Jepara, 5 Juni 2012

Nomor : 08/Peng/Pon.Pes.Is.Al.Az/XI/2012
Sifat : Segera
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Rekomendasi Permohonan Pencairan
Belanja Hibah Tahun Anggaran 2012

Kepada
Yth. Bapak Bupati Jepara
Cq.
Kepala DPPKAD
Di –
JEPARA

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Jepara tentang Penjabaran APBD
tahun 2012, bersama ini kami mengajukan Permohonan Pencairan Belanja Hibah
berupa uang sebesar Rp. 5.000.000,- dengan rincian rencana penggunaan
sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan

pencairan belanja hibah sesuai dengan peraturan Bupati Jepara Nomor 37 tentang
Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban
dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan Belanja Bantuan
Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan bantuan Bapak kami

mengucapkan terima kasih.
Wasalamu’alaikum Wr.Wb.

Pengasuh,

Drs. H. AFIFURROHMAN
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT atas tersusunnya laporan
penggunaan belanja hibah dari Pemerintah Kabupaten Jepara Tahun Anggaran
2012. Laporan penggunaan Belanja Hibah Ponpes ISMAILIYYAH AL AZHAR
Nalumsari Jepara disusun dalam rangka pertanggungjawaan penerimaan bantuan
hibah dari pemerintah kabupaten Jepara.

Laporan yang telah disusun ini diharapkan dapat menjadi pedoman bagi setiap
warga pondok pesantren, tenaga pendidik, tenaga kependidikan lainnya, siswa dan
orang tua siswa dalam melaksanakan program kerja ponpes. Namun demikian,
dalam pelaksanaan program apabila diperlukan perubahan dalam operasionalnya
dapat dilakukan demi pencapaian tujuan yang telah efektif dan eifien.

Kami menyadari bahwa laporan ini tentu ada kekurangannya, baik dalam format
maupun isi. Untuk itu kami mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi
kesempurnaan proposal ini.
Kepada semua pihak yang telah membantu sehingga tersusunnya laporan ini, kami
ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
 Nalumsari,5 Juni 2012
Pengasuh Ponpes
Ismailiyyah Al Azhar,

Drs. H. Afifurrohman

DATA POKOK PENERIMA HIBAH

Jenis Bantuan : Hibah berupa Uang

Naskah Perjanjian Hibah

Judul
Kegiatan laporan penggunaan Belanja Hibah dari Pemerintah Kabupaten Jepara
Tahun Anggaran 2012.

Lokasi Kegiatan : Desa Nalumsari Kec. Nalumsari Kab.Jepara.

Karakteristik Kegiatan : Kesejahteraan Dewan Guru dan Rehabilitasi Gedung

Nama Organisasi : PONDOK PESANTREN ISMAILIYYAH AL AZHAR
Alamat : Desa Nalumsari Kecamatan Nalumsari Kabupaten
Jepara
Provinsi Jawa Tengah
Alamat Surat : PONPES ISMAILIYYAH AL AZHAR NALUMSARI
Jl. Raya Nalumsari No. 24 Desa Nalumsari Kec.
Nalumsari
Kabupaten Jepara 59466
Provinsi Jawa Tengah Telp.(0291) 3334941

Pengurus :
Ketua : Drs. H. Afifurrohman
Sekretaris : Suwandi

LAPORAN KEGIATAN
A. LATAR BELAKANG

Saat ini bangsa Indonesia telah mengalami titik nadir kerusakan moral, ini
diakibatkan oleh gelombang budaya barat yang sulit dibendung. Di pemerintahan
banyak kasus-kasus besar korupsi-kolusi dan nepotisme yang tak kunjung usai
mengakibatkan terpuruknya perekonomian bangsa dan terhambatnya pembangunan
yang seharusnya dinikmati rakyat Indonesia.

Bahwasanya para pendidik Pondok Pesantern adalah tombak dalam memperbaiki

akhlak bangsa sejak dini, perlu mendapatkan perhatian dari pemerintah berkenaan
dengan penghasilan dalam mensejahterakan diri dan keluarganya, karena selama
ini para pendidik hanya memperoleh pendapatan dari iuran siswa bulanan yang tidak
seberapa dan jika ditarik syahriah banyak-banyak akan memberatkan orang tua.

Mutu pendidikan ditentukan oleh beberapa faktor, diantaranya adalah SDM dan
tercukupinya dana operasional

Semakin bertambahnya para santri yang belajar di Ponpes kami, maka perlu
mendapatkan perhatian dari Bapak Bupati untuk menghibahkan bantuannya kepada
kami demi kalancaran kegiatan yang kami lakukan.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Membantu terlaksananya program wajib belajar 9 tahun untuk mencerdaskan
kehidupan bangsa dan Negara.
2. Mendukung program-program ponpes yang akan datang.
3. Mensejahterakan para pendidik ponpes sehingga tercipta percaya diri dalam
menyongsong masa depan.

C. RUANG LINGKUP KEGIATAN

Bantuan hibah diprogramkan untuk kesejahteraan para pendidik, sehingga

termotivasi memperbaiki program pengajarannya dan ada suplemen baru dalam
mencerdaskan anak didik terutama membentuk ahlak bangsa.

D. REALISASI PELAKSANAAN ANGGARAN

Penggunaan bantuan hibah dari Pemkab Jepara tahun 2012 ini untuk kesejahteraan
dewan guru, karena bagaimanapun guru ponpes perlu didukung perekonomiannya
sehingga ada semangat baru dalam melangsungkan proses belajar mengajar bagi
anak didik bangsa.
E. DAFTAR PERSONALIA PELAKSANAAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 H. AFIFURROHMAN Ketua Nalumsari
2 SUWANDI Sekretaris Nalumsari
3 ZUAFAH Bendahara Nalumsari
4 ABDUL KHOLIQ Ketua Panitia Nalumsari
5 ABDUL MU’ID Anggota Nalumsari
6 NADLIRIN Anggota Nalumsari

E. PENUTUP
Demikian laporan pertanggung jawaban bantuan hibah tahun 2012 dari pemerintah
Jepara ini, sehingga mampu mendukung biaya operasional para guru dalam
meningkatkan taraf hidup dan kesejahteraan guru.

Nalumsari,5 Juni 2012

Pengasuh Ponpes
Ismailiyyah Al Azhar,

Drs. H. Afifurrohman
LAPORAN KEUANGAN

1. REALISASI PENERIMAAN HIBAH

Realisasi penerimaan hibah tahun 2012 adalah sebesar Rp. 5.000.000,-
Dana bantuan tersebut diterima melalui rekening PONPES ISMAILIYYAH AL
AZHAR, Nomor :
3 – 094 – 00271 – 0 BANK BPD CABANG MAYONG

2. REALISASI PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA HIBAH

Realisasi peneriman dana hibah tahun 2012 sebesar Rp. 16.200.000,-

NO URAIAN HARGA SATUAN JUMLAH

1 ATK Rp. 200.000 200.000
2 2 Pintu Kamar Mandi Rp. 300.000 600.000
3 Bata Merah 500 Biji Rp. 250.000 500.000
4 Pasir 1 colt Rp. 500.000 500.000
5 1 Pintu Dapur Rp. 250.000 500.000
6 Kesejahteraan Guru Rp. 225.000 x 6 blnx 2org 2.700.000
Jumlah 5.000.000

Nalumsari,5 Juni 2012

Pengasuh Ponpes
Ismailiyyah Al Azhar,

Drs. H. Afifurrohman

LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI JEPARA

NOMOR : 37 TAHUN 2011
TANGGAL : 17 OKTOBER 2011

PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH

HIBAH BERUPA UANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. H. Afifurrohman

No. Identitas KTP :
Alamat : Ds. Nalumsari Rt.01/I
Jabatan : Pimpinan
Bertindak untuk
 dan atas nama : Pengasuh Pondok Pesantren

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah, dengan ini
menyatakan bahwa saya:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN)

2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan
yang dibiayai dari dana hibah ini

3. akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah
Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati
Jepara Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan
Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta Monitoring dan Evaluasi
Pemberian hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku

4. apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku.

Jepara, 5 Juni 2012

Penerima Hibah

Drs. H. AFIRURROHMAN

LAMPIRAN IVPERATURAN BUPATI JEPARA

NOMOR : 37 TAHUN 2011
TANGGAL : 17 OKTOBER 2011
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. Afifurrohman
No. Identitas KTP :
Alamat : Ds. Nalumsari Rt.01/I
Jabatan : Pimpinan
Bertindak untuk
dan atas nama : Pengasuh Pondok Pesantren

Dalam rangka pemberian bantuan sosial dari Pemerintah Daerah, dengan ini
saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik
internal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya

tekanan dari pihak manapun, serta apabila di kemudian hari terbukti pernyataan
saya tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan dan dikenakan
sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jepara, 5 Juni 2012

Penerima Hibah

Drs. H. AFIRURROHMAN
 LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI JEPARA
NOMOR : 37 TAHUN 2011
TANGGAL : 17 OKTOBER 2011

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENERIMA HIBAH
HIBAH BERUPA UANG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. H. Afifurrohman

No. Identitas KTP :
Alamat : Ds. Nalumsari Rt.01/I
Jabatan : Pimpinan
Bertindak untuk
dan atas nama : Pengasuh Pondok Pesantren

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah
menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan
Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan
Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran,
Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban Monitoring
dan Evaluasi Pemberian hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku
serta saya akan bertanggung jawab terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya

sehingga kemudian hari menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia
mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, 5 Juni 2012

Penerima Hibah