LABEL IDENTITAS PASIEN

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN AKUPUNTUR

Beri Tanda ( √) pada kolom yang sesuai

Tgl & Waktu kunjungan : ___/___/___pkl :______Usia saat kunjungan :_____________

ASESMEN KEPERAWATAN
1. Anamnesa
a. Keluhan Utama:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
b. Riwayat Penyakit :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
c. Riwayat Alergi :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

2. Tanda-Tanda Vital
TD : _______mmHg Pernapasan : ______x/mnt
Nadi : _______x/mnt Suhu : ______ °C

3. Antropometri
BB : _______ kg TB : ________ cm LK : __________ cm

4. Riwayat Psikososial dan Ekonomi

Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Baik  Tidak baik
Psikologis :  Tenang  Cemas  Sedih  Tegang  Marah  Depresi  Lain-lain______________
Pekerjaan :  PNS/TNI/POLRI  Swasta  Pensiunan  Wiraswasta  Lain-lain______________
Pendidikan :  Belum sekolah  SD  SLTP  SLTA  Akademi
 Sarjana  Pascasarjana  Lain-lain___________
Sosial Ekonomi :  Baik  Cukup  Kurang

5. Fungsional :  Alat bantu_______________  Prothesa_______________

 Cacat tubuh_____________  Lain-lain_______________
ADL:  Mandiri  Dibantu

6. Skrining Nutrisi (Berdasarkan NRS)

1. Apakah Indeks Masa Tubuh (IMT) < 18.5 kg/m atau 25 kg/m?  Ya  Tidak
Cara menghitung IMT = BB / TB (m2)
2. Apakah pasien kehilangan berat badan 5% dalam waktu 3 bulan terakhir ?  Ya  Tidak
3. Apakah asupan makan pasien kurang dalam 1 minggu terakhir ?  Ya  Tidak
4. Apakah pasien menderita penyakit yang berat ?  Ya  Tidak

A/RM/082-1/2017
 Hasil :

 Tidak Berisiko (Tidak ditemukan jawaban “YA”)

 Berisiko ringan (Ditemukan jawaban “YA” = 1)
Diberitahukan pada dietisen :Tanggal..........................Pukul.......................
 Berisiko Tinggi (Ditemukan jawaban “YA” lebih dari 1)

Diberitahukan kepada Dokter Spesialis Gizi klinik : Tanggal......................Pukul..................

7. Risiko Jatuh Morse

Faktor risiko Skala Poin Skor pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder(≥2 diagnosis medis) Ya 15
Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi 0
roda/perawat/tirah baring
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah 0
baring/imobilisasi
Status mental Sering lupa akan 15
keterbatasan yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0
sendiri
Total
Kategori
RisikoTinggi = ≥45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24

8. Asesmen Nyeri :  Tidak ada  Ada, Deskripsi Nyeri (PQRST)

Provokes :  Benturan  Tindakan  Proses Penyakit  Lain-lain______________
Quality :  Seperti tertusuk benda tajam/tumpul  Berdenyut  Terbakar
 Teriris  Tertindih benda berat  Diremas  Terpelintir
Region :  Lokasi :_______________  Menyebar :  Tidak  Ya__________________
Severity : Wong Baker Faces, Score________

A/RM/082-1/2017
 Time/durasi nyeri : ________________________________________________________________
Nyeri hilang jika :  Minum obat  Istirahat  Mendengarkan musik
 Mengubah posisi  Lain-lain___

9. Kebutuhan informasi/edukasi :  Proses penyakit  Tindakan medis  Tindakan keperawatan

 Asuhan keperawatan  Lain-lain______________________
10. Masalah :
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
11. Rencana dan Tindakan :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Tanggal _____________________ Pkl ___________

Perawat/ Bidan yang melakukan pengkajian

_______________________________________
Tanda tangan dan nama jelas

ASESMEN MEDIS

I. ANAMNESA
1. Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus) :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Riwayat penyakit sekarang :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3. Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi) :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4. Riwayat penyakit dalam keluarga :
 DM  Hipertensi  TBC  Asthma  Hepatitis
 Jantung  Kelainan darah  TAK  Lain-lain_______________________
5. Riwayat alergi : a. Obat  Tidak  Ya, sebutkan:______________________
b. Makanan  Tidak  Ya, sebutkan :______________________
c. Lain-lain :______________________________________

A/RM/082-1/2017
II. PEMERIKSAAN UMUM / FISIK
1. Keadaan umum :  Tampak tidak sakit  Tampak sakit ringan
 Tampak sakit sedang Tampak sakit berat
2. Kesadaran :  Kompos mentis  Apatis  Somnolen  Sopor
 Soporocoma  Koma
3. GCS : E : _____________ M : ____________ V : ___________
4. TTV : S_____ N______ Rr_____ SpO2 _______TD __________
5. Cranium
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

6. Leher
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

7. Thorax
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

8. Abdomen
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
9. Genetalia
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
10. Extremitas
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

III. Pemeriksaan status generalis & status lokalis (inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)

A/RM/082-1/2017
IV. Pemeriksaanpenunjang:
 Radiologi  Lab  USG  EKG  Lain-lain________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

V. Diagnosa
1. Diagnosa kerja :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
2. Diagnosa banding :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________

VI. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan

Terapi akupuntur
1. Titik :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________

2. Alat bantu terapi :

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________

Rencana Tindak Lanjut :  Rawat jalan  Rawat Inap

 Rujuk ke :  RS  Puskesmas  Klinik  Dokter keluarga  Lain-lain______
Konsul ke:  Gizi Klinik  Rehab Medik  Ahli Gizi  Tumbuh kembang
 Spesialis  Lain-lain________
Edukasi :  Pasien  Keluarga pasien  Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien/keluarga
Materi edukasi :  Diagnosa dan rencana tindakan, pemeriksaan penunjang  Tujuan terapi
 Komplikasi/ tidak diharapkan  Lain-lain__________________
Rencana kontrol : ___________________________________________________________________

Tanggal____________________________Pkl_________
Dokter yang Melakukan Pengkajian

___________________________________
Tanda tangan dan nama jelas

A/RM/082-1/2017