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Le Retour d’Expérience

Pr. Y KOULALI

Master Sécurité Industrielle HSE


o Le Retour d’Expérience (REX) est considéré
comme une composante indispensable de toute
démarche d’amélioration continue en matière
de sécurité industrielle.
o Depuis de nombreuses années, les grands
groupes industriels ont mis en place une
démarche de REX visant à analyser tout
accident ou incident, toute anomalie, tout écart
pour en déterminer les circonstances, les
enchaînements, les causes et pour en définir
les actions et enseignements permettant d’en
prévenir la répétition.
o Le Retour d’EXpérience (REX) peut se
définir comme un outil de
capitalisation et de partage des
connaissances acquises lors de
l’analyse d’événements passés jugés
pertinents pour la sécurité.
o Cette démarche est moins déployée
dans les installations de plus petite
taille qui ne disposent pas toujours, ni
de la culture sécurité, ni de moyens
appropriés.
Le présent séminaire des bonnes
pratiques de REX propose :
o des outils pratiques directement
utilisables ou bien facilement
adaptables à l’entreprise, son activité,
ses moyens,
o des conseils pour intégrer la
démarche REX dans l’organisation.
o Historiquement, c’est à la suite des
catastrophes de Tchernobyl, Bhopal
et Challenger, survenues entre 1984
et 1986, que le besoin d’organiser les
échanges sur les risques des grands
systèmes technologiques est né
Le tableau clinique des conditions de
survenue des crises graves met en avant
l’absence :

o d’interrogation collective sur les grandes


vulnérabilités de l’organisation ;
o de réflexion sur les signaux faibles ;
o d’implication des instances dirigeantes par
rapport aux questions de sécurité ;
o de dispositifs d’intervention dans des
situations d’urgence ;
o d’entrainement collectif pour faire face à la
catastrophe [Lagadec et Guilhou 2002].
La finalité du REX, son
évolution, ses terminologies

Pourquoi le REX ?
En premier lieu
o le retour d’expérience s’inscrit dans les traditions des
sciences de l’ingénieur, dont l’approche empirique
constitue encore aujourd’hui une des solutions
privilégiées pour passer de la théorie des calculs et des
mathématiques, à la mise au point des technologies et
à leur perfectionnement.
o Ainsi, le monde de l’industrie constate de façon
régulière qu’il existe de nombreux écarts entre ce qui
peut être prétendu par la théorie et la réalité de
l’expérimentation.
o C’est en comprenant ces écarts que les industries ont
pu perfectionner leurs technologies et les rendre chaque
jour plus performantes.
En matière de sécurité
o le monde industriel agit de sorte à éviter
les accidents.
o Pour cela, il se définit un ensemble de
moyens techniques, organisationnels et
humains, qui devrait en théorie permettre
de ne pas connaître d’accident.
o L’expérience montre que la réalité est
beaucoup plus complexe et qu’aucune
approche de sécurité industrielle, même
chez les industriels réputés parmi les
meilleurs en la matière, ne met à l’abri les
entreprises d’un accident.
Le principe du retour d’expérience
o Il s’agit de tirer partie d’observations négatives et positives
pour améliorer l’action.
o Ce processus, qui implique la mise en place d’une
organisation appropriée entre les acteurs concernés
(exploitant, encadrement, opérateurs, prestataires, sous-
traitants…) comporte différentes phases :
n identifier, caractériser, analyser et enregistrer les éléments
positifs ou négatifs disponibles pour en tirer les
enseignements utiles
n mettre au point une stratégie d’action et partager les
informations utiles avec tous les acteurs concernés
n suivre l’application réelle de cette stratégie ; détecter les
écarts, apporter les correctifs et adaptations nécessaires
n capitaliser le retour d’expérience dans des textes de
bonnes pratiques et le partager avec d’autres acteurs
susceptibles d’être confrontés à des situations comparables
Définition du REX
o Le Retour d’Expérience est une démarche
qui permet d’apprendre de ce qui s’est
passé afin de mieux maîtriser l’avenir.
o Elle consiste à :
n recueillir des informations sur des incidents,
anomalies, et accidents,
n analyser leurs causes
n et à mettre en place des actions correctives
et /ou préventives afin d’éviter qu’elles se
reproduisent.
o Le REX vient en complément de la
réglementation existante qui se doit
d’être connue et appliquée.
o Pour prévenir les accidents, les
processus REX doivent prendre en
compte l’ensemble des dimensions
pouvant contribuer à un accident :
n composante technique (matériel,
équipements, …),
n aspects humains (implication, management,
comportement, formation, etc...),
n questions organisationnelles (transmission
d’information, procédure, management
etc…).
Pour être efficace,
o le REX doit être un processus collectif
qui s’appuie sur l’ensemble des
acteurs de l’entreprise :
n il part de la direction, concerne
l’encadrement et implique l’ensemble des
salariés et leurs représentants.
Démarche d’amélioration
continue
REX
o Le retour d’expérience constitue par
conséquent le moyen de rendre
chaque jour plus performants les
dispositifs de prévention des
accidents, en veillant à détecter les
écarts par rapport à la situation
attendue, à en comprendre les
raisons, à pouvoir en tenir compte et
réagir en conséquence.
Ainsi
o le retour d’expérience est considéré comme une des
composantes indispensables à toute démarche de
progrès en matière de sécurité industrielle.
o Il faut s’assurer en continu de son efficacité au regard
des attentes de l’ensemble des parties intéressées. En
soi, le retour d’expérience n’a de raison d’être que par
rapport à l’ensemble des dispositifs en place.
o Déconnecter le retour d’expérience du contexte, des
risques, des enjeux de sécurité et des moyens mis en
œuvre, propres à chaque entreprise, rend difficile la
compréhension des différentes formes de retour
d’expérience et de leurs effets sur la manière dont
chacune des entreprises gère la sécurité industrielle
dans ses opérations.
Les objectifs principaux du REX
o Le REX a pour objectif de tirer les
enseignements positifs et négatifs de
l’événement, afin de promouvoir ou
de créer des réflexes, des procédures
et des références dans une
perspective de prévention des risques
et d’amélioration de réponses.
Il permet ainsi de :
o partager une vision globale commune de
l’incident et renforcer les liens entre les acteurs
de l’organisation,
o repérer les points positifs et le capitaliser,
o identifier les points négatifs et proposer des
axes d’amélioration afin d’éviter que l’accident
se reproduise,
o reconnaître le travail de chacun et valoriser
l’expérience acquise pour la gestion des
incidents futurs et ainsi améliorer les
performances de l’entreprise.
La maîtrise du risque industriel
passe par :
o l’évaluation pluraliste et complète des risques,
o l’élimination et la réduction à la source des
dangers autant qu’il est possible,
o la maîtrise des risques qui subsistent en toutes
circonstances,
o l’obligation de se préparer à l’accident éventuel
en cherchant à en minimiser l’impact et en
prévoyant les moyens d’intervention pour y
faire face,
o le maintien d’une vigilance permanente.
Les acteurs du REX
Le directeur
o Le directeur est le premier pilier
de la démarche qu’il décide de
mettre en place.
o Il est impliqué tout au long du
déploiement en veillant notamment
aux moyens à mettre en œuvre et en
s’assurant de son bon fonctionnement
et de son efficacité.
Les instances représentatives du
personnel
o Ils doivent être informées et
consultées lors de la mise en place de
la démarche qui vise à améliorer la
sécurité de tous. Elles participent à
l’analyse des causes des accidents.
L’encadrement
o Il participe au déploiement et à
l’animation de la démarche.
Les salariés
o Ils ont un rôle essentiel dans le REX.
o C’est sur eux que reposent la
détection des anomalies et des
incidents et l’identification des faits
qui permettent l’analyse approfondie
de l’événement.
Autres acteurs potentiels
o Médecin de travail, en cas d’accident
affectant un membre du personnel,
l’Inspection du Travail,
o les entreprises intervenantes sur le
site,
o le voisinage, l’administration et les
élus locaux qui demandent à être
informés des anomalies perçues.
La démarche REX
Les différentes étapes du
processus REX sont :
o la détection et l’identification des
incidents, des anomalies et accidents,
o la remontée de l’information au
responsable hiérarchique et à la
Direction,
o le classement des anomalies pour
décider de la suite à donner,
o le recueil historique et précis des faits,
o la recherche et l’analyse des causes,
o la définition des actions correctives et
leur planification,
o le suivi de la réalisation de ces
actions correctives,
o la communication des enseignements
du retour d’expérience.
Ce processus est parfois déployé
o À l’aide d’un système informatique,
o mais il est plus simple de le mettre
en œuvre à l’aide d’un ensemble de
fiches
Réussir la démarche REX
Les facteurs clés de réussite
o Impliquer la Direction et
l’encadrement qui montrent son
engagement en acceptant de se
remettre en cause et en décidant de la
mise en œuvre des actions correctives
identifiées.
o Instaurer un climat de confiance où
les personnes peuvent rapporter
des écarts sans craindre une remise en
cause par leur encadrement.
o Analyser l’ensemble des causes des accidents
en toute transparence, y compris les facteurs
organisationnels et culturels et ne pas en rester
aux causes techniques ou liées à l’action humaine.
o Assurer un retour rapide aux personnes ayant
signalé une anomalie ou proposé une bonne
pratique, afin de les rassurer que le REX n’est
pas un « trou noir ». Ce premier retour sera
parfois incomplet si tous les éléments de la fiche
REX n’ont pas encore été analysés, mais on pourra
dire par exemple : « Ce point sera à l’ordre du jour
de la prochaine revue sécurité ».
o Valoriser des bons résultats,
par exemple via la mise en
place d’un « prix du meilleur REX
de l’année ».
o Écouter les idées de tout le
personnel et les prendre en
compte chaque fois que cela
s’avère opportun ou possible.
Les freins :
o S’arrêter à l’identification de défauts
techniques ou comportements
inappropriés de personnes, plutôt que
de prendre en compte également des
facteurs organisationnels.
o La crainte de la remise en cause
personnelle ou d’un collègue (en
termes de sanction ou d’atteinte à sa
fierté), lorsqu’on fait état d’un écart par
rapport à une procédure ou une règle.
o Le sentiment « qu’il est plus facile
de ne rien dire ».
o La sensation de surtravail lié à
la mise en place du processus.
o La crainte de mise en cause
judiciaire suite à un accident grave.
Priorité du processus REX et
sanction
o L’interférence éventuelle avec un processus de
sanction peut porter atteinte à la transparence
nécessaire au bon fonctionnement d’une démarche
REX.
o La priorité du processus REX est la prévention
d’accidents, ce qui nécessite la compréhension des
causes ayant provoqué l’accident. Une démarche
(même implicite) de recherche de responsabilité,
voire de culpabilité, nuirait à la recherche des causes
qui doit s’appuyer sur un climat de confiance. Ceci
étant, une entreprise ne peut ignorer la transgression
délibérée de procédures, en particulier concernant la
sécurité.
L’analyse de l’incident / accident est à
traiter en 4 phases :

o Phase 1 : Recueil des faits.


o Phase 2 : Analyse des causes
immédiates.
o Phase 3 : Analyse des causes
fondamentales.
o Phase 4 : Détermination des actions
correctives.
Recommandations pour
communiquer
o S’assurer que toutes les personnes
potentiellement concernées par un événement
similaire (y compris les entreprises
intervenantes) reçoivent l’information.
o Si votre entreprise génère un volume
important de fiches REX, il conviendra de cibler
la diffusion des fiches aux seules personnes
potentiellement concernées, afin d’éviter la
saturation.
o Les éléments tirés du REX doivent enrichir le
programme de formation ainsi que les analyses
de risques (y compris le document unique).
Le REX dans l’histoire de
l’entreprise industrielle
o les évolutions ont porté essentiellement sur :
n le niveau de formalisation des données collectées ;
n l’organisation en place pour traiter le retour
d’expérience ;
n les méthodes d’analyse des causes ;
n les domaines couverts par le retour d’expérience
dans l’entreprise ;
n le systématisme apporté par la démarche ;
n le degré de partage des enseignements obtenus
en interne et en externe.
o la prise en compte des enseignements
obtenus a pu prendre des formes diverses et
variées au cours de l’histoire de l’industrie,
et de chaque entreprise en particulier.
n Ainsi, un nombre important de standards
techniques ont pu être édictés sur la base d’un
retour d’expérience, voire même repris dans
certaines réglementations.
n De la même façon à l’échelle des sites industriels,
les instructions opératoires, les documentations
techniques proviennent pour un certain nombre
d’entre elles du fruit d’une démarche de retour
d’expérience.
Airbus
o le REX est au cœur de l’entreprise depuis son origine.
o Dès les premières heures de l’aviation, apprendre des
échecs des tentatives de vol est la tendance naturelle
des pionniers.
o L’utilisation de l’avion comme arme de guerre au
cours du XXème siècle et les premières démarches de
fiabilisation de l’outil accélèreront l’utilisation du
retour d’expérience de façon systématique, donnant
naissance au « débriefing », toujours pratiqué dans le
monde de l’aviation moderne.
o Ensuite, l’utilisation de l’avion comme moyen de
transport civil et les effets de la concurrence entre
avionneurs, verront le législateur définir un règlement
imposant une pratique commune de REX aux
compagnies aériennes et aux avionneurs.
Mais
o Toutes les industries ne présentent pas des
caractéristiques comparables à celles
décrites pour l’aviation.
o Pour de nombreuses entreprises, l’accident
a même pu, jusqu’à il y a encore quelques
décennies, « faire partie du métier ».
o Un apprenti menuisier qui perdait un doigt
dans sa toupie s’entendait dire « C’est le
métier qui rentre ! ».
Ainsi,
o Pour l’entreprise en général, ne pas accepter
l’accident comme une fatalité marque l’entrée du
retour d’expérience comme une pratique nécessaire à
une meilleure sécurité.
o Dans ces entreprises, le retour d’expérience se
développera d’abord sur les accidents graves et
catastrophiques
o En constatant les progrès en matière de sécurité,
traduits par la réduction du nombre d’accidents et de
leur gravité, ces entreprises seront confortées dans
l’idée que l’accident n’est pas une fatalité, et seront
encouragées à faire évoluer leur REX pour aborder les
accidents moins graves, voire les presque accidents.
La finalité du REX, son
évolution, ses terminologies

Les terminologies du REX


Constats
o Absence d’une terminologie unique :
Chacune des entreprises rencontrées
développe un jargon propre, parfois avec
des mots qui, s’ils sont communs, ne sont
pas pour autant toujours utilisés pour
énoncer la même notion.
o Absence d’ouvrage de référence décrivant
les notions rattachées au REX.
Par conséquent :
o Prolifération de termes, plus ou moins
approchants dont les significations
peuvent ne pas être identiques d’une
entreprise à l’autre.
o il n’y a pas une définition du retour
d’expérience, mais des définitions. Le
REX est multiple également dans ses
mots
La finalité du REX, son
évolution, ses terminologies

Le REX, ses différentes formes


o Certains REX portent sur des
événements – on parle même dans
certaines entreprises de REX
événementiels –
o tandis que d’autres formes de REX
portent sur des signes avant
coureurs, annonciateurs d’un
événement accidentel possible
o Certains REX concentrent leur analyse de
façon isolée sur chaque événement et les
traitent au cas par cas : c’est plutôt le cas
des REX sur les accidents visant la sécurité
des personnes et des biens.
o L’événement ayant eu lieu, il convient alors
d’en comprendre les causes et d’y apporter
le bon remède pour en supprimer la
répétition dans le futur.
o D’autres types de REX procèdent quant à
eux par approche statistique ou calcul
probabiliste, à partir de données collectées
au Fil des années.
o Cela concerne plutôt les REX orientés vers
la performance de l’outil industriel ou, dans
le cas des entreprises de transport, vers la
continuité de service. La fiabilité des
systèmes, la sécurité des procédés, et de
façon plus générale, la maîtrise des
opérations, sont au cœur des
préoccupations de ce type de REX.
Enfin
o Pour que la communication puisse être
efficace aux différentes étapes du REX,
certaines entreprises disposent d’un REX
très formalisé, avec des formulaires et des
outils informatiques spécifiques dont les
utilisations sont clairement codifiées,
o Alors que pour d’autres entreprises, les
conditions d’une bonne communication aux
différentes étapes du REX passent
davantage par l’organisation de groupes
d’échanges, de clubs REX, et de diffusion
de fiches « retour d’expérience » simples et
directement lisibles par les destinataires.
Trois formes de REX retenus:
o le REX « événementiel »;
n basé sur la survenue d’un événement isolé dont
l’entreprise souhaite comprendre l’origine de
façon à en éviter la répétition
o le REX sur les « signaux faibles »;
n se distingue de la précédente par le simple fait
qu’aucun événement marquant n’est réellement
survenu. Il vise à juste titre à en anticiper
l’occurrence.
o le REX « positif ».
n vise non plus à apprendre des accidents ou des
dysfonctionnements, mais à détecter les bonnes
pratiques et à les renforcer
Le REX « événementiel »
o Il s’applique non seulement aux
événements graves, mais aussi à ceux qui
présentent une gravité potentielle élevée.
o Pour cela, le REX événementiel encourage
la remontée depuis le terrain du plus grand
nombre d’événements accidentels, même
les plus bénins, pour pouvoir repérer les
cas sur lesquels il s’avère nécessaire d’en
savoir plus.
o Les mesures seront décidées à la vue des
conclusions de l’analyse qui sera menée.
o Toutes les entreprises le pratiquent.
Pour ne pas noyer d’information,
les événements sont retenus :
o soit pour leur caractère singulier. Le partage de
l’information devient alors aussi une forme de mise en
garde sur des situations accidentelles que l’entreprise
n’avait pas encore connues ;
o soit pour leur tendance à se répéter d’un site à
l’autre. Il devient alors nécessaire d’agir
collectivement sur une tendance. Dans ce cas, il sera
demandé aux sites information de l’entreprise de
considérer le retour d’expérience des autres, et de
prendre formellement les mesures pour que ne
survienne un accident de même nature chez eux aussi
;
o soit pour la richesse de l’enseignement tiré de
l’accident, en particulier sur les causes, et sa valeur
pédagogique.
Le retour d’expérience sur accident
!!
o Le retour d’expérience sur accident, par
nature tardif pour l’entreprise accidentée,
permet cependant :
n de sensibiliser nombre d’acteurs de la
prévention souvent à mesure de l’importance
des conséquences survenues,
n d’améliorer les mesures de mitigation,
d’intervention ou de limitation des
conséquences,
n une prise de conscience, souvent difficile et
brutale, par la société des limites de la
prévention Ce type de retour comporte aussi un
volet important sur le plan de la communication
et des rapports avec la société civile.
Le REX « signaux faibles », pour
anticiper la survenue d’événements
redoutés
o Il faut rappeler que les enquêtes sur la plupart des
événements accidentels graves ont mis en évidence la
présence de signaux faibles, repérés par l’entreprise,
sans que pour autant les organisations en place ne les
aient interprétés comme source potentielle d’accident
très grave.
o Le REX « signaux faibles » est basé sur un des
principes de travail des professionnels en maîtrise des
risques. Ce principe pose comme hypothèse que tout
ce qui est envisageable peut arriver un jour. Il
convient donc d’anticiper autant que possible les
événements redoutés, et de prendre les mesures qui
permettront de contrôler la situation. C’est ce même
principe qui prévaut dans les analyses de risques.
Mais
o L’expérience montre que cette forme de
REX est bien plus compliquée que le REX
événementiel et que sa mise en œuvre
passe par des équipes de spécialistes,
aguerris à la détection des signaux faibles
et à leur traitement.
o De ce fait, cette forme de REX ne peut pas
être pratiquée par toutes les entreprises, et
celles qui s’y attèlent reconnaissent la
difficulté de cette pratique.
Le « REX positif », pour
identifier les bonnes pratiques
o Elle s’appuie sur le même souci d’apprendre
aux autres à partir de sa propre expérience.
o La difficulté réside dans la capacité à
analyser les pratiques et leurs effets sur la
sécurité, à en vérifier le caractère
transférable vers les autres et, enfin, dans la
capacité des autres à se reconnaître aussi
dans ces pratiques et leurs bénéfices.
o le REX sur les bonnes pratiques devient de
plus en plus un thème d’échange structuré
sous forme de plates formes de partage
d’expérience
Le retour d’expérience sur incident
!!
o Il relève davantage d’une démarche
d’anticipation.
o Les accidents résultent le plus souvent
d’accumulation de défaillances élémentaires,
l’objectif est d’en résorber autant que possible
la majeure partie avant que leur combinaison
ne mène sur le chemin critique de l’accident.
o Cette démarche de gestion du retour
d’expérience sur incident est prescrite aux
exploitants d’établissements Seveso seuil haut
par l’article 7 et l’annexe III-6° de l’arrêté
ministériel du 10 mai 2000
Elle s’appuie sur un « processus d’amélioration
continue de la sécurité » qui consiste à :

o détecter les défaillances et anomalies à la


source,
o les enregistrer,
o les analyser,
o mettre au point des parades techniques et
organisationnelles,
o les mettre en place,
o et suivre leur application dans la durée.
o Ce processus, qui repose sur une démarche
participative des acteurs (opérateurs,
cadres, sous-traitants…) au sein de groupes
d’échanges ou de travail, permet :
n d’éviter le piège de la routine et de la
« normalisation des dérives »,
n de développer progressivement une fonction de
suivi et d’alerte,
n d’enrichir les études théoriques par les réalités
du terrain et réciproquement.
La finalité du REX, son
évolution, ses terminologies

Le « REX site », ses modalités,


ses outils, et ses acteurs
formulaires permettant de signaler
l’événement :
o des grilles de décision permettant d’isoler les événements
significatifs pour lesquels une analyse sera réalisée ;
o un management impliqué dans la résolution de ces
événements ;
o un suivi de la mise en œuvre effective des actions
correctives décidées ;
o des statistiques sur la récurrence des événements ;
o pour les événements graves ou potentiellement graves,
une démarche d’analyse approfondie pour en déceler les
causes profondes et agir cette fois selon un mode
préventif ;
o des analyses de tendances sur les causes identifiées ;
o des équipes de résolution de problèmes sur les causes
profondes identifiées pour résoudre à la racine les
dysfonctionnements potentiellement graves, ou trop
répétitifs.
Méthodes d’analyse
o But = collecter les informations, identifier
les écarts factuels, en comprendre le
mécanisme d’apparition et en identifier les
causes est un processus d’analyse qui
nécessite une maîtrise des outils de
résolution de problèmes
o Sans de telles méthodes, et sans leur
maîtrise, la crédibilité du dispositif REX se
trouve fragilisée, tant en interne qu’en
externe au site
certaines
o se focalisent sur l’analyse des événements.
L’arbre des causes (AdC) est alors l’outil le
plus souvent cité.
o Il s’agit d’une approche analytique
consistant à décomposer un problème
complexe en sous-problèmes dont la
résolution individuelle d’un des composants
permettra d’éviter la survenue une
prochaine fois de ce même événement.
d’autres
o visent davantage à déduire de la
compréhension d’ensemble de l’événement
et de ses causes premières, les
dysfonctionnements profonds cette fois-ci
au niveau des organisations et des facteurs
humains. C’est l’école systémique.
o Dans ce cas, la « méthode des 5 dominos »
(dites aussi « méthode des 5 pourquoi ») a
souvent été citée.
Les moyens mis en place
o Pour faire vivre le REX, les entreprises prévoient un
ensemble de moyens plus ou moins structurés et
portant la plupart du temps sur :
n une personne ou une équipe, formellement en charge
du retour d’expérience au niveau central ;
n une procédure définissant les conditions d’information
de la structure sur les événements survenant dans
les entités opérationnelles et les critères à partir
desquels des analyses complémentaires sur les
enseignements à tirer seront menées ;
n les modalités de réalisation des analyses
complémentaires ;
n les modalités de partage de l’expérience et de
formalisation des enseignements tirés.
La prise en compte du REX
interne
o Les plus fréquemment cités sont :
n l’information d’un REX par Fiche de synthèse ;
n l’intégration du REX à la formation au métier ;
n l’intégration du REX dans les modes opératoires
;
n l’intégration du REX dans les guides techniques
de conception et de construction;
n l’intégration du REX dans les guides de bonnes
pratiques ;
n la prise en compte du scénario accidentel dans
les études de risques ;
n l’intégration du REX sous forme d’obligations ou
d’interdictions (règles, règlements. . .)
La finalité du REX, son
évolution, ses terminologies

Les difficultés rencontrées dans


la mise en œuvre du REX
état des pratiques de REX
o Étape 1 : la détection des événements ;
o Étape 2 : le recueil des faits liés aux événements ;
o Étape 3 : la sélection des événements à analyser ;
o Étape 4 : la recherche des acteurs de l’analyse ;
o Étape 5 : l’analyse des événements ;
o Étape 6 : la définition des enseignements ;
o Étape 7 : la rédaction des comptes-rendus d’événements ;
o Étape 8 : la diffusion des comptes-rendus d’événements ;
o Étape 9 : l’application des actions correctives ;
o Étape 10 : le suivi de la réalisation des actions correctives ;
o Étape 11 : la vérification de l’efficacité des actions
correctives.
o L’exposé des fondements du REX rend compte des enjeux
sous-jacents à la démarche. Ces derniers sont :
n cognitifs parce qu’au niveau individuel, l’apprentissage
repose sur des activités mentales de reconnaissance du
risque et d’explication de l’accident [Morris et Moore 2000] ;
n administratifs puisqu’ils reposent sur des normes de
traitement de l’information [Azaro et al. 2002] ;
n financiers en raison des coûts de la mise en œuvre du REX;
n sociaux parce qu’ils renvoient au contexte organisationnel de
la gestion des risques [Lim et al. 2002].

o La régulation de ces enjeux se traduit par de nombreux


freins à la mise en oeuvre du REX.
Les coûts du REX
o Ces étapes sont coûteuses pour les
organisations et les acteurs qui en
ont la charge en raison des dépenses
en temps, en compétence et en
effectif qu’elles nécessitent
Le manque d’opérationnalité et
d’intégration des opérateurs au
processus

o Le manque d’opérationnalité du REX a


été constaté dans le secteur
ferroviaire français, où il a été
observé que, lorsque les rapports
d’accidents sont établis dans une
visée trop globale (vue d’ensemble
des causes et des conséquences), ils
ne sont utilisables qu’à des fins
statistiques [Wybo et al. 2003].
Le poids des réactions défensives sur
les processus de REX
o Les analyses d’accidents sont
intrinsèquement sources de crise parce
qu’elles sont toujours susceptibles de
révéler des défaillances en matière de
prévention, des déficits de cohérence
dans l’organisation, des échecs de
pilotage ou encore des transgressions de
règles [Lagadec et Guilhou 2002 ; Sarnin
2000].
o La principale difficulté réside dans le fait
que la recherche de la causalité des
incidents « peut conduire à la remise en
cause de tous :
n l’opérateur en bout de chaîne de production ;
n l’encadrement intermédiaire ;
n un service dans son ensemble ;
n une équipe de management ;
n une direction »

n « personne ne va spontanément dans un


commissariat expliquer qu’il vient de brûler
involontairement un feu rouge ».
http://www.aria.developpement-durable.gouv.fr/
Echelle européenne des
accidents industriels
o L’échelle européenne des accidents
industriels a été officialisée en février 1994
par le Comité des Autorités Compétentes des
États membres pour l’application de la directive
SEVESO.
o Elle repose sur 18 paramètres techniques
destinés à caractériser objectivement les effets
ou les conséquences des accidents : chacun de
ces paramètres comprend 6 niveaux.
o Le niveau le plus élevé détermine l’indice de
l’accident.