Historia Clínica Psicológica

1. Datos de filiación:

Nombres y Apellidos : L. E. R.

Sexo : Masculino

Edad : 85 años

Estado Civil : Casado

Lugar de Nacimiento : País Perú, Departamento Ancash

Fecha de Nacimiento : 26-07-1933

Lateralidad : Diestro

Grado de instrucción : Primaria completa

Ocupación : Jubilado

Dirección domiciliaria : Casa Hogar “Cristo Rey” Mz. Lote 8 y 9 Asociación Casa

Huerta Lurigancho-Chosica

Teléfono : (01) 3923796

Email : No refiere

DNI : 07430802

Informante : Catalina Bicenta Huaranga Galarza, (41413994) , enfermera a

cargo.
2. Motivo de evaluación:
En acuerdo con la casa hogar Cristo Rey se administrará una evaluación y entrevista
psicológica para determinar el estado cognitivo debido al proceso de la enfermedad de
Alzheimer.
3. Observación de la conducta:
El evaluado es de tez trigueña, con una estatura aproximada de 1 metro con 60
centímetros, contextura gruesa, cara ovalada, ojos color negro, cejas pobladas, labios
delgados, orejas pequeñas y nariz respingada.
Presenta un buen aseo personal, su vestimenta es apropiada a la estación climatológica
sin embargo, se encuentra desorientado en tiempo y espacio.
Finalmente se observa al evaluado con disposición, amabilidad e interés durante el
proceso de entrevista y evaluación psicológica.
4. Antecedentes Pre-Natal:
Paciente refiere que no tiene registrado en sus recuerdos esa información.
5. Antecedentes Peri-Natal:
El paciente no refiere ningún dato, se queda callado y la enfermera a cargo tampoco
tiene la información.
6. Antecedentes Post- Natal:
La enfermera refiere que los familiares del paciente no brindaron esta información.
7. Principales enfermedades, caídas y/o accidentes:
El paciente experimenta déficit en la memoria, ubicación de tiempo y espacio,
debido a esto en cierta ocasión se escapó de la casa hogar y fue hallado por el personal
de la policía.
8. Evolución del Lenguaje:
En los últimos años de la evolución de la enfermedad de Alzheimer, presenta
tartamudeos y produce oraciones entrecortadas.
9. Desarrollo Neuromuscular:
Respecto al estado quinestésico actual del paciente, existe hipotonía muscular en
miembros superiores e inferiores, produciendo dificultad para moverse con naturalidad.
10. Desarrollo Sensoriomotriz:
Refiere que se mantiene normal, prefiere caminar constantemente para mantener su
salud física.
La enfermera a cargo refiere que suele confundirse de pasillo regreso a su habitación.
Manifiesta que su deglución es normal y es colaborador a la hora del almuerzo.
11. Estado actual de Desarrollo:
Refiere que en la actualidad presenta problemas en la memoria olvidándose donde
está, describe que su visión y audición se encuentran saludables, manifiesta que no tiene
problemas respiratorios y su digestión no presenta problemas. No posee alergias. No
presenta dificultades para el control de esfínteres.
12. Rasgos Neuropáticos:
La enfermera a cargo refiere que el paciente presenta enuresis y encopresis, con poca
frecuencia.
Regularmente manifiesta somniloquias e hiperhidrosis corporal.
13. Antecedentes familiares:
Sin interés.
14. Disciplina:
Dentro de la casa hogar existen normas de conducta, respecto a ello el paciente
muestra un comportamiento tranquilo, aunque en algunas ocasiones condiciona su
participación a las enfermeras a cargo, a cambio de algún refuerzo.
15. Hábitos Sociales:
Refiere llevar un trato amable con todos sus compañeros, es muy colaborador,
cuando llega el almuerzo ayuda a colocar los cubiertos y los platos
16. Autovalimiento:
Refiere que se alimenta sin ayuda, sus hábitos alimenticios son evaluados por una
nutricionista, siguiendo el ritmo adecuado de alimentos para su edad actual.
No presenta dificultados para su aseo personal, usa normalmente los servicios
higiénicos y no necesita ayuda para bañarse.
Manifiesta que suele acostarse a la 8 pm y se levanta a las 5:00 am, duerme solo en su
propio cuarto y concilia el sueño rápidamente.
17. Aspecto Académico:
Logra generar recuerdos deshilvanados sobre sus vida académica y llora al
recordarlos.
18. Historia Académica (éxitos y fracasos):
No refiere.
19. Situación Académica actual:
No refiere.
20. Aspecto emocional:
Refiere ser calmado, ha aprendido a manejar las frustraciones por su estado
hipotónico, cuando se toca el tema familiar existen silencios significativos, refiere
extrañarlos mucho.
21. Pareja:
No refiere.
22. Área Laboral
No refiere.
23. Área Psicosexual
Presenta disfunción sexual hace unos años, prefiere evitar preguntas psicosexuales.