidencia A: Revisiones sistemáticas (RSs) o ensayos clínicos aleatorizados y controlados
(ECACs) de >200 participantes.
EVIDENCE SCORES

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Hepatitis B Referencias

Artículos clave
• Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, et al. AASLD guidelines for treatment of chronic hepatitis B.

REFERENCES
Hepatology. 2016;63:261-283. Texto completo Resumen

• European Association For The Study Of The Liver. EASL 2017 clinical practice guidelines on the
management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2017;67:370-398. Texto completo Resumen

Referencias
1. Chu CJ, Keeffe EB, Han SH, et al. Hepatitis B virus genotypes in the United States: results of a
nationwide study. Gastroenterology. 2003;125:444-451. Resumen

2. Mohanty SR, Kupfer SS, Khiani V. Treatment of chronic hepatitis B. Nat Clin Pract Gastroenterol
Hepatol. 2006;3:446-458. Resumen

3. Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, et al. AASLD guidelines for treatment of chronic hepatitis B.
Hepatology. 2016;63:261-283. Texto completo Resumen

4. Chu CJ, Lok AS. Clinical significance of hepatitis B virus genotypes. Hepatology. 2002;35:1274-1276.
Texto completo Resumen

5. Erhardt A, Blondin D, Hauck K, et al. Response to interferon alfa is hepatitis B virus genotype
dependent: genotype A is more sensitive to interferon than genotype D. Gut. 2005;54:1009-1013.
Texto completo Resumen

6. Janssen HL, van Zonneveld M, Senturk H, et al. Pegylated interferon alfa-2b alone or in combination
with lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B: a randomised trial. Lancet. 2005;365:123-129.
Resumen

7. Kao JH, Wu NH, Chen PJ, et al. Hepatitis B genotypes and the response to interferon therapy. J
Hepatol. 2000;33:998-1002. Resumen

8. Lau GK, Piratvisuth T, Luo KX, et al. Peginterferon alfa-2a, lamivudine, and the combination for
HBeAg-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med. 2005;352:2682-2695. Resumen

9. European Association For The Study Of The Liver. EASL 2017 clinical practice guidelines on the
management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2017;67:370-398. Texto completo Resumen

10. Alter MJ. Epidemiology of hepatitis B in Europe and worldwide. J Hepatol. 2003;39(suppl 1):S64-S69.
Resumen

11. Gish RG, Gadano AC. Chronic hepatitis B: current epidemiology in the Americas and implications for
management. J Viral Hepat. 2006;13:787-798. Resumen

Esta versión en PDF de la monografía de BMJ Best Practice está basada en la


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Hepatitis B Referencias
12. Wasley A, Miller JT, Finelli L. Surveillance for acute viral hepatitis: United States, 2005. MMWR
Surveill Summ. 2007;56:1-24. Resumen
REFERENCES

13. Hu KQ. Hepatitis B virus (HBV) infection in Asian and Pacific Islander Americans (APIAs): how can we
do better for this special population? Am J Gastroenterol. 2008;103:1824-1833. Resumen

14. Lee WM. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med. 1997;337:1733-1745. Resumen

15. Ganem D, Prince AM. Hepatitis B virus infection - natural history and clinical consequences. N Engl J
Med. 2004;350:1118-1129. Resumen

16. Guidotti LG, Rochford R, Chung J, et al. Viral clearance without destruction of infected cells during
acute HBV infection. Science. 1999;284:825-829. Resumen

17. Guidotti LG, Ishikawa T, Hobbs MV, et al. Intracellular inactivation of the hepatitis B virus by cytotoxic T
lymphocytes. Immunity. 1996;4:25-36. Resumen

18. Chisari FV, Ferrari C. Hepatitis B virus immunopathogenesis. Annu Rev Immunol. 1995;13:29-60.
Resumen

19. Tuttleman JS, Pourcel C, Summers J. Formation of the pool of covalently closed circular viral DNA in
hepadnavirus-infected cells. Cell. 1986;47:451-460. Resumen

20. Seeger C, Mason WS. Hepatitis B virus biology. Microbiol Mol Biol Rev. 2000;64:51-68. Texto
completo Resumen

21. Seeger C, Ganem D, Varmus HE. Biochemical and genetic evidence for the hepatitis B virus
replication strategy. Science. 1986;232:477-484. Resumen

22. Newbold JE, Xin H, Tencza M, et al. The covalently closed duplex form of the hepadnavirus genome
exists in situ as a heterogeneous population of viral minichromosomes. J Virol. 1995;69:3350-3357.
Texto completo Resumen

23. Zoulim F. New insight on hepatitis B virus persistence from the study of intrahepatic viral cccDNA. J
Hepatol. 2005;42:302-308. Resumen

24. Yuen MF, Wong DK, Sum SS, et al. Effect of lamivudine therapy on the serum covalently closed-
circular (ccc) DNA of chronic hepatitis B infection. Am J Gastroenterol. 2005;100:1099-1103. Resumen

25. Wursthorn K, Lutgehetmann M, Dandri M, et al. Peginterferon alpha-2b plus adefovir induce
strong cccDNA decline and HBsAg reduction in patients with chronic hepatitis B. Hepatology.
2006;44:675-684. Resumen

26. Wong DK, Yuen MF, Ngai VW, et al. One-year entecavir or lamivudine therapy results in reduction
of hepatitis B virus intrahepatic covalently closed circular DNA levels. Antivir Ther. 2006;11:909-916.
Resumen

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declaración de exoneración de responsabilidad. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Todos los derechos reservados.
Hepatitis B Referencias
27. Werle-Lapostolle B, Bowden S, Locarnini S, et al. Persistence of cccDNA during the natural
history of chronic hepatitis B and decline during adefovir dipivoxil therapy. Gastroenterology.
2004;126:1750-1758. Resumen

REFERENCES
28. Sung JJ, Wong ML, Bowden S, et al. Intrahepatic hepatitis B virus covalently closed circular DNA can
be a predictor of sustained response to therapy. Gastroenterology. 2005;128:1890-1897. Resumen

29. Bourne EJ, Dienstag JL, Lopez VA, et al. Quantitative analysis of HBV cccDNA from clinical
specimens: correlation with clinical and virological response during antiviral therapy. J Viral Hepat.
2007;14:55-63. Resumen

30. Chu CJ, Lee SD. Hepatitis B virus/hepatitis C virus coinfection: epidemiology, clinical features, viral
interactions and treatment. J Gastroenterol Hepatol. 2008;23:512-520. Texto completo Resumen

31. Donato F, Boffetta P, Puoti M. A meta-analysis of epidemiological studies on the combined effect of
hepatitis B and C virus infections in causing hepatocellular carcinoma. Int J Cancer. 1998;75:347-354.
Texto completo Resumen

32. Jamma S, Hussain G, Lau DT. Current concepts of HBV/HCV coinfection: coexistence, but not
necessarily in harmony. Curr Hepat Rep. 2010;9:260-269. Texto completo Resumen

33. Bellecave P, Gouttenoire J, Gajer M, et al. Hepatitis B and C virus coinfection: a novel model system
reveals the absence of direct viral interference. Hepatology. 2009;50:46-55. Texto completo
Resumen

34. McMahon BJ, Alward WL, Hall DB, et al. Acute hepatitis B virus infection: relation of age to the
clinical expression of disease and subsequent development of the carrier state. J Infect Dis.
1985;151:599-603. Resumen

35. Yim HJ, Lok AS. Natural history of chronic hepatitis B virus infection: what we knew in 1981 and what
we know in 2005. Hepatology. 2006;43(suppl 1):S173-S181. Resumen

36. Ghendon Y. Perinatal transmission of hepatitis B virus in high-incidence countries. J Virol Methods.
1987;17:69-79. Resumen

37. Goldstein ST, Alter MJ, Williams IT, et al. Incidence and risk factors for acute hepatitis B in the United
States, 1982-1998: implications for vaccination programs. J Infect Dis. 2002;185:713-719. Resumen

38. Thio CL. Hepatitis B in the human immunodeficiency virus-infected patient: epidemiology, natural
history, and treatment. Semin Liver Dis. 2003;23:125-136. Resumen

39. Strader DB. Understudied populations with hepatitis C. Hepatology. 2002;36(suppl 1):S226-S236.
Resumen

40. Dodd RY, Notari EP, Stramer SL. Current prevalence and incidence of infectious disease markers
and estimated window-period risk in the American Red Cross blood donor population. Transfusion.
2002;42:975-979. Resumen

Esta versión en PDF de la monografía de BMJ Best Practice está basada en la


versión disponible en el sitio web actualizada por última vez en: Dec 11, 2015.
65
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declaración de exoneración de responsabilidad. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Todos los derechos reservados.
Hepatitis B Referencias
41. Mahoney FJ, Stewart K, Hu H, et al. Progress toward the elimination of hepatitis B virus transmission
among health care workers in the United States. Arch Intern Med. 1997;157:2601-2605. Resumen
REFERENCES

42. Harpaz R, Von Seidlein L, Averhoff FM, et al. Transmission of hepatitis B virus to multiple patients
from a surgeon without evidence of inadequate infection control. N Engl J Med. 1996;334:549-554.
Resumen

43. Lettau LA, Smith JD, Williams D, et al. Transmission of hepatitis B with resultant restriction of surgical
practice. JAMA. 1986;255:934-937. Resumen

44. Bond WW, Favero MS, Petersen NJ, et al. Survival of hepatitis B virus after drying and storage for one
week. Lancet. 1981;1:550-551. Resumen

45. Davis LG, Weber DJ, Lemon SM. Horizontal transmission of hepatitis B virus. Lancet. 1989;1:889-893.
Resumen

46. Cendoroglo Neto M, Draibe SA, Silva AE, et al. Incidence of and risk factors for hepatitis B virus
and hepatitis C virus infection among hemodialysis and CAPD patients: evidence for environmental
transmission. Nephrol Dial Transplant. 1995;10:240-246. Resumen

47. Mast EE, Weinbaum CM, Fiore AE, et al. A comprehensive immunization strategy to eliminate
transmission of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP) part II: immunization of adults. MMWR Recomm Rep.
2006;55:1-25. Texto completo Resumen

48. Makris MC, Polyzos KA, Mavros MN, et al. Safety of hepatitis B, pneumococcal polysaccharide and
meningococcal polysaccharide vaccines in pregnancy: a systematic review. Drug Saf. 2012;35:1-14.
Resumen

49. De Schryver A, Verstrepen K, Vandersmissen L, et al. Comparative immunogenicity of two vaccination


schedules of a combined hepatitis A and B vaccine in healthy volunteers. J Viral Hepat. 2011;18:e5-
e10. Resumen

50. Beran J, Kervyn D, Wertzova V, et al. Comparison of long-term (10 years) immunogenicity of
two- and three-dose regimens of a combined hepatitis A and B vaccine in adolescents. Vaccine.
2010;28:5993-5997. Resumen

51. Pham H, Geraci SA, Burton MJ, et al. Adult immunizations: update on recommendations. Am J Med.
2011;124:698-701. Resumen

52. Fabrizi F, Dixit V, Martin P, et al. Meta-analysis: the impact of diabetes mellitus on the immunological
response to hepatitis B virus vaccine in dialysis patients. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33:815-821.
Resumen

53. Fabrizi F, Dixit V, Martin P, et al. Hepatitis C virus and the immunological response to hepatitis B
virus vaccine in dialysis patients: meta-analysis of clinical studies. J Viral Hepat. 2011;18:871-876.
Resumen

66 Esta versión en PDF de la monografía de BMJ Best Practice está basada en la


versión disponible en el sitio web actualizada por última vez en: Dec 11, 2015.
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declaración de exoneración de responsabilidad. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Todos los derechos reservados.
Hepatitis B Referencias
54. Lok AS, Liang RH, Chiu EK, et al. Reactivation of hepatitis B virus replication in patients receiving
cytotoxic therapy. Report of a prospective study. Gastroenterology. 1991;100:182-188. Resumen

REFERENCES
55. Ostuni P, Botsios C, Punzi L, et al. Hepatitis B reactivation in a chronic hepatitis B surface antigen
carrier with rheumatoid arthritis treated with infliximab and low dose methotrexate. Ann Rheum Dis.
2003;62:686-687. Resumen

56. Bruix J, Sherman M; Practice Guidelines Committee, American Association for the Study of Liver
Diseases. Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2005;42:1208-1236. Texto completo
Resumen

57. Bedossa P, Dargère D, Paradis V. Sampling variability of liver fibrosis in chronic hepatitis C.
Hepatology. 2003;38:1449-1457. Texto completo Resumen

58. Cardoso AC, Carvalho-Filho RJ, Marcellin P. Transient elastography in chronic viral hepatitis: a critical
appraisal. Gut. 2011;60:759-764. Resumen

59. Cardoso AC, Carvalho-Filho RJ, Stern C, et al. Direct comparison of diagnostic performance
of transient elastography in patients with chronic hepatitis B and chronic hepatitis C. Liver Int.
2012;32:612-621. Resumen

60. Castéra L. Transient elastography and other noninvasive tests to assess hepatic fibrosis in patients
with viral hepatitis. J Viral Hepatol. 2009;16:300-314. Resumen

61. Castéra L, Bernard PH, Le Bail P, et al. Transient elastography and biomarkers for liver fibrosis
assessment and follow-up of inactive hepatitis B carriers. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33:455-465.
Texto completo Resumen

62. Fraquelli M, Branchi F. The role of transient elastography in patients with hepatitis B viral disease. Dig
Liver Dis. 2011;43(suppl 1):S25-S31. Resumen

63. Marcellin P, Ziol M, Bedossa P, et al. Non-invasive assessment of liver fibrosis by stiffness
measurement in patients with chronic hepatitis B. Liver Int. 2009;29:242-247. Resumen

64. Myers RP, Tainturier MH, Ratziu V, et al. Prediction of liver histological lesions with biochemical
markers in patients with chronic hepatitis B. J Hepatol. 2003;39:222-230. Resumen

65. Poynard T, Morra R, Halfon P, et al. Meta-analyses of FibroTest diagnostic value in chronic liver
disease. BMC Gastroenterol. 2007;7:40. Texto completo Resumen

66. Arena U, Vizzutti F, Corti G, et al. Acute viral hepatitis increases liver stiffness values measured by
transient elastography. Hepatology. 2008;47:380-384. Texto completo Resumen

67. Tsochatzis EA, Gurusamy KS, Ntaoula S, et al. Elastography for the diagnosis of severity of fibrosis in
chronic liver disease: a meta-analysis of diagnostic accuracy. J Hepatol. 2011;54:650-659. Resumen

68. Prati D, Taioli E, Zanella A, et al. Updated definitions of healthy ranges for serum alanine
aminotransferase levels. Ann Intern Med. 2002;137:1-10. Resumen

Esta versión en PDF de la monografía de BMJ Best Practice está basada en la


versión disponible en el sitio web actualizada por última vez en: Dec 11, 2015.
67
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declaración de exoneración de responsabilidad. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Todos los derechos reservados.
Hepatitis B Referencias
69. Centers for Disease Control and Prevention. Public Health Service inter-agency guidelines for
screening donors of blood, plasma, organs, tissues, and semen for evidence of hepatitis B and
hepatitis C. MMWR Recomm Rep. 1991;40:1-17. Resumen
REFERENCES

70. Saldanha J, Gerlich W, Lelie N, et al; WHO Collaborative Study Group. An international collaborative
study to establish a World Health Organization international standard for hepatitis B virus DNA nucleic
acid amplification techniques. Vox Sang. 2001;80:63-71. Resumen

71. Lok AS, Heathcote EJ, Hoofnagle JH. Management of hepatitis B: 2000 - summary of a workshop.
Gastroenterology. 2001;120:1828-1853. Resumen

72. Colli A, Fraquelli M, Casazza G, et al. Accuracy of ultrasonography, spiral CT, magnetic resonance,
and alpha-fetoprotein in diagnosing hepatocellular carcinoma: a systematic review. Am J
Gastroenterol. 2006;101:513-523. Resumen

73. Gupta S, Bent S, Kohlwes J. Test characteristics of alpha-fetoprotein for detecting hepatocellular
carcinoma in patients with hepatitis C. A systematic review and critical analysis. Ann Intern Med.
2003;139:46-50. Resumen

74. Soresi M, Magliarisi C, Campagna P, et al. Usefulness of alpha-fetoprotein in the diagnosis of


hepatocellular carcinoma. Anticancer Res. 2003;23:1747-1753. Resumen

75. Rahier JF, Ben-Horin S, Chowers Y, et al. European evidence-based consensus on the prevention,
diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis.
2009;3:47-91. Resumen

76. Tassopoulos NC, Papaevangelou GJ, Sjogren MH, et al. Natural history of acute hepatitis B surface
antigen-positive hepatitis in Greek adults. Gastroenterology. 1987;92:1844-1850. Resumen

77. Tillmann HL, Hadem J, Leifeld L, et al. Safety and efficacy of lamivudine in patients with severe acute
or fulminant hepatitis B, a multicenter experience. J Viral Hepat. 2006;13:256-263. Resumen

78. Polson J, Lee WM; American Association for the Study of Liver Disease. AASLD position paper: the
management of acute liver failure. Hepatology. 2005;41:1179-1197. Texto completo Resumen

79. Papatheodoridis GV, Lampertico P, Manolakopoulos S, et al. Incidence of hepatocellular carcinoma


in chronic hepatitis B patients receiving nucleos(t)ide therapy: A systematic review. J Hepatol.
2010;53:348-356. Resumen

80. Keeffe EB, Dieterich DT, Han SH, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis
B virus infection in the United States: an update. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:936-962.
Resumen

81. Woo G, Tomlinson G, Nishikawa Y, et al. Tenofovir and entecavir are the most effective antiviral
agents for chronic hepatitis B: a systematic review and Bayesian meta-analyses. Gastroenterology.
2010;139:1218-1229.e5. Texto completo Resumen

82. Gish RG, Lok AS, Chang TT, et al. Entecavir therapy for up to 96 weeks in patients with HBeAg-
positive chronic hepatitis B. Gastroenterology. 2007;133:1437-1444. Resumen

68 Esta versión en PDF de la monografía de BMJ Best Practice está basada en la


versión disponible en el sitio web actualizada por última vez en: Dec 11, 2015.
Las monografías de BMJ Best Practice son actualizadas regularmente y la versión más reciente disponible para
cada monografía puede consultarse en bestpractice.bmj.com . La utilización de este contenido está sujeta a nuestra
declaración de exoneración de responsabilidad. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Todos los derechos reservados.
Hepatitis B Referencias
83. Wong GL, Yiu KK, Wong VW, et al. Meta-analysis: reduction in hepatic events following interferon-
alfa therapy of chronic hepatitis B. Aliment Pharmacol Ther. 2010;32:1059-1068. Texto completo
Resumen

REFERENCES
84. Sung JJ, Tsoi KK, Wong VW, et al. Meta-analysis: treatment of hepatitis B infection reduces risk of
hepatocellular carcinoma. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28:1067-1077. Resumen

85. Miyake Y, Kobashi H, Yamamoto K. Meta-analysis: the effect of interferon on development of


hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B virus infection. J Gastroenterol.
2009;44:470-475. Resumen

86. Wong DK, Cheung AM, O'Rourke K, et al. Effect of alpha-interferon treatment in patients with hepatitis
B e antigen-positive chronic hepatitis B. A meta-analysis. Ann Intern Med. 1993;119:312-323.
Resumen

87. Lin SM, Sheen IS, Chien RN, et al. Long-term beneficial effect of interferon therapy in patients with
chronic hepatitis B virus infection. Hepatology. 1999;29:971-975. Resumen

88. Flink HJ, van Zonneveld M, Hansen BE, et al. Treatment with Peg-interferon alpha-2b for HBeAg-
positive chronic hepatitis B: HBsAg loss is associated with HBV genotype. Am J Gastroenterol.
2006;101:297-303. Resumen

89. Piratvisuth T, Marcellin P, Popescu M, et al. Hepatitis B surface antigen: association with
sustained response to peginterferon alfa-2a in hepatitis B e antigen-positive patients. Hepatol Int.
2013;7:429-436. Resumen

90. Brunetto MR, Moriconi F, Bonino F, et al. Hepatitis B virus surface antigen levels: a guide to
sustained response to peginterferon alfa-2a in HBeAg-negative chronic hepatitis B. Hepatology.
2009;49:1141-1150. Resumen

91. Moucari R, Mackiewicz V, Lada O, et al. Early serum HBsAg drop: a strong predictor of sustained
virological response to pegylated interferon alfa-2a in HBeAg-negative patients. Hepatology.
2009;49:1151-1157. Texto completo Resumen

92. Moucari R, Martinot-Peignoux M, Mackiewicz V, et al. Influence of genotype on hepatitis B surface


antigen kinetics in hepatitis B e antigen-negative patients treated with pegylated interferon-alpha2a.
Antivir Ther. 2009;14:1183-1188. Resumen

93. Sun X, Qin W, Zhou R, et al. Effect of conventional interferon-alfa in patients with HBeAg-positive
chronic hepatitis B: a systematic review and meta-analysis. J Evid Based Med. 2010;3:220-225. Texto
completo Resumen

94. Li WC, Wang MR, Kong LB, et al. Peginterferon alpha-based therapy for chronic hepatitis B focusing
on HBsAg clearance or seroconversion: a meta-analysis of controlled clinical trials. BMC Infect Dis.
2011;11:165. Texto completo Resumen

95. Liaw YF, Jia JD, Chan HL, et al. Shorter durations and lower doses of peginterferon alfa-2a are
associated with inferior hepatitis B e antigen seroconversion rates in hepatitis B virus genotypes B or
C. Hepatology. 2011;54:1591-1599. Resumen

Esta versión en PDF de la monografía de BMJ Best Practice está basada en la


versión disponible en el sitio web actualizada por última vez en: Dec 11, 2015.
69
Las monografías de BMJ Best Practice son actualizadas regularmente y la versión más reciente disponible para
cada monografía puede consultarse en bestpractice.bmj.com . La utilización de este contenido está sujeta a nuestra
declaración de exoneración de responsabilidad. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Todos los derechos reservados.
Hepatitis B Referencias
96. Carosi G, Rizzetto M, Alberti A, et al. Treatment of chronic hepatitis B: update of the recommendations
from the 2007 Italian Workshop. Dig Liver Dis. 2011;43:259-265. Resumen
REFERENCES

97. Locarnini S, Qi X, Arterburn S, et al. Incidence and predictors of emergence of adefovir resistant
HBV during four years of adefovir dipivoxil therapy for patients with chronic hepatitis B. J Hepatol.
2005;42(suppl 2):17A.

98. Matthews SJ. Telbivudine for the management of chronic hepatitis B virus infection. Clin Ther.
2007;29:2635-2653. Resumen

99. Safadi R, Xie Q, Chen Y, et al. Efficacy of switching to telbivudine in chronic hepatitis B patients
treated previously with lamivudine. Liver Int. 2011;31:667-675. Resumen

100. Liu AN, Zhang LZ, Cheng J, et al. Comparison of the efficacy of entecavir and lamivudine in the
treatment of chronic hepatitis B: a meta-analysis. Afr J Biotechnol. 2011;10:8131-8136. Texto
completo

101. Yao GB, Ren H, Xu DZ, et al. Results of 3 years of continuous entecavir treatment in nucleos(t)ide-
naive chronic hepatitis B patients [in Chinese]. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2009;17:881-886.
Resumen

102. Dienstag JL, Schiff ER, Wright TL, et al. Lamivudine as initial treatment for chronic hepatitis B in the
United States. N Engl J Med. 1999;341:1256-1263. Resumen

103. Lai CL, Leung N, Teo EK, et al. A 1-year trial of telbivudine, lamivudine, and the combination in
patients with hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. Gastroenterology. 2005;129:528-536.
Resumen

104. Lai CL, Gane E, Liaw YF, et al. Telbivudine versus lamivudine in patients with chronic hepatitis B. N
Engl J Med. 2007;357:2576-2588. Texto completo Resumen

105. Zhao S, Tang L, Fan X, et al. Comparison of the efficacy of lamivudine and telbivudine in the treatment
of chronic hepatitis B: a systematic review. Virol J. 2010;7:211. Texto completo Resumen

106. Lai CL, Dienstag J, Schiff E, et al. Prevalence and clinical correlates of YMDD variants during
lamivudine therapy for patients with chronic hepatitis B. Clin Infect Dis. 2003;36:687-696. Resumen

107. van Bömmel F, de Man RA, Wedemeyer H, et al. Long-term efficacy of tenofovir monotherapy for
hepatitis B virus-monoinfected patients after failure of nucleoside/nucleotide analogues. Hepatology.
2010;51:73-80. Texto completo Resumen

108. Perrillo R, Tamburro C, Regenstein F, et al. Low-dose, titratable interferon alfa in decompensated
liver disease caused by chronic infection with hepatitis B virus. Gastroenterology. 1995;109:908-916.
Resumen

109. Buster EH, Hansen BE, Buti M, et al; HBV 99-01 Study Group. Peginterferon alpha-2b is safe
and effective in HBeAg-positive chronic hepatitis B patients with advanced fibrosis. Hepatology.
2007;46:388-394. Texto completo Resumen

70 Esta versión en PDF de la monografía de BMJ Best Practice está basada en la


versión disponible en el sitio web actualizada por última vez en: Dec 11, 2015.
Las monografías de BMJ Best Practice son actualizadas regularmente y la versión más reciente disponible para
cada monografía puede consultarse en bestpractice.bmj.com . La utilización de este contenido está sujeta a nuestra
declaración de exoneración de responsabilidad. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Todos los derechos reservados.
Hepatitis B Referencias
110. Liaw YF, Sung JJ, Chow WC, et al. Lamivudine for patients with chronic hepatitis B and advanced liver
disease. N Engl J Med. 2004;351:1521-1531. Texto completo Resumen

REFERENCES
111. Singal AK, Fontana RJ. Meta-analysis: oral anti-viral agents in adults with decompensated hepatitis B
virus cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther. 2012;35:674-689. Resumen

112. Papatheodoridis GV, Dimou E, Dimakopoulos K, et al. Outcome of hepatitis B e antigen-negative


chronic hepatitis B on long-term nucleos(t)ide analog therapy starting with lamivudine. Hepatology.
2005;42:121-129. Texto completo Resumen

113. Chang TT, Liaw YF, Wu SS, et a. Long-term entecavir therapy results in the reversal of fibrosis/
cirrhosis and continued histological improvement in patients with chronic hepatitis B. Hepatology.
2010;52:886-893. Texto completo Resumen

114. Liaw YF, Raptopoulou-Gigi M, Cheinquer H, et al. Efficacy and safety of entecavir versus adefovir
in chronic hepatitis B patients with hepatic decompensation: a randomized, open-label study.
Hepatology. 2011;54:91-100. Texto completo Resumen

115. Liaw YF, Sheen IS, Lee CM, et al. Tenofovir disoproxil fumarate (TDF), emtricitabine/TDF,
and entecavir in patients with decompensated chronic hepatitis B liver disease. Hepatology.
2011;53:62-72. Texto completo Resumen

116. Shim JH, Lee HC, Kim KM, et al. Efficacy of entecavir in treatment-naïve patients with hepatitis B
virus-related decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2010;52:176-182. Resumen

117. Lange CM, Bojunga J, Hofmann WP, et al. Severe lactic acidosis during treatment of chronic hepatitis
B with entecavir in patients with impaired liver function. Hepatology. 2009;50:2001-2006. Texto
completo Resumen

118. Altfeld M, Rockstroh JK, Addo M, et al. Reactivation of hepatitis B in a long-term anti-HBs-positive
patient with AIDS following lamivudine withdrawal. J Hepatol. 1998;29:306-309. Resumen

119. Dusheiko G, Antonakopoulos N. Current treatment of hepatitis B. Gut. 2008;57:105-124. Resumen

120. Hirsch MS. Entecavir surprise. N Engl J Med. 2007;356:2641-2643. Resumen

121. McMahon MA, Jilek BL, Brennan TP, et al. The HBV drug entecavir - effects on HIV-1 replication and
resistance. N Engl J Med. 2007;356:2614-2621. Resumen

122. Rockstroh JK, Bhagani S, Benhamou Y, et al. European AIDS Clinical Society (EACS) guidelines for
the clinical management and treatment of chronic hepatitis B and C coinfection in HIV-infected adults.
HIV Med. 2008;9:82-88. Resumen

123. Yurdaydın C, Idilman R, Bozkaya H, et al. Natural history and treatment of chronic delta hepatitis. J
Viral Hepat. 2010;17:749-756. Resumen

124. Hughes SA, Wedemeyer H, Harrison PM. Hepatitis delta virus. Lancet. 2011;378:73-85. Resumen

Esta versión en PDF de la monografía de BMJ Best Practice está basada en la


versión disponible en el sitio web actualizada por última vez en: Dec 11, 2015.
71
Las monografías de BMJ Best Practice son actualizadas regularmente y la versión más reciente disponible para
cada monografía puede consultarse en bestpractice.bmj.com . La utilización de este contenido está sujeta a nuestra
declaración de exoneración de responsabilidad. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Todos los derechos reservados.
Hepatitis B Referencias
125. Farci P, Mandas A, Coiana A, et al. Treatment of chronic hepatitis D with interferon alfa-2a. N Engl J
Med. 1994;330:88-94. Resumen
REFERENCES

126. Farci P, Roskams T, Chessa L, et al. Long-term benefit of interferon alpha therapy of chronic hepatitis
D: regression of advanced hepatic fibrosis. Gastroenterology. 2004;126:1740-1749. Resumen

127. Artz AS, Somerfield MR, Feld JJ, et al. American Society of Clinical Oncology provisional clinical
opinion: chronic hepatitis B virus infection screening in patients receiving cytotoxic chemotherapy for
treatment of malignant diseases. J Clin Oncol. 2010;28:3199-3202. Texto completo Resumen

128. Cornberg M, Protzer U, Petersen J, et al. Prophylaxis, diagnosis and therapy of hepatitis B virus
infection - the German guideline [in German]. Z Gastroenterol. 2011;49:871-930. Resumen

129. Viganò M, Vener C, Lampertico P, et al. Risk of hepatitis B surface antigen seroreversion after
allogeneic hematopoietic SCT. Bone Marrow Transplant. 2011;46:125-131. Resumen

130. Yeo W, Johnson PJ. Diagnosis, prevention and management of hepatitis B virus reactivation during
anticancer therapy. Hepatology. 2006;43:209-220. Resumen

131. Esteve M, Saro C, Gonzalez-Huix F, et al. Chronic hepatitis B reactivation following infliximab therapy
in Crohn's disease patients: need for primary prophylaxis. Gut. 2004;53:1363-1365. Resumen

132. Carroll MB. The impact of biologic response modifiers on hepatitis B virus infection. Expert Opin Biol
Ther. 2011;11:533-544. Resumen

133. Evens AM, Jovanovic BD, Su YC, et al. Rituximab-associated hepatitis B virus (HBV) reactivation
in lymphoproliferative diseases: meta-analysis and examination of FDA safety reports. Ann Oncol.
2011;22:1170-1180. Texto completo Resumen

134. Gisbert JP, Chaparro M, Esteve M. Review article: prevention and management of hepatitis B and
C infection in patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33:619-633.
Resumen

135. Chan TM, Fang GX, Tang CS, et al. Preemptive lamivudine therapy based on HBV DNA level in
HBsAg-positive kidney allograft recipients. Hepatology. 2002;36:1246-1252. Resumen

136. Cholongitas E, Goulis J, Akriviadis E, et al. Hepatitis B immunoglobulin and/or nucleos(t)ide analogues
for prophylaxis against hepatitis b virus recurrence after liver transplantation: a systematic review. Liver
Transpl. 2011;17:1176-1190. Resumen

137. Grellier L, Mutimer D, Ahmed M, et al. Lamivudine prophylaxis against reinfection in liver
transplantation for hepatitis B cirrhosis. Lancet. 1996;348:1212-1215. [Erratum in: Lancet
1997;349:364.] Resumen

138. Papatheodoridis GV, Cholongitas E, Archimandritis AJ, et al. Current management of hepatitis B
virus infection before and after liver transplantation. Liver Int. 2009;29:1294-1305. Texto completo
Resumen

72 Esta versión en PDF de la monografía de BMJ Best Practice está basada en la


versión disponible en el sitio web actualizada por última vez en: Dec 11, 2015.
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declaración de exoneración de responsabilidad. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Todos los derechos reservados.
Hepatitis B Referencias
139. Samuel D. Management of hepatitis B in liver transplantation patients. Semin Liver Dis. 2004;24(suppl
1):55-62. Resumen

REFERENCES
140. Schiff E, Lai CL, Hadziyannis S, et al; Adefovir Dipivoxil Study 45 International Investigators Group.
Adefovir dipivoxil for wait-listed and post-liver transplantation patients with lamivudine-resistant
hepatitis B: final long-term results. Liver Transpl. 2007;13:349-360. Texto completo Resumen

141. Rao W, Wu X, Xiu D. Lamivudine or lamivudine combined with hepatitis B immunoglobulin in


prophylaxis of hepatitis B recurrence after liver transplantation: a meta-analysis. Transpl Int.
2009;22:387-394. Resumen

142. Loomba R, Rowley AK, Wesley R, et al. Hepatitis B immunoglobulin and lamivudine improve
hepatitis B-related outcomes after liver transplantation: meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol.
2008;6:696-700. Texto completo Resumen

143. Katz LH, Paul M, Guy DG, et al. Prevention of recurrent hepatitis B virus infection after liver
transplantation: hepatitis B immunoglobulin, antiviral drugs, or both? Systematic review and meta-
analysis. Transpl Infect Dis. 2010;12:292-308. Resumen

144. Jiang ZC, Jiang JN. Combination therapy with lamivudine and HBIG versus lamivudine monotherapy
in prevention of hepatitis B virus recurrence after liver transplantation: a systematic review [in
Chinese]. Chin J Evid Based Med. 2010;10:864-871.

145. Terrault N, Roche B, Samuel D. Management of the hepatitis B virus in the liver transplantation setting:
a European and an American perspective. Liver Transpl. 2005;11:716-732. Texto completo Resumen

146. Neff GW, Nery J, Lau DT, et al. Tenofovir therapy for lamivudine resistance following liver
transplantation. Ann Pharmacother. 2004;38:1999-2004. Resumen

147. Shakil AO, Lilly L, Angus P, et al. Entecavir reduces viral load in liver transplant patients who have
failed prophylaxis or treatment for hepatitis B (abstract). Hepatology. 2001;34(suppl):619A.

148. Lok AS, Zoulim F, Locarnini S, et al. Antiviral drug-resistant HBV: standardization of nomenclature and
assays and recommendations for management. Hepatology. 2007;46:254-265. Resumen

149. Hadziyannis SJ, Tassopoulos NC, Heathcote EJ, et al. Long-term therapy with adefovir dipivoxil
for HBeAg-negative chronic hepatitis B for up to 5 years. Gastroenterology. 2006;131:1743-1751.
Resumen

150. Berg T, Marcellin P, Zoulim F, et al. Tenofovir is effective alone or with emtricitabine in adefovir-treated
patients with chronic-hepatitis B virus infection. Gastroenterology. 2010;139:1207-1217. Resumen

151. Reijnders JG, Deterding K, Petersen J, et al; VIRGIL Surveillance Study Group. Antiviral effect of
entecavir in chronic hepatitis B: influence of prior exposure to nucleos(t)ide analogues. J Hepatol.
2010;52:493-500. Resumen

152. Tan J, Degertekin B, Wong SN, et al. Tenofovir monotherapy is effective in hepatitis B patients
with antiviral treatment failure to adefovir in the absence of adefovir-resistant mutations. J Hepatol.
2008;48:391-398. Resumen

Esta versión en PDF de la monografía de BMJ Best Practice está basada en la


versión disponible en el sitio web actualizada por última vez en: Dec 11, 2015.
73
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cada monografía puede consultarse en bestpractice.bmj.com . La utilización de este contenido está sujeta a nuestra
declaración de exoneración de responsabilidad. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Todos los derechos reservados.
Hepatitis B Referencias
153. Choe WH, Kwon SY, Kim BK, et al. Tenofovir plus lamivudine as rescue therapy for adefovir-
resistant chronic hepatitis B in hepatitis B e antigen-positive patients with liver cirrhosis. Liver Int.
2008;28:814-820. Resumen
REFERENCES

154. Fung SK, Chae HB, Fontana RJ, et al. Virologic response and resistance to adefovir in patients with
chronic hepatitis B. J Hepatol. 2006;44:283-290. Resumen

155. Sheng YJ, Liu JY, Tong SW, et al. Lamivudine plus adefovir combination therapy versus entecavir
monotherapy for lamivudine-resistant chronic hepatitis B: a systematic review and meta-analysis. Virol
J. 2011;8:393. Texto completo Resumen

156. Sun J, Hou JL, Xie Q, et al. Randomised clinical trial: efficacy of peginterferon alfa-2a in HBeAg
positive chronic hepatitis B patients with lamivudine resistance. Aliment Pharmacol Ther.
2011;34:424-431. Resumen

157. Bzowej NH. Hepatitis B therapy in pregnancy. Curr Hepat Rep. 2010;9:197-204. Texto completo
Resumen

158. Han GR, Cao MK, Zhao W, et al. A prospective and open-label study for the efficacy and safety of
telbivudine in pregnancy for the prevention of perinatal transmission of hepatitis B virus infection. J
Hepatol. 2011;55:1215-1221. Resumen

159. Shi Z, Yang Y, Ma L, et al. Lamivudine in late pregnancy to interrupt in utero transmission of hepatitis B
virus: systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2010;116:147-159. Resumen

160. Su GG, Pan KH, Zhao NF, et al. Efficacy and safety of lamivudine treatment for chronic hepatitis B in
pregnancy. World J Gastroenterol. 2004;10:910-912. Resumen

161. van Zonneveld M, van Nunen AB, Niesters HG, et al. Lamivudine treatment during pregnancy to
prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection. J Viral Hepat. 2003;10:294-297. Resumen

162. Xu WM, Cui YT, Wang L, et al. Lamivudine in late pregnancy to prevent perinatal transmission of
hepatitis B virus infection: a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Viral
Hepat. 2009;16:94-103. Resumen

163. Shi Z, Yang Y, Wang H, et al. Breastfeeding of newborns by mothers carrying hepatitis B virus: a meta-
analysis and systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2011;165:837-846. Resumen

164. Jonas MM, Block JM, Haber BA, et al. Treatment of children with chronic hepatitis B virus infection in
the United States: patient selection and therapeutic options. Hepatology. 2010;52:2192-2205. Texto
completo Resumen

165. Lin ZQ, Fang F, Guo ZF, et al. Effect of interferon-alpha treatment in children with hepatitis B e
antigen-positive chronic hepatitis B virus infection: a meta-analysis of follow-up for six months to two
years [in Chinese]. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2007;45:592-598. Resumen

166. Jonas MM, Kelley DA, Mizerski J, et al. Clinical trial of lamivudine in children with chronic hepatitis B. N
Engl J Med. 2002;346:1706-1713. Texto completo Resumen

74 Esta versión en PDF de la monografía de BMJ Best Practice está basada en la


versión disponible en el sitio web actualizada por última vez en: Dec 11, 2015.
Las monografías de BMJ Best Practice son actualizadas regularmente y la versión más reciente disponible para
cada monografía puede consultarse en bestpractice.bmj.com . La utilización de este contenido está sujeta a nuestra
declaración de exoneración de responsabilidad. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Todos los derechos reservados.
Hepatitis B Referencias
167. Sokal EM, Kelly DA, Mizerski J, et al. Long-term lamivudine therapy for children with HBeAg-positive
chronic hepatitis B. Hepatology. 2006;43:225-232. Texto completo Resumen

REFERENCES
168. Jonas MM, Kelly D, Pollack H, et al. Safety, efficacy, and pharmacokinetics of adefovir
dipivoxil in children and adolescents (age 2 to <18 years) with chronic hepatitis B. Hepatology.
2008;47:1863-1871. Texto completo Resumen

169. Keeffe EB, Marcellin P. New and emerging treatment of chronic hepatitis B. Clin Gastroenterol
Hepatol. 2007;5:285-294. Resumen

170. McCaffrey AP, Nakai H, Pandey K, et al. Inhibition of hepatitis B virus in mice by RNA interference. Nat
Biotechnol. 2003;21:639-644. Resumen

171. Niederau C, Heintges T, Lange S, et al. Long-term follow-up of HBeAg-positive patients treated with
interferon alfa for chronic hepatitis B. N Engl J Med. 1996;334:1422-1427. Resumen

172. Gish RG, Chang TT, Lai CL, et al. Loss of HBsAg antigen during treatment with entecavir or
lamivudine in nucleoside-naive HBeAg-positive patients with chronic hepatitis B. J Viral Hepat.
2010;17:16-22. Resumen

173. Fattovich G, Stroffolini T, Zagni I, et al. Hepatocellular carcinoma in cirrhosis: incidence and risk
factors. Gastroenterology. 2004;127(suppl 1):S35-S50. Resumen

174. Bosch FX, Ribes J, Cleries R, et al. Epidemiology of hepatocellular carcinoma. Clin Liver Dis.
2005;9:191-211. Resumen

175. Yang HI, Lu SN, Liaw YF, et al. Hepatitis B e antigen and the risk of hepatocellular carcinoma. N Engl
J Med. 2002;347:168-174. Resumen

176. Iloeje UH, Yang HI, Su J, et al. Predicting cirrhosis risk based on the level of circulating hepatitis B viral
load. Gastroenterology. 2006;130:678-686. Resumen

177. Smedile A, Farci P, Verme G, et al. Influence of delta infection on severity of hepatitis B. Lancet.
1982;2:945-947. Resumen

178. Feray C, Gigou M, Samuel D, et al. Hepatitis C virus RNA and hepatitis B virus DNA in serum and liver
of patients with fulminant hepatitis. Gastroenterology. 1993;104:549-555. Resumen

179. Fabrizi F, Dixit V, Martin P. Meta-analysis: anti-viral therapy of hepatitis B virus-associated


glomerulonephritis. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:781-788. Resumen

180. Liaw YF, Gane E, Leung N, et al. 2-Year GLOBE trial results: telbivudine Is superior to lamivudine in
patients with chronic hepatitis B. Gastroenterology. 2009;136:486-495. Resumen

181. Chevillotte G, Durbec JP, Gerolami A, et al. Interaction between hepatitis b virus and alcohol
consumption in liver cirrhosis. An epidemiologic study. Gastroenterology. 1983;85:141-145. Resumen

Esta versión en PDF de la monografía de BMJ Best Practice está basada en la


versión disponible en el sitio web actualizada por última vez en: Dec 11, 2015.
75
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declaración de exoneración de responsabilidad. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Todos los derechos reservados.
Hepatitis B Referencias
182. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Use of hepatitis B vaccination for adults with
diabetes mellitus: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60:1709-1711. Texto completo Resumen
REFERENCES

76 Esta versión en PDF de la monografía de BMJ Best Practice está basada en la


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Figura 1: Distribución geográfica de la infección crónica por VHB
Creado por el Dr. Jared Hossack; usado con autorización

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Figura 2: Ciclo de vida del VHB


De Ganem D, Prince AM. Hepatitis B virus infection - natural history and clinical consequences. N Engl J
Med. 2004; 350:1118-1129; usado con autorización

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original en inglés. Por ejemplo, números de 4 dígitos no incluyen coma o punto decimal; números de 5
o más dígitos deberán incluir comas; y para números menores que la unidad se deberán usar puntos
decimales. Véase la tabla explicativa en la Figura 1. El BMJ no se hace responsable por la malinterpretación
de números que cumplen con este patrón de separador numérico.

http://www1.bipm.org/jsp/en/ViewCGPMResolution.jsp

Estilo de BMJ Best Practice

DISCLAIMER
Números 10,000
de
5
dígitos

Números 1000
de
4
dígitos

Números 0.25
<
1

Tabla 1 - Separador numérico de estilo de BMJ Best Practice

Esta información ha sido traducida y adaptada del contenido original en inglés producido por el BMJ. El
contenido traducido se suministra "tal cual". La exactitud o rigurosidad de la traducción no está garantizada
ni es implícita. El BMJ no se hace responsable de potenciales errores u omisiones como resultado de la
traducción y adaptación u otros, y hasta donde lo permita la ley, el BMJ no incurrirá en responsabilidad
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Colaboradores:

// Autores:

Jawad Ahmad, MD, FRCP, FAASLD


Professor of Medicine
Division of Liver Diseases, Mount Sinai Hospital, New York, NY
DIVULGACIONES: JA declares that he has no competing interests.

// Reconocimientos:
Dr Sateesh R. Prakash, Dr Siddarth Verma, and Dr Smruti R. Mohanty would like to gratefully acknowledge
Dr Jared Hossack, a previous contributor to this monograph. JH declares that he has no competing
interests.

// Revisores:

George Y. Wu, MD, PhD


Professor of Medicine
University of Connecticut Health Center, Farmington, CT
DIVULGACIONES: GYW declares that he has no competing interests.

Lucieni Oliveira Conterno, MD, PhD


Director
Clinical Epidemiology Unit, Marilia Medical School, Sao Paulo, Brazil
DIVULGACIONES: LOC declares that she has no competing interests.

Mamun-Al-Mahtab, MB BS, MSc, MD


Chairman
Bangladesh Primary Care Research Network, Dhaka, Bangladesh
DIVULGACIONES: MAM declares that he has no competing interests.

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