ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn.Z dengan Diagnosa Hemoroid grade III

Mata kuliah :Dokumentasi Keperawatan

Dosen Pengampu :Alvi Ratna.,S.Kep.Ns

Disusun oleh :

1. Kholishotun Ni’mah (2017’1320)

2. Vivin Yuliana (2017’1354)

2B D3 KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN KRIDA HUSADA KUDUS

TAHUN AJARAN 2017/2018

 TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN :

Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 22 Desember 2017 jam13.30 WIB di Ruang Cempaka
RSUD Sunan Kalijaga Demak

IDENTITAS PASIEN :

1) Nama : Tn.Z
2) No. Register : 177XXX
3) Umur : 44 tahun
4) Jenis Kelamin : Laki-laki
5) Suku/bangsa : Indonesia
6) Agama : Islam
7) Status : Kawin
8) Pekerjaan : Wiraswasta
9) Pendidikan : SD
10) Bahasa yang digunakan : Jawa
11) Alamat : Ds.Ruwit 01/01 Demak
12) Tanggal MRS : 21-12-2017
13) Cara masuk : BPJS
14) Diagnosa medis : Hemoroid
15) Alasan dirawat : Pusing dan daerah dubur terasa nyeri

1. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

1) Nama : Ny.N
2) Umur : 51 tahun
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Pendidikan : SD
5) Alamat : Ds.Ruwit 01/01 Demak
6) Hubungan dengan pasien : Kakak kandung
 2. RIWAYAT
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan daerah bagian dubur rasanya nyeri dan ada benjolan pada rektum
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan merasakan nyeri dibagin dubur sejak 5 bulan yang lalu terutama
saat duduk,pasien tidak bisa duduk terlalu lama.Ketika BAB ada benjolan besar keluar
dan tidak bisa dimasukkan kembali,tetapi pasien tidak terlalu menghawatirkan hal
tersebut.Namun beberapa belkangan hari ini sekitar 5 hari pasien merasakan hal
tersebut lebih parah yang dirasakan sebelumnya yitu nyeri hebat di bagian dubur,tidak
bisa duduk terlalu lama dan saat BAB keluar darah yang sangat banyak.Kemudian
pasien periksa ke puskesmas terdekat .Setelah itu pasien dirujuk ke RSUD Sunan
Kalijaga Demak pada tanggal 21 Desember 2017.Pasien masuk rumah sakit melalui
IGD pukul 16.30 WIB.Di IGD pasien mendapatkan terapi tutofosin 20 tpm melalui
selang infus intravena pada tangan kanan dan dipindahkan ke ruang cempaka untuk
mendapatkan perawatan lebih lanjut dengan terapi Nacl 20 tpm,Injeksi Cefriaxon 10
cc/8 jam.
c. Riwayat kesehatan terdahulu
Pasien mengatakan pernah sebelumnya tidak pernah mempunyai penyakit hemoroid
dan ini pertama kalinya.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak pernah mengalami penyakityang
dideritanya dan tidak ada yang memiliki ppenyakit menular seperti HIV.
e. Riwayat Kesehatan lingkungan
Pasien mengatakan rumahnya jauh dari pabrik dan lingkungan rumahnya bersih.
4. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum :lemah
2) kesadaran :composmentis
GCS :E:4 M:6 V:5
3) TTV :Suhu :36 c
Nadi :80x/menit
TD :130/90 mmHg
 RR :20x/menit
Pengkajian nyeri
P :Saat duduk
Q :Seperti ditusuk-tusuk
R :Anus
S :5
T :Timbul hilang
4) Kepala :I :Bentuk mesochepal,distribusi rambut merata,tidak beruban,tidak ada
lesi dikulit,rambut tidak ada ketombe,rambut bersih,tidak ada nyeri
tekan.
Mata :I : konjungtiva anemis,sklera tidak ikterik,pupil isokor
Hidung :I : tidak ada secret yang menumpuk,bentuk simetris, tidak ada
pembesaran polip
Mulut :I :bentuk simetris,mukosa bibir lembab,tidak ada karies pada gigi
Telinga :I :kiri dan kanan simetris,tidak ada serumen,tidak ada nyeri tekan
5) Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan mampu menelan,tidak ada nyeri
tekan
6) Thorax
Paru-paru :I :Bentuk simetris
Pa:Vocal fremitus kanan dan kiri sama kuat
Pe: Sonor pada IC 1-5
A :Suara nafas vesikuler
Jantung :I :ictus cordis tidak tampak
Pa :ictus cordis teraba pada IC ke 5 sinistra
Pe :sonor
A :terdengar lup dup
7) Abdomen :I :bentuk perut datar ,distribusi warna kulit merata
A :peritaltik usus 13x/menit
Pa :tidak ada nyeri tekan,tidak ada benjolan
Pe :terdengar bunyi tympani
8) Eksrimitas :atas :tidak ada edema,terpasang infus pada tangan kanan,tidak ada
 varises
Bawah :tidak ada edema ,tidak ada farises
9) Genitalia :tidak terpasang DC
10) Pengkajian pola fungsional menurut Virginia Henderson
1. Pola bernafas
Sebelum sakit :pasien mengatakan bahwa pasien mampu bernafas dengan baik
dan normal .RR: 24x/menit
Selama sakit :pasien mengatakan pernafasannya tidak sesak .RR :20x/menit
2. Pola nutrisi dan cairan
Sebelum sakit :Pasien mengatakan makan 3x sehari .1 porsi :nasi,sayur,ikan
dan buah.Pasien minum 7-8 gelas (kurang lebih 13000 cc/hari.
Selama sakit :pasien mengatakan mampu makan 3x sehari habis setengah
porsi: nasi, lauk, sayur,buah.Pasien minum 4-5 gelas/hari
(kurang lebih 1000 cc).
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit :pasien mengatakan BAB 1-2/ hari,dengan konsistensi
lunak,berwarna kuning,BAK 3-4/hari warna urin jernih
kekuningan,bau khas amoniak.
Selama sakit :pasien mengatakan BAB 1-2/ hari sekali,dengan konsistensi
lembek,berwarna kekuningan,berbau khas,BAK 3x sehari
dengan warna kuning dan bau khas.
4. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit :pasien mengatakan mampu tidur 7-8 jam sehari dengan nyenyak
Selama sakit :pasien mengatakan hanya mampu tidur 6-7 jam
5. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit :pasien mengatakan sehari hari melakukan aktifitas dengan baik
Selama sakit :pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitasnya sehri-
hari dan dalam melakukan kegiatan dibantu oleh keluarga.
6. Berpakaian
Sebelum sakit :pasien mengatakan dapat berpakaian sendiri
 Selama sakit :pasien mengatakan tidak dapat berpakaian sendiri.pasien
membutuhkan bantuan orang lain untuk berpakaian.
7. Mempertahankan suhu tubuh normal dan modifikasi lingkungan
Sebelum sakit :pasien mengatakan dapat memelihara temperatur dengan baik jika
udara dingin pasien menggunakan selimut waktu tidur,jika pasien
panas memakai pakaian yang tipis
Selama sakit :pasien mengatakan jika suhu dingin pasien diselimuti oleh
keluarga
8. Personal hygiene dan berhias diri
Sebelum sakit :pasien mengatakan mandi 2x sehari dan gosok gigi 2x sehari
Selama sakit :pasien mengatakan mandi dengan air hangaat daan menggosok
gigi 2x sehari
9. Aktivitas mencegah kecelakaan
Sebelum sakit :pasien mengatakan merasa aman jika bersama dengan orang
terdekat dan pasien mudah akrab dngan lingkungan
Selama sakit :pasien mengatakan merasa aman jika ditemani oleh keluarganya
10. Komunikasi
Sebelum sakit :pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan mudah dan
lancar
Selama sakit :pasien dapat berkomunikasi dengan mudah dan lancar
11. Beribadah
Sebelum sakit :pasien mengatakan dapat menjalankan ibadah sesuai dengan
kepercayaan yang dianut.
Selama sakit :pasien mengatakan tidak bisa melakukan ibadah seperti biasanya
karena bagian dubur ,tidak bisa duduk lama-lama
12. Bermain dan rekreasi
Sebelum sakit :Pasin mengatakan dapat berekreaksi dengn keluargannya dengan
sangat bahagia
Selama sakit :pasien mengatakan hanya bisa berinteraksi di dalam lingkungan.
13. Aktivitas bekerja
Sebelum sakit :pasien mengatakan biasanya dapat beraktivitas dengan normal
 Selama sakit :pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas secara normal.
14. Aktivitas belajar

Sebelum sakit :pasien mengatakan belum pernah mendapat informasi tentang

penyakit yang dideritanya.

Selama sakit :pasien mengatakan selama sakit pasien dan keluarga selalu
bertanya mengenai kondisi kematangan kepada dokter atau perawat
setiap periksa.

5). Pemeriksaan Diagnostik

 Hasil pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 21 desember 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Hemaatologi lengkap +
LED
Hemoglobin L 4,7 9/dL 12,2-17,3
Hematokrit L 16,2 % 40-52
Lekosit 4,5 10^3/uL 3,0-10,8
Trombosit 356 10^3/uL 130-420
Eritrosit L 3,03 10^6/uL 4,0-6,0
Netrofil 60,8 % 30-70
Limfosit L 21,2 % 25-40
Monosit H 14,5 % 2-8
Eosinophil 2,7 % 2-4
Basofil 0,7 % 0-1
MCH L 15,5 Pg 26-24
MCHC L 27,3 % 22-36
MCV L 56,8 fL 80-100
RDW H 18,7 % 11,5-14,5
MPV 9,2 fL 6,8-10,0
PDW L 9,8 fL 10,0-18,0
LED 1 jam H 52 mm/jam 0-10
LED 2 jam H 90 mm/jam 0-10

KIMIA KLINIK

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Ureum 18,7 mg/dL 0-40
Creatinin 0,9 mg/dL 0,5-1,2
SERO IMUHOLOGI
HBsAG Negatif Negatif

TERAPI

 Pada tanggal 21 deember 2017 jam 17.50

Infus :Tutofusin 20 tpm
Injeksi :Ceftriaxon 10 cc/8 jam (IV)
 Pada tanggal 22 desember 2017
Injeksi :Furosomid 600 mg/8 jam (IV)
Dipenhidramin 400 mg/8 jam (IV)
 1) ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISA DATA

Nama : Tn.Z No.CM : 177xxx

Umur : 44 tahun Ruang : Cempaka

No Data Fokus Problem Etiologi TTD

1 DS: Pasien mengatakan takut Antietas Rencana
karena akan dioperasi
DO :Pasien terlihat cemas

2 DS :Pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen cedera

pada rektum biologis
DO :Pasien tampak meringis hemoroid
kesakitan dengan skala 5 grade III
 PROBLEM LIST

Nama : Tn.Z No.CM : 177xxx

Umur : 44 tahun Ruang : Cempaka

No. Data Fokus Diagnosa Tanggal Tanggal teratasi TTD

Keperawatan ditemukan
1. DS: Pasien Ansietas b.d 21 -12-2017 -
mengatakan takut rencana
karena akan dioperasi
DO :Pasien terlihat
cemas

2 DS :Pasien Nyeri akut 21-12-2017 -

mengatakan nyeri b.d Agen
pada rektum cedera
DO :Pasien tampak biologis
meringis kesakitan hemoroid
dengan skala 5 grade III
 NURSING CARE PLAN

Nama : Tn.Z No.CM : 177xxx

Umur : 44 tahun Ruang : Cempaka

No. Hari/ Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

tanggal keperawatan
1. Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2x24jam
diharapkan
masalah

2.
 NURSING NOTE

Nama : Tn.Z No.CM :177xxx

Umur : 44 tahun Ruang : Cempaka

Hari/tanggal Jam No DP Implementasi Respon TTD

 NURSING NOTE

Nama : Tn.Z No.CM :177xxx

Umur : 44 tahun Ruang : Cempaka

Hari/tanggal Jam No DP Implementasi Respon TTD

 PROGRESS NOTE

Nama : Tn.Z No.CM :177xxx

Umur : 44 tahun Ruang : Cempaka

No. Hari/tanggal Diagnosa Evaluasi TTD

keperawataan
1