BAB III

STATUS PRESENT
A. Identitas Pasien
Nama : An. RS

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 18 bulan

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Pendidikan : Tidak Sekolah

Agama : Islam

Alamat : Randusari RT 09 RW 03, Kelurahan Randusari

Tanggal Berobat : 05 Juni 2015

B. Anamnesa
Dilakukan secara allo-anamnesa pada tanggal 05 Juni 2015 pukul 10.00 WIB

1. Keluhan Utama: Demam

2. Keluhan Tambahan: Berat badan tidak naik

3. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dibawa oleh neneknya dengan keluhan demam, sejak 3 hari yang
lalu. Demam dirasakan naik turun. Selain demam nenek pasien juga mengeluhkan
berat badan cucunya tidak kunjung naik.

Pasien sulit makan, sering rewel, dan menangis. Keluhan mual,muntah, batuk
lama, mimisan, kejang disangkal

4. Riwayat Penyakit Dahulu:

Nenek pasien mengaku, pasien sering di rawat di RS dengan keluhan demam dan
muntah. Tahun 2015 ini pasien sudah 5 kali dirawat di RS. Pasien memiliki riwatar
TB paru.

5. Riwayat Penyakit Keluarga:

 - Riwayat TB dalam keluarga disangkal.

- Riwayat gizi buruk dalam keluarga disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien tinggal bersama nenek, kakek, 2 orang saudara kandungnya dan 2

orang tantenya. Biaya hidup pasien ditanggung oleh kakeknya yang bekerja sebagai
supir taksi dengan penghasilan Rp. 2.400.000,-/bln. Sosial ekonomi keluarga ini
termasuk keluarga dengan ekonomi kurang.

7. Riwayat Kebiasaan:

Pasien hanya dapat berbaring. Pasien tidak dapat bicara, duduk, dan berjalan.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, lemas, sangat kurus

2. Vital sign :

Kesadaran : Compos Mentis

Tek. Darah : tidak dilakukan

Frek. Nadi : 110 x/menit

Frek Pernapasan : 34 x/menit

Suhu : 38,20C

3. Status Generalis:

BB : 7 Kg

TB : 81 cm

Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :

(Berat badan sangat
rendah/Gizi buruk)
WAZ = BB – median = 7 – 11,5 = -3,75
 SD 1,20

HAZ = TB – median = 81– 82,4 = -0,46 (Normal)

SD 3,00

WHZ = BB – median = 7-11,1 = -4,5 (Sangat kurus)

SD 0,9

a. Pemeriksaan Kepala
- Bentuk kepala : normocephal, simetris
- Rambut : warna kemerahan, jarang, mudah patah
- Nyeri tekan : tidak ada
b. Pemeriksaan Mata
- Palpebra : tidak ada udem
- Konjungtiva : anemis
- Sklera : tidak ikterik
- Pupil : reflek cahaya (+/+), isokor dengan diameter ± 3 mm
c. Pemeriksaan Telinga : tidak ada discharge
d. Pemeriksaan Hidung : nafas cuping hidung (+)
e. Pemeriksaan Mulut : bibir tidak sianosis, faring tidak hiperemis
f. Pemerksaan Leher : terdapat pembesaran kelenjar limfe, tekanan vena
jugularis tidak meningkat
g. Pemeriksaan thorak
- Pulmo
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri pada saat statis dan
dinamis, tidak terdapat retraksi diafragma, iga mengambang
Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri.
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, tidak terdapat peranjakan paru-hati.
Auskultasi : vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.

- Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra, kuat angkat,
dan tidak terdapat thrill
 Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea sternalis dextra, batas
jantung kiri pada ICS V linea midklavikula sinistra, batas pinggang jantung
pada ICS III linea parasternalis sinistra, proyeksi besar jantung normal.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur dan bunyi
gallop.
h. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Tampak datar, simetris, tidak terdapat kelainan kulit.
Auskultasi : Bising usus normal, bising aorta abdominalis terdengar.
Palpasi : supel, tidak terdapat nyeri tekan, Hepar dan lien tak teraba.
Perkusi : tympani di seluruh lapang abdomen, Undulasi (-), Pekak beralih (-).

D. Riwayat Persalinan dan Postnatal

Anak laki-laki dari ibu G3P2A0, hamil 39 minggu, lahir spontan ditolong bidan di RST.
Bhakti Wiratamtama. Bayi tidak langsung menangis saat lahir. Berat badan lahir 2100
gram, panjang badan lahir 49 cm, lingkar kepala dan lingar dada saat lahir tidak diingat
oleh orang tua pasien.

Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu. Pasien hanya pernah diimunisasi sekali

setelah lahir (HB-0). Pasien tidak pernah diimunisasi karena badannya sering panas
sehingga tidak diimunisasi

E. Usulan Pemeriksaan Penunjang

- Darah rutin
- Foto Thorax

DATA KELUARGA

A. Profil Keluarga

1. Karakteristik Keluarga

a. Identitas Kepala Keluarga: Tn. Hadi Susanto berusia 51 tahun.

b. Struktur Komposisi Keluarga

Tabel 1 Anggota keluarga yang tinggal serumah

Kedudukan Keterangan
dalam
No Nama Keluarga Jenis Umur Pendi- Pekerjaan Tambahan
Kel dikan

1. Tn. Hadi Kakek L 51 th SD Supir taksi -

Susanto

2. Ny. Susyati Nenek P 45 th SD Ibu -

Rumah
Tangga

3. Arum Dewi Tante P 20 th SMA Tidak -

Astuti bekerja

4. Trikatini Tante P 13 th SMP Pelajar -

5. Mutia Kakak pertama P 7 th 2 SD Pelajar -

Azahra

6. Bayu Ilyas Kakak kedua L 5 th Belum Tidak -

Saputra sekolah bekerja

7. Rizky Anak ke tiga L 18 bln Belum Tidak Pasien

Saputra sekolah bekerja

8. Ayis Bapak L 25 th SMP Swasta -

Saputra

9. Nur Lely Ibu P 24 th SMK Swasta -

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a. Lingkungan tempat tinggal

Tabel 2 Lingkungan tempat tinggal

Status kepemilikan rumah: milik kakek pasien

Daerah perumahan: padat kotor

 Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan

Luas rumah: 3,5 x 5 m2 An. RS tinggal di rumah yang

sederhana dengan jumlah penghuni 7
Jumlah penghuni dalam satu rumah: 7 orang
orang. Rumah terdiri dari ruang tamu
Tidak bertingkat dan ruang keluarga yg menjadi satu,
serta memiliki 1 kamar tidur. Rumah
Lantai rumah dari: keramik
memiliki kamar mandi dan jamban
Dinding rumah dari: tembok Pasien biasanya tidur di kamar tidur
dengan kedua kakaknya. Ketersediaan
Jamban keluarga: Ada
air bersih dan pembuangan sampah
Tempat bermain: Tidak ada keluarga cukup.

Penerangan listrik: 200 watt

Ketersediaan air bersih: Ada

Tempat pembuangan sampah : Ada

b. Kepemilikan barang-barang berharga: (Kendaraan,elektronik peralatan RT)

- Sebuah sepeda motor

- Sebuah televisi

- Sebuah kompor gas

- Sebuah buah kipas angin

c. Denah rumah

3,5 m
Tandon
Lemari

1,5 m
Tempat Tidur
2,3 m

wc
dapur

0,8 m

2,2 m
5m
 Jendela

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga:

a. Sebutkan jenis tempat berobat : Puskesmas

b. Balita: satu

c. Asuransi/Jaminan kesehatan: BPJS Kesehatan

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 3 Pelayanan Kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai pusat pelayanan Angkot/sepeda motor Pasien baru pernah diperiksakan
kesehatan ke puskesmas dengan tarif
pelayanan gratis dan cukup dekat
Tarif pelayanan kesehatan Gratis
Kualitas pelayanan kesehatan
Kurang memuaskan dengan rumah. Tetapi
sebelumnya pasien sering berobat
ke RS karena pelayanan
kesehatan puskesmas kurang
memuaskan.

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasaan makan:

No. Pemberian Makanan/minum Cara Pembuatan Frekuensi

1. ASI diberikan sejak lahir hingga usia 1 bulan

Susu 2 sendok takar Pembuatan 2

(60gr) kali sehari
Asupan makanan
Susu Formula Air 120 cc (diberikan
berdasarkan recall 24
berkali-kali
jam
hingga susu
Kalori sehari-hari : habis)
2.
Susu = 218 kkal 1/2 sachet 3 kali sehari

Bubur susu = 66 kkal (sering tidak

Bubur susu Air 100 cc
habis dan
Total : 284 kkal/hari dimuntahkan)

Jus buah Sangat jarang diberikan

3. Jika tidak ada susu Air gula

Kalori yang dibutuhkan:

Energi : 1050 kkal/hari

Protein : 28 g/hari

Cairan : 1050 ml/hari

 b. Menerapkan pola gizi seimbang:

Keluarga An. RS tidak menerapkan pola gizi seimbang. Hal ini karena
pengetahuan yang kurang tentang makanan dengan gizi seimbang, selain itu
faktor ekonomi mejadi hambatan untuk keluarga ini dalam memenuhi kebutuhan
sehari-hari.

6. Pola Dukungan Keluarga

a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga:

Nenek pasien tanggap dengan saran dan edukasi dari pihak puskesmas. Jarak
rumah dengan puskesmas yang cukup dekat dan dapat diakses dengan mudah
menggunakan angkutan umum atau motor memudahkan pasien untuk selalu
kontrol rutin. Selain itu, biaya berobat di puskesmas gratis.

b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga:

Kerukunan tidak terjalin baik antar anggota keluarga inti yaitu ayah dan ibu
pasien tidak tinggal satu rumah dengan pasien. Pasien juga tidak diberikan
nafkah oleh kedua orang tua kandungnya.

B. Genogram

1. Bentuk keluarga:

Keluarga pasien terdiri atas 3 generasi dengan kepala keluarga (KK)

bernama Tn. Hadi Susanto berusia 51 tahun yang merupakan kakek dari pasien yang
menderita gizi buruk. Bentuk keluarga adalah keluarga besar ( extended family )
dengan pimpinan keluarga pasangan usia lansia awal.

2. Family map (gambar)

DIAGRAM KELUARGA An. R. S.

Keterangan :

: Perempuan hidup : Laki – laki hidup

: Pasien : Tinggal serumah

: Cerai hidup

C. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga

1. Masalah dalam organisasi keluarga : Dalam struktur keluarga, pasien diasuh oleh
kakek dan nenek pasien. Kepala keluarga adalah kakek pasien yang saat ini bekerja
sebagai sopir taksi dan nenek pasien sebagai ibu rumah tangga. Status ekonomi
keluarga pasien kurang karena kakek pasien membiayai hidup 6 orang dan ayah
pasien tidak membiayai kebutuhan pasien. Jumlah anggota keluarga yang banyak
menyebabkan kurang terpenuhinya kebutuhan hidup sehari hari termasuk kebutuhan
pasien. Selain itu ditambah pula ayah dan ibu pasien tidak tinggal serumah dengan
pasien serta kerukunan antar anggota keluarga tidak terjalin dengan baik.

2. Masalah dalam fungsi biologis: Pasien memiliki riwayat BBLR, asfiksia, dan TB
paru. Kebiasaan makan sehari-hari pasien tidak mencukupi baik kualitas maupun
kuantitas dari kebutuhan kalori.
3. Masalah perilaku kesehatan : Nenek pasien kurang mengerti akan pentingnya
kesehatan dan pemeliharaan kesehatan pasien dibuktikan dengan tidak rutinnya nenek
pasien menimbang pasien ke posyandu dan tidak pernah melakukan imunisasi.
D. Diagnosis Holistik (Multiaksial)

1. Aspek personal: (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)

Pasien dibawa datang berobat ke Puskesmas dengan jarak yang cukup dekat
dari rumah dan dapat dijangkau dengan menggunakan angkutan umum dan biaya yg
murah. Pasien dibawa datang berobat dengan harapan rasa sakit yang dirasakan dapat
berkurang dan berat badan dapat naik dengan bantuan dokter di puskesmas. Nenek
pasien memiliki kekhawatiran jika penyakitnya tidak kunjung sembuh dan pasien
bertambah kurus.

2. Aspek klinik: (diagnosis kerja dan diagnosis banding)

Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik di dapatkan suhu 38,2 c

menandakan pasien demam dan hasil pemeriksan antropometri dan tanda klinis
disimpulkan anak tergolong gizi buruk.

3. Aspek risiko internal: (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan

pasien)

Pasien jarang ditimbang di posyandu. Pasien juga baru pernah dibawa berobat
ke puskesmas pertama kali. Sebelumnya pasien sering dibawa kerumah sakit karena
sering demam dan pasien mempunyai riwayat TB paru. Pasien selalu diberika susu
yang encer setiap hari,bahkan hanya diberikan air gula saja jika tidak ada susu. Nenek
pasien juga belum mengerti tentang pentingnya pemeliharaan kesehatan.

4. Aspek psikososial keluarga: (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah

kesehatan pasien)

Keluarga pasien mempunyai hambatan masalah ekonomi karena kakek pasien

harus membiayai hidup 6 orang anggota keluarganya termasuk pasien dengan
penghasilan yang kurang. Ibu dan bapak pasien juga tidak ikut membiayai kebutuhan
hidup pasien sehingga dapat berpengaruh terhadap tidak terpenuhinya kebutuhan
nutrisi pasien. Pasien juga tidak dirawat oleh kedua orang kandungnya sehingga
kurang mendapatkan dukungan kasih sayang dari jedua orang tuanya.
5. Aspek fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari baik
didalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental)

Pasien mengalami kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari karena pasien

mengalami keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan karena yang disebabkan
karena keadaan kesehatannya. Aktivitas menjalankan fungsi sosial memiliki nilai
skala 2, yaitu dalam aktivitas kehidupan sehari-hari pasien mengalami kesulitan berat.
F. Hl.Blum

LINGKUNGAN

 Kepadatan penghuni rumah 7 orang. Ukuran rumah lebar

3,5 m dan panjang 5 m.

GENETIKA PELAYANAN
KESEHATAN
Tidak ada hubungan GIZI
antara gizi buruk dengan Jumlah kader aktif
faktor genetik BURUK hanya 2

PERILAKU

 Pasien tidak diasuh oleh ibunya.

 Kualitas dan kuantitas nutrisi tidak memenuhi kebutuhan kalori pasien
 Nenek pasien tidak rutin membawa pasien ke posyandu untuk
ditimbang setiap bulannya
 Nenek pasien mengasuh 3 cucunya dan 2 anaknya sendiri

G. Rencana Pelaksanaan
 Tabel 4 Rencana Penatalaksanaan

Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil Keterangan

diharapkan
Aspek Menjelaskan Keluarga Pada saat Pemahaman Bersed
personal kepada keluarga pasien kunjungan keluarga pasien ia
pasien tentang ke rumah tentang penyakit
gizi buruk yang pasien yang diderita
diderita pasien pasien yang
yang mebutuhkan
membutuhkan dukungan penuh
perawatan yang dari keluarga
cukup lama dan pasien.
membutuhkan
perhatian khusus
untuk rutin
ditimbang dan
diperiksakan
kesehatannya.
Aspek Memberikan Nenek Pada saat Nenek pasien Bersed
klinik terapi : pasien kunjungan mampu ia
-Gizi Buruk : dan ke membuat F100
As. Folat 1x1 pasien puskesmas dan dapat
F 100 (8 kali memberikan
sehari) : obat secara
Susu 110-120 gr teratur.
(3-4 sdm)
Gula pasir 50 gr
(1 sdm)
Minyak sayur 30
gr (1/2 sdm)
Air 120 cc
Demam :
Parasetamol
Syrup 3x1.
Dan menjelaskan
fungsi obat dan
cara konsumsinya
atau membuatnya.
Aspek - Menganjurkan Keluarga Pada saat - Nenek pasien Bersed
risiko nenek pasien pasien kunjungan dapat membuat ia
internal untuk ke rumah dengan benar
memperbaiki pasien F100
 pembuatan susu - Nenek pasien
untuk pasien rutin membawa
dengan komposisi pasien
F100 kepuskesmas
-Menganjurkan untuk memantau
nenek pasien perkembangann
untuk rutin ya dan
membawa pasien kesehatannya.
kepuskesmas
untuk memantau -Nenek pasien
perkembangannya rutin untuk
dan kesehatannya. mengikuti
-Menganjurkan kunjungan
nenek pasien rumah gizi.
untuk rutin
mengikuti
kunjungan rumah
gizi.
Aspek - Menganjurkan Pasien Saat - Ayah dan Ibu Belum
psikososia Ayah dan Ibu dan kunjungan pasien ikut bersedi
l keluarga pasien ikut keluarga ke rumah membiayai a
membiayai pasien kebutuhan hidup
kebutuhan hidup pasien.
pasien.
- Ayah dan ibu
- Menganjurkan pasien tinggal
Ayah dan ibu serumah atau
pasien tinggal tinggal bersama
serumah atau pasien.
tinggal bersama
pasien.
Aspek Menyarankan Keluarga Saat Tubuh pasien Bersed
fungsional nenek pasien pasien kunjungan menjadi lebih ia
untuk melatih ke rumah sehat dan aktif
pasien untuk aktif pasien bergerak dan
bergerak dan pelan-pelan
melatih secara mengalami
pelan-pelah untuk peningkatan
belajar duduk. untuk
perkembangan
geraknya.

H. Prognosis
1. Ad vitam: dubia ad bonam

2. Ad sanationam: dubia ad bonam

3. Ad fungsionam: dubia ad bonam