CASO CLINICO

INTERNA DE ENFERMERIA:
GONZALES MELGAREJO, CAREN

HOSPITAL:
HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERIA UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

PRESENTACION DEL CASO CLINICO

El Sr. JSM, de 58 años se encuentra inscrito en el programa de Diabetes Mellitus, pero

lleva una dieta basada en carbohidratos, micciona mas de 150 cc/hora, trabaja como
zapatero y pasa la mayor parte del día sentado, a veces no tiene dinero para acudir a los
controles programados. Discute con su esposa porque le exige que tome sus
medicamentos, sus hijos le dicen que tiene que cuidarse.
Algunos de sus amigos le comentan que puede perder una pierna o quedar ciego si
continúa llevando mal su tratamiento, frente al cual se muestra temeroso.
Padece la enfermedad desde hace 04 años, y tiene dificultad en la visión y tiene problemas
en la confección de zapatos. El medico lo ha transferido a Oftalmología, pero como tiene
mucho trabajo no asiste a la consulta médica.
Su familia se preocupa por él, pero no asiste al programa con regularidad, ha estado
hospitalizado dos veces porque la Glucosa estuvo en 500 mg/dl y ya no quiere estar
hospitalizado de nuevo.
Le es difícil que tenga que ingerir una dieta especial solo para él, porque el dinero no
alcanza para que su esposa tenga que cocinar otra cosa, esta irritable y no quiere que su
familia le haga recordar constantemente de los riesgos de la enfermedad.
Glicemia actual: 140 mg/dl
Recibe insulina NPH 25 mg/dl cada 12 horas, que el mismo aprendió a colocarse porque
le enseñaron la técnica cuando estuvo hospitalizado.

CUESTIONARIO

EN LA VALORACIÓN, RECOLECTE SUS DATOS POR PATRONES Y/O

DOMINIOS

PATRÓN PERCEPCIÓN/MANTENIMIENTO DE LA SALUD:

Adulto mayor de 58 años de edad, padece de la enfermedad de Diabetes Mellitus
desde hace 4 años. Actualmente está inscrito en el programa de dicho nombre,
pero no acude a sus controles ya que no cuenta con el dinero suficiente. Su
alimentación está basada en carbohidratos. Por lo que no cuenta con dinero para
que pueda ingerir una dieta especial para el. Conoce los riesgos que le podría traer
si enfermedad, pero se muestra irritable cuando sus familiares le recuerdan dicho
problema.
Estuvo hospitalizado dos veces porque su glucosa estuvo en 500mg/dl.
Trabaja como zapatero y la mayor parte del tiempo se encuentra sentado. Tiene
dificultad en la visión y tiene problemas en la confección de zapatos.
En ocasiones es reacio a la toma de sus medicamentos.
Tratamiento: Insulina NPH 25mg/dl c/12hrs.
Página 1|
FACULTAD DE ENFERMERIA UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

PATRÓN NUTRICIONAL/METABÓLICO:
Su alimentación está basada en carbohidratos, ya que no cuenta con dinero
suficiente para ingerir una dieta adecuada.
Glicemia actual: 140 mg/dl

PATRÓN ELIMINACIÓN:
Micciona mas de 150 cc/hora.

PATRÓN ACTIVIDAD/EJERCICIO:
No realiza ejercicios ni actividad física ya que pasa la mayor parte del tiempo
sentado debido a su trabajo de zapatero.

PATRÓN DESCANSO/SUEÑO:
No menciona.

PATRÓN COGNITIVO/PERCEPTIVO:
Usuario tiene dificultad en la visión y tiene problemas en la confección de zapatos.
El medico lo ha transferido a Oftalmología, pero como tiene mucho trabajo no
asiste a la consulta médica.

PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN/AUTOCONCEPTO:
No menciona.

PATRÓN ROL/RELACIONES:
Discute con su esposa porque le exige que tome sus medicamentos, sus hijos le
dicen que tiene que cuidarse.
Algunos de sus amigos le comentan que puede perder una pierna o quedar ciego
si continúa llevando mal su tratamiento, frente al cual se muestra temeroso.
Esta irritable y no quiere que su familia le haga recordar constantemente de los
riesgos de la enfermedad.

PATRÓN SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN:
Tiene una esposa e hijos.

PATRÓN AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Usuaria se manifiesta irritable porque no le gusta que su familia le haga recordar
constantemente los riesgos de su enfermedad.

PATRÓN VALORES/CREENCIAS:
No menciona.

Página 2|
FACULTAD DE ENFERMERIA UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

LUEGO ESPECIFIQUE SUS DATOS EN LOS REFERENTES CONCEPTUALES

DE CALIXTA ROY

Primer nivel: ubique los datos significativos en cada uno de ellos

1.1 Modo fisiológico:

 Alimentación está basada en carbohidratos, ya que no cuenta con
dinero suficiente para ingerir una dieta adecuada. Glicemia actual: 140
mg/dl
 Micciona mas de 150 cc/hora.
 No realiza ejercicios ni actividad física ya que pasa la mayor parte del
tiempo sentado debido a su trabajo de zapatero.

1.2 Modo de la función de rol:

 Cumple la función de trabajador para mantener a su familia, de padre
y persona enferma en la familia.

1.3 Modo de interdependencia:

 No tiene relación de dependencia entre sus familiares.

1.4 Modo de autoconcepto:

 Se muestra temeroso por su enfermedad, discute con su esposa y se
muestra irritable cuando le recuerdan que tiene que tomar sus
medicamentos y los riesgos de su enfermedad.

Segundo nivel: ubique los datos en cada uno de ellos

1.5 Estimulo focal

 Enfermedad de diabetes mellitus.
 Oficio de zapatero, permanece todo el día sentado.
 Alimentación basada en carbohidratos.
 No acude a controles establecidos.
 Es reacio a la toma de sus medicamentos.

1.6 Estimulo Residual

 Estuvo hospitalizado 2 veces debido al aumento de su glucosa, frente
a esto menciona que no le gusta estar hospitalizado.

Página 3|
 FACULTAD DE ENFERMERIA UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

CONSTRUYA DOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (BIOLÓGICO Y

AFECTIVO) DESPUÉS QUE HA REALIZADO LA LECTURA
CORRESPONDIENTE

 Riesgo de glucemia inestable r/c conocimientos deficientes sobre el manejo de

la diabetes, falta de cumplimiento del plan terapéutico y alimentación
inadecuada.
 Afrontamiento ineficaz r/c cambios en el estilo de vida, falta de confianza en la
capacidad para afrontar la situación e/p no tomar medicamentos prescritos e
irritabilidad al mencionar los riesgos de su enfermedad.

CONSTRUYA UN PLAN DE CUIDADOS CON LOS DX DE ENFERMERÍA

IDENTIFICADOS

Diagnostico Objetivo Intervención Fundamentación

Riesgo de Paciente Evaluar el nivel de Permitirá conocer cuál es el nivel
glucemia disminuirá conocimiento del paciente de información que maneja el
inestable r/c riesgo de relacionado con el proceso de usuario y si es la correcta por
conocimientos glucemia enfermedad. consiguiente una educación
deficientes inestable. adecuada.
sobre el
manejo de la Colaborar con el paciente en El plan terapéutico es un
diabetes, falta la elaboración de un plan programa de tratamiento para una
de terapéutico para cumplir con enfermedad y sus secuelas o un
cumplimiento los objetivos. plan de prevención sanitaria que
del plan persigue unos objetivos de salud
terapéutico y específicos.
alimentación
inadecuada. Administración de insulina insulina de acción intermedia
según prescripción. generalmente llega al flujo
sanguíneo aproximadamente dos
a cuatro horas después de la
inyección, tiene su máximo
efecto de cuatro a doce horas
después de la inyección y es
eficaz durante aproximadamente
doce a dieciocho horas.

Enseñar a la persona con Ayudará en la comprensión que

diabetes la relación entre una alimentación adecuada y el
ingesta, peso y ejercicio. ejercicio diario es indispensable
para contrarrestar los riesgos de
su enfermedad.

Página 4|
 FACULTAD DE ENFERMERIA UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

Diagnostico Objetivo Intervención Fundamentación

Afrontamiento Paciente Valorar la comprensión del Permite observar y comprender
ineficaz r/c lograra paciente sobre el proceso de el nivel de información que está
cambios en el disminuir enfermedad. manejando el usuario en
estilo de vida, afrontamiento cuestión a su enfermedad.
falta de ineficaz.
confianza en Proporcionar información Una educación efectiva
la capacidad objetiva respecto al potencia el nivel de
para afrontar diagnóstico, tratamiento y comprensión de la enfermedad
la situación pronóstico. y favorece la adhesión al
e/p no tomar régimen terapéutico.
medicamentos
prescritos e Escuchar con atención. La escucha activa permite que
irritabilidad al el usuario se sienta seguro y
mencionar los confiado de que la otra persona
riesgos de su lo está comprendiendo y facilita
enfermedad. la expresión de emociones y
sentimientos.

Utilizar un enfoque sereno Efectivo frente a pacientes que

que de seguridad. son irritables frente a la
enfermedad, un enfoque sereno
permitirá el acercamiento al
usuario.

Página 5|
FACULTAD DE ENFERMERIA UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 Libros: ATS de las Funciones Públicas Sanitarias de Galicia.Temarioj Ebook

(Pág. 176)

 Callista Roy. El cuidado. Disponible en:

http://teoriasdeenfermeriauns.blogspot.pe/2012/06/callista-roy.html

Página 6|