PENGKAJIAN

A. Identitas Klien
Nama : Tn.x
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Diagnosa Medis : Trauma Dada

B. Data Subyektif
1. Keluhan utama
2. Mekanisme kejadian
Menurut saksi yang membawa pasien, pasien mengendarai sepeda motor dan di
tabrak mobil dari arah yang berlawanan
3. SAMPLE
a. Sign and symptoms
Snoring, penurunan kesadaran, penurunan tekanan darah, peningkatan nadi,
b. Allergies
c. Medications
d. Past illness
e. Last meal
f. Event
Kecelakaan lalu lintas

C. Data Obyektif
1. Airway
Pada pasien ditemukan snoring.
2. Breathing
RR 16x/mnt dan suara nafas meredup.
3. Circulation
Tekanan darah 80/50mmhg, nadi 120x/menit, suara jantung meredup
4. Disability
Pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS 111
5. Exposure
-
6. Full vital signs - five intervensions and family presence
 RR 16x/menit, tekanan darah 80/50mmhg, nadi 120x/menit.
7. History head to toe examination
a. Kepala dan leher
b. Dada
Suara nafas meredup, suara jantung meredup, terdapat krepitasi di bagian
dada kanan, terdapat emfisema subkutis di dada kanan sampai ke bahu,
terdapat jejas di dada, kemerahan pada dada kanan.
c. Payudara dan ketiak
d. Punggung dan tulang belakang
e. Abdomen
f. Genetalia dan anus
g. Ekstremitas
8.Inspect Posterior Surface

ANALISA DATA

Etiologi Masalah
No Data
Keperawatan
1 Ds: Kecelakaan Defisit volume cairan
Menurut saksi, pasien mengalami ↓
kecelakaan lalu lintas Trauma dada
Do: ↓
 Suara nafas meredup, Fraktur costae
 Suara jantung meredup ↓
 Terdapat jejas di dada, Mencederai jaringan sekitar
kemerahan pada dada kanan. ↓

 Tekanan darah 80/50mmhg, Perdarahan

 Nadi 120x/menit ↓

 Krepitasi di bagian dada kanan, Penurunan TD dan

kesadaran, peningkatan
 Terdapat emfisema subkutis di
nadi
dada kanan sampai ke bahu,
↓
Defisit volume cairan
2 Ds: Kecelakaan Ketidakefektifan
Menurut saksi, pasien mengalami ↓ bersihan jalan napas
kecelakaan lalu lintas Penurunan kesadaran
Do: ↓
 Mengalami penurunan Lidah jatuh ke bagian
kesadaran oropharing
 Terdapat suara snoring ↓
 GCS 111 Obstruksi jalan napas
↓
Snoring
↓
Ketidakefektifan bersihan
jalan napas

3 Ds: Trauma dada Risiko penurunan

Menurut saksi, pasien mengalami ↓ cardiac output
kecelakaan lalu lintas Perdarahan
Do: ↓
 Terdapat jejas di dada, Penurunan TD dan
kemerahan pada dada kanan. peningkatan nadi
 Tekanan darah 80/50mmhg, ↓
 Nadi 120x/menit Risiko penurunan cardiac
output

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d penurunan kesadaran

2. Defisit volume cairan b/d perdarahan
3. Risiko penurunan cardiac output b/d perubahan TD dan nadi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

a. Diagnosa : ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d penurunan kesadaran

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x10 menit, jalan
napas paten
 Kriteria hasil : sesuai indikator NOC
NOC: Respiratory Status: Airway Patency
No Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan
1 RR √ 1: Severe
2 Ritme pernapasan 2: Substantial
3 Penggunaan otot bantu napas 3: Moderate
4 Suara napas tambahan 4: Mild
5: Normal

NIC: Airway Management

1. Membuka jalan napas menggunakan teknik head tlit chin lift atau jaw thrust
2. Auskultasi suara napas, adanya daerah dengan penurunan suara napas dan
adanya suara napas tambahan
3. Mengidentifikasi kebutuhan penggunaan alat untuk menjaga kepatenan jalan
napas
4. Melakukan prosedur pemasangan oral airway
5. Memantau status pernapasan dan oksigenasi

b. Diagnosa : defisit volume cairan b/d perdarahan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x30 menit, volume
cairan pasien meningkat
Kriteria hasil: sesuai indikator NOC
NOC: Blood Loss Severity
No Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan
1 Penurunan tekanan darah sistolik 1: Severe
2 Penurunan tekanan darah diastolik 2: Substantial
3 Peningkatan denyut nadi 3: Moderate
4 Penurunan hemoglobin 4: Mild
5 Penurunan kesadaran √ 5: Normal

NIC: Shock Management: Volume

1. Memantau penurunan tekanan sistolik
2. Memantau tanda dan gejala shock hipovolemi (peningkatan HR, perubahan
status mental, penurunan perfusi jaringan perifer)
3. Memasang dan mempertahankan akses IV
 4. Memberikan terapi cairan dan produk darah bila perlu
5. Memantau kadar hemoglobin dan hematokrit

NIC:Fluid Resuscitation
1. Berkolaborasi dengan dokter untuk menentukan pemberian cairan kristaloid dan
koloid
2. Memberikan cairan melalui IV
3. Mengambil spesimen darah untuk cross-matching
4. Memantau respon hemodinamik
5. Memantau status oksigen

c. Diagnosa : risiko penurunan cardiac output b/d perubahan TD dan nadi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x30 menit, tidak ada
tanda penurunan curah jantung
Kriteria hasil : Sesuai indikator NOC
NOC: Circulation Status
No Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan
1 Tekanan nadi 1: Severe
2 MAP 2: Substantial
3 Saturasi oksigen 3: Moderate
4 CRT 4: Mild
5 Pucat 5: Normal

NIC:Fluid Monitoring
1. Memantau intake dan output cairan
2. Memantau nilai elektrolit serum dan urin
3. Memantau TD, HR, dan status respirasi
4. Mencatat intake dan output cairan secara akurat
5. Memantau membran mukosa, dan turgor kulit
6. Memantau jumlah urin yang keluar