1.

- FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
 -Nombre: C.P.R
 -Sexo: Femenino.
 -Edad: 79 años.
 -Edo civil: Soltera.
 -Ocupación: Hogar y comerciante.
 -Escolaridad: Primaria trunca(Hasta 3er año)
 -Domicilio: Avenida Tecuala #534 col. Nueva Esperanza.Mexicali Baja Califoria.
 -Teléfono: (686)5566612
 -Religión: Católica.
 -Raza: Mestiza.
 -Nacionalidad: México - Americana .
 -Grupo sanguíneo: A
 -Rh: +
 -Tipo de interrogatorio: Directo.

2.- ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

Signos de combe, alcoholismo, tabaquismo, inmunoalérgicos, litiasis, padecimientos hematológicos,
NEGADOS.

→Madre: Finada a los 89 por Neumonía aguda. Antecedentes de Diabetes Mellitus 2 y cáncer de origen
desconocido. AGO Gestas:15 Partos:13 Abortos:2.
→Abuelo materno: Negado.
→Abuela materna: Finada a los 55 años de edad por peritonitis.
→Padre: Finado a los 49 años por asesinato.
→Abuelo paterno: Finado a los 90 años de edad por causa desconocida
→Abuela materna: Finada a los 95 años de edad por causa desconocida, antecedente de Alzheimer.
→Hermanos: 13 hermanos. 9 hermanos vivos, el mayor d 85 años el mayor y el menor de 59 años.
Antecedentes de 8 hermanos con Diabetes mellitus e hipertensión arterial.
→Hijos: 4 hijas. La mayor 54 años de edad y 47 años la menor; antecedentes de diabetes mellitus e
hipertensión arterial en la hija mayor.

3.- ANTECDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Paciente originaria de la ciudad Acaponeta, Nayarit; se trasladó a Tijuana hace 50 años residiendo allí
durante 18 años, posteriormente mudándose a Mexicali donde vive hasta la fecha.

Vivienda:
Vivienda con paredes de ladrillo, piso de loseta y techo de madera; la vivienda cuenta con 5 cuartos (2
recamaras), 9 ventanas ,2 puertas hacia el exterior, 1 baño dentro de la casa y cuenta con todos los
servicios de urbanización(electricidad, agua potable, drenaje, alumbrado público, calles pavimentadas,
telefonía, aire acondicionado, recolección de basura<2 veces por semana>), presencia de focos de
infección cerca del hogar(lotes validos) niega fábricas y drenajes cercanos; se tienen como mascotas: 2
perros(vacunados). La residencia se encuentra adecuadamente ventilada e iluminada conforme al
número de ventanas y puertas con las que cuenta.

Aspectos de la persona: Niega realizar actividad física. Como pasatiempos acostumbra ir al mercado,
viajar con sus hijas, practicar la lectura. Aseo dental realizado 2 veces por día (mañana y noche) sin uso
de hilo dental, lavado de manos antes y después de ir al baño y de ingerir alimentos, toma 2 duchas por
día con cambio de ropa. Su alimentación es de 3 comidas por día (desayuno comida y cena), en el
desayuno acostumbra ingerir alimentos como huevo, verduras, pan dulce, café; en la comida carne de
res, pollo, pescado, arroz, verduras, pasta, frijoles, tortillas de harina y maíz (2 por comida), y suele
cenar alguna tortilla, pan tostado, chocomilk, frijoles con queso (en promedio toma 6 vasos de agua
potable por día). Su alimentación es inadecuada en calidad y cantidad. Cuenta con su esquema de
vacunación completo. Ha trabajo en su hogar, venta de tamales y productos cosméticos. La paciente
niega otras detecciones a parte de su enfermedad.
4.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Paciente femenino que refiere haber padecido varicela y amigdalitis durante la infancia sin especificar a
qué edad. Rubeola, sarampión, escarlatina, parotiditis, poliomielitis y tos ferina NEGADOS.

-Presencia de tatuaje en mentón del lado izquierdo realizado hace 50 años.

-Mastectomía conservadora hace 15 años.
-Diabetes mellitus de 2 años de evolución sin apego al tratamiento.

Cardiopatía isquémica, dislipidemias, varices. Ulceras pépticas, hernia hiatal, hepatitis, cirrosis,
parasitosis intestinal, colitis, estreñimiento, diarreas frecuentes, colecistitis, pancreatitis, divertículos,
fiebre tifoidea. Tuberculosis pulmonar, asma bronquial, bronconeumonía, enfisema. Bocio,
hipertiroidismo. Artritis, reumatismo, osteoporosis, esguinces, luxaciones, fracturas. Leucemia, linfomas,
hemofilia, anemia. Epilepsia, migraña, meningitis, Enfermedad vascular cerebral, Enf. De Alzheimer.
Enfermedad de Parkinson, retraso metal, trastorno bipolar, esquizofrenia, bulimias, anorexia, neurosis,
ansiedad. Vitíligo, psoriasis, herpes zoster, acné, lupus eritematoso. IVU de repetición, litiasis urinaria.
Infecciones vaginales (cervicovaginitis), lesiones en genitales, gonorrea, sífilis, Antecedentes
Traumáticos, transfusiones, malformaciones congénitas, alergias, toxicomanías. Perforaciones,
alcoholismo, tabaquismo. NEGADOS
AGO: Menarca a los 14 años de edad, ciclo menstrual rítmico de 24x6, IVSA a los 22 años de edad, 4
embarazos y todos por parto natural(4) , FUM a los 55 años de edad, Papanicolaou y mastografías
realizadas cada año desde los 55 años con resultados normales. Cesáreas, abortos, dismenorrea, IVU,
uso de anticonceptivos, tratamientos hormonales NEGADOS.

5.- PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente femenino de 79 años de edad que inició hace 2 años con síntomas de poliuria, polidipsia,
pérdida de peso, polifagia, astenia y HbA1c de 6.7%, diagnosticándosele diabetes mellitus, tiempo en el
cual no hubo apego al tratamiento. Actualmente continua sin apego al tratamiento y acude a consulta
por presentar falta de sensibilidad y dolor generalizado en ambos pies desde hace 1 mes, de intensidad
4/10, tipo ardoroso que no sede ni mejora con ingesta de analgésicos.

6.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

NEUROLÓGICO
Tinitus, vértigo, cefalea, desarticulación del habla, ageusia, acufenos, anosmia, mareos, parálisis.
NEGADOS

MUSCULOESQUELETICO
Astenia.
Espasmos musculares en miembros inferiores, adinamia, artralgias, temblores, nerviosismo. NEGADOS

CARDIOLÓGICO
Dolor precordial, bradicardia, taquicardia. NEGADOS.

RESPIRATORIO
Apena, disnea, bradipnea, taquipnea. NEGADOS

GASTROENTEROLÓGICO
Estreñimiento, Polifagia, Polidipsia.
Alitosis, anorexia, afagia, reflujo gástrico, heces anormales, melena, pirosis y gastritis.NEGADOS

URINARIO
Poliuria.
Disuria, oliguria, glucosuria, hematuria, IVU. NEGADOS.
ENDOCRINO
Pérdida de cabello, tumores, perdida de sensación frio/calor, anomalías en cabello y uñas.NEGADOS.

HEMATOLÓGICO:
Petequias, Tumores, sangrados, equimosis. NEGADOS

7.- SÍNTOMAS GENERALES

Astenia, Pérdida de peso.
Fiebre, Anorexia, Adinamia. NEGADOS

8.- EXAMENES PREVIOS:

9.- TERAPEUTICA EMPLEADA:

10.- DIAGNÓSTICOS ANTERIROES:

Cáncer de mama
Diabetes mellitus.

11.- DATOS GENERALES SOMATOMETRIA Y SIGNOS VITALES:

 Peso: 66 kg
 Talla: 1.63m
 IMC: 24.8(Normal)
 PA: 135/71
 Pulso:70x1
 FR: 20 Rpm
 FC(foco pulmonar): 72 Lpm.
 Temperatura: 35.9

12.- EXLORACIÓN FÍSICA

INSPECCIÓN GENERAL: (NO LO VALORO YO)

Paciente femenino de edad aparentemente igual a la cronológica, facies inespecífica, actitud libremente
electa, constitución integra y mesomórfica, lenguaje articulado, coopera al interrogatorio, orientado en
sus 3 esferas (persona, tiempo y espacio), sin alteraciones en la marcha.

CABEZA: Normocéfalo,cuero cabelludo de adecuada implantación con predominio de canas,

conjuntiva y escleróticas sin alteraciones, presencia de arco senil, pupilas isocóricas con
normoreflexia, movimientos oculares adecuados, narinas permeables así como conductos
auditivos externos, cavidad oral con pérdida de piezas dentales, mucosa oral hidratada.

CUELLO: Simétrico, móvil, no se observan lesiones en piel. Pulso carotideo de adecuada

intensidad, frecuencia y sincronía entre ellos. No hay presencia de masas, adenopatías,
ingurgitación yugular, ni tiroides palpable. No desviación de tráquea.

TORAX: Movimientos de amplexión y amplexación simétricos, campos pulmonares ventilados.

Ruidos cardiacos audibles, rítmicos, de adecuada intensidad. Sin soplos o ruidos agregados.
Presencia de mastectomía conservadora de mama derecha.
ABDOMEN: Blando, depresible, sin dolor a la palpación media o profunda, coloración uniforme,
sin manchas ni cicatrices, simétrico. Peristaltismo intestinal con ruidos continuos y suaves.
Rebote negativo, no datos de irritación peritoneal, timpánico a la percusión.

PELVIS: Genitales no valorados.

MIEMBROS: Íntegros, no edema, pulsos distales presentes, llenado capilar de 1 segundo.

Presencia de múltiples nevos melanociticos localizados en dorso de ambas manos y
antebrazos. Sin evidencias de tumoraciones ni masas. Datos de hiperalgesia en ambos pies
presentes.