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COLEGIO
BRASILEIRO N
DECIRURGIOES
Ano 3 - Fascículo I - Julho 2004
programa de
Auto-Avaliação em Cirurgia
Identificando e avaliando o risco TVP
..
Apoio:
YfAventis
.
CLEXANE@
enoxaparina
sódica
8
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A"",tisPhannaLlda.
Av.MarginaldoRioPinheiros,
Ed.AllantaCEP05693-000
5.200
-SãoPaulo-SP
www.medicalservices.com.br Inlormaçõesresumidasdo produtonaquartacapadestaedição.
.. ,
COLÉGIO
BRASll.EIRO
DECIRCRGIOES Apresentação
Editor
Newton Marins
Editor Médico
Guilherme Pinto Bravo Neto
Editores Convidados
Paulo Fernandes Saad
Rogério Abdo Neser
Roberto Saad Junior
Coordenadora Editorial
Ana Maria Perez
Revisor-Chefe
Helio Cantimiro
Revisão
Claudia Gouvêa
leila Dias
Poucas atividades profissionais demandam tanta atualização e revlsao
Direção de Arte e Informática
Hélio Malka y Negri quanto a prática médica, principalmente nos dias de hoje, quando a quan-
tidade de informação é abundante e a divisão das especialidades cada vez
Projeto Gráfico
Ana Claudia Domingos mais freqüente. Não poderia ser diferente com a cirurgia vascular. Temas
Editoração Eletrônica relevantes e de importância têm sido revistos e discutidos neste importante
Andréa Alves
veículo de informação e reciclagem, com a iniciativa do Colégio Brasileiro
A Aventis Pharma LIda., patroci-
nadora destaedição, se exime da de Cirurgiões.
responsabiIidade pela exatidão ou
veracidade de conceitos, opiniões Dentro da nossa especialidade, a cirurgia vascular, um dos temas mais
e demais informações contidas
no presentematerial. relevantes, ao mesmo tempo antigo e atual, é o tromboembol ismo veno-
.
Av. Paulode Frontin 707 · Rio Comprido
CEP20261-241 Rio de Janeiro-R]
Telefax:(21) 2502-7405
relação ao cuidado e à prevenção da trombose venosa profunda (TVP).
Diante disso, considera-se sempre válido relembrar alguns conceitos e
e-mail: editora@diagraphic.com.br
www.diagraphic.com.br ter contato com as novidades no que se refere ao tromboembolismo ve-
Comercialização e noso.
Contatos Médicos
Nesta revisão, os autores procuram dar ênfase aos fatores de risco e à
F
PARMíDIA
profilaxia da TVP, sendo que as informações transmitidas permitem àque-
les que não acompanham a literatura específica reconhecer os principais
Patrocinadapor aspectos relacionados com essa entidade clínica e orientar melhor a pre-
venção da TVP.
4
Programa de Auto-Avaliação em Cirurgia
Tabela 1 - Proporção de pacientes com TEVsegundo as categorias de risco(27)
POR QUE FAZER A PROFILAXIA DA TVP? mente reduz a preacupaçãa cam a prafilaxia.
Freqüentemente, a médica, envalvida cam a
A principal razão. para se fazer a prafilaxia
tratamento. da paciente, deixa de pensar na
da TVPé a prevenção. da embalia pulmanar, que
passibilidade da acarrência de TVP, mantendo.
muitas vezes pade acarrer mesma antes da sus-
tada a sua atenção. valtada ao. melhar resultada
peita clínica da própria TVP. Estima-se que 7%
para a tratamento. da daença específica.
das pacientes em cirurgia geral apresentem EP,
cam 0,8% de óbitas, senda a TVP das membros Pragramas de reciclagem au educação.
inferiares a principal causa de EP(12). cantinuada, principalmente em centros univer-
sitárias, padem melharar a adesão. das médicas
Sabemas que a métada mais efetiva de
aas programas de profilaxia da TVP(S).
tratamento. de TVP e EPé a prafilaxia adequada,
que é também a métada de melhar relação. cus- Uma vez campreendida a impartância da
ta/benefício., padenda reduzir significativamente profilaxia da TEVna prática clínica diária, tarna-
as gastas haspitalares, já que, diminuinda-se a se necessária a recanhecimenta das fatares de
incidência de TVP e EP,diminui-se a tempo. de risco trombaemból icas para a adequada seleção.
internaçãa e as gastas cam tratamento.. da prafilaxia aser empregada.
A profilaxia da TVP também deve ser
incentivada para evitar a grande marbidade FATORES DE RISCO
causada pela seqüela tardia da TVP gerada
pela hipertensão. venasa crônica au síndrome Na final da século. 19, Rudalph Virchaw
pastulau a tearia, aceita até haje, de que a
pós-trambótica, que causa graus variadas de
incapacidade<30).
trambase resultaria da presença de uma au
mais de três principais campanentes da tríade
de Virchaw: estase venasa, lesão. endatelial e
POR QUE NÃO SE FAZ A PROFILAXIA? discrasia(9, 37,38).
que as
.. . .. . ...
..
] . . ...
..
5
Programade Auto-Avaliaçãoem Cirurgia
--
Apresentação científica
6
Programade Auto-Avaliação em Cirurgia
venosa superficial ou profunda foi feita há Gravidez e puerpério
mais de um século por Trousseau e Billroth.
As alterações hemodinâmicas associadas
Esses distúrbios muitas vezes correspondiam
às alterações hormonais presentes na gravidez
às primeiras manifestações clínicas das neo-
e no puerpério contribuem para o aumento de
plasias(37).
risco de TVP em até 5,5 vezes. Metade de todos
Os tumores sólidos e particularmente os os eventos tromboembólicos que acometem mu-
adenocarcinomas mucíparos são os que apre- lheres abaixo dos 40 anos ocorre nesseperíodo.
sentam mais complicações tromboembólicas. São mais freqüentes nas gestantes mais velhas.
O mecanismo exato pelo qual as neoplasias A incidência de trombose venosa no puerpério
propiciam o fenômeno de trombose ainda não é de três a seis vezes mais freqüente que na
está bem estabelecido. No entanto sabe-se que gestação. O parto normal apresenta metade do
vários fatores podem estar associados: com- risco relativo de trombose em comparação com
pressão venosa, lesão endotelial por infiltração a cesariana(6). il
11
,
Apresentação científica
o que fazer?
PROFILAXIA DA TVP ! !
Repetir USG
L SI TVP' após 1 sem
Quando fazer a profilaxia?
A resposta é um caloroso sempre(20).En-
tretanto existem condições que favorecem a
maior incidência de TVP: são os fatores de TVP
...,
riscO<31)(Tabela 2). Com base nesses fatores,
alguns autores criaram classificações de graus Figura 2 -lnvestigaçãod4 suspeita de TVP II
de risco para TVP, com o intúito de facilitar a com use e dímêjfJ 0(8) 11
9
Programade Auto:'Avaliaçãoem Cirurgia
Para os pacientes com riscos moderado, Dispositivos mecânicos de compres-
alto e muito alto, devem ser utilizadas as medi- são pneumática intermitente para a pantur-
das gerais e a profilaxia farmacológica, que se rilha podem ser efetivos na profilaxia da
faz com anticoagulantes. TVP,entretanto não estão amplamente dispo-
A heparina não-fracionada (HNF) ou as níveis.
heparinas de baixo peso molecular (HBPM)
I
são efetivas na redução da incidência de TVP
Quanto tempo?
e recomendadas rotineiramente como primeira
escolha. As HBPM não são intercambiáveis, e Com relação ao tempo de utilização da
a enoxaparina tem o maior número de estudos profilaxia, não existe consenso. Os pacientes,
clínicos publicados, além da facilidade de mani- de maneirageral,devemrecebera profilaxia far-
pulação de doses.As HBPM têm a vantagem,em macológicaatéestaremdeambulando ou terem
relação à HNF, de poderem ser administradas retomado suas atividades habituais. Emalguns
uma vez ao dia e também de não necessitarem casos,a profilaxia devesercontinuada por tem-
de controle laboratorial. po prolongado. Na ortopedia,algunsestudos em
Apesar de o uso das heparinas ser medida artroplastiade joelho sugeremduassemanas;e,
efetiva e com risco baixo de complicações, na artroplastia do quadril, até quatro semanas.
pode raramente ocasionar sangramentos, prin- Em cirurgia geral, sete a 14 dias; e, sobretudo
cipalmente quando feito inadequadamente. em pacientes com câncer, até 30 dias.
Plaquetopenia também pode ocorrer como
complicação da administração da HNF. Apesar CONSIDERAÇÕESESPECIAIS
disso, o risco/benefício é favorável.
As dosagens recomendadas das heparinas Cirurgias urológica e ginecológica
estão no Anexo 2.
Fenômenos tromboembólicos são conside-
Alternativamente, pode-se usar a warfarina, rados a complicação não-cirúrgica mais impor-
mantendo-se a razão normalizada internacional tante nas cirurgias urológicas de grande porte.
-
(lNR) 2-3, com resultados satisfatórios.
Cirurgias abertas (versus transuretrais ou
O uso do ácido acetilsalicílico (AAS) na transvaginais) estão entre os fatores agravan-
profilaxia da TVP não é recomendado por não tes, assim como o câncer e a anestesia geraP5)
ser efetivo para tal finalidade. (Tabela 5).
Com o uso da heparina, alguns cuidados Pelo risco de sangramento em cirurgias
devem ser tomados. Pacientes submetidos a anes- transuretrais, a profilaxia com heparina deve ser
tesia regional (raqui ou peridural) podem, em ra- iniciada no pós-operatório.
ras situações, apresentar hematomas periespinais
com seqüelas neurológicas variáveis. Portanto
a introdução e a remoção do cateter devemser Cirurgia ortopédica
10
Programa
de Auto-Avaliação em Cirurgia
, Apresentação científica I:
5/280 22
7% de incidência). O uso de meias elásticas
Neurocirurgia
isoladamente não parece reduzir efetivamente
a incidência de TVP.
timento do membro contralateral. A EP pode
ser encontrada em até 11% dos pacientes.
Trauma
Também observamos altos índices de TVP após
a alta hospitalar, até 20% nas primeiras quatro Sem profilaxia, o paciente politraumatizado
ou cinco semanas. Embora essesdados possam tem risco superior a 50% de desenvolver TVP,
ser assustadores e representem o total, com com EP fatal de até 2%. EP é a terceira causa
pacientes assintomáticos ou não, o número de de morte no traumatizado que sobrevive no
pacientes sintomáticos e com EP fatal é bem primeiro dia. Nesse caso são esperados altos
menor, sugerindo que muitos desses casos re- índices de TVP para aqueles pacientes com
"
solvam-se espontaneamente. Entretanto, até que fraturas de extremidades e de coluna e para os
existam meios de se identificarem os pacientes com traumatismo craniencefálico.
de mais alto risco de TVP e que se tornarão O uso de HBPM, iniciada quando a he-
sintomáticos, a melhor conduta é a profilaxia mostasia prinlária já foi realizada, é o meio "
primária sistemática (Tabela 6). mais simples e eficiente de profilaxia da TVP. Em II
II
II
geral, o regime de profilaxia com HBPM pode
N eurociru rgia ser iniciado, na maioria dos politraumatizados,
36 horas após o trauma.
Pacientes submetidos a procedimentos
As contra-indicações para a utilização da
neurocirúrgicos eletivos têm altos índices de
HBPM são: sangramento intracraniano, lesão
TVP, principalmente os submetidos a cirurgias
medular incompleta com hematoma periespinal,
intracranianas, cirurgias de longa duração, os
sangramento não-controlado e coagulopatia
portadores de tumores malignos e aqueles com
flacidez muscular e idade avançada.
Métodos físicos têm sido preconizados
devido à preocupação com o sangramento,
não-corrigi da.
11 II
II
Programa de Auto-Avaliação em Cirurgia
que eles sejam mantidos com profilaxia por pelo Heparina não-fracionada vs. heparina
menos três mesesou pelo tempo que durar a fase de baixo peso molecular
de reabilitação. Na fase inicial, recomenda-se
Embora a anticoagulação com HNF en-
o uso de HBPM, que pode ser substituída por
dovenosa seja efetiva e segura, o regime quase
anticoagulante oral (lNR - 2,5).
sempre requer hospitalização com monitoriza-
ção freqüente e ajuste da dose. A HBPM como
Tabela7 - Dosagensrecomendadas tratamento inicial da TVP proximal, e que pode
das HBPM na profilaxia da TVP(26) ser administrada subcutaneamente e sem con-
Heparina Alto risco Risco moderado trole de dose e monitorização, tem baixado os }
S.OOOUI3x/d S.OOOUI2x/d custos e permitido o tratamento ambulatorial
Heparina
não-fracionada da TVP(17, 19).
I
L
Enoxaparina 40mg 1x/d 20mg 1x/d Vários estudos comparativos entre HNF
,
Dalteparina S.OOOUllx/d 2.S00Ull x/d endovenosa com monitorização e controle
-
Nadroparina Ver Tabela8 O,3mll x/d de dose e HBPM subcutânea em dose ajus-
tada com o peso para o tratamento da TVP e
da EP revelaram resultados equivalentes em
Tabela 8 - Dosagens recomendadas de nadroparina
segurança e eficácia(19,34}.As maiores vanta-
por peso corporal em pacientes de alto risco
gens da HBPM no tratamento da TVP ou da
Peso No pré-operatório A partir do EP parecem ser a conveniência da adminis-
corporal e até o 3° dia 4° dia
tração, a redução do custo associado com
< Slkg O,2ml O,3ml
alta precoce e a possibilidade de tratamento
Sl-70kg O,3ml O,4ml domiciliar(14}. Entretanto não são todos os
> 70kg O,4ml O,6ml
pacientes com TVP ou EP que podem ser tra-
tados em regime domiciliar ou receber alta
precoce. O médico deve avaliar e recomendar
TRATAMENTO DA TVP
essa modalidade de tratamento aos pacientes
Uma vez diagnosticadas, a TVP e a EP que: a) estejam hemodinamicamente estáveis;
devem ser tratadas, a primeira para se evitar a b) tenham baixo risco de sangramento;
EPe a síndrome pós-flebítica, e a segunda, fun- c) não apresentem insuficiência renal grave;
damentalmente, para diminuir a mortalidade. d) apresentem a possibilidade de administrar
Rotineiramente o tratamento é realizado com a a HBPM subcutânea e a warfarina oral, com
utilização de anticoagulantes. Estudos clínicos monitorização apropriada; e) possam se deslo-
em pacientes com TVP isolada validaram o car para o hospital quando houver sintomas de
regime de tratamento, que é equivalente para recorrência ou sinais de sangramento.
pacientes com EP.Nenhum estudo estabeleceu A dosagem diária de heparina endovenosa
L
a superioridade de um tratamento específico deve ser ajustada para manter níveis séricos de
para pacientes estáveis com EPque diferisse dos HNF de 0,2 a O,4UI/ml, ou, na impossibilida-
tratamentos da TVP sem EP(1S).
de de se dosar heparinemia, tE\mpo pardal de
A anticoagulação para tratamento da TVP tromboplastina ativada (TTPa) de pelo 'menos
e da EP em geral começa com heparinização 1,5 vez o valor de controlé3i. J~I com a HBPM
durante cinco a sete dias(lS). a dosagem deve ser ajustada dEfacordo com o
12
~
-.:..- --.
I
Apresentação científica I
peso do paciente e a heparina utilizada, exceto das complicações crônicas da TVP com o uso
para portadores de insuficiência renal e obe- dos fibrinolíticos, ao contrário do efeito destes
sidade mórbida, em que a monitorização da na oclusão coronariana, a dissolução completa
heparinemia é preconizada. do trombo venoso, especialmente na EP,é exce-
Após a estabilização da fase inicial, a an- ção(35).A indicaçãoparautilização de taisfárma-
ticoagulação prolongada em geral é feita com cos deve ser ainda confirmada. Alguns autores
warfarina oral. Correntemente, recomenda-se preconizam a fibrinólise na descompensação
administrar a warfarina junto com a heparina hemodinâmica e outros até mesmo direcionados
desde o diagnóstico e descontinuar a heparina por achados ecocardiográficos(8, 22).
quando o INR estiver entre 2 e 3, em geral entre
o quarto e o sétimo dia, por dois dias consecu-
Filtros de veia cava
tivos. A duração do tratamento deve ser indi-
vidualizada de acordo com os fatores de risco As maiores indicações para uso dos filtros
ou os fatores desencadeantes da TVP. Em geral, de veia cava são complicação ou contra-indica-
quando os fatores de risco podem ser interrom- ção à anticoagulação e alto risco de TVP proxi-
pidos (por exemplo: o uso de estrógenos ou a mal ou TVP já instalada nos membros inferiores,
imobilização transitória), a terapia por até três com ou sem EP. Indicações menos freqüentes
meses pode ser suficiente(4, 7,16,28).Já com fatores incluem EP recorrente durante anticoagulação
desencadeantes mais prolongados (imobilização e TVP ou EP em pacientes com baixa reserva
prolongada, etc.) o tratamento deve ser por mais cardíaca ou pulmonar. A maioria dos autores
II
de três meses. Pacientes com câncer, síndrome preconiza a anticoagulação assim que possível, I1
II
antifosfolípide, deficiência de antitrombina ou após a inserção do filtro de veia cava.
1/
TVP recorrente por qualquer causa devem ser Os resultados da utilização do filtro de veia II
"11
tratados por períodos mais longos. cava inferior, apesar de animadores, ainda ne- "
O papel dos fibrinolíticos no tratamento da cessitam de confirmação por estudos randomi-
TVP e da EP ainda não está esclarecido. Basi- II
zados. Filtros temporários estão sendo testados, II
camente, além de não haver evidência clínica com o aspecto favorável de diminuir a incidên-
II
da redução da mortalidade ou da diminuição cia de complicações em longo prazdI5).
li
II
II
II
11
II
'I ..,
13 II
~
-- ---- - -- - -------------
PROTOCOLODEPROFILAXIADATVP
IDENTIFICAÇÃO DO HOSPITAL
CADASTRAMENTO DE PACIENTES
Identificação do Paciente
Prontuário: I I I I I I I I I I I I I
nOda internacão
I
I
I I
nOdo paciente
I
)
Nome: I I I(iniciais) I
I
Idade: I I
Peso: I IKg
Altura: I Icm
Clínica:
I I I I I I I I I I
Raça: D Branco D Negro D Indígena D Oriental
06O Doença Auto-imune 12O Idade>60anos. 18 O Internaçãoai "O Retocolite Ulcerativa " D Nenhum
02O Cuidados Gerais 07O HBPMEnoxaparina 02 O Sangramento Menor 02 O TVP "O HBPM
03O Meias Elásticas 08O
L
HBPM Nadroparina
osO Heparina
"O Trombocitopenia (d) "O EP , :;",.Ooutros
(a)Cadaitem= 1ponto.com'=2pontos it .. ' . ... ..
",.;f-
2 I
1
Autoria: Df. Jackson Caiafa, cirurgião vasculiltmembro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.
II
.0-
14
de Au~o-Avaliação em Cirurgia
Programa
Apresentação científica
TABELA 1
CuidadosGerais
S.OOO UIsc 2.500UIsc 20mg 2.8S0UIsc
MÉDIO I 2.Movimentação de12em ao diaw,-"" ao dia"
ao dia"'
Ativa/Passiva
1.Deambulação precoce 12 horas"'"
3.MeiaElástica
4.Fisioterapia
-
CuidadosGerais
ALTO Nopré<>pefatórioApartir
$ $ $--
2. Movimentação eatéoJOdia do40dia
Ativa/Passiva <SIkg O,lml O,3ml
S.OOO UIsc S.OOOUI sc 40mg . S1-70kg 0,3m1 O,4ml
3.MeiaElásticae/ou de8em ao dia- ao dia-- >70kg 0.4ml 0,6ml
11.,,",m"""""l
compressão Pneumática
Intermitente
8 horas"
4. Fisioterapia
Não existem dados na literatura que justifiquem a indicação da profilaxia medicamentosa ou mesmo física 1. Profilaxia Cirúrgica: Iniciar 2 horas antes da cirurgia.
em pacientes clínicos considerados de risco moderado para desenvolver doença tromboembólica, uma 2. Profilaxia Cirúrgica: Iniciar 12 horas antes da cirurgia.
vez que não se estabeleceram ainda os critérios para classificar pacientes clínicos de risco moderado, 3. Anestesia por bloqueio, administrar 2 horas após a retirada do cateter.
ficando a critério do médico assistente as medidas profiláticas cabíveis para cada caso individual. 4. Manter a profilaxia por 7 a 10 dias ou enquanto persistir o risco.
- DEF 2002/2003
TABELA2 .
I:
COMPLICAÇÕES PROFILAXIA
2. Houver queda de hemoglobina maior que 2g/litro 2. Normalização da contagem de plaquetas após "
a suspensão da Heparina
3.Trombo Branco por exame patológico
4. Complicações Tromboembólicas e teste positivo II
de agregação de Plaquetas
11.
Autoria: Dr. jackson Caiafa.
L
I
15 II
Programa de Auto-Avaliação em Cirurgia
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profU n da em prótes e.s.. to...t21'15n~ -ci. P1ent,'cI a s cIQ.
.. . . .
.
. . .
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. ...
.
quadril através de hemodiluiç" normü'iblêmica
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14. GOULD, M. K. et aI. Low-moJecular-weight . .. . .. ... ..
....
. .
cpm sangrias pré-operatórias. ;v Bras Ortdp,v.
. . . .. . .
.
16
Programa de Auto-Avaliação em Cirurgia
Apresentação científica
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I,
17
Programade Auto,Avaliação em Cirurgia
II
Questões
sobretromboembolismo
venoso
1. o quadro cIínico na TVP dos membros inferiores em geral não é exu-
berante. Qual a melhor conduta diante de um paciente com suspeita
de TVP nos membros inferiores no terceiro dia pós-operatório de cole-
cistectomia laparoscópica?
18
Programa de Auto-Avaliação em Cirurgia
r-
I
I
Novaapresentaçãode
Clexan~em embalagens
com duas seringaspré-enchidas,
CLEXANE"
levandoa profilaxiada TVPpelo
tempo corretoaté a casa
enoxaparinasódica
do seu paciente.
.
Referências Bibliográficas:1) I.M.S.- Q1/2003 - MarketShare.2) SCURR,J. H. How longaftersurgerydoeslhe riskof thromboembolismpersist?AGtaChir.Scanci.Suppl.,556:22-4,
1990. 3) DICIONÁRIO
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de especialidadesfarmacêuticas2003/04. 32.ed. Riode Janeiro:PublicaçõesCientíficas,2003. p. 366.
AventisPhannaUda.
, Av.MarginaldoRioPlnheiros,5.200
' Ed.AltantaCEl'0569J.{)()()-SãoPaulo-SP
www.medicalservices.com.br Informaçõesresumk:tas
do produtonaquartacapadestaedição.
;fAventis
-
,1
ClEXANE@
enoxaparina
sódica
Lídermundialna profilaxiada 1VP .(1)
Adaptadode Dr. JaeksonCaiafal21
Referôr<las 8I~iográlicas: I) IM.S. - QI/2003 - Ma""" Share. 2) BASTOS, M. el ai A Brozil~n regC$tryestablishlng risk laclors lor vef10USIhrornboembol~ evenlS and use 01thrornbopropl1ytaxlS in hospitalizOOmed~1 and surgicat pabenlS. Btood, !!§(11): 265A, 2001. 3) DICIONÁRIOde
espec~lidades farmacêuticas 2003104. 32.00. R~ de Janeiro: PublK;ações Cienlifrcas, 2003. p. 366.
Informações Resumidas do Produto: CLEXANE"(enoxaparina sódrca).IndK;ações: ~alamenlo da ~orrIJose veoosa profunda (11/P);prolitax~ da 1VP e recidPias assoc~das á cirurgia l>1opéd~ ou á Clrurg~ gemi; proli~ da 1VP e recidIVaSem paclenles acamados devido a doenças agudas,
NlCluindo ~têocia cardíaca: insuficiência respiratória, inf~ graves e doerças reumátICaS; ~~ da coagulação do circuito extracorp6reo oorante hemodiállse; tratamento da angina InstaYel ~ infarto agudo 00 miocárdlO sem onda Q, actni",s~ado concomltantemente à aspirina
Contra-~ICaÇÕeS: hlpersensibilidade a heparina ou à ~na; hipersenslbilidade ao álcool benzíbco, comPf:X'lel1teda apresentação em frasco ITMJltiOOse; hemorragia at~ de grande porte e condIÇÕeSc.om alto risco de hemorragsa locontrolável, IOCIUII)[Dacidente vascular cer:ebrat
~glCO recente.Gr.1videz e Lactação:estudosemanimaIS nãoderoonstraram qual{JJef evidêrK:la defetotoxicidade outeratog~f1Icidade, Emhumaoos,nãoeXISte evidência dapassagemdaemxaparinasódlcaatravésdaplacentadJranteo segunOO trímeslredagravidez. NãoeXIStem
I1formaçóes a este respeito durante o primeiro e tercetro trimestres da gravidez até o rnomeflto. Deve-se utilizar erKIN1panna sódlCa oorante a gravidez somente a critéoo médico. O uso de erKIN1panna sódica não é recomendaOO para o tratamento de gestantes com válvulas cardíacas
protéticas. Não se sabe se a enoxaparina sódica mlternda é excretada no leite humano. Portanto, não se deve amamentar dlXallte o tratamento com CIeN1ne@ (eooxaparina sódica). Interações Medicamentosas: desaconselha-se o uso conromitante com: saJicilatos sistêmicos, ácido
acetilsalica~ e outros,AlNts, íncluindo o ketorolac; dextran 4.0, ticlq:!idina e clopidogrel;, glicocorticóides sistémicos; agentes trCll'OOoliticose anticoagulantes; outros agentes antPaQuetários. incluindo os antagonistas de glicq)roteína IIbIIlla. Reações Adversas: hemorragia na presença de
~atores de nsco associados. como tesões orgânicas ~ívelS de sangramento, procedimentos cirúrgicos ~ uso de certas ~iações medicamentosas que afe~ a hemostasaa (ver Interações MedlCamentosas); sangramentos de Ç1andeporte ocluindo sangrarnento retroperitoneal e
mtracraniano (alguns casos fatais: hematomas intra-espmhais em anestesia espinhaVepldll'"al ou pooção esplf1ha);trombocitoperua; reações locais (dor. hematoma e rotação local leve; no caso de aparecimento de púrpura ou placas eritematosas. inhttradas e dolorosas. deve-se interrOf11)er
o tratameflto com enoxaparina sódica); outras reações locais (erup;õe5 boIhosas) ou sistêmicas (anafilactóides); elevações assintomáticas e reversíveis na contagem plaqJetária e nos níveis de enzimas hepáticas. Precauções e Advertências: não administrar CleN1ne@ (enoxaparina sádica)
por via intramuscular; a enoxaparina sódica. assim como QUaI{fJeroutro anticoagulante, deve ser utilizada com cautela em pacientes com alto risco de hemorragia. Clexane@ exige monitoração clínica cuidadosa em pacientes idosos e pacientes portadores de insuficiêocia renal. Pacientes
com peso abaixo do ro-mal necessitam de ajuste de 00se. ~-se a realização de contagem pI~quetária antes do inicio e regularmente oorante o tratamento com enoxaparina sódica devido ,ao risco de trorroocitoperJia. Recomenda-se a observação criteriosa do tempo preconizado
para a introdJção e remoção do cateter para anestesia espmha) e peridural. Deve-se ter atenção especial ao local do procedimento de revascularização coronária percutânea para detecção de sinais de sangramento ou formação de hematoma, O uso de enoxaparina sódica não pode ser
r~do na .prevenção do trom~boIismo em pacientes com próteses valvares cardíacas por fatia de estudos adequados até o morrteflto. A enoN1parina sódica não inlluencia significantemente o tempo de sa':'{Jramento e os testes de coagulação global, nem afeta, a agregação
plaQuetália oua ligaçãodofibnnogên~àspl"","tas nasdosesutlizadasparaprolitax~de ~orrIJose
veoosa,porémpodeocorreraumentodo lempode ~orrIJop~stina
pardalabvada(TTPa)
e dolempodecoogutação
abvada(TCA)coma administração
dealtasdoses.PosoIog~
e Modode
20mg uma vez ao dia; paclefltes cirúrgicos de anorisco:40mguma~ aodia;a duraçãodotratamento
Usar: Administração ~ via ~bcutânea: 1. Pr?filaxta da trombose ve.nosaproflJ'lda e recidIVaS.e profdaxia do trorrtJoembolismo pulmonar: pacientes ~irúrgicos de risco 1OOderaOO:
depende da persjslênc~ do fISCO~ornboembollCO(med~ de 7 a 10 d~); pac""les ctin<üs: 40mg uma "" ao dia (mínimo de 6 d~ e máximo de 14 d~); 2. Tratamento da trorrIJose veoosa profunda: 1,5mgIkg uma vez ao d~ ou llT11kgduas vezes ao d~, peto ~ med~ de 10 d~s; Lr)
3. Tratamento da ,a~ina instável e infartoa:gudo do miocárdlO sem roda Q: 1mglkg a cada 12 ~, pelo período de 2 a 8 ,dias. Administração intravenosa: prevenção da coagulação do ~ircullo extraccKpóreo ooranle .hemoeflálise: 1rng;kginjetados na lima arterial do cIrcuito. no inícIOda M
sessão de hemodiállse; ou O.5mgI1<g em pacientes sob abo risco hemorrágico. ~lações especiaIS: Idosos: não é necessárIOajuste de dose, exceto na presença de insuficiência renal. Crianças: a segurança e a eficácaa da eooxaparina sódica não foI"am estabelecidas. Insuficiência renal § O
severa (clearance de eroabmna menor do <rJe3OmVmin): 1mglkg/d~ para uso lerapêutlco; 20mg ao <Ia para uso proli~lrn. Insuliciênc~ remi """ e moderada: náo é necessário ajuste de dose, sendo acorrselhá",1 rnonilorização clin~ cuidadosa. Hepalopalia: recomenda.se caute~ na UJ
utilização de enoxaparína sódrca. CorrjJosição e Apresentações: cada sennga pré.enchida da sotução injetável de C~xane@ '9"lém: Apresentação 20 mg (2 e 10 senngas) 40 mg (2 e 10 seringas) 60 mg (2 seringas) 60 mg (2 serRlgas)loo mg (2 serllgas) Enoxapanna sód~ 20,0 mg ...J
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~:a : ~0~~'~~~~~~3Mi ~lOBL" 0,4 mL 0,6 mL 0,8 mL 1,0 mL "VENOA SOB PRESCRIÇAOMÉDICA". RegIS~ MS: 1.1300.0276. Data de revisão: 28104/2004. "Para ma",es inkJrmações anles de prescrever, favor ter a bula COOljJietado produto" "AO
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Av,~rgiml do RioPinheiros,5100
Ed.At1an1aCEP0569J.{X)().SãoPaulo-SP
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ClEXANE@
enoxaparina
sódica
Lidermundialna profilaxiada 1VP .(1)
Adaptadode Df. JacksonCaiala~l,
Refe<ér<1aS8I~íográlicas: 1) IM,S, - 0112003 - Mar1<e1Share, 2) BASTOS. M, eI aI A 8ral1I~n regislry eslablisfllng ris!<'.actors lor venous UYornbor1lnbol~ "",,15 and use oIlhrornboprophylaxlS in hospilahZ€d medical and surglcaI pabents, Biood. ~11): 265A. 2001 3) DICIONARlOde
espec~11dadesfarmacêul~ 2003104, 32,ed, R~ de Janeiro: Publ<açães CientiOCas.2003. p,366,
Informações Resumidas do Produto: QEXANE"(enoxapari", sodica).lnd<açães: '.ralamooto da trorrlJose verosa profunda (l'iP); pro"""", da l1IP e recrdNas assoc~daIS á cirurgia ortopédica ou á crrurg~ geral; profilaJ<~da l1IP e recrdivas em pacrenles acamados devrdo a doenças agudalS.
incluindo insuficiência cardíaca, insuficiência respiratória, infecções graves e 00enças reumáticas; (X"evençãoda coagulação do circuito extracorpóreo ÔJrante hemodiálise; tratamento da angina il\StáveI e infarto agudo 00 miocárdio sem onda O. ministrado concomitantemeflte à aspirina
Contra-l1dicações: hiperseosibilidade a heparina ou à enoxapanna; hipersensibilidade ao álcool benzllico, componeilte da apresentação em frasco ITMJltiOOse: hemorragia ativa de grande porte e condições com alto risco de hemorragia iocontrolável. incluinOOacidente vascular cerebral
~mooágico recente. Grnvidez e Lactação: ~tuOOs em animais não demonstraram .Qual~ evidência de felo~oxicidade ou teratogeflicídade. Em humanos, não existe evidência da passagem da enoxaparina sódica através da placenta wrante o segundo trimestre da gravidez. Não existem
Iflfonnações a este respeito durante o primeiro e terceiro trimestres da gravidez ate o lOOOlefltO,Deve-se utilizar enoxapanna sódica dJrante a graVIdez somente a critérIO médico. O uso de enoxapanna sódica não é recomendaOO para o tratamento de gestantes com válvulas cardíacas
protéticas. Não se sabe se a enoxaparina sódica mltefada é excretada no leite humano. Portanto, não se deve amamentar dlJante o tratamento com Clexane@ (enoxaparina sódica). Interações Medicamentosas: desaconselha-se o uso concomitante com: salicilatos sistêmicos, ácido
acetilsalicilicoe outros,
AlNEs,íncluindoo ketorolac;dextra~4.0,ticlq)jdinae ClopiOOgret;. glicocorticóides sistêmícos;agentes~íticos e ~ticoagulantes;outrosagentesant~quetários,incluindoosantagonistas deglicqxoteínaIIbII11a.ReaçõesAt:Nefsas: hemooagia na pr~ de
fatores de fISCOassociados, corno tesões orgânicas suscetrvelS de sangramento, procednnentos cirúrgicos ou uso de certas assocIaÇões rnecllcarnentosas que afetam a hemostaslél (ver Interações Medicarnentosas); sangramentos de grande (XIrte incluindo sangrarTleflto retroperitoneal e
intracraniano (alguns casos fatais: hematomas intra-espinhais em anestesia espinhaVepidlJôl ou pooção espinha); trornbocitopeflia; reações locais (dor, hematoma e irritação local leve; no caso de aparecimento de púrpura ou placas erítematosas, inhttradas e dolorosas, deve-se interrOf11)ef
o '.ralamento com enoxaparr", sodica); ou'.ras reações locaIS (erupções boIoosas) ou sistêmícas larnfilactóides); ~evações assimomáOCase r"""sívets '" conlagem p~<JJBomáe nos nívets de eI1ZImasOOpáI<as, Precauções e Advertér<~s: não admin~~ar Clexane@ (enoxapari", sodica)
por via intrarnuscular; a enoxaparina sódica, assim corno qualt1Jer outro anticoagulante, deve ser utilizada com cautela em pacientes COO1
ano risco de hemorragia. Clexane@ exige rnonitoração clínica cuidadosa em pacientes idosos e pacientes portadores de insuficiêocia renal. Pacientes
com peso abaixo do normal necessitam de ajuste de 00se. Recom~.se a realização de contagem ptaquetária antes do in~io e regularmente dJrante o tratameflto com enoxaparina sódica devido.ao risco de Irombocitopenia. Recomenda-se a observação crrteriosa do ~ preconiZado
para a introckJção e remoção do cateter para aneslesia espinha) e peridural. Deve-se ter atenção especial ao local do procedlmeflto de revasculariZação coronária percutânea para detecção de sinais de sangrarnento ou formação de hematoma, O uso de enoxaparina sódlCa não pode ser
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