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4-002-L-35 Dénutrition de l’enfant A. De Luca La dénutrition est un état pathologique qui est

4-002-L-35

Dénutrition de l’enfant

A. De Luca

La dénutrition est un état pathologique qui est la conséquence d’une inadéquation entre les besoins et les apports nutritionnels. Chez l’enfant, on la retrouve essentiellement dans les services hospitaliers où sa prévalence est comprise entre 10 et 15 %. Son diagnostic nécessite de peser et mesurer le patient, et de calculer des index nutritionnels, dont l’indice de masse corporelle en premier lieu. Lorsqu’il est inférieur au troisième percentile, cela permet de repérer les enfants nécessitant une démarche diagnostique complète. Cette démarche comprend l’évaluation de la cinétique de croissance à la recherche d’une stagnation ou d’une cassure pondérale et/ou staturale, la recherche de signes cliniques de dénutrition et d’une cause. Aucun examen complémentaire n’est nécessaire au diagnostic de dénutrition. Les causes peuvent être regroupées en trois cadres principaux : diminution des ingesta, augmentation des besoins et augmentation des pertes. L’hospitalisation est une situation où la dénutrition peut se constituer ou s’aggraver, ce qui entraîne des complications, notamment infectieuses. La prise en charge doit comprendre un objectif de poids, servant de base au calcul des apports nutritionnels. La renutrition doit être d’autant plus progressive que la dénutrition est sévère, afin de prévenir le syndrome de renutrition inappropriée. Elle peut se faire par enrichissement de l’alimentation, utilisation de compléments nutritionnels oraux, nutrition entérale (par sonde gastrique ou par gastrostomie) ou nutrition parentérale. La prise en charge doit privilégier l’utilisation du tube digestif s’il est fonctionnel. Par la suite, une réévaluation de la stratégie nutritionnelle est nécessaire. L’évaluation systématique de l’état nutritionnel et l’évaluation du risque nutritionnel permettent de diminuer les situations de dénutrition grave.

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Mots-clés : Dénutrition ; Évaluation nutritionnelle ; Croissance ; Pédiatrie ; Dépistage ; Risque nutritionnel ; Enfant

Plan

Introduction

Épidémiologie

Diagnostiquer une dénutrition Mesures anthropométriques Index nutritionnels Examen clinique Démarche diagnostique Examens complémentaires

Causes Mécanisme Hospitalisation Groupes de pathologies pourvoyeuses de dénutrition

Conséquences de la dénutrition Conséquences générales Complications Carences spécifiques

Stratégie nutritionnelle Fixer l’apport énergétique Fixer les besoins spécifiques en nutriments Techniques Modalités

EMC - Pédiatrie

Volume 12 > n 3 > juillet 2017

http://dx.doi.org/10.1016/S1637-5017(17)69860-0

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Prévention en milieu hospitalier Évaluation systématique de l’état nutritionnel Prévenir le risque de dénutrition à l’hôpital Facteurs d’influence du dépistage

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7

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Conclusion

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Introduction

La dénutrition est un état pathologique qui résulte d’une inadé- quation entre les besoins et les apports protéinoénergétiques. Elle aboutit à une perte de la masse cellulaire active ayant des conséquences fonctionnelles délétères, ainsi qu’à un retard de croissance pondérale, puis staturale chez l’enfant. La particula- rité de l’enfant est d’être un organisme en croissance, ce qui nécessite de prendre en compte ce paramètre dans les méthodes d’évaluation utilisées pour le diagnostic de la dénutrition.

Épidémiologie

Il n’existe pas de consensus international ni de méthode de référence de diagnostic de la dénutrition de l’enfant. Les méthodes

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4-002-L-35 Dénutrition de l’enfant

Tableau 1. Prévalence de la dénutrition chez l’enfant hospitalisé.

Auteur, année

Pays/zone

Âge

Définition

Nombre

Prévalence (%)

Hecht et al., 2014 [4]

Europe

1 mois–18 ans

Z-IMC < -2 ET

2567

7

Sissaoui et al., 2011 [5]

France

0–16 ans

Z-P/PAT < -2 ET

923

12

De Luca et al., 2012 [6]

France

0–18 ans

P/PAT < 80 %

130

8

Joosten et al., 2010 [7]

Hollande

> 1 mois

Z-P/PAT < -2 ET

424

11

Hankard et al., 2001 [8]

France

> 6 mois

Z-IMC < -2 ET

58

12

Sermet-Gaudelus et al., 2000 [9]

France

> 1 mois

RPA < 80 %

296

19

Merritt et al., 1979 [10]

États-Unis

> 3 mois

P/PAT < 80 %

190

18

IMC : indice de masse corporelle ; Z-IMC : Z-score IMC ; P/PAT : rapport entre le poids de l’enfant et le poids attendu pour sa taille ; Z-P/PAT : Z-score P/PAT ; RPA : rapport poids pour âge.

d’évaluation de la dénutrition varient selon les études, ce qui peut rendre difficile la comparaison des résultats. La cohorte ayant servi de référence pour l’établissement des courbes de croissance actuelles du carnet de santé franc¸ais date des années 1950–1970 et diffère de la population actuelle, notam- ment sur l’origine géographique et sur la proportion d’allaitement maternel. Elles sont en cours d’actualisation. L’Organisation mon- diale de la santé (OMS) a publié des courbes de croissance optimale jusqu’à 5 ans à partir d’une cohorte prospective suivant la croissance d’enfants allaités issus de plusieurs pays de niveaux socioéconomiques différents [1] . Des courbes de référence OMS pour l’enfant plus grand existent également. Ces courbes ont été adoptées par une majorité de pays dans le monde, mais pas par la France. Si on considère les courbes de référence, on attend une préva- lence de l’ordre de 3 % en population générale. Cette prévalence est très difficile à évaluer. En France, la fréquence d’enfants présen- tant des indices nutritionnels compatibles avec une dénutrition est souvent supérieure [2] . Dans une étude réalisée en milieu sco- laire, une fréquence de 6 % a été retrouvée lors du bilan des

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ans [3] .

 

Point fort

4 ans [ 3 ] .   “ Point fort La dénutrition touche particulièrement les nourrissons

La dénutrition touche particulièrement les nourrissons car ils sont dans une phase de croissance rapide.

 

Dans une étude européenne, 9,1 % des enfants de moins de

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ans hospitalisés étaient dénutris, alors que la prévalence était de

5,3 % chez les plus de 2 ans [4] . La conséquence est que 44 % des enfants dénutris avaient moins de 2 ans, ce qui a été retrouvé par d’autres [5] . La tranche d’âge de 0 à 2 ans est une période critique pour les interactions mère–enfant et pour le diagnostic de mala- dies chroniques (maladie cœliaque, maladies neurologiques avec handicap, etc.). Dans les pays industrialisés, la dénutrition est principalement secondaire à une pathologie. Elle concerne 10 à 15 % des enfants hospitalisés (Tableau 1) [410] . La variation des résultats dépend du type de recrutement de l’étude et de l’outil choisi pour définir la dénutrition. La prévalence de la dénutrition varie selon le type de service étudié, touchant 22 % des enfants dans des hôpitaux universitaires (de recours) et 17 % dans des hôpitaux généraux aux Pays-Bas [7] . Une étude américaine rapportait une prévalence élevée de 18 % [10] . Son recrutement comprenait 71 % de patients hospitalisés depuis plus de sept jours et 62 % pour une cause chi- rurgicale, suggérant un risque de dénutrition important pour ces patients probablement plus graves. Les études européennes utili- sant le même indice nutritionnel (indice de Waterlow inférieur à – 2 écart-types [ET]) retrouvent une prévalence de la dénutrition homogène. Une étude franc¸aise retrouvait une prévalence de 19 % en utilisant le rapport du poids pour l’âge inférieur à 80 % comme seuil de dénutrition, entraînant une surestimation car cet indice ne prend pas en compte la taille [9] . La dénutrition est donc une maladie très fréquente qu’il est nécessaire de diagnostiquer et de prendre en charge.

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Diagnostiquer une dénutrition

Mesures anthropométriques

Des courbes de référence franc¸aises existent pour le poids et la taille [ 1 1 ] . [11] .

Point fort

“ Point fort Les mesures du poids et de la taille sont indispensables à l’évaluation nutritionnelle.

Les mesures du poids et de la taille sont indispensables à l’évaluation nutritionnelle.

Mesure du poids

La pesée s’effectue nue pour un nourrisson, en sous-vêtements pour un enfant, avec une balance adaptée et vérifiée. Un pèse-bébé est utilisé pour le nourrisson jusqu’à 2 ans environ. Pour les plus grands, on utilise un pèse-personne, une chaise-balance ou un système de pesée couplé au lève-malade selon l’autonomie. Cette mesure doit être appréciée en fonction de l’hydratation (œdèmes, ascite, déshydratation, etc.), le poids pouvant être faussement ras- surant en cas de rétention hydrique.

Mesure de la taille

La taille se mesure debout sans chaussures ou couché jusqu’à 2 ans ou 1 m, avec une toise. Si la station debout est impossible à cause de troubles de la statique dorsale ou de rétractions des membres inférieurs, l’alternative est l’estimation à partir de la dis- tance talon-genou qui doit être considérée avec prudence. Cette distance se mesure genou fléchi à 90 , à l’aide d’un pied à coulisse. La formule d’estimation de la taille à partir de la distance talon-genou [12] (T : taille en cm ; TG : distance talon-genou en cm) est :

pour le garc¸on : T = 40,54 + 2,22 × TG ;

pour la fille : T + 43,21 + 2,15 × TG.

Index nutritionnels

Point fort

“ Point fort L’indice de masse corporelle est la première étape de la démarche diagnostique de

L’indice de masse corporelle est la première étape de la démarche diagnostique de la dénutrition.

Indice de masse corporelleétape de la démarche diagnostique de la dénutrition. L’indice de masse corporelle (IMC) se calcule selon

L’indice de masse corporelle (IMC) se calcule selon la formule :

IMC = poids (kg) / taille 2 (m). C’est l’index le plus répandu et qui a l’avantage d’être commun avec l’évaluation chez l’adulte. Ses courbes sont présentes dans le

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Dénutrition de l’enfant 4-002-L-35

Tableau 2. Définition de dénutrition selon l’indice de Waterlow.

État nutritionnel

Pourcentage du poids mesuré/ poids attendu pour la taille

Normal

90 %

Dénutrition légère

80–89 %

Dénutrition modérée

70–79 %

Dénutrition sévère

< 70 %

carnet de santé, servant à définir l’insuffisance pondérale (< 3 e per- centile), mais aussi le surpoids et l’obésité [13] . Une définition internationale reposant sur un Z-score inférieur à -2 ET a été pro- posée [14] . Une bonne concordance avec l’indice de Waterlow (cf. infra) est retrouvée entre 2 et 18 ans [15] . L’IMC est pris en défaut en cas d’œdèmes et de cassure de taille. Il doit être interprété en fonction de la croissance.

Rapport du poids mesuré sur le poids attendu pour la taille : indice de Waterlow

C’est un autre index permettant d’évoquer une dénutrition s’il est inférieur à 80 % ou mieux à 2 ET (Tableau 2). Il est consi- déré comme l’index nutritionnel historique, mais son calcul est plus complexe que celui de l’IMC. L’indice de Waterlow se cal- cule en utilisant la courbe de poids en faisant le rapport du poids de l’enfant sur le poids attendu pour sa taille, selon l’exemple de la Figure 1. Il est également pris en défaut en cas d’œdèmes et de cassure de taille, et doit être interprété en fonction de la croissance.

Z-score de taille

Un Z-score de taille inférieur à 2 ET est compatible avec une dénutrition chronique. La présence d’une cassure pondérale, puis staturale est en faveur d’un mécanisme nutritionnel.

Périmètre brachial

La mesure du périmètre brachial (PB) est peu modifiée par l’état hydrique. Sa mesure est simple, utile lorsque la mesure du poids ou de la taille pose problème. Entre 6 et 60 mois, un seuil de PB inférieur à 115 mm a été défini par l’OMS comme compatible avec une dénutrition sévère [17] . Ce seuil, défini pour la médecine humanitaire, est probablement trop bas pour la France car il a été déterminé sur le risque de décès. Il est remis en cause car sa sensibilité est trop faible, 6 % pour un indice de Waterlow inférieur à 3 ET, dans une population cambodgienne [18] . De plus, il n’y a pas de seuil établi au-delà de 5 ans. Le rapport PB/périmètre crânien (PC) est un autre paramètre nutritionnel, moins utilisé mais d’utilisation facile en pratique courante. Entre 3 et 48 mois, un rapport PB/PC inférieur à 0,28 est compatible avec une dénutrition.

Examen clinique

Deux formes classiques mais extrêmes de dénutrition primaire sont décrites : le kwashiorkor et le marasme. Des formes mixtes peuvent exister. En France, les signes cliniques de dénutrition sont modérés dans la majorité des cas, alors que les formes avancées se retrouvent essentiellement dans les pays en voie de développe- ment.

Signes cliniques de dénutrition

Ils sont la traduction de la perte musculaire, des réserves énergé- tiques et de carences en micronutriments. On retrouve les signes suivants :

fonte musculaire et du panicule adipeux, aspect de fesses « tristes », fonte des boules de Bichat, asthénie, plus rarement cheveux secs et cassants, voire décolorés (et signe du drapeau si les épisodes se répètent), ongles cassants, escarre, mauvaise cicatrisation, pâleur (anémie), hypothermie, hypoglycémie ;

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Quel est le rapport poids sur taille d’un garçon de 100 cm pesant 11 kg
Quel est le rapport poids sur taille d’un
garçon de 100 cm pesant 11 kg ?
1 100 cm correspond à la taille moyenne
d’un garçon de 4 ans
2 16 kg est le poids moyen d’un garçon
de 4 ans
3 11/16 = 69 % dénutrition avérée

Figure 1. Calcul de l’indice de Waterlow (d’après [16] ). Pour ce garc¸on de 100 cm et 11 kg, le poids moyen pour sa taille, correspondant à un enfant de 4 ans, est de 16 kg. Son indice de Waterlow est de 11/16 = 69 %, signant une dénutrition sévère (< 70 %).

signes de carences spécifiques : peau sèche (zinc, vitamine PP), purpura, hémorragie gingivale (vitamine C), rachitisme (vita- mine D), cardiomyopathie (vitamine B 1 ), etc. ;

retard pubertaire, aménorrhée.

Kwashiorkor

Le kwashiorkor est la forme œdémateuse de la dénutrition pro- téinoénergétique, par prédominance d’une carence protéique. Ce tableau apparaît plus rapidement que dans le marasme et le tissu adipeux y est moins diminué. Les œdèmes se développent souvent précocement ; ils peuvent masquer la perte de poids et mettre en défaut les index nutritionnels. En complément des signes cliniques (cf. supra), on retrouve éga- lement des œdèmes prédominant aux mains et aux pieds, une ascite, une léthargie, une apathie et/ou une irritabilité, des diar- rhées et vomissements, une hépatomégalie (stéatose hépatique), une dermatose en « peinture craquelée » avec plaques sombres aux zones de frottement qui peuvent desquamer et contenant des zones dépigmentées. Une hypoalbuminémie est responsable du syndrome œdéma- teux.

Marasme

La dénutrition y est à prédominance énergétique avec perte de poids majeure. Le marasme peut intervenir dès les premiers mois de vie. Il peut s’y associer une asthénie, une irritabilité, mais pas de léthargie ou d’apathie, une peau moins élastique et ridée. La

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4-002-L-35 Dénutrition de l’enfant

Indice de masse corporelle < 3 percentile pour âge et sexe

Indice de masse corporelle < 3 percentile pour âge et sexe
Indice de masse corporelle < 3 percentile pour âge et sexe
Indice de masse corporelle < 3 percentile pour âge et sexe

Courbe de croissancede masse corporelle < 3 percentile pour âge et sexe Signes cliniques de dénutrition Recherche d’une

Signes cliniques de dénutritioncorporelle < 3 percentile pour âge et sexe Courbe de croissance Recherche d’une cause Diagnostic de

Recherche d’une cause< 3 percentile pour âge et sexe Courbe de croissance Signes cliniques de dénutrition Diagnostic de

pour âge et sexe Courbe de croissance Signes cliniques de dénutrition Recherche d’une cause Diagnostic de

Diagnostic de dénutrition

Figure 2.

la dénutrition.

Arbre décisionnel. Démarche diagnostique recommandée de

Tableau 3. Critères de stagnation pondérale.

Âge

Critère de stagnation

0

à 6 mois

Prise de poids < 500 g/mois pendant 1 mois ou plus

6

à 12 mois

Prise de poids < 300 g/mois pendant 2 mois ou plus

12 à 36 mois

Prise de poids < 150 g/mois pendant 3 mois ou plus

3

à 6 ans

Poids bloqué pendant 3 mois ou plus, ou perte de poids pendant 2 mois ou plus

6

à 16 ans

Poids bloqué pendant 6 mois ou plus ou perte de poids pendant 2 mois ou plus

faim reste présente. L’aspect du visage reste longtemps conservé. On retrouve volontiers une hypothermie et une bradycardie. Une constipation est souvent associée, mais une diarrhée glairomu- queuse peut se développer ainsi qu’une déshydratation.

Démarche diagnostique

Les situations qui doivent alerter sont :

une stagnation ou une cassure de la courbe de poids ;

un IMC inférieur au troisième percentile pour l’âge et le sexe ;

un enfant qui paraît maigre ;

le contexte : maladie chronique, enfant de moins de 2 ans. En 2012, des recommandations franc¸aises de démarche diag- nostique standardisée à l’admission du patient ont été publiées par le Comité Nutrition de la Société franc¸aise de pédiatrie (Fig. 2) [16] .

Indice de masse corporelle

L’IMC est la première étape du dépistage. S’il est inférieur au troisième percentile, la démarche doit être poursuivie [16] .

Éléments diagnostiques

Ce sont :

la construction de la courbe de croissance. Une stagnation pondérale ou une cassure de la courbe pondérale (perte d’un couloir) (Tableau 3) est le point majeur. La cassure de la crois- sance staturale survient en règle 3 à 4 mois après la cassure pondérale, ce qui en fait un indice de dénutrition chronique ;

le calcul du Z-score de l’indice de Waterlow, évocateur de dénu- trition aiguë s’il est inférieur à 2 ET ;

une enquête anamnestique à la recherche d’une cause ;

un examen médical à la recherche de signes cliniques de dénu- trition (cf. supra).

Synthèse diagnostique

La synthèse de ces éléments par le clinicien aboutit au diagnos- tic de dénutrition. En effet, un IMC bas peut être lié à une dénutrition, mais aussi à une minceur constitutionnelle. Un index normal peut être fausse- ment rassurant dans une situation chronique à cause de la cassure de taille secondaire à la dénutrition. De même, un enfant peut

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Point fort

“ Point fort Le seul calcul d’un index, quel qu’il soit, est insuffisant pour le diagnostic

Le seul calcul d’un index, quel qu’il soit, est insuffisant pour le diagnostic de dénutrition.

développer une dénutrition sans que son IMC soit inférieur au troisième percentile. Certaines pathologies héréditaires de l’enfant affectent la crois- sance. Il existe des courbes adaptées à de nombreuses situations pathologiques qui permettent d’appliquer une même démarche diagnostique que celle présentée (cf. supra). L’état pubertaire est aussi à prendre en compte. Il s’agit d’une période où l’IMC augmente physiologiquement plus rapidement. Cette accélération peut être décalée par rapport aux courbes du carnet de santé selon l’âge de début de la puberté chez l’enfant exploré.

Examens complémentaires

Point fort

“ Point fort Les paramètres biologiques ou de composition corporelle ne sont pas utiles au diagnostic

Les paramètres biologiques ou de composition corporelle ne sont pas utiles au diagnostic de la dénutrition chez l’enfant.

Plusieurs paramètres biologiques peuvent être perturbés par une dénutrition, mais aucun n’est systématiquement modifié.

Marqueurs biologiques nutritionnels

Ces marqueurs sont certainement utiles pour le suivi dans les situations sévères. L’albumine a une demi-vie de trois semaines, sa concentration est influencée par de nombreux autres paramètres (hydratation, inflammation, défaut de synthèse hépatique, etc.) ; elle est donc peu fiable pour l’évaluation nutritionnelle. Ses normes sont de 35 à 50 g/l. Une albuminémie inférieure à 30 g/l est évocatrice d’une dénutrition sévère. La transthyrétine (ou préalbumine) a une demi-vie de deux jours. Elle est peu spécifique et égale- ment abaissée en cas d’inflammation. Ses normes sont 0,25 à 0,35 g/l. Une dénutrition est à considérer si elle est inférieure à 0,15 g/l.

Répercussions biologiques

La protéine C-réactive (CRP) aide à interpréter l’albumine. L’hémogramme peut révéler une neutropénie, une lymphopénie, une anémie, une thrombopénie, conséquences d’une dénutrition globale avancée ou d’une carence spécifique (fer, folates notam- ment). Une créatininurie basse permet d’apprécier une faible masse musculaire. Le bilan azoté permet d’évaluer s’il existe un catabolisme protéique. Dans les formes sévères de dénutrition, on retrouve une hypercholestérolémie par troubles du métabolisme du cholestérol et diminution des protéines porteuses, même si l’hypocholestérolémie est l’anomalie la plus fréquente en cas de dénutrition.

Enquête étiologique

Ces examens sont effectués en fonction de l’orientation cli- nique. Chez le petit enfant, mais aussi chez le plus grand, la recherche d’une allergie aux protéines de lait de vache (immunoglobulines E spécifiques) et de maladie cœliaque (immunoglobulines A antitransglutaminases) doit être facilement pratiquée. La CRP est utile pour s’orienter vers une maladie inflam- matoire. Les fonctions rénale (urée, créatinine, bicarbonates) et

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Dénutrition de l’enfant 4-002-L-35

hépatique (ASAT, ALAT, GT, phosphatases alcalines, bilirubine) doivent être évaluées. L’ionogramme sanguin et la TSH com- plètent le bilan.

Examens d’évaluation de la composition corporelle

Ils sont réservés à des situations particulières ou aux pro- tocoles de recherche. Différentes techniques sont utilisables :

la mesure des plis cutanés, l’impédancemétrie bioélectrique, l’absorptiométrie biphotonique. L’évaluation de la dépense éner- gétique de repos par calorimétrie indirecte est peu utile dans ce cadre.

Causes

Mécanisme

Les causes de dénutrition dépendent de trois grands cadres, parfois combinés.

Diminution des ingesta

Par carence d’apports

Les troubles des interactions parents–enfant, l’anorexie du nourrisson, les troubles de l’oralité, l’opposition.

Les erreurs diététiques, les régimes d’exclusion restrictifs (pres- crits en cas d’allergie par exemple ou à l’initiative des parents/de l’enfant), une maltraitance/négligence.

Les troubles de déglutition et fausses routes, les dysphagies, la douleur chronique, le handicap, la dépendance ; une durée du repas très longue (> 30 minutes).

Les troubles ORL, comme l’hypertrophie amygdalienne respon- sable de troubles respiratoires nocturnes.

L’anorexie mentale.

La précarité (bien que plutôt pourvoyeuse d’obésité).

Par malabsorption ou maldigestion

Résection digestive étendue dont le syndrome du grêle court.

Insuffisance pancréatique dont mucoviscidose.

Maladie cœliaque.

Allergie aux protéines de lait de vache.

Augmentation des besoins : hypercatabolisme

Par maladie aiguë : traumatisme crânien sévère, infection sévère, postopératoire, etc.

Par maladie chronique : insuffisances (cardiaque, respiratoire, rénale, hépatique), cancer, maladies inflammatoires chro- niques, hyperthyroïdie.

Augmentation des pertes

Par pertes digestives : entéropathie exsudative.

Par pertes cutanées : brûlé, dermatoses étendues.

Par pertes urinaires : syndrome néphrotique.

Hospitalisation

Le cadre de l’hospitalisation est en lui-même un facteur de moindre prise alimentaire. Ces facteurs peuvent être en majorité maîtrisés grâce à l’interrogatoire des habitudes et en portant une attention particulière à l’organisation du service.

Maladie elle-même

Différents facteurs peuvent interférer pendant l’hospitalisation, ce sont ceux qui sont recherchés dans les scores de risque nutri- tionnel (cf. infra) :

la gravité de la pathologie causant l’hospitalisation, compre- nant le stress ;

les apports alimentaires spontanés insuffisants (< 50 % des besoins) pouvant être liés à des nausées et vomissements, une anorexie ;

la douleur (échelle visuelle analogique supérieure à 5).

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Environnement

L’environnement direct et les repas sont différents, les habi- tudes sont perturbées, les parents ne peuvent pas toujours être présents. De nombreux intervenants inconnus de l’enfant sont présents.

Iatrogénie : jeûne

De nombreuses décisions médicales ont un impact sur les prises alimentaires en dehors de l’état clinique de l’enfant :

l’administration de perfusions, la durée du jeûne préopératoire, la programmation d’examens complémentaires qui peuvent se répéter et le délai de prescription médicale sont des facteurs à optimiser.

Groupes de pathologies pourvoyeuses de dénutrition

L’impact des pathologies chroniques sur l’état nutritionnel est important. Les mécanismes impliqués sont des besoins accrus (croissance rapide, catabolisme, stress, agression, etc.) et une fré- quente insuffisance d’apport (anorexie, environnement social, diminution de l’absorption, etc.). Dans la première enquête multicentrique franc¸aise, regrou- pant des unités de médecine, de chirurgie et, de soins de suite et réadaptation, issues de centres universitaires ou généraux, les 56 % d’enfants qui avaient une maladie chronique représen- taient 66 % des dénutris [5] . La fréquence de la dénutrition était plus importante dans les maladies neurologiques et du handicap, gastro-intestinales, cardiaques et chirurgicales.

Conséquences de la dénutrition

Conséquences générales

Il existe une augmentation de l’eau totale combinée à une perte protéique, ce qui se traduit par la présence d’œdèmes. On retrouve également une rétention hydrosodée liée à un hyperaldostéro- nisme secondaire, par diminution du débit cardiaque et de la filtration glomérulaire. Il existe une atteinte hépatique avec une synthèse protéique diminuée, dont l’albumine et la transthyré- tine, mais aussi des apoprotéines et lipoprotéines, favorisant une stéatose. Le manque de stimulation entraîne une atrophie villosi- taire, un ralentissement de la vidange gastrique, une diminution des activités enzymatiques de la digestion ainsi que des sécrétions biliopancréatiques. Les fonctions cardiaque et respiratoire sont altérées par diminution de la masse musculaire du myocarde et du diaphragme. Il existe une immunodépression. Le système ner- veux présente une atteinte périphérique ainsi que des fonctions cognitives.

Complications

Syndrome de renutrition inappropriée

Le syndrome de renutrition inappropriée correspond à un excès d’apport de nutriments dans une situation de dénutri- tion avancée. Il peut associer de fac¸on isolée ou combinée une hypokaliémie, une hyponatrémie, une hypophosphorémie, une hypomagnésémie, une hypocalcémie, une rétention hydrosodée, une stéatose pour les signes le plus fréquemment observés.

Autres complications

La dénutrition augmente le risque de survenue de complications notamment infectieuses, de cicatrisation, et aggrave la pathologie causale, ainsi que la mortalité. La diarrhée et les vomissements sont des symptômes plus fréquents chez les dénutris. Sans prise en charge, la dénutrition s’aggrave au cours de l’hospitalisation. La dénutrition a un impact à long terme dans l’enfance et à l’âge adulte, entraînant un retard de croissance staturopondéral et une diminution des capacités intellectuelles, du niveau d’études,

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4-002-L-35 Dénutrition de l’enfant

Tableau 4. Estimation des besoins énergétiques en fonction du poids.

Poids de l’enfant

0–10 kg

10–20 kg

+ 20 kg

Apports

100 kcal/kg

1000 kcal + 50 kcal/kg

1500 kcal + 25 kcal/kg

Soit pour un poids cible de 16 kg : 1000 kcal + 6 × 50 kcal = 1300 kcal/j.

du niveau socio-économique et de l’insertion dans la société [19] . L’amélioration de l’état nutritionnel après un épisode de dénutri- tion permet d’améliorer le devenir des capacités intellectuelles [20] .

Carences spécifiques

La population pédiatrique est de fac¸on générale exposée à une carence en fer, en calcium, en vitamine D et en acides gras essen- tiels. Il est nécessaire d’être vigilant et de supplémenter facilement les enfants dénutris, qui sont plus exposés à ce risque. Certaines pathologies, notamment digestives, exposent à des carences spé- cifiques.

Stratégie nutritionnelle

Point fort

“ Point fort Comme dans tout traitement, la stratégie thérapeutique nutritionnelle doit être planifiée,

Comme dans tout traitement, la stratégie thérapeutique nutritionnelle doit être planifiée, surveillée et réévaluée.

Fixer l’apport énergétique

L’apport énergétique comprend les apports en glucides et lipides (énergie non protéique).

Attention

▲ Attention La cible d’apport énergétique est calculée à partir du poids attendu pour la taille

La cible d’apport énergétique est calculée à partir du poids attendu pour la taille et non du poids au diagnostic.

À partir de ce poids cible, les apports caloriques quotidiens peuvent être approchés en utilisant la formule de pratique cli- nique de Holliday et Segar (Tableau 4), utilisable aussi pour les apports hydriques [21] . Les équations de Schofield en fonction du poids (P) et de la taille (T) peuvent aussi être utilisées, permettant d’estimer la dépense énergétique de repos (DER), à laquelle il faut ajouter l’activité physique estimée :

garc¸on : DER = 19,6 × P + 130,3 × T + 414,9 ;

fille : DER = 16,97 × P + 161,8 × T + 371,2.

Fixer les besoins spécifiques en nutriments

Les protéines nécessitent d’être adaptées en fonction du stress métabolique afin de limiter la perte de masse musculaire, 1 g/kg/j en situation normale, jusqu’à 2 g/kg/j, voire plus en situation d’agression majeure. Il faut utiliser des solutés de nutrition enté- rale adaptés à l’âge de l’enfant. Ces solutés sont disponibles avec ou sans fibres, et sont pour certains adaptés à des maladies spéci- fiques.

Techniques

Différentes options peuvent être choisies en fonction du patient, de sa pathologie, de sa prise orale et de l’importance de la dénutrition. De la plus simple à la plus sophistiquée :

6

l’enrichissement de l’alimentation orale fractionnée en matières grasses (huiles végétales) et glucides (dextrine maltose ayant un faible pouvoir sucrant), l’utilisation d’aliments appor- tant énergie et protéines (petits suisses, fromages à pâte cuite, etc.), le fractionnement des prises alimentaires ;

les compléments nutritionnels oraux, qui permettent d’apporter par la bouche un complément d’énergie, de protéines, de vitamines et oligoéléments. Ils doivent être pris en plus des repas et non en substitution ;

la nutrition entérale (par sonde nasogastrique ou par gastrosto- mie si la durée prévisible est supérieure à trois mois), utilisée lorsque l’alimentation orale fractionnée est insuffisante ;

la nutrition parentérale (sur cathéter central), réservée aux situations d’insuffisance intestinale. Son recours entraîne une majoration du risque de complications en cas de dénutrition sévère, notamment de syndrome de renutrition inappropriée, et de sepsis lié à la porte d’entrée et à l’immunodépression. Il existe des solutés pédiatriques spécifiques. Les poches industrielles de nutrition parentérale doivent, pour la plupart, être supplémentées en vitamines et éléments traces.

Modalités

La voie digestive (orale ou entérale) doit être privilégiée, le recours à la nutrition intraveineuse (parentérale) étant schéma- tiquement réservé aux situations où le tube digestif n’est pas fonctionnel. En effet, la voie digestive est plus physiologique et moins pourvoyeuse de complications (hépatopathie, infections sur cathéter, etc.). L’augmentation des apports est d’autant plus progressive que la dénutrition est sévère afin d’éviter un syn- drome de renutrition inappropriée, en général par voie entérale en continu par sonde nasogastrique si l’appétit n’est pas conservé ou pour mieux contrôler les apports. Dans une dénutrition profonde, il faut respecter les étapes suivantes.

Corriger les troubles hydroélectrolytiques avant toute renutrition

L’hyperaldostéronisme secondaire, majoré par l’action propre de l’insuline, entraîne une rétention hydrosodée. Une déshy- dratation doit être corrigée lentement. Une restriction hydrique modérée en fonction de l’état initial d’hydratation [22] et des apports restreints en sodium (0,5 à 1 mmol/kg/j) sont sou- haitables. Cette correction prend en général 24 à 48 heures et peut nécessiter une surveillance en milieu de réanimation lorsqu’il existe des signes de gravité (hypothermie, bradycardie, troubles de coagulation ou de l’hémostase, troubles ioniques sévères).

Point fort

“ Point fort Le poids doit être stable, voire diminuer un peu au début de la

Le poids doit être stable, voire diminuer un peu au début de la renutrition. Une prise de poids dans les 48 premières heures doit faire évoquer une inflation hydrique.

Démarrer la nutrition

Il ne faut pas dépasser 10 kcal/kg/j pendant 2 à 3 jours. Il est nécessaire de supplémenter en phosphore, magnésium et potas- sium à cause de la reprise d’anabolisme, et de poursuivre la rétention hydrosodée (Tableau 5) [23] . Une supplémentation en thiamine, acide folique, solutions polyvitaminées et minéraux per os est aussi à prescrire. À la phase initiale, on ne supplémente pas en fer. L’ionogramme sanguin et urinaire doit être contrôlé étroite- ment pour adapter les apports, quotidien la première semaine, puis en fonction des résultats. Même si l’ionogramme initial est normal, une surveillance est indispensable pour détecter les per- turbations secondaires à la renutrition.

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Dénutrition de l’enfant 4-002-L-35

Tableau 5. Apports indicatifs en minéraux et vitamines à monitorer en situation de dénutrition, selon la période.

 

Na (mmol/kg/j)

K (mmol/kg/j)

P (mmol/kg/j)

Mg (mmol/kg/j)

Ca (mmol/kg/j)

Vit B 1 (mg/j)

Vit B 9 (mg/j)

Vit A (UI en 1 fois)

Initiale

0,5–1

3

> 1

0,3

0,4

100

5, puis 1

6 mois : 50 000 6–12 mois : 100 000 1 an : 200 000

Poursuite

1–2

3–4

> 1

0,6

2

1

Tableau 6. Scores de risque nutritionnel validés en pédiatrie.

Outils

État nutritionnel actuel

Perte de poids

Réduction des ingesta

Sévérité de la maladie

Autres items

SRNP [9]

X

X

Évaluation de la douleur

SGNA [25]

X

X

X

X

Symptômes gastro-intestinaux, capacité fonctionnelle, taille parentale

STAMP [26]

X

X

X

PYMS [27]

X

X

X

X

NRS [28]

X

X

X

X

STRONG kids [29]

X

XX

X

PNST [30]

X

X

X

PeDiSMART [31]

X

X

X

Évaluation de la douleur, symptômes gastro-intestinaux

NRS : Nutrition Risk Score ; PeDiSMART : Pediatric Digital Scaled MAlnutrition Risk screening Tool ; PNST : Pediatric Nutrition Screening Tool ; PYMS : Paediatric Yorkhill Malnutrition Score ; SGNA : Subjective Global Nutritional Assessment ; SRNP : Score de Risque Nutritionnel Pédiatrique ; STAMP : Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics ; STRONG kids : Screening Tool for Risk Of Impaired Nutritional Status and Growth.

Augmentation progressive des apports

L’augmentation des apports se fait sur 7 à 10 jours, guidée par l’ionogramme sanguin et urinaire, et adaptée à la prise orale concomitante. La vitesse optimale de reprise pondérale (rattra- page) est difficile à évaluer, souvent plus rapide chez le nourrisson que chez l’enfant plus grand. Une reprise trop rapide doit faire suspecter une inflation hydrique.

Réévaluation

La démarche de réévaluation est indispensable. L’efficacité de la renutrition doit être évaluée par la reprise pondérale et l’amélioration de l’état clinique. La reprise staturale intervient de manière retardée de 2 à 3 mois.

Prévention en milieu hospitalier

Évaluation systématique de l’état nutritionnel

L’évaluation du dépistage de la dénutrition en pédiatrie fait l’objet d’une évaluation des pratiques professionnelles émanant de la Société francophone de nutrition clinique et métabolisme (SFNEP), parue en 2016 [24] . Tout patient doit avoir une évalua- tion de son état nutritionnel dans les 48 premières heures suivant son entrée à l’hôpital, et (au mieux) de ses besoins protéinoéner- gétiques et de ses ingesta. Malgré la mise à disposition d’outils facilitant le calcul d’indices d’insuffisance pondérale (disque d’IMC et disques Dédé2 de cal- cul de l’indice de Waterlow), la dénutrition hospitalière reste insuffisamment recherchée en pratique clinique ; elle est donc sous-diagnostiquée et sous-traitée [25] . En France, des enquêtes annuelles nationales (e-PINUT) ont vu le jour en 2010 afin de suivre l’évolution et de promouvoir le dépistage de la dénutrition hospitalière en pédiatrie [5, 6] .

Prévenir le risque de dénutrition à l’hôpital

Des scores de risque nutritionnels ont été conc¸us pour appré- cier le risque d’apparition ou de majoration d’une dénutrition au cours de l’hospitalisation. Ces scores viennent en complément de l’évaluation nutritionnelle initiale. Ils ont pour but de repérer les patients à risque de dénutrition ultérieure, et de mettre en place une intervention nutritionnelle et une surveillance adaptée au risque.

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Huit scores ont été validés en pédiatrie ; les items prennent le plus souvent en compte les mesures anthropométriques, la dimi- nution des apports, la sévérité de la maladie et la perte de poids (Tableau 6). Le score de risque nutritionnel pédiatrique (SRNP), issu d’une étude franc¸aise, prend en compte la diminution des apports, la sévérité de la maladie et la douleur [9] . Le Subjective Global Nutritional Assessment (SGNA) [26] prend en compte les symptômes digestifs, la capacité fonctionnelle et la taille paren- tale ; le Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics (STAMP) [27] , le Paediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS) [28] et le Nutritional Risk Score (NRS) [29] incluent le poids et la taille actuels ; le Screening Tool for Risk Of Impaired Nutritio- nal Status and Growth (STRONG kids ) [30] et le Pediatric Nutrition Screening Tool (PNST) [31] présentent l’avantage de demander peu de temps pour être réalisés. Le Pediatric Digital Scaled MAlnutri- tion Risk screening Tool (PeDiSMART) [32] est plus complexe et semble moins performant lorsque l’hospitalisation est supérieure

à 7 jours. Une comparaison de ces scores (hors PeDiSMART et PNST) a fait ressortir le PYMS pour la possibilité de combiner l’évaluation et le risque nutritionnel, et le STRONG kids pour sa fiabilité et sa rapidité de réalisation [33] .

Facteurs d’influence du dépistage

De nombreux freins existent, à commencer par les prises de mesure. Dans une étude franc¸aise, le poids était mesuré dans 90 % des cas, mais seulement dans 50 à 60 % des cas pour la taille, d’où l’impossibilité de calculer un index quel qu’il soit [8] . Dans une autre étude franc¸aise, 43 % seulement des enfants hos- pitalisés avaient une mesure du poids et de la taille, alors que le personnel hospitalier l’estimait à 81 % [34] . Dans la même étude, il était montré que l’évaluation subjective sous-estimait de moi- tié la dénutrition, renforc¸ant la nécessité d’utiliser des éléments objectifs, c’est-à-dire un index nutritionnel. La mise en place du score PYMS dans un hôpital anglais a permis d’améliorer le recueil de données, notamment pour la mesure de la taille par l’équipe paramédicale, qui est passée de 4 à 62 %, et qui persistait après 1 an de mise en place, mais malheureusement sans impact sur le tracé des courbes de croissance [35] . Une autre étude montrait que l’utilisation d’un outil informatique avait un impact

à 18 mois sur le recueil des mesures, la démarche étiologique et la prise en charge [36] . Un niveau supplémentaire de difficulté est la nécessité de dis- poser de courbes de croissance et de les tracer. La variation

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4-002-L-35 Dénutrition de l’enfant

physiologique rapide de l’IMC avant 2 ans rend difficile l’interprétation des courbes et impose de disposer des valeurs seuils [ 1 6 ] . Enfin, des politiques de santé ont pu montrer leur efficacité [16] . Enfin, des politiques de santé ont pu montrer leur efficacité [37] . Le ministère de la Santé hollandais a instauré en 2007 un indi- cateur de performance par contrôle annuel du pourcentage de patients dépistés pour la dénutrition dans les hôpitaux, ce qui a permis de passer de 51 % d’enfants dépistés en 2007 à 72 % en 2010. Pourtant, en France, la recherche d’une dénutrition chez l’enfant n’est pas un critère « indicateur pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins » (IPAQSS), contrairement à l’adulte.

Conclusion

La dénutrition chez l’enfant est essentiellement retrouvée en milieu hospitalier où elle est encore souvent méconnue. La France possède des recommandations nationales proposant l’IMC infé- rieur au troisième percentile comme seuil pour le dépistage de la dénutrition. De nombreuses situations peuvent conduire à une dénutrition et en particulier toute maladie chronique. La prise en charge doit être adaptée à la sévérité de la dénutrition et nécessite un suivi afin de réévaluer la stratégie nutritionnelle.

Points essentiels

“ Points essentiels • Les recommandations de repérage de la dénutrition comportent en premier lieu le

Les recommandations de repérage de la dénutrition comportent en premier lieu le calcul de l’IMC puis, s’il est inférieur au troisième percentile, la poursuite de la démarche en recherchant une stagnation ou une cassure

de croissance pondérale, des signes cliniques de dénutri- tion et une cause.

La dénutrition chez l’enfant est principalement retrou- vée à l’hôpital, sa prévalence est comprise entre 10 et

15 %.

Le diagnostic de dénutrition chez l’enfant est clinique ; il ne nécessite aucun examen complémentaire.

La renutrition doit être prudente si la dénutrition est sévère afin d’éviter un syndrome de renutrition inappro-

priée, préférentiellement par voie orale ou entérale si le tube digestif est fonctionnel.

Le calcul des apports nutritionnels doit être fait sur le poids cible et non sur le poids à la prise en charge.

Déclaration de liens d’intérêts : Laboratoire Nutricia Nutrition Clinique : sou- tien de recherche pour l’organisation d’enquêtes annuelles d’évaluation de l’état nutritionnel chez l’enfant hospitalisé (Semaine de dépistage de la dénutrition pédiatrique / e-PINUT).

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Pour en savoir plus

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A. De Luca, Docteur en médecine, docteur en sciences (a.deluca@chu-tours.fr). Inserm U1069, « Nutrition, croissance et cancer », 10, boulevard Tonnellé, 37000 Tours, France. Unité mobile de nutrition, CHU de Tours, 2, boulevard Tonnellé, 37000 Tours, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : De Luca A. Dénutrition de l’enfant. EMC - Pédiatrie 2017;12(3):1-9 [Article 4-002-L-35].

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