BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan merupakan hal yang paling mahal dan sangat penting di dalam
kehidupan. Hal ini baru akan disadari setelah seseorang dalam keadaan sakit.
Karena seringkali kesehatan itu sering diabaikan dan dikesampingkan demi
rutinitas yang padat sehari-hari.

Stroke adalah kehilangan fungsi otak karena adanya sumbatan, penyempitan,

atau pecahnya pembuluh darah yang menyebabkan berhentinya aliran darah yang
mengandung oksigen dan zat makanan ke otak sehingga jaringan otak
mengalami kematian atau infark serebral (price, 2005).

Stroke dan penyakit serebrovaskuler adalah penyebab kematian utama kedua

setelah jantung. Pada Konferensi stroke Internasional yang diadakan di Wina,
Austria 2008 mengungkapkan bahwa di kawasan Asia jumlah stroke terus
meningkat dari tahun-ketahun.

Menurut WHO, 15 juta orang di duniamengalami stroke setiap tahunnya.15

juta orang penderita stroke, 5 juta orang meninggal dan 5 juta orang lagi
mengalami kecacatan permanen dan menjadi beban bagi keluarganya (Brunner &
Suddarth, 2002).

Menurut American Heart Association, insidensi penyakit stroke di Amerika

Serikat mencapai 500.000 atau 85,5% pertahun dari total kematian akibat stroke
di seluruh dunia terjadi di negara berkembang (Japardi, 2002). Ada pendapat
yang menyatakan bahwa kondisi tersebut terkait dengan keadaan ekonomi
negara (Kamal et al., 2009). Di Indonesia, insiden dan prevalensi stroke

1
belum diketahui secara pasti. Diperkirakan 500.000 penduduk terkena stroke
setiap tahunnya, sekitar 2,5% atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat
ringan hampir setiap hari, atau minimal rata-rata minimal 3 hari sekali ada
seorang penduduk Indonesia, baik tua maupun muda meninggal dunia karena
serangan stroke (Depkes, 2009). Masalah yang ditimbulkan oleh stroke bagi
kehidupan manusia sangat kompleks. Adanya gangguan fungsi vital otak seperti
gangguan koordinasi, gangguan keseimbangan, gangguan kontrol postur,
gangguan sensasi, dan gangguan refleks gerakakan menurunkan kemampuan
aktivitas fungsional individu sehari-hari. Tujuan perawatan stroke agar individu
yang mengalami stroke kembali mandiri dan produktif, pada kenyataannya
tingkat kemajuan dan pemulihan pasien stroke akan berbeda-beda untuk setiap
orang (Sustrani, 2006). Stroke dapat berdampak pada berbagai fungsi tubuh,
diantaranya adalah defisit motorik berupa hemiparese. (Astrid, dkk, 2011).
Pengertian dari pasca-strokeadalah bencana atau gangguan peredaran darah di
otak. Dalam bahasa Inggris dinamai juga sebagai Cerebro-vasular Accident.

Gangguan peredaran darah ini dapat berupa :

1. Iskemia.
2. Perdarahan.

Pasca-stroke dibagi atas 2 jenis yaitu :

1. Pasca-strokeiskemik.

2.Pasca-stroke berdarah.

Pasca-stroke paling banyak akan menyebabkan orang cacat pada kelompok

usia di atas 45 tahun. Penderitanya yang menjadi cacat (invalid) tidak dapat
melakukan aktivitas seperti sebelum penderita terserang pasca-stroke , dan
terkadang penderita merasa menjadi beban bagi keluarganya baik beban
biaya, beban tenaga, maupun beban perasaan. Pasca-stroke dapat terjadi pada

2
 setiap usia namun serangan pasca-stroke meningkat seiring dengan
bertambahnya usia. Kasus pasca-stroke di Indonesia, menurut data yang dirilis
Yayasan Pasca-stroke Indonesia menunjukkan kecenderungan terus meningkat
dari tahun ke tahun.

Pada tahun 1900 sebuah penelitian menunjukkan kasus pasca-stroke mencapai

3,98% dari seluruh penduduk diperkirakan 500.000 penduduk mendapat
serangan pasca-stroke dan sekitar 125.000 diantaranya meninggal atau cacat
seumur hidup. Kemudian tahun 2000 kasus pasca-stroke ternyata terus
melonjak. Pada tahun 2004 hasil penelitian di beberapa rumah sakit menemukan
pasien rawat inap karena pasca-stroke berjumlah 23.636 orang
(www.kompas.com).

Pasien pasca-stroke baik iskemik maupun pendarahan membutuhkan

perawatan di rumah sakit. Kunci utama perawatan pasca-stroke secara modern
adalah fasilitas perawatan spesialistik.Model perawatan ini, dikenal sebagai
rehabilitasi medik.Rehabilitasi medik sangat di perlukan untuk
mempertahankan lingkup gerak sendi, karna biasanya pasien stroke akan
mengalami gangguan motoric, sehingga dalam waktu seminggu saja pasien akan
menjadi tidak lentur seperti semula, karena gerak sendinya kurang. “Tujuan
rehabilitasi medic pasca-stroke adalah mengembalikan kondisi dan kemampuan
pasien sampai seoptimal mungkin". Jika rehabilitasi medic tidak dijalankan
secara teratur, kemungkinan terburuk yang dapat terjadi adalah pasien mengalami
kondisi tubuh yang buruk dan tidak terawat.

B. Rumusan Masalah

1. Apakah pengertian penyakit stroke ?

2. Apa saja penyebab penyakit stroke ?

3. Apa saja manifestasi klinik dari penyakit stroke ?

3
4. Bagaimana patofisiologi penyakit stroke ?

5. Bagaimana penatalaksanaan medis penyakit stroke ?

6. Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien pasca stroke ?

4
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Stroke
1. Pengertia stroke
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne,
2002). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik
mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui
system suplai arteri otak (Sylvia A Price, 2006).
Stroke dibagi menjadi 2, yaitu Stroke Non Hemoragik dan Stroke Hemoragik.
Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak,
progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24
jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer, 2009). Sedangkan stroke
non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis
serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi
hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan
hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).
Stroke mengalami peningkatan signifikan pada masyarakat seiring dengan
perubahan pola makan, gaya hidup dan peningkatan stressor yang cukup tinggi.
Peningkatan jumlah penderita tidak saja menjadi isu yang bersifat regional akan
tetapi sudah menjadi isu global (Rahmawati,2009).

2. Klasifikasi Utama Stroke danPenyebabnya

Sistem klasifikasi utama stroke biasanya membagi stroke menjadi dua kategori
berdasarkan penyebab terjadinya stroke, yaitu stroke iskemik dan hemoragik.

5
a. Stroke Iskemik
Stroke iskemik merupakan stroke yang terjadi akibat adanya bekuan atau
sumbatan pada pembuluh darah otak yang dapat disebabkan oleh tumpukan
thrombus pada pembuluh darah otak, sehingga aliran darah ke otak menjadi
terhenti. Stroke iskemik merupakan sebagai kematian jaringan otak karena
pasokan darah yang tidak kuat dan bukan disebabkan oleh perdarahan.
Stroke iskemik biasanya disebabkan oleh tertutupnya pembuluh darah otak
akibat adanya penumpukan penimbunanlemak (plak) dalam pembuluh
darah besar (arteri karotis), pembuluh darah sedang (arteri serebri), atau
pembuluh darah kecil (Arya, 2011).
Arya (2011) menyatakan bahwa stroke iskemik secara patogenesis dibagi
menjadi:
a) Stroke trombolitik
Stroke iskemik yang disebabkan karena trombosis pada arteri
karotik interna secara langsung masuk ke arteri serebri madia.
b) Stroke embolik
Stroke iskemik yang disebabkan karena embolik yang pada
umumnya berasal dari jantung.
b. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik terjadi karena pecahnya pembuluh darah otak,
sehingga menimbulkan perdarahan di otak dan merusaknya. Stroke
hemoragik biasanya terjadi akibat kecelakaan yang mengalami benturan
keras di kepala dan mengakibatkan pecahnya pembuluh darah di otak.
Stroke hemoragik juga bisa terjadi karena tekanan darah yang terlalu
tinggi. Pecahnya pembuluh darah ini menyebabkan darah menggenangi
jaringan otak di sekitar pembuluh darah yang menjadikan suplai darah
terganggu, maka fungsi dari otak juga menurun. Penyebab lain dari stroke
hemoragik yaitu adanya penyumbatan pada dinding pembuluh darah yang
rapuh(aneurisme), mudah menggelembung, dan rawan pecah, yang

6
 umumnya terjadi pada usia lanjut atau karena faktor keturunan (Arya,
2011).

3. Tanda dan GejalaStroke

Menurut Soeharto (2007), menyebutkan bahwa tanda dan gejala dari stroke
adalah hilangnya kekuatan salah satu bagian tubuh, terutama di satu sisi, termasuk
wajah, lengan atau tungkai, hilangnya sensasi disuatu bagian tubuh, terutama
disatu sisi, hilangnya penglihatan total, tidak mampu berbicara dengan benar,
hilangnya keseimbangan, serangan sementara jenis lain, seperti vertigo, pusing,
kesulitan menelan, kebingungan, gangguan daya ingat, nyeri kepala yang terlalu
parah dan perubahan kesadaran yang tidak dapat dijelaskan atau kejang.
Gejala-gejala yang timbul kemungkinan bervariasi, bergantung pada
penyebabnya, akibat pengentalan darah atau perdarahan. Selain itu lokasi
pengentalan darah atau perdarahan serta luas kerusakan area otak juga
mempengaruhi gejala.

B. Resiko Jatuh
Risiko jatuh dapat terjadi pada lansia terutama disebabkan karena proses
penurunan sensori atau gaya berjalan dan ketidakstabilan keseimbangan tubuh
(Supriyo, 2015). Risiko jatuh merupakan kondisi yang rentan terhadap peningkatan
risiko jatuh yang dapat menyebabkan bahyaa fisik dan gangguan kesehatan lainnya
(NANDA, 2015).
1. Batasan Karakteristik
a. Penggunaan alat bantu
b. Protesis ekstremitas bawah
c. Tinggal sendiri
d. Riwayat jatuh
e. Usia >65 tahun

7
 f. Gangguan fungsi kognitif
g. Lingkungan yang tidaj terorganisasi
h. Kurang pencahayaan
i.Penggunaan restrain
j.Ruang yang tidak dikenal
(NANDA, 2015)

2. Etiologi
Jatuh pada lansia dipengaruhi oleh beberapa faktor. Ada yang
mengelompokkannya menjadi mobilitas (Mobility) karena disebabkan oleh
usia, kesalahan dalam bermobilisasi, perilaku pengambilan risiko (Risk taking
behavior), serta kondisi lingkungan (Physical environtment). Selain itu
terdapat pula yang mengelompokkannya menjadi faktor internal, dari diri
lansia, dan eksternal, dari luar diri lansia. Faktor eksternal tersebut erat
kaitannya dengan kondisi bahaya pada rumah (Home hazard) (Sabatin dkk,
2015).

3. Patofisiologi
Berdasarkan patoisiologinya stroke non hemoragik disebabkan oleh gumpalan
atau sumbatan lain pada arteri yang mengalir pada otak. Pada pasien terdapat
kelemahan anggota gerak, dan parese nervus VII dan XII yang mengarah pada
stroke hemoragik.
Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah otak
bergantung pada berat ringannya gangguan lokasi. Gejala stroke non
hemoragik ialah timbulnya defisit neurologik secara mendadak, didahului
gejala prodromal, terjadi waktu istirahat atau bangun tidur dan kesadaran
biasanya tidak menurun (Lumbantobing, 2004). Sehingga karena adanya
kelumpuhan yaitu lengan dan kaki kiri tidak dapat digerakkan sehingga dapat
terjadi resiko jatuh.

8
4. Instrumen Pengkajian
Instrumen pengkajian yag digunakan untuk mengkaji risiko jatuh dapat
menggunakan Morse Fall Scale. Lihat tabel dibawah ini untuk mengetahui
instrumen Morse Fall Scale dan tes keseimbangan :

5. Intervensi
Intervensi yang dapat diberikan pada untuk mengatasi atau mengurangi
risiko jatuh pada lansia adalah aktivitas fisik. Aktifitas fisik yang dapat
dilakukan antara lain bejalan, senam, renang dan melakukan hobby lainnya.
Hal tersebut sesuai dengan jurnal berjudul “Aktifitas Fisik Keseimbangan
Guna Mengurangi Resiko Jatuh pada Lansia”. Penelitian tersebut menunjukkan

9
 adanya perbedaan hasil pre dan post kekuatan otot pada lansia untuk
meningkatkan keseimbangan, sehingga insiden resiko jatuh dapat berkurang
dengan dilakukannya aktifitas fisik pada lansia (Supriyono, 2015).

C. Gangguan Mobilitas Fisik

1. Definisi
Gangguan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam pergerakan fisik
mandiri dan terarah pada tubuh atau satu ekstremitas atau lebih (NANDA
2015-2017).

2. Batasan Karakteristik
Berdasarkan NANDA 2015-2017 batasan karakteristik dari gangguan
mobilitas fisik antara lain:
a. Penurunan waktu reaksi
b. Kesulitan merubah posisi
c. Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitasn
memulai langkah pendek)
d. Keterbatasan motoric kasar dan halus
e. Keterbatasan ROM
f. Gerakan disertasi nafas pendek atau tremor
g. Ketidakstabilan posisi selama melakukan ADL
h. Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi

3. Etiologi
Berdasarkan NANDA 2015-2017 ada beberapa faktor yang
berhubungan terkait masalah gangguan mobilitas fisik, antara lain:

10
 a. Intoleransi aktivitas
b. Gangguan metabolism sel
c. Keterlambatan perkembangan
d. Pengobatan
e. Kurang support lingkungan
f. Keterbatasan ketahanan kardiovaskuler
g. Kehilangan integritas struktur tulang
h. Terapi pembatasan gerak
i. Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik
j. IMT di atas 75 tahun percentile sesuai dengan usia
k. Kerusakan persepsi sensori
l. Tidak nyaman atau nyeri
m. Kerusakan musculoskeletal dan neuromuscular
n. Depresi atau cemas
o. Kerusakan kognitif
p. Penurunana kekuatan otot, kontrol dan atau masa
q. Keengganan untuk memulai gerak
r. Gaya hidup yang menetap
s. Malnutrisi selektif atau umum

4. Patofisiologi
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular,
meliputi sistem otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan
saraf. Otot Skeletal mengatur gerakan tulang karena adanya
kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai sistem
pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot: isotonik dan isometrik. Pada
kontraksi isotonik, peningkatan tekanan otot menyebabkan otot
memendek. Kontraksi isometrik menyebabkan peningkatan tekanan
otot atau kerja otot tetapi tidak ada pemendekan atau gerakan aktif dari
otot, misalnya, menganjurkan klien untuk latihan kuadrisep. Gerakan
volunter adalah kombinasi dari kontraksi isotonik dan isometrik.

11
 Meskipun kontraksi isometrik tidak menyebabkan otot memendek,
namun pemakaian energi meningkat. Perawat harus mengenal adanya
peningkatan energi (peningkatan kecepatan pernafasan, fluktuasi irama
jantung, tekanan darah) karena latihan isometrik. Hal ini menjadi kontra
indikasi pada klien yang sakit (infark miokard atau penyakit obstruksi
paru kronik). Postur dan Gerakan Otot merefleksikan kepribadian dan
suasana hati seseorang dan tergantung pada ukuran skeletal dan
perkembangan otot skeletal. Koordinasi dan pengaturan dari kelompok
otot tergantung dari tonus otot dan aktifitas dari otot yang berlawanan,
sinergis, dan otot yang melawan gravitasi. Tonus otot adalah suatu
keadaan tegangan otot yang seimbang.
Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan
relaksasi yang bergantian melalui kerja otot. Tonus otot
mempertahankan posisi fungsional tubuh dan mendukung kembalinya
aliran darah ke jantung.
Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi
berkurang. Skeletal adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari
empat tipe tulang: panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak beraturan).
Sistem skeletal berfungsi dalam pergerakan, melindungi organ vital,
membantu mengatur keseimbangan kalsium, berperan dalam
pembentukan sel darah merah.
Padapasien dengan stroke non hemoragik terjadi hipoksia yang
bmenyebabkan iskemik arteri serebral. Iskemik yang terjadi di arteri
serebral anterior terutama pada bagian premotor akan mengakibatkan
gangguan neuromuscular dan membuat terjadinya hemiparesis (lemah
salah satu sisi tubuh baik itu sisi kiri maupun kanan). Hemiparesis akan
menyebabkan pasien stroke mengalami masalah gangguan mobilitas
fisik.

5. intervensi
NIC: Latihan terapi: mobilitas sendi

12
 a. Tentukan batasan dari perpindahan sendi dan dampak dari fungsinya
b. Tentukan tingkat motivasi pasien untuk perawatan dan pemulihan
perpindahan sendi
c. Jelaskan kepada pasien tujuan dan rencana dari latihan sendi
d. Mengontrol lokasi dan ketidaknyamanan dari nyeri selama
beraktivitas/berpindah
e. Lakukan latihan ROM aktif atau pasif
f. Jadwalkan latihan ROM aktif atau pasif
g. Berikan semangat ambulasi jika diperlukan
h. Sediakan pertolongan yang positif untuk aktivitas latihan sendi.

D. Gangguan Pola Tidur

1. Definisi
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal.
2. Batasan Krakteristik
a. Perubahan pola tidur normal
b. Penurunan kemampuan berfungsi
c. Ketidakpuasan tidur
d. Menyatakan sering terjaga
e. Meyatakan tidak mengalami kesulitan tidur
f. Menyatakan tidak merasa cukup istirahat
3. Etiologi
a. Kondisi medis yang dapat menyebabkan gangguan tidur:
 Gangguan pada jantung seperti gagal jantung dan iskemia pada
pembuluh coroner
 Stroke, kondisi degenerative, demensia, gangguan tidur karena
gangguan CNS
 Hipotiroid, menopause, siklus menstruasi, kehamilan, dan
hipogonadism
 Gangguan paru obstruktif, asma, Pickwikian sindrom
(Obstructive sleep apnea syndrome).

13
  Penyakit muntahan cairan lambung
 Gangguan pada darah
 Penggunaan obat seperti dekongestan, koritokosteroid, dan
bronkodilator
 Kondisi lainnya seperti Demam, nyeri dan infeksi

b. Kondisi psikologis yang dapat menyebabkan gangguan tidur:

 Depresi dapat menyebabkan gangguan dalam REM (rapid eye
movement)
 Sindrom Post Trauma
 Obat-obatan psikotropika
 Pikiran yang membebani atau stress
 Tegang-cemas
c. Kondisi lingkungan yang dapat menyebabkan gangguan tidur :
 Kejadian yang mengancam nyawa atau kejadian yang memiliki
stress tinggi
 Gangguan siklus tidur akibat waktu kerja yang tidak tetap (malam
dan pagi)
 Lingkungan yang bising, dingin, ataupun terlalu panas.

4. Patofisiologi
Gangguan tidur itu sendiri merupakan masalah yang sering
muncul pada pasien post stroke. Mengalami gangguan tidur dapat
menimbulkan rasa frustasi. Gangguan tidur dapat membuat pasien
lelah dah terganggu. Gangguan tidur juga meningkatkan risiko pasien
post stroke untuk menderita stroke lainnya (National Stroke Association,
2009)
Sekitar 2/3 dari pasien post stroke memiliki sleep disordered
breathing (SDB). Tipe gangguan tidur ini disebabkan oleh pola nafas
yang abnormal. Dengan SDB, tidur pasien terinterupsi beberapa kali

14
 sepanjang malam. SDB juga menimbulkan risiko yang berbahaya
terhadap kesehatan karena dapat meningkatkan tekanan darah, stress
jantung dan pembekuan darah (Nationla Stroke Association, 2009)
Gangguan tidur lainnya yang terjadi pada pasien post stroke
adalah sleep wake cycle disorders. Yang termasuk ke dalam sleep wake
cycle disorders adalah insomnia, hipersomnia, parasomnia dan
gangguan irama circadian.
Sekitar 18% pasien post stroke mengalami insomnia. Ada
beberapa area tertentu pada otak yang apabila terkena stroke
mempredisposisi terjadinya insomnia post stroke, area-area otak
tersebut antara lain area subkortikal, thalamus, thalamo-mesencephalic
dan tegmentopontine. Hipersomnia atau excessive daytime sleepiness
dikarakterisasi oleh ketidakmampuan untuk tetap terjaga pada periode
bangun/”awake” saat siang hari. Hipersomnia terjadi pada 20%-40%
pasien stroke. Lesi stroke yang melibatkan ascending reticular
activating system (ARAS) cenderung untuk menimbulkan hipersomnia,
misalnya lesi-lesi yang melibatkan thalamus, subthalamic area,
tegmental, midbrain dan pons bagian atas
Pada pasien post stroke yang mengalami gangguan tidur perlu
juga dipertimbangkan adanya gangguan neuro psikiatri. Karena terdapat
beberapa gangguan neuropsikiatri post stroke seperti depresi dan
anxietas post stroke yang dapat menimbulkan gangguan tidur seperti
insomnia dan hipersomnia (Chemerinski et Robinson, 2000).

5. Intervensi
NIC: Peningkatan tidur (1850)
a. Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
b. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
c. Fasilitas untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca)
d. Ciptakan lingkungan yang nyaman

15
 e. Kolaborasikan pemberian obat tidur
f. Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang teknik tidur pasien
g. Instruksikan untuk memonitor tidur pasien
h. Monitor waktu makan dan minum dengan waktu tidur
i. Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari dan jam

E. Resiko Kesepian
1. Definisi
Resiko kesepian merupakan keadaan rentan mengalami
ketidaknyamanan yang berkaitan dengan keinginan atau kebutuhan
untuk melakukan lebih banyak kontak dengan orang lain.
Lansia sering beresiko kesepian karena dari gangguan serta
hubungan sosial mereka dari waktu ke waktu. Misalnya, anak-anak
mungkin pindah ke kota lain atau negara lain, dan cucu menjadi lebih
mandiri. Pensiun mengurangi hubungan sosial yang terkait pada
pekerjaan. Kecacatan atau penyakit dapat mencegah mereka dari
berpartisipasi dalam kegiatan yang biasa mereka lakukan dengan orang
lain, atau mungkin berarti hilangnya kebebasan yang mengharuskan
bergerak menjauh dari orang-orang asing dan masyarakat. Kemudian
juga bisa saja teman-teman dan pasangan yang ada disekeliling lansia
menjadi sakit atau mati.
Kesepian tampaknya merupakan fenomena yang umum di seluruh
dunia, orang-orang yang merasa kesepian cenderung menghabiskan
waktu senggang mereka pada aktivitas yang sendiri, dan hanya
memiliki teman biasa atau kenalan. Individu yang kesepian merasa
disingkirkan dan percaya bahwa mereka hanya memiliki sedikit
kesamaan dengan orang-orang yang mereka temui. Kesepian disertai
dengan efek negatif, termasuk perasaan depresi, kecemasan, ketidak
bahagiaan, dan ketidakpuasan yang diasosiasikan dengan pesimisme,
self-blame, dan rasa malu (Baron dan Byrne, 2005).
2. Faktor kesepian

16
 Menurut Sears et al. (2009) orang yang kesepian cenderung lebih
tertutup dan pemalu, lebih sadar diri dan kurang asertif. Orang yang
kesepian sering memiliki keterampilan sosial yang buruk. Kesepian
juga berkaitan dengan kecemasan dan depresi. Ada dua faktor yang
mendorong kesepian (Cheryl & Parello 2008) yaitu:
a. Faktor situasional
Faktor ini mengenai situasi kehidupan yang dialami ketika perasaan
seseorang akan menjadi kesepian. Situasi kehidupan, seperti
perceraian, perpisahan, sosial situasi individu dirawat di rumah sakit
atau sakit kronis anak-anak atau anggota keluarga, dan mereka yang
baru saja pindah ke lingkungan baru atau sistem sekolah.
b. Faktor characterological
Characterological faktor yang mendorong kesepian adalah ciri-ciri
kepribadian seperti introversi, rasa malu, dan rendah diri. Individu
dengan ciri-ciri kepribadian dapat dilihat di lingkungannya.

3. Etiologi
Ada beberapa hal yang dapat menyebabkan seseorang merasakan
kesepian, yaitu (Brehm, 2002):
a. Ketidakadekuatan dalam hubungan yang dimiliki.
Ada beberapa alasan mengapa kita merasa tidak puas atas hubungan
yang kita miliki. Rubenstein dan Shaver (dalam Brehm, 2002)
menyimpulkan beberapa alasan yang banyak dikemukakan
oleh orang-orang yang merasakan kesepian, yaitu:
1) Tidak terikat: tidak memiliki pasangan (suami atau istri); tidak
memiliki partner seksual; berpisah dengan pasangan (suami atau
istri) atau kekasih.
2) Terasing: merasa berbeda; tidak dimengerti; tidak dibutuhkan;
tidak memiliki teman dekat.
3) Sendirian: pulang ke rumah tanpa ada orang di rumah; selalu
sendirian

17
 4) Isolasi yang dipaksakan: dikurung di rumah; dirawat inap di
rumah sakit; tidak adanya transportasi.
5) Dislocation: jauh dari rumah; memulai pekerjaan atau sekolah
baru; terlalu sering pindah; sering bepergian.
b. Terjadi perubahan dalam apa yang diinginkan seseorang dari suatu
hubungan.
Brehm (2002) menyimpulkan berdasarkan model Perlman dan
Peplau tentang kesepian, kesepian dapat muncul karena perubahan
dalam pemikiran kita tentang apa yang kita inginkan dari suatu
hubungan. Pada suatu waktu dalam kehidupan kita, hubungan sosial
kita mungkin sangat memuaskan sehingga kita tidak merasakan
kesepian. Hubungan ini mungkin terus bertahan tetapi terjadi
perubahan kepuasan karena apa yang kita inginkan juga mengalami
perubahan.

4. Faktor resiko
a. Deprivasi afek
b. Deprivasi emosional
c. Isolasi fisik
d. Isolasi social

5. Patofisiologis
Lansia yang mengalami pasca stroke dapat beresiko mengalami
kesepian. Hal ini dikarenakan lansia yang mengalami keterbatasan
(disability) sebagian besar cenderung mengekspresikan ketidakpuasan
pada kehidupan mereka. Lansia yang mengalami penyakit yang
menimbulkan keterbatasan, seperti stroke, mengalami perubahan dalam
banyak hal yang terkait dengan kepuasan hidup atas dirinya sendiri.
Clarke (2002) menyatakan bahwa keterbatasan fungsional
(functional disabilities) dalam aktivitas instrumental sehari-hari (daily
living) penderita stroke berkaitan dengan berkurangnya kepekaan dan

18
 kendali, mengurangi kesempatan bagi pertumbuhan pribadi dan
mengurangi kemampuan untuk terlibat menjalin hubungan sosial yang
positif.
Menurut Alpass & Neville (2010) menemukan keterbatasan
fisik, kurangnya perawatan kesehatan, sikap, dan lainnya yang
signifikan berkontribusi terhadap kesepian pada lansia. Kesepian dapat
mengancam perasaan nilai pribadi dan merusak kepercayaan pada
kemampuan untuk mengembangkan dan memelihara hubungan
interpersonal. Hal ini menunjukkan bahwa lansia pasca stroke yang
mengalami keterbatasan fisik lebih beresiko mengalami kesepian.

6. Intervensi
NIC: Complex relationship building:
- Identifiikasi dan sesuaikan sikap diri terhadap kondisi dan situasi
pasien.
- Identifikasi perasaan pribadi yang ditimbulkan oleh pasien yang dapat
mengganggu efektivitas interaksi terapeutik.
- Berikan kenyamanan fisik sebelum interaksi.
- Diskusikan kerahasiaan informasi bersama.
- Ciptakan ikliim yang hangat dan penerimaan dalam berkomuunikasi.
- Yakinkan pasien bahwa anda tertarik dengan pasien secara pribadi.
- Gunakan komunikasi terbuka yang dapat mengungkapkan diri.
- Kunjungi kembali pasien pada waktu yang telah ditentukan untuk
menumbuhkan kepercayaan dan minta pada pasien.
- Gunakan bahasa tubuh yang menunjukkan keterbukaan.
- Atur jarak fisik antara perawat dan pasien sesuai kebutuhan.
- Monitor pesan nonverbal yang ditunjukkan pasien.
- Lakukan klarifikasi pada pesan nonverbal yang ditunjuukkan pasien.
- Berikan respon terhadap pesan nonverbal yang ditunjuukkan pasien.

19
- Berikan gagasan utama/topic pembicaraan kembali ke pasien dalam
kata-kata anda sendiri.
- Gunakan special way dalam berkomunikasi misalnya dengan
menggunakan gambar atau kata-kata lainnya sesuai kebutuhan.
- Beritahukan klien waktu pertemuan berikutnya sebelum pertemuan
saat ini berakhir.
- Simpulkan percakapan atau topic pembicaraan hari ini diakhir sesi.
- Gunakan summary pembicaraan sebelumnya sebagai permulaan awal
pada pertemuan berikutnya.
- Identifikasi kesiapan pasien dalam mengungkapkan permasalahan
yang dialami
- Bantu pasien untuk mengenali perasaan yang menghambat
kemampuan untuk berinteraksi dengan lainnya (marah, cemas, sedih
atau permusuhan).
- Berikan support kepada pasien untuk mau berinteraksi dengan orang
lain dengan cara yang positif.
- Fasilitasi upaya pasien untuk mereview pengalaman hubungan
terapeutik.
- Berikan pengakuan prestasi selama interaksi.
Socialization enhancement:
- Dorong peningkatan keterlibatan dalam hubungan yang sudah baik.
- Dorong pasien dalam mengembangkan hubungan.
- Tingkatkan hubungan dengan orang-orang yang memiliki minat dan
tujuan bersama.
- Dorong pasien terlibat adalam aktivitas social dan komunitas.
- Fasilitasi pasien menggunakan alat keterbatasan sensory misalnyan
kacamata dan alat bantu pendengaran.
- Fasilitasi pasien berpartisipasi dalam kegiatan storytelling.
- Bantu meningkatkan kesadaran pasien mengenai kekuatan dan
keterbatasan dalam berkomunikasi dengan orang lain.

20
- Berikan positive feedback ketika pasien mampu nerkomunikasi dan
berinteraksi dengan orang lain.
- Dorong klien untuk mengubah suasana lingkungan misalnya dengan
pergi keluar untuk berjalan-jalan atau menonton film.
- Fasilitasi pasien untuk menyusun rencana aktivitas untuk hari-hari
selanjutnya.
- Kaji kelebihan dan kekurangan pasien dalam berinteraksi.
Coping Enhancement:
- Identifikasi apa yang dirasakan oleh klien.
- Apresiasi setiap apa yang diungkapkan oleh klien.
- Sediakan waktu untuk mendengar keluhan klien.
- Bantu klien dalam menentukan hal apa yang disukai dan ingin
dilakukan.
- Fasilitasi klien dalam peningkatan kualitas hidup dengan memberikan
terapi okupasi.

BAB III

21
 CONTOH KASUS

Asuhan Keperawatan pada Ny. H dengan Post Stroek

Di Wisma Kenanga PSTW “Muhammadiyah” Gedegabe-Bandung

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. Hadijah

Umur : 65 tahun

Alamat : Kp.Sukapadang Rt 01/04 Kel. Sukakarya Tarogong

Pendidikan : SR

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Sunda

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah (Sekarang tinggal bersama suami)

Tanggal Masuk Panti : tahun 2012

Tanggal Pengkajian : 26-27 oktober 2018

2. Status Kesehatan Saat ini

Klien mengeluhkan lemas di area ekstremitas bawah, dan itu terasa memang
secara terus menerus sejak jatuh hingga sekarang, klien merasa mati rasa, lemas
setiap saat terutama saat klien sedang duduk atau akan berusaha untuk berdiri,
lemas tidak akan terasa apabila klien melakukan tirah baring.

22
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien pernah mengalami riwayat jatuh, menurut tetangganya: klien memang
pernah diketahui jatuh 4 kali, dan yang terakhir membuat klien tidak dapat
berjalan lagi, klien juga pernah mengalami stroke setelah peristiwa jatuh
tersebut, kejadiannya sudah lebih dari 1 tahun yang lalu. Klien juga menurut
petugas kesehatan panti, sudah mempunyai riwayat hipertensi semenjak datang
ke PSTW.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien menyangkal penyakit keturunan seperti Dm (kencing manis), penyakit
jantung atau penyakit keturunan lain yang dialami oleh keluarganya.

5. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum
Kesadaran composmentis, berpakaian rapi, klien tidak dapat mengikuti
aktivitas di panti karena klien tidak mampu behtrdiri sendiri, membutuhkan
bantuan orang lain untuk menahan badannya sendiri, klien juga saat
dilakukan pengkajian sedang dalam keadaan tirah baring

b. Integumen
Kulit berwarna kuning langsat dengan elastisitas yang menurun, tidak
bersisik, lesi (-), bengkak (-), telapak tangan dan area betis juga telapak kaki
tersa lebih dingin dari area tubuh lainnya.

c. Kepala
Rambut berwarna hitam dengan uban yang cukup banyak, distribusi rambut
tipis,lesi (-), ketombe (-), rambut sedikit kusut kurang rapi.

d. Mata

23
 Kedua mata simetris, sklera tak ikterik, konjungtiva tak anemis, gerakan
mata normal, klien mampu melihat dengan baik, tidak ada keluhan pada
penglihatan klien

e. Telinga
Telinga simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran masih baik, klien dapat
mendengar dengan baik, tidak ada keluhan pendengaran klien.

f. Mulut dan Tenggorok

Mukosa mulut lembap, gigi sudah banyak yang tanggal, sakit menelan (-)

g. Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)

h. Payudara
Letak simetris kiri dan kana, elastisitas menurun, benjolan (-)

i. Sistem Pernapasan
Pergerakan dada simetris, ronkhi (-), wheezing (-), sesak napas (-), RR:
20x/menit

j. Sistem Kardiovaskuler
Bunyi jantung normal, sianosis pada bibir (-), CRT<3detik,
TD:150/100mmHg, N:80x/menit

k. Sistem Gastrointestinal
Perut tampak buncit dan lembut, bising usus (+), nyeri tekan (-), hepar tidak
teraba

l. Sistem Perekemihan
Nyeri tekan pada kandung kemih (-)

m. Sistem Genitoreproduksi (Wanita)

Tidak terkaji

n. Sistem Muskuloskeletal

24
 Klien dapat menggerakkan seluruh ekstremitas (ROM penuh), kecuali
bagian lengan kirinya, klien tidak dapat meluruskan lengan kiri dengan
sempurna, klien mengalami mati rasa saat diberi rangsang nyeri pada
ekstremitas bawah (betis), kekuatan otot kaki menurun, klien tidak mampu
menahan badannya, klien tidak mampu untuk berdiri.

o. Sistem Saraf Pusat

NI : klien dapat membedakan bau

N II : klien mampu melihat jarak jauh ataupun dekat

N III, IV, VI : reflek pupil normal, mampu menggerakkan bola mata

NV : klien mampu mengunyah dengan baik

N VII : wajah simetris

N VIII : klien mampu mendengar dengan baik

N IX, X, XII : klien mampu menelan

N XI : kekuatan otot menurun, klien tidak mampu untuk

berdiri atau menahan tubuhnya

B. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

 Psikososial
o Klien saat ini tidak mampu bersosialisasi secara optimal dikarenakan kondisi
fisiknya yang mempunyai kemampuan terbatas dalam berjalan, sehingga
klien pun tidak dapat mengikuti aktivitas atau kegiatan harian yang diadakan
oleh panti, walaupun klien tidak dapat kemana-mana akan tetapi klien suka
menonton televisi atau mengobrol dengan suami, hal tersebut setidaknya
dapat mengurangi rasa kesepian klien.
o Klien mempunyai sikap yang ramah terhadap orang lain, klien menerima
perawat dengan tersenyum dan sapaan hangat.

25
 o Klien tidak dapat mengutarakan harapan-harapannya dalam sosialisasi, klien
tampak pasrah menerima semua yang terjadi
o Dengan keadaan dan kondisi klien yang tidak dapat berjalan, klien cukup
merasa puas dalam bersosialisasi, karena sesekali tetangganya (usila) lainnya
datang ke kamarnya, walaupun hanya untuk mengantar makanan.

 Emosional
PERTANYAAN TAHAP I

 Apakah klien mengalami sukar tidur?tidak

 Apakah klien sering merasa gelisah?tidak
 Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri? tidak
 Apakah klien sering was-was atau kuatir?tidak

Interpretasi Hasil:

Klien tidak mengalami gangguan emosional

 Spiritual
- Klien ber-agama Islam
- kegiatan keagamaan yang dilakukan klien yaitu membacakan hapalan
Al.Quran di dalam kamar
- klien tidak dapat mengutarakan konsep/keyakinan tentang kematian, namun
klien memeprcayai bahwa setelah hidup pasti ada kematian yang bisa
datang kapan saja.
- klien juga tidak dapat mengutarakan harapannya, saat klien ditanya, klien
hanya tersenyum

C. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

 KATZ Indeks
Interpretasi:

26
 Kategori F  Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain (kontinensia)

 Modifikasi Barthel Indeks

DENGAN
No KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan Frekuensi : 3x/hari
Jumlah : +1/3
10 porsi/1x makan
Jenis : sesuai yang
disediakan
2 Minum Frekuensi : 5-6
gelas/hari
10 Jumlah : 1000-1200
ml/hari
Jenis :air putih
3 Berpindah dari kursi roda
ke tempat tidur, 5
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci Frekuensi : 2x/hari
muka, menyisir rambut, 0
gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet
(membuka pakaian,
5
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi Frekuensi : 2x/hari
5
dilap
7 Jalan di permukaan 0

27
 datar
8 Naik turun tngga 5
9 Mengenakan pakaian 5
10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi : 1x/hari
5 Konsistensi : normal
(lembek)
11 Kontrol bladder (BAK) Frekuensi : 6-7x/hari
5 Warna : normal
(kuning)
12 Olahraga/latihan Frekuensi : jarang
5
Jenis : -
13 Rekreasi/pemanfaatan Frekuensi :
waktu luang sewaktu-waktu
5
Jenis : nonton tv,
ngobrol
Score Total 65

Keterangan :

60-125 : Ketergantungan sebagian

D. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

 SPSMQ (Short Portable Mental Status Questioner )
BENAR SALAH NO PERTANYAAN

28
 V 01 Tanggal berapa hari ini?
V 02 Hari apa sekarang ini?
V 03 Apa nama Tempat ini
V 04 Dimana alamat anada?
V 05 Berapa umur anda?
V 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
V 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
V 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
V 09 Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
V 10
angka baru, semua secara menurun

 3  7
SCORE TOTAL : 7

Interpretasi hasil

salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang

 MMSE (Mini Mental Status Exam)

ASPEK NILAI NILAI
NO KRITERIA
KOGNITIF MAKS. KLIEN
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar:
Tahun
Musim
5 0
Tanggal
Hari
Bulan
Orientasi Dimana kita sekarang berada?
Negara Indonesia
5 4 Propinsi Jawa Barat
KotaGarut
PSTW

29
 Wisma
2 Registrasi Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk mengatakan
masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi
3 3
(untuk disebutkan)
Obyek........
Obyek.....
Obyek..........
3 Perhatian Minta klien untuk memulai dari angka
dan 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kalkulasi kali/tingkat
93
5 0
86
79
72
65
4 Mengingat Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada no.2 (registrasi) tadi. Bila
3 2
benar, 1 point untuk masing-masing
obyek
5 Bahasa Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien
(misal jam tangan)
(misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata
berikut: ”tak ada jika, dan, atau, tetapi”.
Bila benar, nilai 1 point.
Pernyataan benar 2 buah (contoh: tak
9 6
ada, tetapi).
Minta klien uuntuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah:
”ambil kertas di tangan anda, lipat dua
dan taruh di lantai”
Ambil kertas di tangan anda
Lipat dua
Taruh di lantai

30
 Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1
point)
”tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat atau menyalin gambar
Tulis satu kalimat
Menyalin gambar
TOTAL NILAI 30 15

Interpretasi hasil:

 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

E. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN

KRITERIA JUMLAH
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

31
 bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata Klien
terbuka hanya
 tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan mampu
tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bangun
bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil atau
pada saat berdiri pertama kali berdiri
 duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka dengan
 menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi bantuan
 bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata orang lain
tertutup
 tidak bangun dari tempat tidur dengan seklai gerakan, akan
tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau
bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil
pada saat berdiri pertama kali
 duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup
 menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi Tidak

Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan dilakukan

 menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka karena

 klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk klien tidak

dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya mampu

 menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup untuk

 klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk berdiri

dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya dengan

sendiri,
 perputaran leher (klien sambil berdiri)
harus
 menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan
dengan
kaki: keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
bantuan
 gerakan mengapai sesuatu
orang lain
 tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak
stabil memegang sesuatu untuk dukungan

32
  membungkuk
 tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek
kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk
bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras
untuk bangun Klien
b. komponen gaya berjalan atau pergerakan tidak
 minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan mampu
 ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan untuk
 ketinggian langkah kaki berjalan
 kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
 kontinuitas langkah kaki
 setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten,
memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain
menyentuh lantai
 kesimetrisan langkah
 langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit
 penyimpangan jalur pada saat berjalan
 tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke
sisi
 berbalik
 berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan,
bergoyang, memegang objek untuk dukungan
SCORE TOTAL 15
interpretasi hasil: 11 – 15 = resiko jatuh

F. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Gangguan
Post stroek
- klien mengatakan bahwa pemenuhan
kakinya terasa lemas, Penurunan fungsi ADL

33
 sehingga tidak mampu muskuloskeletal
untuk berdiri
Kekuatan otot melemah
- klien mengatakan bahwa
Aktivitas menjadi terbatas
selama ini, untuk
aktivitas sehari-hari Fungsi optimal klien tidak
dapat dipertahankan
dibantu oleh suaminya
DO: Gangguan pemenuhan ADL
- lengan kiri klien tidak
dapat dilruskan secara
sempurna
- kekuatan otot klien
menurun
- ekstremitas bawah (betis)
tidak mampu merasakan
rangsang nyeri
- saat dikaji, klien duduk
dan berdiri dengan
bantuan perawat
- KATZ Indeks F
- Barthel Indeks = 65
(ketergantungan
sebagian)
2 DS : Resiko jatuh :
Proses penuaan
- Klie mengatakan bahwa cidera
kakinya selalu terasa Penurunan fungsi
muskuloskeletal
lemas sehingga tidak
dapat menahan tubuhnya Kekuatan otot menurun
dengan baik
Fungsi otot dalam
- klien mengatakan bahwa mempertahankan/ menopang
tubuh tidak optimal
klien pernah jatuh dan
mengalami stroke Resiko jatuh: cidera

34
 DO
- klien tidak mampu
berdiri sendiri
- pengkajian
keseimbangan
menunjukkan bahwa
klien dengan resiko jatuh
tinggi
- TD 150/100 mmHg
3 DS : Gangguan
Proses penuaan
- Klien mengatakan tidak fungsi
bisa membaca ataupun Penurunan/perubahan kognitif :
struktur dan fungsi system
berhitung penurunan
saraf
- Klien mengatakan daya ingat
Berkurangnya massa otak
“hilap…” (lupa,
progresif akibat
red),“duka…”(tidak tau, berkurangnya sel saraf yang
tidak bisa diganti
red)
DO : Penurunan sintesis dan
metabolisme
- Klien tampak sering
neurotransmitter
bingung saat diajukan
Impuls saraf dihantarkan
pertanyaan
lebih lambat
- klien dapat mengerti
Lupa
setelah diberikan
pengulangan Gangguan fungsi kognitif
- hasil kajian SPMSQ  7
(kerusakan intelektual
sedang)
- hasil kajian MMSE  15
(terdapat kerusakan
aspek fungsi mental
berat)

35
G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal
No DP Tindakan Evaluasi Paraf
/Jam
1 26-10-2018 1 Membina trust
13.00 perawat-klien - klien dan keluarga
- menyapa klien berjabat tangan dengan
dengan ramah dan perawat
keluarga - klien tersenyum dan
menyebutkan
- memperkenalkan namanya
nama perawat dan
menanyakan nama - klien
klien mengatakan ”damang.
- menanyakan kabar ..”, klien tampak
klien dan mengkaji sebelumnya sedang
kondisi umum tirah baring, k/u
klien composmentis
- klien mengeluhkan
lemas pada kakinya
- klien mengatakan
- menanyakan kegiatansehari-hari
keluhan klien dibantu suami
- KATZ Indeks F
- menanyakan Perawat-klien sepakat
kegiatan yang bertemu besok
dilakukan klien
sehari-hari

- mengkaji KATZ

36
 indeks
membuat kontrak
waktu untuk
pertemuan
selanjutnya
2 27-10-2018 melanjutkan
10.00 pengkajian - klien tersenyum
- Menyapa klien - klien mengenali
dengan ramah perawat namun tidak
- Mengingatkan mengingat nama
nama perawat perawat
- TD: 150/100 mmHg,
N: 80x/mnt,
- Mengukur TTV RR:20x/mnt
klien - Hasil pengkajian
terlampir
- Melakukan
Pengkajian fisik
- Menanyakan
identitas lengkap
klien
13.15 - Mengkaji
psikososial dan
spiritual klien Perawat-klien sepakat
- Mengkaji barthel untuk bertemu besok
indeks
- Mengkaji status
mental SPSMQ
dan MMSE
- Mengkaji

37
 keseimbangan
Membuat kontrak
waktu untuk
pertemuan
selanjutnya
3 28-10-2018 1 - menyapa klien dan - klien dan keluarga
09.00 keluarga dengan tersenyum, berjabat
ramah tangan dengan
2 perawat
- mendiskusikan - keluarga mengatakan
dengan klien dan bahwa sebelumnya
2 keluarga mengenai pernah mendapatkan
hipertensi yang penkes mengenai
dialami klien hipertensi dan
- menganjurkan keluarga
klien dengan menunjukkan leaflet
melibatkan hipertensi , klien
keluarga untuk mengangguk-anggukk
memperhatikan an kepala ketika
kesehatan klien, perawat menjelaskan
sehingga hal-hal kembali isi leaflet
yang telah tersebut
diketahui klien dan
keluarga mengenai
hipertensi dapat
dilaksanakan,
seperti : menjaga - klien dan keluarga
pola makan dengan (suami)
mengurangi tersenyum-senyum
asupan garam, saat perawat

38
 menjaga mengatakan bahwa
emosional klien mereka harus saling
sehigga tidak stress menjaga dan
karena dapat menyayangi dan
mempengaruhi hanya menganggukan
hipertensinya kepala
- memberikan - perawat-klien sepakat
motivasi pada bertemu lusa, pada
klien dan keluarga hari senin
untuk tetap
menjaga
kerukunan
berumah tangga,
saling menyayangi

- kontrak pertemuan
selanjutnya
4 29-10-2018 1 - menyapa klien dan - klien tersenyum
14.00 menanyakan kabar ramah dan
klien mengatakan bah-wa
klien dalam keada-an
1 baik
- mengkaji keluhan - klien mengatakan
lemas yang masih lemas seperti
1 dirasakan klien kemarin-kemarin
- rambut klien rapi
1 - membantu klien

39
 merapikan - klien mengatakan
1 rambutnya merasa nyaman
- membantu klien
masase ekstremitas - lingkungan rapi
1 bawah dengan
kayu putih
- mengkaji - klien dapat
lingkungan sekitar menggerak-kan
dan membantu badannya dan
menempatkan ekstremitas
barang pada
tempatnya
- menganjurkan
klien untuk tetap - perawat-klien sepakat
melakukan bertemu besok
gerakan
semampunya agar
terhindar dari luka
dekub akibat
penekanan yang
terus menerus
- kontrak waktu
untuk pertemuan
selanjutnya
5 30-10-2018 1 - menyapa klien - klien tersenyum
13.00 1 - menanyakan kabar - klien mengatakan
klien masih sama seperti
kemarin
3 - klien mengatakan
- mengingatkan ingat wajah tapi lupa

40
 nama perawat nama, klien ingat
setelah disebutkan
kembali nama
3 perawat
- klien diingatkan
- membantu klien karena klien tidak
1 dalam dapat mengingat hari
mengorientasikan - klien merasa nyaman
hari
2
- masase klien - TD : 150/100 mmHg
dengan - perawat-klien sepakat
2 menggunakan bertemu besok
handbody pada - menurut perawat saat
area ekstremitas ini klien tidak
- mengukur TTV mendapatkan obat,
klien karena setiap obat
- kontrak waktu yang diberikan klien
pertemuan tidak pernah
selanjutnya meminumnya.
- menanyakan obat
hipertensi untuk
klien kepada
perawat panti
6 31-10-2018 1 - menyapa dan - klien dan suami
09.10 menanyakan kabar tersenyum,
klien dan suami mengatakan baik
3 - klien
- orientasi nama tersenyum-senyum
perawat dan hari lupa nama perawat

41
 walaupun ingat
dengan wajah, klien
juga diingatkan nama
3 hari
- mengajak lansia - klien tampak senang,
berkunjung ke klien dikenalkan
kamar klien dan dengan lansia lain,
memperkenalkan dan menyebutkan
pada klien lalu kembali nama lansia
menyuruh klien tersebut
untuk mengingat
danmenyebutkan - perawat – klien
kembali nama sepakat bertemu
lansia tersebut besok
- kontrak waktu
untuk pertemuan
selanjutnya
7 01-11-2018 1 - menyapa klien - klien tersenyum
08.30 1 - menanyakan kabar ramah
2 klien - klien mengatakan
- mengkaji baik
lingkungan sekitar - lingkungan cukup rapi
2 klien namun sedikit tidak
bersih
1 - membantu klien - kamar bersih
membersih-kan
1 kamar - rambut diikat rapid an
- membantu klien baju kering terpakai
merapikan rambut - klien tampak merasa
dan memakaikan nyaman
12.10 3

42
 baju
- masase ekstremitas
klien dengan - klien berusaha
handbody dan mengingat nama
masase punggung perawat namun tetap
3 klien dengan kayu tidak dapat
putih menyebutkan,
- orientasi nama begitupun nama hari
perawat dan hari - menceritakan nama
12.30 hari, klien dapat
menceritakan kembali

- hasil evaluasi
- menceritakan terlampir
sebuah cerita
sederhana - klien mengatakan
mengenai hari dan bahwa dirinya senang
klien mengulang dengan keberadaan
kembali yang telah perawat selama 1
diceritakan minggu ini
- mengevaluasi hasil
implemen-tasi - perawat-klien saling
selama 1 minggu bersalaman
- menanyakan
kembali hal-hal
apa saja yang klien
dapatkan selama 1
minggu bersama
perawat
- menanyakan
perasaan klien

43
 selama bersama
perawat
- terminasi
8 02-11-2018 Terminasi perawat berpamitan
13.30 pulang

H. EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal/Jam Catatan Perkembangan

1 Dx Gangguan pemenuhan ADL b.d ketidakmampuan
1: mempertahankan fungsi optimal
Klien mengatakan
S: - klien tampak bersih, namun klien masih belum bisa
O: merapikan rambutnya sendiri
- klien mengangguk-anggukan kepala saat perawat
mengingatkan tentang pentingnya pemenuhan ADL
menunjukkan klien mengerti akan kebutuhan ADL
yang harus dipenuhi
- klien dapat memperagakan cara meminta bantuan
02-11-2018 orang lain untuk memenuhi kebutuhan ADL,
12.30 meminta bantuan suami.
- KATZ Indeks F
A: - Skor Barthel Indeks tidak menurun
P: Masalah belum teratasi
Lanjutkan intervensi
2 Dx Resiko jatuh: cidera b.d penurunan fungsi
2: muskuloskleletal
S: Klien mengatakan bahwa :
- klien mengerti dengan kondisinya saat ini
- klien mengerti hal-hal yang beresiko menyebabkan
klien jatuh sehingga klien dapat meminta bantuan

44
 orang lain
O: - klien masih mengeluhkan lemas tidak mampu
berdiri
- Klien tampak menagguk-anggukan kepala saat
diberitahukan mengenai resiko terjadinya jatuh
pada klien
- Skor keseimbangan masih sama dengan waktu
pengkajian ”15”
A: - Ekstremitas klien dapat digerakkan, kecuali lengan
P: kirinya yang tidak dapat diluruskan secara
sempurna
- Klien tidak mampu berdiri sendiri
- TD 150/100 mmHg
Masalah belum teratasi
Lanjutkan intervensi
3 Dx Gangguan fungsi kognitif: penurunan daya ingat
3: b.d perubahan fungsi system saraf
- Klien mengatakan “hilap deui…emut wajah” (lupa,
S: ingat wajahnya, red)
- klien dapat menceritakan hal-hal yang telah
O: dibicarakan bersama perawat setelah diingatkan
sebelumnya oleh perawat, bukan atas ingatannya
sendiri
- Klien sesekali dapat menjawab pertanyaan perawat
tanpa menunjukan kebingungan, namun sesekali
klien hanya tersenyum jika klien merasa bingung
dengan apa yang ditanyakan oleh perawat.
- Klien menyebutkan nama perawat dan mengenali
hari setelah diingatkan terlebih dahulu
- Skor SPMSQ tidak bertambah

45
 - Skor MMSE tidak berkurang
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

46
I. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Gangguan TUPAN : 1. Bina Hubungan saling percaya 1. kepercayaan dari klien
pemenuhan ADL ADL klien terpenuhi terhadap perawat akan
b.d TUPEN : memudahkan perawat dalam
ketidakmampuan Setelah dilakukan asuhan melakukan intervensi
mempertahankan keperawatan klien dapat 2. kaji cara klien memenuhi keperawatan
fungsi optimal yang memenuhi kebutuhan ADL kebutuhan ADL 2. mengetahui proses
ditandai dengan dengan bantuan minimal dari pemenuhan ADL klien
klien tidak mampu orang lain sehingga dapat ditentukan
berdiri sendiri, Kriteria hasil : 3. diskusikan bersama klien tentang intervensi selanjutnya
lengan kiri klien - klien tampak rapi dan bersih pentingnya pemenuhan ADL 3. pengetahuan klien akan
tidak dapat lurus - klien mengerti akan menambah motivasi klien
secara sempurna kebutuhan ADL yang harus 4. diskusikan dengan klien cara untuk berusaha memenuhi
dipenuhi meminta bantuan kepada orang ADLnya
- klien dapat memperagakan lain untuk membantu pemenuhan 4. dengan keterbatasan
cara meminta bantuan orang ADL klien kemampuan klien, maka klien

47
 lain untuk memenuhi akan membutuhkan orang lain
kebutuhan ADL 5. bantu klien memenuhi kebutuhan untuk membantu memenuhi
- KATZ Indeks minimal ADL, seperti : personal hygiene ADL
dipertahankan 6. libatkan keluarga dalam 5. pemenuhan kebutuhan ADL
- Skor Barthel Indeks memenuhi kebutuhan ADL klien klien dipenuhi dengan
minimal tidak menurun bantuan orang lain
6. keluarga sebagai orang yang
7. anjurkan klien untuk bergerak terdekat dengan klien, yang
semampunya nantinya akan membantu
klien dalam memenuhi
8. lakukan masase ringan kebutuhan ADLnya
7. tirah baring akan
meningkatkan resiko
dekubitus dan kekakuan otot
8. masase ringan dapat
meningkatkan kenyamanan
klien sekaligus
melatih/meningkatkan
kekuatan otot klien

48
2 Resiko jatuh: cidera TUPAN : 1. kaji keluhan lemas yang dirasakan 1. membantu menentukan
b.d penurunan Jatuh tidak terjadi klien intervensi keperawatan
fungsi muskulo TUPEN: selanjutnya
skleletal yang Setelah dilakukan asuhan 2. berikan lingkungan aman bagi 2. lingkungan yang aman dapat
ditandai dengan keperawatan klien dapat klien, seperti: menyingkirkan mengurangi resiko jatuh
klien tidak mampu menjaga dirinya dari resiko bahaya yang tampak jelas,
berdiri sendiri, hasil jatuh mendekatkan alat-alat yang biasa
pengkajian kriteria hasil: diperlukan klien,
keseimbangan<<< - klien mengerti dengan menggunakanpenyanggah saat
kondisinya saat ini klien tidur, posisi tempat tidur 3. keluarga sebagai orang
- klien mengerti hal-hal yang rendah, pencahayaan baik terdekat klien yang dapat
beresiko menyebabkan 3. libatkan keluarga dalam membantu atau mengawasi
klien jatuh sehingga klien mengawasi klien saat melakukan klien dalam mencegah resiko
dapat meminta bantuan aktivitas yang berpotensi jatuh
orang lain menimbulkan cidera 4. hipertensi sebagai salah satu
4. berikan pendidikan kesehatan faktor yang dapat
mengenai hipertensi dan menyebabkan resiko jatuh
kolaborasi obat hipertensi
3 Gangguan fungsi TUPAN 1. kaji kemampuan klien dalam 1. mengukur sejauh mana klien

49
kognitif: penurunan Fungsi kognitif klien mengingat nama perawat dan dalam mengingat
daya ingat b.d membaik mengingat hari 2. membantu klien mengingat
perubahan fungsi TUPEN 2. orientasikan klien untuk dengan mengulang
system saraf yang Setelah dilakukan asuhan mengenal nama perawat dan hari 3. mengkaji kemampuan
ditandai dengan keperawatan, klien dapat yang sedang dilalui mengingat klien
kebingungan klien meningat hal-hal yang telah 3. tanyakan kepada klien tentang
dalam menjawab, diberikan oleh perawat selama hal-hal yang telah dibicarakan 4. Proses mengingat dapat
pengulangan yang bersama klien bersama perawat dilakukan dengan cara
dilakukan perawat kriteria hasil: 4. bantu klien dalam mengingat melakukan proses
untuk - klien dapat menceritakan hal-hal penting yang telah pengulangan.
mengingatkan klien hal-hal yang telah dibicarakan bersama perawat 5. memperkenalkan nama
dibicarakan bersama seseorang disertai audio
perawat minimal hal yang 5. bantu klien mengingat nama visual lebih efektif sekaligus
dibicarakan pada hari tetangganya dengan mengajak membantu klien untuk
sebelumnya lansia lain untuk berkunjung ke bersosialisasi
- Klien dapat menjawab kamar klien dan memperkenalkan 6. pengulangan sebagai bentuk
pertanyaan perawat tanpa diri atau cara untuk merangsang
menunjukan kebingungan. 6. rangsang fungsi kognitif klien kognitif klien dalam
- Klien menyebutkan nama dengan cara memperdengarkan mengingat

50
 perawat sebuah cerita sederhana dan klien
- Klien mengenali hari mengulang kembali cerita
- Skor SPMSQ minimal tidak tersebut.
bertambah
- Skor MMSE minimal tidak
berkurang

51