Asuhan Keperawatan Pada Kasus Demam pada Anak
No NOC NIC
1 Termoregulasi 1. Perawatan Demam
 Pantau suhu dan tanda-tanda
Definisi : vital lainnya
Keseimbangan antara produksi panas,  Monitor warna kulit dan suhu
mendapatkan panas dan kehilangan
panas
 Monitor asupan dan keluaran,
sadari perubahan kehilangan
cairan yang tak dirasakan
 Tutup pasien dengan selimut
atau pakaian ringan, tergantung
pada fase demam ( yaitu :
memberikan selimut hangat
untuk fase dingin; dan
menyediakan pakaian atau
linen tempat tidur ringan untuk
demam dan fase
Keterangan NIC
Perawatan Demam
 Cek Suhu dan tanda-tanda vital klien
jaga agar klien dalam kondisi stabil
 Cek warna kulit ( apakah tmpak
kemerahan ) dan ukur suhu klien
dengan termometer (apakah suhu
tubuh klien tinggi atau normal )
 Nilai intake dan output cairan klien,
apakah sesuai atau tidak
 Jaga agar suhu tubuh klien stabil
misalnya dengan penggunaan pakaian
yang sesuai dengan fase demam klien
seperti saat suhu tinggi berikan klien
pakaian yang tipis dan menyerap
keringat
Skala Target Outcome : 3 – 5
Indikator :
1. Berkeringat saat panas
( Pengeluaran keringat klien dalam
batas normal , rumus= 15xBB/24jam)
2. Denyut nadi radial
( Denyut nadi klien stabil, tidak
takikardi )
3. Peningkatan suhu kulit
(Suhu tubuh klien tidak diatas
niormal)
4. Hipertermia (suhu tubuh klien dapat
di normalkan )
5. Warna kulit lekas merah ( Kulit klien
tidak menjadi merah karna suhu tubuh
yang terlalu tinggi )
6. Perubahan warna kulit ( Kulit klien
dapat menjadi kemerahan karena suhu
tubuh tinggi )
7. Dehidrasi ( Kekurangan cairan tubuh
Klien dapat diminimalisir)
bergejolak/flush)  Anjurkan klien untuk meningkatkan
 Dorong konsumsi cairan konsumsi cairan, perbanyak minum
atau memakan buah-buahan
 Anjurkan klien beristirahat dan
 Fasilitasi istirahat, terapkan mengurangi aktivitas yang membuat
pembatasan aktivitas; jika tubuh dehidrasi misalnya berlari-lari
diperlukan. dan bermain di bawah terik matahari.
 Jika klien dalam konmdisi dingin,
 Mandikan pasien dengan spons maka hindari tindakan yang
hangat dengan hati-hati; hindari memperburuk keadaan pasien misalnya
pasien tidak mengigil memandikan klien dengan air dingin
 Tempatkan klien pada tempat yang
 Tingkatkan sirkulasi udara sirkulasi udaranya baik, klien tidak
ditempatkan di ruangan yang pengap.
 Selalu pantau keadaan klien dan cegah
 Pantau komplikasi-komplikasi terjadinya komplikasi pada klien
yang berhubungan dengan
demam serta tanda dan gejala
kondisi penyebab demam
( misalnya; kejang, penurunan
tingkat kesadaran, status
 elektrolit tidak normal dan lain-
N Outcome Terkait awal target lain)  Beritahu orang tua tentang tanda-tanda
o  Pastikan tanda lain dari infeksi infeksi pada anak, agar dapat
1. Berkeringat saat 4 5
yang terpantau pada orang tua, memantau keadaan klien dengan baik
panas
2. Denyut nadi radial 4 5
karena hanya menunjukan dan mencegah keadaan klien menjadi

3. Peningkatan suhu 4 5 demam ringan atau tidak lebih buruk

kulit demam sama sekali selama
4. Hipertermia 3 5 proses infeksi  Jaga keamanan dari klien yang gelisah
5. Warna kulit lekas 5 5  Pastikan keamanan pasien yang misalnya resiko jatuh dan lain-lain dan
merah gelisah lakukan tindakan untuk menenangkan
6. Perubahan warna 4 5 pasien
kulit
 Jaga agar bibir dan mukosa hidung
7. Dehidrasi 3 5
 Lembabkan bibir dan mukosa tidak kering dengan anjurkan klien
hidung yang kering meminum air

Skala :
1 = Berat
2 = Cukup berat
3 = Sedang
4 = Ringan
5 = Tidak ada
Tanda-Tanda Vital

Definisi :
Tingkat suhu, denyut nadi, respirasi
dan tekanan darah berada dalam
kisaran normal.
Skala target outcome : 2-5
Indikator :
1. Suhu tubuh
( Suhu klien normal , n=36,6-37,5)
2. Denyut nadi
(Klien tidak mengalami takikardi ,
n= 60-100x/mnt)
3. Tingkat pernapasan ( Klien tidak
mengalami takipnue, n=16-
24x/mnt)
4. Tekanan nadi (TD klien normal )
5. Kedalaman inspirasi (Gerakan
Pengaturan Suhu
2. Pengaturan Suhu
 Monitor suhu paling tidak setiap 2
jam, sesuai kebutuhan.
 Monitor tekanan darah, nadi dan
respirasi, sesuai kebutuhan.
 Monitor suhu dan warna kulit
 Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi adekuat.
 Diskusikan pentingnya
termoregulasi dan kemungkinan
efek negatif dari demam yang
berlebihan, sesuai kebutuhan.
 Informasikan pasien mengenai
indikasi adanya kelelahan akibat
panas dan penanganan emergensi
yang tepat, sesuai kebutuhan
 Sesuaikan suhu lingkungan untuk
 Cek suhu klien secara teratur
 Cek tekanan darah, nadi dan respirasi,
sesuai kebutuhan dan dalam kondisi
stabil.
 Cek suhu klien dan lihat adanya
kemerahan pada warna kulit
 Anjurkan klien memperbanyak minum
dan makan secara teratur dengan gizi
lengkap
 Diskusikan dengan orang tua tentangefek
negatif tentang demam anak
 Informasikan kepada pasien mengenai
indikasi adanya kelelahan akibat panas
dan penanganan emergensi yang tepat,
sesuai kebutuhan
 Jaga agar suhu lingkungan sesuai untuk
kebutuhan pasien
 rongga dada klien saat inspirasi kebutuhan pasien  Kolaborasi dengan dokter dalam
dan ekspirasi stabil )  Berikan pengobatan antipiretik, pemberian obat
sesuai kebutuhan
N Outcome terkait awal target Monitor Tanda-Tanda Vital
o 3. Monitor Tanda-Tanda Vital  Cek tekanan darah, nadi, suhu dan
1. Suhu tubuh 3 5
 Monitor tekanan darah, nadi, status pernapasan dengan tepat secara
2. Denyut nadi 4 5
suhu dan status pernapasan teratur
3. Tingkat pernapasan 4 5
dengan tepat  Pantau tanda-tanda hipertermi pada
4. Tekanan nadi 5 5
 Monitor dan laporkan tanda klien
5. Kedalaman 4 5
inspirasi
dan gejala hipertermi  Cek keberadaan dan kualitas nadi
 Monitor keberadaan dan klien, apakah adekuat atau tidak
kualitas nadi  Cek irama dan laju pernapasan klien
Skala :
 Monitor irama dan laju
1 = Deviasi berat dari kisaran normal
pernapasan  Cek warna kulit klien tampak
2 = Deviasi yang cukup besar dari kisaran
 Monitor warna kulit, suhu dan kemerahan atau tidak, suhu tubuh klien
normal
kelembaban tinggi atau tidak dan bagaimana
3 = Deviasi sedang dari kisaran norma
4 = Deviasi ringan dari kisaran normal kelembaban kulit klien, kulit kering

5 = Tidak ada deviasi dari kisaran normal atau bagaimananya

 Cek tanda-tanda adanya cushing triad
 Monitor adanya cushing triad pada klien ( tekanan nadi yang
Keseimbangan Cairan ( tekanan nadi yang melebar, melebar, bradikardi dan peningkatan
2.
Definisi :
Keseimbangan cairan di dalam ruang
intraseluler dan ekstraseluler tubuh.
Skala target outcome : 3-5
Indikator :
1. Tekanan darah
2. Denyut nadi
3. Keseimbangan intake dan output
dalam 24 jam
( Jumlah cairan yang masuk (makanan
dan minuman ) kedalam tubuh klien
seimbang dengan pengeluarannya
(urin dan keringat))
4. Turgor kulit
( Kulit klien tidak kering)
5. Kelembaban membran mukosa
(membran mulut klien tidak kering
dan iritasi)
bradikardi dan peningkatan
sistolik)
 Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda-
tanda vital.
 Periksa secara berkala
keakuratan instrumen yang
digunakan untuk perolehan data
klien.
Monitor Cairan
4. Monitor Cairan
 Tentukan jumlah dan jenis intake/
asupan cairan serta kebiasaan
eliminasi
 Tentukan faktor-faktor resiko
yang mungkin menyebabkan
ketidakseimbangan cairan ( luka
bakar, hipertermia, paparan panas,
infeksi, muntah diare dan lain-
sistolik) secara teratur
 Lakukan Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda-tanda vital
klien.
 Lakukan pemeriksaan secara berkala
keakuratan instrumen yang digunakan
untuk perolehan data klien.
 Kaji kesesuaian jumlah dan jenis intake/
asupan cairan seta kebiasaan eliminasi
pada klien
 Lakukaan pengkajian terhadap faktor-
faktor resiko yang mungkin
menyebabkan ketidakseimbangan cairan (
luka bakar, hipertermia, paparan panas,
infeksi, muntah diare dan lain-lain)pada
klien
6. Kehausan lain)  Kaji dan tentukan apakah klien
( kebutuhan cairan tubuh klien  Tentukan apakah klien mengalami kehausan atau gejala
tercukupi dengan meningkatkan mengalami kehausan atau gejala perubahan cairan ; pusing mual pada
asupan cairan )
perubahan cairan ; pusing mual klien
N Outcome terkait awal target
 Cek keadaan turgor kulit klien, apakah
o
1. Tekanan darah 4 5  Periksa turgor kulit kering atau mengerut
2. Denyut nadi 4 5  Timbang berat badan klkien apakah
3. Keseimbangan 3 5  Monitor berat badan mengalami penuran atau bagaimnanya.
intake dan output  Pantau asupan makanan dan pengeluaran
dalam 24 jam  Monitor asupan dan pengeluaran dari klien
4. Turgor kulit 4 5  Lakukan pencatatan yang akurat terhadap
5. Kelembaban 4 5
 Catat dengan akurat asupan dan asupan dan pengeluaran
membran mukosa
pengeluaran  Pantau keadaan membran mukosa,
6. Kehausan 3 5
 Monitor membran mukosa, turgor turgor kulit dan respon haus dari klien
Skala : kulit dan respon haus  pantau warna, kuantitas dan berat jenis
1 = Sangat terganggu  Monitor warna, kuantitas dan urin, apakah jumlah urin sedikit dan
2 = Banyak terganggu berat jenis urin warnanya kekuningan
3 = Cukup terganggu  lakukan pemberian cairan dengan tepat
4 = Sedikit terganggu
 Berikan cairan dengan tepat pada klien
5 = Tidak terganggu
 Cek grafis asupan dan pengeluaran secara
Hidrasi
 Cek grafis asupan dan berkala untuk memastikan pemberian
 pengeluaran secara berkala untuk layanan yang baik pada klien
Definisi : memastikan pemberian layanan
( Ketersediaan) air yang cukup dalam yang baik.
kompartemen itraseluler dan
ektraseluler tubuh. Manajemen Cairan
5. Manajemen Cairan  Pertahankan intake/ asupan yang
Skala target Outcome : 3-5  Jaga intake/ asupan yang akurat akurat dan catat output klien
dan catat output klien  Pantau status hidrasi ( misalnya
Indikator :  Monitor status hidrasi membran mukosa lembab dan nadi
1. Turgor kulit 4-5 ( misalnya membran mukosa adekuat) pada klien
2. Intake cairan lembab dan nadi adekuat)  Cek tanda-tanda vital klien secara
( meningkatkan asupan cairan klien  Monitor tanda-tanda vital klien teratur
dengan perbanyak konsumsi cairan agar
 Pantau dan hitung makanan/ cairan
tidak dehidrasi )
 Monitor makanan/ cairan yang yang dikonsumsi dan asupan kalori
3. Output urin 3-5
dikonsumsi dan hitung asupan harian klien
4. Haus 4-5
kalori harian  Lakukan penghitungan pada status gizi
5. Warna urin keruh 4-5
(Warna urin menjadi lebih jernih)
 Monitor status gizi klien , apakah adekuat atau tidak

6. Peningkatan suhu tubuh 3-5  Lakukan pemberian cairan dengan

 Berikan cairan dengan tepat tepat
 Tingkatkan asupan oral  Meningkatkan asupan oral klien
Indikator : ( misalnya, memberi sedotan, ( misalnya, memberi sedotan,
 menawarkan cairan diantara menawarkan cairan diantara waktu
N Kriteria Hasil awal target waktu makan) yang sesuai makan) yang sesuai
o  Distribusikan asupan cairan  Amati distribusikan asupan cairan
1. Turgor kulit 4 5
selama 24 jam selama 24 jam
2. Intake cairan 4 5
 Dukung pasien dan keluarga  Memberikan dukungan kepada pasien
3. Output urin 3 5
4. Haus 4 5
untuk membantu dalam dan keluarga untuk membantu dalam

5. Warna urin keruh 4 5 pemberian makan dengan baik pemberian makan dengan baik
6. Peningkatan suhu 3 5  Tawari makanan ringan  Anjurkan untuk memberikan makanan
tubuh ( misalnya, minuman ringan, ringan ( misalnya, minuman ringan,
buah-buahan segar dan jus buah-buahan segar dan jus buah )
buah ) untuk meningkatkan asupan nutrisi
Skala :
 Kolaborasi dengan dokter dan klien
1 = Sangat terganggu
tenaga kesehatan lain.  Melakukan kolaborasi dengan dokter
2 = Banyak terganggu
dan tenaga kesehatan lain.
3 = Cukup terganggu
4 = Sedikit terganggu
5 = Tidak terganggu 6. Manajemen Hipovolemia Manajemen Hipovolemia
 Timbang berat badan di waktu  Melakukan penimbangan berat badan di
yang sama ( misalnya, setelah waktu yang sama ( misalnya, setelah
bab/bak, sebelum makan ) bab/bak, sebelum makan ) pada klien
Pengetahuan : Diet yang  Monitor status hemodinamik  Lakukan monitoring r status
Disarankan seperti nadi dan teknan darah hemodinamik seperti nadi dan teknan

Definisi :
Tingkat pemahaman yang
disampaikan tentang diet yang
direkomendasikan oleh seorang
profesional kesehatan untuk kondisi
kesehatan tertentu.
Skala target Outcome : 3-5
Indikator :
1. Diet yang dianjurkan 3-5
( Klien mengetahui Diet yang sesuai
untuk kondisi demam)
2. Manfaat diet yang dianjurkan 3-4
( klien mengetahui dampak positif
dari diet makanannya)
3. Cairan yang dihindari dalam diet 4-5
(klien menghindari konsumsi
minuman yang bisa memperburuk
dehidrasi seperti the dan kopi )
4. Porsi makan yang direkomendasikan
 Monitor adanya sumber-sumber
kehilangan cairan ( muntah, diare
dan keringat yang berlebih,
takipnue )
 Monitor asupan dan pengeluaran
 Dukung asupan cairan oral
 Tawarkan pilihan minum setiap 1
sampai 2 jam saat terjaga, jika
tidak ada kontaindikasi
 Monitor integritas kulit pasien,
memiliki kulit kering
 Tingkatkan integritas kulit
 Instruksikan pada pasien untuk
menghindari posisi yang berubah
cepat, khususnya dari posisi
terlentang ke posisi duduk atau
berdiri
darah
 Monitor adanya sumber-sumber
kehilangan cairan ( muntah, diare dan
keringat yang berlebih, takipnue )
 Monitor asupan dan pengeluaran pada
asupan oral dan pengeluaran urin klien
 Dukung asupan cairan oral dengan
memperbanyak minum
 Memberikan pilihan minum setiap 1
sampai 2 jam saat terjaga, jika tidak ada
kontaindikasi pada klien
 Pantau keadaan integritas kulit pasien,
memiliki kulit kering pada klien
 Tingkatkan integritas kulit dengan
perbanyak konsumsi air dan buah-buahan
 Memberikan Instruksikan pada pasien
untuk menghindari posisi yang berubah
cepat, khususnya dari posisi terlentang ke
posisi duduk atau berdiri karena klien
akan pusing dan berisiko jatuh
 3-5
( Porsi makanan yang
direkomendasikan untuk klien demam
)
5. Perencanaan menu berdasarkan diet
yang dianjurkan 3-5
(Klien mampu menyusun daftar
makanan yang sesui setiap harinya )
 Monitor rongga mulut dari
 Implementasikan posisi  Implementasikan posisi trendelenburg
trendelenburg yang dimodifikasi ( yang dimodifikasi ( misalnya, kaki di
misalnya, kaki di tinggikan di atas tinggikan di atas posisi jantung dengan
posisi jantung dengan tubuh tubuh terlentang) saat hipotensi untuk
terlentang) saat hipotensi untuk mengoptimalkan perfusi otak dalam
mengoptimalkan perfusi otak meminimalkan kebutuhan oksigen
dalam meminimalkan kebutuhan jantung
oksigen jantung
 Lakukan pemeriksaan pada rongga mulut

N Kriteria Hasil awal target kekeringan dan atau membran dari kekeringan dan atau membran
o mukosa yang pecah mukosa yang pecah, sriawan dan lain-lain
1. Diet yang 3 5  Memberikan cairan oral sesering
dianjurkan
 Sediakan cairan oral sesering mungkin untuk memelihara integritas
2. Manfaat diet yang 4 5
mungkin untuk memelihara membran mukosamulut, jika tidak ada
dianjurkan 3-4
integritas membran mukosamulut, kontraindikasi
3. Cairan yang 3 5
jika tidak ada kontraindikasi  Memfasilitasi kebersihan mulut klien
dihindari dalam
diet 4-5  Fasilitasi kebersihan mulut ( misalnya, menggosok gigi dengan pasta

4. Porsi makan yang 3 5 ( misalnya, menggosok gigi gigi, menggunakan obat kumur tanpa
direkomendasikan dengan pasta gigi, menggunakan alkoihol) dua kali sehari atau yang sesuai
3-5 obat kumur tanpa alkoihol) dua
5. Perencanaan menu 3 5 kali sehari atau yang sesuai  Instruksikan pada pasien dan atau
 berdasarkan diet  Instruksikan pada pasien dan atau keluarga untuk mencatat intake dan
yang dianjurkan 3- keluarga untuk mencatat intake output dengan tepat yaitu jumlah
5 dan output dengan tepat. masukan air dan pengeluaran urin dan
keringatdari klien
 Instruksikan pada pasien dan atau
Skala :
1 = Tidak ada pengetahuan
 Instruksikan pada pasien dan atau keluaga tindakan –tindakan yang

2 = Pengetahuan terbatas keluaga tindakan –tindakan yang dilakukan untuk mengatasi hipovolimia
3 = Pengetahuan sedang dilakukan untuk mengatasi seperti meningkatkan intake cairan
4 = Pengetahuan banyak hipovolimia dengan meningkatkan asupan cairan
5 = Pengetahuan sangat banyak dengan minum