BIODATA

1. INFORMACION PARTICULAR

Nombres y Apellidos _________Nixon Eduardo Zhanay Matailo___________________________

Estado Civil __________Soltero_______________________ Tipo de Sangre _______ORH+______________________

Carrera ____________Arquitectura______________________ Ciclo _____________5° (Quinto)____________

Fecha de Nacimiento______05/02/1997____________Ciudad y País de origen _______Loja - Ecuador________________

Número de cédula o pasaporte _____________________________________________

Dirección domiciliaria _________Esteban Godoy - C/Wladimir Analuisa y Sldo. Hector Pilco No. 35-65________________

Teléfono _____0992365817___________ Dirección electrónica _____nyxon97@gmail.com_________________

2. CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIAS

a) Nombre _____Maria Cristina Matailo Chimbo__________________________

Correo Electrónico_______________________________ Teléfono____2547017______ Teléfono Celular ___________________

Dirección domiciliaria ___ Esteban Godoy - C/Wladimir Analuisa y Sldo. Hector Pilco No. 35-65___ Ciudad __Loja______

b) Nombre _________________________________________________________

Correo Electrónico_________________ Teléfono _________ Teléfono Celular ___________

Dirección domiciliaria __________________________________ Ciudad _______________

3. HISTORIA MÉDICA PERSONAL

Estatura ________1.64_________ Peso _______60kg______

Alergias _____-______

Antecedentes (Cardíacos, presión, epilepsia, asma) _________-__________

Condiciones personales que podrían afectar su participación

__ninguna_________________________________________________________________________________________________
__________________

Está usted usando algunos medicamentos? __No__ Cuáles?

__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________

4. Motivo de Salida ___motivos academicos_________A causa de _________________________

Fecha de Salida ____15/10/2018_____ Fecha de Retorno ________15/10/2018__________

Yo ___Nixon Zhanay Matailo_________________________, he leído y entiendo los riesgos y demandas físicas que este
____documento_________ requiere, exonerando a la Universidad Técnica Particular de Loja de toda responsabilidad, en caso de
accidente. Además, me comprometo a cumplir y acatar con las disposiciones y normas establecidas por la Escuela y el Docente.

Firma ___________________________ Fecha _________15/10/2018___________

Firma ___________________________________

Nota.- La suscripción de este documento no exime a la Compañía de Seguros de las obligaciones que tiene en relación de la
Póliza de Seguros que ampara a los estudiantes de la Universidad Técnica Particular de Loja.