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I. DATOS GENERALES
MOTIVO:……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………...
NOMBRES Y APELLIDOS:………………………………………EDAD…………
FECHA DE VISITA:…………………………………………………………………
DIRECCION: ………………………………………………………………………..
DISTRITO:……………PROVINCIA:……………..DEPARTAMENTO:…………
II. DATOS FAMILIARES
2.1. DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL HOGAR
ESTADO
PARENTESCO GÉNERO EDAD GRADO DE INSTRUCCIÓN
CIVIL
Monoparental Reconstituida
Extensa Nuclear
4.4. EGRESOS
- Alimentación y educación
V. ASPECTO DE EDUCACION
5.1. Nº DE PERSONAS QUE ESTUDIAN DEL HOGAR
Inicial Primaria Secundaria Superior
VI. ASPECTO DE SALUD
6.1. ENFERMEDADES FRECUENTES QUE PRESENTAN EN LA FAMILIA
Nº DE FICHA