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UNIVERSIDAD DE LAS AMÉRICAS

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


CENTRO DE ENTRENAMIENTO EN SIMULACIÓN EN SALUD

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


CENTROS DE ENTRENAMIENTO EN SIMULACIÓN EN SALUD

GUÍAS DE APRENDIZAJE DE LA ASIGNATURA

PROCESO ATENCIÓN EN ENFERMERÍA I


ENF 301

MANUAL DEL ESTUDIANTE


PRIMER SEMESTRE
VERSIÓN 2018

CENTROS DE ENTRENAMIENTO EN SIMULACIÓN EN SALUD


UNIVERSIDAD DE LAS AMÉRICAS
1
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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CENTRO DE ENTRENAMIENTO EN SIMULACIÓN EN SALUD

INDICE
Semana
Contenido CESS Página
Presentación de la Asignatura . - 3
Reglamento CESS 2018. - 4-8
Programación talleres CESS primer semestre 2018. - 9

Guía de aprendizaje: Instrumentos para la valoración en enfermería. 1 10-18


Guía de aprendizaje : Instrumentos de valoración familiar. 2 19-24

Guía de aprendizaje : Examen físico general y segmentario del lactante. 3 25-33

Guía de aprendizaje : Control de signos vitales y antropometría del


4 34-47
lactante.
Evaluación N° 1 5 -
Guía de aprendizaje : Examen físico general y segmentario del pre-
6 48-53
escolar.
Guía de aprendizaje : Control de signos vitales y antropometría del pre-
7 54-66
escolar.
Guía de aprendizaje : 1- Examen físico general y antropometría del
escolar. 8 67-85
2-Examen físico segmentario y control de signos vitales del escolar.

Evaluación N°2 9 -
Guía de aprendizaje : 1- Examen físico general y antropometría
del adulto.
10 86-121
2-Examen físico segmentario y control de signos vitales en el
adulto.
Guía de aprendizaje : 1- Examen físico general y antropometría de la
embarazada.
11 122-153
2- Examen físico segmentario y control de signos vitales de la
embarazada.
Evaluación N°3 12 -
Guía de aprendizaje : 1- Examen físico general y antropometría del
adulto mayor.
13 154-189
2- Examen físico segmentario y control de signos vitales en el adulto
mayor.
Evaluación N° 4 14 -
Bibliografía Básica y Complementaria de la asignatura. - 190

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PRESENTACIÓN

Un Manual, como lo define la Real Academia Española de la Lengua, es donde se reúne


lo más sustancial de una materia. Hemos querido seguir con este documento este
principio y reunir en un solo Manual las guías de aprendizaje para el desarrollo de los
talleres de la asignatura Proceso Atención en Enfermería I - ENF 301, como parte de la
formación de Licenciados en Enfermería de UDLA.

En cada guía de aprendizaje se encuentran descritos los resultados de aprendizaje


que se esperan lograr y se expone un marco teórico de referencia sobre el tema a
tratar; cada guía debe ser estudiada antes del taller respectivo, con el fin obtener el
mayor provecho posible de cada sesión.

DATOS GENERALES DE LOS TALLERES ASIGNATURA


PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERÍA I – ENF 301

Dirigido a: Estudiantes de la Carrera de Enfermería UDLA,


cursando tercer semestre 2018.
Duración: 2 módulos de 60 minutos
Prerrequisito: ENF201 – MYF101.

Diseño y Actualización 2018: E. U. Ximena Aceituno A.


Coordinadora Centro de Simulación Clínica, Campus
Santiago Centro.
xaceituno@udla.cl
Revisión Metodológica: Blanca Aguila M.
Subdirectora de Simulación Clínica.
baguila@udla.cl
Fecha de Edición: Marzo, 2018

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CENTRO DE ENTRENAMIENTO EN SIMULACIÓN EN SALUD

REGLAMENTO ESPECIAL
CENTROS DE ENTRENAMIENTO EN SIMULACIÓN EN SALUD | CESS
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En los Centros de Entrenamiento en Simulación Clínica en Salud (CESS), de la Universidad de las


Américas, se desarrollan actividades prácticas donde se recrean ambientes clínicos, razón por la cual se
exige un comportamiento responsable de docentes, funcionarios y estudiantes.

2. DEBERES Y OBLIGACIONES DE LOS ESTUDIANTES

2.1 El ingreso a los Centros de Simulación será sólo de aquellos estudiantes que tengan programado la
realización de talleres de simulación.

2.2 Los estudiantes deberán estar acompañados siempre por un docente debidamente autorizado para
el ingreso a los Centros de Simulación.

2.3 Los estudiantes deberán ingresar vistiendo uniforme de la Universidad de las Américas completo a
excepción de los que aún no han sido investidos, los que deberán usar el delantal blanco, holgado, bajo
la cadera y manga corta. El calzado debe proteger los pies, cerrado y no deben ingresar con elementos
como mochilas, apuntes, diarios, entre otros, para esto cada CESS dispone de lockers.

2.4 Los estudiantes deben ingresar con el cabello tomado, sin anillos, sin relojes, sin pulseras, sin aros
colgantes, ni piercing que pongan en riesgo la seguridad del estudiante en el desarrollo del taller,
además de uñas cortas, limpias y sin esmalte.

2.5 Al inicio del taller, el docente realizará una interrogación oral formativa, para evaluar el nivel de
conocimientos previos de los estudiantes en relación al tema a tratar, ésta no debe extenderse por más
de 10 minutos y se aplicará solamente en talleres de baja fidelidad (habilidades y destrezas), en las
simulaciones de alta fidelidad se deberá llevar a cabo inmediatamente el desarrollo del escenario. En el
caso en que los estudiantes no se hayan presentado con los contenidos teóricos estudiados para el
cumplimiento de los resultados de aprendizaje del taller, el docente de igual forma realizará, pero los
estudiantes quedarán en situación de condicionalidad. En el caso de que volviera a ocurrir, se informará
a dirección de simulación para tomar las medidas pertinentes.

2.6 Los estudiantes deben ingresar con lápiz grafito y goma.

2.7 Se realizarán 4 evaluaciones durante el semestre, en el caso de la Escuela de Enfermería y TENS, las
fechas serán informadas en la programación semestral incluida en el manual de cada asignatura. La
exigencia para estas evaluaciones es de un 70%. En el caso de las otras carreras de la Facultad de
Ciencias de la Salud, el total de controles y fechas serán informados por cada docente a cargo del taller.

2.8 No está permitido el ingreso de alimentos, bebidas, chicles o caramelos a los Centros de Simulación.

2.9 Al ingreso de cada taller se procederá al lavado de manos clínico o higienización con alcohol gel.
2.10 La manipulación de los equipos, insumos, fantomas y maniquíes será sólo con la indicación y
supervisión del docente a cargo.
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2.11 Luego de cada taller, se realizará revisión de sala utilizada por los estudiantes. Cualquier daño en
fantomas o simuladores, extravío o pérdida de insumos que se detecte deberá ser informado de manera
inmediata al docente a cargo, docentes de planta o técnicos de los Centros de Simulación, quienes
tomarán resolución del caso.

2.12 En el caso de sorprender a un estudiante ocasionando daño, desperfecto, deterioro de los


simuladores y equipos, o hurto de materiales e insumos, se procederá a la suspensión inmediata de la
actividad que se encuentre realizando, siendo sancionado según el artículo 4 del Reglamento Especial
de Disciplina 2015 de la Universidad de las Américas.

2.13 Si un estudiante es sorprendido bajo la influencia del alcohol o drogas, no le será permitido el
ingreso al Centro de Simulación para no afectar el normal funcionamiento de éste, y además, será
sancionado según el artículo 4 del Reglamento Especial de Disciplina 2015 de la Universidad de las
Américas.

2.14 Se exige puntualidad en la hora de ingreso a los talleres. Luego del inicio del taller no se permitirá
el ingreso de estudiantes atrasados, quedará inasistente a dicho módulo pudiendo ingresar al siguiente,
en caso de que continúe otro módulo. El estudiante quedará condicional y deberá firmar documento
“Toma de conocimiento de condicionalidad”, el estudiante no podrá presentar otro atraso, si no cumple
con este compromiso reprueba inmediatamente la asignatura sin opción de apelación.

2.15 Los talleres en los Centros de Simulación exigen un 100% de asistencia, en caso de inasistencia por
fuerza mayor se exige:
a) Justificación en un plazo máximo de 3 días hábiles (72 hrs) desde la fecha de realizado el taller.
Es obligación del estudiante entregar personalmente al docente que realiza el taller o en su defecto
deberá ser escaneada y enviada vía mail a la dirección de correo electrónico institucional o personal del
docente de taller.
b) Toda inasistencia debe ser justificada, si no presenta justificación es causal de reprobación inmediata
de la asignatura, sin derecho a apelación.
c) Documentos de justificación válidos para CESS:

- Certificado médico, con clara identificación del profesional, firma y timbre. Debe adjuntar
además bono de atención o boleta respectiva. No se aceptan certificados extendidos por otros
profesionales. Los certificados de controles médicos, incluidos los prenatales, no se consideran
como justificativos.
- Certificado o licencia médica de enfermedad del hijo menor de un año.
- Certificado laboral, extendido por una jefatura del servicio o establecimiento, con fecha
establecida, timbre y firma. Se aceptará sólo una justificación de este tipo, además esta
normativa es válida sólo para presentar en los Centros de Simulación, pues no se aceptan
certificados de este tipo para justificar inasistencias a cátedras o prácticas clínicas.
- Certificado de defunción correspondiente por fallecimiento de familiar cercano en primer grado
(padres, hermanos, hijos, cónyuge, abuelos).
- En el caso de las embarazadas con más de 34 semanas de gestación, para que puedan seguir
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asistiendo a los talleres en el CESS, deberán presentar pase médico extendido por
Ginecoobstetra tratante.

2.16 Factores reprobatorios de CESS:

a) Atraso a más de 1 módulo (se define como módulo a una hora de taller).
b) Inasistencias justificadas: 2 talleres de 2 horas (4 módulos), 2 talleres de 1 hora (2 módulos), 1
taller de 3 horas (3 módulos).
c) Si la justificación no cumple con los criterios permitidos de inasistencia, establecidos en el punto
2.15
d) Justificación fuera de plazo.
e) Inasistencias reiteradas aún con justificación médica, quedarán reprobados de la asignatura.
Tendrán que realizar la asignatura en el semestre siguiente que sea dictada.

2.17 Aquellos estudiantes inasistentes a talleres y debidamente justificados, tendrán la opción de asistir
a otro taller realizado durante la semana que trate el mismo tema, siempre que el grupo, al incluir a este
estudiante, no supere los 12. De no ocurrir esto, el estudiante queda ausente, pues los CESS no son
recuperativos.

2.18 Los estudiantes que se ausentaron justificadamente a un taller y correspondía evaluación, deberán
rendirla a la semana siguiente, en el caso de atraso la nota será de 1.0.
2.19 No está permitido el uso de celulares, relojes inteligentes, notebooks, tablet, ni equipos de
grabación de audio/video en el CESS. El incumplimiento a este punto quedará en situación de
condicionalidad. Si reitera esta conducta reprobará la asignatura.

2.20 No está permitido tomar fotografías y grabar videos en el interior de los Centros de Simulación con
equipos propios de los estudiantes, sólo se permite la grabación de video y audio con los equipos
existentes en los Centros de Simulación con fines académicos, para lo cual los estudiantes deberán
firmar documento de confidencialidad “Consentimiento simple de grabación y fotografía”.

2.21 Será deber del estudiante informar al docente a cargo del taller, docente de planta del Centro de
Simulación o al técnico del Centro de Simulación, de forma oportuna, algún evento adverso o accidente
ocurrido dentro de éste, para ser derivado a la Sala de Primeros auxilios de cada Campus para dar inicio
al protocolo de accidentes del estudiante de la Universidad de las Américas, si corresponde.

2.22 El en caso que el estudiante presente problemas de salud se debe solicitar al docente de taller el
traslado a la Sala de Primeros Auxilios de la Universidad, los primeros auxilios no se otorgan en los
Centros de Simulación.

2.23 Es de exclusiva responsabilidad del estudiante contar con el manual de taller y estudiar la guía o link
correspondiente a cada taller programado, además de la referencia bibliográfica adjunta.

2.24 En el caso de los talleres que cuenten con dos o más módulos consecutivos, es obligatorio otorgar a
los estudiantes 10 minutos de recreo entre cada módulo según horario.
2.25 Está prohibido el préstamo de fantomas o simuladores.

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2.28 El estudiante puede reservar el Centro de Simulación, según disponibilidad de éste, para aplicar lo
aprendido o preparase para el Examen Clínico Objetivo Estructurado (ECOE-OSCE). Para ello debe
solicitar el documento “Solicitud de estudios CESS” a encargada del centro de simulación. La
presentación y comportamiento debe ser el mismo que el habitual (2.2 y 2.3 del reglamento). En el caso
de no presentarse a la hora o fecha la reserva se suspende y quedará inhabilitado para realizar nuevas
reservas dentro de semestre.

2.26 Está terminantemente prohibido realizar procedimientos invasivos en dependencias del CESS, como
administraciones endovenosas, orales, intramusculares, instalación de sondas, extracción de muestras
sanguíneas venosas o arteriales, entre los estudiantes, con el docente y/o terceras personas.

2.27 Todo taller no realizado, ya sea por ausencia del docente, feriados o actividades de extensión, se
debe coordinar la recuperación en un plazo no mayor a 10 días hábiles en el módulo cero de los
estudiantes y disponibilidad del Centro de Simulación. Para el caso de los niveles tercero y cuarto año en
que no cuentan con módulo cero durante la semana, la recuperación será programada un día sábado.

2.28 Durante la permanencia en el CESS debe mantener un lenguaje y vocabulario de acuerdo al


esperado en una institución educacional. En el caso del uso de vocabulario vulgar (garabatos, groserías,
insultos, etc.) el estudiante será expulsado de la actividad sin derecho a recuperar el taller y deberá
firmar la toma de conocimiento de condicionalidad y si esta conducta se repite, se aplicará la normativa
de acuerdo al reglamento especial de disciplina UDLA.

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INSTRUCTIVO USO DE LOCKERS

- El uso de los lockers es sólo para los estudiantes que se encuentren realizando talleres en los
Centros de Simulación.
- Cada estudiante deberá traer su candado, el cual debe ser de buena calidad, para cerrar de
forma segura el casillero; el candado no puede ser con clave, y debe ser mediano o grande.
- El locker está destinado para dejar los objetos personales del estudiante, ya que a los Centros de
Simulación sólo puede entrar con su delantal o uniforme completo, además de lápiz grafito y
goma.
- Se deberá reportar al personal de CESS de los Centros de Simulación los desperfectos y
problemas relacionados con el locker, en caso de robos o extravíos, el personal de CESS
reportará directamente a los guardias de cada Campus, quienes son responsables de hacerle el
seguimiento al caso.
- Si se produce deterioro o mal uso del locker, el estudiante se hará responsable del costo de la
reparación.
- Al término de la jornada, el estudiante retirará sus objetos personales y su candado.
- El estudiante se compromete a entregar locker limpio, sin papeles ni basura al término de su
práctica.
- No se permite rayar ni pegar calcomanías a los lóckers.
- No hay lóckers individuales, éstos serán utilizados indistintamente por los estudiantes durante el
periodo de práctica.
- UDLA colabora con el estudiante para resguardar sus objetos personales, pero no se hace
responsable de la pérdida, robo, deterioro o extravío de objetos durante el periodo de uso de
los lóckers.

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PROGRAMACIÓN ACTIVIDADES CESS ENF 301 PAE I


PRIMER SEMESTRE 2018
Semana

Semana Calendario Tipo de


Contenidos Bibliografía
Académico Actividad

19 – 23 MARZO TALLER 1 - 2 1. INSTRUMENTOS PARA LA VALORACIÓN EN


1 GUÍA DE APRENDIZAJE
ENFERMERÍA.
26 – 30 MARZO TALLER 1 - 2 1. INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN FAMILIAR.
2 GUÍA DE APRENDIZAJE

TALLER 1
02 – 06 ABRIL 1. EXAMEN FISICO GENERAL LACTANTE.
3 TALLER 2 GUÍA DE APRENDIZAJE
2. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO LACTANTE.

TALLER 1
09 – 13 ABRIL 1. CONTROL DE SIGNOS VITALES LACTANTE.
4 TALLER 2 GUÍA DE APRENDIZAJE
2. ANTROPOMETRÍA DEL LACTANTE.

16 – 20 ABRIL 1°
5 - -
EVALUACIÓN
TALLER 1
23 – 27 ABRIL 1. EXAMEN FISICO GENERAL PRE-ESCOLAR.
6 TALLER 2 GUÍA DE APRENDIZAJE
2. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO PRE-ESCOLAR.

TALLER 1
30 ABRIL – 04 MAYO 1. CONTROL DE SIGNOS VITALES PRE-ESCOLAR.
7 TALLER 2 GUÍA DE APRENDIZAJE
2. ANTROPOMETRÍA PRE-ESCOLAR.

TALLER 1
07 – 11 MAYO 1. EXAMEN FISICO GENERAL ESCOLAR.
8 TALLER 2 GUÍA DE APRENDIZAJE
2. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO ESCOLAR.

14 – 18 MAYO 2°
9 - -
EVALUACIÓN
TALLER 1
21 – 25 MAYO 1. EXAMEN FISICO GENERAL ADULTO.
10 TALLER 2 GUÍA DE APRENDIZAJE
2. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO ADULTO.

TALLER 1
28 MAYO – 01 JUNIO 1. EXAMEN FISICO GENERAL EMBARAZADA.
11 TALLER 2 GUÍA DE APRENDIZAJE
2. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO EMBARAZADA.

04 – 08 JUNIO 3°
12 - -
EVALUACIÓN
TALLER 1
11 - 15 JUNIO 1. EXAMEN FISICO GENERAL ADULTO MAYOR.
13 TALLER 2 GUÍA DE APRENDIZAJE
2. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO ADULTO MAYOR.


14 18 – 22 JUNIO EVALUACIÓN - -

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GUÍA DE APRENDIZAJE SEMANA 1:


INSTRUMENTOS PARA LA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Resultados de Aprendizaje del Taller:

Al finalizar el taller los estudiantes serán capaces de:


-Conocer los instrumentos para la valoración de enfermería.
-Identificar el funcionamiento de los instrumentos.
- Ejecutar manejo de los instrumentos para la valoración de enfermería.

Báscula
Instrumento que sirve para pesar; esto es, para determinar el peso. Normalmente una pesa tiene una
plataforma horizontal sobre la que se coloca el objeto que se quiere pesar. Dado que, a diferencia de
una romana, no es necesario colgar el objeto a medir de ganchos ni platos, resulta más fácil pesar
cuerpos grandes y pesados encima de la plataforma, lo que hizo posible construir básculas con una
capacidad de peso muy grande, como las utilizadas para pesar camiones de gran tonelaje.

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Para una correcta medición, el sujeto debe estar en posición erecta y relajada, de frente a la báscula,
con la vista fija en un plano horizontal. Las palmas de las manos extendidas y descansando lateralmente
en los muslos; con los talones ligeramente separados, los pies formando una uve (V) ligera y sin hacer
movimiento alguno.
Antes de iniciar la medición es necesario verificar que las básculas estén ubicadas en una superficie
plana y firme (piso, etc.) Siempre se les pedirá a las personas que se descalcen antes de subir a la
báscula.

Coloca las vigas en posición de cero, para ello es necesario que quites de la superficie de la báscula
(plataforma) cualquier objeto que tenga. Utiliza el tornillo de ajuste y el ajustador a cero hasta que la
flecha de la báscula marque cero.

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Coloca al niño en el centro de la plataforma. La persona debe pararse de frente al medidor, erguido con
hombros abajo, los talones juntos y con las puntas separadas, verifica que los brazos del niño estén
hacia los costados y holgados, sin ejercer presión, checa que la cabeza esté firme y mantenga la vista al
frente en un punto fijo, evita que el niño se mueva para evitar oscilaciones en la lectura del peso.
Desliza la viga de abajo (graduaciones de 20 kg), hacia la derecha aproximando el peso de la persona, si
la flecha de la palanca se va hacia abajo, avanza la viga al número inmediato inferior.

Desliza la viga de arriba (graduaciones en kg y 100 gramos) hacia la derecha hasta que
la flecha de la palanca quede en cero y no esté oscilando. A veces es necesario realizar
varios movimientos hasta que quede la flecha fija en el cero. Realiza la lectura de la
medición en kg y g y de frente.

Pesa digital

Utilizan sensores conocidos como célula de carga o celda de carga. Las celdas de carga convencionales
consisten en una pieza de metal a la que se adhieren galgas extensométricas. Estas galgas cambian su
resistencia eléctrica al traccionarse o comprimirse cuando se deforma la pieza metálica que soporta el
peso del objeto. Por tanto, miden peso. El metal se calcula para que trabaje en su zona elástica; esto es
lo que define la operatividad de una celda. El ajuste de las resistencias se hace con un puente de
Wheatstone, de modo que al alimentarse con un voltaje entregan una salida de voltaje proporcional a la
fuerza aplicada en el metal (en el orden de milivoltios). Asimismo se utilizan filtros electrónicos de pasa
bajo para disminuir el efecto de las perturbaciones de altafrecuencia.

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Tallímetro
Un tallímetro fijo es un dispositivo de pared de medición de altura que se encuentra en los
consultorios médicos, entre otros lugares. Cuando un médico examina la altura de una
persona, se la mide con un tallímetro. El paciente permanece de pie contra la pared, y una
pieza deslizante se baja hasta la cabeza. Luego, el médico puede ver la altura mirando la
ventana de visualización de la barra de medición vertical. No es un dispositivo complicado,
pero sí tiene que ser calibrado antes y después de su uso regularmente.

Técnica de medición
Sostén el tallímetro en el piso, en el ángulo que forma la pared y el piso, jalando la cinta
métrica hacia arriba hasta una altura de dos metros.
Fija firmemente la cinta métrica a la pared con tela adhesiva y desliza la escuadra hacia
arriba, cerciorándote de que la cinta métrica se encuentre recta (emplomada perpendicular
al horizonte).

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Antes de medir, vigila que la persona se quite los zapatos, y en el caso de las mujeres, no traigan
diademas, broches, colas de caballo, medias colas, etcétera, que pudieran falsear la estatura. La estatura
se mide con la persona de pie y sin zapatos ni adornos en la cabeza que dificulten o modifiquen la
medición.
Coloca al sujeto para realizar la medición. La cabeza, hombros, caderas y talones juntos deberán estar
pegados a la pared bajo la línea de la cinta del tallímetro. Los brazos deben colgar libre y naturalmente a
los costados del cuerpo.

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Balanza pediátrica
La balanza de bebés es un dispositivo que le permite medir y determinar el peso corporal de los bebes o
niños pequeños para controlar su desarrollo. El rango de medición usual en la balanza pesa bebes suele
ser de 0 kg a 15 kg.
Para realizar la medición de peso se debe colocar un pañal de genero sobre la balanza y así calibrarla,
para posteriormente solicitarle a la madre que recueste o siente al menor según edad.
Sede posicionar el cursor de kilogramos en primera instancia y posterior el de gramos para luego
registrar el valor.

Podómetro

Instrumento de madera utilizado para medir la estatura en niños menores de 3 años o con
talla < a 100cm, para realizar la medición el menor debe estar en posición decubito supino
sobre el podómetro con el vértice de su cabeza tocando un extremo y ambos pies en
flexión de 90º, apoyados en el tope inferior.

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Cinta métrica
Utilizada en la determinación de perímetros y para la localización del punto medio entre dos puntos
anatómicos. Existen diversos tipos en el mercado pero debe de ser flexible pero no elástica,
preferiblemente metálica, de anchura inferior a 7 mm. Es importante que disponga de un espacio sin
graduar antes del cero y con una escala de fácil lectura que permita una identificación fácil de los
números. La precisión debe ser de 1 mm. El muelle o sistema de recogida y extensión de la cinta deben
mantener una tensión constante y permitir su fácil manejo. Se recomienda que las unidades de lectura
estén en centímetros exclusivamente.

Fonendoscopio
Instrumento utilizado para la auscultación, posee forma de Y con una pieza receptora en forma
de campana que contiene una membrana o diafragma en su base, ademas de un auricular en
cada uno de los extremos bifurcados.
La campana se aplica en la zona que se quiere auscultar y los auriculares en los oídos,
generalmente tórax y abdomen.

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Esfigmomanómetro
Un esfigmomanómetro, esfingomanómetro o tensiómetro es un instrumento médico empleado para la
medición indirecta de la presión arterial, proporcionando, por lo general, la medición en milímetros de
mercurio.

Termómetro
Instrumento que sirve para medir la temperatura; el más habitual consiste en un tubo capilar de
vidrio cerrado y terminado en un pequeño depósito que contiene una cierta cantidad de
mercurio o alcohol, el cual se dilata al aumentar la temperatura o se contrae al disminuir y
cuyas variaciones de volumen se leen en una escala graduada.

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Bajalenguas
El bajalenguas o depresor lingual es un instrumento médico para deprimir la lengua y permitir el examen
de la boca y la garganta. En otros campos es muy usado para manualidades o artesanías.

Saturómetro

Un oxímetro de pulso es un aparato médico que mide de manera indirecta la saturación de oxígeno de la
sangre de un paciente, no directamente a través de una muestra de sangre.
Importante verificar esmalte de uñas previo a realizar la medición, puesto que podría generarse un
margen de error en el resultado.

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GUÍA DE APRENDIZAJE SEMANA 2:


INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN FAMILIAR

Resultados de Aprendizaje del Taller:

Al finalizar el taller los estudiantes serán capaces de:


- Identificar instrumentos de valoración familiar (APGAR, genograma, ecomapa y circulo
familiar)
- Aplicar instrumentos de valoración familiar
- Interpretar resultados de instrumentos de valoración familiar.

Introducción:
La salud familar es una forma de respuesta clínica que se ha desarrollado desde los inicios
de la profesión sanitaria. Con el paso del tiempo se ha transformado en un modelo, y como
todo modelo el propósito es ayudarnos a explicar, entender o mejorar un sistema.
Se debe entender la importancia que se constituye considerar a la familia como parte de
una comunidad, obligandonós a trabajar sobre los determinantes sociales de la salud.
Ante la necesidad de integrar a la familia en la atención se requiere de instrumentos que
permitan comprender de la manera mas precisa posible el funcionamiento familiar, y como
esta incide o no en el proceso de atención de salud.

INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN FAMILIAR:


-APGAR familiar.
-Genograma.
-Ecomapa.
-Círculo familiar.

1. APGAR familiar:

El APGAR familiar es un instrumento cuantitativo que permite avualuar la


percepción de los miembros de la familia sobre el nivel de funcionamiento de la
unidad familiar.
Información obtenida proporciona datos básicos sobre el nivel de dinámica familiar,
entregando a la enfermera una noción de que áreas necesitan una valoración e
intervención específica; así también las redes familiares para poder solucionar otros
problemas familiares.
Existen 2 formas de aplicar este instrumentos:
-Visita domiciliaria.
-Entregar formulario a paciente.

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Puntuación:
-17 a 20 puntos: Función familiar normal.
-13 a 16 puntos: Disfunción familiar leve.
-10 a 12 puntos: Disfunción familiar moderada.
-0 a 9 puntos: Disfunción familiar severa.

2. Genograma:

Representación gráfica familio generacional, que registra información sobre los


miembros de la familia y sus relaciones.
Para confeccionar un genograma se debiese gráficar a todas las personas que son
reconocidas como parte de la familia, sin embargo usualmente se límita solo a los
miembros que comparten una vivienda, así facilitar el trabajo con la familia.

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Las personas estan organizadas dentro del sistema familiar según generación( se deben gráficar
tres generaciones), edad, sexo y relaciones.

Niveles de un genograma:
1.- Trazado de la estructura familiar.
2.- Registro de la información sobre familia.
3.- Delineado de las relaciones familiares.

1.-Trazado de la estructura familar y registro de la información sobre familia.

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3.- Delineado de las relaciones familiares

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3. Ecomapa:

Este instrumento gráfica al individuo y a la familia en su espacio de vida, representando de manera


dinámica el sistema ecológico que rodea a la familia, por lo tanto la relación de la familia con el
entorno.
-Permite identificar posibles motivos de estrés o conflictos.
- Sugiere recursos para movilizar en momentos de crisis.

4. Círculo familiar.

Instrumento que permite obtener de forma gráfica y esquematica información de la familia tal
como es percibido por el miembro que la dibuja.

INSTRUCCIONES
“Este círculo va a representar a su familia tal como es ahora. Debe dibujar en él, pequeños
círculos que lo representen a usted y a todas las personas importantes para usted. Las
personas pueden estar dentro o afuera del círculo, tocándose o lejos. Pueden ser grandes o
pequeñas dependiendo del significado o influencia que tengan para usted. Si hay otras
personas lo suficientemente importantes en su vida como para ponerlas en el círculo,
inclúyalas.
Identifique cada círculo con las iníciales. Recuerde que no hay circulos “buenos o malos”.
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INTERPRETACIÓN

Se le solicita al paciente que explique lo que dibujó. La persona debe hablar abiertamente y no
interrumpir, es importante que cuenta de forma espontánea que significado relacional y
emocional tiene cada cículo. El Enfermero deberá estar muy atento para detectar las
reacciones no verbales que suscita las reflexiones y comentarios.

Una vez finalizado su relato, se plantean una serie de preguntas dirigidas a clarificar algunos.
Se preguntará sobre lo dibujado en el círculo, acerca de su vida, sobre las personas que hay en
ellas, se consultará también sobre la proximidad o distancia de ciertas personas y sobre los
límites del espacio personal. El profesional no deberá de interpretar los dibujos, es la persona
la que debe comunicar su significado. Con este modelo tendremos información sobre: La
relación afectiva, próxima o distante, de los miembros de la familia. Las relaciones con los
amigos, vecinos o compañeros de trabajo. Los lugares que ocupan las personas, en un plano
afectivo. La influencia de instituciones, iglesia, lugares de ocio en sus relaciones o en los
apoyos. Problemas y conflictos con el entorno.

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GUÍA DE APRENDIZAJE SEMANA 3:


EXAMEN FISICO GENERAL Y SEGMENTARIO DEL LACTANTE

Resultados de Aprendizaje del Taller:

Al finalizar el taller los estudiantes serán capaces de:


- Identificar los componentes que involucra el examen físico general y segmentario.
- Realizar secuencialmente técnica de examen físico general y segmentario.
- Realizar registro de enfermería correspondiente al examen físico.
- Interpretar hallazgos clínicos anormales pesquisados e intervenir como profesional
de enfermería.

Introducción
La valoración del estado de salud del paciente es un componente importante de la asistencia de
enfermería y tiene 2 aspectos:

1.- La historia clínica de enfermería.


2.- La exploración física puede ser de 3 tipos:

- Una valoración completa (por ejemplo: ingreso a un servicio hospitalario)


- La exploración de un aparato o sistema orgánico (por ejemplo: aparato cardiovascular)
- La exploración de una región del cuerpo (por ejemplo: los pulmones)

La exploración física completa del estado de salud puede hacerse empezando por la cabeza y
continuando sistemáticamente hacia abajo, es decir, de la cabeza a los dedos de los pies. Sin embargo,
el procedimiento puede variar según la edad de la persona, la gravedad de la enfermedad, el tipo de
examen si es general o segmentario.
En general el examen físico o exploración física es el procedimiento que realiza la enfermera (o),
durante la etapa de valoración, con el fin de conocer o reconocer la existencia de necesidades
insatisfechas en el paciente, a través de signos o datos objetivos que validen los síntomas referidos por
el paciente.

La valoración del examen físico debe hacerse de una forma sistemática y eficiente y que exija el
menor número posible de cambios de posición del paciente.
El examen físico se inicia considerando la preparación del ambiente. Es importante siempre recordar
que antes de iniciar el examen físico, siempre se debe preocupar del entorno: La temperatura,
iluminación, silencio y privacidad del lugar, además de reunir los materiales necesarios: bandeja para
traslado del material, guantes, fonendoscopio, entre otros.
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Si no se realizó una entrevista previa a los padres del lactante, el examen físico, debe comenzar con la
identificación del paciente, se debe preguntar nombres y apellidos. El examen físico comienza desde el
momento en que ingresa el lactante a la sala con su acompañante usando la técnica de observación.
Preparación del paciente.
Siempre se le debe explicar el procedimiento al responsable del niño, los padres tienen ansiedad en
relación con lo que la enfermera (o) puede hacer y encontrar a su hijo. Por tanto durante la
exploración física hay que tranquilizarlos, explicándoles cuando y donde se hará, por qué es
importante y qué va a suceder. Se explica a los padres que toda la información obtenida y
documentada durante la valoración es confidencial de acuerdo a la ley de derechos y deberes de los
pacientes.

Las exploraciones físicas suelen ser indoloras, pero es importante determinar por adelantado
qué posiciones están contraindicadas en un paciente en concreto.

Consideraciones en la valoración de la salud del lactante:


- Hay que tener presente los cambios fisiologicos que van ocurriendo
mes a mes en el lactante.
- Solo debe exponerse las áreas del cuerpo que se van a explorar para evitar el
enfriamiento.
- Hay que dejar tiempo suficiente para que los padres respondan a las preguntas realizadas por el
profesional de enfermería.
- Si el idioma de los padres del paciente es distinto del suyo propio, la enfermera (o) debe
conseguir un intérprete.
- Se les pregunta a los padres como quieren que se les trate.
- Estar siempre atento a cualquier signo o señal de maltrato o abuso sexual al lactante.

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1.- Procedimiento de Examen Físico General en el lactante.

Desviaciones de la
Valoración Datos normales
normalidad
1.- Preséntese con nombre y cargo. Facilita confianza de los padres.
2.- Informe a los padres lo que va Disminuye la ansiedad y facilita la
hacer, porque es necesario y como colaboración de los padres.
pueden cooperar.
3.- Lavado de manos. Precaución estándar.
4.- Proporcionar intimidad al Use biombo.
paciente.

5.- Observar la higiene general y el Limpio, pulcro. Sucio, descuidado.


cuidado del lactante.

6.- Olfatear el olor del cuerpo. Sin olor corporal u olor mínimo
relacionado con reflujo en el
lactante.
7.- Observar los signos de No se observa irritabilidad. Llanto persistente que no cede
irritabilidad. a la contención de los padres.

8.- Observar y registrar los signos Aspecto saludable. Palidez, debilidad, lesiones.
evidentes de salud o enfermedad,
por ejemplo, color de la piel o en la
respiración.

9.- Inspeccione las características Color, humedad, temperatura,


generales de la piel. turgencia, edema(localización,
color, temperatura y forma),
ictericia.

10.- Inspeccione las características Tamaño, simetría. Aumento de tamaño.


la cabeza.
11.- Inspeccione las características Higiene, textura, color, llene
de las uñas. capilar.
12.- Lavado de manos.
13.- Registro clínico.

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II. EXÁMEN FÍSICO SEGMENTARIO

Introducción
El examen físico segmentario al igual que el general, se inicia considerando la preparación del ambiente
y su entorno:
- Observar la temperatura (aspecto muy importante para realizar examen al lactante).
- Iluminación, silencio y privacidad del lugar.
- Reunir los materiales necesarios.

Si no se realizó una entrevista previa a los padres, debe comenzar con la identificación del paciente
antes de iniciar el examen físico. Preguntarle sus nombres y apellidos.

Consideraciones previas al examen físico segmentario:


- Se recomienda seguir un orden de céfalo a podal (caudal) (Figura 1).
- La posición que debe adoptar la persona para realizar el examen físico segmentario es
posición decúbito dorsal.
- La superficie donde se va a realizar el examen físico debe estar a una altura que resulte cómoda
para la persona y el examinador, además de permitir la exploración desde todos los ángulos.
- Al efectuar el examen segmentario se debe exponer adecuadamente la zona a explorar, el no
hacerlo, puede ocasionar perdidas de hallazgos fundamentales.

Figura 1: Valoración cabeza a pies.

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EXAMEN FISICO SEGMENTARIO.

1. Posición: Decúbito dorsal


La posición que debe adoptar la persona para realizar el examen físico, es posición decúbito dorsal.
Recuerde siempre, previo al inicio de la valoración física, reunir todos los materiales necesarios y
lavado de manos de acuerdo a la norma existente en cada servicio.

Figura 2: Decúbito dorsal.

1.1 Cabeza:
La valoración física se inicia con el examen de la cabeza. Se observa la postura y alineamiento de la
cabeza respecto a la posición en la que se encuentra el lactante. La valoración del cráneo
se realiza con movimientos suaves, usando las técnicas de observación y palpación superficial.
Siempre, en la valoración de la cara, se observa la simetría comparando ambos lados.

1.2 Procedimiento de Examen Físico Segmentario

ACTIVIDADES OBSERVACIONES
1.- Inspeccione las características del cráneo. 1. Palpar con movimientos rotativos los
diferentes huesos, evaluando su morfología y
apertura de fontanelas.
2. Desplazar suavemente el cuero cabelludo
sobre el cráneo.
3. Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de
lesiones, descamación, sensibilidad y presencia de
parásitos.
4. Inspeccionar el cabello, describiendo color,
textura, y distribución.

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2.- Inspeccione las características de la cara. 1. Observar simetría, color y presencia de


lesiones, manchas, lunares.
2.Palpar en busca de alteraciones como
aumentos de volumen.

3.- Inspección ocular. 1. Inspeccione párpados observando color,


Ptosis, edema.
2. Observe movimientos oculares; posición y
alineamiento.
3. Inspeccione conjuntivas observando color,
Figura 4: Inspección de la cara. hidratación, exudado y lesiones.

4. Inspeccione la esclerótica observando


color, pigmentación, vascularización.
5. Inspeccione las pupilas observando
tamaño, simetría, reflejo, respuesta a la luz,
rojo pupilar y estrabismo.

4.- Inspección auditiva 1. Inspeccione forma, color, integridad y


salida de secreción (color, cantidad,
consistencia, olor) del pabellón auricular.
2. Verificar respuestas a estímulos sonoros.

5.- Inspeccione nariz. 1. Inspeccione la presencia de aleteo nasal.


2. Inspeccione la permeabilidad de fosas
nasales.
3. Inspeccione la presencia de secreciones
(color, cantidad y consistencia)

6.- Inspeccione boca.


1. Inspeccione los labios, lengua, encías y
paladar. Observando color, hidratación, edema,
inflamación, lesiones ,sangramiento y algorra.
2. Inspeccione inicio de la dentadura: número de
dientes.
7.- Inspeccione el cuello. 1. Observar pigmentación, lesiones, masas,
pliegues, edema, describiendo localización,
forma y tamaño.
2. Inspeccionar carótidas y yugulares,
observando alineamiento y presencia de
dilataciones.

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8.- Inspección del tórax: Al concluir con la


valoración de la cabeza se procede de acuerdo al 1.- Inspeccionar características de la piel: color,
orden céfalo-caudal (podal) con la valoración de hidratación, turgencia, cicatrices.
tórax. En esta inspección se debe valorar las 2.- Inspeccionar fomar y simetría.
características generales: tamaño, simetría, 3.- Valorar patrón respiratorio y uso musculatura
deformaciones. accesoria.
4.- Auscultar y describir ruidos agregados.

En el caso de la glándula mamaria , se debe 1.- Observar características de los pezones: color, forma,
evaluar tamaño, simetría, forma, presencia de tamaño, lesiones, cicatrices, glándulas supernumerarias,
deformidades o retracciones y dolor a la inversión, sangrado, exudado (color, cantidad,
palpación. Pezón presencia de secreciones y consistencia).
adenopatías palpables a nivel axilar.

Antes de efectuar la valoración de corazón, se 1.- Auscultar en búsqueda de soplos y arritmias.


recomienda desinfectar la campana del
fonendoscopio y entibiar la membrana del
diafragma.

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9.- Inspección tronco: abdomen.


1. Auscultar los ruidos abdominales identificando tono,
En la valoración del abdomen se inicia evaluando frecuencia e intensidad.
la piel, con la técnica de observación. 2. Inspeccionar la piel, identificando: color, hidratación,
Posteriormente auscultación, antes de usar el pigmentación, lesiones, cicatrices, pulsaciones,
estetoscopio, preocúpate que se encuentre tibio. peristaltismo visible y características del ombligo.
3. Entibiar las manos antes de percutir y palpar la región
abdominal.
5. iniciar con una palpación ligera, identificando
masas palpables, hernias, resistencia a la
palpación y dolor.

10.- Inspección de las extremidades 1.- Valorar simetría, fuerza muscular, tono muscular.
superiores e inferiores. 2.- Evaluar pulsos.
3.- Observar aspectos de la piel.
4.- Evaluar rigidez articular, movilidad y deformaciones.
5.- Evaluar reflejo plantar.

11.- Inspección de la columna. 1.- Observar curvaturas y alineamiento.


2.- Observar presencia de fosita pilonidal.

12.- Inspección de cadera. 1.-Evaluar abducción con técnica de Ortolani y Barlow.

13.- Inspección genitales femenino.


1.-Inspeccionar labios mayores y menores, meato
urinario, valorando morfología, color, exudados, olor,
edema, ulceraciones, nódulos, masas, sensibilidad y
dolor.
2.-Palpar la cadena ganglionar inguinal valorando
tamaño, sensibilidad y movilidad de los ganglios, la
presencia de nódulos y sensibilidad.
3.-Observar dermatitis de pañal.

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14.- Inspección genitales masculino. 1.- Identificar presencia de prepucio, meato urinario y
glande, valorando color, morfología, olor, exudado,
lesiones, y dolor.
2.-Inspeccionar el escroto, valorando tamaño, color,
edema, ulceraciones, abscesos, quistes.
3.-Palpar la bolsa escrotal y testículos, valorando
tamaño y forma testicular, presencia de nódulos,
sensibilidad, dolor, criptorquidia e hidrócele.
4.- Inspeccionar presencia de hernias en la zona inguinal.
5.- Observar dermatitis de pañal.
15.- Inspección ano y recto. 1.-Observar presencia de esfínter anal, valorando
tamaño, color, olor, presencia de fisuras, cicatrices,
lesiones, salida de secreción, erupciones, masa, dolor o
aumento de la sensibilidad.
2.-Evaluar patrón de eliminación intestinal: cantidad,
frecuencia, color, consistencia, olor y constituyentes de
las deposiciones (sangre, moco, pus, cuerpos extraños,
parásitos)
3.- Observar dermatitis de pañal.

16.- Eliminar y ordenar el material.


17.- Lavado de manos. Precauciones estándar.
18.- Registrar el examen físico segmentario en
ficha clínica.

Referencias Bibliográficas:

1. MINSAL Norma técnica para la supervisión de niños y niñas de 0 a 9 años en atención primaria de
salud, 2014. (páginas: 95,96 ,107,108,123,124)

2. http://www7.uc.cl/sw_educ/enfermeria/valoracion/lac_examen/index.htm

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GUÍA DE APRENDIZAJE SEMANA 4:


CONTROL DE SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRÍA DEL LACTANTE.

Resultados de Aprendizaje del Taller:

Al finalizar el taller los estudiantes serán capaces de:


- Realizar técnica de control de signos vitales como temperatura axilar, control de pulso periférico,
control de frecuencia respiratoria control de presión arterial, control de la saturometría de pulso e
interpretar y registrar los resultados.
- Realizar técnica de peso y talla en lactantes.

Introducción
Los signos vitales corresponden a indicadores que reflejan el estado fisiológico de órganos vitales, son
signos clínicos, por tanto, son manifestaciones objetivas y observables, en contraposición a los
síntomas que son manifestaciones subjetivas y percibidas sólo por el paciente. Los signos vitales
incluyen: la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura y la presión arterial; en
algunas ocasiones la saturometría también es incluida. Los signos vitales que analizaremos en esta
guía son la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura, saturometría y presión
arterial.

1. Frecuencia Respiratoria:

Respiración es el término que se utiliza para indicar el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono
que se lleva a cabo en los pulmones y tejidos (entre la sangre y las células del cuerpo).

La frecuencia respiratoria normal en niños pequeños, al igual que la frecuencia cardiaca, puede
variar de un momento a otro y responde a temperatura, ejercicio, sueño y emociones. El niño debe
ser observado entre 30 y 60 segundos para determinar la frecuencia respiratoria verdadera. La
frecuencia durmiendo es más fidedigna.

En lactantes y preescolares predomina la respiración diafragmática y la expansión torácica es mínima,


por lo tanto debe observarse la frecuencia abdominal más que la expansión del tórax. El empleo de la
musculatura intercostal con retracción intercostal y subcostal es indicativo de problemas pulmonares o
de la vía aérea.

La frecuencia respiratoria (FR), es el número de veces que el niño respira por minuto. Se suele medir
cuando está en reposo, y varía según la edad (Tablas 1 y 2). La frecuencia respiratoria debe ser el
primer signo vital evaluado, dado que la ansiedad y la agitación alteran la frecuencia basal. En
condiciones que aumenten las necesidades metabólicas del niño como el ejercicio, el dolor, y la fiebre,
la frecuencia respiratoria es mayor a la normal.

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Edad Frecuencia Respiratoria


RN 40-60
Lactante menor de 1 año 30-60
Niño de 1 – 3 años 24-40

La frecuencia respiratoria anormal puede clasificarse en:

Bradipnea: Es una respiración más lenta para la edad, las posibles causas incluyen fatiga, lesión o
infección del sistema nervioso central , hipotermia y medicamentos que deprimen el sistema nervioso
central tales como fenobarbital morfina entre otros, es un signo clínico de mal pronóstico en
pediatría, que puede indicar paro inminente.

Taquipnea: Es la frecuencia respiratoria más rápida de lo normal, por lo general es la primera


respuesta de dificultad respiratoria del lactante, puede estar presente a la vez en situaciones
compensatorias, donde el PH sanguíneo este al límite de lo normal. Donde la hiperventilación permite
barrer dióxido de carbono.

Apnea: Es el cese de la respiración por un período de tiempo de 20 segundos, o menos si está


acompañado de bradicardia cianosis o palidez

2. Pulso:

Dilatación rítmica de una arteria producida por un aumento de sangre impulsada hacia el interior de
un vaso por la contracción miocárdica. El pulso arterial refleja básicamente los acontecimientos
hemodinámicos del ventrículo izquierdo su característica depende del volumen sistólico de la
velocidad de eyección sanguínea, de la elasticidad y capacidad del árbol arteria y de la onda de presión
que resulta del flujo sanguíneo anterógrado.

Tipos de pulsos:

-CAROTIDEO: Se busca en el recorrido de las arterias carótidas, medial al borde


anterior del músculo esternocleidomastoideo.

-RADIAL: Se localiza en la cara anterior de las muñecas, entre el tendón del músculo flexor radial
del ca rpo y la apófisis estiloide del radio, en posición medial.

-BRAQUIAL O HUMERAL: Localizar la arteria humeral en el canal bicipital en la cara anterior del brazo
por dentro del músculo bíceps.

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FEMORAL: Se localiza exactamente sobre el pliegue inguinal a nivel del tercio medio del
mismo; inferior y medialmente con respecto al ligamento inguinal.

Tabla. Frecuencia cardiaca normal en niños ( latidos por minutos)

EDAD FRECUENCIA PROMEDIO FRECUENCIA


DESPIERTO DORMIDO
RN hasta 3 meses 85-205 140 80-160
3 meses a 2 años 100-190 130 75-160
Modificado de American Heart Association, Pediatric Advance Life Support. 2006 (1)

Frecuencia cardiaca anormal:

Taquicardia: Es la frecuencia cardiaca más rápida que el rango normal para la edad del niño,
medida cuando el usuario se encuentra en reposo. La taquicardia es una respuesta común e
inespecífica a diferentes afecciones subyacentes, para evaluar la taquicardia sinusal
compensatoria, asociada a fiebre o trauma, es útil la historia clínica, el electrocardiograma y la
valoración de otros signos clínicos.

Bradicardia: Es la frecuencia cardiaca más lenta que los rangos normales para la edad, puede ser
un signo ominoso, pudiendo indicar paro cardiaco inminente, la causa más común de la
bradicardia en los niños es la hipoxia, para hacer una correcta evaluación de este signo se debe
considerar el estado general del niño, si el niño está hipoactivo o con disminución de su estado
de respuesta basal requerirá de asistencia inmediata. Si en cambio se encuentra activo alerta y
atento, se deberán considerar otras causas como bloqueos cardiacos.

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3.- PRESIÓN ARTERIAL (P/A)

Para una correcta técnica y resultado de presión arterial se recomienda el uso de un manquito del
tamaño apropiado para la edad y contextura del brazo.

La tabla 1 muestra valores de presión arterial según la edad. Esta tabla resume el rango del percentil
33 al 67 en el primer año de vida y del percentil 5 al 95 para la presión arterial diastólica (PAD) y
sistólica (PAS), según la edad y sexo y suponiendo el percentil 50 para la estatura de niños de 1 año o
mayores.

Tabla 1. Presión arterial en niños por edad

Modificado de American Heart Association, Pediatric Advance Life Support. 2006 (1)

La presión arterial sistólica (PAS) se registra cuando aparece el primer ruido arterial (fase I de
Korotkoff), y la presión arterial diastólica (PAD), con la desaparición completa el ruido (fase V de
Korotkoff).

Los métodos más usados en pediatría para medir la PA son:


Medición Directa: se obtiene empleando un transductor de presión unido a un catéter que ha sido
instalado en una arteria. Es una técnica invasiva y puede implicar complicaciones. Es exacta y
reproducible.

Medición Indirecta: Auscultación con esfigmomanómetro de mercurio (o aneroide): es el más


usado en la práctica clínica, confiable, fácilmente reproducible y junto al directo y el oscilométrico
son los únicos que miden PAD. El procedimiento debe ser explicado al niño, quien debe estar
sentado o acostado en una posición cómoda, exponiendo ampliamente el brazo. El examinador
debe colocar sus ojos a nivel del centro de la escala. El manómetro debe estar a la altura del
corazón del usuario. Colocando el mango adecuado, se infla rápidamente hasta 20 mmHg sobre el
punto en que desaparece el pulso radial. La presión del mango es liberada a una velocidad de 2 a 3
mm/Hg. por segundo, mientras se ausculta en la arteria branquial la aparición de los ruidos de

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Korotkoff. Los resultados obtenidos con el esfigmomanómetro no son extrapolables a los


obtenidos con otros métodos.

Tablas 3. Medidas para la correcta selección del brazalete.

CIRCUNFERENCIA BRAZO ANCHURA BOLSA BRAZALETE


Hasta 18.5 cm 7.5 cm Niño
18.6 - 22.5 cm 9 cm Adolescent
22.6 cm 12 cm e Adulto

Diferentes tamaños de manguitos o brazaletes.

Manguito tamaño neonatal. Manguito pediátrico.

Técnica de control de presión arterial, método auscultatorio.

Materiales,
Bandeja con:
- Esfigmomanómetro de mercurio o aneroide.
- Fonendoscopio.
- Tórulas.
- Alcohol al 70%.

Técnica:
- Lavado de manos.
- Reunir el material en bandeja y llevarlo a la unidad del paciente.
- Procurar un ambiente silencioso, lo que facilitará la auscultación de los ruidos de
Korotkov.
- Identificar al paciente y explicarle el procedimiento a los padres
- El paciente debe estar acostado en pañal y colocar brazo sobre camilla a nivel del corazón
con la palma de la mano hacia arriba (solicitar ayuda a padres para contención del lactante.
- El operador debe ubicarse de manera tal que tenga enfrente, a la altura de sus ojos, el
esfigmomanómetro.
- Identificar el pulso braquial.
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- Colocar el manguito completamente desinflado alrededor del brazo, de modo su borde


inferior quede de 2 a 4 cm sobre el pliegue del codo. Fijar el manguito en esta posición a
través del velcro.
- Ubicar por palpación el pulso de la arteria radial, sin dejar de controlar el pulso, elevar
- rápidamente la presión dentro del manguito, hasta que desaparezca el pulso, y aumentar
la presión en 30 mm Hg.
- Abrir lentamente la válvula, de modo que la presión descienda 2 a 3 mm Hg por segundo,
hasta que vuelva a percibir el pulso radial. La presión de este momento corresponde a la
presión sistólica.
- Desinflar completamente el manguito.
- Esperar al menos 30 segundos.
- Colocar la membrana del fonendoscopio sobre la arteria braquial.
- Elevar la presión hasta sobrepasar 30 mm Hg la presión sistólica obtenida por el método
palpatorio.
- Abrir lentamente la válvula (2 a 3 mm Hg por segundo), mientras escucha la aparición de un
ruido sincrónico con el pulso. Este momento corresponde a valor de la presión
sistólica. A medida que continúa bajando la presión, los ruidos van cambiando de calidad e
intensidad, hasta desaparecer, momento que corresponde a la presión diastólica
- Desinflar completamente el manguito.
- Dejar cómodo al paciente.
- Lavado de manos.
- Registro.

4.TEMPERATURA

Corresponde a la cantidad del calor generado por el cuerpo. La temperatura se mantiene más o
menos constante a través de la termorregulación, que consiste en un fino equilibrio entre el calor
producido (termogénesis) y el calor perdido (termólisis). Existen factores que afectan a la
temperatura corporal tales como: edad, la hora del día, el sexo, las emociones, el ejercicio, el
ambiente, los alimentos, los líquidos y el tabaco.

a) Constitución física: Personas con mayor o menor masa corporal, mayor o menor metabolismo.
b) Edad: Los niños tienen una temperatura corporal más alta que las personas adultas y éstas
más altas que los ancianos.
c) Sexo o género: Las mujeres tienen valores de temperatura más altas que los hombres. En el
embarazo, la temperatura de la mujer aumenta en 0,2 ºC y durante la segunda parte del ciclo
menstrual, después de la ovulación, la temperatura aumenta 0.5ºC.
d) Ritmo circadiano: El ciclo de sueño-vigilia, fenómeno orgánico constante del cuerpo
humano, está regido por el “reloj biológico”, el cual determina cuándo despertar y cuándo

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dormir. Durante el sueño baja la temperatura corporal debido a la disminución del


metabolismo celular. (La Tº mínima corporal es entre las 2 – 6 A.M. y la máxima entre las 16 –
20 hrs.).
e) Ambientales: Las temperaturas ambientales extremas limitan la capacidad de
termorregulación de la temperatura corporal.
f) Ingesta de alimentos: La energía contenida en los alimentos se transforma en calor.

Clasificación de la temperatura corporal.

I. Temperatura Central: Representa la temperatura medida en áreas corporales


profundas centrales: cerebro, corazón, pulmones, órganos abdominales. Su medición se
puede realizar en: arteria pulmonar, vejiga urinaria, membrana timpánica, esófago, recto.
La temperatura central permanece constante, se controla con termómetros de profundidad
y es más exacta que la temperatura periférica.

II. Temperatura periférica o superficial: Es la de los constituyentes del revestimiento


periférico, como piel, tejido subcutáneo y las porciones superficiales de las masas
musculares, cuya principal función es la de mantener una temperatura central constante.
Su medición se puede realizar en: piel, axila, ingle y boca. La temperatura periférica
muestra considerables variaciones según temperatura ambiental. Su control es menos
exacto a menudo por error en la técnica de medición y se mide con termómetros en
contacto con epidermis.

Alteraciones de la temperatura corporal.

I. Fiebre o pirexia: Elevación del punto de ajuste hipotalámico de tal forma que la
temperatura corporal queda regulada a un nivel más alto, conservándose los mecanismos
de control de temperatura. El organismo responde a los antipiréticos.

II. Hipertermia: Aumento de la temperatura central a pesar de los intentos del organismo
de mantenerse en condiciones de normo termia, de manera que la producción de calor
excede a la pérdida de éste, estando el punto de ajuste hipotalámico en niveles normo
térmicos.
De forma característica, la hipertermia No responde a los antipiréticos, se observa falta de
sudoración y ausencia de variación circadiana de la temperatura.
Causas graves de hipertermia son: el golpe de calor, hipertermia maligna por anestésicos, la
hipertermia inducida por drogas.

III. Hiperpirexia: Término que suele emplearse en fiebres muy elevadas, mayores a 40 – 41ºc,
conservándose los mecanismos del control de la temperatura.

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IV. Fiebre hipotalámica o central: Se caracteriza porque el punto de equilibrio hipotalámico


está elevado, debido a una afección local como traumatismos, infarto, tumor, encefalitis etc.

V. Hipotermia: Es el descenso de la temperatura del cuerpo humano por debajo de los 35ºc
producido por enfermedad o por exposición a un ambiente frío y húmedo.

Es el calor corporal producido por reacciones químicas intracelulares. En otras palabras es el


grado de calor mantenido en el cuerpo por equilibrio entre termogénesis y termólisis.

Para su medición se utiliza un termómetro con escala en grados centígrados (C), de mercurio o
de tecnología digital.

La temperatura corporal puede tomarse en diferentes localizaciones según la edad del niño y la
necesidad de precisión. La localización más utilizada en pediatría es la del pliegue axilar, ya que
tiene la ventaja de que le factor de seguridad es alto, es un sitio de fácil acceso y representa
para el niño menos molestias, pero tiene la desventaja que es menos precisa que la temperatura
rectal o bucal, ya que la temperatura del ambiente incide en la medición y precisa entre 5-6
min para su medición.

Zonas anatómicas de control de temperatura:

- Pliegue axilar, rango normal: 36 – 37°C


- Pliegue inguinal, rango normal: 36 – 37°C
- Zona bucal, rango normal: 36,2 – 37,2°C
- Zona rectal, 36,5 – 37,5C°

TEMPERATURA RECTAL:

La temperatura rectal es un buen indicador de la temperatura central, es decir, de aquella a la que se


encuentran sometidas las células.

Materiales:

- 1 Termómetro rectal.
- Guantes de procedimiento.
- Algodón.
- Agua.
- Jabón.

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Procedimiento:

1. Lavado de manos
2. Preparación del material: lavado y desinfección previa del termómetro,
3. Coloque al niño en su cama o encima de una mesa, agárrelo por los tobillos y échele las
piernas hacia atrás de modo que se le vea el orificio anal.
4. Lubrique bien la punta del termómetro.
5. Introdúzcale el termómetro unos 2-3 cm. sin dejar de sostenerle las piernas en la misma
6. Lea la temperatura
posición.
7. Lavado de manos y material
8. Registro

TEMPERATURA AXILAR:
Materiales:
- Termómetro axillar.

Procedimiento:

1. Lavado de manos
2. Preparar el material
3. Inmovilizar al niño
4. Colocar el termómetro en forma paralela al brazo en los niños pequeños y en los mayores perpendicular al
cuerpo.
5. Mantener al niño en la misma posición, asegurando su inmovilización durante 3 a 4 minutos.
6. Leer la temperatura al estabilizar la columna de mercurio. Actualmente se privilegia el uso de termómetros
sin mercurio.

7. Registrar los valores normales en la hoja de curva.


8. Lavado de manos
9. Registro

Tabla. Rangos normales de Temperatura según zona de control

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TEMPERATURA TIMPÁNICA
La temperatura timpánica se correlaciona con la temperatura central del cuerpo, ya que la membrana
timpánica recibe el aporte de sangre procedente de la arteria carótida y su temperatura puede reflejar la del
flujo sanguíneo hipotalámico. Se considera fiebre en esta medición sobre 38 grados C.

5. Saturometría.
Corresponde a la estimación de la saturación de oxihemoglobina arterial, utilizando longitudes de
ondas de luz seleccionada. Los valores de la saturometría se miden en porcentaje, siendo óptimo
del 95 al 100 %, en algunos pacientes con patología cardiológicas (por ejemplo cardiopatías
congénitas), pueden observarse valores más bajos 84% al 94%.aprox.

Técnica control de saturometría.

Materiales:
- Oxímetro de pulso o monitor multiparámetro.
- Tórulas de algodón.
- Solución quita esmalte.

Técnica:
- Reunir el material.
- Identificarse con el paciente con nombre y cargo.
- Explicar el procedimiento al paciente y solicite su colaboración.
- Lavado de manos.
- Si procede, retirar el esmalte de las uñas, ya que se alteran los resultados.
- Controlar el llene capilar y el pulso proximal para evaluar la circulación periférica, el llene
capilar debe ser menor a dos segundos, para una óptima medición.
- Alinear los diodos emisores de luz para que se transmita la luz a través del tejido (Figura 5).
- Retirar los elementos, dejar cómodo al paciente.
- Lavado de manos.
- Registro según protocolo.

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Referencias Bibliográficas:

1. Cingolani, H. & Houssay, A. (2000). Fisiología Humana de Houssay. (7ª ed.). Buenos Aires-
Argentina: El Ateneo.
2. Grant, G. (1930). Lecciones de Patología Médica. Concepción: Soc. Imp. y Lit. “Concepción”.
3. Gunther, B. & Behn, C. (1996). Fisiología humana, curso práctico de aplicación clínica.
Santiago Chile: Universitaria.
4. Gunther, B. & Morgado, E. (2000). De los cuatro humores hipocráticos a los modernos
sistemas dinámicos: la medicina en perspectiva histórica. Contribuciones Científicas y
Tecnológicas, 125, 1-12.
5. Gunther, B. & Morgado, E. (2007). Fisiopatología Humana. Santiago-Chile: Mediterráneo.
6. Herrera, E. & Guzmán, P. (2005). Manual de Normas y Procedimientos de Enfermería.
Servicio de Medicina. HSJD. Santiago-Chile.
7. Houssay, B., Caldeyro-García, M., Covian, M. et al. (1974). Fisiología Humana. (4ª ed.).
Buenos Aires- Argentina: El Ateneo.
8. Marino, P. (2007). The ICU Book. USA: Lippincott Williams & Wlkins.
9. Netter, F. (2006). Atlas of Human Anatomy. (4ª ed.).USA: Saunders.
10. Pickering, T., Hall, J., Appel, L. et al. (2005). Recommendations for Blood Pressure
Measurement i

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1. Antropometría del lactante

La antropometría es técnica que consiste en evaluar el tamaño y proporción del cuerpo humano.
En el período infantil para supervisar el crecimiento y estado nutricional se mide la talla, peso,
perímetro craneano y perímetro de cintura, según corresponda para la edad.
El ambiente se debe considerar el uso elementos familiares para el niño, espacio seguro y libre de
riesgo, que permita el desplazamiento normal del niño.
Peso

Balanza pediátrica

Consideraciones:

 El niño o niña siempre debe pesarse sin ropa, ni zapatos. Puede tener su ropa interior
después de los dos años.
 En menores de dos años o hasta los 16 kilos debe pesarse en una pesa para lactantes
 Se recomiendan pesas análogas más que digitales, pues suelen ser más exactas y fluctuar
menos ante los movimientos.
 En mayores de dos años, debe pesarse en una balanza vertical, con los pies en el centro de
la plataforma.
 En el caso de infantes con excesivo temor a la pesa, una estrategia puede ser pesarlos en
brazos de la madre o cuidador y luego descontar su peso.

PROCEDIMIENTO.
1.- Lavado de manos Precauciones estándar
2.- Revisar la calibración de la balanza balanza deslizando sus carros hasta dejar de observar
su oscilación en cero

3.- colocar un pañal de género sobre la balanza yEl peso del pañal debe restarlo después de pesar al
pesar el pañal. lactante.

4.- Preguntar por último peso del niño. Esta cifra entregada por el familiar del lactante
orientara el peso actual
5.- La madre o familiar debe trasladar el lactante a la
balanza.
6.- Pesar al lactante Desplazar el carro de medición de kilos y luego el de
gramos.
Observar la oscilación del brazo de la balanza.
7.- Leer e informar a la mamá el peso del niño. Efectuar registro de los datos obtenidos en la ficha y
carnet del lactante.

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Talla:

Podómetro o tallímetro pediátrico


Consideraciones:
 Tallímetro Lactantes (cero a tres años) La talla debe ser medida con podómetro de madera,
hasta los tres años aproximadamente o cuando la talla sea < a 100 cm.
 El niño o niña debe estar, las extremidades extendidas y ambos pies en flexión de 90º,
apoyados en el tope inferior.

 Preescolares y escolares (3 a 10 años) – La talla debe ser medida de pie.

PROCEDIMIENTO.

1.- Lavado de manos Precauciones estándar


2.- Revisar las condiciones del podómetro. Se debe cubrir el podómetro con un pañal o papel.

3.- S o l i c i t a r a l a m ad r e q u e t ra s l a d a r a l n i ñ o E x p l iq u e e l p ro c e d i mi e n t o p r e v i a m e n t e
h a c i a e l p o d ó m e t ro . p a r a l a c ol a b o r a c ió n d e l a m a d r e o f a m i l iar
d u r an t e l a m e d i c ió n
4.- Acostar al niño sobre la superficie del podómetro.
En posición decúbito supino (acostado) y quedar
totalmente paralelo al podómetro, con el vértice de
su cabeza tocando un extremo.
5.- Extender las piernas del niño presionando las Los talones deben quedar apoyados contra el tablero
rodillas hacia abajo móvil. (las extremidades extendidas y ambos pies en
flexión de 90º, apoyados en el tope inferior)

6.- Constatar la medida. Leer e informar a la mamá la talla del niño y


registrar los datos obtenidos en la ficha y carnet del
lactante.

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Circunferencia craneana

La medición del perímetro craneano es parte del examen físico, y debe realizarse al menos hasta los
tres años de edad.

1.- Lavado de manos Precauciones estándar


2.- Solicitar a madre o familiar cooperación. Explique procedimiento previamente

3.- Apoyar la cabeza del niño sobre la huincha de La huincha debe pasar por encima de las cejas del niño
medir (reborde ciliar) y por la zona más pronunciada occipital
(protuberancia occipital).
4.- Fijar la huincha y constatar la medida. Leer e informar a la mamá la medida obtenida niño.
Registrar los datos obtenidos en la ficha y carnet del
lactante.

Referencias Bibliográficas:

1. Ministerio de Salud (2014). Norma Técnica para la supervisión de niños y niñas de 0 a 9 años en la
Atención Primaria de Salud. Santiago, Chile: MINSAL.
2. http://www7.uc.cl/sw_educ/enfermeria/valoracion/lac_examen/index.htm

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GUÍA DE APRENDIZAJE SEMANA 6:


EXAMEN FISICO GENERAL Y SEGMENTARIO EN EL PRE-ESCOLAR

Resultados de Aprendizaje del Taller:

Al finalizar el taller los estudiantes serán capaces de:


- Identificar los componentes que involucra el examen físico general y segmentario en el pre-
escolar.
- Realizar secuencialmente técnica de examen físico general y segmentario en el pre-escolar.
- Realizar registro de enfermería correspondiente al examen físico general y segmentario.
- Interpretar hallazgos clínicos anormales pesquisados e intervenir como profesional de
enfermería.

Introducción:

Como se ha mencionado en la guía de la semana 3 el examen físico se define como el conjunto


de técnicas de exploración clínica, que sumado a una observación minuciosa y ordenada,
evidenciara el estado de normalidad de salud que presenta el pre-escolar. Es un procedimiento
indoloro pero requiere de una preparación psicológica del niño, si bien la técnica del examen
fisico general y segmentario es la misma que en el lactante, en esta guía mencionaremos los
aspectos destacados de este grupo etario.

1.- Procedimiento de Examen Físico General en el pre-escolar.

Valoración Datos normales Desviaciones de la


normalidad
1.- Preséntese con nombre y cargo. Facilita confianza de los padres y en
el pre- escolar.
2.- Informe a los padres y al niño lo Disminuye la ansiedad y facilita la
que va hacer. colaboración de el niño y los
padres.
3.- Lavado de manos. Precaución estándar.
4.- Proporcionar intimidad al Use biombo.
paciente.

5.- Observar la higiene general y el Limpio, pulcro. Sucio, descuidado.


cuidado del pre-escolar.
Lenguaje entre un 50% a 100% No logra generar frases o no sabe
6.-Evaluar el lenguaje y articulación comprensible según la edad (2 a 4 su nombre.
de frases. años)
7.-Observar la marcha del pre- Erguido, sin desviación en los pies. Caminar en las puntas de los pies.
escolar.

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8.- Olfatear el olor del cuerpo. Sin olor corporal u olor mínimo
relacionado con la actividad
del niño.
9.- Observar los signos de No se observa irritabilidad e Llanto persistente que no cede
irritabilidad. inquietud del niño. a la contención de los padres y
rechazo a la atención.
10.- Observar y registrar los signos Aspecto saludable. Palidez, debilidad, lesiones.
evidentes de salud o enfermedad,
por ejemplo, color de la piel o en la
respiración.

11.- Inspeccione las características Color, humedad, temperatura,


generales de la piel. turgencia, cicatrices, lesiones,
edema(localización, color,
temperatura y forma), ictericia.

12.- Inspeccione las características Tamaño, simetría. Aumento de tamaño.


la cabeza.
13.- Inspeccione las características Higiene, textura, color, llene
de las uñas. capilar.
14.- Lavado de manos.
15.- Registro clínico.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO.


1. Posición: Decúbito dorsal
La posición que debe adoptar la persona para realizar el examen físico, es posición decúbito dorsal o
sentado. Recuerde siempre, previo al inicio de la valoración física, reunir todos los materiales
necesarios y lavado de manos de acuerdo a la norma existente en cada servicio.

1.1 Cabeza:
La valoración física se inicia con el examen de la cabeza. Se observa la postura y alineamiento de la
cabeza respecto a la posición en la que se encuentra el pre-escolar. La valoración del
cráneo se realiza con movimientos suaves, usando las técnicas de observación y palpación
superficial.
Siempre, en la valoración de la cara, se observa la simetría comparando ambos lados.

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1.2 Procedimiento de Examen Físico Segmentario

ACTIVIDADES OBSERVACIONES
1.- Inspeccione las características del cráneo. 1. Palpar con movimientos rotativos los
diferentes huesos, evaluando su morfología.
2. Desplazar suavemente el cuero cabelludo
sobre el cráneo.
3. Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de
lesiones, descamación, sensibilidad y presencia de
parásitos.
4. Inspeccionar el cabello, describiendo color,
textura, y distribución.

2.- Inspeccione las características de la cara. 1. Observar simetría, color y presencia de


lesiones, manchas, lunares.
2.Palpar en busca de alteraciones como
aumentos de volumen.

3.- Inspección ocular. 1. Inspeccione párpados observando color,


Ptosis, edema.
2. Observe movimientos oculares; posición y
alineamiento.
3. Inspeccione conjuntivas observando color,
Figura 4: Inspección de la cara. hidratación, exudado y lesiones.

4. Inspeccione la esclerótica observando


color, pigmentación, vascularización.
5. Inspeccione las pupilas observando
tamaño, simetría, reflejo, respuesta a la luz,
rojo pupilar y estrabismo.
6. Evaluar agudeza visual a los 4 años.
4.- Inspección auditiva 1. Inspeccione forma, color, integridad y
salida de secreción (color, cantidad,
consistencia, olor) del pabellón auricular.
2. Evaluar el lenguaje expresivo y
comprensivo este acorde a la edad del niño o
la niña.
5.- Inspeccione nariz. 1. Inspeccione la presencia de aleteo nasal.
2. Inspeccione la permeabilidad de fosas
nasales.
3. Inspeccione la presencia de secreciones
(color, cantidad y consistencia)

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6.- Inspeccione boca.


1. Inspeccione los labios, lengua, encías y
paladar. Observando color, hidratación, edema,
inflamación, lesiones ,sangramiento, saburral y
caries en dientes.
2. Evaluar dentición temporal completa.

7.- Inspeccione el cuello. 1. Observar pigmentación, lesiones, masas,


pliegues, edema, describiendo localización,
forma y tamaño.
2. Inspeccionar carótidas y yugulares,
observando alineamiento y presencia de
dilataciones.

8.- Inspección del tórax: Al concluir con la


valoración de la cabeza se procede de acuerdo al 1.- Inspeccionar características de la piel: color,
orden céfalo-caudal (podal) con la valoración de hidratación, turgencia, cicatrices.
tórax. En esta inspección se debe valorar las 2.- Inspeccionar fomar y simetría.
características generales: tamaño, simetría, 3.- Valorar patrón respiratorio y uso musculatura
deformaciones. accesoria.
4.- Auscultar y describir ruidos agregados.

En el caso de la glándula mamaria , se debe 1.- Observar características de los pezones: color, forma,
evaluar tamaño, simetría, forma, presencia de tamaño, lesiones, cicatrices, glándulas supernumerarias,
deformidades o retracciones y dolor a la inversión, sangrado, exudado (color, cantidad,
palpación. Pezón presencia de secreciones y consistencia), descartar presencia de botón mamario.
adenopatías palpables a nivel axilar.

Antes de efectuar la valoración de corazón, se


1.- Auscultar en búsqueda de soplos y arritmias.
recomienda desinfectar la campana del
fonendoscopio y entibiar la membrana del
diafragma.

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.- Inspección tronco: abdomen.


1. Auscultar los ruidos abdominales identificando tono,
En la valoración del abdomen se inicia evaluando frecuencia e intensidad.
la piel, con la técnica de observación. 2. Inspeccionar la piel, identificando: color, hidratación,
Posteriormente auscultación, antes de usar el pigmentación, lesiones, cicatrices, pulsaciones,
fonendoscopio, preocúpate que se encuentre peristaltismo visible y características del ombligo.
tibio. 3. Entibiar las manos antes de percutir y palpar la región
abdominal.
5. iniciar con una palpación ligera, identificando
masas palpables, hernias, resistencia a la
palpación y dolor.

10.- Inspección de las extremidades 1.- Valorar simetría, fuerza muscular, tono muscular.
superiores e inferiores. 2.- Evaluar pulsos.
3.- Observar aspectos de la piel.
4.- Evaluar rigidez articular, movilidad y deformaciones.
5.- Observar malformaciones en extremidades inferiores
(genu valgo, genu varo, pie plano)

11.- Inspección de la columna. 1.- Observar curvaturas y alineamiento.

12.- Inspección genitales femenino.


1.-Inspeccionar labios mayores y menores, meato
urinario, valorando morfología, color, exudados, olor,
edema, ulceraciones, nódulos, masas, sensibilidad y
dolor.
2.-Palpar la cadena ganglionar inguinal valorando
tamaño, sensibilidad y movilidad de los ganglios, la
presencia de nódulos y sensibilidad.
3.- Observar higiene.
14.- Inspección genitales masculino. 1.- Identificar presencia de prepucio, meato urinario y
glande, fimosis, valorando color, morfología, olor,
exudado, lesiones, y dolor.
2.-Inspeccionar el escroto, valorando tamaño, color,
edema, ulceraciones, abscesos, quistes.
3.-Palpar la bolsa escrotal y testículos, valorando
tamaño y forma testicular, presencia de nódulos,
sensibilidad, dolor, criptorquidia e hidrócele.
4.- Inspeccionar presencia de hernias en la zona inguinal.
5.- Observar higiene.

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15.- Inspección ano y recto. 1.-Observar presencia de esfínter anal, valorando


tamaño, color, olor, presencia de fisuras, cicatrices,
lesiones, salida de secreción, erupciones, masa, dolor o
aumento de la sensibilidad.
2.-Evaluar patrón de eliminación intestinal: cantidad,
frecuencia, color, consistencia, olor y constituyentes de
las deposiciones (sangre, moco, pus, cuerpos extraños,
parásitos)
3.- Observar higiene.

16.- Eliminar y ordenar el material.


17.- Lavado de manos. Precauciones estándar.
18.- Registrar el examen físico segmentario en
ficha clínica.

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GUÍA DE APRENDIZAJE SEMANA 7:


CONTROL DE SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRÍA EN EL PRE-ESCOLAR

Resultados de Aprendizaje del Taller:

Al finalizar el taller los estudiantes serán capaces de:


- Realizar técnica de control de signos vitales como temperatura axilar, control de pulso periférico,
control de frecuencia respiratoria control de presión arterial, control de la saturometría de pulso e
interpretar y registrar los resultados.
- Realizar, interpretar e intervenir en la evaluación del dolor
- Realizar técnica de peso y talla en el pre-escolar

Introducción

En las guías anteriores ya han estudiado los signos vitales, por lo tanto de ello cabe destacar que la
diferencia entre un grupo etareo y otro se basa en los parámetros, puesto que estos se miden según la
edad del niño.
Los signos vitales incluyen: la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura y la presión
arterial; en algunas ocasiones la saturometría también es incluida y el dolor se evalúa como un sexto
signo vital. Los signos vitales que analizaremos en esta guía son la frecuencia cardiaca, la frecuencia
respiratoria, la temperatura, dolor, saturometría y presión arterial.

1. Frecuencia Respiratoria:

La frecuencia respiratoria normal en niños pequeños, al igual que la frecuencia cardiaca, puede
variar de un momento a otro y responde a temperatura, ejercicio, sueño y emociones. El niño debe
ser observado entre 30 y 60 segundos para determinar la frecuencia respiratoria verdadera. La
frecuencia durmiendo es más fidedigna.

En preescolares predomina la respiración diafragmática y la expansión torácica es mínima, por lo


tanto debe observarse la frecuencia abdominal más que la expansión del tórax. El empleo de la
musculatura intercostal con retracción intercostal y subcostal es indicativo de problemas pulmonares o
de la vía aérea.

Edad Frecuencia Respiratoria


Niño de 1 – 3 años 24-40
Preescolar de 4-5 años 22-34

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La frecuencia respiratoria anormal puede clasificarse en:

Bradipnea: Es una respiración más lenta para la edad, las posibles causas incluyen fatiga, lesión o
infección del sistema nervioso central , hipotermia y medicamentos que deprimen el sistema nervioso
central tales como fenobarbital morfina entre otros, es un signo clínico de mal pronóstico en
pediatría, que puede indicar paro inminente.

Taquipnea: Es la frecuencia respiratoria más rápida de lo normal, por lo general es la primera


respuesta de dificultad respiratoria del lactante, puede estar presente a la vez en situaciones
compensatorias, donde el PH sanguíneo este al límite de lo normal. Donde la hiperventilación permite
barrer dióxido de carbono.

Apnea: Es el cese de la respiración por un período de tiempo de 20 segundos, o menos si está


acompañado de bradicardia cianosis o palidez

2. Pulso:

Dilatación rítmica de una arteria producida por un aumento de sangre impulsada hacia el interior de
un vaso por la contracción miocárdica. El pulso arterial refleja básicamente los acontecimientos
hemodinámicos del ventrículo izquierdo su característica depende del volumen sistólico de la
velocidad de eyección sanguínea, de la elasticidad y capacidad del árbol arteria y de la onda de presión
que resulta del flujo sanguíneo anterógrado.

Tipos de pulsos:

- CAROTIDEO: Se busca en el recorrido de las arterias carótidas, medial al borde


anterior del músculo esternocleidomastoideo.

- RADIAL: Se localiza en la cara anterior de las muñecas, entre el tendón del músculo flexor radial
del ca rpo y la apófisis estiloide del radio, en posición medial.

- BRAQUIAL O HUMERAL: Localizar la arteria humeral en el canal bicipital en la cara anterior del brazo
por dentro del músculo bíceps.
- FEMORAL: Se localiza exactamente sobre el pliegue inguinal a nivel del tercio medio del
mismo; inferior y medialmente con respecto al ligamento inguinal.

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Tabla. Frecuencia cardiaca normal en niños ( latidos por minutos)

EDAD FRECUENCIA PROMEDIO FRECUENCIA


DESPIERTO DORMIDO
2 años a 10 años 60-140 80 60-90

Modificado de American Heart Association, Pediatric Advance Life Support. 2006 (1)

Frecuencia cardiaca anormal:

Taquicardia: Es la frecuencia cardiaca más rápida que el rango normal para la edad del niño, medida
cuando el usuario se encuentra en reposo. La taquicardia es una respuesta común e inespecífica a
diferentes afecciones subyacentes, para evaluar la taquicardia sinusal compensatoria, asociada a
fiebre o trauma, es útil la historia clínica, el electrocardiograma y la valoración de otros signos clínicos.

Bradicardia: Es la frecuencia cardiaca más lenta que los rangos normales para la edad, puede ser un
signo ominoso, pudiendo indicar paro cardiaco inminente, la causa más común de la bradicardia en
los niños es la hipoxia, para hacer una correcta evaluación de este signo se debe considerar el
estado general del niño, si el niño está hipoactivo o con disminución de su estado de respuesta basal
requerirá de asistencia inmediata. Si en cambio se encuentra activo alerta y atento, se deberán
considerar otras causas como bloqueos cardiacos.

3.- PRESIÓN ARTERIAL (P/A)

En niños la PA normal se define como la presión promedio sistólica y/o diastólica por debajo del
percentil 90 para la edad y género. La PA normal alta es la PAS y PAD promedio por encima del
percentil 90, pero menor al percentil 95. La HTA se define como la PAS y/o PAD igual o por sobre el
percentil 95 tomada en 3 ocasiones separadas, como mínimo. La HTA grave es aquella en que las
cifras de PAS y/o PAD son iguales o mayores al percentil 99. El primer paso para medir la PA en un
niño es obtener su talla, determinando el percentil en base a los estándares nacionales. Se procede
luego a tomar la PA repetidas veces, ya que las cifras de este modo tienden a disminuir por el
acostumbramiento del niño al método, con la consiguiente disminución de la ansiedad, y también
por el fenómeno estadístico de la regresión hacia la media. Usando este método se reduce el sobre
diagnóstico de HTA en niños más altos y el sub-diagnóstico en los más bajos (ver tabla siguiente).

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Tabla 1. Presión arterial en niños por edad

Percentil Talla
Niños Niñas
Presión Arterial Edad (años)
p5 p25 p75 p95 p5 p25 p75 p95
3 104 107 111 113 104 105 108 110
6 109 112 115 117 108 110 112 114
10 114 117 121 123 116 117 112 114
Sistólica 13 121 124 128 130 121 123 126 128
16 129 132 136 138 125 127 130 132
3 63 64 66 67 65 65 67 68
6 72 73 75 76 71 72 73 75
10 77 79 80 82 77 77 79 80
Diastólica 13 79 81 83 84 80 81 82 84
16 83 84 86 87 83 83 85 86

La presión arterial sistólica (PAS) se registra cuando aparece el primer ruido arterial (fase I de
Korotkoff), y la presión arterial diastólica (PAD), con la desaparición completa el ruido (fase V de
Korotkoff).

Los métodos más usados en pediatría para medir la PA son:


Medición Directa: se obtiene empleando un transductor de presión unido a un catéter que ha sido
instalado en una arteria. Es una técnica invasiva y puede implicar complicaciones. Es exacta y
reproducible.

Medición Indirecta: Auscultación con esfigmomanómetro de mercurio (o aneroide): es el más


usado en la práctica clínica, confiable, fácilmente reproducible y junto al directo y el oscilométrico
son los únicos que miden PAD. El procedimiento debe ser explicado al niño, quien debe estar
sentado o acostado en una posición cómoda, exponiendo ampliamente el brazo. El examinador
debe colocar sus ojos a nivel del centro de la escala. El manómetro debe estar a la altura del corazón
del usuario. Colocando el mango adecuado, se infla rápidamente hasta 20 mmHg sobre el punto en
que desaparece el pulso radial. La presión del mango es liberada a una velocidad de 2 a 3 mm/Hg. por
segundo, mientras se ausculta en la arteria branquial la aparición de los ruidos de Korotkoff. Los
resultados obtenidos con el esfigmomanómetro no son extrapolables a los obtenidos con otros
métodos.

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Tablas 3. Medidas para la correcta selección del brazalete.

CIRCUNFERENCIA BRAZO ANCHURA BOLSA BRAZALETE


Hasta 18.5 cm 7.5 cm Niño
18.6 - 22.5 cm 9 cm Adolescent
22.6 cm 12 cm e Adulto

Diferentes tamaños de manguitos o brazaletes.

Manguito tamaño neonatal. Manguito pediátrico.

Técnica de control de presión arterial, método auscultatorio.

Materiales,
Bandeja con:
- Esfigmomanómetro de mercurio o aneroide.
- Fonendoscopio.
- Tórulas.
- Alcohol al 70%.

Técnica:
- Lavado de manos.
- Reunir el material en bandeja y llevarlo a la unidad del paciente.
- Procurar un ambiente silencioso, lo que facilitará la auscultación de los ruidos de
Korotkov.
- Identificar al paciente y explicarle el procedimiento a los padres
- El paciente debe estar sentado comodamente con el brazo descubierto sobre la mesa
con la palma hacia arriba.
- El operador debe ubicarse de manera tal que tenga enfrente, a la altura de sus ojos, el
esfigmomanómetro.
- Identificar el pulso braquial.
- Colocar el manguito completamente desinflado alrededor del brazo, de modo su borde
inferior quede de 2 a 4 cm sobre el pliegue del codo. Fijar el manguito en esta posición a
través del velcro.

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- Ubicar por palpación el pulso de la arteria radial, sin dejar de controlar el pulso, elevar
- rápidamente la presión dentro del manguito, hasta que desaparezca el pulso, y aumentar la
presión en 30 mm Hg.
- Abrir lentamente la válvula, de modo que la presión descienda 2 a 3 mm Hg por segundo, hasta
que vuelva a percibir el pulso radial. La presión de este momento corresponde a la presión
sistólica.
- Desinflar completamente el manguito.
- Esperar al menos 30 segundos.
- Colocar la membrana del fonendoscopio sobre la arteria braquial.
- Elevar la presión hasta sobrepasar 30 mm Hg la presión sistólica obtenida por el método
palpatorio.
- Abrir lentamente la válvula (2 a 3 mm Hg por segundo), mientras escucha la aparición de un
ruido sincrónico con el pulso. Este momento corresponde a valor de la presión sistólica. A
medida que continúa bajando la presión, los ruidos van cambiando de calidad e intensidad, hasta
desaparecer, momento que corresponde a la presión diastólica
- Desinflar completamente el manguito.
- Dejar cómodo al paciente.
- Lavado de manos.
- Registro.

4.TEMPERATURA
Corresponde a la cantidad del calor generado por el cuerpo. La temperatura se mantiene más o
menos constante a través de la termorregulación, que consiste en un fino equilibrio entre el calor
producido (termogénesis) y el calor perdido (termólisis). Existen factores que afectan a la temperatura
corporal tales como: edad, la hora del día, el sexo, las emociones, el ejercicio, el ambiente, los
alimentos, los líquidos y el tabaco.

g) Constitución física: Personas con mayor o menor masa corporal, mayor o menor metabolismo.
h) Edad: Los niños tienen una temperatura corporal más alta que las personas adultas y éstas más
altas que los ancianos.
i) Sexo o género: Las mujeres tienen valores de temperatura más altas que los hombres. En el
embarazo, la temperatura de la mujer aumenta en 0,2 ºC y durante la segunda parte del ciclo
menstrual, después de la ovulación, la temperatura aumenta 0.5ºC.
j) Ritmo circadiano: El ciclo de sueño-vigilia, fenómeno orgánico constante del cuerpo humano,
está regido por el “reloj biológico”, el cual determina cuándo despertar y cuándo dormir. Durante
el sueño baja la temperatura corporal debido a la disminución del metabolismo celular. (La Tº
mínima corporal es entre las 2 – 6 A.M. y la máxima entre las 16 – 20 hrs.).
k) Ambientales: Las temperaturas ambientales extremas limitan la capacidad de termorregulación
de la temperatura corporal.
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l) Ingesta de alimentos: La energía contenida en los alimentos se transforma en calor.

Clasificación de la temperatura corporal.

III. Temperatura Central: Representa la temperatura medida en áreas corporales


profundas centrales: cerebro, corazón, pulmones, órganos abdominales. Su medición se
puede realizar en: arteria pulmonar, vejiga urinaria, membrana timpánica, esófago, recto. La
temperatura central permanece constante, se controla con termómetros de profundidad y es
más exacta que la temperatura periférica.

IV. Temperatura periférica o superficial: Es la de los constituyentes del revestimiento periférico,


como piel, tejido subcutáneo y las porciones superficiales de las masas musculares, cuya
principal función es la de mantener una temperatura central constante. Su medición se puede
realizar en: piel, axila, ingle y boca. La temperatura periférica muestra considerables
variaciones según temperatura ambiental. Su control es menos exacto a menudo por error en
la técnica de medición y se mide con termómetros en contacto con epidermis.

Alteraciones de la temperatura corporal.

VI. Fiebre o pirexia: Elevación del punto de ajuste hipotalámico de tal forma que la
temperatura corporal queda regulada a un nivel más alto, conservándose los mecanismos de
control de temperatura. El organismo responde a los antipiréticos.

VII. Hipertermia: Aumento de la temperatura central a pesar de los intentos del organismo de
mantenerse en condiciones de normo termia, de manera que la producción de calor excede a la
pérdida de éste, estando el punto de ajuste hipotalámico en niveles normo térmicos.
De forma característica, la hipertermia No responde a los antipiréticos, se observa falta de
sudoración y ausencia de variación circadiana de la temperatura.
Causas graves de hipertermia son: el golpe de calor, hipertermia maligna por anestésicos, la
hipertermia inducida por drogas.

VIII. Hiperpirexia: Término que suele emplearse en fiebres muy elevadas, mayores a 40 – 41ºc,
conservándose los mecanismos del control de la temperatura.

IX. Fiebre hipotalámica o central: Se caracteriza porque el punto de equilibrio hipotalámico está
elevado, debido a una afección local como traumatismos, infarto, tumor, encefalitis etc.

X. Hipotermia: Es el descenso de la temperatura del cuerpo humano por debajo de los 35ºc
producido por enfermedad o por exposición a un ambiente frío y húmedo.

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Es el calor corporal producido por reacciones químicas intracelulares. En otras palabras es el grado de
calor mantenido en el cuerpo por equilibrio entre termogénesis y termólisis.

Para su medición se utiliza un termómetro con escala en grados centígrados (C), de mercurio o de
tecnología digital.

La temperatura corporal puede tomarse en diferentes localizaciones según la edad del niño y la
necesidad de precisión. La localización más utilizada en pediatría es la del pliegue axilar, ya que
tiene la ventaja de que le factor de seguridad es alto, es un sitio de fácil acceso y representa para el
niño menos molestias, pero tiene la desventaja que es menos precisa que la temperatura rectal o
bucal, ya que la temperatura del ambiente incide en la medición y precisa entre 5-6 min para su
medición.

Zonas anatómicas de control de temperatura:

- Pliegue axilar, rango normal: 36 – 37°C


- Pliegue inguinal, rango normal: 36 – 37°C
- Zona bucal, rango normal: 36,2 – 37,2°C
- Zona rectal, 36,5 – 37,5C°

TEMPERATURA RECTAL:

La temperatura rectal es un buen indicador de la temperatura central, es decir, de aquella a la que se


encuentran sometidas las células.

Materiales:

- 1 Termómetro rectal.
- Guantes de procedimiento.
- Algodón.
- Agua.
- Jabón.

Procedimiento:

1. Lavado de manos
2. Preparación del material: lavado y desinfección previa del termómetro,
3. Coloque al niño en su cama o encima de una mesa, agárrelo por los tobillos y échele las
piernas hacia atrás de modo que se le vea el orificio anal.
4. Lubrique bien la punta del termómetro.
5. Introdúzcale el termómetro unos 2-3 cm. sin dejar de sostenerle las piernas en la misma
6. Lea la temperatura
posición.
7. Lavado de manos y material
8. Registro

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TEMPERATURA AXILAR:
Materiales:
- Termómetro axillar.

Procedimiento:

1. Lavado de manos
2. Preparar el material
3. Inmovilizar al niño
4. Colocar el termómetro en forma paralela al brazo en los niños pequeños y en los mayores perpendicular al
cuerpo.
5. Mantener al niño en la misma posición, asegurando su inmovilización durante 3 a 4 minutos.
6. Leer la temperatura al estabilizar la columna de mercurio. Actualmente se privilegia el uso de termómetros
sin mercurio.

7. Registrar los valores normales en la hoja de curva.


8. Lavado de manos
9. Registro

Tabla. Rangos normales de Temperatura según zona de control

TEMPERATURA TIMPÁNICA
La temperatura timpánica se correlaciona con la temperatura central del cuerpo, ya que la membrana timpánica
recibe el aporte de sangre procedente de la arteria carótida y su temperatura puede reflejar la del flujo
sanguíneo hipotalámico. Se considera fiebre en esta medición sobre 38 grados C.

5. Saturometría.
Corresponde a la estimación de la saturación de oxihemoglobina arterial, utilizando longitudes de
ondas de luz seleccionada. Los valores de la saturometría se miden en porcentaje, siendo óptimo del
95 al 100 %, en algunos pacientes con patología cardiológicas (por ejemplo cardiopatías congénitas),
pueden observarse valores más bajos 84% al 94%.aprox.

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Técnica control de saturometría.

Materiales:
- Oxímetro de pulso o monitor multiparámetro.
- Tórulas de algodón.
- Solución quita esmalte.

Técnica:
- Reunir el material.
- Identificarse con el paciente con nombre y cargo.
- Explicar el procedimiento al paciente y solicite su colaboración.
- Lavado de manos.
- Si procede, retirar el esmalte de las uñas, ya que se alteran los resultados.
- Controlar el llene capilar y el pulso proximal para evaluar la circulación periférica, el llene
capilar debe ser menor a dos segundos, para una óptima medición.
- Alinear los diodos emisores de luz para que se transmita la luz a través del tejido (Figura 5).
- Retirar los elementos, dejar cómodo al paciente.
- Lavado de manos.
- Registro según protocolo.
4. Dolor.
El dolor es una desagradable experiencia sensorial y emocional que se asocia a una lesión actual o
potencial de los tejidos o que se describe en función de dicha lesión. El dolor es siempre subjetivo.
Cada individuo aprende a aplicar ese término a través de sus experiencias traumáticas juveniles.
Indudablemente, se trata de una sensación en una o más partes del cuerpo pero también es
siempre desagradable y, por consiguiente, supone una experiencia emocional.

ESCALAS DE EVALUACIÓN DEL DOLOR

Escala Visual Análoga. (EVA)


Permite medir la intensidad del dolor que describe el n i ñ o con la máxima reproducibilidad entre
los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se
encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor
intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al niño que observe las caritas e indique con
cual de ellas se identifica en el momento.

Figura 2: Escala Visual Análoga (EVA), 0= sin dolor, 10= máximo dolor.

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Referencias Bibliográficas:

1. Canobbio, M. (1990). Cardiovascular Disorders, Mosby´s Clinical Nursing Series. USA: Mosby-Year
Book.
2. Cingolani, H. & Houssay, A. (2000). Fisiología Humana de Houssay. (7ª ed.). Buenos Aires-
Argentina: El Ateneo.

3. Grant, G. (1930). Lecciones de Patología Médica. Concepción: Soc. Imp. y Lit. “Concepción”.
4. Gunther, B. & Behn, C. (1996). Fisiología humana, curso práctico de aplicación clínica. Santiago
Chile: Universitaria.
5. Gunther, B. & Morgado, E. (2000). De los cuatro humores hipocráticos a los modernos
sistemas dinámicos: la medicina en perspectiva histórica. Contribuciones Científicas y Tecnológicas,
125, 1-12.
6. Gunther, B. & Morgado, E. (2007). Fisiopatología Humana. Santiago-Chile: Mediterráneo.
7. Herrera, E. & Guzmán, P. (2005). Manual de Normas y Procedimientos de Enfermería.
Servicio de Medicina. HSJD. Santiago-Chile.
8. Houssay, B., Caldeyro-García, M., Covian, M. et al. (1974). Fisiología Humana. (4ª ed.). Buenos
Aires- Argentina: El Ateneo.
9. Marino, P. (2007). The ICU Book. USA: Lippincott Williams & Wlkins.

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1. Antropometría del pre-escolar

La antropometría es técnica que consiste en evaluar el tamaño y proporción del cuerpo humano. En el
período infantil para supervisar el crecimiento y estado nutricional se mide la talla, peso, perímetro
craneano y perímetro de cintura, según corresponda para la edad.
El ambiente se debe considerar el uso elementos familiares para el niño, espacio seguro y libre de riesgo,
que permita el desplazamiento normal del niño.

Peso

Consideraciones:

 El niño o niña siempre debe pesarse sin ropa, ni zapatos. Puede tener su ropa interior después
de los dos años.
 En mayores de dos años, debe pesarse en una balanza vertical, con los pies en el centro de la
plataforma.
 En el caso de infantes con excesivo temor a la pesa, una estrategia puede ser pesarlos en brazos
de la madre o cuidador y luego descontar su peso.

PROCEDIMIENTO.
1.- Lavado de manos Precauciones estándar
2.- Revisar la calibración de la pesa balanza deslizando sus carros hasta dejar de observar
su oscilación en cero

3.- Preguntar por último peso del niño. Esta cifra entregada por el familiar del pre-escolar
orientara el peso actual
5.- La madre o familiar debe colaborar para subir al
niño a la pesa.
6.- Pesar al niño Desplazar el carro de medición de kilos y luego el de
gramos.
Observar la oscilación del brazo de la pesa.
7.- Leer e informar a la mamá el peso del niño. Efectuar registro de los datos obtenidos en la ficha y
carnet del niño.

Talla:
Consideraciones:
 Tallímetro Lactantes (cero a tres años) La talla debe ser medida con podómetro de madera, hasta
los tres años aproximadamente o cuando la talla sea < a 100 cm.
 El niño o niña debe estar, las extremidades extendidas y ambos pies en flexión de 90º, apoyados
en el tope inferior.
 Preescolares y escolares (3 a 10 años) – La talla debe ser medida de pie.

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PROCEDIMIENTO.

1.- Lavado de manos Precauciones estándar


2.- Revisar las condiciones del tallímetro

3.- S o l i c i t a r a la m a d r e q u e c ol a b o r e p a ra E x p l iq u e e l p ro c e d i mi e n t o p r e v i a m e n t e
girar al niño despues de pesarlo p a r a l a c ol a b o r a c ió n d e l a m a d r e o f a m i l iar
d u r an t e l a m e d i c ió n
4.- Solicitar al niño que posicione los pies juntos y con
el talón apoyado al tallímetro

5.- Se le ayuda al niño con la postura erguida de la


cabeza

6.- Constatar la medida. Leer e informar a la mamá la talla del niño y


registrar los datos obtenidos en la ficha y carnet del
pre-escolar

Referencias Bibliográficas:

1. Ministerio de Salud (2014). Norma Técnica para la supervisión de niños y niñas de 0 a 9 años en la
Atención Primaria de Salud. Santiago, Chile: MINSAL.
(Páginas: 33 a 36)

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GUÍA DE APRENDIZAJE SEMANA 8:


EXAMEN FISICO GENERAL Y ANTROPOMETÍA EN EL ESCOLAR

Resultados de Aprendizaje del Taller:

Al finalizar el taller los estudiantes serán capaces de:


- Realizar secuencialmente técnica de examen físico general en el escolar.
- Realizar técnica de peso y talla en el escolar.
- Realizar registro de enfermería correspondiente al examen físico general y antropometría.

Introducción:

Como se ha mencionado en la guía de la semana 3 y 6 el examen físico se define como el


conjunto de técnicas de exploración clínica, que sumado a una observación minuciosa y
ordenada, evidenciara el estado de normalidad de salud que presenta el escolar. Es un
procedimiento indoloro pero requiere de una preparación psicológica del niño, si bien la
técnica del examen fisico general, es la misma que en el lactante y el pre-escolar, en esta guía
mencionaremos los aspectos destacados de este grupo etario.

1.- Procedimiento de Examen Físico General en el escolar.

Valoración Datos normales Desviaciones de la


normalidad
1.- Preséntese con nombre y cargo. Facilita confianza de los padres y en
el escolar.
2.- Informe a los padres y al niño lo Disminuye la ansiedad y facilita la
que va hacer. colaboración de el niño y los
padres.
3.- Lavado de manos. Precaución estándar.
4.- Proporcionar intimidad al Use biombo.
paciente.

5.- Observar la higiene general y el Limpio, pulcro. Sucio, descuidado.


cuidado del escolar.
Observar relaciones de No logra establecer relaciones
6.-Evaluar el lenguaje y articulación comunicación. comunicacionales.
de frases.
7.-Observar la marcha del escolar. Erguido, sin desviación en los pies. Caminar en las puntas de los pies.

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8.- Olfatear el olor del cuerpo. Sin olor corporal u olor mínimo
relacionado con la actividad
del niño.
9.- Observar los signos de No se observa irritabilidad e Llanto persistente que no cede
irritabilidad. inquietud del niño. a la contención de los padres y
rechazo a la atención.
10.- Observar y registrar los signos Aspecto saludable. Palidez, debilidad, lesiones.
evidentes de salud o enfermedad,
por ejemplo, color de la piel o en la
respiración.

11.- Inspeccione las características Color, humedad, temperatura,


generales de la piel. turgencia, cicatrices, lesiones,
edema(localización, color,
temperatura y forma), ictericia.

12.- Inspeccione las características Tamaño, simetría.


la cabeza.
13.- Inspeccione las características Higiene, textura, color, llene
de las uñas. capilar.
14.- Lavado de manos.
15.- Registro clínico.

1. Antropometría del escolar

La antropometría es técnica que consiste en evaluar el tamaño y proporción del cuerpo humano. En el
período infantil para supervisar el crecimiento y estado nutricional se mide la talla, peso, perímetro
craneano y perímetro de cintura, según corresponda para la edad.
El ambiente se debe considerar el uso elementos familiares para el niño, espacio seguro y libre de riesgo,
que permita el desplazamiento normal del niño.

Peso

Consideraciones:

 El niño o niña siempre debe pesarse sin ropa, ni zapatos. Puede tener su ropa interior después
de los dos años.
 En mayores de dos años, debe pesarse en una balanza vertical, con los pies en el centro de la
plataforma.
 En el caso de infantes con excesivo temor a la pesa, una estrategia puede ser pesarlos en brazos
de la madre o cuidador y luego descontar su peso.

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PROCEDIMIENTO.
1.- Lavado de manos Precauciones estándar
2.- Revisar la calibración de la pesa balanza deslizando sus carros hasta dejar de observar
su oscilación en cero

3.- Preguntar por último peso del niño. Esta cifra entregada por el familiar del escolar
orientara el peso actual
5.- La madre o familiar debe colaborar para subir al
niño a la pesa.
6.- Pesar al niño Desplazar el carro de medición de kilos y luego el de
gramos.
Observar la oscilación del brazo de la pesa.
7.- Leer e informar a la mamá el peso del niño. Efectuar registro de los datos obtenidos en la ficha y
carnet del niño.

Talla:

Consideraciones:
 Tallímetro Lactantes (cero a tres años) La talla debe ser medida con podómetro de madera, hasta
los tres años aproximadamente o cuando la talla sea < a 100 cm.
 El niño o niña debe estar, las extremidades extendidas y ambos pies en flexión de 90º, apoyados
en el tope inferior.

 Preescolares y escolares (3 a 10 años) – La talla debe ser medida de pie.

PROCEDIMIENTO.

1.- Lavado de manos Precauciones estándar


2.- Revisar las condiciones del tallímetro

3.- S o l i c i t a r a l a m a d r e q u e c o l ab o r e p ar a E x p l iq u e e l p r o c e d i m i e n t o p r e v i a m e n t e
girar al niño despues de pesarlo p a r a l a c o l ab o ra c i ón d e l a m a d r e o fa m i l i a r
d u r an t e l a m e d i c ió n
4.- Solicitar al niño que posicione los pies juntos y con
el talón apoyado al tallímetro

5.- Se le ayuda al niño con la postura erguida de la


cabeza

6.- Constatar la medida. Leer e informar a la mamá la talla del niño y


registrar los datos obtenidos en la ficha y carnet del
escolar
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Referencias Bibliográficas:

1. Ministerio de Salud (2014). Norma Técnica para la supervisión de niños y niñas de 0 a 9 años en la
Atención Primaria de Salud. Santiago, Chile: MINSAL.
(Páginas: 33 a 36, 173 a 176)

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GUÍA DE APRENDIZAJE SEMANA 8:


EXAMEN FISICO SEGMENTARIO Y CONTROL DE SIGNOS VITALES EN EL ESCOLAR

Resultados de Aprendizaje del Taller:

Al finalizar el taller los estudiantes serán capaces de:


- Identificar los componentes que involucra el examen físico segmentario en el escolar.
- Realizar secuencialmente técnica de examen físico segmentario y control de signos vitales en el
escolar.
- Realizar registro de enfermería correspondiente al examen físico y control de signos vitales
- Interpretar hallazgos clínicos anormales pesquisados e intervenir como profesional de
enfermería.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO.

1. Posición: Decúbito dorsal


La posición que debe adoptar la persona para realizar el examen físico, es posición decúbito dorsal,
sentado o de pie. Recuerde siempre, previo al inicio de la valoración física, reunir todos los
materiales necesarios y lavado de manos de acuerdo a la norma existente en cada servicio.

1.1 Cabeza:
La valoración física se inicia con el examen de la cabeza. Se observa la postura y alineamiento de la
cabeza respecto a la posición en la que se encuentra el escolar. La valoración del cráneo se
realiza con movimientos suaves, usando las técnicas de observación y palpación superficial.
Siempre, en la valoración de la cara, se observa la simetría comparando ambos lados.

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1.2 Procedimiento de Examen Físico Segmentario

ACTIVIDADES OBSERVACIONES
1.- Inspeccione las características del cráneo. 1. Palpar con movimientos rotativos los
diferentes huesos, evaluando su morfología.
2. Desplazar suavemente el cuero cabelludo
sobre el cráneo.
3. Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de
lesiones, descamación, sensibilidad y presencia de
parásitos.
4. Inspeccionar el cabello, describiendo color,
textura, y distribución.

2.- Inspeccione las características de la cara. 1. Observar simetría, color y presencia de


lesiones, manchas, lunares.
2.Palpar en busca de alteraciones como
aumentos de volumen.

3.- Inspección ocular. 1. Inspeccione párpados observando color,


Ptosis, edema.
2. Observe movimientos oculares; posición y
alineamiento.
3. Inspeccione conjuntivas observando color,
Figura 4: Inspección de la cara. hidratación, exudado y lesiones.

4. Inspeccione la esclerótica observando


color, pigmentación, vascularización.
5. Inspeccione las pupilas observando
tamaño, simetría, reflejo, respuesta a la luz,
rojo pupilar y estrabismo.
6. Evaluar agudeza visual.
4.- Inspección auditiva 1. Inspeccione forma, color, integridad y
salida de secreción (color, cantidad,
consistencia, olor) del pabellón auricular.
2. Evaluar el lenguaje expresivo y
comprensivo este acorde a la edad del niño o
la niña.
5.- Inspeccione nariz. 1. Inspeccione la presencia de aleteo nasal.
2. Inspeccione la permeabilidad de fosas
nasales.
3. Inspeccione la presencia de secreciones
(color, cantidad y consistencia)

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6.- Inspeccione boca.


1. Inspeccione los labios, lengua, encías y
paladar. Observando color, hidratación, edema,
inflamación, lesiones ,sangramiento, saburral y
caries en dientes.
2. Evaluar dentición temporal completa e inicio de
recambio de dientes según edad.
7.- Inspeccione el cuello. 1. Observar pigmentación, lesiones, masas,
pliegues, edema, describiendo localización,
forma y tamaño.
2. Inspeccionar carótidas y yugulares,
observando alineamiento y presencia de
dilataciones.
3.- Observar nevos, acantosis nigricans.

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8.- Inspección del tórax: Al concluir con la


valoración de la cabeza se procede de acuerdo al 1.- Inspeccionar características de la piel: color,
orden céfalo-caudal (podal) con la valoración de hidratación, turgencia, cicatrices.
tórax. En esta inspección se debe valorar las 2.- Inspeccionar fomar y simetría.
características generales: tamaño, simetría, 3.- Valorar patrón respiratorio y uso musculatura
deformaciones. accesoria.
4.- Auscultar y describir ruidos agregados.

En el caso de la glándula mamaria , se debe 1.- Observar características de los pezones: color, forma,
evaluar tamaño, simetría, forma, presencia de tamaño, lesiones, cicatrices, glándulas supernumerarias,
deformidades o retracciones y dolor a la inversión, sangrado, exudado (color, cantidad,
palpación. Pezón presencia de secreciones y consistencia), presencia de botón mamario.
adenopatías palpables a nivel axilar.

Antes de efectuar la valoración de corazón, se 1.- Auscultar en búsqueda de soplos y arritmias.


recomienda desinfectar la campana del
fonendoscopio y entibiar la membrana del
diafragma.

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9.- Inspección tronco: abdomen.


1. Auscultar los ruidos abdominales identificando tono,
En la valoración del abdomen se inicia evaluando frecuencia e intensidad.
la piel, con la técnica de observación. 2. Inspeccionar la piel, identificando: color, hidratación,
Posteriormente auscultación, antes de usar el pigmentación, lesiones, cicatrices, pulsaciones,
fonendoscopio, preocúpate que se encuentre peristaltismo visible y características del ombligo.
tibio. 3. Entibiar las manos antes de percutir y palpar la región
abdominal.
5. iniciar con una palpación ligera, identificando
masas palpables, hernias, resistencia a la
palpación y dolor.

10.- Inspección de las extremidades 1.- Valorar simetría, fuerza muscular, tono muscular.
superiores e inferiores. 2.- Evaluar pulsos.
3.- Observar aspectos de la piel.
4.- Evaluar rigidez articular, movilidad y deformaciones.
5.- Observar malformaciones en extremidades inferiores
(genu valgo, genu varo, pie plano)

11.- Inspección de la columna. 1.- Observar curvaturas y alineamiento (Test de Adams).

12.- Inspección genitales femenino.


(En presencia de los padres y con consentimiento 1.-Inspeccionar labios mayores y menores, meato
del escolar, de lo contrario solo se debe preguntar) urinario, valorando morfología, color, exudados, olor,
edema, ulceraciones, nódulos, masas, sensibilidad y
dolor.
2.-Palpar la cadena ganglionar inguinal valorando
tamaño, sensibilidad y movilidad de los ganglios, la
presencia de nódulos y sensibilidad.
3.- Observar higiene y presencia de vello púbico.
14.- Inspección genitales masculino. 1.- Identificar presencia de prepucio, meato urinario y
(En presencia de los padres y con consentimiento glande, fimosis, valorando color, morfología, olor,
del escolar, de lo contrario solo se debe preguntar) exudado, lesiones, y dolor.
2.-Inspeccionar el escroto, valorando tamaño, color,
edema, ulceraciones, abscesos, quistes.
3.-Palpar la bolsa escrotal y testículos, valorando
tamaño y forma testicular, presencia de nódulos,
sensibilidad, dolor, criptorquidia e hidrócele.
4.- Inspeccionar presencia de hernias en la zona inguinal.
5.- Observar higiene y presencia de vello púbico.

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15.- Inspección ano y recto. 1.-Observar presencia de esfínter anal, valorando


(En presencia de los padres y con tamaño, color, olor, presencia de fisuras, cicatrices,
consentimiento del escolar, de lo contrario lesiones, salida de secreción, erupciones, masa, dolor o
solo se debe preguntar) aumento de la sensibilidad.
2.-Evaluar patrón de eliminación intestinal: cantidad,
frecuencia, color, consistencia, olor y constituyentes de
las deposiciones (sangre, moco, pus, cuerpos extraños,
parásitos)
3.- Observar higiene.

16.- Eliminar y ordenar el material.


17.- Lavado de manos. Precauciones estándar.
18.- Registrar el examen físico segmentario en
ficha clínica.

CONTROL DE SIGNOS VITALES:

Introducción

En las guías anteriores ya han estudiado los signos vitales, por lo tanto de ello cabe destacar que la
diferencia entre un grupo etareo y otro se basa en los parámetros, puesto que estos se miden según la
edad del niño.
Los signos vitales incluyen: la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura y la presión
arterial; en algunas ocasiones la saturometría también es incluida y el dolor se evalúa como un sexto
signo vital. Los signos vitales que analizaremos en esta guía son la frecuencia cardiaca, la frecuencia
respiratoria, la temperatura, dolor, saturometría y presión arterial.

1. Frecuencia Respiratoria:

La frecuencia respiratoria normal en niños pequeños, al igual que la frecuencia cardiaca, puede
variar de un momento a otro y responde a temperatura, ejercicio, sueño y emociones. El niño debe
ser observado entre 30 y 60 segundos para determinar la frecuencia respiratoria verdadera. La
frecuencia durmiendo es más fidedigna.

Edad Frecuencia Respiratoria

Escolar 18-30

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La frecuencia respiratoria anormal puede clasificarse en:

Bradipnea: Es una respiración más lenta para la edad, las posibles causas incluyen fatiga, lesión o
infección del sistema nervioso central , hipotermia y medicamentos que deprimen el sistema nervioso
central tales como fenobarbital morfina entre otros, es un signo clínico de mal pronóstico en
pediatría, que puede indicar paro inminente.

Taquipnea: Es la frecuencia respiratoria más rápida de lo normal, por lo general es la primera


respuesta de dificultad respiratoria del lactante, puede estar presente a la vez en situaciones
compensatorias, donde el PH sanguíneo este al límite de lo normal. Donde la hiperventilación permite
barrer dióxido de carbono.

Apnea: Es el cese de la respiración por un período de tiempo de 20 segundos, o menos si está


acompañado de bradicardia cianosis o palidez

2. Pulso:

Dilatación rítmica de una arteria producida por un aumento de sangre impulsada hacia el interior de
un vaso por la contracción miocárdica. El pulso arterial refleja básicamente los acontecimientos
hemodinámicos del ventrículo izquierdo su característica depende del volumen sistólico de la
velocidad de eyección sanguínea, de la elasticidad y capacidad del árbol arteria y de la onda de presión
que resulta del flujo sanguíneo anterógrado.

Tipos de pulsos:

- CAROTIDEO: Se busca en el recorrido de las arterias carótidas, medial al borde


anterior del músculo esternocleidomastoideo.

- RADIAL: Se localiza en la cara anterior de las muñecas, entre el tendón del músculo flexor radial
del ca rpo y la apófisis estiloide del radio, en posición medial.

- BRAQUIAL O HUMERAL: Localizar la arteria humeral en el canal bicipital en la cara anterior del brazo
por dentro del músculo bíceps.
- FEMORAL: Se localiza exactamente sobre el pliegue inguinal a nivel del tercio medio del
mismo; inferior y medialmente con respecto al ligamento inguinal.

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Tabla. Frecuencia cardiaca normal en niños ( latidos por minutos)

EDAD FRECUENCIA PROMEDIO FRECUENCIA


DESPIERTO DORMIDO
2 años a 10 años 60-140 80 60-90

Modificado de American Heart Association, Pediatric Advance Life Support. 2006 (1)

Frecuencia cardiaca anormal:

Taquicardia: Es la frecuencia cardiaca más rápida que el rango normal para la edad del niño, medida
cuando el usuario se encuentra en reposo. La taquicardia es una respuesta común e inespecífica a
diferentes afecciones subyacentes, para evaluar la taquicardia sinusal compensatoria, asociada a
fiebre o trauma, es útil la historia clínica, el electrocardiograma y la valoración de otros signos
clínicos.

Bradicardia: Es la frecuencia cardiaca más lenta que los rangos normales para la edad, puede ser un
signo ominoso, pudiendo indicar paro cardiaco inminente, la causa más común de la bradicardia en
los niños es la hipoxia, para hacer una correcta evaluación de este signo se debe considerar el
estado general del niño, si el niño está hipoactivo o con disminución de su estado de respuesta
basal requerirá de asistencia inmediata. Si en cambio se encuentra activo alerta y atento, se deberán
considerar otras causas como bloqueos cardiacos.
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3.- PRESIÓN ARTERIAL (P/A)

En niños la PA normal se define como la presión promedio sistólica y/o diastólica por debajo del
percentil 90 para la edad y género. La PA normal alta es la PAS y PAD promedio por encima del
percentil 90, pero menor al percentil 95. La HTA se define como la PAS y/o PAD igual o por sobre el
percentil 95 tomada en 3 ocasiones separadas, como mínimo. La HTA grave es aquella en que las
cifras de PAS y/o PAD son iguales o mayores al percentil 99. El primer paso para medir la PA en un
niño es obtener su talla, determinando el percentil en base a los estándares nacionales. Se procede
luego a tomar la PA repetidas veces, ya que las cifras de este modo tienden a disminuir por el
acostumbramiento del niño al método, con la consiguiente disminución de la ansiedad, y
también por el fenómeno estadístico de la regresión hacia la media. Usando este método se reduce
el sobre diagnóstico de HTA en niños más altos y el sub-diagnóstico en los más bajos (ver tabla
siguiente).

Tabla 1. Presión arterial en niños por edad

Percentil Talla
Niños Niñas
Presión Arterial Edad (años)
p5 p25 p75 p95 p5 p25 p75 p95
3 104 107 111 113 104 105 108 110
6 109 112 115 117 108 110 112 114
10 114 117 121 123 116 117 112 114
Sistólica 13 121 124 128 130 121 123 126 128
16 129 132 136 138 125 127 130 132
3 63 64 66 67 65 65 67 68
6 72 73 75 76 71 72 73 75
10 77 79 80 82 77 77 79 80
Diastólica 13 79 81 83 84 80 81 82 84
16 83 84 86 87 83 83 85 86

La presión arterial sistólica (PAS) se registra cuando aparece el primer ruido arterial (fase I de
Korotkoff), y la presión arterial diastólica (PAD), con la desaparición completa el ruido (fase V de
Korotkoff).

Los métodos más usados en pediatría para medir la PA son:


Medición Directa: se obtiene empleando un transductor de presión unido a un catéter que ha sido
instalado en una arteria. Es una técnica invasiva y puede implicar complicaciones. Es exacta y
reproducible.

Medición Indirecta: Auscultación con esfigmomanómetro de mercurio (o aneroide): es el más


usado en la práctica clínica, confiable, fácilmente reproducible y junto al directo y el oscilométrico
son los únicos que miden PAD. El procedimiento debe ser explicado al niño, quien debe estar
sentado o acostado en una posición cómoda, exponiendo ampliamente el brazo. El examinador
debe colocar sus ojos a nivel del centro de la escala. El manómetro debe estar a la altura del corazón
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del usuario. Colocando el mango adecuado, se infla rápidamente hasta 20 mmHg sobre el punto en
que desaparece el pulso radial. La presión del mango es liberada a una velocidad de 2 a 3 mm/Hg.
por segundo, mientras se ausculta en la arteria branquial la aparición de los ruidos de Korotkoff. Los
resultados obtenidos con el esfigmomanómetro no son extrapolables a los obtenidos con otros
métodos.

Tablas 3. Medidas para la correcta selección del brazalete.

CIRCUNFERENCIA BRAZO ANCHURA BOLSA BRAZALETE


Hasta 18.5 cm 7.5 cm Niño
18.6 - 22.5 cm 9 cm Adolescent
22.6 cm 12 cm e Adulto

Diferentes tamaños de manguitos o brazaletes.

Manguito tamaño neonatal. Manguito pediátrico.

Técnica de control de presión arterial, método auscultatorio.

Materiales,
Bandeja con:
- Esfigmomanómetro de mercurio o aneroide.
- Fonendoscopio.
- Tórulas.
- Alcohol al 70%.

Técnica:
- Lavado de manos.
- Reunir el material en bandeja y llevarlo a la unidad del paciente.
- Procurar un ambiente silencioso, lo que facilitará la auscultación de los ruidos de
Korotkov.
- Identificar al paciente y explicarle el procedimiento a los padres
- El paciente debe estar sentado comodamente con el brazo descubierto sobre la mesa
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con la palma hacia arriba.


- El operador debe ubicarse de manera tal que tenga enfrente, a la altura de sus ojos, el
esfigmomanómetro.
- Identificar el pulso braquial.
- Colocar el manguito completamente desinflado alrededor del brazo, de modo su borde
inferior quede de 2 a 4 cm sobre el pliegue del codo. Fijar el manguito en esta posición a
través del velcro.
- Ubicar por palpación el pulso de la arteria radial, sin dejar de controlar el pulso, elevar
- rápidamente la presión dentro del manguito, hasta que desaparezca el pulso, y aumentar la
presión en 30 mm Hg.
- Abrir lentamente la válvula, de modo que la presión descienda 2 a 3 mm Hg por segundo, hasta
que vuelva a percibir el pulso radial. La presión de este momento corresponde a la presión
sistólica.
- Desinflar completamente el manguito.
- Esperar al menos 30 segundos.
- Colocar la membrana del fonendoscopio sobre la arteria braquial.
- Elevar la presión hasta sobrepasar 30 mm Hg la presión sistólica obtenida por el método
palpatorio.
- Abrir lentamente la válvula (2 a 3 mm Hg por segundo), mientras escucha la aparición de un
ruido sincrónico con el pulso. Este momento corresponde a valor de la presión sistólica.
A medida que continúa bajando la presión, los ruidos van cambiando de calidad e intensidad,
hasta desaparecer, momento que corresponde a la presión diastólica
- Desinflar completamente el manguito.
- Dejar cómodo al paciente.
- Lavado de manos.
- Registro.

4.TEMPERATURA

Corresponde a la cantidad del calor generado por el cuerpo. La temperatura se mantiene más o
menos constante a través de la termorregulación, que consiste en un fino equilibrio entre el calor
producido (termogénesis) y el calor perdido (termólisis). Existen factores que afectan a la
temperatura corporal tales como: edad, la hora del día, el sexo, las emociones, el ejercicio, el
ambiente, los alimentos, los líquidos y el tabaco.
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Alteraciones de la temperatura corporal.

XI. Fiebre o pirexia: Elevación del punto de ajuste hipotalámico de tal forma que la
temperatura corporal queda regulada a un nivel más alto, conservándose los mecanismos de
control de temperatura. El organismo responde a los antipiréticos.

XII. Hipertermia: Aumento de la temperatura central a pesar de los intentos del organismo de
mantenerse en condiciones de normo termia, de manera que la producción de calor excede a
la pérdida de éste, estando el punto de ajuste hipotalámico en niveles normo térmicos.
De forma característica, la hipertermia No responde a los antipiréticos, se observa falta de
sudoración y ausencia de variación circadiana de la temperatura.
Causas graves de hipertermia son: el golpe de calor, hipertermia maligna por anestésicos, la
hipertermia inducida por drogas.

XIII. Hiperpirexia: Término que suele emplearse en fiebres muy elevadas, mayores a 40 – 41ºc,
conservándose los mecanismos del control de la temperatura.

XIV. Fiebre hipotalámica o central: Se caracteriza porque el punto de equilibrio hipotalámico


está elevado, debido a una afección local como traumatismos, infarto, tumor, encefalitis etc.

XV. Hipotermia: Es el descenso de la temperatura del cuerpo humano por debajo de los 35ºc
producido por enfermedad o por exposición a un ambiente frío y húmedo.

Es el calor corporal producido por reacciones químicas intracelulares. En otras palabras es el grado
de calor mantenido en el cuerpo por equilibrio entre termogénesis y termólisis.

Para su medición se utiliza un termómetro con escala en grados centígrados (C), de mercurio o de
tecnología digital.

La temperatura corporal puede tomarse en diferentes localizaciones según la edad del niño y la
necesidad de precisión. La localización más utilizada en pediatría es la del pliegue axilar, ya que
tiene la ventaja de que le factor de seguridad es alto, es un sitio de fácil acceso y representa para
el niño menos molestias, pero tiene la desventaja que es menos precisa que la temperatura rectal o
bucal, ya que la temperatura del ambiente incide en la medición y precisa entre 5-6 min para su
medición.

Zonas anatómicas de control de temperatura:

- Pliegue axilar, rango normal: 36 – 37°C


- Pliegue inguinal, rango normal: 36 – 37°C
- Zona bucal, rango normal: 36,2 – 37,2°C
- Zona rectal, 36,5 – 37,5C°
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TEMPERATURA AXILAR:
Materiales:
- Termómetro axillar.

Procedimiento:

1. Lavado de manos
2. Preparar el material
3. Inmovilizar al niño
4. Colocar el termómetro en forma paralela al brazo en los niños pequeños y en los mayores perpendicular al
cuerpo.
5. Mantener al niño en la misma posición, asegurando su inmovilización durante 3 a 4 minutos.
6. Leer la temperatura al estabilizar la columna de mercurio. Actualmente se privilegia el uso de termómetros
sin mercurio.

7. Registrar los valores normales en la hoja de curva.


8. Lavado de manos
9. Registro

Tabla. Rangos normales de Temperatura según zona de control

5. Saturometría.
Corresponde a la estimación de la saturación de oxihemoglobina arterial, utilizando longitudes de
ondas de luz seleccionada. Los valores de la saturometría se miden en porcentaje, siendo óptimo del
95 al 100 %, en algunos pacientes con patología cardiológicas (por ejemplo cardiopatías congénitas),
pueden observarse valores más bajos 84% al 94%.aprox.
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Técnica control de saturometría.

Materiales:
- Oxímetro de pulso o monitor multiparámetro.
- Tórulas de algodón.
- Solución quita esmalte.

Técnica:
- Reunir el material.
- Identificarse con el paciente con nombre y cargo.
- Explicar el procedimiento al paciente y solicite su colaboración.
- Lavado de manos.
- Si procede, retirar el esmalte de las uñas, ya que se alteran los resultados.
- Controlar el llene capilar y el pulso proximal para evaluar la circulación periférica, el llene
capilar debe ser menor a dos segundos, para una óptima medición.
- Alinear los diodos emisores de luz para que se transmita la luz a través del tejido
- Retirar los elementos, dejar cómodo al paciente.
- Lavado de manos.
- Registro según protocolo.
6. Dolor.
El dolor es una desagradable experiencia sensorial y emocional que se asocia a una lesión actual o
potencial de los tejidos o que se describe en función de dicha lesión. El dolor es siempre subjetivo.
Cada individuo aprende a aplicar ese término a través de sus experiencias traumáticas juveniles.
Indudablemente, se trata de una sensación en una o más partes del cuerpo pero también es
siempre desagradable y, por consiguiente, supone una experiencia emocional.

ESCALAS DE EVALUACIÓN DEL DOLOR

Escala Visual Análoga. (EVA)


Permite medir la intensidad del dolor que describe el n i ñ o con la máxima reproducibilidad entre
los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se
encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor
intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al niño que observe las caritas e indique con
cual de ellas se identifica en el momento.

Figura 2: Escala Visual Análoga (EVA), 0= sin dolor, 10= máximo dolor.
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Referencias Bibliográficas:

1. Canobbio, M. (1990). Cardiovascular Disorders, Mosby´s Clinical Nursing Series. USA: Mosby-
Year Book.
2. Cingolani, H. & Houssay, A. (2000). Fisiología Humana de Houssay. (7ª ed.). Buenos Aires-
Argentina: El Ateneo.

3. Grant, G. (1930). Lecciones de Patología Médica. Concepción: Soc. Imp. y Lit. “Concepción”.
4. Gunther, B. & Behn, C. (1996). Fisiología humana, curso práctico de aplicación clínica. Santiago
Chile: Universitaria.
5. Gunther, B. & Morgado, E. (2000). De los cuatro humores hipocráticos a los modernos
sistemas dinámicos: la medicina en perspectiva histórica. Contribuciones Científicas y
Tecnológicas, 125, 1-12.
6. Gunther, B. & Morgado, E. (2007). Fisiopatología Humana. Santiago-Chile: Mediterráneo.
7. Herrera, E. & Guzmán, P. (2005). Manual de Normas y Procedimientos de Enfermería.
Servicio de Medicina. HSJD. Santiago-Chile.
8. Houssay, B., Caldeyro-García, M., Covian, M. et al. (1974). Fisiología Humana. (4ª ed.). Buenos
Aires- Argentina: El Ateneo.
9. Marino, P. (2007). The ICU Book. USA: Lippincott Williams & Wlkins.
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GUÍA DE APRENDIZAJE SEMANA 10:


EXAMEN FISICO GENERAL Y ANTROPOMETRIA DEL ADULTO

Resultados de Aprendizaje del Taller:

Al finalizar el taller los estudiantes serán capaces de:


- Realizar secuencialmente técnica de examen físico general en el adulto.
- Realizar técnica de peso, talla y circunferencia de cintura en el adulto.
- Realizar registro de enfermería correspondiente al examen físico y antropometría.
- Aplicar fórmula para el cálculo de Índice Masa Corporal (IMC) en adulto y clasificarlo
según resultado.

Introducción
La valoración del estado de salud del paciente es un componente importante de la asistencia de
enfermería y tiene 2 aspectos:

1.- La historia clínica de enfermería.


2.- La exploración física puede ser de 3 tipos:

- Una valoración completa (por ejemplo: ingreso a un servicio hospitalario)


- La exploración de un aparato o sistema orgánico (por ejemplo: aparato cardiovascular)
- La exploración de una región del cuerpo (por ejemplo: los pulmones)

La exploración física completa del estado de salud puede hacerse empezando por la cabeza y
continuando sistemáticamente hacia abajo, es decir, de la cabeza a los dedos de los pies. Sin
embargo, el procedimiento puede variar según la edad de la persona, la gravedad de la enfermedad,
el tipo de examen si es general o segmentario.
En general el examen físico o exploración física es el procedimiento que realiza la enfermera (o),
durante la etapa de valoración, con el fin de conocer o reconocer la existencia de necesidades
insatisfechas en el paciente, a través de signos o datos objetivos que validen los síntomas referidos
por el paciente.

La valoración del examen físico debe hacerse de una forma sistemática y eficiente y que exija el
menor número posible de cambios de posición del paciente.
El examen físico se inicia considerando la preparación del ambiente. Es importante siempre recordar
que antes de iniciar el examen físico, siempre se debe preocupar del entorno: La temperatura,
iluminación, silencio y privacidad del lugar, además de reunir los materiales necesarios: bandeja para
traslado del material, guantes, estetoscopio, entre otros.
Si no se realizó una entrevista previa, el examen físico, debe comenzar con la identificación del
paciente, se debe preguntar nombres y apellidos. El examen físico comienza desde el momento en
que se saluda al paciente usando la técnica de observación.
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Preparación del paciente.


Siempre se le debe explicar el procedimiento al paciente, los pacientes tienen ansiedad en relación
con lo que la enfermera (o) puede encontrar. Por tanto durante la exploración física hay que
tranquilizarlos, explicándoles cuando y donde se hará, por qué es importante y qué va a suceder. Se
explica al paciente que toda la información obtenida y documentada durante la valoración es
confidencial de acuerdo a la ley de derechos y deberes de los pacientes.

Las exploraciones físicas suelen ser indoloras, pero es importante determinar por
adelantado qué posiciones están contraindicadas en un paciente en concreto.

Enfermera explicando al paciente el procedimiento, previo al examen físico.

Consideraciones en la valoración de la salud en el adulto:


- Hay que tener presente los cambios fisiológicos normales en el
adulto.
- No debe olvidarse la rigidez de los músculos y articulaciones debida a la edad o a
antecedentes de cirugía ortopédica. Es posible que sea necesario modificar la posición
habitual utilizada en la exploración y valoración.
- Solo debe exponerse las áreas del cuerpo que se van a explorar para evitar el
enfriamiento.
- Hay que dejar tiempo suficiente para que el paciente responda a las preguntas y adopte las
posiciones que se le pidan.
- Hay que tener presente las diferencias culturales. El paciente puede querer que esté
presente un miembro de su familia mientras se expone una zona a evaluar.
- Si el idioma del paciente es distinto del suyo propio, la enfermera (o) debe conseguir un
intérprete.
- Se les pregunta a los pacientes como quieren que se les trate.
- En general se debe adaptar las técnicas de valoración a las alteraciones sensoriales, por
ejemplo, asegurándose que el paciente tiene a mano los lentes o audífonos.
- Si el paciente es un anciano o una persona delicada, es deseable planificar varias sesiones de
valoración para no cansarlo.
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EXAMEN FISICO GENERAL

Consta de una observación del aspecto general del paciente y su estado mental, la medición
de las constantes vitales, peso y talla.
Muchos de los componentes de la revisión general, tales como la contextura corporal, la postura,
higiene y el estado mental, se valoran mientras se hace la anamnesis.

1. Aspecto y estado mental.


El aspecto general y la conducta de una persona deben valorarse según su cultura, escolaridad,
nivel socioeconómico y sus circunstancias actuales. Por ejemplo, una persona que acaba de sufrir
una perdida personal puede tener el aspecto deprimido, expresión triste.
La edad, el sexo y la raza del paciente son otros factores que ayudan a interpretar las observaciones
que indican un mayor riesgo de cuadros conocidos.
1.1 Procedimiento de Observación:

1.- Observar: color de la piel, expresión facial,


vestimenta, movilidad y empleo de ayudas para
caminar.
2.- Observar la forma en que se para o sienta en la
silla, cómo se quita la ropa y la postura que adopta.
3.- Observar y escuchar el patrón de lenguaje,
posible acento de idioma extranjero, problemas
respiratorios, etc.
4.- Determinar posibles dificultades de audición y Figura 2: Valoración de biotipo
problemas de visión.
5.- Describir estatura y constitución física, estado
de nutrición, observando deformidades musculo
esqueléticas.
6.- Verificar la forma en que se contacta visualmente
con el examinador, la orientación, la alerta , si asiste
solo o acompañado.

Figura 3: Valoración de la postura


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1.2.- Procedimiento de Examen Físico General Adulto

Valoración Datos normales Desviaciones de la


1.- Preséntese con nombre y cargo. Facilita confianza del paciente. normalidad
2.- Informe al paciente lo que va Disminuye la ansiedad y facilita la
hacer, porque es necesario y como colaboración del paciente.
puede cooperar.
3.- Lavado de manos. Precaución estándar.
4.- Proporcionar intimidad al Use biombo.
paciente.
5.- Observar la proporción del peso Ectomorfico, endomorfico, Excesivamente grueso o
en relación con la edad, esto nos mesomórfico (contextura física) delgado.
permite identificar el estilo de vida El peso-talla y el IMC: nos permite
y de salud del paciente. evaluar el estado nutricional del
paciente.

6.- Observar la postura y la marcha Postura erecta y relajada, Tenso, camina arrastrando los
del paciente, la forma en que movimientos coordinados. pies, postura inclinada,
permanece en bipedestación, movimientos descoordinados,
sedestación y al caminar. temblores, uso bastones, etc.

7.- Observar la higiene general y el Limpio, pulcro. Sucio, descuidado.


cuidado personal del paciente,
relacionándolos con sus actividades
previas a la valoración.
8.- Olfatear el olor del cuerpo y de Sin olor corporal u olor mínimo Mal olor corporal, olor
la respiración en relación con su relacionado con el trabajo o el amoniaco, respiración con olor
grado de actividad. ejercicio, respiración sin olor. acetona, respiración fétida.
9.- Observar los signos de No se observa sufrimiento. Inclinación hacia delante por
sufrimiento que se manifiestan en dolor abdominal, muecas de
la postura o expresión facial. dolor, fruncimiento del ceño o
dificultad respiratoria.

10.- Observar y registrar los signos Aspecto saludable. Palidez, debilidad, lesiones.
evidentes de salud o enfermedad,
por ejemplo, color de la piel o en la
respiración.

11.- Observar la actitud del Coopera, sigue las instrucciones. Negativa, hostil.
paciente.
12.- Observar estado afectivo y de Adecuado y atingente a la Inadecuado a la situación.
ánimo, valorando el grado de situación.
adecuación de sus respuestas.
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13.- Observar lenguaje su fluidez y Inteligible, ritmo moderado, tono Ritmo rápido o lento;
ritmo, calidad (fortaleza, claridad, e inflexión claros, asociación de demasiado fuerte o bajo, uso de
inflexión) y a su organización pensamientos. generalizaciones, ausencia de
(coherencia del pensamiento, asociaciones.
generalización excesiva)

14.- Observar la pertinencia y Secuencia lógica, tienen sentido, Secuencia ilógica, fuga de
organización de sus pensamientos. son realistas. ideas, confusión, vaguedad.

15.- Inspeccione las características Color, humedad, temperatura,


generales de la piel. turgencia, edema(localización,
color, temperatura y forma)

16.- Inspeccione las características Uniformidad, cantidad, textura,


del pelo. grasitud, infecciones.
17.- Inspeccione las características Curvatura, ángulo, textura, color,
de las uñas. llene capilar.
18.- Lavado de manos.
19.- Registro clínico.

Figura 4 y 5: Examen físico general.


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ANTROPOMETRÍA EN EL ADULTO:

La antropometría en el adulto es el sistema que permite determinar el peso y tamaño de la persona.


Este control debiera realizarse en cualquier contexto de atención profesional, intra y extra hospitalario.

Peso: Es el procedimiento mediante el cual se determina el peso corporal de la persona en una balanza.
Valoración:
- Evalúe el estado clínico del paciente para colaborar en el procedimiento.
- Evalúe el conocimiento del paciente y familia de su estado nutricional.
- Reconozca en el paciente las variaciones de su peso en relación a la patología, si corresponde.
Planeamiento y objetivos:
- Evaluar el estado nutricional de la persona al ingreso y durante la hospitalización.
- Determinar el peso exacto para la dosificación de drogas, indicación de alimentación, de
medios de contraste y otros.
- Evaluar el aumento o disminución de edema presentado en algunas patologías específicas
mediante el control diario del peso.
- Obtener un parámetro basal para control posterior.

PROCEDIMIENTO.
1.- Lavado de manos Precauciones estándar
2.- Lleve la pesa cerca del paciente. Identifíquelo
verbalmente, leyendo en la ficha clínica
y/o brazalete de identificación.
3.- Calibre la pesa o balanza y póngale el seguro El control de peso diario debe hacerse en ayunas,
para fijarla. siempre a la misma hora y con la misma ropa.
4.- Explique al paciente el procedimiento a realizar. Si las condiciones lo permiten, disminuyen la
ansiedad y favorece la colaboración.
5.- Solicite y/o ayude al paciente a que se levante. Si las condiciones lo permiten.
6.- Asegúrese que esté con camisa de dormir o ropa La habitación debe estar temperada, iluminada y
liviana y sin zapatos. confortable.

7.- Coloque papel o toalla desechable sobre el área Favoreciendo la comodidad e higiene del al
en que pisará el paciente. paciente.

8.- Solicite al paciente que se suba a la pesa sin Velar por la seguridad del paciente durante la
apoyarse en ninguna parte. Quítele el seguro a la técnica.
pesa.
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9.- Mueva la perilla que indica kilos y la perilla que


indica gramos, hasta que no haya oscilación del
puntero, nivel respecto del puntero fijo (si
corresponde)

10.- Lea el peso exacto.

11.- Fije la balanza y baje al paciente de la pesa, Confirme que el paciente se siente bien.
ayúdelo a acostarse y
déjelo cómodo, si corresponde.
12.- Lávese las manos. Según normas de IAAS de la institución.
13.- Limpie y lleve la pesa al lugar donde se guarda.

14.- Registre el peso, fecha, hora y nombre de la Observe las variaciones del peso del paciente.
persona responsable en formulario.

Talla: Es el procedimiento mediante el cual se determina la estatura en centímetros de una persona


en bipedestación.
Valoración:
- Valore el estado clínico del paciente para colaborar en el procedimiento.
- Evalúe el conocimiento del paciente y familia de su talla.
- Reconozca en el paciente las variaciones de su talla en relación a la patología y etapa del ciclo
vital que vive.
Planeamiento y objetivos:
- Conocer la talla de la persona.
- Determinar la talla exacta para calcular el índice de masa corporal (IMC) para evaluar
estado nutricional.
Equipos:
- Tallimetro.

PROCEDIMIENTO.
1.- Lavado de manos Precauciones estándar
2.- Lleve al paciente cerca del tallimetro, si La habitación destinada al estudio antropométrico
sus condiciones lo permiten. debe ser temperada, iluminada y confortable.

3.- Explique al paciente el procedimiento a realizar Disminuye la ansiedad y favorece la colaboración.


señalando la importancia de permanecer en la
posición que se indique.
4.- Asegúrese que esté con poca ropa y sin zapatos Mantenga la privacidad de la persona y respete su
pudor.
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5.- Coloque toalla de papel sobre el área en que Favoreciendo la comodidad e higiene del paciente.
pisará la persona.

6.- El paciente debe apoyar los glúteos y la parte Velara por la seguridad del paciente durante el
alta de la espalda en la talla vertical del tallimetro. procedimiento.
7.- Solicite y/o ayude al paciente que se pare con los
talones juntos y apoyados en el tope posterior del
tallimetro formando con el borde interno de los pies
en ángulo de 60° aproximadamente.
8.- El paciente debe apoyar la cabeza en la tabla La persona que realiza el procedimiento guarda
vertical del tallimetro, los glúteos y la parte alta de una distancia respetuosa con el paciente.
la espalda y elevar el mentón, solicite que se
mantenga lo más recto posible para facilitar la
extensión completa de la columna vertebral,
mirando un punto fijo al frente.
9.- Pida al paciente que realice una inspiración
profunda sin levantar la planta de los pies y
manteniendo la posición de la cabeza.
10.- Los brazos deben estar colgando libremente a
ambos lados del cuerpo con las palmas de las
manos hacia los muslos.
11.- Se desciende lentamente la plataforma Los instrumentos de medida se manipulan con la
horizontal del tallimetro hasta contactar con la mano derecha y se aplican con suavidad sobre la
cabeza de la persona, ejerciendo una presión para cabeza.
minimizar el efecto del pelo.

12.- Fije la plataforma del tallimetro, solicite a la Confirme que el paciente se siente bien.
persona que se retire de la tabla de medición y lea
los centímetros que marcó.
13.- Ayúdelo a acostarse o a sentarse y déjelo
cómodo.
14.- Ordene y guarde lo que corresponde.
15.- Lávese las manos.
16.- Registre la talla, fecha, hora y nombre de la O en ficha electrónica según la institución.
persona responsable en formulario de enfermería.

Otras medidas antropométricas básicas para evaluar el estado nutricional y riesgo cardiovascular (CV)
son el:

1.4 Cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC)


El índice de masa corporal (IMC), que relaciona el peso con la estatura al cuadrado, es una medida
confiable y válida de medición de masa corporal relativa en adultos y sirve para determinar sobrepeso y
obesidad.
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Clasificación del estado nutricional en adultos

IMC = Peso (kg)


2
Estatura (mts)

Tabla 1: Clasificación estado nutricional adultos

Un IMC elevado se asocia con un mayor riesgo de efectos adversos para la salud. No obstante su
simpleza de cálculo y utilidad, no da cuenta de la variación en la distribución de la grasa
corporal, que puede no corresponder a un mismo nivel de adiposidad o riesgos asociados a la salud.
La adiposidad central o visceral aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y otras
enfermedades en forma independiente de la obesidad. Para promover y mantener la salud
todos los adultos sanos de 18-64 años deben realizar actividad física aeróbica de intensidad
moderada a vigorosa, durante al menos 30 minutos, 5 días a la semana, o 20 minutos de actividad
física aeróbica vigorosa durante al menos 3 días a la semana.
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GUÍA DE APRENDIZAJE SEMANA 10:


EXAMEN FISICO SEGMENTARIO Y CONTROL DE SIGNOS VITALES DEL ADULTO

Resultados de Aprendizaje del Taller:

Al finalizar el taller los estudiantes serán capaces de:


- Realizar secuencialmente técnica de examen físico segmentario y control de signos vitales en el
adulto
- Realizar registro de enfermería correspondiente al examen físico y control de signos vitales
- Interpretar hallazgos clínicos anormales pesquisados e intervenir como profesional de
enfermería.

II. EXÁMEN FÍSICO SEGMENTARIO

Introducción
El examen físico segmentario al igual que el general, se inicia considerando la preparación del ambiente
y su entorno:
- Observar la temperatura.
- Iluminación, silencio y privacidad del lugar.
- Reunir los materiales necesarios.
Si no se realizó una entrevista previa, debe comenzar con la identificación del paciente antes de
iniciar el examen físico. Preguntarle sus nombres y apellidos.

Consideraciones previas al examen físico segmentario:


- Se recomienda seguir un orden de céfalo a podal (caudal) (Figura 1).
- La posición que debe adoptar la persona para realizar el examen físico segmentario es
posición decúbito dorsal.
- La superficie donde se va a realizar el examen físico debe estar a una altura que resulte cómoda
para la persona y el examinador, además de permitir la exploración desde todos los ángulos.
- Preocuparse además de mantener cubiertos aquellos segmentos que no están siendo
examinados, velando así por el pudor de la persona que está desnuda.
- Al efectuar el examen segmentario se debe exponer adecuadamente la zona a explorar, el no
hacerlo, puede ocasionar perdidas de hallazgos fundamentales.

Figura 1: Valoración cabeza a pies.


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EXAMEN FISICO SEGMENTARIO.

1. Posición: Decúbito dorsal


La posición que debe adoptar la persona para realizar el examen físico, es posición decúbito dorsal.
Recuerde siempre, previo al inicio de la valoración física, reunir todos los materiales necesarios y
lavado de manos de acuerdo a la norma existente en cada servicio.

Figura 2: Decúbito dorsal.

1.1 Cabeza:
La valoración física se inicia con el examen de la cabeza. Se observa la postura y alineamiento de la
cabeza respecto a la posición en la que se encuentra la persona. La valoración del cráneo
se realiza con movimientos suaves, usando las técnicas de observación y palpación superficial.
Siempre, en la valoración de la cara, se observa la simetría comparando ambos lados. Se toma como
punto
para comparar el tabique de la nariz, dividiendo la cara en lado izquierdo y derecho. Las técnicas
usadas son la observación y la palpación superficial.

1.2 Procedimiento de Examen Físico Segmentario

ACTIVIDADES OBSERVACIONES
1.- Inspeccione las características del cráneo. 1. Palpar con movimientos rotativos los
diferentes huesos, evaluando su morfología.
2. Desplazar suavemente el cuero cabelludo
sobre el cráneo.
3. Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de
lesiones, descamación, sensibilidad y presencia de
parásitos.
4. Inspeccionar el cabello, describiendo color,
textura, y distribución.
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2.- Inspeccione las características de la cara. 1. Observar simetría, color y presencia de


lesiones, manchas, lunares.
2. Inspeccionar presencia de movimientos,
"tic" y temblores.
3. Palpar arterias temporales, en busca de
engrosamientos.

3.- Inspeccione
Figura agudeza
4: Inspección de lavisual.
cara. 1. Inspeccione párpados observando color,
Recuerde preguntar por perdida de la visión, Ptosis, edema, orzuelo, exoftalmia.
uso de lentes, prótesis, diplopía, fotofobia, 2. Observe movimientos oculares; posición y
visión de color, dolor. alineamiento.
3. Inspeccione conjuntivas observando color,
hidratación, exudado y lesiones.

4. Inspeccione la esclerótica observando


color, pigmentación, vascularización.
5. Inspeccione las pupilas observando
4.- Inspeccione agudeza auditiva. Recuerde tamaño, simetría
1. Inspeccione y reflejo
forma, y respuesta
color, integridadayla luz.
preguntar por el uso de audífono, sensibilidad salida de secreción (color, cantidad,
a los ruidos, pérdida auditiva, presencia de consistencia, olor) del pabellón auricular.
tinitus y dolor. 2. Mediante el otoscopio, según
disponibilidad de éste, inspeccione el oído
medio e interno observando color,
inflamación, secreción, presencia de tapón u
objetos.
3. Consulte al usuario por presencia de
vértigo.
5.- Inspeccione nariz. 1. Inspeccione la presencia de aleteo nasal.
Al efectuar la evaluación de la nariz, observe el 2. Inspeccione la permeabilidad de fosas
contorno del tabique nasal y la simetría de la nasales.
nariz. 3. Inspeccione la presencia de secreciones
(color, cantidad y consistencia)
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6.- Inspeccione boca. 1. Inspeccione el olor, capacidad para hablar, tragar


Preguntar por la presencia de dolor y morder.
la capacidad para distinguir el gusto 2. Inspeccione los labios, lengua y encías,
de los alimentos, dulces, salados o observando color, hidratación, edema,
ácidos. inflamación, lesiones y sangramiento.
Si la persona usa prótesis preguntar si 3. Inspeccione la dentadura: número de dientes,
está ajustada y si puede morder con caries, estado del esmalte, sensibilidad al calor y
facilidad. frío, prótesis y dolor

7.- Inspeccione garganta.


En la evaluación de la garganta, se usa 1. Evaluar características de la voz, tono,
baja lengua con el fin de determinar la ronquera o pérdida de ésta.
presencia del reflejo nauseoso. Este se
introduce en la boca hasta la zona de la 2. Inspeccionar glándulas salivales, observando
orofaringe, evitando provocar nauseas o tamaño, color, sensibilidad, secreción y dolor.
vómitos.

8.- Inspeccione el cuello. 1. Observar simetría de los músculos


Para evaluar la amplitud del movimiento del esternocleidomastoideo y trapecios en
cuello, se pide a la persona que rote, posición anatómica e hiperextensión.
ascienda y baje la cabeza. Se debe observar 2. Observar pigmentación, lesiones, masas,
si la persona refiere o evidencia la presencia pliegues, edema, describiendo localización,
de dolor o mayor sensibilidad frente a los forma y tamaño.
movimientos. 3. Inspeccionar alineamiento de la tráquea en
posición anatómica e hiperextensión.
4. Inspeccionar carótidas y yugulares,
observando alineamiento y presencia de
dilataciones y durezas.
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9.- Inspeccione la tráquea. 1.- Palpar la tráquea con un pulgar a cada lado,
Cuando se evalúa la tráquea, es para determinar su posición en la línea media.
importante realizar palpación con 2. Palpar los anillos cartilaginosos de la tráquea,
movimientos rotatorios suaves. en su porción inferior.
La mejor forma de palpar la glándula tiroides,
es pidiéndole a la persona que trague saliva,
de esta manera subirá y bajará el cartílago
cricotiroideo.

Figura 12: Inspección del cuello por anterior.

10.- Inspeccione la glándula tiroides. 1.- Palpar la glándula tiroides, valorando tamaño,
Los ganglios linfáticos, no deben ser forma, simetría, sensibilidad, presencia de nódulos,
palpables. Cuando su palpación es positiva, cicatrices.
significa que están aumentados de volumen, 2.- Palpar pulsos carotideos, valorando frecuencia,
lo que podría implicar la existencia de un ritmo, intensidad y presencia de soplos.
proceso inflamatorio o tumoral.

Figura 13: Inspección glándula tiroides.


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11.- Inspección Tronco: Al concluir con la 1.- Inspeccionar características de la piel: color,
valoración de la cabeza se procede de acuerdo al hidratación, turgencia, cicatrices, erupciones, edema y
orden céfalo-caudal (podal) con la valoración de distribución del vello.
tórax. En esta inspección se debe valorar las 2.- Palpar músculos torácicos y esqueléticos evaluando
características generales: tamaño, simetría, simetría, contracturas, abombamientos, depresiones y
deformaciones, crépitos subcutáneos. Recuerda frémitos subcutáneos.
que si se trata de una mujer, se debe cuidar 3.- Palpar tórax anterior y dorsal a la altura de la 10º
mucho más la privacidad. costilla, evaluando distensibilidad torácica y calidad del
frémito táctil.

Figura 14: Evaluación de la turgencia.

En el caso de la mujer, luego de inspeccionar las 1.- Observar características de los pezones: color, forma,
características de la piel, corresponde efectuar la tamaño, lesiones, cicatrices, glándulas supernumerarias,
valoración de las glándulas mamarias. inversión, sangrado, exudado (color, cantidad,
consistencia)
Al inspeccionar las mamas se debe observar 2.- Palpar la mama y pezones según la técnica de los
tamaño, simetría, forma, color, cicatrices, masas cuatro cuadrantes describiendo hallazgos de dolor,
y posibles depresiones. Cabe señalar, que la presencia de masas y sus características (localización,
valoración de las mamas incluye la palpación tamaño, forma, movilidad y sensibilidad)
axilar.

Figura 15: Evaluación de las mamas.

Figura 16: Evaluación de las mamas


Antes de efectuar la valoración de corazón, se 1.- Inspeccionar pericardio en busca de latido visible,
recomienda desinfectar la campana del cicatrices e implantación de marcapaso.
fonendoscopio y entibiar la membrana del 2.- Palpar pericardio sintiendo movimientos cardiacos.
diafragma. 3.- Palpar el ápex, identificando el punto de máxima
intensidad, su localización (5º espacio intercostal, línea
media clavicular izquierda)
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5. Auscultar los siguientes ruidos cardiacos:


Aórtico: 2º espacio intercostal borde esternal derecho.
Pulmonar: 2º espacio intercostal borde esternal
izquierdo.
Tricúspide: 4º espacio intercostal, borde esternal
izquierdo.
Mitral: 5º espacio intercostal, línea media clavicular.

12.- Inspección tronco: patrón respiratorio - 1.- Realizar la auscultación con simetría, durante las
pulmones. fases de inspiración y espiración.
2.- Identificar ruidos pulmonares, tipo, localización,
La valoración de los pulmones, se inicia con la intensidad, duración y patrón de regularidad.
evaluación del patrón respiratorio; frecuencia
respiratoria, ritmo, profundidad y utilización de
Figura
musculatura 17: Evaluación
accesoria. del corazón.
Se recomienda realizar el
examen pulmonar, con la persona en posición
sentada, con la espalda descubierta. Para
auscultar los pulmones pídale a la persona que
respire pausadamente por la boca. Cuando la
persona respire profunda y continuamente, se
debe observarla atentamente ya que puede
marearse. Preguntarle cómo se siente.

13.- Inspección tronco: abdomen. 1.- Reconocer las 9 regiones topográficas del abdomen.
2. Auscultar los ruidos abdominales en los cuatro
Previo a realizar el examen abdominal, se evalúa cuadrantes identificando tono, frecuencia e intensidad.
el vaciamiento vesical para facilitar el examen. La 3. Inspeccionar la piel, identificando: color, hidratación,
distención vesical dificulta palpar adecuadamente pigmentación, lesiones, cicatrices, estrías, distribución
el abdomen de la persona. Si presenta dolor, se del vello, pulsaciones, peristaltismo visible, embarazo y
debe dejar al final del examen ya que puede características del ombligo.
provocar resistencia muscular lo que entorpecerá 4. Entibiar las manos antes de percutir y palpar la región
el resto del examen abdominal. En la valoración abdominal.
del abdomen se inicia evaluando la piel, con la 5. iniciar con una palpación ligera, cubriendo las 9
técnica de observación. Posteriormente regiones identificando resistencia muscular,
auscultación, antes de usar el estetoscopio, contracturas, localización, etc.
preocúpate que se encuentre tibio. 6.- Si existe dolor valorar: inicio, frecuencia, calidad,
síntomas asociados, vómitos, ultima ingesta (24 horas)
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16.- Inspección tronco: extremidades 1.- Evaluar movilidad activa y pasiva, simetría, rigidez,
superiores e inferiores articulaciones: deformidad, masas, edema, crépitos y dolor.
Al concluir la valoración de los brazos y de las piernas,
se debe efectuar la valoración de las articulaciones,
músculos e irrigación sanguínea. Recuerda que para
evaluar simetría, movilidad y musculatura, se usa la
comparación entre ambas extremidades.

17.- Inspección tronco: extremidades


superiores e inferiores músculos.
Evaluar simetría, tamaño, forma, tono, debilidad,
calambres, espasmos y temblores.

18.- Inspección tronco: extremidades superiores e


inferiores irrigación sanguínea. Evaluar irrigación
sanguínea, observando llene capilar palpando el
pulso, presencia de várices, edema y flebitis.

19.- Inspección genitales femenino. Para efectuar el 1.- Observar distribución del vello.
examen de los genitales femeninos, es recomendable 2.-Inspeccionar labios mayores y menores, clítoris,
la posición de litotomía y siempre usar guantes meato urinario, introito vaginal y glándulas de bartolino,
procedimiento. Para finalizar la valoración de genitales valorando morfología, color, exudados, olor, edema,
tanto en hombres como en mujeres, se debe evaluar ulceraciones, nódulos, masas, sensibilidad y dolor.
la cadena ganglionar, ubicada en la zona inguinal. 3.-Palpar la cadena ganglionar inguinal valorando
tamaño, sensibilidad y movilidad de los ganglios, la
presencia de nódulos y sensibilidad.
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20.- Inspección genitales masculino. 1.- Observar la distribución del vello.


La valoración de los genitales masculinos, es en 2.- Identificar presencia de prepucio, meato urinario y
posición de litotomía o decúbito dorsal. glande, valorando color, morfología, olor, exudado,
El examen genital del hombre se inicia valorando el lesiones, y dolor.
pene, luego el escroto, los testículos y finalmente, 3.-Palpar el cuerpo, valorando sensibilidad e
se valora la región inguinal. induraciones.
4.-Inspeccionar el escroto, valorando tamaño, color,
edema, ulceraciones, abscesos, quistes.
5.-Palpar la bolsa escrotal y testículos, valorando
tamaño y forma testicular, presencia de nódulos,
sensibilidad o dolor.
6.- Inspeccionar presencia de hernias en la zona inguinal.
7.- Pedir a la persona que puje como para defecar y luego
palpar la zona del conducto inguinal.
8.- Continuar la inspección introduciendo el dedo índice
desde la parte inferior del escroto hacia arriba, siguiendo
el trayecto del conducto deferente hacia el anillo
inguinal externo, al mismo tiempo que le pide a la
persona que tosa.
9.-Palpar la cadena ganglionar inguinal, valorando
tamaño, sensibilidad y movilidad de los ganglios,
presencia de nódulos y sensibilidad.

21.- Inspección ano y recto. 1.-Observar presencia de esfínter anal, valorando


Para realizar la valoración del recto, debes tamaño, color, olor, presencia de fisuras, cicatrices,
pedirle a la persona que adopte la posición de lesiones, salida de secreción, hemorroides, erupciones,
Sims o litotomía. masa, dolor o aumento de la sensibilidad.
Esta valoración se inicia con el examen del esfínter 2.-Evaluar patrón de eliminación intestinal: cantidad,
anal. frecuencia, color, consistencia, olor y constituyentes de
Recuerda que debes protegerte con guantes de las deposiciones (sangre, moco, pus, cuerpos extraños,
procedimiento, siempre que entre en contacto parásitos)
con mucosa. El patrón de eliminación se evalúa
posteriormente.

22.- Eliminar y ordenar el material.


23.- Lavado de manos. Precauciones estándar.
24.- Registrar el examen físico segmentario en
ficha clínica.

Referencias Bibliográficas:

1. Kozier, Fundamentos de Enfermería, Mac Graw Hill, 7ma edición, vol.1, 2008.
2.- http://www7.uc.cl/sw_educ/enfermeria/valoracion/adu_examen/
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CONTROL DE SIGNOS VITALES.


Introducción
Los signos vitales corresponden a indicadores que reflejan el estado fisiológico de órganos vitales,
son signos clínicos, por tanto, son manifestaciones objetivas y observables, en contraposición a
los síntomas que son manifestaciones subjetivas y percibidas sólo por el paciente. Los signos
vitales incluyen: la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura y la presión
arterial; actualmente se incluye también a esta lista el dolor como quinto signo vital, y en
algunas ocasiones la saturometría también es incluida. Los signos vitales que analizaremos en esta
guía son la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura, el dolor, saturometría y
presión arterial.

En la Tabla 1, se muestran los rangos de los signos vitales, las unidades de medidas
respectivas y su denominación técnica.

Tabla 1: Rangos de los signos vitales.


Parámetro Valor Unidad de medida Denominación
Frecuencia cardiaca Menos de 59 latidos por Bradicardia
minuto
Entre 60 y 99 (lpm) Eucardia
Más de 100 Taquicardia
Frecuencia respiratoria Menos de 12 Respiraciones Bradipnea
Entre 13 y 19 por Eupnea
minuto
Más de 20 (rpm) Taquipnea

Temperatura Menos de 36 Grados Celsius Hipotermia


(°C)
36 – 36,9 Eutimia

37 – 37.9 Subfebril

38 - 39 Fiebre

>40 Hiperpirexia o fiebre alta


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1. Frecuencia Cardiaca.
Se refiere al número de veces que el corazón late en un minuto; es medible a través del pulso
arterial, que corresponde a la expansión y relajación de la pared de una arteria producida por el
volumen sistólico transmitido desde el ventrículo izquierdo hacia la periferia en forma de onda.
Existen básicamente tres tipos de pulso:

- Pulso periférico: Es el pulso que se mide mediante la palpación de una arteria periférica
durante 1 minuto, son ejemplos las arterias radial, braquial, poplítea, pedía.
- Central: Es el pulso que se mide mediante la palpación de una arteria central durante 1
minuto. Son ejemplos, las arterias carótida y femoral.
- Apical: Es el pulso que se mide mediante la auscultación en el vértice del corazón durante un
minuto.

De estos sitios el más frecuentemente utilizado para efectuar la medición de la frecuencia cardiaca,
es la arteria radial, a nivel de la muñeca, en el denominado “canal del pulso”, allí deben
colocarse los dedos índice, medio y anular y se cuentan las pulsaciones en un lapso de 1 minuto.

Características del pulso.

El pulso tiene 5 características, que son: frecuencia, ritmo, volumen, tensión y simetría.
a) Frecuencia, Corresponde al número de pulsaciones por minuto.
b) Ritmo, Se refiere a la regularidad de los latidos, normalmente el ritmo es regular; en
condiciones anormales el ritmo puede presentarse de forma irregular y desordenada (arrítmico),
en la secuencia de ondas del paso de sangre.
c) Volumen o amplitud, Se refiere a la cantidad de sangre expulsada hacia las arterias,
como consecuencia de la sístole ventricular, el volumen puede estar aumentado o disminuido.
d) Tensión, Se refiere a la resistencia que ofrece la arteria al paso de la onda de sangre, y puede ser
duro o blando.
e) Simetría, Es la igualdad de las características de frecuencia, ritmo amplitud y tensión en dos
arterias pares.

Hay ciertas condiciones que provocan variaciones importantes en el pulso:

- Edad: A menor edad, mayor frecuencia cardíaca.


- Ejercicio físico: El ejercicio aumenta el número de pulsaciones por minuto.
- Ingesta de alimentos: Mayor ingesta, aumenta la frecuencia cardíaca
- Posición: La frecuencia cardíaca aumenta de pie y disminuye en posición Fowler, semi Fowler
y supina.
- Emociones: La estimulación simpática aumenta la frecuencia de la amplitud del pulso.
- Embarazo: Aumenta en 10 pulsaciones por minuto la frecuencia cardiaca.
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- Otras condiciones que varían el pulso: Hemorragias, fiebre, drogas, dolor, medicamentos
- (cardiotónicos, anestésicos, analgésicos).

Técnica control del pulso periférico o central

Materiales:
- Reloj.

Técnica:
- Lavado de manos.
- Verificar el nombre del usuario mediante brazalete.
- Informar al usuario sobre el procedimiento, lo que reduce su ansiedad.
- Verificar factores que puedan alterar la medición, estado emocional, ejercicio, temperatura, uso
de medicamentos.
- Ubicar la arteria donde se realizará la medición: radial, braquial, femoral, pedio, carótida, etc.
- Apoyar los dedos índice, medio y anular a lo largo de la arteria seleccionada y presionar
suavemente, no utilizar el dedo pulgar.
- Contar el número de pulsaciones en 1 minuto.
- Dejar cómodo al paciente.
- Lavado de manos.
- Registrar frecuencia cardiaca y el resto de las características del pulso, en formulario de
enfermería, de acuerdo al protocolo de la institución.

Técnica control del pulso apical.

Materiales:
- Fonendoscopio o Estetoscopio.
- Tórulas.
- Alcohol.
- Reloj.

Técnica:
- Lavado de manos.
- Reunir el material y llevarlo a la unidad del paciente.
- Verificar el nombre del usuario mediante brazalete.
- Informar al usuario sobre el procedimiento, lo que reduce su ansiedad.
- Verificar factores que puedan alterar la medición, estado emocional, ejercicio, temperatura,
uso de medicamentos.
- Desinfectar con tórula con alcohol la membrana del fonendoscopio y los auriculares del
mismo.
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- Paciente en decúbito dorsal.


- Descubrir el tórax.
- Ubicar la membrana del fonendoscopio en el quinto espacio intercostal en la intersección con
la línea media clavicular.
- Contar el número de pulsaciones en 1 minuto.
- En forma simultánea controle el pulso periférico, por ejemplo pulso radial, comparando
frecuencia y ritmo.
- Dejar cómodo al paciente.
- Desinfectar fonendoscopio.
- Lavado de manos.
- Registrar frecuencia cardiaca y el resto de las características del pulso, en formulario de
enfermería, de acuerdo al protocolo de la institución.

2. Frecuencia Respiratoria.
La frecuencia respiratoria corresponde a la cantidad de veces que se repite, en un minuto, un ciclo
respiratorio, esto es inhalación/espiración. En cada ciclo respiratorio se permite el intercambio
gaseoso a nivel pulmonar.

Características de la respiración.
Al evaluar la respiración se deben considerar diversas características que permiten valorar si la
respiración es normal o no:

a) Frecuencia, Se mide el número de respiraciones que ocurren en 1 minuto. La medición se efectúa


en el momento de la inspiración.
b) Ritmo, Se observa la regularidad de los movimientos inspiratorios y espiratorios en un
minuto. La respiración normal debe ser rítmica.
c) Profundidad, La respiración puede ser superficial o profunda. Ello indica la cantidad de aire que
entra y sale de los pulmones en cada movimiento respiratorio. En el adulto, la cantidad de aire
que entra y sale de los pulmones en cada respiración, es de aproximadamente unos 500
ml. Ello corresponde al volumen de ventilación pulmonar (volumen corriente).
d) Carácter o tipo de respiración, El carácter normal de la respiración es que sea silenciosa. Aquel
tipo de respiración que se realiza con esfuerzo es de carácter anormal y entre ellas pueden
ocurrir las que sean demasiado ruidosas, estertorosas con o sin sibilancias.
e) Simetría, La respiración normal es simétrica, es decir, el movimiento torácico es igual en
ritmo, frecuencia y profundidad en ambos hemitórax. En situaciones anormales, por ej., fractura
de costillas, daño de nervio frénico, etc., la respiración se torna asimétrica. Se observa el
ritmo y profundidad normal en un sólo lado del tórax.

Condiciones fisiológicas que provocan variaciones en la respiración:

- Ejercicio: Provoca aumento de la respiración por aumento del metabolismo.


- Stress: Tiende a aumentar la frecuencia respiratoria.
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- Medio ambiente: Especialmente a raíz del aumento de la temperatura ambiental.


- Ascenso a grandes alturas: Por disminución de la presión parcial de O2 atmosférico.
- Edad: Mientras menos edad tiene la persona es mayor la frecuencia respiratoria.
- Embarazo: El músculo diafragma limita su expansión ante la inspiración debido al
aumento de volumen abdominal por crecimiento del útero que alberga al neonato.

Técnica control de la frecuencia respiratoria.

Materiales:
- Reloj.

Técnica:
- Lavado de manos.
- Identificación correcta del usuario.
- Identificar factores que puedan alterar el parámetro.
- Evitar dar aviso al usuario que se medirá el parámetro, debido al que el paciente puede
producir cambios voluntarios que afecten el patrón respiratorio.
- Contar las respiraciones en 60 segundos, valorar ritmo y amplitud.
- Dejar cómodo al paciente.
- Registrar la frecuencia respiratoria y el resto de las características de la respiración en
formulario de enfermería, de acuerdo al protocolo de la institución.

3. Temperatura.
Corresponde a la cantidad del calor generado por el cuerpo. La temperatura se mantiene más o
menos constante a través de la termorregulación, que consiste en un fino equilibrio entre el calor
producido (termogénesis) y el calor perdido (termólisis). Existen factores que afectan a la
temperatura corporal tales como: edad, la hora del día, el sexo, las emociones, el ejercicio, el
ambiente, los alimentos, los líquidos y el tabaco.

m) Constitución física: Personas con mayor o menor masa corporal, mayor o menor metabolismo.
n) Edad: Los niños tienen una temperatura corporal más alta que las personas adultas y éstas
más altas que los ancianos.
o) Sexo o género: Las mujeres tienen valores de temperatura más altas que los hombres. En el
embarazo, la temperatura de la mujer aumenta en 0,2 ºC y durante la segunda parte del ciclo
menstrual, después de la ovulación, la temperatura aumenta 0.5ºC.
p) Ritmo circadiano: El ciclo de sueño-vigilia, fenómeno orgánico constante del cuerpo humano,
está regido por el “reloj biológico”, el cual determina cuándo despertar y cuándo dormir.
Durante el sueño baja la temperatura corporal debido a la disminución del metabolismo celular.
(La Tº mínima corporal es entre las 2 – 6 A.M. y la máxima entre las 16 – 20 hrs.).
q) Ambientales: Las temperaturas ambientales extremas limitan la capacidad de termorregulación
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de la temperatura corporal.
r) Ingesta de alimentos: La energía contenida en los alimentos se transforma en calor.

Clasificación de la temperatura corporal.

V. Temperatura Central: Representa la temperatura medida en áreas corporales


profundas centrales: cerebro, corazón, pulmones, órganos abdominales. Su medición se
puede realizar en: arteria pulmonar, vejiga urinaria, membrana timpánica, esófago, recto.
La temperatura central permanece constante, se controla con termómetros de profundidad y
es más exacta que la temperatura periférica.

VI. Temperatura periférica o superficial: Es la de los constituyentes del revestimiento periférico,


como piel, tejido subcutáneo y las porciones superficiales de las masas musculares, cuya
principal función es la de mantener una temperatura central constante. Su medición se puede
realizar en: piel, axila, ingle y boca. La temperatura periférica muestra considerables
variaciones según temperatura ambiental. Su control es menos exacto a menudo por error en
la técnica de medición y se mide con termómetros en contacto con epidermis.

Alteraciones de la temperatura corporal.

XVI. Fiebre o pirexia: Elevación del punto de ajuste hipotalámico de tal forma que la
temperatura corporal queda regulada a un nivel más alto, conservándose los mecanismos de
control de temperatura. El organismo responde a los antipiréticos.

XVII. Hipertermia: Aumento de la temperatura central a pesar de los intentos del organismo de
mantenerse en condiciones de normo termia, de manera que la producción de calor excede a
la pérdida de éste, estando el punto de ajuste hipotalámico en niveles normo térmicos.
De forma característica, la hipertermia No responde a los antipiréticos, se observa falta de
sudoración y ausencia de variación circadiana de la temperatura.
Causas graves de hipertermia son: el golpe de calor, hipertermia maligna por anestésicos, la
hipertermia inducida por drogas.

XVIII. Hiperpirexia: Término que suele emplearse en fiebres muy elevadas, mayores a 40 – 41ºc,
conservándose los mecanismos del control de la temperatura.

XIX. Fiebre hipotalámica o central: Se caracteriza porque el punto de equilibrio hipotalámico


está elevado, debido a una afección local como traumatismos, infarto, tumor, encefalitis etc.

XX. Hipotermia: Es el descenso de la temperatura del cuerpo humano por debajo de los 35ºc
producido por enfermedad o por exposición a un ambiente frío y húmedo.
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Zonas anatómicas de control de temperatura:

- Pliegue axilar, rango normal: 36 – 37°C


- Pliegue inguinal, rango normal: 36 – 37°C
- Zona bucal, rango normal: 36,2 – 37,2°C
- Zona rectal, 36,5 – 37,5C°
Técnica control de la temperatura axilar o inguinal.

Materiales:
- Termómetro.
- Tórulas de algodón.
- Alcohol.
- Receptáculo para desechos.
- Hoja de registro.

Técnica:
- Lavado de manos.
- Reunir el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.
- Identificar correctamente al usuario e informarle el procedimiento.
- Verificar factores que puedan alterar los valores de la medición: edad, ejercicio,
emociones, temperatura ambiente, alimentos tabaquismo.
- Desinfectar el termómetro con tórula de algodón desde el cuerpo hasta el bulbo.
- Sacudir el termómetro hasta que marque 35°C o menos.
- Para el control de la temperatura axilar, secar la axila del paciente con toalla absorbente,
ya que la presencia de sudor puede alterar la medición; coloque el termómetro bajo la
axila e indique al paciente que coloque la mano ipsilateral en el hombro contrario.
- Para el control de la temperatura inguinal, colocar el termómetro en la ingle, y flectar el
muslo sobre la pierna contraria.
- Mantener el termómetro en posición por 5 minutos.
- Retirar el termómetro tomándolo del cuerpo y observar el avance de la columna de
mercurio.
- Retirar el material y dejar cómodo al usuario.
- Lavar el termómetro con agua y jabón, secarlo y guardarlo en su envase.
- Lavado de manos.
- Registrar en hoja ad-hoc, según protocolo de la institución.
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Técnica control de la temperatura rectal.

Materiales:
- Termómetro bulbo corto.
- Tórulas de algodón.
- Alcohol.
- Receptáculo para desechos.
- Hoja de registro.
- Guantes de procedimiento.
- Lubricante hidrosoluble.

Técnica:
- Lavado de manos.
- Reunir el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.
- Identificar correctamente al usuario e informarle el procedimiento.
- Verificar factores que puedan alterar los valores de la medición: edad,
ejercicio, emociones, temperatura ambiente, alimentos tabaquismo.
- Colocarse guantes de procedimientos.
- Sacudir el termómetro hasta que marque 35°C o menos.
- Lubricar el bulbo del termómetro con un lubricante hidrosoluble.
- Colocar al paciente en posición SIMS, introducir el termómetro unos 3 cms.
- Mantener el termómetro en posición por unos 3 minutos.
- Retirar el termómetro y limpiar la región anal con papel higiénico.
- Lea los valores que indica el termómetro.
- Lavar el termómetro con agua y jabón, secar y guardar.
- Lavado de manos.
- Registrar en hoja ad-hoc, según protocolo de la institución.

Observaciones
 Evite controlar la temperatura axilar en usuarios enflaquecidos, con lesiones de la piel en
la zona y abundante vello axilar.
 No se debe controlar la temperatura bucal a personas inconscientes, delirantes o enfermos
mentales por el riesgo de romper el termómetro y dañar la mucosa bucal.
 La medición de la temperatura rectal se realiza con indicación y para diagnóstico
diferencial en algunas patologías, por el riesgo de estimulación vagal.
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4. Dolor.
El dolor es una desagradable experiencia sensorial y emocional que se asocia a una lesión actual o
potencial de los tejidos o que se describe en función de dicha lesión. El dolor es siempre subjetivo.
Cada individuo aprende a aplicar ese término a través de sus experiencias traumáticas juveniles.
Indudablemente, se trata de una sensación en una o más partes del cuerpo pero también es
siempre desagradable y, por consiguiente, supone una experiencia emocional.

Tipos de dolor
Según Duración:

I. Dolor agudo: Dura sólo lo que el periodo de recuperación esperado, independiente del
comienzo e intensidad.
II. Dolor crónico: Es prolongado, recidivante o persistente durante 3 meses o más,
interfiere con el funcionamiento

Según Localización:
I. Dolor cutáneo: Se origina en piel y tejido subcutáneo, ej. Corte con un papel.
II. Dolor somático profundo: Procede de ligamentos, tendones, huesos, vasos sanguíneos y
nervios, es difuso, dura más que el cutáneo, ejemplo: esguince de tobillo.
III. Dolor visceral: Estimulación de receptores dolorosos de la cavidad abdominal, cráneo y tórax,
difuso, es frecuente en la distensión de los tejidos ejemplo: obstrucción intestinal.

Según Etiología:
I. Dolor irradiado: Se percibe en el lugar de la fuente de dolor y se extiende a los tejidos
vecinos, ej. Dolor cardiaco.
II. Dolor referido: Se experimenta en una parte del cuerpo considerablemente alejada de los
tejidos que lo provocan ej. Dolor tipo cólico intestinal.
III. Dolor incoercible: Altamente resistente al alivio, ej. Neoplasia maligna.
IV. Dolor neuropático: Consecuencia de una lesión presente o pasada del SNP o SNC, puede
aparecer en ausencia del estímulo doloroso, es de larga duración y desagradable.
V. Dolor fantasma: Sensación dolorosa percibida en una parte del cuerpo que falta ej.
Amputación de una pierna, o paralizada por una lesión de la médula espinal.

Evaluación del dolor: Como recordatorio podemos utilizar la nemotecnia ALICIA:


Aparición
Localización
Irradiación
Características
Intensidad
Alivio
Para su evaluación se utilizan distintas escalas según la edad y comprensión del usuario (Figura 1).
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Figura 1: Tipos de escalas a utilizar de acuerdo a la edad del paciente.

ESCALAS DE EVALUACIÓN DEL DOLOR EN ADULTO

Escala Visual Análoga. (EVA)


Permite medir la intensidad del dolor que describe el usuario con la máxima reproducibilidad
entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se
encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor
intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al usuario que marque en la línea el punto
que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros
o milímetros (Figura 2).

Figura 2: Escala Visual Análoga (EVA), 0= sin dolor, 10= máximo dolor.

La Escala visual analógica de intensidad consiste en una línea recta horizontal, de 10 cm. De
longitud, donde los extremos marcan la severidad del dolor. En el extremo izquierdo aparece la
usencia de dolor y en el derecho se refleja el mayor dolor imaginable (Figura 3).

Figura 3: Escala analógica de intensidad.


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Escala numérica.
Es un conjunto de números de cero a diez, donde cero es la ausencia del síntoma a evaluar y diez su
mayor intensidad. Se pide al usuario que seleccione el número que mejor indique la intensidad del
síntoma que se está evaluando. Es el método más sencillo de interpretar y el más utilizado (Figura 4).

Figura 4: Escala numérica.

Recomendaciones para valorar el dolor.


 El dolor es una experiencia individual y subjetiva.
 Que la valoración debe contemplar los aspectos psico - socio -espiritual.
 Que la conducta correcta es prevenir el dolor.
 Los niños que han vivenciado procedimientos dolorosos pueden desarrollar conductas
estereotipadas frente al dolor como risa nerviosa, rascarse, apretar manos entre otras.
 El dolor existe si la persona lo manifiesta.
 Enseñar, si corresponde:
 Técnica de respiración para disminuir el dolor
 Uso de faja en zona operatoria
 Contención con ambas manos al toser en zona operatoria

5. Saturometría.
Corresponde a la estimación de la saturación de oxihemoglobina arterial, utilizando longitudes de
ondas de luz seleccionada. Los valores de la saturometría se miden en porcentaje, siendo óptimo del
95 al 100 %, en algunos pacientes con patología respiratoria crónica (por ejemplo EPOC), pueden
observarse valores más bajos 88% al 94%.

Técnica control de saturometría.

Materiales:
- Oxímetro de pulso o monitor multiparámetro.
- Tórulas de algodón.
- Solución quita esmalte.
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Técnica:
- Reunir el material.
- Identificarse con el paciente con nombre y cargo.
- Explicar el procedimiento al paciente y solicite su colaboración.
- Lavado de manos.
- Si procede, retirar el esmalte de las uñas, ya que se alteran los resultados.
- Controlar el llene capilar y el pulso proximal para evaluar la circulación periférica, el llene
capilar debe ser menor a dos segundos, para una óptima medición.
- Alinear los diodos emisores de luz para que se transmita la luz a través del tejido (Figura 5).
- Retirar los elementos, dejar cómodo al paciente.
- Lavado de manos.
- Registro según protocolo.

Recomendaciones:
 Rotar los sitios de medición para evitar úlceras por presión, o lesiones por quemaduras, por el
haz de luz.
 No colocar el manguito de presión arterial en la misma extremidad donde se encuentra el
Saturómetro, ya que al inflarse el manguito de presión se altera la perfusión sanguínea de la
extremidad.

6. Presión Arterial.

Aspectos históricos.
Fue el reverendo inglés Stephen Hales (1677 – 1761) el primero en realizar mediciones de la presión
arterial, insertando un tubo de bronce en la arteria carótida de un caballo y midiendo la elevación
de la sangre a través del tubo; publicó los hallazgos en su libro Haemastaticks de 1733; en este
experimento la sangre subió por el tubo unos 2,5 metros, así la altura de la columna sanguínea
equilibra la presión de la sangre en la arteria, convirtiendo al tubo de bronce en una suerte de
manómetro.

Jean Louis Marie Poiseuille (1799 – 1869), un fisiólogo francés, crea un manómetro de mercurio en
forma de U; con el cual era posible hace mediciones de la presión arterial, al conectarse una sus
ramas a un tubo de goma y este a último a una cánula que se insertaba en una arteria, logrando
realizar mediciones cuantitativas de la presión arterial. El físico alemán Gotthilf Heinrich Ludwig
Hagen (1797 – 1884), logra adaptar, al manómetro de mercurio creado por Poiseuille, un sistema
para registrar las oscilaciones. Sin embargo, con estos métodos descritos sólo podían hacerse
mediciones de la presión arterial de forma directa y cruenta. Scipione Riva-Rocci (1863 – 1937), un
médico italiano, crea un esfigmomanómetro, que sería un prototipo del dispositivo que actualmente
utilizamos para la medición indirecta de la presión arterial; este aparato poseía una cámara de aire, la
cual se enrollaba alrededor del brazo, poseía además un globo de goma que se utilizaba para inflar la
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cámara de aire, todo unido a un manómetro de mercurio, con el cual se medía la presión arterial. El
principio general de este método consiste en equilibrar desde afuera, con una presión conocida, a
través de un manguito neumático, la presión sanguínea y el resto de las partes blandas que cubren la
arteria explorada. El manguito se insufla hasta una presión conocida a través de un manómetro.
Aunque con este método las mediciones de la presión arterial no son del todo exactas, en
comparación con el método invasivo, constituyó un gran aporte para el desarrollo de las ciencias
de la salud.

Figura 8: Experimento realizado por Stephen Hales (izquierda). Esfigmomanómetro creado Riva-Rocci.

Al método que creó Riva-Rocci para medir la presión arterial, se le suma el aporte que hiciera el
médico ruso Nicolái Korotkov (1874 – 1920), quien en 1905, presenta los resultados de su método,
donde combinaba la medición de la presión mediante palpación de los pulsos al desinflar un
manguito colocado el brazo y la auscultación de los ruidos que produce la sangre en su paso por la
arteria. A estos ruidos los denominados en la actualidad ruidos de Korotkov.

Presión arterial.
La presión arterial puede definirse como la presión que ejerce la sangre sobre las paredes de las
arterias y su cuantificación es un pilar central en el control y tratamiento de los pacientes tanto
ambulatorios como hospitalizados. El control de la presión arterial es una actividad frecuente que
deben realizar las enfermeras y una habilidad que deben adquirir, a pesar de que los métodos que
se explicarán a lo largo de esta guía, han sido desplazados por nuevas tecnologías, estas últimas no
siempre están disponibles en todos los diversos centros de atención de pacientes.

La presión arterial depende del gasto cardiaco y de la resistencia vascular periférica. El gasto cardiaco,
a su vez, depende del volumen expulsivo y de la frecuencia cardiaca. El volumen expulsivo está
condicionado por la precarga y postcarga. La presión ejercida por la contracción de los ventrículos es
la fuerza motriz del flujo sanguíneo a través del sistema cardiovascular. Cuando el ventrículo
izquierdo expulsa la sangre, la aorta y las arterias se expanden para adaptarse a este nuevo
volumen. Cuando el ventrículo se relaja las arterias se retraen e impulsan la sangre hacia las arterias
más pequeñas y las arteriolas. Así, la presión de la sangre es máxima en las arterias y disminuye de
manera continua a medida que recorre el sistema circulatorio, como consecuencia de la resistencia al
flujo generada por los vasos. En la circulación sistémica la presión más elevada se registra en la
aorta, y en condiciones teóricas alcanza un valor de 120 mm Hg (presión sistólica) y luego
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desciende a 80 mm Hg (presión diastólica), aunque la presión dentro del ventrículo cae a casi
cero cuando éste se relaja, la presión diastólica en las arterias mayores permanece relativamente
elevada, lo que refleja la capacidad de estos vasos de retener y almacenar la energía en sus paredes
elásticas.

Instrumento de medición.
El instrumento con el cual se hace el control de la presión arterial lo denominamos
esfigmomanómetro, (también es conocido como tensiómetro), que está formado por un manguito
(o brazalete) inflable y un manómetro. Existen diversos tipos de esfigmomanómetros, los
aneroides (de aguja), los tradicionales con columna de mercurio y los digitales (Figura 54). Se
considera que los esfigmomanómetros de mercurio son los más precisos aunque cada vez están más
en desuso, debido a la condición del mercurio como contaminante ambiental. El manguito va unido
a conexiones de goma y a una válvula, unida a una pera de insuflación, por la cual se regula la
entrada/salida de aire.

Figura 9: Ejemplos de esfigmomanómetros: tipo aneroide (izquierda), de columna de mercurio (centro), digital (derecha).

Elección del manguito.


Uno de los puntos más importantes antes de la medición de la presión arterial, corresponde a la
elección correcta del manguito en relación a la circunferencia del brazo del paciente. Un manguito
pequeño para el brazo del paciente generará lecturas falsamente altas de la presión arterial. Por esto
es necesario medir la circunferencia del brazo. La medida recomendada del maguito de acuerdo a la
circunferencia del brazo se muestra en la tabla.

Tabla 2: Elección del manguito de acuerdo a la circunferencia del brazo (Tomado de MINSAL, 2010).

Circunferencia del Cámara del


brazo manguito
(cm)33
Sobre 16(cm)
x 38
26 a 33 12 x 36
Menos de 26 10 x 24 cm
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Principios de la medición de la presión arterial mediante esfigmomanómetro.


Luego de enrollar el manguito alrededor del brazo la cámara que está en su interior, para generar
una presión que comprima la arteria y el resto de las partes blandas, a continuación se desinfla
lentamente la cámara para permitiendo que se abra la arteria comprimida, la restitución del flujo
sanguíneo genera ruidos los que pueden ser escuchados a través del fonendoscopio.

Figura 10: A la izquierda, manguito ejerciendo compresión de la arteria impidiendo el flujo sanguíneo, al colocar un
fonendoscopio no se oirán ruidos. A medida que se abre la arteria comprimida, se produce flujo turbulento, origen de los
ruidos de Korotkov, escuchados a través del fonendoscopio (derecha) (Tomado de Gunther, 1995).

Ruidos de Korotkov.
Aunque existe incertidumbre acerca del origen de los ruidos de Korotkov, la teoría más aceptada
radica en que los sonidos se producirían por la transición del flujo laminar en turbulento, luego de la
oclusión de la arteria por parte del manguito, no obstante se ha demostrado que el flujo sanguíneo
es muy reducido cuando se originan los ruidos y para explicar las diversas fases del fenómeno
s e requerirían cambios apreciables del flujo sanguíneo. Se han comparado mediciones de la presión
arterial mediante el método auscultatorio y métodos invasivos y se han encontrado diferencias de
hasta 20 mm Hg en la determinación de la presión diastólica, lo que hace al primero un método no
del todo fiable.

Figura 11: Secuencia de fenómenos acústicos a medida que desciende la columna de mercurio (Tomado de Gunther,
1995).
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Korotkoff describió 5 tipos de sonidos:

1. El primer sonido de Korotkoff es el sonido de rotura oído primero en la presión sistólica.


2. Los segundos sonidos son los murmullos oídos en la mayor parte del espacio entre las
presiones sistólicas y diastólicas.
3. El tercero y cuarto sonido, se oyen en presiones dentro de 10 mmHg sobre la presión sanguínea
diastólica y son descritos como "golpeando pesadamente" y "acallando".
4. El quinto sonido de Korotkoff es el silencio que se oye a medida que la presión del brazalete
cae
5. debajo de la presión sanguínea diastólica.

Valores normales de la presión arterial.


No existe una clasificación mundial, única, para la PA. Éstas se clasifican en base a consenso de
expertos.
La Guía clínica hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más de 2010 al igual
que la versión de 2006, utiliza la clasificación de la Sociedad Europea de HTA, la cual define categorías.

Tabla 3: Clasificación de la Presión arterial (en mm Hg)


Categorí Presión arterial sistólica Presión arterial
a (mm Hg) diastólica
(mm Hg)
Óptima Menos 120 y Menos 80
Normal 120 – 129 y 80 – 84
Normal alta 130 – 139 y/ 85 – 89
HTA etapa 1 140 – 159 y/o 90 – 99
HTA etapa 2 160 – 179 y/o 100 – 109
HTA etapa 3 Mayor o igual a 180 o
y/ Mayor o igual a 110
Hipertensión Mayor o igual a 140 /oY Menos de 90
sistólica o
aislada

Técnica de control de presión arterial, método palpatorio.

Materiales,
Bandeja con:
- Esfigmomanómetro de mercurio o aneroide.
- Fonendoscopio
- Tórulas.
- Alcohol al 70%.
Técnica:
- Lavado de manos.
- Reunir el material en bandeja y llevarlo a la unidad del paciente.
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- Identificar al paciente y explicarle el procedimiento.


- El paciente debe estar sentado cómodamente, descubrir completamente el brazo y
colocar éste sobre una mesa a nivel del corazón, con la palma de la mano hacia arriba.
- El operador debe ubicarse de manera tal que tenga enfrente, a la altura de sus ojos, el
manómetro.
- Ubicar el pulso braquial por palpación.
- Colocar el manguito completamente desinflado alrededor del brazo, de modo que su
borde inferior quede de 2 a 4 cm sobre el pliegue del codo. Fijar el manguito en esta
posición a través del velcro.
- Determinar el nivel de máxima insuflación. Esto se consigue ubicando por palpación el
pulso de la arteria radial, sin dejar de controlar el pulso, elevar rápidamente la presión
dentro del manguito, hasta que desaparezca el pulso, y aumentar la presión en 30 mm
Hg.
- Abrir lentamente la válvula, de modo que la presión descienda 2 a 3 mm Hg por segundo,
hasta que vuelva a percibir el pulso radial. La presión de este momento corresponde a la
presión sistólica.
- Desinflar completamente el manguito y retirarlo.
- Dejar cómodo al paciente.
- Lavado de manos.
- Registro.

Técnica de control de presión arterial, método auscultatorio.

Materiales,
Bandeja con:
- Esfigmomanómetro de mercurio o aneroide.
- Fonendoscopio.
- Tórulas.
- Alcohol al 70%.

Técnica:
- Lavado de manos.
- Reunir el material en bandeja y llevarlo a la unidad del paciente.
- Procurar un ambiente silencioso, lo que facilitará la auscultación de los ruidos de
Korotkov.
- Identificar al paciente y explicarle el procedimiento.
- El paciente debe estar sentado cómodamente, descubrir completamente el brazo y
colocar éste sobre una mesa a nivel del corazón, con la palma de la mano hacia arriba.
- El operador debe ubicarse de manera tal que tenga enfrente, a la altura de sus ojos, el
esfigmomanómetro.
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- Identificar el pulso braquial.


- Colocar el manguito completamente desinflado alrededor del brazo, de modo su borde
inferior quede de 2 a 4 cm sobre el pliegue del codo. Fijar el manguito en esta posición a
través del velcro.
- Ubicar por palpación el pulso de la arteria radial, sin dejar de controlar el pulso, elevar
- rápidamente la presión dentro del manguito, hasta que desaparezca el pulso, y aumentar la
presión en 30 mm Hg.
- Abrir lentamente la válvula, de modo que la presión descienda 2 a 3 mm Hg por segundo, hasta
que vuelva a percibir el pulso radial. La presión de este momento corresponde a la presión
sistólica.
- Desinflar completamente el manguito.
- Esperar al menos 30 segundos.
- Colocar la membrana del fonendoscopio sobre la arteria braquial.
- Elevar la presión hasta sobrepasar 30 mm Hg la presión sistólica obtenida por el método
palpatorio.
- Abrir lentamente la válvula (2 a 3 mm Hg por segundo), mientras escucha la aparición de un
ruido sincrónico con el pulso. Este momento corresponde a valor de la presión sistólica.
A medida que continúa bajando la presión, los ruidos van cambiando de calidad e intensidad,
hasta desaparecer, momento que corresponde a la presión diastólica
- Desinflar completamente el manguito.
- Dejar cómodo al paciente.
- Lavado de manos.
- Registro.
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GUÍA DE APRENDIZAJE SEMANA 11:


EXAMEN FISICO GENERAL Y ANTROPOMETRÍA DE LA EMBARAZADA

Resultados de Aprendizaje del Taller:

Al finalizar el taller los estudiantes serán capaces de:


- Realizar secuencialmente técnica de examen físico general en la embarazada
- Realizar técnica de peso y talla en la embarazada
- Realizar registro de enfermería correspondiente al examen físico y antropometría.

Introducción
La valoración del estado de salud del paciente es un componente importante de la asistencia de
enfermería y tiene 2 aspectos:

1.- La historia clínica de enfermería.


2.- La exploración física puede ser de 3 tipos:

- Una valoración completa (por ejemplo: ingreso a un servicio hospitalario)


- La exploración de un aparato o sistema orgánico (por ejemplo: aparato cardiovascular)
- La exploración de una región del cuerpo (por ejemplo: los pulmones)

Aspectos relevantes del examen físico general de la embarzada:


-Completo.
-Minucioso.
-Evaluación completa de la salud de la mujer.
-No orientado exclusivamente en la gestación.
-Detección de complicaciones y signos de peligro.
-Evaluación de riesgo en el embarazo.

EXAMEN FISICO GENERAL

Consta de una observación del aspecto general de la embarazada y su estado mental, la


medición de las constantes vitales, peso y talla.
Muchos de los componentes de la revisión general, tales como la contextura corporal, la postura,
higiene y el estado mental, se valoran mientras se hace la anamnesis.

1. Aspecto y estado mental.


El aspecto general y la conducta de una persona deben valorarse según su cultura, escolaridad,
nivel socioeconómico y sus circunstancias actuales.
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1.1 Procedimiento de Observación:

1.- Observar: color de la piel, expresión facial,


vestimenta, movilidad y empleo de ayudas para
caminar.
2.- Observar la forma en que se para o sienta en la
silla, cómo se quita la ropa y la postura que adopta.
3.- Observar y escuchar el patrón de lenguaje,
posible acento de idioma extranjero, problemas
respiratorios, etc.
4.- Determinar posibles dificultades de audición y
problemas de visión. Figura 2: Valoración de biotipo
5.- Describir estatura y constitución física, estado
de nutrición, observando deformidades musculo
esqueléticas.
6.- Verificar la forma en que se contacta visualmente
con el examinador, la orientación, la alerta , si asiste
solo o acompañado.
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1.2.- Procedimiento de Examen Físico General de la Embarazada

Valoración Datos normales Desviaciones de la


1.- Preséntese con nombre y cargo. Facilita confianza del paciente. normalidad
2.- Informe al paciente lo que va Disminuye la ansiedad y facilita la
hacer, porque es necesario y como colaboración del paciente.
puede cooperar.
3.- Lavado de manos. Precaución estándar.
4.- Proporcionar intimidad al Use biombo.
paciente.
5.- Evaluar edad gestacional, Nº de
embarazos, partos y abortos

6.- Observar la postura y la marcha Postura erecta y relajada, Tenso, camina arrastrando los
del paciente, la forma en que movimientos coordinados. pies, postura inclinada,
permanece en bipedestación, movimientos descoordinados,
sedestación y al caminar. temblores, uso bastones, etc.

7.- Observar la higiene general y el Limpio, pulcro. Sucio, descuidado.


cuidado personal del paciente,
relacionándolos con sus actividades
previas a la valoración.
8.- Olfatear el olor del cuerpo y de Sin olor corporal u olor mínimo Mal olor corporal, olor
la respiración en relación con su relacionado con el trabajo o el amoniaco, respiración con olor
grado de actividad. ejercicio, respiración sin olor. acetona, respiración fétida.
9.- Observar los signos de No se observa sufrimiento. Inclinación hacia delante por
sufrimiento que se manifiestan en dolor abdominal, muecas de
la postura o expresión facial. dolor, fruncimiento del ceño o
dificultad respiratoria.

10.- Observar y registrar los signos Aspecto saludable. Palidez, debilidad, lesiones.
evidentes de salud o enfermedad,
por ejemplo verbalización de
contracciones, vómitos, náuseas
y/o mareos
11.- Observar la actitud del Coopera, sigue las instrucciones. Negativa, hostil.
paciente.
12.- Observar estado afectivo y de Adecuado y atingente a la Inadecuado a la situación.
ánimo, valorando el grado de situación.
adecuación de sus respuestas.
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13.- Observar lenguaje su fluidez y Inteligible, ritmo moderado, tono Ritmo rápido o lento;
ritmo, calidad (fortaleza, claridad, e inflexión claros, asociación de demasiado fuerte o bajo, uso de
inflexión) y a su organización pensamientos. generalizaciones, ausencia de
(coherencia del pensamiento, asociaciones.
generalización excesiva)

14.- Observar la pertinencia y Secuencia lógica, tienen sentido, Secuencia ilógica, fuga de
organización de sus pensamientos. son realistas. ideas, confusión, vaguedad.

15.- Inspeccione las características Color, humedad, temperatura,


generales de la piel. turgencia, edema(localización,
color, temperatura y forma)

16.- Inspeccione las características Uniformidad, cantidad, textura,


del pelo. grasitud, infecciones, caída del
cabello.
17.- Inspeccione las características Curvatura, ángulo, textura, color,
de las uñas. llene capilar.
18.- Lavado de manos.
19.- Registro clínico.
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ANTROPOMETRÍA DE LA EMBARAZADA

Peso: Es el procedimiento mediante el cual se determina el peso corporal de la persona en una balanza.
Valoración:
- Evalúe el estado clínico del paciente para colaborar en el procedimiento.
- Evalúe el conocimiento del paciente y familia de su estado nutricional.
- Reconozca en el paciente las variaciones de su peso en relación al embarazo , si corresponde.

PROCEDIMIENTO.
1.- Lavado de manos Precauciones estándar
2.- Lleve la pesa cerca del paciente. Identifíquelo
verbalmente, leyendo en la ficha clínica
y/o brazalete de identificación.
3.- Calibre la pesa o balanza y póngale el seguro El control de peso diario debe hacerse en ayunas,
para fijarla. siempre a la misma hora y con la misma ropa.
4.- Explique al paciente el procedimiento a realizar. Si las condiciones lo permiten, disminuyen la
ansiedad y favorece la colaboración.
5.- Solicite y/o ayude al paciente a que se levante. Si las condiciones lo permiten.
6.- Asegúrese que esté con camisa de dormir o ropa La habitación debe estar temperada, iluminada y
liviana y sin zapatos. confortable.

7.- Coloque papel o toalla desechable sobre el área Favoreciendo la comodidad e higiene del al
en que pisará el paciente. paciente.

8.- Solicite al paciente que se suba a la pesa sin Velar por la seguridad del paciente durante la
apoyarse en ninguna parte. Quítele el seguro a la técnica.
pesa.

9.- Mueva la perilla que indica kilos y la perilla que


indica gramos, hasta que no haya oscilación del
puntero, nivel respecto del puntero fijo (si
corresponde)

10.- Lea el peso exacto.

11.- Fije la balanza y baje al paciente de la pesa, Confirme que el paciente se siente bien.
ayúdelo a acostarse y
déjelo cómodo, si corresponde.
12.- Lávese las manos. Según normas de IAAS de la institución.
13.- Limpie y lleve la pesa al lugar donde se guarda.
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14.- Registre el peso, fecha, hora y nombre de la Observe las variaciones del peso del paciente.
persona responsable en formulario.

Talla: Es el procedimiento mediante el cual se determina la estatura en centímetros de una persona


en bipedestación.
Valoración:
- Valore el estado clínico del paciente para colaborar en el procedimiento.
- Evalúe el conocimiento del paciente y familia de su talla.
- Reconozca en el paciente las variaciones de su talla en relación a la patología y etapa del ciclo
vital que vive.
Planeamiento y objetivos:
- Conocer la talla de la persona.
- Determinar la talla exacta para calcular el índice de masa corporal (IMC) para evaluar
estado nutricional.
Equipos:
- Tallimetro.

PROCEDIMIENTO.
1.- Lavado de manos Precauciones estándar
2.- Lleve al paciente cerca del tallimetro, si La habitación destinada al estudio antropométrico
sus condiciones lo permiten. debe ser temperada, iluminada y confortable.

3.- Explique al paciente el procedimiento a realizar Disminuye la ansiedad y favorece la colaboración.


señalando la importancia de permanecer en la
posición que se indique.
4.- Asegúrese que esté con poca ropa y sin zapatos Mantenga la privacidad de la persona y respete su
pudor.
5.- Coloque toalla de papel sobre el área en que Favoreciendo la comodidad e higiene del paciente.
pisará la persona.

6.- El paciente debe apoyar los glúteos y la parte Velara por la seguridad del paciente durante el
alta de la espalda en la talla vertical del tallimetro. procedimiento.
7.- Solicite y/o ayude al paciente que se pare con los
talones juntos y apoyados en el tope posterior del
tallimetro formando con el borde interno de los pies
en ángulo de 60° aproximadamente.
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8.- El paciente debe apoyar la cabeza en la tabla La persona que realiza el procedimiento guarda
vertical del tallimetro, los glúteos y la parte alta de una distancia respetuosa con el paciente.
la espalda y elevar el mentón, solicite que se
mantenga lo más recto posible para facilitar la
extensión completa de la columna vertebral,
mirando un punto fijo al frente.
9.- Pida al paciente que realice una inspiración
profunda sin levantar la planta de los pies y
manteniendo la posición de la cabeza.
10.- Los brazos deben estar colgando libremente a
ambos lados del cuerpo con las palmas de las
manos hacia los muslos.
11.- Se desciende lentamente la plataforma Los instrumentos de medida se manipulan con la
horizontal del tallimetro hasta contactar con la mano derecha y se aplican con suavidad sobre la
cabeza de la persona, ejerciendo una presión para cabeza.
minimizar el efecto del pelo.

12.- Fije la plataforma del tallimetro, solicite a la Confirme que el paciente se siente bien.
persona que se retire de la tabla de medición y lea
los centímetros que marcó.
13.- Ayúdelo a acostarse o a sentarse y déjelo
cómodo.
14.- Ordene y guarde lo que corresponde.
15.- Lávese las manos.
16.- Registre la talla, fecha, hora y nombre de la O en ficha electrónica según la institución.
persona responsable en formulario de enfermería.
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GUÍA DE APRENDIZAJE SEMANA 11:


EXAMEN FISICO SEGMENTARIO Y CONTROL DE SIGNOS VITALES DE LA EMBARAZADA

Resultados de Aprendizaje del Taller:

Al finalizar el taller los estudiantes serán capaces de:


- Realizar secuencialmente técnica de examen físico segmentario y control de signos vitales en la
embarazada
- Realizar registro de enfermería correspondiente al examen físico y control de signos vitales
- Interpretar hallazgos clínicos anormales pesquisados e intervenir como profesional de
enfermería.

II. EXÁMEN FÍSICO SEGMENTARIO

Introducción
El examen físico segmentario al igual que el general, se inicia considerando la preparación del ambiente
y su entorno:
- Observar la temperatura.
- Iluminación, silencio y privacidad del lugar.
- Reunir los materiales necesarios.

Si no se realizó una entrevista previa, debe comenzar con la identificación del paciente antes de
iniciar el examen físico. Preguntarle sus nombres y apellidos.

Consideraciones previas al examen físico segmentario:


- Se recomienda seguir un orden de céfalo a podal (caudal) (Figura 1).
- La posición que debe adoptar la persona para realizar el examen físico segmentario es
posición decúbito dorsal.
- La superficie donde se va a realizar el examen físico debe estar a una altura que resulte cómoda
para la persona y el examinador, además de permitir la exploración desde todos los ángulos.
- Preocuparse además de mantener cubiertos aquellos segmentos que no están siendo
examinados, velando así por el pudor de la persona que está desnuda.
- Al efectuar el examen segmentario se debe exponer adecuadamente la zona a explorar, el no
hacerlo, puede ocasionar perdidas de hallazgos fundamentales.
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EXAMEN FISICO SEGMENTARIO.

1. Posición: Decúbito dorsal


La posición que debe adoptar la persona para realizar el examen físico, es posición decúbito dorsal o
sentada. Recuerde siempre, previo al inicio de la valoración física, reunir todos los materiales
necesarios y lavado de manos de acuerdo a la norma existente en cada servicio.

1.1 Cabeza:
La valoración física se inicia con el examen de la cabeza. Se observa la postura y alineamiento de la
cabeza respecto a la posición en la que se encuentra la persona. La valoración del cráneo
se realiza con movimientos suaves, usando las técnicas de observación y palpación superficial.
Siempre, en la valoración de la cara, se observa la simetría comparando ambos lados. Se toma como
punto
para comparar el tabique de la nariz, dividiendo la cara en lado izquierdo y derecho. Las técnicas
usadas son la observación y la palpación superficial.

1.2 Procedimiento de Examen Físico Segmentario

ACTIVIDADES OBSERVACIONES
1.- Inspeccione las características del cráneo. 1. Palpar con movimientos rotativos los
diferentes huesos, evaluando su morfología.
2. Desplazar suavemente el cuero cabelludo
sobre el cráneo.
3. Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de
lesiones, descamación, sensibilidad y presencia de
parásitos.
4. Inspeccionar el cabello, describiendo color,
textura, distribución y caída del cabello.

2.- Inspeccione las características de la cara. 1. Observar simetría, color y presencia de


lesiones, manchas, lunares y cloasma.
2. Inspeccionar presencia de movimientos,
"tic" y temblores.
3. Palpar arterias temporales, en busca de
engrosamientos.

Figura 4: Inspección de la cara.


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3.- Inspeccione agudeza visual. 1. Inspeccione párpados observando color,


Recuerde preguntar por perdida de la visión, Ptosis, edema, orzuelo, exoftalmia.
uso de lentes, prótesis, diplopía, fotofobia, 2. Observe movimientos oculares; posición y
visión de color, dolor. alineamiento.
3. Inspeccione conjuntivas observando color,
hidratación, exudado y lesiones.

4. Inspeccione la esclerótica observando


color, pigmentación, vascularización.
5. Inspeccione las pupilas observando
tamaño, simetría ,reflejo y respuesta a la luz.

4.- Inspeccione agudeza auditiva. Recuerde 1. Inspeccione forma, color, integridad y


preguntar por el uso de audífono, sensibilidad salida de secreción (color, cantidad,
a los ruidos, pérdida auditiva, presencia de consistencia, olor) del pabellón auricular.
tinitus y dolor. 2. Mediante el otoscopio, según
disponibilidad de éste, inspeccione el oído
medio e interno observando color,
inflamación, secreción, presencia de tapón u
objetos.
3. Consulte al usuario por presencia de
vértigo.
5.- Inspeccione nariz. 1. Inspeccione la presencia de aleteo nasal.
Al efectuar la evaluación de la nariz, observe el 2. Inspeccione la permeabilidad de fosas
contorno del tabique nasal y la simetría de la nasales.
nariz. 3. Inspeccione la presencia de secreciones
(color, cantidad y consistencia)

6.- Inspeccione boca. 1. Inspeccione el olor, capacidad para hablar, tragar


Preguntar por la presencia de dolor y morder.
la capacidad para distinguir el gusto 2. Inspeccione los labios, lengua y encías,
de los alimentos, dulces, salados o observando color, hidratación, edema,
ácidos. inflamación, lesiones y sangramiento.
Si la persona usa prótesis preguntar si 3. Inspeccione la dentadura: número de dientes,
está ajustada y si puede morder con caries, estado del esmalte, sensibilidad al calor y
facilidad. frío, prótesis y dolor
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7.- Inspeccione garganta.


En la evaluación de la garganta, se usa 1. Evaluar características de la voz, tono,
baja lengua con el fin de determinar la ronquera o pérdida de ésta.
presencia del reflejo nauseoso. Este se
introduce en la boca hasta la zona de la 2. Inspeccionar glándulas salivales, observando
orofaringe, evitando provocar nauseas o tamaño, color, sensibilidad, secreción y dolor.
vómitos.

8.- Inspeccione el cuello. 1. Observar simetría de los músculos


Para evaluar la amplitud del movimiento del esternocleidomastoideo y trapecios en
cuello, se pide a la persona que rote, posición anatómica e hiperextensión.
ascienda y baje la cabeza. Se debe observar 2. Observar pigmentación, lesiones, masas,
si la persona refiere o evidencia la presencia pliegues, edema, describiendo localización,
de dolor o mayor sensibilidad frente a los forma y tamaño.
movimientos. 3. Inspeccionar alineamiento de la tráquea en
posición anatómica e hiperextensión.
4. Inspeccionar carótidas y yugulares,
observando alineamiento y presencia de
dilataciones y durezas.
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9.- Inspeccione la tráquea. 1.- Palpar la tráquea con un pulgar a cada lado,
Cuando se evalúa la tráquea, es para determinar su posición en la línea media.
importante realizar palpación con 2. Palpar los anillos cartilaginosos de la tráquea,
movimientos rotatorios suaves. en su porción inferior.
La mejor forma de palpar la glándula tiroides,
es pidiéndole a la persona que trague saliva,
de esta manera subirá y bajará el cartílago
cricotiroideo.

10.- Inspeccione la glándula tiroides. 1.- Palpar la glándula tiroides, valorando tamaño,
Los ganglios linfáticos, no deben ser forma, simetría, sensibilidad, presencia de nódulos,
palpables. Cuando su palpación es positiva, cicatrices.
significa que están aumentados de volumen, 2.- Palpar pulsos carotideos, valorando frecuencia,
lo que podría implicar la existencia de un ritmo, intensidad y presencia de soplos.
proceso inflamatorio o tumoral.

Figura 13: Inspección glándula tiroides.


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11.- Inspección Tronco: Al concluir con la 1.- Inspeccionar características de la piel: color,
valoración de la cabeza se procede de acuerdo al hidratación, turgencia, cicatrices, erupciones, edema y
orden céfalo-caudal (podal) con la valoración de distribución del vello.
tórax. En esta inspección se debe valorar las 2.- Palpar músculos torácicos y esqueléticos evaluando
características generales: tamaño, simetría, simetría, contracturas, abombamientos, depresiones y
deformaciones, crépitos subcutáneos. Recuerda frémitos subcutáneos.
que si se trata de una mujer, se debe cuidar 3.- Palpar tórax anterior y dorsal a la altura de la 10º
mucho más la privacidad. costilla, evaluando distensibilidad torácica y calidad del
frémito táctil.

Figura 14: Evaluación de la turgencia.

En el caso de la embarada , luego de inspeccionar 1.- Observar características de los pezones: color, forma,
las características de la piel, corresponde efectuar tamaño, lesiones, cicatrices, glándulas supernumerarias,
la valoración de las glándulas mamarias. inversión, sangrado, exudado (color, cantidad,
consistencia)
Al inspeccionar las mamas se debe observar 2.- Palpar la mama y pezones según la técnica de los
tamaño, simetría, forma, color, cicatrices, masas cuatro cuadrantes describiendo hallazgos de dolor,
y posibles depresiones. Cabe señalar, que la presencia de masas y sus características (localización,
valoración de las mamas incluye la palpación tamaño, forma, movilidad y sensibilidad)
axilar.

Figura 15: Evaluación de las mamas.

Figura 16: Evaluación de las mamas


Antes de efectuar la valoración de corazón, se 1.- Inspeccionar pericardio en busca de latido visible,
recomienda desinfectar la campana del cicatrices e implantación de marcapaso.
fonendoscopio y entibiar la membrana del 2.- Palpar pericardio sintiendo movimientos cardiacos.
diafragma. 3.- Palpar el ápex, identificando el punto de máxima
intensidad, su localización (5º espacio intercostal, línea
media clavicular izquierda)
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5. Auscultar los siguientes ruidos cardiacos:


Aórtico: 2º espacio intercostal borde esternal derecho.
Pulmonar: 2º espacio intercostal borde esternal
izquierdo.
Tricúspide: 4º espacio intercostal, borde esternal
izquierdo.
Mitral: 5º espacio intercostal, línea media clavicular.

12.- Inspección tronco: patrón respiratorio - 1.- Realizar la auscultación con simetría, durante las
pulmones. fases de inspiración y espiración.
2.- Identificar ruidos pulmonares, tipo, localización,
La valoración de los pulmones, se inicia con la intensidad, duración y patrón de regularidad.
evaluación del patrón respiratorio; frecuencia
respiratoria, ritmo, profundidad y utilización de
Figura
musculatura 17: Evaluación
accesoria. del corazón.
Se recomienda realizar el
examen pulmonar, con la persona en posición
sentada, con la espalda descubierta. Para
auscultar los pulmones pídale a la persona que
respire pausadamente por la boca. Cuando la
persona respire profunda y continuamente, se
debe observarla atentamente ya que puede
marearse. Preguntarle cómo se siente.

13.- Inspección tronco: abdomen. 3. Inspeccionar la piel, identificando: color, hidratación,


pigmentación, lesiones, cicatrices, estrías, distribución
Previo a realizar el examen abdominal, se evalúa del vello, pulsaciones, estrías visibles peristaltismo
el vaciamiento vesical para facilitar el examen. La visible, embarazo y características del ombligo.
distención vesical dificulta palpar adecuadamente 4. Entibiar las manos antes de palpar la región
el abdomen de la persona. Si presenta dolor, se abdominal.
debe dejar al final del examen ya que puede 6.- Si existe dolor valorar: inicio, frecuencia, calidad,
provocar resistencia muscular lo que entorpecerá síntomas asociados, vómitos, ultima ingesta (24 horas),
el resto del examen abdominal. En la valoración tipo asociado a contracciones.
del abdomen se inicia evaluando la piel, con la
técnica de observación. Posteriormente
auscultación, antes de usar el estetoscopio,
preocúpate que se encuentre tibio.
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16.- Inspección tronco: extremidades 1.- Evaluar movilidad activa y pasiva, simetría, rigidez,
superiores e inferiores articulaciones: deformidad, masas, edema, crépitos y dolor.
Al concluir la valoración de los brazos y de las piernas,
se debe efectuar la valoración de las articulaciones,
músculos e irrigación sanguínea. Recuerda que para
evaluar simetría, movilidad y musculatura, se usa la
comparación entre ambas extremidades.

17.- Inspección tronco: extremidades superiores e


inferiores irrigación sanguínea. Evaluar irrigación
sanguínea, observando llene capilar palpando el
pulso, presencia de várices, edema y flebitis.

18.- Inspección genitales femenino. Para efectuar el 1.- Observar distribución del vello.
examen de los genitales femeninos, es recomendable 2.-Inspeccionar labios mayores y menores, clítoris,
la posición de litotomía y siempre usar guantes meato urinario, introito vaginal y glándulas de bartolino,
procedimiento. Para finalizar la valoración de genitales valorando morfología, color, exudados, olor, edema,
tanto en hombres como en mujeres, se debe evaluar ulceraciones, nódulos, masas, sensibilidad y dolor.
la cadena ganglionar, ubicada en la zona inguinal. 3.-Palpar la cadena ganglionar inguinal valorando
tamaño, sensibilidad y movilidad de los ganglios, la
presencia de nódulos y sensibilidad.

19.- Inspección ano y recto. 1.-Observar presencia de esfínter anal, valorando


Para realizar la valoración del recto, debes pedirle tamaño, color, olor, presencia de fisuras, cicatrices,
a la persona que adopte la posición de Sims o lesiones, salida de secreción, hemorroides, erupciones,
litotomía. masa, dolor o aumento de la sensibilidad.
Esta valoración se inicia con el examen del esfínter anal. 2.-Evaluar patrón de eliminación intestinal: cantidad,
Recuerda que debes protegerte con guantes de frecuencia, color, consistencia, olor y constituyentes de
procedimiento, siempre que entre en contacto con las deposiciones (sangre, moco, pus, cuerpos extraños,
mucosa. El patrón de eliminación se evalúa parásitos)
posteriormente.

22.- Eliminar y ordenar el material.


23.- Lavado de manos. Precauciones estándar.
24.- Registrar el examen físico segmentario en ficha
clínica.

Referencia Bibliográfica
1. Kozier, Fundamentos de Enfermería, Mac Graw Hill, 7ma edición, vol.1, 2008.
2.- http://www7.uc.cl/sw_educ/enfermeria/valoracion/adu_examen/
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CONTROL DE SIGNOS VITALES.


Introducción
Los signos vitales corresponden a indicadores que reflejan el estado fisiológico de órganos vitales,
son signos clínicos, por tanto, son manifestaciones objetivas y observables, en contraposición a
los síntomas que son manifestaciones subjetivas y percibidas sólo por el paciente. Los signos
vitales incluyen: la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura y la presión
arterial; actualmente se incluye también a esta lista el dolor como quinto signo vital, y en
algunas ocasiones la saturometría también es incluida. Los signos vitales que analizaremos en esta
guía son la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura, el dolor, saturometría y
presión arterial.

En la Tabla 1, se muestran los rangos de los signos vitales, las unidades de medidas
respectivas y su denominación técnica.

Tabla 1: Rangos de los signos vitales.


Parámetro Valor Unidad de medida Denominación
Frecuencia cardiaca Menos de 59 latidos por Bradicardia
minuto
Entre 60 y 99 (lpm) Eucardia
Más de 100 Taquicardia

Frecuencia respiratoria Menos de 12 Respiraciones Bradipnea


por
Entre 13 y 19 minuto Eupnea
(rpm)
Más de 20 Taquipnea

Temperatura Menos de 36 Grados Celsius Hipotermia


36 – 36,9 (°C) Eutimia
37 – 37.9 Subfebril
38 - 39 Fiebre
>40 Hiperpirexia o fiebre alta
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1. Frecuencia Cardiaca.
Se refiere al número de veces que el corazón late en un minuto; es medible a través del pulso
arterial, que corresponde a la expansión y relajación de la pared de una arteria producida por el
volumen sistólico transmitido desde el ventrículo izquierdo hacia la periferia en forma de onda.
Existen básicamente tres tipos de pulso:

- Pulso periférico: Es el pulso que se mide mediante la palpación de una arteria periférica
durante 1 minuto, son ejemplos las arterias radial, braquial, poplítea, pedía.
- Central: Es el pulso que se mide mediante la palpación de una arteria central durante 1
minuto. Son ejemplos, las arterias carótida y femoral.
- Apical: Es el pulso que se mide mediante la auscultación en el vértice del corazón durante un
minuto.

De estos sitios el más frecuentemente utilizado para efectuar la medición de la frecuencia cardiaca,
es la arteria radial, a nivel de la muñeca, en el denominado “canal del pulso”, allí deben
colocarse los dedos índice, medio y anular y se cuentan las pulsaciones en un lapso de 1 minuto.

Características del pulso.

El pulso tiene 5 características, que son: frecuencia, ritmo, volumen, tensión y simetría.
f) Frecuencia, Corresponde al número de pulsaciones por minuto.
g) Ritmo, Se refiere a la regularidad de los latidos, normalmente el ritmo es regular; en
condiciones anormales el ritmo puede presentarse de forma irregular y desordenada (arrítmico),
en la secuencia de ondas del paso de sangre.
h) Volumen o amplitud, Se refiere a la cantidad de sangre expulsada hacia las arterias,
como consecuencia de la sístole ventricular, el volumen puede estar aumentado o disminuido.
i) Tensión, Se refiere a la resistencia que ofrece la arteria al paso de la onda de sangre, y puede ser
duro o blando.
j) Simetría, Es la igualdad de las características de frecuencia, ritmo amplitud y tensión en dos
arterias pares.

Hay ciertas condiciones que provocan variaciones importantes en el pulso:

- Edad: A menor edad, mayor frecuencia cardíaca.


- Ejercicio físico: El ejercicio aumenta el número de pulsaciones por minuto.
- Ingesta de alimentos: Mayor ingesta, aumenta la frecuencia cardíaca
- Posición: La frecuencia cardíaca aumenta de pie y disminuye en posición Fowler, semi Fowler
y supina.
- Emociones: La estimulación simpática aumenta la frecuencia de la amplitud del pulso.
- Embarazo: Aumenta en 10 pulsaciones por minuto la frecuencia cardiaca.
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- Otras condiciones que varían el pulso: Hemorragias, fiebre, drogas, dolor, medicamentos
- (cardiotónicos, anestésicos, analgésicos).

Técnica control del pulso periférico o central


Materiales:
- Reloj.

Técnica:
- Lavado de manos.
- Verificar el nombre del usuario mediante brazalete.
- Informar al usuario sobre el procedimiento, lo que reduce su ansiedad.
- Verificar factores que puedan alterar la medición, estado emocional, ejercicio, temperatura, uso
de medicamentos.
- Ubicar la arteria donde se realizará la medición: radial, braquial, femoral, pedio, carótida, etc.
- Apoyar los dedos índice, medio y anular a lo largo de la arteria seleccionada y presionar
suavemente, no utilizar el dedo pulgar.
- Contar el número de pulsaciones en 1 minuto.
- Dejar cómodo al paciente.
- Lavado de manos.
- Registrar frecuencia cardiaca y el resto de las características del pulso, en formulario de
enfermería, de acuerdo al protocolo de la institución.

Técnica control del pulso apical.

Materiales:
- Fonendoscopio o Estetoscopio.
- Tórulas.
- Alcohol.
- Reloj.

Técnica:
- Lavado de manos.
- Reunir el material y llevarlo a la unidad del paciente.
- Verificar el nombre del usuario mediante brazalete.
- Informar al usuario sobre el procedimiento, lo que reduce su ansiedad.
- Verificar factores que puedan alterar la medición, estado emocional, ejercicio, temperatura,
uso de medicamentos.
- Desinfectar con tórula con alcohol la membrana del fonendoscopio y los auriculares del
mismo.
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- Paciente en decúbito dorsal.


- Descubrir el tórax.
- Ubicar la membrana del fonendoscopio en el quinto espacio intercostal en la intersección con
la línea media clavicular.
- Contar el número de pulsaciones en 1 minuto.
- En forma simultánea controle el pulso periférico, por ejemplo pulso radial, comparando
frecuencia y ritmo.
- Dejar cómodo al paciente.
- Desinfectar fonendoscopio.
- Lavado de manos.
- Registrar frecuencia cardiaca y el resto de las características del pulso, en formulario de
enfermería, de acuerdo al protocolo de la institución.

2. Frecuencia Respiratoria.
La frecuencia respiratoria corresponde a la cantidad de veces que se repite, en un minuto, un ciclo
respiratorio, esto es inhalación/espiración. En cada ciclo respiratorio se permite el intercambio
gaseoso a nivel pulmonar.

Características de la respiración.
Al evaluar la respiración se deben considerar diversas características que permiten valorar si la
respiración es normal o no:

f) Frecuencia, Se mide el número de respiraciones que ocurren en 1 minuto. La medición se efectúa


en el momento de la inspiración.
g) Ritmo, Se observa la regularidad de los movimientos inspiratorios y espiratorios en un
minuto. La respiración normal debe ser rítmica.
h) Profundidad, La respiración puede ser superficial o profunda. Ello indica la cantidad de aire que
entra y sale de los pulmones en cada movimiento respiratorio. En el adulto, la cantidad de aire
que entra y sale de los pulmones en cada respiración, es de aproximadamente unos 500
ml. Ello corresponde al volumen de ventilación pulmonar (volumen corriente).
i) Carácter o tipo de respiración, El carácter normal de la respiración es que sea silenciosa. Aquel
tipo de respiración que se realiza con esfuerzo es de carácter anormal y entre ellas pueden
ocurrir las que sean demasiado ruidosas, estertorosas con o sin sibilancias.
j) Simetría, La respiración normal es simétrica, es decir, el movimiento torácico es igual en
ritmo, frecuencia y profundidad en ambos hemitórax. En situaciones anormales, por ej., fractura
de costillas, daño de nervio frénico, etc., la respiración se torna asimétrica. Se observa el
ritmo y profundidad normal en un sólo lado del tórax.

Condiciones fisiológicas que provocan variaciones en la respiración:

- Ejercicio: Provoca aumento de la respiración por aumento del metabolismo.


- Stress: Tiende a aumentar la frecuencia respiratoria.
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- Medio ambiente: Especialmente a raíz del aumento de la temperatura ambiental.


- Ascenso a grandes alturas: Por disminución de la presión parcial de O2 atmosférico.
- Edad: Mientras menos edad tiene la persona es mayor la frecuencia respiratoria.
- Embarazo: El músculo diafragma limita su expansión ante la inspiración debido al
aumento de volumen abdominal por crecimiento del útero que alberga al neonato.

Técnica control de la frecuencia respiratoria.

Materiales:
- Reloj.

Técnica:
- Lavado de manos.
- Identificación correcta del usuario.
- Identificar factores que puedan alterar el parámetro.
- Evitar dar aviso al usuario que se medirá el parámetro, debido al que el paciente puede
producir cambios voluntarios que afecten el patrón respiratorio.
- Contar las respiraciones en 60 segundos, valorar ritmo y amplitud.
- Dejar cómodo al paciente.
- Registrar la frecuencia respiratoria y el resto de las características de la respiración en
formulario de enfermería, de acuerdo al protocolo de la institución.

3. Temperatura.
Corresponde a la cantidad del calor generado por el cuerpo. La temperatura se mantiene más o
menos constante a través de la termorregulación, que consiste en un fino equilibrio entre el calor
producido (termogénesis) y el calor perdido (termólisis). Existen factores que afectan a la
temperatura corporal tales como: edad, la hora del día, el sexo, las emociones, el ejercicio, el
ambiente, los alimentos, los líquidos y el tabaco.

s) Constitución física: Personas con mayor o menor masa corporal, mayor o menor metabolismo.
t) Edad: Los niños tienen una temperatura corporal más alta que las personas adultas y éstas
más altas que los ancianos.
u) Sexo o género: Las mujeres tienen valores de temperatura más altas que los hombres. En el
embarazo, la temperatura de la mujer aumenta en 0,2 ºC y durante la segunda parte del ciclo
menstrual, después de la ovulación, la temperatura aumenta 0.5ºC.
v) Ritmo circadiano: El ciclo de sueño-vigilia, fenómeno orgánico constante del cuerpo humano,
está regido por el “reloj biológico”, el cual determina cuándo despertar y cuándo dormir.
Durante el sueño baja la temperatura corporal debido a la disminución del metabolismo celular.
(La Tº mínima corporal es entre las 2 – 6 A.M. y la máxima entre las 16 – 20 hrs.).
w) Ambientales: Las temperaturas ambientales extremas limitan la capacidad de termorregulación
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de la temperatura corporal.
x) Ingesta de alimentos: La energía contenida en los alimentos se transforma en calor.

Clasificación de la temperatura corporal.

VII. Temperatura Central: Representa la temperatura medida en áreas corporales


profundas centrales: cerebro, corazón, pulmones, órganos abdominales. Su medición se
puede realizar en: arteria pulmonar, vejiga urinaria, membrana timpánica, esófago, recto.
La temperatura central permanece constante, se controla con termómetros de profundidad y
es más exacta que la temperatura periférica.

VIII. Temperatura periférica o superficial: Es la de los constituyentes del revestimiento periférico,


como piel, tejido subcutáneo y las porciones superficiales de las masas musculares, cuya
principal función es la de mantener una temperatura central constante. Su medición se puede
realizar en: piel, axila, ingle y boca. La temperatura periférica muestra considerables
variaciones según temperatura ambiental. Su control es menos exacto a menudo por error en
la técnica de medición y se mide con termómetros en contacto con epidermis.

Alteraciones de la temperatura corporal.

XXI. Fiebre o pirexia: Elevación del punto de ajuste hipotalámico de tal forma que la
temperatura corporal queda regulada a un nivel más alto, conservándose los mecanismos de
control de temperatura. El organismo responde a los antipiréticos.

XXII. Hipertermia: Aumento de la temperatura central a pesar de los intentos del organismo de
mantenerse en condiciones de normo termia, de manera que la producción de calor excede a
la pérdida de éste, estando el punto de ajuste hipotalámico en niveles normo térmicos.
De forma característica, la hipertermia No responde a los antipiréticos, se observa falta de
sudoración y ausencia de variación circadiana de la temperatura.
Causas graves de hipertermia son: el golpe de calor, hipertermia maligna por anestésicos, la
hipertermia inducida por drogas.

XXIII. Hiperpirexia: Término que suele emplearse en fiebres muy elevadas, mayores a 40 – 41ºc,
conservándose los mecanismos del control de la temperatura.

XXIV. Fiebre hipotalámica o central: Se caracteriza porque el punto de equilibrio hipotalámico


está elevado, debido a una afección local como traumatismos, infarto, tumor, encefalitis etc.

XXV. Hipotermia: Es el descenso de la temperatura del cuerpo humano por debajo de los 35ºc
producido por enfermedad o por exposición a un ambiente frío y húmedo.
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Zonas anatómicas de control de temperatura:

- Pliegue axilar, rango normal: 36 – 37°C


- Pliegue inguinal, rango normal: 36 – 37°C
- Zona bucal, rango normal: 36,2 – 37,2°C
- Zona rectal, 36,5 – 37,5C°
Técnica control de la temperatura axilar o inguinal.

Materiales:
- Termómetro.
- Tórulas de algodón.
- Alcohol.
- Receptáculo para desechos.
- Hoja de registro.

Técnica:
- Lavado de manos.
- Reunir el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.
- Identificar correctamente al usuario e informarle el procedimiento.
- Verificar factores que puedan alterar los valores de la medición: edad, ejercicio,
emociones, temperatura ambiente, alimentos tabaquismo.
- Desinfectar el termómetro con tórula de algodón desde el cuerpo hasta el bulbo.
- Sacudir el termómetro hasta que marque 35°C o menos.
- Para el control de la temperatura axilar, secar la axila del paciente con toalla absorbente,
ya que la presencia de sudor puede alterar la medición; coloque el termómetro bajo la
axila e indique al paciente que coloque la mano ipsilateral en el hombro contrario.
- Para el control de la temperatura inguinal, colocar el termómetro en la ingle, y flectar el
muslo sobre la pierna contraria.
- Mantener el termómetro en posición por 5 minutos.
- Retirar el termómetro tomándolo del cuerpo y observar el avance de la columna de
mercurio.
- Retirar el material y dejar cómodo al usuario.
- Lavar el termómetro con agua y jabón, secarlo y guardarlo en su envase.
- Lavado de manos.
- Registrar en hoja ad-hoc, según protocolo de la institución.
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Técnica control de la temperatura rectal.

Materiales:
- Termómetro bulbo corto.
- Tórulas de algodón.
- Alcohol.
- Receptáculo para desechos.
- Hoja de registro.
- Guantes de procedimiento.
- Lubricante hidrosoluble.

Técnica:
- Lavado de manos.
- Reunir el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.
- Identificar correctamente al usuario e informarle el procedimiento.
- Verificar factores que puedan alterar los valores de la medición: edad,
ejercicio, emociones, temperatura ambiente, alimentos tabaquismo.
- Colocarse guantes de procedimientos.
- Sacudir el termómetro hasta que marque 35°C o menos.
- Lubricar el bulbo del termómetro con un lubricante hidrosoluble.
- Colocar al paciente en posición SIMS, introducir el termómetro unos 3 cms.
- Mantener el termómetro en posición por unos 3 minutos.
- Retirar el termómetro y limpiar la región anal con papel higiénico.
- Lea los valores que indica el termómetro.
- Lavar el termómetro con agua y jabón, secar y guardar.
- Lavado de manos.
- Registrar en hoja ad-hoc, según protocolo de la institución.

Observaciones
 Evite controlar la temperatura axilar en usuarios enflaquecidos, con lesiones de la piel en
la zona y abundante vello axilar.
 No se debe controlar la temperatura bucal a personas inconscientes, delirantes o enfermos
mentales por el riesgo de romper el termómetro y dañar la mucosa bucal.
 La medición de la temperatura rectal se realiza con indicación y para diagnóstico
diferencial en algunas patologías, por el riesgo de estimulación vagal.
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4. Dolor.
El dolor es una desagradable experiencia sensorial y emocional que se asocia a una lesión actual o
potencial de los tejidos o que se describe en función de dicha lesión. El dolor es siempre subjetivo.
Cada individuo aprende a aplicar ese término a través de sus experiencias traumáticas juveniles.
Indudablemente, se trata de una sensación en una o más partes del cuerpo pero también es
siempre desagradable y, por consiguiente, supone una experiencia emocional.

Tipos de dolor
Según Duración:

III. Dolor agudo: Dura sólo lo que el periodo de recuperación esperado, independiente del
comienzo e intensidad.
IV. Dolor crónico: Es prolongado, recidivante o persistente durante 3 meses o más,
interfiere con el funcionamiento

Según Localización:
IV. Dolor cutáneo: Se origina en piel y tejido subcutáneo, ej. Corte con un papel.
V. Dolor somático profundo: Procede de ligamentos, tendones, huesos, vasos sanguíneos y
nervios, es difuso, dura más que el cutáneo, ejemplo: esguince de tobillo.
VI. Dolor visceral: Estimulación de receptores dolorosos de la cavidad abdominal, cráneo y tórax,
difuso, es frecuente en la distensión de los tejidos ejemplo: obstrucción intestinal.

Según Etiología:
VI. Dolor irradiado: Se percibe en el lugar de la fuente de dolor y se extiende a los tejidos
vecinos, ej. Dolor cardiaco.
VII. Dolor referido: Se experimenta en una parte del cuerpo considerablemente alejada de los
tejidos que lo provocan ej. Dolor tipo cólico intestinal.
VIII. Dolor incoercible: Altamente resistente al alivio, ej. Neoplasia maligna.
IX. Dolor neuropático: Consecuencia de una lesión presente o pasada del SNP o SNC, puede
aparecer en ausencia del estímulo doloroso, es de larga duración y desagradable.
X. Dolor fantasma: Sensación dolorosa percibida en una parte del cuerpo que falta ej.
Amputación de una pierna, o paralizada por una lesión de la médula espinal.

Evaluación del dolor: Como recordatorio podemos utilizar la nemotecnia ALICIA:


Aparición
Localización
Irradiación
Características
Intensidad
Alivio
Para su evaluación se utilizan distintas escalas según la edad y comprensión del usuario (Figura 1).
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Figura 1: Tipos de escalas a utilizar de acuerdo a la edad del paciente

ESCALAS DE EVALUACIÓN DEL DOLOR EN ADULTO


Escala Visual Análoga. (EVA)
Permite medir la intensidad del dolor que describe el usuario con la máxima reproducibilidad
entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se
encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor
intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al usuario que marque en la línea el punto
que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros
o milímetros (Figura 2).

Figura 2: Escala Visual Análoga (EVA), 0= sin dolor, 10= máximo dolor.

La Escala visual analógica de intensidad consiste en una línea recta horizontal, de 10 cm. De
longitud, donde los extremos marcan la severidad del dolor. En el extremo izquierdo aparece la
usencia de dolor y en el derecho se refleja el mayor dolor imaginable (Figura 3).

Figura 3: Escala analógica de intensidad.

Escala numérica.
Es un conjunto de números de cero a diez, donde cero es la ausencia del síntoma a evaluar y diez su
mayor intensidad. Se pide al usuario que seleccione el número que mejor indique la intensidad del
síntoma que se está evaluando. Es el método más sencillo de interpretar y el más utilizado (Figura 4).

Figura 4: Escala numérica.


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Recomendaciones para valorar el dolor.


 El dolor es una experiencia individual y subjetiva.
 Que la valoración debe contemplar los aspectos psico - socio -espiritual.
 Que la conducta correcta es prevenir el dolor.
 Los niños que han vivenciado procedimientos dolorosos pueden desarrollar conductas
estereotipadas frente al dolor como risa nerviosa, rascarse, apretar manos entre otras.
 El dolor existe si la persona lo manifiesta.
 Enseñar, si corresponde:
 Técnica de respiración para disminuir el dolor
 Uso de faja en zona operatoria
 Contención con ambas manos al toser en zona operatoria

5. Saturometría.
Corresponde a la estimación de la saturación de oxihemoglobina arterial, utilizando longitudes de
ondas de luz seleccionada. Los valores de la saturometría se miden en porcentaje, siendo óptimo del
95 al 100 %, en algunos pacientes con patología respiratoria crónica (por ejemplo EPOC), pueden
observarse valores más bajos 88% al 94%.

Técnica control de saturometría.

Materiales:
- Oxímetro de pulso o monitor multiparámetro.
- Tórulas de algodón.
- Solución quita esmalte.

Técnica:
- Reunir el material.
- Identificarse con el paciente con nombre y cargo.
- Explicar el procedimiento al paciente y solicite su colaboración.
- Lavado de manos.
- Si procede, retirar el esmalte de las uñas, ya que se alteran los resultados.
- Controlar el llene capilar y el pulso proximal para evaluar la circulación periférica, el llene
capilar debe ser menor a dos segundos, para una óptima medición.
- Alinear los diodos emisores de luz para que se transmita la luz a través del tejido (Figura 5).
- Retirar los elementos, dejar cómodo al paciente.
- Lavado de manos.
- Registro según protocolo.
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Recomendaciones:
 Rotar los sitios de medición para evitar úlceras por presión, o lesiones por quemaduras, por el
haz de luz.
 No colocar el manguito de presión arterial en la misma extremidad donde se encuentra el
Saturómetro, ya que al inflarse el manguito de presión se altera la perfusión sanguínea de la
extremidad.

6. Presión Arterial.

La presión arterial puede definirse como la presión que ejerce la sangre sobre las paredes de las
arterias y su cuantificación es un pilar central en el control y tratamiento de los pacientes tanto
ambulatorios como hospitalizados. El control de la presión arterial es una actividad frecuente que
deben realizar las enfermeras y una habilidad que deben adquirir, a pesar de que los métodos que
se explicarán a lo largo de esta guía, han sido desplazados por nuevas tecnologías, estas últimas no
siempre están disponibles en todos los diversos centros de atención de pacientes.

La presión arterial depende del gasto cardiaco y de la resistencia vascular periférica. El gasto cardiaco,
a su vez, depende del volumen expulsivo y de la frecuencia cardiaca. El volumen expulsivo está
condicionado por la precarga y postcarga. La presión ejercida por la contracción de los ventrículos es
la fuerza motriz del flujo sanguíneo a través del sistema cardiovascular. Cuando el ventrículo
izquierdo expulsa la sangre, la aorta y las arterias se expanden para adaptarse a este nuevo
volumen. Cuando el ventrículo se relaja las arterias se retraen e impulsan la sangre hacia las arterias
más pequeñas y las arteriolas. Así, la presión de la sangre es máxima en las arterias y disminuye de
manera continua a medida que recorre el sistema circulatorio, como consecuencia de la resistencia al
flujo generada por los vasos. En la circulación sistémica la presión más elevada se registra en la
aorta, y en condiciones teóricas alcanza un valor de 120 mm Hg (presión sistólica) y luego
desciende a 80 mm Hg (presión diastólica), aunque la presión dentro del ventrículo cae a casi
cero cuando éste se relaja, la presión diastólica en las arterias mayores permanece relativamente
elevada, lo que refleja la capacidad de estos vasos de retener y almacenar la energía en sus paredes
elásticas.

Instrumento de medición.
El instrumento con el cual se hace el control de la presión arterial lo denominamos
esfigmomanómetro, (también es conocido como tensiómetro), que está formado por un manguito
(o brazalete) inflable y un manómetro. Existen diversos tipos de esfigmomanómetros, los
aneroides (de aguja), los tradicionales con columna de mercurio y los digitales (Figura 54). Se
considera que los esfigmomanómetros de mercurio son los más precisos aunque cada vez están más
en desuso, debido a la condición del mercurio como contaminante ambiental. El manguito va unido
a conexiones de goma y a una válvula, unida a una pera de insuflación, por la cual se regula la
entrada/salida de aire.
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Figura 9: Ejemplos de esfigmomanómetros: tipo aneroide (izquierda), de columna de mercurio (centro), digital (derecha).

Elección del manguito.


Uno de los puntos más importantes antes de la medición de la presión arterial, corresponde a la
elección correcta del manguito en relación a la circunferencia del brazo del paciente. Un manguito
pequeño para el brazo del paciente generará lecturas falsamente altas de la presión arterial. Por esto
es necesario medir la circunferencia del brazo. La medida recomendada del maguito de acuerdo a la
circunferencia del brazo se muestra en la tabla.

Tabla 2: Elección del manguito de acuerdo a la circunferencia del brazo (Tomado de MINSAL, 2010).
Circunferencia del Cámara del
brazo manguito
(cm)33
Sobre 16(cm)
x 38
26 a 33 12 x 36
Menos de 26 10 x 24 cm

Principios de la medición de la presión arterial mediante esfigmomanómetro.


Luego de enrollar el manguito alrededor del brazo la cámara que está en su interior, para generar
una presión que comprima la arteria y el resto de las partes blandas, a continuación se desinfla
lentamente la cámara para permitiendo que se abra la arteria comprimida, la restitución del flujo
sanguíneo genera ruidos los que pueden ser escuchados a través del fonendoscopio.

Figura 10: A la izquierda, manguito ejerciendo compresión de la arteria impidiendo el flujo sanguíneo, al colocar un
fonendoscopio no se oirán ruidos. A medida que se abre la arteria comprimida, se produce flujo turbulento, origen de los
ruidos de Korotkov, escuchados a través del fonendoscopio (derecha) (Tomado de Gunther, 1995).
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Ruidos de Korotkov.
Aunque existe incertidumbre acerca del origen de los ruidos de Korotkov, la teoría más aceptada
radica en que los sonidos se producirían por la transición del flujo laminar en turbulento, luego de la
oclusión de la arteria por parte del manguito, no obstante se ha demostrado que el flujo sanguíneo
es muy reducido cuando se originan los ruidos y para explicar las diversas fases del fenómeno
s e requerirían cambios apreciables del flujo sanguíneo. Se han comparado mediciones de la presión
arterial mediante el método auscultatorio y métodos invasivos y se han encontrado diferencias de
hasta 20 mm Hg en la determinación de la presión diastólica, lo que hace al primero un método no
del todo fiable.

Figura 11: Secuencia de fenómenos acústicos a medida que desciende la columna de mercurio (Tomado de Gunther,
1995).

Korotkoff describió 5 tipos de sonidos:

6. El primer sonido de Korotkoff es el sonido de rotura oído primero en la presión sistólica.


7. Los segundos sonidos son los murmullos oídos en la mayor parte del espacio entre las
presiones sistólicas y diastólicas.
8. El tercero y cuarto sonido, se oyen en presiones dentro de 10 mmHg sobre la presión sanguínea
diastólica y son descritos como "golpeando pesadamente" y "acallando".
9. El quinto sonido de Korotkoff es el silencio que se oye a medida que la presión del brazalete
cae
10. debajo de la presión sanguínea diastólica.

Valores normales de la presión arterial.


No existe una clasificación mundial, única, para la PA. Éstas se clasifican en base a consenso de
expertos.
La Guía clínica hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más de 2010 al igual
que la versión de 2006, utiliza la clasificación de la Sociedad Europea de HTA, la cual define categorías.
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Tabla 3: Clasificación de la Presión arterial (en mm Hg)


Categorí Presión arterial sistólica Presión arterial
a (mm Hg) diastólica
(mm Hg)
Óptima Menos 120 y Menos 80
Normal 120 – 129 y 80 – 84
/
Normal alta 130 – 139 y 85 – 89
o
/
HTA etapa 1 140 – 159 y 90 – 99
o
/
HTA etapa 2 160 – 179 yo 100 – 109
/
HTA etapa 3 Mayor o igual a 180 yo Mayor o igual a 110
/
Hipertensión Mayor o igual a 140 oY Menos de 90
sistólica
aislada
Técnica de control de presión arterial, método palpatorio.

Materiales,
Bandeja con:
- Esfigmomanómetro de mercurio o aneroide.
- Fonendoscopio
- Tórulas.
- Alcohol al 70%.
Técnica:
- Lavado de manos.
- Reunir el material en bandeja y llevarlo a la unidad del paciente.
- Identificar al paciente y explicarle el procedimiento.
- El paciente debe estar sentado cómodamente, descubrir completamente el brazo y
colocar éste sobre una mesa a nivel del corazón, con la palma de la mano hacia arriba.
- El operador debe ubicarse de manera tal que tenga enfrente, a la altura de sus ojos, el
manómetro.
- Ubicar el pulso braquial por palpación.
- Colocar el manguito completamente desinflado alrededor del brazo, de modo que su
borde inferior quede de 2 a 4 cm sobre el pliegue del codo. Fijar el manguito en esta
posición a través del velcro.
- Determinar el nivel de máxima insuflación. Esto se consigue ubicando por palpación el
pulso de la arteria radial, sin dejar de controlar el pulso, elevar rápidamente la presión
dentro del manguito, hasta que desaparezca el pulso, y aumentar la presión en 30 mm
Hg.
- Abrir lentamente la válvula, de modo que la presión descienda 2 a 3 mm Hg por segundo,
hasta que vuelva a percibir el pulso radial. La presión de este momento corresponde a la
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presión sistólica.
- Desinflar completamente el manguito y retirarlo.
- Dejar cómodo al paciente.
- Lavado de manos.
- Registro.

Técnica de control de presión arterial, método auscultatorio.

Materiales,
Bandeja con:
- Esfigmomanómetro de mercurio o aneroide.
- Fonendoscopio.
- Tórulas.
- Alcohol al 70%.

Técnica:
- Lavado de manos.
- Reunir el material en bandeja y llevarlo a la unidad del paciente.
- Procurar un ambiente silencioso, lo que facilitará la auscultación de los ruidos de
Korotkov.
- Identificar al paciente y explicarle el procedimiento.
- El paciente debe estar sentado cómodamente, descubrir completamente el brazo y
colocar éste sobre una mesa a nivel del corazón, con la palma de la mano hacia arriba.
- El operador debe ubicarse de manera tal que tenga enfrente, a la altura de sus ojos, el
esfigmomanómetro.
- Identificar el pulso braquial.
- Colocar el manguito completamente desinflado alrededor del brazo, de modo su borde
inferior quede de 2 a 4 cm sobre el pliegue del codo. Fijar el manguito en esta posición a
través del velcro.
- Ubicar por palpación el pulso de la arteria radial, sin dejar de controlar el pulso, elevar
- rápidamente la presión dentro del manguito, hasta que desaparezca el pulso, y aumentar la
presión en 30 mm Hg.
- Abrir lentamente la válvula, de modo que la presión descienda 2 a 3 mm Hg por segundo, hasta
que vuelva a percibir el pulso radial. La presión de este momento corresponde a la presión
sistólica.
- Desinflar completamente el manguito.
- Esperar al menos 30 segundos.
- Colocar la membrana del fonendoscopio sobre la arteria braquial.
- Elevar la presión hasta sobrepasar 30 mm Hg la presión sistólica obtenida por el método
palpatorio.
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- Abrir lentamente la válvula (2 a 3 mm Hg por segundo), mientras escucha la aparición de un


ruido sincrónico con el pulso. Este momento corresponde a valor de la presión sistólica.
A medida que continúa bajando la presión, los ruidos van cambiando de calidad e intensidad,
hasta desaparecer, momento que corresponde a la presión diastólica
- Desinflar completamente el manguito.
- Dejar cómodo al paciente.
- Lavado de manos.
- Registro.
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GUÍA DE APRENDIZAJE SEMANA 13:


EXAEMN FISICO GENERAL Y ANTROPOMETRÍA DEL ADULTO MAYOR

Resultados de Aprendizaje del Taller:

Al finalizar el taller los estudiantes serán capaces de:


- Realizar secuencialmente técnica de examen físico general en el adulto mayor.
- Realizar técnica de peso, talla y circunferencia de cintura en el adulto mayor.
- Realizar registro de enfermería correspondiente al examen físico y antropometría.
- Aplicar fórmula para el cálculo de Índice Masa Corporal (IMC) en adulto mayor y
clasificarlo según resultado.

Introducción
La valoración del estado de salud del paciente es un componente importante de la asistencia de
enfermería y tiene 2 aspectos:

1.- La historia clínica de enfermería.


2.- La exploración física puede ser de 3 tipos:

- Una valoración completa (por ejemplo: ingreso a un servicio hospitalario)


- La exploración de un aparato o sistema orgánico (por ejemplo: aparato cardiovascular)
- La exploración de una región del cuerpo (por ejemplo: los pulmones)

La exploración física completa del estado de salud puede hacerse empezando por la cabeza y
continuando sistemáticamente hacia abajo, es decir, de la cabeza a los dedos de los pies. Sin
embargo, el procedimiento puede variar según la edad de la persona, la gravedad de la enfermedad,
el tipo de examen si es general o segmentario.
En general el examen físico o exploración física es el procedimiento que realiza la enfermera (o),
durante la etapa de valoración, con el fin de conocer o reconocer la existencia de necesidades
insatisfechas en el paciente, a través de signos o datos objetivos que validen los síntomas referidos
por el paciente.

La valoración del examen físico debe hacerse de una forma sistemática y eficiente y que exija el
menor número posible de cambios de posición del paciente.
El examen físico se inicia considerando la preparación del ambiente. Es importante siempre recordar
que antes de iniciar el examen físico, siempre se debe preocupar del entorno: La temperatura,
iluminación, silencio y privacidad del lugar, además de reunir los materiales necesarios: bandeja para
traslado del material, guantes, estetoscopio, entre otros.
Si no se realizó una entrevista previa, el examen físico, debe comenzar con la identificación del
paciente, se debe preguntar nombres y apellidos. El examen físico comienza desde el momento en
que se saluda al paciente usando la técnica de observación.
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Preparación del paciente.


Siempre se le debe explicar el procedimiento al paciente, los pacientes tienen ansiedad en relación
con lo que la enfermera (o) puede encontrar. Por tanto durante la exploración física hay que
tranquilizarlos, explicándoles cuando y donde se hará, por qué es importante y qué va a suceder. Se
explica al paciente que toda la información obtenida y documentada durante la valoración es
confidencial de acuerdo a la ley de derechos y deberes de los pacientes.

Las exploraciones físicas suelen ser indoloras, pero es importante determinar por
adelantado qué posiciones están contraindicadas en un paciente en concreto.

Enfermera explicando al paciente el procedimiento, previo al examen físico

Consideraciones en la valoración de la salud en el adulto:


- Hay que tener presente los cambios fisiológicos normales en el
adulto.
- No debe olvidarse la rigidez de los músculos y articulaciones debida a la edad o a
antecedentes de cirugía ortopédica. Es posible que sea necesario modificar la posición
habitual utilizada en la exploración y valoración.
- Solo debe exponerse las áreas del cuerpo que se van a explorar para evitar el
enfriamiento.
- Hay que dejar tiempo suficiente para que el paciente responda a las preguntas y adopte las
posiciones que se le pidan.
- Hay que tener presente las diferencias culturales. El paciente puede querer que esté
presente un miembro de su familia mientras se expone una zona a evaluar.
- Si el idioma del paciente es distinto del suyo propio, la enfermera (o) debe conseguir un
intérprete.
- Se les pregunta a los pacientes como quieren que se les trate.
- En general se debe adaptar las técnicas de valoración a las alteraciones sensoriales, por
ejemplo, asegurándose que el paciente tiene a mano los lentes o audífonos.
- Si el paciente es un anciano o una persona delicada, es deseable planificar varias sesiones de
valoración para no cansarlo.
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EXAMEN FISICO GENERAL

Consta de una observación del aspecto general del paciente y su estado mental, la medición
de las constantes vitales, peso y talla.
Muchos de los componentes de la revisión general, tales como la contextura corporal, la postura,
higiene y el estado mental, se valoran mientras se hace la anamnesis.

1. Aspecto y estado mental.


El aspecto general y la conducta de una persona deben valorarse según su cultura, escolaridad,
nivel socioeconómico y sus circunstancias actuales. Por ejemplo, una persona que acaba de sufrir
una perdida personal puede tener el aspecto deprimido, expresión triste.
La edad, el sexo y la raza del paciente son otros factores que ayudan a interpretar las observaciones
que indican un mayor riesgo de cuadros conocidos.
1.1 Procedimiento de Observación:

1.- Observar: color de la piel, expresión facial,


vestimenta, movilidad y empleo de ayudas para
caminar.
2.- Observar la forma en que se para o sienta en la
silla, cómo se quita la ropa y la postura que adopta.
3.- Observar y escuchar el patrón de lenguaje,
posible acento de idioma extranjero, problemas
respiratorios, etc.
4.- Determinar posibles dificultades de audición y Figura 2: Valoración de biotipo
problemas de visión.
5.- Describir estatura y constitución física, estado
de nutrición, observando deformidades musculo
esqueléticas.
6.- Verificar la forma en que se contacta visualmente
con el examinador, la orientación, la alerta , si asiste
solo o acompañado.

Figura 3: Valoración de la postura


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1.2.- Procedimiento de Examen Físico General Adulto Mayor.

Valoración Datos normales Desviaciones de la


1.- Preséntese con nombre y cargo. Facilita confianza del paciente. normalidad
2.- Informe al paciente lo que va Disminuye la ansiedad y facilita la
hacer, porque es necesario y como colaboración del paciente.
puede cooperar.
3.- Lavado de manos. Precaución estándar.
4.- Proporcionar intimidad al Use biombo.
paciente.
5.- Observar la proporción del peso Ectomorfico, endomorfico, Excesivamente grueso o
en relación con la edad, esto nos mesomórfico (contextura física) delgado.
permite identificar el estilo de vida El peso-talla y el IMC: nos permite
y de salud del paciente. evaluar el estado nutricional del
paciente.

6.- Observar la postura y la marcha Postura erecta y relajada, Tenso, camina arrastrando los
del paciente, la forma en que movimientos coordinados. pies, postura inclinada,
permanece en bipedestación, movimientos descoordinados,
sedestación y al caminar. temblores, uso bastones, etc.

7.- Observar la higiene general y el Limpio, pulcro. Sucio, descuidado.


cuidado personal del paciente,
relacionándolos con sus actividades
previas a la valoración.
8.- Olfatear el olor del cuerpo y de Sin olor corporal u olor mínimo Mal olor corporal, olor
la respiración en relación con su relacionado con el trabajo o el amoniaco, respiración con olor
grado de actividad. ejercicio, respiración sin olor. acetona, respiración fétida.
9.- Observar los signos de No se observa sufrimiento. Inclinación hacia delante por
sufrimiento que se manifiestan en dolor abdominal, muecas de
la postura o expresión facial. dolor, fruncimiento del ceño o
dificultad respiratoria.

10.- Observar y registrar los signos Aspecto saludable. Palidez, debilidad, lesiones.
evidentes de salud o enfermedad,
por ejemplo, color de la piel o en la
respiración.

11.- Observar la actitud del Coopera, sigue las instrucciones. Negativa, hostil.
paciente.
12.- Observar estado afectivo y de Adecuado y atingente a la Inadecuado a la situación.
ánimo, valorando el grado de situación.
adecuación de sus respuestas.
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13.- Observar lenguaje su fluidez y Inteligible, ritmo moderado, tono Ritmo rápido o lento;
ritmo, calidad (fortaleza, claridad, e inflexión claros, asociación de demasiado fuerte o bajo, uso de
inflexión) y a su organización pensamientos. generalizaciones, ausencia de
(coherencia del pensamiento, asociaciones.
generalización excesiva)

14.- Observar la pertinencia y Secuencia lógica, tienen sentido, Secuencia ilógica, fuga de
organización de sus pensamientos. son realistas. ideas, confusión, vaguedad.

15.- Inspeccione las características Color, humedad, temperatura,


generales de la piel. turgencia, edema(localización,
color, temperatura y forma)

16.- Inspeccione las características Uniformidad, cantidad, textura,


del pelo. grasitud, infecciones.
17.- Inspeccione las características Curvatura, ángulo, textura, color,
de las uñas. llene capilar.

18.- Lavado de manos.


19.- Registro clínico.
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ANTROPOMETRÍA EN EL ADULTO MAYOR:

La antropometría en el adulto mayor es el sistema que permite determinar el peso y tamaño de la


persona. Este control debiera realizarse en cualquier contexto de atención profesional, intra y extra
hospitalario.

Peso: Es el procedimiento mediante el cual se determina el peso corporal de la persona en una balanza.
Valoración:
- Evalúe el estado clínico del paciente para colaborar en el procedimiento.
- Evalúe el conocimiento del paciente y familia de su estado nutricional.
- Reconozca en el paciente las variaciones de su peso en relación a la patología, si corresponde.
Planeamiento y objetivos:
- Evaluar el estado nutricional de la persona al ingreso y durante la hospitalización.
- Determinar el peso exacto para la dosificación de drogas, indicación de alimentación, de
medios de contraste y otros.
- Evaluar el aumento o disminución de edema presentado en algunas patologías específicas
mediante el control diario del peso.
- Obtener un parámetro basal para control posterior.

PROCEDIMIENTO.
1.- Lavado de manos Precauciones estándar
2.- Lleve la pesa cerca del paciente. Identifíquelo
verbalmente, leyendo en la ficha clínica
y/o brazalete de identificación.
3.- Calibre la pesa o balanza y póngale el seguro El control de peso diario debe hacerse en ayunas,
para fijarla. siempre a la misma hora y con la misma ropa.
4.- Explique al paciente el procedimiento a realizar. Si las condiciones lo permiten, disminuyen la
ansiedad y favorece la colaboración.
5.- Solicite y/o ayude al paciente a que se levante. Si las condiciones lo permiten.
6.- Asegúrese que esté con camisa de dormir o ropa La habitación debe estar temperada, iluminada y
liviana y sin zapatos. confortable.

7.- Coloque papel o toalla desechable sobre el área Favoreciendo la comodidad e higiene del al
en que pisará el paciente. paciente.

8.- Solicite al paciente que se suba a la pesa sin Velar por la seguridad del paciente durante la
apoyarse en ninguna parte. Quítele el seguro a la técnica.
pesa.
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9.- Mueva la perilla que indica kilos y la perilla que


indica gramos, hasta que no haya oscilación del
puntero, nivel respecto del puntero fijo (si
corresponde)

10.- Lea el peso exacto.

11.- Fije la balanza y baje al paciente de la pesa, Confirme que el paciente se siente bien.
ayúdelo a acostarse y
déjelo cómodo, si corresponde.
12.- Lávese las manos. Según normas de IAAS de la institución.
13.- Limpie y lleve la pesa al lugar donde se guarda.

14.- Registre el peso, fecha, hora y nombre de la Observe las variaciones del peso del paciente.
persona responsable en formulario.

Talla: Es el procedimiento mediante el cual se determina la estatura en centímetros de una persona


en bipedestación.
Valoración:
- Valore el estado clínico del paciente para colaborar en el procedimiento.
- Evalúe el conocimiento del paciente y familia de su talla.
- Reconozca en el paciente las variaciones de su talla en relación a la patología y etapa del ciclo
vital que vive.
Planeamiento y objetivos:
- Conocer la talla de la persona.
- Determinar la talla exacta para calcular el índice de masa corporal (IMC) para evaluar
estado nutricional.
Equipos:
- Tallimetro.

PROCEDIMIENTO.
1.- Lavado de manos Precauciones estándar
2.- Lleve al paciente cerca del tallimetro, si La habitación destinada al estudio antropométrico
sus condiciones lo permiten. debe ser temperada, iluminada y confortable.

3.- Explique al paciente el procedimiento a realizar Disminuye la ansiedad y favorece la colaboración.


señalando la importancia de permanecer en la
posición que se indique.
4.- Asegúrese que esté con poca ropa y sin zapatos Mantenga la privacidad de la persona y respete su
pudor.
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5.- Coloque toalla de papel sobre el área en que Favoreciendo la comodidad e higiene del paciente.
pisará la persona.

6.- El paciente debe apoyar los glúteos y la parte Velara por la seguridad del paciente durante el
alta de la espalda en la talla vertical del tallimetro. procedimiento.
7.- Solicite y/o ayude al paciente que se pare con los
talones juntos y apoyados en el tope posterior del
tallimetro formando con el borde interno de los pies
en ángulo de 60° aproximadamente.
8.- El paciente debe apoyar la cabeza en la tabla La persona que realiza el procedimiento guarda
vertical del tallimetro, los glúteos y la parte alta de una distancia respetuosa con el paciente.
la espalda y elevar el mentón, solicite que se
mantenga lo más recto posible para facilitar la
extensión completa de la columna vertebral,
mirando un punto fijo al frente.
9.- Pida al paciente que realice una inspiración
profunda sin levantar la planta de los pies y
manteniendo la posición de la cabeza.
10.- Los brazos deben estar colgando libremente a
ambos lados del cuerpo con las palmas de las
manos hacia los muslos.
11.- Se desciende lentamente la plataforma Los instrumentos de medida se manipulan con la
horizontal del tallimetro hasta contactar con la mano derecha y se aplican con suavidad sobre la
cabeza de la persona, ejerciendo una presión para cabeza.
minimizar el efecto del pelo.

12.- Fije la plataforma del tallimetro, solicite a la Confirme que el paciente se siente bien.
persona que se retire de la tabla de medición y lea
los centímetros que marcó.
13.- Ayúdelo a acostarse o a sentarse y déjelo
cómodo.
14.- Ordene y guarde lo que corresponde.
15.- Lávese las manos.
16.- Registre la talla, fecha, hora y nombre de la O en ficha electrónica según la institución.
persona responsable en formulario de enfermería.

Otras medidas antropométricas básicas para evaluar el estado nutricional y riesgo cardiovascular (CV)
son el:

1.4 Cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC)


El índice de masa corporal (IMC), que relaciona el peso con la estatura al cuadrado, es una medida
confiable y válida de medición de masa corporal relativa en adultos m a y o r e s y sirve para determinar
sobrepeso y obesidad.
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Clasificación del estado nutricional en adultos mayores.

IMC = Peso (kg)


2
Estatura (mts)

Un IMC elevado se asocia con un mayor riesgo de efectos adversos para la salud. No obstante su
simpleza de cálculo y utilidad, no da cuenta de la variación en la distribución de la grasa
corporal, que puede no corresponder a un mismo nivel de adiposidad o riesgos asociados a la salud.
La adiposidad central o visceral aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y otras
enfermedades en forma independiente de la obesidad. Se debe observar la existencia de una baja de
peso >5% en los últimos 6 meses, sin realizar dieta.
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GUÍA DE APRENDIZAJE SEMANA 13:


EXAMEN FISICO SEGMENTARIO Y CONTROL DE SIGNOS VITALES DEL ADULTO MAYOR

Resultados de Aprendizaje del Taller:

Al finalizar el taller los estudiantes serán capaces de:


- Realizar secuencialmente técnica de examen físico segmentario y control de signos vitales en el
adulto mayor
- Realizar registro de enfermería correspondiente al examen físico y control de signos vitales
- Interpretar hallazgos clínicos anormales pesquisados e intervenir como profesional de
enfermería.

II. EXÁMEN FÍSICO SEGMENTARIO

Introducción
El examen físico segmentario al igual que el general, se inicia considerando la preparación del ambiente
y su entorno:
- Observar la temperatura.
- Iluminación, silencio y privacidad del lugar.
- Reunir los materiales necesarios.

Si no se realizó una entrevista previa, debe comenzar con la identificación del paciente antes de
iniciar el examen físico. Preguntarle sus nombres y apellidos.

Consideraciones previas al examen físico segmentario:


- Se recomienda seguir un orden de céfalo a podal (caudal) (Figura 1).
- La posición que debe adoptar la persona para realizar el examen físico segmentario es
posición decúbito dorsal.
- La superficie donde se va a realizar el examen físico debe estar a una altura que resulte cómoda
para la persona y el examinador, además de permitir la exploración desde todos los ángulos.
- Preocuparse además de mantener cubiertos aquellos segmentos que no están siendo
examinados, velando así por el pudor de la persona que está desnuda.
- Al efectuar el examen segmentario se debe exponer adecuadamente la zona a explorar, el no
hacerlo, puede ocasionar perdidas de hallazgos fundamentales.

Figura 1: Valoración cabeza a pies.


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EXAMEN FISICO SEGMENTARIO.

1. Posición: Decúbito dorsal


La posición que debe adoptar la persona para realizar el examen físico, es posición decúbito dorsal.
Recuerde siempre, previo al inicio de la valoración física, reunir todos los materiales necesarios y
lavado de manos de acuerdo a la norma existente en cada servicio.

Figura 2: Decúbito dorsal.

1.1 Cabeza:
La valoración física se inicia con el examen de la cabeza. Se observa la postura y alineamiento de la
cabeza respecto a la posición en la que se encuentra la persona. La valoración del cráneo
se realiza con movimientos suaves, usando las técnicas de observación y palpación superficial.
Siempre, en la valoración de la cara, se observa la simetría comparando ambos lados. Se toma como
punto
para comparar el tabique de la nariz, dividiendo la cara en lado izquierdo y derecho. Las técnicas
usadas son la observación y la palpación superficial.

1.2 Procedimiento de Examen Físico Segmentario

ACTIVIDADES OBSERVACIONES
1.- Inspeccione las características del cráneo. 1. Palpar con movimientos rotativos los
diferentes huesos, evaluando su morfología.
2. Desplazar suavemente el cuero cabelludo
sobre el cráneo.
3. Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de
lesiones, descamación, sensibilidad y presencia de
parásitos.
4. Inspeccionar el cabello, describiendo color,
textura, y distribución.
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2.- Inspeccione las características de la cara. 1. Observar simetría, color y presencia de


lesiones, manchas, lunares.
2. Inspeccionar presencia de movimientos,
"tic" y temblores.
3. Palpar arterias temporales, en busca de
engrosamientos.

3.- Inspeccione
Figura agudeza
4: Inspección de lavisual.
cara. 1. Inspeccione párpados observando color,
Recuerde preguntar por perdida de la visión, Ptosis, edema, orzuelo, exoftalmia.
uso de lentes, prótesis, diplopía, fotofobia, 2. Observe movimientos oculares; posición y
visión de color, dolor. alineamiento.
3. Inspeccione conjuntivas observando color,
hidratación, exudado y lesiones.

4. Inspeccione la esclerótica observando


color, pigmentación, vascularización.
5. Inspeccione las pupilas observando
tamaño, arco senil, simetría, reflejo y
respuesta a la luz.
4.- Inspeccione agudeza auditiva. Recuerde 1. Inspeccione forma, color, integridad y
preguntar por el uso de audífono, sensibilidad salida de secreción (color, cantidad,
a los ruidos, pérdida auditiva, presencia de consistencia, olor) del pabellón auricular.
tinitus y dolor. 2. Mediante el otoscopio, según
disponibilidad de éste, inspeccione el oído
medio e interno observando color,
inflamación, secreción, presencia de tapón u
objetos.
3. Consulte al usuario por presencia de
vértigo.
5.- Inspeccione nariz. 1. Inspeccione la presencia de aleteo nasal.
Al efectuar la evaluación de la nariz, observe el 2. Inspeccione la permeabilidad de fosas
contorno del tabique nasal y la simetría de la nasales.
nariz. 3. Inspeccione la presencia de secreciones
(color, cantidad y consistencia)
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6.- Inspeccione boca. 1. Inspeccione el olor, capacidad para hablar, tragar


Preguntar por la presencia de dolor y morder.
la capacidad para distinguir el gusto 2. Inspeccione los labios, lengua y encías,
de los alimentos, dulces, salados o observando color, hidratación, edema,
ácidos. inflamación, lesiones y sangramiento.
Si la persona usa prótesis preguntar si 3. Inspeccione la dentadura: número de dientes,
está ajustada y si puede morder con caries, estado del esmalte, sensibilidad al calor y
facilidad. frío, prótesis y dolor

7.- Inspeccione garganta.


En la evaluación de la garganta, se usa 1. Evaluar características de la voz, tono,
baja lengua con el fin de determinar la ronquera o pérdida de ésta.
presencia del reflejo nauseoso. Este se
introduce en la boca hasta la zona de la 2. Inspeccionar glándulas salivales, observando
orofaringe, evitando provocar nauseas o tamaño, color, sensibilidad, secreción y dolor.
vómitos.

8.- Inspeccione el cuello. 1. Observar simetría de los músculos


Para evaluar la amplitud del movimiento del esternocleidomastoideo y trapecios en
cuello, se pide a la persona que rote, posición anatómica e hiperextensión.
ascienda y baje la cabeza. Se debe observar 2. Observar pigmentación, lesiones, masas,
si la persona refiere o evidencia la presencia pliegues, edema, describiendo localización,
de dolor o mayor sensibilidad frente a los forma y tamaño.
movimientos. 3. Inspeccionar alineamiento de la tráquea en
posición anatómica e hiperextensión.
4. Inspeccionar carótidas y yugulares,
observando alineamiento y presencia de
dilataciones y durezas.
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9.- Inspeccione la tráquea. 1.- Palpar la tráquea con un pulgar a cada lado,
Cuando se evalúa la tráquea, es para determinar su posición en la línea media.
importante realizar palpación con 2. Palpar los anillos cartilaginosos de la tráquea,
movimientos rotatorios suaves. en su porción inferior.
La mejor forma de palpar la glándula tiroides,
es pidiéndole a la persona que trague saliva,
de esta manera subirá y bajará el cartílago
cricotiroideo.

Figura 12: Inspección del cuello por anterior.

10.- Inspeccione la glándula tiroides. 1.- Palpar la glándula tiroides, valorando tamaño,
Los ganglios linfáticos, no deben ser forma, simetría, sensibilidad, presencia de nódulos,
palpables. Cuando su palpación es positiva, cicatrices.
significa que están aumentados de volumen, 2.- Palpar pulsos carotideos, valorando frecuencia,
lo que podría implicar la existencia de un ritmo, intensidad y presencia de soplos.
proceso inflamatorio o tumoral.

Figura 13: Inspección glándula tiroides.


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11.- Inspección Tronco: Al concluir con la 1.- Inspeccionar características de la piel: color,
valoración de la cabeza se procede de acuerdo al hidratación, turgencia, cicatrices, erupciones, edema y
orden céfalo-caudal (podal) con la valoración de distribución del vello.
tórax. En esta inspección se debe valorar las 2.- Palpar músculos torácicos y esqueléticos evaluando
características generales: tamaño, simetría, simetría, contracturas, abombamientos, depresiones y
deformaciones, crépitos subcutáneos. Recuerda frémitos subcutáneos.
que si se trata de una mujer, se debe cuidar 3.- Palpar tórax anterior y dorsal a la altura de la 10º
mucho más la privacidad. costilla, evaluando distensibilidad torácica y calidad del
frémito táctil.

Figura 14: Evaluación de la turgencia.

En el caso de la mujer, luego de inspeccionar las 1.- Observar características de los pezones: color, forma,
características de la piel, corresponde efectuar la tamaño, lesiones, cicatrices, glándulas supernumerarias,
valoración de las glándulas mamarias. inversión, sangrado, exudado (color, cantidad,
consistencia)
Al inspeccionar las mamas se debe observar 2.- Palpar la mama y pezones según la técnica de los
tamaño, simetría, forma, color, cicatrices, masas cuatro cuadrantes describiendo hallazgos de dolor,
y posibles depresiones. Cabe señalar, que la presencia de masas y sus características (localización,
valoración de las mamas incluye la palpación tamaño, forma, movilidad y sensibilidad)
axilar.

Figura 15: Evaluación de las mamas.

Figura 16: Evaluación de las mamas


Antes de efectuar la valoración de corazón, se 1.- Inspeccionar pericardio en busca de latido visible,
recomienda desinfectar la campana del cicatrices e implantación de marcapaso.
fonendoscopio y entibiar la membrana del 2.- Palpar pericardio sintiendo movimientos cardiacos.
diafragma. 3.- Palpar el ápex, identificando el punto de máxima
intensidad, su localización (5º espacio intercostal, línea
media clavicular izquierda)
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5. Auscultar los siguientes ruidos cardiacos:


Aórtico: 2º espacio intercostal borde esternal derecho.
Pulmonar: 2º espacio intercostal borde esternal
izquierdo.
Tricúspide: 4º espacio intercostal, borde esternal
izquierdo.
Mitral: 5º espacio intercostal, línea media clavicular.

12.- Inspección tronco: patrón respiratorio - 1.- Realizar la auscultación con simetría, durante las
pulmones. fases de inspiración y espiración.
2.- Identificar ruidos pulmonares, tipo, localización,
La valoración de los pulmones, se inicia con la intensidad, duración y patrón de regularidad.
evaluación del patrón respiratorio; frecuencia
respiratoria, ritmo, profundidad y utilización de
Figura
musculatura 17: Evaluación
accesoria. del corazón.
Se recomienda realizar el
examen pulmonar, con la persona en posición
sentada, con la espalda descubierta. Para
auscultar los pulmones pídale a la persona que
respire pausadamente por la boca. Cuando la
persona respire profunda y continuamente, se
debe observarla atentamente ya que puede
marearse. Preguntarle cómo se siente.

13.- Inspección tronco: abdomen. 1.- Reconocer las 9 regiones topográficas del abdomen.
2. Auscultar los ruidos abdominales en los cuatro
Previo a realizar el examen abdominal, se evalúa cuadrantes identificando tono, frecuencia e intensidad.
el vaciamiento vesical para facilitar el examen. La 3. Inspeccionar la piel, identificando: color, hidratación,
distención vesical dificulta palpar adecuadamente pigmentación, lesiones, cicatrices, estrías, distribución
el abdomen de la persona. Si presenta dolor, se del vello, pulsaciones, peristaltismo visible, embarazo y
debe dejar al final del examen ya que puede características del ombligo.
provocar resistencia muscular lo que entorpecerá 4. Entibiar las manos antes de percutir y palpar la región
el resto del examen abdominal. En la valoración abdominal.
del abdomen se inicia evaluando la piel, con la 5. iniciar con una palpación ligera, cubriendo las 9
técnica de observación. Posteriormente regiones identificando resistencia muscular,
auscultación, antes de usar el estetoscopio, contracturas, localización, etc.
preocúpate que se encuentre tibio. 6.- Si existe dolor valorar: inicio, frecuencia, calidad,
síntomas asociados, vómitos, ultima ingesta (24 horas)
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16.- Inspección tronco: extremidades 1.- Evaluar movilidad activa y pasiva, simetría, rigidez,
superiores e inferiores articulaciones: deformidad, masas, edema, crépitos y dolor.
Al concluir la valoración de los brazos y de las piernas, 2.-Observar malformaciones en pies ( pie equino, hallux
se debe efectuar la valoración de las articulaciones, valgus, dedos en garra, etc)
músculos e irrigación sanguínea. Recuerda que para
evaluar simetría, movilidad y musculatura, se usa la
comparación entre ambas extremidades.

17.- Inspección tronco: extremidades


superiores e inferiores músculos.
Evaluar simetría, tamaño, forma, tono, debilidad,
calambres, espasmos y temblores.

18.- Inspección tronco: extremidades superiores e


inferiores irrigación sanguínea. Evaluar irrigación
sanguínea, observando llene capilar palpando el
pulso, presencia de várices, edema y flebitis.

19.- Inspección de columna. 1.-Observar curvaturas y alineamiento.


2.-Observar promiencias.
20.- Inspección genitales femenino. Para efectuar el 1.- Observar distribución del vello.
examen de los genitales femeninos, es recomendable 2.-Inspeccionar labios mayores y menores, clítoris,
la posición de litotomía y siempre usar guantes meato urinario, introito vaginal y glándulas de bartolino,
procedimiento. Para finalizar la valoración de genitales valorando morfología, color, exudados, olor, edema,
tanto en hombres como en mujeres, se debe evaluar ulceraciones, nódulos, masas, sensibilidad y dolor.
la cadena ganglionar, ubicada en la zona inguinal. 3.-Palpar la cadena ganglionar inguinal valorando
tamaño, sensibilidad y movilidad de los ganglios, la
presencia de nódulos y sensibilidad.
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21.- Inspección genitales masculino. 1.- Observar la distribución del vello.


La valoración de los genitales masculinos, es en 2.- Identificar presencia de prepucio, meato urinario y
posición de litotomía o decúbito dorsal. glande, valorando color, morfología, olor, exudado,
El examen genital del hombre se inicia valorando el lesiones, y dolor.
pene, luego el escroto, los testículos y finalmente, 3.-Palpar el cuerpo, valorando sensibilidad e
se valora la región inguinal. induraciones.
4.-Inspeccionar el escroto, valorando tamaño, color,
edema, ulceraciones, abscesos, quistes.
5.-Palpar la bolsa escrotal y testículos, valorando
tamaño y forma testicular, presencia de nódulos,
sensibilidad o dolor.
6.- Inspeccionar presencia de hernias en la zona inguinal.
7.- Pedir a la persona que puje como para defecar y luego
palpar la zona del conducto inguinal.
8.- Continuar la inspección introduciendo el dedo índice
desde la parte inferior del escroto hacia arriba, siguiendo
el trayecto del conducto deferente hacia el anillo
inguinal externo, al mismo tiempo que le pide a la
persona que tosa.
9.-Palpar la cadena ganglionar inguinal, valorando
tamaño, sensibilidad y movilidad de los ganglios,
presencia de nódulos y sensibilidad.

22.- Inspección ano y recto. 1.-Observar presencia de esfínter anal, valorando


Para realizar la valoración del recto, debes tamaño, color, olor, presencia de fisuras, cicatrices,
pedirle a la persona que adopte la posición de lesiones, salida de secreción, hemorroides, erupciones,
Sims o litotomía. masa, dolor o aumento de la sensibilidad.
Esta valoración se inicia con el examen del esfínter 2.-Evaluar patrón de eliminación intestinal: cantidad,
anal. frecuencia, color, consistencia, olor y constituyentes de
Recuerda que debes protegerte con guantes de las deposiciones (sangre, moco, pus, cuerpos extraños,
procedimiento, siempre que entre en contacto parásitos)
con mucosa. El patrón de eliminación se evalúa
posteriormente.

23.- Eliminar y ordenar el material.


24.- Lavado de manos. Precauciones estándar.
25.- Registrar el examen físico segmentario en
ficha clínica.

Referencias Bibliográficas:

1. Kozier, Fundamentos de Enfermería, Mac Graw Hill, 7ma edición, vol.1, 2008.
2.- http://www7.uc.cl/sw_educ/enfermeria/valoracion/adu_examen/
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CONTROL DE SIGNOS VITALES.


Introducción
Los signos vitales corresponden a indicadores que reflejan el estado fisiológico de órganos vitales,
son signos clínicos, por tanto, son manifestaciones objetivas y observables, en contraposición a
los síntomas que son manifestaciones subjetivas y percibidas sólo por el paciente. Los signos
vitales incluyen: la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura y la presión
arterial; actualmente se incluye también a esta lista el dolor como quinto signo vital, y en
algunas ocasiones la saturometría también es incluida. Los signos vitales que analizaremos en esta
guía son la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura, el dolor, saturometría y
presión arterial.

En la Tabla 1, se muestran los rangos de los signos vitales, las unidades de medidas
respectivas y su denominación técnica.

Tabla 1: Rangos de los signos vitales.


Parámetro Valor Unidad de medida Denominación
Frecuencia cardiaca Menos de 59 latidos por Bradicardia
minuto
Entre 60 y 99 (lpm) Eucardia
Más de 100 Taquicardia

Frecuencia respiratoria Menos de 12 Respiraciones Bradipnea


por
Entre 13 y 19 minuto Eupnea
(rpm)
Más de 20 Taquipnea

Temperatura Menos de 36 Grados Celsius Hipotermia


(°C)
36 – 36,9 Eutimia
37 – 37.9 Subfebril
38 - 39 Fiebre
>40 Hiperpirexia o fiebre alta
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1. Frecuencia Cardiaca.
Se refiere al número de veces que el corazón late en un minuto; es medible a través del pulso
arterial, que corresponde a la expansión y relajación de la pared de una arteria producida por el
volumen sistólico transmitido desde el ventrículo izquierdo hacia la periferia en forma de onda.
Existen básicamente tres tipos de pulso:

- Pulso periférico: Es el pulso que se mide mediante la palpación de una arteria periférica
durante 1 minuto, son ejemplos las arterias radial, braquial, poplítea, pedía.
- Central: Es el pulso que se mide mediante la palpación de una arteria central durante 1
minuto. Son ejemplos, las arterias carótida y femoral.
- Apical: Es el pulso que se mide mediante la auscultación en el vértice del corazón durante un
minuto.

De estos sitios el más frecuentemente utilizado para efectuar la medición de la frecuencia


cardiaca, es la arteria radial, a nivel de la muñeca, en el denominado “canal del pulso”, allí
deben colocarse los dedos índice, medio y anular y se cuentan las pulsaciones en un lapso de 1
minuto.

Características del pulso.

El pulso tiene 5 características, que son: frecuencia, ritmo, volumen, tensión y simetría.
k) Frecuencia, Corresponde al número de pulsaciones por minuto.
l) Ritmo, Se refiere a la regularidad de los latidos, normalmente el ritmo es regular; en
condiciones anormales el ritmo puede presentarse de forma irregular y desordenada
(arrítmico), en la secuencia de ondas del paso de sangre.
m) Volumen o amplitud, Se refiere a la cantidad de sangre expulsada hacia las
arterias, como consecuencia de la sístole ventricular, el volumen puede estar aumentado o
disminuido.
n) Tensión, Se refiere a la resistencia que ofrece la arteria al paso de la onda de sangre, y puede
ser duro o blando.
o) Simetría, Es la igualdad de las características de frecuencia, ritmo amplitud y tensión en dos
arterias pares.

Hay ciertas condiciones que provocan variaciones importantes en el pulso:

- Edad: A menor edad, mayor frecuencia cardíaca.


- Ejercicio físico: El ejercicio aumenta el número de pulsaciones por minuto.
- Ingesta de alimentos: Mayor ingesta, aumenta la frecuencia cardíaca
- Posición: La frecuencia cardíaca aumenta de pie y disminuye en posición Fowler, semi
Fowler y supina.
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- Emociones: La estimulación simpática aumenta la frecuencia de la amplitud del pulso.


- Embarazo: Aumenta en 10 pulsaciones por minuto la frecuencia cardiaca.
- Otras condiciones que varían el pulso: Hemorragias, fiebre, drogas, dolor, medicamentos
- (cardiotónicos, anestésicos, analgésicos).
-
Técnica control del pulso periférico o central
Materiales:
- Reloj.

Técnica:
- Lavado de manos.
- Verificar el nombre del usuario mediante brazalete.
- Informar al usuario sobre el procedimiento, lo que reduce su ansiedad.
- Verificar factores que puedan alterar la medición, estado emocional, ejercicio, temperatura,
uso de medicamentos.
- Ubicar la arteria donde se realizará la medición: radial, braquial, femoral, pedio, carótida, etc.
- Apoyar los dedos índice, medio y anular a lo largo de la arteria seleccionada y presionar
suavemente, no utilizar el dedo pulgar.
- Contar el número de pulsaciones en 1 minuto.
- Dejar cómodo al paciente.
- Lavado de manos.
- Registrar frecuencia cardiaca y el resto de las características del pulso, en formulario de
enfermería, de acuerdo al protocolo de la institución.

Técnica control del pulso apical.

Materiales:
- Fonendoscopio o Estetoscopio.
- Tórulas.
- Alcohol.
- Reloj.

Técnica:
- Lavado de manos.
- Reunir el material y llevarlo a la unidad del paciente.
- Verificar el nombre del usuario mediante brazalete.
- Informar al usuario sobre el procedimiento, lo que reduce su ansiedad.
- Verificar factores que puedan alterar la medición, estado emocional, ejercicio,
temperatura, uso de medicamentos.
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- Desinfectar con tórula con alcohol la membrana del fonendoscopio y los auriculares
del mismo.
- Paciente en decúbito dorsal.
- Descubrir el tórax.
- Ubicar la membrana del fonendoscopio en el quinto espacio intercostal en la intersección
con la línea media clavicular.
- Contar el número de pulsaciones en 1 minuto.
- En forma simultánea controle el pulso periférico, por ejemplo pulso radial,
comparando frecuencia y ritmo.
- Dejar cómodo al paciente.
- Desinfectar fonendoscopio.
- Lavado de manos.
- Registrar frecuencia cardiaca y el resto de las características del pulso, en formulario
de enfermería, de acuerdo al protocolo de la institución.

2. Frecuencia Respiratoria.
La frecuencia respiratoria corresponde a la cantidad de veces que se repite, en un minuto, un ciclo
respiratorio, esto es inhalación/espiración. En cada ciclo respiratorio se permite el intercambio
gaseoso a nivel pulmonar.

Características de la respiración.
Al evaluar la respiración se deben considerar diversas características que permiten valorar si la
respiración es normal o no:

k) Frecuencia, Se mide el número de respiraciones que ocurren en 1 minuto. La medición se


efectúa en el momento de la inspiración.
l) Ritmo, Se observa la regularidad de los movimientos inspiratorios y espiratorios en un
minuto. La respiración normal debe ser rítmica.
m) Profundidad, La respiración puede ser superficial o profunda. Ello indica la cantidad de aire que
entra y sale de los pulmones en cada movimiento respiratorio. En el adulto, la cantidad de aire
que entra y sale de los pulmones en cada respiración, es de aproximadamente unos 500
ml. Ello corresponde al volumen de ventilación pulmonar (volumen corriente).
n) Carácter o tipo de respiración, El carácter normal de la respiración es que sea silenciosa. Aquel
tipo de respiración que se realiza con esfuerzo es de carácter anormal y entre ellas pueden
ocurrir las que sean demasiado ruidosas, estertorosas con o sin sibilancias.
o) Simetría, La respiración normal es simétrica, es decir, el movimiento torácico es igual en
ritmo, frecuencia y profundidad en ambos hemitórax. En situaciones anormales, por ej.,
fractura de costillas, daño de nervio frénico, etc., la respiración se torna asimétrica. Se
observa el ritmo y profundidad normal en un sólo lado del tórax.
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Condiciones fisiológicas que provocan variaciones en la respiración:

- Ejercicio: Provoca aumento de la respiración por aumento del metabolismo.


- Stress: Tiende a aumentar la frecuencia respiratoria.
- Medio ambiente: Especialmente a raíz del aumento de la temperatura ambiental.
- Ascenso a grandes alturas: Por disminución de la presión parcial de O2 atmosférico.
- Edad: Mientras menos edad tiene la persona es mayor la frecuencia respiratoria.
- Embarazo: El músculo diafragma limita su expansión ante la inspiración debido al
aumento de volumen abdominal por crecimiento del útero que alberga al neonato.

Técnica control de la frecuencia respiratoria.

Materiales:
- Reloj.

Técnica:
- Lavado de manos.
- Identificación correcta del usuario.
- Identificar factores que puedan alterar el parámetro.
- Evitar dar aviso al usuario que se medirá el parámetro, debido al que el paciente puede
producir cambios voluntarios que afecten el patrón respiratorio.
- Contar las respiraciones en 60 segundos, valorar ritmo y amplitud.
- Dejar cómodo al paciente.
- Registrar la frecuencia respiratoria y el resto de las características de la respiración en
formulario de enfermería, de acuerdo al protocolo de la institución.

3. Temperatura.
Corresponde a la cantidad del calor generado por el cuerpo. La temperatura se mantiene más o
menos constante a través de la termorregulación, que consiste en un fino equilibrio entre el calor
producido (termogénesis) y el calor perdido (termólisis). Existen factores que afectan a la
temperatura corporal tales como: edad, la hora del día, el sexo, las emociones, el ejercicio, el
ambiente, los alimentos, los líquidos y el tabaco.

y) Constitución física: Personas con mayor o menor masa corporal, mayor o menor metabolismo.
z) Edad: Los niños tienen una temperatura corporal más alta que las personas adultas y éstas
más altas que los ancianos.
aa) Sexo o género: Las mujeres tienen valores de temperatura más altas que los hombres. En el
embarazo, la temperatura de la mujer aumenta en 0,2 ºC y durante la segunda parte del ciclo
menstrual, después de la ovulación, la temperatura aumenta 0.5ºC.
bb) Ritmo circadiano: El ciclo de sueño-vigilia, fenómeno orgánico constante del cuerpo
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humano, está regido por el “reloj biológico”, el cual determina cuándo despertar y cuándo
dormir. Durante el sueño baja la temperatura corporal debido a la disminución del
metabolismo celular. (La Tº mínima corporal es entre las 2 – 6 A.M. y la máxima entre las 16 –
20 hrs.).
cc) Ambientales: Las temperaturas ambientales extremas limitan la capacidad de
termorregulación de la temperatura corporal.
dd) Ingesta de alimentos: La energía contenida en los alimentos se transforma en calor.

Clasificación de la temperatura corporal.

IX. Temperatura Central: Representa la temperatura medida en áreas corporales


profundas centrales: cerebro, corazón, pulmones, órganos abdominales. Su medición se
puede realizar en: arteria pulmonar, vejiga urinaria, membrana timpánica, esófago, recto.
La temperatura central permanece constante, se controla con termómetros de profundidad
y es más exacta que la temperatura periférica.

X. Temperatura periférica o superficial: Es la de los constituyentes del revestimiento


periférico, como piel, tejido subcutáneo y las porciones superficiales de las masas
musculares, cuya principal función es la de mantener una temperatura central constante.
Su medición se puede realizar en: piel, axila, ingle y boca. La temperatura periférica
muestra considerables variaciones según temperatura ambiental. Su control es menos
exacto a menudo por error en la técnica de medición y se mide con termómetros en
contacto con epidermis.

Alteraciones de la temperatura corporal.

XXVI. Fiebre o pirexia: Elevación del punto de ajuste hipotalámico de tal forma que la
temperatura corporal queda regulada a un nivel más alto, conservándose los mecanismos
de control de temperatura. El organismo responde a los antipiréticos.

XXVII. Hipertermia: Aumento de la temperatura central a pesar de los intentos del organismo
de mantenerse en condiciones de normo termia, de manera que la producción de calor
excede a la pérdida de éste, estando el punto de ajuste hipotalámico en niveles normo
térmicos.
De forma característica, la hipertermia No responde a los antipiréticos, se observa falta de
sudoración y ausencia de variación circadiana de la temperatura.
Causas graves de hipertermia son: el golpe de calor, hipertermia maligna por anestésicos, la
hipertermia inducida por drogas.

XXVIII. Hiperpirexia: Término que suele emplearse en fiebres muy elevadas, mayores a 40 – 41ºc,
conservándose los mecanismos del control de la temperatura.
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XXIX. Fiebre hipotalámica o central: Se caracteriza porque el punto de equilibrio hipotalámico


está elevado, debido a una afección local como traumatismos, infarto, tumor, encefalitis etc.

XXX. Hipotermia: Es el descenso de la temperatura del cuerpo humano por debajo de los 35ºc
producido por enfermedad o por exposición a un ambiente frío y húmedo.

Zonas anatómicas de control de temperatura:

- Pliegue axilar, rango normal: 36 – 37°C


- Pliegue inguinal, rango normal: 36 – 37°C
- Zona bucal, rango normal: 36,2 – 37,2°C
- Zona rectal, 36,5 – 37,5C°.

Técnica control de la temperatura axilar o inguinal.

Materiales:
- Termómetro.
- Tórulas de algodón.
- Alcohol.
- Receptáculo para desechos.
- Hoja de registro.

Técnica:
- Lavado de manos.
- Reunir el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.
- Identificar correctamente al usuario e informarle el procedimiento.
- Verificar factores que puedan alterar los valores de la medición: edad,
ejercicio, emociones, temperatura ambiente, alimentos tabaquismo.
- Desinfectar el termómetro con tórula de algodón desde el cuerpo hasta el bulbo.
- Sacudir el termómetro hasta que marque 35°C o menos.
- Para el control de la temperatura axilar, secar la axila del paciente con toalla
absorbente, ya que la presencia de sudor puede alterar la medición; coloque el
termómetro bajo la axila e indique al paciente que coloque la mano ipsilateral en el
hombro contrario.
- Para el control de la temperatura inguinal, colocar el termómetro en la ingle, y flectar
el muslo sobre la pierna contraria.
- Mantener el termómetro en posición por 5 minutos.
- Retirar el termómetro tomándolo del cuerpo y observar el avance de la columna de
mercurio.
- Retirar el material y dejar cómodo al usuario.
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- Lavar el termómetro con agua y jabón, secarlo y guardarlo en su envase.


- Lavado de manos.
- Registrar en hoja ad-hoc, según protocolo de la institución.

Técnica control de la temperatura rectal.

Materiales:
- Termómetro bulbo corto.
- Tórulas de algodón.
- Alcohol.
- Receptáculo para desechos.
- Hoja de registro.
- Guantes de procedimiento.
- Lubricante hidrosoluble.

Técnica:
- Lavado de manos.
- Reunir el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.
- Identificar correctamente al usuario e informarle el procedimiento.
- Verificar factores que puedan alterar los valores de la medición: edad,
ejercicio, emociones, temperatura ambiente, alimentos tabaquismo.
- Colocarse guantes de procedimientos.
- Sacudir el termómetro hasta que marque 35°C o menos.
- Lubricar el bulbo del termómetro con un lubricante hidrosoluble.
- Colocar al paciente en posición SIMS, introducir el termómetro unos 3 cms.
- Mantener el termómetro en posición por unos 3 minutos.
- Retirar el termómetro y limpiar la región anal con papel higiénico.
- Lea los valores que indica el termómetro.
- Lavar el termómetro con agua y jabón, secar y guardar.
- Lavado de manos.
- Registrar en hoja ad-hoc, según protocolo de la institución.
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Observaciones
 Evite controlar la temperatura axilar en usuarios enflaquecidos, con lesiones de la piel
en la zona y abundante vello axilar.
 No se debe controlar la temperatura bucal a personas inconscientes, delirantes o
enfermos mentales por el riesgo de romper el termómetro y dañar la mucosa bucal.
 La medición de la temperatura rectal se realiza con indicación y para diagnóstico
diferencial en algunas patologías, por el riesgo de estimulación vagal.

4. Dolor.
El dolor es una desagradable experiencia sensorial y emocional que se asocia a una lesión actual o
potencial de los tejidos o que se describe en función de dicha lesión. El dolor es siempre
subjetivo. Cada individuo aprende a aplicar ese término a través de sus experiencias traumáticas
juveniles. Indudablemente, se trata de una sensación en una o más partes del cuerpo pero
también es siempre desagradable y, por consiguiente, supone una experiencia emocional.

Tipos de dolor
Según Duración:

V. Dolor agudo: Dura sólo lo que el periodo de recuperación esperado, independiente del
comienzo e intensidad.
VI. Dolor crónico: Es prolongado, recidivante o persistente durante 3 meses o más,
interfiere con el funcionamiento

Según Localización:
VII. Dolor cutáneo: Se origina en piel y tejido subcutáneo, ej. Corte con un papel.
VIII. Dolor somático profundo: Procede de ligamentos, tendones, huesos, vasos sanguíneos y
nervios, es difuso, dura más que el cutáneo, ejemplo: esguince de tobillo.
IX. Dolor visceral: Estimulación de receptores dolorosos de la cavidad abdominal, cráneo y
tórax, difuso, es frecuente en la distensión de los tejidos ejemplo: obstrucción intestinal.

Según Etiología:
XI. Dolor irradiado: Se percibe en el lugar de la fuente de dolor y se extiende a los tejidos
vecinos, ej. Dolor cardiaco.
XII. Dolor referido: Se experimenta en una parte del cuerpo considerablemente alejada de los
tejidos que lo provocan ej. Dolor tipo cólico intestinal.
XIII. Dolor incoercible: Altamente resistente al alivio, ej. Neoplasia maligna.
XIV. Dolor neuropático: Consecuencia de una lesión presente o pasada del SNP o SNC, puede
aparecer en ausencia del estímulo doloroso, es de larga duración y desagradable.
XV. Dolor fantasma: Sensación dolorosa percibida en una parte del cuerpo que falta ej.
Amputación de una pierna, o paralizada por una lesión de la médula espinal.
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Evaluación del dolor: Como recordatorio podemos utilizar la nemotecnia ALICIA:


Aparición
Localización
Irradiación
Características
Intensidad
Alivio
Para su evaluación se utilizan distintas escalas según la edad y comprensión del usuario (Figura 1).

Figura 1: Tipos de escalas a utilizar de acuerdo a la edad del paciente.

ESCALAS DE EVALUACIÓN DEL DOLOR EN ADULTO


Escala Visual Análoga. (EVA)
Permite medir la intensidad del dolor que describe el usuario con la máxima reproducibilidad
entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se
encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o
menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al usuario que marque en la línea el
punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en
centímetros o milímetros (Figura 2).

Figura 2: Escala Visual Análoga (EVA), 0= sin dolor, 10= máximo dolor.

La Escala visual analógica de intensidad consiste en una línea recta horizontal, de 10 cm. De
longitud, donde los extremos marcan la severidad del dolor. En el extremo izquierdo aparece la
usencia de dolor y en el derecho se refleja el mayor dolor imaginable (Figura 3).

Figura 3: Escala analógica de intensidad.


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Escala numérica.
Es un conjunto de números de cero a diez, donde cero es la ausencia del síntoma a evaluar y diez su
mayor intensidad. Se pide al usuario que seleccione el número que mejor indique la intensidad del
síntoma que se está evaluando. Es el método más sencillo de interpretar y el más utilizado (Figura 4).

Figura 4: Escala numérica.

Recomendaciones para valorar el dolor.


 El dolor es una experiencia individual y subjetiva.
 Que la valoración debe contemplar los aspectos psico - socio -espiritual.
 Que la conducta correcta es prevenir el dolor.
 Los niños que han vivenciado procedimientos dolorosos pueden desarrollar conductas
estereotipadas frente al dolor como risa nerviosa, rascarse, apretar manos entre otras.
 El dolor existe si la persona lo manifiesta.
 Enseñar, si corresponde:
 Técnica de respiración para disminuir el dolor
 Uso de faja en zona operatoria
 Contención con ambas manos al toser en zona operatoria

5. Saturometría.
Corresponde a la estimación de la saturación de oxihemoglobina arterial, utilizando longitudes de
ondas de luz seleccionada. Los valores de la saturometría se miden en porcentaje, siendo óptimo
del 95 al 100 %, en algunos pacientes con patología respiratoria crónica (por ejemplo EPOC),
pueden observarse valores más bajos 88% al 94%.

Técnica control de saturometría.

Materiales:
- Oxímetro de pulso o monitor multiparámetro.
- Tórulas de algodón.
- Solución quita esmalte.
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Técnica:
- Reunir el material.
- Identificarse con el paciente con nombre y cargo.
- Explicar el procedimiento al paciente y solicite su colaboración.
- Lavado de manos.
- Si procede, retirar el esmalte de las uñas, ya que se alteran los resultados.
- Controlar el llene capilar y el pulso proximal para evaluar la circulación periférica, el llene
capilar debe ser menor a dos segundos, para una óptima medición.
- Alinear los diodos emisores de luz para que se transmita la luz a través del tejido (Figura 5).
- Retirar los elementos, dejar cómodo al paciente.
- Lavado de manos.
- Registro según protocolo.

Recomendaciones:
 Rotar los sitios de medición para evitar úlceras por presión, o lesiones por quemaduras, por el
haz de luz.
 No colocar el manguito de presión arterial en la misma extremidad donde se encuentra el
Saturómetro, ya que al inflarse el manguito de presión se altera la perfusión sanguínea de la
extremidad.

6. Presión Arterial.

Aspectos históricos.
Fue el reverendo inglés Stephen Hales (1677 – 1761) el primero en realizar mediciones de la
presión arterial, insertando un tubo de bronce en la arteria carótida de un caballo y midiendo la
elevación de la sangre a través del tubo; publicó los hallazgos en su libro Haemastaticks de 1733;
en este experimento la sangre subió por el tubo unos 2,5 metros, así la altura de la columna
sanguínea equilibra la presión de la sangre en la arteria, convirtiendo al tubo de bronce en una
suerte de manómetro.

Jean Louis Marie Poiseuille (1799 – 1869), un fisiólogo francés, crea un manómetro de mercurio en
forma de U; con el cual era posible hace mediciones de la presión arterial, al conectarse una sus
ramas a un tubo de goma y este a último a una cánula que se insertaba en una arteria, logrando
realizar mediciones cuantitativas de la presión arterial. El físico alemán Gotthilf Heinrich Ludwig
Hagen (1797 – 1884), logra adaptar, al manómetro de mercurio creado por Poiseuille, un sistema
para registrar las oscilaciones. Sin embargo, con estos métodos descritos sólo podían hacerse
mediciones de la presión arterial de forma directa y cruenta. Scipione Riva-Rocci (1863 – 1937), un
médico italiano, crea un esfigmomanómetro, que sería un prototipo del dispositivo que
actualmente utilizamos para la medición indirecta de la presión arterial; este aparato poseía una
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cámara de aire, la cual se enrollaba alrededor del brazo, poseía además un globo de goma que se
utilizaba para inflar la cámara de aire, todo unido a un manómetro de mercurio, con el cual se
medía la presión arterial. El principio general de este método consiste en equilibrar desde afuera,
con una presión conocida, a través de un manguito neumático, la presión sanguínea y el resto de las
partes blandas que cubren la arteria explorada. El manguito se insufla hasta una presión conocida a
través de un manómetro. Aunque con este método las mediciones de la presión arterial no son
del todo exactas, en comparación con el método invasivo, constituyó un gran aporte para el
desarrollo de las ciencias de la salud.

Figura 8: Experimento realizado por Stephen Hales (izquierda). Esfigmomanómetro creado Riva-Rocci.

Al método que creó Riva-Rocci para medir la presión arterial, se le suma el aporte que hiciera el
médico ruso Nicolái Korotkov (1874 – 1920), quien en 1905, presenta los resultados de su método,
donde combinaba la medición de la presión mediante palpación de los pulsos al desinflar un
manguito colocado el brazo y la auscultación de los ruidos que produce la sangre en su paso por la
arteria. A estos ruidos los denominados en la actualidad ruidos de Korotkov.

Presión arterial.
La presión arterial puede definirse como la presión que ejerce la sangre sobre las paredes de las
arterias y su cuantificación es un pilar central en el control y tratamiento de los pacientes tanto
ambulatorios como hospitalizados. El control de la presión arterial es una actividad frecuente que
deben realizar las enfermeras y una habilidad que deben adquirir, a pesar de que los métodos que
se explicarán a lo largo de esta guía, han sido desplazados por nuevas tecnologías, estas últimas no
siempre están disponibles en todos los diversos centros de atención de pacientes.

La presión arterial depende del gasto cardiaco y de la resistencia vascular periférica. El gasto
cardiaco, a su vez, depende del volumen expulsivo y de la frecuencia cardiaca. El volumen
expulsivo está condicionado por la precarga y postcarga. La presión ejercida por la contracción de
los ventrículos es la fuerza motriz del flujo sanguíneo a través del sistema cardiovascular. Cuando
el ventrículo izquierdo expulsa la sangre, la aorta y las arterias se expanden para adaptarse a
este nuevo volumen. Cuando el ventrículo se relaja las arterias se retraen e impulsan la sangre
hacia las arterias más pequeñas y las arteriolas. Así, la presión de la sangre es máxima en las
arterias y disminuye de manera continua a medida que recorre el sistema circulatorio, como
consecuencia de la resistencia al flujo generada por los vasos. En la circulación sistémica la presión
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más elevada se registra en la aorta, y en condiciones teóricas alcanza un valor de 120 mm Hg


(presión sistólica) y luego desciende a 80 mm Hg (presión diastólica), aunque la presión
dentro del ventrículo cae a casi cero cuando éste se relaja, la presión diastólica en las arterias
mayores permanece relativamente elevada, lo que refleja la capacidad de estos vasos de retener y
almacenar la energía en sus paredes elásticas.

Instrumento de medición.
El instrumento con el cual se hace el control de la presión arterial lo denominamos
esfigmomanómetro, (también es conocido como tensiómetro), que está formado por un
manguito (o brazalete) inflable y un manómetro. Existen diversos tipos de esfigmomanómetros,
los aneroides (de aguja), los tradicionales con columna de mercurio y los digitales (Figura 54). Se
considera que los esfigmomanómetros de mercurio son los más precisos aunque cada vez están
más en desuso, debido a la condición del mercurio como contaminante ambiental. El manguito va
unido a conexiones de goma y a una válvula, unida a una pera de insuflación, por la cual se regula
la entrada/salida de aire.

Figura 9: Ejemplos de esfigmomanómetros: tipo aneroide (izquierda), de columna de mercurio (centro), digital (derecha).

Elección del manguito.


Uno de los puntos más importantes antes de la medición de la presión arterial, corresponde a la
elección correcta del manguito en relación a la circunferencia del brazo del paciente. Un manguito
pequeño para el brazo del paciente generará lecturas falsamente altas de la presión arterial. Por
esto es necesario medir la circunferencia del brazo. La medida recomendada del maguito de
acuerdo a la circunferencia del brazo se muestra en la tabla.

Tabla 2: Elección del manguito de acuerdo a la circunferencia del brazo (Tomado de MINSAL, 2010).
Circunferencia del Cámara del
brazo manguito
(cm)33
Sobre 16(cm)
x 38
26 a 33 12 x 36
Menos de 26 10 x 24 cm
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Principios de la medición de la presión arterial mediante esfigmomanómetro.


Luego de enrollar el manguito alrededor del brazo la cámara que está en su interior, para generar
una presión que comprima la arteria y el resto de las partes blandas, a continuación se desinfla
lentamente la cámara para permitiendo que se abra la arteria comprimida, la restitución del flujo
sanguíneo genera ruidos los que pueden ser escuchados a través del fonendoscopio.

Figura 10: A la izquierda, manguito ejerciendo compresión de la arteria impidiendo el flujo sanguíneo, al colocar un
fonendoscopio no se oirán ruidos. A medida que se abre la arteria comprimida, se produce flujo turbulento, origen de
los ruidos de Korotkov, escuchados a través del fonendoscopio (derecha) (Tomado de Gunther, 1995).

Ruidos de Korotkov.
Aunque existe incertidumbre acerca del origen de los ruidos de Korotkov, la teoría más aceptada
radica en que los sonidos se producirían por la transición del flujo laminar en turbulento, luego de
la oclusión de la arteria por parte del manguito, no obstante se ha demostrado que el flujo
sanguíneo es muy reducido cuando se originan los ruidos y para explicar las diversas fases del
fenómeno s e requerirían cambios apreciables del flujo sanguíneo. Se han comparado mediciones
de la presión arterial mediante el método auscultatorio y métodos invasivos y se han encontrado
diferencias de hasta 20 mm Hg en la determinación de la presión diastólica, lo que hace al primero
un método no del todo fiable.

Figura 11: Secuencia de fenómenos acústicos a medida que desciende la columna de mercurio (Tomado de Gunther,
1995).

Korotkoff describió 5 tipos de sonidos:

1. El primer sonido de Korotkoff es el sonido de rotura oído primero en la presión sistólica.


2. Los segundos sonidos son los murmullos oídos en la mayor parte del espacio entre las
presiones sistólicas y diastólicas.
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3. El tercero y cuarto sonido, se oyen en presiones dentro de 10 mmHg sobre la presión


sanguínea diastólica y son descritos como "golpeando pesadamente" y "acallando".
4. El quinto sonido de Korotkoff es el silencio que se oye a medida que la presión del brazalete
cae
5. debajo de la presión sanguínea diastólica.

Valores normales de la presión arterial.


No existe una clasificación mundial, única, para la PA. Éstas se clasifican en base a consenso de
expertos.
La Guía clínica hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más de 2010 al
igual que la versión de 2006, utiliza la clasificación de la Sociedad Europea de HTA, la cual define
categorías.

Tabla 3: Clasificación de la Presión arterial (en mm Hg)


Categorí Presión arterial sistólica Presión arterial
a (mm Hg) diastólica
(mm Hg)
Óptima Menos 120 y Menos 80

Normal 120 – 129 y/o 80 – 84


Normal alta 130 – 139 y/o 85 – 89
HTA etapa 1 140 – 159 y/o 90 – 99
HTA etapa 2 160 – 179 y/o 100 – 109
HTA etapa 3 Mayor o igual a 180 y/o Mayor o igual a 110
Hipertensión Mayor o igual a 140 Y Menos de 90
sistólica
aislada

Técnica de control de presión arterial, método palpatorio.

Materiales,
Bandeja con:
- Esfigmomanómetro de mercurio o aneroide.
- Fonendoscopio
- Tórulas.
- Alcohol al 70%.
Técnica:
- Lavado de manos.
- Reunir el material en bandeja y llevarlo a la unidad del paciente.
- Identificar al paciente y explicarle el procedimiento.
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- El paciente debe estar sentado cómodamente, descubrir completamente el brazo y


colocar éste sobre una mesa a nivel del corazón, con la palma de la mano hacia arriba.
- El operador debe ubicarse de manera tal que tenga enfrente, a la altura de sus ojos, el
manómetro.
- Ubicar el pulso braquial por palpación.
- Colocar el manguito completamente desinflado alrededor del brazo, de modo que su
borde inferior quede de 2 a 4 cm sobre el pliegue del codo. Fijar el manguito en esta
posición a través del velcro.
- Determinar el nivel de máxima insuflación. Esto se consigue ubicando por palpación el
pulso de la arteria radial, sin dejar de controlar el pulso, elevar rápidamente la presión
dentro del manguito, hasta que desaparezca el pulso, y aumentar la presión en 30 mm
Hg.
- Abrir lentamente la válvula, de modo que la presión descienda 2 a 3 mm Hg por segundo,
hasta que vuelva a percibir el pulso radial. La presión de este momento corresponde a la
presión sistólica.
- Desinflar completamente el manguito y retirarlo.
- Dejar cómodo al paciente.
- Lavado de manos.
- Registro.

Técnica de control de presión arterial, método auscultatorio.

Materiales,
Bandeja con:
- Esfigmomanómetro de mercurio o aneroide.
- Fonendoscopio.
- Tórulas.
- Alcohol al 70%.

Técnica:
- Lavado de manos.
- Reunir el material en bandeja y llevarlo a la unidad del paciente.
- Procurar un ambiente silencioso, lo que facilitará la auscultación de los ruidos de
Korotkov.
- Identificar al paciente y explicarle el procedimiento.
- El paciente debe estar sentado cómodamente, descubrir completamente el brazo y
colocar éste sobre una mesa a nivel del corazón, con la palma de la mano hacia arriba.
- El operador debe ubicarse de manera tal que tenga enfrente, a la altura de sus ojos, el
esfigmomanómetro.
- Identificar el pulso braquial.
UNIVERSIDAD DE LAS AMÉRICAS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CENTRO DE ENTRENAMIENTO EN SIMULACIÓN EN SALUD

- Colocar el manguito completamente desinflado alrededor del brazo, de modo su borde


inferior quede de 2 a 4 cm sobre el pliegue del codo. Fijar el manguito en esta posición a
través del velcro.
- Ubicar por palpación el pulso de la arteria radial, sin dejar de controlar el pulso, elevar
- rápidamente la presión dentro del manguito, hasta que desaparezca el pulso, y aumentar
la presión en 30 mm Hg.
- Abrir lentamente la válvula, de modo que la presión descienda 2 a 3 mm Hg por segundo,
hasta que vuelva a percibir el pulso radial. La presión de este momento corresponde a la
presión sistólica.
- Desinflar completamente el manguito.
- Esperar al menos 30 segundos.
- Colocar la membrana del fonendoscopio sobre la arteria braquial.
- Elevar la presión hasta sobrepasar 30 mm Hg la presión sistólica obtenida por el método
palpatorio.
- Abrir lentamente la válvula (2 a 3 mm Hg por segundo), mientras escucha la aparición de un
ruido sincrónico con el pulso. Este momento corresponde a valor de la presión
sistólica. A medida que continúa bajando la presión, los ruidos van cambiando de calidad e
intensidad, hasta desaparecer, momento que corresponde a la presión diastólica
- Desinflar completamente el manguito.
- Dejar cómodo al paciente.
- Lavado de manos.
- Registrar.
UNIVERSIDAD DE LAS AMÉRICAS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CENTRO DE ENTRENAMIENTO Y SIMULACIÓN EN SALUD

Bibliografía Básica Disponible en Biblioteca UDLA:

- McCloskey Dochterman, Joanne, 2014 Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC),


2014, Barcelona. Editorial Elsevier.
- Goic G. Alejandro - Chamorro Z., Semiología médica, 2010, Santiago de Chile. Editorial
Mediterráneo.
- Moorhead, Sue, Clasificación de resultados de enfermería (NOC), 2013, Amsterdam. Editorial
Elsevier.

Bibliografía Complementaria Disponible en Biblioteca UDLA:

- Potter, Patricia A - Perry Griffin, Annie, 2002, Fundamentos de enfermería, Madrid. Editorial
Harcourt.

Recursos Informáticos validados 03.2018:

http://enfermeriaactual.com/metodologia-pae/

http://www.ome.es/

http://nnnconsult.com/index

www.nanda.org

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