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  VALORACIÓN NUTRICIONAL
se debe reducir al mínimo la ingesta de grasas. El alcohol puede causar hipoglucemia, se alimentan. Aunque la aplicación práctica de la genómica nutricional no se presta
hiperglucemia e hipertrigliceridemia en pacientes diabéticos, por lo que su consumo aún a su utilización clínica rutinaria, se trata de una importante disciplina científica
debe ser restringido. El consumo excesivo de alcohol causa muchas muertes tanto emergente que en el futuro hará posible asesorar de forma individual a las personas en
entre las personas diabéticas como entre las no diabéticas, debido especialmente a cuestiones nutricionales mediante la realización de pruebas genéticas.7
accidentes y hepatopatías, y es un factor de cierta importancia en algunos suicidios. Los médicos pueden mejorar la salud de sus pacientes animándoles a adquirir
unos hábitos dietéticos óptimos y proporcionándoles material educativo y asesora-
Osteoporosis miento por parte de dietistas para llevar a cabo los cambios que sean necesarios. Si
La osteoporosis (cap. 243) se ve afectada por varios factores dietéticos. Una inges- las compañías de seguros financiasen la asistencia por parte de dietistas, se daría un
ta inadecuada de calcio durante la adolescencia puede dar lugar a una masa ósea gran paso hacia la aplicación práctica de las intervenciones nutricionales.
máxima insuficiente al inicio de la edad adulta, lo que a lo largo de la vida puede
conducir a una pérdida ósea acelerada, con el consiguiente riesgo de osteoporosis. Los
estadounidenses consumen cantidades excesivas de sodio y proteínas, que también
pueden promover una pérdida ósea acelerada. Los suplementos desmesurados de
Bibliografía de grado A
vitamina A reducen la masa ósea e incrementan el riesgo de fracturas. La vitamina
D, la vitamina K y el magnesio ayudan al mantenimiento de una masa ósea óptima. A1. Bjelakovic G, Gluud LL, Nikolova D, et al. Vitamin D supplementation for prevention of mortality
in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014;1:CD007470.
A2. Fortmann SP, Burda BU, Senger CA, et al. Vitamin and mineral supplements in the primary pre-
Otros trastornos vention of cardiovascular disease and cancer: An updated systematic evidence review for the U. S.
Obesidad Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2013;159:824-834.
A3. Rees K, Hartley L, Flowers N, et al. “Mediterranean” dietary pattern for the primary prevention of
En el capítulo 220 se estudian detalladamente las causas y los efectos sobre la salud cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013;8:CD009825.
de la obesidad, la enfermedad nutricional más prevalente en EE. UU. El síndrome A4. Rizos EC, Ntzani EE, Bika E, et al. Association between omega-3 fatty acid supplementation and risk
metabólico, consistente en un aumento de la circunferencia abdominal, un incre- of major cardiovascular disease events: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2012;308:1024-
mento de la presión arterial y de las concentraciones de glucosa y triglicéridos, y 1033.
A5. Ebbing M, Bønaa KH, Nygård O, et al. Cancer incidence and mortality after treatment with folic
una disminución de la concentración de colesterol HDL, es extraordinariamente acid and vitamin B12. JAMA. 2009;302:2119-2126.
prevalente en EE. UU. y es un factor de riesgo importante para la CC, el cáncer, la A6. Lin J, Cook NR, Albert C, et al. Vitamins C and E and beta carotene supplementation and cancer
diabetes de tipo 2 y la hipertensión (cap. 67). risk: a randomized controlled trial. J Natl Cancer Inst. 2009;101:14-23.
A7. Gaziano JM, Glynn RJ, Christen WG, et al. Vitamins E and C in the prevention of prostate and total
cancer in men: the Physicians’ Health Study II Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009;301:52-62.
Diverticulosis intestinal A8. Lippman SM, Klein EA, Goodman PJ, et al. Effect of selenium and vitamin E on risk of prostate
La ingesta de poca fibra en la dieta provoca estreñimiento, y se piensa que puede cancer and other cancers: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA.
causar diverticulosis intestinal. 2009;301:39-51.
A9. Thomson CA, Van Horn L, Caan BJ, et al. Cancer incidence and mortality during the intervention
and postintervention periods of the Women’s Health Initiative dietary modification trial. Cancer
Defectos congénitos del tubo neural Epidemiol Biomarkers Prev. 2014;23:2924-2935.
Está claramente demostrado que una ingesta inadecuada de ácido fólico en las mujeres A10. Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review and meta-analysis of different dietary approaches
embarazadas es un factor de riesgo importante para los defectos congénitos del tubo to the management of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr. 2013;97:505-516.
neural, como la espina bífida y el mielomeningocele. Por ello, desde 1998, en EE. UU. se
utiliza ácido fólico como aditivo para los cereales y los productos elaborados con ellos.6 BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
CÓMO TRANSFORMAR LA EVIDENCIA (https://expertconsult.inkling.com).
EN CAMBIOS DIETÉTICOS
Queda claro, por tanto, que los hábitos dietéticos de los estadounidenses pueden condi-
cionar la incidencia y la gravedad de muchas enfermedades causantes de discapacidad y

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mortalidad. No hay ningún motivo para afirmar que modificar la dieta estadounidense
«normal» sea innecesario o fútil. La verdadera cuestión es si es posible llevar a cabo
estos cambios y qué sería preciso para ello. Varios organismos sanitarios y el propio
Gobierno de EE. UU. han promovido la educación pública como vía para conseguirlo,
sobre todo mediante la publicación de objetivos dietéticos (v. tabla 213-3). El Depart- VALORACIÓN NUTRICIONAL
ment of Agriculture y el Department of Health and Human Services han desarrollado BRUCE R. BISTRIAN
y revisan periódicamente unas Dietary Guidelines for Americans (v. tabla 213-2) y
una guía gráfica de alimentos denominada MyPlate (fig. 213-1). MyPlate es parte de una © 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
iniciativa de comunicación más amplia basada en las Dietary Guidelines for Americans
de 2010 y cuyo objetivo es que los consumidores escojan mejor los productos con que
OBJETIVOS E IMPORTANCIA DE LA VALORACIÓN
NUTRICIONAL
En medicina clínica, la valoración nutricional tiene tres objetivos principales: identificar
la presencia y el tipo de malnutrición, definir el grado de obesidad que supone un
peligro para la salud y elaborar dietas adecuadas para prevenir la enfermedad en etapas
avanzadas de la vida. Este capítulo se centra en el diagnóstico de la malnutrición
proteico-calórica debido a su amplia prevalencia y a su gran impacto en la evolución de
las enfermedades.1,2 Otros trastornos carenciales son mucho menos importantes, ya que
la mayoría se combinan con la malnutrición proteico-calórica o con otras enfermedades
específicas como sucede en los casos de la deficiencia de tiamina en la hepatopatía
alcohólica o de la deficiencia de vitaminas liposolubles en los estados de malabsorción.
Las enfermedades carenciales clásicas, tanto primarias como secundarias, se tratan en
los capítulos específicos dedicados a las enfermedades que aquí se mencionan. La dis-
ponibilidad generalizada a partir de mediados de los años ochenta de pautas para los
tratamientos enterales y parenterales que pueden aportar dietas alimenticias adecuadas
para la práctica totalidad de las enfermedades hace que sean esenciales para todos los
médicos de asistencia primaria unos conocimientos rudimentarios de la fisiopatología
de la malnutrición proteico-calórica y de la forma adecuada de valorarla (cap. 213).
  FIGURA 213-1.  MyPlate del Department of Agriculture estadounidense. MyPlate
explica gráficamente qué hortalizas, frutas y cereales deben constituir una importante VALORACIÓN NUTRICIONAL CLÍNICA
proporción de la ingesta diaria de alimentos, en contra de la creencia de los ciudadanos La valoración funcional del estado de nutrición proteica se basa sobre todo en la
estadounidenses, que piensan que deben predominar las fuentes proteicas. Para más anamnesis, la exploración física incluida una antropometría sencilla, y la medición
detalles, véase www.ChooseMyPlate.gov.
de las concentraciones de determinadas proteínas secretoras en el plasma.

Descargado para Jose Luis Salas Mallqui (zeithk_2_1578@hotmail.com) en University Autonoma de Puebla de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 30, 2017.
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Anamnesis proteicas para que los desenlaces sean óptimos aumentan, de tal manera que para
Aunque en algunas ocasiones puede ser útil hacer una valoración dietética detallada, compensar una disminución de la ingesta energética del 50% sería preciso duplicar
en la mayoría de los casos el médico puede limitar sus preguntas sobre la dieta a si el aporte de proteínas.
los pacientes siguen una dieta prescrita, la cantidad de alcohol que toman y si toman
suplementos dietéticos, incluyendo vitaminas, minerales y hierbas, de forma habitual. Pérdida de peso
En los pacientes ambulantes, la capacidad para mantener el peso habitual y adecuado Una pérdida de peso reciente no intencionada de 5 kg o de más del 5% del peso habitual
indica en general que una posible deficiencia importante de micronutrientes no se es una indicación para que se haga todo lo posible por diagnosticar la enfermedad o la
debe a una dieta inadecuada. Las deficiencias aisladas de vitaminas en ausencia de circunstancia social subyacentes. La pérdida de peso aislada no distingue la composi-
pérdida de peso o de síntomas son raras, salvo quizá las de folato y vitamina B12 ción de la pérdida de tejido, que puede oscilar entre el 25-30% de tejido magro en la
(cap. 164). En ausencia de enfermedades subyacentes, alteraciones fisiológicas (p. ej., semiinanición sola y el 50% de tejido magro tras una semiinanición combinada con
aclorhidria del envejecimiento) o pérdida de peso, las anemias nutricionales son poco un traumatismo, e incluso alcanzar una pérdida de peso del 75% en las lesiones más
frecuentes, excepto cuando aparecen como consecuencia del déficit de vitamina importantes, sepsis graves, quemaduras corporales importantes, traumatismos craneoen-
B12 inducido por dietas vegetarianas estrictas o veganas, o del déficit de folato que cefálicos cerrados graves y traumatismos múltiples. Por tanto, una pérdida de peso no
originan las dietas excesivamente rigurosas, si bien esto último es menos frecuente intencionada superior a 5 kg o de más del 5% del peso habitual indica la necesidad de una
hoy en día debido a que en los países desarrollados los alimentos suelen contener valoración nutricional completa. Se considera que una pérdida de peso superior al 10%
folato añadido. Solo la deficiencia de hierro es una causa frecuente de anemia dietética del peso habitual representa una malnutrición proteico-calórica que altera la función
(cap. 159). Por el contrario, es probable que la valoración completa de la dieta y las fisiológica, sobre todo la fuerza y la resistencia musculares. Una pérdida de más del 20%
prescripciones dietéticas ayuden a los pacientes con cuadros como la malabsorción del peso habitual debe considerarse como una malnutrición proteico-calórica grave que
de grasa acompañada de pérdida de peso, calambres o diarrea. Los que mejor llevan a provocará alteraciones importantes en la mayoría de los órganos. Si se planea una cirugía
cabo estas evaluaciones son los especialistas en dietética. Por tanto, solo es necesario mayor programada (cap. 431), estas personas deben recibir una alimentación adecuada
hacer una valoración nutricional detallada de la malnutrición proteico-calórica en el preoperatorio durante 7 días o al menos una intervención nutricional precoz en el
con una valoración secundaria de los déficits de vitaminas y minerales cuando postoperatorio. Si se planea iniciar radioterapia paliativa o curativa o quimioterapia sis-
coexisten una malnutrición proteico-calórica con una enfermedad específica que témica, está indicado utilizar una alimentación adecuada durante el tratamiento usando
se sabe que interfiere en el metabolismo de determinados nutrientes, como sucede fórmulas suplementadas, alimentación con sonda o nutrición parenteral (en ese orden),
con la enfermedad celíaca, la anemia perniciosa o las interacciones entre fármacos y y es preferible la nutrición enteral. Sin embargo, el soporte nutricional invasivo no suele
nutrientes. Incluso en estas situaciones, la valoración debe insistir en las deficiencias estar indicado si la pérdida de peso corresponde al estadio terminal de una enfermedad,
más probables. En el caso de la malabsorción de grasas (cap. 140), hay que com- que se manifiesta habitualmente en forma de síndrome de caquexia con pérdida de
probar las concentraciones de vitaminas liposolubles A, D, E y K, las de cationes peso y de masa muscular y síntomas de debilidad (p. ej., cáncer, hepatopatía, nefropatía
divalentes y trivalentes importantes (calcio [Ca2+], cinc [Zn2+], magnesio [Mg2+] y o neumopatía terminales, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, etc.), para la que
hierro [Fe3+]), y las del fósforo y de fosfatasa alcalina. Cuando se ha practicado una no se prevé un tratamiento primario o este no es eficaz.
resección del íleon, deben medirse las concentraciones séricas de la vitamina B12 así
como considerar la posibilidad de una depleción de sales biliares. La pérdida de peso Exploración física
debido a un síndrome de intestino corto debe impulsar una valoración inmediata de Aunque el aspecto externo del paciente y la comprobación del estado de la piel,
las vitaminas liposolubles, el ácido fólico, la vitamina B12, el calcio, el magnesio, el fós- los ojos, la boca, el pelo y las uñas suelen proporcionar pistas sobre la presencia de
foro, el cinc y el hierro. Al menos en una primera fase, es probable que sea necesario alteraciones nutricionales (tabla 214-1), las manifestaciones físicas de los síndromes
comprobar las concentraciones de las vitaminas hidrosolubles que pueden producir de deficiencia de vitaminas, ácidos grasos esenciales y oligoelementos son poco sensi-
un impacto clínico como son la tiamina y el ácido ascórbico, aunque el aporte de bles e inespecíficas. En lo que se refiere a la malnutrición proteico-calórica, la forma
un complemento completo de vitaminas debe ser sistemático en el tratamiento de marásmica, en la que la semiinanición es el mecanismo principal, y los síndromes
este cuadro. Si existe una diarrea profusa deben hacerse mediciones del estado del de caquexia debidos a la semiinanición y a una respuesta inflamatoria sistémica leve
agua corporal (peso, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina sérica, sodio sérico) y son evidentes en la exploración. Las formas más graves son el marasmo y la caquexia
del equilibrio acidobásico (poder de combinación del anhídrido carbónico, cloro y del adulto, que se pueden definir como la pérdida reciente de al menos un 15% del
potasio y pH arterial y urinario) (cap. 140). peso corporal, un cociente entre peso y estatura inferior al 85% del peso deseable o
La desnutrición proteico-calórica, que se define como una pérdida de peso impor- un IMC menor de 17. La pérdida de grasa subcutánea y de músculo esquelético se
tante superior al 5% o como la presencia de hipoalbuminemia, afecta al menos al 25% manifiesta por sienes arrugadas, extremidades delgadas, emaciación de los músculos
de los pacientes hospitalizados debido a dolencias agudas, y en la mayoría de los casos de las manos y, más raramente, por edema. Aunque el kwashiorkor de los niños se
es consecuencia de la enfermedad de base. Muchos de estos pacientes pueden mejorar caracteriza por edema grave y un vientre abultado por la hepatomegalia y la ascitis,
con un aporte nutritivo y requieren una valoración nutricional clínica completa, estos signos no suelen encontrarse en los casos de malnutrición hipoalbuminémica
incluida una anamnesis dietética, una exploración física y pruebas complementarias provocados por la inflamación sistémica asociada a distintas enfermedades en las
que sirvan para confirmar la impresión clínica. En la anamnesis debe recogerse infor- sociedades industrializadas. La respuesta inflamatoria sistémica suele ir acompañada
mación sobre el momento y la magnitud de la pérdida de peso, las enfermedades, el de una importante hipoalbuminemia de menos de 3,5 g/dl, muchas veces sin que se
tratamiento farmacológico, los síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, diarrea, produzcan los cambios antropométricos que podrían ser corregidos mediante apoyo
disfagia), los hábitos dietéticos (menos de dos comidas al día, consumo de alcohol, nutricional, lo que mejoraría el desenlace si la respuesta se prolongase durante más
ingesta de suplementos dietéticos, estado dental), los hábitos sociales (comidas en de 1 semana. Si la afectación por la enfermedad es más grave y la albúmina sérica des­
solitario, necesidad de ayuda para el cuidado personal), la situación económica (dinero ciende hasta 2,4 g/dl o menos, la alimentación precoz en las primeras 24 o 48 h puede
suficiente para comer) y el estado mental, sobre todo si existen síntomas depresivos. A mejorar el desenlace. En muchos trastornos inflamatorios crónicos, en las enferme-
los ancianos, en los que la malnutrición proteico-calórica secundaria a estos últimos dades sistémicas terminales y en la sarcopenia propia del envejecimiento se observa
factores es más frecuente, hay que prestarles una atención especial (cap. 24). un cuadro mixto de desnutrición proteico-calórica con pérdida de peso y de tejido
magro con ligera hipoalbuminemia (caquexia).
Soporte nutricional
Cuatro factores principales determinan el momento, la necesidad y la adecuación Peso corporal
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de un soporte nutricional: 1) la presencia y gravedad de la malnutrición proteico- El parámetro más útil en la exploración física es el peso corporal, que se expresa
calórica, definida sobre todo por el grado de pérdida de peso y la relación peso-talla como un valor relativo con el que se evalúa a un paciente concreto en relación con la
expresada en porcentaje del estándar o del índice de masa corporal (IMC); 2) la población sana. El peso y la talla son fáciles de obtener y se han establecido estándares
presencia y la gravedad de la respuesta inflamatoria sistémica, definida principal- comparativos (tabla 214-2). Existen estándares más modernos, pero reflejan la
mente por la concentración sérica de albúmina y también por la presencia de fiebre, creciente prevalencia de la obesidad en la población de EE. UU. Las tablas de 1959
leucocitosis y aumento del porcentaje de cayados; 3) la duración real o presunta pueden usarse para diagnosticar tanto la malnutrición proteico-calórica importante
de la ingesta nutricional inadecuada, y 4) el pronóstico de la enfermedad de base. (< 85% del peso deseable, es decir alrededor del percentil 5) como la obesidad
Las personas bien nutridas tienen una reserva de 7 a 10 días de energía y proteínas significativa, definida como la que predispone a un riesgo de mortalidad excesivo
para mantener una respuesta inflamatoria sistémica moderada sin que se produzcan (> 130% del peso deseable o un IMC ≥ 30). Aunque a menudo la malnutrición
consecuencias nutricionales adversas. Una respuesta inflamatoria de mayor intensi- proteico-calórica grave se produce con valores superiores al 85% del peso deseable
dad o una malnutrición proteico-calórica previa acortan de manera importante el debido a que ahora las probabilidades de obesidad previa son mayores, el cuadro
período que el paciente puede tolerar una semiinanición definida como un aporte de suele detectarse por el porcentaje de pérdida de peso o por la antropometría del
energía y proteínas inferior al 50% de las necesidades. Como corolario, es importante brazo. La talla puede medirse en el paciente acostado con una cinta métrica, y en
destacar el hecho de que cuando la ingesta energética es limitada, las necesidades determinadas situaciones el clínico tiene que confiar en lo que le dice el enfermo.

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1432 214.  VALORACIÓN NUTRICIONAL

TABLA 214-1   S IGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS DE NUTRICIÓN INADECUADA TABLA 214-2   P


 ESO DESEABLE EN KILOGRAMOS EN RELACIÓN CON LA
EN PACIENTES ADULTOS ALTURA PARA HOMBRES Y MUJERES MAYORES DE 25 AÑOS*
SIGNOS Y SÍNTOMAS HOMBRES, CONSTITUCIÓN MEDIA MUJERES, CONSTITUCIÓN MEDIA
CLÍNICOS NUTRIENTE TALLA PESO (kg) TALLA PESO (kg)
General Emaciación, aspecto delgado Calorías cm Límites Media cm Límites Media
Pérdida de apetito Proteínas-calorías, cinc
141,5 42,1-47,1 44,6
Piel Erupción psoriasiforme, Cinc, vitamina A, ácidos grasos
descamación eccematosa esenciales 144 43-48,5 45,8
Palidez Folato, hierro, vitamina B12, cobre 146,5 44,4-49,4 47,1
Hiperqueratosis folicular Vitamina A, vitamina C
149 45,8-51,2 48,5
Petequias perifoliculares Vitamina C
Dermatitis descamativa Proteínas-energía, niacina, 152,5 47,1-52,6 49,9
riboflavina, cinc 155 51,2-56,2 53,7 155 48,5-53,9 51,2
Equimosis Vitamina C, vitamina K
Alteraciones de la pigmentación Niacina, proteínas-energía 157,5 52,6-58 55,3 157,5 49,9-55,8 52,8
Dermatosis escrotal Riboflavina 160 53,9-59,4 56,6 160 51,2-57,6 54,4
Engrosamiento y sequedad de la piel Ácido linoleico
162,5 55,3-60,7 58 162,5 53-59,8 56,4
Cabeza Emaciación del músculo temporal Proteínas-energía
165 56,6-62,6 59,4 165 54,8-61,6 58,2
Pelo Escaso y fino, despigmentado Proteínas
167,5 58,5-64,4 61,4 167,5 56,6-63,5 60,1
Fácil de arrancar Proteínas
Cabellos en sacacorchos Vitamina C 170 60,3-66,6 63,5 170 58,5-65,3 60,1
Ojos Antecedentes de ceguera nocturna Vitamina A, cinc 172,5 62,1-68,5 65,3 172,5 60,8-67,1 63,7
(también menor recuperación 175 63,9-70,3 67,1 175 62,1-68,9 65,5
tras el deslumbramiento)
Fotofobia, visión borrosa, Riboflavina, vitamina A 177,8 65,7-72,5 69,4 177,8 63,9-70,7 67,3
inflamación conjuntival 180,5 67,5-74,8 71,2
Vascularización corneal Riboflavina 182,8 69,4-77,1 73,2
Xerosis, manchas de Bitot, Vitamina A
queratomalacia 185,5 71,2-79,3 75,2
Boca Glositis Riboflavina, niacina, ácido fólico, 188 73,4-81,6 77,5
vitamina B12, piridoxina 190,5 75,5-83,9 79,8
Hemorragias gingivales Vitamina C, riboflavina *Corregida a pesos y tallas desnudos, asumiendo una altura de tacón de 2,5 cm para los hombres y
Queilosis Riboflavina, piridoxina, niacina 5 cm para las mujeres, y un peso de la ropa interior de 2,27 kg para los hombres y 1,36 kg para las
Estomatitis angular Riboflavina, piridoxina, niacina mujeres.
Hipogeusia Cinc Adaptado del Metropolitan Life Insurance Company Statistical Bulletin, 1959;4:1.
Fisuras linguales Niacina
Atrofia lingual Riboflavina, niacina, hierro
Seborrea nasolabial Piridoxina cardíaca, hepatopatía terminal o una nefropatía grave, en cuyo caso las alteraciones
del metabolismo del agua se deben a la enfermedad subyacente y no a la respuesta
Cuello Bocio Yodo
Aumento de las parótidas Proteínas
hormonal a la inflamación sistémica.
Tórax Rosario costal Vitamina D
Índice de masa corporal
Abdomen Diarrea Niacina, folato, vitamina B12 El IMC, que es el peso en kilogramos dividido entre la altura en metros cuadrados,
Distensión Proteínas-energía se ha convertido en el dato preferido para la valoración nutricional debido a dos
Hepatomegalia Proteínas-energía atributos inapreciables: su medición es relativamente independiente de la talla, y
Extremidades Edema Proteínas, tiamina el estándar que se aplica a los hombres y las mujeres es el mismo. Los valores del
Reblandecimiento óseo Vitamina D, calcio, fósforo IMC que se utilizan son los siguientes: nutrición normal, IMC de 20 a menos de
Hipersensibilidad ósea Vitamina D 25; malnutrición proteico-calórica importante, menos de 18,5; sobrepeso, de 25
Dolor óseo, dolor articular Vitamina C
Emaciación muscular, dolor Proteínas, calorías, vitamina D,
a menos de 30, y obesidad, 30 o superior; la obesidad grave se define por un IMC
muscular selenio, cloruro sódico de 35 a menos de 40 y la obesidad patológica por un IMC superior a 40. Los datos
Sensibilidad muscular, dolor muscular Tiamina procedentes de los países en desarrollo indican que el IMC se correlaciona mejor
con la evolución del paciente que el peso y la talla.
Uñas Forma de cuchara Hierro
Líneas transversales Proteínas
Antropometría del brazo
Neurológicos Tetania Calcio, magnesio
Alrededor del 50% de la grasa corporal es subcutánea. El uso de calibradores para
Parestesias Tiamina, vitamina B12
Pérdida de reflejos, caída de la Tiamina medir el grosor del pliegue cutáneo del tríceps (PCT) es la técnica más práctica
muñeca, caída del pie para calcular la grasa corporal. Existen tablas con las mediciones estándar del pliegue
Pérdida de la sensibilidad vibratoria Vitamina B12 cutáneo publicadas en las National Health and Nutrition Examination Surveys I y II
y posicional obtenidas a partir de una muestra de probabilidad de la población estadounidense.
Ataxia Vitamina B12 En general, para definir la anormalidad se utiliza un valor inferior al percentil 5
Demencia, desorientación Niacina (tabla 214-3). El principal valor de las mediciones del PCT es la determinación de
Sangre Anemia Vitamina B12, folato, hierro, la circunferencia muscular del brazo (CMB) o el área muscular del brazo.
piridoxina
Hemólisis Fósforo, vitamina E CMB (cm) = circunferencia del brazo − (π )(PCT [mm])/10
La CMB es una medida específica de malnutrición proteico-calórica cuando el
La principal variable de confusión que limita el valor del peso y la talla como índices valor límite se establece en el percentil 5 o 10, y es especialmente útil en los pacientes
de malnutrición proteico-calórica es la tendencia a la retención de agua en algunas con cuadros edematosos y en los amputados, en los que los pesos son inexactos o
enfermedades, en cuyo caso la ganancia de peso no refleja un aumento de la masa poco sensibles. Las mediciones del PCT y de la CMB3 adquieren su máxima utilidad
corporal magra ni del contenido proteico. La retención de líquidos es un problema en la definición inicial de la malnutrición marásmica o del trastorno mixto. Muchos
importante sobre todo en los pacientes con malnutrición hipoalbuminémica debido especialistas en dietética son expertos en la antropometría del brazo.
a los efectos de la aldosterona, la hormona antidiurética y la insulina estimuladas
por la respuesta de estrés, que producen retención de sodio y agua. Sin embargo, la Proteínas séricas
retención de líquidos no suele confundir la valoración inicial del peso en los pacientes A pesar de muchas reticencias, la concentración sérica de la albúmina se mantiene
cuando se ven por primera vez en la consulta, salvo en los que tienen insuficiencia como el estándar tradicional para la valoración nutricional gracias a su dilatada

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214.  VALORACIÓN NUTRICIONAL 1433
Valoración de la masa corporal magra y del agua corporal total
TABLA 214-3   P
 ERCENTILES 5.°, 10.° Y 50.° DEL PLIEGUE CUTÁNEO En un paciente hospitalizado y estresado que recibe soporte nutricional, los cambios
DEL TRÍCEPS Y DE LA CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL BRAZO diarios de peso suelen ser un reflejo de las modificaciones del balance hídrico más que
EN HOMBRES Y MUJERES ESTADOUNIDENSES SEGÚN LA FIRST
NATIONAL HEALTH AND NUTRITION EXAMINATION SURVEY del balance energético. En situación ambulatoria, es más probable que los aumentos
o las disminuciones del peso reflejen cambios del estadio nutricional proteico y de la
CMPMB (cm), PERCENTILES PCT (mm), PERCENTILES grasa corporal ya que la enfermedad subyacente suele ser menos grave. Ni siquiera los
GRUPO DE EDAD 5.° 10.° 50.° 5.° 10.° 50.° métodos de investigación más sensibles para valorar los cambios de la masa corporal
HOMBRES magra ofrecen ventajas para el diagnóstico en los pacientes más graves. Las técnicas
18-74 23,8 24,8 27,9 4,5 6 11
que miden el agua corporal total como la dilución de isótopos y el peso bajo el agua,
a partir de las cuales se extrapola el tejido magro, no tienen en cuenta la distorsión
18-24 23,5 24,4 27,2 4 5 9,5 de la hidratación que experimenta el tejido magro con la enfermedad. Las medidas
25-34 24,2 25,3 28 4,5 5,5 12 sustitutivas del contenido proteico corporal total para calcular los tejidos magros,
35-44 25 25,6 28,7 5 6 12 como la medición del potasio corporal total y la absorciometría por rayos X de doble
45-54 24 24,9 28,1 5 6 11 nivel de energía, no están ajustadas a las diferencias de la composición corporal en la
enfermedad. Un método más reciente, el análisis de la impedancia corporal con una
55-64 22,8 24,4 27,9 5 6 11 sola frecuencia o con multifrecuencia, se ha mostrado prometedor como método
65-74 22,5 23,7 26,9 4,5 5,5 11 sencillo, exacto y no invasivo7 que puede permitir diferenciar entre el agua intracelular
MUJERES y extracelular, utilizándose la primera para calcular el tejido magro en una valoración
18-74 18,4 19 21,8 11 13 22 inicial. Sin embargo, esta técnica tampoco resuelve las dificultades propias derivadas de
la gran alteración del agua corporal total en los pacientes en estado crítico. La resonancia
18-24 17,7 18,5 20,6 9,4 11 18
magnética y la medición del nitrógeno corporal total son las herramientas más fiables
25-34 18,3 18,9 21,4 10,5 12 21 para evaluar la cantidad de tejido magro, pero son útiles especialmente en el ámbito de la
35-44 18,5 19,2 22 12 14 23 investigación. El método de elección para cuantificar el tejido magro es la determinación
45-54 18,8 19,5 22,2 13 15 25 in vivo del nitrógeno mediante análisis por activación de neutrones, pero la utilización de
este procedimiento está y seguirá estando limitada a los ámbitos de investigación. Según
55-64 18,6 19,5 22,6 11 14 25
estudios realizados con pacientes en estado crítico, la utilización de técnicas rápidas y
65-74 18,6 19,5 22,5 11,5 14 23 disponibles en el entorno clínico habitual, como la determinación del contenido de
CMPMB = circunferencia muscular de la parte media del brazo; PCT = pliegue cutáneo del tríceps. grasa corporal mediante absorciometría de rayos X de doble energía combinada con
Tomado de Bishop CW, Bowen PE, Ritchey SJ. Norms for nutritional assessment of American adults la determinación del agua total mediante análisis de impedancia corporal,8 parece una
by upper arm anthropometry. Am J Clin Nutr. 1981;34:2530-2539.
vía prometedora para poder estimar la masa verdadera de tejido magro.

historia y a su uso continuo para diferenciar las formas principales de malnutrición Restablecimiento del tejido magro
proteico-calórica. La hipoalbuminemia es un fuerte factor de predicción del riesgo En un paciente no estresado con la forma marásmica de malnutrición proteico-
de morbilidad y mortalidad4 tanto en los pacientes hospitalizados como en los calórica, el aporte de la energía adecuada y de 1,2-1,5 g/kg de proteínas debería
ambulantes. En la mayoría de los casos, salvo quizá en la analbuminemia hereditaria, producir un balance positivo de nitrógeno de 2 a 6 g/día (de 60 a 180 g de tejido
en la pérdida excesiva secundaria al síndrome nefrótico (cap. 121) y, a veces, en la magro) y una lenta ganancia de peso que dependerá del balance positivo de energía.
enteropatía con pérdida de proteínas, la hipoalbuminemia permite identificar la pre- Por ejemplo, el aporte de 300 kcal por encima del gasto energético proporciona
sencia de una respuesta inflamatoria sistémica reciente o que se está produciendo en alrededor de 120 g de tejido magro (equivalente a 100 kcal) y de 200 kcal (22 g) en
ese momento. Se considera que un valor de albúmina sérica inferior a 3,5 g/dl indica forma de grasa, lo que supone un total de 140 g de peso al día. Las ganancias de peso
una respuesta inflamatoria sistémica leve, mientras que un valor inferior a 2,4 g/dl superiores a estas cifras suelen deberse a la retención de sodio y agua secundaria a
corresponde a una respuesta inflamatoria grave que produce anorexia (limitación de la insulina estimulada por la dieta de hidratos de carbono. Esta sobrehidratación
la ingesta alimentaria) y un aumento del catabolismo proteico, con la consiguiente puede corregirse limitando la ingesta de sal y líquido. En los pacientes con malnu-
aceleración del desarrollo de la malnutrición proteico-calórica. Con una semivida de trición hipoalbuminémica, que ya no están estresados, una dieta similar produce
18 a 20 días y un índice de recambio fraccional de alrededor del 10% al día, las concen- una ganancia de peso de tejido comparable, pero la modificación del peso suele ser
traciones de albúmina tardan unas 2 semanas en recuperar sus valores normales con menor cuando el edema desaparece al normalizarse la albúmina en 2-4 semanas y la
una alimentación adecuada una vez que la respuesta de estrés ha remitido. Si persiste proteína de unión al retinol, la prealbúmina y la transferrina con mayor rapidez. En
la inflamación sistémica, una alimentación adecuada no aumenta la concentración los pacientes estresados con malnutrición hipoalbuminémica, un soporte nutricional
sérica de albúmina, aunque sí produce beneficios nutricionales importantes en lo adecuado no suele restablecer el tejido magro pero mejora otras funciones impor-
que se refiere a la cicatrización de las heridas y a la función inmunitaria. Las concen- tantes como la curación de las heridas y la inmunocompetencia, que son objetivos
traciones de otras proteínas como la transferrina, la prealbúmina y la proteína de importantes del tratamiento ya que mejoran la evolución clínica. Tanto la respuesta
unión al retinol, con semividas respectivas de 7 días, 2 días o medio día, también inflamatoria sistémica como la limitación de la actividad reducen la eficiencia de la
disminuyen de manera aguda con las lesiones y responden con mayor rapidez cuando reposición del músculo esquelético, que representa el 30% del peso corporal y el
la inflamación sistémica remite. Sin embargo, la transferrina sérica también varía con 75% del tejido magro metabólicamente activo. El estudio funcional de la fuerza y
el estado del hierro, y la prealbúmina y la proteína de unión al retinol lo hacen con los la resistencia musculares, por ejemplo con dinamometría de la mano, puede ser un
hidratos de carbono de la dieta y con la función renal, lo que hace que no sean menos método útil para valorar la respuesta, aunque su aceptación clínica no ha sido amplia.
fiables que la albúmina para identificar la presencia y la gravedad de la respuesta De la misma forma, cualquier reducción de otras funciones fisiológicas o la alteración
inflamatoria sistémica, si bien reflejan la respuesta nutricional con mayor rapidez de la capacidad del paciente para realizar las actividades habituales de la vida diaria
que esta una vez que la inflamación disminuye. acentúan las consecuencias de la malnutrición proteico-calórica. Los síndromes
de caquexia reflejan la pérdida de tejido magro con inflamación persistente leve o
Métodos de detección combinados moderada debidas a una enfermedad crónica subyacente. La respuesta a la terapia
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Los investigadores han intentado combinar de numerosas formas los distintos nutricional no suele ser buena si no se mejora o corrige la enfermedad de base.
componentes de la valoración nutricional como son la anamnesis, la exploración
física, la antropometría y las proteínas séricas, en una sola puntuación.5 Algunos de Mediciones del gasto energético y de las necesidades calóricas
los métodos más utilizados son los siguientes: la Valoración subjetiva global,6 que Aunque el gasto calórico puede medirse ahora con facilidad y exactitud gracias a la
clasifica a los pacientes en A, B o C o como nutrición normal, malnutrición leve calorimetría indirecta con aparatos portátiles, en la mayoría de las situaciones basta
o malnutrición moderada; el Índice de Riesgo Nutricional, que se basa solo en la con calcular el gasto energético. Los tres componentes del gasto energético total son el
pérdida de peso y la concentración de albúmina, y valoraciones más amplias como gasto energético basal (∼55-65% del gasto energético total), el efecto térmico de los
la Mini-Nutritional Assessment y la Malnutrition Universal Screening Tool. No se alimentos (10% del gasto energético total) y el gasto energético de la actividad (25-
ha comprobado que ninguna de estas técnicas sea superior a las demás. 33%). Una ingesta de 30-35 kcal/kg de peso corporal mantiene el peso de la mayoría
de los pacientes ambulantes sedentarios, con ajustes de 200-300 kcal determinados
TRATAMIENTO NUTRICIONAL Y SU VALORACIÓN según los cambios semanales del peso. Aunque los pacientes jóvenes con quemaduras
Los mismos índices que se usan en la valoración nutricional inicial pueden emplearse o traumatismos graves pueden necesitar de 35-40 kcal/kg en la fase aguda para cubrir
para valorar la respuesta al tratamiento, siempre que se tengan en cuenta determi- el gasto energético total, un aporte de energía principalmente en forma de hidratos
nados aspectos. de carbono que supere las 35 kcal/kg aumenta de forma sustancial la probabilidad de

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1434 215.  DESNUTRICIÓN PROTEICO-CALÓRICA
hiperglucemia. Los datos existentes indican que una glucemia superior a 180 mg/dl EPIDEMIOLOGÍA
es un factor de riesgo importante para las infecciones hospitalarias, lo que subraya la La prevalencia global de retraso en el crecimiento y desnutrición aguda es difícil de
importancia de un mejor control de la glucemia mediante perfusiones de insulina, calcular, dado que estos trastornos afectan principalmente a poblaciones rurales.
reducción de la ingesta calórica o ambas. La mayoría de los pacientes postoperados Aproximadamente el 25% de los niños menores de 5 años de todo el mundo presen-
que requieren un aporte nutricional invasivo por complicaciones mecánicas o infec- tan retraso en el crecimiento, y el 8% padecen marasmo. No se conoce el número de
ciosas suelen necesitar alrededor de 25 kcal/kg para cubrir sus necesidades de energía, afectados por kwashiorkor. Se sabe que muchos casos no se comunican y que los datos
pero no más de 30 kcal/kg debido a su edad avanzada, su reducida actividad física y de vigilancia epidemiológica de esta forma de desnutrición son de muy baja calidad;1
su escaso gasto de energía. En estos pacientes hay que evitar la sobrealimentación, en los programas de alimentación terapéutica que se llevan a cabo en el sur de África
de hecho, la infraalimentación moderada en las primeras semanas de la enfermedad (la región con mayor prevalencia) se ha detectado que entre el 50 y el 70% de los casos
aguda podría incluso mejorar la evolución de los pacientes más graves. de desnutrición aguda grave son realmente casos de kwashiorkor y no de marasmo.
El objetivo principal de la monitorización nutricional de los pacientes en estado Se estima que alrededor del 15% de la mortalidad mundial de niños menores de 5
crítico9 es comprobar si se está proporcionando una alimentación diaria adecua- años es atribuible al retraso en el crecimiento, y el 12%, a la consunción.2
da a las necesidades estimadas del paciente, y no el conocimiento de ningún otro La prevalencia de desnutrición proteico-calórica en pacientes médicos y qui-
parámetro nutricional, salvo el peso como indicador del estado de hidratación.A1,A2 rúrgicos es muy variable y depende de los procesos patológicos subyacentes, las
La nutrición parenteral precoz no es preferible a la nutrición enteral.A3 Además, enfermedades asociadas, el estado nutricional previo a la enfermedad y el grado de
todavía no se sabe cuándo se debe empezar a administrar la alimentación plena apoyo económico y social. No es infrecuente encontrar publicadas cifras de des-
(inmediatamente o en algún momento de la primera semana) ni cuál es la mejor nutrición en pacientes hospitalizados de entre el 25 y el 60%.
pauta de alimentación (dieta hipocalórica con entre el 50 y el 70% de las necesidades
energéticas estimadas e hiperproteica con al menos 1,5 g/kg, frente a la cobertura BIOPATOLOGÍA
del 100% de las necesidades energéticas y proteicas al menos durante las primeras El retraso en el crecimiento se suele presentar durante los críticos «1.000 días» que
semanas de la enfermedad crítica). La desventaja de administrar la alimentación plena transcurren entre el momento de la concepción y los 2 años de edad, aunque hay datos
a los pacientes en estado crítico es que existe un riesgo elevado de hiperglucemia y de que indican que al final de la infancia se puede recuperar parcialmente un patrón de
complicaciones infecciosas asociadas a la misma, así como la necesidad de administrar crecimiento normal.3 La desnutrición materna provoca bajo peso en el momento del
una mayor cantidad de líquidos, con las consecuencias adversas que esto conlleva. nacimiento, que persiste después de él, baja estatura y retraso cognitivo. El retraso en
Parece que la alimentación hipocalórica es tan eficaz como la alimentación plena, al el crecimiento también se observa en niños con alto riesgo de desnutrición aguda en
menos durante las primeras semanas de enfermedad crítica. La determinación del situaciones de hambruna o cuando se ven afectados por infecciones agudas. Cuando
gasto energético mediante calorimetría indirecta solamente se suele llevar a cabo crecen en entornos empobrecidos, incluso los niños que no presentan al nacer retraso
en pacientes con marasmo grave, en los que las estimaciones son muchas veces en el crecimiento presentan un alto riesgo de padecerlo más adelante. La exposición
inexactas, así como en pacientes en estado crítico sometidos a ventilación mecánica al VIH y la infección por él, la diarrea, la neumonía, el sarampión y el paludismo
prolongada o a apoyo nutricional invasivo durante varias semanas, en los que puede son frecuentes en los países en vías de desarrollo y pueden provocar anorexia, con
ser beneficioso aportar todas las calorías que requieran. la consiguiente disminución de la ingesta, aumento de las necesidades energéticas y
malabsorción de nutrientes, y todo ello lleva al niño a una situación de riesgo de retraso
en el crecimiento y desnutrición aguda. Al finalizar el período en que el niño se alimen-
Bibliografía de grado A ta exclusivamente de leche materna (ya sea prematuramente o a los 6 meses, como
se recomienda) y al empezar a introducir en su dieta otros alimentos surgen nuevos
peligros, ya que el niño comienza entonces a ingerir diversos patógenos ambientales
A1. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parentral nutrition in critically ill adults.
N Engl J Med. 2011;365:506-517. y se reduce el aporte de proteínas de alta calidad, lípidos y micronutrientes.
A2. Heidegger CP, Berger MM, Graf S, et al. Optimisation of energy provision with supplemental parente- Recientemente se han definido dos factores biopatológicos principales que con-
ral nutrition in critically ill patients: a randomized controlled clinical trial. Lancet. 2013;381:385-393. tribuyen de forma importante al desarrollo de la desnutrición proteico-calórica en los
A3. Harvey SE, Parrott F, Harrison DA, et al. Trial of the route of early nutritional support in critically ill niños.4 El primero es la disfunción entérica ambiental (DEA; anteriormente denomi-
adults. N Engl J Med. 2014;371:1673-1684.
nada «enteropatía ambiental» o «enteropatía tropical»), que es endémica en niños
y adultos de todas las regiones del mundo en vías de desarrollo. Se caracteriza por
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
lesiones y atrofia de las vellosidades intestinales, hiperplasia de las criptas e infiltración
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult linfocítica de la lámina propia, muy parecida histológicamente a la que se observa en
(https://expertconsult.inkling.com). la enfermedad celíaca. Parece que la DEA es una respuesta mediada por linfocitos T
a agresiones ambientales repetitivas, como infecciones gastrointestinales de trans-
misión fecal-oral. El efecto neto de la DEA es un aumento de la permeabilidad intes-
tinal que da lugar a la translocación de bacterias y toxinas, y que se debe al deterioro
de las uniones celulares oclusivas, a anomalías del funcionamiento inmunitario y a

215 malabsorción. La DEA suele ser subclínica, predispone a los niños a padecer retraso
en el crecimiento y los hace más propensos a la desnutrición aguda. Un segundo factor
de riesgo para el desarrollo de desnutrición aguda es una configuración anómala del
DESNUTRICIÓN PROTEICO-CALÓRICA microbioma intestinal, que no se desarrolla adecuadamente con la edad, como ocurre
en los niños sanos.5,6 Todavía no se dispone de medios para detectar clínicamente
MARK J. MANARY E INDI TREHAN estas anomalías del microbioma y poder tratarlas de forma específica.
La desnutrición proteico-calórica secundaria debida a una enfermedad subyacente
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos suele producirse como consecuencia de la tríada de menor ingesta energética, malab-
sorción y agentes estresantes que promueven el catabolismo. Prácticamente cualquier
enfermedad crónica y/o grave puede desencadenar desnutrición proteico-calórica,
DEFINICIÓN pero entre la más frecuentes se encuentran el cáncer, el VIH/sida, la tuberculosis,
El término desnutrición proteico-calórica comprende al menos tres síndromes clínicos la enfermedad inflamatoria intestinal, las nefropatías y hepatopatías crónicas, y las
diferentes. El primero y más frecuente, el retraso en el crecimiento, está presente en enfermedades reumáticas. Los afectados presentan un equilibrio energético negativo
todos los países en vías de desarrollo. Es consecuencia de un déficit crónico de que se refleja en una disminución del peso y de la actividad metabólica, a la que
macronutrientes y micronutrientes durante el período prenatal y en los primeros años acompañan grados variables de consunción muscular, depleción de las reservas grasas,
de vida, y se manifiesta en forma de bajo peso en el momento del nacimiento y retraso disminución de la capacidad cardiorrespiratoria, adelgazamiento de la piel que se
cognitivo y físico irreversible, que incluye un peso y una estatura anormalmente bajos torna quebradiza y con tendencia a formar úlceras, hipotermia, inmunodeficiencia
durante la primera infancia. Una segunda manifestación de la enfermedad diferente con dificultad para que cicatricen las heridas y apatía.
a esta forma crónica de desnutrición proteico-calórica es la denominada desnutrición Las etiologías biopatológicas concretas y los factores de riesgo para el desarrollo de la
aguda, en la que el déficit fundamental es de macronutrientes. Sus formas más graves desnutrición proteico-calórica secundaria son numerosos. Uno de los más importantes
se denominan kwashiorkor, marasmo (consunción) y kwashiorkor marásmico. El es la insuficiencia de la dieta como consecuencia de las náuseas, anorexia, depresión,
tercer síndrome consiste en una consunción secundaria a enfermedades crónicas o problemas dentales y debilidad motora oral asociados a la enfermedad subyacente.
agudas subyacentes, como insuficiencia renal o hepática, enfermedad inflamatoria Además, los nutrientes ingeridos pueden no ser absorbidos, debido, por ejemplo, a la
intestinal, cáncer, o infecciones sistémicas como la debida al virus de la inmunode- disminución de la secreción de sales biliares en la enfermedad de Crohn, que conduce a
ficiencia humana (VIH) o la tuberculosis. esteatorrea, insuficiencia pancreática y lesiones de la mucosa intestinal. La inflamación

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1458 220. OBESIDAD
de los indicadores pronósticos del TA se encuentra en sus inicios, los pacientes cuya
autoestima depende en alto grado de su peso y aspecto físico son menos proclives a TABLA 220-1   C
 LASIFICACIÓN DEL SOBREPESO Y DE LA OBESIDAD
presentar una remisión tras un seguimiento de 12 meses.16 La remisión precoz de los SEGÚN EL ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC)
atracones es un factor pronóstico positivo para que esta sea completa.17
CLASE DE OBESIDAD IMC (kg/m2)
Peso inferior al normal < 18,5
Normal 18,5-24,9
Bibliografía de grado A
Sobrepeso 25-29,9
A1. Lock J, Le Grange D, Agras WS, et al. Randomized clinical trial comparing family-based treatment Obesidad I 30-34,9
with adolescent-focused individual therapy for adolescents with anorexia nervosa. Arch Gen Psychiatry. Obesidad II 35-39,9
2010;67:1025-1032.
A2. Poulsen S, Lunn S, Daniel SI, et al. A randomized controlled trial of psychoanalytic psychotherapy or Obesidad extrema (mórbida) III ≥ 40
cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa. Am J Psychiatry. 2014;171:109-116. Tomado de Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the
management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/
BIBLIOGRAFÍA GENERAL American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. J Am Coll
Cardiol. 2014;63:2985-3023.
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
tabla 220-1). Las estrategias terapéuticas que se utilizan en el sobrepeso y en los dis-
tintos grados de enfermedad pueden ser diferentes. Por ejemplo, las directrices de la
Food and Drug Administration estadounidense indican que la farmacoterapia puede
ser un tratamiento complementario en cualquier clase de obesidad, incluso aunque
220 no existan complicaciones médicas. Es importante estar familiarizado con las direc-
trices. Los organismos supervisores y los seguros las utilizan para determinar quién es
elegible para el tratamiento. La obesidad extrema (mórbida) (IMC > 40) es una de
OBESIDAD las características fundamentales que hacen que se considere a un paciente candidato
a la cirugía bariátrica cuando el tratamiento médico fracasa. En los enfermos con
MICHAEL D. JENSEN obesidad de clase II (IMC, 35-39,9) puede plantearse la cirugía bariátrica cuando
el tratamiento médico fracasa y existen complicaciones potencialmente mortales.
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos Como se ha indicado, las nuevas directrices NHLBI/ACC/AHA/TOS siguen
recomendando la medición de la circunferencia de la cintura como herramienta para la
toma de decisiones relativas al tratamiento. En las nuevas directrices se sugiere que los
La obesidad es el trastorno nutricional más frecuente en EE. UU. y es directa o indirecta- puntos de corte para la circunferencia de la cintura que se empleaban anteriormente,
mente responsable de una parte importante del coste sanitario. Además, no es frecuente más de 102 cm para los hombres y más de 88 cm para las mujeres, son indicadores de un
que los médicos utilicen los enfoques terapéuticos más seguros (cambio del estilo de riesgo metabólico elevado. Sin embargo, en el informe correspondiente se indica que la
vida y modificación de la conducta), que requieren un tiempo considerable para su relación entre el riesgo de enfermedad y la circunferencia de la cintura es de naturaleza
implantación. La Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults, continua y progresiva, sin que sea posible establecer puntos de corte concretos. Se
recientemente publicada, orienta a los médicos para el tratamiento de la obesidad. recomienda medir la circunferencia de la cintura de pacientes adultos con sobrepeso
y obesidad de clase I. Los adultos cuya circunferencia de cintura exceda los puntos de
DEFINICIÓN corte han de ser estudiados más a fondo para comprobar si existen factores de riesgo car-
La Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults, publicada diovascular adicionales. Los adultos con obesidad de clase II o III presentan un riesgo
por los National Institutes of Health y el National Heart, Lung, and Blood Institute tan elevado que la circunferencia de la cintura no aporta información adicional útil. Estas
(NHLBI), y difundida por el American College of Cardiology (ACC), la American definiciones de sobrepeso y obesidad y de circunferencia de cintura de alto riesgo suelen
Heart Association (AHA) y The Obesity Society (TOS), proporciona recomen- aplicarse a las personas de ascendencia europea y africana, pero en las que proceden de
daciones científicas basadas en la evidencia sobre la evaluación y tratamiento del Asia se recomiendan valores más bajos porque el riesgo de alteraciones metabólicas
sobrepeso y la obesidad. comienza con IMC y con circunferencias de cintura más bajos en estas poblaciones.
El índice de masa corporal (IMC) continúa siendo el método recomendado para
clasificar el peso con relación a la talla en los adultos. El IMC se calcula dividiendo EPIDEMIOLOGÍA
el peso (en kilogramos) entre la talla al cuadrado (en metros):
Prevalencia de la obesidad
peso (kg ) Aunque el número de individuos obesos y con sobrepeso ha aumentado de forma
IMC = espectacular en EE. UU. a lo largo de los últimos 30 años, en la actualidad el aumento de
altura 2 (m 2)
prevalencia se ha desacelerado o estabilizado totalmente.1 En 2009-2010, la prevalencia
La directriz sugería que no procedía llevar a cabo ningún cambio en la clasificación de la obesidad era del 35,5% entre los hombres adultos y del 35,8% entre las mujeres
del peso según el IMC, que se resume en la tabla 220-1. Los individuos con sobrepeso adultas, sin que existiesen diferencias significativas con la prevalencia observada en el
(IMC, 25-29,9) pueden presentar o no exceso de grasa corporal. Algunos adultos período 2003-2008. Alrededor del 60% de los hombres y el 51% de las mujeres de ese
pueden presentar sobrepeso debido a su gran cantidad de masa muscular, un hecho país tienen sobrepeso u obesidad, aunque el porcentaje de mujeres obesas es mayor que
que es fácilmente detectable a simple vista. Aunque en general el riesgo de desarrollar el de hombres. Existen diferencias sustanciales en la prevalencia de la obesidad según
problemas de salud relacionados con el exceso de tejido adiposo aumenta de forma la edad, la raza y el nivel socioeconómico. La prevalencia de la obesidad en los adultos
continua una vez que el IMC supera el valor de 25, en la nueva directriz se sigue tiende a aumentar de forma continua desde los 20 hasta los 60 años, y disminuye en los
recomendando la medida de la circunferencia de la cintura para seleccionar a los años posteriores. Se ha calculado que en EE. UU. casi el 75% de los hombres de entre 60
pacientes que requieren un estudio más minucioso. Los pacientes con sobrepeso y 69 años tienen un IMC mayor de 25. El aumento del IMC medio con la edad no llega a
u obesidad de clase I y una circunferencia de cintura en la categoría de alto ries- ser tan amenazante para la salud de la población como el incremento similar del IMC en
go han de ser informados sobre cuestiones relacionadas con el estilo de vida que poblaciones más jóvenes. Las tasas de mortalidad inferiores en los adultos jóvenes corres-
puedan mejorar su salud y ayudarles a perder peso. Algunos individuos con un IMC ponden a un IMC situado en la parte inferior del intervalo normal (20-24,9), mientras
comprendido entre 27 y 29,9 desarrollan complicaciones metabólicas graves que que el IMC asociado a la mortalidad más baja se sitúa alrededor de los 25 kg/m2 para los
mejoran al perder peso, y pueden ser tratados de forma más agresiva de lo normal, grupos de edad de 60 a 70 años. A la hora de hacer recomendaciones a un paciente, el
incluyendo la posibilidad de administrar fármacos si se considera necesario. Las médico debe tener en cuenta si la obesidad está siendo o no fuente de problemas de salud.
poblaciones asiáticas son especialmente propensas a las complicaciones metabólicas Las diferencias en el sobrepeso y la obesidad entre los afroamericanos y los esta-
típicas de la obesidad, aun presentando IMC y circunferencias de cintura inferiores a dounidenses descendentes de mexicanos y europeos son evidentes. En EE. UU., los
los individuos de raza blanca, hispanos, negros y polinesios; según la directriz, las mayores índices de sobrepeso y obesidad son los de las mujeres afroamericanas y las
poblaciones asiáticas presentan riesgo con IMC a partir de 23-24. personas de ascendencia mexicana de ambos sexos. Sin embargo, cuando se interpre-
La prevalencia de enfermedades coincidentes y el riesgo de morbilidades tan estos datos es importante no olvidar que existe una relación inversa entre el nivel
aumentan de forma considerable cuando el IMC es mayor de 30, valor que define socioeconómico y la obesidad, sobre todo en las mujeres (cap. 5). Las probabilidades
la obesidad. La obesidad se divide en tres clases que también dependen del IMC (v. de que una mujer perteneciente a las clases socioeconómicas más bajas sea obesa son

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220. OBESIDAD 1459
mucho mayores que las que tienen las pertenecientes a clases socioeconómicas más
altas. Esta asociación reduce pero no elimina las diferencias raciales en la prevalencia TABLA 220-2   F ACTORES AMBIENTALES QUE FAVORECEN LA OBESIDAD
de la obesidad. No se sabe si las restantes diferencias raciales en la prevalencia de la
obesidad obedecen a factores genéticos, constitucionales o sociales. DIETA ACTIVIDAD
↑ Densidad energética de los alimentos ↑ Conducta sedentaria
BIOPATOLOGÍA ↑ Tamaño de las raciones ↓ Actividades de la vida diaria
Etiología ↑ Variedad* ↓ Actividad física laboral
Existe una susceptibilidad genética y constitucional al desarrollo de obesidad a la ↑ Alimentos más apetecibles
cual se añaden poderosas influencias ambientales. Los datos obtenidos al estudiar a
↑ Disponibilidad
hermanos gemelos criados en familias diferentes indican que, en un entorno ambien-
tal concreto, una parte importante de la variabilidad del peso es de origen genético.2 ↓ Coste
Dicho esto, es altamente improbable que el notable aumento de la prevalencia de la ↑ Bebidas calóricas (bebidas edulcoradas)
obesidad en EE. UU. a lo largo de las últimas tres décadas sea el reflejo de importantes *Variedad de dulces, tentempiés y entrantes.
cambios genéticos en la población.

Aspectos genéticos de la obesidad humana la esperada según la densidad energética de los alimentos. También se ha demostrado
Aunque la susceptibilidad a la obesidad es un rasgo típicamente poligénico, también que el mayor tamaño de las raciones aumenta la ingesta alimentaria. Dada la tendencia
se conocen varios síndromes de obesidad de tipo sindrómico y monogénico. Entre existente en EE. UU. de servir raciones más grandes de alimentos y bebidas, esto podría
los defectos genéticos que conducen a la obesidad y que se conocen desde hace contribuir a elevar el riesgo de obesidad. La variedad de alimentos también puede
tiempo se encuentran los síndromes de Prader-Willi y de Laurence-Moon-Biedl. influir en la ingesta de energía. Una mayor variedad de entrantes, dulces, tentempiés e
Más recientemente se han descrito formas monogénicas de obesidad humana poco hidratos de carbono en la dieta se asocia al aumento de la grasa corporal y de la ingesta
frecuentes y debidas a mutaciones en el gen de la leptina, el gen del receptor de alimentaria, mientras que el aumento en la variedad de alimentos vegetales disponibles
leptina y los genes del sistema de señalización de la melanocortina. Estas mutaciones no parece aumentar la ingesta energética y no se asocia al aumento de grasa corporal.
genéticas suelen ir asociadas a un aumento del apetito, y no a una disminución del Otros factores que pueden tener amplios efectos en EE. UU. son la disminución del
consumo de energía. En estudios de asociación pangenómica se describen varios coste de los alimentos, su creciente disponibilidad y sus características más apetitosas.
genes asociados a un IMC más alto. Los genes que predicen la máxima variación del Por último, existen pruebas de que el consumo de bebidas edulcoradas como refrescos
IMC son el gen asociado a la masa grasa y la obesidad (FTO) y el gen del receptor y zumos de frutas no va acompañado de una disminución del consumo de alimentos
de melanocortina 4 (MC4R). Otros genes que se han asociado a obesidad de forma para reducir la ingesta energética total. La consecuencia es que algunos tipos de bebidas
fiable son TMEM18, KCTD15, GNPDA2, SH2B1, MTCH2 y NEGR1. Sin embargo, aumentan la ingesta energética durante el día y fomentan la ganancia de peso.
los efectos combinados de todas las contribuciones genéticas identificadas explican Varios factores psicológicos también influyen en la forma en que las propiedades de
menos del 1% de la varianza del IMC, lo que resalta la importancia de los enormes los alimentos influyen sobre la ingesta de energía. Las personas cambian con respecto
efectos ambientales y la naturaleza poligénica de la susceptibilidad a la obesidad. a sus limitaciones dietéticas (la tendencia a limitar de forma consciente la ingesta
alimentaria para controlar el peso), sus sensaciones de hambre o su desinhibición
Influencias de la constitución corporal en la obesidad (la tendencia a comer en exceso de manera oportunista). Se ha propuesto que las
Existen una serie de factores ambientales que pueden dar lugar a largo plazo a efectos diferencias interindividuales de estos factores modifican cómo la variedad en los
epigenéticos sobre la regulación del peso corporal y la susceptibilidad a problemas de alimentos y el tamaño de las raciones influyen sobre el perfil de alimentación. El
salud relacionados con la obesidad. Estos efectos epigenéticos afectan a procesos como contexto social en el que se consumen los alimentos y el estado emocional de la
la metilación o la acetilación del ADN y la remodelación de la cromatina. El mejor persona también modulan la ingesta de estos.
estudiado es el efecto del ambiente intrauterino y del período neonatal sobre el peso y
la salud posteriores. La desnutrición en el último trimestre del embarazo y al principio Actividad física
del período neonatal reduce el riesgo de obesidad al llegar a la edad adulta, si bien el bajo La actividad física puede dividirse en tres categorías: 1) ejercicio (actividades rela-
peso al nacimiento que se asocia a la desnutrición (o al tabaquismo) al final del embarazo cionadas con el buen estado físico y los deportes); 2) actividad física relacionada con
también aumenta el riesgo de hipertensión, tolerancia anómala a la glucosa y enferme- el trabajo, y 3) actividades (espontáneas) no relacionadas con el ejercicio o con el
dades cardiovasculares en la vida adulta. Por el contrario, la desnutrición limitada a los trabajo. Existen tablas que permiten calcular el gasto energético basadas en el peso de
dos primeros trimestres del embarazo se asocia a una mayor probabilidad de obesidad la persona y el tipo y la duración del ejercicio. Solo el 20-30% de los estadounidenses
en el adulto. Los hijos de madres diabéticas tienden a ser más gruesos que los de madres hacen ejercicio con la frecuencia, intensidad o duración recomendadas para que
no diabéticas, y la prevalencia de la obesidad en los hijos de madres diabéticas es mayor pueda esperarse un efecto protector sobre el desarrollo de la obesidad y de otros
cuando tienen de 5 a 19 años, con independencia de que la madre tenga obesidad. Por problemas de salud, pero no parece que esto haya cambiado en las últimas décadas.
último, la exposición intrauterina al ambiente diabético se traduce en un mayor riesgo Por tanto, es poco probable que un cambio en los hábitos de ejercicio en los últimos
de diabetes mellitus y obesidad en los hijos. Es decir, el problema de los genes frente decenios haya sido la causa del aumento de la obesidad. Los datos más recientes
al ambiente en lo que respecta a la obesidad y a sus complicaciones metabólicas tiene indican que el tiempo empleado en actividades sedentarias (p. ej., ver televisión
unos límites borrosos en los intervalos temporales intrauterino y perinatal. Uno de los o estar ante el ordenador) es un factor predictivo independiente de las anomalías
aspectos más llamativos y preocupantes de estos efectos metabólicos es no solo saber la metabólicas asociadas a la obesidad, aparte de los efectos propios del ejercicio. Por
influencia que tienen a largo plazo sobre la regulación del peso y la salud de la persona, tanto, es probable que la reducción de la actividad física laboral o espontánea sea el
sino también la idea de que estos rasgos pueden pasar a las generaciones siguientes. componente que esté contribuyendo a la epidemia de la obesidad.
Aunque cada vez es más sencillo para las personas medir la energía consumida en
Contribución ambiental a la obesidad humana actividades extradeportivas mediante contadores de pasos o dispositivos electrónicos
A lo largo de los últimos 50 años se han producido cambios ambientales muy impor- de detección de movimientos, no se dispone de suficientes datos longitudinales basa-
tantes en los países occidentales, entre los que se encuentran la menor necesidad de dos en la población que permitan conocer cómo han evolucionado estos parámetros
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llevar a cabo actividad física y ciertas modificaciones relacionadas con el suministro de medida de la actividad. Verdaderamente, la actividad física laboral ha disminuido
de alimentos. Parece que estos cambios en el suministro de alimentos han originado con la aparición de sistemas más automatizados en los lugares de trabajo. Un cálculo
un incremento de la ingesta calórica, o al menos han impedido que esta ingesta se indica que entre 1982 y 1992, el gasto energético en el trabajo disminuyó en alrededor
reduzca en la medida que correspondería al menor gasto energético que conlleva la de 50 kcal/día. Es probable que los cambios adicionales que se han producido en los
disminución de la actividad física.3 lugares de trabajo desde entonces hayan reducido aún más la actividad física laboral.
El otro componente de la actividad extradeportiva, las actividades cotidianas,
Alimentos probablemente se ha reducido debido a la gran comodidad con que se pueden
Los factores ambientales que influyen en la ingesta de alimentos son variados (tabla 220-2). llevar a cabo algunas de ellas en la actualidad (p. ej., gestiones bancarias y compra
El consumo de alimentos ricos en calorías determina una mayor ingesta energética de alimentos desde el automóvil, escaleras mecánicas, mandos a distancia, correo
ya que los adultos responden al volumen de los alimentos más que a su contenido electrónico, compras a través de Internet). Tampoco existen datos suficientes para
energético. Es probable que este factor sea el responsable de la asociación entre las valorar la cuantía de estos cambios, pero sí se han documentado una reducción de los
dietas ricas en grasa y el exceso de peso corporal; muchos alimentos ricos en grasa desplazamientos diarios a pie y un incremento de los viajes en automóvil.
tienen también una alta densidad energética. Cuando el ser humano consume dietas Hay una gran cantidad de información sobre la relación entre las actividades
ricas en grasa pero de baja densidad energética, la ingesta de energía no es mayor de sedentarias (ver televisión, videojuegos y uso del ordenador) con la obesidad y sus

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1460 220. OBESIDAD
complicaciones. Los datos indican que un mayor tiempo dedicado a actividades alimentos; al hartazgo, estado de sentirse satisfactoriamente lleno e incapaz de comer más, y
sedentarias se asocia a un mayor riesgo de sobrepeso y obesidad. El aspecto más a la saciedad, sensación de no tener hambre, un complejo conjunto de acontecimientos pos-
llamativo de estos estudios es que el efecto adverso de las actividades sedentarias prandiales que afectan al intervalo hasta la siguiente comida o a la cantidad ingerida en ella.
es independiente de la participación en otras actividades de ejercicio tradicionales. Algunas de las señales que alteran la conducta alimentaria afectan a un solo aspecto y otras
El conocimiento de las contribuciones del descenso de la actividad física relaciona- afectan a varios. Por ejemplo, la grelina, un péptido producido por el estómago, aumenta el
da con el trabajo y con las actividades de la vida diaria, y el aumento de las conductas hambre pero no parece afectar al hartazgo o la saciedad. La colecistocinina provoca hartazgo
sedentarias pueden ayudar al médico a trabajar con el paciente para descubrir los pero no afecta a la saciedad. La leptina parece actuar en varias vías y la deficiencia de leptina
patrones que pueden estar relacionados con la ganancia de peso. Los médicos que se asocia al aumento del hambre y al descenso del hartazgo y la saciedad.
estén al tanto de estos factores ambientales se encontrarán en una mejor posición Las señales periféricas de saciedad actúan inhibiendo la ingesta alimentaria en algún
para ayudar a sus pacientes obesos a identificar los factores ambientales que están punto mientras se toman las comidas. Algunas de estas señales llegan al encéfalo a través
contribuyendo al problema y a desarrollar planes de intervención. Así, los pacientes del nervio vago y otras a través de la circulación sistémica. En la tabla 220-3 se recogen
que utilizan de forma habitual contadores de pasos u otros tipos de dispositivos ejemplos de los factores que se han propuesto como moduladores del apetito. Estas sus-
medidores de la actividad son capaces de detectar y corregir por sí mismos los pro- tancias son hormonas de origen intestinal (grelina, colecistocinina, péptido similar al
blemas derivados de una actividad física insuficiente. glucagón 1) o pancreático (insulina) o péptidos como la apolipoproteína A-IV, secretada
con los quilomicrones. Los estímulos que desencadenan estas señales son tanto mecánicos
Regulación del peso corporal y del equilibrio energético (p. ej., plenitud gástrica) como debidos a la presencia de nutrientes en el yeyuno o el íleon.
La regulación del peso corporal del adulto es un proceso bien equilibrado. Por ejem- Cada vez se conoce mejor la regulación de la ingesta de alimentos por el sistema
plo, el adulto estadounidense medio ingiere y gasta alrededor de 2.000 a 3.000 kcal/ nervioso central. Varios neuropéptidos, derivados lipídicos y monoaminas tienen
día. Si se produce un desequilibrio constante con un consumo excesivo de alimentos propiedades tanto anabólicas (aumento de la ingesta alimenticia con o sin disminu-
de tan solo un 1% diario, el resultado será una ganancia de peso de alrededor de 12 ción del gasto energético) como catabólicas (disminución de la ingesta alimenticia
a 15 kg de grasa cada 10 años si el gasto energético no cambia. Esto significa que la con o sin aumento del gasto energético), que se recogen en la tabla 220-4. Muchas
mayoría de los adultos regulan el equilibrio energético con una precisión mayor del de ellas desarrollan más de una función, por ejemplo regulación de la secreción
1%. Parece existir, pues, una regulación tanto de la ingesta como del gasto de energía hormonal (tiroliberina y corticoliberina), vigilia (noradrenalina) o sistemas de
mediante procesos conscientes e inconscientes. refuerzo conductual (endocannabinoides).
El exceso de energía consumida por los adultos suele almacenarse en los adipocitos
en forma de triglicéridos. Para reemplazar los adipocitos que van muriendo, en el ser Gasto energético
humano se está continuamente reclutando adipocitos nuevos a partir de una extensa Los límites del gasto energético de los adultos son muy amplios ya que varían entre
reserva de preadipocitos. Aunque el medio principal por el que el tejido adiposo 1.400 y más de 5.000 kcal/día, y las personas de mayor tamaño y mayor actividad
aumenta su masa es a través del incremento del tamaño del adipocito (hipertrofia física tienen mayores necesidades de energía. El gasto energético diario se divide en
adipocítica), este proceso solo permite almacenar una cantidad limitada de grasa. Los el gasto metabólico de reposo (o basal), el efecto térmico de los alimentos y el gasto
adultos que almacenan grasa en las piernas tienden a acumular por término medio de energía con la actividad física.
más adipocitos, y no adipocitos de mayor tamaño, lo que da lugar a un incremento
neto del número del adipocito al producirse más de los necesarios para reemplazar Índice metabólico basal
las células muertas. Algunos adultos reclutan nuevos adipocitos con mayor facilidad El índice metabólico basal (IMB) es el gasto energético que se produce estando tum-
que otros, por lo que en su ganancia de peso predomina más la hiperplasia adipocítica bado, en reposo y en estado postabsortivo después de la noche. El índice metabólico
(aumento del número de adipocitos) que la hipertrofia adipocítica. Los que ganan en reposo (IMR) se define de forma similar pero no se mide necesariamente antes
grasa mediante el aumento de tamaño de los adipocitos, especialmente si se asocia a de levantarse. En los adultos estadounidenses más sedentarios, el IMR representa la
la respuesta inflamatoria (mayor número de macrófagos activados de forma clásica y parte más importante del gasto energético durante el día y puede oscilar entre menos
de otras células inmunitarias), tienen más probabilidades de ser resistentes a insulina de 1.200 y más de 3.000 kcal/día. La mayor parte (∼80%) del IMR puede explicarse
y muestran signos de inflamación sistémica de bajo grado (aumento de la proteína por la cantidad de masa corporal magra del sujeto. Existen diversas ecuaciones para
C reactiva y elevación leve de la interleucina 6 y del factor de necrosis tumoral α). estimar el IMB. La ecuación de Harris-Benedict (existen en Internet numerosas
La leptina, una proteína de la familia de las citocinas producida de forma casi exclusiva calculadoras para aplicarla) predice el IMB según la estatura, el peso, la edad y el
por los adipocitos, fue la primera hormona de tejido adiposo identificada; se ha demos- sexo, y da lugar a desviaciones inferiores al 10% aproximadamente en el 90% de los
trado que tiene potentes efectos del sistema nervioso central sobre la ingesta de alimentos adultos con IMC comprendidos entre 18,5 y 45 kg/m2.
en el ser humano. La leptina tiene otras funciones hipotalámicas e hipofisarias y se ha No todos los componentes del tejido magro consumen oxígeno en la misma pro-
propuesto que desarrolla diversas acciones fisiológicas periféricas. El modelo animal de porción relativa. Los tejidos del lecho visceral y esplácnico representan alrededor del
obesidad, los ratones ob/ob carentes de leptina, produce animales gravemente obesos, 25% del IMR, pero su participación relativa en el peso corporal es mucho menor. El
hiperfágicos, hipometabólicos, sexualmente inmaduros y con un bajo grado de actividad encéfalo, con solo un pequeño porcentaje del peso corporal, es el responsable del 15%
espontánea. La administración de leptina a estos animales corrige todos estos defectos. del IMR. También el corazón (∼7%) y los riñones (∼5-10%) consumen porciones
Se han identificado algunos niños con deficiencia de leptina (debido a mutaciones del mayores de las necesidades energéticas en reposo que las que les corresponderían
gen de la leptina). Estos niños tienen unas concentraciones plasmáticas de leptina muy según su aportación relativa al peso corporal. Por el contrario, el músculo en reposo
bajas, muestran hiperfagia y obesidad grave, y responden a la administración exógena representa entre el 40 y el 50% de la masa de tejido magro, pero solo es responsable
de leptina con una pérdida de peso espectacular, reducción de la ingesta alimenticia y del 25% del IMR. Sin embargo, esta contribución cambia de manera espectacular
maduración acelerada del eje hipofisario-gonadal. No obstante, la inmensa mayoría de con el ejercicio, durante el cual el músculo puede ser el responsable del 80-90% del
los seres humanos obesos no padecen déficit de leptina, y presentan, por el contrario,
concentraciones plasmáticas elevadas de leptina salvo en circunstancias de importante
desequilibrio energético negativo. Como la secreción de la leptina depende del porcentaje TABLA 220-3   P
 OSIBLES MODULADORES BIOLÓGICOS DE LA INGESTA
de grasa corporal, y como las mujeres poseen más grasa corporal que los hombres, sea DE ALIMENTOS
cual sea su IMC, sus concentraciones plasmáticas de leptina también son mayores. La EFECTO PROPUESTO
detección selectiva de la deficiencia de leptina no está indicada, salvo en los casos de SEÑAL PERIFÉRICA EN LA INGESTIÓN DE ALIMENTOS
obesidad grave con hiperfagia que comienza en la infancia, se acompaña de inmadurez Vagal –
sexual y existe en ausencia de otras causas conocidas (p. ej., síndrome de Prader-Willi).
Colecistocinina –
Algunos modelos animales de obesidad genética (el ratón db/db y la rata fa/fa) se
caracterizan por alteraciones de los receptores de leptina que impiden la respuesta Apolipoproteína A-IV –
a esta hormona. Aunque se han descrito algunos casos de defectos de los genes Insulina –
receptores de leptina, de nuevo parece que la resistencia a la leptina debida a defectos Péptido YY3-36 –
de los receptores (o a anomalías genéticas de la señalización posterior al receptor)
Péptido similar al glucagón 1 –
es extraordinariamente infrecuente. Como no existe posibilidad de tratamiento, la
detección selectiva de las mutaciones de receptor de la leptina no está justificada. Otros péptidos relacionados con el glucagón –
Leptina + cuando leptina ↓↓
Ingesta energética Grelina +
Gran parte del conocimiento de la regulación biológica de la ingesta de alimentos se ha Factor de necrosis tumoral α –
adquirido gracias al estudio de modelos animales. Las señales pueden afectar a varios
aspectos de la conducta alimentaria: al hambre, la necesidad o deseo imperiosos de ingerir Obestatina –

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220. OBESIDAD 1461
introducción de diversos dispositivos relativamente baratos. De esta manera, es posible
TABLA 220-4   M
 ODULADORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL comparar la energía consumida con los valores publicados para estimar el coste energético
DEL EQUILIBRIO ENERGÉTICO del trabajo realizado. Las unidades de trabajo se expresan como equivalentes metabólicos
(MET), un múltiplo del IMR. Si en una persona el IMR es de 1 kcal/min (1.440 kcal/
ANABÓLICOS CENTRALES CATABÓLICOS CENTRALES
(↑ INGESTA) (↓ INGESTA)
día), una carga de trabajo de 5 MET supondría 5 kcal/min. Los atletas bien entrenados
pueden trabajar con MET extraordinariamente altos (> 16) durante períodos de tiempo
Neuropéptido Y Hormona estimulante de los melanocitos α prolongados, pero la mayoría de los individuos sedentarios solo pueden trabajar durante
Proteína relacionada con el agutí Corticoliberina un tiempo limitado y con cargas de trabajo mucho menores. Esta diferencia se debe a
Hormona concentradora de la melanina Tiroliberina que los atletas tienen una capacidad de trabajo máxima mayor (o una cantidad máxima de
Hipocretinas/orexinas Transcrito regulado por la cocaína
calorías o de oxígeno que puede consumirse) y un umbral de lactato también mayor. Este
y la anfetamina umbral está fuertemente relacionado con el nivel en el que el ejercicio comienza a ser tan
incómodo que no puede mantenerse mucho más tiempo. La definición bioquímica del
Galanina Interleucina 1β umbral de lactato describe la elevación progresiva de las concentraciones sanguíneas de
Noradrenalina Urocortina lactato que se observan durante un ejercicio de intensidad suficientemente alta. El umbral
Endocannabinoides endógenos Oxitocina del lactato puede oscilar entre el 50 y el 90% de la capacidad de trabajo máxima de la
(anandamida y 2-araquidonilglicerol) persona. El entrenamiento eleva el umbral del lactato acercándolo a la sobrecarga de trabajo
Neurotensina máxima, lo que permite que la persona trabaje a mayor velocidad durante más tiempo. Por
tanto, las personas con una forma física mucho mejor pueden consumir cantidades mucho
Serotonina
mayores de energía por minuto de ejercicio con menores molestias que las personas obesas
y sedentarias que normalmente tienen una forma física aerobia y umbrales de lactato
gasto energético. El tejido adiposo contribuye poco al gasto energético diario ya que bajos (a veces del orden de 4-5 MET). El umbral de lactato puede ser incluso menor en los
solo consume alrededor de 3 kcal/kg de grasa corporal/día. pacientes obesos con diabetes de tipo 2, de forma que puede excederse solo por caminar a
La grasa parda es tejido adiposo que expresa grandes cantidades de proteína 1 no 5 km por hora. Para poder hacer recomendaciones realistas de actividad es necesario tener
acoplante, una proteína que permite la fuga de protones de la membrana mitocon- en cuenta las limitaciones físicas de los pacientes, que normalmente pueden superarse con
drial, provocando la liberación de calor en contraste con el trabajo químico de la un programa de entrenamiento cuidadosamente diseñado.
adenosina trifosfato («desacoplamiento» de la oxidación del sustrato por trabajo El ejercicio (actividades relacionadas con el buen estado físico y los deportes)
químico o mecánico). Se creía que este tejido termógeno estaba presente solo en suele considerarse como el componente principal de la termogénesis de la actividad
lactantes, pero recientemente se ha demostrado también su existencia en adultos.4 física. Como la mayoría de los adultos no hacen un ejercicio de alto nivel o durante un
El método más utilizado para detectar la grasa parda es la tomografía de emisión de tiempo suficiente como para que el gasto energético sea importante, al centrarse solo
positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa en seres humanos expuestos a temperaturas en el «ejercicio» como el componente fundamental de la actividad física se pasarán
bajas. Los adultos con mayor cantidad de tejido magro tienen más probabilidades por alto oportunidades importantes de mejorar el equilibrio energético. Los efectos
que los individuos obesos de poseer grasa parda, y esta grasa parda es más fácilmente beneficiosos de las actividades extradeportivas y la cantidad de energía consumida en
detectable en los individuos obesos una vez que han perdido peso. Hoy en día se sigue las mismas pueden ser mucho mayores que en el caso de las actividades deportivas,
debatiendo acerca del posible papel de la grasa parda en la termogenia. dado el poco tiempo y esfuerzo que la mayoría de los pacientes dedican a estas últimas.
Aunque la mayor parte del IMR puede depender de la masa de tejido magro, es La termogénesis de la actividad no relacionada con el ejercicio (TANE) es el gasto
posible que existan también otras influencias más sutiles sobre él. La edad, el sexo calórico del conjunto de las actividades distintas al ejercicio: la actividad relacio-
(el IMB de la mujer es algo menor que el del hombre incluso tras la corrección por la nada con la actividad laboral y la actividad espontánea. Los límites de la TANE en
masa libre de grasa) y la masa grasa influyen sobre el IMR. Durante el ciclo menstrual condiciones controladas (cámara metabólica) oscilan entre menos de 100 y hasta
se producen pequeños cambios del IMR (fase luteínica > fase folicular) y también alrededor de 800 kcal/día. El gasto energético de un trabajo físicamente activo o del
existen pruebas de la influencia de factores hereditarios o familiares que pueden ser ejercicio voluntario no siempre puede compensarse por la reducción de la actividad
responsables de diferencias interindividuales de incluso un 10%. espontánea (no laboral). Por ejemplo, la respuesta es distinta cuando un hombre y una
En el IMR existen componentes obligatorios y facultativos. En las dietas con res- mujer adultos realizan un ejercicio extra durante 1 año: los hombres pierden peso y
tricción de energía, se producen reducciones significativas del IMB en relación con la las mujeres no, a pesar de la ausencia de cambios detectables en la ingesta de alimentos.
cantidad de masa libre de grasa. Parece que las reducciones de la producción de triyo- Las mujeres reducen la actividad espontánea en respuesta al ejercicio o aumentan
dotironina a partir de la tiroxina y de la estimulación del sistema nervioso simpático ligeramente la ingesta de alimentos. También se ha demostrado que las variaciones en
contribuyen a este fenómeno. El IMR está por encima de lo que sería de esperar según el incremento inconsciente de la TANE están fuertemente relacionadas con la cantidad
la cantidad de tejido magro presente durante períodos breves de sobrealimentación. de grasa ganada en respuesta a la sobrealimentación. Se ha descrito que los valores
Se ha propuesto que las personas con un IMB inferior al previsto tienen mayor bajos de TANE anuncian una ganancia futura de peso en algunas poblaciones, y que es
riesgo de ganar peso en el futuro. Los datos publicados indican que el riesgo relativo posible que la cantidad de TANE diaria sea distinta en las personas delgadas y obesas,
es pequeño y el intento de identificar a estos pacientes no está justificado. La medición lo que podría estar relacionado con tendencias diferenciales en la regulación del peso.
del IMB ayuda a veces a valorar a los pacientes que insisten en que son incapaces de
perder peso con dietas que contienen menos de 1.000 kcal/día. Casi sin excepción, Causas secundarias de obesidad
cuando se mide el IMB de forma fiable, su valor es notablemente superior a la ingesta Medicaciones
de alimentos alegada por el paciente. Esto subraya el hecho de la escasa fiabilidad Diversas medicaciones producen ganancia de peso en algunos o en la mayoría de
de la valoración que hace la mayoría de los adultos de su propia ingesta alimentaria. los pacientes a los que se prescriben. El conocimiento de los fármacos que pueden
producir este efecto puede facilitar el tratamiento para la pérdida de peso en algunos
Efecto térmico de los alimentos casos. La tabla 220-5 recoge varios de los medicamentos que se asocian a ganancia
Una media del 10% del contenido energético de los alimentos se gasta en el proceso de peso y los tratamientos alternativos, si los hay, para la enfermedad en cuestión.
de digestión, absorción y metabolismo de los nutrientes, pero las variaciones entre las
personas son importantes, de forma que el porcentaje de calorías «desperdiciadas» Enfermedades
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en el intervalo posprandial oscila entre el 3 y el 15%. El efecto térmico de una comida Menos del 1% de los pacientes obesos tienen una enfermedad que puede explicar el
depende de su contenido en hidratos de carbono y proteínas. El efecto estimulante de la desarrollo de su obesidad. Las causas más frecuentes de obesidad secundaria son algunas
grasa es escaso. Se han identificado los componentes tanto obligatorios (60-70%) como endocrinopatías como el síndrome de Cushing (cap. 227), la lesión hipotalámica que
facultativos (30-40%) del efecto térmico de los alimentos. Los componentes obligatorios provoca una alimentación excesiva (en la mayoría de las ocasiones tras una ciru­
reflejan sin duda el coste energético de la digestión, la absorción y el almacenamiento de gía hipofisaria), el insulinoma (cap. 230) y el hipotiroidismo (cap. 226). La distribución
los nutrientes. Los dos factores que parecen intervenir en el componente facultativo del cushingoide de la grasa es frecuente, por lo que hay otros hallazgos físicos o analíticos,
efecto térmico de los alimentos son la respuesta posprandial de insulina y la activación como las clásicas estrías violáceas, el adelgazamiento de la piel, la facilidad para la forma-
del sistema nervioso simpático. El efecto térmico de los alimentos es algo menor en ción de hematomas, la debilidad de los músculos proximales y las anomalías electrolíticas,
los obesos resistentes a la insulina, pero no se ha relacionado con la obesidad futura. que proporcionan las mejores pistas para el diagnóstico. La corrección del síndrome
de Cushing suele asociarse a una pérdida sustancial del exceso de grasa corporal. El
Gasto energético en la actividad física insulinoma es un tumor raro y solo una pequeña proporción de pacientes con este tipo
El gasto energético en la actividad física es el producto de la cantidad del trabajo realizado de neoplasia desarrollan obesidad. La ganancia de peso asociada al hipotiroidismo se
por la eficiencia de la persona en dicho trabajo. El registro de la actividad física total que debe principalmente a retención de líquidos y cede con un tratamiento sustitutivo con
realiza un ser humano a lo largo de 1 día es una tarea que se ha ido simplificando con la hormona tiroidea. Por desgracia, no hay un tratamiento satisfactorio para la hiperfagia

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1462 220. OBESIDAD
secundaria a una lesión hipotalámica. Los pacientes adultos con deficiencia de hormona de AGL disminuye en los pacientes con obesidad de la parte superior del cuerpo. Las
del crecimiento, sobre todo tras una hipofisectomía, pueden perder una cantidad excesiva concentraciones plasmáticas elevadas de AGL pueden inducir un estado de resistencia
de grasa corporal cuando se inicia el tratamiento sustitutivo con esta hormona. a la insulina tanto en el músculo (captación de glucosa) como en el hígado (liberación
de glucosa), que es independiente de la obesidad. Por tanto, una regulación anómala de
Aspectos psicosociales de la obesidad los AGL del tejido adiposo es un componente significativo del desarrollo de la resistencia
Los malos tratos sexuales, físicos y emocionales pueden dar lugar a consecuencias a la insulina. Se ha propuesto que el exceso de AGL puede inducir la resistencia mus-
adversas a largo plazo, entre ellas la obesidad, sobre todo en las mujeres. Los efectos de cular a la insulina al promover un aumento de la síntesis de diacilgliceroles y ceramidas,
estos abusos tienden a ser más importantes si se producen durante la infancia y la adoles- productos ambos capaces de interferir con las vías normales de señalización de la insulina.
cencia. Estas mujeres pueden desarrollar una obesidad grave, sufrir depresión crónica y También se ha propuesto que la alteración de la regulación de la síntesis de varias
experimentar varios síntomas psicosomáticos, en especial molestias gastrointestinales hormonas producidas por los adipocitos, o adipocinas, contribuye a la resistencia a
crónicas. Para que los programas de pérdida de peso tengan éxito hay que identificar estos la insulina y a las complicaciones metabólicas de la obesidad. La adiponectina, una
problemas antes de iniciarlos, ya que una pérdida de peso satisfactoria puede agravar el hormona producida por los adipocitos que mejora la acción de la insulina, se secreta
sufrimiento que experimentan estas mujeres. Además, antes de iniciar el tratamiento de en cantidades reducidas en la diabetes y la obesidad. Además, en modelos animales se
la obesidad, puede ser necesario buscar la ayuda de una consulta psiquiátrica. ha relacionado la resistencia a la insulina con un aumento de la producción de resis-
tina, interleucina 6, factor de necrosis tumoral y proteína de unión con el retinol 4 en
los adipocitos. En la actualidad carecemos de datos experimentales procedentes de
FISIOPATOLOGÍA estudios en el ser humano efectuados con el objeto de conocer cuál es la intervención
Complicaciones metabólicas de la obesidad de las adipocinas en las complicaciones metabólicas de la obesidad.
Más que la masa grasa total, el factor predictivo de estas complicaciones metabólicas
es la distribución de la grasa en la parte central o superior del cuerpo. La libera- Insuficiencia de las células de los islotes y diabetes mellitus de tipo 2
ción desde el tejido adiposo de ácidos grasos libres (AGL) y glicerol hacia la circu- La diabetes de tipo 2 suele deberse a defectos tanto de la secreción como de la acción
lación proporciona el 50-100% de las necesidades energéticas diarias. La regulación de la insulina (cap. 229). Muchas personas obesas tienen resistencia a la insulina,
de la lipólisis en el tejido adiposo depende sobre todo de la insulina (inhibición) y las aunque solo una parte de ellas acaban desarrollando diabetes mellitus. La conse-
catecolaminas (estimulación), aunque también la hormona del crecimiento, el cortisol cuencia es que los que desarrollan una diabetes mellitus de tipo 2 desarrollan una
y el péptido natriurético auricular la estimulan en menor medida. La obesidad de la descompensación de las células β del páncreas con la consiguiente hiperglucemia.
parte superior del cuerpo se asocia a varias anomalías de la lipólisis del tejido adiposo, Los estudios en animales (roedores) indican que en la insuficiencia de las células β
de las que la más importante es la elevación de liberación y concentraciones de AGL del páncreas interviene un proceso conocido como lipotoxicidad. En este modelo,
posprandial; esta anomalía es particularmente evidente en la diabetes mellitus de tipo se piensa que el aumento de los AGL contribuye a las alteraciones de la secreción de
2. Unas concentraciones anómalamente altas de AGL pueden contribuir a varias de insulina que se observan en la obesidad y que en último término acaban conduciendo a
las complicaciones metabólicas de la obesidad. la insuficiencia de las células β. Existen datos que indican que los AGL elevados ejercen
efectos adversos sobre la función de las células β de los islotes pancreáticos humanos.
Resistencia a la insulina Otro posible factor que contribuye a la insuficiencia de las células β en la obesidad es
El término resistencia a la insulina se usa para referirse a la capacidad de la insulina la producción excesiva de polipéptido amiloide en el islote. Esta proteína se secreta
para estimular la captación y para inhibir la liberación de glucosa hacia la circulación. junto con la insulina, y debido a su estructura terciaria puede formar depósitos tóxicos
El tejido donde la captación, la oxidación y el almacenamiento de glucosa inducidos de amiloide en las células β. Los depósitos de amiloide se han observado en los islotes
por la insulina son más importantes es el músculo esquelético, mientras que el órgano pancreáticos estudiados en las autopsias de pacientes con diabetes mellitus de tipo 2.
más importante en la producción de glucosa es el hígado. La resistencia a la insulina
determina prime-ro una hiperinsulinemia que puede acabar conduciendo a una Hipertensión
diabetes mellitus de tipo 2 (cap. 229). La presión arterial puede aumentar a través de varios mecanismos (cap. 67), y tanto el
La capacidad de la insulina para estimular la captación, la oxidación y el almace- aumento del volumen sanguíneo circulante, como la vasoconstricción anómala, la dis-
namiento de la glucosa en el músculo y para reducir las concentraciones plasmáticas minución de la relajación vascular y el aumento del gasto cardíaco pueden contribuir a la

TABLA 220-5   I NFLUENCIAS FARMACOLÓGICAS EN LA GANANCIA DE PESO Y TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS


FÁRMACOS QUE PUEDEN FAVORECER LA GANANCIA DE PESO TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS (PESO NEUTRO O PÉRDIDA DE PESO)
MEDICACIONES PSIQUIÁTRICAS-NEUROLÓGICAS MEDICACIONES PSIQUIÁTRICAS-NEUROLÓGICAS ALTERNATIVAS
Antipsicóticos: olanzapina, clozapina, risperidona, quetiapina, aripiprazol Ciprasidona
Antidepresivos Nortriptilina, bupropión, nefazodona, fluvoxamina, sertralina, duloxetina
  Tricíclicos: imipramina, amitriptilina Topiramato, zonisamida (pérdida de peso), lamotrigina (menor ganancia de peso)
  Triazolopiridinas: trazodona
Inhibidores de la recaptación de serotonina: paroxetina, fluoxetina, citalopram
Tetracíclicos: mirtazapina
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Fármacos antiepilépticos: gabapentina (dosis altas), ácido valproico, carbamacepina, valproato
Estabilizadores de la afectividad: litio, carbamacepina, lamotrigina, gabapentina (dosis altas)
HORMONAS ESTEROIDEAS ALTERNATIVAS A LAS HORMONAS ESTEROIDEAS
Esteroides progestacionales Métodos de barrera, dispositivo intrauterino
Corticoesteroides Fármacos antiinflamatorios no esteroideos
Anticonceptivos orales
FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS ALTERNATIVOS
Insulina (la mayoría de las formas) Metformina
Sulfonilureas Acarbosa, miglitol
Tiazolidinedionas Exenatida
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4
Liraglutida
Inhibidores del cotransportador de glucosa sódica 2
ANTIHISTAMÍNICOS ALTERNATIVA A LOS ANTIHISTAMÍNICOS
En general se describe con los fármacos más antiguos; también oxatomida, loratadina y Descongestivos, estabilizadores de los mastocitos, antagonistas de los mediadores
acelastina endógenos de la inflamación
FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS ALTERNATIVOS
Bloqueantes de los receptores α y β Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
Antagonistas del calcio: nisoldipino La mayoría de los demás antagonistas del calcio
Bloqueantes del receptor de angiotensina
Diuréticos
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE GRAN ACTIVIDAD

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220. OBESIDAD 1463
hipertensión en la obesidad. El efecto de la hiperinsulinemia para aumentar la absorción con hipoxemia, hipercapnia y elevación de las concentraciones de catecolaminas y
renal de sodio puede favorecer la hipertensión a través del aumento del volumen sanguíneo endotelina. Los despertares frecuentes para restablecer la respiración hacen que el sueño
circulante. Las alteraciones de la resistencia vascular contribuyen a la fisiopatología de la sea de mala calidad. La apnea del sueño se asocia a un mayor riesgo de hipertensión
hipertensión relacionada con la obesidad. En determinadas condiciones experimentales y, si es grave, puede dar lugar a insuficiencia cardíaca derecha y a muerte súbita. La
se ha observado que la elevación de los AGL produce un aumento de la vasoconstricción hipersomnolencia durante el día, los ronquidos fuertes, el sueño inquieto y las cefaleas
y una disminución de la relajación vascular dependiente del óxido nítrico, de forma similar matinales son signos indicativos de apnea del sueño. Su tratamiento es importante
a la que se observa en el síndrome metabólico. Algunos adultos obesos muestran un para reducir el riesgo cardiovascular, y si no se diagnostica y trata esta complicación, el
aumento de la actividad del sistema nervioso simpático que puede ser otro factor en la resultado de las estrategias para disminuir el peso puede ser mucho menos satisfactorio.
hipertensión asociada a la obesidad. Por último, el angiotensinógeno (también producido En diversos estudios epidemiológicos se ha establecido una relación entre el sueño
por los adipocitos) es un precursor de la angiotensina II, una sustancia vasoconstrictora, de corta duración y las perturbaciones del ritmo circadiano con un mayor riesgo
y se ha propuesto que contribuye a la elevación de la presión arterial. de síndrome metabólico y diabetes. En los seres humanos, la restricción del sueño
inducida experimentalmente, unida a la perturbación del ritmo circadiano, conduce a
Dislipidemia una disminución del IMR y a un aumento de la concentración posprandial de glucosa
La obesidad de la parte superior del cuerpo y la diabetes mellitus de tipo 2 se asocian plasmática debido a la secreción inadecuada de insulina.
a aumento de los triglicéridos, disminución del colesterol en las lipoproteínas de alta
densidad (HDL) y mayor proporción de partículas pequeñas y densas de lipoproteínas Cáncer
de baja densidad (LDL) (cap. 206). Esta dislipidemia contribuye al incremento del El riesgo de cáncer de mama y de endometrio es mayor en las mujeres obesas
riesgo cardiovascular que se observa en el síndrome metabólico. La hipertrigliceri- (cap. 180). Parece que la causa puede ser el aumento de las concentraciones de
demia en ayunas se debe a un aumento de la secreción de lipoproteínas de muy baja estrógenos asociado a la obesidad en las mujeres posmenopáusicas. La mortalidad
densidad (VLDL), que puede proceder de la mayor llegada de AGL al hígado proce- por cáncer de próstata y colon también es mayor en los hombres obesos, aunque se
dentes tanto de la grasa visceral como de la subcutánea de la parte superior del cuerpo. desconoce cuáles son las razones.
Es probable que la disminución de las concentraciones de colesterol en las HDL y el
aumento de las concentraciones de partículas pequeñas y densas de LDL asociadas Enfermedades gastrointestinales
a la obesidad sean una consecuencia indirecta de la elevación de las VLDL ricas en El reflujo gastrointestinal y los cálculos biliares son más frecuentes en los pacien-
triglicéridos. El aumento de la actividad de la proteína de transferencia del éster de tes obesos y lo mismo sucede con la esteatosis hepática y la esteatohepatitis no
colesterol y de la actividad de la lipasa hepática puede ser teóricamente responsable alcohólica (cap. 152). La esteatohepatitis no alcohólica puede progresar a cirrosis
de desviaciones aterógenas de los triglicéridos y el colesterol entre las lipoproteínas. potencialmente mortal. Ambos cuadros hepáticos mejoran con la pérdida de peso y
La participación de las influencias genéticas en la expresión de estas anomalías de las intervenciones que aumentan la sensibilidad a la insulina.
los lípidos es importante. Se ha descrito que los polimorfismos de los genes de la
apolipoproteína, la lipoproteína lipasa, la apolipoproteína B-100 y la apolipoproteína
A-II se correlacionan con el aumento de los triglicéridos y la disminución de las HDL.
DIAGNÓSTICO
Evaluación de la obesidad
En la consulta médica se puede calcular el IMC midiendo la estatura y el peso. En el caso
Manifestaciones endocrinas de la obesidad de pacientes con IMC comprendido entre 25 y 35, la medida de la circunferencia de la
La obesidad se asocia a anomalías en el sistema endocrino, de las que una de las cintura aporta más información acerca de si el paciente presenta un riesgo más elevado
más frecuentes es el síndrome del ovario poliquístico. Este síndrome (cap. 236) se de lo normal de desarrollar algún tipo de acontecimiento adverso (v. anteriormente).
caracteriza por hirsutismo leve e irregularidades menstruales o amenorrea con ciclos La determinación de la presión arterial (para la que puede ser preciso un manguito
anovulatorios. Se asocia sobre todo a obesidad y a menudo mejora con la pérdida de tamaño grande) proporciona el tercero de esta serie de parámetros que se pueden
de peso y con otros tratamientos que reducen la resistencia a la insulina. Parece, por obtener sin apenas coste alguno. Hay que documentar la presencia o ausencia de dis-
tanto, que la resistencia a la insulina asociada a obesidad puede desencadenar el lipidemia (concentración de colesterol HDL < 45 mg/dl en la mujer o < 35 mg/dl en
desarrollo del síndrome del ovario poliquístico en pacientes susceptibles. Aunque el hombre y triglicéridos > 150 mg/dl), hipertensión, intolerancia a la glucosa o diabetes
una hiperproducción leve o moderada de andrógenos es una de las características de e hiperuricemia. La presencia de apnea del sueño es una indicación para la realización de
la obesidad de la parte superior del cuerpo en la mujer, los hombres obesos pueden una oximetría a lo largo de la noche o para la valoración de un posible trastorno del sueño.
tener un hipogonadismo hipotalámico leve o grave. Este déficit de andrógenos La revisión de su estilo de vida, en la que se incluya la actividad física y los hábitos
mejora con la pérdida de peso, y los esfuerzos encaminados a corregir este trastorno alimenticios, puede ayudar a proporcionar información que ayude a explicar por qué
mediante la administración de testosterona han mostrado poca eficacia clínica. Se han el paciente es obeso. Los antecedentes familiares de obesidad o una obesidad de larga
expresado algunos temores de que el tratamiento con testosterona de los hombres duración son signos en contra de una causa secundaria. Una anamnesis cuidadosa
obesos pueda aumentar el riesgo de apnea del sueño obstructiva y quizá, incluso, de que incluya los aspectos sociales del paciente puede ayudar a identificar los factores
episodios cardiovasculares. Aunque los estrógenos no están elevados en las muje- desencadenantes que pueden modificarse. Hacer hincapié en la importancia de los
res obesas premenopáusicas, superan las concentraciones normales en las mujeres factores modificables relacionados con el estilo de vida que incrementan el riesgo
obesas posmenopáusicas. Las concentraciones séricas de hormona del crecimiento de enfermedad, en lugar de centrarse exclusivamente en el peso del paciente, puede
suelen ser bajas en los adultos obesos, pero las del factor de crecimiento insulínico favorecer el establecimiento de una conversación sobre las cuestiones de peso y
I son a menudo normales, y las de la hormona del crecimiento aumentan con la enfermedad de una manera que resulte menos amenazante para el paciente.
pérdida de peso. Se ha descrito que el tratamiento de estos pacientes con hormona Antes de admitir a un paciente en un programa de tratamiento del sobrepeso se
del crecimiento empeora la resistencia a la insulina y la intolerancia a la glucosa, y no debe comprobar si el paciente está realmente interesado y dispuesto a modificar su
está justificado debido al coste y la mala relación riesgo-beneficio. estilo de vida, así como si sus objetivos y expectativas son realistas. Los pacientes
que esperan perder mucho peso en poco tiempo están prácticamente condenados
Complicaciones mecánicas de la obesidad a la decepción. Los programas de tratamiento médico, incluso los que incluyen
Parece que el responsable de la mayor prevalencia de enfermedades articulares dege- farmacoterapia, tienen por objeto conseguir una pérdida de peso sostenida de más
nerativas que se observa en las extremidades inferiores de estos pacientes es el peso del 10%. Aunque esta pérdida de peso es suficiente como para reducir de forma
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corporal excesivo. La obesidad extrema puede provocar una enfermedad degenerativa importante las complicaciones médicas asociadas a la obesidad, la decepción al perder
articular prematura, cuyo tratamiento quirúrgico es especialmente difícil debido al «solamente» el 10% del peso corporal puede hacer que el paciente abandone un
mayor estrés que supone la colocación de las prótesis articulares. Los pacientes con tratamiento médico que estaba siendo eficaz. Uno de los retos más importantes a los
obesidad grave también pueden tener problemas de estasis venosa, agravada a veces que se enfrenta el médico es convencer al paciente de que llevar a cabo cambios en
por la insuficiencia cardíaca derecha (v. más adelante). el estilo de vida que conduzcan a una pérdida de peso moderada (10%) constituye
un objetivo inicial razonable.
Apnea obstructiva del sueño y restricción del sueño A veces es necesario retrasar la puesta en marcha del programa de tratamiento
La apnea del sueño (cap. 100) es común en los pacientes con obesidad grave, y tiende si el paciente no está preparado para hacer los cambios necesarios en su estilo de
a ser más prevalente en los hombres y en las mujeres con fenotipo de obesidad visceral vida. En este caso, una estrategia razonable consiste en recordar periódicamente
en la parte superior del cuerpo. La explicación más probable de la apnea del sueño es al paciente los posibles beneficios que tendría para su salud mejorar sus hábitos de
un aumento de los tejidos blandos de la vía respiratoria superior que provoca el colapso actividad y alimentación. Cuando la voluntad de hacer los cambios se confirma, las
de las vías con la inspiración durante el sueño. La obstrucción conduce a la apnea, probabilidades de que el tratamiento sea satisfactorio aumentan.

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1464 220. OBESIDAD

TRATAMIENTO Tto gasto energético en 500 kcal/semana mediante el ejercicio. Sin embargo, una
mayor actividad física sí puede evitar la ganancia de peso (o la recuperación del
La obesidad representa una respuesta del individuo al entorno sobre una base peso después de haberlo perdido). Algunos pacientes son capaces de cambiar sus
genética y de conductas aprendidas y lo mejor es considerarla como una enfer- hábitos de comida y actividad por sí mismos si se les proporciona la información
medad crónica. Por tanto, hay que contemplar el tratamiento como un asunto a adecuada, mientras que otros necesitan intervenciones formales o informales de
largo plazo, de forma muy similar a lo que sucede con la diabetes, la hipertensión modificación de la conducta (v. más adelante) que les ayuden a hacer los cambios.
o la dislipidemia. Una restricción calórica intensa puede dar lugar a una pérdida En algunos casos, puede ser necesario recurrir a la farmacoterapia o a la cirugía
de peso importante, pero sin estrategias para asegurar la continuidad de los para tratar la obesidad. En la figura 220-1 se recoge un diagrama de flujo de la
cambios de conducta, la grasa corporal se recupera siempre. En la medida en forma de valorar y tratar a los pacientes con sobrepeso y obesidad.
que los factores ambientales contribuyen al estado de sobrepeso del paciente Dieta
y como es poco probable que el entorno general cambie, el paciente tiene que Si se quiere mantener la pérdida de peso, los cambios en los hábitos alimentarios
aprender cómo mantener los cambios del estilo de vida (alimentarios y de activi- han de ser permanentes. Un dietista diplomado con experiencia puede valorar
dad) para que la pérdida de peso sea permanente. Las técnicas de modificación los hábitos alimentarios del paciente y proporcionar la educación necesaria. La
conductual,5 que pueden ayudar a los pacientes a detectar y a evitar los factores anamnesis referida a la dieta permite identificar algunas conductas alimentarias
ambientales que originan su comportamiento sedentario y su alimentación que dan lugar a una ingesta de energía excesiva. Aunque es importante modificar
excesiva, pueden incrementar la probabilidad de que los pacientes se adapten las conductas alimentarias adversas concretas, los pacientes tienen que conocer
a estos cambios de estilo de vida.A1 En un estudio aleatorizado se ha demostrado algunos principios generales relacionados con la dieta. La reducción de la densidad
que una intervención intensiva en cuestiones relacionadas con el estilo de vida energética de los alimentos (lo que en la mayoría de los casos se consigue redu-
(en comparación con únicamente apoyo y educación) está relacionada con un ciendo la grasa de la dieta) puede hacer que los pacientes se sientan satisfechos
menor número de ingresos hospitalarios, menos medicación y menores costes consumiendo menos calorías. La directriz NHLBI/AHA/ACC/TOS relativa a la obesi-
sanitarios en adultos con sobrepeso u obesos y con diabetes de tipo 2.A2 dad6 recomienda a los médicos prescribir entre 1.200 y 1.500 kcal/día a las mujeres
Reducir al aporte energético es la medida más eficaz y efectiva para perder y entre 1.500 y 1.800 kcal/día a los hombres. Otra posibilidad es recomendar die-
peso. Por ejemplo, conseguir un déficit diario de 500 kcal reduciendo la ingesta tas que originen un déficit energético diario de entre 500 y 750 kcal/día. Como pare-
de alimento permitirá, en teoría, alcanzar una pérdida de peso de 0,45 kg de grasa ce que no hay ninguna dieta que presente ventajas claras sobre las demás en lo que
por semana. Aunque también es posible, resulta mucho más difícil aumentar el respecta a la pérdida de peso,A3 se recomienda que se prescriba alguna de las dietas

  FIGURA 220-1.  Diagrama de flujo para evaluar y tratar el sobrepeso y la obesidad. ECV = enfermedad cardiovascular; IMC = índice de masa corporal. *Puntos de corte del IMC
establecidos por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense y reflejados en los prospectos de los medicamentos para la obesidad autorizados por la FDA. (Modificado de
Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. J Am Coll Cardiol. 2014;63:2985-3023.)
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220. OBESIDAD 1465

basadas en la evidencia que restringen ciertos tipos concretos de alimentos (p. ej.,


alimentos de alto contenido en hidratos de carbono, con bajo contenido de fibra TABLA 220-6   I NDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DE LA OBESIDAD
o con muchas grasas), para generar un déficit energético debido a la disminución
de la ingesta y, al mismo tiempo, para abordar cuestiones como la dislipidemia, la IMC > 27 kg/m2
diabetes o la hipertensión. Se debe informar a los pacientes de que el consumo de Una o más complicaciones o cuadros que es probable que mejoren con la pérdida de peso
alimentos con alto contenido en agua y fibra (frutas, verduras, legumbres y sopas) Fracaso previo del tratamiento conservador con intervención conductual, dieta y ejercicio
puede producir saciedad sin aportar excesivas calorías. Se debe desaconsejar a Aceptación de realizar un ensayo previo de 2 a 4 semanas haciendo los primeros cambios
los pacientes el consumo de bebidas que contengan cantidades importantes dietéticos y de ejercicio antes de iniciar la farmacoterapia
de calorías, sobre todo de refrescos azucarados. Finalmente, se deben promover Aceptación de continuar el tratamiento con dieta, ejercicio y modificaciones
pautas de alimentación a intervalos de tiempo regulares. conductuales mientras se hace el tratamiento farmacológico
Continuamente se promocionan dietas nuevas que prometen una pérdida Aceptación de un seguimiento periódico
de peso fácil. Una característica común de todas ellas es su pretensión de que Las mujeres premenopáusicas (que pueden quedarse embarazadas) deben usar alguna
las propiedades específicas de determinados alimentos ayudan a las personas a forma de anticoncepción
adelgazar o que, por el contrario, son la causa de la obesidad. Si se siguen, la mayoría
Prueba de embarazo al iniciar el tratamiento si existe alguna posibilidad de gestación
de estas dietas producen una pérdida de peso debido a la reducción de la ingesta
Ausencia de contraindicaciones de un fármaco concreto de los utilizados en el
energética. La ingesta reducida puede deberse a la monotonía de la dieta, y no se
tratamiento farmacológico
ha identificado ninguna que haga que la pérdida de peso esté relacionada con
principios fisiológicos. Aunque existen distintas estrategias dietéticas que pueden
ser eficaces para promover la pérdida de peso, en caso de que no se disponga de
datos fiables acerca de la seguridad y eficacia de una determinada nueva dieta se Modificación de la conducta
debe solicitar que esta sea revisada por un experto en seguridad nutricional. La Los pacientes que no son capaces de cambiar sus hábitos de alimentación o de
directriz NHLBI/AHA/ACC/TOS sobre obesidad señala que existen muchas dietas úti- actividad por sí mismos o con un asesoramiento informal en la consulta, pueden
les para que los pacientes consigan perder peso de forma sostenida y clínicamente acudir a un médico intervencionista experto en terapia conductual. Los objetivos son
significativa. Por tanto, qué dieta se recomiende (dieta de los Dietary Approaches to ayudar a los pacientes para que modifiquen los hábitos de alimentación, actividad y
Stop Hypertension [DASH], dieta mediterránea, dietas de alto contenido en hidratos pensamiento que los predisponen a la obesidad y se centran en las vías específicas
de carbono y bajo contenido graso, o de alto contenido graso y bajo contenido para lograr estas metas. Estas vías pueden ser la identificación y eliminación de
en hidratos de carbono) puede tener menos importancia que el hecho de que al los obstáculos que se oponen al desarrollo de mejores hábitos de alimentación y
paciente le sea relativamente fácil respetarla.7 Los mejores resultados se obtienen actividad. Deben estimularse los cambios de conducta pequeños, crecientes y cons-
mediante modificaciones radicales del estilo de vida del paciente, para las que son tantes. Se considera que una característica esencial para el éxito es el autocontrol de la
precisas intervenciones conductuales presenciales y de alta intensidad. alimentación y la actividad porque la mayoría de los pacientes obesos infravaloran su
Las dietas extremadamente bajas en calorías (< 800 calorías/día) se siguen ingesta alimentaria y sobrevaloran su ejercicio. Para ayudar a los pacientes a superar
utilizando para conseguir pérdidas de peso muy rápidas. Aun así, cada vez se los procesos de pensamiento que pueden conducir al fracaso de un programa de
emplean menos, porque los resultados a largo plazo de estas dietas no son mejo- control del peso se ha introducido la reestructuración cognitiva en la que se les
res, y muchas veces son incluso peores, que los de las dietas hipocalóricas están- enseña a identificar, a enfrentarse y a corregir los pensamientos autofrustrantes.
dares unidas a cambios del comportamiento. La costosa monitorización analítica Los mejores resultados en cuanto a pérdida de peso se refiere se obtienen
necesaria en las dietas muy bajas en calorías, sin un mejor resultado a largo plazo mediante intervenciones conductuales integrales, presenciales y de alta inten-
ha planteado dudas sobre la relación entre coste y beneficios de esta estrategia. sidad (≥ 14 sesiones en 6 meses), con las que se consigue un promedio de 8 kg
de pérdida de peso (5-10% del peso corporal) en 6 meses. Con otras estrategias
Actividad física en que se utilizan sistemas de apoyo a distancia (teléfono o Internet), entre las
El aumento de la actividad física a largo plazo, bien a través de las actividades que se encuentran algunos programas informáticos comerciales, también se
de la vida diaria o mediante un ejercicio regular, es esencial para evitar la recu- pueden conseguir disminuciones del peso, pero en general de menor magnitud
peración del peso al aumentar la cantidad del peso perdido tras una pérdida que mediante las estrategias presenciales. Es preferible utilizar programas
de peso satisfactoria.A4 Por desgracia, muchas personas con sobrepeso u obesas cuyos resultados hayan sido publicados en revistas científicas prestigiosas.
no están en forma y son incapaces de andar sin parar 1,5 km. Para la mayoría Sería conveniente que los médicos que deriven a sus pacientes a programas
de las personas adultas no es posible consumir grandes cantidades de energía intensivos e integrales de intervención sobre el comportamiento recopilen
mediante el ejercicio físico. Por ejemplo, una persona de 70 kg que camina datos sobre los resultados obtenidos mediante los mismos.
1,5 km gasta solo alrededor de 100 kcal. La mayoría de los pacientes no pueden
adelgazar solo incrementando el ejercicio que hacen; sin embargo, casi todos Farmacoterapia
son capaces de mantener la pérdida de peso aumentando su actividad física. En la actualidad el número de fármacos disponibles para ayudar a los pacien-
El mantenimiento satisfactorio de la pérdida de peso requiere que el gasto tes a perder peso es limitado.8 Lo idóneo es que cualquier medicación para el
energético diario sea un 80-90% mayor del IMR, lo que supone un incremento tratamiento de la obesidad sea prescrita en el contexto de una intervención
considerable para la mayoría de los pacientes. Por ejemplo, alguien con un IMR integral sobre el estilo de vida y por médicos expertos en su utilización. Los
de 1.500 kcal/día necesitaría gastar alrededor de 1.000 kcal/día en actividades tratamientos farmacológicos para la obesidad no son aplicables a todos los
físicas para lograr este objetivo. Las actividades distintas al «ejercicio» son un pacientes obesos o con sobrepeso. En la tabla 220-6 se recogen los criterios que
medio importante para conseguirlo. La estrategia que se aplica con mayor fre- deben ayudar a seleccionar a los pacientes para un tratamiento farmacológico.
cuencia es aumentar el tiempo que el paciente pasa andando a lo largo del día. Como este tipo de tratamiento expone a los pacientes a algunos riesgos y gastos,
Aparte de sus efectos sobre el peso, la actividad física regular es beneficiosa para es razonable exigir un beneficio objetivo. Un argumento racional es que debe
la salud en otros aspectos, como la disminución de mortalidad cardiovascular y darse prioridad a los que tienen una o varias complicaciones o cuadros médicos
general, y la promoción de un mejor estado de humor y cognición. Las opciones para que es probable que mejoren con la pérdida de peso. Cuando se prescribe una
aumentar la actividad física son el ejercicio (deportes o ejercicios para mantener la medicación para la obesidad, es importante establecer unos objetivos claros en
forma física) y la aplicación de cambios del estilo de vida. Ambos métodos pueden relación con la pérdida de peso y con los beneficios para la salud.
mejorar el estado físico y permitir la estabilización del peso; sin embargo, persuadir a Fármacos existentes en estos momentos
los pacientes obesos para que aumenten su actividad no es nada fácil. Los médicos Los fármacos actualmente disponibles para uso a largo plazo actúan redu-
pueden comenzar preguntando a los pacientes por sus hábitos de actividad actuales y ciendo el apetito o inhibiendo la lipasa pancreática con la consiguiente mal-
pasados y por los obstáculos que perciben para aumentar su actividad física. Con ello digestión de la grasa. La fentermina solo está aprobada para su uso a corto
se logra el objetivo de estimular de forma discreta a los pacientes para que piensen plazo (3 meses). Entre los fármacos autorizados recientemente por la Food and
en estos aspectos. También puede ser útil preguntar al paciente qué beneficios Drug Administration para el tratamiento crónico de la obesidad se encuentran
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personales cree que conseguirá aumentando su grado de actividad. Si los pacientes la lorcaserina, un agonista selectivo de los receptores 2C de serotonina,9 una
acceden a comenzar un programa de ejercicio o de actividad física, necesitarán con- asociación de topiramato y fentermina (v. más adelante), y una asociación de
trolar su actividad y establecer objetivos realistas sobre la cantidad de ejercicio que bupropión y naltrexona.10 Como el peso que se pierde con la farmacoterapia
pueden desarrollar. La fácil accesibilidad a los podómetros y dispositivos de control (sobre todo si se utiliza fuera de un programa completo) se vuelve a ganar
de actividad electrónicos ofrece un medio práctico para que los pacientes controlen cuando se interrumpe la medicación, las mejores elecciones terapéuticas son
su actividad física a lo largo del día y valoren los efectos que los cambios del estilo los fármacos aprobados para un uso a largo plazo.
de vida producen en su nivel de actividad. Se debe recomendar a los pacientes que Cuando se administra orlistat en la dosis habitual de 120 mg tres veces al
adquieran dispositivos cuya exactitud contando pasos haya sido demostrada. El día con las comidas, alrededor del 30% de la grasa de la dieta no se absorbe.
autocontrol durante 1-2 semanas de la cantidad de pasos que se dan al día puede Como es lógico, no son infrecuentes los efectos secundarios gastrointestinales,
proporcionar al paciente una buena información sobre su nivel de actividad basal. como manchado aceitoso, dolor abdominal, flatulencia excesiva, sensación de
Muchos estadounidenses apenas dan 4.000 o 5.000 pasos al día, cuando la cantidad de urgencia para la defecación y heces grasas o aceitosas. Estos efectos secundarios
pasos necesaria para mantener una pérdida de peso significativa puede ser de 15.000 disminuyen con el tiempo, y el uso simultáneo de laxantes que aumentan el
a 17.000. En la mayoría de las personas es probable que un incremento paulatino del volumen de las heces (p. ej., psyllium o metilcelulosa) puede reducir los síntomas.
número de pasos diarios mediante una serie de cambios en los hábitos (p. ej., aparcar En los pacientes tratados a largo plazo con orlistat se recomienda un suplemento
más lejos, caminar durante los descansos en el trabajo) resulte más eficaz a largo plazo multivitamínico diario. Si la dieta que se consume no tiene grasa no es necesario
que un sistema establecido de 2 h diarias o más de marcha continua. tomar orlistat. El orlistat puede adquirirse sin receta y mejora los resultados de

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los programas de tratamiento médico que incluyen dieta, ejercicio y modifica- más frecuentes los déficits graves, incluso fatales, de vitaminas y minerales (cap. 218).
ciones de la conducta, con lo que casi duplica el porcentaje de pacientes que En la actualidad, la utilización de técnicas laparoscópicas en la cirugía bariátrica es
alcanzan el objetivo de pérdida de peso (10% del peso corporal). rutinaria, ya que se ha comprobado que, en comparación con los procedimientos
La asociación de fentermina y topiramato en cápsulas de liberación prolongada abiertos, reducen el tiempo de hospitalización y la incidencia de hernias incisionales.
está autorizada para el tratamiento crónico de la obesidad. Con las dosis más elevadas Tras la cirugía, casi toda la pérdida de peso se produce durante los primeros
(15 mg de fentermina/92 mg de topiramato con liberación controlada) se han 1-2 años. Los porcentajes de éxito a largo plazo (> 5 años) son extraordinarios en
obtenido pérdidas de peso a los 2 años de alrededor del 10% por término medio los buenos programas. En la práctica totalidad de los pacientes que consiguen
(un 8% más que con placebo), con una disminución de peso de un 10% en algo más una pérdida de peso satisfactoria, las complicaciones médicas de la obesidad
de la mitad de los pacientes y de un 20% en el 15% de los pacientes.A5 Como los dos mejoran de forma espectacular, lo que ha hecho que la cirugía bariátrica se haya
componentes de este tratamiento habían sido autorizados con anterioridad (el topi- convertido en una herramienta importante en el tratamiento de la obesidad
ramato como anticonvulsivo y para la prevención de la migraña), los efectos adversos grave con complicaciones médicas.
más comunes fueron infecciones del tracto respiratorio superior, estreñimiento, Los resultados de la derivación gástrica en Y de Roux para el tratamiento de la
parestesias, sinusitis y sequedad de la boca; la incidencia de efectos adversos en un obesidad patológica han sido muy buenos, con éxitos en alrededor del 70% de los
individuo concreto disminuye significativamente tras el primer año de tratamiento. pacientes según las definiciones anteriores. La mortalidad y la morbilidad (es decir,
La lorcaserina inhibe la vía de la serotonina de manera parecida a la fenflura- infección, pérdida por la anastomosis, dehiscencia de la sutura) de esta interven-
mina, pero sin los efectos valvulopáticos que ejerce esta última sobre el corazón. ción son bajas en los centros con experiencia, a pesar de que se trata de una población
Los pacientes tratados con 10 mg/día de lorcaserina durante 1 año perdieron de alto riesgo. Las bandas gástricas implantadas mediante laparoscopia fueron muy
una media de 5,8 kg en comparación con los 2,2 kg que perdieron los individuos utilizadas debido a su bajo riesgo a corto plazo, pero en la actualidad no lo son tanto,
tratados con placebo. Después del primer año, el 47% de los pacientes trata- porque la disminución de peso que proporcionan es menor y porque pueden dar
dos con lorcaserina perdieron al menos un 5% de su peso corporal, en compa- lugar a complicaciones a largo plazo, como deslizamiento y desgaste de la banda,
ración con solo el 20% de los pacientes en el grupo placebo.A6 y recuperación del peso perdido. No se sabe todavía si los resultados obtenidos
La asociación de bupropión y naltrexona va dirigida hacia las vías dopaminérgicas con la gastrectomía en manga serán más parecidos a los de la derivación gástrica
que controlan el efecto de gratificación y el comportamiento adictivo. Con estos fár- o a los de la implantación de bandas gástricas. Después de llevar a cabo cualquier
macos se consigue una disminución del peso parecida a la que se obtiene con otros procedimiento que implique malabsorción, los pacientes deben ser sometidos a
medicamentos, y no presentan apenas efectos adversos ni riesgo de uso abusivo. un seguimiento específico para la detección de efectos nutricionales adversos.
También es necesario el seguimiento a largo plazo de los pacientes que se
Resultados satisfactorios del tratamiento médico han sometido a una cirugía de derivación gástrica para garantizar una nutrición
Se ha calculado que más del 95% de las personas que inician autodietas o dietas adecuada de proteínas, calorías, vitaminas y minerales. El suplemento de vita-
de moda no logran mantener una pérdida de peso significativa que pueda consi- mina B12, hierro y calcio a los preparados multivitamínicos estándar se añade
derarse valorable desde el punto de vista de los beneficios para la salud. Los datos de forma sistemática. Las consecuencias nutricionales más frecuentes de los
publicados relativos a dos programas comerciales han mostrado mejores resultados. procedimientos de malabsorción son los trastornos del metabolismo del calcio
Estas intervenciones de carácter comercial para la pérdida de peso consistieron en y de la vitamina D, aunque muchos pacientes con obesidad mórbida presentan
una intervención integral y presencial, y con ellas se obtuvieron pérdidas de peso de concentraciones bajas de vitamina D antes de ser intervenidos quirúrgicamente
entre 4,8 y 6,6 kg por término medio en 6 meses, según ensayos clínicos en los que (cap. 244). Un aumento de la fosfatasa alcalina ósea puede anunciar una deficien-
los individuos se alimentaban con alimentos convencionales, y de entre 6,6 y 10,1 kg cia de calcio o de vitamina D. Las concentraciones plasmáticas bajas de vitamina
a los 12 meses cuando la alimentación se basaba en preparados alimenticios. Con los D y una excreción urinaria de calcio baja deben impulsar la instauración rápida
programas integrales para el tratamiento del sobrepeso que se proporcionan en cier- de tratamiento sustitutivo. Se han descrito deficiencias de hierro y de otras
tas instituciones médicas académicas y que se basan en técnicas de modificación del vitaminas liposolubles, así como algunos casos de deficiencia de cobre que han
comportamiento, en instrucciones dietéticas y en la actividad física, se pueden obtener aparecido más de 5-10 años después de la intervención. También existen casos
resultados tan impresionantes como estos, o incluso mejores. Se pueden conseguir de hipoglucemia de origen pancreático que se desarrollan tras la cirugía bariá-
pérdidas medias de peso de alrededor del 10% en 1 año, y mantenerlas durante 1 trica. Los síntomas son fundamentalmente posprandiales, y en algunos casos lo
o 2 años, según la intensidad del seguimiento. Con la adición de fármacos, si es que suficientemente graves como para hacer precisa una pancreatectomía parcial.
está indicada (v. anteriormente), se pueden conseguir resultados todavía mejores.

Cirugía bariátrica
El tratamiento quirúrgico puede proporcionar pérdidas de peso mayores a las
obtenidas con los tratamientos farmacológicos en pacientes obesos de las clases PREVENCIÓN
II y III (v. tabla 220-1) con complicaciones médicas susceptibles de mejorar con El espectacular aumento de la prevalencia de la obesidad en las últimas décadas indica
la pérdida de peso, como diabetes de tipo 2 no controlada,11 en casos en que claramente la necesidad de disponer de las estrategias preventivas. Las estrategias de
otros tratamientos médicos previos han fracasado.A7 Los pacientes con un IMC salud pública que insisten en la educación han sido casi siempre insatisfactorias en lo
de 35 a 40 y complicaciones potencialmente mortales pueden ser candidatos que se refiere tanto a la prevención de la ganancia de peso como a la pérdida de peso.
a la cirugía, pero los más típicos son los que tienen un IMC mayor de 40 y com-
plicaciones graves. Como los riesgos y los costes del tratamiento quirúrgico son En este sentido, son más eficaces las estrategias de salud pública que prácticamente
mayores que los del tratamiento médico, la selección de pacientes candidatos imponen los cambios de conducta. A menos que se hagan esfuerzos generalizados para
a la cirugía debe ser llevada a cabo considerando la relación entre riesgo y combatir el problema de la obesidad, es probable que su prevalencia y sus complica-
beneficio. Las contraindicaciones son el abuso activo de sustancias, una clara ciones se conviertan en un problema sanitario cada vez más importante en EE. UU.
falta de seguimiento del tratamiento médico o imposibilidad para hacerlo y
esquizofrenia, trastornos de personalidad limítrofes o depresión no controlada.
Para que los resultados sean óptimos es importante la participación de un
equipo multidisciplinario con un médico, un dietista, un psicólogo o un psiquia- Bibliografía de grado A
tra con experiencia en este campo y un cirujano experto en las intervenciones
bariátricas. Una parte importante del proceso de evaluación es la definición de
A1. Wadden TA, Butryn ML, Hong PS, et al. Behavioral treatment of obesity in patients encountered in
las expectativas. No es probable que los pacientes sometidos a cirugía bariátrica
primary care settings: a systematic review. JAMA. 2014;312:1779-1791.
consigan su peso ideal. Una pérdida de peso satisfactoria típica se define como A2. Espeland MA, Glick HA, Bertoni A, et al. Impact of an intensive lifestyle intervention on use and cost
una pérdida media del 50-60% del exceso de peso corporal, que es un criterio of medical services among overweight and obese adults with type 2 diabetes: the action for health in
difícil de explicar a los pacientes. Es más sencillo indicarles que en los mejores diabetes. Diabetes Care. 2014;37:2548-2556.
casos se obtienen disminuciones de peso de entre el 25 y el 35% del peso A3. Johnston BC, Kanters S, Bandayrel K, et al. Comparison of weight loss among named diet programs
corporal. Para lograr los mejores resultados de la pérdida de peso a largo plazo in overweight and obese adults: a meta-analysis. JAMA. 2014;312:923-933.
se recomienda el apoyo permanente de los cambios necesarios de la conducta. A4. Schwingshackl L, Dias S, Hoffmann G. Impact of long-term lifestyle programmes on weight loss and
Se han utilizado diversos procedimientos quirúrgicos bariátricos. La derivación cardiovascular risk factors in overweight/obese participants: a systematic review and network meta-
yeyunoileal dejó de practicarse hace ya mucho tiempo debido a sus complicaciones, analysis. Syst Rev. 2014;3:130.
entre las que se encuentran la insuficiencia hepática, la insuficiencia renal y las A5. Garvey WT, Ryan DH, Look M, et al. Two-year sustained weight loss and metabolic benefits with
controlled-release phentermine/topiramate in obese and overweight adults (SEQUEL): a randomized,
artropatías; hoy en día solo se ve en quienes fueron sometidos a cirugía bariátrica
placebo-controlled, phase 3 extension study. Am J Clin Nutr. 2012;95:297-308.
hace más de tres décadas, cuando se presentan con alguna de las complicaciones A6. Smith SR, Weissman NJ, Anderson CM, et al. Behavioral Modification and Lorcaserin for Overweight
mencionadas. Se utilizan procedimientos que modifican la capacidad del estómago and Obesity Management (BLOOM) Study Group. Multicenter, placebo-controlled trial of lorcaserin
(bandas gástricas implantadas mediante laparoscopia o gastrectomía en manga) for weight management. N Engl J Med. 2010;363:245-256.
sin dar lugar a malabsorción de nutrientes, pero que suelen ser generalmente A7. Colquitt JL, Pickett K, Loveman E, et al. Surgery for weight loss in adults. Cochrane Database Syst Rev.
menos eficaces que la derivación gástrica en Y de Roux en términos de pérdida 2014;8:CD003641.
de peso a largo plazo y de éxito quirúrgico inmediato. La derivación pancreático-
biliar parcial, la derivación gástrica en Y de Roux con extremidad muy larga y los
procedimientos de división biliopancreática con interrupción duodenal dan lugar a BIBLIOGRAFÍA GENERAL
una malabsorción que origina mayores pérdidas de peso que la derivación gástrica
en Y de Roux estándar. Desgraciadamente, con estos procedimientos son mucho Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).

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1468 221.  APROXIMACIÓN AL PACIENTE CON ENDOCRINOPATÍA

221
que es habitual en la insuficiencia suprarrenal, el déficit de andrógenos, el hipotiroidis-
mo, el hiperparatiroidismo y el panhipopituitarismo.
El síntoma de disfunción intestinal más habitual en los trastornos endocrinos es
APROXIMACIÓN AL PACIENTE el estreñimiento, que aparece a menudo en pacientes con neuropatía neurovegetativa
diabética y en la hipercalcemia, el hipotiroidismo o el feocromocitoma. La dia-
CON ENDOCRINOPATÍA rrea puede ser un síntoma inicial y destacado del hipertiroidismo y de los tumores
carcinoides metastásicos. Solo suele haber fiebre y dolor abdominal en las urgencias
DAVID R. CLEMMONS Y LYNNETTE K. NIEMAN endocrinas, habitualmente en la insuficiencia suprarrenal grave y en el hipertiroidis-
mo muy grave. Se observa alopecia generalizada (no relacionada con el exceso de
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos andrógenos) en el hipotiroidismo, el hipopituitarismo y la tirotoxicosis. La alopecia
típica de patrón masculino puede formar parte del hirsutismo femenino, del sín-
drome de Cushing y de la acromegalia. Las cefaleas recidivantes persistentes son una
La mayoría de los trastornos endocrinos se deben al exceso o deficiencia de una característica de los tumores hipofisarios expansivos, mientras que en pacientes con
hormona que se transporta por la circulación sistémica, por lo que producen efectos feocromocitoma e hipoglucemia se observan cefaleas episódicas. Son frecuentes los
en varios órganos. No es habitual que los pacientes presenten un único grupo de cambios de la libido en pacientes con hipertiroidismo, hipopituitarismo, hipogonadis-
síntomas aislados, relacionados con un solo sistema orgánico. Además, en pacientes mo, síndrome de Cushing y diabetes mellitus mal controlada. La poliuria y la nicturia
con endocrinopatías, son habituales los síntomas inespecíficos y generalizados, son signos de la diabetes insípida y de la diabetes mellitus, y también pueden aparecer
como debilidad, dificultad para la concentración, falta de energía y alteraciones del en la hipercalcemia grave.
apetito. A menudo, es preciso que aparezcan varios síntomas para indicar al médico El aumento de peso es un síntoma inicial del síndrome de Cushing y del hipotiroi-
la dirección del diagnóstico correcto, y los síntomas únicos evaluados de manera dismo. La pérdida de peso acompañada de anorexia es frecuente en la insuficiencia
aislada pocas veces son útiles, aunque se tenga en cuenta un diagnóstico diferencial suprarrenal, en los tumores metastásicos productores de hormonas como el síndrome
exhaustivo (tabla 221-1). Otro aspecto destacado de la evaluación de los pacientes de secreción ectópica de corticotropina (ACTH), en la diabetes mellitus de tipo 1 y
que presentan endocrinopatías es la obtención de una buena anamnesis longitudinal. en el panhipopituitarismo. La pérdida de peso sin variación o con aumento del apetito
A menudo, la duración de la exposición al exceso o a la deficiencia de una hormona es frecuente en el hipertiroidismo (v. tabla 221-1). En pacientes con pérdida de peso,
determina la intensidad de los síntomas, y la caracterización de las variaciones sin- se debe tener en cuenta la depresión en el diagnóstico diferencial. Los pacientes con
tomáticas con el tiempo puede ser muy útil para elegir las pruebas que confirmen insuficiencia suprarrenal, síndrome de Cushing, hipercalcemia e hipotiroidismo
el diagnóstico y para respaldar la necesidad de tratamiento o para elegir el método pueden presentar depresión concomitante.
terapéutico adecuado. La exploración física es útil para confirmar la probabilidad de Un síntoma neuropsiquiátrico relevante es la ampliación de las variaciones del
un diagnóstico: por ejemplo, un aumento de tamaño simétrico del tiroides indica que estado de ánimo, es decir, una exageración de los cambios ciclotímicos normales. Es
la causa más probable del hipertiroidismo es la enfermedad de Graves. Sin embargo, el caso de hipertiroidismo y el síndrome de Cushing. En varios trastornos endocrinos
dada la exactitud y la precisión de las pruebas endocrinas modernas, en ocasiones se se encuentran antecedentes de alteraciones cutáneas. Se observa acantosis nigricans
diagnostican trastornos endocrinos sin síntomas ni signos de enfermedad manifies- en la obesidad grave, la poliquistosis ovárica, los síndromes de resistencia a la insulina
ta (p. ej., hiperparatiroidismo). En esos casos, sigue siendo esencial realizar una graves, el síndrome de Cushing y la acromegalia. El acné es un síntoma de exceso de
anamnesis y una exploración física exhaustivas, porque determinan si el paciente andrógenos y se observa con los tumores productores de andrógenos, la poliquistosis
se encuentra realmente en la fase asintomática de la enfermedad, lo cual muchas ovárica y el síndrome de Cushing. Existe una hiperpigmentación generalizada en
veces ayuda a saber si el paciente precisa tratamiento u observación. La descripción los síndromes de Addison y de Nelson. Casi todos los pacientes con hipotiroidismo
cronológica detallada de una variación sintomática también puede ser útil en el presentan sequedad cutánea, que también aparece en el panhipopituitarismo. En
diagnóstico diferencial, por ejemplo, para determinar la probabilidad de que una el síndrome de Cushing son frecuentes las alteraciones cutáneas como las estrías,
masa tiroidea se deba a un quiste hemorrágico (es decir, de aparición repentina) o a la plétora y la propensión a los hematomas. Se observa vitíligo asociado a varias
un adenoma tiroideo que haya evolucionado durante un período prolongado. Una enfermedades endocrinas autoinmunitarias, sobre todo con los trastornos tiroideos
anamnesis general y una exploración física exhaustivas pueden ayudar a establecer autoinmunitarios y la enfermedad de Addison.
el diagnóstico de enfermedades que se asocian a anomalías endocrinas, como los Es poco probable que la evaluación de cualquiera de estos síntomas por separado
cánceres que segregan hormonas ectópicas, o a descartar que una manifestación permita al médico establecer un diagnóstico correcto. Pero sí es probable que la
concreta de una enfermedad tenga un origen endocrino. evaluación de sus combinaciones (p. ej., la combinación de aumento de peso, estre-
Cada vez hay más pruebas genéticas precisas para establecer la etiología de los ñimiento, intolerancia al frío y sequedad cutánea en el hipotiroidismo) lleve a tomar
síndromes endocrinos; por tanto, los antecedentes familiares precisos pueden ser las decisiones diagnósticas correctas.
útiles para determinar la necesidad de análisis genéticos y de pruebas de cribado
familiar. También es imprescindible hacer una evaluación exhaustiva del uso de EXPLORACIÓN FÍSICA
fármacos, pues algunos pueden enmascarar los síntomas de endocrinopatías mani- La exploración física de un paciente en quien se sospecha una endocrinopatía es
fiestas, como los β-bloqueantes en el hipertiroidismo, mientras que otros pueden extremadamente útil para confirmar la relevancia de los hallazgos descubiertos
exacerbar los hallazgos, como la hidroclorotiacida en el hiperparatiroidismo. A mediante una anamnesis minuciosa (tabla 221-2). La exploración de la piel es
menudo, determinados fármacos confunden la evaluación de laboratorio, como esencial, porque las endocrinopatías ocasionan alteraciones cutáneas que evolucio-
los diuréticos en los pacientes con hiperaldosteronismo o los antihipertensivos nan con el tiempo. Suelen aparecer al principio de la enfermedad y ser una ayuda
en pacientes en quienes se pretende descartar un feocromocitoma. Puede ser fundamental para establecer el diagnóstico correcto. La insuficiencia suprarrenal
necesario retirar la medicación para obtener un diagnóstico firme. Los fármacos primaria suele acompañarse de un aumento de la pigmentación cutánea, sobre
también pueden alterar directamente una prueba de laboratorio, como los anti- todo en los pliegues de las palmas y las superficies extensoras. La mucosa bucal
conceptivos orales cuando se intenta diagnosticar hiper- o hipotiroidismo. Por suele aparecer hiperpigmentada, lo que puede ser útil en los afroamericanos. Los
último, puede ser difícil obtener una historia precisa de un síntoma concreto. pacientes con síndrome de Cushing presentan plétora facial persistente, acné y estrías
Por ejemplo, muchas veces se precisa que la pareja del paciente corrobore la dis- características, que suelen medir más de 1 cm y mostrar un tono entre rojo oscuro y
función sexual masculina. violáceo. Se encuentran sobre todo en el abdomen. La presencia de púrpura axilar
también es indicativa de síndrome de Cushing, y se debe al aumento de la fragilidad
SÍNTOMAS HABITUALES capilar. Los pacientes con acromegalia suelen presentar marcas cutáneas, cuyo
DE LAS ENDOCRINOPATÍAS número aumenta con el tiempo, y múltiples tipos de tumores cutáneos benignos
Los síntomas generales, como la debilidad y el cansancio, son características pro- como dermatofibromas y lipomas. Además, la piel es mucho más gruesa en el dorso
minentes de la insuficiencia suprarrenal, el hipertiroidismo y el hipotiroidismo, de la mano y existe una cantidad considerable de tejido subcutáneo en las palmas.
el hipopituitarismo y la diabetes mellitus mal controlada. El dolor es un síntoma Los pacientes con síndrome de Cushing presentan un adelgazamiento de la piel de
infrecuente en los trastornos endocrinos, y solo suele observarse en las urgencias la frente y alrededor de los ojos. Los pacientes con hipotiroidismo suelen mostrar
endocrinas, como la cetoacidosis diabética o la insuficiencia suprarrenal aguda (dolor signos de hiperqueratosis, sobre todo en las superficies extensoras. La tiroidopatía
abdominal). En el hiperparatiroidismo primario o secundario debido a reabsorción grave y de larga duración también se acompaña de mixedema de las extremidades,
ósea y en la osteomalacia (cap. 244) se puede observar dolor crónico en las diáfisis un hallazgo cutáneo específico que consiste en el engrosamiento de la dermis y de la
de los huesos largos. Es frecuente encontrar síntomas de disfunción menstrual en epidermis por la acumulación de mucopolisacáridos. Por el contrario, los pacientes
mujeres con insuficiencia suprarrenal, hipopituitarismo, síndrome de Cushing, hiper- con enfermedad de Graves presentan adelgazamiento cutáneo, pero llama más la
prolactinemia, hipertiroidismo, hipotiroidismo, poliquistosis ovárica e insuficiencia atención que la piel está húmeda y caliente. La insuficiencia suprarrenal y el hiper
ovárica primaria. La debilidad y la fatigabilidad fácil pueden ser secundarias a anemia, o hipotiroidismo pueden asociarse a vitíligo. En el hipertiroidismo prolongado, el

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221.  APROXIMACIÓN AL PACIENTE CON ENDOCRINOPATÍA 1469
calzado, y es fácil de demostrar en la exploración física. A menudo, los pacientes con
TABLA 221-1   G
 RUPOS DE SÍNTOMAS INDICATIVOS DE TRASTORNOS hipertiroidismo presentan un temblor significativo en las manos y se auscultan soplos
ENDOCRINOS ESPECÍFICOS periféricos. La evaluación de las extremidades también es útil en el diagnóstico dife-
rencial de las osteopatías metabólicas. Puede observarse arqueamiento de las piernas
GRUPO DE SÍNTOMAS DIAGNÓSTICO
en el raquitismo hipofosfatémico, ya sea debido a la dieta o ligado al cromosoma X.
Debilidad, cansancio, anorexia, pérdida de apetito, cambios Insuficiencia suprarrenal La presencia de edema suele ser un signo inicial de trastornos secundarios a tumores
posturales de la presión arterial
productores de hormonas que causan retención de sal, como el síndrome de Cushing
Intolerancia al frío, sequedad de piel, estreñimiento, Hipotiroidismo y el hiperaldosteronismo. La medición de la proporción entre el segmento superior
aumento de peso e inferior y de la envergadura es útil para determinar la cronología y el inicio de la
Cansancio, propensión a los hematomas, estrías, Síndrome de Cushing pubertad en los trastornos gonadales primarios.
debilidad de la musculatura proximal, obesidad central, La exploración pélvica es de gran ayuda para el diagnóstico diferencial de los
hipertensión, acné trastornos ováricos. La palpación permite identificar los ovarios poliquísticos o
Pérdida de peso, aumento del apetito, palpitaciones, temblor, Hipertiroidismo sugerir la ausencia de tejido ovárico. La ausencia de útero es relevante en el diagnós-
labilidad emocional, adelgazamiento difuso del pelo tico diferencial del seudohermafroditismo y la evaluación de los genitales externos
Galactorrea, amenorrea, cefaleas Tumor hipofisario puede ser esencial para determinar la presencia de hiperplasia suprarrenal congénita.
productor de prolactina La sequedad vaginal indica una carencia grave de estrógenos, al igual que la atrofia
Pérdida de peso, anorexia, pérdida del vello púbico y axilar Hipopituitarismo mamaria. Es frecuente que la primera manifestación de la hiperprolactinemia sea la
presencia de galactorrea por presión.
Palpitaciones episódicas, temblor, ansiedad, cefaleas, Feocromocitoma
sudoración, pérdida de peso
Pueden observarse alteraciones neurológicas en diversas enfermedades. La eva-
luación de la capacidad de detectar monofilamentos o la sensación de vibración es
Episodios de rubefacción, palpitaciones, dolor abdominal Síndrome carcinoide una herramienta fundamental para evaluar la presencia de neuropatía diabética. La
y diarrea
presencia de defectos en nervios motores periféricos en la diabetes también es un
signo de presentación esencial, al igual que la existencia de parálisis de un nervio
craneal, como la del tercer par. En la exploración del fondo de ojo se pueden observar
microaneurismas, incluso en pacientes con diabetes de tipo 2 no diagnosticada, lo
TABLA 221-2   S IGNOS FÍSICOS INDICATIVOS DE TRASTORNOS ENDOCRINOS cual puede ser útil para calcular la duración previa de la enfermedad. La hiporreflexia
ESPECÍFICOS con retraso de la fase de relajación es uno de los primeros cambios físicos que se
Hiperpigmentación de las palmas, las superficies Insuficiencia suprarrenal observan en el hipotiroidismo, y es prominente en la mayoría de los pacientes con
extensoras y la mucosa bucal enfermedad clínicamente significativa; en el hipertiroidismo se observa hiperreflexia.
Plétora facial, cara de luna llena, estrías, púrpura Síndrome de Cushing Los pacientes con síndrome de Cushing suelen presentar una debilidad extrema de
la musculatura proximal, como ocurre en el hipertiroidismo de larga duración. Es
Apéndices cutáneos, aumento de tamaño de la porción Acromegalia
frecuente la presencia de carcinoides del intestino medio, con rubefacción y diarrea
distal de las extremidades, prognatismo, ortodoncia
intensas. La piel suele tener una coloración amoratada inusual y esta variación se man-
Proptosis, retraso palpebral, dilatación difusa y Enfermedad de Graves tiene por lo general durante todo el episodio, unos 20-30 min. Es habitual observar
simétrica del tiroides, hiperreflexia cambios del estado mental en pacientes con síndrome de Cushing, hipertiroidismo
Microaneurismas retinianos, edema macular Retinopatía diabética e hipercalcemia extrema.
Talla baja, cuello alado, alacrimia Síndrome de Turner
Tórax en escudo, cuarta vértebra pequeña Insuficiencia ovárica primaria PRUEBAS DE LABORATORIO
Es frecuente que los pacientes con endocrinopatías se diagnostiquen en una etapa
asintomática por la observación de anomalías radiológicas o en un análisis hormonal.
paciente puede presentar onicólisis. Es frecuente observar alteraciones del pelo Los interrogantes radiológicos más habituales se encuentran en pacientes en
en varias endocrinopatías. En el hipotiroidismo el cabello se torna tosco, mien- quienes, de forma casual, se observa que la hipófisis o el tiroides son pequeños, o que
tras que en el hipertiroidismo se observa un adelgazamiento difuso del mismo. El presentan masas suprarrenales. Aunque la mayoría de estos pacientes no suelen tener
hipotiroidismo de larga duración puede acompañarse por la pérdida del tercio externo un síndrome de disfunción hormonal, a menudo es necesario hacer una evaluación
del pelo de las cejas. En pacientes con disfunción gonadal o con hiperandrogenismo adecuada para descartar la presencia de un tumor con actividad funcional. Para
debido a poliquistosis ovárica o a tumores productores de andrógenos se observa los tumores hipofisarios, la evaluación mínima debe constar de mediciones de la
hirsutismo con crecimiento de pelo alrededor de las aréolas y en la línea alba. Por el concentración sérica basal de prolactina y, en los casos con síntomas compatibles, del
contrario, es frecuente que los pacientes con hipopituitarismo o con hipogonadismo cortisol libre en orina de 24 h y de la hormona del crecimiento tras la supresión con
presenten pérdida del vello púbico o axilar. glucosa. Si se detectan masas suprarrenales de forma accidental («incidentalomas»),1
La exploración oftalmológica puede ser útil para establecer el diagnóstico de los datos relevantes son una masa tumoral grande (es decir, > 4 cm), hipertensión
hipertiroidismo. El 40% de los pacientes presentan oftalmopatía de Graves, consis- o hipopotasemia, así como los síntomas y signos de síndrome de Cushing. Si se
tente en exoftalmos, que puede ser unilateral. Se debe evaluar la motilidad extraocular observase cualquiera de ellos, se debe realizar la evaluación correspondiente para
en pacientes con tumores hipofisarios, porque su expansión local puede producir descartar el hiperaldosteronismo, el síndrome de Cushing y el feocromocitoma.
parálisis de los nervios craneales tercero, cuarto y sexto, mientras que la compresión La sensibilidad y la especificidad de los análisis hormonales han alcanzado tales
de las vías ópticas puede causar un defecto campimétrico característico, que es la niveles que han modificado de forma significativa la evaluación inicial de los pacientes
hemianopsia bitemporal. En la exploración del cuello, la determinación de si el bocio con trastornos endocrinos. Por ejemplo, se han generalizado las pruebas de cribado
es liso, simétrico y multi- o uninodular permite guiar las pruebas adicionales para en pacientes asintomáticos de las enfermedades tiroideas, de los trastornos del
evaluar el hipertiroidismo. metabolismo de las lipoproteínas y de los trastornos de disfunción gonadal.
La evaluación cardiovascular también es útil para valorar la intensidad y la dura- Las hormonas se suelen medir con métodos de detección inmunológicos. La
ción de la endocrinopatía. Los pacientes con hipertiroidismo presentan signos mayoría de las mediciones para detectar la hormona activa se hacen en muestras de
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de aumento de la actividad simpaticomimética, como taquicardia, aumento de la sangre o de orina. A veces es más fiable medir un metabolito de la hormona activa,
presión diferencial y actividad precordial prominente. Pueden escucharse soplos como el 25-hidroxicolecalciferol (un metabolito de la vitamina D) que la hormona
de flujo debido al aumento del gasto cardíaco, y a veces es fácil escuchar un soplo al original. Algunas hormonas (p. ej., tiroxina) tiene una semivida plasmática muy
auscultar el tiroides. En pacientes con hipotiroidismo y enfermedad de Addison estos prolongada, por lo que su medición en cualquier momento del día refleja la capacidad
hallazgos se invierten. Puede haber anomalías cardíacas específicas (como coartación de la glándula de producir esa hormona. Pero la secreción de otras hormonas (p. ej.,
de aorta) en pacientes con insuficiencia ovárica primaria debida al síndrome de gonadotropina) no es continua, por lo que una medición estática puede indicar o
Turner. A menudo, los pacientes con feocromocitoma presentan una variación pos- no un exceso o carencia de dicha hormona. En estos casos, se utilizan pruebas de
tural de la presión arterial mayor de 20 mmHg. La cardiomegalia puede ser un signo supresión o de estimulación para confirmar el diagnóstico. Suele administrarse una
de acromegalia. Es frecuente observar hipertensión en muchos trastornos endocrinos sustancia exógena (p. ej., ACTH) por vía oral o intravenosa, y así se estimula o se
como la hipercalcemia, el hiperparatiroidismo, la acromegalia, la diabetes mellitus, la suprime la producción de la hormona (p. ej., cortisol) por la glándula.
obesidad, el síndrome de Cushing, el aldosteronismo primario y el feocromocitoma. Muchas hormonas se encuentran en la circulación unidas a proteínas. A excepción
Casi todos los pacientes con acromegalia presentan un aumento de tamaño de las de las hormonas peptídicas que circulan en forma libre (no unida), esto puede
manos y de los pies, algo que es muy inusual en adultos. Esto suele ponerse de ocasionar problemas de interpretación: los fármacos o las enfermedades conco-
manifiesto porque el paciente tiene que cambiar el tamaño del anillo o la talla del mitantes pueden producir una variación considerable de la concentración de la

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1470 222.  PRINCIPIOS DE ENDOCRINOLOGÍA
proteína transportadora, lo cual, a su vez, altera la concentración total de la hormona. hormonal. En algunos casos, es posible determinar la eficacia del tratamiento de sus-
Este problema puede soslayarse midiendo la propia proteína transportadora o por titución directamente con análisis de laboratorio, como la medición de la tirotropina
determinación directa de la hormona libre, como en el caso de la tiroxina libre.2 Sin durante la administración de tiroxina. En otros casos (p. ej., medición de la supresión
embargo, la medición de la hormona libre puede ser menos fiable que la medición de la ACTH durante el tratamiento de sustitución en la insuficiencia suprarrenal),
total; por eso, en ocasiones, hay que tomar una decisión sobre si la fiabilidad de la los análisis pueden ofrecer una información equívoca y dar lugar a un tratamiento
prueba es proporcional a la calidad de la información que aportará. excesivo; por tanto, se precisa una combinación de la normalización de los síntomas
A menudo, se hacen determinaciones hormonales estáticas para el cribado, por y signos, análisis de laboratorio y pruebas indirectas (p. ej., potasio, nitrógeno ureico
ejemplo, del cortisol matutino para la detección de la presencia de hiposuprarrenalis- sanguíneo y creatinina en el caso de la insuficiencia suprarrenal) para determinar
mo. Después, se utiliza una prueba de estimulación o de supresión para confirmar la idoneidad de la terapia sustitutiva. Es esencial comprender la farmacología de la
el diagnóstico.3 En algunos casos, las mediciones plasmáticas son mucho menos hormona sintética concreta para que la terapia de sustitución sea adecuada. Por ejem-
fiables que los análisis de orina (p. ej., una medida única de la concentración matutina plo, la semivida de los glucocorticoides sintéticos varía en gran medida, por lo que la
de cortisol para descartar la presencia de síndrome de Cushing). En estos casos, posología y la cronología de la administración son aspectos esenciales en los pacien-
suele ser necesario medir la concentración de la hormona en orina de 24 h para tes que los reciben. Algunos pacientes, como los que presentan hipopituitarismo,
documentar el exceso de producción. Los análisis de orina tienen la ventaja de que precisan la sustitución de varias hormonas, que en muchas ocasiones debe hacerse
proporcionan una evaluación integradora durante 24 h, por lo que son menos sus- de forma coordinada (p. ej., la posología de los glucocorticoides en un paciente con
ceptibles de errores debidos al carácter episódico de la secreción a lo largo del tiempo. panhipopituitarismo depende de la posología de la hormona tiroidea). Como en estos
A veces, las mediciones de otras sustancias, como los electrólitos o los metabolitos, pacientes no es útil la monitorización de la tirotropina, es necesario adoptar una acti-
también ayudan a confirmar el diagnóstico. Por ejemplo, la medición del calcio en tud empírica con la sustitución de ambas hormonas, a fin de determinar que la pauta
orina de 24 h puede ser relevante en el diagnóstico diferencial de la hipercalcemia. terapéutica logre que la actividad funcional se normalice. En ocasiones, se pueden
La medición de metabolitos urinarios puede ser fundamental en la evaluación de tratar los signos del exceso de hormonas con medicamentos complementarios: por
los trastornos suprarrenales y en la documentación del feocromocitoma y del sín- ejemplo, los β-bloqueantes pueden ser útiles en pacientes con hipertiroidismo, y
drome carcinoide. La determinación simultánea de dos sustancias es muy útil en el muchas veces se precisan bloqueantes α y β en pacientes con feocromocitoma. Es
diagnóstico de algunos trastornos. La medición de las concentraciones simultáneas habitual que no se conozca la etiología de la osteoporosis. La mayoría de las veces,
del calcio y la hormona paratiroidea (PTH) es relevante para confirmar la presencia esta enfermedad se trata con fármacos que inhiben la reabsorción ósea por diversos
de hiperparatiroidismo. Igualmente, la medición simultánea de la glucemia y la mecanismos, como los bisfosfonatos, los estrógenos y la calcitonina.
insulina puede ser esencial para el cribado de la presencia de un tumor productor En medicina, también se emplean hormonas para tratar otras enfermedades, y a
de insulina. La medición indirecta de la concentración de una hormona también veces estos tratamientos ocasionan un síndrome de exceso hormonal. El ejemplo más
puede tener relevancia: por ejemplo, la medición del factor de crecimiento insulínico habitual es la administración de glucocorticoides en dosis elevadas para la inmunode-
(IGF) I, que es inducible por la hormona del crecimiento (GH), proporciona una presión, que ocasiona un síndrome de Cushing. De forma similar, se puede adminis-
medición integradora de la secreción de GH. De forma similar, la medición de la trar hormona del crecimiento a niños con talla baja que no presentan deficiencia de
hemoglobina A1c constituye una medición integradora del control de la glucemia a GH. La PTH es el único producto disponible para estimular un efecto anabólico en
largo plazo en la diabetes. el hueso, por lo que se administra a pacientes con osteoporosis aunque no presenten
Las pruebas de imagen se usan con frecuencia en el diagnóstico de las endo- hipoparatiroidismo. El acetato de octreótido, que es un derivado de la somatostatina
crinopatías. La resonancia magnética y la tomografía computarizada son útiles de larga duración, puede ser útil para controlar los síntomas digestivos en pacientes con
para evaluar las masas hipofisarias y suprarrenales. La gammagrafía tiroidea con tumores neuroendocrinos. Es habitual utilizar dosis suprafisiológicas de progesterona
yodo radiactivo es útil para evaluar el estado funcional de los nódulos tiroideos y como anticonceptivo. También se emplean antagonistas de las hormonas en trastornos
del conjunto del tiroides.4 En la actualidad, la densitometría ósea es habitual en el endocrinos y no endocrinos. Es frecuente utilizar antagonistas del receptor de estróge-
cribado de la osteoporosis y en la evaluación de pacientes con síndromes de fractura nos en el tratamiento del cáncer de mama y antagonistas del receptor de andrógenos en
establecidos. Las pruebas de imagen también se pueden combinar con las mediciones el tratamiento del cáncer de próstata. Asimismo, se ha observado que los agonistas de la
hormonales. En concreto, la canulación de las venas suprarrenales puede ser útil para hormona liberadora de gonadotropinas son útiles en pacientes que tienen cáncer de
confirmar la presencia de tumores suprarrenales funcionantes, como aldosteronomas. próstata con metástasis óseas. A menudo se utilizan antagonistas de las prostaglandinas
Asimismo, muchas veces es posible confirmar la localización de tumores (como los en los trastornos inflamatorios agudos y crónicos, así como antagonistas del receptor
productores de PTH) mediante la obtención de muestras de sangre venosa. De forma de angiotensina y antagonistas de la renina en el tratamiento de la hipertensión, tanto
similar, la medición intraoperatoria de las hormonas que varían rápidamente, como si la causa es endocrina como si no lo es. Un conocimiento exhaustivo de las acciones
la PTH intraoperatoria, puede ayudar a determinar si la extirpación quirúrgica de de estas hormonas puede orientar de manera inteligente el uso adecuado de estos
un tumor secretor de hormonas ha sido adecuada. El principal uso de la biopsia en productos en el tratamiento de los trastornos no endocrinos.
el diagnóstico endocrinológico es la punción-aspiración con aguja fina del tiroides.
Este procedimiento puede hacerse sin peligro de forma ambulatoria, a menudo con BIBLIOGRAFÍA GENERAL
control ecográfico. Es un método muy preciso para determinar si es necesario ahondar
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
en la evaluación diagnóstica o en la intervención terapéutica.
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EVALUACIÓN GENÉTICA
El uso de pruebas genéticas en el diagnóstico endocrinológico se ha generalizado.
Muchas veces se utiliza la reacción en cadena de la polimerasa para amplificar el
ADN obtenido de células de sangre periférica, con el fin de determinar la presencia
de un trastorno específico. Esto ha sido muy útil en el diagnóstico diferencial, para
determinar el pronóstico y para decidir si se precisa un cribado familiar (p. ej., en
la neoplasia endocrina múltiple). A menudo, la decisión sobre la necesidad de la
222
evaluación genética depende de que la información sea necesaria para resolver
un problema de diagnóstico diferencial (p. ej., trastornos del metabolismo de la
PRINCIPIOS DE ENDOCRINOLOGÍA
vitamina D), o para decidir si se precisa una intervención quirúrgica más amplia ALLEN M. SPIEGEL
(p. ej., en el feocromocitoma) o un cribado familiar (p. ej., en la neoplasia endocrina
múltiple tipo 2). © 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA
DE UNA ENDOCRINOPATÍA AL TRATAMIENTO INTRODUCCIÓN
La mayoría de los síndromes por exceso de hormonas se tratan con cirugía, extir- La principal manifestación de la mayoría de las enfermedades endocrinas es la hiper-
pando la glándula o tumor endocrino concreto responsable de la hipersecreción o hiposecreción de una o más hormonas, pero las causas de las enfermedades endo-
hormonal.5 Sin embargo, el seguimiento de estos pacientes obliga a: 1) determinar crinas no son exclusivas de la endocrinología como subespecialidad médica. La proli-
que la enfermedad se haya curado de verdad con la resección, o 2) determinar si per- feración benigna o maligna de las células endocrinas; la destrucción de las mismas por
siste un trastorno residual, y 3) determinar si la reintervención tiene probabilidades procesos autoinmunitarios, infecciosos o infiltrantes de otro tipo; las mutaciones de
de beneficiar al paciente, o si es preciso llevar a cabo algún otro tratamiento. Por lo los genes expresados por las células endocrinas, y las alteraciones en la función de las
general, estas decisiones deben tomarse en consulta con cirujanos y radioterapeutas. células endocrinas causadas por trastornos metabólicos o fármacos son las principales
Si existe una deficiencia endocrina, lo más habitual es la terapia de sustitución causas de enfermedad endocrina y coinciden con las causas de las enfermedades de

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222.  PRINCIPIOS DE ENDOCRINOLOGÍA 1471
otros sistemas orgánicos. Aunque las causas de las enfermedades endocrinas no sean
específicas, existen algunos principios generales de la endocrinología que la definen
como una subespecialidad médica. Todos estos principios derivan del estudio de las
hormonas. La endocrinología surgió tras el reconocimiento de que algunas células
secretan entidades químicas específicas (hormonas) directamente hacia el torrente
circulatorio para que actúen sobre dianas lejanas específicas. Esto se tradujo de
forma inmediata en una serie de dudas: ¿cómo se regula la síntesis y la secreción
hormonal?; ¿cómo se transportan y metabolizan las hormonas?; ¿cómo actúan
las hormonas sobre sus tejidos diana? En este capítulo se resumen las respuestas a
estas dudas y cómo influye esta información sobre el abordaje y tratamiento actuales
de las enfermedades endocrinas.
  FIGURA 222-1.  Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides que ilustra la regulación por retro-
¿QUÉ ES UNA HORMONA? alimentación negativa. Tras la estimulación por la tirotropina (TSH) a nivel hipofisario,
La definición inicial de una hormona se basó en la fisiología más que en la química. La la glándula tiroides secreta T3 y T4, que ejercen retroalimentación sobre el hipotálamo y
acción sobre las células diana a las que llegaba a través del torrente circulatorio era la hipófisis para suprimir el incremento adicional de la secreción de hormona liberadora
el principio operativo. La secretina, que actualmente se sabe que es una hormona de tirotropina (TRH) y TSH.
peptídica secretada por las células enteroendocrinas del revestimiento digestivo y que
actúa sobre las células exocrinas pancreáticas, fue el primer ejemplo.1 A diferencia de
las células enteroendocrinas dispersas en el revestimiento intestinal junto con otros mutaciones de los genes que codifican las enzimas responsables de uno o más de los
tipos celulares, pronto se reconocieron grupos delimitados de células secretoras de pasos de la síntesis hormonal pueden producir una deficiencia hormonal.
hormonas, o glándulas endocrinas, como las suprarrenales, las gónadas, la tiroides y La regulación mediante retroalimentación negativa es el principio general que
las paratiroides, y se caracterizó su secreción hormonal a nivel químico. Actualmente regula la síntesis y la secreción hormonales normales. En las glándulas endocrinas
sabemos que los péptidos, los esteroides y muchas otras sustancias químicas se cuyos crecimiento y secreción hormonal son estimulados por hormonas tróficas
ajustan a la definición de hormona. hipofisarias (gónadas, corteza suprarrenal, tiroides), las hormonas secretadas por la
La acción endocrina, en la que una hormona se secreta hacia el torrente circulatorio glándula actúan de forma directa sobre las células tróficas hipofisarias correspondientes
y actúa a distancia, se contrapone con la acción paracrina, en la que un factor de (es decir, el cortisol actúa sobre las corticótropas secretoras de ACTH hipofisarias)
crecimiento u otra molécula transmisora de señales secretada por una célula actúa para suprimir la secreción hormonal (fig. 222-1). Por el contrario, una reducción con
sobre las células adyacentes, y con la acción autocrina, en la que la molécula trans- repercusión fisiológica de la secreción de la hormona de la glándula diana determina
misora de señales secretada por una célula actúa sobre sí misma. La diferenciación un aumento de la secreción de la hormona trófica hipofisaria. En otros muchos casos,
entre acciones paracrina, autocrina y endocrina no es tan nítida. En algunos casos, la regulación mediante retroalimentación negativa funciona sin la acción de la hipófisis
un factor como el péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP), que como intermediario (p. ej., la secreción de PTH por las glándulas paratiroideas regula
actúa fisiológicamente de forma paracrina durante el desarrollo óseo normal, puede la homeostasis del Ca++ extracelular y el Ca++ ejerce una retroalimentación directa
comportarse como un factor endocrino en el síndrome de hipercalcemia humoral sobre las células paratiroideas para regular la secreción de PTH). La deficiencia crónica
asociado a los tumores malignos. La definición de qué se considera una glándula de hormona con la consiguiente pérdida de la retroalimentación negativa puede
endocrina también se ha difuminado. En primer lugar se descubrió que neuronas determinar una hipersecreción de la correspondiente hormona trófica e incluso la
especializadas pueden sintetizar y secretar hormonas de forma directa al torrente proliferación neoplásica de las células secretoras de la hormona trófica. Los ejemplos
circulatorio, en la denominada acción neuroendocrina, como sucede en la secreción son el síndrome de Nelson, en el que se forman tumores de células corticótropas
de vasopresina por las células de la neurohipófisis. Este tipo de secreción contrasta tras una suprarrenalectomía, y el hiperparatiroidismo terciario, en el que aparecen
con la clásica secreción de neurotransmisores en la hendidura sináptica por parte de adenomas de paratiroides en pacientes con una hipocalcemia crónica. En algunos
las neuronas. Conforme se ha ido reconociendo que muchos tejidos secretan hormo- trastornos de la corteza suprarrenal, la deficiencia hormonal que produce la pérdida
nas (p. ej., eritropoyetina a nivel renal, leptina y otras adipocinas en los adipocitos), de la retroalimentación negativa de la secreción de la hormona trófica condiciona una
se ha reducido el papel de las glándulas endocrinas como responsables exclusivos hipersecreción patológica de hormonas esteroideas alternativas. Las diversas variantes
de la secreción hormonal. Esta difuminación de los límites entre la endocrinología de hiperplasia suprarrenal congénita se deben a mutaciones en una de las diversas
y otras especialidades médicas es un fenómeno general en el que el estudio de las enzimas implicadas en la vía de síntesis del cortisol. La más frecuente es la deficiencia
hormonas se ha desarrollado en campos en apariencia dispares. Actualmente el de 21-hidroxilasa, que puede producir virilización en las lactantes de sexo femenino
radioinmunoanálisis, el concepto de receptores y otros principios de la transducción y en la que se produce una secreción excesiva de andrógenos suprarrenales por la
de las señales que se empezaron a estudiar en la acción hormonal se aplican de forma estimulación de ACTH secundaria a la incapacidad de sintetizar cortisol. La inhibición
generalizada en todos los ámbitos de la medicina. de los pasos enzimáticos de la síntesis hormonal, como los inhibidores de la aromatasa
para reducir la formación de estrógenos en las variantes de carcinoma de mama que
REGULACIÓN DE LA SÍNTESIS Y SECRECIÓN expresan receptores de estrógenos, puede ser una diana terapéutica importante.
HORMONALES Los síndromes de hipersecreción hormonal en los que se produce una secreción
Existen dos categorías amplias de síntesis hormonal: 1) la responsable de la síntesis excesiva de la hormona a pesar de que las concentraciones del factor que habitual-
de las hormonas peptídicas, y 2) la responsable de la síntesis de esteroides, incluida mente la suprime son «normales» son causados por definición por algún defecto
la forma activa de la vitamina D, las hormonas tiroideas, las catecolaminas y otras intrínseco en la supresión por retroalimentación negativa. Este puede ser secundario
hormonas no peptídicas. En la primera de ellas se codifica la estructura de la hormona a una proliferación neoplásica de las células secretoras de hormonas, de forma que
de forma genética y la traducción del ARNm da origen a un precursor proteico (pre- la secreción hormonal «basal» de la masa aumentada de células supera las concen-
prohormona), que en general se rompe gracias a una serie de pasos sucesivos para dar traciones fisiológicas. También puede deberse a alteraciones en el «punto de ajuste»
lugar al producto maduro que se secreta. Algunos precursores de proteínas, como la intrínseco para la supresión por retroalimentación negativa de la secreción hormonal.
proopiomelanocortina, contienen múltiples productos hormonales, como la hormona En la práctica puede resultar imposible diferenciar estos dos mecanismos, que no
adrenocorticótropa (ACTH), la hormona estimuladora de los melanocitos (MSH) y se excluyen mutuamente.
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endorfinas. En determinados procesos patológicos se produce la secreción inadecuada La secreción hormonal está sujeta a muchas formas más de regulación, además de
de una hormona inmadura (p. ej., secreción excesiva de proinsulina en un insulinoma). la sencilla supresión por retroalimentación negativa. Entre ellas se incluyen las aferen-
En algunas hormonas se producen cambios tras la traducción, como la formación de cias metabólicas, neurales e internas y ambientales de otro tipo. El patrón temporal
enlaces disulfuro en el caso de la vasopresina y la insulina; la separación del péptico de la secreción hormonal a menudo se relaciona con ritmos diurnos, como sucede
C en la insulina, y la glucosilación de las hormonas glucoproteicas hipofisarias, como clásicamente en el caso del cortisol, y con pulsatilidad. Los cambios de la secreción
la tirotropina (TSH), la hormona estimulante del folículo (FSH) y la hormona de gonadotropinas durante el ciclo menstrual y durante la evolución de la pubertad
luteinizante (LH). Las mutaciones de los genes que codifican las hormonas peptídicas son llamativos ejemplos de la compleja regulación de los patrones temporales de la
pueden alterar la síntesis o la secreción normal de las hormonas, una causa poco fre- secreción hormonal.
cuente de deficiencia hormonal. Las hormonas peptídicas se almacenan típicamente
en los gránulos de secreción y se secretan mediante exocitosis, un proceso regulado TRANSPORTE Y METABOLISMO
por el Ca++ y otros factores. En el caso de las hormonas esteroideas y no peptídicas, DE LAS HORMONAS
la síntesis hormonal ocurre a través de una serie de pasos enzimáticos que actúan La mayor parte de las hormonas peptídicas circulan como péptido libre, pero el
sobre los precursores (colesterol en el caso de las hormonas esteroideas; aminoácidos factor de crecimiento insulínico 1 (IGF-1) se une de forma específica a una serie
aromáticos en las hormonas tiroideas, catecolaminas y compuestos relacionados). Las de proteínas de unión especializadas. Las hormonas esteroideas y tiroideas son

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1472 222.  PRINCIPIOS DE ENDOCRINOLOGÍA
moléculas lipófilas, que circulan sobre todo ligadas a proteínas. Las proteínas de trans- moléculas muy selectivas que se ligan a las hormonas correspondientes con alta
porte especializadas para el cortisol, los andrógenos, los estrógenos y las hormonas afinidad y especificidad. Se identificaron dos clases generales de receptores: 1) los
tiroideas son selectivas para la hormona correspondiente. La concentración de receptores de la superficie celulares, que típicamente atraviesan la membrana celular
hormona libre circulante es solo una pequeña fracción de la hormona total medida una o más veces (fig. 222-2), y 2) los denominados receptores nucleares, que se loca-
con métodos analíticos habituales. Se pueden producir trastornos en las proteínas lizan en el núcleo o el citoplasma, con posterior translocación al núcleo2 (fig. 222-3).
de transporte en las hepatopatías, porque la mayoría se sintetizan en el hígado. Por Las hormonas regulan los procesos fisiológicos celulares, como la secreción de
tanto, la determinación de la concentración de hormona plasmática total libre en hormonas, enzimas y otros compuestos, la contracción muscular, el crecimiento y la
comparación con la total puede resultar fundamental para conseguir un diagnóstico proliferación. El término transducción de señal alude de forma general a los procesos
exacto en determinados contextos clínicos. bioquímicos que van desde la unión de la hormona al receptor a las alteraciones de
El metabolismo hormonal es otro determinante clave de la acción de algunas la fisiología celular. La mayor parte de las hormonas peptídicas y proteicas (p. ej.,
hormonas. En el caso de la testosterona, la tiroxina y la vitamina D, la conversión insulina, hormona del crecimiento, ACTH) se ligan a receptores de la superficie
enzimática a hormonas más potentes (dihidrotestosterona en los tejidos diana celular, que se pueden clasificar en función del mecanismo de transducción de la
como la piel por la 5α-reductasa; conversión de tiroxina a triyodotironina por las señal a la que están acoplados (p. ej., receptores de tirosina cinasa o serina cinasa
desyodinasas; y formación de 1,25-dihidroxivitamina D gracias a las hidroxilaciones acoplados a proteína G,3 acoplados a JAK/STAT; v. fig. 222-2). Los receptores de
secuenciales a nivel hepático y renal) resulta fundamental para la acción hormonal la superficie celular pueden generar «segundos mensajeros», que regulan a su vez
normal. Los defectos en estos pasos metabólicos condicionan una alteración de una cascada de cinasas. La activación del receptor puede tener efectos rápidos,
la acción hormonal. Incluso algunas hormonas peptídicas, como la angiotensina, como la exocitosis de gránulos de secreción, pero las acciones a más largo plazo que
deben sufrir una conversión enzimática a partir de una forma precursora secretada implican la regulación de genes pueden ser también consecuencia de la activación de
para generar la hormona activa. una cascada de segundos mensajeros y cinasas. Las hormonas esteroideas y tiroideas
y la vitamina D se ligan a miembros de la familia de receptores nucleares, que actúan
MECANISMO DE LA ACCIÓN HORMONAL como factores de transcripción «regulados por ligando» para regular la expresión
Un aspecto clave en la acción hormonal es cómo la hormona circulante en el torrente génica (v. fig. 222-3).
circulatorio en concentraciones diminutas reconoce las células diana específicas y La selectividad de la unión de la hormona a los receptores no es absoluta. El «rebo-
regula los procesos fisiológicos de las mismas. Las investigaciones sobre este tema samiento de especificidad» es un fenómeno clínicamente importante que consiste
durante las cuatro últimas décadas permitieron definir los receptores, que antes en que, cuando hay concentraciones suprafisiológicas de una hormona, esta se une
eran un concepto puramente teórico, en términos moleculares. Los receptores son a un receptor específico para otra hormona estrechamente relacionada y lo activa.

  FIGURA 222-2.  Estructuras de los distintos tipos de receptores para la hormona peptídica.

  FIGURA 222-3.  Funcionamiento de las hormonas esteroideas. Izquierda. Los miembros de la familia de receptores de los glucocorticoides se unen como homodímeros a los sitios
de ADN palindrómico. Los miembros de la familia de receptores de la hormona tiroidea se ligan principalmente como heterodímeros con el receptor de retinoides X para dirigir los
sitios de ADN de repetición separados por un número de pares de bases variables. Derecha. Como consecuencia de la unión a las hormonas, los complejos represores se disocian y
los complejos activadores se unen a los receptores nucleares. Los complejos represores contienen histona desacetilasa (HDAC), y los complejos activadores, histona acetilasa (CAF).

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223.  NEUROENDOCRINOLOGÍA Y EL SISTEMA NEUROENDOCRINO 1473

TABLA 222-1   E NFERMEDADES CAUSADAS POR MUTACIONES


CON PÉRDIDA DE FUNCIÓN DEL RECEPTOR
223
ACOPLADO A LA PROTEÍNA G
RECEPTOR ENFERMEDAD HERENCIA
NEUROENDOCRINOLOGÍA
V2 de la vasopresina Diabetes insípida nefrógena Ligada al cromosoma X Y EL SISTEMA NEUROENDOCRINO
ACTH Resistencia familiar a ACTH Autosómica recesiva MARK E. MOLITCH
GHRH Deficiencia familiar de GH Autosómica recesiva
GnRH Hipogonadismo hipogonadótropo Autosómica recesiva © 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

GPR54 Hipogonadismo hipogonadótropo Autosómica recesiva


Receptor 2 de Hipogonadismo hipogonadótropo Autosómica dominante* REGULACIÓN NEUROENDOCRINA
procineticina La neuroendocrinología es el área de la endocrinología en la que el sistema nervioso
FSH Disgenesia ovárica hipergonadótropa Autosómica recesiva interactúa con el sistema endocrino para relacionar la actividad neural con la actividad
LH Seudohermafroditismo masculino Autosómica recesiva homeostática metabólica y hormonal. Las neuronas neurohipofisarias se originan en
TSH Hipotiroidismo familiar Autosómica recesiva
los núcleos paraventricular y supraóptico, atraviesan el tallo hipotalámico-hipofisario
2+
y liberan la vasopresina y oxitocina de las terminaciones nerviosas en la neurohi-
Percepción de Ca Hipercalcemia hipocalciúrica familiar, Autosómica dominante pófisis. Las neuronas hipofisótropas, que se localizan en los núcleos hipotalámicos
hiperparatiroidismo primario Autosómica recesiva
específicos, proyectan sus axones hacia la eminencia media para secretar sus péptidos
neonatal grave
y aminas biógenas, y liberar e inhibir hormonas en el extremo proximal de los vasos
Melanocortina 4 Obesidad Autosómica recesiva portales hipotalámico-hipofisarios (fig. 223-1). La eminencia media recibe su aporte
PTH/PTHrP Condrodisplasia de Blomstrand Autosómica recesiva sanguíneo de la arteria hipofisaria superior que se ramifica en un profuso lecho capilar.
*Con penetrancia incompleta. Las asas de estos capilares se extienden hacia la eminencia media y confluyen para
ACTH = hormona adrenocorticótropa; FSH = hormona estimulante del folículo; GH = hormona formar las venas portales largas que atraviesan el tallo hipofisario y terminan en
de crecimiento; GHRH = hormona liberadora de hormona de crecimiento; GnRH = hormona la hipófisis. El sistema neuroendocrino actúa a través de diversos bucles de retro-
liberadora de gonadotropina; LH = hormona luteinizante; PTH = hormona paratiroidea;
PTHrP = proteína relacionada con la hormona paratiroidea; TSH = tirotropina. alimentación que regulan los niveles de hormonas hipofisarias y de hormonas de los
órganos diana. Estas últimas responden a la retroalimentación tanto de los niveles
hipotalámicos como hipofisarios para completar el bucle. La alteración de los bucles
de retroalimentación por factores como la duración del día (frecuencia circadiana),
TABLA 222-2   E NFERMEDADES CAUSADAS POR MUTACIONES el estrés, el estado nutricional y las enfermedades sistémicas ocasiona alteraciones
CON GANANCIA DE FUNCIÓN DEL RECEPTOR de los puntos de ajuste.
ACOPLADO A LA PROTEÍNA G
RECEPTOR ENFERMEDAD HERENCIA
Hormonas hipofisótropas
LH Pubertad precoz masculina familiar Autosómica dominante La regulación de las hormonas hipofisarias por las hormonas hipofisótropas es
TSH Nódulos tiroideos hiperfuncionales No hereditaria (somática) bastante compleja, debido en parte a la gran variedad de sustancias presentes en el
esporádicos hipotálamo que pueden modificar la secreción de hormonas hipofisarias y en parte a
TSH Hipertiroidismo no autoinmunitario Autosómica dominante
familiar
Percepción de Ca2+ Hipercalciuria hipocalcémica familiar Autosómica dominante
PTH/PTHrP Condrodisplasia metafisaria de Jansen Autosómica dominante
V2 de la vasopresina Antidiuresis nefrógena inadecuada Autosómica dominante
LH = hormona luteinizante; PTH = hormona paratiroidea; PTHrP = proteína relacionada con la
hormona paratiroidea; TSH = tirotropina.

Ejemplos de esta situación son la hipoglucemia presente en los tumores secretores de


IGF-2 no de islotes, que se ligan al receptor de insulina;4 la hiperpigmentación cutá-
nea en los pacientes con enfermedad de Addison en los que una secreción excesiva de
ACTH activa el receptor de melanocortina en los melanocitos normalmente regulado
por MSH, y el hipertiroidismo en gestantes con unas concentraciones elevadas de
gonadotropina coriónica humana (HCG), que activan al receptor de TSH.
Las enfermedades endocrinas genéticas incluyen las producidas por mutaciones en
un componente de una vía de transducción de señales que determina «resistencia» a
la hormona o bien una activación independiente de la misma (tablas 222-1 y 222-2).
En la primera situación, los sujetos parecen tener una deficiencia de hormona, pero
la determinación directa de la misma identifica concentraciones altas de hormona
bioactiva, que no actúa sobre el órgano diana por resistencia del mismo. En la segunda
situación, los pacientes parecen tener una hiperfunción endocrina, pero la deter-
  FIGURA 223-1.  Organización neuroendocrina del hipotálamo y de la hipófisis. La
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minación directa de la misma revela supresión de la concentración hormonal por neurohipófisis está irrigada por la arteria hipofisaria inferior y el hipotálamo por la arteria
una retroalimentación negativa intacta. En los pacientes con resistencia hormonal hipofisaria superior; ambas son ramas de la arteria carótida interna. La mayor parte del
se han descrito mutaciones con pérdida de función de los receptores y productos aporte sanguíneo a la adenohipófisis es venoso, a través de los vasos portales largos, que
implicados en la transmisión de señales, como las proteínas G. Por el contrario, en las conectan los lechos capilares portales en la eminencia media con los sinusoides venosos
de la adenohipófisis. La neurona hipofisótropa 3 en la división parvocelular del núcleo
enfermedades que se caracterizan por hiperactividad endocrina se han encontrado
paraventricular y la neurona 2 en el núcleo arqueado terminan en la eminencia media en
mutaciones que activan por sí solas los receptores o la transmisión de señales distales;5 los capilares portales. Estas neuronas del sistema tuberoinfundibular segregan hormonas
así ocurre en cuadros como la pubertad precoz masculina familiar y el hipertiroidismo hipotalámicas liberadoras e inhibidoras en las venas portales para su transmisión a la
no autoinmunitario familiar. Se han descrito mutaciones inactivadoras del receptor adenohipófisis. La neurona 2 está inervada por neuronas monoaminérgicas. Obsérvese
que producen enfermedades por resistencia a la hormona tanto para los receptores que las múltiples aferencias a estas neuronas, si se usa la neurona 2 como ejemplo, pueden
ser estimuladoras, inhibidoras o neuromoduladoras, en las que otra neurona puede afectar
de superficie celular como para los nucleares. a la liberación de neurotransmisores. La neurona 1 representa una neurona peptidérgica
que se origina en la división magnocelular del núcleo paraventricular o del núcleo supraóp-
BIBLIOGRAFÍA GENERAL tico y que se proyecta directamente a la neurohipófisis por medio de la vía hipotalámico-
neurohipofisaria. (Tomado de Gay VL. The hypothalamus: physiology and clinical use of
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult releasing factors. Fertil Steril. 1972;23:50-63, con autorización de la American Society for
(https://expertconsult.inkling.com). Reproductive Medicine.)

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224. ADENOHIPÓFISIS 1479

ALTERACIONES DE LA INGESTA DE ALIMENTOS


TABLA 223-2   E TIOLOGÍAS DE LA HIPERPROLACTINEMIA Obesidad hipotalámica
ENFERMEDAD HIPOFISARIA La destrucción del hipotálamo mediobasal a veces inhibe la saciedad y puede con-
llevar hiperfagia y obesidad hipotalámica.18 La hiperfagia se debe a la destrucción
Prolactinomas
de las fibras noradrenérgicas que se originan en el núcleo paraventricular y que
Acromegalia
Síndrome de la silla turca vacía pasan a través del hipotálamo mediobasal. Debido a su localización, estas lesiones
Hipofisitis linfocítica suelen producir también hipopituitarismo y diabetes insípida. En varios síndromes
Enfermedad de Cushing raros (Prader-Willi, Laurence-Moon-Biedl-Bardet) con obesidad como principal
Sección del tallo hipofisario característica se ha propuesto una causa hipotalámica, aunque no se ha demostrado.
ENFERMEDAD HIPOTALÁMICA
Craneofaringiomas
Anorexia hipotalámica
Meningiomas Las lesiones del hipotálamo lateral, que destruyen las fibras dopaminérgicas nigroes-
Disgerminomas triadas que pasan a través de esta zona, producen hipofagia junto con un aumento del
Adenomas hipofisarios no secretores recambio de noradrenalina periférica y de la tasa metabólica. Este síndrome es muy
Otros tumores raro, ya que suele exigir lesiones bilaterales. Todos los cambios hormonales que se
Sarcoidosis producen en la anorexia nerviosa parecen secundarios a la pérdida de peso y no se ha
Histiocitosis de células de Langerhans encontrado ninguna prueba de un trastorno hipotalámico primario en este síndrome.
Irradiación del neuroeje
Trastornos vasculares
HIPERGLUCEMIA
FACTORES NEURÓGENOS La activación hipotalámica como parte de la respuesta generalizada al estrés puede
Lesiones de la pared torácica causar liberación de GH, prolactina y ACTH, que actúan como hormonas con-
Lesiones de la médula espinal trarreguladoras respecto a la insulina. Estas hormonas promueven la lipólisis, la
Estimulación mamaria gluconeogénesis y la resistencia a la insulina, lo que causa hiperglucemia. Esta res-
OTROS TRASTORNOS puesta hipotalámica tiene mayor relevancia en la respuesta aguda al estrés y se debe
Embarazo a una activación simpática con liberación de catecolaminas que inhiben la secreción
Hipotiroidismo de insulina y estimulan la glucogenólisis.
Insuficiencia renal crónica
Cirrosis REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA
Seudociesis El hipotálamo anterior y el área preóptica contienen neuronas termosensibles que
Insuficiencia suprarrenal responden a cambios de la temperatura interna iniciando determinadas respuestas
Trastornos idiopáticos termorreguladoras necesarias para mantener una temperatura constante. Las medidas
FÁRMACOS que disipan el calor incluyen la vasodilatación cutánea, el sudor y el jadeo, mien-
Antipsicóticos tras que las que incrementan el calor corporal incluyen el aumento de la producción
Antipsicóticos atípicos de calor metabólico, los escalofríos y la vasoconstricción cutánea.
Inhibidores de la monoaminooxidasa En unos pocos pacientes, se han descrito lesiones hipotalámicas anteriores causan-
Antidepresivos tricíclicos tes de hipo- o hipertermia paroxística o mantenida por fracaso de estas actividades
Reserpina de termorregulación. Algunos casos de hipo- e hipertermia paroxísticas responden
Metildopa
a los fármacos anticonvulsivantes, lo que sugiere que la descarga neuronal que
Metoclopramida
Domperidona produce los cambios de temperatura es semejante a la actividad comicial.
Cocaína La poiquilotermia se debe a una incapacidad para disipar o generar calor y así
Verapamilo mantener constante la temperatura corporal frente a temperaturas ambientales varia-
Inhibidores de la recaptación de serotonina bles. Este trastorno está causado por lesiones bilaterales en el hipotálamo posterior
Modificado de Molitch ME. Medication-induced hyperprolactinemia. Mayo Clin Proc. y la porción rostral del mesencéfalo, que son las áreas responsables de la integración
2005;80:1050-1057. final de las neuronas termorreguladoras eferentes. Los pacientes con este trastorno
no sienten molestias con los cambios de temperatura y no se dan cuenta de que
tienen un problema. Dependiendo de la temperatura ambiente, pueden sufrir hipo- o
hipertermia potencialmente mortal.
TIROTROPINA
El hipotiroidismo hipotalámico se debe a una lesión central que altera la secreción BIBLIOGRAFÍA GENERAL
de TRH, por lo general junto con la pérdida de otras hormonas.16 Se produce con
mucha menos frecuencia que el déficit de GH hipotalámica y gonadotropinas. No Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
se han detectado defectos del gen de la TRH, pero se ha descrito un caso de una (https://expertconsult.inkling.com).
mutación del receptor de la TRH causante de hipotiroidismo. Los niveles de TSH en
este síndrome suelen ser normales o incluso pueden estar algo elevados. La TSH
de estos pacientes tiene menos actividad biológica y se une peor al receptor de la
TSH debido a una alteración de la glucosilación secundaria al déficit de TRH. El
tratamiento consiste en l-tiroxina y debe controlarse únicamente con la medición
de los niveles de tiroxina libre (T4) y no los de TSH. 224
CORTICOTROPINA ADENOHIPÓFISIS
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La deficiencia de ACTH causada por lesiones hipotalámicas es infrecuente.17 Puede


producirse con la pérdida de otras hormonas, pero también puede presentarse como MARK E. MOLITCH
un déficit aislado. La causa más frecuente, por supuesto, es la supresión previa por
glucocorticoides exógenos o endógenos. En ausencia de lesiones del SNC o de © 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
antecedentes de traumatismo, muchos casos de déficit aislado de ACTH parecen
deberse a un trastorno autoinmunitario de la hipófisis. Se trata con glucocorticoides;
no es necesario administrar mineralocorticoides. ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA
La hipófisis se divide en los lóbulos anterior (adenohipófisis) y posterior (neuro-
Efectos de la enfermedad hipotalámica sobre otras hipófisis). El quiasma óptico, formado por la decusación de los nervios ópticos, se
funciones neurometabólicas sitúa justo encima de la hipófisis. Las estructuras vasculares especializadas localizadas
El hipotálamo regula, al menos en parte, algunas funciones que afectan al medio en la eminencia media del hipotálamo drenan las venas portales que descienden
interno, además de las funciones de la adenohipófisis y neurohipófisis; entre ellas se junto al tallo hipofisario para unirse a los capilares sinusoides del lóbulo anterior.
encuentran el control de la temperatura, la conducta, la conciencia, la memoria, el Las hormonas hipotalámicas penetran en estos capilares y pasan a la adenohipófisis
sueño, la ingesta de alimentos y el metabolismo de los hidratos de carbono. (fig. 224-1). El drenaje venoso procedente del lóbulo anterior desemboca en los senos

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1480 224. ADENOHIPÓFISIS

  FIGURA 224-2.  Resonancia magnética de una hipófisis normal. Imagen coronal tras
la administración de contraste que muestra un realce homogéneo de la glándula (*) y
el tallo (flecha corta). Obsérvese el mayor grado de captación de contraste en los senos
cavernosos, que contienen las arterias carótidas (C), que se reconocen con facilidad por los
vacíos de flujo. Los pequeños puntos hipointensos (flechas largas) se corresponden con
los pares craneales dentro de los senos cavernosos. (Tomado de Melmed S. The Pituitary.
3rd ed. London: Elsevier; 2011.)

pacientes afectados. La deficiencia combinada de hormonas hipofisarias (GH, PRL,


TSH) tiene una incidencia de alrededor de 1 de cada 8.000 nacidos vivos y el 10%
tienen un familiar afectado. Entre el 25 y el 50% de estos casos se deben a mutaciones
  FIGURA 224-1.  Las relaciones estructurales-funcionales, humorales, endocrinas y
de PIT1 o PROP1. Tpit es específico de las células corticótropas y las mutaciones del
neuroendocrinas dentro del eje hipotalámico-hipofisario ponen de relieve la interde- gen TPIT causan una deficiencia aislada de ACTH. Se han descrito otras mutaciones
pendencia única e íntima entre las estructuras neurales y la secreción hormonal y la infrecuentes de otros genes (SOX3, OTX2, FGF8 y GLI2) como causa de hipopitui-
circulación. Los cuerpos neuronales productores de oxitocina y vasopresina localizados tarismo, y la lista sigue aumentando.
en el hipotálamo emiten axones a través del tallo hipofisario que terminan en la neu-
rohipófisis, donde liberan estas dos hormonas hacia los vasos de la neurohipófisis. Las
neuronas hipotalámicas productoras de hormona liberadora de hormona de crecimiento, RADIOLOGÍA DE LA HIPÓFISIS
hormona liberadora de corticotropina, hormona liberadora de tirotropina y hormo- La resonancia magnética (RM) ofrece una resolución excelente de la hipófisis,
na liberadora de gonadotropina emiten sus axones a través de la eminencia mediana del líquido cefalorraquídeo (LCR) y de las estructuras circundantes vasculares y del
para liberar sus hormonas hacia la circulación portal hipofisaria. Esta red de vasos se sistema nervioso central (fig. 224-2).3 La exposición a la radiación es menor con la
localiza en la eminencia mediana, que rodea al tallo hipofisario y penetra en el lóbulo
anterior de la hipófisis. Estas neurohormonas hipotalámicas estimulan a las células con
RM que con la TC, lo que permite repetir la técnica. Pero las estructuras óseas no se
capacidad de respuesta de la adenohipófisis para que secreten hormona de crecimiento definen tan bien en la RM, en comparación con la TC. En la RM, la adenohipófisis
(GH), hormona adrenocorticótropa (ACTH), tirotropina (TSH), hormona luteinizante (LH) y normal aparece isointensa respecto a la sustancia blanca cerebral, mientras que la
hormona estimulante del folículo (FSH), respectivamente. Las neuronas dopaminérgicas neurohipófisis es hiperintensa («punto brillante»). El quiasma óptico se identifica
que llegan a la eminencia mediana son responsables de la inhibición tónica de la secreción con facilidad, porque está rodeado por áreas hipodensas. Los adenomas hipofisarios
de prolactina (PRL) en la adenohipófisis, mientras que la somatostatina liberada por las
neuronas somatostatinérgicas inhibe la liberación de GH y TRH. (Tomado de Melmed S.
suelen tener un aspecto hipointenso en las imágenes potenciadas en T1 y muestran
The Pituitary. 3rd ed. London: Elsevier; 2011.) menor refuerzo con gadolinio que el tejido normal circundante (figs. 224-3 y 224-4).
Las áreas focales hipodensas también se ven en alrededor del 25% de las personas
sanas, y pueden corresponder a quistes o adenomas pequeños no funcionantes, lo
cavernosos, que drenan en los senos petrosos. Los seis tipos de células hipofisarias que subraya la relevancia de la evaluación endocrina.
principales son las células somatótropas (productoras de la hormona del crecimiento
[GH]), lactótropas (productoras de prolactina [PRL]), corticótropas (productoras REGULACIÓN DEL EJE HIPOFISARIO
de corticotropina [ACTH]), tirótropas (productoras de tirotropina [TSH]) y La hipófisis integra las influencias de una serie de señales positivas y negativas que
gonadótropas (productoras de hormona estimulante del folículo [FSH] y hormona modulan la secreción hormonal. La PRL es la única de las principales hormonas hipo-
luteinizante [LH]). Las somatótropas representan el 40-50% de las células de la fisarias que no está sujeta a inhibición por retroalimentación mediante hormonas
adenohipófisis; las lactótropas, el 15-25%; las corticótropas, el 10-20%, y las gonadó- producidas en los tejidos diana. Está controlada por señales positivas y negativas
tropas, el 10%. Solo el 5% de las células de la hipófisis son tirótropas. procedentes del hipotálamo, siendo dominantes estas últimas.
La hipófisis se forma a partir de la fusión de la bolsa de Rathke (que origina la Los principios de la regulación por retroalimentación quedan reflejados en el
adenohipófisis) y una parte del diencéfalo ventral (que origina la neurohipófisis). eje hipotálamo-hipófisis-tiroides. La hormona liberadora de tirotropina (TRH)
Varios factores de la transcripción son relevantes para el desarrollo de los diferentes hipotalámica estimula la secreción hipofisaria de TSH que, a su vez, aumenta la
tipos de células hipofisarias. Los factores LHX3 y LHX4 están presentes en las células secreción de hormonas tiroideas. Estas inhiben la secreción hipotalámica de TRH y
somatótropas, lactótropas, gonadótropas y tirótropas, y las mutaciones de estos genes por tanto, de TSH hipofisaria. Por tanto, un bucle de regulación típico consta de ele-
provocan déficits de GH, PRL, TSH y gonadotropinas, aunque los déficits asociados a mentos tanto positivos (TRH, TSH) como negativos (tiroxina [T4], triyodotironina
las mutaciones de LHX4 son más variables.1 Las mutaciones del gen HESX1 suelen [T3]), que ejercen un control estricto de los niveles hormonales. La hipófisis integra
asociarse a displasia del septo pelúcido y las vías ópticas, además de múltiples déficits las señales positivas de la TRH y los efectos negativos de las hormonas tiroideas. El
de hormonas hipofisarias. El factor de transcripción Pit-1 se produce en las células concepto de regulación por retroalimentación tiene relevancia, no solo para com-
somatótropas, lactótropas y tirótropas. Las mutaciones del gen PIT1 (POU1F1) prender la fisiología de la hipófisis, sino también porque aporta la base para analizar
impiden el desarrollo de estas células y causan deficiencias de GH, PRL y TSH. Esta la función de la hipófisis mediante las pruebas de estimulación y supresión.
relación entre las estirpes celulares explica por qué algunos tumores productores Los sistemas de regulación por retroalimentación que se acaban de describir
de GH también segregan PRL y algunos tumores productores de TSH segregan al se superponen a los ritmos hormonales usados para la adaptación al entorno. Los
mismo tiempo GH.2 PROP-1, otro factor de la transcripción, es fundamental para el cambios estacionales, los ciclos diarios luz-oscuridad y el estrés tienen una gran
desarrollo de las células somatótropas, lactótropas y tirótropas. Las mutaciones del influencia en la secreción de hormonas hipofisarias (cap. 2). Como muchas hormonas
gen PROP1 ocasionan deficiencias de GH, PRL y TSH y pubertad tardía en algunos se liberan de manera pulsátil y rítmica, hay que tener en cuenta estas características

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224. ADENOHIPÓFISIS 1481

  FIGURA 224-3.  Resonancia magnética que muestra un microadenoma hipofisario. Imágenes potenciadas en T1 coronal (A) y sagital (B) que muestran una lesión hipocaptante
dentro de la hipófisis (flechas). (Tomado de Melmed S. The Pituitary. 3rd ed. London: Elsevier; 2011.)

  FIGURA 224-4.  Resonancia magnética que muestra un macroadenoma hipofisario. Las flechas marcan el adenoma. Proyecciones sagital (A) y coronal (B).

de la secreción cuando se intentan relacionar las cantidades séricas con los valores de la GH duplicado. También se han descrito mutaciones puntuales y algunas de ellas
normales. Aunque se pueden caracterizar los patrones pulsátiles de la secreción pueden heredarse de manera autosómica dominante. Las mutaciones de los demás
hormonal usando muestras sanguíneas frecuentes (cada 10 min), no resulta práctico tipos que se han descrito suelen causar formas autosómicas recesivas de deficiencias
en la clínica. Otras alternativas son las pruebas de estimulación e inhibición o el uso selectivas de hormonas.
de mediciones «integradas» de la producción hormonal, como la determinación Las lesiones neoplásicas, sobre todo los macroadenomas hipofisarios, son las
del cortisol libre en orina de 24 h como índice de la secreción de ACTH o el factor causas más frecuentes de hipopituitarismo adquirido. Los adenomas hipofisarios
de crecimiento insulínico (IGF) I como marcador biológico de la acción de la GH. producen hipopituitarismo de diferentes maneras. En algunos casos, la hipófisis
normal es destruida o comprimida directamente. La compresión del tallo hipofisario
HIPOPITUITARISMO puede alterar el aporte sanguíneo a la hipófisis, así como disminuir la aferencia de
Las deficiencias de hormonas hipofisarias pueden deberse a la pérdida de la esti- las hormonas hipotalámicas. La hemorragia intratumoral puede provocar infarto
mulación hipotalámica o a la pérdida directa de la función hipofisaria. Cuando el hipofisario. Un grado leve de hiperprolactinemia (por lo general, < 200 ng/ml) es
hipopituitarismo se acompaña de diabetes insípida o hiperprolactinemia, deben característico de los trastornos que causan compresión del tallo, y la hiperprolacti-
considerarse las causas hipotalámicas. nemia altera aún más la secreción de gonadotropinas. El hipopituitarismo también
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puede deberse a otras neoplasias que se localizan cerca de la silla turca, como los
BIOPATOLOGÍA craneofaringiomas (v. tabla 224-1).
Se han descrito diversas causas congénitas y adquiridas de hipopituitarismo La radiación causa hipopituitarismo debido a sus efectos sobre la función hipota-
(tabla 224-1). Las deficiencias congénitas de múltiples hormonas hipofisarias suelen lámica, aunque las dosis altas de radiación (p. ej., haz de protones) también pueden
deberse a mutaciones de los genes que codifican los factores de la transcripción provocar una lesión hipofisaria directa. La región de la silla turca está sometida a
mencionados anteriormente (HESX1, LHX3, PIT1, PROP1). Se han encontrado radiación en el tratamiento de los adenomas hipofisarios, craneofaringiomas, gliomas
mutaciones génicas en varias de las etapas de la secreción de hormonas hipofisarias, ópticos, meningiomas, disgerminomas y neoplasias orofaríngeas. Los efectos de la
como las de los receptores de los factores de liberación hipofisótropos para GnRH, radiación pueden retrasarse varios años y los pacientes con alto riesgo deben ser
GHRH y TRH; las relacionadas con las estructuras de las hormonas hipofisarias evaluados anualmente. Aunque las deficiencias de GH y gonadotropinas se desa-
para GH, ACTH y las subunidades β de FSH, TSH y LH; y las relacionadas con rrollan en primer lugar en la mayoría de los pacientes, a veces pueden producirse
los receptores de los órganos diana para GH, ACTH, TSH y LH. Se ha demos- antes deficiencias de ACTH o TSH, lo que indica que debe valorarse cada uno de
trado que las mutaciones del gen de la GH son heterogéneas. Algunas consisten los ejes principales.
en deleciones amplias que se heredan de manera autosómica recesiva e implican la El síndrome de la silla turca vacía puede producirse como una enfermedad pri-
recombinación genética entre secuencias de ADN relacionadas en el grupo del gen maria o adquirida. Está causado por defectos del diafragma selar que permiten la

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1482 224. ADENOHIPÓFISIS
durante el período periparto (síndrome de Sheehan) suele asociarse con hemorragia
TABLA 224-1   C
 AUSAS DE HIPOPITUITARISMO obstétrica grave e hipovolemia. Aunque el síndrome de Sheehan puede manifestarse
de forma aguda con colapso vascular, es más frecuente que se presente de manera
DEFECTOS GENÉTICOS
subaguda en el posparto con incapacidad para la lactancia, amenorrea y síntomas de
Defectos genéticos de la hormona hipofisótropa insuficiencia suprarrenal.
Defectos genéticos del receptor de la hormona hipofisótropa En la hipofisitis linfocítica hay una infiltración masiva de la hipófisis por linfo-
  Defecto del receptor de la GHRH citos y células plasmáticas, con destrucción del parénquima; se cree que tiene una
  Defecto del receptor de la GnRH
base autoinmunitaria. La lesión suele ser extensa y los pacientes presentan síntomas
  Defecto del receptor de la TRH
Defectos genéticos de la hormona hipofisaria o signos de hipopituitarismo o de una masa (es decir, defectos campimétricos
  Gonadotropinas: defectos del gen de las subunidades β de LH y FSH y/o cefaleas). Algunos pacientes pueden tener hiperprolactinemia leve y diabetes
  GH: defectos del gen de la GH insípida. Casi todos los casos se han descrito en mujeres, sobre todo durante
  Tirotropina: defectos del gen de la subunidad β de la TSH o después del embarazo. Debido a su presentación como una masa durante el
  Defectos de varias hormonas (GH, PRL, TSH): debidos a la mutación de los genes embarazo, estas lesiones pueden confundirse con prolactinomas. La elevación leve
PIT1 y PROP1 de la PRL apunta a una lesión no secretora más que a un prolactinoma. La RM
Defectos genéticos del receptor de la hormonas hipofisaria no puede diferenciar de manera fiable un adenoma hipofisario de una hipofisitis,
  Defecto del receptor de la GH: síndrome de insensibilidad a la GH (enanismo aunque esta suele manifestarse como un aumento de tamaño difuso de la hipófisis
de tipo Laron)
que se realza con contraste, más que como una lesión focal. El diagnóstico suele
  Defectos del receptor de la ACTH: insensibilidad congénita a la ACTH
  Defecto del receptor de la LH establecerse mediante biopsia, pero puede sospecharse este tipo de lesión por la
  Defecto del receptor de la FSH clínica si se produce durante el embarazo o justo después. Es obligatorio evaluar
  Defecto del receptor de la TSH la función hipofisaria de manera detenida, ya que muchos pacientes fallecen por
DEFECTOS EMBRIOPÁTICOS CONGÉNITOS insuficiencia suprarrenal. Aunque el pronóstico no está claro, varios casos se han
resuelto de manera espontánea. La infundibuloneurohipofisitis es un cuadro con
Anencefalia
características histológicas similares que afecta al tallo y a la neurohipófisis y que
Defectos de la hendidura de la línea media: displasia septoóptica, encefalocele basal,
paladar hendido y labio leporino puede producir diabetes insípida. Una tercera variante, la panhipofisitis, afecta a
Aplasia hipofisaria los dos lóbulos de la hipófisis. Estas dos últimas formas se dan en ambos sexos y no
Síndrome de Kallmann (defecto de la GnRH con anosmia) suelen asociarse al embarazo. No se conocen las causas ni las interrelaciones entre
DEFECTOS ADQUIRIDOS
estas entidades. En los últimos años se ha descrito la asociación entre la hipofisitis
secundaria e ipilimumab, un anticuerpo bloqueante de CTLA-4 empleado como
Tumores: adenomas hipofisarios, craneofaringiomas, disgerminomas, meningiomas, inmunoestimulador en los regímenes de quimioterapia oncológica, y una variante
gliomas, tumores metastásicos, hamartomas, quistes de la bolsa de Rathke
Radiación
plasmocítica infiltrante en la que las células plasmáticas producen anticuerpos de
Traumatismos: cirugía, traumatismos contusos externos la subclase IgG4.4
Síndrome de la silla turca vacía La hipófisis puede lesionarse por depósito de hierro en los pacientes con hemo-
Trastornos vasculares cromatosis (cap. 212) y fibrillas amiloides en pacientes con amiloidosis sistémica
  Apoplejía hipofisaria (cap. 188). El hipopituitarismo funcional y reversible de grado variable se produce
  Síndrome de Sheehan en pacientes con enfermedad sistémica grave, privación psicosocial y emocional
  Aneurisma de la carótida interna intensa y pérdida de peso muy marcada, sobre todo en caso de anorexia nerviosa.
 Vasculitis
  Hemorragia subaracnoidea
Enfermedades inflamatorias/infiltrantes
 Sarcoidosis
  Histiocitosis de las células de Langerhans (histiocitosis X, granuloma eosinofílico) DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Tto
  Tuberculosis, sífilis
 Meningitis El diagnóstico del hipopituitarismo se basa en las pruebas de estimulación
  Hipofisitis linfocítica, infundibulohipofisitis que se resumen en la tabla 224-2. El tratamiento depende de la naturaleza y
Trastornos metabólicos gravedad de la deficiencia hormonal, así como de los criterios de valoración
 Hemocromatosis clínicos deseados. Los objetivos son reemplazar las hormonas de manera fisio-
 Amiloidosis lógica y evitar las consecuencias de un exceso de sustitución. La tabla 224-3
  Enfermedad crítica aporta ejemplos de tratamientos de sustitución hormonal. El ajuste de las dosis
 Malnutrición hormonales se basa sobre todo en los signos clínicos; en pacientes con hipotiroi-
  Anorexia nerviosa dismo central, el nivel de TSH no es útil para ajustar las dosis de tiroxina. Incluso
  Privación psicosocial cuando se lleva a cabo una sustitución hormonal convencional (suprarrenal,
Trastornos idiopáticos tiroidea, gonadal) de manera adecuada, el riesgo de fallecimiento por exceso
hormonal es de aproximadamente el doble. Aunque parece que la deficiencia
ACTH = corticotropina; FSH = hormona estimulante del folículo; GH = hormona del crecimiento;
GHRH = hormona liberadora de hormona del crecimiento; GnRH = hormona liberadora
no tratada de GH es la causa de este exceso de riesgo, no se ha podido probar.
de gonadotropinas; LH = hormona luteinizante; PRL = prolactina; TRH = hormona liberadora Otras causas de muerte en esta población incluyen infecciones por el aumento
de tirotropina; TSH = tirotropina. inadecuado de las dosis de esteroides y tumores cerebrales relacionados con
la radioterapia previa.5 Los beneficios de la terapia con GH son menos claros
que los de otras hormonas hipofisarias e incluyen mejoras de la composición
orgánica, ósea, lipídica y de la calidad de vida; aunque tiene pocos efectos
adversos, el tratamiento requiere inyecciones diarias.6
herniación de la membrana aracnoidea dentro de la fosa hipofisaria. En los casos
de larga duración, se produce una dilatación de la silla turca, probablemente debido
a una transmisión continua de la presión intracraneal. Con las pruebas de imagen,
la hipófisis se ve como un ribete de tejido aplanado a lo largo del suelo de la silla
turca. El síndrome primario de la silla turca vacía se observa sobre todo en muje- TUMORES HIPOFISARIOS
res y puede asociarse con características de hipertensión intracraneal benigna. La BIOPATOLOGÍA
función hipofisaria suele ser normal, pero el 10% de los pacientes puede presentar Los tumores hipofisarios se clasifican según las hormonas que producen y su tamaño:
hiperprolactinemia leve cuya causa probable es una distensión del tallo hipofisario. microadenomas, menores de 10 mm de diámetro; macroadenomas, mayores de
Las formas adquiridas pueden deberse a cirugía, radiación o infarto hipofisario 10 mm, y macroadenomas con extensión extraselar. En general, los niveles de hor-
(normalmente por un adenoma). monas producidos por los tumores se corresponden con su tamaño. La tabla 224-4
La apoplejía hipofisaria es un síndrome causado por hemorragia intratumoral resume la prevalencia de los diferentes tipos de adenomas hipofisarios en función de
con infarto asociado y salida de sangre al espacio aracnoideo, lo que produce fiebre los datos quirúrgicos. También se han utilizado estudios inmunohistoquímicos con
y rigidez de nuca. Si la hemorragia es abundante puede haber un efecto de masa, con anticuerpos específicos de cada una de las principales hormonas hipofisarias para
cefalea y compresión de los pares craneales en el seno cavernoso. Se observan infartos definir el fenotipo tumoral. Los adenomas hipofisarios pocas veces son malignos,
asintomáticos en alrededor del 10-15% de los adenomas hipofisarios. En ausencia pero pueden mostrar invasividad local.
de tumor, los factores que predisponen a la apoplejía pueden ser traumatismos, La mayoría de los tumores hipofisarios son monoclonales. Esta característica no
embarazo, anticoagulación, drepanocitosis y diabetes mellitus. El infarto hipofisario excluye un papel de la estimulación hormonal como factor predisponente para las

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224. ADENOHIPÓFISIS 1483

TABLA 224-2   P
 RUEBAS DE INSUFICIENCIA HIPOFISARIA
HORMONA PRUEBA INTERPRETACIÓN
Hormona del crecimiento (GH) Prueba de tolerancia a la insulina: se administra insulina regular Si se produce hipoglucemia (glucosa < 40 mg/dl), la GH debe
(0,05-0,15 U/kg) i.v. y se obtienen muestras de sangre a los aumentarse a > 5 µg/l*
−30, 0, 30, 45, 60 y 90 min, para medir la glucosa y la GH
Prueba de la arginina-GHRH: se administra un bolo i.v. de GHRH Respuesta normal: GH > 4,1 µg/l
1 µg/kg seguido por una infusión de l-arginina (30 g) durante 30 min
Prueba del glucagón: se administra 1 mg i.m. y se mide la GH a los Respuesta normal: GH > 3 µg/l
0, 60, 90,120, 150 y 180 min
Corticotropina (ACTH) Prueba de tolerancia a la insulina: se administra insulina regular Si se produce hipoglucemia (glucosa < 40 mg/dl), el cortisol debe
(0,05-0,15 U/kg) i.v. y se obtienen muestras de sangre a los aumentar más de 7 µg/dl o superar los 20 µg/dl
−30, 0, 30, 45, 60 y 90 min, para medir la glucosa y el cortisol
Prueba de la CRH: 1 µg/kg de CRH ovina i.v. a las 08:00 y extracciones En la mayoría de las personas sanas, la ACTH basal se multiplica por 2-4
de sangre a los 0, 15, 30, 60, 90, 120 min para medir la ACTH y el y alcanza un máximo (20-100 pg/ml). Las respuestas de la ACTH
cortisol pueden estar retrasadas en casos de disfunción hipotalámica. La
concentración de cortisol suele llegar a 20-25 µg/dl
Prueba de estimulación con ACTH: se administran 0,25 mg de ACTH1-24 Respuesta normal: cortisol > 18 µg/dl. Si se sospecha déficit
(cosintropina), i.m. o i.v. Se mide el cortisol a los 0, 30 y 60 min hipotalámico-hipofisario, una dosis baja (1 µg) puede ser más sensible
Tirotropina (TSH) Prueba de la función tiroidea basal: T4 libre, T3 libre, TSH Niveles bajos de hormonas tiroideas libres en el contexto de niveles de
TSH que no aumentan de forma adecuada
Hormona luteinizante (LH), Concentraciones basales de LH, FSH, testosterona, estrógenos La LH y FSH basales deben estar aumentadas en mujeres
hormona estimulante del posmenopáusicas. La concentración de testosterona baja junto con LH
folículo (FSH) y FSH baja o baja-normal es compatible con déficit de gonadotropina
*Los valores se obtienen con análisis policlonales.
CRH = hormona liberadora de corticotropina; GHRH = hormona liberadora de hormona del crecimiento; i.m. = vía intramuscular; i.v. = vía intravenosa; T3 = triyodotironina; T4 = tiroxina.

TABLA 224-3   T RATAMIENTO DE SUSTITUCIÓN HORMONAL EN EL HIPOPITUITARISMO*


EJE HIPOFISARIO SUSTITUCIÓN HORMONAL
Hormona del crecimiento (GH) En niños, se administra GH (0,25 mg/kg) s.c. diariamente; en adultos, GH (0,3-1,2 mg) s.c. diariamente; la dosis se debe ajustar para
conseguir niveles de IGF-I en la zona media-alta del intervalo normal; las mujeres que reciben estrógenos orales requieren dosis más altas
Prolactina Ninguna
Corticotropina-cortisol Hidrocortisona (10-15 mg v.o. cada mañana 5-10 mg v.o. cada tarde) o prednisona (2,5 mg v.o. cada mañana; 2,5 mg v.o. cada tarde). La dosis
se ajustará en función de los síntomas. Dosis en casos de estrés: 50-75 mg de hidrocortisona i.v. cada 8 h
Tirotropina-tiroides l-tiroxina (0,075-0,15 mg) v.o. al día
Gonadotropinas-gónadas Pueden usarse FSH y LH (o HCG) para inducir la ovulación en mujeres. Puede usarse HCG sola o con FSH para inducir la espermatogenia
en hombres
En los hombres, enantato de testosterona (100-300 mg) i.m. cada 1-3 semanas o ciclopentilpropionato de testosterona (100-300 mg) i.m.
cada 1-3 semanas; pueden usarse parches transdérmicos de testosterona (5 mg/día); gel de testosterona (5-10 g)/día
En mujeres, estrógenos conjugados (0,625-1,25 mg) v.o. los días 1-25 de cada mes junto con acetato de medroxiprogesterona (5-10 mg) v.o.
los días 15-25 de cada mes; también pueden usarse píldoras anticonceptivas con dosis bajas
También existen parches transdérmicos que contienen estrógenos
Neurohipófisis Desmopresina, 0,05-0,2 ml (5-20 µg) por vía intranasal una o dos veces al día, o comprimidos (0,1-0,4 mg cada 8-12 h) o 0,5 ml (2 µg) s.c.
*El tratamiento de sustitución se basa en los tipos de deficiencias hormonales y en las situaciones clínicas. En cada caso, las preparaciones y dosis recomendadas son representativas, pero deben ajustarse a cada
paciente. También se dispone de otras preparaciones hormonales.
FSH = hormona estimulante del folículo; GnRH = hormona liberadora de gonadotropinas; HCG = gonadotropina coriónica humana; IGF-I = factor de crecimiento insulínico I; i.m. = vía intramuscular; i.v. = vía
intravenosa; LH = hormona luteinizante; s.c. = vía subcutánea; v.o. = vía oral.

mutaciones somáticas, y el entorno hormonal también puede afectar a la tasa de múltiple de tipo 1 (MEN 1) (cap. 231), el gen de la menina está mutado, de modo
crecimiento tumoral (p. ej., el crecimiento de tumores secretores de ACTH tras que la predisposición a desarrollar tumores hipofisarios se hereda de manera auto-
una suprarrenalectomía bilateral). El concepto de que las mutaciones somáticas sómica dominante y se produce junto con tumores paratiroideos y pancreáticos.8
conducen a oncogenia hipofisaria se respalda por el hecho de que un subconjunto El síndrome del adenoma hipofisario aislado familiar (FIPA, del inglés familial
(35-40%) de los adenomas somatótropos tiene mutaciones activadoras del gen isolated pituitary adenoma) es autosómico dominante y tiene una penetrancia baja
para la subunidad Gsα, que causan las sustituciones de dos aminoácidos diferentes o variable. Se han observado mutaciones de la línea germinal en gen de la proteína
(Arg201 y Glu227). 7 Cada mutación hace que la subunidad Gsα estimule la que interactúa con receptor del aril hidrocarburo (AIP, del inglés aryl hydrocarbon
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adenililciclasa de manera constitutiva. El incremento de los niveles intracelulares receptor-interacting protein) que actúa como supresor tumoral. Estas mutaciones
de monofosfato de adenosina cíclico provoca un aumento del crecimiento celular, se han encontrado en alrededor del 33% de las familias con FIPA, sobre todo en
así como de la producción de GH. Las mutaciones de otros oncogenes, como quienes presentan tumores productores de GH y de PRL. El complejo de Carney es
ras, Rb y p53, son infrecuentes en los tumores hipofisarios. Por tanto, sigue sin un trastorno autosómico dominante que cursa con adenomas hipofisarios, mixomas
conocerse la naturaleza de las mutaciones somáticas causantes de la mayoría de auriculares, pigmentación puntiforme de la piel y schwannomas. La enfermedad
estos tumores. corticosuprarrenal nodular pigmentada primaria que produce síndrome de Cushing
Se han establecido al menos cinco tipos de predisposiciones hereditarias para afecta a un tercio de los pacientes con el complejo de Carney aproximadamente. El
los tumores hipofisarios. Los pacientes con el síndrome de McCune-Albright complejo se debe a una mutación inactivadora del gen de la subunidad reguladora
(cap. 231) desarrollan en ocasiones adenomas hipofisarios, así como anoma- de tipo 1A de la proteína cinasa A (PRKARIA). 7 La variante familiar descrita
lías características en otros tejidos, sobre todo los ovarios, huesos y tiroides. Es más recientemente se produce por mutaciones en los genes de la subunidad de la
interesante señalar que el síndrome de McCune-Albright también está causado succinato deshidrogenasa y determina combinaciones de tumores hipofisarios y
por mutaciones del gen para la subunidad Gsα. Sin embargo, las mutaciones feocromocitomas/paragangliomas.9 En general, los tumores que aparecen como
somáticas en el síndrome de McCune-Albright se producen en una fase temprana parte de MEN 1 y FIPA suelen ser más agresivos, afectan a personas de menor edad
del desarrollo, de modo que se afectan múltiples tejidos. En la neoplasia endocrina y responden peor a las intervenciones terapéuticas. Actualmente se recomienda que,

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1484 224. ADENOHIPÓFISIS

TABLA 224-4   P
 REVALENCIA DE DIFERENTES TIPOS DE ADENOMAS TRATAMIENTO Tto
HIPOFISARIOS
Cirugía
TIPO DE Excepto en los prolactinomas, la intervención quirúrgica es el principal
ADENOMA HORMONA PREVALENCIA tratamiento para los tumores hipofisarios que requieren intervención (vídeo
HIPOFISARIO TRASTORNO PRODUCIDA (%)* 224-1). Las indicaciones quirúrgicas incluyen la reducción de los niveles hormo-
Somatótropo Acromegalia y Hormona del crecimiento 10-15 nales y la descompresión para aliviar los efectos de masa o prevenir una mayor
gigantismo expansión tumoral. En la actualidad, se utiliza casi exclusivamente la vía transes-
Lactótropo Hipogonadismo, Prolactina 25-40 fenoidal (habitualmente por endoscopia endonasal) para la descompresión o
(prolactinoma) galactorrea la extirpación de los tumores hipofisarios.13 Debido a la mayor morbilidad de
la craneotomía subfrontal, esta se reserva para los pacientes con tumores que
Corticótropo Enfermedad de Hormona corticótropa 10-15 requieran una exploración extensa de la región supraselar y de las estructuras
Cushing circundantes. En manos experimentadas, la cirugía transesfenoidal es eficaz y
Gonadótropo Efectos de masa, Hormona estimulante 15-20 las complicaciones son infrecuentes (< 5%), pero puede haber fístula de LCR,
hipopituitarismo del folículo y hormona hemorragia, lesión del nervio óptico, hipopituitarismo y sinusitis. En alrededor
luteinizante del 5% de los pacientes operados, se produce diabetes insípida transitoria que
no suele persistir a largo plazo. La mortalidad es inferior al 1% y la tasa de com-
Tirótropo Hipertiroidismo Hormona tirótropa <3 plicaciones aumenta a medida que lo hace el tamaño del tumor o cuando se
No funcionante/ Efectos de masa, Ninguna 10-25 realiza una craneotomía.
células nulas hipopituitarismo La tasa de curación quirúrgica depende en gran medida del tamaño y la
*Las tasas de prevalencia representan intervalos descritos en varias series quirúrgicas grandes. localización de la masa hipofisaria. Cuando se utilizan criterios hormonales
Los tumores mixtos (p. ej., hormona de crecimiento y prolactina) y los adenomas plurihormonales estrictos para valorar la tasa de éxito de la cirugía transesfenoidal, el 30-60% de
no están incluidos. Las tasas varían según los métodos usados para establecer el diagnóstico. los macroadenomas se curan, aunque se consiguen mejoras considerables de los
Los prolactinomas están subestimados en la mayoría de las series recientes, ya que en la mayoría niveles hormonales o de los efectos de masa. Por el contrario, la hipersecreción
de los casos su tratamiento es médico. La mayoría de los tumores hipofisarios productores hormonal por microadenomas puede corregirse por completo en el 80-90% de
de hormonas glucoproteicas se clasificaron como adenomas no funcionantes hasta el uso de estudios
los pacientes, aunque las tasas de curación muestran una variación considerable
inmunohistoquímicos.
de unos centros a otros. Incluso con una curación quirúrgica aparente, el 10-20%
de los tumores pueden recidivar con los años, ocasionando la reaparición del
síndrome de exceso de secreción hormonal.
cuando un macroadenoma aparece en pacientes muy jóvenes o con antecedentes
familiares de tumores hipofisarios o endocrinos de otro tipo, se realicen las pruebas Radioterapia
de cribado genético pertinentes. La radiación suele usarse como tratamiento complementario después de
la cirugía o en combinación con el tratamiento médico. Se suele administrar
MANIFESTACIONES CLÍNICAS durante 5 semanas con una dosis de 45 Gy mediante cobalto 60 o un acelerador
lineal. El tratamiento con haz de protones aplica dosis muy altas de radiación
Muchas de las manifestaciones clínicas de los adenomas hipofisarios guardan relación en una región localizada, pero se limita a las lesiones intraselares y no está dis-
con la hipersecreción hormonal. No obstante, los efectos de masa de los tumores de ponible en todos los centros. Más recientemente, se ha empleado en muchos
gran tamaño pueden producir signos y síntomas específicos (cap. 189). En especial, pacientes para los tumores hipofisarios una técnica de radioterapia denominada
en el caso de los tumores no funcionantes o en los que producen gonadotropinas, radioterapia estereotáxica. Con esta técnica, se administra más o menos la
las principales manifestaciones clínicas se relacionan con los efectos del tumor en las misma dosis de radiación en una dosis única, a través de múltiples accesos
estructuras circundantes. que emplean el ajuste informatizado de la radiación a la geometría tumoral.14
En los pacientes con macroadenomas son frecuentes las cefaleas, cuya causa parece Las tasas de respuesta son lentas (varios años, pero algo más rápidas con la
ser la expansión del diafragma de la silla o la invasión del hueso. El inicio súbito de terapia estereotáxica) y es infrecuente conseguir la remisión completa con
cefalea intensa asociada con náuseas, vómitos y alteración del nivel de conciencia cualquiera de estos tipos de radiación. Como el tiempo transcurrido hasta
la recidiva de la mayoría de los macroadenomas no funcionantes es de 5-10
también puede deberse a un infarto hemorrágico con aumento rápido del tamaño de años, y no todos los tumores recidivan, muchas veces es razonable hacer un
un adenoma hipofisario. Los casos graves requieren tratamiento con glucocorticoides seguimiento de los pacientes con pruebas de imagen y reservar la radiación
y una posible descompresión quirúrgica. para aquellos con evidencia de tumor residual o recidiva si no se veía ningún
Los tumores hipofisarios con extensión superior pueden afectar a los campos tumor después de la operación.
visuales. La expansión a la región supraselar presiona el quiasma óptico, normalmente Las complicaciones de la radiación se relacionan con la dosis, pero también
en la región central donde se cruzan los nervios que vienen de la parte inferior y pueden ser idiosincrásicas. El hipopituitarismo parcial o completo se produce
medial de la retina (campos visuales superior y temporal), lo que ocasiona hemia- en el 50-70% de los pacientes y se debe sobre todo a una lesión hipotalámica.
nopsia bitemporal, aunque la pérdida del campo visual es variable y está influida por La radiación convencional se asocia con un mayor riesgo de accidente cere-
la localización y la flexibilidad del quiasma, así como por la dirección y la extensión brovascular. En alrededor del 2% de los pacientes aparecen tumores secun-
darios en el área de radiación en un período de 20 años. Otras complicaciones
del crecimiento tumoral.10 Los tumores grandes pueden invadir el seno cavernoso o menos frecuentes son la lesión del nervio óptico, necrosis cerebral y disfunción
rodear el nervio óptico, lo que provoca otros patrones de cambios en el campo visual cognitiva. En la actualidad, se desconoce si la radioterapia estereotáxica ten-
o pérdida de la agudeza visual. La RM con gadolinio es la mejor técnica para evaluar drá tasas de complicaciones similares. Los estudios iniciales demuestran que
el tamaño tumoral, la dirección y el grado de la extensión extraselar. Si el tumor es el hipopituitarismo se desarrolla con una tasa similar a la observada con el
contiguo al quiasma en la RM, debe realizarse una campimetría visual reglada. Incluso tratamiento convencional.
la pérdida de visión de larga duración puede ser reversible.
La hipófisis normal suele quedar comprimida en un ribete delgado de tejido en Tratamiento médico
La aparición de tratamientos médicos para los tumores hipofisarios ha modi-
el caso de los adenomas hipofisarios grandes. El hipopituitarismo se debe proba- ficado drásticamente el tratamiento de estos pacientes. Los agonistas dopami-
blemente más a la compresión del tallo hipotalámico-hipofisario que a la presión nérgicos bromocriptina y cabergolina desempeñan un papel fundamental en el
directa sobre la hipófisis normal. Las deficiencias de GH y el hipogonadismo hipo- tratamiento de los prolactinomas. Estos fármacos inducen un descenso rápido
gonadótropo son especialmente frecuentes. En los casos de compresión del tallo de los niveles de PRL y, lo que es relevante, una disminución del tamaño tumoral.
se observa un aumento ligero de los niveles de PRL (por lo general, < 200 ng/ml) Los agonistas de la dopamina también se utilizan en el tratamiento de la acro-
debido a una disminución de la inhibición por dopamina. No se deben confundir megalia, aunque las respuestas de la GH y los efectos sobre el tamaño tumoral
estos tumores con prolactinomas, ya que raramente disminuirán de tamaño tras el son mucho menores que en los prolactinomas. Los análogos de somatostatina,
tratamiento médico con agonistas de la dopamina, a diferencia de los prolactinomas, como el octreótido, el lanreótido y el pasireotida, suprimen la secreción de
que habitualmente lo hacen. Una peculiaridad de algunos inmunoanálisis con dos una serie de hormonas, incluidas GH, TSH y ACTH, y se han empleado como
tratamiento de la acromegalia, los tumores productores de TSH y la enfermedad
anticuerpos, denominada «efecto de gancho», puede en ocasiones elevar mucho la de Cushing. Otros tratamientos médicos de la enfermedad de Cushing se han
concentración de PRL, de forma que parece falsamente normal o solo un poco eleva- orientado principalmente a inhibir la biosíntesis de esteroides; entre estos
da; una dilución 1:100 de la muestra de suero revelará la verdadera concentración de fármacos se incluyen ketoconazol, metirapona, etomidato y mitotano. Debido a
la PRL.11 El hipopituitarismo preoperatorio causado por una gran masa hipofisaria es los graves efectos secundarios y a que los pacientes con enfermedad de Cushing
reversible hasta en la mitad de los pacientes después de la descompresión quirúrgica.9 tienden a no responder a los efectos supresores del cortisol de estos fármacos,
Es infrecuente que la diabetes insípida (deficiencia de vasopresina) se deba a tumores el tratamiento médico se utiliza sobre todo como terapia complementaria o
hipofisarios y debe hacer sospechar la presencia de un craneofaringioma u otros para reducir la concentración de colesterol antes de la intervención. Otro nuevo
trastornos hipotalámicos.12

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grupo de fármacos para tratar los tumores hipofisarios son los bloqueantes de grasa corporal, aumenta la masa magra corporal y produce un equilibrio positivo de
los receptores. El pegvisomant en un análogo de la GH con alteración de la nitrógeno. Estas propiedades de la GH se observan sobre todo en los niños con déficit
unión al receptor de GH que inhibe de manera competitiva la unión de la GH a de GH sometidos a sustitución de la GH. Las acciones de la GH son contrarias en
su receptor y que se emplea en el tratamiento de la acromegalia. La mifepris- muchos casos a las de la insulina y pueden considerarse diabetógenas. En diabéticos,
tona puede bloquear la acción del cortisol y de su receptor, y se ha demostrado la secreción nocturna de GH explica gran parte del denominado fenómeno del alba,
que es eficaz en el tratamiento del síndrome de Cushing. durante el que se produce una disminución del consumo de glucosa, que causa una
tendencia hacia la hiperglucemia.
Deficiencia de hormona del crecimiento
HORMONA DEL CRECIMIENTO BIOPATOLOGÍA
Las hormonas hipotalámicas son los reguladores principales de la GH: GHRH, que Las causas de deficiencia de GH incluyen trastornos hipotalámicos e hipofisarios,
es estimuladora, y somatostatina, que es inhibidora. La GH aumenta la producción mutaciones del receptor de la GHRH, mutaciones del gen de la GH, deficiencias com-
del IGF-I (antes denominado somatomedina C). La subunidad Gsα, que está aco- binadas de las hormonas hipofisarias, mutaciones del receptor de la GH, mutaciones
plada al receptor de la GHRH, es una de las dianas de las mutaciones activadoras del receptor del IGF-I, radiación y privación psicosocial (cap. 223). Sin embargo, la
que conducen a la formación de adenomas somatótropos. deficiencia idiopática aislada de GH es la categoría más frecuente en niños.
El IGF-I inhibe la secreción de la GH y actúa tanto a nivel hipofisario como hipo-
talámico. Además de reflejar la acción de la GH (sobre todo en el hígado), el IGF-I MANIFESTACIONES CLÍNICAS
sérico también es sensible a los cambios nutricionales y metabólicos. En los casos de Las manifestaciones clínicas de la deficiencia de GH dependen del momento del
inanición, anorexia nerviosa y diabetes mal controlada, los niveles de IGF-I son bajos, inicio y de la gravedad de la deficiencia hormonal. Los niños con deficiencia completa
lo que aumenta los niveles de GH. En la obesidad, los niveles de GH son bajos y las res- de GH tienen velocidades lentas de crecimiento lineal (≈3 cm/año) y estas veloci-
puestas a la GHRH están atenuadas, pero los niveles de IGF-I suelen ser normales, y en dades disminuyen rápidamente por debajo de los valores normales en los gráficos
realidad aumentan cuando la hace el índice de masa corporal. El estrés, el ejercicio y de crecimiento normalizados. Los niños con déficit de GH tienen proporciones
diversos estímulos neurógenos también aumentan la secreción de GH. Los estrógenos esqueléticas normales y muchos presentan un aspecto regordete y juvenil, debido a
estimulan la secreción de GH, pero sus efectos son menos marcados que para la PRL, la disminución de la lipólisis. Estos pacientes tienden a la hipoglucemia, sobre todo
e inhiben el efecto estimulador de la GH sobre la producción de IGF-I. en caso de deficiencia de cortisol. Los adultos pueden desarrollar una deficiencia
Durante la noche, se producen de forma típica grandes aumentos de secreción de de GH por una enfermedad hipotalámica/hipofisaria, como tumores o procesos
GH en asociación con el sueño de onda lenta. Los niveles de GH aumentan durante infiltrantes. Las manifestaciones de la deficiencia de GH en los adultos incluyen un
la pubertad y disminuyen de forma gradual en la edad adulta. La amplitud de los pul- aumento de la masa grasa, una reducción de la masa muscular, una menor densidad
sos de GH es mayor en mujeres, lo que probablemente refleja los efectos de los mineral ósea y una disminución de la calidad de vida.
estrógenos. Los pulsos espontáneos de GH pueden alcanzar 50 ng/ml, por lo que
los niveles aleatorios de GH pueden ser muy variables. Las respuestas de la GH a la DIAGNÓSTICO
GHRH son también variables, incluso en un misma persona, debido a los cambios La GH basal no constituye una medida fiable de la reserva de GH, mientras que unos
en el tono endógeno de somatostatina. niveles bajos de IGF-I concuerdan con una deficiencia de GH. Sin embargo, no todos los
La GH actúa a través de un único receptor transmembrana que tiene relación pacientes que presentan deficiencia de GH en la prueba de estimulación tienen niveles
estructural con la PRL y los receptores de citocinas. La molécula de GH tiene dos de IGF-I inferiores a los valores normales. La deficiencia de GH se evalúa mediante la
dominios de unión al receptor distinguibles que permiten que la molécula contacte hipoglucemia inducida por insulina, que activa las vías del sistema nervioso central y
con dos receptores separados para inducir la dimerización del receptor. Las mutacio- conduce a estimulación tanto de la GH como de la ACTH (v. tabla 224-2). La prueba de
nes del gen del receptor de la GH causan resistencia a la GH y retraso del crecimiento tolerancia a la insulina requiere una vigilancia cuidadosa de los síntomas de hipoglucemia
grave, un estado denominado síndrome de insensibilidad a la GH (enanismo de tipo grave, como confusión o disminución del nivel de conciencia. Esta prueba debe evitarse
Laron). En estos pacientes, los niveles de GH están elevados mientras que los de en pacientes con trastornos comiciales o coronariopatía. Puede ser necesario disminuir
IGF-I son bajos, lo que refleja la incapacidad del receptor mutante para transducir las dosis de insulina (0,1-0,15 U/kg) si se sospecha deficiencia de glucocorticoides o
la señal de la GH. También se han encontrado mutaciones de los intermediarios aumentarlas en casos de resistencia a la insulina (p. ej., obesidad). La combinación de
de la transducción de señales (p. ej., transductores de la señal de los activadores de arginina y GHRH por vía intravenosa o el glucagón por vía intramuscular son alterna-
la transcripción del gen STAT5b) que median la acción de la GH. tivas a la prueba de tolerancia de insulina para evaluar la función de la GH.
Muchos de los efectos de crecimiento y metabólicos de la GH se transmiten
indirectamente a través de las acciones del IGF-I. La GH estimula la producción
de IGF-I en la mayoría de los tejidos donde ejerce efectos autocrinos o paracrinos.
TRATAMIENTO Tto
El IGF-I circulante procede principalmente del hígado y es un marcador útil de la
acción de la GH porque tiene una semivida más larga e integra los efectos de los En niños con deficiencia de GH bien documentada, el tratamiento sustitutivo
pulsos de GH. Aunque los niveles de IGF-I se usan en el diagnóstico de la acromegalia con GH es eficaz y esencial para aumentar la talla adulta final. Una posología típica
y para valorar la integridad del eje de la GH, otros factores distintos a la GH (p. ej., es administrar diariamente 0,025 mg/kg de GH recombinante mediante inyeccio-
malnutrición) pueden alterar los niveles de IGF-I. Este actúa a través de recepto- nes subcutáneas. La eficacia del tratamiento con GH depende del momento del
res ampliamente distribuidos cuya estructura está relacionada con la de los receptores inicio, así como de la sustitución de otras deficiencias hormonales, si se producen
de insulina. Además de sus efectos anabólicos y de estimulación del crecimiento, el a la vez. En el caso de otras deficiencias hormonales, la sustitución de hormona
IGF-I también promueve la mitogenia en muchos tejidos. La actividad biológica tiroidea y de cortisol es necesaria para obtener una acción eficaz de la GH. Por otro
del IGF-I está modulada por seis proteínas de unión al IGF (IGFBP). Estas proteínas lado, los esteroides sexuales causan un cierre epifisario y limitan el crecimiento
lineal. Por tanto, la GH es más eficaz antes de la pubertad; si se administran este-
pueden inhibir o potenciar las acciones del IGF-I. La IGFBP-3 es la principal IGFBP roides sexuales exógenos, deben usarse dosis bajas. También se ha demostrado
plasmática; está regulada por la GH y sus niveles suelen asemejarse a los del IGF-I. que la GH aumenta la talla final de las chicas con síndrome de Turner (enfermedad
Los efectos principales de la GH se observan en el crecimiento lineal, pero también cromosómica XO) (cap. 236) y de los niños con enfermedad renal terminal.
actúa sobre diversas vías metabólicas. Algunos de estos efectos están mediados direc- Solo alrededor del 33% de los niños con deficiencia aislada e idiopática de
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tamente por la GH, mientras que en otros interviene el IGF-I. Aunque se discuten GH tienen deficiencia de GH cuando se realizan las pruebas de nuevo en la edad
los papeles relativos de la GH y del IGF-I, sus acciones se complementan en muchos adulta. Por tanto, todos estos pacientes deben ser valorados antes de continuar
casos. Los efectos de la GH sobre el crecimiento lineal parecen estar mediados por el o reiniciar el tratamiento con GH, a menos que se demuestre que la causa de la
IGF-I, que se ha utilizado para estimular el crecimiento en pacientes con síndrome de deficiencia de GH son defectos moleculares. Los estudios demuestran que el
insensibilidad a la GH. El crecimiento lineal del feto y del recién nacido no depende tratamiento con GH puede aumentar la densidad óseaA1 y la masa magra cor-
poral, disminuir la masa adiposa y mejorar la sensación de bienestar en adultos
de la GH, tal como se ilustra por el hecho de que los lactantes con déficit de GH con deficiencia de GH demostrada. En la mayoría de los estudios, los datos de
tienen longitudes normales al nacer, aunque el IGF-I e IGF-II intrauterinos pueden seguridad para la administración de GH a largo plazo muestran efectos adversos
ser relevantes para el crecimiento fetal independiente de la GH. Por el contrario, el insignificantes. Está por ver si el tratamiento con GH en adultos influye en el
crecimiento lineal posnatal requiere GH, tal como se ilustra por las manifestaciones aumento de la mortalidad asociado con el hipopituitarismo. Los efectos adversos
clínicas de la deficiencia de GH. La GH y el IGF-I actúan juntos para acelerar en gran se producen con dosis menores en adultos en comparación con las de los niños:
medida el crecimiento lineal, sobre todo durante la pubertad, cuando los esteroides se ha recomendado una dosis inicial de 0,2-0,3 mg/día, con un ajuste gradual de
sexuales estimulan los niveles de GH e IGF-I. la dosis en función de los beneficios clínicos, los efectos adversos y los niveles
La GH también induce la lipólisis y estimula la actividad anabólica, incluida de IGF-I.
la recaptación de aminoácidos y la síntesis proteica. Como resultado, reduce la

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Exceso de hormona del crecimiento: acromegalia algún grado de síndrome del túnel carpiano en alrededor de la mitad de los casos.
y gigantismo Los cambios cutáneos consisten en un aumento de los pliegues cutáneos, sobre
todo por encima de las cejas y en la frente. La piel suele ser grasa por un aumento de
BIOPATOLOGÍA la actividad sebácea y de la sudoración. Los apéndices cutáneos son frecuentes y
Los tumores hipofisarios productores de GH constituyen el 10-15% de los tumores
su presencia se correlaciona con la existencia de pólipos colónicos. Las mujeres pue-
hipofisarios (v. tabla 224-4). Muchas veces, los tumores productores de GH son
den presentar galactorrea y se observa una disfunción reproductiva tanto en hombres
mixtos y pueden secretar más de una hormona. La PRL se produce en alrededor del
como en mujeres cuando los niveles de PRL están aumentados. Según la localización
40% de los adenomas somatótropos y algunos pacientes pueden acudir al médico
y la extensión del crecimiento tumoral, se producen cefaleas, defectos campimé-
por síntomas de hiperprolactinemia (como amenorrea, galactorrea, o ambas). La
tricos y otros síntomas neurológicos.
producción ectópica de GHRH (normalmente en los tumores carcinoides o de los
En la acromegalia, se duplica o triplica la mortalidad,15 cuya principal causa son
islotes pancreáticos) es una causa bien documentada, aunque infrecuente (< 1%), de
las enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares, aunque también se relaciona
acromegalia que puede provocar hiperplasia somatótropa. Las mutaciones activado-
en parte con la mayor prevalencia de hipertensión (25-35%) y de diabetes mellitus
ras de la subunidad Gsα se producen en un 35-40% de los adenomas somatótropos.
(10-25%) en estos pacientes. Se observa hipertrofia cardíaca en la mayoría de los
Siguen sin identificarse los defectos moleculares que se producen en el 60-65% res-
pacientes y hay síntomas de cardiopatía, debidos a isquemia coronaria o insuficiencia
tante de los adenomas somatótropos.
cardíaca congestiva, o ambas, en un 15-20% de los pacientes. La apnea del sueño
puede predisponer a los pacientes a padecer arritmias cardíacas. En algunos estudios
MANIFESTACIONES CLÍNICAS se ha observado un aumento del riesgo de pólipos premalignos y de cáncer de colon,
Los tumores secretores de GH causan acromegalia en los adultos y gigantismo en por lo que se suele recomendar la detección selectiva mediante colonoscopia. Debido
los niños en los que el exceso de GH se produce antes del cierre epifisario. Afecta a la desfiguración, a las complicaciones metabólicas y al aumento de la mortalidad
por igual a hombres y mujeres y suele detectarse cuando los pacientes tienen 30-49 asociados con la acromegalia, se debe realizar un diagnóstico precoz y establecer un
años, por lo general después de una década de exceso de GH. Las características tratamiento adecuado para disminuir los niveles de GH hasta normalizarlos.
clínicas más llamativas de la acromegalia suelen afectar a la cara, las manos y los
pies. El diagnóstico se sospecha a menudo por cambios del aspecto facial, como
aumento del tamaño de la mandíbula (prognatismo), la nariz, los labios y los senos
DIAGNÓSTICO
Como la secreción de GH es pulsátil y la amplitud de los pulsos normales de GH
paranasales (con abombamiento frontal) (fig. 224-5). Los cambios de la cavidad
puede ser grande (> 50 ng/ml), las mediciones aleatorias de los niveles de GH no
bucal consisten en maloclusión, diastema interincisivo y engrosamiento de la lengua.
son muy útiles para el diagnóstico de acromegalia. No obstante, los niveles de IGF-I
La voz apagada y resonante se debe a los cambios de las cuerdas vocales y los tejidos
aportan un índice integrado de la producción de GH y constituyen una prueba
blandos de la hipofaringe. Los pacientes pueden presentar apnea del sueño cuando
de cribado mejor para la acromegalia. Los niveles de IGF-I disminuyen con la edad, de
se produce obstrucción de los tejidos blandos de la faringe o por un trastorno central.
modo que los intervalos normales deben ajustarse según este criterio. Estos niveles
Además del crecimiento óseo, los tejidos blandos de las manos y los pies aumentan
se correlacionan bien con las tasas de producción de GH durante las 24 h y con la
notablemente, por lo que las tallas de anillos, guantes y calzado aumentan de forma
actividad de la enfermedad. La prueba más estandarizada de acromegalia es la prueba
progresiva. En la acromegalia, es característico un apretón de manos húmedo, blando
de tolerancia a la glucosa (tabla 224-5). En esta enfermedad, el aumento de los
y envolvente. La artritis (manos, pies, caderas, rodillas) es habitual (75%) y está
niveles de glucosa no puede suprimir los niveles de GH menores de 1 ng/ml con
causada por sobrecrecimiento de los cartílagos y cápsulas sinoviales. Se observa
los inmunoanálisis con anticuerpos policlonales y a niveles menores de 0,4 ng/ml
usando los modernos análisis con dos anticuerpos monoclonales. Debe analizarse la
secreción conjunta de PRL. Después del diagnóstico de acromegalia, deben usarse
pruebas de imagen, preferiblemente RM, para valorar la extensión del crecimiento
tumoral. A diferencia de las personas que padecen la enfermedad de Cushing y
prolactinomas, la mayoría de los pacientes con acromegalia tienen macroadenomas.

TRATAMIENTO Tto
El tratamiento tiene como objetivos revertir o prevenir los efectos de masa del
tumor y reducir la morbimortalidad a largo plazo debida al exceso de producción
de GH. La corrección del trastorno evita mayores deformaciones físicas y puede
lograr una resolución sustancial de los cambios de los tejidos blandos y mejorar
los desajustes metabólicos. Aunque la disminución de los niveles de GH se
asocia con una mejoría de los síntomas, el objetivo último es conseguir unos
niveles normales de GH e IGF-I y prevenir la recidiva del tumor sin provocar
hipopituitarismo.
La cirugía transesfenoidal produce niveles de GH inferiores a 2,5 ng/ml en el
80-90% de los pacientes con microadenomas, si la llevan a cabo neurocirujanos
expertos. Este nivel, junto con la inhibición de la GH por debajo de 1 ng/ml
durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa y un nivel normal de IGF-I se
han asociado con una normalización de la mortalidad por acromegalia. Los
pacientes con macroadenomas tienen menor éxito con la cirugía (< 30% de
curación), pero suelen presentar una disminución de los niveles de GH.
Los tratamientos médicos de la acromegalia incluyen agonistas de la dopa-
mina, como la cabergolina; análogos de somatostatina, como el octreótido, el
lanreótido y la pasireotida, y el antagonista del receptor de GH, pegvisomant.
Aunque la cabergolina puede reducir las concentraciones de GH e IGF-1 en
muchos pacientes, solo un tercio consiguen que se normalicen las mismas.
Los compuestos de acción prolongada de octreótido, lanreótido y sobre todo
pasireotida que se pueden administrar mediante inyección intramuscular cada 4
semanas reducen las concentraciones de GH e IGF-1 en casi todos los pacientes,
y aproximadamente el 50-60% consiguen concentraciones normales de IGF-1.
Un reciente ensayo aleatorizado multicéntrico demostró que la administración
de una dosis de 40 o 60 mg diarios del análogo de somatostatina pasireotida
(liberación prolongada) cada 28 días durante 24 semanas aportaba una efica-
cia superior al tratamiento continuado con octreótido o lanreótido y podría
  FIGURA 224-5.  Manifestaciones clínicas de la acromegalia. Serie de fotografías de una convertirse en el nuevo tratamiento convencional para antagonizar la hipófisis
mujer de 64 años de edad con acromegalia. Durante un período de 11 años, las caracterís- en los pacientes acromegálicos que se controlaban de forma inadecuada con
ticas faciales de la paciente fueron haciéndose más toscas, con aumento del tamaño de la análogos de somatostatina de primera generación.A2 El tamaño del tumor se
nariz y los labios y desarrollo de prognatismo. También presentó hipertensión, artropatía reduce un poco en cerca de la mitad de los casos. De los que alcanzan concen-
y aumento del tamaño de las manos (no mostrado). (Tomado de Molitch ME. Clinical traciones normales de GH e IGF-1, alrededor del 10-20% pueden suspender el
manifestations of acromegaly. Endocrinol Metab Clin North Am. 1992;21:597-614.)

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TABLA 224-5   P
 RUEBAS SELECCIONADAS PARA EVALUAR EL EXCESO DE FUNCIÓN HIPOFISARIA
HORMONA PRUEBA INTERPRETACIÓN
Hormona del crecimiento IGF-I basal Los niveles elevados de IGF-I son compatibles con acromegalia si se tienen en cuenta
(GH) la edad y el estado nutricional
Prueba de supresión oral con glucosa: tras una carga con 75 g de La GH debe suprimirse a < 1 µg/l en personas sanas con los radioinmunoanálisis
glucosa, se mide la GH a los −30, 0, 30, 60, 90, 120 min policlonales y a < 0,4 µg/l en los ensayos monoclonales de 2 anticuerpos; la GH
puede aumentar paradójicamente en la acromegalia
Prolactina Niveles basales de prolactina La elevación de la prolactina (> 200 µg/l) es compatible con un prolactinoma. Cuando
la concentración de prolactina está entre 20 y 200 µg/l, hay que pensar en otras
causas de la hiperprolactinemia
Corticotropina (ACTH) Medición del cortisol libre en orina de 24 h La elevación apunta al síndrome de Cushing, pero también puede deberse a otras causas
Cortisol en saliva a medianoche: existen tubos especiales con En personas sanas, el cortisol en saliva a medianoche es muy bajo, por la variación
torundas de algodón para recoger saliva entre las 23:00 y diurna normal. En pacientes con síndrome de Cushing, el cortisol de la saliva está
las 24:00 aumentado
Prueba de inhibición con dexametasona nocturna: dexametasona En personas sanas, el cortisol matutino debe ser < 5 µg/dl. Si la prueba es normal,
(1 mg) v.o. a medianoche seguida por cortisol plasmático descarta el síndrome de Cushing. Otros trastornos pueden impedir la inhibición
a la 08:00 normal
Prueba de la CRH: se administra CRH ovina (1 µg/kg) i.v. y En la enfermedad de Cushing suele haber un aumento del 50% de la ACTH y del 20%
se miden la ACTH y cortisol a los −15, 0, 15, 30, 60, 90 y del cortisol. El adenoma suprarrenal se asocia a supresión de la ACTH. La ACTH
120 min ectópica se asocia con concentraciones basales de ACTH y cortisol elevadas, que no
se ven afectadas por la CRH
Muestra de sangre del seno petroso para medir la ACTH: se hace En la enfermedad de Cushing, la proporción entre la ACTH del seno petroso y la
llegar un catéter al seno petroso inferior (en los dos lados) periférica es de al menos 2 en el momento basal y de al menos 3 después de la CRH.
y se compara la ACTH plasmática con la de muestras En la ACTH ectópica, dicha proporción es < 1,5
periféricas simultáneas. Las muestras pueden obtenerse
junto con estimulación con CRH
Tirotropina (TSH) Pruebas de la función tiroidea basal Una TSH inadecuadamente elevada o normal en el contexto de una elevación de la
hormona tiroidea libre es compatible con un tumor productor de TSH o con otras
causas de secreción inadecuada de TSH
Concentración de la subunidad α libre La elevación asociada a una elevación inadecuada de la TSH apunta a un tumor
productor de TSH
Hormona estimulante del FSH, LH y testosterona basales El aumento de las concentraciones de LH y testosterona en hombres es compatible con
folículo (FSH), hormona tumores secretores de LH. El aumento de la FSH y la testosterona baja-normal son
luteinizante (LH) indicativos de tumor productor de FSH si no hay insuficiencia gonadal primaria.
En las mujeres, es difícil evaluar el exceso de secreción hormonal debido a las
variaciones del ciclo menstrual y de la menopausia
CRH = hormona liberadora de corticotropina; IGF-I = factor de crecimiento insulínico I; i.v. = vía intravenosa; TRH = hormona liberadora de tirotropina; v.o. = vía oral.

tratamiento al cabo de varios años. Los análogos de la somatostatina son útiles y secreción de PRL están estimuladas por los péptidos hipotalámicos TRH y péptido
como tratamiento adyuvante en los pacientes que no se curan con cirugía o intestinal vasoactivo (VIP). El hipotiroidismo incrementa la liberación de TRH y la
radioterapia; los efectos adversos consisten en diarrea y un aumento del ries- sensibilidad de las células lactótropas a la TRH, y puede causar hiperprolactinemia.
go de colelitiasis, aunque la colecistitis y la necesidad de colecistectomía son La inhibición de la dopamina es la influencia que predomina en la secreción de
infrecuentes. Algunos pacientes experimentan efectos beneficiosos aditivos al PRL, de modo que la PRL es la hormona hipofisaria que aumenta tras la sección
combinar estas dos clases de medicamentos en una dosis lo bastante baja como del tallo hipofisario. La secreción de la PRL es pulsátil y aumenta con el sueño, el
para evitar los efectos adversos. estrés, la estimulación de la pared torácica y el embarazo. Los niveles de PRL suelen
El pegvisomant es un análogo biosintético de la GH que impide la unión de
ser menores de 15-20 ng/ml en las mujeres y de 10-15 ng/ml en los hombres. La
esta con su receptor. Es capaz de normalizar los niveles del IGF-I en más del 90%
de los pacientes con los correspondientes beneficios clínicos, pero no actúa función principal de la PRL es inducir y mantener la lactancia. Durante el embarazo,
sobre el propio tumor. Se administra mediante inyección subcutánea diaria; los niveles de PRL aumentan y estimulan, junto con otras hormonas (estrógenos,
aunque por lo general se reserva para pacientes que no responden de forma progesterona, hormona tiroidea, cortisol e insulina), la proliferación del epitelio
óptima al resto de tratamientos, su mayor eficacia clínica y bioquímica ha jus- mamario e inducen la síntesis de leche. Los niveles altos de estrógenos y progesterona
tificado un uso creciente como tratamiento médico inicial en tumores que no inhiben la lactancia durante el embarazo, y su descenso rápido tras el parto permite la
tienen gran tamaño. También se ha administrado combinado con análogos de lactancia. Las vías neurales que conducen a la secreción de oxitocina proporcionan
somatostatina. El efecto adverso más frecuente del pegvisomant es el aumento el reflejo de «bajada de la leche» que induce la lactancia en respuesta a la succión
de las concentraciones de transaminasas séricas. del lactante. En la fase inicial del posparto, la secreción de PRL está estimulada por
La radioterapia no se recomienda como tratamiento primario de la acro-
dicha succión, pero esta respuesta disminuye con el tiempo, a medida que se reduce la
megalia debido al tiempo prolongado (5-10 años) necesario para reducir los
niveles de GH, a la alta incidencia de hipopituitarismo y a otras complicaciones. frecuencia de los episodios de lactancia. La PRL también suprime las gonadotropinas.
Los pacientes con macroadenomas cuyos niveles de GH o efectos de masa per- Como resultado, la lactancia puede inhibir la ovulación.
sisten tras la cirugía transesfenoidal y el tratamiento médico pueden necesitar
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radioterapia coadyuvante. Los datos recientes sugieren que la radioterapia Deficiencia de prolactina
estereotáxica puede ser la forma de radioterapia más eficaz para la acromegalia. La deficiencia de PRL es infrecuente y se produce sobre todo en casos de deficiencias
hormonales combinadas. La única consecuencia reconocida de deficiencia de PRL es
la ausencia de lactancia en el posparto, y esta situación puede observarse en pacientes
PROLACTINA con infarto hipofisario debido a una hemorragia obstétrica (síndrome de Sheehan).
La PRL y la GH parecen derivar de un gen ancestral común, lo que explica las simi- No se han descrito efectos sobre el desarrollo de las mamas o en otros tejidos.
litudes de sus estructuras y un cierto solapamiento de sus propiedades funciona-
les. Aunque las formas de PRL de elevado peso molecular (debido a su unión a la Hiperprolactinemia
inmunoglobulina [Ig] G, que se denominan macroprolactinas), reaccionan en los BIOPATOLOGÍA
radioinmunoanálisis, su potencia biológica es menor. Los estrógenos estimulan la La hiperprolactinemia se produce como consecuencia de alteraciones farmacológicas
proliferación lactótropa, por lo que la cantidad de células lactótropas es mayor en en las vías que controlan la secreción de PRL, de efectos fisiológicos o metabólicos
mujeres que en hombres y durante el embarazo (≈70% de las células hipofisarias). sobre la producción y eliminación de PRL, o de neoplasias. Los prolactinomas son
La secreción de PRL está controlada por la inhibición tónica de la dopamina, que crecimientos neoplásicos de células lactótropas y son el tipo de adenoma hipofisario
actúa a través de los receptores de tipo D2 sobre las células lactótropas. La biosíntesis más frecuente (25-40%). Los estrógenos son un estímulo potente para la proliferación

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lactótropa; no obstante, no existe una relación clara entre los estrógenos (p. ej.,
uso de anticonceptivos orales) y la incidencia de prolactinomas. Sin embargo, los TRATAMIENTO Tto
niveles muy altos de estrógenos durante el embarazo pueden causar un aumento
del tamaño en alrededor del 30% de los prolactinomas grandes. La disminución del Se ha estudiado la historia natural de los prolactinomas en varias series.
tono dopaminérgico, como ocurre con el tratamiento prolongado con antipsicóticos, Aunque los prolactinomas grandes deben desarrollarse a partir de lesiones
menores, es infrecuente (≈7%) que los microprolactinomas evolucionen a
aumenta los niveles de PRL, pero no se ha observado que cause prolactinomas.
macroadenomas. Como la velocidad de crecimiento es lenta, es razonable seguir
Los microprolactinomas constituyen la gran mayoría de tumores de las mujeres a los pacientes con microprolactinomas sin tratamiento mediante mediciones
premenopáusicas. Por el contrario, los macroadenomas se observan con más frecuen- periódicas de los niveles de PRL, a menos que la hiperprolactinemia cause
cia en hombres y en mujeres posmenopáusicas. El predominio de tumores menores síntomas que requieran tratamiento.
en las mujeres premenopáusicas puede explicarse por sesgos de evaluación, ya que Cuando la hiperprolactinemia provoca hipogonadismo, osteopenia o inferti-
los niveles elevados de PRL en este grupo producen manifestaciones clínicas (ameno- lidad, el tratamiento de elección es un agonista dopaminérgico como la caber-
rrea, galactorrea o infertilidad). Existen prolactinomas subclínicos en hombres y en golina o la bromocriptina. Los agonistas dopaminérgicos normalizan los niveles
muchas mujeres mayores y, alrededor del 5% de las personas aparentemente sanas de PRL y corrigen la amenorrea y la galactorrea en el 80-90% de los pacientes. La
tienen microadenomas positivos para la PRL en series de autopsias. Los prolactino- cabergolina es más eficaz y tiene menos efectos adversos que la bromocriptina;
otra ventaja adicional es que puede administrarse solo una o dos veces por sema-
mas en los niños suelen ser macroadenomas, posiblemente por la mayor prevalencia
na. La dosis inicial de bromocriptina debe ser baja, con un aumento gradual para
de mutaciones de AIP (v. anteriormente). evitar los efectos secundarios (náuseas, mareos, somnolencia y congestión nasal).
La cabergolina puede reducir considerablemente el tamaño del tumor en los
MANIFESTACIONES CLÍNICAS pacientes con macroprolactinomas (≈80-90% de los pacientes consiguen una
La hiperprolactinemia causa galactorrea y oligomenorrea o amenorrea en las mujeres reducción del tamaño tumoral > 50%), pero esta disminución solo se observa
premenopáusicas. Los estrógenos facilitan la aparición de galactorrea inducida por en alrededor del 66% de los pacientes tratados con bromocriptina. Se pueden
PRL, lo que explica la menor frecuencia de este cuadro en mujeres posmenopáusicas. conseguir mejorías del campo visual en el 90% de los pacientes con defectos
La amenorrea se debe sobre todo a la inhibición de la GnRH por la PRL, aunque esta tratados con cabergolina. Por tanto, resulta razonable utilizar la cabergolina
también puede tener efectos inhibidores en la hipófisis y las gónadas. La amenorrea como tratamiento de primera línea incluso en pacientes con defectos del campo
visual, mientras la agudeza visual no esté amenazada por una progresión tumoral
se asocia con infertilidad, y la medición de los niveles de PRL debe formar parte
rápida o una hemorragia reciente del tumor. Muchos pacientes tratados con caber-
de la evaluación hormonal rutinaria en los casos de infertilidad. La deficiencia de golina, cuyos tumores disminuyen hasta no visualizarse en la RM y que presentan
estrógenos puede causar disminución de la libido, sequedad vaginal y dispareunia. niveles de PRL normales, pueden mantener dichos niveles sin presentar un nuevo
La deficiencia de estrógenos de larga duración también provoca osteopenia en crecimiento del tumor tras interrumpir el tratamiento. En algunos casos, parece
muchas mujeres. Los anticonceptivos orales pueden enmascarar la oligomenorrea o que los prolactinomas son resistentes a un agonista dopaminérgico. En estos
amenorrea inducida por PRL, que se observa cuando se interrumpe el uso de estos casos, la sustitución de la bromocriptina por cabergolina puede tener éxito. Las
fármacos. En las mujeres posmenopáusicas, los prolactinomas suelen identificarse dosis de cabergolina superiores a las habituales (> 2 mg/semana) pueden ser
por los efectos de masa más que por los efectos hormonales. eficaces para normalizar la concentración de PRL. El uso de dosis muy elevadas
En los hombres, la hiperprolactinemia causa hipogonadismo con disminución en la enfermedad de Parkinson se ha asociado a anomalías valvulares cardíacas
que no se observan con las dosis de cabergolina que se emplean habitualmente
de los niveles de LH y FSH y niveles bajos de testosterona. El hipogonadismo se
en pacientes con prolactinomas, pero puede ser prudente hacer un seguimiento
acompaña de disminución de la libido, impotencia, infertilidad y, en raras ocasiones, por ecocardiografía en los pacientes que reciben dosis superiores a las habituales.
ginecomastia o galactorrea. La disminución de la libido también puede reflejar la También se puede utilizar cirugía transesfenoidal. Aunque las tasas de remisión
supresión de la GnRH porque la sustitución de testosterona no es tan eficaz como iniciales (80-90%) de la cirugía transesfenoidal de microprolactinomas son bue-
la eliminación de la hiperprolactinemia. En el 1-2% de los hombres estudiados por nas, alrededor del 20% de los pacientes presentan una recidiva a largo plazo de
disfunción sexual se encuentra hiperprolactinemia. sus tumores. En el caso de los macroprolactinomas, las tasas de remisión iniciales
con cirugía se acercan al 30%, con una tasa de recidiva similar. La radioterapia,
DIAGNÓSTICO normalmente estereotáxica, se reserva para los pacientes con macroadenomas
Deben distinguirse cuatro categorías principales de causas de hiperprolactinemia para que no responden al tratamiento médico o quirúrgico.
El tratamiento con agonistas de la dopamina para la infertilidad o cuando existe
poder aplicar el tratamiento correcto: 1) hiperprolactinemia fisiológica o metabólica;
una posibilidad de embarazo merece una consideración especial. Estos fármacos
2) hiperprolactinemia farmacológica; 3) compresión hipotalámica o del tallo hipofisario, pueden inducir la ovulación en el 80-90% de las pacientes con hiperprolactinemia.
y 4) prolactinoma (v. tabla 224-4).16 A excepción del embarazo y la insuficiencia renal, Aunque ni la bromocriptina ni la cabergolina se han asociado a malformaciones
las causas fisiológicas de aumento de la PRL ocasionan elevaciones leves de los niveles congénitas, debe interrumpirse su uso durante el embarazo. Suele recomendarse
de PRL (normalmente < 50 ng/ml). Debe excluirse el hipotiroidismo primario como un método anticonceptivo de barrera hasta que se producen dos o tres ciclos
causa de hiperprolactinemia leve. En todos los pacientes con hiperprolactinemia debe menstruales regulares. Después, si se produce una falta de un ciclo menstrual, se
realizarse una anamnesis detallada de los fármacos que toman, ya que muchos medica- puede confirmar el embarazo, por lo que se interrumpe el uso de la medicación,
mentos pueden estimular la secreción de PRL. En especial, los fármacos psicotrópicos de manera que el feto solo ha estado expuesto al fármaco durante 3-5 semanas.
pueden aumentar los niveles de PRL, bien al reducir la producción de dopamina, En la actualidad, los datos de seguridad para la evolución del embarazo son más
limitados para la cabergolina; por tanto, algunos médicos prefieren la bromocrip-
bien al bloquear su acción. En la mayoría de los casos, el grado de hiperprolactinemia
tina cuando se desea conservar la fertilidad. Menos del 3% de los pacientes con
farmacológica es inferior a 150 ng/ml. Varios tipos de masas supraselares y paraselares microadenomas, pero el 23% de los pacientes con macroadenomas, desarrollan
causan hiperprolactinemia leve (por lo general, 20-100 ng/ml) debido a la compresión síntomas por el aumento de tamaño tumoral (cefaleas, defectos campimétricos)
del hipotálamo o del tallo hipofisario. A menos que existan pruebas muy evidentes de durante el embarazo (fig. 224-6). Si aparecen síntomas, debe realizarse una RM
hiperprolactinemia fisiológica o farmacológica, incluso los pacientes con una leve hiper- y un campo visual y, si se detecta una afectación campimétrica o crecimiento
prolactinemia deben ser estudiados con RM para distinguir entre hiperprolactinemia tumoral, debe reiniciarse el tratamiento con el agonista de la dopamina para
idiopática, microprolactinomas y otras masas voluminosas que compriman el tallo y reducir el tumor. Los niveles de PRL no son muy útiles porque suelen aumentar
disminuyan la cantidad de dopamina que llega a las células lactótropas. Sin embargo, es durante el embarazo, y un incremento del tamaño del tumor puede que no
necesario ser cauteloso cuando se usan los análisis de doble anticuerpo, ya que puede cause una elevación sustancial de la producción de PRL. Como los problemas de
crecimiento tumoral se producen sobre todo en pacientes con macroadenomas,
parecer que los pacientes con niveles muy altos de PRL tienen niveles normales o solo
también debe tenerse en cuenta la opción de la descompresión transesfenoidal
moderadamente elevados, debido al efecto de gancho, por el que las concentraciones de antes del embarazo en mujeres con tumores grandes, siempre que la fertilidad
PRL muy elevadas saturan los anticuerpos de la prueba. Para evitar este problema, los pueda conservarse. Si el embarazo estuviera muy avanzado cuando empieza
niveles de PRL siempre deben medirse de nuevo con una dilución 1:100 en pacientes a crecer el tumor, también se considerará la posibilidad de adelantar el parto.
con macroadenomas grandes (> 3 cm) y niveles de PRL normales o moderadamente
elevados, porque las concentraciones de PRL aumentan de manera espectacular en las
muestras que presentan el efecto de gancho. Cuando no se ven lesiones hipofisarias en
los estudios radiológicos y no pueden identificarse causas fisiológicas y farmacológicas
de hiperprolactinemia, se establece el diagnóstico de hiperprolactinemia idiopática. Se HORMONA ADRENOCORTICÓTROPA
puede tratar de microprolactinomas demasiado pequeños para ser detectados de forma La ACTH es un péptido de 39 aminoácidos que deriva del precursor polipeptídico
precisa mediante las pruebas de imagen actuales o de una alteración de la regulación proopiomelanocortina (POMC; 241 aminoácidos), que codifica varios péptidos,
hipotalámica de la secreción de PRL. La decisión de tratar a estos pacientes depende como la ACTH y la β-lipotropina (β-LP) (cap. 223). La porción con actividad
de los efectos clínicos de la hiperprolactinemia. Pocos de estos pacientes desarrollan biológica de la ACTH se localiza entre los primeros 18 aminoácidos de los 39 que
tumores grandes en un seguimiento de varios años, solo en el 10-15% se observa la componen. Sin embargo, como el péptido sintético cosintropina, que incluye los
microadenomas en la RM y en un tercio de los casos la hiperprolactinemia desaparece. primeros 24 aminoácidos, tiene una semivida mayor, se usa en la clínica para valorar

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  FIGURA 224-6.  Resonancia magnética que muestra un aumento de tamaño de un prolactinoma durante el embarazo. Arriba. Proyecciones coronal (A) y sagital (B) de un macroa-
denoma secretor de prolactina intraselar antes de la gestación. Abajo. Proyecciones coronal (C) y sagital (D) que muestran un aumento de tamaño del prolactinoma a los 7 meses de
embarazo. (Tomado de Molitch ME. Medical treatment of prolactinomas. Endocrinol Metab Clin North Am. 1999;28:143.)

la función corticosuprarrenal. En los casos de producción ectópica neoplásica de competición deportiva y la cirugía. La depresión se asocia con activación del eje
ACTH, los niveles de precursores peptídicos o de sus productos procesados pueden hipotalámico-hipofisario-suprarrenal y alteración de la capacidad de inhibición de la
estar elevados. dexametasona. La hipoglucemia induce la secreción de ACTH a través de un mecanis-
La acción principal de la ACTH es estimular la glándula suprarrenal para producir mo central y el aumento resultante de la secreción de cortisol es uno de los diversos
cortisol. También estimula la secreción de andrógenos y mineralocorticoides supra- mecanismos de contrarregulación que incrementan la producción de glucosa. La
rrenales, pero la producción de mineralocorticoides está controlada sobre todo por hipoglucemia inducida por insulina es un mecanismo para probar la integridad del
mecanismos que no dependen de la ACTH (es decir, el sistema renina-angiotensina) eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (v. tabla 224-2). Los traumatismos graves y
(cap. 227). Por consiguiente, la función mineralocorticoide está conservada en las infecciones activan varias citocinas que estimulan la secreción de CRH y ACTH.
la deficiencia de ACTH, a diferencia de la insuficiencia suprarrenal primaria, que Como los niveles de cortisol muchas veces aumentan considerablemente en estas
se caracteriza por la pérdida de la función glucocorticoide y mineralocorticoide. situaciones, es necesario hacer ajustes similares de las dosis de sustitución del cortisol
La estimulación a largo plazo con ACTH causa hiperplasia y aumento de tamaño en los pacientes con enfermedad grave e insuficiencia suprarrenal.
de la glándula suprarrenal. Por otro lado, la deficiencia de ACTH produce atrofia
suprarrenal. Deficiencia de hormona adrenocorticótropa:
La hormona liberadora de corticotropina (CRH) hipotalámica es el principal hipocortisolismo secundario
factor estimulante de la secreción de ACTH. La estimulación crónica de la CRH El hipocortisolismo secundario causa síntomas de deficiencia de glucocorticoides,
causa hiperplasia de las células corticótropas, que se observa en casos de producción como náuseas, vómitos, debilidad, fatiga, fiebre e hipotensión. Además de encontrar
ectópica de CRH. El cortisol inhibe la secreción de ACTH, amortigua la respuesta niveles reducidos de cortisol, en las pruebas de laboratorio también puede observarse
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de la ACTH a la CRH y bloquea la producción de CRH. Después de la supresión hiponatremia, hipoglucemia y eosinofilia. Dependiendo de la causa, la gravedad de la
prolongada del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal con glucocorticoides, la deficiencia de cortisol en casos de insuficiencia suprarrenal secundaria no suele ser
cantidad de secreción endógena de CRH parece estar limitada y necesita varios tan marcada como en la insuficiencia primaria. Además, la función mineralocorti-
meses para recuperarse. coide está conservada en la deficiencia suprarrenal secundaria (cap. 227). Por tanto,
La ACTH plasmática se segrega en pulsos discretos (10-80 pg/ml), por lo que las manifestaciones clínicas de la depleción de volumen son menos marcadas y la
las mediciones aleatorias tienen poco valor. Por tanto, la mayoría de las pruebas hiperpotasemia no es característica de la deficiencia de ACTH. Dado que los niveles
químicas se basan en los niveles de cortisol o sus metabolitos, que tienden a integrar de ACTH son bajos, no se observa hiperpigmentación como en la insuficiencia
los efectos de la ACTH. La secreción de ACTH y de cortisol presenta un ritmo suprarrenal primaria. En las mujeres, la disminución de los andrógenos suprarrenales
diurno marcado, con un máximo durante la noche después de varias horas tras el reduce la libido y produce pérdida del vello púbico y axilar.
inicio del sueño. Los niveles de cortisol son máximos a primeras horas de la mañana y La causa más frecuente de deficiencia de ACTH es el tratamiento con gluco-
alcanzan un nadir al final de la tarde y por la noche. En los pacientes con enfermedad corticoides exógenos, que causan la supresión del eje hipotalámico-hipofisario-
de Cushing, el ritmo diurno de la secreción de ACTH y de cortisol desaparece o está suprarrenal. La suspensión rápida de los glucocorticoides o el aumento de las necesi-
atenuado. La secreción de ACTH puede estimularse por diversas formas de estrés, dades inducido por la aparición de una enfermedad grave puede provocar síntomas de
como por ejemplo los estímulos psicológicos como el miedo, la anticipación de una deficiencia de glucocorticoides. Las formas congénitas de deficiencia de ACTH son

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1490 224. ADENOHIPÓFISIS
escasas. Cuando se produce, la deficiencia de ACTH suele combinarse con la pérdida
de otras hormonas hipofisarias, aunque se producen casos de deficiencia adquirida
aislada de ACTH, sobre todo en mujeres con hipofisitis linfocítica.
La reserva de ACTH se evalúa normalmente con la CRH o la prueba de tolerancia
de la insulina. Debe tenerse cuidado antes de inducir la hipoglucemia en los pacientes
con sospecha de insuficiencia suprarrenal. La hipoglucemia inducida por insulina
estimula las respuestas centrales a la neuroglucopenia (cap. 230) y simula algunos de
los factores de estrés que activan la secreción de ACTH. Las pruebas de estimulación
de ACTH que emplean ACTH1-24 (cosintropina) permiten evaluar con precisión la
insuficiencia suprarrenal primaria, pero puede que sean tan precisas en la insuficiencia
suprarrenal secundaria. Algunos estudios han demostrado que una variación de la
prueba de estimulación de ACTH que emplea una dosis baja (1 µg) es útil para
diagnosticar la insuficiencia suprarrenal secundaria.
La deficiencia de ACTH se trata mediante sustitución con glucocorticoides.
Las dosis deben individualizarse y se basan ampliamente en criterios clínicos, de
modo que los síntomas de la deficiencia de glucocorticoides se equilibran con las
características del exceso de estos. Las cantidades habituales de hidrocortisona son de   FIGURA 224-7.  A. Esta mujer de 30 años presentaba antecedentes de aumento del vello
15-20 mg/día en dosis divididas. Estas dosis suelen duplicarse en caso de enfermedad facial, redondeamiento de la cara, obesidad abdominal, hipertensión, diabetes y oligo-
menorrea de 3 años de evolución. No refería debilidad muscular ni estrías pigmentadas.
leve o moderada. Los pacientes deben llevar etiquetas de alerta específicas y deben B. Tras la resección transesfenoidal con éxito de un microadenoma secretor de ACTH que
ser informados de los signos de aviso de la deficiencia de cortisol: náuseas, vómitos, presentaba, mostró una espectacular mejoría de su aspecto clínico con resolución de la
dolor abdominal, febrícula, fatiga y mareo postural. Muchas veces se facilitan kits de diabetes y la hipertensión.
inyección de hidrocortisona de urgencia para su uso domiciliario si el vómito impide
tomar esteroides por vía oral, o en caso de situación estresante grave y repentina
(p. ej., una fractura). Las dosis de estrés de esteroides deben usarse durante los
períodos de enfermedad. En la actualidad, se recomienda utilizar dosis de 50-75 mg TABLA 224-6   M
 ANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD
cada 8 h para el estrés grave. La sustitución con mineralocorticoides no es necesaria DE CUSHING
en pacientes con deficiencia de ACTH. GENERALES
Enfermedad de Cushing Obesidad (distribución centrípeta)
BIOPATOLOGÍA «Cara de luna llena» y proptosis leve
Aumento de la grasa supraclavicular y «joroba de búfalo»
La enfermedad de Cushing está causada por un adenoma hipofisario que provoca Hipertensión
una producción excesiva de ACTH. Debe diferenciarse de otras causas de síndrome
PIEL
de Cushing (exceso de glucocorticoides), como las causas suprarrenales (adenomas,
carcinomas) de exceso de cortisol, la producción ectópica de ACTH y CRH, y estados Hiperpigmentación
fisiológicos que dan lugar a una sobreproducción de cortisol. La enfermedad de Plétora facial
Cushing representa el 60-70% de los casos de síndrome de Cushing. El 10-15% de los Hirsutismo
Estrías violáceas y adelgazamiento de la piel
tumores hipofisarios segregan ACTH. La enfermedad de Cushing es unas ocho veces
Fragilidad capilar y facilidad para la aparición de hematomas
más frecuente en mujeres que en hombres. Acné
La mayor parte de las neoplasias hipofisarias productoras de ACTH, al igual que Edema
otros tumores hipofisarios, son monoclonales, lo que implica un defecto primario
APARATO LOCOMOTOR
de las células corticótropas. Además, muy pocos casos de hiperplasia corticótropa
que causan síndrome de Cushing son secundarios a la producción de CRH: ganglio- Debilidad muscular (proximal)
Osteoporosis y dolor de espalda
citomas intraselares productores de CRH o cánceres productores de CRH ectópica.
La mayoría (80-90%) de los tumores que segregan ACTH son microadenomas APARATO REPRODUCTOR
en el momento del diagnóstico. Los datos clínicos del exceso de cortisol pueden Disminución de la libido
permitir detectar los adenomas corticótropos antes de que crezcan más. Las concen- Oligomenorrea y amenorrea
traciones elevadas de cortisol también pueden limitar el crecimiento tumoral. Los CAMBIOS NEUROPSIQUIÁTRICOS
macroadenomas que segregan ACTH pueden ser localmente invasivos. Depresión
Irritabilidad y labilidad emocional
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Psicosis
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Cushing se deben a los efectos del CAMBIOS METABÓLICOS
exceso de glucocorticoides y a la hipersecreción de ACTH y otros productos peptí-
Hipopotasemia y alcalosis
dicos de la POMC. La gravedad de las características de la enfermedad de Cushing Hipercalciuria y nefrolitiasis
varía mucho y parece reflejar no solo el nivel de cortisol libre, sino también la duración Intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus
de la enfermedad y quizás la sensibilidad a la acción de los glucocorticoides. En los Alteración de la cicatrización
casos floridos de enfermedad de Cushing (fig. 224-7), la constelación de síntomas y Alteración de la resistencia a las infecciones
características físicas se reconoce fácilmente. No obstante, al comienzo de la enferme- Granulocitosis y linfopenia
dad o en los casos leves, puede resultar difícil distinguir las manifestaciones clínicas EFECTOS DE MASA DEL TUMOR
de la enfermedad de Cushing de los rasgos similares que se observan en la población Cefalea
sana. La sospecha clínica es esencial. Por otro lado, se debe discriminar y no evaluar Defectos campimétricos
de forma sistemática a cualquier persona con obesidad, hipertensión e intolerancia Hipopituitarismo
a la glucosa. De las múltiples características indicadas en la tabla 224-6, algunas son
relativamente específicas de enfermedad de Cushing, como la distribución centrípeta
de la grasa, con la característica «giba de búfalo», «cara de luna llena» y depósito 11β-deshidrogenasa, una enzima renal que inactiva el cortisol. Como resultado, el
de grasa en la región supraclavicular pero no en las extremidades, que es mucho cortisol puede «rebosarse» y actuar sobre los receptores de los mineralocorticoides
más específica que la obesidad generalizada. Las estrías anchas (> 1 cm) y de color del túbulo distal. La hiperpigmentación que se asocia a la enfermedad de Cushing no
púrpura reflejan el adelgazamiento de la dermis inducido por esteroides y pueden es tan llamativa como la de la enfermedad de Addison o la del síndrome de ACTH
distinguirse de las «marcas de estiramiento», más frecuentes. También se producen ectópica, pero, cuando se asocia a otros datos, debe suscitar la sospecha de que se trate
numerosas equimosis espontáneas debido al adelgazamiento cutáneo y a la fragilidad de una enfermedad de Cushing, y ayuda a distinguirla de las causas suprarrenales de
capilar. La debilidad de los músculos proximales representa otra manifestación del hipercortisolemia. El aumento de la producción de andrógenos suprarrenales provoca
exceso de glucocorticoides. Cuando están presentes, la osteopenia y la hipopotasemia hirsutismo y acné, que son más pronunciados en los pacientes con enfermedad de
son una prueba objetiva compatible con el exceso de ACTH. La hipopotasemia se Cushing que en los que tienen adenomas suprarrenales, en quienes los glucocorti-
debe a los efectos de la ACTH sobre la producción de mineralocorticoides, pero coides tienden a ser el producto predominante. Es probable que la oligomenorrea y
también a la capacidad que tienen los niveles altos de cortisol para saturar la la amenorrea tengan varias causas, como los efectos de los andrógenos sobre el eje

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TABLA 224-7   P
 RUEBAS QUE SE UTILIZAN EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SÍNDROME DE CUSHING*
PRUEBA DE SUPRESIÓN CON ESTIMULACIÓN DE LA ACTH CON LA HORMONA PROPORCIÓN ENTRE LA ACTH EN EL
ETIOLOGÍA DEXAMETASONA NOCTURNA ACTH PLASMÁTICA LIBERADORA DE CORTICOTROPINA SENO PETROSO Y EN LA PERIFERIA
Normal Supresión Normal Normal
Hipofisario No suprime Normal o elevada Normal o elevada >2
Ectópico No suprime Elevada o normal Sin respuesta < 1,5
Suprarrenal No suprime Baja Sin respuesta
*Se indican las respuestas clásicas. Determinados casos de producción ectópica de corticotropina (ACTH) se suprimen con las dosis altas de dexametasona (no se muestra en esta tabla) o se observa
estimulación con la hormona de liberación de corticotropina. En estos casos, la muestra del seno petroso es el método más fiable para distinguir fuentes hipofisarias y ectópicas de ACTH.

reproductor y la inhibición de la GnRH por los glucocorticoides, que también puede líquidos, intolerancia a la glucosa, hipopotasemia y fragilidad cutánea. El síndrome
producir disminución de la libido. La hipertensión y la intolerancia a la glucosa se de ACTH ectópica se reconoce fácilmente en su forma clásica. No obstante, un
deben al exceso de glucocorticoides. La inmunodepresión, la tromboembolia venosa, subgrupo de tumores, sobre todo carcinoides (cap. 232), presenta una supresión
las infecciones oportunistas y la alteración de la cicatrización pueden aumentar con la dexametasona similar a la observada en los adenomas hipofisarios. Cuando
considerablemente la morbilidad y la mortalidad.17 Los síntomas neuropsiquiátricos, se sospeche la presencia de carcinoides, algunas veces se pueden detectar mediante
como la depresión, pueden ser efectos marcados de la enfermedad de Cushing; TC o RM, pero muchos son demasiado pequeños para poder verse incluso con
la incidencia de suicidio es mayor en los pacientes que no reciben tratamiento para la estas técnicas. Debido a estas excepciones de la prueba con dexametasona en dosis
enfermedad de Cushing. altas, se han diseñado varios procedimientos para intentar distinguir las causas
ectópicas e hipofisarias de ACTH. La prueba con CRH también puede ser útil para
DIAGNÓSTICO los tumores hipofisarios que presentan un aumento de la ACTH, y la respuesta de los
Las pruebas de cribado y el diagnóstico diferencial del síndrome de Cushing represen- tumores con producción ectópica de ACTH es escasa o nula.
tan unos de los mayores retos diagnósticos en endocrinología (cap. 227). La primera En los últimos años, se han utilizado las muestras del seno petroso inferior para
fase es determinar si un paciente presenta realmente exceso de cortisol. Después de distinguir las fuentes de ACTH hipofisarias de las ectópicas cuando el origen de la
confirmar el síndrome de Cushing, se debe distinguir entre: 1) causas suprarrenales ACTH no es evidente basándose en las características clínicas, la evaluación bioquí-
del exceso de cortisol; 2) causas hipofisarias del exceso de ACTH (enfermedad de mica y las pruebas de imagen. Esta prueba debe realizarla un radiólogo experimentado
Cushing); 3) fuentes ectópicas de ACTH, y 4) CRH ectópica (tabla 224-7). para llevar a cabo el cateterismo de los senos petrosos de forma segura y eficaz. Las
Para el cribado del hipercortisolismo, los niveles aleatorios de cortisol no son útiles, muestras de sangre se toman simultáneamente de los senos petrosos izquierdo y dere-
debido a la variación diurna de la hormona. La prueba de dexametasona nocturna cho y de la periferia antes y después de la estimulación con CRH. En los adenomas
ha sido la prueba de cribado más usada (v. tabla 224-5). Un resultado normal de la hipofisarios productores de ACTH existe un gradiente en los niveles de ACTH
prueba de dexametasona excluye el síndrome de Cushing. No obstante, hay que entre las muestras sanguíneas central y periférica. Cuando los estudios clínicos y
señalar que se puede observar una inhibición anómala de la dexametasona nocturna bioquímicos sugieren la presencia de un adenoma hipofisario, debe realizarse una TC
hasta en el 30% de los pacientes hospitalizados y en muchos pacientes con depresión o RM. La mayoría de los adenomas hipofisarios secretores de ACTH son pequeños
o durante la abstinencia alcohólica. Un valor elevado del cortisol libre en orina de y en más de la mitad de los pacientes los resultados de las imágenes son normales.
24 h representa una alternativa o una prueba de cribado adicional para el hipercor-
tisolismo. Suelen recogerse dos muestras consecutivas debido a las variaciones de
la producción hormonal de un día a otro. La sensibilidad y la especificidad de las TRATAMIENTO Tto
mediciones del cortisol libre urinario son mayores que las de la prueba de supresión
con dexametasona nocturna, sobre todo en pacientes hospitalizados. Una tercera La eficacia de la cirugía transesfenoidal en la enfermedad de Cushing aumenta
prueba aprovecha el hecho de que la variación diurna de los niveles de cortisol se en gran medida si se realiza un diagnóstico preoperatorio correcto. En manos
experimentadas, los microadenomas productores de ACTH se curan con cirugía
pierde en todas las formas de síndrome de Cushing. Esta prueba consiste en demos- en el 75-90% de los pacientes sometidos a una primera operación. Al igual que
trar una elevación del nivel de cortisol a medianoche en la saliva. Los pacientes para otros tumores hipofisarios, las remisiones completas en los macroadenomas
disponen de kits para obtener una muestra de cortisol en saliva a medianoche. La son mucho menos frecuentes. En el caso de remisión o curación quirúrgica debe
sensibilidad y la especificidad de las determinaciones de cortisol en la saliva a última esperarse la aparición de hipocortisolismo postoperatorio debido a la supresión
hora de la noche son muy elevadas, y esta prueba se ha convertido en una de las más del eje hipotalámico-hipofisario. Después de tratar el síndrome de abstinencia de
empleadas por los endocrinos. esteroides durante el período postoperatorio, debe disminuirse gradualmente
Tras confirmar la presencia de un exceso de cortisol, el siguiente paso sería la sustitución con cortisol para permitir la recuperación del eje hipotalámico-
determinar el origen del exceso de ACTH o cortisol. Esto se consigue midiendo hipofisario-suprarrenal; la recuperación puede requerir hasta 1 año.
la concentración de ACTH y de cortisol, ya que las enfermedades suprarrenales Si la cirugía transesfenoidal no tiene éxito, está indicada una reintervención,
que puede lograr la remisión hasta en el 50% de los pacientes;18 en estos casos,
primarias producen una supresión de la ACTH. El abordaje clásico que consistía debe pensarse en la realización de una hipofisectomía total en la reintervención.
en realizar una prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona y luego con Si no puede realizarse cirugía transesfenoidal o ha fracasado, deben usarse
dosis altas de este compuesto se ha abandonado en gran medida (v. tablas 224-5 formas alternativas de tratamiento para prevenir las consecuencias a largo plazo
y 224-7). La prueba con dosis altas de dexametasona es una de las diversas técnicas del hipercortisolismo.19 La irradiación hipofisaria a menudo es la segunda opción
para distinguir las causas hipofisarias y por secreción ectópica del síndrome de terapéutica en la enfermedad de Cushing. Es más eficaz en niños y en pacientes
Cushing dependiente de ACTH (v. tabla 224-7). Tanto las causas hipofisarias como más jóvenes, pero incluso en adultos pueden lograrse remisiones en alrededor
las ectópicas de enfermedad de Cushing dependen de ACTH, pero responden de del 50% en el plazo de 2 años. No obstante, para prevenir los efectos conti-
manera diferente a las dosis altas de dexametasona. Los adenomas hipofisarios nuos del hipercortisolismo durante este período suele administrarse tratamiento
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tienen una alteración del punto de ajuste para la inhibición por glucocorticoides, médico concomitante (v. más adelante). La adrenalectomía bilateral es otra
alternativa para los pacientes con hipercortisolismo grave tras cirugía transes-
pero conservan una capacidad parcial de respuesta a la dexametasona en dosis altas. fenoidal. Disminuye de forma rápida y eficaz los niveles de cortisol, pero se
Los criterios exactos de la inhibición con dexametasona en la prueba con dosis altas asocia con tasas relativamente altas de morbimortalidad (de hasta el 5%) debido
son motivo de discusión. En la mayoría de los pacientes con adenomas hipofisarios a las alteraciones sistémicas metabólicas e inmunitarias asociadas, causadas por
productores de ACTH, el cortisol libre urinario se suprime por debajo del 90% del el hipercortisolismo. La introducción de las técnicas laparoscópicas ha reducido
nivel basal durante la prueba con dexametasona a dosis altas. la morbilidad en los últimos años. Tras la adrenalectomía, los pacientes deben
El síndrome de ACTH ectópica debe sospecharse en pacientes con neoplasias tomar dosis de mantenimiento de glucocorticoides y mineralocorticoides, y
malignas conocidas, sobre todo en caso de carcinoma microcítico de pulmón, car- corren el riesgo de desarrollar un síndrome de Nelson (v. más adelante).
cinoides bronquiales, tímicos o gastrointestinales, tumores de las células de los La principal función del tratamiento médico de la enfermedad de Cushing
islotes pancreáticos y carcinoma medular de tiroides, entre otros. Los niveles plas- es la preparación para la cirugía o el control del hipercortisolismo después de
una cirugía que no ha tenido éxito. También se puede usar durante el intervalo
máticos de ACTH suelen ser muy elevados (> 200 pg/ml) y pueden asociarse con hasta que la radioterapia hace su efecto (fig. 224-8). El antifúngico ketoconazol es
hiperpigmentación. Las características clínicas del síndrome de Cushing pueden eficaz para reducir la síntesis de glucocorticoides y también inhibe la secreción
alterarse por el inicio rápido de una hipercortisolemia extrema que coincide con de ACTH, motivo por el cual se ha convertido en el tratamiento médico más
signos de caquexia tumoral. Suele observarse una debilidad marcada, retención de

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adrenalectomía para tratar la enfermedad de Cushing es del 10-50% en las diferentes
series.20 Se debe hacer un seguimiento con pruebas de imagen y medición de los
niveles plasmáticos de ACTH a los pacientes con enfermedad de Cushing sometidos
a adrenalectomía, ya que los tumores que causan síndrome de Nelson pueden ser
muy agresivos. Cuando las pruebas muestren efectos de masa o un crecimiento
rápido, debe realizarse cirugía transesfenoidal. La radioterapia postoperatoria puede
aportar beneficios adicionales, aunque parece menos eficaz que en otros adenomas
productores de ACTH. En teoría, el síndrome de Nelson podría producirse también
en los pacientes tratados con mifepristona, y estos pacientes también deberían ser
monitorizados con RM hipofisarias periódicas, aunque los datos de seguimiento a
corto plazo son tranquilizadores en este aspecto.

GONADOTROPINAS (HORMONA ESTIMULANTE


DEL FOLÍCULO Y HORMONA LUTEINIZANTE)
Las hormonas glucoproteicas hipofisarias son la FSH, la LH y la TSH. La gonado-
tropina coriónica, cuya estructura es muy similar a la de la LH, se sintetiza en la
placenta. Cada una de estas hormonas tiene una subunidad β específica que forma
un dímero no covalente con la subunidad α común. Las subunidades α y β sufren
glucosilación, que es relevante para el plegamiento correcto de la hormona, el trans-
porte intracelular y la secreción. La glucosilación también es necesaria para la acti-
vidad biológica, debido probablemente a los efectos de la estructura terciaria de la
hormona. Las gonadotropinas intervienen en la diferenciación sexual, la producción
de esteroides sexuales y la gametogenia. La regulación y las funciones fisiológicas de
las gonadotropinas difieren bastante entre hombres y mujeres.
En los hombres, los receptores de la FSH se encuentran en las células de Sertoli
y en los túbulos seminíferos, mientras que los receptores de la LH se localizan en
las células de Leydig en los testículos. La LH estimula la producción de andrógenos
por las células de Leydig. La FSH participa sobre todo en la maduración de los
espermatozoides en los túbulos seminíferos. Por consiguiente la FSH y la LH influyen
de forma conjunta en la inducción de la espermatogenia (cap. 234).
En las mujeres, los receptores ováricos de la FSH se localizan en las células de
  FIGURA 224-8.  Tratamientos médicos de la enfermedad de Cushing. La cabergolina la granulosa, donde inducen a las enzimas que están implicadas en la biosíntesis
y la pasireotida reducen la secreción de ACTH en el tumor corticótropo. Varios fármacos de estrógenos. Los receptores de LH se sitúan sobre todo en las células de la teca de
(ketoconazol, metirapona, mitotano, etomidato) actúan sobre la suprarrenal para reducir los ovarios y estimulan la producción de andrógenos ováricos y de precursores
la síntesis de cortisol. El mitotano actúa a nivel suprarrenal bloqueando la acción del
cortisol sobre el receptor de glucocorticoides. ACTH = hormona adrenocorticótropa;
esteroides que son transportados a las células de la granulosa, donde se convierten
CRH = hormona liberadora de corticotropina; GR = receptor de glucocorticoides. (Adap- en estrógenos tras su aromatización. El patrón de la secreción de LH y FSH durante
tado de Petersenn S. Medical management of Cushing’s disease. In: Swearingen B, Biller el ciclo menstrual produce un reclutamiento y una maduración foliculares (mediados
BMK (eds) Endocrine updates vol. 31: Cushing’s disease. 2011, Springer, New York, pp en gran parte por la FSH), seguidos de la ovulación (mediada sobre todo por la LH)
167–182, Figure 1. Como adaptado de Petersenn S, Endocrine Updates, 2011, Springer y la producción de esteroides por el cuerpo lúteo (cap. 235).
Science+Business Media B.V.)
La secreción de gonadotropinas está regulada principalmente por el decapéptido
hipotalámico GnRH. Las células gonadótropas son muy sensibles al patrón de
estimulación de la GnRH: la exposición continua, más que pulsátil, a la GnRH
empleado; es hepatotóxico y no está aprobado para uso en el síndrome de causa desensibilización de las células gonadótropas y supresión de la LH y la FSH.
Cushing. Otros fármacos que interfieren en la síntesis de cortisol (p. ej., mitotano, La sensibilidad gonadótropa a la GnRH está modulada por los esteroides sexuales
etomidato, metirapona) se han empleado con menos frecuencia. Unos pocos
y probablemente por otros péptidos hipotalámicos, como el neuropéptido Y. El
estudios han demostrado que la cabergolina consigue normalizar las concen-
traciones de cortisol en un tercio de los pacientes con enfermedad de Cushing, aumento de la secreción de GnRH, junto con una mayor densidad de receptores para
aunque este fármaco no está aprobado para esta indicación. Recientemente se la GnRH y un incremento de las concentraciones de estradiol, explican en parte la
han aprobado dos fármacos nuevos para tratar la enfermedad de Cushing. La intensa liberación de gonadotropinas que induce la ovulación.
mifepristona es un bloqueante del receptor de progesterona que también actúa
como bloqueante del receptor de glucocorticoides y es muy eficaz para mejorar
Hipogonadismo hipogonadótropo
los signos y síntomas clínicos del síndrome de Cushing; dado su mecanismo MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
de acción, durante el tratamiento se puede producir un incremento de las Las características clínicas del hipogonadismo hipogonadótropo en mujeres se deben
concentraciones de ACTH y cortisol, aunque los signos clínicos mejoren. sobre todo a la deficiencia de estrógenos y consisten en atrofia mamaria, sequedad
Las concentraciones elevadas de cortisol podrían actuar sobre los receptores vaginal y disminución de la libido. Los sofocos son infrecuentes, a diferencia de en
de mineralocorticoides y ocasionar un aumento de la presión arterial e hipopo- la deficiencia de estrógenos posmenopáusica. En las mujeres premenopáusicas, los
tasemia. Pueden aparecer síntomas por privación de glucocorticoides e incluso ciclos menstruales normales demuestran que el eje hipotálamo-hipófisis-gónadas
insuficiencia suprarrenal. El bloqueo del receptor de progesterona por mifepris-
está intacto. Los niveles de LH y FSH deben estar aumentados en las mujeres pos-
tona puede producir una menorragia. La pasireotida es un análogo del receptor
de somatostatina que muestra una actividad muy superior sobre los adenomas menopáusicas, por lo que unos niveles normales pueden indicar deficiencia. El
corticótropos comparado con otros análogos de somatostatina, porque tiene hipogonadismo masculino causa disminución de la libido y disfunción sexual. En
actividad adicional sobre el receptor de somatostatina 5. Un gran estudio multi- los hombres, un nivel bajo de testosterona sin elevación de la LH y la FSH refleja
céntrico ha demostrado recientemente eficacia clínica y bioquímica en pacientes una alteración de la reserva hipotalámico-hipofisaria. La estimulación de la GnRH
con enfermedad de Cushing;A3 el principal efecto adverso es la hiperglucemia permite distinguir la deficiencia hipotalámica de la hipofisaria, pero puede requerir
y el deterioro de una diabetes mellitus preexistente. Este empeoramiento de múltiples inyecciones para activar la hipófisis.
las concentraciones de glucosa posiblemente se deba a una reducción de las Una forma congénita de hipogonadismo hipogonadótropo se produce por una
concentraciones de insulina y del péptido análogo al glucagón 1 (GLP-1). deficiencia de GnRH, lo que a su vez se traduce en deficiencias de LH y FSH. Cuando
se asocia a anosmia (ausencia de sentido del olfato), este cuadro se denomina sín-
drome de Kallmann (cap. 223).
Síndrome de Nelson El hipogonadismo hipogonadótropo secundario es relativamente frecuente.
El síndrome de Nelson fue descrito inicialmente como la aparición de un adeno- En la mayor parte de los casos es reversible y se asocia a adelgazamiento, anorexia
ma hipofisario tras adrenalectomía bilateral. Además de la existencia de una masa nerviosa, estrés, ejercicio intenso o enfermedades graves. Las formas reversibles de
hipofisaria expansiva, el síndrome se caracteriza por niveles muy altos de ACTH e hipogonadismo hipogonadótropo se producen por una deficiencia de GnRH y son
hiperpigmentación. Está causado por un tumor productor de ACTH preexistente, más frecuentes en las mujeres que en los hombres.
que crece en ausencia de inhibición por retroalimentación de los niveles altos de Diversas situaciones patológicas pueden producir un hipogonadismo hipogonadó-
glucocorticoides. La incidencia de síndrome de Nelson con relevancia clínica tras una tropo secundario, a menudo asociado a deficiencias de otras hormonas hipofisarias

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(v. tabla 224-1). Entre ellas se incluyen las lesiones hipotalámicas y la radioterapia posmenopáusicas suelen tener una disminución de los niveles de gonadotropinas, ya
sobre el sistema nervioso central. Los tumores hipofisarios pueden suprimir la que los efectos de masa de los tumores productores de gonadotropinas comprimen
secreción de gonadotropinas por compresión del tallo e interrupción del aporte el tallo, lo que altera la estimulación de las gonadotropinas de las células hipofisarias
pulsátil de GnRH, y también por la destrucción directa del tejido hipofisario normal. normales por parte de la GnRH.
La hiperprolactinemia puede suprimir la GnRH y conducir a una reducción de las
concentraciones de gonadotropinas. DIAGNÓSTICO
A diferencia de las causas antes descritas de hipogonadismo hipogonadótropo rela- Debido a la ausencia de un síndrome clínico en la mayoría de los pacientes, casi
cionadas con una deficiencia de GnRH, las deficiencias primarias de LH y FSH son todos los tumores hipofisarios que producen gonadotropinas se diagnostican por
infrecuentes. Una forma adquirida de deficiencia aislada de gonadotropina es poco inmunohistoquímica postquirúrgica, porque se habían manifestado por efectos de
frecuente y puede tener una base autoinmune. Se han publicado casos con mutaciones masa. Distinguir si un adenoma no funcionante es, en realidad, un adenoma gonadó-
de los genes LHβ y FSHβ, que condicionan una pérdida selectiva de gonadotropinas tropo no aporta ninguna ventaja clínica concreta. Algunos pacientes pueden presentar
individuales. También se han descrito mutaciones inactivadoras de los receptores de una elevación moderada de la concentración de PRL que se debe a los efectos de
GnRH y LH y FSH como causa de hipogonadismo hipogonadótropo. masa del tumor. Se debe distinguir este grupo de los pacientes con prolactinomas
reales. Como se ha indicado antes, muchas mujeres, incluso las del grupo pos-
menopáusico, pueden tener paradójicamente niveles bajos de gonadotropinas. Por
TRATAMIENTO Tto tanto, la ausencia de niveles elevados de gonadotropinas no excluye el diagnóstico
de un tumor productor de gonadotropinas.
En las mujeres premenopáusicas, las preparaciones de estrógenos y proges-
tágenos deben usarse para la sustitución hormonal y para permitir el creci-
miento cíclico del endometrio. Se ha administrado GnRH de forma pulsátil
(para las pacientes con déficit de esta hormona) para inducir la ovulación y TRATAMIENTO Tto
lograr la fertilidad, pero ya no suele hacerse en la actualidad. Es más frecuente
utilizar inyecciones de gonadotropinas cuando se desea lograr la fertilidad. Como los síntomas principales de los tumores productores de gonado-
En los hombres, la testosterona puede administrarse mediante inyecciones tropinas se deben a la extensión supraselar y a los efectos de masa locales, el
intramusculares a intervalos de 2-4 semanas. Las dosis y los intervalos entre objetivo principal del tratamiento es la reducción del tamaño tumoral. La cirugía
las inyecciones deben ajustarse de forma individualizada, usando la libido y permite lograr una reversión completa o parcial de los defectos campimétricos
los niveles de testosterona antes de la siguiente inyección como guía. Deben y del hipopituitarismo, a menos que estas alteraciones sean de larga duración.
evitarse las preparaciones orales de andrógenos debido a su hepatotoxicidad. No obstante, la cirugía transesfenoidal solo es curativa en muy pocos casos
Existen también parches transdérmicos y preparaciones en gel que mantienen debido al gran tamaño de los tumores. La radioterapia puede ser beneficiosa
más estable la concentración de testosterona, pero son más caros. Cuando se en los pacientes con un tumor residual considerable. Como la mayoría de los
emplean geles, se debe tener cuidado de no exponer a la pareja o a los hijos. tumores son de crecimiento lento, cuando mediante RM no se ve el tumor des-
Aunque se puede inducir la espermatogenia mediante la administración de pués de la operación, se puede hacer un seguimiento del paciente con estudio
GnRH pulsátil (en pacientes con deficiencia de GnRH), se emplean con más campimétrico y TC o RM anual para detectar una posible recidiva tumoral. Si se
frecuencia las inyecciones de gonadotropinas. dispone de marcadores tumorales, como los niveles de subunidades α o β libres,
Se ha utilizado GnRH pulsátil para inducir la pubertad y la fertilidad tanto en también pueden usarse para controlar la función tumoral. Cuando los estudios
hombres como en mujeres con síndrome de Kallmann y otras formas de defi- de seguimiento muestran un nuevo crecimiento del tumor está indicado rein-
ciencia de GnRH, pero es más frecuente utilizar inyecciones de gonadotropinas. tervenir al paciente, usar radioterapia o ambas opciones. El tratamiento médico
La mejor forma de tratar el hipogonadismo hipogonadótropo secundario con agonistas de la dopamina y análogos de la somatostatina solo ha tenido
es corregir la causa subyacente.21 Muchas mujeres tienen un umbral concreto éxito en una minoría de pacientes.
para el peso o nivel de ejercicio que puede ocasionar pérdida de los períodos
menstruales. Cuando no se puede corregir la anomalía subyacente, puede
usarse la sustitución hormonal en las mujeres para proteger de la osteopenia y
para reproducir el ciclo endometrial. También puede existir un hipogonadismo
hipogonadótropo idiopático permanente en ambos sexos, que requiere sus- TIROTROPINA
titución hormonal. Al igual que el resto de hormonas glucoproteicas, la TSH es un heterodímero com-
puesto por la subunidad α común y una subunidad β específica. Los niveles normales
de TSH oscilan entre 0,4 y 4 µU/ml. El límite de detección para los análisis de
TSH actuales es inferior a 0,01 µU/ml, lo que permite la medición de los niveles
Tumores productores de hormona estimulante de TSH suprimidos en pacientes con hipertiroidismo. La TSH controla la síntesis y
del folículo y hormona luteinizante secreción de hormonas tiroideas (T4 y T3) en la glándula tiroides. La TRH hipota-
BIOPATOLOGÍA lámica estimula la síntesis y la producción de TSH. La somatostatina y la dopamina
La mayoría (70-80%) de los tumores hipofisarios clasificados previamente como pueden inhibir la secreción de TSH, pero todavía no están claros sus papeles en
adenomas no funcionantes producen niveles bajos de hormonas glucoproteicas la fisiología normal. Las hormonas tiroideas tienen un efecto inhibidor sobre la
intactas o sus subunidades α o β no combinadas. Los defectos biosintéticos en las producción de TRH y TSH y constituyen un potente bucle de retroalimentación
células tumorales originan una secreción hormonal relativamente ineficaz, así como negativa que actúa a nivel hipotalámico e hipofisario. La secreción de TSH es pulsátil,
una tendencia a producir subunidades no combinadas. La FSH se produce con más pero la amplitud de los pulsos es relativamente pequeña y no genera la dificultad
frecuencia que la LH y se observan más a menudo niveles elevados de subunidades para medir la TSH que se encuentra con la medición de otras hormonas hipofisarias.
α libres que de subunidades β libres. Debido a la naturaleza integrada del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides, las pruebas de
función tiroidea se interpretan mejor cuando se conocen las concentraciones de TSH,
y T3 y T4 libres. Excepto en condiciones de hipotiroidismo secundario o de tumores
MANIFESTACIONES CLÍNICAS hipofisarios secretores de TSH (v. más adelante), los niveles de TSH representan una
Los tumores productores de gonadotropinas son algo más frecuentes en hombres excelente prueba de cribado de la disfunción tiroidea.
que en mujeres y la prevalencia aumenta con la edad. Los tumores productores de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FSH y LH no suelen causar un síndrome característico de exceso hormonal. Los Hipotiroidismo central
tumores suelen ser macroadenomas voluminosos y se manifiestan como tumores Las formas centrales de hipotiroidismo se deben a la deficiencia de TSH o de TRH.22 Las
no funcionantes con síntomas y signos relacionados con los efectos locales de masa. mutaciones genéticas causan tres tipos diferentes de deficiencia congénita de TSH. El
Más del 70% de los pacientes tienen defectos campimétricos. Muchos de estos primer tipo implica mutaciones en el gen TSHβ. Un segundo tipo implica mutaciones
tumores se detectan de forma accidental mediante TC y RM realizadas por otras en el gen PIT1, que causan deficiencias combinadas de GH, PRL y TSH (v. anteriormen-
indicaciones. Los síntomas de hipogonadismo con pérdida de la libido también son te). El tercer tipo implica una mutación en el gen de la TRH. Las formas adquiridas y
frecuentes. Los hombres con tumores que segregan principalmente FSH pueden centrales de hipotiroidismo se asocian normalmente con deficiencias de otras hormonas
presentar un aumento del tamaño testicular por hipertrofia de los túbulos seminíferos, hipofisarias y el bocio suele estar ausente debido a los niveles bajos de TSH.
pero también se puede observar hipogonadismo debido a unos niveles bajos de La mejor prueba para diagnosticar la deficiencia de TSH consiste en analizar los
testosterona. Estos pacientes deben diferenciarse de los que tienen hipogonadis- niveles de T4 libres además de la TSH. Unos niveles bajos de T4 libre sin aumento de la
mo primario por disfunción testicular. Los tumores que segregan principalmente TSH son coherentes con hipotiroidismo central. En algunos pacientes con enfermedad
LH son raros pero pueden causar un aumento de los niveles de testosterona. Las hipotalámica, el nivel de TSH está parcialmente elevado en presencia de niveles bajos
mujeres premenopáusicas con tumores productores de gonadotropinas pueden de T4 libre, pero la actividad biológica de la TSH está reducida. Las formas centrales
experimentar irregularidades menstruales o hipogonadismo secundario. Las mujeres de hipotiroidismo deben distinguirse del estado del eutiroideo enfermo (cap. 226).

Descargado para Jose Luis Salas Mallqui (zeithk_2_1578@hotmail.com) en University Autonoma de Puebla de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 30, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otrosERRNVPHGLFRVRUJ
usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
1494 225. NEUROHIPÓFISIS
Las pruebas de laboratorio en los pacientes con el síndrome del eutiroideo enfermo síntomas se deben a los efectos de masa del tumor que causan defectos campimétricos,
pasan por varias fases, pero pueden incluir períodos largos en los que tanto los niveles cefaleas y otros síntomas neurológicos, así como hipopituitarismo. La cirugía transes-
de TSH como los de hormona tiroidea libre son bajos. En estos pacientes puede ser fenoidal es el modo de tratamiento principal, y el objetivo es liberar el espacio del tumor
muy difícil excluir el hipotiroidismo central de forma inequívoca. Además del contexto para aliviar los efectos de masa. Como no se conocen marcadores tumorales séricos, se
clínico en el que se miden las pruebas de función tiroidea, la presencia de pruebas debe realizar un seguimiento de los pacientes con TC o RM, además de pruebas visuales.
normales de la función tiroidea antes de la enfermedad y la ausencia de enfermedad Algunos tumores hipofisarios se descubren accidentalmente en TC o RM realizadas
hipotalámica o hipofisaria conocida hacen improbable el diagnóstico de hipotiroidis- por otros motivos.25 En estos tumores hay que descartar un exceso de secreción hormo-
mo central verdadero. Los niveles elevados de T3 inversa sugieren síndrome del nal midiendo la PRL, la IGF-I y el cortisol en la saliva a medianoche, o realizar una prue-
eutiroideo enfermo, y los niveles de T4 y T3 libres pueden encontrarse en el intervalo ba de supresión de dexametasona nocturna, pero la mayoría serán no funcionantes. Si
normal o normal-bajo en los pacientes eutiroideos enfermos. Cuando se confirma la el tumor contacta con el quiasma óptico, se hará una exploración campimétrica reglada.
deficiencia de TSH, la hormona tiroidea se sustituye con dosis diarias de l-tiroxina Con los años, alrededor del 10% de los microadenomas y el 20% de los macroadenomas
(0,05-0,15 mg/día). Dado que la TSH no puede utilizarse como criterio de valoración, descubiertos accidentalmente aumentan de tamaño. Las indicaciones de la cirugía son
se deben controlar los síntomas del paciente y los niveles de T4 y T3 libres. la compresión del quiasma óptico con o sin defectos campimétricos y el aumento de
tamaño significativo del tumor. El hipopituitarismo también es una indicación relativa
Tumores secretores de tirotropina de la intervención (e-fig. 224-1). Cuando no existen indicaciones para la cirugía, es
Los tumores secretores de TSH son infrecuentes y representan el 1-3% de los tumores razonable seguir a estos pacientes con RM para valorar posibles cambios de tamaño;
hipofisarios. Un reciente análisis realizado en Suecia demostró una prevalencia de solo 2,8 inicialmente se realiza de forma anual y luego a intervalos menos frecuentes.
por millón.23 Hasta el 45% de los tumores productores de TSH pueden producir varias
hormonas. En la mayoría de los casos, la GH y la PRL se segregan de forma conjunta,
lo que refleja probablemente la estirpe celular común de las células tirótropas, somató-
tropas y lactótropas. El hipotiroidismo grave de larga duración puede causar hiperplasia Bibliografía de grado A
tirótropa y aumento de tamaño de la hipófisis. Sin embargo, estas masas hiperplásicas
involucionan con el tratamiento sustitutivo mediante hormona tiroidea. La mayoría de A1. Barake M, Klibanski A, Tritos NA. Effects of recombinant human growth hormone therapy on bone
los tumores productores de TSH verdaderos son relativamente autónomos y responden mineral density in adults with growth hormone deficiency: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab.
poco o nada a la estimulación con TRH o a la supresión con hormona tiroidea. 2014;99:852-860.
A2. Gadelha MR, Bronstein MD, Brue T, et al. Pasireotide versus continued treatment with octreotide
Los tumores secretores de TSH suelen ser macroadenomas en el momento en or lanreotide in patients with inadequately controlled acromegaly (PAOLA): a randomised, phase 3
que se realiza el diagnóstico. Por consiguiente, muchos pacientes presentan efectos trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2:875-884.
de masa por el tumor e hipertiroidismo. Las manifestaciones clínicas de los tumores A3. Colao A, Petersenn S, Newell-Price J, et al. A 12-month phase 3 study of pasireotide in Cushing’s
secretores de TSH se parecen a las de la enfermedad de Graves, excepto porque disease. N Engl J Med. 2012;366:914-924.
no están presentes las manifestaciones autoinmunitarias (p. ej., oftalmopatía). Los
niveles circulantes de T4 y T3 varían en gran medida, pero pueden multiplicarse BIBLIOGRAFÍA GENERAL
por 2-3. El bocio difuso está presente en la mayoría de los pacientes con tumores Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
productores de TSH y la captación de yodo radiactivo a las 24 h está elevada. (https://expertconsult.inkling.com).
Como la inhibición por retroalimentación de la TSH está alterada en los tumores
productores de TSH, los niveles de TSH están aumentados de forma inadecuada
en presencia de niveles elevados de T4 y T3. Los niveles de TSH producidos por los

225
tumores oscilan desde cifras normales-bajas hasta valores de hasta 500 µU/ml, pero,
en la mayoría de los casos, hay una elevación mínima. La mayoría de estos tumores
(> 80%) segregan un exceso de subunidad α libre, y su evaluación puede ser muy útil
para confirmar el diagnóstico. Por tanto, el diagnóstico puede realizarse mediante demos-
tración de que un paciente hipertiroideo tiene un nivel sérico de TSH asociado con un NEUROHIPÓFISIS
exceso de secreción de la subunidad α libre. El hallazgo de una masa en la TC o RM JOSEPH G. VERBALIS
confirma el diagnóstico. Deben considerarse otras causas de secreción inadecuada de
TSH, como resistencia a la hormona tiroidea, hipertiroxinemia disalbuminémica fami- © 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
liar y otros trastornos que alteran las proteínas séricas de unión a la hormona tiroidea.

ANATOMÍA Y SÍNTESIS HORMONAL


TRATAMIENTO Tto Las hormonas de la neurohipófisis (lóbulo posterior de la glándula), vasopresina
y oxitocina, se sintetizan en neuronas especializadas del hipotálamo denominadas
Los objetivos terapéuticos son tratar el tumor secretor de TSH subyacente neuronas neurohipofisarias. Estas neuronas destacan por su gran tamaño y se deno-
y corregir el hipertiroidismo. La cirugía transesfenoidal por sí sola no suele ser minan neuronas magnocelulares. En el hipotálamo, las neuronas magnocelulares se
curativa debido al gran tamaño de la mayoría de los tumores, pero puede aliviar concentran en el par de núcleos paraventricular y supraóptico (fig. 225-1). La vaso-
los efectos de masa y disminuir los niveles de TSH. Al igual que en otros tumo- presina y la oxitocina también se sintetizan en las neuronas parvocelulares (es decir,
res hipofisarios grandes, puede ser necesaria radioterapia coadyuvante para
controlar el crecimiento tumoral. Se han usado análogos de la somatostatina
células pequeñas) de los núcleos paraventriculares, y la vasopresina (a diferencia de
como tratamiento médico adyuvante, ya que disminuyen los niveles de TSH la oxitocina) también se sintetiza en el núcleo supraquiasmático.
y subunidad α en alrededor del 80% de los pacientes con tumores secretores Los procesos completos de la transcripción del ARN mensajero de la vasopresina
de TSH, pero no se han demostrado efectos destacados sobre el crecimiento y la oxitocina y la traducción de las prohormonas de la vasopresina y la oxitocina
tumoral. El hipertiroidismo debido a estos tumores también puede tratarse con tienen lugar por completo en los cuerpos celulares de las neuronas neurohipofisa-
fármacos antitiroideos o yodo radiactivo. rias. Las prohormonas provasopresina y prooxitocina se juntan con las enzimas de
procesamiento en los gránulos neurosecretores. Estos se transportan fuera del soma
de las neuronas neurohipofisarias a través de microtúbulos a lo largo de los axones
largos que forman la vía supraóptico-hipofisaria para acabar en la neurohipófisis.
TUMORES HIPOFISARIOS CLÍNICAMENTE Durante el transporte, las enzimas de procesamiento escinden la provasopresina
NO FUNCIONANTES en vasopresina (9 aminoácidos), vasopresina-neurofisina (95 aminoácidos) y el
La mayor parte de los adenomas no funcionantes parecen producir niveles bajos de glucopéptido de vasopresina o copeptina (39 aminoácidos). La prooxitocina se
la subunidad α libre, las subunidades β libres de la FSH y la LH, así como FSH y LH escinde de forma similar para producir oxitocina (que difiere de la vasopresina en
intactas cuando se analizan mediante inmunocitoquímica o se estudia la expresión solo dos de los nueve aminoácidos) y oxitocina-neurofisina. Las neurofisinas forman
del ARN mensajero. Parece que una fracción menor produce niveles bajos de otras complejos neurofisina-hormona que estabilizan las hormonas. Los terminales neuro-
hormonas hipofisarias, sobre todo ACTH o GH, que escapaban a la detección con transmisores estimuladores (p. ej., glutamatérgicos, colinérgicos y angiotensina) e
análisis endocrinos habituales.24 Incluso con análisis detallados de la producción inhibidores (p. ej., ácido γ-aminobutírico y noradrenérgicos) controlan la liberación
hormonal, parece que un subconjunto (10-20%) de los adenomas no funcionantes de vasopresina mediante la actividad de los contactos sinápticos en los cuerpos
no produce ninguna de las hormonas hipofisarias conocidas. celulares neurohipofisarios. La liberación fisiológica de vasopresina o de oxitocina
Las características clínicas y el tratamiento de los tumores no funcionantes son a la circulación general se produce a nivel de la neurohipófisis donde, en respues-
similares a los de los tumores productores de gonadotropinas. Los principales signos y ta a un potencial de acción, aumenta el calcio intracelular, lo que causa la fusión de

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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otrosERRNVPHGLFRVRUJ
usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
1494 225. NEUROHIPÓFISIS
Las pruebas de laboratorio en los pacientes con el síndrome del eutiroideo enfermo síntomas se deben a los efectos de masa del tumor que causan defectos campimétricos,
pasan por varias fases, pero pueden incluir períodos largos en los que tanto los niveles cefaleas y otros síntomas neurológicos, así como hipopituitarismo. La cirugía transes-
de TSH como los de hormona tiroidea libre son bajos. En estos pacientes puede ser fenoidal es el modo de tratamiento principal, y el objetivo es liberar el espacio del tumor
muy difícil excluir el hipotiroidismo central de forma inequívoca. Además del contexto para aliviar los efectos de masa. Como no se conocen marcadores tumorales séricos, se
clínico en el que se miden las pruebas de función tiroidea, la presencia de pruebas debe realizar un seguimiento de los pacientes con TC o RM, además de pruebas visuales.
normales de la función tiroidea antes de la enfermedad y la ausencia de enfermedad Algunos tumores hipofisarios se descubren accidentalmente en TC o RM realizadas
hipotalámica o hipofisaria conocida hacen improbable el diagnóstico de hipotiroidis- por otros motivos.25 En estos tumores hay que descartar un exceso de secreción hormo-
mo central verdadero. Los niveles elevados de T3 inversa sugieren síndrome del nal midiendo la PRL, la IGF-I y el cortisol en la saliva a medianoche, o realizar una prue-
eutiroideo enfermo, y los niveles de T4 y T3 libres pueden encontrarse en el intervalo ba de supresión de dexametasona nocturna, pero la mayoría serán no funcionantes. Si
normal o normal-bajo en los pacientes eutiroideos enfermos. Cuando se confirma la el tumor contacta con el quiasma óptico, se hará una exploración campimétrica reglada.
deficiencia de TSH, la hormona tiroidea se sustituye con dosis diarias de l-tiroxina Con los años, alrededor del 10% de los microadenomas y el 20% de los macroadenomas
(0,05-0,15 mg/día). Dado que la TSH no puede utilizarse como criterio de valoración, descubiertos accidentalmente aumentan de tamaño. Las indicaciones de la cirugía son
se deben controlar los síntomas del paciente y los niveles de T4 y T3 libres. la compresión del quiasma óptico con o sin defectos campimétricos y el aumento de
tamaño significativo del tumor. El hipopituitarismo también es una indicación relativa
Tumores secretores de tirotropina de la intervención (e-fig. 224-1). Cuando no existen indicaciones para la cirugía, es
Los tumores secretores de TSH son infrecuentes y representan el 1-3% de los tumores razonable seguir a estos pacientes con RM para valorar posibles cambios de tamaño;
hipofisarios. Un reciente análisis realizado en Suecia demostró una prevalencia de solo 2,8 inicialmente se realiza de forma anual y luego a intervalos menos frecuentes.
por millón.23 Hasta el 45% de los tumores productores de TSH pueden producir varias
hormonas. En la mayoría de los casos, la GH y la PRL se segregan de forma conjunta,
lo que refleja probablemente la estirpe celular común de las células tirótropas, somató-
tropas y lactótropas. El hipotiroidismo grave de larga duración puede causar hiperplasia Bibliografía de grado A
tirótropa y aumento de tamaño de la hipófisis. Sin embargo, estas masas hiperplásicas
involucionan con el tratamiento sustitutivo mediante hormona tiroidea. La mayoría de A1. Barake M, Klibanski A, Tritos NA. Effects of recombinant human growth hormone therapy on bone
los tumores productores de TSH verdaderos son relativamente autónomos y responden mineral density in adults with growth hormone deficiency: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab.
poco o nada a la estimulación con TRH o a la supresión con hormona tiroidea. 2014;99:852-860.
A2. Gadelha MR, Bronstein MD, Brue T, et al. Pasireotide versus continued treatment with octreotide
Los tumores secretores de TSH suelen ser macroadenomas en el momento en or lanreotide in patients with inadequately controlled acromegaly (PAOLA): a randomised, phase 3
que se realiza el diagnóstico. Por consiguiente, muchos pacientes presentan efectos trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2:875-884.
de masa por el tumor e hipertiroidismo. Las manifestaciones clínicas de los tumores A3. Colao A, Petersenn S, Newell-Price J, et al. A 12-month phase 3 study of pasireotide in Cushing’s
secretores de TSH se parecen a las de la enfermedad de Graves, excepto porque disease. N Engl J Med. 2012;366:914-924.
no están presentes las manifestaciones autoinmunitarias (p. ej., oftalmopatía). Los
niveles circulantes de T4 y T3 varían en gran medida, pero pueden multiplicarse BIBLIOGRAFÍA GENERAL
por 2-3. El bocio difuso está presente en la mayoría de los pacientes con tumores Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
productores de TSH y la captación de yodo radiactivo a las 24 h está elevada. (https://expertconsult.inkling.com).
Como la inhibición por retroalimentación de la TSH está alterada en los tumores
productores de TSH, los niveles de TSH están aumentados de forma inadecuada
en presencia de niveles elevados de T4 y T3. Los niveles de TSH producidos por los

225
tumores oscilan desde cifras normales-bajas hasta valores de hasta 500 µU/ml, pero,
en la mayoría de los casos, hay una elevación mínima. La mayoría de estos tumores
(> 80%) segregan un exceso de subunidad α libre, y su evaluación puede ser muy útil
para confirmar el diagnóstico. Por tanto, el diagnóstico puede realizarse mediante demos-
tración de que un paciente hipertiroideo tiene un nivel sérico de TSH asociado con un NEUROHIPÓFISIS
exceso de secreción de la subunidad α libre. El hallazgo de una masa en la TC o RM JOSEPH G. VERBALIS
confirma el diagnóstico. Deben considerarse otras causas de secreción inadecuada de
TSH, como resistencia a la hormona tiroidea, hipertiroxinemia disalbuminémica fami- © 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
liar y otros trastornos que alteran las proteínas séricas de unión a la hormona tiroidea.

ANATOMÍA Y SÍNTESIS HORMONAL


TRATAMIENTO Tto Las hormonas de la neurohipófisis (lóbulo posterior de la glándula), vasopresina
y oxitocina, se sintetizan en neuronas especializadas del hipotálamo denominadas
Los objetivos terapéuticos son tratar el tumor secretor de TSH subyacente neuronas neurohipofisarias. Estas neuronas destacan por su gran tamaño y se deno-
y corregir el hipertiroidismo. La cirugía transesfenoidal por sí sola no suele ser minan neuronas magnocelulares. En el hipotálamo, las neuronas magnocelulares se
curativa debido al gran tamaño de la mayoría de los tumores, pero puede aliviar concentran en el par de núcleos paraventricular y supraóptico (fig. 225-1). La vaso-
los efectos de masa y disminuir los niveles de TSH. Al igual que en otros tumo- presina y la oxitocina también se sintetizan en las neuronas parvocelulares (es decir,
res hipofisarios grandes, puede ser necesaria radioterapia coadyuvante para
controlar el crecimiento tumoral. Se han usado análogos de la somatostatina
células pequeñas) de los núcleos paraventriculares, y la vasopresina (a diferencia de
como tratamiento médico adyuvante, ya que disminuyen los niveles de TSH la oxitocina) también se sintetiza en el núcleo supraquiasmático.
y subunidad α en alrededor del 80% de los pacientes con tumores secretores Los procesos completos de la transcripción del ARN mensajero de la vasopresina
de TSH, pero no se han demostrado efectos destacados sobre el crecimiento y la oxitocina y la traducción de las prohormonas de la vasopresina y la oxitocina
tumoral. El hipertiroidismo debido a estos tumores también puede tratarse con tienen lugar por completo en los cuerpos celulares de las neuronas neurohipofisa-
fármacos antitiroideos o yodo radiactivo. rias. Las prohormonas provasopresina y prooxitocina se juntan con las enzimas de
procesamiento en los gránulos neurosecretores. Estos se transportan fuera del soma
de las neuronas neurohipofisarias a través de microtúbulos a lo largo de los axones
largos que forman la vía supraóptico-hipofisaria para acabar en la neurohipófisis.
TUMORES HIPOFISARIOS CLÍNICAMENTE Durante el transporte, las enzimas de procesamiento escinden la provasopresina
NO FUNCIONANTES en vasopresina (9 aminoácidos), vasopresina-neurofisina (95 aminoácidos) y el
La mayor parte de los adenomas no funcionantes parecen producir niveles bajos de glucopéptido de vasopresina o copeptina (39 aminoácidos). La prooxitocina se
la subunidad α libre, las subunidades β libres de la FSH y la LH, así como FSH y LH escinde de forma similar para producir oxitocina (que difiere de la vasopresina en
intactas cuando se analizan mediante inmunocitoquímica o se estudia la expresión solo dos de los nueve aminoácidos) y oxitocina-neurofisina. Las neurofisinas forman
del ARN mensajero. Parece que una fracción menor produce niveles bajos de otras complejos neurofisina-hormona que estabilizan las hormonas. Los terminales neuro-
hormonas hipofisarias, sobre todo ACTH o GH, que escapaban a la detección con transmisores estimuladores (p. ej., glutamatérgicos, colinérgicos y angiotensina) e
análisis endocrinos habituales.24 Incluso con análisis detallados de la producción inhibidores (p. ej., ácido γ-aminobutírico y noradrenérgicos) controlan la liberación
hormonal, parece que un subconjunto (10-20%) de los adenomas no funcionantes de vasopresina mediante la actividad de los contactos sinápticos en los cuerpos
no produce ninguna de las hormonas hipofisarias conocidas. celulares neurohipofisarios. La liberación fisiológica de vasopresina o de oxitocina
Las características clínicas y el tratamiento de los tumores no funcionantes son a la circulación general se produce a nivel de la neurohipófisis donde, en respues-
similares a los de los tumores productores de gonadotropinas. Los principales signos y ta a un potencial de acción, aumenta el calcio intracelular, lo que causa la fusión de

Descargado para Jose Luis Salas Mallqui (zeithk_2_1578@hotmail.com) en University Autonoma de Puebla de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 30, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otrosERRNVPHGLFRVRUJ
usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
225. NEUROHIPÓFISIS 1495

  FIGURA 225-1.  Vista sagital de la cabeza que muestra la posición de la neurohipó-


fisis. Las neuronas magnocelulares se concentran en los dos núcleos paraventriculares
(NPV) y los dos núcleos supraópticos (NSO). Solo se ilustra un núcleo de cada par. Los
núcleos supraópticos se sitúan en posición lateral con respecto al borde del quiasma
óptico, mientras que los paraventriculares tienen una posición central a lo largo de la
pared del tercer ventrículo. Los axones de los cuatro núcleos se combinan para formar el
tracto supraóptico-hipofisario en su paso por el tallo hipofisario hasta sus terminales de
almacenamiento en la neurohipófisis. El osmostato (Osm) se localiza en el hipotálamo por
delante del tercer ventrículo; el centro de la sed (Sed) se distribuye por diferentes áreas
cerebrales. Ade. = adenohipófisis. (Tomado de Buonocore CM, Robinson AG. Diagnosis
and management of diabetes insipidus during medical emergencies. Endocrinol Metab
Clin North Am. 1993;22:411-423.)

los gránulos neurosecretores con la membrana axónica, liberando cada una de las
hormonas a la circulación general. Aunque cada uno de los demás fragmentos de
prohormona se libera a la circulación, la vasopresina y la oxitocina son los únicos   FIGURA 225-2.  Esquema idealizado de las relaciones fisiológicas normales entre
componentes de las prohormonas con actividad biológica. Los factores que estimulan la osmolalidad plasmática, la vasopresina (AVP) plasmática, la osmolalidad urinaria y
la liberación de hormonas neurohipofisarias también estimulan su síntesis. Como la el volumen urinario. Todo el intervalo fisiológico de la osmolalidad urinaria se produce
síntesis requiere más tiempo, es fundamental mantener una gran reserva de hormona con los niveles de AVP plasmática de entre 0 y 5 pg/ml. Los aumentos de la osmolalidad
plasmática por encima de los 290-295 mOsm/kg H2O aproximadamente conllevan un
en la adenohipófisis para la liberación instantánea de cada una de las hormonas incremento de la AVP plasmática, pero no una mayor concentración de la orina, que
que son necesarias en caso de hemorragia aguda (vasopresina) o durante el parto está limitada por la osmolalidad máxima de la médula interna. La relación de volumen
(oxitocina). En la mayoría de las especies, se almacena suficiente vasopresina en la (calculada en función de una carga osmolar constante) es inversamente exponencial a los
neurohipófisis como para soportar una antidiuresis máxima durante varios días y otros parámetros. Debido a esta relación, el volumen urinario no cambia sustancialmente
hasta que casi desaparece la secreción de AVP, después de lo cual el volumen urinario
para mantener los niveles basales de antidiuresis durante semanas.
disminuye drásticamente. (Calculado a partir de fórmulas presentadas en Robertson GL,
Shelton RL, Athar S. The osmoregulation of vasopressin. Kidney Int. 1976;10:25-37. Figura
Vasopresina reproducida por J.G. Verbalis, Georgetown University, Washington, DC.)
Vasopresina y regulación de la osmolalidad
La principal acción fisiológica de la vasopresina es su función como hormona de
retención hídrica. El sistema de detección central (osmostato) para el control de la del umbral necesario para activar la sed. Por ello, en condiciones fisiológicas normales,
liberación de vasopresina se localiza desde el punto de vista anatómico en un área el balance hídrico (y, por tanto, la osmolalidad plasmática) se regula más con la secre-
pequeña del hipotálamo, justo por delante del tercer ventrículo (v. fig. 225-1). El ción de vasopresina que con la sed. Sin embargo, en casos graves de deshidratación, la
osmostato controla la liberación de vasopresina, que retiene agua y también estimula sed es fundamental para restablecer las deficiencias hídricas del organismo.
la sed para recuperar agua. La vasopresina actúa sobre los receptores de vasopresina de tipo V2 en las célu-
La regulación osmótica de la liberación de vasopresina y la de la sed suelen estar las principales del conducto colector del riñón, provocando la retención de agua
muy relacionadas, pero pueden disociarse en condiciones patológicas. El sodio es el o antidiuresis. Los receptores V2 de la vasopresina son receptores acoplados a la
principal osmolito extracelular al que responde el osmorreceptor. En condiciones proteína G que activan la adenilato ciclasa, con el posterior aumento de los niveles
fisiológicas normales, la glucosa y la urea atraviesan las membranas celulares de las intracelulares de monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) tras la activación del
neuronas y no estimulan la liberación de vasopresina. Aunque la osmolalidad basal receptor por el ligando. El aumento del AMPc inicia el movimiento de los canales
en personas sanas oscila entre 280 y 295 mOsm/kg H2O, la osmolalidad del líquido de agua acuaporina-2 (AQP2) hasta la membrana apical (luminal) de las células de
extracelular de cada persona se mantiene dentro de unos intervalos estrechos. Un los tubos colectores. Estos canales permiten el transporte facilitado rápido de agua
aumento de la osmolalidad plasmática de tan solo un 1-2% es suficiente para estimular desde la luz de los tubos colectores hasta el interior de la célula principal gracias a los
la liberación de vasopresina. Los niveles plasmáticos basales de vasopresina suelen ser gradientes osmóticos. Después, el agua sale de la célula a través de la membrana baso-
de 0,5-2 pg/ml, lo que mantiene la osmolalidad urinaria por encima de la osmolalidad lateral hasta la circulación medular renal a través de los canales de agua acuaporina-3
plasmática y para mantener el volumen urinario en el intervalo de 2-3 l/día. Cuando y acuaporina-4, expresados de forma constitucional.1 Todo este proceso se denomina
los niveles de vasopresina disminuyen por debajo de 0,5 pg/ml, la osmolalidad antidiuresis. En ausencia de vasopresina, los canales AQP2 se reinteriorizan desde
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urinaria máxima desciende por debajo de 100 mOsm/kg H2O y se produce una diu- la membrana apical hasta el interior de vesículas subapicales. De esta forma, se evita la
resis de agua libre (o «acuaresis») hasta niveles que próximos a los 800-1.000 ml/h reabsorción activa de agua desde la luz del tubo colector, lo que provocaría diuresis.
(18-24 l/día). Los aumentos de la osmolalidad plasmática causan un incremento lineal Además de este «movimiento» rápido de los canales de la AQP2 para regular la
de la vasopresina plasmática y un aumento lineal correspondiente de la osmolalidad reabsorción hídrica minuto a minuto, la vasopresina también actúa a través de los
urinaria. Con una osmolalidad plasmática de alrededor de 295 mOsm/kg H2O, la receptores V2 para regular las reservas a largo plazo de AQP2; es decir, que el aumento
osmolalidad urinaria se concentra al máximo hasta 1.000-1.200 mOsm/kg H2O. Por de vasopresina estimula la síntesis de AQP2 y la ausencia de vasopresina provoca
tanto, todo el intervalo fisiológico de la osmolalidad urinaria se consigue con cambios la disminución de dicha síntesis. El intersticio medular hipertónico determina la
relativamente pequeños de la vasopresina plasmática de 0-5 pg/ml (fig. 225-2). concentración máxima de orina, que se encuentra en equilibrio con la osmolalidad
Para mantener el balance hídrico, el agua no solo debe conservarse, sino también de la médula interna del riñón en condiciones de antidiuresis máxima (cap. 115).
consumirse, para reemplazar las pérdidas de agua mínimas y forzar la diuresis. La
sed no se estimula hasta que no se alcanza una osmolalidad plasmática algo mayor Vasopresina y regulación de la presión y del volumen
(5-10 mOsm/kg H2O) que el umbral para la liberación de vasopresina. La mayoría Los barorreceptores de alta presión se localizan en la aorta y el seno carotídeo, mientras
de las personas obtienen suficiente agua a partir de la ingesta habitual de líquidos y que los barorreceptores de baja presión se sitúan en las aurículas derecha e izquierda.
del catabolismo de los alimentos para mantener la osmolalidad plasmática por debajo Las disminuciones de la presión arterial o del volumen intravascular estimulan la

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1496 225. NEUROHIPÓFISIS
liberación de vasopresina, mientras que las situaciones en las que aumenta el volumen los receptores uterinos de oxitocina aumenta de forma espectacular las contracciones
sanguíneo o la presión en la aurícula izquierda (p. ej., respiración con presión negativa) del músculo liso uterino en respuesta a la secreción de oxitocina al final del embarazo.
disminuyen la secreción de vasopresina. La liberación de esta en respuesta a los cambios La máxima liberación de oxitocina se produce en el momento del parto, no antes,
del volumen o de la presión es mucho menos sensible que la liberación como respuesta posiblemente de forma secundaria a la distensión de la pared vaginal. Dado que los
a los osmorreceptores y, por lo general, se necesita una disminución del 10-15% del ratones transgénicos que carecen de oxitocina o de receptores para la misma pueden
volumen sanguíneo o de la presión arterial para estimular la liberación de vasopresina. tener un parto normal, la liberación de oxitocina parece más importante para inducir
Sin embargo, cuando la presión arterial desciende por debajo de este umbral, la res- contracciones uterinas orientadas a reducir la pérdida de sangre tras el parto que
puesta a la estimulación es exponencial, lo que da lugar a niveles plasmáticos de vaso- para estimular el inicio del parto. No se han descrito todavía síndromes patológicos
presina que son mucho mayores que los que se consiguen con estimulación osmótica. asociados a la reducción o el aumento de la secreción de oxitocina, pero los estudios
Los efectos vasopresores de la vasopresina están mediados por un subtipo de experimentales relacionan la oxitocina con el comportamiento maternal y filial y con
receptor de la vasopresina específico, los receptores V1a, que se encuentran en el la formación de hueso.3 Sin embargo, dado el parecido estructural entre la vasopresina
músculo liso vascular. La regulación relativamente insensible de la secreción de vaso- y la oxitocina, cuando las concentraciones plasmáticas de oxitocina son elevadas,
presina por cambios de volumen y de presión y el papel modesto de la vasopresina en se pueden activar los receptores de vasopresina y la vasopresina puede activar los
la regulación de la presión arterial concuerdan con el concepto de que la regulación receptores de oxitocina, procesos ambos con posibles consecuencias patológicas.
de la homeostasis sódica del organismo por el sistema de la renina-angiotensina-
aldosterona (cap. 227) es más relevante para el control del volumen extracelular y SÍNDROME DE SECRECIÓN INADECUADA
sanguíneo que para la regulación de la homeostasis hídrica. No obstante, los efectos
vasopresores de la vasopresina para aumentar la presión arterial puede hacerse promi-
DE HORMONA ANTIDIURÉTICA
El exceso de secreción de vasopresina puede deberse a una secreción regulada de
nentes cuando falla el resto de los sistemas de regulación de la presión arterial (p. ej.,
una forma anómala desde la neurohipófisis o a una síntesis y secreción ectópicas
neuropatía autonómica o bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona) o
de la vasopresina por tumores. Una secreción inadecuada a nivel osmótico de vaso-
en los estados de vasodilatación patológica (p. ej., cirrosis hepática, shock séptico).
presina provoca una retención de agua a nivel renal con expansión del volumen de
los líquidos corporales y la consiguiente hiponatremia por dilución. Este trastorno
Vasopresina y corticotropina se denomina síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)
La vasopresina estimula la secreción de hormona adrenocorticótropa (ACTH)
y se explica en el capítulo 116.
mediante la estimulación de los receptores de vasopresina V1b presentes en las células
corticótropas de la adenohipófisis. Aunque el principal regulador de la secreción de
ACTH es la hormona de liberación de corticotropina (cap. 224), la vasopresina activa
DIABETES INSÍPIDA
un sistema de transducción de señales diferente en las células corticótropas, por lo DEFINICIÓN
que estas hormonas tienen efectos sinérgicos en la secreción de ACTH. La diabetes insípida es la excreción de un gran volumen de orina hipotónica, insípida
(sin sabor), que se manifiesta normalmente por poliuria (aumento de la producción
Interacción de la regulación osmótica y del volumen de orina) y polidipsia (aumento de la sed).4 El gran volumen de orina, por lo general
El sistema de la vasopresina ha evolucionado para aumentar al máximo la perfeccionar superior a 50-60 ml/kg/día, debe distinguirse de la mayor frecuencia de pequeños
la homeostasis del agua en los mamíferos. El agua se consume según disponibilidad volúmenes y de grandes volúmenes de orina isotónica o hipertónica, que tienen
cuando no existe sed estimulada y la secreción de vasopresina regula la excreción de relevancia clínica diferente.
agua para mantener la osmolalidad del plasma. La sed sirve como mecanismo de defen-
sa si la deshidratación es excesiva. Dado que la regulación por presión-volumen de BIOPATOLOGÍA
la vasopresina es menos sensible, los cambios modestos de presión o volumen Se deben considerar cinco mecanismos fisiopatológicos en el diagnóstico diferencial
ocasionados por la posición de bipedestación no interfieren en la regulación de de la diabetes insípida.
la osmolalidad. A pesar de todo, el efecto vasopresor de una concentración alta 1. La diabetes insípida central se debe a la incapacidad del eje hipotalámico-
de vasopresina sirve para mantener la presión arterial si la depleción de volumen neurohipofisario de secretar (y normalmente de sintetizar) la vasopresina en res-
o la hipotensión resultan excesivas. Habitualmente, la regulación fisiológica de la puesta a un aumento de la osmolalidad. En el tubo colector renal no se produce
osmolalidad y la presión-volumen son sinérgicas. La deshidratación aumenta la osmo- ninguna concentración del filtrado glomerular diluido y, por tanto, se excreta un
lalidad plasmática y reduce la volemia, y estos dos factores estimulan la liberación de gran volumen de orina hipotónica (es decir, diluida). Esto produce un aumen-
vasopresina. Por el contrario, cuando se administra un volumen excesivo de líquido, to secundario de la osmolalidad sérica con estimulación de la sed y polidipsia
disminuirá la osmolalidad del plasma y se producirá una expansión de la volemia, secundaria. Los niveles plasmáticos de vasopresina no pueden medirse o son
situaciones ambas que inhiben la secreción de vasopresina. inadecuadamente bajos para la osmolalidad plasmática.
Otros factores también pueden modular la liberación osmótica y la acción de 2. La diabetes insípida nefrógena se debe a la incapacidad de un riñón por lo demás
la vasopresina. En caso de expansión del volumen, los factores natriuréticos como sano para responder a la vasopresina. Al igual que en la diabetes insípida hipo-
el péptido natriurético auricular y el péptido natriurético cerebral se liberan de talámica (central), el filtrado glomerular diluido que entra en el tubo colector se
los miocitos auriculares y actúan en el riñón para inducir la natriuresis. El péptido excreta como un gran volumen de orina hipotónica. El aumento de la osmolalidad
natriurético cerebral también se sintetiza en el hipotálamo, donde puede actuar plasmática estimula la sed y produce polidipsia. No obstante, a diferencia de
disminuyendo la secreción de vasopresina. Durante el embarazo se produce una la diabetes insípida central, los niveles plasmáticos de vasopresina son altos o
reducción aproximada de 10 mOsm/kg H2O de la osmolalidad plasmática como adecuados para la osmolalidad plasmática.
consecuencia del reajuste del osmostato para la secreción de la vasopresina y el 3. La diabetes insípida gestacional es una enfermedad infrecuente producida por la
osmostato de la sed se reajusta de forma paralela hacia abajo. Parece que estos efectos elevación de los niveles o de la actividad de la cistina aminopeptidasa placentaria
están mediados por la hormona placentaria relaxina. (oxitocinasa o vasopresinasa) durante el embarazo. La destrucción rápida de la
Las anomalías en el balance hidroelectrolítico son frecuentes en ancianos. Esto vasopresina produce diabetes insípida con poliuria y estimulación secundaria de
se debe en parte a los cambios de la función renal y del volumen del organismo la sed con polidipsia. Debido a la vasopresinasa circulante, es frecuente que no
relacionados con la edad (a partir de los 75 años, el agua total del organismo dis- se puedan medir los niveles plasmáticos de vasopresina.
minuye hasta en un 50%). No obstante, las personas mayores pierden también parte 4. La polidipsia primaria es un trastorno por ingestión excesiva de líquido más que
de la sensación de sed; aunque la capacidad para secretar vasopresina es normal o está de la secreción o actividad de la vasopresina. El exceso de agua ingerida produce
incluso aumentada con el paso de los años, disminuye la capacidad para conseguir una leve disminución de la osmolalidad plasmática que suprime la secreción
una concentración máxima de orina para retener agua o una máxima dilución de la de vasopresina. Cuando la vasopresina no actúa en el riñón, la orina no puede
orina para excretarla. Por consiguiente, los ancianos tienen una tendencia especial a concentrarse y se excreta una gran cantidad de orina hipotónica. La cantidad de
sufrir hipernatremia o hiponatremia en caso de enfermedades que afectan al balance vasopresina plasmática no puede medirse o es baja, pero adecuada para la baja
hídrico o por los fármacos que utilizan en el tratamiento de diversas enfermedades.2 osmolalidad plasmática.
5. La disfunción de los osmorreceptores es una variante de diabetes insípida central
Oxitocina en la que la neurohipófisis está intacta, pero las células osmorreceptoras del
La prolactina es la hormona principal necesaria para la producción de leche, pero la hipotálamo anterior han sufrido lesiones (v. fig. 225-1). Dado que las células
oxitocina es fundamental para la secreción láctea. El lactante estimula los receptores osmorreceptoras son precisas para la secreción de vasopresina estimulada por
táctiles, lo que envía una señal aferente hasta el hipotálamo que produce la liberación mecanismo osmótico, el paciente sufrirá una poliuria. Sin embargo, como las
sincronizada de oxitocina desde la neurohipófisis. La oxitocina se une a sus recep- células osmorreceptoras también controlan la sed, estos enfermos no presentan
tores de la mama e induce la contracción de las células mioepiteliales que rodean polidipsia. En consecuencia, presentarán de forma característica un incremento de
los alvéolos y los conductillos para expulsar la leche. Además, la regulación al alza de la concentración de sodio en suero y la osmolalidad plasmática. Por este motivo,

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225. NEUROHIPÓFISIS 1497
se ha denominado al proceso hipernatremia esencial e hipernatremia adípsica, La diabetes insípida central puede heredarse como una enfermedad autosómica
reconociendo el profundo déficit de sed que presentan la mayoría de los afectados. dominante que se suele caracterizar por una lactancia asintomática y un inicio más
Aunque los mecanismos fisiopatológicos de estos cinco trastornos son diferentes, los adelante en la infancia. La mayoría de los defectos genéticos se localizan en el péptido
pacientes de las cuatro primeras categorías suelen presentar una poliuria con polidipsia señal de la preprohormona o en la porción neurofisina de la prohormona.7 Hay pocas
y la concentración de sodio sérico es normal en general, porque el mecanismo de la mutaciones que afecten a la propia secuencia de la vasopresina. La mayoría de los
sed conservado resulta lo suficientemente sensible como para mantener la homeostasis casos se deben a un fallo de la escisión del péptido señal o a un plegamiento anómalo
del agua en los tres primeros cuadros y el riñón normal tiene capacidad de excretar la de la neurofisina, lo que ralentiza la circulación de la prohormona mutante a través
sobrecarga de agua en el cuarto. La quinta categoría de disfunción de los osmorrecepto- del retículo endoplásmico y motiva una disfunción de las células neuronales y/o su
res es la excepción, porque el defecto del mecanismo de la sed produce hipernatremia. muerte. Este proceso es acumulativo, lo que explica el inicio tardío de la diabetes
insípida central con estos tipos de mutaciones.
Tanto el mixedema como la insuficiencia suprarrenal alteran la capacidad para
MANIFESTACIONES CLÍNICAS excretar agua libre por los mecanismos renales. La aparición simultánea de cualquiera
Diabetes insípida central de estas enfermedades con diabetes insípida central (al igual que puede producirse
Obviamente, la aparición repentina de poliuria hipotónica5 tras cirugía transcraneal con un tumor hipotalámico o hipofisario) puede disminuir una diuresis por lo demás
en la zona hipotalámica o después de un traumatismo craneoencefálico con fractura cuantiosa, lo que enmascara los síntomas de la diabetes insípida. El tratamiento sus-
de la base del cráneo y lesión hipotalámica sugiere el diagnóstico de diabetes insípida titutivo para la deficiencia adenohipofisaria, sobre todo con glucocorticoides, puede
central.6 En estas situaciones, si el paciente está inconsciente y es incapaz de reconocer producir una excreción súbita y masiva de orina diluida. De forma similar, el inicio
la sensación de sed, la hipernatremia es una manifestación frecuente. No obstante, tanto del hipotiroidismo como de la insuficiencia suprarrenal durante el curso de la
incluso los pacientes con mayor progresión de una enfermedad específica o aque- diabetes insípida puede disminuir la necesidad de sustitución con vasopresina y, en
llos con diabetes insípida central idiopática presentan con frecuencia un inicio de algunos casos, incluso causar hiponatremia. La diabetes insípida central es muy común
la poliuria relativamente abrupto, que se produce durante varios días o semanas. en pacientes con isquemia cerebral grave y a menudo indica muerte cerebral. Se puede
La mayoría de los pacientes no refieren poliuria hasta que el exceso del volumen utilizar el tratamiento de la diabetes insípida junto con el de cualquier deficiencia
urinario supera los 4 l/día y, tal como se ilustra en la figura 225-2, el volumen de hormonal de la adenohipófisis para conservar los órganos donantes en esos casos.
orina no supera los 4 l/día hasta que la capacidad para concentrar la orina se ve muy
limitada y la vasopresina plasmática casi ha desaparecido. Basta con un 10-15% de Diabetes insípida nefrógena
la cantidad normal de neuronas vasopresinérgicas del hipotálamo para mantener La diabetes insípida nefrógena está causada por mutaciones del receptor V2 de la
un volumen de orina asintomático, pero una pérdida adicional de solo un número vasopresina o del canal de agua inducido por vasopresina, AQP2, o por trastornos
reducido de estas neuronas produce un rápido aumento del volumen urinario y una en el sistema de transducción de señales que relaciona la activación del receptor V2 y
poliuria sintomática. Es raro que el volumen urinario supere la cantidad de líquido la inserción de AQP2 en la membrana. La diabetes insípida nefrógena familiar es una
diluido que pasa por el tubo colector (≈18-24 l en el ser humano); en muchos casos, enfermedad infrecuente y la mayoría de los casos (> 90%) se deben a mutaciones
el volumen urinario es considerablemente menor, ya que los pacientes restringen del receptor V2. Se han descrito más de 100 mutaciones diferentes del receptor V2,
de forma voluntaria el consumo de líquidos, lo que causa una leve contracción del y pueden clasificarse en varias categorías generales según las diferencias en el trans-
volumen y aumenta la reabsorción de líquidos en el túbulo proximal. Los pacientes porte del receptor mutante hasta la superficie celular y la unión a la vasopresina o la
suelen expresar una preferencia por los líquidos fríos, que tienen más eficacia a la hora estimulación de la adenilato ciclasa. Como el gen para el receptor V2 se localiza en el
de saciar la sed. Tanto la sed como el aumento de la diuresis persisten durante la cromosoma X, es una enfermedad recesiva asociada al cromosoma X. Los síntomas
noche, lo que dificulta conciliar el sueño. Los pacientes con diabetes insípida central solo se manifiestan en los hombres afectados, que a menudo presentan vómitos,
parcial tienen cierta capacidad para secretar vasopresina, pero esta secreción está muy estreñimiento, retraso del crecimiento, fiebre y poliuria durante la primera semana
atenuada cuando los niveles de la osmolalidad plasmática son normales. Por tanto, a de vida. Existe normalmente hipernatremia junto con orina hipotónica. El fenotipo
menudo estos pacientes tienen síntomas y un volumen urinario similares a los de los es similar en los pacientes con mutaciones del canal de agua AQP2 (que suponen
pacientes con diabetes insípida central completa. Como la mayoría de los pacientes menos del 10%), pero como el gen de la AQP2 se localiza en el cromosoma 12, las
con diabetes insípida central tienen suficiente sed como para beber líquidos e igualar mutaciones causan enfermedad autosómica recesiva; por consiguiente, es frecuente
la diuresis, se observan pocas anomalías en las pruebas de laboratorio en la evaluación la consanguinidad y antecedentes familiares de enfermedad en hombres y mujeres.
inicial. La natremia puede estar en la parte superior del rango de referencia, mientras Este trastorno debe sospecharse cuando el probando sea una mujer.8
que el nivel de nitrógeno ureico sanguíneo puede ser bajo debido al gran volumen La diabetes insípida nefrógena también puede adquirirse durante el tratamiento
urinario. El ácido úrico está relativamente elevado debido a la leve contracción del con determinados fármacos, como la demeclociclina (que puede utilizarse para el
volumen y la falta de acción de la vasopresina sobre los receptores V1a del riñón que tratamiento de la secreción inadecuada de hormona antidiurética), el carbonato de
estimulan el aclaramiento del ácido úrico. Los niveles de ácido úrico superiores a litio (usado para el tratamiento de los trastornos bipolares) y el fluoruro (utilizado
5 mg/dl permiten distinguir la diabetes insípida de la polidipsia primaria. antes en la anestesia con fluorocarbonos), así como en las anomalías electrolíticas
como hipopotasemia e hipercalcemia graves. Todas las causas de diabetes nefrógena
Disfunción de los osmorreceptores adquirida comparten una disminución de la síntesis y función de AQP2 debida
Una variante de la diabetes insípida central es el síndrome de disfunción de los osmo- a alteración de la señalización de vasopresina a partir de la unión y activación del
rreceptores. Este síndrome se ha denominado hipernatremia esencial e hipernatremia receptor V2. Otras nefropatías pueden producir poliuria e incapacidad para concen-
adípsica, ya que estos pacientes presentan un aumento crónico de la natremia y una trar la orina debido a una alteración de la circulación sanguínea de la médula renal
ausencia de sed. Las maniobras fisiológicas demuestran que, cuando los pacientes o a otros trastornos que inhiben el mantenimiento del gradiente de concentración
son euvolémicos, el aumento de la osmolalidad plasmática no produce ni secreción hiperosmolar en la médula interna. Las manifestaciones renales de estos trastornos
de vasopresina ni sensación de sed. Sin embargo, la vasopresina sigue sintetizándose (p. ej., drepanocitosis, sarcoidosis, pielonefritis, mieloma múltiple, nefropatía por
en el hipotálamo y se almacena en la neurohipófisis, ya que la estimulación de los analgésicos) se describen en el capítulo 121.
barorreceptores por la hipovolemia o la hipotensión produce secreción rápida de
vasopresina; el riñón responde, ya que la liberación de vasopresina por estimulación Diabetes insípida gestacional
de los receptores volumétricos causa concentración urinaria. Como los pacientes no Durante el embarazo aumenta el metabolismo de la vasopresina debido a la cis-
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tienen sed, presentan deshidratación crónica, a menudo con un incremento marcado tina aminopeptidasa (oxitocinasa o vasopresinasa), una enzima que degrada la
de las concentraciones de sodio sérico. No obstante, lo que finalmente estimula la oxitocina circulante e impide las contracciones uterinas prematuras. Por lo general,
secreción de vasopresina es la disminución de volumen inducida por la deshidratación esto se compensa aumentando la síntesis y la secreción de vasopresina. Es raro que
y no el aumento de la osmolalidad. El volumen de la diuresis depende del grado las mujeres con regulación normal de la vasopresina desarrollen diabetes insípida
de secreción de vasopresina inducida por la deshidratación. Si la reposición de debido a una elevación marcada de los niveles de vasopresinasa. En algunas de estas
líquidos es suficiente para que el volumen de líquidos extracelulares sea normal, estos pacientes se asocian preeclampsia, hígado graso agudo y coagulopatías, pero no se
pacientes no son capaces de regular la vasopresina con la osmolalidad y de nuevo se han identificado las relaciones causales entre la diabetes insípida y estas anomalías. En
vuelven poliúricos, lo que pone de manifiesto su diabetes insípida central subyacente. general, la diabetes insípida no persiste cuando termina el embarazo y no reaparece
Las lesiones que producen una disfunción de los osmorreceptores son parecidas a las en gestaciones normales posteriores.9
que producen una diabetes insípida central, pero, a diferencia de lo que ocurre en este La poliuria también puede manifestarse en pacientes que tienen una reserva
proceso, las lesiones suelen ser más rostrales en el hipotálamo, lo que concuerda con limitada de vasopresina (diabetes insípida central parcial), o que responden mal a la
la localización en el hipotálamo anterior de las células osmorreceptoras primarias (v. acción de la vasopresina (diabetes insípida nefrógena compensada). El tratamiento
fig. 15-2). Una lesión propia de este trastorno es el aneurisma de la arteria cerebral puede ser necesario solo durante el embarazo y la paciente suele volver a su función
comunicante anterior, sobre todo tras la resección del aneurisma. basal previa sin necesidad de tratamiento cuando finaliza el embarazo. Con menor

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frecuencia, la diabetes insípida central de otra etiología empieza a ser sintomática
durante el embarazo y después persiste posteriormente, siguiendo la evolución
habitual de la diabetes insípida.

Polidipsia primaria
La ingesta excesiva de líquidos también causa poliuria hipotónica y, por definición,
polidipsia. Este trastorno debe diferenciarse de las diversas causas de diabetes insípida.
A pesar de presentar una función hipofisaria y renal normal, los pacientes con este
trastorno comparten muchas características tanto de la diabetes insípida central (la
secreción de vasopresina está suprimida debido a la disminución de la osmolalidad
plasmática) como de la diabetes insípida nefrógena (la expresión de la AQP2 renal está
disminuida por la supresión de los niveles plasmáticos de vasopresina). Se han empleado
muchos nombres distintos para esta ingesta de líquido excesiva, como diabetes insípida
dipsógena, pero polidipsia primaria sigue siendo el que mejor la describe para evitar
confundir este proceso con la diabetes insípida según se define clásicamente.
La polidipsia primaria se debe a veces a una enfermedad mental grave, como esquizo-
frenia, manía o un trastorno obsesivo-compulsivo, en cuyo caso se denomina polidipsia
psicógena. Estos pacientes suelen negar una sed verdadera y atribuyen su polidipsia a
motivos extraños, como necesidad de limpiar su organismo de toxinas. La incidencia en
los hospitales psiquiátricos puede llegar al 40%, pero no existe una explicación evidente   FIGURA 225-3.  Respuestas a la prueba de privación de agua para diferenciar varios
de la polidipsia. La polidipsia primaria también puede deberse a una anomalía del con- tipos de diabetes insípida (DI) y polidipsia primaria (según la descripción de Miller M,
trol osmorregulador de la sed, lo que se denomina diabetes insípida dipsógena. Estos Dalakos T, Moses AM, et al. Recognition of partial defects in antidiuretic hormone secretion.
Ann Intern Med. 1970;73:721-729). La respuesta a la deshidratación alcanza una meseta.
pacientes no presentan una enfermedad psiquiátrica manifiesta y atribuyen siempre su Se ilustra el cambio posterior en la osmolalidad urinaria en respuesta a la desmopresina
polidipsia a una sed casi constante. La diabetes insípida dipsógena suele ser idiopática, administrada. Véase la explicación en el texto.
pero también puede ser secundaria a lesiones estructurales orgánicas del hipotálamo
idénticas a cualquiera de los trastornos que causan diabetes insípida central, como
neurosarcoidosis hipotalámica, meningitis tuberculosa, esclerosis múltiple o trauma- suficiente para mantener la homeostasis hídrica. En su lugar, presentarán poliuria,
tismos. Por consiguiente, todos los pacientes polidípsicos deben ser evaluados con polidipsia y una natremia normal. En estos pacientes, es necesario realizar más
resonancia magnética (RM) cerebral antes de concluir que el exceso de ingesta de agua pruebas para aumentar la osmolalidad sérica y después medir la vasopresina plas-
se debe a una causa idiopática o psiquiátrica. La polidipsia primaria también puede estar mática o la respuesta urinaria a la administración de un agonista de la vasopresina.
producida por enfermedades o fármacos que causan sequedad bucal o por cualquier La prueba mejor descrita es la de privación de agua (fig. 225-3),10 que debe realizarse
otro trastorno periférico causante grandes elevaciones de la renina o la angiotensina. en el hospital con observación controlada o en un área ambulatoria adecuadamente
Por último, la polidipsia primaria está causada a veces por médicos, enfermeras, profe- equipada. El momento exacto de realizar la prueba depende de los síntomas del
sionales legos o escritores de libros sobre la salud que recomiendan un gran consumo de paciente. Si este tiene una gran poliuria durante la noche, es mejor empezar la prueba
líquidos (p. ej., en caso de nefrolitiasis recidivante) o por razones sanitarias no confirma- durante el día, ya que el paciente puede deshidratarse demasiado en el período
das. Estos pacientes carecen de signos manifiestos de enfermedad mental, pero también nocturno. Sin embargo, si el paciente solo presenta 2-3 episodios de nicturia por
niegan la sed y suelen atribuir su polidipsia a costumbres adquiridas durante años en noche, es mejor comenzar la prueba por la noche, de modo que la mayor parte de la
su forma de beber. Las pruebas de laboratorio de estos pacientes suelen ser normales, deshidratación se produzca cuando el paciente está dormido. En cualquiera de los
aunque la natremia puede estar a veces en la zona inferior del rango de referencia y el casos, el paciente se pesa antes de comenzar la prueba y a continuación se suspenden
nivel de ácido úrico es inferior que en pacientes con otras formas de diabetes insípida. todos los líquidos. Se miden el volumen y la osmolalidad de toda la orina excretada
y se vuelve a pesar el paciente después de cada litro de orina. Cuando tres muestras
consecutivas de orina tengan una osmolalidad con una diferencia menor al 10% y el
DIAGNÓSTICO paciente haya perdido al menos un 2% del peso corporal, se obtiene una muestra de
Diagnóstico fisiológico sangre para medir la osmolalidad sérica, el sodio y la vasopresina plasmática. Después,
Se debe sospechar una diabetes insípida en todos los pacientes que presenten poliuria se administran 2 µg de desmopresina por vía intravenosa o intramuscular al paciente
significativa, definida como diuresis por encima de 50 ml/kg/día. Aunque la diuresis y se observa durante 2 h más.
osmótica secundaria a hiperglucemia, los contrastes intravenosos o la lesión renal Los adultos con secreción normal de vasopresina concentran la orina por encima
son una causa clínica más común de poliuria, la anamnesis, la osmolalidad urinaria de 800 mOsm/kg H2O y presentan un aumento menor del 10% de la osmolalidad
isotónica y las pruebas de laboratorio rutinarias suelen distinguir estos trastornos urinaria en respuesta a la desmopresina administrada. Los pacientes con diabetes
de la diabetes insípida. Se puede realizar un diagnóstico de diabetes insípida cuando insípida central completa tienen una concentración mínima de la orina con des-
la osmolalidad urinaria es inadecuadamente baja en presencia de una osmolalidad hidratación y un gran aumento de la osmolalidad urinaria (por lo general, > 50%)
plasmática elevada debida a hipernatremia. A veces, estos criterios se cumplen en la en respuesta a la desmopresina administrada. Los pacientes con diabetes insípida
exploración inicial, sobre todo en casos de diabetes insípida aguda secundaria a trau- nefrógena no suelen tener un aumento de la concentración urinaria en respuesta
matismos o cirugía en la que no ha sido adecuada la reposición de líquidos. En estos a la desmopresina administrada, aunque en algunos casos de diabetes insípida
pacientes con hipernatremia y osmolalidad urinaria hipotónica con función renal nefrógena adquirida se puede observar un cierto aumento de la concentración
normal basta con administrar un agonista de la vasopresina para diferenciar la diabetes urinaria (pero por lo general < 10%). La mejor forma para distinguir la diabetes
insípida central, en la que se produce respuesta renal con disminución del volumen insípida nefrógena de la diabetes insípida central es la medición de la vasopresina
urinario y aumento de la osmolalidad urinaria, de la diabetes insípida nefrógena, en la plasmática: sus niveles están elevados en la diabetes insípida nefrógena, sobre todo
que se observa una respuesta renal por debajo de lo normal. En ocasiones, se produce después de la deshidratación.
una diuresis hídrica en el período postoperatorio como resultado de la retención de En los pacientes con diabetes insípida central parcial y aquellos con polidipsia
agua durante el procedimiento quirúrgico. La vasopresina se segrega normalmente primaria, la orina suele estar más o menos concentrada en respuesta a la deshidra-
como respuesta al estrés quirúrgico, lo que motiva la retención del líquido adminis- tación, pero no al máximo de una persona sana, porque la reducción crónica de
trado por vía intravenosa durante la intervención. Durante la recuperación, los los niveles de vasopresina disminuye la síntesis de canales de agua AQP2 y el gran
niveles de vasopresina disminuyen y se produce diuresis del líquido retenido. En volumen de orina, con independencia de la causa, elimina el gradiente osmótico
este caso la natremia es casi siempre normal; pero si se administra más líquido para medular que determina la concentración máxima de orina. Cuando se administra
compensar la diuresis, la poliuria persistente puede confundirse con diabetes insípida. desmopresina, los pacientes con diabetes insípida central parcial presentan un
En esta situación, el médico debe disminuir la cantidad de líquido administrado y aumento adicional (por lo general, > 10% pero < 50%) de la osmolalidad urinaria,
monitorizar la diuresis y la natremia. Si disminuye la diuresis y el nivel plasmático de mientras que la mayoría de los pacientes con polidipsia primaria no presentan este
sodio permanece normal, no es necesario ningún tratamiento. Si el sodio aumenta aumento (es decir, < 10%). No obstante, la fiabilidad de la prueba de privación
por encima del rango de referencia y la orina permanece hipotónica, es probable que de agua a la hora de distinguir entre estos dos trastornos no es óptima. Algunos
se trate de diabetes insípida y la respuesta a un agonista de la vasopresina confirmará pacientes con polidipsia primaria pueden no deshidratarse lo suficiente con la prueba
el tipo (central frente a nefrógena). como para segregar una cantidad máxima de vasopresina y, por tanto, presentan un
La mayoría de los pacientes ambulatorios con diabetes insípida no tienen hiperna- aumento de la osmolalidad urinaria en respuesta a la desmopresina administrada.
tremia porque la polidipsia producida por una respuesta normal a la sed suele ser De forma alternativa, algunos pacientes con diabetes insípida central parcial pueden

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225. NEUROHIPÓFISIS 1499
deshidratarse lo suficiente como para alcanzar la concentración máxima de orina
durante la prueba y no se observa una concentración adicional con la administración de TRATAMIENTO Tto
desmopresina. Los niveles plasmáticos de vasopresina al final de la deshidratación
ofrecen una manera mejor para discriminar entre estos dos trastornos, pero solo en Como el exceso de la diuresis de agua es la principal manifestación de la
caso de hipernatremia (es decir, > 145 mmol/l). Por consiguiente, algunos inves- diabetes insípida, la sustitución del agua en cantidades adecuadas evita las com-
plicaciones metabólicas de todas las formas de esta enfermedad. No obstante, la
tigadores recomiendan una infusión limitada de solución hipertónica de cloruro
administración por vía oral o intravenosa del volumen de líquido requerido para
sódico (al 3%) para conseguir estos niveles elevados de sodio, si no se consiguen reemplazar las pérdidas urinarias normalmente abundantes en la diabetes insípi-
con la propia privación de agua. La determinación del fragmento C terminal de la da es difícil e incómoda. Por consiguiente, la finalidad del tratamiento es reducir
prohormona de la vasopresina copeptina puede ser una medida indirecta más fiable la cantidad de poliuria y polidipsia hasta un nivel tolerable mientras se evita el
de la secreción de la vasopresina.11 exceso de tratamiento que puede producir retención de agua e hiponatremia.
En algunos casos difíciles, la respuesta al tratamiento con un agonista de la vaso-
Diabetes insípida central
presina puede ayudar al diagnóstico. Si se produce una disminución de la poliuria El mejor agente terapéutico para el tratamiento de la diabetes insípida central
y la sed con mantenimiento de la natremia normal, es probable el diagnóstico de es un agonista de la vasopresina, la desmopresina.14 Esta difiere de la vasopresina
diabetes insípida central parcial; no obstante, si la polidipsia persiste y se desarrolla porque el grupo amino del residuo de cistina del extremo amino se ha eliminado
hiponatremia, se confirma el diagnóstico de polidipsia primaria. para prolongar la duración de acción y la l-arginina se ha sustituido por d-arginina
en la posición 8 para disminuir los efectos vasopresores. En las dosis terapéuticas,
Diagnóstico etiológico este fármaco actúa principalmente en los receptores antidiuréticos o V2 y tiene
Si la prueba de deshidratación confirma que la secreción inadecuada de hormona una actividad mínima en los receptores vasopresores o V1a. La desmopresina está
antidiurética es responsable de la poliuria, debe determinarse la causa subyacente. disponible en comprimidos de 0,1 o 0,2 mg para la administración por vía oral.
También está disponible tanto en un frasco nebulizador que suministra una
La RM del área hipotálamo-hipofisaria es la herramienta diagnóstica fundamental
dosis fija de 10 µg en 100 µl como en una botella con un catéter nasal que puede
en estos casos. Las tres áreas de interés son la región inmediatamente supraselar suministrar 50-200 µl (5-20 µg) para la administración por vía intranasal. Cuando
del hipotálamo, el tallo hipofisario y la neurohipófisis dentro de la silla turca (v. la comienza el tratamiento, lo mejor suele ser empezar con una dosis baja (p. ej.,
descripción anatómica previa). La mayoría de los tumores de crecimiento lento que mitad de un comprimido de 0,1 mg, 5 µg por el tubo nasal o una nebulización
están confinados a la silla turca no causan diabetes insípida. Para provocar diabetes única de 10 µg en 100 µl) a la hora de acostarse para que el paciente pueda
insípida central, los tumores hipotalámicos justo por encima de la silla turca deben dormir toda la noche, y después determinar la duración de acción cuantificando
ser lo bastante grandes como para destruir el 80-90% de las células de vasopresina o la poliuria al día siguiente. La duración de acción de una dosis única es de 6-24 h,
deben localizarse en el origen del tallo hipofisario justo por encima del diafragma de pero en la mayoría de los pacientes se puede lograr una respuesta terapéutica
la silla, lugar donde convergen las vías de los cuatro grupos nucleares. Los tumores buena con una pauta cada 12 h para el nebulizador nasal o una pauta de 8 o 12 h
para los comprimidos. La desmopresina también está disponible para su uso
primarios, sobre todo craneofaringiomas, germinomas supraselares, metástasis y
por vía parenteral en viales de 1 ml con 4 µg/ml. La administración parenteral es
enfermedades infiltrantes, también pueden causar diabetes insípida por infiltración especialmente útil en el período postoperatorio o cuando el paciente es incapaz
del tallo hipofisario, que aparecerá engrosado (es decir, > 2 mm) en la RM. En las de tomar la preparación nasal. En los pacientes hospitalizados, algunos médicos
imágenes de RM potenciadas en T1, la vasopresina y la oxitocina almacenadas en los añaden vasopresina directamente a una solución cristaloide para administrar dosis
gránulos neurosecretores de la neurohipófisis se visualizan como una mancha brillan- en el intervalo de 0,25-2,7 mUI/kg/h con el fin de causar una concentración urinaria
te en la silla turca. La mayoría de las personas sanas presentan esta mancha brillante leve pero persistente como tratamiento de la diabetes insípida. Con la adminis-
(falta con más frecuencia en ancianos y pacientes deshidratados); también, en la tración de cualquier forma de desmopresina, debe hacerse un seguimiento
mayoría de los pacientes con diabetes insípida central, se pierde la mancha brillante. regular de los niveles séricos de sodio para evitar el desarrollo de hiponatremia.15
Por tanto, el engrosamiento del tallo y la ausencia de la mancha brillante son muy Disfunción de los osmorreceptores
sugestivos de un proceso patológico hipotalámico.12 Dado que la diabetes insípida de los pacientes con disfunción de los osmo-
Los tumores que causan diabetes insípida central son tumores intracranea- rreceptores es central, responden a la desmopresina igual que los que tienen una
les primarios benignos en la mayoría de las ocasiones, como craneofaringiomas, diabetes insípida central. Sin embargo, como presentan un defecto en la sed, en
ependimomas (germinoma supraselar) y pinealomas, que surgen en el tercer general esto no resulta suficiente para mantener una osmolalidad plasmática
ventrículo. Los tumores primarios del lóbulo anterior de la hipófisis (cap. 224) normal. En consecuencia, se les debe «prescribir» la ingesta de una cantidad de
líquido determinada en 24 h para que consigan mantener una concentración de
causan diabetes insípida solo cuando existe una extensión supraselar considerable.
sodio sérico y una osmolalidad plasmática normales. Es necesario individualizar la
Sin embargo, las lesiones intraselares de crecimiento rápido, como las metástasis indicación en cada paciente, porque una ingesta excesiva de líquido asociada a la
de los carcinomas pulmonares, mamarios y de los melanomas, o las hemorragias de administración de desmopresina podría ocasionar una hiponatremia grave. Es útil
los adenomas hipofisarios, pueden causar diabetes insípida debido al poco tiem- medir el peso corporal con una báscula de precisión para prevenir la sobrehidrata-
po que dejan a los axones de vasopresina para que se adapten mediante la libe- ción o la deshidratación, aunque en general también se debe vigilar el sodio sérico.
ración de la vasopresina del hipotálamo. Las metástasis hipotalámicas también
Diabetes insípida nefrógena
pueden destruir la vía supraóptico-hipofisaria y producir diabetes insípida. Las Aunque la mayor parte de los pacientes con una diabetes insípida nefrógena
enfermedades granulomatosas como la histiocitosis de células de Langerhans, la no responden a la desmopresina, un pequeño número de ellos tienen una res-
sarcoidosis, la tuberculosis y los infiltrados leucémicos y linfomas en el hipotálamo puesta parcial a dosis elevadas (p. ej., 10-20 µg por vía subcutánea o intranasal).
pueden causar diabetes insípida al destruir las células de vasopresina. En estos En la mayor parte de los pacientes que no responden a la desmopresina, algunos
pacientes, el diagnóstico suele sospecharse por las manifestaciones periféricas de fármacos orales pueden ser útiles como tratamiento de la diabetes insípida
las respectivas enfermedades. La infundibuloneurohipofisitis linfocítica es una nefrógena. Los diuréticos tiacídicos causan depleción del sodio, contracción
enfermedad autoinmunitaria similar a la hipofisitis linfocítica de la adenohipófisis del volumen y disminución de volumen de orina al aumentar la reabsorción de
(cap. 224) en la que los linfocitos infiltran la neurohipófisis para producir diabetes filtrado glomerular en el túbulo proximal. Los inhibidores de la prostaglandina
sintasa (p. ej., indometacina) bloquean la acción de la prostaglandina E de inhibir
insípida. Los signos característicos de este proceso son un engrosamiento del tallo
la acción renal de la vasopresina. La clorotiacida, la amilorida y los inhibidores de
hipofisario y una ausencia de la mancha brillante en un paciente con inicio brusco la prostaglandina sintasa son útiles para reducir la poliuria en la diabetes insípida
de poliuria y polidipsia, sobre todo en mujeres durante el posparto. El diagnós- nefrógena. No obstante, ninguno de estos fármacos tiene la aprobación de la
tico se demostró en un primer momento por la biopsia hipofisaria, pero ahora Food and Drug Administration estadounidense para el tratamiento de la diabetes
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suele establecerse por la regresión del engrosamiento del tallo con un seguimiento insípida; por ello, el médico que prescribe los fármacos debe tener en cuenta
continuado por RM. Cuando no se identifica ninguna causa específica, el diagnós- los posibles efectos secundarios y la toxicidad. En los casos de diabetes insípida
tico de exclusión es la diabetes insípida idiopática, pero la causa probable de la nefrógena inducida por fármacos, el tratamiento más directo es interrumpir el
mayoría de estos casos es una enfermedad autoinmunitaria y se observan otras uso del fármaco, si fuera posible. La diabetes insípida nefrógena sintomática suele
enfermedades autoinmunitarias, incluida una hipofisitis de la adenohipófisis,13 en tratarse con un diurético tiacídico, cuyo efecto se potencia con la administración
simultánea de un diurético ahorrador de potasio como la amilorida. Esta puede
los pacientes afectados. Cuando se sospecha una enfermedad del sistema nervioso
ser especialmente beneficiosa en casos de diabetes insípida nefrógena inducida
central, pero no se diagnostica mediante RM o exploración física general, el líquido por litio, ya que el fármaco disminuye la entrada de litio a las células del túbulo
cefalorraquídeo obtenido mediante punción lumbar puede ayudar a identificar las distal. Cuando se utilizan diuréticos para tratar la diabetes insípida nefrógena debe
células tumorales o marcadores de tumores o procesos inflamatorios (p. ej., un prestarse especial atención a la posibilidad de que la deshidratación inducida
aumento de la concentración de enzima convertidora de la angiotensina en la neu- pueda aumentar la concentración de otros fármacos.
rosarcoidosis, aumento de las concentraciones de β-HCG en los disgerminomas).
Diabetes insípida gestacional
Los antecedentes familiares sugestivos de diabetes insípida deberían ser analizados Durante el embarazo, la vasopresinasa aumenta el metabolismo de la vasopresi-
mediante pruebas genéticas para descartar mutaciones hereditarias en los genes de na, pero no de la desmopresina, de forma que este fármaco es de elección en estas
la vasopresina o su receptor según la localización del defecto.

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1500 226. TIROIDES
pacientes. La actividad de la vasopresinasa desaparece en unas pocas semanas tras poliuria aparece 1-4 días después de la lesión y se resuelve de forma espontánea. En
el parto y las pacientes que tienen una diabetes insípida parcial que debuta durante menos ocasiones, la diabetes insípida es permanente y continúa de forma indefinida.
el embarazo pueden quedar asintomáticas tras el parto. Una ventaja adicional de De forma más interesante, se puede observar una respuesta «trifásica» que se ha des-
la desmopresina es que actúa poco sobre los receptores uterinos de oxitocina. crito bien tras la sección del tallo hipofisario. La primera fase de la diabetes insípida se
Durante el embarazo, la osmolalidad plasmática normal disminuye aproximada- debe a un shock axónico y a la ausencia de función de las neuronas dañadas. Esta fase
mente 10 mOsm/kg H2O por cambios en el sodio sérico, de forma que las gestantes dura varias horas o varios días y se sigue de una segunda fase antidiurética que se debe
con una diabetes insípida solo necesitan una cantidad de desmopresina adecuada a la liberación incontrolada de vasopresina desde la neurohipófisis desconectada y en
para mantener el sodio sérico en el límite bajo de la normalidad.
degeneración o desde las neuronas lesionadas restantes. La administración demasiado
Corrección de la hiperosmolalidad agresiva de líquidos durante esta segunda fase no suprime la liberación incontrolada
Algunas situaciones requieren una especial atención durante el tratamiento. de vasopresina desde la neurohipófisis dañada y puede provocar hiponatremia. La
En raras ocasiones, si los pacientes con diabetes insípida no pueden beber o antidiuresis puede durar 2-14 días, tras los cuales la diabetes insípida recidiva cuando
reciben una solución hipertónica, pueden desarrollar una hipernatremia grave se agota la vasopresina procedente de la neurohipófisis en degeneración (tercera fase).
de forma aguda. El equilibrio osmótico con el agua intracelular de las neuronas Se ha descrito hiponatremia temporal sin diabetes insípida anterior o posterior tras
y de la glía produce retracción cerebral. El encéfalo está en una bóveda cerrada cirugía transesfenoidal por microadenomas hipofisarios.
(es decir, el cráneo) y, cuando se retrae, la tracción sobre los vasos del sistema
Cuando la deficiencia de secreción de vasopresina ha estado presente durante más
nervioso central puede causar rotura de dichos vasos y hemorragia subarac-
noidea o intracerebral. Si la hipernatremia persiste más tiempo, las neuronas se de unas semanas, no suele mejorar aunque se elimine la causa subyacente de des-
adaptan con la producción de osmolitos orgánicos, antes denominados osmoles trucción neurohipofisaria. La principal excepción a esto la constituyen los pacientes
idiogénicos, que limitan el grado de retracción cerebral. Una vez se ha producido con diabetes insípida postoperatoria en quienes la resolución espontánea es la norma.
esta adaptación, un descenso demasiado rápido de la osmolalidad en el líquido Aunque la recuperación de la diabetes insípida que persiste más de varias semanas des-
extracelular producirá un desplazamiento del agua hacia el encéfalo, lo que pués de la operación es menos frecuente y es inhabitual después de 1 año de diabetes
causará edema cerebral. En este caso, puede administrarse desmopresina para insípida continuada, se han descrito casos bien documentados de recuperación a largo
producir antidiuresis constante y puede regularse la cantidad de agua administra- plazo incluso después de 10 años del episodio inicial. La posible recuperación de la
da para disminuir la osmolalidad de modo que no supere alrededor de 12 mEq/l función es una razón para suspender de vez en cuando la terapia durante el tratamiento
cada 24 h. La diabetes insípida postoperatoria o secundaria a un traumatismo
a largo plazo. No debe considerarse que la diabetes insípida es idiopática hasta que
craneoencefálico puede ser temporal (v. «Pronóstico») y no puede establecerse
inmediatamente la necesidad de tratamiento de mantenimiento a largo plazo. pasan al menos 4 años de seguimiento. Durante este intervalo, están indicadas la tomo-
grafía computarizada o la RM anuales para detectar la posible aparición de un tumor
o una enfermedad infiltrante que no se haya detectado en una primera exploración.
PRONÓSTICO BIBLIOGRAFÍA GENERAL
El pronóstico de la diabetes insípida tratada de forma adecuada es excelente. Si
se diagnostica una diabetes insípida nefrógena y se trata pronto, no se producen Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
calcificación intracraneal ni retraso mental. Cuando la diabetes insípida es secundaria (https://expertconsult.inkling.com).
a una enfermedad conocida, es esta la que suele determinar el pronóstico definitivo.
En algunas situaciones clínicas específicas, la evolución es diferente y característica.
La diabetes insípida tras cirugía o lesión traumática de la neurohipófisis puede desa-
rrollarse según varios patrones bien definidos (fig. 225-4). En algunos pacientes, la
226
TIROIDES
MATTHEW KIM Y PAUL W. LADENSON

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La glándula tiroides adulta consta de dos lóbulos que envuelven las caras anterolaterales
de la tráquea en un punto intermedio entre el cartílago tiroides y la escotadura yugular.
Cada lóbulo se divide en los polos superior, medio e inferior. Los lóbulos derecho e
izquierdo están conectados por un istmo en la cara anterior de la tráquea justo por debajo
del cartílago cricoides. La terminación normal del conducto tirogloso puede persistir
como lóbulo piramidal, que suele palparse cuando aumenta de tamaño en los trastornos
tiroideos difusos, como la tiroiditis autoinmunitaria y la enfermedad de Graves.
Cuando aumenta el tamaño del tiroides, la inserción del músculo esternotiroideo
a la tráquea limita la expansión ascendente de los lóbulos, pero el crecimiento en
sentido lateral, posterior e inferior de la glándula condiciona que entre al medias-
tino superior con la consiguiente compresión de la tráquea y las venas en el estrecho
torácico. Las glándulas paratiroides suelen localizarse por detrás de los polos supe-
rior e inferior de los lóbulos tiroideos. Los nervios laríngeos recurrentes se dirigen
cranealmente a lo largo de la hendidura traqueoesofágica, desde la cual salen ramas
por detrás de cada lóbulo tiroideo para inervar la laringe.
El tejido tiroideo se compone de folículos esféricos agrupados que contienen
cada uno de ellos una única capa de células epiteliales foliculares, denominadas
tirocitos, que rodean una luz rellena de sustancia coloide. El componente principal
del coloide es la tiroglobulina, una proteína específica de los tirocitos. Las células
C parafoliculares, que derivan del tejido de la cresta neural y producen calcitonina,
  FIGURA 225-4.  A-C. Resumen gráfico de los principales patrones de diabetes insípida están muy diseminadas entre los folículos.
(DI) postoperatoria y postraumática. El eje de las abscisas representa el tiempo (T)
después de la lesión inicial (flecha); las ordenadas representan el volumen urinario (VU)
en relación con una diuresis «normal» hipotética de 2-3 l/24 h (línea continua). Véase la FISIOLOGÍA
explicación en el texto. Durante la respuesta trifásica (C), la liberación incontrolada de
vasopresina de la neurohipófisis desconectada o dañada causa una antidiuresis que puede
Síntesis y secreción de hormonas tiroideas
provocar retención de agua e hiponatremia por dilución. La diabetes insípida regresa El yodo de la dieta en forma de yoduro (I–) o yodato (IO3–) se absorbe por el aparato
como tercera fase cuando la hormona almacenada en la neurohipófisis se ha agotado. digestivo y se distribuye al líquido extracelular. La ingesta diaria de yodo en EE. UU.
(Tomado de Verbalis JG, Robinson AG, Moses AM. Postoperative and post-traumatic equivale o supera a la ingesta diaria recomendada de 150 µg gracias al uso extendido de
diabetes insipidus. In: Czernichow AP, Robinson A, eds. Diabetes Insipidus in Man: Frontiers la sal yodada y conservantes de yodato en los alimentos cocinados. El yoduro circulante
of Hormone Research. Basel: S Karger; 1985:247.)
llega al tirocito mediante transporte activo por el simportador de sodio y yoduro; dentro

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226. TIROIDES 1501
del tirocito, el yoduro se oxida rápidamente por el peróxido de hidrógeno en una reacción sistema de conducción cardíaca, la T3 aumenta la frecuencia cardíaca al acelerar la
catalizada por la peroxidasa tiroidea. El producto intermedio reactivo formado se une despolarización y repolarización del nódulo sinoauricular. Otros efectos fisiológicos
de forma covalente a los residuos de tirosilo presentes en la tiroglobulina para generar de la hormona tiroidea son el aumento de la tasa metabólica basal, del estado de alerta
residuos de monoyodotirosina y diyodotirosina a través de un proceso denominado mental, del estímulo ventilatorio, de la motilidad gastrointestinal y del recambio óseo.
organificación. La peroxidasa tiroidea también cataliza el acoplamiento de los residuos de Durante el desarrollo fetal, la hormona tiroidea desempeña un papel esencial en el
monoyodotirosina y diyodotirosina para dar origen a los residuos de tiroxina (T4) y triyo- desarrollo cerebral y la maduración del esqueleto.
dotironina (T3) en la tiroglobulina, que se secretan hacia la luz folicular. Posteriormente,
la tiroglobulina es pinocitada en la membrana apical y T4 y T3 son secretadas tras la DIAGNÓSTICO
proteólisis de la tiroglobulina. En condiciones normales, cada día se liberan directamente Exploración física
a la circulación alrededor de 100 µg de T4 y 5 µg de T3. Una cantidad farmacológica de La exploración del tiroides comienza con la inspección de la parte anteroinferior
yodo inhibe el atrapamiento y la organificación del yoduro y la liberación de hormona del cuello para comprobar si existe un aumento de tamaño difuso o asimétrico de la
tiroidea. El litio también puede bloquear la liberación de hormona tiroidea. glándula, desviación de la tráquea, linfoadenopatía o distensión de la vena yugular. La
palpación puede realizarse desde delante o desde detrás. La palpación desde delante
Transporte y metabolismo de las hormonas tiroideas se puede hacer con el pulgar de una mano para localizar el istmo de la glándula por
Más del 99% de las hormonas tiroideas circulantes están unidas a una de tres clases debajo del cartílago cricoides. Se puede palpar el lóbulo derecho del tiroides colocando
de proteínas plasmáticas. La globulina de unión a la tiroxina (TBG) es la principal el pulgar izquierdo a lo largo del lado izquierdo de la tráquea para desplazar el lóbulo
proteína de transporte. La prealbúmina (denominada también transtiretina) y la contralateral usando las puntas de los dedos de la mano derecha mediales al músculo
albúmina transportadoras de tiroxina contribuyen menos al transporte de T4 y T3 en esternocleidomastoideo derecho a nivel del istmo y usando los pulpejos de los dedos
la sangre. El embarazo y la exposición a dosis farmacológicas de estrógenos pueden de la misma mano para delimitar, mientras el paciente traga, las características del
aumentar los niveles de TBG, al igual que la hepatitis, el exceso familiar de TBG y lóbulo tiroideo de ese lado (es decir, tamaño, firmeza, contorno, movilidad e hipersen-
determinados fármacos como el 5-fluorouracilo, el tamoxifeno y la metadona. Por el sibilidad). Esta maniobra se realiza al contrario cuando se explora el lóbulo izquierdo.
contrario, se puede observar una disminución de los niveles de TBG en enfermedades
sistémicas, hepatopatía grave, síndrome nefrótico, así como con el tratamiento con
andrógenos, glucocorticoides y ácido nicotínico de liberación lenta. Mientras que los Pruebas de laboratorio
niveles totales de T4 y T3 aumentan y disminuyen con los cambios de la concentración Niveles de tirotropina y de hormonas tiroideas
de la TBG, los niveles de T4 y T3 libres permanecen constantes. La hipertiroxinemia El nivel sérico de TSH constituye un indicador sensible de una disfunción primaria
disalbuminémica familiar es un trastorno autosómico dominante caracterizado por de la glándula tiroides. Los inmunoanálisis actuales de TSH permiten una detección
la producción de una fracción de albúmina que se une a T4 con una afinidad superior precisa de todas las causas frecuentes de deficiencia y exceso de hormonas tiroideas. De
a la normal. Los individuos afectados debutan con unas concentraciones elevadas hecho, incluso los niveles de TSH se vuelven patológicos cuando las concentraciones
de T4 total con valores de tirotropina (TSH) anómalamente normales y de T4 libre de hormonas tiroideas del paciente permanecen dentro de los amplios intervalos de
normales, cuando se mide mediante diálisis en equilibrio. referencia; estas situaciones se denominan hipotiroidismo subclínico y tirotoxicosis sub-
La unión al receptor y la actividad biológica de T3 son ocho veces mayores que las clínica. En la mayoría de los pacientes con disfunción primaria de la glándula tiroides,
de T4. Más del 80% de la T3 presente en los tejidos diana procede de la T4 median- la medición simplemente del nivel de TSH permite realizar una clasificación precisa
te la acción de unas enzimas desyodasa que eliminan un yodo del anillo externo del estado tiroideo. Las limitaciones de las pruebas de la TSH aparecen en caso de dis-
y convierten T4 en T3, dando origen al depósito de esta última en los tejidos diana y función tiroidea secundaria mediada por TSH, disminución de la actividad biológica de
contribuyendo a la T3 que aparece en la sangre. La desyodasa de tipo 2 aparece en la T3 o de la propia TSH, desequilibrio temporal del eje hipotalámico-hipofisario-tiroideo
hipófisis y el cerebro, mientras que la de tipo 1 predomina en otros tejidos periféricos, o problemas analíticos que afectan al inmunoanálisis de TSH. Un estudio de cohortes
como el hígado y el riñón. La actividad de estas desyodasas puede inhibirse por longitudinal de base comunitaria ha demostrado que el envejecimiento se asocia a un
enfermedades sistémicas, compuestos que contienen yoduro (como amiodarona aumento de las concentraciones de TSH sérica sin cambios en las concentraciones de
o contrastes radiológicos), el tratamiento con glucocorticoides y la deficiencia de T4 libre.1 Estos hallazgos sugieren que la TSH aumenta en muchos ancianos por una
selenio. También es posible que la T4 se convierta por la desyodación del anillo alteración vinculada a la edad en el punto de ajuste de TSH o una disminución de la
interno a una T3 inversa sin actividad biológica (rT3) por acción de la desyodasa de actividad biológica de la misma, más que a una enfermedad tiroidea oculta.
tipos 1 y 3 presente en las células gliales del sistema nervioso central. Desactiva la Las mediciones de los niveles séricos de T4 y T3 confirman el significado de un nivel
hormona tiroidea mediante una monodesyodación del anillo interno, proceso que anómalo de TSH, definen la gravedad de la disfunción tiroidea y aportan información
convierte la T4 en una T3 inversa sin actividad (rT3) y la T3 en diyodotironina inactiva sobre la etiología subyacente. Aunque los análisis que miden los niveles totales de T4
(T2). La desyodasa de tipo 3 se expresa también en la placenta, lo que explica el y T3 son precisos, sus resultados no permiten distinguir entre las fracciones de cada
aumento de las dosis de tiroxina necesarias en las gestantes. hormona unidas a proteínas plasmáticas grandes o libres. Por consiguiente, los tras-
tornos congénitos y adquiridos de la TBG (y en menor frecuencia de transtiretina
Control de la función tiroidea y albúmina) pueden alterar los niveles totales de T4 y T3 pero no los niveles libres.
El crecimiento del tejido tiroideo y la producción de hormonas tiroideas están Estas afecciones pueden diagnosticarse erróneamente como alteración de la función
controlados por el hipotálamo y la hipófisis. La hormona liberadora de tirotropina tiroidea, a menos que se detecte una discordancia en la TSH o que se sospeche una de
(TRH) es un tripéptido sintetizado por el hipotálamo y que se transporta a la hipófisis las enfermedades subyacentes (tablas 226-1 y 226-2). Existen distintos métodos para
a través del sistema porta hipotalámico-hipofisario, para luego unirse a sus receptores calcular los niveles de T4 y T3 no unidas a proteínas. Los inmunoanálisis de T4 libre
en las células tirótropas para estimular la síntesis y secreción de TSH (tirotropina). y T3 libre se emplean mucho en la actualidad con esta finalidad y permiten obtener
La TSH es una glucoproteína heterodimérica compuesta por una única subunidad resultados fiables en situaciones frecuentes que alteran los niveles de proteínas plas-
β acoplada a una subunidad α idéntica a la que está presente en la TSH, hormona máticas, como el exceso de TBG inducido por estrógenos. La medición de T4 libre
luteinizante y gonadotropina coriónica (CG). La TSH se transporta por la circulación tras la diálisis de equilibrio del suero es el método más preciso, pero requiere una
a la glándula tiroides, donde se une al receptor de la TSH de los tirocitos. La unión tecnología específica que no está siempre disponible fácilmente.
de TSH a su receptor estimula el crecimiento de los tirocitos y todos los pasos en la
síntesis y secreción de la hormona tiroidea. Las hormonas T4 y T3 circulantes ejercen Otras pruebas de laboratorio
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una retroalimentación negativa tanto a nivel del hipotálamo como de la hipófisis, La medición de los títulos de autoanticuerpos tiroideos puede resultar útil para
inhibiendo la síntesis y la secreción de TRH y TSH, respectivamente. evaluar la disfunción tiroidea. Los títulos de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y
antitiroglobulina pueden confirmar un diagnóstico de tiroiditis autoinmunitaria. Es
Acción de las hormonas tiroideas posible emplear la unión al receptor de la TSH y la estimulación de las concentracio-
La hormona tiroidea se une a receptores pertenecientes a la superfamilia de los nes de inmunoglobulinas para confirmar el diagnóstico de enfermedad de Graves.
receptores nucleares, de modo que regula la expresión de los genes que responden La velocidad de sedimentación globular (VSG) puede ayudar en el diagnóstico de
a las hormonas tiroideas. Las isoformas de los receptores de las hormonas tiroide-as tiroiditis subaguda y los niveles séricos de tiroglobulina y calcitonina se emplean
(α1, β1 y β2) se unen a una secuencia oligonucleotídica hexamérica específica de la como marcadores tumorales en pacientes tratados por cáncer de tiroides diferenciado
región de regulación de la transcripción de los genes que responden a las hormonas y carcinoma medular de tiroides, respectivamente.
tiroideas. Por ejemplo, en el hígado, la T3 aumenta la expresión del receptor de las lipo-
proteínas de baja densidad (LDL), lo que conlleva una aceleración del aclaramiento Pruebas de imagen
del colesterol-LDL. En el miocardio, la T3 aumenta la contractilidad y la relajación Pruebas de imagen anatómicas
de los miocitos al promover la expresión de la cadena pesada de la miosina α y la La ecografía aporta imágenes que caracterizan el tamaño de la glándula tiroides, su sime-
adenosina trifosfatasa del retículo sarcoplásmico (ATPasa), respectivamente. En el tría, vascularización, textura y alteraciones estructurales, como nódulos sólidos, quistes

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1502 226. TIROIDES

TABLA 226-1   C
 AUSAS DE HIPERTIROXINEMIA EUTIROIDEA (AUMENTO TABLA 226-3   E TIOLOGÍAS DEL HIPOTIROIDISMO
DE LA T4 TOTAL, TSH NORMAL Y T4 LIBRE NORMAL)
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
Aumento de la síntesis de globulina de unión a la tiroxina Tejido tiroideo funcionante insuficiente
Embarazo Ausencia total congénita de tejido tiroideo
Hepatitis Destrucción autoinmunitaria del tejido tiroideo
Porfiria intermitente aguda Tiroiditis autoinmunitaria (tiroiditis de Hashimoto)
Fármacos Resección quirúrgica de tejido tiroideo
Estrógenos Radioablación del tejido tiroideo con yodo radiactivo o mediante radioterapia de haz
Tamoxifeno externo
Raloxifeno Destrucción infiltrante de tejido tiroideo
Metadona Hemocromatosis
5-fluorouracilo Esclerodermia
Aumento de la unión de la hormona tiroidea a la albúmina Amiloidosis
Hipertiroxinemia disalbuminémica familiar Alteración de la síntesis de hormona tiroidea
Aumento de la unión de la hormona tiroidea a la transtiretina Deficiencia de yodo
Variantes hereditarias Defectos enzimáticos congénitos que alteran la síntesis de hormona tiroidea
Tumores neuroendocrinos pancreáticos Inhibición farmacológica de la producción y liberación de hormona tiroidea
T4 = tiroxina; TSH = tirotropina. Tionamidas
Amiodarona
Litio
Aminoglutetimida
TABLA 226-2   C
 AUSAS DE HIPOTIROXINEMIA EUTIROIDEA (DISMINUCIÓN
DE LA T4 TOTAL, TSH NORMAL Y T4 LIBRE NORMAL) Determinados inhibidores de tirosina cinasa (p. ej., sunitinib)
HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO
Aumento del metabolismo de la hormona tiroidea
Fármacos Secreción insuficiente de TRH o TSH
Difenilhidantoína Trastornos hipotalámicos
Fenobarbital Tumor (linfoma, germinoma, glioma)
Carbamacepina Radiación
Rifampicina Inflamación (sarcoidosis, vasculitis)
Disminución de la síntesis de globulina de unión a la tiroxina Hipopituitarismo
Hepatopatía grave Masas
Malnutrición Cirugía hipofisaria
Fármacos Radiación hipofisaria
Andrógenos Apoplejía hemorrágica (síndrome de Sheehan)
Danazol Infiltración (hemocromatosis, tuberculosis, infección fúngica)
l-asparaginasa Hipofisitis linfocítica
Aumento del aclaramiento de globulina de unión a la tiroxina Síndrome de resistencia a la hormona tiroidea
Síndrome nefrótico
Enteropatía con pérdida de proteínas
Disminución de la unión de hormona tiroidea a la globulina de unión a la tiroxina actividad de la glándula. Por lo general, las captaciones de pertecnetato de tecnecio en
Fármacos 20 min oscilan entre el 0,5 y el 3%, mientras que las captaciones del yodo radiactivo
Salicilatos (dosis altas) en 24 h oscilan entre el 8 y el 28%. Estas captaciones tiroideas fraccionadas pueden
Difenilhidantoína (dosis altas)
resultar útiles en el diagnóstico diferencial de la tirotoxicosis. Los valores de la cap-
Furosemida (intravenosa)
tación de yodo radiactivo también se emplean para calcular la dosis eficaz de 131I que
T4 = tiroxina; TSH = tirotropina.
se debe administrar para el tratamiento del hipertiroidismo y del cáncer de tiroides.

simples o nódulos parcialmente quísticos. La heterogeneidad difusa sugiere una tiroiditis HIPOTIROIDISMO
autoinmune. Algunas características de los nódulos (como número, ecogenicidad, regula- DEFINICIÓN
ridad de la cápsula, vascularización y patrones de calcificación) modifican la probabilidad El término hipotiroidismo primario (denominado mixedema cuando es grave) hace
de malignidad, pero es raro que permitan confirmar o descartar un carcinoma de tiroides referencia a la deficiencia hormonal causada por una disfunción intrínseca de la
con seguridad. La visualización de las estructuras circundantes permite identificar las glándula tiroides que interrumpe la síntesis y secreción de T4 y T3 (tabla 226-3).
adenopatías cervicales que no se pueden detectar mediante exploración física. El hipotiroidismo primario manifiesto se caracteriza por un nivel elevado de TSH
La utilidad de la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (normalmente, > 10 mUI/l), junto con un nivel de T4 libre por debajo del límite
(RM) estriba en su capacidad para delinear la desviación de la tráquea, su estenosis inferior del intervalo de referencia. En el hipotiroidismo subclínico, el nivel de TSH
y la extensión subesternal del tiroides en el mediastino. La TC cervical también solo presenta un aumento moderado; el nivel de T4 libre sigue en el intervalo bajo-
ayuda a definir y localizar linfoadenopatías regionales. La tomografía por emisión normal a normal.
de positrones (PET) se utiliza en la localización de cáncer de tiroides metastásico. El término hipotiroidismo secundario o central hace referencia a una función
deficitaria de la glándula tiroides que se debe a una estimulación inadecuada por la
Pruebas de imagen funcionales TSH, causada a su vez por una producción de TSH insuficiente o inactiva secun-
La gammagrafía isotópica aprovecha el hecho de que los trazadores, que emiten rayos daria a numerosos trastornos hipotalámicos e hipofisarios congénitos o adquiridos
γ y que son transportados a los tirocitos por el simportador de sodio-yoduro, pueden (cap. 224).
generar imágenes que reflejan la actividad regional del tejido tiroideo. Se usan con fre-
cuencia el tecnecio-99m (99mTc) y el yodo-123 (123I) con este fin. El 99mTc pertecnetato EPIDEMIOLOGÍA
se atrapa con rapidez por los tirocitos y las imágenes que se obtienen con este trazador se El hipotiroidismo primario es habitual y afecta a casi el 5% de las personas. Se observa
pueden adquirir a los 20-30 min de la inyección. Las imágenes tiroideas con 123I y 131I hipotiroidismo leve hasta en el 15% de los adultos mayores y es más común en
aportan una representación que refleja de forma más precisa la función del tejido mujeres. La prevalencia es mayor en personas de raza blanca y latinoamericanos. El
tiroideo (p. ej., pueden indicar si un nódulo es hipofuncionante [frío], hiperfuncionante hipotiroidismo secundario es infrecuente y representa menos del 1% de los casos.
[caliente] o tiene una función equivalente al tejido extranodular [tibio]). Sin embargo, la
gammagrafía isotópica ya no desempeña un papel esencial en el diagnóstico diferencial BIOPATOLOGÍA
de la mayoría de los nódulos tiroideos. Cuando es necesario, el trazador preferido es el La deficiencia de yodo en la dieta es causa de hipotiroidismo primario en regiones
123
I, ya que la dosis de radiación tiroidea y de todo el organismo es menor. en las que existe una deficiencia de este micronutriente y no se corrige con suple-
mentos de yoduro. La causa más frecuente de hipotiroidismo primario en los países
Captación tiroidea desarrollados es la tiroiditis autoinmune (o de Hashimoto), un proceso en el que la
La fracción de dosis de yodo o tecnecio radiactivo administrado, captado y retenido pérdida de la tolerancia inmune condiciona la destrucción inflamatoria del tejido
por la glándula tiroides durante un período definido representa un índice de la tiroideo con alteraciones en la función glandular.2 La enfermedad se caracteriza por

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226. TIROIDES 1503
un infiltrado linfocítico y fibrosis. Los anticuerpos antitiroideos circulantes dirigidos el parto (también denominado síndrome de Sheehan [cap. 224]) y traumatismo
contra la peroxidasa tiroidea y la tiroglobulina son marcadores de la enfermedad, pero craneoencefálico.
la inflamación glandular se debe sobre todo a la alteración de la inmunidad mediada
por linfocitos T. Existe una predisposición genética a presentar la enfermedad y los MANIFESTACIONES CLÍNICAS
estudios de ligamiento sugieren una base poligénica. Los pacientes con tiroiditis Síntomas y signos
autoinmunitaria pueden presentar otros trastornos autoinmunitarios endocrinos Los síntomas de hipotiroidismo consisten en fatiga, letargo, aumento de peso a
y no endocrinos. Puede ser un componente del síndrome poliglandular autoinmu- pesar de la pérdida del apetito, intolerancia al frío, disfonía, estreñimiento, debilidad,
nitario de tipo 2 asociado con insuficiencia suprarrenal autoinmunitaria y diabetes mialgias, artralgias, parestesias, sequedad de la piel y alopecia. Las mujeres pueden
mellitus de tipo 1. En menos ocasiones es un componente del síndrome de tipo 1, desarrollar pubertad precoz, menorragia, amenorrea y galactorrea. Las personas afec-
consistente en insuficiencia suprarrenal, hipoparatiroidismo y candidiasis muco- tadas pueden tener depresión con iniciativa y sociabilidad limitadas. Las deficiencias
cutánea crónica (cap. 231). Otras enfermedades autoinmunitarias no endocrinas cognitivas pueden oscilar entre lapsus leves de la memoria y el delirio, demencia, crisis
asociadas con tiroiditis autoinmunitaria son la gastritis atrófica, anemia perniciosa, comiciales y coma. La naturaleza inespecífica de la mayoría de estos síntomas dificulta
esclerodermia, síndrome de Sjögren, enfermedad celíaca y vitíligo. Las personas el diagnóstico de hipotiroidismo frente a otras causas. Además, en la mayoría de los
tratadas con interferón α, un agente inmunomodulador, pueden desarrollar tiroiditis casos, el inicio del hipotiroidismo es insidioso, lo que dificulta más su detección. Es
autoinmunitaria con hipotiroidismo temporal o permanente. más probable que los síntomas que son nuevos, progresivos o que se presentan junto
La resección quirúrgica de la glándula tiroides causa un hipotiroidismo previsible. con otros se deban al hipotiroidismo.
El tratamiento del hipertiroidismo con yodo radiactivo destruye con frecuencia Los hallazgos físicos asociados con el hipotiroidismo varían con la edad de inicio y
suficiente tejido tiroideo como para causar hipotiroidismo postablación. La radio- con la gravedad de la enfermedad. Los niños pueden presentar retraso del crecimiento
terapia con haz externo para el cáncer de cabeza y cuello también causa a menudo lineal a pesar del aumento de peso, la pubertad precoz o tardía y la seudohipertrofia
insuficiencia de la glándula tiroides. La exposición a agentes farmacológicos y con- de los músculos. Los adultos pueden tener bradicardia, hipertensión diastólica
trastes radiológicos que contienen grandes cantidades de yodo (p. ej., amiodarona, e hipotermia leve. La piel puede estar engrosada, seca, amarillenta y fría al tacto,
contrastes radiológicos, algunos expectorantes, desinfectantes por vía tópica) pueden debido a la vasoconstricción periférica. El adelgazamiento difuso del cuero cabelludo
alterar la producción de hormonas tiroideas. El litio inhibe la secreción de T4 y T3, puede acompañarse de reducción de la zona lateral de las cejas. Las uñas pueden ser
lo que causa hipotiroidismo en el 10% de los pacientes tratados. Otros fármacos que quebradizas y la exploración torácica puede revelar unos tonos cardíacos lejanos. Las
producen hipotiroidismo incluyen estavudina, talidomida, lenalidomida, imatinib, extremidades pueden mostrar un edema difuso sin fóvea, causado por el depósito
sunitinib, sorafenib, motesanib, bexaroteno, ipilimumab y aminoglutetimida. de glucosaminoglucanos. La exploración neurológica muestra un habla disártrica y
Existen otras causas infrecuentes de hipotiroidismo primario (v. tabla 226-3). lenta, así como ralentización difusa de los reflejos de los tendones profundos con un
El hipotiroidismo congénito puede deberse a agenesia o disgenesia del tiroides o a retraso marcado en la fase de relajación terminal.
mutaciones de los genes que codifican las enzimas que catalizan la síntesis de hor- La exploración cervical puede mostrar distintos signos. Las cicatrices de incisiones
monas tiroideas. Los trastornos infiltrantes pueden alterar la función tiroidea, como cervicales curadas en esta región pueden indicar antecedentes de resección quirúrgica
la hemocromatosis, la amiloidosis, la esclerodermia y la tiroiditis fibrosa invasiva de tejido tiroideo. En la tiroiditis autoinmunitaria, el tamaño de la glándula tiroides
(también denominada tiroiditis de Riedel). La inflamación de la glándula tiroides que puede ser normal, o bien mostrar un aumento difuso o atrofia hasta el punto de ser
cursa con tiroiditis subaguda y tiroiditis indolora (posparto) causa hipotiroidismo difícil de palpar. Puede estar blanda y lisa con textura lobular, o firme e irregular con
temporal, del que se recuperan la mayoría de los pacientes. Se puede producir un textura nodular variada.
hipotiroidismo por consumo en pacientes con hemangiomas que expresan la des-
yodasa de tipo 3, que convierte T4 en T3 inversa sin actividad biológica.
El hipotiroidismo secundario o central puede deberse a numerosos trastornos que Otras anomalías de las pruebas habituales
alteran el control hipotalámico o hipofisario normal de la glándula tiroides (cap. 224). Los análisis de sangre rutinarios pueden mostrar anemia (normalmente macrocítica),
Los trastornos infiltrantes que afectan al hipotálamo y que pueden interferir en la hiponatremia, hipoglucemia y aumento de la creatina fosfocinasa, de la prolactina, de
secreción de TRH son la sarcoidosis, hemocromatosis e histiocitosis. Las masas la homocisteína, de los triglicéridos y del colesterol-LDL y total. En el electrocardio-
que comprimen el tallo hipofisario pueden impedir el transporte de TRH a través grama puede observarse bradicardia sinusal con voltaje bajo en las derivaciones de las
del sistema portal hipofisario. La compresión de las células tirótropas por adenomas extremidades. La radiografía de tórax puede presentar dilatación de la silueta cardíaca
hipofisarios u otras masas en la silla turca puede inhibir la síntesis y la secreción de y el ecocardiograma puede confirmar un derrame pericárdico.
TSH. La cirugía y la radioterapia para tratar los adenomas hipofisarios pueden des-
truir las células tirótropas y provocar un hipotiroidismo secundario que se desarrolla DIAGNÓSTICO
como un componente del panhipopituitarismo. Otros trastornos asociados con La sospecha de hipotiroidismo primario se confirma por una concentración elevada
hipotiroidismo secundario son la hipofisitis linfocítica, metástasis hipofisarias de de TSH (fig. 226-1). Los intervalos de referencia establecidos para los niveles de TSH
neoplasias malignas primarias, apoplejía, infarto causado por hemorragia durante se encuentran normalmente entre 0,5 y 4,5 mUI/l. No obstante, la distribución de
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  FIGURA 226-1.  Evaluación de laboratorio ante la sospecha de hipotiroidismo. TSH = tirotropina.

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los valores dentro de este intervalo se desplaza hacia la mitad inferior, de modo que
la media para el nivel de TSH en los adultos es de 1,5 mUI/l. La medición de los TABLA 226-4   I NTERFERENCIA EN LA TERAPIA DE SUSTITUCIÓN
niveles de T4 libre confirma el diagnóstico de hipotiroidismo primario y caracteriza CON TIROXINA
su gravedad. Un nivel bajo de T4 libre, junto con un nivel elevado de TSH de modo FACTORES QUE CONTRIBUYEN A UNA SUSTITUCIÓN INSUFICIENTE
persistente, corresponde a un hipotiroidismo primario manifiesto, mientras que un
nivel normal-bajo de T4 libre con un nivel elevado de TSH se denomina hipotiroidismo Dosis prescrita inadecuada
Cumplimiento insuficiente
primario leve o subclínico. Debe pensarse en otras causas infrecuentes de elevación ais-
Disminución de la absorción debido a ingesta de agentes que se unen a la tiroxina
lada de TSH en determinadas situaciones, como la recuperación de una enfermedad Sulfato ferroso
sistémica grave, la insuficiencia renal y la insuficiencia suprarrenal. Carbonato cálcico
La causa subyacente a un hipotiroidismo primario suele resultar evidente a nivel Hidróxido de aluminio
clínico y en la mayor parte de los casos no se necesitan pruebas de laboratorio. Cuan- Sucralfato
do se tiene que confirmar (p. ej., para convencer a un paciente de que su trastorno es Colestiramina
permanente), se pueden medir las concentraciones de anticuerpos antitiroideos en el Proteína de soja
suero. La determinación del anticuerpo frente a la peroxidasa tiroidea es más sensible Aumento del metabolismo de la tiroxina
para esta indicación que los anticuerpos frente a la tiroglobulina. Sin embargo, el 10% Embarazo
Fármacos
de los pacientes con tiroiditis autoinmunitaria documentada por histología no tienen
Difenilhidantoína
anticuerpos antitiroideos circulantes. Fenobarbital
Cuando los hallazgos clínicos (p. ej., masa selar, cirugía o irradiación hipofisaria Carbamacepina
previa u otras deficiencias de las hormonas del eje hipofisario) apuntan a la posibili- Rifampicina
dad de un hipotiroidismo secundario, no se puede confiar en la concentración de TSH Disminución de la función tiroidea residual
para determinar la función tiroidea. En estas situaciones, debe valorarse el nivel sérico Cambio de formulaciones
de T4 libre y cuando es bajo o incluso en el intervalo normal-bajo, puede confirmar FACTORES QUE CONTRIBUYEN A UN EXCESO DE SUSTITUCIÓN
el diagnóstico. El nivel de TSH en pacientes con hipotiroidismo secundario puede Dosis prescrita excesiva
ser bajo, normal o incluso estar moderadamente elevado. Ingesta accidental de dosis adicionales
Disminución del metabolismo de la tiroxina por la edad
Aumento de la función tiroidea residual
Cambio de formulaciones
TRATAMIENTO Tto
Los objetivos de la terapia de sustitución hormonal son sencillos: reemplazar Tratamiento de las complicaciones
la producción endógena de hormonas tiroideas, evitar la tirotoxicosis yatrógena Las complicaciones del tratamiento con tiroxina se limitan a tirotoxicosis
y, en escasas ocasiones, tratar las complicaciones sistémicas del hipotiroidismo yatrógena y a los escasos efectos secundarios al restablecer el estado eutiroideo.
grave. La levotiroxina sódica (en lo sucesivo, tiroxina) es el preparado hormonal Los síntomas y signos típicos de tirotoxicosis normalmente aparecen con grados
de elección.3 Las características farmacocinéticas favorables de la tiroxina son significativos de tratamiento excesivo. Sin embargo, incluso una dosis algo
numerosas. Se absorbe bien y, gracias a su unión a las proteínas plasmáticas, superior de tiroxina puede inducir una desmineralización ósea, sobre todo en las
su semivida es de 7 días, lo que permite la administración diaria. La tiroxina mujeres posmenopáusicas, y puede aumentar el riesgo de fibrilación auricular
sufre desyodación fisiológica y se convierte en T3 (dotada de mayor actividad en las personas mayores. En los pacientes con coronariopatía subyacente, los
biológica) en los tejidos periféricos. Sin embargo, la tiroxina tiene un índice efectos cronótropos e inótropos positivos de la tiroxina pueden empeorar la
terapéutico estrecho y una diferencia de tan solo un 12% en las dosis puede isquemia miocárdica.5 En consecuencia, los adultos con sospecha o diagnós-
tener consecuencias clínicas. Existen comprimidos con diferentes dosis que osci- tico de cardiopatía isquémica deberían comenzar con una dosis baja que se va
lan entre 25 y 300 µg. Las normas de regulación garantizan la equivalencia ajustando con pequeños aumentos una vez que se garantiza la tolerancia (p. ej.,
farmacéutica en cuanto a la masa de la tiroxina, pero la biodisponibilidad puede comienzo con 25 µg diarios y aumento de 12,5-25 µg cada 4-6 semanas). En
variar hasta en un 12% entre los diferentes preparados. Por tanto, se aconseja algunos casos puede ser necesario intensificar el tratamiento con β-bloqueantes
tomar una única formulación de tiroxina. para contrarrestar la inducción de isquemia miocárdica. Sin embargo, debe
La dosis óptima de tiroxina para la terapia de sustitución se relaciona con evitarse una posología subóptima intencionada de tiroxina. En caso necesario,
el peso corporal magro; la mayoría de adultos necesitan una dosis diaria de habrá que realizar una revascularización coronaria antes de conseguir el estado
aproximadamente 1,8 µg/kg. Las personas mayores suelen requerir dosis infe- eutiroideo completo. Cuando se acelera el aclaramiento de cortisol al volver al
riores (p. ej., 1 µg/kg/día) debido a la disminución del aclaramiento metabólico. estado eutiroideo, puede revelarse una insuficiencia suprarrenal coexistente
Los pacientes con hipotiroidismo posquirúrgico o tras la ablación con yodo asociada a hipopituitarismo o al síndrome autoinmunitario poliglandular de
radiactivo suelen necesitar una dosis diaria superior que los pacientes con tipo 2. Otros efectos secundarios que se producen de manera infrecuente en el
tiroiditis autoinmunitaria que pueden tener cierta función glandular residual. tratamiento con tiroxina son la alopecia temporal, síntomas simpaticomiméticos
Los pacientes con trastornos de malabsorción asociados pueden necesitar dosis agudos que se resuelven al reducir la dosis y seudotumor cerebral en niños.
mayores y variables. Algunos fármacos, suplementos minerales y alimentos pue- Una minoría de los pacientes con hipotiroidismo tratado con tiroxina siguen
den interferir en la absorción de tiroxina, como el sulfato ferroso, el carbonato refiriendo síntomas molestos a pesar de las pruebas bioquímicas de sustitución
cálcico, el hidróxido de aluminio, el sucralfato, la colestiramina y los alimentos adecuada de la hormona tiroidea. Varios ensayos clínicos aleatorizados han
que contienen soja (tabla 226-4). Las dosis de tiroxina deben distanciarse de demostrado que las combinaciones de T4 y T3 (en forma de preparados de
estas sustancias al menos 8 h. hormona tiroidea desecada o sintética) no son mejores que T4 sola.A1
Las necesidades de tiroxina pueden aumentar debido a una aceleración del
aclaramiento metabólico en determinadas situaciones, como en los pacientes Hipotiroidismo leve y subclínico
con síndrome nefrótico y otras enfermedades sistémicas. Estos pacientes nece- No existe un acuerdo acerca de si el tratamiento con tiroxina en las personas
sitarán dosis diarias mayores. Dichas necesidades también aumentan en un diagnosticadas de hipotiroidismo subclínico (es decir, un nivel elevado o normal-alto
media del 75% en la mayoría de las mujeres embarazadas como consecuencia de TSH con un nivel de T4 libre dentro del intervalo de referencia) es beneficioso.6
del metabolismo desyodante de la tiroxina en la placenta.4 El tratamiento En la práctica, muchos médicos optan por intentar el tratamiento en pacientes con
simultáneo con difenilhidantoína, fenobarbital, carbamacepina o rifampicina hipotiroidismo leve que presentan síntomas, tienen hipercolesterolemia subyacente
también acelera el metabolismo de la tiroxina. o presentan una gran probabilidad de evolucionar a hipotiroidismo manifiesto. Los
La mayoría de los adultos sin diagnóstico o sospecha de coronariopatía factores predictivos de progresión a insuficiencia tiroidea son una edad superior
pueden comenzar con una dosis de sustitución total de tiroxina. La dosis ini- a 65 años, un nivel de TSH superior a 10 mUI/l y la presencia de autoanticuerpos
cial puede calcularse en función del peso y la edad del paciente, redondeando antitiroideos circulantes que indican una tiroiditis autoinmunitaria subyacente.
a la baja hasta la dosis disponible más cercana. En el caso de los pacientes con
hipotiroidismo primario, se puede valorar si la terapia con tiroxina es adecuada Coma mixedematoso
mediante la medición de la TSH unas 4-6 semanas después de comenzar el El hipotiroidismo grave puede acabar en coma mixedematoso, una afección
tratamiento. El nivel deseado de TSH para la mayoría de personas tratadas potencialmente mortal, caracterizada por hipotermia, bradicardia, hipotensión,
debería estar en la mitad inferior del intervalo de referencia (es decir, entre 0,5 alteración del estado mental e insuficiencia multiorgánica. Los factores de riesgo
y 2 mUI/l). Una vez que se ha establecido una dosis adecuada, el nivel de TSH son la edad avanzada, el acceso inadecuado a los servicios sanitarios y otras
debe comprobarse anualmente. En los pacientes con hipotiroidismo secunda- enfermedades sistémicas de los órganos principales. La mayoría de los pacientes
rio debe hacerse un seguimiento del nivel sérico de T4 libre durante 2-4 semanas presentan deficiencia de las hormonas tiroideas grave y de larga duración. El
tras iniciar o ajustar el tratamiento con tiroxina; el nivel deseado de T4 libre se tratamiento debería incluir tiroxina (1,8 µg/kg/día, con o sin dosis de carga de
sitúa en la mitad superior del intervalo de referencia. 500 µg). Algunos expertos aconsejan administrar conjuntamente triyodotironina

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226. TIROIDES 1505

en dosis divididas para compensar la alteración de la conversión de T4 a T3. No se puede deberse al crecimiento de un adenoma tiroideo benigno funcionante, o al
han realizado ensayos controlados para evaluar los beneficios y riesgos relativos crecimiento de múltiples nódulos con función autónoma que forman un bocio
de estas diferentes alternativas. Se deberían administrar glucocorticoides en multinodular tóxico. En casos infrecuentes, puede producirse en pacientes con cáncer
dosis de estrés tras realizar una prueba de estimulación con cosintropina para de tiroides bien diferenciado que presentan metástasis funcionantes. En algunos
comprobar la coexistencia de insuficiencia suprarrenal (cap. 227). Hay que adenomas tóxicos, las mutaciones somáticas del gen del receptor de la TSH causan su
procurar evitar la exposición a sedantes o analgésicos potentes que puedan activación constitutiva. En los pacientes cuyas glándulas pueden funcionar de manera
agravar la alteración del estado mental. La hipotermia debe tratarse con sis- autónoma, la exposición a cantidades excesivas de yodo a partir de amiodarona o de
temas externos de calentamiento para reducir el riesgo de colapso circulatorio.
contrastes yodados puede provocar hipertiroidismo.
Enfermedad no tiroidea La tirotoxicosis transitoria también puede deberse a enfermedades inflamatorias
En los pacientes con enfermedad no tiroidea grave se produce una serie que liberan cantidades excesivas de hormona tiroidea almacenada en la glándula (v.
característica de cambios en las pruebas de función tiroidea que a veces parecen apartado «Tiroiditis»). Entre estas enfermedades, hay que citar la tiroiditis subaguda,
compatibles con hipotiroidismo (v. fig. 226-1).7 El nivel de T3 suele disminuir que se atribuye a una infección viral, la tiroiditis aguda o supurada causada por infección
debido a una reducción de la conversión extratiroidea de T4 a T3. Cuando la bacteriana, la tiroiditis inducida por radiación y la tiroiditis farmacológica (p. ej., debido
enfermedad empeora, los niveles de T4 total y de T4 libre también disminuyen. a amiodarona). La autoinmunidad también puede provocar una tiroiditis inflamatoria
Los niveles de TSH suelen estar bajos o normal-bajos. Durante la recuperación,
que causa tirotoxicosis transitoria. Esto se produce con frecuencia en caso de tiroiditis
el nivel de TSH puede aumentar por encima del límite superior del intervalo
de referencia y producir un perfil que puede confundirse con hipotiroidismo linfocítica (también denominada tiroiditis silente, indolora o posparto). Es raro que se
primario. La correlación clínica es esencial para valorar la función tiroidea en produzca con una tiroiditis autoinmunitaria (también llamada tiroiditis de Hashimoto).
pacientes con enfermedad grave (p. ej., antecedentes de enfermedad tiroidea En pocas ocasiones, el exceso de hormona tiroidea puede secretarse por tejido
o hipofisaria previa, presencia de bocio o características que sugieren otros tiroideo ectópico localizado en cualquier parte desde la base de la lengua hasta el
elementos de hipopituitarismo). Como no se ha observado ningún beneficio mediastino, o por tejido tiroideo heterotópico que se desarrolla como parte de un
del tratamiento con hormonas tiroideas en estos pacientes, el enfoque preferido teratoma ovárico (enfermedad denominada estruma ovárico).
es la observación y repetir las pruebas a las 6-8 semanas de la recuperación. La tirotoxicosis también puede estar causada por la ingesta de cantidades exce-
sivas de hormona tiroidea y suele ocurrir cuando se prescriben dosis excesivas de
preparados farmacológicos de dicha hormona, pero es raro que se deba a una ingesta
TIROTOXICOSIS encubierta o accidental.
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
La tirotoxicosis es un síndrome sistémico causado por la exposición a cantidades MANIFESTACIONES CLÍNICAS
excesivas de hormona tiroidea (tabla 226-5). Su prevalencia es de 1 caso por cada Síntomas y signos
2.000 adultos y afecta al 1% de todas las personas durante su vida. Los síntomas clásicos de la tirotoxicosis consisten en pérdida de peso a pesar de un
apetito voraz, intolerancia al calor, palpitaciones, temblor e hiperdefecación (aumento
BIOPATOLOGÍA de la frecuencia de las deposiciones). La detección temprana de la tirotoxicosis puede
La tirotoxicosis es consecuencia de un exceso de hormona tiroidea circulante y sus fallar cuando se presenta con síntomas inespecíficos comunes como fatiga, insomnio,
efectos tisulares. En sentido estricto, hipertiroidismo alude a todas las variantes de ansiedad, irritabilidad, debilidad, dolor torácico atípico o disnea de esfuerzo. También
tirotoxicosis que se producen por una excesiva producción de hormona tiroidea por puede retrasarse el diagnóstico cuando los síntomas que dominan el cuadro clínico
la tiroides de forma secundaria a un estímulo tirótropo o una función autónoma del son atípicos, como cefalea, pérdida de peso, parálisis periódica o náuseas y vómitos.
tejido tiroideo (v. tabla 226-5). En la enfermedad de Graves, que es la causa más fre- Los ancianos pueden desarrollar tirotoxicosis apática, que cursa con pérdida de peso
cuente de hipertiroidismo, la glándula tiroides es estimulada por autoanticuerpos y ausencia de síntomas y signos simpaticomiméticos.
que se unen al receptor de la TSH y lo activan. El exceso de secreción de TSH causa Los signos de tirotoxicosis consisten en taquicardia en reposo, hipertensión
hipertiroidismo en pacientes con adenomas hipofisarios secretores de TSH, que son sistólica con aumento de la presión diferencial, piel húmeda y caliente con textura
infrecuentes (cap. 224). La CG, una glucoproteína que tiene gran similitud con la TSH, aterciopelada, onicólisis y mirada fija con retraso palpebral (presente cuando se ve
puede causar un hipertiroidismo gestacional transitorio durante el embarazo, cuando un borde de la esclerótica entre el párpado superior y el margen superior del iris
un coriocarcinoma o un tumor de las células germinales produce variantes de gonado- en la mirada hacia abajo). La exploración cardíaca puede revelar un impulso apical
tropina coriónica humana (hCG) que son más activas o cuando los receptores mutantes prominente y un soplo de flujo sistólico. Los hallazgos neurológicos pueden incluir
de TSH se unen a la hCG con mayor avidez, como en la tirotoxicosis gestacional familiar. una conducta impaciente y agitada, taquilalia, debilidad de la musculatura proximal,
La producción autónoma de hormona tiroidea tiene lugar cuando los tirocitos temblor distal de las manos y reflejos tendinosos profundos exaltados.
funcionan de forma independiente de la activación del receptor de la TSH. Esto Los hallazgos clínicos a menudo proporcionan pistas sobre la causa subyacente.8
En la enfermedad de Graves, el aumento de tamaño de la glándula es difuso, el
contorno es liso o ligeramente lobulado y puede detectarse un soplo audible en la
TABLA 226-5   E TIOLOGÍAS DE LA TIROTOXICOSIS auscultación o frémito palpable. La oftalmopatía y la dermopatía tiroideas también
son patognomónicas de la enfermedad de Graves. En los pacientes con bocio nodular
HIPERTIROIDISMO
tóxico se observan uno o más nódulos, mientras que en la tiroiditis subaguda la glán-
Estimulación del tejido tiroideo mediada por anticuerpos dula presenta un aumento de tamaño modesto, es muy hipersensible a la palpación
Enfermedad de Graves y de consistencia firme. Un antecedente de embarazo reciente sugiere una tiroiditis
Función autónoma del tejido tiroideo
indolora. La exposición reciente a la amiodarona, a otros compuestos que contienen
Bocio multinodular tóxico
Adenoma tóxico yodo, a interferón α o a preparados farmacéuticos de hormona tiroidea puede hacer
Exposición a yodo pensar en las formas características de tirotoxicosis asociadas a estos fármacos.
Función autónoma de tejido tiroideo heterotópico
Estruma ovárico Enfermedad de Graves
Cáncer de tiroides diferenciado metastásico DEFINICIÓN
Secreción excesiva de TSH
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La enfermedad de Graves es un trastorno autoinmunitario caracterizado por una


Adenoma hipofisario secretor de TSH combinación variable de hipertiroidismo, oftalmopatía (también denominada enfer-
TIROTOXICOSIS NO HIPERTIROIDEA medad ocular tiroidea) y dermopatía.
Ingesta de hormona tiroidea exógena
Farmacológica EPIDEMIOLOGÍA
Levotiroxina La enfermedad de Graves es más frecuente en mujeres, aunque también afecta
Liotironina
a los hombres. Puede desarrollarse a cualquier edad, pero comienza sobre todo
Preparados combinados
No farmacológica entre los 30 y los 60 años.
Suplementos dietéticos
Productos cárnicos incorrectamente procesados BIOPATOLOGÍA
Inflamación que causa liberación de hormona tiroidea endógena La causa inmediata de hipertiroidismo de la enfermedad de Graves es la producción
Tiroiditis subaguda de inmunoglobulinas que estimulan el tiroides y que se unen al receptor de la TSH
Tiroiditis autoinmunitaria y lo activan, lo que estimula la secreción de hormonas tiroideas y el crecimiento de la
TSH = tirotropina. glándula. Los anticuerpos contra el receptor de la TSH de la variedad estimulante son la

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1506 226. TIROIDES
característica patognomónica del hipertiroidismo en la enfermedad de Graves. En esta medirse mediante un exoftalmómetro. Las pruebas de imagen orbitarias mediante TC
enfermedad, también se detectan con frecuencia otros autoanticuerpos antitiroideos, o ecografía pueden confirmar el diagnóstico, que en muchos casos debe distinguirse
como los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea, anticuerpos antitiroglobulina y anticuer- de otras causas de proptosis bilateral o unilateral.
pos contra el receptor de la TSH. Aunque sigue sin conocerse la base patogénica de la
enfermedad de Graves, una predisposición genética está implicada debido a una mayor
incidencia de la enfermedad en gemelos monocigotos y familiares de primer grado de los TRATAMIENTO Tto
pacientes. Entre los factores medioambientales que desencadenan el inicio de la enferme-
dad se encuentran la exposición al humo de los cigarrillos, una gran cantidad de yodo en El tratamiento de la oftalmopatía tiroidea leve se centra en proteger la córnea
la dieta y tal vez acontecimientos vitales estresantes y determinadas infecciones previas. de la exposición y la desecación con colirios y pomadas humectantes, gafas y a
veces cerrar los párpados con cinta adhesiva al acostarse. Los suplementos de
MANIFESTACIONES CLÍNICAS selenio pueden aliviar algunos de los síntomas asociados a la inflamación activa
en casos leves a moderados.A2 El tratamiento con dosis altas de glucocorticoides
Las personas afectadas suelen presentar tirotoxicosis y un aumento difuso del tamaño
sistémicos puede atenuar la inflamación orbitaria en los casos más graves. La
de la glándula tiroides, que presenta una consistencia gomosa, contorno liso, un lóbulo irradiación orbitaria puede ayudar a controlar los síntomas inflamatorios en
piramidal definido y un soplo audible en la auscultación o un frémito palpable debido a algunos pacientes. La exposición corneal persistente, la diplopía, la alteración
un aumento del flujo sanguíneo. Cuando la oftalmopatía tiroidea se observa en la clínica, de la visión debida a la compresión del nervio óptico y los problemas estéticos
suele aparecer a los pocos meses del comienzo. De forma infrecuente, puede desarrollarse pueden requerir cirugía para descomprimir las órbitas y reajustar los mús-
mucho antes, mucho después o sin una confirmación bioquímica de hipertiroidismo. culos extraoculares. Los inmunodepresores y la plasmaféresis se han usado en
pacientes con afectación grave, con éxito ocasional.
PRONÓSTICO
El hipertiroidismo asociado a esta enfermedad suele seguir una evolución persistente
y progresiva, pero alrededor de una cuarta parte de los pacientes con enfermedad de DERMOPATÍA
Graves experimenta una remisión espontánea de la enfermedad. La dermopatía infiltrante es la manifestación menos frecuente de la enfermedad de
Graves y se desencadena por el depósito de glucosaminoglucanos en la dermis. Las
OFTALMOPATÍA personas afectadas suelen presentar un engrosamiento cutáneo de tipo piel de naranja,
DEFINICIÓN con prurito leve a lo largo de las caras anteriores de las espinillas, denominado mixe-
La oftalmopatía tiroidea es un trastorno definido, caracterizado por inflamación e dema pretibial. Las caras dorsales de los pies y los dedos de las manos, la superficie
hinchazón de los músculos extraoculares y de la grasa orbitaria, retracción palpebral, extensora de los codos y la cara se afectan con menos frecuencia.
edema periorbitario, inyección vascular epiesclerótica, inflamación conjuntival (que- El diagnóstico se puede confirmar mediante una biopsia cutánea. El tratamiento
mosis) y proptosis (también denominada exoftalmos).9 La inflamación de las partes de la dermopatía infiltrante precoz con glucocorticoides por vía tópica debajo de un
blandas dentro de los límites orbitarios desencadenada por el crecimiento fibroblás- vendaje oclusivo puede limitar su evolución. El tratamiento con glucocorticoides
tico y la infiltración de células inflamatorias puede causar proptosis, atrapamiento de intradérmicos o sistémicos, análogos de la somatostatina de larga acción, e incluso
los músculos extraoculares y compresión del nervio óptico. la resección quirúrgica del tejido blando ha tenido poco éxito.
Adenoma tóxico
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Un adenoma tóxico es una neoplasia tiroidea solitaria, con función autónoma, que
Las personas afectadas suelen referir un cambio del aspecto de los ojos, irritación sintetiza y segrega cantidades excesivas de hormona tiroidea con independencia de
ocular, sensación de cuerpo extraño, sequedad e, irónicamente, lagrimeo excesivo. la estimulación por la TSH. Estas neoplasias son casi siempre benignas. La mayoría
La afectación más grave puede provocar queratitis por exposición, con ulceración crece lo suficiente como para palparse cuando el paciente consulta por la tirotoxi-
corneal, diplopía y visión borrosa. En la exploración, los pacientes pueden tener la cosis. Se han identificado mutaciones de genes somáticos que causan la activación
mirada fija, un borde escleral visible entre el párpado superior y el margen superior constitutiva del receptor de la TSH y de la subunidad α de la proteína fijadora de
del iris durante la mirada hacia abajo (retraso palpebral), signos de inflamación nucleótido guanina estimuladora (Gsα) en un subconjunto de adenomas tóxicos. El
conjuntival, edema periorbitario y anomalías de la mirada conjugada, de la visión hipertiroidismo causado por un adenoma tóxico no remite espontáneamente, excepto
cromática y de la agudeza visual (fig. 226-2). El grado preciso de proptosis puede en muy pocos casos que se complican con infarto hemorrágico de la neoplasia.
Bocio multinodular tóxico
Un bocio multinodular tóxico se compone de múltiples nódulos tiroideos con fun-
ción autónoma que sintetizan y segregan cantidades excesivas de hormona tiroidea.
En algunos pacientes con bocios multinodulares no tóxicos, el hipertiroidismo puede
desencadenarse por exposición a cantidades excesivas de yodo. La mayor parte de las
personas afectadas presentan un bocio con múltiples nódulos tiroideos palpables. El
aumento de tamaño progresivo puede pasar desapercibido cuando el tejido nodular
se extiende por debajo del esternón. El bocio multinodular tóxico es más frecuente
en las personas mayores.
Adenoma hipofisario secretor de tirotropina
Los adenomas hipofisarios secretores de TSH representan menos del 1% de todos
los tumores hipofisarios funcionantes (cap. 224). Los pacientes pueden presentar
las manifestaciones clínicas típicas de tirotoxicosis, bocio difuso, síntomas y signos
desencadenados por la expansión selar de la masa, síndromes asociados con secre-
ción conjunta de otras hormonas de la adenohipófisis (hormona del crecimiento,
prolactina o corticotropina), o síntomas y signos de hipopituitarismo. La clave para
sospechar la enfermedad suele ser la detección de un nivel de TSH no inhibido en un
paciente con tirotoxicosis (lo que resulta inadecuado). El diagnóstico se confirma en
la mayoría de los casos cuando las pruebas de laboratorio revelan un nivel circulante
elevado de la subunidad α de la glucoproteína hipofisaria además de una masa selar
que puede definirse en las pruebas de imagen.

  FIGURA 226-2.  Oftalmopatía de Graves. A. Mujer de 59 años con proptosis excesiva, DIAGNÓSTICO
edema palpebral moderado y eritema con retracción palpebral moderada que afecta a los Pruebas de laboratorio
cuatro párpados. Se observan quemosis (edema) conjuntival y eritema con edema bilateral
de las carúnculas, con prolapso de la carúncula derecha. B. Mujer de 40 años con proptosis
Las anomalías detectadas en las pruebas de laboratorio solicitadas de forma rutinaria
excesiva, mínima inyección bilateral y quemosis con leve eritema palpebral. Con la lámpara suelen ser la primera pista de la presencia de tirotoxicosis. Los pacientes con tiro-
de hendidura, se aprecia también una queratoconjuntivitis límbica superior moderada. toxicosis pueden tener hipercalcemia o hipercalciuria, aumento de los niveles de la
(Tomado de Bahn RS. Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med. 2010;362:726-738. Copyright fosfatasa alcalina, incremento moderado de los niveles de transaminasas y niveles
2010, Massachusetts Medical Society. Todos los derechos reservados.) bajos o en descenso de colesterol-LDL y total. Los niveles de ferritina y enzima

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  FIGURA 226-3.  Evaluación de laboratorio ante la sospecha de tirotoxicosis. TSH = tirotropina.

convertidora de la angiotensina suelen estar aumentados. La electrocardiografía revela


por lo general taquicardia sinusal en reposo u otras taquiarritmias auriculares, sobre TABLA 226-6   E VALUACIÓN GAMMAGRÁFICA DE LA SOSPECHA
todo fibrilación auricular con una respuesta ventricular rápida. En los casos graves, DE TIROTOXICOSIS
la radiografía de tórax puede mostrar cardiomegalia.
CAPTACIÓN
En la mayoría de los pacientes con sospecha de tirotoxicosis el diagnóstico puede FRACCIONADA
confirmarse mediante medición de la TSH (fig. 226-3). Los inmunoanálisis sensibles DE YODO RADIACTIVO ASPECTO DE LA TIROIDES
de TSH con un límite de detección inferior a 0,02 mUI/l permiten diferenciar con ETIOLOGÍA A LAS 24 H (%) EN LA GAMMAGRAFÍA
precisión entre niveles de TSH claramente suprimidos, característicos de todas las Enfermedad de Graves 35-95 Captación homogénea difusa
formas comunes de tirotoxicosis, y niveles levemente suprimidos que están justo aumentada; lóbulo piramidal
por debajo del intervalo de referencia, como puede suceder en personas con alguna visible que se extiende desde
otra enfermedad. Solo en los infrecuentes cuadros asociados a un hipertiroidismo el istmo
mediado por TSH (tumores hipofisarios secretores de TSH y resistencia hipofisaria Adenoma tóxico 20-60 Foco solitario de captación intensa;
aislada a la hormona tiroidea) no se observa supresión de la TSH cuando se realizan supresión de la captación en el
pruebas por una tirotoxicosis. La medición de los niveles séricos de T4 libre y de T3 resto del tiroides
confirma el diagnóstico de tirotoxicosis, define su gravedad y, en ocasiones, ofrece Bocio multinodular tóxico 20-60 Focos heterogéneos parcheados
una pista de la causa subyacente. La tirotoxicosis manifiesta se caracteriza por niveles de mayor captación,
de T4 o T3 libres por encima del límite superior del intervalo de referencia, mientras entremezclados con regiones
que la tirotoxicosis leve o subclínica se caracteriza por un nivel suprimido de TSH de captación disminuida
con niveles de T4 y T3 libres dentro del intervalo de referencia normal. Cuando Tiroiditis subaguda 0-2 Captación mínima o ausente
solo aumentan las concentraciones de T4 o T3 libres, se aplican respectivamente los
Tiroiditis autoinmunitaria 0-2 Captación mínima o ausente;
términos de toxicosis por T4 y toxicosis por T3.
captación heterogénea
parcheada durante la
Diagnóstico diferencial recuperación
Una vez confirmado el diagnóstico de tirotoxicosis, se debe definir su causa subya- Hipertiroidismo 0-2 Captación mínima o ausente
cente para determinar el tipo de tratamiento más adecuado. A veces, resultan útiles inducido por yodo
los grados relativos de aumento de T4 y T3. La toxicosis con predominio de T3 es Intoxicación por hormona 0-2 Captación mínima o ausente
típica de la enfermedad de Graves y también puede observarse en el bocio nodular tiroidea exógena
tóxico. Por el contrario, la toxicosis con predominio de T4 es más típica de la tiroiditis
Cáncer de tiroides 0-5 Captación focal en las metástasis
subaguda o indolora. La toxicosis por T4 también es más frecuente en pacientes con
diferenciado
hipertiroidismo inducido por yodo. metastásico
En ocasiones, son útiles otras pruebas de laboratorio para el diagnóstico diferen-
cial. Los anticuerpos contra el receptor de tirotropina son patognomónicos de la Adenoma hipofisario 30-80 Captación difusa homogénea
secretor de TSH aumentada
enfermedad de Graves. Las concentraciones de dichos anticuerpos son especialmente
TSH = tirotropina.
altas en la dermopatía tiroidea, y muestran una correlación positiva con los datos
clínicos y con el pronóstico de la oftalmopatía de Graves. En la tiroiditis subaguda
es típico observar una elevación de la VSG.
Las pruebas de imagen pueden ser útiles para establecer el diagnóstico diferencial. desaparecerá de forma espontánea y solo requiere tratamiento sintomático
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La captación tiroidea fraccionada de trazadores radiactivos por la tiroides y su dis- temporal.


tribución en la glándula en la gammagrafía suele ayudar a establecer el diagnós- -bloqueantes
tico definitivo (tabla 226-6). La ecografía tiroidea puede confirmar la presencia de Los β-bloqueantes alivian las manifestaciones simpaticomiméticas de la
nódulos tiroideos solitarios o múltiples, mientras que la radiografía de tórax y la TC tirotoxicosis con independencia de la causa subyacente. Las palpitaciones, el
ayudan a delimitar un bocio subesternal. temblor y la ansiedad se pueden controlar a menudo con rapidez. Sin embargo,
algunas de las demás características clínicas de tirotoxicosis, como la pérdida
de peso, la intolerancia al calor y la fatiga, no mejoran con estos fármacos. Los
β-bloqueantes pueden usarse en los pacientes con tirotoxicosis que tienen
TRATAMIENTO Tto taquicardia sinusal marcada o fibrilación auricular con una respuesta ventricular
rápida, para controlar la frecuencia cardíaca. El propranolol también inhibe
La selección del tratamiento más eficaz para una enfermedad específica que parcialmente la conversión extratiroidea de T4 en T3 y puede proporcionar
causa tirotoxicosis requiere conocer el proceso fisiopatológico subyacente y la ventajas adicionales en los pacientes con tirotoxicosis grave.
historia natural.A3 Por ejemplo, un bocio multinodular tóxico no remite y requiere El tratamiento con propranolol se puede iniciar con una dosis de 20-40 mg
tratamiento definitivo con yodo radiactivo o cirugía; la tiroiditis subaguda cada 8 h, que se aumenta hasta una dosis diaria máxima de 240 mg, en función

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del control de los síntomas. También pueden emplearse el propranolol de libe- ya que cada año el 3% de los pacientes que inicialmente presentan un estado
ración sostenida o los β-bloqueantes de acción más larga, como el metoprolol eutiroideo desarrollan hipotiroidismo postablación. Otra complicación menos
y el atenolol. Los β-bloqueantes deben usarse con cuidado en los pacientes frecuente es un empeoramiento transitorio de la tirotoxicosis, que se produce en
con tirotoxicosis con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva, el 25% de los pacientes durante el primer mes tras el tratamiento como resultado
fenómeno de Raynaud o insuficiencia cardíaca. Es posible emplear esmolol de una tiroiditis por radiación. Los estudios de seguimiento a largo plazo han mos-
cuando se necesita un fármaco de acción rápida por vía parenteral para controlar trado que los pacientes con enfermedad de Graves tratados con yodo radiactivo
la frecuencia cardíaca en pacientes con una insuficiencia cardíaca tirotóxica. no presentan un mayor riesgo de cáncer de tiroides o de otras neoplasias malignas.
Para los pacientes con formas transitorias de tirotoxicosis (tiroiditis subaguda, Sin embargo, los niños y adolescentes hipertiroideos tratados con yodo radiactivo
tiroiditis autoinmunitaria o intoxicación por hormona tiroidea exógena), los tienen una mayor tendencia a desarrollar nódulos benignos. En el caso de las
β-bloqueantes pueden ser el único tratamiento necesario. En los pacientes mujeres hipertiroideas tratadas con yodo radiactivo no aumenta la incidencia
con enfermedades más duraderas, como la enfermedad de Graves o el bocio de infertilidad, abortos espontáneos y niños con defectos congénitos. El yodo
nodular tóxico, los β-bloqueantes proporcionan un alivio inicial rápido de los radiactivo diagnóstico o terapéutico está contraindicado durante la gestación y las
síntomas mientras se pone en marcha el tratamiento definitivo con fármacos mujeres tratadas deben evitar quedarse embarazadas hasta que se haya confirmado
antitiroideos, yodo radiactivo o cirugía. el estado de eutiroidismo a los 3-6 meses desde la administración de una dosis.

Fármacos antitiroideos Otros fármacos


Las tionamidas inhiben la biosíntesis de hormonas tiroideas al inhibir de forma Una solución saturada de yoduro potásico (SSKI) o solución de Lugol inhibe
competitiva la organificación del yodo y el acoplamiento de yodotirosina. Estos temporalmente la síntesis y liberación de hormona tiroidea desde la glándula.
fármacos se emplean en el tratamiento de la tirotoxicosis causada por sobre- Puede usarse para acelerar la recuperación después del tratamiento con yodo
producción de hormonas tiroideas. Como las tionamidas bloquean solo la síntesis radiactivo, para preparar a los pacientes para una tiroidectomía y para potenciar
de nuevas hormonas tiroideas, las reservas glandulares de hormonas tiroideas otros tratamientos usados en el control de la tirotoxicosis grave (v. más ade-
preexistentes deben agotarse antes de que sean completamente eficaces. Esto lante). Los contrastes yodados radiológicos inhiben la liberación de hormona
puede requerir 3-8 semanas en los pacientes con enfermedad de Graves o bocio tiroidea a la vez que bloquean la conversión periférica de T4 a T3. El carbonato
multinodular tóxico. Aunque los fármacos antitiroideos controlan a largo plazo el de litio también inhibe la liberación de hormona tiroidea. En raras ocasiones,
hipertiroidismo, son más adecuados cuando existe una posibilidad de que remita estos fármacos se usan junto con las tionamidas para tratar a los pacientes con
la causa subyacente, como en la enfermedad de Graves, o cuando la tirotoxicosis tirotoxicosis grave. También pueden ayudar a controlar de forma temporal el
debe atenuarse antes de iniciar el tratamiento con yodo radiactivo o cirugía. hipertiroidismo cuando existen alergias graves que impiden el uso de tiona-
En la actualidad se dispone de dos tionamidas, el metimazol y el propiltiou- midas. La colestiramina puede emplearse para unirse a la hormona tiroidea en
racilo. El metimazol se puede tomar en una dosis única diaria gracias a su mayor el intestino, con el fin de interrumpir la circulación enterohepática en casos de
semivida y mayor concentración intratiroidea eficaz. Esto también puede incre- sospecha de intoxicación por hormona tiroidea exógena.
mentar el cumplimiento de los pacientes y la eficacia del fármaco. El propiltiou-
racilo también inhibe la conversión extratiroidea de T4 a T3, efecto que puede ser Cirugía
beneficioso en pacientes con tirotoxicosis grave complicada. El propiltiouracilo La cirugía tiene un papel limitado, ya que existe un riesgo de lesionar los
es el fármaco preferido para las gestantes hipertiroideas en el primer trimestre, nervios laríngeos recurrentes y las glándulas paratiroideas contiguas. La resec-
dado que el metimazol se ha asociado de forma infrecuente a malformaciones ción de un adenoma tóxico mediante lobectomía es curativa y suele conservar
congénitas, como la atresia coanal y la aplasia cutánea.10 Sin embargo, la menor el suficiente tejido tiroideo normal como para mantener el eutiroidismo, por
semivida del propiltiouracilo hace necesaria una administración en tres o cuatro lo que se recomienda a menudo en pacientes más jóvenes. Un tratamiento
dosis diarias. Además, el riesgo de hepatotoxicidad grave asociada al uso de adecuado de los bocios multinodulares tóxicos que causan síntomas com-
propiltiouracilo ha llevado a recomendar el uso de metimazol como antitiroideo presivos o desfiguraciones estéticas es la resección quirúrgica. Aunque en
de primera línea en el hipertiroidismo de niños y adultos, incluidas las mujeres EE. UU. la cirugía no suele recomendarse para el tratamiento de la enfermedad
gestantes una vez superado el primer trimestre de gestación.A4 de Graves hipertiroidea, puede ser adecuada cuando el resto de modalidades
En los pacientes con hipertiroidismo leve o moderado, la dosis inicial de están contraindicadas, cuando ha habido una reacción adversa a un antitiroideo
metimazol suele ser de 10-30 mg una vez al día, que puede aumentarse hasta en el embarazo, cuando se cree que un nódulo tiroideo es maligno, o cuando
90 mg una vez al día. En los pacientes con hipertiroidismo más grave, tirotoxi- un hiperparatiroidismo también requiere intervención quirúrgica.
cosis complicada con cardiopatía o embarazo concomitante, la dosis inicial de
propiltiouracilo debería ser de 50-200 mg cada 6-8 h. En caso necesario, el meti- Supuestos específicos de tratamiento
mazol puede administrarse por vía rectal. La duración prevista del tratamiento Embarazo
depende de la causa subyacente. En los pacientes con bocio multinodular tóxico, Las pacientes embarazadas con hipertiroidismo plantean dificultades especia-
los fármacos antitiroideos se usan por lo general solo para restablecer el estado les. El diagnóstico requiere una valoración detenida de los síntomas, sobre todo la
eutiroideo antes del tratamiento definitivo. En un paciente con enfermedad intolerancia al calor, las palpitaciones y los vómitos, que también se producen en
de Graves, puede continuarse con la dosis eficaz durante 6-24 meses antes de un embarazo normal. El nivel sérico total de T4 está aumentado debido al incre-
ir disminuyéndola para determinar si la enfermedad tiroidea autoinmunitaria mento de la TBG, y el nivel de TSH puede estar suprimido en el primer trimestre
del paciente ha remitido. Los pacientes que tienen mayor probabilidad de res- debido a una estimulación del tiroides mediada por HCG. Está contraindicada
ponder son los que tienen un hipertiroidismo clínico y bioquímico leve, una la realización de gammagrafías con fines diagnósticos. Tras la confirmación
glándula tiroides pequeña y no presentan oftalmopatía activa. diagnóstica, el hipertiroidismo debe tratarse, ya que se asocia con un mayor
Se debe comprobar la función tiroidea cada 3-12 semanas en los pacientes riesgo de aborto espontáneo, parto prematuro, bajo peso al nacer y toxemia. Los
tratados con fármacos antitiroideos mientras se ajusta la dosis para evitar un β-bloqueantes solo deben usarse de forma temporal para controlar los síntomas
posible hipotiroidismo yatrógeno. Los efectos secundarios frecuentes son el graves. El propiltiouracilo es la tionamida preferida para el tratamiento de la
eritema, el prurito, la fiebre y las artralgias, que afectan al 5% de los pacientes enfermedad de Graves durante el primer trimestre del embarazo, porque atraviesa
tratados con tionamidas. La agranulocitosis y la hepatitis son infrecuentes, pero la placenta con menos facilidad que el metimazol y porque en este se ha vinculado
pueden ser reacciones adversas mortales de las tionamidas. Su aparición es con casos muy esporádicos de malformaciones congénitas (atresia de coanas y
relativamente repentina e impredecible. El control del recuento leucocítico y las aplasia cutánea). Sin embargo, debido al riesgo de hepatitis relacionada con el
pruebas de función hepática no son una medida preventiva útil. Los pacientes que propiltiouracilo, que es muy bajo pero potencialmente mortal, pasado el primer
toman fármacos antitiroideos deben conocer la posibilidad de aparición de estas trimestre se prefiere el metimazol. Como la enfermedad de Graves suele remitir
reacciones adversas y deberían saber que tienen que interrumpir el tratamiento en una fase posterior del embarazo, las dosis necesarias de fármacos antitiroideos
y acudir al médico si desarrollan fiebre alta, faringitis, ictericia o dolor abdominal. suelen disminuir a medida que avanza la gestación. La medición de los niveles
maternos de inmunoglobulina estimulante del tiroides puede ayudar a predecir
Yodo radiactivo el riesgo de que el lactante desarrolle una enfermedad de Graves neonatal.
La captación y concentración selectivas de yoduro que tienen lugar en los tiro- Hipertiroidismo subclínico y leve
citos permiten la utilización del yodo radiactivo para tratar el hipertiroidismo.11 Los pacientes con hipertiroidismo subclínico o leve (es decir, supresión de la
Cuando se concentra en la glándula tras su administración oral, el 131I destruye TSH sérica con concentraciones séricas normales de T3 y T4) pueden tener sínto-
el tejido tiroideo y controla el hipertiroidismo, habitualmente en 1-2 meses. Se mas que justifiquen el tratamiento. En los pacientes con niveles séricos de TSH
puede calcular la dosis de 131I en función de la captación fraccionada de yodo suprimidos hasta menos de 0,1 mUI/l, la desmineralización ósea puede ocasionar
radiactivo, pero el resultado de la dosimetría no es superior al que se obtiene osteoporosis, sobre todo en mujeres posmenopáusicas. La fibrilación auricular es
con la administración de dosis empíricas. Los pacientes pueden ser tratados más frecuente en los pacientes a partir de 60 años con hipertiroidismo leve y con
de forma ambulatoria, siempre que se tomen las precauciones de evitar la supresión de la TSH a niveles por debajo de lo normal. No obstante, está menos
exposición a los demás. Alrededor del 75% de los pacientes se curan con una claro que los pacientes jóvenes asintomáticos con niveles de TSH inhibidos de
única dosis de yodo radiactivo. forma moderada (0,1-0,5 mUI/l) requieran algo más que seguimiento periódico.
El efecto secundario principal de la radioterapia con yodo es el hipotiroidismo
postablación, que se desarrolla en la mayoría de los pacientes tratados por enfer- Crisis tirotóxica
medad de Graves y en una menor proporción en los pacientes tratados por bocio La crisis tirotóxica, también denominada tormenta tiroidea, es un síndrome
nodular tóxico. Se debe realizar un seguimiento de por vida de la función tiroidea, potencialmente mortal que suele ser el resultado final de una tirotoxicosis grave

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226. TIROIDES 1509

y prolongada. Puede afectar a pacientes con otras afecciones que los hacen período posparto o en hombres. Entre los factores predisponentes se incluyen los
vulnerables a los efectos cardiovasculares, neuropsiquiátricos y digestivos de antecedentes de episodios previos de tiroiditis posparto, diabetes mellitus de tipo 1
la exposición a cantidades excesivas de hormona tiroidea. La crisis tirotóxica y anticuerpos antitiroideos circulantes.
se desarrolla por lo general en el contexto de una enfermedad de Graves tratada
de forma inadecuada y puede precipitarse por una enfermedad intercurren- BIOPATOLOGÍA
te, una cirugía o el tratamiento con yodo radiactivo. Las personas afectadas
Esta inflamación indolora del tiroides puede causar tirotoxicosis transitoria seguida
presentan fiebre, taquiarritmias auriculares, insuficiencia cardíaca congestiva,
náuseas y vómitos, diarrea y crisis comiciales. Los cambios del estado mental de hipotiroidismo transitorio o persistente. Estas fases de disfunción tiroidea suelen
pueden consistir en agitación, delirio, psicosis y coma. La detección temprana y durar 2-8 se-manas. Se cree que esta afección refleja una situación de autoinmunidad
el tratamiento en un entorno monitorizado son fundamentales. Un tratamiento transitoria.
completo debe constar de antipiréticos, β-bloqueantes, tionamidas, contrastes
yodados y glucocorticoides, así como una evaluación y tratamiento enérgicos DIAGNÓSTICO
de los problemas médicos subyacentes. El diagnóstico de tiroiditis linfocítica suele pasarse por alto al confundir los sín-
tomas inespecíficos de tirotoxicosis (p. ej., pérdida de peso, insomnio y ansiedad)
o hipotiroidismo (p. ej., fatiga y depresión) con molestias comunes del período
posparto. La glándula tiroides no está hipersensible a la palpación y su tamaño es
TIROIDITIS normal o ligeramente aumentado. Una vez que se sospecha el diagnóstico de tiroiditis
Tiroiditis subaguda (de De Quervain) linfocítica, se puede confirmar o excluir fácilmente mediante pruebas de laboratorio,
que revelarán la supresión del nivel de TSH durante las fases de tirotoxicosis, con
BIOPATOLOGÍA elevación del mismo en las fases de hipotiroidismo. Este cuadro debe distinguirse
La tirotoxicosis transitoria se debe a una liberación incontrolada de hormona tiroidea
de la enfermedad de Graves, que también puede debutar en el mismo intervalo del
desde la glándula inflamada. Después de 2-8 semanas, cuando se agotan las reser­
posparto. Los grados relativos de aumento de T4 y T3 a veces pueden ayudar en el
vas de hormonas almacenadas, la tirotoxicosis desaparece de forma espontánea.
diagnóstico diferencial: la tiroiditis linfocítica suele caracterizarse por un aumento
A continuación se produce hipotiroidismo, ya que las capacidades de biosíntesis de la
predominante de los niveles de T4. La captación fraccionada de yodo radiactivo está
glándula siguen afectadas. También es transitoria (dura ≈1 mes), con la normalización
ausente o es muy baja en la tiroiditis linfocítica, mientras que está aumentada en la
posterior de la función tiroidea en la mayoría de los pacientes.
enfermedad de Graves activa (v. tabla 226-6).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La tiroiditis subaguda se caracteriza por el aumento de tamaño del tiroides acompañado
de dolor, síntomas sistémicos de inflamación y tirotoxicosis transitoria que suele TRATAMIENTO Tto
preceder a un hipotiroidismo transitorio. El patrón histológico muestra infiltrados de
La tiroiditis linfocítica puede tratarse a menudo simplemente tranquilizando
células inflamatorias que parecen deberse a una infección viral. Muchos pacientes con y observando a los pacientes. La tirotoxicosis sintomática puede tratarse con un
tiroiditis subaguda presentan antecedentes de infecciones de las vías respiratorias altas. ciclo de β-bloqueantes. El hipotiroidismo manifiesto puede requerir sustitución
Los pacientes suelen acudir con dolor localizado en el tiroides o irradiado a durante un corto período de tiempo con tiroxina.
la faringe, oídos o mandíbula. A menudo se observan síntomas constitucionales
como fiebre, escalofríos, diaforesis y malestar. En ocasiones, estas características
inflamatorias pueden dominar el cuadro. La exploración del tiroides muestra a
menudo una glándula dura como la madera, con un moderado aumento de tamaño
y con hipersensibilidad dolorosa a la palpación. PRONÓSTICO
La mayoría de los pacientes con tiroiditis linfocítica recupera un estado eutiroideo,
DIAGNÓSTICO pero el 25% desarrollan hipotiroidismo persistente debido a una tiroiditis autoin-
Diagnóstico diferencial munitaria clásica.
En la evaluación de los pacientes que presentan dolor e hipersensibilidad a la pal- Tiroiditis aguda (supurada)
pación localizados en la parte anteroinferior del cuello, debe tenerse en cuenta el La infección de la glándula tiroides es un cuadro infrecuente que suele cursar con
diagnóstico diferencial del dolor tiroideo. Además de la tiroiditis subaguda, otras dolor intenso en la glándula, fiebre y otras manifestaciones sistémicas de infección.
causas posibles de dolor tiroideo son la tiroiditis aguda (supurada), la hemorragia La infección bacteriana del tejido tiroideo puede deberse a una diseminación directa
de un nódulo tiroideo y el crecimiento rápido de un cáncer anaplásico de tiroides, de de patógenos grampositivos o gramnegativos a través de fístulas que comunican
cáncer de tiroides con infiltración difusa o de un linfoma tiroideo. con el seno piriforme o la piel. La diseminación hematógena de microorganismos
bacterianos, micobacterias, hongos o parásitos, sobre todo Pneumocystis jirovecii,
Pruebas de laboratorio puede producirse en personas inmunodeprimidas. En la exploración, los pacientes
Las pruebas en pacientes con tiroiditis subaguda revelan tirotoxicosis. El aumento afectados suelen estar febriles con inflamación asimétrica de un tiroides que aparece
de los niveles de T4 suele ser proporcionalmente superior al de los niveles de T3. Los doloroso a la palpación, está caliente y tiene una consistencia fluctuante o firme por
pacientes suelen presentar un aumento de la VSG, y la captación fraccionada de yodo debajo de la piel eritematosa. La ecografía puede mostrar un absceso, que se puede
radiactivo es por lo general inferior al 2% a las 24 h (v. tabla 226-6). aspirar para determinar el patógeno implicado. Los pacientes con tiroiditis supurada
requieren tratamiento inmediato con los antibióticos adecuados. En ocasiones, puede
ser necesario el drenaje quirúrgico de los abscesos.
TRATAMIENTO Tto Otras formas de tiroiditis
Puede usarse una dosis alta de ácido acetilsalicílico o naproxeno sódico para Determinados fármacos pueden causar inflamación de la glándula tiroides. La
tratar el dolor tiroideo y los síntomas sistémicos de la inflamación. Los pacientes amiodarona provoca tiroiditis indolora asociada con tirotoxicosis. Siempre que se
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que no respondan pueden requerir tratamiento con glucocorticoides, pero su pueda, este cuadro debe distinguirse de la forma de tirotoxicosis inducida por yodo
dosis se debe reducir durante varias semanas para evitar recidivas, que prolon- que también puede asociarse al tratamiento con amiodarona. La primera se trata
garían el curso general de la enfermedad. Los síntomas asociados a la tirotoxi- con éxito mediante glucocorticoides, mientras que la segunda forma se trata con
cosis transitoria pueden responder a un β-bloqueante administrado durante un fármacos antitiroideos.12 El interferón α puede causar tiroiditis indolora asociada
tiempo limitado de 1-3 semanas. Los pacientes que desarrollan hipotiroidismo con tirotoxicosis transitoria. Debe diferenciarse de la enfermedad de Graves inducida
sintomático pueden necesitar un tratamiento de sustitución con tiroxina a corto por interferón α, ya que la primera se trata con β-bloqueantes y la segunda con
plazo, pero la mayoría no necesitará la sustitución hormonal a plazo largo.
fármacos antitiroideos.
La tiroiditis de Riedel o estruma se caracteriza por una sustitución fibrosa del tiroi-
des, con adherencia e infiltración de las estructuras adyacentes que causan síntomas
compresivos locales. En este trastorno idiopático, el tiroides presenta un aumento de
Tiroiditis linfocítica (posparto, indolora, silente) tamaño considerable y está indurado y fijo. Los pacientes afectados también pueden
EPIDEMIOLOGÍA desarrollar fibrosis mediastínica y retroperitoneal, colangitis esclerosante o seudo-
La tiroiditis linfocítica se produce sobre todo en mujeres después del parto y afecta tumor orbitario. El diagnóstico requiere una biopsia abierta. La escisión quirúrgica
hasta al 6% de mujeres a los 2-12 meses después del parto o de la interrupción es difícil o incluso imposible. El tratamiento con glucocorticoides y tamoxifeno ha
del embarazo. En raras ocasiones, esta afección se produce en mujeres fuera del resultado eficaz en casos aislados.
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1510 226. TIROIDES
BOCIO sospecha de tiroiditis autoinmunitaria. En los pacientes asintomáticos con un bocio
DEFINICIÓN difuso moderado, no es necesario realizar más pruebas. Cuando la clínica sugiere
Los bocios pueden clasificarse como difusos o nodulares, no tóxicos o tóxicos (es diagnósticos específicos, pueden resultar útiles otras pruebas sanguíneas (p. ej., VSG
decir, asociados con sobreproducción de hormona tiroidea) y benignos o malignos. en la tiroiditis subaguda o calcitonina en el cáncer medular de tiroides).
El aumento de tamaño del tiroides puede deberse a una proliferación de tirocitos
estimulada por factores circulantes (p. ej., TSH y autoanticuerpos que estimulan Pruebas de imagen
el tiroides), a infiltración de la glándula por células inflamatorias o malignas, o a La ecografía cervical es la mejor prueba de imagen para definir la naturaleza y la
cambios neoplásicos benignos o malignos que se localizan en la propia glándula. En extensión de un bocio limitado al cuello. Puede ayudar a determinar si el bocio es
un paciente con bocio deben tenerse en cuenta tres problemas clínicos: aumento difuso o nodular, si el tiroides comprime otras estructuras cervicales y si existe alguna
de tamaño que produce compresión local o alteraciones estéticas, hiperfunción o linfoadenopatía. La ecografía resulta también esencial para guiar la punción aspiración
hipofunción glandular y posible malignización. con aguja fina y permitir el diagnóstico diferencial citológico (v. más adelante).
Cuando el bocio se extiende en sentido posterior o por debajo de la escotadura
EPIDEMIOLOGÍA yugular hacia el tórax, puede ser necesario realizar una TC o una RM. La adminis-
La deficiencia de yodo en la dieta representa la causa más frecuente de bocio en tración de contraste yodado normalmente debería evitarse para evaluar a pacientes
todo el mundo. En EE. UU., solo se observa entre los inmigrantes de regiones con con bocio, ya que la carga de yoduro estable podría interferir en las pruebas de
déficit de yodo. Los pacientes más jóvenes presentan bocios difusos o simples que imagen posteriores con yodo radiactivo o en el tratamiento con este. Las pruebas
se reducen de tamaño en respuesta a los suplementos adecuados de yodo. En las de captación de radioisótopos por el tiroides con 99mTc pertecnetato o 123I pueden
personas mayores, los bocios por deficiencia de yodo se vuelven multinodulares y no ayudar a caracterizar el estado funcional de la glándula. La gammagrafía permite
disminuyen de tamaño con los suplementos de yodo. En estos pacientes, un exceso diferenciar la causa de un bocio y determinar si una masa mediastínica superior se
de yodo puede provocar tirotoxicosis. corresponde a tejido tiroideo. Los tránsitos baritados con marcadores de diámetro
fijo y las pruebas de función pulmonar con curvas flujo-volumen pueden ayudar a
determinar si los síntomas se relacionan directamente con la compresión del esófago
BIOPATOLOGÍA o la tráquea, respectivamente. La laringoscopia es útil para evaluar la función de las
El bocio multinodular benigno o adenoma puede deberse a defectos genéticos que cuerdas vocales en pacientes con posible afectación del nervio laríngeo recurrente.
causan una dishormonogenia, como mutaciones de la tiroglobulina, de la peroxidasa
tiroidea, de la oxidasa doble y de los genes de la pendrina. De forma similar, la expo-
sición a sustancias bociógenas de los alimentos, agua o fármacos (como el carbonato
de litio) que inhiben las fases normales de la síntesis de las hormonas tiroideas puede TRATAMIENTO Tto
causar bocio. En la mayoría de los pacientes, la causa subyacente se desconoce.
La tiroiditis autoinmunitaria suele producir un bocio moderado debido a la infil- Una vez que se ha excluido la presencia de una neoplasia maligna y la dis-
función tiroidea, el tratamiento de los pacientes asintomáticos con bocio puede
tración glandular con linfocitos, cambios inflamatorios en los tirocitos y fibrosis. El limitarse a su observación y valoración clínica periódica. La ecografía es una
estado hipotiroideo causado por la tiroiditis autoinmunitaria provoca un aumento de prueba fiable y reproducible para el seguimiento del tamaño del bocio. El trata-
la TSH que estimula aún más el incremento de tamaño del tiroides. La enfermedad miento con tiroxina para inhibir los niveles de TSH solo es eficaz para reducir el
de Graves también se caracteriza por aumento difuso del tiroides debido a la acción de tamaño del bocio en una minoría de pacientes. Además, el tratamiento crónico
inmunoglobulinas que estimulan el tiroides. Otras formas de tiroiditis que cursan con hormona tiroidea conlleva riesgos de tirotoxicosis sintomática, fibrilación
con aumento de tamaño de la glándula en forma de bocio son las tiroiditis subaguda, auricular y desmineralización ósea.
linfocítica y aguda (supurada) (v. apartados anteriores). Los pacientes con bocios multinodulares benignos que causan síntomas
Las neoplasias malignas que afectan de forma difusa a la glándula, como el linfoma compresivos locales o problemas estéticos pueden ser tratados con cirugía o
tiroideo y los cánceres tiroideos papilar infiltrante, medular y anaplásico, pueden con yodo radiactivo. Se suele preferir la cirugía cuando un paciente presenta
una tiromegalia considerable que causa complicaciones compresivas, sobre
aparecer como bocios de crecimiento rápido (v. apartados posteriores). Los pacientes todo cuando el bocio se extiende por debajo del esternón o existen síntomas
afectados suelen experimentar dolor local y síntomas relacionados con la expansión obstructivos agudos. Cuando la cirugía está contraindicada por el estado de
tumoral. salud del paciente, se ha visto que el tratamiento con yodo radiactivo reduce
el tamaño del bocio en un 50% de media durante un período de 12-24 meses.
DIAGNÓSTICO
Exploración clínica
El primer paso para evaluar una sospecha de bocio es confirmar si la tumefacción del
cuello representa un aumento de tamaño del tiroides, para no confundirla con exceso
de piel o de grasa subcutánea en la parte anteroinferior del cuello. La distinción puede NÓDULOS TIROIDEOS
realizarse mediante palpación de un tiroides normal por debajo del tejido blando que EPIDEMIOLOGÍA
puede causar la confusión y mediante la observación de que la zona voluminosa no Los nódulos tiroideos son frecuentes y se detectan mediante palpación en el 6% de
sube y baja con la deglución. La ecografía puede ayudar a resolver las dudas. las mujeres y el 2% de los hombres. La ecografía de alta resolución actual identifica
La anamnesis del paciente puede aportar información esencial para determinar nódulos tiroideos hasta en el 50% de los adultos. Aunque la mayoría de estos nódulos
la causa subyacente. Los antecedentes sociales de la infancia pueden confirmar una son nódulos o quistes adenomatosos benignos, el 5-10% de los nódulos tiroideos son
deficiencia previa de yodo. Los síntomas de hipotiroidismo pueden sugerir tiroiditis malignos. En menos ocasiones, algunos nódulos tiroideos pueden provocar pro-
autoinmunitaria, mientras que los signos clínicos de tirotoxicosis pueden sugerir una blemas clínicos al ser hiperfuncionantes o al causar síntomas de compresión local o
enfermedad de Graves o un bocio multinodular tóxico. Los hallazgos clínicos pueden alteraciones estéticas.
permitir reconocer una de las diferentes formas de tiroiditis (p. ej., dolor en caso de
tiroiditis subaguda o período posparto en la tiroiditis linfocítica). Los síntomas que DIAGNÓSTICO
sugieren una invasión de las estructuras adyacentes suscitan las sospechas de una Los nódulos tiroideos pueden ser detectados por el paciente o el médico y no suelen
neoplasia maligna o de una tiroiditis de Riedel. acompañarse de otras molestias.13 También es frecuente que los nódulos tiroideos
Durante la exploración, un aumento difuso de tamaño es más característico de se detecten accidentalmente en pruebas de imagen, como ecografía carotídea o TC
una de las formas de tiroiditis, de enfermedad de Graves o de una neoplasia maligna o RM de la columna cervical. Los síntomas de compresión o invasión de los tejidos
con infiltración difusa. El aumento de tamaño nodular es más indicativo de un bocio adyacentes sugieren que el nódulo puede ser maligno. Estos síntomas consisten en
multinodular benigno o de una neoplasia maligna. Debe determinarse el tamaño dolor en la parte inferior y anterior del cuello, tos o disnea por compresión traqueal,
preciso de la glándula. Hay que observar si existe disfonía, desviación de la tráquea, hemoptisis debida a invasión de la tráquea, disfonía por compresión del nervio
linfoadenopatía cervical o ingurgitación de las venas cervicales. La obstrucción laríngeo recurrente y disfagia u odinofagia por compresión esofágica. Algunos otros
subtotal de la salida torácica puede detectarse cuando el paciente junta las manos síntomas y signos hacen pensar en enfermedades subyacentes específicas. Por ejem-
por encima de la cabeza (maniobra de Pemberton) y se comprueba si existen signos plo, debería sospecharse la presencia de un adenoma tóxico en un paciente con un
de plétora facial y distensión venosa cervical. nódulo tiroideo que presente las manifestaciones clínicas clásicas de tirotoxicosis.
Los síntomas y signos de hipotiroidismo sugieren la posibilidad de una tiroiditis
Pruebas de laboratorio autoinmunitaria con aumento asimétrico del tamaño tiroideo. La hipercalcitoninemia
El nivel de TSH determina si existe hipotiroidismo o tirotoxicosis primarios. Un asociada a la diseminación metastásica del cáncer medular de tiroides puede causar
aumento de los niveles de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea permite confirmar la prurito, rubefacción y diarrea. La valoración clínica también debería buscar síntomas

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y signos relacionados con localizaciones frecuentes de metástasis del cáncer de reevaluación anual clínica o ecográfica. Si durante la observación se produce un
tiroides, como dolor torácico, disnea, dolor óseo y manifestaciones neurológicas. De nuevo aumento de tamaño (es decir, > 20% de aumento en dos o tres dimensiones),
forma muy ocasional, los nódulos tiroideos se deben a metástasis de otras neoplasias se debe repetir de inmediato la biopsia. Se debe considerar la resección quirúrgica
malignas primarias, como cáncer de riñón, colon y mama. si un nódulo considerado benigno por citología sigue creciendo, causa síntomas de
compresión o desfiguración estética.
Anamnesis El material citológico considerado maligno suele tener abundantes células
La predisposición especial al cáncer de tiroides se relaciona con unos anteceden- epiteliales con características nucleares atípicas, superposición y coloide escaso o
tes personales de irradiación terapéutica del cuello en la infancia. Los antecedentes ausente. Esto también es un rasgo sumamente fiable y el 98% de las lesiones de este
familiares pueden aportar información sobre otros parientes con cáncer medular o tipo resultaron ser cánceres tiroideos al realizar la resección. Por tanto, la tiroidec-
papilar de tiroides, que son familiares en el 50 y el 10% de los casos, respectivamente. tomía bilateral está indicada en pacientes que no tienen contraindicaciones para
La posibilidad de cáncer medular de tiroides también debería considerarse cuando la cirugía. Las muestras que contienen menores cantidades de células epiteliales
existan antecedentes personales o familiares de problemas clínicos asociados con la con datos similares de núcleos atípicos pueden clasificarse como sospechosas
neoplasia endocrina múltiple de tipo 2 (MEN 2), que asocia hiperparatiroidismo y de malignidad. Aproximadamente el 75% de los nódulos en esta categoría son
feocromocitoma (cap. 231). cánceres tiroideos.
En una de cada cinco biopsias se obtiene material citológico adecuado, pero
indeterminado desde el punto de vista diagnóstico.16 Los hallazgos específicos que
Exploración física permiten clasificar un nódulo indeterminado como sospechoso de neoplasia folicular
La exploración física de un nódulo tiroideo debería intentar definir su tamaño, su son la presencia de abundantes células foliculares o de Hürthle en los microfolículos,
consistencia, la textura de la superficie, la movilidad y la sensibilidad a la palpación. con poco o nada de coloide y grados leves de atipia nuclear, lo que es indicativo de
La presencia de enfermedad maligna se sospecha cuando se observa fijación, ade- cáncer papilar. Aunque la mayoría de estos nódulos indeterminados son adenomas
nopatía regional ipsolateral o paresia de las cuerdas vocales. La multinodularidad foliculares benignos, el 15-30% son carcinomas tiroideos. Las biopsias que mues-
de la glándula puede reflejar un bocio nodular benigno, pero no es lo bastante fiable tran rasgos nucleares o arquitecturales anómalas, pero no claramente sospechosos
como para prescindir de otras pruebas diagnósticas.14 Esto es especialmente cierto de malignidad o de neoplasia folicular, se clasifican dentro de la categoría de atipia de
en el denominado nódulo dominante, que es mayor, crece más rápido y produce más significado incierto. Los nódulos clasificados inicialmente dentro de esta categoría se
síntomas que los otros nódulos presentes en el tiroides. corresponden a un proceso maligno con una frecuencia que oscila entre el 5 y el 25%.
Una nueva toma de muestras consigue un diagnóstico más específico que permite
Pruebas de laboratorio orientar el tratamiento en el 75% de los casos.
Las pruebas de laboratorio habituales son la medición de los niveles de TSH para Para determinar de forma definitiva si un nódulo sospechoso o atípico se corres-
identificar a pacientes con hiper- o hipotiroidismo. Cuando el nivel de TSH es bajo ponde con una zona de malignidad, es preciso realizar una cirugía que debe extirpar
o no puede detectarse, la posibilidad de que exista un adenoma tóxico benigno con el lóbulo tiroideo donde se localiza el nódulo o toda la glándula tiroides para su pos-
función autónoma puede concretarse con una gammagrafía tiroidea (v. tabla 226-6). terior estudio histopatológico. La lobectomía tiroidea unilateral tiene la ventaja de una
Si un nivel elevado de TSH indica hipotiroidismo primario, pueden medirse los menor incidencia de complicaciones quirúrgicas y de hipotiroidismo postoperatorio
anticuerpos antiperoxidasa tiroidea para confirmar si el paciente tiene tiroiditis cuando la lesión es benigna, pero requiere que se complete la tiroidectomía con
autoinmunitaria. La ecografía permite distinguir entre el aumento de tamaño asimé- posterioridad en la mayoría de los pacientes en los que se demuestra la presencia
trico causado por una tiroiditis autoinmunitaria y un nódulo bien definido. Los de cáncer.
niveles de calcitonina deben medirse en los pacientes con antecedentes familiares Se dispone de pruebas de diagnóstico molecular que permiten reducir el núme-
conocidos o cuando se sospecha presencia de MEN 2 o de cáncer medular de tiroides ro de cirugías realizadas por nódulos indeterminados desde un punto de vista
familiar. La medición de los niveles séricos de tiroglobulina no es útil para distinguir citológico, dado que aproximadamente el 75% de estos resultan benignos en el
entre las anomalías tiroideas benignas y malignas. estudio histopatológico. Existen dos estrategias generales: 1) determinar mutacio-
nes oncógenas asociadas a tumores malignos tiroideos en el material aspirado, y
2) micromatrices clasificadoras de expresión génica orientadas a identificar los
Pruebas de imagen nódulos benignos. En una población típica de pacientes con nódulos indeter-
La ecografía cervical ayuda a confirmar que una masa es intratiroidea, define con
minados en el estudio citológico con una prevalencia de cáncer de tiroides del
precisión su tamaño, clasifica si es quística o sólida y determina si existen otros
20-35%, el valor predictivo negativo de las pruebas de oncogenes y la clasificación
nódulos. La ecografía revela en ocasiones otros hallazgos sospechosos en los nódulos
por expresión génica es aproximadamente del 85 y del 95%, respectivamente. Para
como calcificaciones finas, bordes irregulares de los nódulos y adenopatías cervicales.
los pacientes sin características clínicas de malignidad, sobre todo en mujeres de
La gammagrafía con yodo radiactivo o pertecnetato de tecnecio solo es útil en
mediana edad o mayores con glándulas multinodulares en las que la prevalencia
casos concretos, como en los pacientes con nódulo tiroideo y un nivel suprimido de
de una neoplasia maligna no supera el 5%, la observación atenta con ecografías
TSH, en los que puede confirmar que el nódulo es hiperfuncionante o «caliente»,
seriadas es una alternativa.
en cuyo caso no suele ser necesaria la biopsia.
CÁNCER DE TIROIDES
Evaluación invasiva El comportamiento de los cánceres tiroideos oscila desde los microcarcinomas
Biopsia por punción-aspiración con aguja fina detectados accidentalmente y sin consecuencias clínicas hasta las neoplasias malignas
La biopsia por punción-aspiración con aguja fina es la prueba más precisa para excluir anaplásicas agresivas y casi sin posibilidad de tratamiento. Cuando se diagnostica
o confirmar un tumor maligno en pacientes que tienen un nódulo y un nivel normal pronto, el tratamiento es eficaz en la mayor parte de los tipos. La mayoría de los
de TSH (fig. 226-4). Se debe tomar una muestra de la mayoría de los nódulos sólidos cánceres tiroideos se presentan como nódulos asintomáticos o que se asocian con
y quistes complejos superiores a 1-1,5 cm de diámetro. Aunque la aspiración puede síntomas locales cervicales o adenopatías. Con menor frecuencia, los cánceres de
dirigirse simplemente con palpación cuando el nódulo puede definirse con facilidad, tiroides se presentan por primera vez con manifestaciones de la enfermedad metas-
la ecografía es más precisa a la hora de tomar la muestra de lesiones mal localizadas, tásica, como una masa pulmonar o dolor óseo.
donde a menudo pone en evidencia otros nódulos que deberían analizarse.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La evaluación citológica del material aspirado debe confirmar primero que existe Carcinomas de tiroides papilar y folicular (epiteliales)
suficiente material adecuado para el análisis (p. ej., seis grupos de 10 células en dos Los cánceres papilar y folicular de tiroides se originan en el epitelio folicular y suelen
muestras). Las biopsias con muestras inadecuadas, que son más frecuentes en las conservar la respuesta a la TSH, producen tiroglobulina y concentran el yoduro. Se
lesiones quísticas, deben repetirse. El guiado ecográfico y la evaluación citológica distinguen por su aspecto histológico y sus patrones característicos de progresión. El
previa in situ pueden mejorar el rendimiento de la biopsia. Según el sistema de Bethes- carcinoma de células de Hürthle del tiroides se compone de tirocitos con abundante
da para la notificación de la citopatología tiroidea, se puede determinar si el nódulo citoplasma cargado de mitocondrias y se comporta como un cáncer folicular de
analizado es benigno, atípico, sospechoso de una neoplasia folicular, sospechoso de tiroides, aunque no suele conservar la capacidad de concentrar yodo.
malignidad o maligno (tabla 226-7).15
A partir de los nódulos benignos se suelen obtener muestras que contienen grupos EPIDEMIOLOGÍA
de células epiteliales foliculares de aspecto normal con coloide. Los quistes coloides En EE. UU., se diagnostican alrededor de 60.000 casos nuevos anuales de cáncer
puros pueden tener un epitelio escaso. Esta clasificación es sumamente precisa, de tiroides. Estos tumores son tres veces más frecuentes en las mujeres, en quienes
con una tasa de falsos negativos inferior al 3% en muestras de biopsia obtenidas con la incidencia está aumentando en la actualidad más deprisa que la de cualquier otra
control ecográfico, y no se necesita resección quirúrgica. En la mayoría de los casos, neoplasia maligna. Se calcula que en EE. UU. hay unos 450.000 supervivientes de
se recomienda el tratamiento conservador mediante observación basado en la cáncer de tiroides, que precisan seguimiento de por vida de las posibles recidivas.

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1512 226. TIROIDES

  FIGURA 226-4.  Evaluación de un nódulo tiroideo. TSH = tirotropina.

un hallazgo anatomopatológico accidental frecuente en el 5% de las glándulas tiroides


TABLA 226-7   S ISTEMA DE BETHESDA PARA DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO* resecadas por otras razones. Sin embargo, los carcinomas papilares de tiroides pueden
ser más agresivos, extenderse a los tejidos adyacentes, tener una mayor afectación gan-
DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO RIESGO DE MALIGNIDAD glionar y metastatizar a distancia, la mayoría de las veces a los pulmones. En general,
Benigno 0-3% este comportamiento agresivo es más frecuente en pacientes mayores.
Atipia de significado incierto 20-25% Los carcinomas de tiroides foliculares y de células de Hürthle representan el 9% de
Sospechoso de neoplasia folicular 15-30% todos los cánceres de tiroides. Cuando en la histología estos tumores solo invaden la
cápsula del tumor, se denominan mínimamente invasivos y suelen comportarse como
Sospechoso de malignidad 60-77%
carcinomas papilares de tiroides. Sin embargo, es más probable que los carcinomas
Maligno 97-99% foliculares y de células de Hürthle con invasión vascular se asocien con enfermedad
*Categorías diagnósticas asociadas al riesgo de malignidad. metastásica a distancia, que afecta sobre todo a los pulmones y al esqueleto.
Adaptado de Bongiovanny M, Spitale A, Faquin WC, et al. The Bethesda System for Reporting
Thyroid Cytopathology: a meta-analysis. Acta Cytol. 2012;56:333-339.

TRATAMIENTO Tto
El carcinoma papilar de tiroides es la forma más frecuente de cáncer tiroideo y
representa el 90% de los casos. Aunque el promedio de edad en el momento del El tratamiento del cáncer epitelial de tiroides consiste en cirugía, a menudo
diagnóstico es de 45 años, el carcinoma papilar de tiroides se produce en la infancia seguida de ablación del tejido tiroideo residual con yodo radiactivo.A5 La tiroi-
y su incidencia aumenta con la edad. dectomía total o casi total con resección selectiva de los ganglios linfáticos del
compartimento central suele ser la intervención quirúrgica inicial adecuada.
La cirugía de tiroides puede complicarse con hipoparatiroidismo o lesión del
BIOPATOLOGÍA nervio laríngeo recurrente, que causa disfonía si es unilateral y obstrucción de
La irradiación de la glándula tiroides en la infancia es un factor de riesgo, como se la vía respiratoria si es bilateral. La razón para la cirugía bilateral es la presencia
demuestra por la epidemia de cáncer de tiroides que se produjo tanto tras la radioterapia frecuente de enfermedad bilateral en el cáncer papilar de tiroides y el menor
con haz externo para enfermedades benignas de la infancia (p. ej., amigdalitis y acné), riesgo de recidiva tras la extirpación bilateral de la glándula. Además, hay una
como tras la exposición a yodo radiactivo en los accidentes nucleares. En la actualidad, mayor precisión en la detección de enfermedad residual tras la erradicación de
existe una evidencia acumulada considerable que señala a las mutaciones de los genes todo el tejido tiroideo sano residual.
RET/PTC y BRAF que activan la vía de señalización de la MAP cinasa en la patogenia Un estudio de cohortes prospectivo sobre una base de datos nacional
con un seguimiento a los 30 días de pacientes sometidos a tiroidectomía
y progresión del cáncer papilar de tiroides. La mayoría de los carcinomas papilares de
(por cáncer u otras indicaciones) demostró un aumento del riesgo de com-
tiroides son de crecimiento lento y, o bien permanecen confinados a la glándula, o bien plicaciones pulmonares, cardíacas e infecciosas mayores en los ancianos.
metastatizan a los ganglios linfáticos cervicales. Los microcarcinomas papilares son

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226. TIROIDES 1513

Los ancianos (65 a 79 años) tienen un riesgo doble que los pacientes más PRONÓSTICO
jóvenes (16 a 64 años) de presentar complicaciones sistémicas mayores, El sistema de estadificación TNM (tumor, ganglios [nodes], metástasis) se usa con fre-
riesgo que llega a ser cinco veces superior en los ancianos de mayor edad cuencia para determinar el estadio de los cánceres epiteliales de tiroides. Además del
(80 años en adelante).17 tamaño tumoral, la extensión de la afectación ganglionar y la presencia de enfermedad
Seguimiento metastásica a distancia, la edad del paciente en el momento de la presentación es un
La administración postoperatoria de 131I tras la estimulación con TSH permite factor predictivo relevante del pronóstico. Los pacientes menores de 45 años tienen
la ablación de la pequeña cantidad de tejido tiroideo normal que suele persis- un pronóstico mejor que los mayores. Las tasas globales de supervivencia a los 10 años
tir tras una cirugía. Si este tejido no se destruye, el paciente tendrá todavía ajustadas para la edad en los pacientes con cáncer papilar y folicular de tiroides son
tiroglobulina circulante y se observará tejido capaz de concentrar yodo en del 98 y del 92%, respectivamente. Sin embargo, la recidiva de la enfermedad es rela-
la gammagrafía corporal total, y esto reducirá la precisión de estas pruebas tivamente frecuente, y se produce aproximadamente en el 33% de los pacientes con
a la hora de identificar una enfermedad residual. En ensayos controlados no cáncer papilar de tiroides. Por tanto, debe realizarse un seguimiento de los pacientes
aleatorizados se ha asociado el yodo radiactivo con una menor frecuencia de con cáncer de tiroides tratados para detectar una posible recidiva de la enfermedad.
recidiva del tumor en los pacientes con enfermedad avanzada (estadios 3 y 4)
al diagnóstico (v. más adelante), pero no se ha demostrado el beneficio clínico Carcinoma medular de tiroides
de la administración de yodo radiactivo en los pacientes con estadios más Los pacientes con cáncer medular de tiroides (cap. 246) suelen presentar un
precoces de la enfermedad. La estimulación con TSH del tejido tiroideo residual,
nódulo tiroideo, adenopatías cervicales, enfermedad metastásica o síntomas
que es clave para que el tratamiento con yodo radiactivo resulte eficaz, se
puede conseguir mediante una retirada temporal del tratamiento con hormona de rubefacción, diarrea y prurito cuando hay un aumento marcado de los niveles de
tiroidea para fomentar la producción endógena de TSH o bien mediante la calcitonina circulante. Deben buscarse características de los demás elementos
administración de tirotropina recombinante, que evita la morbilidad causada de los síndromes MEN 2A (hipertensión) y MEN 2B (p. ej., hábito marfanoide,
por el hipotiroidismo. neuromas submucosos).
El tratamiento con tiroxina resulta adecuado en todos los pacientes con
un carcinoma de tiroides tratado, independientemente de la extensión de la Carcinoma anaplásico de tiroides
cirugía y de si han recibido tratamiento ablativo con yodo radiactivo o no. La El carcinoma anaplásico de tiroides es una neoplasia maligna infrecuente, de his-
dosis sustitutiva de hormona tiroidea se puede incrementar con el fin de hacer tología indiferenciada y agresiva desde el punto de vista clínico. Suele aparecer en
bajar las concentraciones de TSH circulantes hasta valores bajos o en el rango pacientes mayores y el 25% de ellos presentan signos de un cáncer de tiroides de
bajo de la normalidad y reducir de este modo la probabilidad de recidiva de la tipo diferenciado previo. Los pacientes afectados tienen una masa de crecimiento
enfermedad. A la hora de determinar el grado de inhibición que debe hacerse rápido en la parte anterior o lateral del cuello asociada con dolor, hipersensibilidad a
del nivel de TSH, debe sopesarse el riesgo de recidiva tumoral del paciente la palpación y síntomas compresivos como disfagia, disfonía y disnea con estridor. La
frente a las posibles complicaciones tirotóxicas, como desmineralización ósea
en las mujeres posmenopáusicas y la fibrilación auricular en los pacientes
biopsia mediante punción-aspiración con aguja fina de la masa suele mostrar células
mayores. grandes pleomorfas e indiferenciadas, pero en ocasiones se requiere una biopsia
El seguimiento a largo plazo de los pacientes conlleva la evaluación clínica quirúrgica abierta para confirmar el diagnóstico.
periódica, la medición de los niveles séricos de tiroglobulina, gammagrafía con La mayoría de los casos no pueden resecarse en el momento de la presentación
yodo radiactivo en la fase postoperatoria temprana y el uso ocasional de la eco- debido a la invasión de las estructuras cervicales. La cirugía no es curativa y
grafía. Desde el punto de vista clínico, debe evaluarse si el paciente presenta debería servir para garantizar la vía respiratoria del paciente. A veces se coloca un
síntomas cervicales locales o masas cervicales recidivantes, así como para optimi- tubo percutáneo de gastrostomía para garantizar una nutrición adecuada en caso
zar el tratamiento con hormona tiroidea. En los pacientes tratados con cánceres de compresión esofágica. El tratamiento convencional consiste en radioterapia
epiteliales de tiroides, la tiroglobulina es un marcador tumoral más específico si mediante haz externo combinada con quimioterapia con doxorubicina con o sin
se ha destruido todo el tejido tiroideo sano residual. En los pacientes con niveles
indetectables de tiroglobulina y que reciben tratamiento supresor de la TSH
cisplatino y produce una respuesta inicial en el 25% de los pacientes. Los pocos
con hormona tiroidea, la medición de la tiroglobulina después de la estimula- pacientes con enfermedad limitada al cuello pueden mostrar supervivencias
ción con TSH recombinante puede mostrar a veces la presencia de enfermedad prolongadas, pero casi todos recidivan al cabo de unos pocos meses y fallecen por
residual. La gammagrafía con yodo radiactivo tras la estimulación con TSH puede la enfermedad, con unas tasas de supervivencia media de 3-7 meses. Las inves-
ser útil en pacientes que han sido sometidos previamente a ablación con yodo tigaciones actuales se centran en el uso de fármacos antiangiógenos dirigidos para
radiactivo, pero, una vez negativizada, la gammagrafía con yodo radiactivo ofrece tratar los casos refractarios.
muy pocas ventajas o ninguna con respecto a la medición de los niveles de
tiroglobulina con estimulación. Esto es especialmente cierto en los cánceres Linfoma tiroideo
papilares de tiroides recidivantes que suelen perder la capacidad para concentrar Los linfomas que aparecen en el tiroides son infrecuentes y suelen desarrollarse
el yodo. Por desgracia, la prueba con tiroglobulina no es posible en el 20% de los en personas mayores como un bocio difuso de crecimiento rápido y doloroso. Los
pacientes que tienen anticuerpos antitiroglobulina circulantes que interfieren pacientes a menudo tienen antecedentes de tiroiditis autoinmunitaria. El diagnós-
en los inmunoanálisis con tiroglobulina. Como la mayoría de las recidivas de los tico se sospecha además cuando la biopsia mediante punción-aspiración con aguja
cánceres epiteliales de tiroides se producen en ganglios cervicales o en partes
blandas, la ecografía es útil para el seguimiento postoperatorio, sobre todo en
fina muestra abundantes linfocitos sin otras características celulares de tiroiditis
los pacientes con enfermedad cervical extensa o con niveles séricos detectables autoinmunitaria. La tinción inmunohistoquímica y la citometría de flujo de mues-
persistentes de tiroglobulina. La TC torácica debe emplearse para detectar enfer- tras de material pueden poner de manifiesto una población linfocítica monoclonal.
medad intratorácica en pacientes cuyos signos sugieran una recidiva extracervical. En ocasiones, se requiere una biopsia quirúrgica para establecer el diagnóstico. En
En los pacientes con niveles significativos de tiroglobulina detectables (> 10 ng/ el 50% de los casos se trata de un linfoma tiroideo primario, por lo general de tipo
ml) y resultados negativos en las pruebas de imagen habituales, la PET puede no hodgkiniano de grado intermedio (cap. 185).
identificar focos de enfermedad residual en más del 50% de los pacientes. La resección quirúrgica del tiroides normalmente no está indicada, aunque puede
La localización de la enfermedad cervical recidivante suele ser una indi- ser necesaria una traqueotomía si la compresión traqueal es inminente. La mayoría de
cación de vaciamiento cervical compartimental exhaustivo. Las metástasis los pacientes responden al tratamiento con radioterapia de haz externo combinada
a distancia y no resecables que captan yodo, lo que es más frecuente en los
pacientes con cáncer folicular de tiroides invasivo, pueden tratarse con dosis
con quimioterapia. Las tasas de supervivencia sin enfermedad varían con el estadio
repetidas de 131I. Las metástasis ganglionares hiliares y óseas sintomáticas de la enfermedad en el momento del diagnóstico y con la respuesta inicial a la terapia
combinada.
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pueden tratarse de forma paliativa mediante radioterapia con haz externo.


En ocasiones, puede usarse la cirugía para focos de enfermedad metastásica
aislada. La quimioterapia convencional tiene una eficacia limitada en el trata-
miento del cáncer diferenciado de tiroides, pero los fármacos biológicos más Bibliografía de grado A
recientes que antagonizan las vías moleculares implicadas en la patogenia
del cáncer tiroideo son prometedores.18 Por ejemplo, se ha demostrado que
el inhibidor de múltiples cinasas sorafenib duplicó la supervivencia libre de A1. McDermott MT. Does combination T4 and T3 therapy make sense? Endocr Pract. 2012;18:750-757.
A2. Marcocci C, Kahaly GJ, Krassas GE, et al. Selenium and the course of mild Graves’ orbitopathy. N Engl J
progresión hasta casi 11 meses en pacientes con carcinomas de tiroides que Med. 2011;364:1920-1931.
no captaban yodo metastásicos en un ensayo en fase 3 y redujo los focos A3. Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis:
de enfermedad en el 12% de los pacientes. A6 Otro inhibidor de múltiples management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical
cinasas, vandetanib, también resulta eficaz frente a los cánceres de tiroides Endocrinologists. Thyroid. 2011;21:593-646.
diferenciados localmente avanzados o metastásicos. A7 Sin embargo, estos A4. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, et al. Guidelines of the American Thyroid Association
inhibidores de múltiples cinasas suelen tener efectos adversos y tienen que for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid.
emplearse de forma continua, porque solo son tumorostáticos. 2011;21:1081-1125.
A5. Smallridge RC, Ain KB, Asa SL, et al. American Thyroid Association guidelines for management of
patients with anaplastic thyroid cancer. Thyroid. 2012;22:1104-1139.

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1514 227.  CORTEZA SUPRARRENAL
A6. Brose MS, Nutting CM, Jarzab B, et al. Sorafenib in radioactive iodine-refractory, locally advan- FUNCIÓN
ced or metastatic differentiated thyroid cancer: a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet.
2014;384:319-328.
Las acciones y la regulación de estas clases de esteroides son muy diversas. Los minera-
A7. Leboulleux S, Bastholt L, Krause T, et al. Vandetanib in locally advanced or metastatic differentiated locorticoides actúan a través del receptor renal de mineralocorticoides para favorecer la
thyroid cancer: a randomised, double-blind, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2012;13:897-905. reabsorción de sodio y la secreción de potasio. Además de esta acción clásica, los mine-
ralocorticoides ejercen una importante acción sobre la vasculatura y pueden agravar el
BIBLIOGRAFÍA GENERAL síndrome metabólico.1 La secreción de aldosterona está estimulada sobre todo por la
hiperpotasemia y por la angiotensina II (que a su vez está estimulada por la hipovolemia
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
y el exceso de renina). Estos agentes aumentan la producción de aldosterona sintasa para
(https://expertconsult.inkling.com).
restablecer la homeostasis a través de este bucle de retroalimentación. La producción
de aldosterona se estimula en un grado mucho menor por la corticotropina (ACTH).
El cortisol y otros glucocorticoides actúan a través del receptor de glucocorticoides

227 de tipo 2 y sus isoformas. Las acciones de esta clase de esteroides son mucho más
numerosas e incluyen efectos sobre el metabolismo de los hidratos de carbono, los
lípidos y el calcio, así como sobre los sistemas inmunitario y nervioso. La producción
CORTEZA SUPRARRENAL de cortisol está regulada sobre todo por ACTH, que se segrega según un ritmo circa-
diano en respuesta a la hormona liberadora de corticotropina (CRH), de modo que los
LYNNETTE K. NIEMAN niveles de cortisol son máximos por la mañana y disminuyen a un mínimo alrededor
de la medianoche. El cortisol coordina la producción de ACTH mediante retro-
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos alimentación negativa en la hipófisis (ACTH) y en el hipotálamo (CRH). La secreción
de vasopresina también interviene en la estimulación de la liberación de ACTH.
La DHEA y la DHEA-S son los productos más abundantes de las glándulas supra-
Las glándulas suprarrenales pesan 6-8 g en los adultos (fig. 227-1). Cada una está rrenales. Ejercen sus efectos estrogénicos y androgénicos como prohormonas, que se
formada por una corteza, que produce hormonas esteroideas, y una médula, que convierten en estrógenos y testosterona en los tejidos periféricos y activan los recep-
sintetiza catecolaminas. Las enfermedades de la médula suprarrenal se describen en tores de andrógenos y estrógenos. No existe un regulador fisiológico conocido de la
el capítulo 228. En la corteza suprarrenal, la producción de las tres clases principales síntesis de DHEA, pero se ha observado que su producción disminuye con la edad.
de esteroides tiene lugar en zonas específicas: la capa glomerular, la más externa,
produce mineralocorticoides, sobre todo aldosterona; la capa media o fascicular pro- TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN SUPRARRENAL
duce glucocorticoides, principalmente cortisol; y la capa reticular, la más interna, La mayoría de los trastornos de la corteza suprarrenal causan un exceso o defecto
produce «andrógenos» suprarrenales, sobre todo deshidroepiandrosterona (DHEA) de la elaboración de productos de una única zona de síntesis: cortisol, aldosterona
y su conjugado sulfatado (DHEA-S) (fig. 227-2). Esta división refleja el hecho de y testosterona o estrógenos (fig. 227-3). Las hiperplasias suprarrenales congénitas
que determinadas enzimas esenciales están restringidas a zonas específicas, con la son una excepción y presentan tanto un exceso de producción como un defecto de
capacidad o incapacidad resultante de sintetizar los productos finales específicos. la misma. La alteración de la secreción se sospecha por las manifestaciones clínicas
de cada trastorno y se refleja en los niveles plasmáticos o urinarios de las hormonas
correspondientes o en el aumento o disminución consiguiente de los sistemas de
retroalimentación, que representan la base para las pruebas diagnósticas bioquímicas.

Exceso de glucocorticoides: síndrome de Cushing


MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El síndrome de Cushing es un complejo sintomático que se produce cuando un tejido
se expone en exceso a la acción del cortisol. Sus manifestaciones clásicas consisten en
aumento de peso, plétora, hipertensión y estrías (tabla 227-1). No todos los pacientes
presentan todas las características; la cantidad y la gravedad de estas muestran una corre-
lación aproximada con la duración y la gravedad del hipercortisolismo. Como muchos
de los signos y síntomas son inespecíficos, el diagnóstico puede confundirse con tras-
  FIGURA 227-1.  Imágenes de resonancia magnética del abdomen que muestran la tornos psiquiátricos, síndrome de poliquistosis ovárica, síndrome metabólico, obesidad
posición y el tamaño relativo de las glándulas suprarrenales normales. simple, fibromialgia o enfermedad aguda. No obstante, debido a que un empeoramiento
del hipercortisolismo puede desencadenar hipertensión, intolerancia a la glucosa,
infecciones, trastornos psiquiátricos, alteraciones cognitivas e hipercoagulabilidad, se
debe identificar este trastorno tratable para prevenir su morbimortalidad asociada.2
Los cambios del estado de ánimo y las alteraciones cognitivas son marcadores
útiles de hipercortisolismo. Consisten en irritabilidad, llanto e inquietud, estado
de ánimo deprimido, disminución de la libido, insomnio, ansiedad, así como dis-
minución de la concentración y alteración de la memoria.

DIAGNÓSTICO
Exploración física
Es más probable que la detección selectiva del síndrome de Cushing sea positiva
en presencia de signos típicos de exceso de glucocorticoides, como anomalías de
la distribución de la grasa en las fosas supraclavicular y temporal, debilidad mus-
cular proximal, estrías púrpuras anchas (> 1 cm), irritabilidad de nueva aparición,
deterioro cognitivo y disminución de la memoria a corto plazo. Las pruebas están
indicadas cuando se observa progresión de las características clínicas con el tiempo.
Por ejemplo, la oligomenorrea es más sugestiva de síndrome de Cushing si una mujer
tenía previamente menstruaciones regulares. A la cabecera del enfermo, puede ser útil
pedir al paciente que reste de siete en siete y que recuerde tres ciudades (u objetos)
para identificar problemas de la cognición y de la memoria.

Pruebas de laboratorio
Debe descartarse la administración exógena de glucocorticoides antes del cribado
del síndrome de Cushing endógeno. Cuando no existe un cuadro cushingoide
  FIGURA 227-2.  Corte histológico a través de una glándula suprarrenal normal de (v. más adelante), los resultados de al menos dos pruebas de cribado distintas debe-
un adulto que muestra la progresión, de fuera hacia dentro, de las zonas glomerular, rían ser patológicos para establecer el diagnóstico. No se deberían realizar pruebas
fascicular y reticular y la médula.
de diagnóstico diferencial del síndrome de Cushing para llegar a este diagnóstico.

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227.  CORTEZA SUPRARRENAL 1515

  FIGURA 227-3.  Fisiología del eje suprarrenal en una persona sana, en el síndrome de Cushing y en los estados cushingoides. A. En las personas sanas, la producción de cortisol
está estimulada por el aumento de la liberación hipotalámica de CRH, que después llega al tallo hipofisario para estimular la secreción y liberación de corticotropina (ACTH). La ACTH
circulante estimula la producción y secreción suprarrenales de cortisol. Este inhibe mediante un mecanismo de retroalimentación negativa tanto la CRH como la ACTH. B. En la enfermedad
de Cushing, la presencia de un tumor hipofisario libera cantidades excesivas de ACTH que aumentan la secreción de cortisol por las glándulas suprarrenales. C. En la secreción ectópica
de ACTH, un tumor no hipofisario secretor de ACTH libera cantidades excesivas de ACTH, lo que aumenta la secreción de cortisol por las glándulas suprarrenales. D. En las formas de
síndrome de Cushing suprarrenales independientes de la ACTH, el tumor suprarrenal libera de forma autónoma cantidades excesivas de cortisol. En todas las formas de síndrome de
Cushing, los efectos de la retroalimentación negativa producida por el exceso de cortisol inhiben la secreción endógena de CRH y ACTH, de modo que los niveles circulantes de ACTH
reflejan la producción de cortisol por el tumor subyacente (niveles normales o aumentados) o independiente (niveles inhibidos). E. En los estados cushingoides, una estimulación central
aumenta la secreción de CRH que, a su vez, incrementa la ACTH y, por tanto, la producción de cortisol. En este caso, los efectos de la retroalimentación negativa del exceso de cortisol
inhiben la secreción endógena de CRH y ACTH, de modo que al final los niveles de cortisol están limitados, aunque a un nivel más elevado.

no controlada y obesidad mórbida. En estos casos, se plantea la hipótesis de que las


TABLA 227-1   F RECUENCIA DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS vías cerebrales superiores estimulan la liberación de CRH y la activación de todo el eje
DEL SÍNDROME DE CUSHING hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (v. fig. 227-3E). La inhibición por retroalimen-
tación negativa del cortisol sobre la liberación de la CRH y la ACTH hipofisaria man-
SIGNO O SÍNTOMA PORCENTAJE
tiene la hipercortisoluria resultante por debajo del cuádruple de lo normal. Por tanto,
Disminución de la libido en hombres y mujeres 100 el síndrome de Cushing no puede diagnosticarse con certeza a menos que los valores
Obesidad o aumento de peso 97 alcancen este umbral. A la inversa, los pacientes con síndrome de Cushing pueden
Plétora 94 tener una excreción de CLO normal debido al hipercortisolismo leve o intermitente
Cara redonda 88 o a la alteración del metabolismo renal del cortisol. Si la elevación del CLO es solo
leve y las manifestaciones clínicas son mínimas, es mejor tratar cualquier estado
Alteraciones menstruales 84 ­cushingoide y volver a medir la excreción de CLO con la esperanza de que se norma-
Hirsutismo 81 lice. De forma alternativa, si la excreción de CLO es normal pero la sospecha clínica
Hipertensión 74 es alta, la repetición de la medición puede revelar un hipercortisolismo intermitente.
Equimosis 62 La medición de la concentración plasmática de cortisol a medianoche distingue
los estados cushingoides del síndrome de Cushing con una precisión diagnóstica del
Letargo, depresión 62
95%. Se requiere un nivel superior a 7,5 µg/dl para el diagnóstico del síndrome de
Estrías 56 Cushing. La medición del cortisol salival al acostarse por la noche o a medianoche es
Debilidad 56 eficaz y es más cómoda y puede ser la mejor herramienta de cribado en pacientes con
Cambios electrocardiográficos o ateroesclerosis 55 un hipercortisolismo leve o intermitente.4,5 Sin embargo, los criterios para su interpre-
tación difieren, por lo que cada análisis debe validarse antes de utilizarla para este fin.
Almohadilla grasa dorsal 54
Edema 50 Pruebas de supresión con dexametasona
Alteración de la tolerancia de la glucosa 50 La prueba de supresión con dexametasona es un método sencillo de cribado que
Osteopenia o fractura 50 utiliza el efecto de retroalimentación negativa de los glucocorticoides para reducir la
Cefaleas 47
ACTH (y por tanto el cortisol sérico). Se administra 1 mg de dexametasona por vía
oral entre las 23:00 y las 24:00 h y se mide la concentración plasmática de cortisol
Dolor de espalda 43 entre las 8:00 y las 9:00 h del día siguiente. La prueba tiene una tasa del 8% de falsos
Infecciones recidivantes 25 negativos en pacientes con enfermedad de Cushing y del 30% de falsos positivos
Dolor abdominal 21 en personas con enfermedades crónicas, obesidad, con trastornos psiquiátricos y
Acné 21 personas sanas. Por tanto, el síndrome de Cushing no puede diagnosticarse solo con
esta prueba a menos que el resultado sea muy anómalo.
Alopecia femenina 13 La prueba de inhibición con 2 mg de dexametasona durante 2 días permite detectar
a los pacientes con un estado cushingoide si se utilizan criterios de valoración del
cortisol plasmático inferior a 1,4 y 2,2 µg/dl. Se administran 500 µg de dexametasona
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La figura 227-4 recoge el algoritmo recomendado por la Endocrine Society para el por vía oral cada 6 h durante ocho dosis y se mide el cortisol plasmático a las 2 h
estudio de los pacientes con sospecha de síndrome de Cushing.3 de la última dosis. La prueba tiene una sensibilidad (90-100%) y una espec