4-002-L-35

Dénutrition de l’enfant
A. De Luca

La dénutrition est un état pathologique qui est la conséquence d’une inadéquation entre les besoins et
les apports nutritionnels. Chez l’enfant, on la retrouve essentiellement dans les services hospitaliers où
sa prévalence est comprise entre 10 et 15 %. Son diagnostic nécessite de peser et mesurer le patient,
et de calculer des index nutritionnels, dont l’indice de masse corporelle en premier lieu. Lorsqu’il est
inférieur au troisième percentile, cela permet de repérer les enfants nécessitant une démarche diagnostique
complète. Cette démarche comprend l’évaluation de la cinétique de croissance à la recherche d’une
stagnation ou d’une cassure pondérale et/ou staturale, la recherche de signes cliniques de dénutrition
et d’une cause. Aucun examen complémentaire n’est nécessaire au diagnostic de dénutrition. Les causes
peuvent être regroupées en trois cadres principaux : diminution des ingesta, augmentation des besoins
et augmentation des pertes. L’hospitalisation est une situation où la dénutrition peut se constituer ou
s’aggraver, ce qui entraîne des complications, notamment infectieuses. La prise en charge doit comprendre
un objectif de poids, servant de base au calcul des apports nutritionnels. La renutrition doit être d’autant
plus progressive que la dénutrition est sévère, afin de prévenir le syndrome de renutrition inappropriée.
Elle peut se faire par enrichissement de l’alimentation, utilisation de compléments nutritionnels oraux,
nutrition entérale (par sonde gastrique ou par gastrostomie) ou nutrition parentérale. La prise en charge
doit privilégier l’utilisation du tube digestif s’il est fonctionnel. Par la suite, une réévaluation de la stratégie
nutritionnelle est nécessaire. L’évaluation systématique de l’état nutritionnel et l’évaluation du risque
nutritionnel permettent de diminuer les situations de dénutrition grave.
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Mots-clés : Dénutrition ; Évaluation nutritionnelle ; Croissance ; Pédiatrie ; Dépistage ; Risque nutritionnel ;

Enfant

Plan ■ Prévention en milieu hospitalier 7

Évaluation systématique de l’état nutritionnel 7
■ Introduction 1 Prévenir le risque de dénutrition à l’hôpital 7
Facteurs d’influence du dépistage 7
■ Épidémiologie 1
■ Conclusion 8
■ Diagnostiquer une dénutrition 2
Mesures anthropométriques 2
Index nutritionnels 2
Examen clinique
Démarche diagnostique
3
4
 Introduction
Examens complémentaires 4
La dénutrition est un état pathologique qui résulte d’une inadé-
■ Causes 5 quation entre les besoins et les apports protéinoénergétiques.
Mécanisme 5 Elle aboutit à une perte de la masse cellulaire active ayant des
Hospitalisation 5 conséquences fonctionnelles délétères, ainsi qu’à un retard de
Groupes de pathologies pourvoyeuses de dénutrition 5 croissance pondérale, puis staturale chez l’enfant. La particula-
■ Conséquences de la dénutrition 5 rité de l’enfant est d’être un organisme en croissance, ce qui
Conséquences générales 5 nécessite de prendre en compte ce paramètre dans les méthodes
Complications 5 d’évaluation utilisées pour le diagnostic de la dénutrition.
Carences spécifiques 6
■ Stratégie nutritionnelle 6
Fixer l’apport énergétique 6  Épidémiologie
Fixer les besoins spécifiques en nutriments 6
Techniques 6 Il n’existe pas de consensus international ni de méthode de
Modalités 6 référence de diagnostic de la dénutrition de l’enfant. Les méthodes

EMC - Pédiatrie 1
Volume 12 > n◦ 3 > juillet 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1637-5017(17)69860-0

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4-002-L-35  Dénutrition de l’enfant

Tableau 1.
Prévalence de la dénutrition chez l’enfant hospitalisé.
Auteur, année Pays/zone Âge Définition Nombre Prévalence (%)
[4]
Hecht et al., 2014 Europe 1 mois–18 ans Z-IMC < -2 ET 2567 7
Sissaoui et al., 2011 [5] France 0–16 ans Z-P/PAT < -2 ET 923 12
De Luca et al., 2012 [6] France 0–18 ans P/PAT < 80 % 130 8
Joosten et al., 2010 [7] Hollande > 1 mois Z-P/PAT < -2 ET 424 11
Hankard et al., 2001 [8] France > 6 mois Z-IMC < -2 ET 58 12
Sermet-Gaudelus et al., 2000 [9] France > 1 mois RPA < 80 % 296 19
Merritt et al., 1979 [10] États-Unis > 3 mois P/PAT < 80 % 190 18

IMC : indice de masse corporelle ; Z-IMC : Z-score IMC ; P/PAT : rapport entre le poids de l’enfant et le poids attendu pour sa taille ; Z-P/PAT : Z-score P/PAT ; RPA : rapport
poids pour âge.

d’évaluation de la dénutrition varient selon les études, ce qui peut

rendre difficile la comparaison des résultats.
La cohorte ayant servi de référence pour l’établissement des
courbes de croissance actuelles du carnet de santé français date
des années 1950–1970 et diffère de la population actuelle, notam-
ment sur l’origine géographique et sur la proportion d’allaitement
maternel. Elles sont en cours d’actualisation. L’Organisation mon-
diale de la santé (OMS) a publié des courbes de croissance
optimale jusqu’à 5 ans à partir d’une cohorte prospective suivant
la croissance d’enfants allaités issus de plusieurs pays de niveaux
socioéconomiques différents [1] . Des courbes de référence OMS
pour l’enfant plus grand existent également. Ces courbes ont été
adoptées par une majorité de pays dans le monde, mais pas par la
France.
Si on considère les courbes de référence, on attend une préva-
lence de l’ordre de 3 % en population générale. Cette prévalence
est très difficile à évaluer. En France, la fréquence d’enfants présen-
tant des indices nutritionnels compatibles avec une dénutrition
est souvent supérieure [2] . Dans une étude réalisée en milieu sco-
laire, une fréquence de 6 % a été retrouvée lors du bilan des
4 ans [3] .
“ Point fort
La dénutrition touche particulièrement les nourrissons car
ils sont dans une phase de croissance rapide.
Dans une étude européenne, 9,1 % des enfants de moins de
2 ans hospitalisés étaient dénutris, alors que la prévalence était de
5,3 % chez les plus de 2 ans [4] . La conséquence est que 44 % des
enfants dénutris avaient moins de 2 ans, ce qui a été retrouvé par
d’autres [5] . La tranche d’âge de 0 à 2 ans est une période critique
pour les interactions mère–enfant et pour le diagnostic de mala-
dies chroniques (maladie cœliaque, maladies neurologiques avec
handicap, etc.).
Dans les pays industrialisés, la dénutrition est principalement
secondaire à une pathologie. Elle concerne 10 à 15 % des enfants
hospitalisés (Tableau 1) [4–10] . La variation des résultats dépend du
type de recrutement de l’étude et de l’outil choisi pour définir la
dénutrition. La prévalence de la dénutrition varie selon le type
de service étudié, touchant 22 % des enfants dans des hôpitaux
universitaires (de recours) et 17 % dans des hôpitaux généraux
aux Pays-Bas [7] . Une étude américaine rapportait une prévalence
élevée de 18 % [10] . Son recrutement comprenait 71 % de patients
hospitalisés depuis plus de sept jours et 62 % pour une cause chi-
rurgicale, suggérant un risque de dénutrition important pour ces
patients probablement plus graves. Les études européennes utili-
sant le même indice nutritionnel (indice de Waterlow inférieur à
– 2 écart-types [ET]) retrouvent une prévalence de la dénutrition
homogène. Une étude française retrouvait une prévalence de 19 %
en utilisant le rapport du poids pour l’âge inférieur à 80 % comme
seuil de dénutrition, entraînant une surestimation car cet indice
ne prend pas en compte la taille [9] . La dénutrition est donc une
maladie très fréquente qu’il est nécessaire de diagnostiquer et de
prendre en charge.
 Diagnostiquer une dénutrition
Mesures anthropométriques
Des courbes de référence françaises existent pour le poids et la
taille [11] .
“ Point fort
Les mesures du poids et de la taille sont indispensables à
l’évaluation nutritionnelle.
Mesure du poids
La pesée s’effectue nue pour un nourrisson, en sous-vêtements
pour un enfant, avec une balance adaptée et vérifiée. Un pèse-bébé
est utilisé pour le nourrisson jusqu’à 2 ans environ. Pour les plus
grands, on utilise un pèse-personne, une chaise-balance ou un
système de pesée couplé au lève-malade selon l’autonomie. Cette
mesure doit être appréciée en fonction de l’hydratation (œdèmes,
ascite, déshydratation, etc.), le poids pouvant être faussement ras-
surant en cas de rétention hydrique.
Mesure de la taille
La taille se mesure debout sans chaussures ou couché jusqu’à
2 ans ou 1 m, avec une toise. Si la station debout est impossible
à cause de troubles de la statique dorsale ou de rétractions des
membres inférieurs, l’alternative est l’estimation à partir de la dis-
tance talon-genou qui doit être considérée avec prudence. Cette
distance se mesure genou fléchi à 90◦ , à l’aide d’un pied à coulisse.
La formule d’estimation de la taille à partir de la distance
talon-genou [12] (T : taille en cm ; TG : distance talon-genou en cm)
est :
• pour le garçon : T = 40,54 + 2,22 × TG ;
• pour la fille : T + 43,21 + 2,15 × TG.
Index nutritionnels
“ Point fort
L’indice de masse corporelle est la première étape de la
démarche diagnostique de la dénutrition.
Indice de masse corporelle
L’indice de masse corporelle (IMC) se calcule selon la formule :
IMC = poids (kg) / taille2 (m).
C’est l’index le plus répandu et qui a l’avantage d’être commun
avec l’évaluation chez l’adulte. Ses courbes sont présentes dans le

2 EMC - Pédiatrie

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 Dénutrition de l’enfant  4-002-L-35

Tableau 2.
Définition de dénutrition selon l’indice de Waterlow.
État nutritionnel Pourcentage du poids mesuré/
poids attendu pour la taille
Normal ≥ 90 %
Dénutrition légère 80–89 %
Dénutrition modérée 70–79 %
Dénutrition sévère < 70 %

carnet de santé, servant à définir l’insuffisance pondérale (< 3e per-

centile), mais aussi le surpoids et l’obésité [13] . Une définition
Quel est le rapport poids sur taille d’un
internationale reposant sur un Z-score inférieur à -2 ET a été pro- garçon de 100 cm pesant 11 kg ?
posée [14] . Une bonne concordance avec l’indice de Waterlow (cf.
infra) est retrouvée entre 2 et 18 ans [15] . L’IMC est pris en défaut
en cas d’œdèmes et de cassure de taille. Il doit être interprété en
fonction de la croissance.

Rapport du poids mesuré sur le poids attendu

pour la taille : indice de Waterlow 1 100 cm correspond à la taille moyenne
d’un garçon de 4 ans
C’est un autre index permettant d’évoquer une dénutrition s’il
est inférieur à 80 % ou mieux à −2 ET (Tableau 2). Il est consi-
déré comme l’index nutritionnel historique, mais son calcul est
plus complexe que celui de l’IMC. L’indice de Waterlow se cal-
cule en utilisant la courbe de poids en faisant le rapport du poids
de l’enfant sur le poids attendu pour sa taille, selon l’exemple de
la Figure 1. Il est également pris en défaut en cas d’œdèmes et de 2 16 kg est le poids moyen d’un garçon
cassure de taille, et doit être interprété en fonction de la croissance. de 4 ans

Z-score de taille
Un Z-score de taille inférieur à −2 ET est compatible avec une
dénutrition chronique. La présence d’une cassure pondérale, puis
staturale est en faveur d’un mécanisme nutritionnel.
Périmètre brachial
La mesure du périmètre brachial (PB) est peu modifiée par l’état
hydrique. Sa mesure est simple, utile lorsque la mesure du poids
ou de la taille pose problème. Entre 6 et 60 mois, un seuil de PB
inférieur à 115 mm a été défini par l’OMS comme compatible
avec une dénutrition sévère [17] . Ce seuil, défini pour la médecine
humanitaire, est probablement trop bas pour la France car il a
été déterminé sur le risque de décès. Il est remis en cause car sa
sensibilité est trop faible, 6 % pour un indice de Waterlow inférieur
à −3 ET, dans une population cambodgienne [18] . De plus, il n’y a
pas de seuil établi au-delà de 5 ans.
Le rapport PB/périmètre crânien (PC) est un autre paramètre
nutritionnel, moins utilisé mais d’utilisation facile en pratique
courante. Entre 3 et 48 mois, un rapport PB/PC inférieur à 0,28
est compatible avec une dénutrition.
Examen clinique
Deux formes classiques mais extrêmes de dénutrition primaire
sont décrites : le kwashiorkor et le marasme. Des formes mixtes
peuvent exister. En France, les signes cliniques de dénutrition sont
modérés dans la majorité des cas, alors que les formes avancées se
retrouvent essentiellement dans les pays en voie de développe-
ment.
Signes cliniques de dénutrition
Ils sont la traduction de la perte musculaire, des réserves énergé-
tiques et de carences en micronutriments. On retrouve les signes
suivants :
• fonte musculaire et du panicule adipeux, aspect de fesses
« tristes », fonte des boules de Bichat, asthénie, plus rarement
cheveux secs et cassants, voire décolorés (et signe du drapeau
si les épisodes se répètent), ongles cassants, escarre, mauvaise
cicatrisation, pâleur (anémie), hypothermie, hypoglycémie ;
3 11/16 = 69 % dénutrition avérée
Figure 1. Calcul de l’indice de Waterlow (d’après [16] ). Pour ce garçon
de 100 cm et 11 kg, le poids moyen pour sa taille, correspondant à un
enfant de 4 ans, est de 16 kg. Son indice de Waterlow est de 11/16 = 69 %,
signant une dénutrition sévère (< 70 %).
• signes de carences spécifiques : peau sèche (zinc, vitamine PP),
purpura, hémorragie gingivale (vitamine C), rachitisme (vita-
mine D), cardiomyopathie (vitamine B1 ), etc. ;
• retard pubertaire, aménorrhée.
Kwashiorkor
Le kwashiorkor est la forme œdémateuse de la dénutrition pro-
téinoénergétique, par prédominance d’une carence protéique. Ce
tableau apparaît plus rapidement que dans le marasme et le tissu
adipeux y est moins diminué. Les œdèmes se développent souvent
précocement ; ils peuvent masquer la perte de poids et mettre en
défaut les index nutritionnels.
En complément des signes cliniques (cf. supra), on retrouve éga-
lement des œdèmes prédominant aux mains et aux pieds, une
ascite, une léthargie, une apathie et/ou une irritabilité, des diar-
rhées et vomissements, une hépatomégalie (stéatose hépatique),
une dermatose en « peinture craquelée » avec plaques sombres
aux zones de frottement qui peuvent desquamer et contenant des
zones dépigmentées.
Une hypoalbuminémie est responsable du syndrome œdéma-
teux.
Marasme
La dénutrition y est à prédominance énergétique avec perte de
poids majeure. Le marasme peut intervenir dès les premiers mois
de vie. Il peut s’y associer une asthénie, une irritabilité, mais pas
de léthargie ou d’apathie, une peau moins élastique et ridée. La

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Indice de masse corporelle

< 3 percentile pour âge et sexe
“ Point fort
Le seul calcul d’un index, quel qu’il soit, est insuffisant pour
le diagnostic de dénutrition.
Courbe de croissance
Signes cliniques de dénutrition
Recherche d’une cause
développer une dénutrition sans que son IMC soit inférieur au
troisième percentile.
Certaines pathologies héréditaires de l’enfant affectent la crois-
Diagnostic de dénutrition
sance. Il existe des courbes adaptées à de nombreuses situations
pathologiques qui permettent d’appliquer une même démarche
Figure 2. Arbre décisionnel. Démarche diagnostique recommandée de diagnostique que celle présentée (cf. supra).
la dénutrition. L’état pubertaire est aussi à prendre en compte. Il s’agit d’une
période où l’IMC augmente physiologiquement plus rapidement.
Tableau 3. Cette accélération peut être décalée par rapport aux courbes du
Critères de stagnation pondérale. carnet de santé selon l’âge de début de la puberté chez l’enfant
exploré.
Âge Critère de stagnation
0 à 6 mois Prise de poids < 500 g/mois pendant 1 mois ou plus
Examens complémentaires
6 à 12 mois Prise de poids < 300 g/mois pendant 2 mois ou plus
12 à 36 mois Prise de poids < 150 g/mois pendant 3 mois ou plus
3 à 6 ans Poids bloqué pendant 3 mois ou plus, ou perte de
poids pendant 2 mois ou plus “ Point fort
6 à 16 ans Poids bloqué pendant 6 mois ou plus ou perte de
poids pendant 2 mois ou plus Les paramètres biologiques ou de composition corporelle
ne sont pas utiles au diagnostic de la dénutrition chez
l’enfant.
faim reste présente. L’aspect du visage reste longtemps conservé.
On retrouve volontiers une hypothermie et une bradycardie. Une
constipation est souvent associée, mais une diarrhée glairomu-
queuse peut se développer ainsi qu’une déshydratation. Plusieurs paramètres biologiques peuvent être perturbés par une
dénutrition, mais aucun n’est systématiquement modifié.

Démarche diagnostique Marqueurs biologiques nutritionnels

Les situations qui doivent alerter sont :
• une stagnation ou une cassure de la courbe de poids ;
• un IMC inférieur au troisième percentile pour l’âge et le sexe ;
• un enfant qui paraît maigre ;
• le contexte : maladie chronique, enfant de moins de 2 ans.
En 2012, des recommandations françaises de démarche diag-
nostique standardisée à l’admission du patient ont été publiées par
le Comité Nutrition de la Société française de pédiatrie (Fig. 2) [16] .
Indice de masse corporelle
L’IMC est la première étape du dépistage. S’il est inférieur au
troisième percentile, la démarche doit être poursuivie [16] .
Éléments diagnostiques
Ce sont :
• la construction de la courbe de croissance. Une stagnation
pondérale ou une cassure de la courbe pondérale (perte d’un
couloir) (Tableau 3) est le point majeur. La cassure de la crois-
sance staturale survient en règle 3 à 4 mois après la cassure
pondérale, ce qui en fait un indice de dénutrition chronique ;
• le calcul du Z-score de l’indice de Waterlow, évocateur de dénu-
trition aiguë s’il est inférieur à −2 ET ;
• une enquête anamnestique à la recherche d’une cause ;
• un examen médical à la recherche de signes cliniques de dénu-
trition (cf. supra).
Synthèse diagnostique
La synthèse de ces éléments par le clinicien aboutit au diagnos-
tic de dénutrition.
En effet, un IMC bas peut être lié à une dénutrition, mais aussi à
une minceur constitutionnelle. Un index normal peut être fausse-
ment rassurant dans une situation chronique à cause de la cassure
de taille secondaire à la dénutrition. De même, un enfant peut
Ces marqueurs sont certainement utiles pour le suivi dans les
situations sévères.
L’albumine a une demi-vie de trois semaines, sa concentration
est influencée par de nombreux autres paramètres (hydratation,
inflammation, défaut de synthèse hépatique, etc.) ; elle est donc
peu fiable pour l’évaluation nutritionnelle. Ses normes sont de
35 à 50 g/l. Une albuminémie inférieure à 30 g/l est évocatrice
d’une dénutrition sévère. La transthyrétine (ou préalbumine) a
une demi-vie de deux jours. Elle est peu spécifique et égale-
ment abaissée en cas d’inflammation. Ses normes sont 0,25 à
0,35 g/l. Une dénutrition est à considérer si elle est inférieure à
0,15 g/l.
Répercussions biologiques
La protéine C-réactive (CRP) aide à interpréter l’albumine.
L’hémogramme peut révéler une neutropénie, une lymphopénie,
une anémie, une thrombopénie, conséquences d’une dénutrition
globale avancée ou d’une carence spécifique (fer, folates notam-
ment). Une créatininurie basse permet d’apprécier une faible
masse musculaire. Le bilan azoté permet d’évaluer s’il existe un
catabolisme protéique. Dans les formes sévères de dénutrition, on
retrouve une hypercholestérolémie par troubles du métabolisme
du cholestérol et diminution des protéines porteuses, même si
l’hypocholestérolémie est l’anomalie la plus fréquente en cas de
dénutrition.
Enquête étiologique
Ces examens sont effectués en fonction de l’orientation cli-
nique. Chez le petit enfant, mais aussi chez le plus grand,
la recherche d’une allergie aux protéines de lait de vache
(immunoglobulines E spécifiques) et de maladie cœliaque
(immunoglobulines A antitransglutaminases) doit être facilement
pratiquée. La CRP est utile pour s’orienter vers une maladie inflam-
matoire. Les fonctions rénale (urée, créatinine, bicarbonates) et

4 EMC - Pédiatrie

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hépatique (ASAT, ALAT, ␥GT, phosphatases alcalines, bilirubine)
doivent être évaluées. L’ionogramme sanguin et la TSH com-
plètent le bilan.
Examens d’évaluation de la composition
corporelle
Ils sont réservés à des situations particulières ou aux pro-
tocoles de recherche. Différentes techniques sont utilisables :
la mesure des plis cutanés, l’impédancemétrie bioélectrique,
l’absorptiométrie biphotonique. L’évaluation de la dépense éner-
gétique de repos par calorimétrie indirecte est peu utile dans ce
cadre.
 Causes
Mécanisme
Les causes de dénutrition dépendent de trois grands cadres,
parfois combinés.
Diminution des ingesta
Par carence d’apports
• Les troubles des interactions parents–enfant, l’anorexie du
nourrisson, les troubles de l’oralité, l’opposition.
• Les erreurs diététiques, les régimes d’exclusion restrictifs (pres-
crits en cas d’allergie par exemple ou à l’initiative des parents/de
l’enfant), une maltraitance/négligence.
• Les troubles de déglutition et fausses routes, les dysphagies, la
douleur chronique, le handicap, la dépendance ; une durée du
repas très longue (> 30 minutes).
• Les troubles ORL, comme l’hypertrophie amygdalienne respon-
sable de troubles respiratoires nocturnes.
• L’anorexie mentale.
• La précarité (bien que plutôt pourvoyeuse d’obésité).
Par malabsorption ou maldigestion
• Résection digestive étendue dont le syndrome du grêle court.
• Insuffisance pancréatique dont mucoviscidose.
• Maladie cœliaque.
• Allergie aux protéines de lait de vache.
Augmentation des besoins : hypercatabolisme
• Par maladie aiguë : traumatisme crânien sévère, infection
sévère, postopératoire, etc.
• Par maladie chronique : insuffisances (cardiaque, respiratoire,
rénale, hépatique), cancer, maladies inflammatoires chro-
niques, hyperthyroïdie.
Augmentation des pertes
• Par pertes digestives : entéropathie exsudative.
• Par pertes cutanées : brûlé, dermatoses étendues.
• Par pertes urinaires : syndrome néphrotique.
Hospitalisation
Le cadre de l’hospitalisation est en lui-même un facteur de
moindre prise alimentaire. Ces facteurs peuvent être en majorité
maîtrisés grâce à l’interrogatoire des habitudes et en portant une
attention particulière à l’organisation du service.
Maladie elle-même
Différents facteurs peuvent interférer pendant l’hospitalisation,
ce sont ceux qui sont recherchés dans les scores de risque nutri-
tionnel (cf. infra) :
• la gravité de la pathologie causant l’hospitalisation, compre-
nant le stress ;
• les apports alimentaires spontanés insuffisants (< 50 % des
besoins) pouvant être liés à des nausées et vomissements, une
anorexie ;
• la douleur (échelle visuelle analogique supérieure à 5).
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Dénutrition de l’enfant  4-002-L-35
Environnement
L’environnement direct et les repas sont différents, les habi-
tudes sont perturbées, les parents ne peuvent pas toujours être
présents. De nombreux intervenants inconnus de l’enfant sont
présents.
Iatrogénie : jeûne
De nombreuses décisions médicales ont un impact sur les
prises alimentaires en dehors de l’état clinique de l’enfant :
l’administration de perfusions, la durée du jeûne préopératoire,
la programmation d’examens complémentaires qui peuvent se
répéter et le délai de prescription médicale sont des facteurs à
optimiser.
Groupes de pathologies pourvoyeuses
de dénutrition
L’impact des pathologies chroniques sur l’état nutritionnel est
important. Les mécanismes impliqués sont des besoins accrus
(croissance rapide, catabolisme, stress, agression, etc.) et une fré-
quente insuffisance d’apport (anorexie, environnement social,
diminution de l’absorption, etc.).
Dans la première enquête multicentrique française, regrou-
pant des unités de médecine, de chirurgie et, de soins de suite
et réadaptation, issues de centres universitaires ou généraux, les
56 % d’enfants qui avaient une maladie chronique représen-
taient 66 % des dénutris [5] . La fréquence de la dénutrition était
plus importante dans les maladies neurologiques et du handicap,
gastro-intestinales, cardiaques et chirurgicales.
 Conséquences de la dénutrition
Conséquences générales
Il existe une augmentation de l’eau totale combinée à une perte
protéique, ce qui se traduit par la présence d’œdèmes. On retrouve
également une rétention hydrosodée liée à un hyperaldostéro-
nisme secondaire, par diminution du débit cardiaque et de la
filtration glomérulaire. Il existe une atteinte hépatique avec une
synthèse protéique diminuée, dont l’albumine et la transthyré-
tine, mais aussi des apoprotéines et lipoprotéines, favorisant une
stéatose. Le manque de stimulation entraîne une atrophie villosi-
taire, un ralentissement de la vidange gastrique, une diminution
des activités enzymatiques de la digestion ainsi que des sécrétions
biliopancréatiques. Les fonctions cardiaque et respiratoire sont
altérées par diminution de la masse musculaire du myocarde et
du diaphragme. Il existe une immunodépression. Le système ner-
veux présente une atteinte périphérique ainsi que des fonctions
cognitives.
Complications
Syndrome de renutrition inappropriée
Le syndrome de renutrition inappropriée correspond à un
excès d’apport de nutriments dans une situation de dénutri-
tion avancée. Il peut associer de façon isolée ou combinée une
hypokaliémie, une hyponatrémie, une hypophosphorémie, une
hypomagnésémie, une hypocalcémie, une rétention hydrosodée,
une stéatose pour les signes le plus fréquemment observés.
Autres complications
La dénutrition augmente le risque de survenue de
complications notamment infectieuses, de cicatrisation, et
aggrave la pathologie causale, ainsi que la mortalité. La diarrhée
et les vomissements sont des symptômes plus fréquents chez les
dénutris. Sans prise en charge, la dénutrition s’aggrave au cours
de l’hospitalisation.
La dénutrition a un impact à long terme dans l’enfance et à
l’âge adulte, entraînant un retard de croissance staturopondéral et
une diminution des capacités intellectuelles, du niveau d’études,
5
4-002-L-35  Dénutrition de l’enfant
Tableau 4.
Estimation des besoins énergétiques en fonction du poids.
Poids de l’enfant 0–10 kg 10–20 kg + 20 kg
Apports 100 kcal/kg 1000 kcal 1500 kcal
+ 50 kcal/kg + 25 kcal/kg
Soit pour un poids cible de 16 kg : 1000 kcal + 6 × 50 kcal = 1300 kcal/j.
du niveau socio-économique et de l’insertion dans la société [19] .
L’amélioration de l’état nutritionnel après un épisode de dénutri-
tion permet d’améliorer le devenir des capacités intellectuelles [20] .
Carences spécifiques
La population pédiatrique est de façon générale exposée à une
carence en fer, en calcium, en vitamine D et en acides gras essen-
tiels. Il est nécessaire d’être vigilant et de supplémenter facilement
les enfants dénutris, qui sont plus exposés à ce risque. Certaines
pathologies, notamment digestives, exposent à des carences spé-
cifiques.
 Stratégie nutritionnelle
“ Point fort
Comme dans tout traitement, la stratégie thérapeutique
nutritionnelle doit être planifiée, surveillée et réévaluée.
Fixer l’apport énergétique
L’apport énergétique comprend les apports en glucides et lipides
(énergie non protéique).
▲ Attention
La cible d’apport énergétique est calculée à partir du poids
attendu pour la taille et non du poids au diagnostic.
À partir de ce poids cible, les apports caloriques quotidiens
peuvent être approchés en utilisant la formule de pratique cli-
nique de Holliday et Segar (Tableau 4), utilisable aussi pour les
apports hydriques [21] . Les équations de Schofield en fonction du
poids (P) et de la taille (T) peuvent aussi être utilisées, permettant
d’estimer la dépense énergétique de repos (DER), à laquelle il faut
ajouter l’activité physique estimée :
• garçon : DER = 19,6 × P + 130,3 × T + 414,9 ;
• fille : DER = 16,97 × P + 161,8 × T + 371,2.
Fixer les besoins spécifiques en nutriments
Les protéines nécessitent d’être adaptées en fonction du stress
métabolique afin de limiter la perte de masse musculaire, 1 g/kg/j
en situation normale, jusqu’à 2 g/kg/j, voire plus en situation
d’agression majeure. Il faut utiliser des solutés de nutrition enté-
rale adaptés à l’âge de l’enfant. Ces solutés sont disponibles avec
ou sans fibres, et sont pour certains adaptés à des maladies spéci-
fiques.
Techniques
Différentes options peuvent être choisies en fonction du
patient, de sa pathologie, de sa prise orale et de l’importance de
la dénutrition. De la plus simple à la plus sophistiquée :
6 EMC - Pédiatrie
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• l’enrichissement de l’alimentation orale fractionnée en
matières grasses (huiles végétales) et glucides (dextrine maltose
ayant un faible pouvoir sucrant), l’utilisation d’aliments appor-
tant énergie et protéines (petits suisses, fromages à pâte cuite,
etc.), le fractionnement des prises alimentaires ;
• les compléments nutritionnels oraux, qui permettent
d’apporter par la bouche un complément d’énergie, de
protéines, de vitamines et oligoéléments. Ils doivent être pris
en plus des repas et non en substitution ;
• la nutrition entérale (par sonde nasogastrique ou par gastrosto-
mie si la durée prévisible est supérieure à trois mois), utilisée
lorsque l’alimentation orale fractionnée est insuffisante ;
• la nutrition parentérale (sur cathéter central), réservée aux
situations d’insuffisance intestinale. Son recours entraîne une
majoration du risque de complications en cas de dénutrition
sévère, notamment de syndrome de renutrition inappropriée,
et de sepsis lié à la porte d’entrée et à l’immunodépression.
Il existe des solutés pédiatriques spécifiques. Les poches
industrielles de nutrition parentérale doivent, pour la
plupart, être supplémentées en vitamines et éléments
traces.
Modalités
La voie digestive (orale ou entérale) doit être privilégiée, le
recours à la nutrition intraveineuse (parentérale) étant schéma-
tiquement réservé aux situations où le tube digestif n’est pas
fonctionnel. En effet, la voie digestive est plus physiologique et
moins pourvoyeuse de complications (hépatopathie, infections
sur cathéter, etc.). L’augmentation des apports est d’autant plus
progressive que la dénutrition est sévère afin d’éviter un syn-
drome de renutrition inappropriée, en général par voie entérale en
continu par sonde nasogastrique si l’appétit n’est pas conservé ou
pour mieux contrôler les apports. Dans une dénutrition profonde,
il faut respecter les étapes suivantes.
Corriger les troubles hydroélectrolytiques avant
toute renutrition
L’hyperaldostéronisme secondaire, majoré par l’action propre
de l’insuline, entraîne une rétention hydrosodée. Une déshy-
dratation doit être corrigée lentement. Une restriction hydrique
modérée en fonction de l’état initial d’hydratation [22] et des
apports restreints en sodium (0,5 à 1 mmol/kg/j) sont sou-
haitables. Cette correction prend en général 24 à 48 heures
et peut nécessiter une surveillance en milieu de réanimation
lorsqu’il existe des signes de gravité (hypothermie, bradycardie,
troubles de coagulation ou de l’hémostase, troubles ioniques
sévères).
“ Point fort
Le poids doit être stable, voire diminuer un peu au début
de la renutrition. Une prise de poids dans les 48 premières
heures doit faire évoquer une inflation hydrique.
Démarrer la nutrition
Il ne faut pas dépasser 10 kcal/kg/j pendant 2 à 3 jours. Il est
nécessaire de supplémenter en phosphore, magnésium et potas-
sium à cause de la reprise d’anabolisme, et de poursuivre la
rétention hydrosodée (Tableau 5) [23] . Une supplémentation en
thiamine, acide folique, solutions polyvitaminées et minéraux per
os est aussi à prescrire. À la phase initiale, on ne supplémente pas
en fer.
L’ionogramme sanguin et urinaire doit être contrôlé étroite-
ment pour adapter les apports, quotidien la première semaine,
puis en fonction des résultats. Même si l’ionogramme initial est
normal, une surveillance est indispensable pour détecter les per-
turbations secondaires à la renutrition.
 Dénutrition de l’enfant  4-002-L-35

Tableau 5.
Apports indicatifs en minéraux et vitamines à monitorer en situation de dénutrition, selon la période.
Na (mmol/kg/j) K (mmol/kg/j) P (mmol/kg/j) Mg (mmol/kg/j) Ca (mmol/kg/j) Vit B1 (mg/j) Vit B9 (mg/j) Vit A (UI en 1 fois)
Initiale 0,5–1 3 >1 0,3 0,4 100 5, puis 1 ≤ 6 mois : 50 000
6–12 mois : 100 000
≥ 1 an : 200 000
Poursuite 1–2 3–4 >1 0,6 2 – 1 –

Tableau 6.
Scores de risque nutritionnel validés en pédiatrie.
Outils État nutritionnel actuel Perte de poids Réduction des ingesta Sévérité de la maladie Autres items
[9]
SRNP X X Évaluation de la douleur
SGNA [25] X X X X Symptômes gastro-intestinaux,
capacité fonctionnelle, taille parentale
STAMP [26] X X X
PYMS [27] X X X X
NRS [28] X X X X
[29]
STRONGkids X X X X
PNST [30] X X X
PeDiSMART [31] X X X Évaluation de la douleur, symptômes
gastro-intestinaux

NRS : Nutrition Risk Score ; PeDiSMART : Pediatric Digital Scaled MAlnutrition Risk screening Tool ; PNST : Pediatric Nutrition Screening Tool ; PYMS : Paediatric Yorkhill
Malnutrition Score ; SGNA : Subjective Global Nutritional Assessment ; SRNP : Score de Risque Nutritionnel Pédiatrique ; STAMP : Screening Tool for the Assessment of
Malnutrition in Paediatrics ; STRONGkids : Screening Tool for Risk Of Impaired Nutritional Status and Growth.

Augmentation progressive des apports
L’augmentation des apports se fait sur 7 à 10 jours, guidée
par l’ionogramme sanguin et urinaire, et adaptée à la prise orale
concomitante. La vitesse optimale de reprise pondérale (rattra-
page) est difficile à évaluer, souvent plus rapide chez le nourrisson
que chez l’enfant plus grand. Une reprise trop rapide doit faire
suspecter une inflation hydrique.
Réévaluation
La démarche de réévaluation est indispensable. L’efficacité
de la renutrition doit être évaluée par la reprise pondérale et
l’amélioration de l’état clinique. La reprise staturale intervient de
manière retardée de 2 à 3 mois.
 Prévention en milieu hospitalier
Évaluation systématique de l’état nutritionnel
L’évaluation du dépistage de la dénutrition en pédiatrie fait
l’objet d’une évaluation des pratiques professionnelles émanant
de la Société francophone de nutrition clinique et métabolisme
(SFNEP), parue en 2016 [24] . Tout patient doit avoir une évalua-
tion de son état nutritionnel dans les 48 premières heures suivant
son entrée à l’hôpital, et (au mieux) de ses besoins protéinoéner-
gétiques et de ses ingesta.
Malgré la mise à disposition d’outils facilitant le calcul d’indices
d’insuffisance pondérale (disque d’IMC et disques Dédé2 de cal-
cul de l’indice de Waterlow), la dénutrition hospitalière reste
insuffisamment recherchée en pratique clinique ; elle est donc
sous-diagnostiquée et sous-traitée [25] . En France, des enquêtes
annuelles nationales (e-PINUT) ont vu le jour en 2010 afin de
suivre l’évolution et de promouvoir le dépistage de la dénutrition
hospitalière en pédiatrie [5, 6] .
Prévenir le risque de dénutrition à l’hôpital
Des scores de risque nutritionnels ont été conçus pour appré-
cier le risque d’apparition ou de majoration d’une dénutrition au
cours de l’hospitalisation. Ces scores viennent en complément de
l’évaluation nutritionnelle initiale. Ils ont pour but de repérer les
patients à risque de dénutrition ultérieure, et de mettre en place
une intervention nutritionnelle et une surveillance adaptée au
risque.
Huit scores ont été validés en pédiatrie ; les items prennent le
plus souvent en compte les mesures anthropométriques, la dimi-
nution des apports, la sévérité de la maladie et la perte de poids
(Tableau 6). Le score de risque nutritionnel pédiatrique (SRNP),
issu d’une étude française, prend en compte la diminution des
apports, la sévérité de la maladie et la douleur [9] . Le Subjective
Global Nutritional Assessment (SGNA) [26] prend en compte les
symptômes digestifs, la capacité fonctionnelle et la taille paren-
tale ; le Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in
Paediatrics (STAMP) [27] , le Paediatric Yorkhill Malnutrition Score
(PYMS) [28] et le Nutritional Risk Score (NRS) [29] incluent le poids
et la taille actuels ; le Screening Tool for Risk Of Impaired Nutritio-
nal Status and Growth (STRONGkids ) [30] et le Pediatric Nutrition
Screening Tool (PNST) [31] présentent l’avantage de demander peu
de temps pour être réalisés. Le Pediatric Digital Scaled MAlnutri-
tion Risk screening Tool (PeDiSMART) [32] est plus complexe et
semble moins performant lorsque l’hospitalisation est supérieure
à 7 jours. Une comparaison de ces scores (hors PeDiSMART et
PNST) a fait ressortir le PYMS pour la possibilité de combiner
l’évaluation et le risque nutritionnel, et le STRONGkids pour sa
fiabilité et sa rapidité de réalisation [33] .
Facteurs d’influence du dépistage
De nombreux freins existent, à commencer par les prises de
mesure. Dans une étude française, le poids était mesuré dans
90 % des cas, mais seulement dans 50 à 60 % des cas pour la
taille, d’où l’impossibilité de calculer un index quel qu’il soit [8] .
Dans une autre étude française, 43 % seulement des enfants hos-
pitalisés avaient une mesure du poids et de la taille, alors que le
personnel hospitalier l’estimait à 81 % [34] . Dans la même étude,
il était montré que l’évaluation subjective sous-estimait de moi-
tié la dénutrition, renforçant la nécessité d’utiliser des éléments
objectifs, c’est-à-dire un index nutritionnel.
La mise en place du score PYMS dans un hôpital anglais a permis
d’améliorer le recueil de données, notamment pour la mesure de
la taille par l’équipe paramédicale, qui est passée de 4 à 62 %, et qui
persistait après 1 an de mise en place, mais malheureusement sans
impact sur le tracé des courbes de croissance [35] . Une autre étude
montrait que l’utilisation d’un outil informatique avait un impact
à 18 mois sur le recueil des mesures, la démarche étiologique et la
prise en charge [36] .
Un niveau supplémentaire de difficulté est la nécessité de dis-
poser de courbes de croissance et de les tracer. La variation

EMC - Pédiatrie 7

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4-002-L-35  Dénutrition de l’enfant
physiologique rapide de l’IMC avant 2 ans rend difficile
l’interprétation des courbes et impose de disposer des valeurs
seuils [16] .
Enfin, des politiques de santé ont pu montrer leur efficacité [37] .
Le ministère de la Santé hollandais a instauré en 2007 un indi-
cateur de performance par contrôle annuel du pourcentage de
patients dépistés pour la dénutrition dans les hôpitaux, ce qui
a permis de passer de 51 % d’enfants dépistés en 2007 à 72 % en
2010. Pourtant, en France, la recherche d’une dénutrition chez
l’enfant n’est pas un critère « indicateur pour l’amélioration de
la qualité et de la sécurité des soins » (IPAQSS), contrairement à
l’adulte.
 Conclusion
La dénutrition chez l’enfant est essentiellement retrouvée en
milieu hospitalier où elle est encore souvent méconnue. La France
possède des recommandations nationales proposant l’IMC infé-
rieur au troisième percentile comme seuil pour le dépistage de la
dénutrition. De nombreuses situations peuvent conduire à une
dénutrition et en particulier toute maladie chronique. La prise en
charge doit être adaptée à la sévérité de la dénutrition et nécessite
un suivi afin de réévaluer la stratégie nutritionnelle.
“ Points essentiels
• Les recommandations de repérage de la dénutrition
comportent en premier lieu le calcul de l’IMC puis, s’il
est inférieur au troisième percentile, la poursuite de la
démarche en recherchant une stagnation ou une cassure
de croissance pondérale, des signes cliniques de dénutri-
tion et une cause.
• La dénutrition chez l’enfant est principalement retrou-
vée à l’hôpital, sa prévalence est comprise entre 10 et
15 %.
• Le diagnostic de dénutrition chez l’enfant est clinique ;
il ne nécessite aucun examen complémentaire.
• La renutrition doit être prudente si la dénutrition est
sévère afin d’éviter un syndrome de renutrition inappro-
priée, préférentiellement par voie orale ou entérale si le
tube digestif est fonctionnel.
• Le calcul des apports nutritionnels doit être fait sur le
poids cible et non sur le poids à la prise en charge.
Déclaration de liens d’intérêts : Laboratoire Nutricia Nutrition Clinique : sou-
tien de recherche pour l’organisation d’enquêtes annuelles d’évaluation de l’état
nutritionnel chez l’enfant hospitalisé (Semaine de dépistage de la dénutrition
pédiatrique / e-PINUT).
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Pour en savoir plus
e-Pinut. Promotion du repérage de la dénutrition en milieu hospitalier.
Outil internet de démarche diagnostique et de calcul des index.
www.epinut.fr.
Traité de nutrition clinique, à tous les âges de la vie. Paris: Les Éditions de
la SFNEP : « Nourrir l’Homme Malade »; 2016.
Question de nutrition clinique de l’enfant à l’usage de l’interne et du praticien.
Paris: Les Éditions de la SFNEP: « Nourrir l’Homme Malade »; 2017.
Groupe français d’auxologie. www.auxologie.com/croissance/.
Organisation mondiale de la santé, Nutrition. www.who.int/nutrition/fr/.
Organisation mondiale de la santé, Croissance. www.who.int/child
growth/fr/.
Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Santé. Programme Natio-
nal Nutrition Santé (PNNS). Dénutrition, une pathologie méconnue
en société d’abondance. www.social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/brochure
denutrition.pdf. Consulté le 07 décembre 2016.

A. De Luca, Docteur en médecine, docteur en sciences (a.deluca@chu-tours.fr).

Inserm U1069, « Nutrition, croissance et cancer », 10, boulevard Tonnellé, 37000 Tours, France.
Unité mobile de nutrition, CHU de Tours, 2, boulevard Tonnellé, 37000 Tours, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : De Luca A. Dénutrition de l’enfant. EMC - Pédiatrie 2017;12(3):1-9 [Article 4-002-L-35].

Disponibles sur www.em-consulte.com

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

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