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FICHA DE EVALUACION SOCIOECONOMICA

I. DATOS GENERALES
MOTIVO:……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………...
NOMBRES Y APELLIDOS:………………………………………EDAD…………
FECHA DE VISITA:…………………………………………………………………
DIRECCION: ………………………………………………………………………..
DISTRITO:……………PROVINCIA:……………..DEPARTAMENTO:…………
II. DATOS FAMILIARES
2.1. DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL HOGAR
ESTADO
PARENTESCO GÉNERO EDAD GRADO DE INSTRUCCIÓN
CIVIL

2.2. TIPO DE FAMILIA

Monoparental Reconstituida

Extensa Nuclear

III. ASPECTOS DE VIVIENDA


3.1. ¿SU VIVIENDA ES?
Propia cuidante
Alquiler de familiares
Otros Especifique………………………………………………
3.2. TIPO DE MATERIAL QUE PREDOMINA EN LA VIVIENDA:
Concreto Rustico otro ……………………………
3.3. Nº DE HABITACIONES QUE OCUPA EL HOGAR (no se incluye cocina y baño)

1-2 3-4 5 a más

3.4. SERVICIOS BASICOS CON LAS QUE CUENTA LA VIVIENDA


Agua potable, desague y Luz Solo Agua Solo Luz
Agua y Luz
Teléfono Internet Cable Todos los servicios
3.5. BIENES QUE POSEE EL HOGAR
Teléfono Internet Cable celular radio
TV Otros………………………..
IV. ASPECTO SOCIECONOMICO
4.1. MIENBROS QUE TRABAJAN DEL HOGAR
Padre y Madre Solo Padre
Solo Madre Hijos
4.2. ACTIVIDAD LABORAL QUE REALIZAN
Profesional Comerciante
Pecuaria Agrícola Otros
4.3. INGRESO MENSUAL FAMILIAR

S/. 100.00 a 200.00 S/. 401.00 a 500.00

S/. 201.00 a 300.00 S/. 501.00 a más

S/. 301.00 a 400.00

4.4. EGRESOS

- Alimentación, educación, salud, vivienda y vestido

- Alimentación, educación, salud y vivienda

- Alimentación, educación y salud

- Alimentación y educación

V. ASPECTO DE EDUCACION
5.1. Nº DE PERSONAS QUE ESTUDIAN DEL HOGAR
Inicial Primaria Secundaria Superior
VI. ASPECTO DE SALUD
6.1. ENFERMEDADES FRECUENTES QUE PRESENTAN EN LA FAMILIA

Respiratorias Gastrointestinales Otros


6.2. SERVICIOS DE SALUD AL QUE ACCEDEN

Es Salud Hospital (SIS) Centro de salud

Particular Ninguno …………………….

6.3. FRECUANCIA CON LA QUE ASISTEN


Una vez por semana Mensualmente
Anualmente Cuando se enferma

VII. DIAGNOSTICO SOCIAL


………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
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Nº DE FICHA

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