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DCC 3

Le diabète de type 2

Document de référence

DCC
CAPSULE ASSOCIÉE
Approche diététique du patient
diabétique

RÉVISÉ PAR
Isabelle Lemay, médecin
Vanessa Serrano, médecin
Diane Lepage, infirmière-clinicienne
Marie-Ève Corbin-Auclair, nutritionniste

Avec la collaboration de :
Dre Lysanne Pelletier, endocrinologue

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TABLE DES MATIÈRES

Objectifs ........................................................................................................................ 2

Introduction ................................................................................................................ 2

Définition ..................................................................................................................... 3

Classification du diabète ......................................................................................... 4

Prédiabète et facteurs de risque du diabète ....................................................... 5

Dépistage du diabète type 2 ....................................................................................6

Facteurs de risque cardiovasculaire dans le diabète type 2 .......................... 7

Contrôle glycémique ..................................................................................................9

Traitement non pharmacologique........................................................................ 11

Traitement pharmacologique ............................................................................... 12

La prise en charge cardiovasculaire du patient diabétique et l’innocuité

cardiovasculaire des antidiabétiques ................................................................. 31

Complications du diabète ...................................................................................... 40

Gestion des hypoglycémies et des hyperglycémies ......................................... 42

Diabète chez la personne âgée .............................................................................43

Conclusion ..................................................................................................................43

Bibliographie ............................................................................................................ 44

ANNEXE 1 : Questionnaire CANRISK ............................................................. 50

ANNEXE 2 : Sites d’injection de l’insuline........................................................ 51

ANNEXE 3 : Méthodologie .................................................................................... 52

ANNEXE 4 : Facteurs de risque pour le diabète type 2 ............................... 53

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OBJECTIFS

À la fin de cette présentation, les participants seront en mesure de :


Identifier les critères du dépistage et du diagnostic du diabète de type 2
• Appliquer les critères du dépistage du diabète de type 2
• Décrire les critères diagnostiques du diabète de type 2
• Rechercher un contrôle glycémique adéquat selon le patient
Expliquer l'approche non pharmacologique du traitement du diabète
• Initier l'approche non pharmacologique : enseignement, nutrition, exercice, cessation tabagique
Sélectionner le mode de traitement pharmacologique adapté à la condition du patient
• Maîtriser l'approche pharmacologique
• Maîtriser l'approche pharmacologique de base avec l'insuline
Identifier les complications aiguës du diabète (hypoglycémie, coma, acidocétose)
• Identifier les complications du diabète
• Évaluer le risque cardiovasculaire du patient diabétique dans son contexte global et traiter les
comorbidités : HTA, dyslipidémie
Connaître les particularités de l’approche du diabète chez la personne âgée
Utiliser les ressources appropriées
• Référer en spécialité au besoin : ophtalmologie, médecine interne ou endocrinologie
• Orienter le patient vers les ressources disponibles pour une meilleure prise en charge : centres
d'enseignement

INTRODUCTION

La prévalence estimée du diabète au Canada en 2015 représente 9.3 % de la population soit


environ 3,4 millions de personnes avec une augmentation progressive qui pourrait atteindre 5
millions de personnes en 2025 (1).

Les diabétiques ont un risque plus élevé d’hospitalisation et de mortalité suite à ses complications
(2,3). Certaines populations comme les asiatiques, les africains, les hispaniques, les premières
nations, les personnes plus âgées, les obèses ou les personnes ayant de faibles revenus ont
davantage de risque d’avoir un diabète (3). La population des premières nations représente 4,3
% de la population canadienne et elle a des taux de prévalence de diabète 3 à 5 fois plus élevés
(4).

Au Canada, les coûts estimés reliés au diabète sont d’environ 14 billions $ (1) par année et 57 %
des canadiens diabétiques n’adhèrent pas au traitement en raison de difficultés économiques (5).

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DÉFINITION

Le diagnostic clinique du diabète est basé sur le concept d’une élévation des niveaux de glucose
dans le sang (secondaire à un défaut d’insuline, à un manque d’effectivité de l’insuline ou les
deux) qui s’associe à des complications caractéristiques, spécialement, la rétinopathie. Les seuils
glycémiques pour définir une augmentation de la mortalité et de la maladie cardiovasculaire ne
sont pas clairs (6–8), et présentement, nous ne disposons pas d’un test qui nous permet de savoir
qui aura des complications.

Les critères diagnostiques reconnus par les différentes associations se basent sur 4 paramètres
glycémiques (Référence tableau 1) : la glycémie à jeun, la glycémie aléatoire, l’hyperglycémie
orale provoquée (HGOP avec 75g) et l’hémoglobine glycosylée (HbA1c). Sauf la glycémie
aléatoire avec des signes cliniques (polyurie, polydipsie, polyphagie, fatigue ou perte de poids),
tous les autres doivent être confirmés dans les jours suivants. L’HbA1c a été la dernière à être
incorporée, mais sa validité a été questionnée (9,10), surtout chez certaines populations comme
les femmes qui souffrent du syndrome des ovaires polykystiques, les personnes atteintes
d’hémoglobinopathies ou dans des conditions aigües. Pour être valide, ce test diagnostique doit
être mesuré grâce à une méthodologie standardisée NGSD / DCCT (National Glycohemoglobin
Standardization Program-Diabetes Control and Complications). L’HbA1c augmente aussi de
0,1 % par décade de vie (11,12). Dans une population de non diabétiques, l’HbA1c prédit mieux
le risque de morbidité cardiovasculaire et de mortalité toutes causes (13). Traditionnellement,
l’HGOP a été considérée comme étant la référence du diagnostic du diabète, mais il n’y a pas
d’étude qui démontre sa supériorité par rapport aux autres méthodes (14). Chaque méthode
diagnostique a ses avantages et ses inconvénients (Tableau 2) (15) et la décision d’utiliser un
paramètre ou l’autre dépend du jugement clinique.

Tableau 1 : Critères diagnostiques du diabète


Glycémie plasmatique à jeun supérieure ou égale à 7,0 mmol/L
ou
HbA1c supérieur ou égal à 6,5 %
ou
Hyperglycémie provoquée (75 g de glucose) avec glycémie à 2 heures
supérieure ou égale à 11,1 mmol/L
ou
Glycémie plasmatique aléatoire supérieure ou égale 11,1 mmol/L

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Tableau 2 : Avantages et inconvénients des différentes méthodes
diagnostiques

Paramètre Avantages Inconvénients

Glycémie à - Rapide et facile - Haute variabilité (journées


jeun - Un seul échantillon différentes)
- Prédit les complications - Reflète le métabolisme glycémique
microvasculaires dans un seul moment
- Doit se faire à jeun

HGOP - Prédit les complications - Haute variabilité (journées


microvasculaires différentes)
- Mauvais goût
- Coût

HbA1c - Mesurable à n’importe quel - Coût


moment de la journée - Pas valide pour certaines maladies
- Prédit les complications (comme l’hémoglobinopathie)
microvasculaires et mieux que - Perturbée par l’ethnicité et l’âge
les autres paramètres - Non valide pour les enfants,
- Reflète la concentration de adolescents, grossesse ou diabète
glucose à long terme type 1
- Basse variabilité (journées
différentes)
Tableau adapté du Guide de Pratique Clinique de l’Association Canadienne du Diabète 2013

CLASSIFICATION DU DIABÈTE

Le diabète peut être classifié dans les catégories suivantes (16):

1. DIABÈTE TYPE 1 : secondaire à la destruction de la cellule beta pancréatique avec une


déficience absolue d’insuline. Les marqueurs de la destruction auto-immune incluent les
anticorps anti-îlots (ICA), auto-anticorps GAD et les auto-anticorps contre la tyrosine-
phosphatase IA-2 et IA-2b. Certaines personnes qui ont ces marqueurs de destruction
pancréatique peuvent avoir une présentation de leur diabète plus progressive, spécialement
s’ils n’ont qu’un de ces types d’anticorps. Ce type de maladie est connu sous le nom de Latent
autoimmune diabetes in adult (LADA) et peut atteindre environ 10 % des personnes avec un
diabète pour lequel elles n’ont pas besoin d’insuline initialement.

2. DIABÈTE TYPE 2 : secondaire à la perte progressive de la sécrétion d’insuline dans le contexte


d’une insulino-résistance. La plupart de ces patients souffrent d’obésité ce qui contribue à la
résistance à l’insuline et les patients non obèses peuvent présenter un pourcentage augmenté
de graisse prédominante dans la région abdominale.

3. DIABÈTE GESTATIONNEL : diabète diagnostiqué pendant la grossesse.

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4. DIABÈTES SPÉCIFIQUES :
• Monogenic diabetes syndromes : défaut monogénique dans la fonction de la cellule béta
pancréatique, avec apparition précoce de l’hyperglycémie (généralement avant l’âge de
25 ans). Il existe une perturbation dans la sécrétion d’insuline sans défaut dans son action.
• Maladies exocrines du pancréas
o Fibrose kystique
o Pancréatite
o Néoplasie
• Maladies endocriniennes
o Acromégalie
o Syndrome de Cushing
o Glucagonome
o Phéochromocytome
• Diabète secondaire à des médicaments :
o Corticostéroïdes
o Thérapie anti-retroviral VIH
o Médicaments après greffe
o Statines
o Thiazides
o Hormone thyroïdienne
o Béta-bloqueurs
o Antipsychotiques atypiques
• Autres syndromes génétiques associés au diabète
o Syndrome de Down
o Syndrome de Klinefelter
o Syndrome de Turner
o Porphyrie

Certains patients ne peuvent pas être classifiés au moment du diagnostic. Le paradigme classique
que le diabète type 1 apparaît chez les enfants et le type 2 chez les adultes, n’est pas valide
présentement.

PRÉDIABÈTE ET FACTEURS DE RISQUE DU DIABÈTE

Le terme « prédiabète » fait référence à tous les individus qui présentent des niveaux anormaux
du glucose mais sans remplir les critères de diabète (16) (table 3) et ces personnes ont un risque
accru de développer le diabète de type 2 et une maladie cardiovasculaire (17). Cependant, le
dépistage précoce du diabète de type 2 dans l’unique but d’améliorer un pronostic
cardiovasculaire n’est pas efficace. Des données récentes (18) montrent un effet bénéfique dans
la prévention des complications microvasculaires et non macrovasclaires. Ceci vient renforcir
l’hypothèse que l’insulino-résistance est un facteur dans la maladie cardiovasculaire (dysfonction
endothéliale) et ceci pourrait en partie expliquer le fait que la Metformine puisse abaisser
légèrement la mortalité CV (sans que cela soit clairement démontré par des études).

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Tableau 3 : Classification des états prédiabétiques

Test Résultat Categorie DB

Glycémie à jeun (mmol/L) 6,1-6,9 Anomalie de la glycémie à jeun

Hyperglycémie provoquée (75g) 7,8-11,0 Intolérance au glucose

HbA1C (%) 6,0-6,4 Prédiabète


Tableau adapté du Guide de Pratique Clinique de l’Association Canadienne du Diabète 2013

Des niveaux d’HbA1c inférieurs à 6,0 % peuvent aussi être associés à une augmentation du risque
de diabète type 2 (19), et pour cette raison l’American Diabetes Association définit le prédiabète
entre 5,7 % et 6,4 %. La combinaison d’une glycémie à jeun entre 6,1 et 6,9 mmol/L et une A1c
entre 6 et 6,4 % est prédictif à 100 % d’une progression vers un diabète de type 2 dans une
période de 5 ans (20).

Outre le prédiabète, les facteurs de risque les plus importants pour le développement du diabète
type 2 ont été décrits à partir du suivi des différentes cohortes dont les plus importants sont
l’obésité, l’inactivité physique, le tabac et l’âge (Voir l’annexe 4).

DÉPISTAGE DU DIABÈTE TYPE 2

L’hyperglycémie est normalement asymptomatique et un programme de dépistage pourrait


identifier de façon plus précoce les personnes à risque ou atteintes d’un diabète. Le dernier guide
de 2013 de la Canadian Diabetes Association recommande le dépistage à tous les 3 ans pour les
personnes âgées de plus de 40 ans ou à risque élevé (selon le CANRISK) (Voir l’annexe 4) ou
plus fréquemment si elles ont d’autres facteurs de risque pour le diabète ou sont à risque très
élevé (selon le CANRISK).

Les méthodes recommandées pour le dépistage sont la glycémie à jeun et/ou l’HbA1c (Tableau
4). L’hyperglycémie orale 75g est plus coûteuse et plus contraignante pour le patient, raison pour
laquelle elle est moins utilisée, bien qu’elle soit efficace.

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Tableau 4 : Dépistage du diabète

Tableau tiré : http://guidelines.diabetes.ca/cdacpg_resources/cpg_2013_full_fr.pdf

Présentement, les bénéfices du dépistage en termes de mortalité chez les populations à risque
demeurent inconnus. En 2015, la dernière révision de la US Preventive Services Task Force (21)
conclue que le dépistage du diabète et le traitement précoce intensif des facteurs de risque
cardiovasculaire n’améliorent pas la mortalité de toute cause ou cardiovasculaire après 10 ans de
suivi. Par contre, grâce aux modifications des habitudes de vie, le traitement du prédiabète est
associé à une diminution de la progression vers le diabète. Du côté pharmacologique, seulement
les tiazolidinediones, l’acarbose et la Metformine ont démontré cet effet.

FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE DANS LE DIABÈTE TYPE 2

Syndrome métabolique
Le diabète type 2 est caractérisé par un état d’hyperinsulinisme compensatoire secondaire à une
insulino-résistance de longue durée. Cet état est associé à une augmentation du risque
cardiovasculaire et au développement des maladies macrovasculaires même avant d’atteindre le
seuil de diabète. La génétique, tout comme les facteurs environnementaux, favorise le
développement de la résistance à l’insuline, qui a un rôle très important dans la physiopathologie
du diabète type 2 et de la maladie cardiovasculaire (17).
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Les modèles de prédiction du risque cardiovasculaire traditionnels ont leur pouvoir prédictif sur la
population en général mais pas au niveau individuel, surtout dans le cas du patient diabétique qui
est très hétérogène en fonction de l’âge de présentation du diabète, les années d’évolution, les
comorbidités, le niveau d’HbA1c et les circonstances sociofamiliales, et mandatent une évaluation
individualisée (14). La détermination de la microalbuminurie (22), la présence de maladie rénale
chronique (23), les niveaux de pro-BNP (24) ou l’index tibio-brachial (25) peuvent aider à
compléter cette évaluation du risque.

Le syndrome métabolique se définit comme une combinaison de facteurs de risque pour la


maladie cardiovasculaire et le diabète type 2 qui inclut l’hypertension, la dyslipémie (augmentation
de tryglicérides et diminution du HDL-cholestérol), augmentation du glucose dans le sang et
l’obésité centrale. Les critères diagnostiques de ce syndrome sont controversés et sont encore
sujet à débat (26), mais c’est un terme accepté par la communauté médicale. Toutefois, à lui
seul, le syndrome métabolique double les probabilités d’avoir une maladie cardiovasculaire et
multiplie par 5 les probabilités de développer un diabète (18).

L’information sur le risque cardiovasculaire augmente les connaissances et l’intérêt du patient,


bien qu’il n’ait pas été possible de démontrer une amélioration dans les résultats finaux (27).

Prévention de la maladie cardiovasculaire

Modifications des habitudes de vie


L’ADA établit les modifications des habitudes de vie (alimentation saine, activité physique et
cessation du tabac) comme la première mesure pour la prévention et le traitement du diabète type
2 et du risque cardiovasculaire. Toutefois, l’étude « Look AHEAD » a tenté de démontrer les
effets de la perte du poids sur la glycémie et la prévention de la maladie cardiovasculaire. Malgré
l’atteinte des objectifs du poids, la réduction de l’HbA1c et l’amélioration des facteurs de risque
cardiovasculaire, il n’y a pas eu de différence entre les événements cardiaques des groupes
(28,29). Chez les grands obèses, la chirurgie bariatrique a permis de diminuer l’incidence du
diabète type 2 et la mortalité. Elle devrait donc être envisagée comme une option de traitement
(30).

Il n’y a pas une diète standard optimisée pour les patients diabétiques afin de diminuer la mortalité
cardiovasculaire et différents modèles peuvent être adoptés. Il n’y a pas de différence entre les
diètes avec une consommation élevée de protéines versus celles avec une consommation élevée
de carbohydrates. L’étude « PREDIMED » a démontré qu’une diète méditerranéenne
supplémentée avec l’huile vierge d’olive ou avec des fruits secs réduit l’incidence d’événements
cardiaques chez les patients avec un risque cardiovasculaire élevé (31). Une révision d’études
observationnelles (mais très hétérogènes) conclut que les graisses saturées ne sont pas
associées à une augmentation de la mortalité totale, de la maladie cardiovasculaire ou
coronarienne, de la maladie vasculaire cérébrale ou du diabète type 2, mais les graisses trans si
(32). La consommation de petites quantités d’alcool ou de café n’augmente pas le risque
cardiovasculaire (33,34). Il n’y a pas d’évidence pour recommander la supplémentation avec des
antioxydants comme la vitamine E, C ou des carotènes.

L’activité physique est importante pour la prévention du diabète type 2 et des complications
cardiovasculaires (35,36), mais nous ne connaissons pas la meilleure façon de la promouvoir.
L’exercice structuré (combinaison d’aérobique et résistance) de plus de 150 minutes par semaine
a été associé à une diminution de l’HbA1c de 0,9 %, combiné avec les conseils diététiques (35).

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La cessation du tabagisme diminue le risque cardiovasculaire (36) et un programme structuré
pour les patients diabétiques devrait être offert avec un support pharmacologique si nécessaire.

CONTRÔLE GLYCÉMIQUE

Il y a une grande évidence scientifique sur la diminution linéaire des complications


microvasculaires du diabète type 2 avec un contrôle strict de la glycémie dans le sang (HbA1c 6,0
à 7,0 %), mais les effets sont moins clairs sur les complications macrovasculaires, ce qui oblige
d’individualiser les objectifs de contrôle dans les dernières années.

Objectifs de contrôle
Sur la base de ces études, le Guide de Pratique Clinique de l’Association Canadienne du Diabète
de 2013 recommande d’atteindre une HbA1c inférieure ou égale à 7,0 % pour essayer d’éviter
des complications micro et macrovasculaires chez les patients plus jeunes avec un diagnostic
récent de diabète.

Des cibles inférieures ou égales à 6,5 % pourraient être envisagées chez les patients qui ont un
risque accru de présenter une rétinopathie ou une néphropathie, toujours en évaluant le possible
risque d’hypoglycémie.

Des niveaux plus élevés (entre 7,1 à 8,5 %) pourraient être adéquats dans les cas suivants :

• Espérance de vie limitée


• Niveau élevé de dépendance
• Maladie coronarienne grave à risque de nouveaux événements
• Comorbidités importantes
• Hypoglycémies récurrentes
• Diabète de longue durée avec un contrôle difficile malgré l’utilisation de doses effectives de
plusieurs médicaments hypoglycémiants
• Non reconnaissance des hypoglycémiants

L’HbA1c est une mesure qui résulte de la combinaison de la glycémie basale et de la post-
prandriale. Si l’HbA1c est élevée, la contribution la plus grande vient de la glycémie basale, mais
à des valeurs près de 7,0 %, la glycémie post-prandriale est la plus déterminante. Pour ces
raisons, le Guide de Pratique Clinique de l’Association Canadienne du Diabète de 2013
recommande les cibles suivantes :

• Glycémie basale entre 4,0 et 7,0 mmol/L et 2 heures post-prandiales entre 5,0 et 10,0 mmol/L.
• Si l’objectif d’une HbA1c inférieure à 7 % ne peut pas être atteint, il faudrait avoir des glycémies
2 heures post-prandiales entre 5,0 et 8,0 mmol/L.

L’ADA et d’autres consensus d’experts recommandent au moins 2 valeurs de l’HbA1c chaque an


dans les cas de patients qui sont stables. La fréquence devrait augmenter aux 3 mois en cas de
changement de traitement ou de mauvais contrôle. Cependant, il existe une tendance vers une
réalisation excessive de tests d’HbA1c ce qui n’est pas sans conséquence puisqu’elle pourrait
amener vers un surtraitement et un coût excessif (37,38).

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Auto-contrôle avec des glycémies capillaires
Chez les patients avec le diabète type 2 sous hypoglycémiants oraux ou avec seulement un
traitement diététique, l’évidence scientifique nous démontre que les autocontrôles capillaires ont
une efficacité limitée et ne sont probablement pas coût-efficace (39,40). Afin d’observer une
amélioration du contrôle, la glycémie capillaire doit se faire dans le contexte d’une éducation
structurée et doit faire partie d’une stratégie globale éducative du patient (41).

Dans les cas de patients sous multiples doses d’insuline, l’impact est positif mais modeste avec
au moins 3 mesures au jour (42–44). La recommandation sur la fréquence doit être individualisée
et devrait tenir compte des facteurs suivants :

• Risque hypoglycémie du patient


• Maladie intercurrente
• Changements dans le traitement ou changements diététiques importants (comme dans le cas
de certaines périodes comme dans le Ramadan)
• Degré de contrôle de la maladie
• Grossesse

Il est important d’établir un accord entre le patient et les professionnels car d’un côté, les
autocontrôles peuvent servir pour réaliser des changements dans le traitement mais d’un autre
côté, les glycémies capillaires sont coûteuses et si elles ne sont pas utilisées correctement, elles
peuvent devenir un inconvénient pour le patient (45,46). Il faudra faire une corrélation du lecteur
de glycémie et d’une valeur de glycémie à jeun par ponction veineuse au même moment
(annuellement).

Le Guide de Pratique Clinique de l’Association Canadienne du Diabète de 2013 a publié un


document avec des recommandations dirigées aux professionnels de la santé pour l’utilisation
adéquate des auto-mesures des glycémies capillaires.

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TRAITEMENT NON PHARMACOLOGIQUE

Éducation
Le modèle intégré de prévention et gestion des maladies chroniques Chronic Care Model a
démontré son efficacité dans l’amélioration du contrôle du diabète type 2. Il est un modèle centré
sur le patient qui établit une relation très étroite avec les différents professionnels de la santé
impliqués dans sa maladie. Les patients devraient être référés aux différents services pour
atteindre cet objectif (16). Le programme devrait inclure des informations générales sur la maladie
et ses facteurs de risque, sur le traitement non pharmacologique (nutrition, activité physique, arrêt
tabagique) et pharmacologique (différents médicaments, insuline, traitement des hypoglycémies),
les complications aigües et chroniques, l’auto-contrôle et les actions requises dans certaines
maladies aigües.

Activité physique
L’activité physique régulière est un des piliers du traitement du DB2. Elle a démontré être efficace
pour diminuer l’HbA1c et les événements cardiaques (voir Prévention de la maladie
cardiovasculaire). Tous les patients DB2 devraient être encouragés à faire au moins 2 sessions
par semaine d’exercices de résistance et chaque session devrait inclure au moins 5 exercices
différents incluant les grands muscles (47,48).

Il n’existe pas d’évidence pour recommander un dépistage de maladie coronarienne pré-activité,


mais les patients à risque plus élevé devraient commencer par des périodes plus courtes et de
basse intensité (16).

Chez les patients qui utilisent l’insuline ou des hypoglycémiants oraux pouvant causer une
hypoglycémie, il est recommandé de prendre des carbohydrates avant l’exercice si la glycémie
capillaire est inférieure à 5,6 mmol/L (16). Le port du bracelet MédicAlert est encouragé.

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TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE

Tableau 5 : Prise en charge pharmacologique du diabète de type 2

Référence : guilines.diabetes.ca (Association Canadienne du diabète; 2016)

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Antihyperglycémiants non insuliniques

Tableau 6 : Agents antihyperglycémiants oraux

Diminution de
Hypo-
Classe l’AIC attendue Considérations thérapeutiques
glycémies
(monothérapie)

Inhibiteur de l’alpha-glucosidase

Pas d’effet sur le poids

Peu utilisé car intolérance digestive +++

Indications :
Acarbose (Glucobay) - En monothérapie en diabète de type 2. Il n’est pas recommandé en thérapie initiale
Co : 50 et 100 mg chez les patients avec une hyperglycémie sévère.
- En association avec de la Metformine, une sulfonylurée ou de l’insuline
Sig : 25 mg tid à 100 mg tid aux
repas Contre-indications :
0,6 % Rare - En cas d’acidocétose diabétique
Ajuster aux 4 à 8 semaines - Maladie intestinale inflammatoire, un ulcère colique, une occlusion intestinale partielle
ou ayant une prédisposition aux occlusions intestinales
Dose maximale :
Moins de 60 kg : 150mg/jour Surveillance :
Plus de 60 kg : 300 mg/jour - Enzymes hépatiques aux 3 mois pendant 1 an
- Dosage de la Digoxine lorsque nécessaire

Effets secondaires :
- Gastro-intestinaux très fréquents (flatulences, ballonnement, diarrhée)
- Hépatotoxicité

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Biguanide
Peu/pas de gain de poids

Indications :
- Maîtrise de la glycémie en cas de diabète de type 2
Metformine (Glucophage) - Médicament de première intention
Co : 500-850 mg
Contre-indications :
Sig : Débuter faible dose (250 mg - Acidose métabolique chronique ou aiguë et antécédents d’acidose lactique et
id à bid) puis augmenter aux 1 à 2 antécédents acidocétose
semaines ad dose maximum - Dysfonction hépatique grave
2550 mg/jour - Clairance de la créatinine se situe à moins de 30 ml/min
- Attention en présence d’une insuffisance cardiaque et respiratoire
Metforine Hcl (Glumetza) 1 à 1,5 % Rare
Co : 500-1000 mg co 24 h Surveillance :
Sig : 1000-2000 mg id avec le - Cesser temporairement lors d’administration intravasculaire de produits de contraste
repas du soir - Cesser temporairement lors de déshydratation
- Diminuer la dose lorsque la clairance de la créatinine se situe à moins de 60 ml/min
Médicament d’exception
Effets secondaires :
- Gastro-intestinaux fréquents (diarrhée, goût métallique) (moins pire avec glumetza)
- Déficience vitamine B12 à long terme
- Risque d’acidose lactique si déshydratation ou insuffisance rénale aiguë (rare)

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Sécrétagogues d’insuline
Sulfonylurées

Glyburide (Diabéta) Gain de poids


Co : 2,5 et 5 mg 0,8 % Fréquente
Sig : Dose de départ 5 mg par Indications :
jour (2,5 mg pour les 60 ans et - En monothérapie
plus) - En association avec la Metformine
- En association avec Arcabose
Ajuster chaque semaine jusqu’à - En association avec Insuline
une dose maximale de 20 mg par - En association avec les thiazolidinediones
jour. - En association avec les inhibiteurs DPP-4
- En association avec les SGLT2
Chorpropamide, Tulbutamide et
Euglucon sont encore offerts au Contre-indications :
Canada mais rarement prescrits. - Acidocétose diabétique
- Maladie hépatique
Gliclazide (Diamicron) - Insuffisance rénale (clairance limite différente d’une molécule à une autre)
Co : 80 mg
Sig : 80 mg id à 160 mg bid, Surveillance :
augmenter par pallier de 40 mg - Surveillance de la glycémie capillaire
chaque semaine. - À utiliser avec précaution chez la clientèle âgée, opter pour autre classe ou si
impossible choisir Gliclazide
Code d’exception
Effets secondaires :
Gliclazide (Diamicron MR) - Hypoglycémie
Co : 30 mg-60 mg - Nausée, brûlure d’estomac, sensation de satiété, vomissement, douleur abdominale et
Sig : 30 mg die à 120 mg die, diarrhée
augmenter par pallier de 30 mg
chaque semaine

Code d’exception

Glimépiride (Amaryl)
Co : 1 mg-2mg, 4mg
Sig : 1 mg id à 8 mg id,
augmenter chaque semaine en
respectant la séquence suivante :
1,2,4,6,8 mg
Code d’exception

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Méglitinides
Utile pour diminuer la glycémie post prandiale
Repaglinide(Gluconorm)
Co : 0,5mg, 1mg, 2mg Gain pondéral
Sig : 0,5 mg tid à 16 mg qid aux
repas, augmenter une fois par Indications :
semaine - En monothérapie
- En association avec la Metformine
Code d’exception - En association avec la Rosiglitazone
- Patient avec insuffisance rénale sans égard à la clairance de la créatinine
Natéglinitide (Starlix)
Co : 60-120mg 0,7 % Fréquente Contre-indications :
Sig : 60 mg tid à 180 mg tid aux - Acidocétose diabétique
repas - Trouble hépatique grave
- Traitement avec Gemfibrozil ou Clopidogrel

Surveillance :
- Utiliser avec précaution chez les insuffisants hépatiques
- Omettre la prise si repas sauté

Effets secondaires :
- Diarrhée
- Céphalée
Agent anti-obésité, inhibiteur des lipases gastro-intestinales
Orlistat (Xenical) 0,5 % Rare Associé à une perte de poids
Co : 120 mg
Sig : 120 mg, 1 co tid Indications :
- Traitement de l’obésité (IMC supérieur 30 ou 27 en présence de facteurs de risque)
Hors couverture RAMQ - Prévenir une reprise de poids

Contre-indications :
- Syndrome de malabsorption chronique
- Cholestase

Surveillance :
- Fonction thyroïdienne
- Prudence chez le patient avec antécédent de néphrolithiase d’oxalate de calcium
- Utiliser un autre moyen de contraception que les contraceptifs oraux en cas de diarrhée

Effets secondaires :
- Effets gastro-intestinaux
- Malabsorption des vitamines liposolubles

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Insulinosensibilisateurs
Thiazolidinediones 1à2% Rare Délai d’action maximal : entre 6 à 12 semaines

Pioglitazone (Actos) Légère réduction de la TA


Co : 15, 30, 45 mg
Sig : 15 mg id à 45 mg id Indications :
- En monothérapie si la Metformine est contre-indiquée ou mal tolérée
Code d’exception - En association avec la Metformine ou une sulfonylurée (la triple thérapie est
seulement autorisée aux États-Unis)
Rosiglitazone (Avandia) - En association avec Metformine et Sitagliptine ou Alogliptine
Co : 2, 4 et 8mg
Sig : 4 mg id à 4 mg bid ou 8 mg id Contre-indications :
- Insuffisance cardiaque de classe I à IV selon la NYHA
Ajustement aux 8 semaines - Cardiopathie ischémique (Rosiglitazone)
- Insuffisance hépatique grave ou augmentation ALT de plus de 2,5 fois la normale
Code d’exception - Cancer de la vessie active ou antécédent
- Hématurie macroscopique n’ayant pas été investiguée
- Traitement avec de l’Insuline
Combinaisons:
Surveillance :
Rosiglitazone avec Metformine - Utiliser avec prudence chez les patients présentant un œdème
(Avandamet) - Doser les enzymes hépatiques avant de débuter le traitement et aux changements de
dose
Code d’exception - Doser le bilan lipidique avant de débuter le traitement et durant le traitement

Rosiglitazone avec Glimepiride Effets secondaires :


(Avandaryl) - Œdème, rétention liquidienne, gain de poids
- Œdème pulmonaire
- Insuffisance cardiaque congestive
Code d’exception
- Augmentation de l’incidence de fracture chez la femme
- Augmentation CT, HDL, LDL et diminution TG
- Augmente le risque de cancer de la vessie (Pioglitazone)
- Possible augmentation du risque d’évènements cardiovasculaires (Pioglitazone)

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Incrétines (Inhibiteur de la DPP-4)
Sitagliptine (Januvia) Moins de Rare Sans effet sur le poids
Co : 25-50-100mg 1à2%
Sig : 100 mg id, diminuer si Amélioration du contrôle postprandiale
insuffisance rénale
Indications :
Code d’exception - En monothérapie lorsque la Metformine est mal tolérée ou contre-indiquée (sauf
Saxagliptine)
Saxagliptine (Onglyza) - En association avec la Metformine et/ou avec une sulfonylurée
Co : 2,5-5 mg - En association avec de l’Insuline (sauf Linagliptine)
Sig : 5mg id, diminuer si - En association avec de la Pioglitazone et/ou de la Metformine (sauf Saxagliptine et
insuffisance rénale Linagliptine) (seulement pour Sitagliptine et Aloglintine)
- En association avec Forxiga (seulement Sitagliptine)
Code d’exception - Dans certaines situations où l’ajout d’insuline n’est pas considérée,
l’association Metformine, sulfonylurée, Forxiga et Sitagliptine peut être envisagée
Linagliptine (Trajenta)
Co : 5 mg Contre-indications :
Sig : 5 mg die - Insuffisance hépatique

Médicament d’exception Surveillance :


- Évaluation de la fonction rénale et ajustement de la dose selon la clairance de la
Alogliptine (Nesina) créatinine (sauf Linagliptine)
Co : 6,25 mg-12,5 mg-25 mg
Sig : 25 mg id, diminuer si Effets secondaires :
insuffisance rénale - Pancréatite
- Céphalée
Code d’exception - Douleur abdominale
- Arthralgie grave et invalidante
Combinaison : - Réaction d’hypersensibilité / Steven Johnson

• Sitagliptine avec Metformine


(Janumet- Janumet Xr)
• Saxagliptine avec Metformine
(Komboglyze)
• Linagliptine avec Metformine
(Jentadueto)
• Alogliptine avec Metformine
Kazano)

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Inhibiteur du cotransporteur rénal sodium-glucose de type 2 (SGLT2)
Canagliflozine (Invokana) 0,7 à 1 % Rare Diminution de poids et réduction de la TA
Co : 100,300 mg
Sig : 300 mg die Indications :
- En monothérapie si la Metformine est non tolérée ou contre-indiquée
Médicament d’exception - En association avec la Metformine et/ou une sulfonylurée, et/ou l’insuline
- L’association avec le Sitagliptine est aussi possible uniquement avec le Dapagliflozine
Dapagliflozine (Forxiga) - Metformine et Pioglitazone avec Canagliflozine ou Empagliflozine
Co : 5,10mg
Sig : 10mg Contre-indications :
- Insuffisance rénale, clairance inférieure à 60 mL/min (Dapagliflozine), inférieur à
Médicament d’exception 45mL/min (Canagliflozine, Empagliflozine)
- Cancer de la vessie actif ou passé (Dapagliflozine)
Empagliflozine (Jardiance) - Cirrhose ChildC
Co : 10,25 mg
Sig : 25 mg Surveillance :
- Doser créatinine et ions quelques semaines après avoir débuté le traitement et aux
Patient d’exception changements de doses
- Diminuer sulfonylurée, insuline et diurétique selon la valeur de tension artérielle de
Combinaison : base et selon la valeur de glycémie de base
• Dapagliflozine avec - Surveillance de la TA
Metformine (Xigduo)
Effets secondaires :
- Mycoses génitales, infection des voies urinaires, polyurie, sécheresse buccale, nausée

Avis émis par Santé Canada concernant Canagliflozine, Dapagliflozine et


Empagliflozine
- Augmentation potentielle des risques d’acidocétose diabétique atypique

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Nouveautés (non disponibles au Canada pour l’instant) :
Oseni (Alogliptine avec Pioglitazone) : Approuvé par Santé Canada en novembre 2013

• Dose : 25/15 mg po die, la dose peut être augmentée à 25/45 mg po die


• Efficacité : Diminution de l’HbA1c de l’ordre de 1,5 %

Albiglutide (Eperzan) : Approuvé par Santé Canada en novembre 2015

• Classe : Analogue du GLP-1


• Dose : 30mg/0,5ml sc 1 fois par semaine, la dose peut être augmentée à 50 mg sc 1 fois par semaine
• Combinaison possible : En monothérapie lorsque la Metformine est mal tolérée ou contre-indiquée, en
association avec la Metformine, en association avec la Metformine et une sulfonylurée, en association
avec une insuline basale.
• Efficacité : Diminution de l’HbA1c de l’ordre de 1 %
• Contre-indication : Le traitement ne devrait pas être débuté chez une clientèle ayant une clairance à la
créatinine inférieure à 60 ml/min, chez les patients ayant des antécédents personnels ou familiaux de
cancer médullaire de la thyroïde ou de néoplasie endocrinienne de type 2.

Avis émis par Santé Canada sur les antihyperglycémiants oraux


Avis concernant la Pioglitazone
• Augmentation des fractures osseuses chez les femmes sans ostéoporose
• Risque accru de cancer de la vessie
• Augmentation du risque d’insuffisance cardiaque

Avis concernant la Rosiglitazone


• Risque accru d’évènements cardiovasculaires (un formulaire de consentement écrit est nécessaire par
le patient, disponible sur le site GSK)
• Augmentation du risque d’insuffisance cardiaque
• Augmentation du risque de fracture chez la femme

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Avis concernant les SGLT2
Des cas graves d’acidocétose diabétique, menaçant parfois le pronostic vital et dans certains cas mortels
ont été signalés chez des patients recevant un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2
(SGLT2) pour traiter le diabète de type 1 ou de type 2.
Dans un certain nombre de ces cas, la maladie se présentait de manière atypique, les taux de glucose
sanguin n’étant que modérément élevés. Les inhibiteurs du SGLT2 NE sont PAS indiqués pour le
traitement du diabète de type 1 et ne doivent pas être utilisés dans le diabète de type 1.

Il est recommandé :
• D’arrêter immédiatement le traitement par un inhibiteur du SGLT2 si une acidocétose diabétique est
soupçonnée ou diagnostiquée.
• De ne pas utiliser d’inhibiteur du SGLT2 chez les patients ayant des antécédents d’acidocétose
diabétique.
• Dans les situations cliniques prédisposant à l’acidocétose (p. ex. interventions chirurgicales majeures,
infections graves et maladies aiguës graves, déshydratation), d’envisager l’arrêt temporaire du
traitement par un inhibiteur du SGLT2.
• D’informer les patients des signes et symptômes de l’acidocétose diabétique et de leur conseiller
d’obtenir immédiatement des soins médicaux si ces symptômes se présentent.
• De faire preuve de prudence avant l’instauration d’un traitement par un inhibiteur du SGLT2 chez les
patients ayant des facteurs de risque d’acidocétose diabétique.

Avant l’instauration d’un traitement par un inhibiteur du SGLT2, il faut évaluer dans l’anamnèse du
patient les facteurs pouvant prédisposer à l’acidocétose. Ces facteurs comprennent :
• Un régime très faible en glucides (car l’association pourrait accroître la production de cétones par
l’organisme);
• Une maladie aiguë grave;
• Un trouble pancréatique suggérant un déficit en insuline (p. ex., diabète de type 1, antécédents de
pancréatite ou de chirurgie du pancréas);
• Une réduction soudaine de la dose d’insuline (y compris une défectuosité de la pompe à insuline);
• l’alcoolisme;
• Des conditions qui entraînent une déshydratation grave;
• Une hospitalisation pour une chirurgie majeure ou une maladie grave.

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Tableau 7 : Médicaments parentéraux

Analogue du GLP1
Liraglutide (Victoza) Rare Réduction du poids
Stylo prérempli 6mg/ml
Sig : 0,6 à 1,8 mg s/c id. Débuter à 0,6mg et Indications :
augmenter de 0,6 mg chaque semaine ad dose - En monothérapie lorsque la Metformine est contre-indiquée ou mal tolérée
maximale de 1,8mg/jour (Sauf Éxénatide et Liraglutide)
- En association avec la Metformine
Médicament d’exception (non codé) - En association avec la Metformine et une sulfonylurée
- En association avec de la Metformine et une insuline basale (Liraglutide et
Éxénatide (Byetta) Éxénatide seulement)
Stylo prérempli de 5 et 10 mcg - En association avec l’Insuline prandiale et la Metformine (Dulaglutide
Sig : augmentation 5-10 mcg bid aux mois seulement)

Hors couverture RAMQ Contre-indication :


- Incrétines inhibiteur DPP-4
Éxénatide (Bydureon) - Antécédent personnel ou familial de cancer médullaire de la thyroïde
Stylo prérempli 2mg/ml - Antécédent personnel ou familial de néoplasie endocrinienne multiple de type
Sig : 2mg 1 X/semaine 2
- Clairance de la créatine inférieure à 30 mL/min pour Éxénatide et Liraglutide
Hors couverture RAMQ (pas de contre-indication pour Dulaglutide)

Dulaglutide (Trulicity) Surveillance :


Stylo à dose unique de 0,75mg/0,5 ml et 1,5 mg/0,5ml - Utiliser avec précaution chez les patients prenant de la médication pouvant
Sig;Débuter avec 0,75 mg et 1X/semaine ad dose modifier la fréquence cardiaque ou l’intervalle PR
maximale de 1,5 mg/semaine
Effets secondaires :
Médicament d’exception (non codé) - Augmentation de la fréquence cardiaque et prolongation de l’intervalle PR
- Pancréatite et troubles gastro-intestinaux
- Réaction au point d’injection

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Tableau 8 : Ajustement des antihyperglycémiants en insuffisance rénale

Tableau tiré de : http://dryale.ca/fr-sante-slides.html

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Tableau 9 : Codes de la RAMQ pour les antihyperglycémiants

Code Indication Produits


Pour le traitement des personnes diabétiques de type 2 présentant Pioglitazone
EN117
une insuffisance rénale Rosiglitazone
Pour le traitement des personnes diabétiques de type 2, en Pioglitazone
EN118 association avec la Metformine, lorsqu’une sulfonylurée est contre- Rosiglitazone
indiquée, non tolérée ou inefficace
Pour le traitement des personnes diabétiques de type 2, en Pioglitazone
EN119 association avec une sulfonylurée lorsque la Metformine est contre- Rosiglitazone
indiquée, non tolérée ou inefficace
Pour le traitement des personnes diabétique de type 2, en Pioglitazone
association avec la Metformine et une sulfonylurée, lorsque le Rosiglitazone
EN120
passage à l’Insuline est indiqué mais que la personne n’est pas en
mesure de la recevoir
Pour le traitement des personnes diabétiques de type 2, lorsque la Pioglitazone
EN121 Metformine et une sulfonylurée ne peuvent être utilisées en raison Rosiglitazone
de contre-indications ou d’intolérance
Gliclazide
EN23 Lorsqu’une autre sulfonylurée est non tolérée ou inefficace
Glimépiride
Pour le traitement des personnes diabétiques non Gliclazide
EN24
insulinodépendantes présentant une insuffisance rénale Répaglinide
Lorsqu’une sulfonylurée est contre-indiquée, non tolérée ou Répaglinide
EN25
inefficace
Pour le traitement des personnes diabétique de type 2, en Alogliptine
EN148 association avec la Metformine lorsqu’une sulfonylurée est contre- Saxagliptine
indiquée, non tolérée ou inefficace Sitagliptine
Pour le traitement des personnes diabétique de type 2, en Alogliptine
EN149 association avec une sulfonylurée lorsque la Metformine est contre- Saxagliptine
indiquée, non tolérée ou inefficace
Kazano
Pour le traitement des personnes diabétique de type 2 lorsqu’une Jentadueto
EN150 sulfonylurée est contre-indiquée, non tolérée ou inefficace, lorsque Komboglyze
les doses de Metformine sont stables depuis au moins 3 mois Janumet
Janumet XR
Pour le traitement des personnes diabétique de type 2, en Alogliptine
EN167 monothérapie lorsque la Metformine et une sulfonylurée sont contre- Sitagliptine
indiquées ou mal tolérées
Pour les personnes diabétiques de type 2 sous traitement avec la Avandamet
EN81 Metformine et une thiazolidinediones et dont les doses sont stables
depuis au moins 3 mois
Pour le traitement des personnes diabétiques de type 2 : Canagliflozine
- En monothérapie lorsque la Metformine et une sulfonylurée sont
contre-indiquées ou non tolérées
- En association avec la Metformine lorsqu’une sulfonylurée est Canagliflozine
contre-indiquée, mal tolérée ou inefficace Dapagliflozine
Formulaire
- En association avec la Metformine, pour le traitement des
personnes diabétiques de type 2, dont le contrôle glycémique est
inadéquat et dont l’indice de masse corporelle (IMC) est Dulaglutide
supérieur à 30 kg/m², lorsqu’un inhibiteur de la DPP-4 est contre- Liraglutide
indiqué, non toléré ou inefficace
Source RAMQ

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Insulinothérapie
• Idéalement, traitement à entreprendre dans un centre d’enseignement pour diabétiques.
• Indications :
o Diabétique type 1;
o Diabétique type 2 avec symptomatologie modérée à grave et décompensation métabolique
(déshydratation clinique marquée, catabolisme, état hyperosmolaire, acidocétose avec ou
sans coma);
o Équilibre glycémique inacceptable malgré diète et doses maximales d’agents oraux;
o Traitement temporaire (chirurgie, prise de corticostéroïdes, patient à jeun, gastro-entérite,
hospitalisation...);
o Diabète gestationnel non contrôlé par la diète;
o Grossesse désirée ou actuelle d’une femme atteinte de diabète type 2, si diète spéciale ne
suffit pas;
o Insuffisance pancréatique chronique.
• Avantages :
o Possibilité de réduire de façon importante l’HbA1c;
o Absence de dose maximale.
• Inconvénients :
o Coût proportionnel aux doses requises;
o Risque accru de prise de poids;
o Risque accru d’hypoglycémies.

A- Effets secondaires de l’insuline


Les effets secondaires sont sensiblement pareils d’une insuline à une autre. L’un des principaux
effets secondaires est l’hypoglycémie. Les insulines basales ont par contre un moins grand risque
d’hypoglycémie symptomatique nocturne76 que les insulines à action intermédiaire, rapide ou très
rapide. Peu importe l’insuline qui est prescrite, il est primordial de faire un enseignement sur la
prévention, les symptômes et la gestion d’une hypoglycémie.

Il peut aussi y avoir des réactions au point d’injection tel que du prurit, des éruptions cutanées
ainsi que de la lipodysthophie. Il est conseillé de varier les sites d’injections. Ne jamais administrer
plus de 50 unités d’insuline par site d’injection sauf Toujeo qui peut aller jusqu’à 80 unités par
injection afin de permettre une absorption optimale et diminuer la lipodystrophie.

Il est fortement recommandé d’ajuster avec prudence l’insuline chez les patients avec une
rétinopathie diabétique. L’intensification de l’insuline accompagnée d’une amélioration soudaine
des glycémies peut entraîner une aggravation de la rétinopathie diabétique.

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Tableau 10 : Insulines
Prandiale
Analogue à action rapide - Humalog (insuline lispro)
Début : 10-15 minutes - Humalog 200u/ml (insuline lispro)
Action maximale : 60-90 minutes - Novorapid (insuline aspart)
Durée de l’action : 4-5 h - Apidra (insuline glulisine)
Moment de l’injection : Au repas jusqu’à
20 minutes après le début du repas
Insuline à action rapide - Humulin-R (Insuline humaine
Début : 0,5-1h biosynthétique)
Action maximale : 2-4h - Novolin ge Toronto (insuline humaine
Durée de l’action : 5-8h biosynthétique)
Moment de l’injection : Environ 30
minutes avant le repas
Basale
Insuline à action intermédiaire - Humulin N (Insuline humaine
Début : 1-3h biosynthétique)
Action maximale : 5-8h - Novolin ge NPH (Insuline humaine
Durée de l’action : jusqu’à 18h biosyntétique)
Analogue à longue action - Lantus (insuline glargine)
Action : 90 minutes - Levemir (insuline détémir)
Durée : Lantus 24h - Basaglar (unsuline glargine)
Levémir 16-24h - Toujeo 300u/ml (insuline glargine)
Toujeo : 36 heures
Insuline prémélangée
- Humalog mix 25
Une cartouche contient un ratio fixe - Humalog mix 50
d’insuline rapide avec une insuline - Humulin 30/70
intermédiaire - Novolin ge 30/70
- Novolin ge 40/60
- Novolin ge 50/50

Impact de l’insuline sur la glycémie pendant la journée

Moment de la journée Ce que la glycémie reflète

L’effet de l’insuline intermédiaire du souper ou du coucher


Avant le déjeuner
ou analogue longue action
Avant le diner L’effet de l’insuline rapide ou très rapide du matin
L’effet de l’insuline intermédiaire injectée le matin ou de
Avant le souper
l’insuline à action rapide ou très rapide du diner
L’effet de l’insuline à action rapide ou très rapide injectée
Avant le coucher
au souper

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Nouveautés

• Insuline : Toujeo glargine 300 u/ml

Couverture RAMQ : Pas pour le moment, à venir

Il s’agit d’une insuline glargine qui a le même métabolisme que la Lantus.

Indications : Elle est indiquée pour tout patient qui nécessite une insulinothérapie avec une
insuline basale ou qui est sous Lantus ou Lévémir et semble avoir un effet pic pendant la nuit ou
insulino-résistant avec des fortes doses d’insuline (surtout les patients obèses).

Particularités : 3 fois plus concentrée que les autres insulines basales. Elle réduit donc le volume
d’administration du 2/3. Elle agit sur une période de 30 heures, le pic d’action en début de nuit est
diminué.

Puisque Toujeo est exposée plus longtemps aux enzymes de dégradation de l’insuline, il faut
habituellement injecter 10 % de plus d’insuline que la Lantus.

• Insuline : Afrezza, insuline humaine en poudre à inhaler

Approuvé par la FDA en février 2016, à venir au Canada. L’insuline est vendue en cartouche qui
s’administre par inhalation 1 minute avant chaque repas. Afrezza est disponible en cartouches de
4,8 et 12 unités d’insuline.

Efficacité : Même efficacité que l’insuline asparte dans le traitement du diabète de type 1 et 2.

Mécanisme d’action : Administré au début du repas, Afrezza pénètre profondément dans les
poumons où il se dissout immédiatement et l’insuline passe rapidement dans la circulation
sanguine. Les taux d’insuline atteignent leur pic en 12 à 15 minutes.

Contre-indications : Tout patient ayant une maladie respiratoire chronique tel que l’asthme ou
une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), chez les fumeurs ou les patients qui ont
cessé le tabac il y a moins de 6 mois.

B- Initiation de l’insuline
Avant d’ajuster les doses d’insuline
S’assurer de l’adhésion du patient (glycémies capillaires et technique d’injection sous-cutanée).
• S’assurer qu’il n’y a pas d’hypoglycémie nocturne (remontée rebond de la glycémie au matin).
• S’assurer que l’équilibre glycémique n’est pas modifié par l’apparition d’une maladie.
• Rechercher des modifications dans les habitudes de vie (alimentation et activité physique).
• S’assurer qu’il y a reconnaissance des symptômes de l’hypoglycémie et que la méthode de
correction est adéquate.

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Association insuline basale HS et agents antihyperglycémiants oraux
L’association d'insuline à un agent antihyperglycémiant permet d'obtenir un meilleur contrôle de
la glycémie, d'utiliser de plus petites doses d'insuline, de provoquer moins d'hypoglycémies et
moins de prise de poids.
Candidat idéal si glycémies matinales élevées. Ceux qui ont des glycémies matinales
acceptables, mais hautes en journée n’ont pas de bénéfice à utiliser cette combinaison. Dans
cette situation, il est possible d’administrer l’insuline basale le matin au lieu de HS.
Initiation
• Utiliser l’insuline basale (Humulin N, Novolin ge NPH)
o Lantus, Lévémir et Basaglar sont des médicaments d’exception, indiqués si hypoglycémie
sous régime d’insuline avec Humulin N ou Novolin ge NPH.
o Toujeo est actuellement hors couverture RAMQ, mais elle peut être prescrite si le patient a
des assurances privées
• Débuter l’insuline au coucher à 0,1 à 0,2 unité/kg/jour ou 5-10 unités.
• Si Toujeo prescrite, débuter avec 0,1 à 0,2 unités/kg/jour

C-Ajustement
• Ajuster en augmentant de 1 à 2 unités tous les 1-3 jours pour que la glycémie du matin soit
dans les cibles visées; OU faire la moyenne des glycémies du matin sur une semaine et
augmenter la dose de 10 % jusqu’à l’atteinte des cibles.
• Réduction des doses si hypoglycémie ne peut s’expliquer par une autre cause que l’insuline
(ex. : patient a sauté un repas).
• Si glycémie à jeun du matin constamment inférieure ou égale à 5.5, envisager de diminuer de
10 % la dose d’insuline pour éviter hypoglycémies nocturnes.
Poursuivre les antihyperglycémiants oraux (sauf les TZD qui doivent être cessées), surveiller
hypoglycémies nocturnes et matinales, surtout si prise concomitante de sécrétagogues de
l’insuline. Il est parfois recommandé de diminuer la dose du sécrétagogue de moitié avant
d’introduire l’insuline, pour prévenir les hypoglycémies.
À mesure que le diabète de type 2 évolue et que l’insulinorésistance s’accroît, une augmentation
des doses d'insuline est susceptible d'être nécessaire.
Si la glycémie du matin visée est obtenue, mais que les autres glycémies demeurent élevées,
passer à un régime d’insuline à injections multiples (ajout d’insuline rapide).

D- Passage de l’insuline Humulin N à Lantus, Levemir ou Basaglar


• Si Humulin N administrée 1 fois par jour, remplacer par Lantus, Lévemir ou Basaglar à dose
équivalente.
• Si Humulin N administrée 2 fois par jour, remplacer par Lantus, Lévemir ou Basaglar 1 fois par
jour en diminuant la dose de 20 % (recommandation de la monographie de Lantus) (17).

E- Changement d’insuline Humulin N ou basal pour Toujeo


• Si insuline basale administrée une fois par jour, remplacer par Toujeo à dose équivalente.
Surveiller les glycémies de plus près les premières semaines pour éviter le risque
d’hyperglycémies.
• Si insuline basale administrée deux fois par jour, remplacer par Toujeo en diminuant la dose
de 20 %.

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F- Régime d’insuline à injections multiples
Pour tous les régimes à injections multiples, il est recommandé de cesser les TZD et les
sécrétagogues dès que l’insuline rapide est introduite. Les inhibiteurs de la DPP-4 peuvent être
conservés, sauf la linagliptine (Trajenta) qui est maintenant contre-indiquée avec l’insuline
puisqu’une hausse des événements cardiovasculaires ne peut être exclue.

1- Régime basal-plus
Initiation
• Débuter et ajuster l’insuline basale tel que décrit dans la section Association insuline basale
HS et agents antihyperglycémiants oraux.
• Débuter avec 2 à 4 unités d’insuline ou analogue à action rapide avant le repas qui mène à
l’élévation la plus grande de la glycémie.
• Au besoin, ajouter des prises d’insuline ou analogue à action rapide aux autres repas.
Ajustement de l’insuline prandiale
• Faire les moyennes de glycémie pour chaque moment de la journée, sur une semaine.
• Augmenter de 1-2 unités (ou de 10 %) l’insuline en cause jusqu’à ce que la glycémie 2 h post-
prandial ou que la glycémie Pré-prandial du repas suivant soit dans les cibles visées.
• Si hypoglycémies qui ne peuvent s’expliquer autrement que par l’insuline, diminuer l’insuline
en cause de 10 %.
• Ne pas utiliser dans le calcul toute mesure très élevée ou très basse qui est ponctuelle,
exceptionnelle et explicable.
• Ajuster toujours une seule dose d’insuline à la fois, à un seul moment de la journée.
• Toujours corriger l’hypoglycémie d’abord.
• Toujours garder en tête que les doses d’insuline sont proportionnelles à la quantité de glucides
ingérés : le patient devra être sensibilisé à cette réalité afin d’éviter des hypoglycémies.

2- Régime basal-prandial (insulinothérapie intensive)


Initiation
• Utiliser 0,3 à 0,5 unité/kg d’insuline.
o Diviser la dose d’insuline en 40 % d’insuline basale HS et 60 % d’insuline prandiale répartie
en 3 doses équivalentes;
o 20 % au déjeuner;
o 20 % au dîner;
o 20 % au souper.

Ajustement
• Ajustement de l’insuline basale tel que décrit dans la section Association insuline basale HS et
agents antihyperglycémiants oraux.
• Ajustement de l’insuline prandiale tel que décrit dans la section Régime d’insuline à injections
multiples.
• Les doses peuvent aussi être ajustées selon le décompte des glucides (se référer au Guide
canadien : www.diabete.ca).

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Changement d’insuline Humalog pour Humalog 200 Kwikpen
L’insuline Humalog 200 kwikpen est réservée au patient diabétique nécessitant une dose
quotidienne d’insuline ultra-rapide de 20 unités et plus. Il n’y a aucun ajustement de dose à faire
lorsque l’on passe d’Humalog 100 u/ml à Humalog 200 u/ml. Le seul avantage est que le volume
administré est moins grand et que la quantité limite par site d’injection est supérieure soit 80 unités
plutôt que 50 unités.

3- Régime divisé-mélangé – Insulines prémélangées (peu utilisées)


Insuline
• Utiliser 0,3 à 0,5 unité/kg d’insuline.
• Recette suggérée :
o 2/3 de la dose totale avant le déjeuner, divisée en :
- 2/3 sous forme intermédiaire (N® ou NPH®);
- 1/3 sous forme rapide (R®, Toronto®, Humalog® ou NovoRapid®).
o 1/3 de la dose totale avant le souper, divisée en :
- 1/2 sous forme intermédiaire;
- 1/2 sous forme rapide.
• On peut aussi utiliser de l’insuline prémélangée. Donner :
o 2/3 de la dose totale avant le déjeuner;
o 1/3 de la dose totale avant le souper.
Ajustement
• Se référer aux méthodes d’ajustement décrites précédemment.

G- Facteur de correction
Si le taux de l’HbA1c demeure supérieur à 7 % malgré l’augmentation de la dose d’insuline à
chaque repas, il peut être nécessaire d’utiliser le facteur de correction à chaque repas pour
corriger une hyperglycémie préprandiale. Afin de connaître le facteur de correction, on doit faire
deux calculs. Le premier est le facteur de sensibilité à l’insuline (FSI), qui permet de connaitre
l’effet sur la glycémie d’une unité d’insuline analogue à action très rapide. La deuxième est celle
du bolus de correction en fonction de la glycémie du patient.

Règle pour calculer le FSI = 100


Dose totale d’insuline par jour (lente + rapide)

Ex : Un patient qui prend 20 unités de lente au coucher et 10 unités de rapide aux repas. Le total
d’insuline par jour est de 50. Donc le calcul sera de 100/50 =2. Donc 1 unité d’insuline très rapide
diminuera la glycémie de 2 mmol/L

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Glycémie actuelle - glycémie cible
Règle pour calculer le bolus de correction = Facteur de sensibilité à l’insuline

Ex : Un patient qui est actuellement à 14,0 mmol/l et dont la glycémie cible est 6 ,0 mmol/l avec
un facteur de sensibilité à l’insuline à 2 : 14 - 6 = 4 unités
2
Donc, il faut ajouter 4 unités à la dose d’insuline très rapide qui était déjà prévue avant le repas.

LA PRISE EN CHARGE CARDIOVASCULAIRE DU PATIENT DIABÉTIQUE ET


L’INNOCUITÉ CARDIOVASCULAIRE DES ANTIDIABÉTIQUES

D’abord, quelques concepts importants :

Il est clairement établi que le diabète de type 2 est un facteur de risque majeur dans le
développement des maladies cardiovasculaires, qui sont la cause principale de décès au sein de
cette population. Plusieurs études ont démontré une association entre le contrôle glycémique et
les maladies cardiovasculaires (49). L’hyperglycémie à jeun est principalement associée aux
événements cardiovasculaires ainsi qu’aux complications microvasculaires. Le contrôle
glycémique est bien lié à la réduction des complications microvasculaires. Quant à la réduction
des complications macrovasculaires, ce lien est nettement moins fort (50). Les études
(principalement UKPDS) ont démontré qu’une prise en charge rapide d’un patient diabétique de
type 2 nouvellement diagnostiqué vers une cible de l’HbA1c inférieure à 7.0 % réduisait les
évènements cardiovasculaires, mais seulement 10 ans après la fin de l’étude. De plus, l’étude
ACCORD a démontré qu’une prise en charge trop agressive chez des patients diabétiques plus
âgés, ayant des facteurs de risque cardiovasculaire élevés et atteint de cette maladie depuis des
années conduisait à une augmentation de la mortalité cardiovasculaire menant à l’arrêt prématuré
de cette étude. Près de 10 ans après le début de l’étude, l’étude VADT (ayant duré 5.6 ans) qui
comparait un groupe de traitement intensif à un groupe conventionnel (médiane HbA1c 6.9 %
comparativement à 8.4 % à la fin de la première étude), n’a pas réussi à démontrer une diminution
de la mortalité cardiovasculaire au sein du groupe intensif (49) contrairement à l’étude de suivi de
UKPDS. Toutefois, il s’est produit moins d’événements cardiovasculaires combinés tout au long
de la période d’observation de 10 ans (P: 0,04). Contrairement aux patients de l’étude UKPDS,
ceux de l’étude VADT étaient plus âgés et avaient un diabète évoluant depuis de nombreuses
années ce qui renforce le concept d’une prise en charge rapide d’un diabète nouvellement
diagnostiqué.

L’étude ADVANCE, qui avait une cible HbA1c comparable à l’étude ACCORD, n’a pas démontré
une différence de mortalité cardiovasculaire entre les 2 groupes. Toutefois, les patients de l’étude
ADVANCE étaient moins âgés, bénéficiaient de moins d’Insuline, faisaient moins
d’hypoglycémies, avaient un diagnostic de diabète plus récent et les glycémies étaient abaissées
moins agressivement. Les complications microvasculaires ont été significativement abaissées
principalement en raison de la baisse de la néphropathie.

Plus récemment, l’étude ADVANCE-ON (51–61) (suivi des groupes 6 ans après la fin de l’étude
ADVANCE pour un total de près de 10 ans) a indiqué aucune différence significative du taux
d’évènements macrovasculaires, du taux de mortalité cardiovasculaire ou de toutes autres causes
entre le groupe glycémique intensif et standard. L’HbA1c moyenne entre les 2 groupes était
devenue très similaire près de 3 ans après la fin de l’étude ADVANCE où l’HbA1c moyenne
pendant l’étude était 6.5 % comparativement à 7.3 %. Dans cette étude de suivi, il y a eu une

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réduction de la maladie rénale terminale sans bénéfice sur la mortalité par cause rénale. Il n’y a
pas eu de réduction de la rétinopathie sévère ou de la cécité. Ceci amène donc un nouveau
tournant pour le traitement du diabète de type 2 : le bon traitement pour le bon patient.

Les nouveaux antidiabétiques oraux et l’innocuité cardiovasculaire


Au cours de la dernière année, nous assistons à une transformation dans le traitement du diabète
de type 2. Depuis 2008, la FDA exige des compagnies pharmaceutiques la démonstration de la
sécurité cardiovasculaire de toute nouvelle médication développée pour le contrôle glycémique
chez une population à risque cardiovasculaire élevé et ayant un diabète depuis plusieurs années.
Plusieurs études randomisées à double insu sont parues.

L’étude SAVOR-TIMI (26) (2.1 années) visait à connaître la sécurité cardiovasculaire et l’efficacité
de la Saxagliptine (Onglyza) comparativement au placebo chez le patient diabétique de type 2 à
risque d’événements cardiovasculaires (62):

o Bien que significative, la baisse de l’HbA1c à la fin de l’étude n’atteignait que 7.7 %
comparativement à 7.9 % dans le groupe contrôle.
o Il n’y a pas eu de différence significative (réduction ou augmentation) de la mortalité
cardiovasculaire, du nombre d’infarctus ou d’AVC non fatal.
o Le taux d’hospitalisation en raison d’insuffisance cardiaque était significativement plus élevé
dans le groupe traitement.

L’étude TECOS (3 années) étudiait la sécurité de la Sitagliptine (Januvia) comparativement au


placebo (63) :

o Encore une fois, la baisse de l’HbA1c n’était pas importante.


o N’a pas démontré d’infériorité ou de supériorité quant aux évènements cardiovasculaires entre
les 2 groupes.
o Pas de différence significative dans le taux d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

L’étude EXAMINE (18 mois) validait la sécurité de l’Alogliptine (Nesina) débuté après un
syndrome coronarien aigu comparativement au placebo (64). L’insuffisance cardiaque de classe
IV et l’angine réfractaire étaient entre autres exclues :

o Baisse modeste, mais significative de l’HbA1c de 0,33 % à la fin de l’étude dans le groupe
traitement
o Pas d’augmentation du risque d’évènements cardiovasculaires parmi le groupe traitement

Une large étude observationnelle, bien menée et impliquant près de 1.5 millions de patients
diabétiques de type 2 (Canada; États-Unis et Angleterre), s’est penchée sur la sécurité des
inhibiteurs du DPP-4 et des analogues GLP-1 (65). Cette récente étude, supportée par le réseau
canadien pour l’étude observationnelle du médicament et subventionnée par l’Institut de
recherche en santé du Canada, a révélé que chez les patients connus ou non insuffisants
cardiaques, l’utilisation des inhibiteurs du DPP-4 ou des analogues GLP-1 n’est pas associée à
un risque accru d’hospitalisation pour de l’insuffisance cardiaque et ce, sans égard à un
antécédent d’infarctus, à la durée du traitement ou du diabète.

L’étude EMPA-REG OUTCOME (66) a évalué l’innocuité de l’Empagliflozine (Jardiance), une


nouvelle molécule appartenant à la classe des inhibiteurs du SGLT-2, chez des diabétiques de
type 2 à risque cardiovasculaire élevé. Plus de 50 % de ces patients étaient atteints d’un diabète
évoluant depuis plus de 10 ans. Cette étude, qui comptait un peu plus de 7000 patients suivis
pendant un peu plus de 3 ans, a démontré une réduction significative (réduction du risque relatif
de 14 %) du paramètre principal (mort d’origine CV, infarctus non fatal et AVC non fatal)
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principalement en raison de la forte réduction de la mortalité CV (réduction du risque relatif de
38 %). Il n’y a pas eu de différence significative sur le risque d’infarctus et AVC. Une réduction
significative (diminution de 35 % du risque relatif) des hospitalisations par insuffisance cardiaque
a également été démontrée. Globalement, les effets secondaires ont été comparables dans les 2
groupes, sauf concernant les infections génitales. L’HbA1c au terme de l’étude était de 7.8 % pour
le groupe Empagliflozine comparativement à 8.16 % pour le groupe placebo.

En d’autres termes :

o Traiter 39 patients pendant 3 ans prévient un décès.


o Traiter 71 patients pendant 3 ans prévient une hospitalisation pour insuffisance cardiaque.
o Traiter 22 patients (13 chez la femme seulement) pendant 3 ans engendre 1 infection génitale
de plus.
o Des essais sur la sécurité cardiovasculaire d’autres inhibiteurs du SGLT-2 sont en cours.

Finalement, la combinaison de la Metformine avec un inhibiteur du DPP-4 (Saxagliptine;


Onglyza) et un inhibiteur du SGLT-2 (Dapagliflozine; Forxiga) a fait l’objet d’une courte et petite
étude de 24 semaines où l’ajout de la Saxagliptine était comparée à un placebo59. Elle n’a pas
été conduite pour valider la sécurité cardiovasculaire dans ses paramètres primaires ou
secondaires. Aucun événement indésirable significatif n’a été signalé. La baisse de l’HbA1c
(significative) dans le groupe triple thérapie a été de 0.51 % comparativement à 0.16 % dans la
double thérapie.

L’hypertension artérielle et le diabète de type 2


Il existe des différences au sein des différentes associations de diabète concernant les cibles à
atteindre, en voici un bref aperçu :

• L’Association américaine du diabète (16), de concert avec l’Association américaine du cœur


(AHA) (50), recommandent une cible inférieure à 140/ 90 (niveau d’évidence A) et inférieure
à 130/80 (niveau d’évidence B) dans certaines situations : jeunes patients, albuminurie, HTA
avec facteurs de risque cardiovasculaire et de façon sécuritaire.
• Le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (67) recommande d’initier un
traitement pour une cible inférieure à 140/90 mmHg et inférieure à 130/80 mmHg lorsqu’il
existe une rétinopathie, une néphropathie ou des dommages cérébrovasculaires.
• La revue Cochrane (68) supporte les mêmes cibles que le NICE et AAD.
• L’Association canadienne du diabète (69) recommande une cible inférieure à 130 mmHg
(grade C, niveau 3) et inférieure à 80 mmHg (grade B, niveau 1) pour tout diabétique.
• Le PECH 2016 mentionne que les résultats issus de données probantes n’étaient pas une
valeur cible de pression artérielle inférieure à 130/80 mmHg. Cependant, il ne recommande
pas pour l’instant de changer cette limite (70).

Une méta-analyse récente (52) regroupant plus de 73 000 patients diabétiques a démontré que
les antihypertenseurs réduisent la mortalité cardiovasculaire et les complications vasculaires
lorsque leur tension artérielle systolique (TAS) est supérieure à 140 mmHg.

• Une baisse de la TAS en dessous de 130 mmHg ne semble pas être bénéfique pour la
prévention des infarctus, de l’insuffisance cardiaque, de la maladie rénale terminale et de
l’AVC. On observe même une tendance à la hausse de la mortalité cardiovasculaire sous cette
valeur.

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Quant à l’étude SPRINT15 qui comparait des cibles de TAS (inférieure à 120 mmHg
comparativement à une tension inférieure à 140 mmHg) chez des patients NON DIABÉTIQUES
et âgés de plus de 50 ans à risque cardiovasculaire élevé a démontré :

• Une diminution du paramètre primaire (IM, SCA, AVC, IC, ou mort CV) avec un NNT sur 3 ans
de 1 : 61.
• Une diminution de la mortalité cardiovasculaire de 43 % (réduction du risque relatif) avec une
NNT sur 3 ans de 1 : 172.
• Une diminution de la mortalité de toute cause pour un NNT sur 3 ans de 1 : 90.
• Il ne semble pas y avoir de diminution significative de l’infarctus, du SCA, de l’AVC ou du
déclin rénal.
• Une augmentation significative entre autres de l’hypotension, de l’IRA et de la syncope.

L’étude ACCORD-BP (71) a permis de suivre plus de 4 700 patients diabétiques de type 2 à
risque cardiovasculaire élevé pendant près de 5 ans. Cette étude visait à comparer une tension
systolique de 120 mmHg versus 140 mmHg. À la fin de l’étude, la tension artérielle dans le groupe
intensif était de 119,3 mmHg comparativement à 133,5 mmHg dans le groupe standard. Il n’y a
pas eu de différence quant à l’issue primaire composée (infarctus non fatals, AVC non fatals et la
mortalité cardiovasculaire). Il n’y a pas eu de différence quant à la mortalité cardiovasculaire ou
mortalité de toute cause (prises isolément). Il y a eu une baisse significative des AVC.

• NNT : Traiter 89 patients pendant 5 ans pour prévenir l’AVC.

Le suivi fait dans ADVANCE-ON (51) a comparé l’impact à long terme (suivi 5 ans) d’un traitement
antihypertenseur pendant l’étude initiale dans le groupe intensif (moyenne de 134.7/74.8 mmHg)
comparativement au groupe standard (moyenne de 140.3/77.0 mmHg). Six mois après la fin de
l’étude initiale, les TA étaient identiques dans les 2 groupes.

• Aucun bénéfice dans la réduction d’évènements cardiovasculaires ou microvasculaires.


• Une légère réduction de la mortalité cardiovasculaire avait été démontrée par ADVANCE et
qui semble être toujours présente 10 ans plus tard (P= 0.04).

Le choix du traitement

Une attention doit être apportée aux habitudes de vie (niveau d’évidence B) (16) dont :

• Consommation sodée inférieure à 2.3 g die


• Consommation de fruits et de légumes (8 à 10 die)
• Réduction du poids
• Arrêt tabagique

L’IECA ou le BRA semble être le traitement de première intention (16,50,67,69). Bien que le Guide
canadien les recommande pour tout individu de 55 ans et plus sans autre facteur de risque, il est
important de souligner que cette recommandation représente un niveau de preuves de grade D.
Cette recommandation n’est pas reprise dans les autres guides de pratique.

• Une méta-analyse d’études randomisées récente (54) (25 414 patients diabétiques pour la
plupart sans albuminurie avec un suivi moyen de 3.8 ans) a démontré que le choix de
l’antihypertenseur importait peu chez un patient diabétique sans complication. Il n’y a pas de
diminution de la mortalité toute cause confondue, ni cardiovasculaire, pas de diminution de
l’AVC ou de l’infarctus, pas d’amélioration du devenir rénal.

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• Le PECH 2016 ne favorise pas une classe particulière sauf en cas de MCAS, de néphropathie
ou de facteur de risque de MCAS outre le diabète et l’hypertension artérielle.

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Le contrôle lipidique

Des modifications très récentes (juillet 2016) ont été apportées aux guides américain et canadien
sur le traitement de la dyslipidémie. Dans le guide canadien (72), le traitement est orienté vers
des cibles de LDL comme cible primaire. Cinq groupes ont été identifiés comme étant à haut
risque d’emblée pour lesquels un traitement doit être initié :

1. Athérosclérose clinique (MCAS, MVAS, ICT, AVC);


2. Anévrisme de l’aorte abdominale (plus de 3 cm de diamètre);
3. Patient souffrant de diabète et qui présente :
a. Un âge de 40 ans et plus;
b. Un diagnostic depuis plus de 15 ans chez un patient âgé de plus de 30 ans et
souffrant de diabète type 1;
c. Des complications microvasculaires.
4. IRC;
5. LDL supérieur ou égal à 5 mmol/L.

Il n’y a pas de recommandation quant à la dose de la statine, mais une baisse inférieure à 2,0
mmol/L du LDL et d’au moins 50 % est souhaitée. En prévention primaire pour les autres patients,
globalement, le traitement est recommandé si :
o Le risque de Fragminham est supérieur ou égal à 20 %
o LDL supérieur ou égal à 3,5 et que le risque se situe entre 10 et 19 %

Quant au guide américain (73), l’introduction de cibles de traitement fait son entrée chez le patient
diabétique en prévention primaire :

1. Patient âgé de 40 ans et plus avec un LDL entre 2 et 5 mmol/L et un risque de Fragminham
inférieur à 7,5 % et sans complication :
a. Initiez une statine à dose modérée
b. Visez une réduction du LDL supérieure à 50 %
2. Tout patient ayant un LDL entre 2 et 5 mmol/L et un risque de Fragminham supérieur ou
égal à 7,5 % ou des complications :
a. Initiez une statine à dose élevée
b. Visez une réduction du LDL supérieure à 50 %

Désormais, il n’est plus nécessaire de faire le bilan lipidique à jeun.

• L’étude IMPROVE-IT (56) consistait à comparer la combinaison de Zocor 40 mg avec l’Ezetrol


10 mg et le Zocor 40 mg seul chez des patients ayant eu un SCA très récent. Plus de 25 %
des 18 000 patients étaient diabétiques et ont été suivis en moyenne 7 ans. La combinaison
a permis de diminuer le critère primaire de 6 % qui représente 2 % en valeur absolue. Cette
diminution était attribuable à la baisse des infarctus et des AVC, mais non de la mortalité.
Donc, 50 patients doivent être traités pendant 7 ans pour prévenir 1 événement.

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Tableau 11 : Prise en charge canadienne de la dyslipidémie (2016)

Tableau tiré du CCS Lipid Guidelines 2015-2016 (Société canadienne de cardiologie)

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Tableau 12 : Prise en charge américaine de la dyslipidémie (2016)

Tableau tiré du Journal of American College of cardiology


(http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=2510936&resultClick=3)

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Tableau 13 : Dosage de la statine

Tableau tiré : http://care.diabetesjournals.org/content/39/Supplement_1/S60.figures-only

Quant aux risques associés aux statines de précipiter le diabète, une méta-analyse de 13 études
a conclu qu’il faut traiter 255 patients avec une statine pendant 4 ans pour un nouveau diagnostic
de diabète. Pour la même période, 5 évènements cardiaques ont été prévenus (16).

L’Aspirine chez le diabétique de type 2


Il existe une controverse entourant la prise d’ASA en prévention primaire :

• L’AHA (55) recommande une faible dose d’ASA (est raisonnable) pour les patients diabétiques
ayant un risque de maladies cardiovasculaires supérieur à 10 % à faible risque de saignement
(Classe 2a, niveau d’évidence B).
• L’ADA (16) fait également la même recommandation. Elle déconseille l’ASA lorsque le risque
est inférieur à 5 %. En cas d’allergie à l’ASA, le Clopidogrel est utilisé en cas de maladie
athérosclérotique avérée.
• L’ACD (69) ne recommande pas l’utilisation de routine de l’ASA en prévention primaire chez
les diabétiques (grade A, niveau 2).
• Le NICE (67) ne recommande également pas l’ASA en prévention primaire.
• Selon une méta-analyse randomisée faite en 2002 par Antithrombotic Trialists’ Collaboration,
l’Aspirine n’a pas démontré d’efficacité dans la prévention d’événements cardiovasculaires
dans le sous-groupe diabétique en prévention primaire.

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COMPLICATIONS DU DIABÈTE

La maladie rénale chez le diabétique de type 2


Le diabète de type 2 est la première cause d’insuffisance rénale terminale. L’albuminurie et le
déclin du DFG sont des facteurs de risque de maladies et de mortalité cardiovasculaires. Voici les
recommandations issues du Guide canadien et américain (16,59,69).

La néphropathie diabétique doit être dépistée lors du diagnostic du diabète et annuellement via le
rapport albuminurie/créatinurie (RAC) et la mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG). Le
RAC doit être inférieur à 2.0 mg/mmol.

Un diagnostic de néphropathie est porté si :


• RAC supérieur à 2.0 mg/mmol sur au moins 2 des 3 prélèvements faits sur une période de 3
à 6 mois.
• RAC d’emblée supérieur à 20.0 mg/mmol (macroalbuminurie) en dehors de facteurs
particuliers tels que la fièvre, infection urinaire, etc.
• DFG inférieur à 60 ml/min.

Lors du diagnostic de néphropathie :


• Viser une HbA1c inférieure à 7.0 %
• ADVANCE-ON (61) qui est le suivi sur une période de 9.9 ans des participants de l’étude
ADVANCE (5 ans) montre qu’un bon contrôle glycémique pendant l’étude 6.5 %
comparativement à 7.3 % (moyenne ; groupe intensif comparativement au standard), diminue
le risque d’IRC terminale après 9.9 ans.
• NNT après 9.9 ans pour prévenir 1 : 109 (comparativement à 1 : 283 après 5 ans) pour les
patients souffrant IRC de stage 1 ou 2 (donc avec DFG supérieur à 60 ml/min) et ayant un
RAC supérieur à 2.0 mg/mmol (selon leurs critères dans l’étude initiale). Toutefois, ce bénéfice
est nettement moindre lorsque le stade est à 3 ou plus (1 :393), possiblement en raison des
dommages installés.
• La cible de TA inférieure à 140/90 mmHg demeure.
• L’étude ADVANCE-ON (61) a clairement démontré l’importance à long terme d’un contrôle
de la TA soit :
o NNT sur 5 ans pour prévenir un cas d’IRC terminale : 453.
o NNT sur 9.9 ans pour prévenir un cas d’IRC terminale : 120.
• Un argument supplémentaire pour convaincre le patient de cesser de fumer et d’être plus
actif.
• Exclure d’autres causes de néphropathie et orienter vers un médecin spécialiste au
besoin :
o La présence de rouleaux de globules rouges ou blancs à l’analyse d’urine n’est pas
attendue tout comme la présence d’hématurie.
o Un déclin rapide de la fonction rénale, une hausse rapide du RAC ou une TA nouvelle
ou détériorée n’est pas classique.
o L’absence d’albuminurie et un bas DFG doit faire suspecter une autre cause.
• Débuter un IECA ou un ARA :
o Un contrôle après l’introduction et un suivi périodique du RAC sont suggérés.
o Contrôler la créatinine et le potassium 1 à 2 semaines après.
o Une hausse de la créatinine inférieure à 30 % est attendue; sinon une maladie
néphrovasculaire peut être suspectée et orientée vers un médecin spécialiste.
o ATTENTION aux situations pouvant entrainer un déclin rapide de la fonction rénale et
donner des consignes claires aux patients de cesser l’IECA/BRA en cas de
vomissements, diarrhées, déshydratation, fièvre et de le reprendre une fois la situation
revenue à la normale.
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o ATTENTION à l’usage des AINS en vente libre.
• Suivre périodiquement la fonction rénale (selon la sévérité) et porter une attention
particulière aux médicaments ayant une excrétion rénale afin d’ajuster le profil
pharmacologique.

La neuropathie diabétique
La neuropathie sensitive diabétique touche de 40 à 50 % des patients diabétiques dont la maladie
évolue depuis moins de 10 ans et peut donner une neuropathie douloureuse dans 16 %. Elle peut
déjà être présente au moment du diagnostic. Un contrôle glycémique adéquat dès le début est
associé à une réduction de cette complication.

En 2011, l’Académie Américaine de Neurologie (74) a produit un guide de pratique basé sur les
évidences pour le traitement de la neuropathie diabétique douloureuse :
• Le Prégabaline est le traitement de première intention (niveau A).
• Le Gapabentin s’avère un choix intéressant (niveau B), tout comme l’Acide valproique, mais
en raison du gain de poids possible, ce dernier est moins intéressant chez les diabétiques.
• L’Amitriptyline, la Venlafaxine et la Duloxetine sont également prouvés efficaces (niveau B).
• Bien que les narcotiques soient reconnus efficaces (niveau B), une mise en garde est faite
quant à un usage chronique (escalade des doses et des effets secondaires).
• Le TENS (stimulation électrique cutanée) est une approche non pharmacologique également
prouvée efficace (niveau B).

Le diabète peut donner aussi des atteintes dysautonomiques telles que l’hypotension
orthostatique, la gastroparésie, l’instabilité vésicale et la dysfonction érectile. Dans le cas de la
gastroparésie, il est important de rappeler que la dose quotidienne maximale de Dompéridone
chez les gens de 60 ans et plus est de 30 mg en raison des effets sur le QTc.

Le soin des pieds et la maladie vasculaire périphérique


Le diabète est la première cause mondiale d’amputation. Dans 80 % des cas, les amputations
sont précédées par un ulcère au pied. Un antécédent d’ulcère au pied confère au patient un risque
de récidive accru. En 2016, un regroupement de sociétés vasculaires américaines ont présenté
un guide de pratique sur la prise en charge du pied diabétique70. Voici les recommandations
pertinentes quant au dépistage :

• Inspection des pieds annuellement par un professionnel (Grade 1C)


o L’index tibio-brachial (Grade 2C) confère une sensibilité de 63 % et une spécificité
de 97 %. Ce regroupement et l’ADA le recommande à partir de 50 ans ou avant
chez le patient plus à risque (hypertendu, tabagisme…)
• Dépistage de la neuropathie par le monofilament annuellement (Grade 1B)
• Éduquer le patient et sa famille sur les soins préventifs (Grade 1C)
• Diriger les patients à haut risque vers des chaussures thérapeutiques (Grade 1B)
o Le port de chaussures spécialisées en prévention chez les patients à faible risque
ne s’est pas avéré utile
• Maintenir l’HbA1c inférieure à 7.0 % pour réduire l’incidence d’ulcère et d’infection, mais
ceci est une recommandation faible (Grade 2B)

Les recommandations de l’ACD, qui sont sensiblement les mêmes, sont également de faibles
intensité (de grade C à D avec un niveau 3 ou 4). Une Revue Cochrane de 2015 n’a pas
réussi71 a démontré le succès des efforts préventifs pour prévenir les plaies diabétiques.

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La rétinopathie
• Le dépistage de la rétinopathie diabétique doit s’effectuer lors du diagnostic et à chaque
deux ans en cas d’absence.
• Le contrôle tensionnel est important et la cible doit être inférieure à 140/90 mmHg. Il n’y a
pas d’évidence qu’une cible inférieure à 120 mmHg prévienne ou ralentisse la rétinopathie.
• Il n’y a aucune évidence que l’ajout d’un IECA ou BRA soit préférable pour la prévention
ou le traitement de la rétinopathie tant chez le patient hypertendu ou non.
• L’ajout d’un fénofibrate peut ralentir la progression d’une rétinopathie diagnostiquée.

GESTION DES HYPOGLYCÉMIES ET DES HYPERGLYCÉMIES

Hypoglycémies

L’hypoglycémie est définie par une diminution de la glycémie soit inférieure à 4,0 mmol/L et des
symptômes classiques comme des tremblements, de la transpiration, des palpitations et des
troubles neurologiques comme confusion, troubles visuels ou d’élocution pouvant mener à une
perte de conscience. Les symptômes se résorbent après l’administration de glucose. La sévérité
et la fréquence des hypoglycémies peuvent provoquer la peur de récidiver et détériorer le contrôle
métabolique1-5. Chez les patients DB2 avec un risque cardiovasculaire élevé, une hypoglycémie
symptomatique est associée à une augmentation de la mortalité (65). Les professionnels
devraient sensibiliser leurs patients au port du bracelet MédicAlert.

Les consensus d’experts et les différents guides en DB2 recommandent de traiter l’hypoglycémie
en fonction du niveau de conscience du patient :

Patient conscient :
• Entre 15 et 20 g de glucides en fonction de la sévérité, préférablement sous la forme de
comprimés/gel de glucose ou sucrose. Retraiter si après 15 min la glycémie capillaire
demeure inférieure à 4 mmol/L.

Patient inconscient :
• Avec accès veineux : 20 - 50 cc de dextrose 50 % au cours de 1-3 minutes.
• Sans accès veineux : 1 mg glucagon intramusculaire. Tous les patients à risque
d’hypoglycémie devraient avoir ce dispositif à la maison et les proches devraient être en
mesure de l’utiliser.

Hyperglycémies
Le traitement de l’acidocétose et l’état hyperosmolaire dépasse les objectifs de ce DCC.
Cependant, il faut rappeler l’importance de trouver l’origine de cette décompensation et la traiter.
Parmi les causes les plus importantes se trouvent le début d’un diabète nouvellement
diagnostiqué, les infections, l’infarctus du myocarde, une pathologie abdominale aigue et les
traumatismes. Certains médicaments peuvent aussi déséquilibrer les glycémies comme les
corticoïdes, les diurétiques, le lithium et les antipsychotiques atypiques.

L’éducation du patient diabète doit inclure les actions à suivre en cas de maladie aigüe,
d’hospitalisation, de modifications médicamenteuses ou la réalisation de certains examens
radiologiques avec contraste.

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DIABÈTE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE

Le patient âgé diabétique : Le bon traitement pour le bon patient


La prudence est de mise pour le traitement du diabétique âgé. Le risque d’hypoglycémie est
nettement plus important, la fonction rénale est également souvent abaissée et les comorbidités
cardiovasculaires coexistent. Les études récentes ont démontré que les hypoglycémies sont
délétères chez les gens ayant des antécédents cardiovasculaires. De plus, les complications
micro/macrovasculaires se sont déjà affirmées à cet âge et elles doivent être mises en relation
avec l’espérance de vie de la personne et ses comorbidités.

Une approche conservatrice doit être également privilégiée chez la personne âgée nouvellement
diabétique. Encore une fois, l’apparition des complications à long terme doit être soupesée en lien
avec l’espérance de vie, la qualité de vie et les comorbidités.

• Chez la personne âgée fragile, les cibles glycémiques devraient être inférieures ou égales à
8,5 % de HbA1c et glycémies à jeun ou préprandiales de 5.0-12.0
• Relâcher la fréquence des glycémies capillaires
• Il est important de voir au-delà du contrôle glycémique : un contrôle tensionnel respectable est
probablement plus bénéfique
• La prévention des hypoglycémies est indiscutable
o Ajuster le traitement pharmacologique en conséquence
o Les repas sont souvent plus légers chez cette population
Start low, go slow !

CONCLUSION

Le diabète de type 2 est actuellement un sujet en effervescence. La littérature est abondante et


plusieurs études seront publiées prochainement. Le traitement du diabète de type 2 doit être ciblé
selon les caractéristiques particulières de chacun.

De l’importance doit être placée sur le travail interdisciplinaire. Les infirmières sont un atout majeur
au suivi et à la prise en charge de cette clientèle. De plus, l’accessibilité aux services de
nutritionnistes et de kinésithérapeutes est incontournable et ils représentent les piliers de la prise
en charge du diabète.

Un médecin c’est bien, mais avec eux, c’est mieux!

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ANNEXE 1 : QUESTIONNAIRE CANRISK

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ANNEXE 2 : SITES D’INJECTION DE L’INSULINE

Où s’injecter l’insuline?

Référence. : FORGET, Guylaine, « L’administration de l’insuline : où, comment et avec quoi? », Médecin du
Québec, Volume 36, numéro 12, déc. 2001, page 80.
Suggérons comme information complémentaire :
FIT Canada Forum : recommandations sur les meilleures pratiques relatives à la technique d’injection (janvier
2012) http://www.fit4diabetes.com/canada-french/.

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ANNEXE 3 : MÉTHODOLOGIE

Association canadienne du diabète


Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique

Ta b le a u 1. Critè re s d’a ttribu tion de s nive a u x de donné e s proba nte s a ux é tu d e s


publié e s
Niveau Critères
Études sur le diagnostic
Niveau 1 i. Interprétation indépendante des résultats des tests (sans connaître le résultat du
diagnostic ni l’étalon-or)
ii. Interprétation indépendante de la norme de diagnostic (sans connaître les
résultats des tests)
iii. Sélection de personnes chez qui on soupçonne la présence du trouble (sans en
être certain)
iv. Description reproductible des tests et de la norme de diagnostic
v. Au moins 50 sujets qui ont le problème et 50 qui ne l’ont pas
Niveau 2 Satisfait à 4 des critères de niveau 1
Niveau 3 Satisfait à 3 des critères de niveau 1
Niveau 4 Satisfait à 1 ou 2 des critères de niveau 1
Études sur le traitement et la prévention
Niveau 1A Survol systématique ou méta-analyse d’études contrôlées et avec répartition
aléatoire de qualité supérieure
Étude contrôlée et avec répartition aléatoire, bien structurée et de puissance
suffisante pour répondre à la question posée par les chercheurs
Niveau 1B Étude clinique ou étude de cohortes sans répartition aléatoire dont les résultats sont
incontestables
Niveau 2 Étude contrôlée avec répartition aléatoire ou survol systématique qui ne satisfait pas
aux critères de niveau 1
Niveau 3 Étude clinique ou étude de cohortes sans répartition aléatoire
Niveau 4 Autre
Études sur le pronostic
Niveau 1 a) Cohorte de patients consécutifs atteints du problème à l’étude, mais qui n’ont
pas le résultat prévu
b) Critères d’inclusion/d’exclusion reproductibles
c) Suivi d’au moins 80 % des sujets
d) Rajustement statistique pour tenir compte des facteurs pronostiques exogènes
(facteurs confusionnels)
e) Description reproductible des indicateurs de l’issue
Niveau 2 Satisfait au critère a) ci-dessus ainsi qu’à 3 des 4 autres critères
Niveau 3 Satisfait au critère a) ci-dessus ainsi qu’à 2 des 4 autres critères
Niveau 4 Satisfait au critère a) ci-dessus ainsi qu’à 1 des 4 autres critères

Tableau 2. Critères d’attribution de catégories de recommandations


pour la pratique clinique
Catégorie Critères
Catégorie A Les meilleures données probantes étaient de niveau 1
Catégorie B Les meilleures données probantes étaient de niveau 2
Catégorie C Les meilleures données probantes étaient de niveau 3
Catégorie D Les meilleures données probantes étaient de niveau 4, ou il y a eu consensus

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ANNEXE 4 : FACTEURS DE RISQUE POUR LE DIABÈTE TYPE 2

Facteurs de risque pour le diabète type 2

- Âge supérieur ou égal à 40 ans


- Familial de premier dégré avec le diabète type 2
- Populations de risque (aborigènes, origine Africaine, Asiatique, Hispanique ou Sud-Est
Asiatique)
- Antécédent de prédiabète
- Accouchement d’enfant macrosomique
- Présence d’atteinte d’organe associé au diabète
- Microvasculaire (retinopathie, neuropathie, néphropathie)
- Macrovasculaire (maladie coronarienne, cérébrale ou périphérique)
- Présence de facteurs de risque vasculaire
- HDL inférieure à 1,0mmol/L chez les hommes et 1,3 mmol/l chez les femmes
- Triglycérides supérieures ou égales à 1,7 mmol/l
- Hypertension
- Surpoids
- Obésité abdominale
- Présence de maladies associées
- Ovaire polykystique
- Acantosis nigricans
- Maladies psychiatriques (trouble bipolaire, dépression schizophrénie)
- Infection VIH
- OSA?
- Médicaments associés au diabète
- Corticoïdes
- Antipsychotiques atypiques
- HAART
- Autres
Tableau adapté du Guide de Pratique Clinique de l’Association Canadienne du Diabète 2013

Le Canadian Diabetes Risk Assessment Questionnaire (CANRISK) est un outil validé pour déterminer de façon individuelle le risque
de développer un diabète type 2 dans la population canadienne et les intervalles de dépistage49.

http://www.healthycanadians.gc.ca/health-sante/disease-maladie/diabetes-diabete/canrisk/index-eng.php

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REMERCIEMENTS

Le programme de résidence en médecine familiale tient à remercier tous ceux qui se sont
impliqués dans l’élaboration de ce document :

Document initial (2005) :


Évelyne Bégnoche, R2
Dominique Poirier, R2
Michel Cauchon, MD
Nicolas Boudreault, MD

2008 :
Michel Cauchon, MD

2010 :
Geneviève Cournoyer-Rodrigue, R2
Linda Turmel, R2
Nicolas Boudreault, MD
Mark Lamer,MD

2012 :
Véronique Duguay, MD
Mark Lamer, MD

2014 :
Xavier Leblanc, R2
Sarah Verger-Demers, R2
Sylvain Blanchet, MD
Caroline Rhéaume, MD, PhD
Annie Thiffault, infirmière clinicienne
Nadine Moisan, pharmacienne
Vicky Fleury-D’Anjou, nutritionniste
Anne-Sophie Thibault, kinésiologue

NB  Il est possible que ces auteurs n’aient pas validé le contenu actuel du document et
puissent ne pas être en accord avec le contenu présenté.

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