Tes Is 05092018

Univeridad Juárez Autónima de Tabasco.
Índice
CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN. 3
1.1. Generalidades. 3
1.2. Revisión bibliográfica. 5

1.2.1. Conclusión de la revisión bibliográfica. 8
1.3 Objetivo general. 8
1.4 Objetivos específicos. 8
CAPÍTULO 2. MARCO TEÓRICO Y METODOLOGÍA. 9
2.1. Marco teórico. 9

2.1.1. Plataformas petroleras. 9
2.1.1.1. Plataformas en función del servicio que prestan. 10
2.1.1.2. Tipos de plataformas. 10
2.1.2. Proceso de exploración y producción. 16
2.1.3. Transporte de hidrocarburos por ducto. 18
2.1.3.1. Mantenimiento de Ductos. 20
2.1.3.2. Medidas que evitan la corrosión de ductos. 21
2.1.4. Termopozos. 23
2.1.4.1. Tipos de termopozo. 24
2.1.4.2. Nuevo diseño ASME PTC 19.3 TW 2016. 32
2.2. Análisis Causa Raíz. 36

2.2.1. ¿En qué consiste el ACR? 36
2.2.2. Enfoque y alcance de la metodología ACR. 37
2.2.3. Relación con otras metodologías. 38
2.2.4. Beneficios esperados de la implementación. 38
2.2.5. Limitaciones de la metodología. 39
2.2.6. Desviaciones más comunes de un análisis causa raíz. 40
2.2.7. Categorías de las causas raíces. 40
2.2.8. Importancia de la aplicación del ACR en un termopozo en la industria petrolera. 42
2.2.9. Metodologías para el ACR. 43
2.2.10 Etapas del ACR. 44
2.2.10.1. Formación del equipo de trabajo. 44
2.2.10.2 Recopilación de información. 45
2.2.10.3. Análisis de la información. 46
2.2.10.4. Construcción del árbol causa-efecto. 47
2.2.10.5. Evento Tope. 47
2.2.10.6. Hechos, Modos de fallo o segmentación. 48
2.2.10.7. Hipótesis. 49
2.2.10.7.1 Métodos de validación de hipótesis. 49
“Estudio en la duda. Acción en la fe” 1

2.2.10.8. Identificación de las causas. 50

2.2.10.9. Formulación de soluciones. 51
2.2.10.10. Redacción del informe final. 52
2.2.11. Tecnicas del ACR. 53
CAPÍTULO 3. ANÁLISIS Y DISCUSIONES 55
3.1. Documentación de la implementación del ACR en el termopozo bajo la PO-SS-TC-0001-2014, de

“procedimientos operativos para investigación y análisis de incidentes/accidentes y fallas mediante la
metodología de análisis causa raíz.” 55
3.2. Caso de análisis de la fisura de un termopozo en el área de proceso de una plataforma marina. 55
3.2.1. Descripción del incidente. 55
3.2.2. Datos generales. 55
3.2.3. Reporte de Daños. 55
3.2.4. Acciones inmediatas. 55
3.2.5. Ubicación del evento no deseado en la plataforma. 56
3.2.6. Equipo Multidisciplinario de Investigación y Análisis (EMIA). 56
3.2.7. Recopilación de la información. 57
3.2.8. Análisis de la información. 59
3.2.8.1. Hipótesis generadas. 59
3.2.8.2. Hipótesis descartadas. 60
3.2.9. Árbol de causa-efecto. 64
3.2.10. Recomendaciones. 65
3.2.11. Redacción del informe final. 65
3.3. Informe final de investigación 68

A) Título. 68
B) Antecedentes. 68
C) Descripción del proceso. 69
D) Descripción de los hechos. 69
E) Acciones inmediatas realizadas. 71
F) Descripción y evaluación de consecuencias. 71
G) Clasificación y calificación de incidente. 71
H) Documentos recabados. 73
I) Observaciones. 75
J) Análisis causa raíz. 75
K) Hipótesis. 77
L) Conclusiones. 77
M) Recomendaciones. 78
N) Hojas de firmas. 80
O) Anexos. 81
3.4. Conclusión. 82

Capítulo 1. Introducción.
1.1. Generalidades.
Actualmente la industria del petróleo sigue siendo la de mayor demanda en nuestro
país y el mundo, aunado a esto la implementación de nuevas tecnologías en la
industria son necesarias para el control, el mantenimiento, la seguridad y la calidad
en los procesos de extracción y producción del petróleo. A pesar de contar con
nuevas tecnologías no se está exento de sufrir eventos no deseados es por eso la
necesidad de implementar herramientas de análisis para corregir y prevenir posibles
accidentes futuros, tales como fallas en equipos y complejos, accidente que atenta
con la integridad física. Estas herramientas son el Mantenimiento Centrado en la
Confiabilidad (MCC) con siglas en ingles RCM (Reliability Centred Maintenance) y
el Análisis Causa Raíz (ACR). RCM o mantenimiento centrado en la confiabilidad
es una herramienta que administra las fallas y maximiza los planes de
mantenimiento para mejorar la confiabilidad operativa y cumplir con los objetivos
establecidos por la empresa. De acuerdo con John Moubray (2004) es un proceso
usado para determinar que debe hacerse para asegurar que todo bien físico
continúe funcionando como sus usuarios lo desean en el presente contexto
operativo. ACR (análisis causa raíz) o RCA (root cause analysis) es una
metodología que se refiere a un conjunto de técnicas o procesos usados para
identificar factores causales de accidentes/incidentes o fallas enfocados en la
gente, procesos y tecnología, con el objeto resolver problemas. Robert J. Latino
(2002) y Kenneth C. Latino (2002), explican que el ACR es un proceso reiterativo
de desarrollar hipótesis y probarlas o refutarlas, se basa en la experimentación y es
una parte vital de cualquier proceso investigativo o analítico. En última instancia, el
proceso concluirá con la identificación de las causas físicas, humanas y de raíz
latente. Las causas físicas de raíz son los elementos tangibles que se pueden ver
y, por lo general, son el punto de parada de la mayoría de las organizaciones que
dicen que hacen ACR. Las raíces humanas están involucradas en prácticamente
todos los resultados indeseables que ocurren en nuestro entorno.

En la construcción de Oleogasoductos de mezcla crudo/gas; así como de otros

proyectos, se requiere de instrumentación básica como el indicador de temperatura
(TI) que garantizan el censo de la temperatura en la línea, estos indicadores de
temperatura cuentan con una protección o coraza, también conocidos como
termopozos. Este elemento importante en la instrumentación ha presentado fallas
durante el procesamiento de gas. Tal es el caso del termopozo TIT-2601 de una
plataforma marina ubicada en el golfo de México, este presento una fractura y
actualmente el termopozo ha sido sustituido por otro. Esta misma falla se ha
presentado con anterioridad generando cierta incertidumbre en los departamentos
de mantenimiento y producción, puesto que sólo se han realizado actividades de
mantenimiento correctivo, pero sin llegar a la solución de la falla, el cual representa
un acontecimiento no deseado. Un acontecimiento no deseado está definido, como;
cualquier irregularidad que cause una desviación de los programas de producción,
afectando a las instalaciones industriales. Por lo que representa una preocupación
para la producción y las metas planteadas por la organización PEMEX, se propone
en este estudio aplicar la metodología análisis causa raíz con el fin de encontrar las
causas de la falla en el termopozo evitando la recurrencia de dichos problemas o
similares a éste.
En el siglo XX, el papel del petróleo en México ha sido esencial, sobre todo desde
la creación de Petróleos Mexicanos (PEMEX) en 1938, el pilar económico de la
nación. PEMEX es una de las compañías más importantes del país y es la única
industria que desarrolla toda la cadena productiva: desde la exploración, hasta su
distribución y comercialización.
La importancia del producto como fuente de energía y como motor de la economía

nacional ha requerido una regulación constante de la industria y sus procesos, para
garantizar la calidad del petróleo, la administración de los recursos y el cuidado del
medio ambiente, todo esto ha obligado a la implementación de nuevas tecnologías.

En una plataforma marina existen normas de seguridad y de protección al medio

ambiente las cuales se busca cumplir al pie de la letra y una falla como lo es la
fractura de un termopozo, representa una situación no deseada ya que esta
ocasiona un paro a la producción, también puede desencadenar un accidente y
afectar al medio ambiente. Es por eso por lo que en este estudio se implementara
la metodología análisis causa raíz con la finalidad de resolver y prevenir eventos no
deseados y evitar la recurrencia de estos.
1.2. Revisión bibliográfica.
A continuación, se mencionarán los trabajos publicados previamente relacionados

con las diferentes técnicas de la metodología análisis causa raíz como herramienta
para la evaluación de eventos no deseados.
(DOMINGUEZ, 2014) Expone un caso práctico de una bomba de fondos de la torre

fraccionadora (GA-111A/B/C) ubicada en la planta de alquilación. (Una planta de
alquilación tiene como propósito fundamental producir componentes del alto
octanaje para la mezcla de gasolina, además de producir butano y propano como
productos laterales. El alquilado es muy importante porque ha sustituido al tetraetilo
de plomo, es por esto por lo que se les tiene que agregar este aditivo a las gasolinas
para que tengan el octanaje siendo este indispensable en las instalaciones de una
refinería) y describe la metodología del análisis causa raíz (ACR) como herramienta
estratégica en la evaluación de eventos no deseados, presentado las diferentes
herramientas utilizadas para llevar a cabo el desarrollo del ACR y al mismo tiempo
evaluar los riesgos. Llegando a la conclusión que el análisis de eventos es
importante debido a su facilidad en la resolución de problemas recurrentes de
manera segura. Puede ser visto como un método correctivo, que actúa sobre los
efectos producidos por causas latentes no identificadas.
((Pedro Ruiz Lópeza, 2012) Estos autores nos explican en su artículo como el ACR
es tan versátil pudiéndose usar en cualquier tipo de industria. Con el objetivo de
poder desarrollar sistemas más seguros. Describiendo como los métodos que

tuvieron especial impacto en la industria nuclear y en la aviación, entre otras. En el

ámbito sanitario, basándose en técnicas ya utilizadas en otros campos, diversas
asociaciones han promovido metodologías bien estructuradas para el análisis de las
causas origen o raíz, inspiradas en conceptos de J. Reason sobre la orientación
hacia los sistemas, en lugar de hacerlo exclusivamente hacia las personas cuando
se produce un efecto adverso en la asistencia. Para ello, definieron los llamados
sucesos centinela (efectos adversos de gran trascendencia clínica) con el objetivo
de centrar el análisis causal en ellos. A partir de su detección, y mediante trabajo de
grupos multidisciplinarios, se revisan todas las posibles causas raíz y se investiga
el mal funcionamiento de las barreras (protocolos, alarmas de equipos, supervisión,
etc.) ante los fallos existentes, buscando a continuación acciones necesarias para
la prevención del suceso. Concluyendo que el análisis de causas raíz es un proceso
secuencial de preguntas estructuradas para descubrir errores latentes subyacentes
en un suceso centinela. Por lo que se orienta al proceso y supone una revisión
exhaustiva de los elementos que lo integran (personas, equipos, procedimientos,
información, entornos, contingencias externas, etc.). Finalmente, exponen algunas
recomendaciones para la prevención de errores dirigidas a los pacientes y
centradas en su participación en el proceso asistencial.
(Herrero, 2018) Expone la importancia del uso de herramientas dentro de la misma

metodología del análisis causa raíz, como lo son el diagrama de Ishikawa o las “5M”
(léase “cinco emes”) esta última creada en su día por Toyota, la empresa madre
de la filosofía de la mejora continua. Recalcando que hay quienes combinan esta
técnica con otras de representación gráfica como, por ejemplo, el Diagrama de
Ishikawa. Concluyendo que la cuestión fundamental es que sirva para aportar un
camino a la hora de identificar un problema y que la metodología empleada permita
hacerlo de manera eficaz, sin despilfarrar recursos.
(MARTÍNEZ, 2012) Desarrolla un análisis de las fallas de las llantas OTR.

Neumáticos que están construidos especialmente para actuar en terrenos
anormales y severos comúnmente en operaciones fuera de carretera y son llamados
así por el significado de sus siglas en inglés (Off-The-Road). De la empresa

KALTIRE S.A de C.V Sucursal Colombia, identificando los modos de falla que se
presentan en la vida útil de la llanta, aunado a esto determina las acciones
preventivas a cada falla identificada para alargar la vida útil de la llanta y mejorar el
rendimiento de esta. Formulando un modelo general que facilita la identificación y
tipos de acciones proactivas para las fallas de las llantas, mejorando las
operaciones de la empresa KALTIRE.
(Mendoza, 2013) En su trabajo de estudio nos relata como diagnostica las causas
que originan las fallas en el proceso de producción en la empresa Celulosa
Moldeada del Pacifico, brindando propuestas de mejora para el taller de moldes.
Mejorando los formatos con la información necesaria para efectuar la metodología
Análisis Causa Raíz encontrando a si las causas raíces que originan las fallas en
los moldes. Donde finalmente la metodología Análisis Causa Raíz da como
resultado las causas raíces que ocasionan los problemas entre el departamento de
producción y el taller de moldes, por lo que plantea propuestas de mejora para
eliminar o evitar fallas en el proceso.
(F. Martínez Pérez, 2008) Dice que el análisis causa raíz (RCA) es un proceso de
gran importancia y rigor técnico para llegar a determinar las verdaderas causas de
fallos en elementos de máquina, entre ellos en pares tribológicos. En el análisis
mostrado en este artículo, resultó de gran utilidad el empleo de un árbol lógico de
causa efecto para enfrentar la determinación de la causa del fallo con ocurrencia en
un par cinemático guía-vástago de la válvula de un sistema de distribución de bases
en un motor de combustión interna.
(Manriquez, 2012) Concluye que el análisis de causa raíz es una de las

herramientas más importantes para la recuperación de costos en el mantenimiento
al eliminar las causas que llevaron a la falla de un equipo y sistema, evitando su
repetición. Su eficacia residirá en llevar una gestión ordenada y el seguimiento de
las soluciones planteadas como parte de la gestión del mantenimiento en una
organización.

(D.Manriquez, 2012) Estos autores concluyen en su trabajo, que dentro de los

aspectos encontrados en los ACR son que al momento de su realización nos
enseñan cómo dirigir el siguiente o participar en él, la experiencia es sumamente
enriquecedora y aun así con la existencia de dificultades, las soluciones pueden ser
las mejores si se utiliza la herramienta como es; se invita al personal necesario, se
sigue un procedimiento sistemático, se realizan las tareas previas a las reuniones,
todo con personal capacitado en la herramienta y los expertos necesarios en el tema
particular sometido al análisis.
1.2.1. Conclusión de la revisión bibliográfica.

En los trabajos revisados anteriormente, se muestran las diferentes técnicas
empleadas para la implementación de la metodología análisis causa raíz, así mismo
se destaca la importancia de realizar este tipo de análisis en diferentes áreas de
implementación.
1.3 Objetivo general.
Analizar y evaluar la falla en un termopozo de una plataforma marina a través de la

aplicación de la metodología ACR.
1.4 Objetivos específicos.
 Comprender y analizar las herramientas metodológicas del Análisis Causa

Raíz
 Comprender la aplicación eficaz de la metodología del ACR como un proceso
de análisis sistemático y estructurado para identificar la causa raíz de un
termopozo.
 Conocer los fundamentos, usos y limitaciones de la metodología análisis
causa raíz como herramienta para la mejora continua
 Documentar la aplicación del Análisis Causa Raíz de la falla del termopozo.
 Analizar y evaluar la falla en un termpozo mediante la metodología ACR
 Comprender el proceso de elaboración de recomendaciones que permitan
eliminar las causas raíz de un evento no deseado.

Capítulo 2. Marco teórico y metodología.

2.1. Marco teórico.
2.1.1. Plataformas petroleras.

Una plataforma, es una estructura que tiene como finalidad extraer petróleo y gas
natural de los yacimientos explorados para su producción. Estas también albergan
a los trabajadores que operan en ella y funge como torre de telecomunicaciones.
Las plataformas están sujetas a sufrir eventos no deseados como las pérdidas de
vidas humanas, derrames de petróleo y graves daños ecológicos. También pueden
sufrir vandalismos o ser el blanco de terrorismo, por lo que varios países entrenan
unidades especialmente para combatir estas acciones.

Fig. 2.1. Plataforma Marina en aguas profundas.
2.1.1.1. Plataformas en función del servicio que prestan.

Existe una clasificación para la perforación petrolera en aguas profundas en
México, la cual se muestra en la tabla 2.1 En ella se observan las profundidades
que corresponden a aguas someras, aguas profundas y aguas ultraprofundas; cabe
mencionar que existen diferentes clasificaciones de estas profundidades de acuerdo
al país que las maneje, (Rodriguez, 2014) cita que la Universidad Stavanger en
Noruega considera aguas someras a los tirantes de agua de hasta 900 m, aguas
profundas a tirantes que van de los 900 m a los 2,100 m y aguas ultraprofundas un
tirante mayor a los 2,100 m. El Instituto Americano del Petróleo conocido por sus
iniciales en inglés API, asigna las aguas someras a tirantes de agua hasta los 610
m, aguas profundas a los tirantes entre 610 m y 1,830 m y aguas ultraprofundas a
los tirantes superiores a los 1,830 m (ANSI/API RP 17A).
Tabla 2.1. Clasificación de profundidades PEMEX 2012
Clasificación Profundidad
Aguas Someras 0-500 m
Aguas Profundas > 500 m y <1,500 m
Aguas Ultraprofundas >1,500 m
2.1.1.2. Tipos de plataformas.

Barcazas: Estos son pequeños buques de fondo plano que sólo se pueden usar en
aguas poco profundas como en los deltas, pantanos, lagunas, y lagos pandos.

Fig.2.2. Barcaza petrolera.
Plataformas de columnas plegables: Estos son buques móviles convenientes

para taladrar con agua de mar poco profunda. Están formados por un casco o
plataforma fijos, los cuales se apoyan en un cierto número de columnas,
generalmente tres, que tiene como base en el lecho del mar. Para mover una
plataforma plegable, dichas columnas se levantan y el taladro puede flotar en su
casco y así ser remolcado. Dado que así plegado tiene muy alto el centro de
gravedad, es muy inestable durante el remolque, debiendo ser remolcado con el
mar muy calmo y a muy bajas velocidades para evitar el volcamiento. Una vez en la
posición requerida, las columnas se asientan en el lecho del mar, haciendo una
estructura muy estable que no es afectada por las olas. Las preventoras se instalan
bajo el nivel de la mesa del taladro, lo cual hace necesario un tubo conductor muy
largo hasta el lecho del mar para conectar el pozo al taladro y permitir la circulación
del fluido de perforación.

Fig.2.3. Plataformas de columnas plegables.
Plataformas semi-sumergibles: Las plataformas semi-sumergibles son taladros

flotantes capaces de perforar en aguas más profundas que aquellos de patas
plegables. La mesa es soportada por cierto número de patas o columnas. Bajo el
nivel del agua estas columnas están soportadas por pontones que pueden estar o
no conectados entre sí. Las columnas y pontones pueden ser utilizados para lastrar
y equilibrar la plataforma. Esta estructura queda equilibrada por debajo del nivel del
agua, evitando el inconveniente principal que es la turbulencia del mar en la
superficie. Esto la hace más estable que los buques de perforación y por lo tanto
más apropiadas para perforar en aguas turbulentas. Los pontones tienen hélices
motrices para ajustar su posición y para moverse, aunque en general son
remolcadas por barcazas y usan las hélices para un posicionamiento más preciso.
Una vez correctamente posicionada, la plataforma es anclada en el lugar, aunque
en aguas más profundas las hélices pueden seguir siendo usadas para mantener la
posición por medio de un control automático de posición. A diferencia de la
plataforma de patas plegables, en este tipo de plataforma las BOPs por sus siglas
en inglés (Blow Out Preventors) o también conocidos como preventor contra
reventones, se instalan sobre el lecho marino, directamente conectadas al
revestimiento del pozo. Instalar las BOPs es un proceso sumamente complejo y se
efectúa por medio de vehículos a control remoto (Remote Operated Vehicle, ROV)

y cámaras marinas. Esto permite que la plataforma pueda abandonar el pozo en

caso de necesidad. Un conductor largo, flexible y telescópico, llamado riser, conecta
las BOPs a la plataforma, permitiendo circular al fluido de perforación y entrar y salir
del pozo a la sarta de perforación.
Fig.2.4. Plataformas semisumergibles.
Buques de perforación: Los buques de perforación pueden perforar en aguas más

profundas. Generalmente tiene su propio medio de propulsión y viajan fácilmente
de una a otra localización. Son sumamente móviles, pero no tan estables como las
plataformas semi-sumergibles, y por lo tanto no son aptos para perforar en aguas
muy turbulentas. Un buque de perforación puede ser anclado, o su posición
mantenida mediante un control automático de posición parecido al de una
plataforma semi-sumergible. Los Buques de perforación tienen exactamente el
mismo equipo que las plataformas semisumergibles, con las BOPs conectadas
sobre el lecho marino. Para compensar el movimiento del buque (al igual que en las
plataformas semi-sumergibles) el riser tiene una junta escualizable en el lecho
marino que permite el movimiento horizontal. La longitud de este riser es
comúnmente el factor limitante en la perforación en aguas profundas, antes de que
llegue a sus límites de esfuerzo y deformación.

Fig.2.5. Buques de perforación.
Plataformas Fijas: Las plataformas fijas son estructuras permanentes montadas

especialmente cuando no se requiere movilidad. Típicamente cuando múltiples
pozos han de ser perforados para desarrollar y entrar a producir un campo. Pueden
ser de dos diseños, soportadas con pilotes o por gravedad. Una plataforma
sostenida por pilotes consiste en una estructura de acero así soportada por dichos
pilotes clavados en el lecho del mar. Este tipo de plataforma es muy estable cuando
hay mal clima, pero es muy poco móvil. Usualmente se construyen en secciones
separadas que son remolcadas separadamente hasta el sitio y allí ensambladas.
Las plataformas de tipo por gravedad son hechas en concreto, o acero, o en una
combinación de ambos. Tienen una base modular, la cual provee de sitio para lastre
y almacenamiento, y sobre esta base van las columnas verticales que han de
soportar la mesa de perforación. Normalmente son construidas completamente y
luego remolcadas y lastradas en su posición definitiva.

Fig. 2.6. Plataformas Fijas.
1. Subestructura de la plataforma
tipo jacket.
2. Barra de soporte del módulo.
3. Pilotes.
4. Torre de perforación.
5. Módulo de perforación.
6. Módulo de producción.
7. Helipuerto.

8. Módulo habitacional.
9. Conjunto quemador,
subestructura y torre (flare
stack).
10. Mandarinas (survival craft).
11. Grúa giratoria (revolving crane).
12. Guías de los pilotes faldón.
13. Remate de pilote faldón (bottle
legs).
14. Mangas de pilote (Chaquetas)
(pile sleeves).
15. Correderas de lanzamiento.
16. Guía del conductor de
perforación.
17. Oleoducto ascendente.
18. Oleoducto submarino.
Fig. 2.7. Partes principales que componen una plataforma costa afuera.
2.1.2. Proceso de exploración y producción.

El primer paso en el proceso de extracción del petróleo es la exploración. La cual
consiste en la realización de un estudio de suelo para localizar posibles yacimientos,
mediante la toma de muestras del terreno, fotografías áreas y de satélite con el fin
de su estudio. De ser ubicadas las posibles zonas de hidrocarburo, se da paso al
segundo proceso, es un estudio de suelo por el método de sísmica.
Para la sísmica terrestre, se colocan pequeñas cantidades de sismi-gel en orificios

de 8 cm de diámetro, y entre 5 y 15 metros de profundidad, y se producen pequeñas
detonaciones, que generan ondas que se propagan hasta el subsuelo, para luego

una estación receptora compuesta por unos equipos llamados geófonos recopilan
la información de las características de las diferentes formaciones geológicas del
suelo. Esto genera una imagen de las diferentes capas del subsuelo. Los geólogos
determinan las áreas actas para encontrar hidrocarburos y se da paso a la
perforación exploratoria. En el caso de sísmica marina se utiliza un barco científico
que arrastra un juego de cables que portan los geófonos y pistolas de aire. Este
mecanismo expulsa aire comprimido a alta presión generando ondas que atraviesan
el lecho marino y las diferentes formaciones del subsuelo que revotan para ser
identificadas por los geófonos y posteriormente ser analizadas por geólogos. La
exploración sísmica se realiza bajo parámetros de buenas prácticas y respetando
las normas ambientales. Este procedimiento no afecta los acuíferos, ni los cuerpos
de agua superficiales. Las compañías invierten altas cantidades de recursos
económicos humanos y tecnológicos, factores que no garantizan el hallazgo de un
yacimiento, pero si una operación con los más altos estándares de seguridad,
calidad y buenas prácticas.
El primer pozo que se perfora en un área geológicamente inexplorada y que permite

saber si realmente hay o no hidrocarburos se denomina pozo exploratorio. Para esto
se instala una torre de perforación, que abrirá un pozo que atraviese las formaciones
del subsuelo hasta llegar al yacimiento que contiene el petróleo y/o el gas. La torre
o taladro está compuesta por un sistema de tuberías de acero que se van uniendo
a medida que va avanzando la perforación. Una broca que va perforando el suelo,
un sistema de lodos bombea e inyecta y circula permanentemente. Este lubrica la
broca, sostiene las paredes del pozo y saca a la superficie el material solido que se
va desintegrando. Para llegar al yacimiento en las diferentes etapas de perforación
se utiliza un tipo especial de tubería de revestimiento la cual se cimenta a las
paredes del pozo evitando posibles contaminaciones de acuíferos o de rumbes del
pozo.
Al finalizar la perforación se realiza el completamiento y prueba de los pozos. Si el

volumen encontrado justifica su extracción se inicia la producción de crudo y gas
natural mediante un instrumento llamado cañón se perfora el último tramo de tubería

abriendo pequeños orificios por donde empezara a filtrarse el hidrocarburo saliendo

a la superficie de manera controlada. En ocasiones le hidrocarburo llega a la
superficie de manera natural, de ser necesario por insuficiente presión se instalan
sistemas artificiales para bombear el crudo. En el caso del gas natural la presión del
yacimiento es suficiente para llegar a la superficie, cuando esta presión va
disminuyendo es necesario implementar nuevos sistemas de compresión que
estimulen su flujo hacia la superficie.
En superficie se utilizan diferentes equipos para limpiar las impurezas del crudo
separando sedimentos, agua, gas natural y se adicionan diferentes químicos para
alcanzar las propiedades exigidas por el mercado para luego colocarse en tanques
de almacenamiento para iniciar su transporte a la refinería o puerto de exportación
utilizando un sistema de tuberías de acero llamado ductos que en la mayoría de los
casos van a dos metros bajo tierra y en otros sobre la superficie del suelo
atravesando diferentes escenarios topográficos
2.1.3. Transporte de hidrocarburos por ducto.

A manera de comprender la importancia del transporte de hidrocarburos por ductos,
resulta importante describir cómo están compuestas y cómo se relacionan los
distintos eslabones o fases de los hidrocarburos (producción, transporte, refinación,
distribución y comercialización).
El hidrocarburo es la cadena química de hidrógenos y carbonos que puede

presentarse en estado líquido o gaseoso. Cuanto más carbono tiene la cadena se
dirá que el hidrocarburo es “más pesado”, y viceversa. El primer eslabón o fase es
la de producción, que suele incluir ciertas etapas de refinación, todo ello llamado
“Upstream” en el lenguaje petrolero, en alusión a que el hidrocarburo sigue un flujo
o corriente que empieza en la producción y termina, “aguas abajo”, en la fase de
distribución o comercialización en la que llega al usuario final; es decir, la fase que

está “aguas arriba” (Upstream) es la primera fase (producción) y a ella le siguen las
que están aguas abajo o “Downstream”, como el transporte y la distribución.
Una vez producido o extraído el hidrocarburo, éste requiere ser transportado a

zonas de refinación, comercialización y/o distribución. Si la producción se realiza en
yacimientos ubicados en tierra firme “on shore”, dicho transporte se hace a través
de tuberías. Si la producción se realiza en yacimientos ubicados en el mar “off
shore”. El transporte puede hacerse tanto mediante tuberías como por buques;
estos últimos son utilizados principalmente para el transporte de los productos de
los hidrocarburos líquidos (lo que generalmente supone una etapa previa de
refinación), mientras que los ductos son utilizados tanto para el transporte de
hidrocarburos líquidos como del gas natural. Cabe señalar que es posible el
transporte de gas natural por buques, a través del proceso llamado LNG, de las
siglas en inglés de “Liquified Natural Gas”.
De esta manera, el Transporte de Hidrocarburos se convierte en la fase o eslabón

necesario e imprescindible para llevar la producción hacia los lugares de
procesamiento, consumo o distribución (mercado). Dicha fase o segmento requiere
grandes inversiones y mecanismos adecuados para recuperarlas. Estas inversiones
son amplias y detalladamente analizadas por los inversionistas, en donde las
variables relacionadas al consumo y su ubicación son esenciales para tomar
decisiones adecuadas de inversión.
El transporte del fluido comienza en el pozo, donde es producido y debe ser llevado
a través de tuberías hasta puntos de separación de gas y agua, posteriormente
hasta baterías y tanques, donde es tratado para dejarlo en condiciones de venta.
Posteriormente es almacenado para luego ser transportado hasta las destilerías o
plantas de proceso.
Los oleoductos son el principal medio de transporte del petróleo y sus derivados a
grandes distancias, ya sea por tierra o agua, debido a su regularidad, simplicidad y
seguridad. Está formado por varios tubos de acero unidos. Tienen distintas
capacidades de transporte. Generalmente tienen un diámetro que varía entre

150mm(5.90In) y 915mm(36In), pueden ser tanto de superficie (sobre caballetes)

como subterráneos.
La excepción es el gas natural, el cual, a pesar de ser derivado del petróleo, se les
denominan gasoductos a sus tuberías, por estar en estado gaseoso a temperatura
ambiente.
Según la sustancia que transportan, se clasifican en:
Tabla. 2.2 Tipos de ductos.
Sustancia. Forma de transporte.

Gas Gasoducto
Crudo reducido Oleoducto
Gasolina Poliducto
Propano Propaducto
Aunque también pueden encontrarse con configuraciones de flujo gas y líquido,

llamados sistemas bifásicos. Un ejemplo de ellos son lo Oleogasoducto.
2.1.3.1. Mantenimiento de Ductos.

La corrosión es el proceso mediante el cual un metal más activo cede electrones a
un metal menos activo cuando se encuentran unidos eléctricamente. Para que dicho
fenómeno se produzca se requieren cuatro elementos: un ánodo (metal más activo),
un cátodo (metal menos activo), una unión eléctrica y un conductor electrolítico
(metal, agua o tierra húmeda).
El ambiente húmedo es idóneo para provocar la reacción de estos cuatro elementos

y es cuando se produce este fenómeno de corrosión. Pero para evitar que esto
suceda, debe eliminarse cualquiera de los cuatro elementos antes citados, o bien,
manejar a conveniencia el proceso usando ánodos de sacrificio.
Por lo general, el deterioro de los ductos petroleros se debe a los productos que se
transportan, algunos de ellos llamados productos amargos, los cuales contienen

ácido sulfhídrico, un elemento que es muy agresivo para el metal, además de influir
otros factores como los ambientales.
2.1.3.2. Medidas que evitan la corrosión de ductos.

Para proteger las tuberías y estructuras enterradas o sumergidas, como son los
cascos de barcos, ductos o algún otro metal, es necesario usar la protección
catódica con ánodos de sacrificio o con corriente impresa, inyectando corriente
controlada (se oxida el ánodo y se protege el cátodo que en este caso es la tubería
o metal por proteger). Los ánodos de sacrificio (elementos que protegen de la
corrosión a otro material metálico conectado a éste, según el principio de protección
catódica) se colocan para proteger la tubería o estructuras y se diseñan para una
vida útil de entre 10 a 20 años, según la producción pronosticada, posterior a ese
tiempo y en caso necesario deben sustituirse por uno nuevo.
La supervisión, mantenimiento y el buen funcionamiento de este tipo de

infraestructuras son importantes, así como los metales que se utilizan como material
de sacrificio, entre los que están el magnesio que se emplea para ductos que están
enterrados bajo la tierra, el zinc y el aluminio para ductos que están dentro del mar.
Por otra parte, la protección que se da al interior de las tuberías se realiza
inyectando inhibidores de corrosión, para aislar el metal de sus agresores y eliminar
el contacto eléctrico, para ello, los inhibidores se producen con nitritos, fosfatos y
silicatos como elementos base. Para el caso de las tuberías externas, se aplican
tres capas aislantes, una base o primario, una capa de ligamento o intermedia
(ocasionalmente) y un acabado o impermeabilizante y vista. Por otro lado, las bases
principales que se utilizan son minio alquidálico, alquitrán de hulla, cromato de zinc
y los galvanizados
Para el proceso de protección anticorrosiva de los ductos existen tres tipos: catódica
con ánodos y corriente impresa (en estructuras enterradas o sumergidas), inyección
de inhibidores (interior de tuberías) y aplicación de aislantes (exterior de tuberías o
estructuras). Si bien existen alternativas como es el caso de plásticos de muy alta
resistencia, que pueden ser usados como material distinto al metal para evitar su

oxidación, por ahora, lo más recomendable es mantener una constante supervisión

y aplicación de procesos anticorrosivos para evitar poner en riesgo vidas humanas
y costos económicos exponenciales, para ello es necesario tener un mantenimiento
preventivo y evitar a toda costa uno correctivo.
Otra forma de mantenimiento preventivo es limpieza de interior de los ductos por

medio de corridas de diablos. Es por eso por lo que las trampas de diablos juegan
un papel importante.
Las trampas lanzadoras y receptoras de diablos son recipientes a presión utilizados

para introducir y mover diablos, esferas y herramientas de inspección dentro de la
tubería para lograr el mantenimiento de la línea (ductos), garantizando así la
continuidad en la misma. Cada trampa y sus componentes de fabricación son
diseñados, manufacturados y probados de acuerdo con las últimas ediciones del
código ASME (American Society of Mechanical Engineers), API (American
Petroleum Institute). Las trampas lanzadoras y receptoras de diablos son fabricadas
de acuerdo con las especificaciones y requerimientos de cada proyecto. Pueden ser
y/o contener los siguientes componentes:
 Instrumentación.
 Montadas en patín, sobre mochetas de concreto o silletas metálicas.
 Direccionales o bidireccionales.
 Únicamente la cubeta o barril.
 Indicador de paso de diablos última generación.
 Válvulas de bola, de compuerta, esféricas, de seguridad y actuadores.
 Accesorios como Tee de Flujo Radial, reducciones concéntricas/excéntricas,
codos, carrete, tapas, manómetros, transmisores, termómetros, charola
recolectora de drenajes, sistema de izaje, etc.

Fig. 2.8. Trampa de diablo.
2.1.4. Termopozos.
A la llegada de las trampas de diablos en el cabezal de mezcla aceite/gas se localiza
instrumentación básica como el Indicador de Temperatura (TI), en complemento con
los termopozos. Este garantiza la temperatura en la línea. Los termopozos son
esencialmente un cilindro instalado perpendicularmente como una viga voladiza en
la tubería de proceso, realizando una separación física entre el elemento sensor y
el proceso. Suficientemente robustas, pero sin retardar ni perturbar la medida, esto
con el fin de brindar protección de las condiciones del proceso y un sello de proceso
para los sensores de temperatura.

Fig. 2.9. Termopozo.
2.1.4.1. Tipos de termopozo.

En el campo existen diferentes tipos y configuraciones de termopozos, su elección
está en función del proceso.
Para seleccionar el termopozo adecuado es necesario hacer estas tres preguntas:
¿Qué tipo de conector necesitas para tu proceso?
Por diseño de conexiones.

Los termopozos pueden ser conectados a un RDT termisor o termo par por medio
de varios tipos diferentes de conexiones, los más comunes son:
 Termopozo roscado.
 Termopozo soldable.
 Termopozo de brida sobre puesta (van Stone).
 Termopozo bridado.

Termopozo de conexión roscable.
Usado normalmente en procesos donde es el remplazo del termopozo se hace

con poca frecuencia.
Es aplicado comúnmente en pequeños tubos o recipientes, así como en medios

poco corrosivos.
Fig. 2.10. Termopozo de conexión.
Termopozo de conexión soldable.
Se usan para proporcionar conexiones de muy alta calidad ya que están soldados
directamente a la tubería o al tanque. No pueden ser removidos fácilmente, así que
deben ser usados cuando no se requiere de su remoción, también que el medio en
el que es expuesto no sea corrosivo.
Es aplicado comúnmente para tuberías o recipientes de alta presión y temperatura,

con ambientes no corrosivos. Ejemplo sería una línea de vapor.

Fig. 2.11. Termopozo de conexión soldable.
Termopozo de conexión bridado.

Se usan a menudo, cuando es frecuente el remplazo del termopozo debido a la
corrosión u otros peligros. Estos se atornillan a un acoplamiento instalado en la
tubería de procesos.
Es aplicado comúnmente en ductos grandes, con altas presiones y altas

temperaturas.
Fig. 2.12. Termopozo de conexión bridado.

Termopozo de conexión de brida sobre puesta (van Stone).

Se usan a menudo, cuando es frecuente el remplazo del termopozo debido a la
corrosión u otros peligros. Estos se atornillan a un acoplamiento instalado en la
tubería de procesos.
Es aplicado comúnmente en ductos grandes, con altas presiones y altas

temperaturas.
Fig. 2.13. Termopozo de conexión de brida sobre puesta (Van stone).
Las conexiones roscadas están hechas de materiales que pueden ser soldados y
proporcionan una resistencia adicional. En procesos en los que los contaminantes
de los hilos se deben evitar, tales como en las industrias alimentarias y
farmacéuticas, se utilizan comúnmente las conexiones soldables.
Las conexiones de o-ring utilizan una junta tórica para sellar el interior de un
manguito soldado a un tanque. La construcción de doble soldadura del termopozo
bridado ANSI B.16.5 sella juntas abiertas interiores y exteriores para evitar que las
sustancias corrosivas entren en las grietas.

¿Cuál es el mejor perfil del vástago para su aplicación?
Los termopozos se clasifican de acuerdo con el diseño del perfil del vástago.
Un termopozo recto tiene el mismo diámetro en toda su longitud de inserción,

ofrece protección contra la corrosión, la erosión y ofrecen una mayor resistencia a
la fuerza de arrastre.
Sus consideraciones son:
 Tiempo de respuesta a los cambios de temperatura son relativamente lento.

 Produce alta fuerza de arrastre.
Fig. 2.14. Termopozo.
Termopozos escalonados
Generalmente tienen un diámetro de ¾ de pulgada en la parte superior, se reduce

a ½ pulgada cerca de la punta. El área reducida de superficies permite velocidades
más suaves, bajas fuerzas de arrastre y respuestas más rápidas a los cambios de
temperatura para los dispositivos de detección.
- No son tan fueres como las otras dos opciones.

Fig. 2.15. Termopozo escalonado.
Los termopozos cónicos tienen un diámetro que disminuye gradualmente a lo

largo de la longitud de inserción. Estos modelos ofrecen una resistencia superior,
así como tiempos de respuestas rápidos a los cambios de temperatura. Los
termopozos cónicos se utilizan con mayor frecuencia en aplicaciones e alta
velocidad.
- Producen alta fuerza de arrastre.
Fig. 2.16. Termopozo cónico.

Los estudios realizados con termopozos rectos y cónicos utilizados en tuberías de

gas revelaron que los termopozos rectos sufrían una falla prematura cuando era
expuesto a vibraciones inducidas de flujo.
¿Cuál es el mejor material de construcción para su aplicación?
Para elegir el material de construcción se debe de tomar en cuenta 3 factores para

la elección.
1. Límites de temperatura del proceso.
Tabla. 2.3. Temperatura de operación de los materiales.

2. Compatibilidad química, ya que el material estará en contacto con el fluido

de trabajo.
Tabla. 2.4. Ejemplo de compatibilidad quimica.
3. Compatibilidad con tuberías de procesos.
Tabla. 2.5. Ejemplo de compatibilidad en procesos.
Materiales de construcción más comunes son acero inoxidable 316/316L, acero

inoxidable 304/304L, acero al carbono.
Para evitar fallas en los termopozos se recomienda realizar los cálculos bajo la
norma ASME PTC. 19.3 TW.

2.1.4.2. Nuevo diseño ASME PTC 19.3 TW 2016.

Los termopozos experimentan una variedad de presiones y fuerzas que actúan
sobre ellos a partir del proceso de flujo. Estas fuerzas, si no se toman en cuenta de
cerca, pueden hacer que los termopozos vibren y fallen. La falla puede ser una
grieta en la soldadura de conexión del proceso, la flexión del vástago del termopozo
o incluso una cizalla completa del vástago.
Fig. 2.17. Ejemplo de un fallo de termopozo debido a vibraciones inducidas por vórtices.
ASME PTC 19.3 TW 2016 es reconocido como el estándar mundial para el diseño
de termopozos seguros y confiables. Sin embargo, los cálculos realizados para
evitar problemas de vibración inducida por vórtices (VIV) son muy desafiantes y a
menudo requieren modificar el diseño del termopozo con longitudes reducidas y
diámetros aumentados.
Rosemount Twisted Square Thermowell es un diseño revolucionario fabricado

específicamente para reducir las VIV nocivo que puede conducir a la falla del
vástago del termopozo. Amortigua las vibraciones en más del 90 por ciento,
reduciendo drásticamente las tensiones dinámicas que experimenta el termopozo.
Esto permite que Twisted Square opere en regiones de flujo que un termopozo
convencional no puede.

Fig. 2.18. Nuevo diseño ASME PTC 19.3 TW Twisted Square.
Twisted Square tampoco experimenta las limitaciones de frecuencia con las que
están plagados los termopozos convencionales. Su diseño único simplifica el
proceso de diseño del termopozo y reduce en gran medida el riesgo de fallas del
termopozo con su capacidad para manejar aplicaciones con condiciones de proceso
cambiantes.
¿Cómo funciona?
Los termopozos convencionales tienen una sección transversal circular, que permite
que los vórtices organizados se desprendan en láminas a lo largo de la longitud axial
del vástago. La presión uniforme de los vórtices aplica fuerzas alternas sobre el
termopozo.

Fig. 2.19. Termopozo convencional.
Estas fuerzas se magnifican mucho por VIV y pueden conducir a la falla de la fatiga
del termopozo.
Los bordes afilados y el perfil helicoidal de la Twisted Square proporcionan puntos

de separación continuamente cambiantes para el desprendimiento de vórtices a lo
largo de la longitud axial del vástago.

Fig. 2.20. Termopozo Twisted Square.
Los vórtices se ven obligados a desfasarse, impidiendo que se sincronicen a lo largo

del tramo, amortiguando significativamente los niveles de estrés dinámico y
eliminando la preocupación de VIV.
El diseño único de Twisted Square elimina la preocupación de VIV, por lo que los
cálculos solo requieren estrés estático y evaluación de presión hidrostática según
los criterios de ASME PTC 19.3 TW, lo que simplifica drásticamente los cálculos de
termopozos y reduce el tiempo de ingeniería.
El Twisted Square está disponible en numerosos estilos de montaje o

configuraciones y materiales.

2.2. Análisis Causa Raíz.
2.2.1. ¿En qué consiste el Análisis Causa Raíz?

La metodología de Análisis Causa Raíz comúnmente llamada “ACR” o en inglés
“Root Cause Analisys” o “RCA” es un proceso sistemático y estructurado para
identificar el origen de un problema. Es un análisis reactivo, pues se realiza después
de ocurrir un problema, falla, accidente, etc. Tiene como objetivo identificar el origen
de un hecho que represento perdida de algún tipo para una organización, empresa
o negocio, con el fin de capitalizar su aprendizaje para adoptar medidas preventivas
y así evitar que el mismo problema u otros similares vuelvan a ocurrir. Estándares
internacionales y grandes organizaciones reconocidas internacionalmente como
ISO, BSI, ASQ, SMRP, AENOR, etc. Lo conciben como parte indispensable de la
mejora continua.
La mejora de resultados pasa, necesariamente, por estudiar los incidentes que

ocurren en la industria u organización y aportar soluciones para que no ocurran. Si
cuando se rompe una pieza simplemente se sustituye sin más por otra similar
probablemente no se esté actuando sobre la causa que produjo la avería, sino tan
solo sobre el síntoma. Evidentemente, si una pieza se rompe es necesario
sustituirla, pero si lo que buscamos es evitar el fallo o al menos que su incidencia
sea menor es necesario estudiarla y actuar sobre ella.
Además de ser una metodología disciplinada es considerado a menudo como un

proceso iterativo, ayudándonos a identificar las causas físicas, humanas y latentes
(organizacionales o de sistema) de cualquier tipo de eventualidad, falla o incidente
que ocurren una o varias veces permitiendo como ya sea mencionado, adoptar las
acciones preventivas y correctivas que reducen los costos de vida útil de los activos
físicos, mejorando la seguridad y la confiabilidad de la planta. Algunos autores
indican que las causas raíz sólo pueden ser organizacionales, como nos menciona
(Altmann 2014) “para realizar el Análisis de Causa Raíz a fondo, se debe ir más allá
de los componentes físicos de la falla o raíces físicas y analizar las acciones
humanas o raíces humanas que desataron la cadena causa-efecto que llevo a la
causa física, lo cual implica analizar por qué hicieron eso, si debido a procedimientos

incorrectos, a especificaciones equivocadas o a falta de capacitación, lo cual puede

sacar a la luz raíces latente, es decir deficiencias en el gerenciamiento, que de no
corregirse, puede hacer que la falla se repita nuevamente”
Para llevar a cabo el ACR se utiliza una gran variedad de técnicas y su selección
depende del tipo de problema, disponibilidad de los datos y conocimiento de las
técnicas mencionando algunas como es el análisis causa efecto, árbol de falla,
diagrama espina de pescado, análisis de cambio, análisis de barreras y eventos y
por último el análisis de factores causales.
2.2.2. Enfoque y alcance de la metodología ACR.

La importancia del petróleo como fuente de energía y como motor de la economía
nacional ha requerido una regulación constante de la industria y sus procesos, para
garantizar la calidad de este, la administración de los recursos y el cuidado del
medio ambiente, todo esto ha obligado a la implementación de nuevas tecnologías
y equipos cada vez más sofisticados y complejos. Es por eso la preocupación de
PEMEX por mantener la mayor disponibilidad de sus plantas y plataformas, así
como también la confiablidad de sus activos físicos. Esta necesidad por alcanzar
los objetivos propuestos ha generado que muchas herramientas se acoplen entre sí
con el fin de obtener el mayor beneficio de ellas. Hoy en día, el ACR ha servido de
apoyo a otras metodologías, para así poder generar un programa muy completo
para la detección, prevención y eliminación de eventos causales de fallas,
accidentes e incidentes, por lo que su enfoque se debe centrarse en capitalizar un
aprendizaje para mejorar los sistemas de gestión:
 Gestión de la calidad.
 Gestión de las operaciones.
 Gestión de riesgos.
 Gestión de recursos humanos.
 Gestión de presupuestos.
 Gestión del mantenimiento.

 Gestión de la salud y seguridad del personal.

 Gestión de la imagen pública o prestigio.
Al aplicarse de manera correcta el ACR el alcance de las soluciones debe cumplir

lo siguiente:
 Factibilidad técnica.
 Factibilidad económica.
 Tener la máxima relación costo-beneficio posible.
2.2.3. Relación con otras metodologías.

La metodología ACR tiene interacción y puede fungir como insumo o punto de
partida con otras metodologías, iniciativas en las organizaciones o regulaciones:
 Análisis de falla
 Sistemas de gestión de calidad
 Análisis estadístico de fallas o problemas
 Administración de riesgo
 Administración del cambio
 Optimización de planes de mantenimiento
 Procedimientos operativos
 Cumplimiento regulatorio con diversas normas, leyes, etc.: ASEA,
SERNAPAM etc.
2.2.4. Beneficios esperados de la implementación.

Existen múltiples beneficios derivados de la implementación de la metodología:
 Utiliza el método científico para confirmar o descartas escenarios hipotéticos.

 Mejora en el diseño, compra o adquisición de equipos.
 Mejora el desempeño de equipos: confiabilidad, mantenibilidad,
disponibilidad, MTTR, MTBF, etc.

 Mejora en diversos indicadores claves para la organización: Accidentabilidad,

logro de estándares de calidad, costos de producción, cumplimiento
normativo, cumplimiento de programas de producción, eficiencia,
rendimiento, costos de mantenimiento/valor de remplazo de equipos, etc.
 Un análisis bien conducido es auditable, trazable y transparente.
 En México, permite cumplir con el requerimiento del articulo 47 de la nueva
“ley de hidrocarburos” y la “ley de la ASEA del sector hidrocarburos” que
establece la obligatoriedad de rendir un informe detallado de las causas de
cualquier siniestro, hecho o contingencia.
 Capitaliza el aprendizaje para el establecimiento o actualizaciones de
estándares, procedimientos, políticas, normas, etc.
 Impulsa un cambio cultural y de mejora continua mediante el uso no punitivo
de la metodología.
 Permite Identificar todas las causas de un evento, es decir, identifica también
aquellas ocultas, no aparentes o que no resultan tan obvias a simple vista.
 Cuando se convierte en una buena práctica, transforma la vieja cultura de
reaccionar a los problemas, hacia la proactividad.
 Casi siempre, es muy rentable realizar un análisis causa raíz. El valor de los
beneficios es muy superior al costo del análisis y representa una Proción de
las consecuencias.
2.2.5. Limitaciones de la metodología.

A continuación, se muestran algunas limitaciones más comunes que deben
controlarse para maximizar los beneficios:
 Depende en gran medida de la objetividad del personal que participa y

conduce la metodología.
 La confirmación o descarte de causas o hipótesis se ve afectada por la falta
de información o evidencias insuficientes.
 Su éxito depende en gran medida del compromiso de la alta dirección, así
como del personal d la organización.

 En algunos casos se requiere gran cantidad de recursos para su

implementación.
 De acuerdo con el contexto de la organización, la identificación de la causa
raíz puede estar fuera de alcance de la organización, sin embargo, esto no
es limitante para formular recomendaciones que solucione el problema de
manera definitiva.
2.2.6. Desviaciones más comunes de un análisis causa raíz.

 Desviar el análisis por conflicto de interés.
 No documentar toda la información utilizada, haciendo un análisis sin
transparencia, sin trazabilidad, no auditable.
 Confundir causas intermedias como las verdaderas causas raíz.
 Desenfoque de las recomendaciones hacia otros factores.
 Utilizar ambigüedades, términos subjetivos o imprecisos que no proporcionan
información de valor para el análisis.
 Solo eliminar factores humanos y físicos, sin enfocarse en mejorar los
sistemas de gestión.
 Participación del personal que no tiene relación con el problema.
 Participación del personal que carece de entrenamiento para participar.
 Abusar de la opinión de expertos.
 Aceptar verdades absolutas.
2.2.7. Categorías de las causas raíces.

En la industria petrolera, como en cualquier otro tipo de industria, suceden eventos
no deseados, tendientes a divergir la brecha de desempeño establecidas,
generando pérdidas de cualquier tipo. Todos estos eventos no deseados son
provocados por alguien o algo que contribuye a que se creé dichas perturbaciones,
en la metodología ACR, toman el nombre de causas raíz, que es igual a las causas
o las razones de porqué el problema está ocurriendo, y pueden llegar a ser
derivadas de procesos de deterioro por razones físicas o químicas, defectos de
diseño, malas prácticas operacionales o de mantenimiento, baja calidad de

materiales o refacciones, u otros razones organizacionales como presiones en los

objetivos de producción, cambios en el contexto operacional, alta rotación del
personal, falta de difusión o inexistencia de procedimientos actualizados de
operación y mantenimiento, ejecución de trabajos por personal no certificado, entre
otros, que conducen a la falla o evento no deseado.
Las causas raíz se clasifican en tres grupos:
Causa física:
Es el equipo, parte, componente, o elemento físico que dio origen al problema o

evento analizado.
Causa humana:
Es el/las persona(s) que dieron origen al problema o evento analizado, debido a su

acción o inacción.
Causa de sistema:
Es el o los procedimientos, políticas, normas, estándares, etc., que dieron origen al

problema o evento analizado, debido a que estos abordan o no abordan el asunto.
Fig. 2.21. Categorías de las causas raíz.

En el ACR se trata de investigar los patrones de efectos negativos, la búsqueda de

fallas ocultas en el sistema, y el descubrimiento de las acciones específicas que
han contribuido al problema. A menudo, esto significa que ACR revela más que
una causa fundamental.
2.2.8. Importancia de la aplicación del ACR en un termopozo en la industria

petrolera.
Todas las organizaciones tienen problemas, incidentes, perdidas, etc., todos los
días, de todas magnitudes, que cotidianamente se solucionan. No obstante,
constantemente el personal, la empresa, los equipos siguen haciendo exactamente
lo mismo. ¿Entonces qué sucede? Al realizar lo mismo el enfoque de la solución se
vuelve un remedio al síntoma y no a la enfermedad, provocando que los problemas
se conviertan en crónicos o cada vez que tengas mayores consecuencias, es decir
los pequeños detalles, escalen a convertirse en accidentes graves, grandes fallas o
catástrofes, es entonces cuando todos nos preguntamos ¿por qué nunca nos dimos
cuenta de que esto podría pasar? Por eso la importancia de llegar a la raíz del
problema para evitar esa recurrencia de eventos no deseados.
La medición de temperatura en procesos es de gran importancia para muchas

industrias. A simple vista la medición de temperatura puede parecer algo simple, sin
embargo, la temperatura afecta la seguridad y la calidad en cada proceso, por lo
que es importante medirla correctamente a la primera y cada vez mejor. Al medir la
temperatura de un líquido, vapor o gas, de un proceso puede presentar algunas
dificultades. La tubería puede llevar fluidos a temperaturas o presiones muy altas y
esto pueden presentar un entorno muy difícilmente apropiado para muchos de los
sensores de temperatura, para proteger al sensor del proceso se usa un termopozo.
Distintos elementos pueden ser montados en un termopozo o distintos termopozos
pueden usarse para un solo elemento sensor, permitiéndole flexibilidad a sus
operaciones.

En este caso cuando falla un termopozo las consecuencias son las siguientes:
 Desviación en los planes de producción o perdida de producción.

 Perdidas económicas.
 Daños a las instalaciones e infraestructura.
 Daños al medio ambiente o violaciones medioambientales.
 Daños a la imagen y prestigio.
 Pérdidas humanas.
Esto significa que el termopozo tiene alto nivel de criticidad para la empresa, ya que
no todos los equipos tienen la misma importancia o peso en la empresa, pues la
criticidad está en función de la frecuencia de falla x consecuencias.
De ahí la importancia de recalcar la aplicación de metodologías que permitan

administrar fallas, o que cuando ocurran las fallas nos permitan capitalizar los
conocimientos para evitar la recurrencia de la misma falla o similares.
2.2.9. Metodologías para el ACR.

El análisis de causa-raíz no tiene metodología bien definida, hay muchas
herramientas diferentes, procesos y filosofías para el ACR. Sin embargo, la mayoría
de estos se pueden clasificar en cinco clases:
ACR basado en la seguridad: del análisis de accidentes y la seguridad

ocupacional y la salud.
ACR basada en la producción: su origen es el ámbito del control de calidad de

manufactura industrial.
ACR basado en el proceso: es básicamente una continuación del ACR basado en

la producción, pero con un alcance que se ha ampliado para incluir los procesos de
negocio.

ACR basado en la falla: tiene sus raíces en la práctica de análisis de fallas como
los usados en ingeniería y mantenimiento.
ACR basado en los sistemas: ha surgido como una mezcla de las escuelas
anteriores, con ideas tomadas de ámbitos como la gestión de cambios, gestión de
riesgos y análisis de sistemas.
(Mendoza, 2013)
2.2.10 Etapas del ACR.

Un ACR está compuesto básicamente de 6 etapas o 7 dependiendo si se cuentan
con un equipo de trabajo permanente o se tiene que construir uno después del
evento no deseado. Las etapas son las siguientes:
 Formación del equipo de trabajo.

 Recopilar y administrar la información.
 Análisis de la información.
 Construcción del árbol causa-efecto.
 Formulación soluciones.
 Redactar el informe final.
2.2.10.1. Formación del equipo de trabajo.

En la metodología ACR es de máxima importancia constituir un equipo
multidisciplinario de trabajo el cual participará en el ACR del evento no deseado.
Fundamentalmente deben participar profesionales con experiencia en la
metodología ACR, pero también miembros del equipo de ingeniería, directa o
indirectamente relacionados con el evento, ya que son quienes conocen los detalles
de lo sucedido.
Es recomendable conformar el equipo de la siguiente manera:
Líder metodólogo:
Es la persona de mayor experiencia en la metodología, este garantiza la

eficiencia del ACR y que el equipo de trabajo no se desvié del verdadero propósito.

Metodólogo Jr.:
Es el encargado del soporte, apoyo para la clasificación y organización de la

información.
Analistas o especialistas diversos:
Personal con experiencia, conocimientos en las materias especializadas

involucradas en la organización.
2.2.10.2 Recopilación de información.

Esta etapa es la parte más crítica del análisis, si no se ejecuta adecuadamente, se
pueden comprometer los objetivos con mucha facilidad. Los aspectos más
relevantes son:
 Frecuentemente es la etapa del análisis de mayor duración.

 Es la base para el correcto desarrollo del análisis.
 Normalmente no tiene un fin o término definido, es frecuente que
ocurra la necesidad de recopilar más información.
La recolección y preservación de información se debe priorizar de acuerdo con la

naturaleza del problema y al contexto de la organización.
En función de la naturaleza del problema, se podría requerir herramientas, logística

o tecnología para poder recopilar y preservar la información con la menor cantidad
de alteraciones posibles.
Para recolectar y preservar la información es probable que se requiera utilizar

alguno de los siguientes medios:
 Dispositivos para controlar el ambiente donde se almacenarán o

trasladarán las evidencias.
 Fotografías o videos de alta resolución y buen nivel de detalle.
 Audio de entrevistas al personal (de ser posible).

 Herramientas y/o equipos, medios de transporte o logística

especializados.
 Utilizar estándares, prácticas o procedimientos específicos altamente

especializados.
 Cualquier fuente de información puede ser útil para el análisis.
 Paralelamente se debe organizar y clasificar la información. En
análisis de eventos complejos, es recomendable utilizar
procedimientos o códigos internacionales.
 Debe documentarse todo el proceso de recolección y preservación de
la información para hacer el proceso auditable y transparente.
 Preservar la información en vital para cumplir el objetivo del análisis.
En este paso la recopilación de información bibliográfica es de gran ayuda, se inicia

con la revisión de documentos existentes de la planta, entre ellos el manual de
operaciones de la planta de alquilación, procedimientos de trabajo, manual de las
bombas, informes, recomendaciones técnicas, registros (de mantenimiento
mecánicos, de operadores)
2.2.10.3. Análisis de la información.

El primer paso del análisis de un problema es su definición, la cual debe empezar
con una descripción breve pero completa del mismo. Se debe describir los modos
en que se ha manifestado, como hechos reales, no como suposiciones de los que
pudiera ocurrir. Si es necesario se debe elaborar un esquema del problema, tal
como un diagrama, o un DTI, dibujo o cualquier otro apoyo grafico que sirva para
su facilidad de análisis.
Es importante analizar toda la información recopilada para construir el árbol causa-

efecto:
 Organizar y clasificar la información.
 Elaborar línea(s) de tiempo.

 Elaborar Diagramas de Proceso Simplificados.

 Elaborar diagramas, esquemas, dibujos, etc.
 Diagramas de entrada-proceso-salida.
 Observar, escuchar, etc., para analizar videos, fotografías, etc.
 Utilizar la reconstrucción de hechos para entender más fácilmente el
problema.
No es necesario esperar al término de esta etapa para iniciar con la construcción de

árbol causa efecto.
2.2.10.4. Construcción del árbol causa-efecto.

Este método se basa en el hecho de que un evento de falla siempre tiene una causa,
y que esta causa, a su vez tiene otra causa, convirtiéndose la primera en efecto de
la segunda; dicho de otra manera, una causa siempre se convierte en efecto de otra
causa, formándose de este modo una cadena de causas y efectos, que se pueden
continuar hasta llegar a la causa más fundamental del problema.
Para la construcción del árbol causa efecto se debe:
 Siempre utilizar un lenguaje claro.
 Siempre tratar de evitar términos cualitativos, buscar colocar un valor de
referencia o que sirva para cuantificar cuando sea necesario.
 Evitar siempre en la medida de lo posible términos ambiguos o que den lugar
a muchas interpretaciones.
 No utilice una sola palabra para describir una situación.
 Ser directo y evitar suavizar o atenuar los términos.
 Siempre utilizar el principio “divide y vencerás”. Los problemas o eventos de
gran escala pueden segmentarse o dividirse de mayor a menor escala, de lo
general a lo particular.
2.2.10.5. Evento Tope.

Un efecto puede tener más de una causa, lo que hace que el análisis se convierta
en un árbol lógico de fallas. Para construir un árbol lógico de fallas se dibuja

inicialmente una caja superior en la que debes describir el problema o evento de

falla y los modos de fallas del problema. Los modos de falla deben ser hechos reales
de cómo se manifiesta el evento.
El evento tope debe describir un hecho:
 ¿Qué ocurrió?
 ¿Dónde ocurrió?
 ¿Cuándo ocurrió?
 ¿Cuáles fueron sus consecuencias más significativas?
 No debe describir tantos detalles.
 Debe ser un hecho, evento observado o percibido.
 No debe contener suposiciones, ni inferir qué sucedió.
 Evitar el uso de adjetivos.
 No debe inferir o mencionar las causas del evento.
 Debe denotar el efecto negativo en la organización.
Se debe describir una breve historia del problema, escribiendo cuando sea posible
la fecha de inicio del evento, la fecha en que se detecto el problema o cuando se
incrementó y los eventos relevantes antes de esta fecha, tales como,
modificaciones al sistema, mantenimiento realizados, cambio en métodos o
procedimientos y cambio de personal.
2.2.10.6. Hechos, Modos de fallo o segmentación.

Las fallas se subdividirán en tantos modos de falla como sea posible, cada uno
como un problema independiente que debe ser analizado, pero que puede tener
causas comunes a otros modos de falla.
 Cuando sea necesario, utilice valores de referencia o valores medidos.

 Reduzca al mínimo posible calificativos o adjetivos, tales como: alto, mucho,
pobre, etc.
 No utilice palabras o frases como: Y / Por / O / Debido a / Con / etc.

 Cuando son eventos complejos, o de gran magnitud o de los que no se tiene

claro “por dónde empezar” conviene hacer una segmentación del problema,
por ejemplo; dividir el evento en procesos simplificados o segmentar el
equipo en grandes componentes.
2.2.10.7. Hipótesis.
A partir de los modos de falla de la caja superior se deben conectar otras cajas en
donde se deben escribir las hipótesis de sus causas probables. Cada hipótesis de
cada causa se deberá validar (convirtiéndose en un hecho, si queda confirmada),
realizando verificaciones que se pueden llevar acabo de diversas formas.
 Las hipótesis son suposiciones o posibles explicaciones a la pregunta ¿cómo
ocurrió?
 Para cada Hecho o Modo de Falla se debe plantear tantas hipótesis como
sean necesarias.
 Las hipótesis también pueden ser a su vez otros Modos de Falla o Hechos.
 No existe un mínimo o máximo, aunque casi siempre son dos o más.
 Este proceso será iterativo hasta identificar la causa raíz física.
2.2.10.7.1 Métodos de validación de hipótesis.

Pruebas físicas y químicas: análisis químicos, análisis metalúrgicos, pruebas
destructivas/no destructivas, verificación en sitio, entre otros.
Experimentación: análisis mediante modelos estadísticos, software, simulación,

entre otros.
Mediciones: dimensionales, temperatura, vibración, ultrasonido, infrarrojo, etc
Entrevistas: Al personal involucrado con el evento que está en contacto diario a los
equipos que fallaron o que hayan sido testigos del incidente o accidente en cuestión.
Observaciones: fotografía, video, recreaciones, entre otros.

Opinión de expertos: Consultas a expertos en el tema, personal especialista

imparcial con experiencia en los equipos involucrados, fabricante, etc.
Cuestionar de manera objetiva y con mente amplia cada hipótesis.

 No deseche inmediatamente ninguna hipótesis por su “baja probabilidad”.
 Utilice el método científico.
 Cada causa y efecto debe entenderse hacia delante y hacia atrás.
 Cada efecto se convertirá en la causa de la siguiente, y así sucesivamente.
 Cada efecto siempre tiene dos o más causas, normalmente son una acción
y una condición.
 Soporte cada causa aceptada (hipótesis aceptada) con evidencias. La idea
es documentar información suficiente para que ésta sea irrefutable.
2.2.10.8. Identificación de las causas.

Las causas de las fallas inicialmente son físicas, porque son las que provocan en
forma directa el disparo de los equipos, tienen que ver con fallas de componentes
físicos del equipo o sustancias como el lubricante o el combustible, generalmente
tiene su origen en causas humanas, que se refiere a errores u omisiones de
personas o grupos de personas; y esto a su vez tiene su origen en causas latentes
que tiene que ver con el sistema organizacional, o de administración. Se refiere a la
no utilización de procedimientos, mecanismos, falta de programas, o fallas en el
diseño, mismos que se de no ser corregidos conducirán a la repetición de los
problemas o fallas.
Puntos clave del árbol causa efecto:
 Las causas raíces siempre se identifican en el siguiente orden: físicas,

humanas y de sistema.
 La primera causa raíz que debe identificarse es la causa física, y ésta a su
vez debe dar origen al menos una causa humana, y cada una de éstas a su
vez al menos a una causa de sistema.

 El árbol causa efecto concluido se debe leer con claridad y lógica desde las
causas raíces hasta el evento tope y viceversa,
 El análisis debe detenerse en el momento que, para la causa identificada,
pueda erradicarse el evento de interés de forma definitiva.
 No existe una regla o fórmula para hacer un árbol lógico, la mayor parte de
los resultados dependen de las habilidades y criterios del facilitador.
2.2.10.9. Formulación de soluciones.

Uno de los pasos más importantes, después de realizado el análisis causa efecto
es determinar las soluciones para resolver el problema de manera sustentable, de
tal suerte que este no se debe repetir.
Las soluciones o recomendaciones pueden tener diversos tipos de acuerdo con su

impacto en la solución del problema:
 Soluciones que permiten eliminar la causa física. Acciones que están

enfocadas en eliminar la condición, parte, o componente que falló. También
pueden estar enfocadas a resolver otros problemas similares en otras áreas
de la organización.
 Soluciones enfocadas a la causa humana, es decir, establecer las medidas
para que las acciones, inacciones u omisiones de las personas no vuelvan a
ocurrir. También pueden estar enfocadas a resolver otros problemas
similares en otras áreas de la organización.
 Soluciones que permitan mejorar los sistemas de gestión para que la
organización establezca las medidas necesarias para que la misma causa
humana (u otras similares) no vuelvan a ocurrir.
Es muy frecuente que el personal del equipo de trabajo no sea experto para plantear
la solución técnica específica para atacar la causa raíz. En tales casos, lo más
conveniente es redactar la solución indicando claramente el objetivo que se
pretende lograr, así como el estándar o nivel de desempeño que se debe alcanzar.
Otra opción es consultar con expertos las soluciones específicas más viables para

resolver el problema. Sin embargo, esto podría tomar cierto tiempo ya que algunas
alternativas podrían requerir el desarrollo de ingeniería, estudios adicionales, etc.
Para formular las recomendaciones, se deben tomar estas consideraciones:
 Deben eliminar, o al menos evitar o prevenir, la recurrencia del evento y sus

consecuencias.
 Deben ser claras y concisas, sin dejar espacio a interpretaciones, sin
ambigüedades.
 Deben establecer responsables de su ejecución y supervisión.
 Deben ser técnicamente factibles.
 No generar riesgos adicionales, violen leyes o normativas oficiales.
2.2.10.10. Redacción del informe final.

Normalmente se requiere elaborar un informe o reporte al término del análisis. Dicho
reporte debe contener la información necesaria para dar credibilidad y trazabilidad
al análisis. Normalmente es útil elaborar un Reporte ejecutivo que contenga un
resumen de unas pocas páginas para que altos ejecutivos o directivos puedan
leerlo, entenderlo y conocer las conclusiones del análisis, en pocos minutos.
Adicionalmente, es importante realizar un reporte estándar que contenga toda la

descripción de la metodología aplicada, los resultados, así como las limitaciones o
cualquier otra información que sea relevante para documentar los resultados
obtenidos, incluyendo:
▪ Todos los pasos de la metodología.
▪ Estudios o análisis complementarios.
▪ Árbol Causa-Efecto.
En los siguientes párrafos se propondrá una serie de puntos para realizar un buen
reporte o informe, comunicando los resultados que son en gran medida el éxito de
la implantación de las recomendaciones, por lo que es importante la primera

impresión que tendrán del mismo. Por esta razón, enseguida se enumerarán los
puntos mínimos que deberá contener un reporte o informe de ACR
1. Título del evento. Incluye el qué, cuándo, dónde, quién y el cómo de la

situación. Indique el número de eventos que se han presentado.
2. Condiciones iniciales. Incluye la fecha, hora del evento, condición,
configuración del equipo involucrado y eventos que generaron el problema
entre otras cosas.
3. Secuencia del evento. Descripción detallada del evento, circunstancias que
generaron el evento, método utilizado para descubrirlo, acciones
automáticas, acciones de operación, fallas de equipo, fallas en las reglas de
seguridad, higiene y medio ambiente, etc.
4. Causas del Evento. Descripción del porqué el problema ocurrió, incluyendo
la causa principal del evento junto con cualquier otro factor que contribuya a
la acción inadecuada.
5. Consecuencias del evento. Incluir las causas raíces físicas, humanas y
latentes del evento o problema. Incluir las consecuencias del evento y
cualquier suceso o efecto adverso que pudiera empeorar las condiciones del
evento.
6. Acciones correctivas. Describir cualquier acción correctiva inmediata a ser
tomada en el corto, mediano y largo plazo. Indicar claramente los
responsables de su ejecución.
7. Aplicabilidad en otros lugares o locaciones.
8. Datos de soporte. Reportes o formatos aplicables, reportes de
inconformidades, requerimientos de asistencia o apoyo de ingeniería,
modificaciones o cambios en la planta, órdenes de trabajo, figuras, tablas,
fotografías y otros documentos que sean necesarios, Mapa de Eventos y
factores Causales desarrollado, etc.
2.2.11. Tecnicas del ACR.

El análisis de Causa Raíz es un proceso de deducciones lógicas que permite
graficar las relaciones causa-efecto que conducen a descubrir el evento indeseable

o causa raíz, preguntándonos la forma que puede ocurrir una falla y cuáles son las
causas de esta. Los hechos deben respaldarse mediante observación directa,
documentación y deducciones científicas. Se utiliza gran variedad de técnicas y su
selección depende del tipo de problema y datos disponibles:
 Análisis causa-efecto
 Árbol de fallo
 Diagrama de espina de pescado
 Software de RCA que ayudan a la construcción del árbol de fallos y a la
documentación del proceso
(Altmann)

Capítulo 3. Análisis y discusiones de la aplicación del ACR al termpozo.
3.1. Caso de análisis de la fisura de un termopozo en el área de proceso de una plataforma

marina.
3.1.2. Descripción del incidente.

Siendo aproximadamente las 10:24 horas del 20 de junio de 2017, el Ayudante C.
reportó una emanación de hidrocarburos a través del termómetro (TI-2602)
instalado en el termopozo de la línea de llegada del ducto de 20” Ø, clave 368, en
una plataforma marina.
3.2.1. Datos generales.

Equipo: Línea de llegada de Oleogasoducto 20” Ø X 7.8 km del octápodo, clave 368.
Elemento: Indicador de Temperatura TI-2602.
3.2.2. Reporte de Daños.

Daños personales: Ninguno.
Daños ambientales: Ninguno.
Daños materiales: $422,836.00 (medidas de contención).
Impacto a la producción: Ninguno.
3.2.4. Acciones inmediatas.

 Como medida de contención, a fin de mitigar la fuga de hidrocarburos se
instaló una envolvente metálica en el termopozo de 1 ½” Ø.
 El 8 de septiembre de 2017, el ducto sale de operación por cierre de pozos

por altos inventarios en TMDB, por lo que se utilizó dicha ventana operativa
para eliminar envolvente metálica y se instaló una brida ciega.

3.2.5. Ubicación del evento no deseado en la plataforma.

El termopozo se encuentra ubicado en el primer nivel + 68 de la plataforma en la
tubería de proceso paralela a la tubería de llegada de la trampa de diablos.
Fig.3.1. Ubicación del termopozo.
3.2.6. Equipo Multidisciplinario de Investigación y Análisis (EMIA).

Este equipo multidisciplinario ayudará a generar muchas ideas para aplicar el ACR.
La idea principal de la conformación del EMIA es la de involucrar al mayor número
de personas en el análisis con el objetivo de obtener varios puntos de vista evitando
de esta manera resultados parcializados, esto permite que el personal involucrado
nivele conocimientos y acepte con mayor facilidad los resultados ya que sus

opiniones son tomadas en cuenta. El personal se integrará por personas

encargadas de operar la planta y de la toma de decisiones referentes al incidente.
De acuerdo con los criterios establecidos en el inciso 8 de la guía para la

conformación y operación de los equipos de trabajo de confiabilidad en Pemex
exploración y producción, clave 202-64100-SIG-2.4-051 debe ser de la siguiente
manera:
ING. Miguel Padierna
Ismael Izquierdo
Berzabà
ING. Miguel Padierna

Fig. 3.2. Formación del equipo multidisciplinario de investigación y análisis (EMIA)
3.2.7. Recopilación de la información.

La tarea de la recopilación de información fue asignada por el líder del acr a los
secretarios o metodólogos junior del EMIA. En este caso la información y las
evidencias fueron clasificadas de la siguiente manera:
Información en papel:
 Manuales de operación:
 Especificación de indicador de temperatura TI-2602.
 Especificación del termopozo TI-2601.
 Fichas técnicas.
 Certificados
 Certificado de calidad de indicadores de temperatura de procesos.
 Certificado de calidad del termpozo.
 Reporte de examinación y verificaciones a uniones soldadas.
 Inspección con líquidos penetrantes.
 Dibujos o croquis

 Arreglos para termpozo.

 Arreglos para indicadores de temperaturas.
 Mapeo de uniones soldadas (Localización de juntas).
 Mapeo de trazabilidades (rastreabilidad de materiales).
 Personas
Se realizo un formato de entrevista al personal que laboro ese día del
incidente. Gracias a la participación de los trabajadores se `puedo elaborar
la siguiente línea del tiempo de cómo fueron ocurriendo los acontecimientos
hasta la rehabilitación del ducto.
 Física
Fig. 3.3. Evidencia física.
 Posición
Se refiere a todo tipo de evidencia que nos dé información perital como videos
y fotos ejecutadas en el momento de la falla o evento no deseado.
Fig. 3.4. Evidencia de posición.

3.2.8. Análisis de la información.
3.2.8.1. Hipótesis generadas.
Tabla 3.1. Matriz de hipótesis generadas.

Responsable
Resultados (indicar
Evidencia / Método de del Método
No. Descripción Hipótesis Fecha documento de
Modo de Falla Verificación de
referencia)
Verificación
Emanación de Daño en vástago del Aceptada
1.1 Documental 20-11-17 EMIA
hidrocarburos a termómetro. (fotografías)
través del
1
acoplamiento de Termómetro instalado Descartada
1.2 Documental 20-11-17 EMIA
la carátula del sin vástago. (fotografías)
termómetro.
Daño durante
Descartada
1.2.1 actividades de Documental 20-11-17 EMIA
(fotografías)
mantenimiento.
Daño en vástago Daño durante Documental Descartada
1.1 1.2.2 20-11-17 EMIA
del termómetro. instalación. (fotografías)
Documental Aceptada
Exposición directa al
1.2.3 / Inspección 20-11-17 EMIA (fotografía/Inspección
proceso.
visual)
Exposición Documental
Pérdida de hermeticidad Aceptada
1.2.3 directa al 1.2.3.1 20-11-17 EMIA
del termopozo. (fotografías)
proceso.
Erosión de la punta del Documental Descartada
1.2.3.1.1 20-11-17 EMIA
termopozo. (fotografías)
Pérdida de
Corrosión de la punta Documental Descartada
1.2.3.1 hermeticidad del 1.2.3.1.2 20-11-17 EMIA
del termopozo. (fotografías)
termopozo.
Inexistencia de la punta Documental Aceptada
1.2.3.1.3 20-11-17 EMIA
del termopozo. (fotografía)
Documental Aceptada
Desprendimiento de la
Inexistencia de la 1.2.3.1.3.1 / Inspección 20-11-17 EMIA (fotografía/Inspección
punta del termopozo.
1.2.3.1.3 punta del visual)
termopozo. Instalación de Documental
1.2.3.1.3.2 20-11-17 EMIA Descartada (histórico)
termopozo sin punta.
Documental Descartada
1.2.3.1.3.1.1 Daño mecánico. 20-11-17 EMIA
(fotografías)
Desprendimiento Documental Aceptada
1.2.3.1.3.1 de la punta del 1.2.3.1.3.1.2 Fatiga de material. / Inspección 20-11-17 EMIA (fotografía/Inspección
termopozo. visual)
Agrietamiento del Documental Descartada
1.2.3.1.3.1.3 20-11-17 EMIA
material. (fotografías)
Documental Descartada
1.2.3.1.3.1.2.1 Inducida por corrosión. 20-11-17 EMIA
(fotografías)
Documental Aceptada
Fatiga de
1.2.3.1.3.1.2 1.2.3.1.3.1.2.2 Inducida por vibración. / Inspección 20-11-17 EMIA Causa Raíz Física
material.
(Inspección visual))
Inducida por Documental Descartada
1.2.3.1.3.1.2.3 20-11-17 EMIA
temperatura. (fotografías)

3.2.8.2. Hipótesis descartadas.
Erosión de la punta del termopozo:

 Se descartó la posibilidad de que el daño haya sido originado por erosión ya
que no se observan marcas o relieves de desgaste en la zona donde ocurrió
la falla.
 No se ha tenido antecedentes de sólidos o sedimentos que sean arrastrados
por la corriente.
Corrosión de la punta del termopozo:

 No se observan marcas, restos o productos de corrosión en la zona donde
ocurrió la falla.
 El material del termopozo es Acero Inoxidable 316 que es resistente a
ambientes corrosivos, tales como servicio amargo.
Fatiga Inducida por temperatura:

 No han ocurrido cambios oscilatorios o súbitos de temperatura, debido a la
incorporación de los pozos del campo petrolifero, la temperatura más baja
registrada es de 65ºC y la más alta de 93ºC.
 La característica principal de la fatiga térmica es la formación de grietas, lo
cual no se observa en la zona de la falla.
 La morfología del daño que presenta el termopozo es un corte recto,
prácticamente sin relieves prominentes en la superficie.
 La temperatura máxima de diseño del oleogasoducto es de 120ºC.
Fatiga Inducida por corrosión:

 La morfología del daño de fatiga inducida por corrosión es la formación de
grietas y normalmente resulta en la propagación de grietas múltiples en forma
paralela, lo cual no se observa en la zona de la falla.
 No se observan marcas o rastros de productos de corrosión.

 El material del termopozo es un Acero Inoxidable 316, que es muy resistente

a la corrosión por H2S, CO2, crudo, gas natural, etc.
Sentido del flujo
Zona en la que Ejemplo de fatiga

típicamente se cumulan inducida por vibraciones
esfuerzos en un originadas por cargas
termopozo. dinámicas en un
termopozo.
Fig. 3.5. Morfología de falla en un termopozo por fatiga.
De acuerdo con bibliografía y normas internacionales, la fatiga por vibración

originada por las cargas dinámicas, es un mecanismo de falla común en
termopozos.
La ruptura del material ocurrió en la base de la punta del termopozo donde se

acumulan mayores esfuerzos debido a las cargas dinámicas ejercidas por el flujo.
API-571 “Mecanismos de daño en equipos estáticos” describe que la fatiga
por vibración sucedería en esta zona.
El daño que presenta el termopozo es consistente con múltiples investigaciones y

análisis a nivel mundial de fallas de termopozos del mismo tipo y materiales
ocurridas en la industria de hidrocarburos.
La morfología del daño es consistente con el fenómeno de fatiga; se aprecian dos

zonas que son características de dicho fenómeno: una donde inició la
separación que no presenta relieves prominentes; y una segunda zona donde sí se
aprecian diversos relieves que es donde finalmente ocurrió la separación.
Las marcas originadas por el fenómeno de fatiga siempre ocurren de forma

perpendicular a los esfuerzos recibidos en el material, lo cual es consistente

con las marcas que presenta el termopozo, ya que éstas son perpendiculares al
sentido del flujo del proceso que origina las cargas dinámicas.
La normatividad referenciada en las bases de diseño tanto del indicador de

temperatura como del termopozo, establecen “los requisitos técnicos
relacionados con los materiales, fabricación, instalación, inspección y
pruebas, almacenamiento y transporte de termopozos y otros elementos para
medición de temperatura”, pero no consideró la fatiga por vibración, así como
otros mecanismos de daño que deben prevenirse desde el diseño.
Fig. 3.6. Normatividad y especificación de instalación de un termopozo.
A raíz de diversos accidentes en varias industrias a nivel mundial, la Sociedad

Americana de Ingenieros Mecánicos (ASME), publicó en julio de 2010 la ASME PTC
19.3 TW 2010, que establece las especificaciones de diseño mecánico de
termopozos para diversas aplicaciones, con el fin de prevenir la fatiga por vibración
y otros mecanismos de daño en estos componentes, derivados de cargas estáticas
y dinámicas.

La NRF-148-PEMEX-2011 “Instrumentos para medición de temperatura” establece

los requisitos técnicos relacionados con los materiales, fabricación, instalación,
inspección y pruebas, almacenamiento y transporte de termopozos y otros
elementos para medición de temperatura.
Sin embargo, esta NRF no incluye las especificaciones del diseño mecánico de
termopozos con el fin de prevenir fatiga por vibración y otros mecanismos de daño
que sí están contemplados en la ASME PTC 19.3 TW 2010 publicada en el año
2010.
Fig. 3.7. NRF-148-PEMEX-2011 “Instrumentos para medición de temperatura”

3.2.9. Árbol de causa-efecto.
Fig. 3.8. Árbol lógico de causa-efecto.
Causa fisca: Inducida por vibración.

Causa Humana: No se consideró este mecanismo de daño en las especificaciones
de diseño del termopozo.
Causa de sistema: NRF-148-PEMEX-2011 “Instrumentos para medición de
temperatura” no contempla las especificaciones que debe tener el diseño de
termopozos para evitar fatiga inducida por vibración.

3.2.10. Recomendaciones.
Tabla 3.2. Recomendaciones realizadas.

Recomendaciones
Fecha programada de Tipo de
No. Descripción.
atención. medida.
Verificar las condiciones operativas y
especificaciones de diseño de los
termopozos que representen mayor 30 de marzo de 2018 Preventiva
1
riesgo en los cinco ductos de mayor
producción del Activo AS02-03.
Emitir un documento para instruir que

se lleve a cabo la verificación física e
inspección de integridad mecánica de 30 de noviembre de 2017 Preventiva
2
los termopozos instalados durante
libranzas operativas.
Solicitar a la Unidad de Normatividad

Técnica de la Subdirección de
Tecnología y Desarrollo Profesional,
30 de noviembre de 2017 Preventiva
3 la inclusión del estándar ASME PTC
19.3 TW 2016 en la normatividad
aplicable desde la etapa de diseño en
proyectos que incluyan termopozos.
3.2.11. Redacción del informe final.
El reporte final se apegó a la siguiente estructura:
A) Título: Denominación central en que se identifica y registra el incidente;

incluye lugar, fecha, hora, centro de trabajo, área, equipo y descripción del
incidente o accidente y su clasificación (sin consecuencias, menor, moderado
o grave).
B) Antecedentes: Describir y/o ubicar referencias y circunstancias previas a las
actividades operativas, mantenimiento, construcción, logística, transporte,
servicios u otras, antes de la ocurrencia del evento, así como, incidentes

ocurridos, anomalías detectadas y condiciones inseguras, relacionadas con

el evento.
C) Descripción del proceso: Describir brevemente la función principal de la
instalación, características de diseño de los procesos, entradas de las
materias primas e insumos, situación actual de operación y salidas de los
productos. Es recomendable incorporar diagramas Entrada-Proceso-Salida
(EPS), diagramas funcionales y la revisión del contexto operacional del
sistema, proceso o equipo donde ocurrió el incidente/accidente.
D) Descripción de hechos: Descripción cronológica, mediante línea de tiempo
de los eventos que ocurrieron antes, durante e inmediatamente después del
incidente/accidente. Descripción de hechos y acciones que sean conocidos
y registrables, por ejemplo: Testimonios, evidencias físicas, procedimientos
de respuesta de emergencia, etc.
E) Acciones Inmediatas reanudas: Acciones inmediatas al
incidente/accidente/falla para Coordinar las actividades de mitigación y
control de acuerdo con lo establecido en el Plan de Respuesta a Emergencia
(PRE).
F) Descripción y evaluación de consecuencias: daños y pérdidas causadas
por motivo del incidente/accidente/falla a las: personas (PEMEX, contratistas
o comunidad), Instalaciones/producción, al medio ambiente y a la
comunidad.
G) Clasificación y calificación Incidente por sus consecuencias:
clasificación del incidente por su naturaleza y calificación de la severidad por
sus consecuencias: incidente (personal, industrial, de transportación y
distribución.
H) Documentos recabados: Relación de documentos recopilados durante el
programa de investigación del incidente para establecer precedentes de
interés y disponer de pruebas o guías para validar o descartar las hipótesis
planteadas, a la vez de facilitar el proceso de las causas raíz.
I) Observaciones: Aspectos que contribuyeron directa o indirectamente a
originar el incidente.

J) Análisis Causa Raíz: Identificación de las causas raíz física, humana y de

sistema que generaron los actos, condiciones y prácticas inseguras, del
incidente.
K) Hipótesis: Supuestos con las cuales se pueden argumentar o validar las
evidencias tangibles y medibles que se obtienen en el análisis. Cada
hipótesis requiere pasar por un proceso de validación donde se demuestre
que la misma es aceptada o rechazada.
L) Conclusiones: Resultados del análisis del incidente con la identificación de
las causas raíz física, humana y de sistema.
M) Recomendaciones: Actividades generadas a partir de identificar la causa
raíz que generó el incidente/ accidente que se deben atender para evitar su
recurrencia.
N) Hoja de firmas: Relación de nombres, áreas de adscripción y firmas del
personal que integro el equipo multidisciplinario de investigación y análisis
(EMIA) especificando su rol de acuerdo con su intervención establecido en el
análisis como se indica en los procedimientos.
O) Anexos: Documentos que soporten el informe, como fotografías, diagramas.
bosquejos de las instalaciones, programa de investigación, etc.

3.3. Informe final de investigación y análisis.
A) Título.
El presente Análisis Causa Raíz fue denominado por el Equipo Multidisciplinario de
Investigación y Análisis (EMIA) como “Fuga de hidrocarburos a través del indicador
de temperatura en la línea de 20”Ø llegada en una Plataforma marina, el 20 de junio
de 2017”.
B) Antecedentes.
Siendo aproximadamente las 10:24 horas del 20 de junio de 2017, el Ayudante C.
reportó una emanación de hidrocarburos a través del Indicador de Temperatura (TI-
2602) instalado en el termopozo de la línea de llegada del Oleogasoducto de 20”Ø,
clave 368, en la Plataforma marina.
El grupo multidisciplinario del Centro de Proceso, se trasladó a la plataforma y

realizó la revisión y metrología para la habilitación de una envolvente metálica como
medida de contención con la finalidad de mitigar la condición de riesgo por
emanación de gas en instrumento de medición de temperatura ubicado en el
Oleogasoducto de 20”Ø, llegada a la plataforma marina. La protección y soldadura
del sureste (PSS se trasladó al sitio para la instalación de dicha envolvente metálica.
El personal de la PSS arribó a la estructura de la plataforma con horario de 05:40

horas e inició a instalar la envolvente metálica, concluyendo a las 07:40 horas. Para
comprobar la hermeticidad de la envolvente se colocó un manómetro registrando
una presión de 21 kg/cm2, posterior a esto se realizaron pruebas con detector de
gas, resultado satisfactorias en cuanto a hermeticidad.

C) Descripción del proceso.

El Oleogasoducto de 20”Ø, clave 368, en la Plataforma marina, recibe hidrocarburo
de 6 pozos de diferentes campos petrolíferos. Posteriormente, se envía la mezcla
de manera repartida hacia Centros de Procesos para su separación, bombeo y
compresión.
Las condiciones actuales de operación del Oleogasoducto se muestran en la

siguiente tabla:
Tabla 3.3. Condiciones de operación del Oleogasoducto de 20”Ø.
Presión (kg/cm2) Temperatura (°C) BPD
Máxima 31.4 90
40,380
Mínima 25.2 74
La instrumentación básica con la que cuenta el Oleogasoducto de 20”Ø, está el

indicador de presión (PI-2602 - PIT-2601) y de temperatura (TI-2602 - TIT-2601)
para su monitoreo.
D) Descripción de los hechos.

12/02/2013:
 Inicio de operación del ducto.
20/06/2017:
 10:24 horas. Se detectó emanación de gas en termopozo 1 ½”Ø

Oleogasoducto de 20”Ø clave 368.
 11:15 horas. Arribo del Equipo Multidisciplinario para evaluar y realizar

propuestas de corrección.
21/06/2017:
 05:40 horas. Inician trabajos de instalación de envolvente metálica.

 07:40 horas. Concluye la instalación de la envolvente metálica, prueba de

hermeticidad de la envolvente y detección de gas, presión de operación
registrada 21 kg/cm2.
14/07/2017:
 14:20 horas. Reemplazo de neopreno de la envolvente metálica instalada

debido a emanación de gas a través de la unión del neopreno con la tubería.
08/09/2017:
 Se retiró envolvente metálica para sustituir termopozo por brida ciega en la

toma para instrumentos del Oleogasoducto.
 Ducto sale de operación por cierre de pozos debido a altos inventarios en

TMDB.
10/09/2017:
 Ducto entra nuevamente en operación.
Fig. 3.9. Línea de tiempo del evento “Fuga de hidrocarburos a través del indicador de
temperatura en la línea de 20”Ø en una plataforma”.

E) Acciones inmediatas realizadas.

 Como medida de contención, a fin de mitigar la fuga de hidrocarburos se
instaló una envolvente metálica en el termopozo de 1 ½” Ø.
 El 8 de septiembre de 2017, el ducto sale de operación por cierre de pozos

por altos inventarios en TMDB, por lo que se utilizó dicha ventana operativa
para eliminar envolvente metálica y se instaló una brida ciega.
F) Descripción y evaluación de consecuencias.

En el evento realizado se determinaron los siguientes daños y/o pérdidas.
 Daños Personales: Ninguno.
 Daños ambientales: Ninguno.
 Daños Materiales: $422,836.00 (medidas de contención).
 Impacto a la producción: Ninguno.
G) Clasificación y calificación de incidente.

De acuerdo al anexo 9.1 del “Procedimiento Operativo para Investigación y Análisis
de Incidentes/Accidentes y Fallas mediante la metodología de Análisis Causa Raíz
(ACR)” con Clave: PO-SS-TC-0001-2014, se clasifican los eventos en relación a la
evaluación de consecuencias que estos tuvieron.

Tabla 3.4. Clasificación y calificación de severidad del incidente/accidente/falla y

determinación del nivel de investigación.
Como se observa en la tabla anterior se tiene que el evento se clasifica como

“Accidente Menor” que requiere un Nivel de Investigación y Análisis “C”.
Así mismo, de acuerdo a la tabla de calificación del nivel de impacto de incidentes,

accidentes y emergencias reportadas al Centro de Coordinación y Apoyo a
Emergencias (CCAE), contenida como anexo 1 de la “Circular por la que se emite
el protocolo para el reporte técnico de incidentes, accidentes y emergencias al
Centro de Coordinación y Apoyo a Emergencias, relacionados con la seguridad
industrial, protección ambiental y seguridad física en centros de trabajo de Petróleos
Mexicanos, sus empresas productivas subsidiarias y, en su caso, empresas filiales”,
CCAE-49166, se tiene que el evento analizado se clasifica como Accidente Menor.

Tabla 3.5. Clasificación del nivel de impacto de incidentes, accidentes y emergencias

reportadas al CCAE.
AFECTACIÓN DESCRIPCIÓN DE CONSECUENCIAS NIVEL DE IMPACTO
Fuga o derrame de hidrocarburos o

sustancias peligrosas.
Menor
Descontrol de proceso con
contaminación o degradación de
producto entregado a clientes.
Con evacuación de instalaciones no

industriales.
Moderado
Con evacuación parcial de
instalaciones industriales.
Paro no programado Con evacuación total de

Grave
descontrol de instalaciones industriales.
Instalaciones
proceso, fugas o
Paro de proceso que no repercute
derrames
en un incumplimiento en la entrega
Menor
a otras cadenas de proceso u
ocasiona el paro de estas.
Paro de proceso que si repercute en

un incumplimiento en la entrega a
Moderado
otras cadenas de proceso u
ocasiona el paro de estas.
Paro de proceso que si repercute en

incumplimiento o desabasto en la
Grave
entrega de productos de Pemex a
clientes.
H) Documentos recabados.
El proceso de aplicación de la metodología de ACR requiere de la investigación de
los hechos y modos de fallas presentados antes, durante y después del evento.
Derivado de esto, se realizó la recopilación, organización, análisis y verificación de
información que proporcionara datos que explicaran y sirvieran como soporte

documental de cada uno de los eventos ocurridos, así como los modos de fallas
presentados. Así mismo, durante este proceso, se obtuvo información que fue
utilizada como soporte documental para validar y rechazar hipótesis durante el
desarrollo del árbol lógico.
La información que se recabó y que se presenta en este informe final de

investigación y análisis es la siguiente:
1. Nota informativa.
2. Ficha técnica.
3. INCI ID-24630.
4. Evidencia fotográfica.
5. Diagrama típico de instalación – indicador de temperatura.
6. Especificación indicadora de temperatura.
7. Especificación termopozo.
8. Certificado de calidad del indicador de temperatura.
9. Certificado de calidad del termopozo.
10. Reporte de examinación y verificación de uniones soldadas.
11. Reporte de pruebas no destructivas (líquidos penetrantes).
12. Propuesta de reparación en Oleogasoducto de 20” Ø.
13. Oficios de reparación en Oleogasoducto de 20” Ø.
14. Diagrama esquemático de la trampa de diablos.
15. As-Built (Típico de instalación).
16. Mapeo de trazabilidades (Rastreabilidad de materiales).
17. Diagrama de Tubería e Instrumentación (DTI).
En la sección Anexos de este informe se puede consultar toda la información que

se ha listado, misma que respalda el análisis desarrollado.

I) Observaciones.
Durante las etapas de investigación y recopilación de información para el desarrollo
del análisis se observaron los siguientes puntos:
 Se detectó un área de oportunidad en cuanto a la normativa vigente para

diseño de termopozos al interior de PEMEX Exploración y Producción (PEP).
Esto es referente a los mecanismos de fallas que se consideran en la ASME
PTC 19.3 TW 2016 ya que no están referidos en la NRF-148-PEMEX-2011.
 Durante la investigación se ha detectado que existen termopozos que ha
presentado fallas relacionadas a desprendimiento de la punta que
representan altos niveles de riesgo en cuanto a pérdida de contención del
ducto.
 La rastreabilidad de la información técnica de origen de los termopozos es
confusa.
J) Análisis causa raíz.

Para el desarrollo del análisis del evento denominado “Fuga de hidrocarburos a
través del indicador de temperatura en la línea de 20”Ø de una plataforma marina,
el 20 de junio de 2017”, se analizó el evento en un árbol lógico independiente.
El árbol lógico se desarrolló por un Equipo Multidisciplinario de Investigación y

Análisis (EMIA) durante diferentes etapas obteniéndose los resultados que se
mencionan a continuación.
Estos se presentan en la figura 3.10 ya validados por el EMIA.

Fig. 3.10. Árbol lógico del evento de “Fuga de hidrocarburos a través del indicador de
temperatura en la línea de 20”Ø en una plataforma marina”.
Como resultado de este árbol lógico se desarrollaron hipótesis que se analizaron

para descartar o validar cada una de ellas hasta encontrar las causas raíces que
originaron el evento tope o problema analizado.
El desglose del árbol desarrollado es el siguiente:
 1 hecho inicial ocurrido o modo de falla presentado.

 6 hipótesis validadas.
 10 hipótesis descartadas.
 1 causa raíz física.
 1 causa raíz humana.
 1 causa raíz de sistema.

Tabla 3.6. Causas Raíces encontradas en el evento “Fuga de hidrocarburos a través del
indicador de temperatura en la línea de 20”Ø de una plataforma marina”.
Causas Raíces Identificadas

Modo de falla
Físicas Humanas De Sistema
NRF-148-PEMEX-2011
“Instrumentos para
No se consideró
Emanación de medición de temperatura”
este mecanismo de
hidrocarburos a través Inducida no contempla las
daño en las
del acoplamiento de la por especificaciones que
especificaciones de
carátula del vibración. debe tener el diseño de
diseño del
termómetro. termopozos para evitar
termopozo.
fatiga inducida por
vibración.
K) Hipótesis.
Como parte fundamental en el desarrollo del Análisis Causa Raíz se encuentra la
generación del árbol lógico compuesto de modos de fallas e hipótesis validadas o
descartadas que resultan en la obtención de las causas raíces que dan paso a la
ocurrencia del problema o falla analizado.
En este sentido, el proceso de validación o descarte de cada una de las hipótesis

del árbol lógico se registra en la Matriz de Validación de Hipótesis de acuerdo al
“Procedimiento Operativo para Investigación y Análisis de Incidentes/Accidentes y
Fallas mediante la Metodología de Análisis Causa Raíz (ACR)” con clave PO-SS-
TC-0001-2014 de Pemex Exploración y Producción. La matriz desarrollada del árbol
lógico se presenta en el Anexo 14 del presente documento.
L) Conclusiones.
Una vez finalizado el proceso de generación, análisis, revisión y validación de cada
una de las hipótesis desarrolladas en el árbol lógico, así como de la obtención de
las causas raíces, se concluye lo siguiente:

 No se consideró la fatiga inducida por vibración como mecanismo de daño en las

especificaciones de diseño de termopozos de la NRF-148-PEMEX-2011
“Instrumentos para medición de temperatura”.
 La inclusión del estándar ASME PTC 19.3 TW 2016 en la normatividad aplicable
desde la etapa de diseño en proyectos que incluyan termopozos, garantizará la
exigencia del cumplimiento de los requerimientos técnicos mínimos necesarios
para este tipo de elementos para las diferentes etapas y condiciones operativas
de los ductos.
M) Recomendaciones.
Derivado de las causas raíces encontradas en el evento analizado, se establecen
recomendaciones para la administración y manejo de cada una de ellas. Estas
acciones están enfocadas a erradicar las causas raíces y evitar la recurrencia del
problema analizado bajo las mismas condiciones. Esta es la filosofía principal del
Análisis Causa Raíz; identificar los causales que provocan las fallas o problemas
para establecer acciones que los eliminen evitando que se presenten de nuevo. Las
recomendaciones establecidas por causa raíz son las siguientes:

Tabla 3.7. Recomendaciones del análisis ACR.
Recomendaciones
Fecha
Tipo de Efectividad
No Descripción Programada de
Medida (IE)
Atención
Verificar las condiciones operativas y II) Esfuerzo de

especificaciones de diseño de los aplicación alto e
30 de marzo de
1 termopozos que representen mayor riesgo Preventiva impacto de
2018
en los cinco ductos de mayor producción del funcionabilidad
Activo AS02-03. alto
I) Esfuerzo de
Emitir un documento para instruir que se
aplicación bajo e
lleve a cabo la verificación física e inspección 30 de noviembre
2 Preventiva impacto de
de integridad mecánica de los termopozos de 2017
funcionabilidad
instalados durante libranzas operativas.
alto
Solicitar a la Unidad de Normatividad

Técnica de la Subdirección de Tecnología y I) Esfuerzo de
Desarrollo Profesional, la inclusión del aplicación bajo e
30 de noviembre
3 estándar ASME PTC 19.3 TW 2016 en la Preventiva impacto de
de 2017
normatividad aplicable desde la etapa de funcionabilidad
diseño en proyectos que incluyan alto
termopozos.

N) Hojas de firmas.
En este apartado se relaciona al personal que participó en el desarrollo del análisis

causa raíz del evento. Dicha participación se formalizó a través del acta de
integración del Equipo Multidisciplinario de Investigación y Análisis (EMIA). En la
figura 4.1 se presenta la hoja de firmas del acta de la conformación del EMIA. En el
Anexo 15 se puede consultar el acta constitutiva de integración del EMIA.
Fig. 3.11. Hoja de firmas de integración del EMIA.

O) Anexos.
Durante el proceso de desarrollo del Análisis Causa Raíz se recabó información en
cada una de sus etapas, desde la investigación de hechos y modos de fallas, hasta
la generación de hipótesis, así como su análisis para validación o descarte hasta
encontrar las causas raíces del problema analizado. A continuación, se presentan
los anexos con la información recabada y que sirve de soporte en el proceso de
validación de hipótesis.

3.4. Conclusión.
En este segmento del trabajo de tesis se presentarán las conclusiones, en

concordancia con los objetivos perseguidos:
Al término del trabajo los objetivos generales y específicos planteados en un inicio
fueron cumplidos, se describió la metodología del análisis causa raíz (ACR), al
mismo tiempo que se dio una definición de ésta, se expuso un caso en el cual se
muestra su aplicación.
Dentro del marco teórico y de manera breve pero concisa se mostraron los tipos de
termopozos que comúnmente suelen ser usados en las instalaciones de una
plataforma marina dando una definición de cada uno de éstos y poder así
comprender su funcionalidad, también se mencionó algunos tipos de plataformas
con sus respectivos usos, así como los diferentes tipos de ductos utilizados para la
transportación de la producción y procesos de la plataforma.
Esta metodología de análisis de eventos no deseados es importante debido a su
facilidad en la resolución de problemas recurrentes de manera segura, que actúa
sobre los efectos producidos por causas latentes no identificadas. La aplicación de
esta metodología está definida por un procedimiento, el cual permite integrar
conocimientos teóricos y prácticos que fundamentan la construcción de estrategias
adecuadas para la reducción de incidencia de eventos no deseados. En el caso de
estudio se observó mediante una ejemplificación, realizado a un termopozo que se
encuentra instalado en una tubería de proceso el desarrollo de la metodología
dividido en etapas se describió desde la problemática y las posibles causas que
ocasionaron el evento no deseado hasta llegar a la causa raíz.
En consecuencia, se hace necesario crear programas tales como el ACR para
ayudar a recordar que tal vez el programa de mantenimiento preventivo,
especificaciones de los equipos, normas, etc. No cumplen con las necesidades
actuales del proceso. Esto a su vez hace que la situación se convierta en la
búsqueda de culpables y a que se evadan responsabilidades. Es importante hacer
resaltar que durante el proceso de realización del proyecto de tesis fue el de dar a
conocer la metodología ACR generando un panorama general y su principal
funcionalidad dentro de la resolución de eventos no deseados enfocado a

instalaciones de una plataforma marina, esto puede dar hincapié a trabajos

posteriores que pudiesen complementar o profundizar en este tema, lo cual
generaría un panorama de mayores conocimientos. Otro punto que mencionar es el
que debido a la competitividad que existe en el medio y entorno, el ACR constituye
un proceso importante que puede ser aplicado satisfactoriamente en cualquier
empresa u organización, ya que esta optimiza costos al proporcionar los elementos
necesarios para atacar y eliminar los problemas que impiden obtener una mayor
rentabilidad.
En la practica nos dimos cuenta que para poder ser un buen líder de la metodología
se requiere de una habilidad para saber cuándo te están mintiendo en las
entrevistas, como ser un buen líder, la metodología ACR no solo puede ser aplicado
en la industria puede ser de mucha ayuda para casos médicos, casos de la sociedad
o de sociología pues la metodología tiene dos vertientes científicas como
cuantitativas o cualitativas, es una metodología de complementación para otras
como en el caso del MCC O RCM.
Es una metodología que debe ser inculcada hacia los alumnos ya que es de suma
importancia para enfrentar los problemas de la industria para finalizar concluimos
que El ACR es

No se encuentran entradas de índice.

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Univeridad Juárez Autónima de Tabasco.

1.2. Revisión bibliográfica. 5

1.3 Objetivo general. 8

1.4 Objetivos específicos. 8

CAPÍTULO 2. MARCO TEÓRICO Y METODOLOGÍA. 9

2.1. Marco teórico. 9

2.2. Análisis Causa Raíz. 36

“Estudio en la duda. Acción en la fe” 1

2.2.10.8. Identificación de las causas. 50

CAPÍTULO 3. ANÁLISIS Y DISCUSIONES 55

3.1. Documentación de la implementación del ACR en el termopozo bajo la PO-SS-TC-0001-2014, de

3.3. Informe final de investigación 68

“Estudio en la duda. Acción en la fe” 2

“Estudio en la duda. Acción en la fe” 3

En la construcción de Oleogasoductos de mezcla crudo/gas; así como de otros

La importancia del producto como fuente de energía y como motor de la economía

“Estudio en la duda. Acción en la fe” 4

En una plataforma marina existen normas de seguridad y de protección al medio

1.2. Revisión bibliográfica.

A continuación, se mencionarán los trabajos publicados previamente relacionados

(DOMINGUEZ, 2014) Expone un caso práctico de una bomba de fondos de la torre

“Estudio en la duda. Acción en la fe” 5

tuvieron especial impacto en la industria nuclear y en la aviación, entre otras. En el

(Herrero, 2018) Expone la importancia del uso de herramientas dentro de la misma

(MARTÍNEZ, 2012) Desarrolla un análisis de las fallas de las llantas OTR.

“Estudio en la duda. Acción en la fe” 6

(Manriquez, 2012) Concluye que el análisis de causa raíz es una de las

“Estudio en la duda. Acción en la fe” 7

(D.Manriquez, 2012) Estos autores concluyen en su trabajo, que dentro de los

1.2.1. Conclusión de la revisión bibliográfica.

1.3 Objetivo general.

Analizar y evaluar la falla en un termopozo de una plataforma marina a través de la

1.4 Objetivos específicos.

 Comprender y analizar las herramientas metodológicas del Análisis Causa

“Estudio en la duda. Acción en la fe” 8

Capítulo 2. Marco teórico y metodología.

2.1.1. Plataformas petroleras.

“Estudio en la duda. Acción en la fe” 9

Fig. 2.1. Plataforma Marina en aguas profundas.

2.1.1.1. Plataformas en función del servicio que prestan.

Tabla 2.1. Clasificación de profundidades PEMEX 2012

2.1.1.2. Tipos de plataformas.

“Estudio en la duda. Acción en la fe” 10

Fig.2.2. Barcaza petrolera.

Plataformas de columnas plegables: Estos son buques móviles convenientes

“Estudio en la duda. Acción en la fe” 11

Fig.2.3. Plataformas de columnas plegables.

Plataformas semi-sumergibles: Las plataformas semi-sumergibles son taladros

“Estudio en la duda. Acción en la fe” 12

y cámaras marinas. Esto permite que la plataforma pueda abandonar el pozo en

Fig.2.4. Plataformas semisumergibles.

Buques de perforación: Los buques de perforación pueden perforar en aguas más

“Estudio en la duda. Acción en la fe” 13

Fig.2.5. Buques de perforación.

Plataformas Fijas: Las plataformas fijas son estructuras permanentes montadas

“Estudio en la duda. Acción en la fe” 14

Fig. 2.6. Plataformas Fijas.

“Estudio en la duda. Acción en la fe” 15

2.1.2. Proceso de exploración y producción.

Para la sísmica terrestre, se colocan pequeñas cantidades de sismi-gel en orificios

“Estudio en la duda. Acción en la fe” 16

El primer pozo que se perfora en un área geológicamente inexplorada y que permite

Al finalizar la perforación se realiza el completamiento y prueba de los pozos. Si el