MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS

I. PENGUMPULAN DATA

A. IDENTITAS / BIODATA

Nama Bayi : By. Ny. R dan Tn.M

Umur Bayi : 1 hari

Tgl/Jam/Lahir : 09-08-2018 jam 06.15 WIB/spontan

Jenis Kelamin : Perempuan

Berat Badan : 3410 gr

Panjang Badan : 49 cm

Nama Ibu : Ny.R Nama Ayah : Tn. M

Umur : 23th Umur : 27 th

Suku : Melayu Suku : Melayu

Bangsa : Indonesia Bangsa : Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pedagang

Alamat rumah : Perdamaian Alamat rumah : Perdamaian

B. ANAMNESE (DATA SUBYEKTIF)

Pada tanggal : 10-08-2018 Pukul 09.30 WIB

1. Riwayat Penyakit Kehamilan :

 Perdarahan : Tidak ada

 Eklampsia : Tidak ada

 Penyakit Kelamin : Tidak ada

 Lain-lain : Tidak ada

2. Kebiasaan waktu hamil :

 Makanan : Nasi+sayur+2 potong tempe+1

potong ikan (dengan porsi sedang)

 Obat-obatan : Tidak ada

 Merokok : Tidak pernah

 Lain-lain : Tidak ada

3. Riwayat persalinan sekarang

a. Jenis persalinan : Spontan

b. Ditolong oleh : Bidan

c. Lama persalinan :

- Kala I : 4 jam

- Kala II : 30 Menit

d. Ketuban pecah : Spontan

Warna : Jernih

Bau : Amis( khas ketuban )

Jumlah : ± 300 cc
 e. Komplikasi Persalinan

 Ibu : Tidak ada

 Bayi : Tidak ada

f. Keadaan bayi baru lahir :

 Nilai APGAR :

- Menit ke 1 = 8 Menit ke 5 = 8

Tanda 0 1 2 Jumlah

Warna kulit Seluruhnya biru Warna kulit tubuh Warna kulit

Menit atau pucat normal,merah muda, tubuh,tangan dan

Ke 1 tapi kepala dan kaki normal merah

ekstremitas kebiruan muda, 8

Denyut jantung Tidak teraba <100 x/m >100x/m

Respon reflex Tidak ada respon Meringis/menangis Meringis/bersin,

lemah batuk

Tonus otot Lemah atau tidak Sedikit gerakan Bergerak aktif

ada

Pernafasan Tidak ada Lemah tidak Menangis kuat,

teratur pernafasan baik

 Warna kulit Seluruhnya biru Warna kulit tubuh Warna kulit

Menit atau pucat normal,merah tubuh,tangan dan

Ke 5 muda, tapi kepala kaki normal merah

dan ekstremitas muda, 8

Denyut jantung Tidak teraba kebiruan

Respon reflex Tidak ada respon < <100 x/m >100x/m

Meringis/menangis Meringis/bersin,

lemah batuk

Tonus otot Lemah atau tidak Sedikit gerakan Bergerak aktif

ada

Pernafasan Tidak ada Lemah tidak teratur Menangis kuat,

pernafasan baik

Sidik telapak kaki kiri bayi Sidik kaki kanan bayi

Sidik jempol tangan kiri ibu Sidik jempol tangan kanan ibu
RESUSITASI

- Pengisapan lender : Ya Tidak

- Ambu : Ya  Tidak

- Rangsangan : Ya Tidak

- Message jantung : Ya  Tidak

- Intubasi endotrachea l : Ya  Tidak

- Oksigen : Ya  Tidak

- Therapy : Tidak ada

- Keterangan : Tidak ada

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

 Keadaan umum : Baik

 Suhu : 36.5 oc

 Pernafasan : 40x/m teratur

 Denyut nadi : 125 x/m teratur

 Berat badan sekarang : 3410 gr

 Panjang badan : 49 cm

Pemeriksaan fisik secara sistematis :

- Kepala : Tidak ada kelainan

- Ubun-ubun : Tidak ada kelainan

- Muka : Tidak ada kelainan

- Telinga : Tidak ada kelainan

 - Mulut : Tidak ada kelainan

- Hidung : Tidak ada kelainan

- Leher : Tidak ada kelaianan

- Dada : Tidak ada kelainan

- Tali pusat : Tidak ada kelainan

- Punggung : Tidak ada kelainan

- Ekstremitas : Tidak ada kelainan

- Genetalia : Tidak ada kelaianan

- Anus : Tidak ada kelainan

Refleks

- Refleks Moro : Ada (+)

- Refleks Rooting : Ada (+)

- Refleks Walking : Ada (+)

- Refleks Graphs/Plantar : Ada (+)

- Refleks Sucking : Ada (+)

- Refleks Tonic Neck : Ada (+)

Antropometri

- Lingkar kepala : 33 cm

- Lingkar dada : 35 cm

- Lingkar lengan atas : 8 cm

- Lingkar perut : 36 cm
 Eliminasi

- Miksi : Sudah, Warna: kekuningan

- Meconeum : Sudah, Warna: kehitaman

 MASALA TINDAKAN
INTERPRESTASI H SEGERA/ EVALUASI
PERENCANAAN RASIONAL PELAKSANAAAN
DATA POTENSI KOLABORAS
AL I
Tanggal : 10-08- Tidak ada Tidak ada
2018 1. Informasikan 1. Agar ibu 1. Menginformasikan 1. Ibu telah
Pukul : 09.30 hasil pemeriksaan mengetahui kepada ibu bahwa mengetahui
WIB yang telah di keadaan bayi keadaan bayinya baik keadaan bayinya
lakukan kepada dan tidak di temukan dan tidak
Diagnosa : bayi. tanda tanda infeksi ditemukan tanda
Bayi ny Rina baru pada bayi tanda bahya pada
lahir cukup bulan bayi
usia 1 hari
2. Mencegah 2. Agar suhu 2. Mencegah 2. Bayi sudah
Data Subjektif : terjadinya tubuh bayi terjadinya diselimuti dan
 Ibu mengatakan hipotermi tetap dalam hipotermi dengan kepala bayi sudah
telah melahirkan keadaan cara di pakai kan topi
bayinya 1hari normal - Membungkus
yang lalu bedong bayi
bayinya menangis dengan kain yang
kuat saat lahir dan kering, hangat serta
tidak ada kelainan kepala bayi harus
ditutup
- Pastikan bayi tidak
terlalu panas dan
terlalu hangat
 3. Lakukan 3. Agar tali pusat 3. Melakukan perawatan 3. Tidak ditemukan
Data Objektif : perawatan tali tetap kering tali pusat : tanda-tanda infeksi
pusat dan mencegah - Pertahankan sisa tali tali pusat
1. Keadaan umum terjadinya pusat keadaan terbuka
Bayi : baik infeksi agar terkena udara
dan tutupi secara
2. Tanda-tanda
longgar
vital : - Lipatlah popok
- Suhu : 36,5oc dibawah sisa tali
- Pernafasan : 40x/i pusat
teratur
- Denyut nadi : 125
x/m teratur 4. Anjurkan ibu 4.Untuk 4. Menganjurkan ibu 4. Bayi sudah
untuk menyusui meningkatkan untuk menyusui menyusu dan tidak
bayinya daya tahan bayinya : ada masalah
 Antropometri tubuh bayi dan - Sesuai kebutuhan 2-3
- Lingkar kepala : memenuhi jam (paling sedikiit 4
33 cm nutrisi bayi jam)
- Lingkar dada
:35cm
5. Beri penkes 5. Agar ibu 5. Memberitahukan ibu : 5. Ibu sudah
- Lingkar lengan
- Tanda tanda mengetahui  Tanda-tanda infeksi mengetahui tanda
atas :8cm infeksi pada bayi tanda tanda tanda infeksi dan
padabayi
- Lingkar perut : - Tanda tanda infeksi dan  Bayi tidak menyusui hipotermi pada bayi
36 cm Hipotermi hipotemi pada  Bayi sering tidur
bayinya.  Bayi menangis
 Berat badan  Kejang
sekarang  Ikterus berat
 : 3410 gr  Sulit nafas
 Panjang badan: 49  Distensia perut ibu
cm  Sianesis
 Tali pusat belum - -Tanda-tanda hipotermi
 Bayi tidak mau
kering
menyusui
 Bayi tampak lesu
Data Dasar :  Tubuh bayi terasa
Bayi umur 1 hari dingin
 Tubuh pucat
Kebutuhan :
- Nutrsi
- Perawatan tali
pusat
- Pencegahan
Hipoter
mi
 CATATAN PENDOKUMENTASIAN SOAP

Subjektif

1. Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya 1 hari yang lalu

2. Ibu mengatakan bayinya menangis kuat saat lahir dan tidak ada

kelainan

Objektif

1. Keadaan umum bayi baik

2. Tanda-tanda vital :

- Suhu : 36,5oc

- Pernafasan : 44 x/m teratur

- Denyut nadi : 125 x/m teratur

 Antropometri

- Lingkar kepala : 33 cm

- Lingkar dada : 35 cm

- Lingkar lengan atas : 8 cm

- Lingkar perut : 36 cm

 Berat badan sekarang : 3400 gr

 Panjang badan : 49 cm

 Tali pusat belum kering

 3. Masalah: Tali pusat masih basah

- Data Dasar

Bayi umur 1 hari

- Kebutuhan

 Nutriai

 Perawatan

 Pencegahan hipotermi

Assesment

a. Diagnosa/masalah : Bayi Ny.Rina, usia 1 hariyang lalu

keadaan umum

a. baik

b. Antisipasi diagnose/ masalah potensial : Tidak ada

c. Tindakan segera bidan/kolaborasi : Tidak ada

Planning

1. Informasikan hasil pemeriksaan yang telah di lakukan

Ev: Ibu telah mengetahui keadaan bayinya dan tidak ditemukan tanda

bahaya pada bayi

2. Mencegah terjadinya hipotermi dengan cara

- Membungkus/ bedong bayi dengan kain yang kering, hangat serta

kepala bayi harus ditutup

- Pastikan bayi tidak terlalu panas dan terlalu hangat

Ev : Bayi sudah diselimuti dan kepala bayi sudah ditutup

3. Melakukan perawatan tali pusat :

- Pertahankan sisa tali pusat keadaan terbuka agar terkena udara dan

tutupi secara longgar

- Lipatlah popok dibawah sisa tali pusat

Ev :Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi tali pusat

4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya :

- Sesuai kebutuhan 2-3 jam (paling sedikiit 4 jam) mulai dari hari

pertama

- Menyusui bayi dengan lama menyusui 10-15 menit disetiap payudara

- Bayi menyusui sedikitnya 10-2- kali dalam 24 jam

- Memberikan kolostrum pada bayi

Ev :Bayi sudah menyusu dan tidak ada masalah

Apabila dijumpai :

- Pernafasan sulit

- Terlalu panas dan terlalu dingin

- Warna kulit biru, kuning atau pucat

- Isapan lemah, banyak muntak dan mengantuk berlebihan

5. Beri Penkes:
- Tanda tanda infeksi pada bayi
- Tanda tanda Hipotermi pada bayi
Ev: Ibu sudah mengetahui tanda tanda infeksi dan hipotermi pada
bayi