Ns. Darmono, S.
Kep, MARS - - RS Islam Siti Khadijah
Standar No urut Elemen Penilaian
Ada unit kerja yang
MIRM.1 1 mengelola SIM-RS. (R)
RS memiliki proses
pendaftaran rawat jalan
berbasis SIM-RS. (O,W)
2 (lihat juga ARK.2)
Terdapat regulasi tentang
pengelolaan data dan
MIRM.1.1 1 informasi. (R)
Data serta informasi klinik
dan manajerial
diintegrasikan sesuai
dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan
2 keputusan. (D,W)
Telusur Dokumen Rekomendasi
Regulasi:
Penetapan unit kerja yang mengelola SIM-RS
dalam organisasi rumah sakit termasuk pedoman
pengorganisasian Buat pedoman pengorganisasian unit SIMRS
Dokumen:
Lihat pelaksanaan proses pendaftaran rawat
jalan
Wawancara: pastikan proses pendaftaran Rawat jalan berbasis SIMRS, pastikan staf rekam medik memahami
Staf rekam medis proses
Buat kebijakan, pedoman atau panduan dan SPO tentang pengelolaan data dan informasi RS dalam
pedoman pengelolaan data dan informasi termasuk, sistem manajemen data program PMKP yang
terintegrasi PMKP 2.1, sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilance dan data
indikator mutu PPI 10, manajemen data yang meliputi butir a sampai dengan c PMKP 7,
perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a sampai dengan c sesuai pada maksud dan tujuan
Regulasi: MIRM 2 ep1, profesional pemberi asuhan PPA dan para kepala bidang atau devisi serta kepala unit
Pedoman tentang pengelolaan data dan pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan dan menggunakan teknologi
informasi RS manajemen informasi MIRM3
Dokumen:
Bukti tentang data informasi klinis dan
manajerial sudah diintegrasikan
Wawancara:
Kepala/staf unit SIM-RS dokumentasikan bukti data informasi klinis dan manjerial sudah di integrasikan sesuai kebutuhan,
Ketua/tim PMKP pastikan kepala atau staf SIMRS, ketua PMKP memahami data
 Dokumen:
Bukti tentang proses perencanaan yang
melibatkan PPA, para kabidang/ divisi, Kepala
unit, pihak luar

Wawancara:
PPA
Proses perencanaan Kepala bidang/divisi/bagian
kebutuhan informasi Kepala unit pelayanan
melibatkan a) sampai Kepala/staf unit SIM-RS dokumentasikan bukti proses perencanaan yang melibatkan PPA, para kabidang atau divisi,kepala
dengan c) sesuai dengan Pihak luar RS unit dan pihak luar, pastikan PPA, kepala bidang atau divisi, kepala unit, pihak luar RS, kepala atau
MIRM.2 1 maksud dan tujuan. (D,W) staf SIMRS, diikut sertakan
Dokumen:
Bukti tentang proses perencanaan kebutuhan
informasi mengacu pada peraturan perundang-
undangan
Proses perencanaan
kebutuhan informasi Wawancara:
mengacu pada peraturan Kepala bidang/divisi/bagian D dokumentasikan bukti proses perencanaankebutuhan informasi mangacu pada peraturan dan
perundang-undangan. Kepala unit pelayanan perundang undangan, W pastikan PPA, kepala bidang atau divisi, kepala unit, pihak luar RS, kepala
2 (D,W) Kepala/staf unit SIM-RS atau staf SIMRS, memahami

Dokumen:
Bukti tentang perencanaan disesuaikan dengan
besar dan kompleksitas rumah sakit

Perencanaan disesuaikan Wawancara:

dengan besar dan Kepala bidang/divisi/bagian
kompleksitas rumah sakit. Kepala unit pelayanan dokumentasikan bukti perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit,
3 (D,W) Kepala/staf unit SIM-RS pastikan kepala atau staf SIMRS, memahami
 Dokumen:
Bukti tentang proses membangun SIM-RS
Dalam membangun system melibatkan PPA
informasi rumah sakit
melibatkan profesional Wawancara:
pemberi asuhan (PPA). PPA dokumentasikan bukti tentang proses membangun SIMRS yang melibatkan PPA , pastikan PPA dan
MIRM.3 1 (D,W) Kepala/staf unit SIM-RS kepala atau staf SIMRS terlibat
Dokumen:
Bukti tentang keterlibatan kepala
bidang/divisi/bagian dan kepala unit pelayanan
dalam membangun SIM-RS

Dalam membangun system Wawancara:

informasi rumah sakit
melibatkan kepala
bidang/divisi dan kepala
2 unit pelayanan. (D,W)
Rumah sakit menyediakan
kumpulan data a) s.d. c)
sesuai dengan maksud dan
tujuan yang harus tersedia
untuk memenuhi
kebutuhan pengguna, yaitu
PPA, kepala bidang/divisi,
dan kepala unit pelayanan.
MIRM.4 1 (D,W) (lihat juga MFK 10)
Rumah sakit memberikan
data yang dibutuhkan oleh
badan/pihak lain di luar
rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan. (D,W) (lihat juga
2 PMKP 6 dan TKRS 5)
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan dokumentasikan bukti tentang proses membangun SIMRS yang melibatkan kepala atau divisi dan
Kepala Unit SIM-RS kepala unit pelayanan, pastikan kepala bidang atau divisi atau kepala unit pelayanan dan kepala
atau staf SIMRS terlibat
Dokumen:
Bukti tentang tersedianya kumpulan data sesuai
EP
Wawancara:
PPA
Kepala bidang/divisi/bagian
kepala unit pelayanan pastikan bukti pelaksanaan pengumpulan data a sampai dengan c tersedia, pastikan PPA, kepala
Kepala/staf Unit SIM-RS bidang atau divisi, kepala unit, kepala atau staf SIMRS, memahami
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pemberian data
secara offline atau online
Wawancara:
Kepala/staf unit SIM-RS dokumentasikan bukti pelaksanaan pemberian data ke pada piha luar (ke komite nasional
Komite/tim PMKP keselamatan pasien RI), pastikan kepala atau staf SIMRS memahami data yang diberikan
 Dokumen:
Bukti tentang hasil analisis data menjadi
informasi untuk mendukung asuhan pasien

Terdapat bukti bahwa data Wawancara:

dianalisis diubah menjadi
informasi mendukung
MIRM.5 1 asuhan pasien. (D,W)
PPA
Kepala unit pelayanan dokumentasikan bukti analisis data menjadi informasi mendukung asuhan pasien, pastikan kepala
Kepala/staf unit SIM-RS bidang atau divisi, kepala unit, kepala atau staf SIMRS, memahami
Dokumen:
Bukti tentang hasil analisis data menjadi
informasi untuk mendukung manajemen rumah
sakit

Terdapat bukti bahwa data Wawancara:

dianalisis diubah menjadi Direktur
informasi mendukung Kepala bidang/divisi/bagian
manajemen rumah sakit. Kepala unit pelayanan dokumentasikan bukti analisis data menjadi informasi mendukung manajemen RS, pastikan
2 (D,W) Kepala/staf unit SIM-RS direktur, kepala bidang atau divisi, kepala unit, kepala atau staf SIMRS, memahami
Dokumen:
Bukti tentang hasil analisis data menjadi
informasi untuk mendukung program
manajemen mutu

Terdapat bukti bahwa data Wawancara:

dianalisis diubah menjadi Kepala bidang/divisi/bagian
informasi mendukung Kepala unit pelayanan
program manajemen mutu. Komite/Tim PMKP dokumentasikan bukti analisis data menjadi informasi mendukung program manajemen mutu,
3 (D,W) Kepala/staf unit SIM-RS pastikan ketua PMKP, kepala atau staf SIMRS, memahami
 Dokumen:
Bukti tentang hasil analisis data menjadi
informasi untuk mendukung pendidikan dan
penelitian

Terdapat bukti bahwa data Wawancara:

dianalisis diubah menjadi Kepala Diklat/Diklit
informasi mendukung Kepala/staf unit SIM-RS
pendidikan dan penelitian. Pendidik/dosen klinis dokumentasikan bukti analisis data menjadi informasi mendukung pendidikan dan pelatihan,
4 (D,W) pastikan kepala SDM, kepala atau staf SIMRS, memahami

Dokumen:
Bukti laporan tentang data dan informasi telah
disampaikan sesuai kebutuhan pengguna

Data dan informasi
disampaikan sesuai
MIRM.6 1 kebutuhan pengguna (D,W)
Wawancara:
Kepala/staf unit SIM-RS
Direktur
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan
PPA dokumentasikan bukti pelaksanaan penyampaian informasi sesuai kebutuhan pengguna, pastikan
direktur, kepala bidang atau divisi, kepala unit, PPA, kepala atau staf SIMRS, memahami

Dokumern:
Bukti laporan tentang data dan informasi telah
diterima dalam format sesuai kebutuhan

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/bagian
Pengguna menerima data Kepala unit pelayanan
dan informasi dalam Kepala/staf unit SIM-RS
format yang sesuai dengan PPA dokumentasikan bukti penerimaan data dan informasi dalam format sesuai kebutuhan, pastikan
2 yang dibutuhkan (D,W) direktur, kepala bidang atau divisi, kepala unit, PPA, kepala atau staf SIMRS, memahami
 Dokumen:
Bukti laporan tentang data dan informasi telah
diterima tepat waktu

Wawancara :
Direktur
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan
Pengguna menerima data Kepala/staf unit SIM-RS
dan informasi tepat waktu. PPA dokumentasikan bukti data dan informasi diterima tepat waktu, pastikan direktur, kepala bidang
3 (D,W) atau divisi, kepala unit, PPA, kepala atau staf SIMRS, memahami
Wawancara:
Kepala unit SIM-RS
Staf pengolah data Staf unit SIM-RS
memiliki hak akses ke data
dan informasi yang Simulasi:
dibutuhkan sesuai dengan Peragaan proses pengolahan data pastikan kdpala SIMRS dan staf dapat mengelola data SIMRS, pastikan dapat memeragakan
4 tanggung jawabnya. (W,S) proses pengolahan data
Dokumen:
Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan
referensi terkini untuk mendukung asuhan
pasien secara tepat waktu
Rumah sakit menyediakan
fasilitas untuk Observasi:
mendapatkan informasi Lihat fasilitas internet/perpustakaan
ilmiah terkini dan informasi
lain secara tepat waktu Wawancara: dokumentasikan bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung asuhan, pastikan
untuk mendukung asuhan PPA tersedia fasilitas internet atau perpustakaan, pastikanPPA, kepala atau staf SIMRS dan staf terkait
MIRM.7 1 pasien. (D,O,W) Penanggung jawab dapat mengakses

Rumah sakit menyediakan
fasilitas untuk
mendapatkan Informasi
ilmiah terkini dan informasi
lain secara tepat waktu
untuk mendukung
2 pendidikan klinik. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan
fasilitas untuk
mendapatkan informasi
ilmiah terkini dan informasi
lain secara tepat waktu
untuk mendukung
3 penelitian. (D,O,W)
Dokumen:
Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan
referensi terkini untuk mendukung pendidikan
klinis secara tepat waktu
Observasi:
Lihat fasilitas internet/perpustakaan
Wawancara:
Pendidik/dosen klinis
Penanggung jawab bukan RS pendidikan buat kebijakan TDD
Dokumen:
Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan
referensi terkini untuk mendukung penelitian
klinis secara tepat waktu
Observasi:
Lihat fasilitas internet/perpustakaan
Wawancara:
Peneliti
Penanggung jawab Bukan RS untuk penelitian buat kebijakan TDD
 Dokumen:
Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan
referensi terkini untuk mendukung manajemen
secara tepat waktu

Observasi:
Rumah sakit menyediakan Lihat fasilitas internet/perpustakaan
fasilitas internet untuk
mendapatkan informasi Wawancara:
ilmiah terkini dan informasi Pimpinan RS
lain secara tepat waktu Kepala bidang/divisi Dokumentasikan bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung manajemen, pastikan
untuk mendukung Kepala unit pelayanan tersedia fasilitas internet atau perpustakaan, pastikan direktur, kepala bidang atau divisi, kepala
4 manajemen (D,O,W) Penanggung jawab unit, PPA, kepala atau staf SIMRS dapat mengakses
Terdapat unit kerja yang Regulasi:
mengelola rekam medis Penetapan unit kerja yang mengelola rekam Buat penetpan unit kerja yang mengelola rekam medis meliputi, 1 pedoman pengorganisasian, 2
yang memiliki regulasi dan medis meliputi: pedoman pelayanan rekam medis yaitu nakes yang punya akses ke berkas rekam medis atau
program untuk mengelola 1) Pedoman Pengorganisasian MIRM9, termasuk upaya mencegah akses bagi yang tidak merhak atau MIRM 11, standar kode
rekam medis sesuai dengan 2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan atau MIRM12, setiap pasien memiliki satu
peraturan perundangan- 3) Program nomor rekam medis atau MIRM13, manajemen data yang meliputi butir a sampai dengan c, 3
MIRM.8 1 undangan. (R) program unit
Organisasi pengelola rekam Dokumen:
medis dipimpin tenaga Bukti tentang kualifikasi dan kewenangan
rekam medis yang memiliki pimpinan unit rekam medis sesuai persyaratan
kompetensi dan jabatan meliputi: Keputusan pengangkatan,
kewenangan mengelola ijazah, sertifikasi
rekam medis sesuai dengan
peraturan perundangan- Wawancara: dokumentasikan bukti penetapan pimpinan unit rekam medis, pastikan ada kepala unit rekam
2 undangan. (D, W) Kepala Unit Rekam Medis medis
 Dokumen:
Lihat ruang penyimpanan rekam medisBukti
tentang tersedianya daftar inventaris sarana dan
prasarana ruang penyimpanan rekam medis

Tersedia tempat Observasi:

penyimpanan rekam medis
yang menjamin keamanan
dan kerahasiaan rekam
3 medis. (D,O,W)
Terdapat regulasi yang
menetapkan tenaga
kesehatan yang
MIRM.9 1 mempunyai hak akses pada
Berkas rekam medis
tersedia bagi semua
profesional pemberi
asuhan (PPA) sesuai
dengan regulasi rumah
2 sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)
Lihat ruang penyimpanan rekam medis
dokumentasikan bukti daftar inventaris sarana dan prasarana ruang penyimpanan rekam medis,
Wawancara: pastikan tersedia ruang penyimpanan rekam medis sesuai standar, pastikan staf rekam medis
Kepala/Staf unit rekam medis memahami
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan Buat penetapan tentang tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis, termasuk
yang memiliki hak akses ke rekam medis penetapan evaluasi dan pembaharuan rekam medis
Dokumen:
Bukti tentang berkas rekam medis tersedia bagi
semua PPA
Observasi: dokumentasikan bukti form rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap, pastikan tersedia
Lihat berkas rekam medis rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan
pembaharuan (terkini) form rekam medis

Observasi:
Lihat form rekam medis yang sudah diperbaharui
Terdapat bukti bahwa form (terkini)
rekam medis dievaluasi dan
diperbaharui (terkini) Wawancara:
sesuai dengan kebutuhan PPA/Staf klinis dokumentasikan bukti pelaksanaan evaluasi form rekam medis dan rekam medis yang
dan secara periodik. Kepala/Staf unit rekam medis diperbaharui atau terkini, pastikan tersedia form medis yang sudah diperbaharui atau terkini,
3 (D,O,W) pastikan PPA atau staf klinis, staf rekam medis melaksanakan
 Dokumen:
Bukti tentang rekam medis pasien terisi dengan
Rekam medis pasien terisi lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca
dengan lengkap dan
dengan tulisan yang dapat Observasi: dokumentasikan bukti tentang rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang
4 dibaca. (D,O) Lihat rekam medis pasien dapat dibaca, pastikan tersedia rekam medis pasien
Terdapat regulasi tentang
jangka waktu penyimpanan
berkas rekam medis
MIRM.10 1 pasien, serta data dan FALSE Buat kebijakan tentang penetapan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien
Dalam rentang waktu
penyimpanan berkas Observasi:
rekam medis, Rumah Sakit Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis
menjamin keamanan dan
kerahasiaan rekam medis Wawancara: pastikan tersedia tempat penyimpanan berkas rekam medis sesuai standar, pastikan kepala unit
2 (O,W) Kepala/Staf unit rekam medis atau staf rekam medis memahami
Dokumen:
1) Bukti tetang pelaksanaan pemusnahan
berkas rekam medis
2) Bukti tentang berita acara pemusnahan rekam
Dokumen, data dan medis
informasi dalam bentuk
berkas dimusnahkan Wawancara:
setelah melampaui periode Kepala /staf unit rekam medis
waktu penyimpanan sesuai Tim pemusnahan berkas rekam medis
peraturan perundangan dokumentasikan bukti pelaksanaan pemusnahan berkas rekam medis, bukti berita acara, pastikan
3 (D,W) kepala unit atau staf rekam medis dan tim pemusnahan melaksanakan
Terdapat regulasi yang Regulasi:
ditetapkan untuk Regulasi tentang penetapan pencegahan akses
mencegah akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau Buat kebijakan tentang penetapan pencegahan akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan
MIRM.11 1 penggunaan rekam medis elektronik tanpa izin. atau eletronik tanpa izin
 Observasi:
1) Lihat tempat penyiimpanan berkas rekam
medis
2) Lihat sistem IT, software dan hardware rekam
Rekam medis dalam bentuk medis elektronik
kertas dan atau elektronik
dilindungi dari kehilangan Wawancara:
dan kerusakan. (O,W) (lihat PPA/staf klinis pastikan tersedia tempat penyimpanan berkas rekam medis sesuai standar,pastikan tersedia sistem
2 juga ARK.4.1) Staf rekam medis IT, software dan hardware rekam medis, pastikan staf klinis dan staf rekam medis memahami

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan perlindungan rekam
medis bentuk kertas dan atau elektronik
dilindungi dari gangguan dan akses serta
penggunaan yang tidak sah

Simulasi:
Peragaan pelaksanaan perlindungan sistem IT,
software dan hardware rekam medis elektronik
Rekam medis dalam bentuk Peragaan pelaksanaan perlindungan berkas
kertas dan atau elektronik rekam medis
dilindungi dari gangguan
dan akses serta Wawancara dokumentasikan bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis dari gangguan dan akses serta
penggunaan yang tidak sah. PPA/staf klinis penggunaan yang tidak sah, pastikan staf rekam medis dapat memeragakan, pastikan kepala atau
3 (D,S,W) Kepala/staf unit rekam medis staf rekam medis memahami
Observasi:
Lihat ruang dan tempat penyimpanan berkas
rekam medis di unit rekam medis maupun di unit
Ruang dan tempat pelayanan pasien
penyimpanan berkas
rekam medis menjamin Wawancara:
perlindungan terhadap PPA/staf klinis
akses dari yang tidak Kepala/staf unit rekam medis pastikan terdapat ruang dan tempat penimpanan trekam medis yang aman, pastikan kepala unit
4 berhak. (O,W) atau staf rekam medis memahami
 Ada regulasi tentang
Standardisasi kode
diagnosis, kode
prosedur/tindakan, definisi,
simbol yang digunakan dan
MIRM.12 1 yang tidak boleh
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan standar kode
diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan Buat kebijakan tentang penetapan standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi,simbol dan
singkatan, serta monitor pelaksanaannya singkatan serta monitor pelaksanaannya
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang monitoring dan
evaluasi

Ketentuan tersebut Wawancara:

dilaksanakan dan Kepala unit rekam medis dokumentasikan bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi, pastikan kepalaunit rekam medis dan
2 dievaluasi. (D,W) Staf unit rekam medis staf rekam medis melakukan evaluasi
Ada regulasi bahwa, setiap
Regulasi:
pasien memiliki RM denganRegulasi tentang penetapan setiap pasien
satu nomor RM sesuai memiliki rekam medis dengan sistem penomoran
dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM, baik untuk
unit, pengaturan urutan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan Buat kebijakan tentang penetapan setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam
MIRM.13 1 berkas RM, baik untuk pemeriksaan penunjang medis sesuai sistem penomoran unit
Dokumen:
Bukti tentang rekam medis digunakan untuk
Rekam medis pasien mencatat hasil asesmen, rencana asuhan dan
digunakan untuk mencatat perkembangan kondisi pasien
hasil asesmen, rencana
asuhan dan perkembangan Observasi: dokumentasikan bukti dalam rekam medis berisi hasil asessmen, rencana asuhan dan
2 kondisi pasien (D,O) Lihat rekam medis pasien pekembangan kondisi pasien, pastikan rekam medis terisi

Ada bukti rekam medis
pasien menggunakan satu Wawancara:
unit penomoran RM untuk Kepala/staf unit rekam medis
3 setiap pasien (D,W,O) Pasien/keluarga
Rekam medis pasien
tersedia untuk rawat jalan,
rawap inap, gawat darurat,
dan pemeriksaan
4 penunjang (D,O)
Berkas RM pasien tersusun
sesuai regulasi. (D,O) (lihat
5 juga AP)
Ada regulasi tentang isi
spesifik dari berkas rekam
medis pasien ditentukan
MIRM.13.1 1 oleh rumah sakit untuk
Rekam medis berisi
informasi yang memadai
untuk mengidentifikasi
2 pasien. (D,O)
Dokumen:
Bukti tentang rekam medis pasien menggunakan
satu unit penomoran
Observasi:
Lihat rekam medis pasien
dokumentasikan bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran, pastikan nomor
rekam medis pasien sesuai, pastikan kepal unit atau staf rekam medis memahami dan pastikan
pasien mempunyai satu nomor RM
Dokumen:
Bukti tentang tersedianya rekam medis rawat
jalan, rawat inap, IGD, pemeriksaan penunjang
Observasi: dokumentasikan bukti tersedianya rekam medis rawat jalan, rawat inap, IGD dan penunjang,
Lihat ketersediaan rekam medis pasien pastikan ketersediaan rekam medis
Dokumen:
Bukti tentang berkas rekam medis tersusun
sesuai regulasi
Observasi:
Lihat susunan berkas rekam medis dokumentasikan bukti rekam medis tersusun sesuai regulasi, pastikan susunan berkas RM sesuai
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari Buat kebijakan tentang penetapan isi spesifik dari berkas rekam medis pasien dalam pedoman
berkas rekam medis rekam medis RS
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis pasien tentang
identifikasi
Observasi: dokumentasikan bukti dalam rekam medis berisi identifikasi pasien, pastikan berkas rekam medis
Lihat berkas rekam medis pasien pasien terisi identifikasi pasien
 Dokumen:
Bukti dalam rekam medis pasien tentang
Rekam medis berisi informasi yang mendukung diagnosis
informasi yang memadai
untuk mendukung Observasi: dokumentasikan bukti dalam rekam medis berisi informasi yang mendukung diagnosis, pastikan
3 diagnosis. (D,O) Lihat rekam medis pasien berkas rekam medis pasien terisi informasi yang mendukung diagnosis
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis pasien tentang
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi
informasi yang memadai justifikasi asuhan dan pengobatan
untuk memberi justifikasi dokumentasikan bukti dalam rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi
asuhan dan pengobatan. Observasi: justifikasi asuhan dan pengobatan, pastikan berkas rekam medis pasien terisi informasi yang
4 (D,O) Lihat rekam medis pasien memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan
Dokumen:
Rekam medis berisi Bukti dalam rekam medis pasien tentang
informasi yang memadai pemberian dan hasil pengobatan
untuk mendokumentasikan
pemberian dan hasil Observasi: dokumentasikan bukti dalam rekam medis berisi pemberian dan hasil pengobatan, pastikan
5 pengobatan. (D,O) Lihat rekam medis pasien berkas rekam medis pasien terisi pemberian dan hasil pengobatan
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis pasien tentang
Aktivitas manajer pencatatan kegiatan MPP
pelayanan pasien dicatat
dalam rekam medis. (MPP) Observasi: dokumentasikan bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam medis, pastikan berkas rekam
6 (D,O) Lihat rekam medis pasien medis pasien terisi pencatatan kegiatan MPP dalam rekam medis
Ada regulasi tentang RM
pasien gawat darurat yang Regulasi:
memuat waktu kedatangan Regulasi tentang penetapan rekam medis pasien
dan keluar pasien, gawat darurat yang memuat waktu kedatangan
ringkasan kondisi pasien dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat
saat keluar dari gawat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak
MIRM.13.1. 1 darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan dalam pedoman rekam medis Buat kebijakan tentang penetapan rekam medis pasien gawat darurat
 Regulasi:
Bukti dalam rekam medis pasien tentang waktu
Rekam medis pasien gawat kedatangan dan keluar dari unit pelayanan gawat
darurat memuat waktu darurat
kedatangan dan keluar dari
unit pelayanan gawat Observasi: dokumentasikan bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat asessmen, rencana asuhan dan
2 darurat. (D,O) Lihat rekam medis pasien perkembangan kondisi pasien, pastikan RM pasien terisi sesuai ketentuan
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis pasien tentang
Rekam medis pasien gawat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit
darurat memuat ringkasan pelayanan gawat darurat dokumentasikan bukti dalam reekam medis gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat
kondisi pasien saat keluar keluar dari unit pelayanan gawat darurat, pastikan RM pasien terisi ringkasan kondisi pasien saat
dari unit pelayanan gawat Observasi: keluar dari unit pelayanan gawat darurat, W pastikan PPA atau staf klinis IGD dan staf RM
3 darurat. (D,O) Lihat rekam medis pasien memahami
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis pasien tentang
instruksi tindak lanjut asuhan
Rekam medis pasien gawat
darurat memuat instruksi Observasi: dokumentasikan bukti dalam rekkam medis gawat darurat memuat intruksi tindak lanjut asuhan,
4 tindak lanjut asuhan. (D,O) Lihat rekam medis pasien pastikan RM pasien terisi memuat intruksi tindak lanjut asuhan
Terdapat regulasi yang Regulasi:
menetapkan individu yang Regulasi tentang penetapan individu yang
berwenang mengisi rekam berwenang mengisi rekam medis dan memahami Buat kebijakan tentang penetapan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami
MIRM.13.2 1 medis dan memahami cara cara melakukan koreksi cara melakukan koreksi
Dokumen:
Terdapat bukti yang Bukti dalam rekam medis tentang hanya individu
mengisi rekam medis yang mendapat otoritas untuk mengisi rekam
hanya individu yang medis
mendapat otoritas untuk
mengisi rekam medis. (D, Observasi: dokumentasikan bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh individu yang mendapat otoritas,
2 O) Lihat rekam medis pasien pastikan rekam medis hanya diisi oleh individu yang mendapat otoritas

Terdapat bukti individu
yang berwenang mengisi
rekam medis dan
memahami cara melakukan
3 koreksi. (W,O)
Pada setiap pengisian
rekam medis dapat
diidentifikasi dengan jelas
MIRM.13.3 1 PPA yang mengisi. (D,O)
Tanggal dan jam pengisian
rekam medis dapat
2 diidentifikasi. (D,O)
Rumah sakit menetapkan
individu atau tim yang
MIRM.13.4 1 melakukan review rekam
Rekam medis pasien
direview secara berkala.
2 (D,W)
Review menggunakan
sampel yang mewakili.
3 (D,W)
Wawancara:
PPA/Staf klinis
Staf unit rekam medis
Observasi: pastikan PPA atau staf klinis dan staf rekam medis memahami hanya diisi oleh individu yang
Lihat rekam medis pasien mendapat otoritas, pastikan rekam medis hanya diisi oleh individu yang mendapat otoritas
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang PPA yang
mengsisi rekam medis mencantumkan nama dan
tanda tangan
Observasi: dokumentasi bukti PPA yang mengisi rekam medis mencantumkan nama dan tanda tangan,
Lihat rekam medis pasien pastikan RM pasien PPA yang mengisi rekam medis mencantumkan nama dan tanda tangan
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang tanggal, dan
jam pengisian rekam medis
Observasi: dokumentasikan bukti dalam rekam medis ada tanggal, dan jam pengisian, pastikan RM pasien
Lihat rekam medis pasien dalam rekam medis ada tanggal, dan jam pengisian
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan tim review rekam Buat kebijakan tentang penetapan tim review rekam medis, termasuk pedoman kerja dan program
medis untuk melaksanakan review rekam medis secara berkala
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan review rekam medis
secara berkala
Wawancara: dokumentasikan bukti pelaksanaan review rekam medis secara berkal, pastikan ketua atau
Ketua/anggota tim review anggota tim review malaksanakan
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan perhitungan besar
sample
Wawancara: dokumentasikan bukti pelaksanaan perhitungan review rekam medis , pastikan ketua atau
Ketua/anggota tim review anggota tim review malaksanakan
 Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan review yang ber fokus
Fokus review adalah pada pada ketepatan waktu, keterbacaan dan
ketepatan waktu, kelengkapan rekam medis
keterbacaan dan
kelengkapan rekam medis. Wawancara: dokumentasikan bukti pelaksanaan review fokus pada ketepatanwaktu, keterbacaan dan
4 (D,W) Ketua/anggota tim review kelengkapan rekam medis, pastikan ketua atau anggota tim review malaksanakan

Proses review termasuk isi Bukti tentang pelaksanaan review isi rekam
rekam medis harus sesuai medis sesuai peraturan perundangan-undangan
dengan peraturan dan
perundang-undangan. (D, Wawancara: dokumentasikan bukti pelaksanaan review sesuai peraturan perundang undangan, pastikan ketua
5 W) Ketua/anggota tim review atau anggota tim review malaksanakan
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan review meliputi
rekam medis pasien yang masih dirawat dan
Proses review termasuk pasien yang sudah pulang
rekam medis pasien yang
masih dirawat dan pasien Wawancara: dokumentasikan bukti pelaksanaan review meliputi rrekam medis pasien yang masih dirawat dan
6 yang sudah pulang. (D, W) Ketua/anggota tim review pasien yang sudah pulang, pastikan ketua atau anggota tim review malaksanakan
Dokumen:
1) Bukti laporan tentang hasil review
2) Bukti tentang pengiriman laporan review ke
direktur rumah sakit

Hasil review dilaporkan Wawancara:

secara berkala kepada
7 Direktur rumah sakit. (D,W)
Terdapat regulasi
mengenai privasi dan
kerahasiaan informasi
terkait data pasien dan hak
MIRM.14 1 akses terhadap isi rekam
Direktur/pimpinan RS
Ketua/anggota tim review
Regulasi:
Regulasi tentang pengaturan privasi dan
kerahasiaan informasi terkait data pasien dan
hak akses pasien terhadap isi rekam medis
dokumentasikan bukti laporan hasil review, bukti pengiriman laporan review ke direktur RS,
pastikan direktur menerima laporan dan ketua atau anggota tim review malaksanakan
Buat kebijakan tentang privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses pasien
terhadap isi rekam medis
 Dokumen:
Bukti tersedianya dokumen permintaan terhadap
isi rekam medis

Terdapat bukti regulasi
2 dilaksanakan. (D, W)
Wawancara:
Kepala/staf unit rekam medis dokumentasikan bukti pelaksanaan privasi dan kerahasiaan informasi, bukti tentang hak akses
Pasien/keluarga pasien terhadap isi rekam medis, pastikan kepala unit RM dan staf RM merahasiakan
Dokumen:
Bukti tentang evaluasi pelaksanaan kepatuhan
terhadap regulasi

Wawancara
Kepatuhan pelaksanaan Kepala/staf unit rekam medis dokumentasikan bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap regulasi, pastikan kepala unit
3 regulasi dimonitor. (D,W) PPA/staf klinis RM dan staf RM memonitor

Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisis, pemeriksaan
Ringkasan pulang memuat diagnostik (sesuai ARK 4.2 ep 1)
riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisis, dan Wawancara: dokumentasikan bukti form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan diagnostik. DPJP pemeriksaan diagnostik sesuai ARK 4.2 ep1, pastikan DPJP dan staf rekam medis mengisi form
MIRM.15 1 (D,W) Staf unit rekam medis tersebut
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi
pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas
lain (sesuai ARK 4.2 ep.2)
Ringkasan pulang memuat
indikasi pasien dirawat Wawancara:
inap, diagnosis, dan DPJP dokumentasikan bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis dan
2 komorbiditas lain. (D,W) Staf unit rekam medis komorbiditas lain sesuai ARK 4.2 ep2, pastikan DPJP dan staf rekam medis mengisi form tersebut
 Dokumena;
Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan
diagnostik dan prosedur terapi dan tindakan
yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep.3)
Ringkasan pulang memuat
prosedur terapi dan Wawancara: dokumentasikan bukti form ringkasan pulang memuat tindakan diagnostik dan prosedur terapi
tindakan yang telah DPJP yang telah dikerjakan sesuai ARK 4.2 ep3, pastikan DPJP dan staf rekam medis mengisi form
3 dikerjakan. (D,W) Staf unit rekam medis tersebut

Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang
diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar
Ringkasan pulang memuat rumah sakit (sesuai ARK 4.2 EP 4)
obat yang diberikan,
termasuk obat setelah Wawancara: dokumentasikan bukti form ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah
pasien keluar rumah sakit. DPJP pasien keluar rumah sakit sesuai ARK 4.2 ep4, pastikan DPJP dan staf rekam medis mengisi form
4 (D,W) Staf unit rekam medis tersebut

Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi
kesehatan pasien (status present) saat akan
pulang rumah sakit (sesuai ARK 4.2 ep.5)
Ringkasan pulang memuat
kondisi kesehatan pasien Wawancara: dokumentasikan bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien atau status present
(status present) saat akan DPJP saat pulang rumah sakit sesuai ARK 4.2 ep5, pastikan DPJP dan staf rekam medis mengisi form
5 pulang rumah sakit. (D,W) Staf unit rekam medis tersebut

Ringkasan pulang memuat
instruksi tindak lanjut, serta
dijelaskan dan ditanda
tangani oleh pasien dan
6 keluarga. (D,W)
RS memiliki proses
pendaftaran rawat inap
berbasis SIM-RS sehingga
publik dapat mengetahui
tempat / fasilitas yang
MIRM.1 3 masih tersedia. (O,W) (lihat
Sumber daya manusia
dalam unit kerja SIM-RS
memiliki kompetensi dan
4 sudah terlatih. (D,W)
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi
tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangan
oleh pasien dan keluarga (sesuai ARK 4.2 ep.6)
Wawancara:
DPJP dokumentasikan bukti form ringkasan pulang memuat riwayat intruksi tindak lanjut, sudah
Staf unit rekam medis dijelaskan dan di tanda tangani oleh pasien dan keluarga sesuai ARK 4.2 ep6, pastikan DPJP dan
Pasien/keluarga staf rekam medis mengisi form tersebut
Observasi:
Lihat pelaksanaan proses pendaftaran rawat inap
pastikan RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIMRS dan pastikan tersedia informasi
Wawancara: tempat tidur yang kosong yang ditampilkan dalam LCD di tempat pendaftaran ranap, pastikan staf
Staf rekam medis pendaftaran ranap memahami
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang SIM-RS
Wawancara: dokumentasikan pelatihan SIMRS berupa TOR, daftar hadir, Materi dan sertifikat, pastikan kepala
Kepala/staf unit kerja SIM-RS atau staf SIMRS melaksanakan pelatihan tsb