Índice

Índice 1
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INTRODUCCIÓN 2
CONOCIMIENTOS PREVIOS 2
1. PROTOCOLOS DE CITACIÓN, REGISTROS E IDENTIFICACIÓN
DE PACIENTES 2
1.1 CRITERIOS DE PRIORIDAD DE ATENCIÓN 3
1.2 TIPOS DE DOCUMENTOS, UTILIDADES, APLICACIONES Y
CRITERIOS DE CUMPLIMENTACIÓN 4
2. DOCUMENTOS NO CLÍNICOS 5
2.1 LIBROS Y DOCUMENTOS ADMINISTRATIVOS 5
3. DOCUMENTACIÓN INFORMATIVA SOBRE EXPLORACIONES
Y TRATAMIENTOS 6
3.1 PROTOCOLOS DE PREPARACIÓN 7
4. NORMAS DEONTOLÓGICAS 7
5. LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL
8
6. RESPONSABILIDAD SOCIAL Y PRINCIPIOS ÉTICOS 9
CONCLUSIONES 10
PROPUESTAS DE AMPLIACIÓN 11
BIBLIOGRAFÍA 11

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INTRODUCCIÓN
Se deben aplicar los protocolos de acogida del paciente en la unidad de
diagnóstico o tratamiento, a través de un trato personalizado, integrando al
paciente en el entorno hospitalario y facilitándole la información necesaria para
su ingreso.
La acogida de un paciente y sus acompañantes, preocupados y nerviosos, a su
llegada al centro sanitario.

En esta unidad vamos a tratar:

Protocolos de citación, registro e identificación de pacientes.
Criterios de prioridad en la atención.
Documentos clínicos; tipos, utilidades, aplicaciones y criterios de
cumplimentación.
Documentos no clínicos; libros y documentos administrativos.
Documentación informativa sobre exploraciones y tratamientos.
Protocolos de preparación.
Normas deontológicas.
Ley de protección de datos de carácter personal.
Responsabilidad social y principios éticos.

CONOCIMIENTOS PREVIOS
En esta unidad necesitas conocer la normativa y protocolo de acogida al
paciente en los centros sanitarios de la Comunidad de Madrid.

1. PROTOCOLOS DE CITACIÓN, REGISTROS E

IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES
Youtube (https://www.youtube.com/embed/DZ1-DQ9dZe)

La citación consiste en asignar un día y una hora al paciente al objeto de

poder prestarle la atención asistencial y aplicarle el tratamiento que fuera
necesario, anotándolos o registrándolos en la correspondiente agenda.

Para concertar una cita se precisan:

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 Datos clínicos: motivo, diagnóstico o criterios por los que se presenta a
consulta, así como la previsión de su preparación anticipada y/o posibilidad
de consentimiento expreso su fuera necesario.
Datos administrativos: especialidad, prueba, centro, profesional sanitario,
fecha y hora y minuto de la atención sanitaria, así como la dirección y
teléfono del centro.

En el momento de producirse la cita debemos asegurarnos de

que el paciente pueda acudir a la misma, indicándole que si se
produjera algún imprevisto es aconsejable lo comunique con
tiempo suficiente.

Para identificar y registrar correctamente a un paciente se precisan tres

tipos diferentes de datos:
Datos personales: nombre y apellidos, edad o fecha de nacimiento, sexo,
número de expediente o historia clínica o cualquier otro que permita de
manera eficaz y rápida su localización.
Datos de población: dirección completa (indicando calle o tipo de vía, su
denominación y número, piso, bloque, puerta…, ciudad o población,
provincia y código postal), teléfono de contacto y/o correo electrónico.
Datos del pago de las prestaciones: número de identificación de su tarjeta
sanitaria u otro documento similar.

1.1 CRITERIOS DE PRIORIDAD DE ATENCIÓN

Dependiendo de la urgencia, la cita será inmediata o no, sin que ello sea
motivo alguno para excusar el registro debido, debiendo quedar reflejados
todos y cada uno de los procedimientos asignados.

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Atención al cliente

https://centroradiodiagnosticoebrorioja.files.word
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Documentos clínicos

Los documentos clínicos son aquellos que contienen la información que

el proceso asistencial al paciente ha generado.

L a historia clínica es la información estructurada y secuencial del

paciente, por parte del médico o profesional sanitario a lo largo del proceso de
atención (datos, pruebas diagnósticas, valoraciones, propuestas y otras
aportaciones). Es imprescindible una ordenación cronológica estricta de los
datos que correspondan a cada proceso clínico.

Deberá incluir los datos identificativos del paciente, la fecha y lugar de

realización de la prestación diagnosticada y los resultados de la misma, así
como los datos del profesional sanitario que la solicitó.

La historia clínica es, por ley y por definición clínica, única y

exclusiva para cada paciente.

1.2 TIPOS DE DOCUMENTOS, UTILIDADES,

APLICACIONES Y CRITERIOS DE
CUMPLIMENTACIÓN
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Cuando se realiza una exploración, para el departamento de diagnóstico y
medicina nuclear se precisa tres clases de documentación básica:
El documento primario que se genera en la exploración del paciente, tal
como placa radiográfica o imagen digital.
El informe de exploración, donde el médico radiólogo analiza y explica
el resultado de la exploración.
El consentimiento informado, es la conformidad libre, voluntaria y
consciente del paciente o tutor legal, donde se le informa de la prueba a
que se le va a someter, verificando que ha entendido todos los pormenores
de la exploración y recogiendo su autorización para efectuarla.

El informe de exploración deberá remitirse al médico que ha

solicitado la prueba lo más rápidamente posible con el fin de no
retrasar el diagnóstico y el tratamiento del paciente.

Sin el consentimiento expreso del paciente no es posible efectuar

exploraciones o tratamientos que impliquen cierto riesgo para él.

2. DOCUMENTOS NO CLÍNICOS
Son los documentos informativos, organizativos o de satisfacción del servicio,
que genera el proceso asistencial, no siendo preciso conservar una vez
realizada la prestación del mismo.

2.1 LIBROS Y DOCUMENTOS ADMINISTRATIVOS

Citación: Se informa al paciente de dónde y cuándo se va a efectuar la
prueba, exploración o tratamiento. En el momento de realizarla se exigirá al
paciente la documentación precisa para confirmar su filiación así como su
concordancia con la prueba diagnosticada.
Encuesta de evaluación del servicio: Consiste en conocer cómo el
paciente, de manera anónima, percibe la atención recibida, tanto en
información como en asistencia, publicándose si así se estimase,
garantizando al paciente la confidencialidad sobre la información obtenida.

Pregunta

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1. ¿A qué llámanos documentos clínicos?

Respuesta sugerida

Son los documentos que contienen la información que el proceso asistencial al

paciente ha generado.

Pregunta

2. ¿Qué documentos básicos son precisos en el Departamento de Diagnóstico

y Medicina nuclear cuando se realiza una exploración?

Respuesta sugerida

El documento primario que se genera en la exploración del paciente, tal como

placa radiográfica o imagen digital. El informe de exploración, donde el médico
radiólogo analiza y explica el resultado de la exploración. El consentimiento
informado, conformidad libre, voluntaria y consciente del paciente o tutor legal,
donde se le informa de la prueba a que se le va a someter, verificando que ha
entendido todos los pormenores de la exploración y recogiendo su autorización
para efectuarla.

Pregunta

3. ¿Cuál es el motivo por el que es obligatorio solicitar el consentimiento previo

al paciente?

Respuesta sugerida

El consentimiento del paciente ha de ser obtenido siempre con carácter previo

a cualquier intervención, en reconocimiento del derecho moral que cada
persona tiene a participar de forma libre y válidamente manifestada en la
atención que se le preste. Cuando el enfermo no esté en condiciones físicas o
psíquicas de prestar su consentimiento, tendrán que buscarlo a través de sus
familiares o allegados.

3. DOCUMENTACIÓN INFORMATIVA SOBRE

EXPLORACIONES Y TRATAMIENTOS
En determinadas pruebas, exploraciones o tratamientos es imprescindible
indicar al paciente cómo debe acudir a la misma, si requiere alguna

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preparación previa, existen contraindicaciones, posibles crisis de pánico
o riesgo de malformaciones en embarazadas.

Se hará entrega al paciente, en el momento de la citación, de un folleto

informativo con los requisitos que precise la prueba a realizar y los
efectos específicos que la misma conlleva, asegurándonos de su
completa comprensión.

3.1 PROTOCOLOS DE PREPARACIÓN

http://netdoctor.elespanol.com/upload/images/secciones/escanerpeq.jpg
Prueba diagnóstica

Explicar al paciente en qué consiste la prueba, ayudarlo y colocarlo en la

posición adecuada.
Informarle si se precisa dieta especial, ayunas o ingesta de algún
preparado antes de la prueba.
Si fuese preciso, preparar la zona con rasurado o lavado.
Limpieza y ordenación del material necesario.
Asistencia al médico en la toma de los datos.

4. NORMAS DEONTOLÓGICAS

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 Código de Ética para Auxiliar de Enfermería, publicado en esta
web.

También se puede consultar el Código Deontológico de la Enfermería Española

(texto definitivo, resultante de las Resoluciones 32/1989 y 2/1998 que aprueban
las normas deontológicas, con posterior corrección de errores), siendo los
siguientes puntos los más determinantes:
Están obligados a tratar con el mismo respeto a todas las personas, sin
distinción de raza, sexo, edad, religión, nacionalidad, opinión política,
condición social o estado de salud.
Deben proteger al paciente, mientras esté a su cuidado, de posibles
tratos humillantes, degradantes, o cualquier otro tipo de afrentas a su
dignidad. No podrá participar en investigaciones científicas o en tratamientos
experimentales en pacientes si previamente no se hubiera obtenido de ellos,
o de sus familiares o responsables, el correspondiente consentimiento libre e
informado.
Respetarán la libertad del paciente a elegir y controlar la atención que
se le presta y mantenerle informado, tanto en el ejercicio libre de su
profesión como cuando ésta se ejerza en instituciones sanitarias, empleando
un lenguaje claro y adecuado a su capacidad de comprensión.
El consentimiento del paciente ha de ser obtenido siempre con carácter
previo a cualquier intervención, en reconocimiento del derecho moral que
cada persona tiene a participar de forma libre y válidamente manifestada en
la atención que se le preste. Cuando el enfermo no esté en condiciones
físicas o psíquicas de prestar su consentimiento, tendrán que buscarlo a
través de sus familiares o allegados.
Guardará en secreto toda la información que sobre el paciente haya
llegado a su conocimiento. Cuando se vea obligado a romper el secreto
profesional por motivos legales, no debe olvidar que, moralmente, su
primera preocupación ha de ser la seguridad del paciente y procurará
reducir al mínimo indispensable la cantidad de información revelada y el
número de personas que participen del secreto.

5. LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER

PERSONAL
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La Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, concerniente a la Protección de
Datos de Carácter Personal entra en vigor en el año 2002, y revisada
posteriormente en Marzo de 2011, vigente en la actualidad, tiene por objeto
garantizar y proteger el tratamiento de los datos personales, referentes a su
honor e intimidad personal y familiar, siempre que puedan ser susceptibles de
ser registrados en ficheros.

El paciente debe tener garantizado que toda la información requerida

para ser atendido sanitariamente queda protegida por una intimidad
máxima, que a dicha información únicamente acceden las personas
debidamente autorizadas y sólo y exclusivamente a efectos de su curación y
tratamiento.

El paciente tiene derecho de acceso al Registro General de

Protección de sus Datos, así como a su consulta, rectificación,
oposición y cancelación.

6. RESPONSABILIDAD SOCIAL Y PRINCIPIOS

ÉTICOS
La Ley General de Sanidad, núm. 14/1986, de 25 de abril, establece el derecho
del paciente a la información, al consentimiento informado y a la disponibilidad
de un historial clínico por paciente y centro de asistencia sanitario.

Igualmente, la Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de los

Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica,
núm. 41/2002, de 14 de noviembre, especifica que el paciente tiene derecho a
recibir toda la información referente a su proceso de salud, haciendo mención a
la confidencialidad de dicha información. La normativa, en cuanto al derecho a
decidir del paciente, y en pleno dominio de sus facultades, establece los límites
de las atenciones a las que puede sometérsele.

Pregunta

4. La norma donde se obliga al profesional médico a mantener en secreto toda

la información que sobre el paciente haya llegado a su conocimiento, ¿en qué
tipo de código se incluye?

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Respuesta sugerida

Código Deontológico de la Enfermería Española

Pregunta

5. ¿En qué consiste la documentación que se debe entregar al paciente con

información sobre la exploración a que se va a someter?, ¿Cuándo se entrega?

Respuesta sugerida

Se hará entrega al paciente, en el momento de la citación, de un folleto

informativo con los requisitos que precise la prueba a realizar y los efectos
específicos que la misma conlleva, asegurándonos de su completa
comprensión.

Pregunta

6. Si un paciente lo socita, ¿está permitido suministrarle toda la documentación

referente a la exploración que se le ha realizado?

Respuesta sugerida

La Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de los Derechos y

Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, núm.
41/2002, de 14 de noviembre, especifica que el paciente tiene derecho a recibir
toda la información referente a su proceso de salud, haciendo mención a la
confidencialidad de dicha información. La normativa, en cuanto al derecho a
decidir del paciente, y en pleno dominio de sus facultades, establece los límites
de las atenciones a las que puede sometérsele.

CONCLUSIONES

Son principios básicos de una asistencia sanitaria diligente, adecuada y de

calidad, que el fichero de identificación de los datos personales del paciente
como los derivados de la asistencia y tratamiento que los profesionales
médicos que participen en su proceso clínico aporten, sean tratados con
rigurosidad y respeto, con la debida confidencialidad y conservación, así como
una gestión eficaz de los documentos, tanto clínicos como no clínicos.

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El paciente es el eje y centro de la atención sanitaria y deberá recibir toda la
información inherente a la misma, haciéndole partícipe con una actitud activa
de las decisiones e implicándole en el proceso asistencial, respetando a la vez
su intimidad.

En esta unidad hemos visto cómo:

Interpretar los documentos de citación y el procedimiento adecuado para
realizarla, en función de los diferentes tipos de servicios o unidades de
diagnóstico.
Describir correctamente los datos que identifican al paciente.
Identificar el tipo de exploración o tratamiento que se va a realizar.
Representar el significado y la estructura de una historia clínica tipo y la
secuencia lógica para guardar los documentos y las pruebas diagnósticas.
Registrar los datos del paciente en la documentación clínica.
Definir la información a entregar al paciente según la técnica que se vaya a
realizar.
Verificar la cumplimentación del consentimiento informado.
Comprobar el cumplimiento de la preparación previa del paciente.
Valorar la importancia de la confidencialidad y discreción según la legislación
vigente en materia de protección de datos.
Asegurar la importancia de atender las necesidades de los usuarios.
Valorar la importancia de la responsabilidad social y de los principios éticos
en los procesos de salud.

PROPUESTAS DE AMPLIACIÓN
Si un paciente ya ha firmado el consentimiento informado, posteriormente
¿puede revocarlo?
¿Qué es una dosimetría?

BIBLIOGRAFÍA
Alfaro- LeFevre, R. Aplicación del proceso enfermero. Fomentar el cuidado
en colaboración. 5a Ed.: Masson. Barcelona 2005
Corner, M. et al. (1998) Gestión de enfermería y calidad asistencial del
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Hadwen, G. Resumen de evidencia: Ingreso hospitalario del paciente.
Instituto Joanna Briggs. 2010

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Jover Sancho, C. (1995) Relación de ayuda en el ingreso hospitalario,
Revista ROL de enfermería, vol.18, 23-29.
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P.A.Enfermería clínica: técnicas y procedimientos. 4ª Ed. Editorial Harcourt
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Protocolo de Plan de Acogida al Ingreso . División de Enfermería . Area II
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Saturno PJ, Anton JJ, Santiago MC: La construcción de criterios para evaluar
la calidad. Manual del Master en Gestión de la Calidad en los Servicios de
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herra-mientas para la realización de ciclos de mejora. 1ºEdición Universidad
de Murcia, 2008.

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