FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

Diagnosa medis: ………………………………

A. PENGERTIAN
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………..

B. ETIOLOGI

…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

C. PATHOFISIOLOGI

…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….………………………………………………………………………
…………………………….…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….………………………………………………………………
…………………………………….

E. TINDAKAN MEDIS
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..………………………………………………………………
…………………………………….

F. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Data Subyektif
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..
Data Objektif
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. Diagnosa
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3. Intervensi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
4. Implementasi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
5. Evaluasi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : ………………………………………………………………………….
JenisKelamin : ………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………….
Status Perkawinan : ………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Tanggal Masuk RS : ………………………………………………………………………….
No Register : ………………………………………………………………………….
Ruangan/Kamar : ………………………………………………………………………….
Golongan Darah : ………………………………………………………………………….
Tanggal Pengkajian : ………………………………………………………………………….
Tanggal Operasi : ………………………………………………………………………….
Diagnosa Medis : ………………………………………………………………………….

2. PENANGGUNG JAWAB
Nama : ………………………………………………………………………….
Hubungan dgn pasien : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………..

II. KELUHAN UTAMA

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/Palliative
1. Apa Penyebanya
…………………………………………………………………………………………………
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
…………………………………………………………………………………………………
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Bagaimana dilihat
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
C. Region
1. Dimana lokasinya
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Apakah menyebar
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
D. Severety (mengganggu aktivitas)
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
E. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadi)
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 C. Pernah dirawat/dioperasi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
D. Lamanya dirawat
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
E. Alergi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
F. Imunisasi
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
B. Saudara kandung
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
C. Penyakit keturunan yang ada
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
D. Anggota keluarga yang meninggal
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
E. Penyebab meninggal
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
 F. Genogram
Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: klien

: meninggal

: Serumah

: Cerai

VI. RIWAYAT /KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Bahasa yang digunakan
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
B. Persepsi pasien tentang penyakitnya
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
C. Konsep diri
1. Body image : ………………………….………………………………………………
2. Ideal diri : ………………………….………………………………………………
3. Harga diri : ………………………….………………………………………………
4. Peran diri : ………………………….………………………………………………
5. Personal identity : ………………………….………………………………………………
 D. Keadaan emosi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
E. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
F. Hubungan dengan keluarga
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
G. Hubungan dengan saudara
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
H. Hubungan dengan Orang lain
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
I. Kegemaran
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
J. Daya adaptasi
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
K. Mekanisme pertahan diri
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : ……………. Nadi : …………….
TD :…………….. RR : …………….
TB : ……………. BB : …………….
C. Pemeriksaan kepala dan leher
1. Kepala dan rambut
Kepala
1. Bentuk : …………………………………………………………………………..
2. Ubun-ubun : …………………………………………………………………………..
3. Kulit kepala : …………………………………………………………………………..
Rambut
a. Penyebaran dan keadaan rambut ……………………………………………………..
b. Bau ……………………………………………………………………………………..
c. Warna kulit ……………………………………………………………………………..
Wajah
a. Warna kulit ……………………………………………………………………………..
b. Struktur wajah ………………………………………………………………………….
2. Mata
a) Kelengkapan dan kesimetrisan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b) Palpebra
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
c) Konjungtiva dan sclera
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
d) Pupil
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
e) Cornea dan iris
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
f) Visus
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 g) Tekanan bola mata
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Lubang hidung
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
c. Cuping hidung
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. Telinga
a. Keadaan telinga :…………………………………………………………………...
b. Ukuran telinga :………………………………………………………………….
c. Lubang telinga :………………………………………………………………….
d. Ketajaman pendengar :………………………………………………………………….
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir :…………………………………………………………………...
b. Keadaan gusi dan gigi :………………………………………………………………….
c. Keadaan lidah :………………………………………………………………….
d. Orofaring :………………………………………………………………….
6. Leher
a. Posisi trachea :…………………………………………………………………...
b. Thyroid :………………………………………………………………….
c. Suara :………………………………………………………………….
d. Kelenjar limpe :………………………………………………………………….
e. Vera jugularis :………………………………………………………………….
f. Denyut nadi kartis :………………………………………………………………….

D. Pemeriksaan integument
1. Kebersihan :…………………………………………………………………...
2. Kehangatan :………………………………………………………………….
 3. Warna :………………………………………………………………….
4. Turgor :………………………………………………………………….
5. Kelembapan :………………………………………………………………….
6. Kelainan pada kulit :………………………………………………………………….

E. Pemeriksaan payudara dan ketiak

1. Ukuran payudara & ketiak :…………………………………………………………………
2. Warna payudara & areola :………………………………………………………………..
3. Kelainan payudara & putting:………………………………………………………………..
4. Aksila dan clavicula :………………………………………………………………….

F. Pemeriksaan thoraks /dada

1. Inspeksin thoraks
a. Bentuk thoraks : Normal Pigeon chest
Burrel chest flail chest
Funnel chest kifos kolialis
b. Pernafasan
Frekuensi : …………………………
Irama : …………………………

c. Tanda kesulitan bernafas

………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

2. Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara : …………………………………………………………………
b. Perkusi : …………………………………………………………………
c. Auskultasi : ………………………………………………………………....
 Suara nafas : ………………………………………………………………….
 Suara ucapan : …………………………………………………………………
 Suara tambahan : …………………………………………………………………

3. Pemeriksaan jantung
a. Inpeksi : …………………………………………………………………
 b. Palpasi : …………………………………………………………………
c. Perkusi : ………………………………………………………………….
d. Auskultasi
 Bunyi jantung : …………………………………………………………………
 Bunyi tambahan : …………………………………………………………………
 Murmur : …………………………………………………………………
 Frekuensi : …………………………………………………………………

G. Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi
a. Bentuk abdomen : …………………………………………………………………
b. Benjolan/massa : …………………………………………………………………
c. Bayangan pembuluh darah : ……………………………………………………………
2. Auskultasi
a. Peristaltic usus : …………………………………………………………………
b. Suara tambahan : …………………………………………………………………
3. Palpasi
a. Tanda nyeri tekanan : …………………………………………………………………
b. Benjolan/massa : …………………………………………………………………
c. Tanda ascites : …………………………………………………………………
d. Hepar : …………………………………………………………………
e. Lien : …………………………………………………………………
f. Titik mc burney : …………………………………………………………………
4. Perkusi
a. Suara abdomen : …………………………………………………………………
b. Pemeriksaan ascites : …………………………………………………………………

H. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut : …………………………………………………………………
b. Lubang uretra : …………………………………………………………………
c. Kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
: …………………………………………………………………………………………..
 2. Anus
a. Lubang anus : …………………………………………………………………
b. Kelainan pada anus : …………………………………………………………………
c. Perineum : …………………………………………………………………

I. Pemeriksaan musculoskeletal/ekstermitas
1. Tingkat kesadaran
GCS: …………….., E: …………….., M: ……………., V: …………………….
2. Meningeal sign :
……………………………………………………………………………………..
3. Status mental
a. Kondisi emosi/perasaan
………………………………………………………………………………………………
b. Orientasi
………………………………………………………………………………………………
c. Proses berpikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan)
………………………………………………………………………………………………
d. Motivasi ( kemauan )
………………………………………………………………………………………………
e. Persepsi
………………………………………………………………………………………………
f. Bahasa
………………………………………………………………………………………………
4. Nervus cranialis:
a. Nervus Olfaktorius/N1
………………………………………………………………………………………………
b. Nervus Optikus/NII
………………………………………………………………………………………………
c. Nervus okulomotoris/NIII, trochlearis/NIV, Abdusen/NVI
………………………………………………………………………………………………
d. Nervus Trigeminus/NV
………………………………………………………………………………………………
e. Nervus fasialis/NVII
………………………………………………………………………………………………
 f. Nervus vestibulocochlearis/NVIII
………………………………………………………………………………………………
g. Nervus Glossopharingeus/NIX, Vagus/NX
…………………………………………………………………………………………….
h. Nervus Assesorius/NXI
…………………………………………………………………………………………….
i. Nervus hipoglossus/NXII
……………………………………………………………………………………………

5. Fingsi motorik
a. Cara berjalan
………………………………………………………………………………………………
b. Romberg test
………………………………………………………………………………………………
c. Test jari hidung
………………………………………………………………………………………………
d. Pronasi-supinasi test
………………………………………………………………………………………………
e. Heel to shin test
………………………………………………………………………………………………

6. Fungsi sensorik
a. Identifikasi sentuhan ringan
………………………………………………………………………………………………
b. Tes tajam-tumpul
………………………………………………………………………………………………
c. Tes panas-dingin
………………………………………………………………………………………………
d. Tes getaran
………………………………………………………………………………………………
e. Streognosis test
………………………………………………………………………………………………
f. Graphestesia test
………………………………………………………………………………………………
 g. Membedakan dua titik
……………………………………………………………………………………………
h. Topognosis test
…………………………………………………………………………………………….
7. Reflex
a. Reflex bisep
………………………………………………………………………………………………
b. Reflek trisep
………………………………………………………………………………………………
c. Reflek brachioradialis
………………………………………………………………………………………………
d. Reflex patelar
………………………………………………………………………………………………
e. Reflek tendo aschiles
………………………………………………………………………………………………
f. Reflek plantar
………………………………………………………………………………………………

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Pola tidur dan kebiasaan
1. Waktu tidur : ………………………………………………………………………….
2. Waktu bangun : ………………………………………………………………………….
3. Masalah tidur : ………………………………………………………………………….
4. Hal-hal yang mempermudah tidur:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. Hal-hal yang mempermudah tidur:
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………....
B. Pola eliminasi
1. BAB
a. Pola BAB : ………………………………… penggunaan laktasif: ya/tidak
b. Karakterfeses : ……………………………….... BAB terakhir: ……………….
c. Riwayat perdarahan : ……………………………… diare: ya/tidak
 2. BAK
a. Pola BAK : ……………………….. inkontinensi: ya/tidak
b. Karakter urine : ……………………….. retensi: ya/tidak
c. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : ya/tidak
d. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : ya/tidak
e. Penggunaan diuret ka : ya/tidak
f. Upaya mengatasi masalah:
.................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
C. Pola makan dan minum
1. Gejala (Subyektif)
a. Diet (type) : ……………….. jumlah makanan perhari …………………
b. Pola diet : …………………………………………………………….…
c. Kehilangan selera makan : ………………… mual-muntah: ……………..….
d. Nyeri ulu hati : ………………………………………………………………..
e. Yg berhubungan dengan :………………………………………………………
f. Disembuhkan dengan : ………………………………………………………...
g. Alergi/toleransi makanan : …………………………………………………….
h. Berat badan biasa : ……………………………………………………….
2. Tanda (Obyektif)
a. Berat badan sekarang : ………………kg, Tinggi Badan : ………………cm
b. Bentuk Tubuh : ………………………………………………………
3. Waktu pemberian makan : ………………………………………………………
4. Jumlah dan jenis makanan : ……………………………………………………….
5. Waktu pemberian cairan : ……………………………………………………….
6. Masalah makan dan minum
a. Kesulitan mengunyah : ………………………………………………………..
b. Kesulitan menelan : ………………………………………………………..
c. Tidak dapat makan sendiri : …………………………………………………...
7. Upaya mengatasi masalah
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………....
 D. Kebersihan diri/personal hygiene:
1. Pemeliharaan badan : ………………………………………………………..
2. Pemeliharaan gigi & mulut : ………………………………………………………..
3. Pemeliharaan kuku : ………………………………………………………...
E. Pola kegiatan/aktivitas
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK

A. Diagnosa medis
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
B. Pemeriksaan diagnostic/penunjang medis
1. Laboratorium : Tanggal:
Hasil Nilai Normal:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
2. Rontgen:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
3. ECG
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
4. USG
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
5. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
 NAMA OBAT-OBATAN

NO NAMA OBAT DOSIS FUNGSI EFEK SAMPING

 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
6.